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ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN ENFERMERÍA DEL ANCIANO
ÉTICA Y LEGISLACIÓN TÉC. Y PROCED. EN CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RELACIÓN Y COMUNICACIÓN: ENFERMERÍA PSICOSOCIAL ENFERMERÍA DEL TRABAJO

ENFERMERÍA COMUNITARIA ENFERMERÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA FARMACOLOGÍA EN ENFERMERÍA
ENFERMERÍA DE LA MUJER ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

BIOESTADÍSTICA
LEER EVALUACIÓN
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Te conviene recordar...
Configuración y evolución de la enfermería
El análisis ha sido planteado desde una perspectiva sociológica y se ha tratado de considerar los diferentes fenómenos que han
intervenido en la configuración de la enfermería y de los profesionales en los distintos periodos de la historia. Entre la socie-
dad y sus componentes existe una estrecha relación de influencia mutua: por una parte, la sociedad influye en la configura-
ción que adoptan sus distintos componentes en un momento determinado, así como su evolución a lo largo del tiempo; y, por
otra parte, estos componentes actúan como agentes de cambio social, es decir, tienen una importante influencia en la evolu-
ción que experimenta la sociedad.
El capítulo comienza con un análisis de los aspectos más generales que influyen en la evolución de la enfermería (la organiza-
ción social), posteriormente se profundiza en aspectos más concretos, como las concepciones sobre la salud y la enfermedad
y las formas de abordarlas y, por último, analiza los elementos de la propia enfermería que van determinando su imagen, su
contribución social, su desarrollo y evolución.
Se ha tratado de relacionar los fenómenos que se considera que pueden intervenir en el proceso de construcción de la profe-
sión enfermera, ya que este conjunto de fenómenos actúan como un todo. La atención que se ofrece es de determinada ma-
nera porque se tiene un concepto determinado de salud y los profesionales actúan en función de su preparación, que también
está condicionada por el tipo de atención que se espera que ofrezcan desde la concepción de salud que se tiene en ese momento.
Por otra parte, la enfermería trata de incorporar avances en su práctica y formación, pero siempre condicionada por el entorno.
Tratar de vincular el análisis de la enfermería con el de la sociedad desde una perspectiva plenamente objetiva resultaría un
objetivo prácticamente inalcanzable, pues la propia concepción de la sociedad influye al elaborar cualquier tipo de análisis. Por
tanto, la visión que se ofrece de la enfermería y la sociedad se plantea en ocasiones desde una perspectiva subjetiva, lo que
implica una interpretación personal de la realidad que puede ser compartida o no por quienes lo lean.
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BIBLIOGRAFÍA
• Black D, Morris J, Smith C, Town-Send P. Inequalities in health. The Black report. London: Penguin Books; 1982.
• Collière MF. Promover la vida. De la práctica de las mujeres cuidadoras a los cuidados de enfermería. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1993.
• Donahue MP. Historia de la enfermería. Barcelona: Doyma; 1985.
• Donati P. Manual de sociología de la salud. Madrid: Díaz de Santos; 1994.
• Hall DC. Documento básico sobre enfermería. Ginebra: OMS; 1979.
• Henderson VA. La naturaleza de la enfermería. Reflexiones después de 25 años. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1994.
• Hernández-Conesa J. Historia de la enfermería. Un análisis histórico de los cuidados de enfermería. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1995.
• Santo Tomás M. Historia de la enfermería. En: Fernández C, Garrido M, Santo Tomás M, Serrano MD. Enfermería fundamental. Barcelona: Masson; 2004.
• Medina JL. La pedagogía del cuidado: saberes y prácticas en la formación universitaria en enfermería. Barcelona: Laertes; 1998.
• Peregrino E. Salud y enfermedad. Una visión antropológica. En: Mazarrasa L, Germán C, Sánchez AM, Merelles T, Aparicio V. Salud pública y enfermería comunitaria. 2ª
ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003.
20
2 Los modelos de cuidados
Volver a contenidos
EL SIGNIFICADO DE LOS MODELOS DE CUIDADOS • Unos procedimientos: ¿cómo son?, ¿está validada su efectividad en la
consecución del objetivo?
Los modelos de cuidados en enfermería tienen un doble significado:
Los modelos de enfermería y su posible evolución hacia la consecución de
• Son la representación de una realidad que puede denominarse como una teoría enfermera son ventajosos para la disciplina (Ver Tabla 1).
hecho enfermero, que podría definirse como la manera de llevar a
cabo el proceso de cuidar en enfermería.
• Son propuestas para desarrollar dicho proceso desde las aportaciones Tabla 1. Ventajas derivadas del uso de los modelos
de la disciplina enfermera. • Muestran lo esencial en la actuación de la enfermera
• Concretan la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad
La práctica enfermera tiene: • Identifican y clarifican la relación de la enfermera con el resto de
profesionales de la salud
• Un objetivo: ¿cuál es? • Permiten representar de manera teórica la intervención práctica de la
• Un sujeto al que va dirigida la actuación: ¿quién es? y ¿cómo es? enfermera
• Ayudan a desarrollar guías para la práctica, la investigación, la
• Un instrumento metodológico: ¿se trata de un instrumento propio?, administración y la docencia en enfermería
¿cómo es ese instrumento?
Existen elementos comunes en todos los modelos y teorías de enfermería, a pesar de su elevado número y de la visión parti-
cular de cada enfermera en la consideración de los modelos, lo que hace que existan tantos como profesionales de esta disci-
plina.
EL LENGUAJE DE LOS MODELOS DE ENFERMERÍA: Supuestos o paradigmas

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS (EIR 93-94, 1, 7, 12,
109; 01-02, 3; 03-04, 90; 08-09, 7, 13; 09-10, 10) Supuesto
La utilización del término “supuesto” en el lenguaje de los modelos y las teorías
Los modelos y las teorías de enfermería son el resultado del examen cuida- de enfermería indica que éstos se desarrollan partiendo de unos principios que
doso y crítico que hacen los profesionales de los fenómenos y los hechos pueden estar implícita o explícitamente formulados y que, puesto que son con-
que conforman la práctica enfermera. Para ello utilizan el método científico siderados como ciertos sin prueba o demostración, podrían no ser compartidos
y aplican los distintos tipos de razonamiento influidos por supuestos y pa- por todo el colectivo de enfermería.
radigmas.
Paradigma
Concepto Ejemplo o ejemplar. También se podría definir como un referente, de tal manera que
el paradigma sería el referente en la construcción de un modelo o teoría. Para Kuhn
El Diccionario de la Lengua Española de la RAE recoge varias acepciones en su (1962) un paradigma es el conjunto de creencias, valores, principios, leyes, teorías y
definición para el término “concepto”: “idea que concibe o forma el entendi- metodologías que sirven como referente para el desarrollo de la ciencia. Cuando se
miento”; “pensamiento expresado en palabras”; “aspecto, calidad, título”. Se habla de paradigmas se está haciendo referencia a las estructuras, a marcos referen-
podría decir que un concepto es una etiqueta que se utiliza para poder comu- ciales a partir de los cuales se desarrolla un modelo o teoría de enfermería.
nicar un pensamiento o, como afirma Marriner (2007): “los conceptos ponen
nombre a los fenómenos”. Modelos y teorías en enfermería (EIR 93-94, 6; 06-07, 4)
En la actualidad, las enfermeras coinciden en la identificación de unos elemen- • Modelo: esquema teórico, generalmente en forma matemática, de un
tos característicos y definitorios de su práctica. Estos elementos componen lo sistema o de una realidad compleja que se elabora para facilitar su
que se denomina marco conceptual, marco referencial o metaparadigma en- comprensión y el estudio de su comportamiento. Para Riehl-Sisca
fermero, y estos elementos son los nombrados cuando se utilizan las etique- (1992), el modelo es “un diseño estructural compuesto de conceptos
tas de persona, salud, entorno, enfermería y cuidado. organizados y relacionados”.
21
2 Los modelos de cuidados
EL SIGNIFICADO DE LOS MODELOS DE CUIDADOS • Unos procedimientos: ¿cómo son?, ¿está validada su efectividad en la
consecución del objetivo?
Los modelos de cuidados en enfermería tienen un doble significado:
Los modelos de enfermería y su posible evolución hacia la consecución de
• Son la representación de una realidad que puede denominarse como una teoría enfermera son ventajosos para la disciplina (Ver Tabla 1).
hecho enfermero, que podría definirse como la manera de llevar a
cabo el proceso de cuidar en enfermería.
• Son propuestas para desarrollar dicho proceso desde las aportaciones Tabla 1. Ventajas derivadas del uso de los modelos
de la disciplina enfermera. • Muestran lo esencial en la actuación de la enfermera
• Concretan la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad
La práctica enfermera tiene: • Identifican y clarifican la relación de la enfermera con el resto de
profesionales de la salud
• Un objetivo: ¿cuál es? • Permiten representar de manera teórica la intervención práctica de la
• Un sujeto al que va dirigida la actuación: ¿quién es? y ¿cómo es? enfermera
• Ayudan a desarrollar guías para la práctica, la investigación, la
• Un instrumento metodológico: ¿se trata de un instrumento propio?, administración y la docencia en enfermería
¿cómo es ese instrumento?
Los modelos de cuidados
Existen elementos comunes en todos los modelos y teorías de enfermería, a pesar de su elevado número y de la visión parti-
cular de cada enfermera en la consideración de los modelos, lo que hace que existan tantos como profesionales de esta disci-
plina.
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EL LENGUAJE DE LOS MODELOS DE ENFERMERÍA: Supuestos o paradigmas

