TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

INTRODUCCIÓN
El trabajo de parto pretérmino se define como un inicio del trabajo (contracciones
uterinas acompañadas de dilatación cervical y borramiento) antes de completarse las
37 semanas de gestación (comenzando desde el primer día del último periodo
menstrual).

ETIOLOGÍA
Aunque la causa actual es desconocida, estos son algunos de los factores de riesgo
para trabajo de parto pretérmino:
 Historia previa de aborto inducido o espontaneo o de parto pretérmino.
 Historia previa de complicaciones del embarazo como preeclampsia, hemorragia
anteparto, sangrado vaginal no explicado, PPROM, anomalías uterinas como
incompetencia cervical, etc.
 Historia de enfermedades médicas y quirúrgicas como hipertensión crónica,
pielonefritis aguda, diabetes, enfermedades renales, apendicitis aguda, etc.
 Historia previa de complicaciones fetales como malformaciones congénitas y
muerte intrauterina.
 Historia previa de complicaciones placentarias como un infarto, trombosis,
placenta previa o abruptio.
 Causas iatrogénicas en donde se indujo el trabajo de parto o el nacimiento del
infante con una cesárea.
 También se han implicado como causales algunos factores psicológicos como
depresión, ansiedad y estrés crónico.
 Gemelos y nacimientos multifetales.
 Trabajo de parto pretérmino espontaneo no explicado con membranas intactas.
 PPROM idiopática.
 PPROM: se puede definir como una ROM antes del inicio del trabajo de parto y
antes de la semana 37 de embarazo. Generalmente se debe a una infección
intraamniótica (especialmente vaginal dosis bacteriana, Ureaplasma urealyticum
y Mycoplasma hominis).

DIAGNÓSTICO
Presentación Clínica
Las siguientes son las presentaciones sugestivas de trabajo de parto pretérmino:
 Dilatación cervical de más de o igual a 1 cm y borramiento del 80% o más.
 Contracciones uterinas de más de o igual a 4 por 20 minutos o de más de o igual
a 8 por hora, con una duración de más de 40 segundos.
 Longitud del cuello uterino en la TVS menor de o igual a 2.5 cm y canalización
de la os interna.
 Síntomas como calambres menstruales, presión pélvica, dolor de espalda y/o
flujo o sangrado vaginal.
 Índice de Bishop de 4 o superior. El segmento uterino inferior puede estar
adelgazado y la parte de presentación puede estar más profunda en la pelvis.

Según los hallazgos del examen clínico, el trabajo de parto pretérmino puede ser de dos
tipos:
 Trabajo de parto pretérmino temprano: en casos de trabajo de parto pretérmino
temprano, el borramiento cervical es mayor de o igual al 80% y la dilatación
cervical es mayor de o igual a 1 cm, pero menor de 3 cm.
 Trabajo de parto pretérmino avanzado: en casos de trabajo de parto pretérmino
avanzado, la dilatación cervical es mayor de o igual a 3 cm.

Estudios
Se realizan varios estudios para predecir el parto pretérmino
 Monitorización de la actividad uterina: se ha visto que la cardiotocografía externa
hospitalaria es efectiva para monitorizar las contracciones uterinas y así evaluar
el trabajo de parto pretérmino.
 Medición de la longitud del cuello uterino: la presencia de un cuello uterino corto
es un mal predictor de parto pretérmino, mientras que la canalización de las
membranas, con una historia de un parto pretérmino previo, es un gran predictor
de partos pretérmino.
 Medición de los niveles de fibronectina: la presencia de fibronectina (valores >
50 ng/ml en el flujo cervicovaginal entre las semanas 24 a 34 de gestación, antes
de una ROM es indicativa de trabajo de parto pretérmino). Una prueba negativa
significa que es poco probable que ocurra un parto en los siguientes 7 días.
 Niveles salivales de estriol: el inicio del trabajo pretérmino probablemente genera
un aumento en los niveles salivales maternos de estriol.

MANEJO OBSTÉTRICO
Para la mayoría de pacientes, la prolongación del embarazo no genera ningún beneficio
debido a que en la mayoría de casos, el trabajo de parto pretérmino, sirve como
mecanismo de protección para los fetos que están en riesgo de sufrir problemas como
infección o insuficiencia placentaria. No hay evidencia con respecto al beneficio de
reposo en cama o de la hospitalización en mujeres con trabajo de parto pretérmino.
El trabajo de parto pretérmino esta generalmente asociado con la PROM.
En la sección de PROM se revisa el manejo del trabajo de parto pretérmino asociado
con ruptura de membranas. Se deben tener las siguientes consideraciones con respecto
al parto en mujeres con trabajo de parto pretérmino.
 Para embarazos de menos de 34 semanas de gestación en mujeres sin
indicación materna o fetal de parto, se puede realizar un manejo expectante,
teniendo en cuenta lo siguiente:
o Monitoreo cercano de contracciones uterinas.
o Vigilancia fetal.
o Se puede utilizar corticosteroides para optimizar la madurez pulmonar.
o En estos casos, la infusión de sulfato de magnesio durante 12 a 24 horas
brinda neuroprotección.
o Se debe administrar una terapia profiláctica para infección del
estreptococo del grupo B, especialmente en casos en donde se han roto
también las membranas.

