Lesiones traumáticas de la

columna cervical

La columna cervical es parte del aparato locomotor axial y

básicamente las lesiones que se generan en ella pueden ser
fracturas expuestas por actividades de alta energía.
Frecuentemente los sujetos con fractura de columna cervical
corresponden a poli traumatizados.
La lesión de columna cervical produce:

 Discapacidad permanente
 Mortalidad

Cuando tenemos un paciente politraumatizado lo

primero que tenernos que hacer es: Evaluar la
via aérea, es decir si el paciente está respirando
o no y para ello tenemos que tener un control de
la columna cervical, tenemos que pensar que el
paciente poli traumatizado frecuentemente esta
inconsciente, entonces no podemos saber si
tiene dolor o no en la columna.

La primera evaluación que corresponde a que la vía aérea este permeable implica controlar la
columna cervical de tal manera que nos aseguramos que la columna este sana , en segundo lugar
hay que ver si el paciente esta respirando por ende que este ventilando correctamente, en tercer
lugar en esta evaluación del politraumatizado que es una evaluación muy rápida ,uno tiene que
tener certeza que el paciente tenga o no tenga más bien problemas de circulación y si tiene
problemas de circulación, si esta con una hemorragia evidente uno debiera controlar esa
hemorragia , es decir si hay sangramiento importante en un área uno tiene que suprimir esa zona.

Evidentemente también hay que evaluar si este paciente tiene o no déficit neurológico, eso es
sencillo de hacer cuando paciente esa consciente, si el paciente esta inconsciente es más difícil de
hacer y por ultimo ese paciente hay que exponerlo, es decir desvestirlo pero a su vez controlar la
temperatura, es decir uno va desvistiendo pero a la vez cubriendo al paciente, porque si es un
paciente que está sangrando el no mantener una temperatura le va a afectar. Esta es la evaluación
primaria en un politraumatizado.

Para efectos del manejo en general de las lesiones traumáticas hablamos de:

 Columna cervical superior

 Columna cervical inferior
 Torácica
 Lumbar
 Sacra
 Coxígea.

Ahora hablando de lo que se refiere a nuestra columna frecuentemente estos pacientes

son politraumatizados, estos pacientes también están frecuentemente afectados por
traumatismos encefalocraneanos, o se encontraban en estado de ebriedad, por lo tanto el
mecanismo que genera este tipo de lesiones son básicamente:

 Accidentes de transito
 Aplastamiento
 Caídas de gran altura,
generalmente superiores a 4
metros
 Deportes extremos
 Lesiones por armas de fuego

Cuando nosotros tenemos un paciente con sospecha de fractura de columna ya habiendo hecho
este examen y evaluación primaria, certificando que este paciente no está con compromiso vital
uno pudiera hacer un examen físico más completo, un examen más prolijo de columna y en
general se intenta poner al paciente de cubito lateral ya que permite evaluar la columna desde la
parte cervical a la sacro-coxígea .También se realiza un examen neurológico básico que consiste en
pedirle a este paciente consciente que mueva extremidades, tocarle para ver si hay sensibilidad o
no y hacer estudios radiológicos que fundamentalmente son de columna cervical y toraco-lumbar.

Aquí tenemos una radiografía de columna cervical, estamos hablando de un paciente

politraumatizado, un paciente que está con compromiso, probablemente con lesiones de otros
órganos, por lo tanto no podemos tomar radiografías de gran calidad. Comúnmente uno debiera
tener radiografías frontales y _________ e incluso en columna cervical las radiografías oblicuas
son muy buenas ya que entregan bastante información , pero como estamos hablando de un
paciente politraumatizado se le hará una radiografía de columna cervical lateral , que se le realiza
en el box donde es recibido en el servicio de emergencia y esa radiografía debe tener algunas
características: Lo más importante es que uno pueda ver C7 Y T1.Esta área suele ser oscura y en
ocasiones no se ve ,y muchas veces aquí puedan radicar lesiones que son bastante graves y fijarse
muy bien en el área superior, lo que corresponde al odontoides , porque aquí frecuentemente se
asientan las lesiones de la columna cervical alta .

Esta es una trampa que se puede hacer para evaluar la

columna cervical cuando el paciente tiene el cuello corto o no
es posible ver C7, T1, se llama radiografía en posición de
nadador, ustedes pueden ver que se ve oscura toda la zona
superior pero se ve claramente C7-T1, lo que nos permite
concluir que aparentemente no hay lesión ahí.