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS (EIR 93-94, 1, 7, 12,
109; 01-02, 3; 03-04, 90; 08-09, 7, 13; 09-10, 10) Supuesto
La utilización del término “supuesto” en el lenguaje de los modelos y las teorías
Los modelos y las teorías de enfermería son el resultado del examen cuida- de enfermería indica que éstos se desarrollan partiendo de unos principios que
doso y crítico que hacen los profesionales de los fenómenos y los hechos pueden estar implícita o explícitamente formulados y que, puesto que son con-
que conforman la práctica enfermera. Para ello utilizan el método científico siderados como ciertos sin prueba o demostración, podrían no ser compartidos
y aplican los distintos tipos de razonamiento influidos por supuestos y pa- por todo el colectivo de enfermería.
radigmas.
Paradigma
Concepto Ejemplo o ejemplar. También se podría definir como un referente, de tal manera que
el paradigma sería el referente en la construcción de un modelo o teoría. Para Kuhn
El Diccionario de la Lengua Española de la RAE recoge varias acepciones en su (1962) un paradigma es el conjunto de creencias, valores, principios, leyes, teorías y
definición para el término “concepto”: “idea que concibe o forma el entendi- metodologías que sirven como referente para el desarrollo de la ciencia. Cuando se
miento”; “pensamiento expresado en palabras”; “aspecto, calidad, título”. Se habla de paradigmas se está haciendo referencia a las estructuras, a marcos referen-
podría decir que un concepto es una etiqueta que se utiliza para poder comu- ciales a partir de los cuales se desarrolla un modelo o teoría de enfermería.
nicar un pensamiento o, como afirma Marriner (2007): “los conceptos ponen
nombre a los fenómenos”. Modelos y teorías en enfermería (EIR 93-94, 6; 06-07, 4)
En la actualidad, las enfermeras coinciden en la identificación de unos elemen- • Modelo: esquema teórico, generalmente en forma matemática, de un
tos característicos y definitorios de su práctica. Estos elementos componen lo sistema o de una realidad compleja que se elabora para facilitar su
que se denomina marco conceptual, marco referencial o metaparadigma en- comprensión y el estudio de su comportamiento. Para Riehl-Sisca
fermero, y estos elementos son los nombrados cuando se utilizan las etique- (1992), el modelo es “un diseño estructural compuesto de conceptos
tas de persona, salud, entorno, enfermería y cuidado. organizados y relacionados”.
21
fundamentos de enfermería
Tabla 2. Clasificación de los modelos y teorías Volver a contenidos
Beck (Poletti, 1980) UNED Marriner (1989) Marriner y Raile Kérouac* Kérouac**
(Alberdi et al, 1981) (1994 y 2007)
Tendencia ecologista Tendencia naturalista Tendencia humanista Filosofías (1994/2007) Paradigma de Escuela de las necesidades
categorización
Modelos conceptuales
Tendencia existencialista Tendencia de suplencia y Tendencia de relaciones (1994) Paradigma de integración Escuela de la interacción
ayuda interpersonales Modelos enfermeros
(2007)
Teorías de nivel medio Paradigma de Escuela de los efectos
Tendencia cósmica Tendencia de interrelación Tendencia de sistemas (1994) transformación deseables
Teorías enfermeras (2007)
Tendencia de campos Teorías intermedias Escuela de la promoción
Tendencia sociológica energéticos (2007) de la salud
Escuela del ser humano

unitario
Escuela del caring
* Aunque la fuente de la que se han obtenido los datos es Kérouac (1996), las autoras señalan que según la fuente citada la identificación de paradigmas ya estuvo recogida por Fitzpatrick (1989) y Fawcet (1995)
** Aunque la fuente de la que se han obtenido los datos es Kérouac (1996) las autoras señalan que según la fuente citada la clasificación por escuelas ya fue recogida por Meleis (1991)
rés por la persona, de manera que ésta se convierte en el centro de la práctica ras como Henderson, Peplau u Orem quedan enmarcados dentro de este pa-
enfermera. radigma.
Este cambio respecto al paradigma de categorización queda justificado por el Paradigma de transformación
desarrollo de disciplinas como la psicología. La incorporación de la teoría de Como afirma Kérouac, el paradigma de transformación representa un cambio
la motivación o las terapias orientadas a la persona ponen de manifiesto el sin precedentes. Desde la perspectiva de este paradigma, un fenómeno es
reconocimiento de la importancia que tiene el ser humano para la sociedad. único y, por tanto, no puede parecerse totalmente a otro. El paradigma de
La evolución social que se produce en estos momentos marca profundamente transformación se puede situar temporalmente a mediados de los años 70 y
los modelos y teorías de enfermería y comienzan a aparecer las diferencias puede encontrarse su impronta en los modelos y teorías propuestos por Parse,
entre la disciplina enfermera y la disciplina médica. Los trabajos de enferme- Newman, Rogers y Watson.
Los modelos y teorías de enfermería tienen en común:

– El metaparadigma del que parten y que, como se recuerda, contiene los conceptos de persona, entorno, salud y cuidado.
– Entre ellos existen relaciones en función del paradigma de referencia del que parten. Estas relaciones se concretan en la
definición de los conceptos del metaparadigma y en la relación que se establece entre ellos. Estas relaciones permiten
identificar las diferencias y semejanzas existentes entre ellos.
BIBLIOGRAFÍA
• Alberdi Castell RM, Arroyo Gordo MP, Mompart García MP. Conceptos de enfermería. Madrid: UNED; 1981.
• Chinn P, Jacobs M. Theory and Nursing. A systematic approach. St. Louis: Mosby; 1983.
• Kérouac S, Pepin J, Ducharme F, Duquette A, Major F. El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson; 1996.
• Kuhn T. La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo de Cultura Económica; 1962.
• Marriner Tomey A, Alligood RM. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Harcourt Elsevier; 2007.
• Poletti R. Cuidados de enfermería. Tendencias y conceptos actuales. Barcelona: Ediciones Rol; 1980.
• Riehl-Sisca J. Modelos conceptuales de enfermería. Barcelona: Doyma; 1992.
23 23
3 Corrientes de pensamiento enfermero I:
modelos y teorías (1859-1969)
MODELO DE FLORENCE NIGHTINGALE (1859) (EIR

03-04, 94)
El interés de este modelo radica en que se trata de la primera referencia es-
crita que describe la enfermería como una acción profesional, con una apor-
tación propia y específica a la atención de la salud. Su autora, como se sabe,
está considerada la iniciadora de la enfermería moderna.
Breve reseña biográfica

Florence Nightingale nació en la ciudad de Florencia (Italia) (Ver Imagen 1).
Murió en 1910, a la edad de 90 años, y su legado abrió el camino hacia la
profesionalización del cuidado enfermero.
En el libro Notas sobre enfermería. Qué es y qué no es, recoge los que consi-
dera los principios fundamentales de la práctica enfermera (Ver Tabla 1).
Conceptos metaparadigmáticos
El más importante es el entorno. Considera el entorno como el conjunto de ele-
mentos externos que afectan a la salud de las personas tanto sanas como en-
fermas. Del entorno cita como elementos fundamentales: la ventilación, la
luz, la limpieza, el calor, el ruido, la dieta y el agua.
Enunciados teóricos
• La enfermedad es un proceso reparador.
Imagen 1. Monumento a Florence Nightingale (1820-1910) Londres
• El cuidado es un servicio a la humanidad que la enfermera asume y
lleva a cabo situando al paciente en las mejores condiciones posibles
para que la naturaleza actúe sobre él. Tabla 1. Conceptos metaparadigmáticos del
• El paciente recibe la influencia de la enfermera, pero es un ser pasivo modelo Nightingale
en lo que se refiere al proceso de cuidar.
• La enfermera deberá tener una formación formal y, además de actuar Persona
Paciente
utilizando el sentido común, tendrá que hacer uso de la perseverancia,
de la observación y de la habilidad. Salud
Ausencia de enfermedad y capacidad para utilizar plenamente los
recursos
Clasificación
Entorno
El modelo de Florence Nightingale refleja el paradigma de categorización y no Conjunto de elementos externos que afectan a la salud de las
personas tanto sanas como enfermas
se incluye en ninguna escuela, ya que es considerado como la primera con-
cepción escrita de la disciplina enfermera. Se considera como una filosofía y Cuidado
se engloba en las tendencias ecologista y naturalista. Aportación propia de la enfermera a la atención de la salud
El modelo Nightingale
El interés de este modelo radica en que se trata de la primera referencia escrita que describe la enfermería como una acción
profesional, con una aportación propia y específica a la atención de la salud.
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24
Te conviene recordar... (continuación)
Considera el entorno como el conjunto de elementos externos que afectan a la salud de las personas sanas y enfermas.
El modelo de Florence Nightingale refleja el paradigma de categorización y no se incluye en ninguna escuela, ya que es con-
siderado como la primera concepción escrita de la disciplina enfermera.
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MODELO DE HILDEGARD E. PEPLAU (1952) (EIR 95-

96, 24; 01-02, 5; 03-04, 93; 09-10, 11)
Hildegard E. Peplau nació el día 1 de septiembre de 1909 en la ciudad de Rea-
ding en Pensilvania (EEUU). En 1943 se titula en psicología interpersonal y en
1947 obtiene el título de enfermera psiquiátrica. Trabajó como docente en el
programa para la obtención del título de enfermería psiquiátrica y, desde 1954
hasta su jubilación, en 1974, desarrolló y dirigió este proyecto. Murió en 1999 (Ver
Imagen 2).
Conceptos metaparadigmáticos
En el desarrollo de su teoría ha sido fundamental la influencia recibida de la
psicología (Ver Tabla 2).
La relación entre los conceptos incluidos en el modelo queda expresada a tra-
vés de los enunciados siguientes: Imagen 2. Hildegard E. Peplau
• La enfermera ha de ser capaz de conocer y de comprender su propia

Tabla 2. Conceptos metaparadigmáticos del
conducta para poder identificar lo que sienten los demás y así poder modelo de Peplau
ayudarlos. A esta forma de entender el modo de hacer enfermería la
llama “enfermería psicodinámica” y comporta la aplicación de los Persona
principios de las relaciones humanas para dar respuesta y ayudar al Ser humano formado por una parte bioquímica, otra física y otra
sujeto ante las dificultades que van surgiendo en todos los grados de psicológica
la experiencia. Salud
• Entre la enfermera y el paciente se desarrolla un tipo de relación Desarrollo personal y social de la persona
interpersonal que se puede dividir en cuatro fases. En cada una de Entorno
estas fases el profesional asume un determinado rol: Ámbito físico y contexto cultural
− Fase de orientación: momento caracterizado por la búsqueda de
asistencia profesional del paciente frente a la identificación de una Cuidado
Relación interpersonal terapéutica
necesidad sentida y la ayuda que la enfermera le proporciona para
que reconozca el problema y lo oriente en su necesidad de ayuda.
− Fase de identificación: se establece la relación a partir de la iden-
tificación del paciente con aquellas personas que van a propor- − Rol de sustituto: aparece cuando el paciente asigna al profesional
cionarle la ayuda. La enfermera hace posible que el paciente este papel de sustituto.
explore sus sensaciones y reoriente sus sentimientos para la con- − Rol de asesoramiento: el papel fundamental del profesional según
secución del máximo nivel de satisfacción posible en la relación. el modelo de Peplau es el representado por este rol.
− Fase de explotación: momento en el que el paciente trata de ex-
traer el mayor partido de la relación que se ha establecido. • Las personas viven, según Peplau, cuatro tipos de experiencias
− Fase de resolución: cuando el paciente se libera de la identificación psicobiológicas, que son: la necesidad, la frustración, el conflicto y la
con el profesional y la relación se cierra. ansiedad.
• Los roles adoptados por la enfermera a medida que transcurre su Clasificación

relación con el paciente son los siguientes:
− Rol de extraño: se da en la fase de identificación. Si se atiende a las diferentes clasificaciones de los modelos se puede afirmar
− Rol de la persona recurso. que el de Peplau refleja el paradigma de integración. Está incluido en la es-
− Rol docente. cuela de interacción, puesto que el proceso de cuidar se fundamenta en una
− Rol de liderazgo. relación interpersonal terapéutica.
25
Teoría de Peplau
En el desarrollo de la teoría de Peplau ha sido fundamental la influencia recibida de la psicología.

