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CORTICOTHERAPIE

Pr S. NDONGO
D1 – UCAD
2017 - 2018
§ Glucocorticoïdes : arme thérapeutique depuis 1948

§ Modifications structurales

§ Activités
– anti-inflammatoire

– immunosuppressive

– anti-allergique

§ Effets indésirables multiples et prévisibles


– Indications nombreuses

– IMPERATIVES

– Choix = compromis acceptable entre

Activité anti-inflammatoire satisfaisante et effets


secondaires inévitables
Modalités pratiques multiples

ÿ Durée : courte ou longue

ÿ Voie d’administration
– locale : rhumatologie, dermatologie, ophtalmologie …

– générale (orale ou IV)

ÿ Prises quotidiennes ou alternées


Classification selon…
– Voie d’administration

– Equivalence pour 5 mg prednisone

– Effet anti-inflammatoire

– Effet minéralocorticoïde

– Durée de la freination de l’axe HHS


Classification
Equivalence Effet Action anti- Freination
DCI (spécialité)
(mg) minéralocorticoïde inflammatoire hypophysaire
NATURELS
Cortisone 25 1 0,8 courte
Hydrocortisone (cortisol) 20 1 1 courte

DELTA DERIVES
Prednisone 5 0,8 4 courte
(Cortancyl R)

Prednisolone 5 0,8 4 courte


(Solupred R)
(Hydrocortancyl R)

DERIVES SUBSTITUES
NON FLUORES
Méthylprednisolone 4 0,5 5 courte
(Médrol R )
(Solumédrol R )
Classification
Equivalence Effet Action anti- Freination
DCI (spécialité) (mg) minéralocorticoïde inflammatoire hypophysaire

DERIVES SUBSTITUES
FLUORES

Triamcinolone 4 0,5 5 longue


(Hexatrione R)
(Kenacort Retard R)
Classification
Equivalence Effet Action anti- Freination
DCI (spécialité) minéralocorticoïde inflammatoire hypophysaire
(mg)

DERIVES SUBSTITUES
FLUORES
Bétaméthasone 0,75 0,1 25 longue

(Betnesol R)
(Célestène R)

DERIVES SUBSTITUES
FLUORES

Dexaméthasone 0,75 0,1 30 longue


(Décadron R)
(Dectancyl R)
(Diprosténe R)
Equivalence théorique pour 5 mg de
prednisone

Cortisone 25mg

Hydrocortisone (cortisol) 20 mg

Prednisolone 5 mg

Méthylprednisolone 4 mg

Triamcinolone 4 mg

Bétaméthasone 0,75 mg

Dexaméthasone 0,75 mg
Cortisone
ÿ précurseur inactif du cortisol
ÿ activité biologique de la cortisone : 5 %
Cortisol : 95 %

La cortisone est activée en cortisol par une enzyme la


11β-hydroxy stéroïde déshydrogénase
Pharmacocinétique
– Absorption digestive +++

– Biodisponibilité : 90 %

– Liaison

^ transcortine : spécifique, forte affinité et faible capacité

^ albumine : inverse

– Forme libre : active et dose dépendante


Pharmacocinétique
– Métabolisme hépatique hydro-dérivés

– Produits conjugués inactifs

– Elimination : bile et urines

– Formes 11- hydroxylées : actives


Pharmacocinétique
– Demi vie plasmatique : 30 min à 5 h

– Corrélée à la freination de l’axe HHS

– Durée d’action : dépendante des récepteurs


Pharmacocinétique

Mécanismes
Mécanismes
non
génomiques
génomiques
Mécanismes génomiques

Induction de protéines régulatrices


Répression de protéines régulatrices

Temps de latence : heures ou jours


Mécanismes non génomiques

Rationnel
Certains effets du traitement surviennent trop rapidement pour pouvoir
être médiés par un mécanisme génomique

q Trois principaux mécanismes non génomiques


– Action des molécules chaperonnes et co-chaperonnes

– Modifications des fonctions membranaires

– Récepteurs membranaires de « stress » (BOLUS)