Ahora bien, respecto a columna cervical, las lesiones radican en:

 Columna cervical superior : C1-C2 en un 20% de los casos

 Columna cervical inferior: 80% de los casos, especialmente entre C5 y C6

Al ver casos más específicos:

 El mecanismo de latigazo frecuentemente en choques vehiculares es una de las causas

más frecuentes de fractura de columna cervical.
 El ser eyectado de un vehículo cuando uno va sin cinturón de seguridad también genera
muchos daños cervicales.
 Las zambullidas son las que nos generan pacientes jóvenes tetrapléjicos crónicos y es muy
frecuente esta lesión en lugares con muy poca profundidad
 Caídas de altura
 Lesiones en deportes extremos y lesiones por armas de fuego
Clínica

 Dolor cervical
 Signos craneofaciales traumáticos( a nivel de la cara)
 Contractura muscular paravertebral(sobre todo en zona posterior)
 Puede o no haber lesión neurológica
 Las fracturas de columna cervical pueden pasar no advertidas entre un 25 % y 35% de los casos.

Frecuentemente les puede ocurrir a ustedes como kinesiólogos que les hayan derivado un
paciente con un supuesto esguince cervical y a veces han mirado una radiografía de mala calidad o
lo han mirado muy rápido y ustedes si son acuciosos
pueden encontrar una lesión que no estaba
advertida previamente, por eso es importante tener
los exámenes imagenológicos ya sea radiografía,
scanner. Yo les pido a todos los pacientes que me
van a ver y van al kinesiólogo que le lleven las
imágenes.

Esta es una mala radiografía tomada en urgencia,

aquí ustedes ven que tenía una lesión simple.

Vamos a hacer un rastreo desde la columna cervical

superior hacia abajo, a nivel del atlas , la primera vértebra cervical que tienen forma de anillo con
su apófisis odontoides a nivel central , puede tener una fractura con nombre propio que se llama
fractura de Jefferson .

Normalmente estas se generan por compresión

axial, particularmente cuando uno cae de
cabeza, entonces estalla el arco y puede pasar
esto que es un Jefferson típico, donde está rota
en dos niveles la parte anterior y rota en dos
niveles la parte posterior, es por compresión
axial. Esta lesión rara vez da compromiso
neurológico, por eso es una de las lesiones que
puede pasar desapercibida en las primeras
imágenes y en los primeros exámenes y puede
confundirse con un esguince cervical.
Aquí hay otras radiografías que permiten ver que
efectivamente hay una fractura de una masa del atlas,
una de las masas está correcta, la otra esta desplazada a
lateral.

Otra lesión que no es la de Jefferson propiamente tal,

como estas ustedes ven que es fundamentalmente una
rotura en la zona anterior del atlas, ahí se ve
perfectamente.

Otras variantes:

Rotura anterior de un lado y rotura posterior del otro lado, se mantiene la asimetría del
odontoides con respecto a (no se entiende).

La fractura de Jefferson lleva el nombre especifico para dos en adelante y dos otras, estas otras
no tiene nombre propio
Si intentamos recordar la radiografía que vimos denante, la radiografía lateral, podríamos
descubrir en este paciente que se quejaba de un dolor de cuello importante, que si uno mira el
axis en la zona anterior , de repente como que se
pierde, probablemente acá hay una lesión del
odontoides , ahora este paciente estuvo como una
semana con esta lesión no diagnosticada,
diagnosticado por un esguince cervical (vuelve a
radiografía de atrás) .Si ustedes siguen aquí el axis se
ve perfectamente como continua la cortical hacia
anterior , y no está ese repliegue que ve uno en las
otra radiografía que se presento al principio como
normal en un servicio de urgencia quizás atochado o
con profesionales cansados.

Ahí se puede ver claramente la fractura del

odontoides.

Mecanismos de fractura del odontoides:

 Flexión
 Rara vez compromiso neurológico
 Frecuentemente dan pseudoartrosis, no quedan consolidadas, son muy difíciles de
estabilizar

Aquí tenemos otros ejemplos, aquí hay una radiografía antero-posterior, hecha con la boca
abierta, no se permite ver el odontoides. Se realizó con un scanner antiguo de no muy alta
resolución.

Pregunta: ¿Cuándo hay fractura de apófisis odontoides hay riesgo de enclavamiento?