Este modelo refleja el paradigma de integración. Está incluido en la escuela de interacción, puesto que el proceso de cuidar se
fundamenta en una relación interpersonal terapéutica.
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MODELO DE VIRGINIA HENDERSON (1955) (EIR 93- Tabla 3. Conceptos metaparadigmáticos del
94, 8, 102; 96-97, 32) modelo de Henderson
Persona
Breve reseña biográfica Ser constituido por unos componentes biológicos, psicológicos, sociales
y espirituales
Virginia Henderson (Ver Imagen 3) nace en 1897, en el seno de una familia Salud
numerosa, en Kansas City, Missouri (EEUU). Murió en marzo de 1996. Fue en Independencia de la persona en la satisfacción de las 14 necesidades
1921 cuando se graduó como enfermera en la escuela del ejército. fundamentales
Entorno
Conceptos metaparadigmáticos Factores externos que tienen un efecto positivo o negativo sobre la
persona
En el modelo de Virginia Henderson, además de los conceptos que forman Cuidado
parte del metaparadigma enfermero (Ver Tabla 3), aparecen algunos nuevos Dirigido a suplir los déficit de autonomía del sujeto
que precisan una definición (Ver Tabla 4):
• Necesidad: este concepto tiene un sentido diferente al expresado por Tabla 4. Conceptos propios del modelo de
Orlando, que se verá más adelante. Ha de considerarse la necesidad en Henderson
términos de requisito y no de requerimiento. Es decir, para Henderson,
podría decirse que la necesidad está antes que el problema y, por Necesidad/requisito
tanto, el problema es tal porque se parte del requisito que marcan las 1. Respirar normalmente
14 necesidades básicas. 2. Comer y beber de forma adecuada
• Independencia: se define como“el nivel óptimo de desarrollo del potencial 3. Eliminar por todas las vías
de la persona para satisfacer las necesidades básicas de acuerdo con la 4. Moverse y mantener una postura adecuada
edad, el sexo o la etapa de desarrollo en la que se encuentre cada persona”. 5. Dormir y descansar
• Dependencia: estado en el cual un sujeto no tiene desarrollado 6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse
suficientemente, o es inadecuado, su potencial para satisfacer las
7. Mantener la temperatura corporal
necesidades básicas.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Enunciados teóricos 9. Evitar los peligros del entorno
10. Comunicarse con los demás
Se podría decir que todo su modelo queda resumido en su definición de la fun- 11. Actuar de acuerdo con la propia fe
ción de la enfermería: “La única función de la enfermería es asistir al individuo, 12. Llevar a cabo acciones que tengan un sentido de autorrealización
sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la 13. Participar en actividades recreativas
14. Aprender a descubrir o a satisfacer la curiosidad de manera que se
pueda alcanzar el desarrollo normal y la salud
Independencia
El nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer
las necesidades básicas de acuerdo con la edad, el sexo o la etapa de
desarrollo en la que se encuentra cada persona
Dependencia
Desarrollo insuficiente o inadecuado del potencial de la persona para
satisfacer las necesidades básicas
salud o a su recuperación (o a una muerte serena); actividades que realizaría por

él mismo si tuviera la fuerza, el conocimiento o la voluntad necesaria. Todo esto
de manera que le ayude a ganar independencia de la forma más rápida posible”.
Clasificación
El modelo de Virginia Henderson refleja el paradigma de integración y se in-
Imagen 3. Virginia Henderson
26
cluye en la escuela de las necesidades, puesto que considera que el proceso dades básicas o fundamentales de la persona y tratando de conseguir el má-
de cuidar se debe orientar fundamentalmente a la satisfacción de las necesi- ximo nivel de independencia para el paciente.
El modelo de Virginia Henderson

En el modelo de Virginia Henderson, además de los conceptos que forman parte del metaparadigma enfermero, aparecen al-
gunos nuevos que precisan una definición: necesidad, independencia y dependencia.
El modelo de Virginia Henderson refleja el paradigma de integración y se incluye en la escuela de las necesidades.
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MODELO DE DOROTHY E. JOHNSON (1958) (EIR 02-

03, 28) • Equilibrio: Johnson lo define como “un estado de reposo estable,
aunque más o menos transitorio, en el que el individuo se encuentra
Breve reseña biográfica en armonía consigo mismo y con su entorno”.
• Tensión: indica el inicio de una interrupción del equilibrio.
Dorothy E. Johnson nació el 21 de agosto de 1919 en la ciudad de Savannah,
Georgia (EEUU). Falleció en 1988. Enunciados teóricos
Conceptos metaparadigmáticos Las afirmaciones teóricas resultantes de la relación entre los diversos concep-
tos implicados en este modelo son:
Antes de pasar a enunciar las principales afirmaciones teóricas de su modelo,
es necesario conocer el significado de los conceptos utilizados para nombrar • Todos los subsistemas que conforman el sistema conductual “persona”
las distintas categorías que, unidas a los conceptos del metaparadigma enfer- pueden describirse y analizarse atendiendo a sus requisitos
mero (Ver Tabla 5), son la base de este modelo. estructurales y funcionales.
• En el proceso de cuidar, cuando se produce la relación entre el
• Conducta: es la respuesta a los cambios en la estimulación sensorial profesional y el paciente, se pueden identificar cuatro elementos
como consecuencia de la coordinación y la articulación de estructuras estructurales:
orgánicas y de procesos. − Aparece un impulso o meta.
• Sistema: un sistema es un todo que funciona como un conjunto en − Tendencia o predisposición a actuar.
virtud de la interdependiencia de sus partes. − Elección entre las distintas alternativas de acción.
• Sistema conductual: formas de conducta que constituyen una unidad − Desarrollo de una conducta.
funcional organizada e integrada, que determina y limita la
interacción entre la persona y su entorno. • Tanto el sistema como los subsistemas tienden a automantenerse y a
• Subsistemas: sistema menor especializado, con una meta y una autoperpetuarse exigiendo los mismos requisitos funcionales de
función específicas. Distingue siete subsistemas: protección, de nutrición y de estimulación.
− De asociación o afiliación. • La disfunción en la conducta de los sistemas y de los subsistemas
− De dependencia. aparece cuando no pueden satisfacerse estos requisitos funcionales,
− De ingestión. o cuando las relaciones entre los subsistemas dejan de ser
− De eliminación. armoniosas.
− Sexual. • Las respuestas de los subsistemas se expresan a través de la
− De realización. motivación, de la experiencia y del aprendizaje y reciben la influencia
− Agresivo o protector. de factores biológicos, psicológicos y sociales.
• El sistema conductual determina y limita la interacción de la persona
con su entorno e intenta alcanzar el equilibrio con la adaptación a los
Tabla 5. Conceptos metaparadigmáticos del estímulos interiores y del entorno.
modelo de Johnson
• El sistema conductual es el que dirige la relación con el entorno y
Persona la enfermera es un elemento externo que interacciona con el
Sistema conductual sistema.
Salud • La intervención del profesional se producirá cuando el sistema
Estado dinámico determinado por factores psicológicos, sociales y conductual se encuentre en estado de inestabilidad y el objetivo de su
fisiológicos actuación será la recuperación del equilibrio en la conducta.
Entorno
Elementos externos ajenos a los subsistemas Clasificación
Cuidado
Dirigido a restaurar y a mantener un equilibro dinámico del sistema El modelo de Dorothy E. Johnson refleja el paradigma de integración y está in-
conductual cluido en la escuela de los efectos deseables, puesto que habla de la conse-
cución del equilibrio en el sistema conductual “persona”.
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Los conceptos que Johnson utiliza para nombrar las distintas categorías que son la base de su modelo son: conducta, sistema,
sistema conductual, subsistemas, equilibrio y tensión.
El modelo de Dorothy E. Johnson refleja el paradigma de integración y está incluido en la escuela de los efectos deseables.
MODELO DE FALLE GLENN ABDELLAH (1960)

Tabla 6. Conceptos metaparadigmáticos del
Breve reseña biográfica modelo de Abdellah
Persona
Nace en la ciudad de Nueva York. En 1942 se gradúa con la máxima calificación Ser con necesidades físicas, emocionales y espirituales, con capacidad
en la Escuela de Enfermería del Fitkin Memorial Hospital. Destaca su vocación para la autoayuda y el aprendizaje
internacional, que la llevó a poner en práctica programas de intercambio entre Salud
EEUU, la entonces Unión Soviética y Francia. Participó en la definición de pro- Estado en que la persona no tiene ninguna necesidad insatisfecha, ni
gramas de investigación en enfermería en la Universidad de Tel-Aviv (Israel). deterioros reales o previsibles
Entorno
Conceptos metaparadigmáticos Espacio que rodea al individuo
Para los conceptos generales véase la Tabla 6. Como conceptos propios de su Cuidado
Acción de ayuda
modelo, se identifican:
Problema de enfermería • Facilitar el avance hacia la consecución de las metas espirituales personales.
Situación que vive el paciente o su familia y que la enfermera puede ayudar • Crear o mantener un entorno terapéutico.
a resolver mediante sus funciones profesionales. Identifica 21 problemas de • Facilitar el conocimiento de uno mismo como individuo con unas
enfermería: necesidades físicas, emocionales y de desarrollo variables.
• Aceptar los objetivos óptimos posibles a la luz de las limitaciones
• Mantenimiento de una higiene y un bienestar físico correctos. existentes, físicas y emocionales.
• Promoción de una actividad adecuada: ejercicio, reposo, sueño, etc. • Usar los recursos de la comunidad como ayuda para la resolución de
• Promover la seguridad por medio de la prevención de accidentes, problemas que surgen como consecuencia de las enfermedades.
lesiones u otros traumatismos y evitar la propagación de • Comprender el papel de los problemas sociales como factores que
enfermedades. influyen en el origen de las enfermedades.
• Mantener una mecánica corporal correcta y evitar o corregir las
deformaciones. Resolución de los problemas
• Facilitar el mantenimiento del aporte de oxígeno a todas las células Exige la identificación del problema, su análisis y la selección de las acciones
del cuerpo. necesarias para su resolución.
• Facilitar el mantenimiento de la nutrición de todas las células del cuerpo.
• Facilitar el mantenimiento de las evacuaciones. Enunciados teóricos
• Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo ante los cuadros
clínicos, patológicos, fisiológicos y compensatorios. • Los principios de la profesión que conforman su teoría son los
• Facilitar el mantenimiento de la mecánica y de las funciones de problemas de enfermería y sus distintos tipos de tratamiento.
regulación. • La identificación correcta del problema de enfermería es un requisito
• Facilitar el mantenimiento de la función sensorial. imprescindible para una buena elección de las acciones que permitan
• Facilitar el equilibrio hidroelectrolítico. su resolución.
• Reconocer y aceptar las expresiones, los sentimientos y las reacciones • El núcleo de la enfermería lo constituyen los problemas del paciente.
positivas y negativas.
• Reconocer y aceptar la interrelación entre las emociones y la Clasificación
enfermedad orgánica.
• Facilitar el mantenimiento de una comunicación verbal y no verbal El modelo de Abdellah refleja el paradigma de integración y está incluido en
eficaces. la escuela de las necesidades, puesto que considera los 21 problemas de en-
• Promover el desarrollo de unas relaciones interpersonales fructíferas. fermería como el núcleo del proceso de cuidar.
El modelo de Abdellah
Como conceptos propios de su modelo se identifican: problema de enfermería y resolución de los problemas.
El modelo de Abdellah refleja el paradigma de integración y está incluido en la escuela de las necesidades.
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28
Tabla 9. Conceptos metaparadigmáticos del Tabla 10. Conceptos metaparadigmáticos del