Effets thérapeutiques

Anti-allergique

Anti-inflammatoire

Immunosuppresseur
Effets anti-allergiques

ÿ Blocage de la libération des médiateurs de l’allergie


– histamine

– sérotonine

– leucotriènes
Effets anti-inflammatoires
Actions immunomodulatrices
– Macrophages : antagonisme de leur différenciation et
inhibition de leur fonction

– Lymphocytes T : inhibition de la synthèse de certains


médiateurs, apoptose

– Inhibition de la fonction d’autres lignées cellulaires :


cellules endothéliales, fibroblastes, hépatocytes,…
Anguillulose

Syndrome d'hyperinfection strongyloïdienne


ou anguillulose disséminée par emballement
du cycle d'auto-infestation
Anguillulose

§ Traitement
Une cure d'ivermectine à la posologie de 200 μg/kg
per os en une seule prise

La difficulté du diagnostic de l'anguillulose et la gravité de l'anguillulose maligne doivent faire


proposer ce traitement systématiquement à toute personne susceptible d'être porteuse de
cette helminthiase
Effets secondaires
– Multiples

– Prévisibles

– Rares contre-indications absolues

– Etablir BENEFICE/ risque


Effets secondaires
Obligatoires si dose > taux de sécrétion
journalier du cortisol (7,5 mg/j)

– Dose dépendants

– Susceptibilité individuelle
Effets secondaires

§ Digestifs
– Perforation coliques

– Traitement anti-ulcéreux systématique non justifié

Atténuation des signes de perforation


Effets secondaires

§ Neuropsychiques
– Euphorie

– Boulimie

– Etat maniaque

– Bouffée délirante, syndrome confusionnel

– TERRAIN PREDISPOSE

– RECHERCHE SYSTEMATIQUE
TERRAIN PREDISPOSE
RECHERCHE SYSTEMATIQUE
Effets secondaires
§ Infectieux
(à évaluer minutieusement avant toute corticothérapie
au long cours)
– Réveil d’une infection latente

– Evolution rapide d’une infection intercurrente

– Grande fréquence des candidoses

– Gravité potentielle des infections virales


Effets secondaires
§ Cutanés
– Atrophie cutanée
– vergetures
– Purpura
– Ecchymoses
– Lenteur à la cicatrisation
– Adiposité : surcharge faciotronculaire

Prévention difficile
Effets secondaires

§ Locomoteur
– Myopathie cortisonique
– Ostéoporose
• Dépression ostéoblastique
• inhibition absorption calcique
• Hyperparathyroïdie réactionnelle
• Prévention : dépistage, traitement préventif

– Retard de croissance si dose > 8mg/j : réversible


– Ostéonécrose aseptique
Effets secondaires
§ Oculaires
– Cataracte sous capsulaire postérieure

– Glaucome à angle ouvert

– Infections oculaires

§ Endocriniens
– Blocage axe HH
Effets secondaires

§ Métaboliques
– Hyperglycémie
• Néoglucogenèse

• Antagonisme de l’insuline

– Catabolisme protidique

– Rétention sodée
Effets secondaires

§ Biologiques
– Hypokaliémie

– Augmentation créatinémie

– Hyperleucocytose

– Eosinopénie

– Tendance à l’hypercoagulabilité
Effets secondaires

§ Sevrage
– diminution ou arrêt du traitement
• doses élevées

• durée longue

• non respect du rythme nycthéméral

§ Insuffisance surrénalienne aiguë


– Urgence diagnostique et thérapeutique
Indications

Indispensable

Discutable Envisageable
Infiltrations
Infiltrations

^ Très utilisées en rhumatologie

^ Pathologie mécanique en poussée

^ Pathologie inflammatoire

– en cas de mono ou oligoarthrite persistante malgré un traitement

par voie générale globalement efficace


Infiltrations
Infiltrations

– Risque septique

– Rebond douloureux dans les suites proches de l'injection

– Lésions tendineuses

– Allergies : exceptionnelles, injections intraveineuses ???