Puede haber, hay que pensar que el paciente no tiene solamente la fractura, comúnmente tienen
otros daños asociados, por eso hablaba al principio de la vía aérea, la ventilación, porque un
paciente puede tener gran daño en la cara, obstruirse, y obstruirse antes, morirse por eso, no por
el enclavamiento, pero efectivamente puede tenerlo asociado .Pero cuando ha pasado todo ese
episodio o el paciente no orienta ¿? un ligamento a veces pueden pasar inadvertido.
Hay otro tipo de lesión a nivel de C1 Y C2, que
es la fractura del anillo o pedículo del axis , que
también tiene nombre propio como “Fractura
del ahorcado”, que se da generalmente en
accidentes automovilísticos .

En C1 y C2 lo que ocurre es que o se mueren los

pacientes o tienen compromisos neurológicos

Aquí tenemos un scanner que nos permite ver la

fractura del ahorcado :

Columna cervical inferior

Corresponde desde C3 a C7, aquí hay muchas

formas de clasificar, nosotros hemos intentado de
alguna forma discurrir el mecanismos que ha
generado la lesión.
Ej de clásica lesión por flexión compresiva:

Se produce un fenómeno de flexión brusca e intensa que hace que se genere una acuñamiento del
cuerpo vertebral y ustedes ven que se transforma en una verdadera cuña y pierde sus
proporciones entre el muro anterior y el muro posterior.

Aquí claramente hay un fenómeno de compresión y un fenómeno de flexión que genera esta
lesión.

Las lesiones de columna cervical inferior suelen ser incompletas, así que eso genera daños
importantes y procesos de rehabilitación muy prolongados.

Aquí tenemos una lesión característica de ese nivel y como decíamos denante esta por el nivel
C5-C6.

Ejemplos:
Aquí tenemos una imagen distinta, es un paciente de
mayor edad con un fenómeno disruptivo en la parte baja
de la columna cervical y aunque el fenómeno que ha
generado la fractura es la flexión, la disrupción
corresponde a la apertura que se genera en la parte
posterior de la columna vertebral, por eso se le denomina
disruptiva porque se rompe en la zona posterior
fundamentalmente

Aquí hay una luxofractura de C4- C5, ustedes ven como se

va a producir una translación completa, una espondilolistesis traumática de la misma manera,
lesión disruptiva .Evidentemente que acá uno se podría encontrar con un paciente con
compromiso neurológico complejo , porque puede haber una sección medular.

Otro ejemplo más de lesión disruptiva en el cual están los componentes de flexión y este daño
fundamentalmente posteriores en el parte posterior de la columna cervical.

A veces no es tan sencillo plantear que mecanismo ha generado la lesión pero este tiene todas las
características de haberse producido una hiperextension de tipo compresivo, hay acuñamiento de
las vertebras en la parte C5-C6:

Las lesiones de C1–C2, generalmente se producen por compresión axial, y esto también se puede
producir en C6-C7, el cuerpo vertebral se ha partido, por compresión axial, compresión en el eje
de la columna cervical.
Cuando uno tiene la posibilidad de una radiografía de tipo oblicua, esto es una radiografía
oblicua, donde se ve que todos los agujeros de conjunción están bien, salvo aquí que se produce
un traslape, aquí este paciente tendrá una tortícolis, después del traumatismo, y aquí claramente
se ha producido una lesión de tipo rotacional.

La región de unión cervicotorácica C7-T1 es una región oscura, en esa zona pueden haber
lesiones que no se ven, de hecho este es un paciente que tuvo un accidente de tránsito, entro al
servicio de urgencia y esta es su primera radiografía , de tipo lateral , y no es una buena
radiografía ya que los hombros cubren la zona, vemos C1,C2,C,3,C4,C5 y algo de C6, y ese paciente
estaba con compromiso neurológico, estaba consciente , entonces aun se podía intentar tomar
una radiografías oblicuas y que mostraran una lesión en C7-T1 .

Aquí un scanner que se hizo y mostro una listesis entre C7 Y T1, por lo tanto este paciente estaba
con compromiso neurológico.

Pregunta ¿Para ver C7-T1 hay que tomar siempre radiografías oblicuas?

Lo que pasa es que cuando ves a ese paciente no sabes todavía si vas a tener una lesión en esa
área, por eso que cuando tomas la primera y tienes la ventaja de que sea una persona delgada se
va a ver hasta T1, pero generalmente la gente que es más gordita y tiene el cuello corto, ahí uno
tiene que intentar tomar radiografías oblicuas, asimétricas, lo que puede hacer la gran diferencia
en que se haga o no el diagnóstico bien hecho.

Tomografía computada: Tiene varias ventajas porque

muestra muy bien el patrón óseo, muestra cuando hay
fragmentos dentro del canal medular y nos permite
determinar con bastante certeza el porcentaje de ocupación del canal raquídeo cuando hay
listesis.