modelo de Allen modelo de Travelbee
Persona Persona
La propia familia, que es la unidad del cuidado Ser único e irreemplazable, con capacidad y diferente a los demás
individuos
Salud
No es un estado ni una finalidad Salud
Ausencia de enfermedad (criterio objetivo) y sensación de bienestar
Entorno físico, mental y espiritual (criterio subjetivo)
El contexto en el que se produce el aprendizaje del significado de la
salud y de los hábitos de salud Entorno
Experiencias de vida por las que atraviesan las personas
Cuidado
El mantenimiento, el fomento y el desarrollo de la salud de la familia y Cuidado
de sus integrantes Establecimiento de relaciones interpersonales entre la enfermera y el
sujeto (persona o familia)
MODELO DE JOYCE TRAVELBEE (1964)

objetivo sólo puede conseguirse si entre el profesional y el paciente se
Breve reseña biográfica establece una relación de persona a persona.
• El proceso de cuidar se inicia con el encuentro entre el profesional y el
Joyce Travelbee nació en EEUU en el año 1926. Falleció en 1973. paciente; le siguen la revelación de identidades y la empatía, para a
continuación producirse la simpatía, que concluye con la compenetración.
Conceptos metaparadigmáticos (Ver Tabla 10)
Clasificación
El modelo de Joyce Travelbee refleja el paradigma de transformación y se incluye
• La enfermera tiene la responsabilidad de ayudar a las personas y a la en la escuela de la interacción, puesto que establece la efectividad del proceso
familia a encontrar un sentido a la enfermedad y al sufrimiento. Este de cuidar en la interacción entre el profesional y el paciente o la familia.
El modelo de Lydia E. Hall refleja el paradigma de integración y se incluye en la escuela de los efectos deseables.
El modelo de Ida Jean Orlando refleja el paradigma de integración y se incluye en la escuela de interacción.
El modelo de Moyra Allen está considerado como el máximo exponente de aquéllos que se agrupan dentro de la escuela de la
promoción de la salud y refleja el paradigma de integración.
El modelo de Joyce Travelbee refleja el paradigma de transformación y se incluye en la escuela de la interacción.
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MODELO DE ERNESTINE WIEDENBACH (1965) Tabla 11. Conceptos metaparadigmáticos del

modelo de Wiedenbach
Breve reseña biográfica Persona Entorno
Ser único, movido por su afán de Objetos, leyes, situaciones,
Ernestine Wiedenbach nació en EEUU en 1900, en el seno de una familia de autodeterminación, con capacidad momentos y seres humanos con
inmigrantes alemanes. Murió en 1996. para la autoconciencia y la influencia sobre la persona y que se
autoaceptación manifiestan de un modo
Conceptos metaparadigmáticos (Ver Tabla 11) imprevisible y causan perturbación
en ella
Clasificación Salud Cuidado
Definida en términos de Mezcla deliberada de
El modelo de Ernestine Wiedenbach refleja el paradigma de integración y se independencia y de pensamientos, acciones,
incluye en la escuela de interacción, puesto que se refiere al cuidado como autodeterminación o de capacidad percepciones y sentimientos que
de la persona para garantizarse los persiguen, a través del proceso de
un proceso interactivo. Se podría incluir en la tendencia existencialista y entre cuidar, comprender a la persona
las de suplencia y ayuda y de relaciones interpersonales. recursos necesarios para el
mantenimiento y la sustentación considerando su situación, sus
necesidades y su condición
MODELO DE MYRA ESTRIN LEVINE (1967)

Obtiene su diploma de enfermera en el año 1944 en la Escuela de Enferme-
Breve reseña biográfica ría del Condado de Cook (EEUU).
30
Conceptos metaparadigmáticos (Ver Tabla 12) Tabla 12. Conceptos metaparadigmáticos del
modelo de Levine
Enunciados teóricos Persona grupo social y de la evolución
Ser íntegro (holístico) que que experimenta la propia
A partir del concepto de “conservación”, Levine enuncia cuatro principios: mantiene una relación continua persona
entre las partes y las funciones Entorno
• Principio de conservación de la energía. que posee Espacios que interaccionan con
• Principio de conservación de la integridad estructural. Salud el sujeto
• Principio de conservación de la integridad personal. La salud está en función del Cuidado
• Principio de conservación de la integridad social. carácter de las creencias de cada Interacción humana
“Todas las intervenciones de enfermería están dirigidas a la conservación de
los cuatro principios enunciados. La enfermera, a través del proceso de cuidar,
contribuye a la conservación de la energía del paciente, de su integridad es- Tabla 13. Conceptos metaparadigmáticos del
tructural, de su integridad personal y de su integridad social” (Levine, 2007). modelo de King
Clasificación Persona
Sistema en interacción continua con otros sistemas
El modelo de Myra Estrin Levine refleja el paradigma de transformación y se Salud
incluye en la escuela de los efectos deseables, puesto que considera que el pro- Proceso de crecimiento y desarrollo humano que no siempre transcurre
ceso de cuidar permite conseguir la adaptación del sujeto a través de la con- tranquilo y sin conflictos
servación de la energía. Entorno
Conjunto de todos los sistemas, asociado al concepto “espacio”
Cuidado
MODELO DE IMOGENE KING (1968) Proceso de acción, reacción e interacción

Clasificación
Obtiene su diploma como enfermera en 1945 por el St. John’s Hospital of Nur-
sing de San Luis (EEUU). El modelo de Imogene King refleja el paradigma de integración y se incluye
en la escuela de la interacción puesto que se considera que en el proceso de
Conceptos metaparadigmáticos (Ver Tabla 13) cuidar se establecen acciones y reacciones.
El modelo de Ernestine Wiedenbach refleja el paradigma de integración y se incluye en la escuela de interacción.

El modelo de Myra Estrin Levine refleja el paradigma de transformación y se incluye en la escuela de los efectos deseables.
El modelo de Imogene King refleja el paradigma de integración y se incluye en la escuela de interacción.
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BIBLIOGRAFÍA
• Halterman TD, Kay Dicus D, McClure EA, Schemeiser DN, Taggart FM, Yancey R. Faye Glenn Abdellah: 21 problemas de enfermería. En: Marriner Tomey A, Alligood RM.
Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
• Howk Ch, Brophy GH, Carey ET, Noll J, Rasmussen L, Searcy B et al. Hildegard E. Peplau: enfermería psicodinámica. En: Marriner Tomey A, Alligood RM. Modelos y teo-
rías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
• Levine ME. Trophicognosis: an alternative to nursing diagnosis. En: Marriner Tomey A, Alligood RM. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Harcourt Elsevier; 2007.
31
Enunciados teóricos que es a su vez un proceso propio del subsistema cognitivo. A esta
percepción le sigue una respuesta que entrará de nuevo en el
La relación entre los conceptos enunciados lleva a Callista Roy a formular una subsistema regulador y cognitivo.
serie de afirmaciones teóricas. Su estudio permite hacer una síntesis de di- • Las respuestas a los estímulos se producen a través de los cuatro
chas afirmaciones, expresadas en los siguientes enunciados: modos adaptativos y permiten alcanzar la integridad fisiológica,
psicológica y social.
• El objetivo de la enfermería es ayudar a las personas en el proceso • Los subsistemas regulador y cognitivo y los modos de adaptación se
continuo de adaptación en el que se encuentran para conseguir que la interrelacionan para formar un sistema global y complejo que es la
respuesta adaptativa sea una respuesta eficaz, para lograr así un nivel persona y que está regido por la necesidad de adaptación.
óptimo de bienestar.
• El nivel de adaptación de un sujeto depende del efecto que tengan los Clasificación
estímulos focales, contextuales y residuales.
• Los subsistemas regulador y cognitivo, subsistemas relacionados con El modelo de Roy refleja el paradigma de integración y se incluye en la escuela
el afrontamiento, están unidos entre sí por la percepción. Cuando un de los efectos deseables. El modelo forma parte de las tendencias existencia-
estímulo entra al subsistema regulador se transforma en percepción, listas de interrelación y de relaciones interpersonales.
El modelo de Martha Elizabeth Rogers refleja el paradigma de transformación y se incluye en la escuela del ser humano uni-
tario.
El modelo de Roy refleja el paradigma de integración y se incluye en la escuela de los efectos deseables.
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MODELO DE MARILYN K. CHRISMAN Y JOAN RIEHL- Tabla 3. Conceptos metaparadigmáticos en

SISCA (1974) Chrisman y Riehl-Sisca
Breve reseña biográfica Persona
Ser humano que existe dentro de un marco de evolución
constituido por los sistemas biológico, interpersonal e
Marilyn K. Chrisman y Joan Riehl-Sisca enuncian su modelo en 1974, aunque intrapersonal, que forman una unidad abierta al entorno y
aparece publicado en 1989 como capítulo de un libro editado por Riehl-Sisca susceptible de cambio
sobre modelos conceptuales de enfermería.
Salud
Completo bienestar físico, mental y social
Conceptos metaparadigmáticos (Ver Tabla 3)
Entorno
Enunciados teóricos Espacio donde “existe” el paciente
Cuidado
• Los seres humanos constituyen un grupo de sistemas dinámicos que Acciones que actúan sobre el continuum de los sistemas de la
se encuentran inmersos en el continuum del desarrollo y que están en persona y de su desarrollo
interacción con el entorno.
• Los cambios biológicos, interpersonales e intrapersonales están
contenidos en el desarrollo del sujeto e influyen sobre su salud. Estos
cambios son inherentes a la vida y son la manera que tienen los Clasificación
sistemas para mantener su estabilidad.
• El sujeto en su desarrollo acumula informaciones y efectos pasados a Después de analizar el modelo y el significado de las distintas categorías se po-
través del continuum. dría considerar este modelo dentro de la escuela de los efectos deseables,
• Esta carga se hace patente en el presente y se proyecta en el futuro. puesto que se espera conseguir, a través del proceso de cuidar, un efecto te-
• La situación que vive un paciente resulta de la interacción entre el rapéutico además del bienestar del sujeto.
sistema humano, el entorno y el tiempo.
En relación con el proceso de estrés: MODELO DE BETTY NEUMAN (1975)