Luego de que se ha controlado el trabajo de parto pretérmino con agentes tocoliticos,

se debe manejar en OPD a la mujer que está en trabajo de parto pretérmino temprano
con excepción de quienes tienen una prueba de pretérmino y deben hospitalizarse para
reposo en cama.
 Para embarazos de 34 semanas o más, se debe monitorear a la madre que tiene
trabajo de parto pretérmino para evaluar la progresión del trabajo y el bienestar
fetal. El manejo intraparto en estos casos abarca los siguientes pasos:
o Idealmente se debe realizar el parto en un centro de médico de tercer
nivel.
o La vigilancia fetal se debe realizar con monitorización fetal electrónica
continua.
o En el momento del parto, se puede realizar una episiotomía para facilitar
el nacimiento de la cabeza fetal. Sin embargo, no hay necesidad del uso
rutinario de fórceps.

MANEJO MÉDICO
Los medicamentos prescritos en caso de trabajo de parto pretérmino son:
  Terapia de progesterona para disminuir los partos pretérmino.
 Terapia tocolítica: puede ser necesaria para postergar el nacimiento hasta 48
horas, así se gana tiempo para maximizar los beneficios de los glucocorticoides
para reducir la incidencia de síndrome de estrés respiratorio.
 Terapia con corticosteroides: se recomienda la administración de
glucocorticoides en pacientes con trabajo de parto pretérmino, siempre que la
edad gestacional este entre 24 a 34 semanas. Se recomienda administrar dos
dosis de 12 mg de Betametasona, administradas en un intervalo de 24 horas.

COMPLICACIONES
Maternas
Los niños de mujeres que sufrieron corioamnionitis tienen más posibilidad de
experimentar complicaciones como sepsis, síndrome de estrés respiratorio,
convulsiones de inicio temprano, hemorragia intraventricular y leucomalacia
periventricular.

Fetales
Algunas de las complicaciones que pueden ocurrir en infantes pretérminos como:
 Complicaciones pulmonares: estrés respiratorio, displasia broncopulmonar, etc.
 Complicaciones gastrointestinales: hiperbilirrubinemia, enterocolitis
necrotizante, retraso del desarrollo, etc.
 Complicaciones del sistema nervioso central: hemorragia intraventricular,
hidrocéfalo, parálisis cerebral, retraso en el neurodesarrollo y pérdida de la
audición.
 Complicaciones oftalmológicas: retinopatía de la prematurez, desprendimiento
de retina, etc.
 Complicaciones cardiovasculares: hipotensión, ductor arterioso permeable,
hipotensión pulmonar, etc.
 Complicaciones renales: en balance de agua y de electrolitos, trastornos acido
– base.
 Complicaciones hematológicas: anemia iatrogénica, necesidad de transfusiones
sanguíneas frecuentes, anemia de la prematurez, etc.
 Complicaciones endocrinas: hipoglicemia, niveles transitorios bajos de tiroxina,
deficiencia de cortisol y aumento de la resistencia a la insulina en la adultez.

CLAVES CLÍNICAS
 El umbral actual de no viabilidad para partos pretérmino es un peso menor de
750 gr y un periodo de gestación menor de 26 semanas.
 Los principales objetivos del manejo de la paciente obstétrica en casos de trabajo
de parto pretérmino son brindar terapia farmacológica profiláctica para prolongar
el periodo de gestación y así evitar el nacimiento antes de que se completen 34
semanas de gestación.
 En casos de corioamnionitis aguda o crónica, se debe lograr en forma rápida el
nacimiento. Los signos y síntomas sugestivos de corioamnionitis aguda incluyen,
taquicardia materna ≥ BMP; taquicardia fetal ≥ 160 BMP; temperatura materna ≥
37.8 °C; flacidez uterina; líquido amniótico fétido; leucocitosis materna ≥
15.000/mm3; proteína C reactiva > 0.8 ng/ml.