Conduite pratique de la corticothérapie

^ Poser clairement les indications

^ Rechercher des contre-indications souvent relatives


– Ulcère gastroduodénal

– Diabète

– HTA
Conduite pratique de la corticothérapie

On parle de posologie :
‒ forte (1 mg/kg/j)
‒ moyenne (0,5 mg/kg/j)
‒ faible (0,1 mg/kg/j)
Conduite pratique de la corticothérapie

« Bilan » pré thérapeutique


– Recherche d’antécédents personnels et familiaux
– Glycémie, créatininémie, ionogramme sanguin
– Hémogramme, lipidogramme
– Protidémie, calcémie
– ECG, radiographie thoracique
– Coprologie
Conduite pratique de la corticothérapie

Rythme et mode d’administration


§ Dose quotidienne matinale à 8h en prise unique si
dose modérée (1mg/kg) ou faible (0,1mg/kg)

§ Deux ou trois prises si posologie forte(> 1mg/kg)

§ Traitement à jours alternés


Conduite pratique de la corticothérapie

Rythme et mode d’administration


§ Bolus ou assauts cortisoniques
– 1970 : traitement rejet greffon rénal

– Milieu hospitalier sous monitoring

– Bilan pré et post thérapeutique clinique, biologique et ECG

– 1g de méthylprednisolone dans 100 à 250 cc de SGI

– Durée : 1h à 3h

– Relais systématique
Bolus
(assauts, pulses ou flashs)

Déplétion lymphocytaire rapide, profonde, et fugace


Complications
―Infections
―cardio-vasculaires
Conduite pratique de la corticothérapie

– Régimes variables
• Normo calorique, hypo glucidique, pauvre en matières grasses

• Hyperprotéique (dés 1mg/kg/j)

– Supplémentation potassique
• Doses modérées à fortes > 15 mg/jour

• Sujets symptomatiques : crampes


Conduite pratique de la corticothérapie

– Prévention ostéoporose
• Calcium : 0,5 à 1,5 g/j + vitamine D

• Densitométrie osseuse : biphosphonates

– Anguillulose
• Tiabendazole (25 mg/kg/j) ou Ivermectine (200µg/kg)

– Pneumocystose
• SMX-TMP (Bactrim R )
Conduite pratique de la corticothérapie

– Surveillance
§ Hôpital : examen clinique quotidien, répétition du bilan pré
thérapeutique, bilan orienté

§ Externe : bilan mensuel, radiographies thoracique et rachidienne


annuelle

– Surveillance affection causale


§ Syndrome inflammatoire

§ Eléments du diagnostic de l’affection causale

– Surveillance des interactions médicamenteuses


Interactions médicamenteuses

« Culture du Widal »
Interactions médicamenteuses

§ Médicaments pouvant être à l’origine de torsades de pointe


(Hypokaliémie : facteur favorisant)
― Erythromycine IV
― Anti-arythmiques
― Digitaliques
§ Anticoagulants
§ Antidiabétiques
§ Antihypertenseurs
§ Vaccins vivants
Conduite pratique de la corticothérapie

§ Sevrage ou arrêt de la corticothérapie


– Cure courte : arrêt brutal
– Au long cours :
• Arrêt progressif par paliers de 5 à 15 j de 10 % de la dose antérieure
• À 5mg/j de prednisone : test au Synacthène (cortisolémie à 8h puis
1h après injection) : si pas de réponse hydrocortisone
Conduite pratique de la corticothérapie

Manifestations de l’insuffisance surrénalienne


lors du sevrage
Confusion…
§ réactivation de la maladie traitée
§ dépendance aux effets psychostimulants des corticoïdes
§ décompensation aiguë
Conclusion
§ Décider une corticothérapie : réfléchie
– Indications clairement définies

– Terrain identifié

– Modalités et durée définies

§ Expliquer au malade

§ Surveillance obligatoire