• El proceso de estrés señala los problemas que pueden surgir en la Breve reseña biográfica
estructura y en la función del sujeto.
• Los problemas de función son los que se refieren al equilibrio del Betty Neuman nace en Ohio (EEUU) en 1924. En 1947 terminó sus estudios
sistema y a la evolución del desarrollo. como enfermera general.
• Los problemas de forma se refieren al efecto que tienen el tiempo y el
entorno sobre el organismo. Conceptos metaparadigmáticos (Ver Tabla 4)
33
Conceptos metaparadigmáticos (Ver Tabla 11) Tabla 11. Conceptos metaparadigmáticos del
modelo de Parse-Rizzo
Enunciados teóricos Persona
Unidad viviente que es más y diferente de la suma de sus partes
Los principios de esta teoría, hombre-vida-salud, quedan recogidos en las si-
guientes afirmaciones teóricas: Salud
Proceso favorecedor del intercambio mutuo y simultáneo que la persona
tiene con su entorno
• Principio de estructuración del significado de forma multidimensional:
expresa la creación que hacen las personas, a lo largo de su vida, de una Entorno
realidad personal y en varios ámbitos del universo (recuérdese que Es el universo al que la persona se encuentra irremediablemente unida
entorno es sinónimo de “universo” para Parse). Esta realidad personal se Cuidado
crea a partir de la imaginación, de la valoración y del lenguaje. Acciones centradas en la participación cualitativa de la persona
• Principio de co-creación de patrones rítmicos: la creación de esa realidad
personal que se señala en el primer principio es una co-creación, puesto
que significa la co-constitución (o desarrollo) de una forma personal de Clasificación
vivir las paradojas de la cotidianidad. Estas formas son patrones de
relación que distinguen a unas personas de otras en el modo de vivir las El modelo de Rosemarie Parse-Rizzo refleja el paradigma de transforma-
paradojas de revelar-ocultar, capacitar-limitar y unir-separar. ción y se incluye en la escuela del ser humano unitario, puesto que consi-
• Principio de co-trascendencia con las posibilidades: significa “tender dera al sujeto como una unidad que es más y diferente de la suma de sus
continuamente al aún-no”. partes.
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El modelo de Chrisman y Riehl-Sisca se podría considerar dentro de la escuela de los efectos deseables.
El modelo de Betty Neuman refleja el paradigma de transformación y se incluye en la escuela de los efectos deseables.
El modelo de Pender podría ser considerado dentro de las tendencias existencialistas, de interrelación y de relaciones interper-
sonales.
El modelo de Leininger es un modelo que refleja el paradigma de transformación y se incluye en la escuela del caring.
El modelo de Margaret Newman refleja el paradigma de transformación y se incluye en la escuela del ser humano unitario.
Modelo de cuidados no muy conocido y considerado complejo para muchos profesionales.
Además de la complejidad de su estructura, está la especificidad de su lenguaje y, especialmente, su desarrollo, con un pen-
samiento fenomenológico que lo aparta aún más de los modelos más familiares para los profesionales españoles, como las es-
tructuras teóricas de Orem o de Henderson, construidas sobre un pensamiento positivista.
Entender el modelo de Watson requiere un cambio de actitud. Esta autora ofrece en su estructura teórica una manera de ser
enfermera y hacer enfermería desde la que observar a la persona cuidada con toda la subjetividad que caracteriza las expe-
riencias del ser humano, entre las cuales están la salud, la enfermedad y la curación, y como un proceso de crecimiento de
ambos, persona y profesional, en un proceso de transacción. La particularidad de los cuidados enfermeros, que deben aplicarse
a cada persona de manera individualizada, es lo que exige que éstos tengan una base científica y artística y un estilo estético
y ético.
El modelo de Joan Riehl-Sisca refleja el paradigma de integración y podría quedar incluido en la escuela de la interacción.
El modelo de Roper, Logan y Tierney está considerado dentro del grupo de modelos conceptuales de grandes teorías. Se puede
incluir dentro del paradigma de integración y en la escuela de interacción.
El modelo de Rosemarie Parse-Rizzo refleja el paradigma de transformación y se incluye en la escuela del ser humano unita-
rio.
BIBLIOGRAFÍA
• Fitzpatrick JJ, Whall AL. Conceptual models of nursing: analysis and application. 4th ed. New Jersey: Prentice Hall; 2005.
• Marriner Tomey A, Alligood RM. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
39
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ACCIONES DE
AUTOCUIDADO: Factores básicos
l Aprendidas condicionantes
l Intencionadas
TEORÍA DEL
AUTOCUIDADO
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO:
l Universal
l De desarrollo
l De desviación de la salud
PROCESOS DE ENFERMERÍA
R E L A C I Ó N D E AY U D A
Demanda de
Déficit de Agencia de
autocuidado
TEORÍA DEL autocuidado autocuidado
terapéutico
DÉFICIT DE
AUTOCUIDADO
Agencia de enfermería
SISTEMAS DE ENFERMERÍA:
l Totalmente compensador
l Parcialmente compensador
TEORÍA DEL l Apoyo-educación
SISTEMA
DE ENFERMERÍA
Proporcionar
Actuar por Guiar a Apoyar a Enseñar a
entorno de
otro otro otro otro
desarrollo
Imagen 11. Teoría de enfermería del déficit de autocuidado
51
Te conviene recordar... El modelo de cuidados de Orem
En este apartado se ha desarrollado el modelo de cuidados de Orem. La elección de éste para ser tratado de manera amplia
responde a que, como se ha podido comprobar, es una estructura teórica con un alto nivel de desarrollo; es descriptiva, expli-
cativa y predictiva. Además, es una propuesta teórica adaptable a la realidad en todos los campos de la práctica enfermera y
permite analizar e interpretar estas realidades según los distintos constructos del modelo.
Para el análisis aquí expuesto han sido consultadas diferentes publicaciones sobre el modelo de Orem escritas por distintas
autoras, que vienen a recoger, interpretar y reinterpretar los conceptos y constructos desarrollados por ella. Fundamental-
mente se ha consultado la obra Nursing: Concepts of Practice, en la que Orem desarrolla los conceptos teóricos, las premisas y
las proposiciones que establecen las relaciones entre los constructos teóricos, el proceso y las habilidades para su aplicación
en la práctica.
A lo largo del desarrollo del modelo se han tratado de explicitar las relaciones existentes entre los diferentes enunciados:
– En la teoría del autocuidado, el concepto de persona expuesto por Orem adquiere todo su significado para comprender
su concepto de autocuidado y de requisito de autocuidado, mientras que el concepto de entorno adquiere un significado
especial para comprender el significado e importancia de los factores básicos condicionantes. El concepto de salud es
necesario para comprender el concepto de requisito de autocuidado.
– Esta teoría ofrece los elementos para la comprensión de por qué son necesarios los cuidados para las personas, además
de las áreas de la persona y su entorno en las que son necesarios. Las conceptualizaciones expresadas se refieren a las
personas en general, en cualquier etapa de la vida y situación de salud.
– En la teoría del déficit de autocuidado, el concepto de persona vuelve a adquirir significado para comprender el concepto
de agencia de autocuidado y agencia de cuidado dependiente, y el concepto de salud para interpretar la demanda de
autocuidado terapéutico y el déficit de autocuidado.
– En la teoría del sistema de enfermería se desarrollan los conceptos que adquieren significado en las acciones de cuidado.
En el apartado del proceso de enfermería se expone la sistematización de las intervenciones enfermeras fundamenta-
das en las conceptualizaciones expresadas en el modelo.
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BIBLIOGRAFÍA
• Marriner A, Raile M. Modelos y teorías en enfermería. Madrid: Elsevier; 2007.
• Kérouac S, Pepin J, Ducharme F, Duquete A, Major F. El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson; 1996.
• Riehl-Sisca J. Modelos conceptuales de enfermería. Barcelona: Doyma; 1992.
• Orem DE. Modelo de Orem. Las enfermeras y el saber enfermero. Madrid: AEED; 1988.
• Orem DE. Nursing: Concepts of Practice. St. Louis: Mosby; 2001.
• Orem DE, Vardiman E. Autocuidado y salud mental. Una perspectiva de la enfermería. Madrid: Asociación de Enfermería en Salud Mental; 1989.
52
6 El proceso de cuidar y su instrumento
metodológico
Volver a contenidos
EL PROCESO DE CUIDAR permita dejar constancia de las acciones realizadas, posibilite su evaluación
y facilite alcanzar el fin perseguido (Ver Imagen 2).
Se trata de establecer el puente entre “forma de pensar” y “forma de hacer”
y reunir ambas en lo que se definirá como “proceso de cuidar” (Ver Imagen Acciones que comporta el proceso de cuidar
1). De este modo atravesar el puente se convierte en una acción imprescin-
dible en el desarrollo de la disciplina enfermera cuya base es el proceso de Este proceso exige una secuencia de acciones encadenadas, cohesionadas e
cuidar. interdependientes (Ver Tabla 1) que respondan a un fin y que no tengan fin
(Ver Imagen 3): el fin es conseguir el máximo nivel de bienestar de las per-
Se puede afirmar que el ejercicio profesional de la enfermería requiere un ins- sonas a las que se cuida y además no tienen fin porque hasta el último mo-
trumento metodológico que ayude a llevar a cabo el proceso de cuidar y or- mento de la vida los seres humanos necesitan cuidados; del mismo modo
dene y cohesione las acciones que dicho proceso comporta a la vez que que se necesita ayuda para venir a este mundo, se necesita para salir de él.
Imagen 1. Construcción del proceso de cuidar
Imagen 2. Proceso de cuidar en enfermería
53
Tabla 1. Acciones que comporta el proceso de

cuidar
• Identificar la necesidad de cuidado
• Establecer el tipo de cuidado requerido
• Determinar la capacidad del sujeto para cuidarse a sí
mismo
• Evaluar la manera de satisfacr dicho cuidado
• Determinar la delegación de acciones
• Considerar el carácter ético del proceso de cuidar
• Ejecutar las acciones
• Evaluar los resultados
Imagen 3. Características de las acciones del proceso de cuidar
Se ha tratado de aunar en la expresión “proceso de cuidar” la forma de pensar y de hacer en enfermería.