Resonancia magnética: Es mucho más útil para ver los tejidos blandos discales, ligamentos y
elementos nerviosos
Existen contraindicaciones como pacientes con
marcapasos (actualmente hay marcapasos más caros
con los que se puede hacer resonancia, aún así en el
90% de los marcapasos está contraindicado).

Tratamiento para fracturas de columna cervical

Vamos a tratar de agruparlos:

Tratamiento conservador:

Se utiliza para fracturas estables y fracturas de C1-

C2.Básicamente los pacientes con indemnidad
neurológica son subsidiarios de tratamientos de tipo
conservador, y el instrumento más utilizado es el HALO
VEST , una especie de chaleco, en el cual se monta toda
una estructura, con unos clavos que van pasando la
primera cortical del cráneo, se hace un orificio en la
cabeza, en la primera cortical.

Es un buen tratamiento, tiene algunos inconvenientes,

son tratamientos largos, 6 meses aproximadamente.
Tratamiento quirúrgico:

Particularmente cuando el compromiso

neurológico es axial uno debería plantearse
que hay una urgencia quirúrgica y el paciente
debe atenderse lo más rápido posible.

Cuando uno tiene un paciente con

compromiso neurológico completo
probablemente uno se puede tomar más
tiempo y no hacer una intervención tan
precoz, pero el compromiso neurológico
medio son los que requieren urgencia, porque
ahí está la posibilidad de que sea completa o
incompleta.

Se puede hacer:

Fijación circunferencial: Se fija en la

zona anterior y en la zona posterior.

En las fracturas de columna cervical alta C1-C2,

fractura de odontoides, se puede hacer fijación
anterior con reducción abierta, aquí se puede
apreciar el tornillo. Otra opción es hacer una
fijación posterior, también en una fractura de
odontoides, aquí se puede apreciar que se
realizó una artrodesis en C1-C2.
Evidentemente que tiene más ventajas el procedimiento por anterior, el posterior tiene la
desventaja de que limita mucho el movimiento, ya que se fijan las vertebras, disminuye mucho el
movimiento lateral, pero es una opción en algunos casos particulares donde no queda ninguna
otra posibilidad.

Cuando tenemos fracturas como la del ahorcado uno puede hacer fijaciones craneocervicales, es
decir los tornillos están fijados en el cráneo
y en la zona posterior cervical.

Esta fijación hay que retirarla cuando se

produce la consolidación, para que pueda
retornar la movilidad, acá es importante la
participación del kinesiólogo, para que
recupere su movilidad, también hay que
pensar que si uno tiene un paciente así por
6 meses va a perder la musculatura cervical
que es muy potente, y esa musculatura hay
que recuperarla, pensando en el mejor de
los casos en el cual el paciente no tenga
compromiso neurológico.

En este caso hay una lesión entre C5-C6 en que se

hace fijación anterior, ustedes ven que se hace
un abordaje en la zona anterior del cuello, se
reduce el área y se ponen placas por anterior,
reducción abierta y fijación anterior.

Esta es una fijación circunferencial, se hace un

abordaje anterior, se ponen placas, y fijación
posterior que permite fijar las áreas dañadas por
posterior que se produce básicamente por
lesiones de tipo disruptivas.
Consultas:

¿Para hacer una fijación por anterior que pasa con la tráquea, con los elementos de la vía área?

Hay que ser muy cuidadoso, de hecho por ejemplo, la tráquea no es gran problema, porque por
ejemplo usted tiene un paciente intubado, entonces el mismo tubo endotraqueal va a ayudar.

El esófago es el gran problema, se intentan poner sondas naso gástricas para detectar donde está.

¿Cuánto tiempo deben dejarse las fijaciones cervicales?

Las fijación cervicales uno intenta dejarlos, sobre todo en lesiones de c3 a c7, en lesiones de C1-C2
las sacamos debido a la falta de movilidad que generan.

¿Qué ocurre con ligamentos?

Los ligamentos sobre todo cuando se producen lesiones disruptivas en la zona posterior están
dañados, siempre se trata de reconstruir lo que sea factible de reconstruir, pero muchas veces el
daño es tal que uno intenta que la fijación metálica sea el eje fundamental de soporte .En la
medida que uno pueda intenta suturarlos, hacer ligamentoragia, si no intenta que los ligamentos
queden en contacto asumiendo que la estructura metálica va a ser la que le va a dar estabilidad.