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Inicia caso clínico seriado

Varón de 33 años de edad, agricultor, que ha presentado cuadros recurrentes de


Anemia por déficit de hierro, siendo tratado con Sulfato Ferroso durante 6
semanas, sin encontrar mejoría clínica ni de laboratorio, comenta que algunos
miembros de su familia han padecido el mismo mal y han mejorado con
inyecciones de hierro intravenoso, mismas que tienen que repetirse regularmente,
motivo por el cual solicita este tratamiento. A la exploración física, cráneo
normocéfalo, pupilas simétricas, conjuntivas pálidas, cuello sin megalias,
ruidos cardiacos presencia de soplo plurifocal, Fc: 130, campos pulmonares
limpios, abdomen blando, no doloroso, extremidades integras y simétricas.
Laboratorios: Leucocitos 5500/mm3, Plaquetas 36000/mm3, Hemoglobina 10.1
g/dL, VCM 76 fl, LDH (lactato deshidrogenasa): 150 μ/L, Hierro Sérico: 15 μmol/L,
sin evidencia de HbA2 y HbF.

1.Corresponde al diagnóstico clínico y de laboratorio de este paciente:


a) Anemia por déficit de hierro
b) Anemia Hemolítica
c) Anemia de las enfermedades crónicas
d) Anemia por medicamentos

Respuesta: Anemia por déficit de hierro. De acuerdo a las manifestaciones


clínicas; Palidez de piel y tegumentos, soplo plurifocal, y de laboratorio;
Hemoglobina de 10.1 g/dl con VCM de 76 fl, el diagnóstico corresponde a una
anemia Microcítica hipocrómica, lo cual es sugestivo de déficit de hierro crónico,
cuando el déficit de hierro es reciente, la anemia se presentara como normocítica
normocrómica.

2. Cual es la causa más probable del tipo de anemia presentada por el paciente:

a) Beta talasemia
b)Anemia sideroblástica ligada al cromosoma x
c)Mutación en el gen de la matriptasa 2
d) Alfa talasemia

Respuesta: Esta pregunta es de una complejidad elevada, pero podemos


responderla mediante descarte, recordando que la alfa talasemia, por su alta
mortalidad, es improbable que se presente en paciente adultos, debemos
recordar también que en el caso clínico se nos menciona que no hay evidencia de
HbA2 y HbF, por lo que descartamos beta talasemia, un antecedente de
importancia para el diagnóstico, son los antecedentes familiares, donde el
paciente nos refiere que sus familiares presentan mejoría con la admistración de
hierro intravenoso, lo cual nos debe hacer pensar en una anemia refractaria al
hierro, La anemia por deficiencia de hierro, se describe de esta manera por que la
anemia es totalmente refractaria al tratamiento con hierro administrado por vía oral
y parcialmente resistente al hierro administrado por otras vías, los síntomas son
leves, por lo que las personas afectadas pueden tener un crecimiento y
desarrollo normal. Este proceso es debido a mutaciones en el gen TMPRSS6,
situado en el brazo largo del cromosoma 22, que codifica la matriptasa-2, esta
proteína controla las concentraciones de la hepcidina, que es un regulador del
balance de hierro en el organismo.

Fin del caso clínico seriado

Inicia caso clínico seriado

Acude un paciente femenino de 18 años por clínica hemorrágica (epistaxis,


hematuria, gingivorragia), refiere síntomas gripales desde hace 2 semanas, fiebre
no cuantificada, tos seca y molestias osteomusculares. ha tomado azitromicina
durante 3 días, desde hace 4 días refiere epistaxis, gingivorragias, hematuria
sin coágulos y dolor lumbar que el paciente relaciona con la tos. Signos vitales: ta
123/69 mmhg. fc 72 lpm. tª 36ºc. sato2 95%. consciente y orientada, bien
hidratada y perfundida, eupneica, coloración de piel y mucosas normal, ampollas
hemorrágicas en mucosa oral y debajo de la lengua; petequias en el paladar.
restos de sangre en ambas fosas nasales sin sangrado activo. Petequias en
ambas piernas, cara y espalda. Resto sin datos de importancia. En su
laboratorios nos reportan, Biometría hemática: Hemoglobina: 13 mg/ dl Leu:
8mil Plaq: 3000

3. En nuestro caso cuál es el diagnóstico más probable

a) Aplasia medular
b) Púrpura trombocitopénica Inmunológica
c) Púrpura trombocitopénica por medicamentos
d) Enfermedad de Von Willebrand

Respuesta: La respuesta correcta es Púrpura trombocitopénica Inmunológica,


llegamos a esta conclusión diagnóstica, basados en los antecedentes
hemorrágicos, junto con el antecedente infeccioso ( sugestivo de un probable
desencadenante inmunológico), además de que nuestra paciente reúne las
características epidemiológicas de sexo y edad ( es una mujer de entre 18 y 40
años)

4. Basados en los resultados de laboratorio y la clínica del paciente, usted


indicará de manera inmediata:

a) 1-2 mg x kg / peso/ día 2 a 4 semanas


b) Inmunoglobulina endovenosa
c) Danazol
d) Ingreso a hospitalización para vigilancia.

Respuesta: Si bien cualquier indicación es adecuada, pero debes de tomar en


cuenta que se menciona, “ basados en los resultados de laboratorio y la clínica”,
por lo cual debes, elegir ingresar al paciente a hospitalización, ya que de
acuerdo a la GPC mexicana recomienda hospitalización en los siguientes casos:
Purpura generalizada, hemorragia subconjuntival, bulas hemorrágicas en cavidad
oral ( presentadas por la paciente), hemorragia activa ( paciente tiene indicios
de epistaxis reciente), mujeres con hemorragia transvaginal, pacientes con
trombocitopenia severa ( ≤30x 109/L c), por lo cual de manera inmediata usted
deberá indicar el ingreso del paciente.