Se ha pretendido mostrar que lo verdaderamente relevante en la actuación de la enfermera es el fin que persigue esta acción
y el destinatario o destinatarios de la misma.
De este modo resultará más sencillo comprender el instrumento metodológico para el cuidado, que es simplemente una he-
rramienta disponible para poder llevar a cabo el proceso.
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EL INSTRUMENTO METODOLÓGICO Y SU RELACIÓN Su análisis permitirá posteriormente referirse al proceso de atención de enfer-
CON EL MÉTODO CIENTÍFICO (EIR 08-09, 8) mería como una simple pero eficaz herramienta que sólo llevará a donde se
quiera llegar.
La aplicación del método científico es una práctica común en todas las disci-
plinas. Nombre, definición y partes del instrumento
metodológico
Debido al interés que tiene se recoge un cuadro comparativo entre la utiliza-
ción del método científico por parte de las enfermeras y por parte de los mé- En el apartado anterior se ha señalado que la aplicación del método científico al
dicos (Ver Tabla 2). proceso de cuidar en enfermería ha originado el proceso enfermero (PE). Es ne-
Tabla 2. Comparación del proceso enfermero y el proceso médico

Proceso enfermero Proceso médico
Valoración Valoración
• Recogida de información: historia de enfermería, examen físico y resultados • Recogida de información: historia, examen físico, resultados de laboratorio y
de laboratorio radiográficos, otros
• Análisis de datos subjetivos, objetivos y otros: determinación de signos y • Análisis de datos: determinación de signos y síntomas y consideración de
síntomas y consideración de cuáles no lo son; supresión de los datos cuáles son normales y cuáles no; supresión de los datos irrelevantes. Análisis
irrelevantes. Análisis del significado de aquellas manifestaciones que del significado de aquellas manifestaciones referidas a las funciones del
informan de las respuestas del sujeto organismo
• Identificación de la fortaleza o debilidad del paciente
Posible etiología Posible etiología
Identificación de las causas posibles del o de los problemas Identificación de las causas y clasificación en las categorías diagnósticas
Preparación de la hipótesis Preparación de la hipótesis
Problemas compatibles con las manifestaciones Enfermedades compatibles con los signos y síntomas identificados
Acotación de los mismos
Verificación Verificación
Obtención de datos más específicos utilizando diversos métodos de recogida de Obtención de datos más específicos con exámenes y estudios posteriores, análisis
datos de tejido, etc.
Diagnóstico de enfermería Diagnóstico médico
Formulación de una hipótesis sobre la situación del sujeto, describiendo la Identificación y etiquetado de la enfermedad. Si ésta no puede ser identificada, se
manera en la que éste responde a esa situación o patología actúa sobre los signos y síntomas
54
Tabla 2. Comparación del proceso enfermero y el proceso médico (continuación)

Proceso enfermero Proceso médico
Plan de enfermería Pronóstico
Identificación de los objetivos asociados a los problemas identificados Proyección de los resultados esperados
Intervención de enfermería Tratamiento médico
Determinación de los tratamientos de enfermería que resolverán, reducirán o Determinación y administración del tratamiento que curará las enfermedades
prevendrán las necesidades del paciente específicas del paciente
Evaluación
Determinación y descripción de los criterios de evaluación de los objetivos
Comprobación del grado de cumplimiento de los mismos
cesario que el empleo del proceso enfermero vaya acompañado y guiado por • Mejora la calidad de la atención prestada.
un modelo de cuidados gracias al cual se conseguirá orientar la valoración y de- • Satisface plenamente las exigencias que la ley reclama del sistema
terminar la respuesta de la persona; establecer los objetivos de cuidados y dise- sanitario.
ñar, aplicar y evaluar las actividades necesarias para conseguir dichos objetivos. • Consigue el desarrollo profesional y el crecimiento disciplinar.
Definición del PE (EIR 93-04, 103) Partes del instrumento metodológico del cuidado: el proceso
Como respuesta a la pregunta ¿qué es el proceso de enfermería?, Alfaro (2007) enfermero (Ver Tabla 3)
dice: “Básicamente, el proceso de enfermería es un método sistemático y or- • La recogida de datos: búsqueda de la información necesaria para
ganizado de administrar cuidados individualizados, que se centra en la iden- llevar a cabo el proceso de cuidar en enfermería.
tificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos a las • El análisis y la interpretación de los datos: proceso que permite llegar
alteraciones de salud reales o potenciales. Consta de cinco etapas: valoración, al diagnóstico.
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación”. • La planificación: respuesta del profesional para poder satisfacer las
necesidades del sujeto.
A modo de síntesis el proceso enfermero tiene como características que: • La ejecución: intervenciones enfermeras o aplicación del plan
establecido.
• Es sistemático, no deja nada al azar. • La evaluación: apreciación de los resultados obtenidos y puesta al día
• Es dinámico, permanece en continuo cambio. de todo el proceso.
• Es interactivo, permite la colaboración constante entre la enfermera y
el paciente.
• Es flexible, se adapta a cualquier circunstancia de cuidados. Tabla 3. Ventajas del PE
• Requiere un modelo conceptual que le dé sentido. • Mejora la calidad de la prestación de los cuidados
• Se orienta a unos objetivos claros y precisos.
• Permite considerar al sujeto en su totalidad y diversidad
• Es un elemento esencial para la historia de salud de los sujetos objeto
de cuidados. • Ayuda a conseguir la autonomía profesional
• Favorece la investigación
Desde la perspectiva de análisis fundamentalmente teórico se podría afirmar • Posibilita una comunicación efectiva entre los profesionales
que el PE es esencialmente necesario porque:
La complejidad del ejercicio profesional de la enfermería ha quedado centrada a partir del significado de los términos proceso
y cuidar. Se ha querido destacar el componente de ejercicio de pensar que contiene el proceso de cuidar y el tipo de pensamiento
que exige. Sólo el modo de pensamiento denominado crítico permitirá abordar y resolver con éxito el proceso de cuidar.
La propuesta de actividades que deben estar contenidas en el proceso de cuidar sirven para ver, de un modo más próximo, la
conexión existente entre las acciones de dicho proceso, y permite expresar la necesidad de contar con un instrumento meto-
dológico que ayude a los profesionales a realizar satisfactoriamente el proceso de cuidar.
El valor fundamental de este instrumento metodológico es su consideración como una herramienta. El profesional de enfer-
mería necesita, para poder utilizarla adecuadamente, conocer su modo de uso y sus prestaciones y tener como referente un
modelo de cuidados o un patrón que oriente y guíe la acción de dicha herramienta.
Se ha visto también cómo el proceso enfermero incorpora una serie de acciones cuya aplicación en la práctica será conjunta,
si bien pueden ser estudiadas separadamente, de modo que se produce un solapamiento entre las acciones que configuran cada
una de las etapas.
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55
Es importante destacar que el uso de este instrumento metodológico permite obtener una información sobre el proceso de cui-
dar que es fundamental para la investigación y para el desarrollo disciplinar.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFÍA
• Alfaro-Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero: fomentar el cuidado en colboración. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2007.
• Benavent A, Camaño R, Cuesta A. Metodología en enfermería. Valencia: Universidad de Valencia; 1999.
• Nightingale F. Notas sobre enfermería: qué es y qué no es. Barcelona: Salvat; 1990.
56
Juicio diagnóstico
El diagnóstico, pese a la importancia que tiene, no es el fin del proceso de cuidados. Un buen diagnóstico es clave para obte-
ner una buena calidad en el proceso, pero éste engloba también acciones de valoración, de planificación, de ejecución y de eva-
luación que, junto con el diagnóstico, permiten la excelencia en el proceso de cuidar.
El reciente desarrollo del diagnóstico en enfermería es un elemento que se ha señalado como causa del elevado carácter des-
criptivo de los enunciados diagnósticos. Una prueba de ello es la incorporación que la NANDA ha hecho de los llamados diag-
nósticos de síndrome. Este tipo de diagnósticos puede ser muestra de la madurez que poco a poco va alcanzando la taxonomía
y que posibilita el empleo de expresiones más concisas para señalar situaciones complejas que hasta ahora requerían el enun-
ciado de distintos diagnósticos.
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BIBLIOGRAFÍA
• Alfaro-Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero: fomentar el cuidado en colaboración. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2007.
61
Fase de determinación de las actividades (EIR 94-95, 26) valor pero se entiende que deben ser utilizados en el proceso de cuidados en-
Aquí se definen las actividades o intervenciones de enfermería como las es- fermeros como guías de orientación y nunca como sustitutivos del proceso
trategias específicas diseñadas para un sujeto concreto con el fin de evitar de planificación. Una utilización indiscriminada de estos planes podría resul-
complicaciones, proporcionar bienestar físico, psicológico y espiritual y fo- tar negativa, si se parte del criterio de individualización del proceso de cuidar
mentar, conservar y restaurar la salud. Pueden ser de dos tipos: en enfermería.
• Autónomas de cuidados enfermeros. Actualmente el desarrollo en la gestión sanitaria de los denominados GDR o
• Enfermeras autónomas, relacionadas con los cuidados técnicos y grupos de diagnósticos relacionados conducen al diseño de planes de cuida-
médicos. dos estandarizados.
Igualmente, se identifican cuatro tipos de intervenciones de enfermería: Los proyectos de investigación sobre objetivos e intervenciones de enferme-
ría (NIC y NOC) también llevan hacia el desarrollo y la utilización de estos pla-
• Manejo del entorno: estas intervenciones están relacionadas con el nes de cuidado. Caminar en esta dirección no debe hacer olvidar el objetivo
establecimiento de un ambiente terapéutico seguro. de individualización de los cuidados a través del proceso de cuidados enfer-
• Intervenciones iniciadas y ordenadas por el médico. meros.
• Intervenciones iniciadas por la enfermera y ordenadas por el médico.
• Intervenciones iniciadas y ordenadas por la enfermera. Fase de registro del plan
Al hacer referencia al proceso de cuidados enfermeros, se hablaba de la ne-
Para Alfaro (2007) la enfermera dirige el diseño de sus intervenciones hacia: cesidad de registrar las acciones que se llevan a cabo durante el proceso de cui-
dar en enfermería. Esta necesidad responde a dos objetivos:
• La realización de valoraciones que le permitan identificar nuevos
problemas y ver el estado de los ya existentes. • La necesaria comunicación entre los miembros del equipo de
• La educación sanitaria. atención.
• El asesoramiento del sujeto en los procesos de toma de decisiones. • La responsabilidad que los profesionales tienen en el desarrollo del
• La consulta con otros profesionales de la salud y derivación del conocimiento enfermero.
paciente si se considera que el problema lo requiere.
• La realización de acciones específicas de tratamiento para eliminar o
reducir los problemas. Tabla 6. Características de las intervenciones
• La ayuda al sujeto en la realización de actividades por sí mismo.
• Consecuentes con el plan global
Características de las intervenciones (Ver Tabla 6) • Ambiente seguro y terapéutico
• Individualizadas y ajustadas
Procedimiento para la determinación de las actividades • Realistas
Los protocolos o planes de cuidados estandarizados son instrumentos de gran
Juicio y acción terapéutica