122-126
Manual en Obstetricia y Ginecología
Autor: Richa Saxena
Nueva Delhi, India
Edición: 2014
Editorial: AMOLCA
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de nacimiento prematuro en EE.UU. es aproximadamente 11% y en
Europa, de 5% a 7%. A pesar de los avances en el cuidado obstétrico, la frecuencia de
prematuridad no ha bajado en los últimos 40 años en los países desarrollados.
Algunas limitaciones para conocer la real incidencia del PPT en una población son: 1)
criterios regionales o nacionales en el registro de la muerte fetal a partir de la semana
16 a 28. Su subregistro de los natimuertos y de los nacidos vivos cercanos a los límites
de prematuridad; 3) subregistro de los nacidos vivos cuando un natimuerto de la misma
edad gestacional no requeriría ser registrado según criterios regionales; 4) la percepción
que algunos nacidos vivos muy pequeños o prematuros extremos no necesitan ser
registrados; y, 5) la ausencia de registro de las interrupciones del embarazo de fetos
pretérminos, aun cuando, por la edad gestacional, el registro era obligado si el
nacimiento hubiera ocurrido.
Los factores sociales y culturales que alteran el registro de los nacimiento prematuros
son: 1) los beneficios sociales maternos que recibe una gestante trabajadora asegurada
luego del nacimiento, comparado con los beneficios que no recibe en caso de aborto,
desalienta el registro de los abortos; 2) el costo del funeral y el entierro del hijo cuando
nace un prematuro comparado con el menor costo que representa el registrarlo como
un aborto; y, 3) el mayor costo hospitalario de un nacimiento comparado con la de un
aborto, lo que desalienta el registro de la edad gestacional cuando ocurre un nacimiento
prematuro.
Si no se registrara los nacimientos que ocurren en las semanas 20 a 23, se produciría
una disminución del parto prematuro en 4% y ocurriría una disminución de las muertes
fetales prematuras en 30%. Similarmente, cuando se excluye los natimuertos antes de
la semana 28, se reduce la frecuencia de PPT en 4.7%, mientras que esta exclusión
reduce la frecuencia de muerte fetal en 36%. El empleo de ultrasonido aumenta la
incidencia de partos pretérmino al corregir la edad gestacional basado en la última regla.
Este fenómeno es debido a que la ovulación retardada después del día 14 del ciclo
menstrual es más frecuente que la ovulación temprana.
El PPT ha aumentado en los países desarrollados debido a la determinación más certera
de la edad gestacional de los nacimientos cercanos al límite del registro y,
probablemente, a la sobrevida de los prematuros extremos, al mayor empleo de la
reanimación fetal/neonatal, la ventilación asistida y la admisión a la unidad de cuidados
intensivos cuando se percibe que el feto no es viable.
Otra explicación del aumento de los partos pretérmino en las sociedades desarrolladas
es el aumento de los embarazos múltiples debido al empleo de la reproducción asistida
y la inducción de la ovulación. En EE.UU, en el embarazo múltiple ocurrió en 20.9% del
total de embarazos viables, como resultado de concepción asistida. Además, la
frecuencia de trillizos o mayor número de fetos por embarazo se cuadruplico entre 1980
y 1997, con un aumento en 10 veces en las mujeres de 35 a 39 años. La contribución
de la concepción asistida para los embarazos triples se ha calculado en 43.3%, en 1997,
estimándose que 20% es espontaneo y el resto estuvo asociado a inducción de la
ovulación sin concepción asistida.
La mitad de los embarazo gemelares que llegan a la semana 20 termina
prematuramente, el 10% de ellos antes de la semana 28 y otro 10% en las semanas 28
a 31; y, virtualmente, todos los trillizos terminan prematuramente. Los embarazos únicos
concebidos en forma asistida también tienen mayor posibilidad de terminar
prematuramente que los embarazos simples concebidos espontáneamente.

Tabla I. Prevalencia y sobrevida del recien nacido con peso muy bajo al nacer (1.500
g o menos) en 15 hospitales del Perú, año 2001
Hospitales Total RN RNMBP RNMBP Fal RNMBP Sob
N N (%) N (%) N (%)
San Bartolomé 6828 78 (1.14) 28 (35.9) 50 (64.1)
Maternidad Lima 21408 179 (0.67) 77 (43.0) 102 (57.0)
Maria Auxiliadora 5369 49 (0.91) 40 (81.6) 9 (18.4)
Rebagliati 6608 142 (2.00) 51 (35.9) 91 (64.1)
Santa Rosa, Lima 4671 35 (0.79) 18 (51.4) 17 (48.6)
Loayza 3890 48 (1.23) 29 (60.4) 19 (39.6)
Almenara 2177 73 (3.35) 31 (42.5) 42 (57.5)
Dos de Mayo 2056 33 (1.60) 13 (39.4) 20 (60.6)
Trujillo 3256 50 (1.53) 33 (66.0) 17 (34.0)
Piura 2959 58 (1.96) 49 (84.5) 9 (15.5)
Tacna 2514 25 (0.99) 16 (64.0) 9 (36.0)
Arequipa 1183 26 (2.19) 12 (46.1) 14 (53.8)
Huancayo 1271 16 (1.26) 8 (50.0) 8 (50.0)
Cusco 1483 14 (0.94) 7 (50.0) 7 (50.0)
Iquitos 1854 20 (1.07) 14 (70.0) 6 (30.0)
Total 67527 846 (1.25) 426 (51.7) 420 (49.6)