5. El esquema de tratamiento con el que deberá iniciar es el siguiente:

a) Prednisona 1-2 mg x kg/ peso/día (2 a 4 semanas) en una sola toma,


mantenimiento 0.25 mg x kg/día.
b)IgG intravenosa
c) Danazol
d) IgG anti-D
Respuesta: Según la GPC mexicana, es recomendable el inicio de
corticoesteroides en pacientes con < 30 x 109/L y evidencia de hemorragia, en
caso de tener respuesta se debe dar mantenimiento a dosis baja, la
inmunoglobulina endovenosa debe indicarse en pacientes con PTI aguda y
hemorragias graves o que ponen en riesgo la vida y el danazol y el IgG anti-D, en
caso de no haber respuesta con nada de lo anterior.

6.El paciente no responde al tratamiento por lo que se sugiere la siguiente medida


terapéutica:
a) Esplenectomía laparoscópica
b) Esplenectomía abierta
d) embolización esplénica
d) Terapia genómica

Respuesta: La esplenectomía se recomienda como tratamiento de segunda línea


en paciente que no tengan respuesta al tratamiento, se recomienda en primer
lugar la cirugía laparoscópica, la embolización esplenica no se recomienda de
manera generalizada.

Fin del caso clínico seriado

Inicia caso clínico seriado

Paciente femenino de 75 años, ama de casa, con obesidad grado I, antecedente


de hipertensión arterial sistemica tratada con IECA, Diabetica tratada con
Metformina y Gibenclamida, con mal apego al tratamiento, entre sus
antecedentes de importancia encontramos cateterismo cárdiaco hace 3 años,
ingresa a urgencias, traída por su hijo, quién la encontro en su domicilio con
alteración de conciencia y focalización de hemicuerpo derecho. signos vitales FC:
67 lpm, FR: 20 RPM TA: 180/110 mmhg. DXTX: 250 mg/dl. A la exploración
física encontramos paciente activa y reactiva, con habla incoherente, cráneo
normocefalo, desviación de la comisura labial, cuello sin megalias,
cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo, extremidades con disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho,
Actualmente en sus primeras 3 horas de ingreso.

7.Usted deberá indicar de manera inmediata:


a) TAC de cráneo
b) Laboratorios: Bh, Qs, Tp y Tpt
c) RM
d)Disminuir cifras de presión arterial

Respuesta: La GPC mexicana nos dice que todos los pacientes con sospecha de
enfermedad vascular isquémica aguda ( con más de una hora de evolución)
deben ser sometidos a estudio de imagen cerebral inmediato, se recomienda la
realización de TAC para la mayoria de los pacientes. Si bien podrías pensar en
reducir la presión arterial, debes recordar que en este caso la hipertensión es un
mecanismo compensatorio, y recordar que la guía nos dice que se recomienda
una reducción de alrededor de 10 mmHg en la presión sistólica y 5 mmHg en la
diastólica. Recordemos también que la hipertensión debe ser tratada en casos de
Sistólica >220 mmHg o diastolica >120 mmHg por lo que deberás elegir realizar
el estudio de imagen.

8. De acuerdo a la clínica del paciente la estructura vascular en este paciente


debe ser:
a) La arteria cerebral anterior
b) La arteria cerebral media izquierda
c)La arteria cerebral media derecha
d) la carótida interna

Respuesta: Arteria cerebral media izquierda, este es un buen momento para


recordar las manifestaciones clínicas del Ictus de la arteria cerebral media
izquierd, los cuales son: Alteración del lenguaje, desvAiación de la mirada a la
izquierda, hemianopsia derecha (disminución del reflejo de amenaza por el lado
derecho), heminatención derecha., hemiparesia derecha con elevación de la
pierna contra gravedad, hipoestesia derecha, babinski derecho.

9. Corresponde antihipertensivo de elección en esta paciente:


a) Captopril
b) Hidroclorotiazida
c) Amlodipino
d) Metoprolol

Respuesta: Captopril, Recuerda que la GPC, nos lo menciona como


tratamiento de elección para control de la presión arterial en pacientes con
DM2, podemos asociarla a un diurético tiazidico, y generalmente de va
requerir doble esquema antihipertensivo, debes recordar también que el
amlodipino, no debe ser indicado por riesgo de vasoconstricción lo mismo
que los beta bloqueadores ya que ocultan los síntomas de hipoglucemia y
están contraindicados en DM2.

10. La siguiente aseveración es falsa al respecto de este paciente:


a) Esta justificado el uso de insulina debido a las cifras de glucosa
b) Esta contraindicado el uso de anticoagulantes orales, debido a la edad.
c) Las cifras de elevadas de glucosa son de mal pronostico.
d)la clínica neurológica corresponde a afección de la cerebral media
izquierda.

Respuesta: Esta contraindicado el uso de anticoagulantes, debido a la edad.


La edad del paciente no será una contraindicación para el uso de
anticoagulantes orales, además el resto de las respuestas son ciertas, ya
que la GPC, nos señala que con cifras de glucosa >180 debemos iniciar
esquema de insulina, las cifras elevadas de glucosa son mal pronostico y
la clínica del paciente como ya lo explicamos corresponden clínicamente a
afección de la arteria cerebral media izquierda.

Fin del caso clínico seriado