La planificación es una etapa en la que predominan las acciones de pensar: se piensa sobre los diagnósticos para determinar
su prioridad, en la capacidad del sujeto, en los recursos, en el problema y en su etiología para formular los objetivos y por úl-
timo, en cuáles serán las acciones que permitirán obtener los resultados esperados. La utilización de planes de cuidado estan-
darizados, aunque es de ayuda en la fase de determinación de actividades, no exime de esas acciones de pensar, puesto que
siempre será necesario comprobar y confirmar que el plan que se quiere utilizar es adecuado para el paciente.
Cabe destacar la importancia que asume el sujeto durante esta etapa. Si se decía que es protagonista de todo el proceso de cui-
dados enfermeros, aquí adquiere mayor relevancia; su participación en el establecimiento de prioridades y la necesidad de
consensuar con él los objetivos de resultado y las actividades confirman su importancia.
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ACCIÓN TERAPÉUTICA: ETAPA DE EJECUCIÓN (EIR registro de la ejecución, expresado en términos de presente o de pasado, per-
03-04, 91; 06-07, 08) mite comprobar cuáles de las intervenciones programadas se han llevado a
cabo finalmente y si se ha producido algún cambio entre lo programado y lo
Durante la etapa de planificación, la enfermera decide qué tipo de acciones realizado. Al mismo tiempo, el registro de la ejecución incluirá todo aquello
son las adecuadas para obtener los resultados esperados; pues bien, durante que haya acontecido, y sea relevante, durante la realización de las acciones.
la ejecución lo que hará será llevar a cabo estas acciones, de manera que
cuando se registran la planificación y la ejecución, con frecuencia, se produce Definición y fases
lo que puede parecer una duplicación de los registros.
Se puede definir esta etapa como el momento en el que la enfermera lleva a
Realmente no existirá tal duplicidad, puesto que mientras el registro de la cabo las actividades programadas en la etapa de planificación o, como afirma
planificación expresa acciones de futuro y marca directrices de actuación, el Kozier (2005): “es poner en acción las estrategias enumeradas en el plan de
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atención; es la acción de enfermería que permite llegar al resultado deseado todo el proceso de cuidados enfermeros; es parte integral de cada una de las
de los objetivos del cliente”. etapas, está presente en todas ellas y se puede relacionar con:
Se pueden distinguir en ella tres fases: • La valoración: que en sí misma es una evaluación inicial del sujeto.
• El diagnóstico: puesto que se evalúan los datos para comprobar que la
• Fase de preparación. etiqueta diagnóstica se ajusta a los mismos.
• Fase de intervención. • La planificación: en cuya fase de priorización se solicita evaluar los
• Fase de documentación o de registro. diagnósticos formulados, la percepción del sujeto, los recursos de los
que se dispone, etc., para identificar el orden en que se deben atender
La ejecución de las actividades de enfermería incluye: los problemas o las respuestas.
• La ejecución: en la fase de preparación se remite a la evaluación de las
• Realizar directamente una actividad para el paciente. etapas anteriores, circunstancia que se repite incluso durante la fase de
• Ayudar al paciente a realizar una actividad por sí mismo. realización, en la que se pide a la enfermera que compruebe que lo
• Supervisar al paciente (o a la familia) mientras realiza una actividad que está a punto de realizar todavía es válido.
por sí mismo.
• Educar al paciente (o a la familia) sobre sus cuidados de salud. Fase de modificación del plan
• Asesorar al paciente (o a la familia) en las elecciones que debe hacer El ajuste del plan, es decir, del proceso de cuidados enfermeros, puede llevar
en torno a la búsqueda y a la utilización de los recursos de salud en esta fase a:
adecuados.
• Control (valoración) para detectar posibles complicaciones o • Suprimir aquellos diagnósticos que han quedado resueltos.
problemas. • Enunciar nuevos diagnósticos.
• Priorizar, establecer nuevos objetivos y programar intervenciones.
Etapa de evaluación • Modificar el tiempo establecido en los objetivos de resultado.
La evaluación es una acción continua y formal que está presente a lo largo de • Mantener la ejecución de las actividades.
La ejecución, a pesar de quedar definida por algunos profesionales como “etapa reina”, no puede hacer olvidar que el prota-
gonismo de todo el proceso de cuidados enfermeros lo ostenta el sujeto.
Se debe insistir en la importancia de los registros, sin olvidar que se hará un buen registro siempre y cuando se lleve a cabo el
proceso de cuidar siguiendo la metodología del proceso de cuidados enfermeros.
Evaluar y valorar son dos caras de la misma moneda y posiblemente lo que provoca y mantiene esa continua interrelación
entre las etapas del proceso de cuidados enfermeros. La evaluación ha de verse como una acción de efecto incentivador tanto
para el sujeto como para la enfermera. Su efecto inmediato es mostrar la mejora que el sujeto ha experimentado en cuanto a
su salud y a su bienestar y, consecuentemente, si el proceso de cuidar ha sido realmente adecuado y efectivo.
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BIBLIOGRAFÍA
• Alfaro-Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero: fomentar el cuidado en colaboración. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2007.
• Kozier B, Erb G, Blais K. Fundamentos de enfermería. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
65
– Desempeño del rol. • Seguridad/protección:

– Infección.
• Sexualidad: – Lesión física.
– Identidad sexual. – Violencia.
– Función sexual. – Peligros ambientales.
– Reproducción. – Procesos defensivos.
– Termorregulación.
• Afrontamiento/tolerancia al estrés:
– Respuesta postraumática. • Confort:
– Respuestas de afrontamiento. – Confort físico.
– Estrés neurocomportamental. – Confort ambiental.
– Confort social.
• Principios vitales:
– Valores. • Crecimiento/desarrollo:
– Creencias. – Crecimiento.
– Congruencia de las acciones con los valores/creencias. – Desarrollo.
Descripción y análisis de las clasificaciones

La clasificación NANDA II fue presentada en la decimocuarta conferencia de la NANDA en abril del año 2000. En la actualiza-
ción del año 2007 de NANDA International se recogen los 188 diagnósticos que quedan incluidos en los 148 conceptos diag-
nósticos identificados hasta el momento.
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DIAGNÓSTICO ENFERMERO Eje

La NANDA describe el diagnóstico enfermero desde una perspectiva concep- Se define como “la dimensión de la respuesta humana que se considera en el
tual; así, es “el juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o co- proceso diagnóstico”. Los ejes permiten un sistema de ordenación de los diag-
munidad frente a los procesos vitales/problemas de salud reales o nósticos que facilita su estudio, su investigación y su informatización. Los ejes
potenciales”; y, desde una perspectiva metodológica, como una etiqueta que propuestos son siete: concepto diagnóstico, tiempo, unidad de cuidados, etapa
“proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras desde desarrollo, potencialidad, descriptor y topología (Ver Imagen 2).
tinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable”. Distin-
gue entre diagnóstico real, de riesgo y de salud. Tiempo
Se refiere a la identificación en los diagnósticos de la duración de su presen-
Concepto diagnóstico cia. Los valores considerados en este eje son:
Es el elemento fundamental que le da el significado al diagnóstico y puede • Agudo: presencia inferior a seis meses.
estar formado por uno o varios términos. Los conceptos diagnósticos conte- • Crónico: si la permanencia es superior a seis meses.
nidos en la taxonomía II son 148. • Intermitente: si el diagnóstico se inicia y cesa a intervalos cíclicos.
• Continuo: cuando se produce de manera ininterrumpida durante un
Un ejemplo de concepto diagnóstico es “manejo del régimen terapéutico”. determinado periodo de tiempo.
Eje 2
Eje 1 Tiempo Eje 3
Concepto diagnóstico Unidad de cuidados
Eje 7 D i a g n ó s t i c o Eje 4
Topología Etapa de desarrollo
Eje 6 Eje 5
Descriptor Potencialidad
Imagen 2. Ejes de la taxonomía NANDA II
67
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La NANDA describe el diagnóstico enfermero desde una perspectiva conceptual; así, es “el juicio clínico sobre la respuesta de
un individuo, familia o comunidad frente a los procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales”; y, desde una pers-
pectiva metodológica, como una etiqueta que “proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras desti-
nadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable”.
Distingue entre diagnóstico real, de riesgo y de salud.
CLASIFICACIÓN NOC (EIR 08-09, 8) • (1) Salud funcional:

– (A) Mantenimiento de la energía.
La utilización de los criterios de resultados para el análisis y la evaluación de – (B) Crecimiento y desarrollo.
la efectividad y la eficacia de los cuidados se remontan a mediados de los – (C) Movilidad.
años 60, cuando Aydelotte tomó como referente de la calidad de los cuida- – (D) Autocuidado.
dos “los cambios que se producen en los clientes tanto en el comportamiento
como en los aspectos físicos”. • (2) Salud fisiológica:
– (E) Cardiopulmonar.
Johnson, Maas y Moorhead (2009), de la Universidad de Iowa, cuentan con – (F) Eliminación.
un equipo de investigadores, formado en 1991, cuyo objetivo de partida fue – (G) Líquidos y electrolitos.
“el conceptualizar, denominar, someter a validación y clasificar los resultados – (H) Respuesta inmune.
que se obtuvieran de las acciones cuidadoras de las enfermeras sobre los clien- – (I) Regulación metabólica.
tes”. En este momento la NOC (Nursing Outcomes Classification) ha clasificado – (J) Neurocognitiva.
330 criterios de resultados. – (K) Nutrición.
– (a) Respuesta terapéutica.
Estructura – (L) Integridad tisular.
– (Y) Función sensitiva.
La NOC plantea una clasificación estructurada en tres niveles: dominio, clase
y resultado, en la que se muestran diferentes indicadores. Esta clasificación • (3) Salud psicosocial:
cuenta con 7 dominios, 31 clases y 330 resultados. – (M) Bienestar psicológico.
– (N) Adaptación psicosocial.
Dominio – (O) Autocontrol.
Es el nivel más abstracto de la clasificación. Con los dominios se pretende – (P) Interacción social.
identificar y describir los resultados de comportamiento o conducta de la per-
sona relacionados con su salud, desde una perspectiva integral, individual o • (4) Conocimiento y conducta en salud:
colectiva. – (Q) Conductas de salud.
– (R) Creencias sobre la salud.
Los siete dominios recogidos en la NOC son: – (S) Conocimientos sobre la salud.
– (T) Control del riesgo y seguridad.
• (1) Salud funcional: describe la capacidad y la realización de las tareas
básicas de la vida. • (5) Salud percibida:
• (2) Salud fisiológica: señala el funcionamiento del cuerpo humano. – (U) Salud y calidad de vida.
• (3) Salud psicosocial: señala el funcionamiento psicológico y social. – (V) Sintomatología.
• (4) Conocimiento y conducta en salud: define las actitudes, la – (e) Satisfacción con los cuidados.
comprensión y las acciones respecto a la salud y a la enfermedad.
• (5) Salud percibida: muestra las impresiones sobre la salud y la • (6) Salud familiar:
asistencia sanitaria del individuo. – (W) Ejecución del cuidador familiar.
• (6) Salud familiar: concibe el estado de salud, la conducta o el – (X) Estado de salud de los miembros de la familia.
funcionamiento en salud de la familia en conjunto o de un individuo – (Z) Bienestar familiar.
como miembro de la misma. – (d) Ser padre.
• (7) Salud comunitaria: describe la salud, el bienestar y el
funcionamiento de una comunidad o de una población. • (7) Salud comunitaria:
– (b) Bienestar comunitario.
Clase – (c) Protección de la salud comunitaria.
Representa un nivel intermedio de organización dentro de la clasificación y ex-
plicita una mayor concreción de los resultados contenidos en cada uno de los Resultado
dominios. El resultado, junto con sus indicadores, representa el nivel más concreto de la
clasificación. Expresa los cambios o el mantenimiento de la salud de las per-
A continuación se enuncian las clases dentro del correspondiente dominio: sonas o del grupo, al tiempo que hace referencia a los que se pretenden al-
69
canzar en las personas o en los grupos con los cuidados enfermeros (Ver Ima- Para los dominios utiliza números enteros del 1 al 7, para las clases las le-
gen 3). tras del alfabeto en mayúscula (A-Z) y las minúsculas para las clases que
van apareciendo como consecuencia de las investigaciones posteriores, y
Codificación de la clasificación NOC para los resultados cuatro dígitos (a partir de 0001). Para cada una de las
clases se ha adjudicado un intervalo de cien valores, lo que permite codifi-
La estructura de codificación que emplea la NOC se basa en la utilización de car nuevos resultados sin tener que modificar la estructura de la clasificación
una numeración y del alfabeto: (Ver Tabla 2).
Resultados
Dominios Clases (330)
(7) (31) Indicadores-Escalas
Imagen 3. Esctructura de la taxonomía NOC
Tabla 2. Desarrollo de la clasificación NOC

Dominio: conocimiento y conducta en salud (4)
Clase: conocimiento sobre la salud (S)
Resultado que se describe: 1814. Conocimientos: procedimientos terapéuticos
Escala: de ninguno a extenso (i)
Definición: grado de compensación transmitido sobre los procedimientos requeridos en un régimen terapéutico
Conocimientos: procedimientos terapéuticos Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso
1 2 3 4 5
Indicadores:
181401 Descripción del procedimiento terapéutico
181402 Explicación del propósito del procedimiento
181403 Descripción de los pasos del procedimiento
181404 Descripción de cómo funciona el dispositivo
181405 Descripción de las precauciones de la actividad
181406 Descripción de las restricciones relacionadas con el procedimiento
181407 Descripción de los cuidados adecuados del equipamiento
181408 Ejecución del procedimiento terapéutico
181409 Descripción de las acciones apropiadas durante las complicaciones
181410 Descripción de los posibles efectos indeseables
181411 Otros
(4): Código de dominio (S): Código de clase

1814: Código de resultado (i): Código de escala del resultado
181401 al 181411: Código de indicadores
La Nursing Outcomes Classification (NOC)

La Nursing Outcomes Classification (NOC) es la relación ordenada de los resultados de aquellas actuaciones que las enfermeras
llevan a cabo en el desempeño de su papel cuidador o, dicho de otra manera, una clasificación normalizada completa de los
resultados del proceso enfermero.
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70
1 Sistema sanitario: concepto y tipos
SISTEMA SANITARIO FRENTE A SISTEMA DE SALUD sencia de enfermedad y pasa a tener otras implicaciones más comple-
jas, que llevan a la necesidad de su promoción, su prevención y reha-
Según San Martín (1994), la provisión de los servicios sanitarios de un país bilitación.
está determinada, entre otros, por los siguientes factores: • Reconocimiento del derecho a la salud: expresado tanto por la ONU en
1948 como por la inmensa mayoría de las constituciones del mundo.
• Modelo ideológico predominante: expresado a través de decisiones po- • Búsqueda de la eficacia en los servicios sanitarios: consecuencia del in-
líticas que determinan las políticas de salud. cremento de los costes y de las posibilidades ofrecidas por las nuevas
• Evolución del concepto de salud: se abandona la idea limitada de la au- tecnologías.
La provisión de los servicios sanitarios está determinada por el modelo ideológico predominante, el concepto de salud, el re-
conocimiento del derecho a la salud y la búsqueda de la eficacia en los servicios sanitarios.
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TIPOS DE SISTEMAS SANITARIOS (EIR 06-07, 107; El modelo de seguros voluntarios

09-10, 98)
Sistema en el que el usuario (población) se relaciona con el profesional (pro-
Se pueden distinguir cinco grandes categorías: veedor) a través de una compañía (asegurador) con la que suscribe una pó-
liza o contrato para la cobertura de determinados servicios a cambio del abono
• Modelo liberal. de una cantidad (prima) que varía en función de las prestaciones contratadas
• Modelo de seguros voluntarios. y de la edad o riesgos del contratante (usuario). Así, el precio de las pólizas au-
• Modelo de Seguridad Social. menta para los ancianos o personas enfermas. Además, es frecuente la exis-
• Modelo de asistencia pública y beneficencia. tencia del denominado periodo de carencia desde la contratación de la póliza
• Modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS). hasta la disponibilidad efectiva de ciertas prestaciones. Para su financiación,
además de esa prima anual o trimestral, el usuario debe hacer efectivo un
El modelo liberal abono por ciertos servicios (cheque por consulta) lo que viene a ejercer un
efecto disuasorio contra los pacientes “hiperutilizadores” y un elemento de
Basado en la ley de la oferta y la demanda, en este modelo el usuario (pobla- perjuicio importante para los que realmente están enfermos y requieren fre-
ción) se relaciona con el profesional (proveedor) sin intermediario o enlace, cuente atención.
es decir, sin compañía aseguradora. El usuario/cliente elige libremente al pro-
fesional y éste, sin vínculo contractual alguno, practica el ejercicio libre de la El modelo de Seguridad Social (EIR 02-03, 78)
profesión. En consecuencia, el profesional se mueve en la libre prescripción y
no está sujeto a protocolos o normas institucionales. Basado en el mismo principio que el modelo anterior, es decir, el usuario dis-
pone de una compañía aseguradora que ejerce de intermediario para obte-
En este modelo, la función reguladora es ejercida fundamentalmente por el ner un servicio.
propio profesional (proveedor), aunque la administración pública (gobier-
nos) puede regular pequeños aspectos como la definición de los criterios para Este modelo tiene, sin embargo, algunas peculiaridades que lo diferencian
la autorización de la apertura de consultas o la declaración obligatoria de de- claramente del anterior. En primer lugar, este modelo exige, por ley, la obli-
terminadas enfermedades infectocontagiosas. Los colegios profesionales, por gatoriedad de suscribir un seguro. Esta obligatoriedad es, en algunos países,
su parte, regulan la deontología profesional y las tarifas de aplicación. para toda la población, mientras que en otros lo es sólo para algunos colec-
tivos. Los seguros obligatorios tienen un origen gremial, pues, en un princi-
En el sistema liberal la financiación de todos los servicios, tanto asistenciales pio, sólo ofrecían cobertura a colectivos que pertenecían a determinadas
como ortoprotésicos o farmacéuticos, corre a cargo íntegramente del usuario, empresas o sectores de actividad. La situación más conocida es la del llamado
aunque puedan existir subvenciones parciales del Estado en forma de des- seguro social o Seguridad Social. Este modelo de asistencia consiste en la or-
gravaciones fiscales. ganización por el Estado de unas prestaciones para dar cobertura a una serie
76
administración y gestión
de riesgos. En este caso, la entidad aseguradora generalmente es el propio Este modelo se caracteriza por su financiación mediante impuestos (Presu-
Estado, aunque se dan casos como en los Países Bajos, donde existen más de puestos Generales del Estado) y la gratuidad de los servicios (salvo algu-
40 compañías encargadas de gestionar el seguro de enfermedad (Manuel nas prestaciones como la farmacéutica u ortoprotésica, que pueden
Keenoy, 2005). necesitar un abono parcial por parte del usuario). El Estado ejerce un papel
primordial en la función reguladora de este modelo, al ser quien determina
Generalmente, el Estado es el principal regulador tanto de la definición de la la cartera de prestaciones, la asignación presupuestaria o la determinación
obligatoriedad como de los beneficiarios o las cuotas que se deben abonar. de las prioridades para la intervención (planes de salud y política sanita-
Este modelo se financia principalmente a través de las cuotas de los trabaja- ria).
dores, obtenidas en forma de descuento de un porcentaje del salario, y de las
cuotas de los empresarios. El Estado, sin embargo, puede tener diferentes vías La gestión es ejercida, principalmente, por funcionarios que mediante con-
de participación en esa financiación. curso o procesos de libre designación asumen la dirección de los centros u or-
ganizaciones de servicio. Este hecho provoca, en ocasiones, una excesiva
El modelo de asistencia pública y beneficencia politización de la gestión, con la consecuente carga de provisionalidad y, con
cierta frecuencia, la priorización de la confianza política sobre la valía profe-
Se trata de un modelo propio de los países más pobres del mundo. Se finan- sional. En cuanto a los servicios enfermeros, en este modelo son profesiona-
cia a través del presupuesto del Estado, si bien las economías tan deficitarias les, en su mayoría personal funcionario contratado por la administración (en
de estos países les impiden hacer frente a servicios mínimos capaces de con- el caso de España, los gobiernos autonómicos) a través de las diferentes uni-
seguir unos indicadores de salud adecuados. Sus inversiones se orientan ge- dades de atención. En los países con Sistema Nacional de Salud, el Estado es
neralmente hacia actuaciones dirigidas a la salud pública. siempre el mayor empleador de personal de enfermería.
La financiación de este modelo puede ser tanto pública, a través de inversio-

nes específicas contra las bolsas de marginación, como privada, mediante
ayudas de fundaciones, las diferentes iglesias u ONG. La provisión es, gene- Tabla 1. Características del Sistema Nacional de Salud
ralmente, proporcionada por voluntarios.
• Red única de servicios integrados
El modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS) (EIR 05- • Cobertura universal
06, 98; 08-09, 100) • Equidad
• Solidaridad
Basado en los principios de universalidad, equidad y solidaridad, concibe la • Financiación y gestión públicas
atención a la salud como un derecho de las personas y un deber de los Esta- • Provisión principalmente pública
dos. Vinculado desde sus orígenes a gobiernos progresistas, representa uno de • Desarrollo importante de la atención primaria
los pilares fundamentales del denominado estado del bienestar (Ver Tabla 1).
Sistema sanitario: concepto y tipos

Se pueden distinguir cinco grandes modelos de servicios sanitarios: liberal, de seguros voluntarios, de seguridad social, de
asistencia pública y beneficencia y de Sistema Nacional de Salud.
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EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL De este modo, 1855 se constituye en el año en que por vez primera se esta-
blece una norma sanitaria de carácter general. En ese año se aprueba la Ley
La evolución del sistema sanitario español, como no podía ser de otro modo, Orgánica de Sanidad, que establece los órganos responsables de la atención
tiene una íntima relación con la historia política del país y se relaciona direc- sanitaria (Dirección General, Juntas locales y provinciales, entre otras) y dife-
tamente con la historia y el desarrollo de la Seguridad Social. rencia la asistencia sanitaria individual y colectiva (cuarentenas, vacunaciones,
sanidad mortuoria, etc.).
Para facilitar su análisis, se puede considerar que el sistema sanitario se divide
en dos etapas. Para ello se toma como punto de referencia la fecha de apro- A comienzos del s. XX, en 1900 y 1904, se van a establecer, respectivamente,
bación por el Congreso de los Diputados de la Ley General de Sanidad en 1986 la Ley de Accidentes de Trabajo, primera acción de previsión social que asume
(Ley Orgánica 14/86, de 25 de abril). la responsabilidad empresarial en el origen de los mismos, y la Instrucción
General de Salud Pública, que clasifica las profesiones sanitarias en libres y
El sistema sanitario español durante los ss. XIX y XX oficiales, establece sus obligaciones, menciona las organizaciones colegiales
(hasta 1986) y propone una organización de la sanidad municipal y provincial, la sanidad
exterior o las estadísticas sanitarias que, en algunos aspectos, ha permane-
Así, la descripción se inicia en 1822, cuando las Cortes de Cádiz, en el primer cido hasta la actualidad (Pedreny, 2003).
intento en España de una intervención pública sobre los problemas de salud
de la población, redacta el llamado Código Sanitario Asistencial, que final- En 1908 se crea el Instituto Nacional de Previsión (INP), organismo que ges-
mente no prosperó. tionará la Seguridad Social hasta 1977. Por su parte, en 1921, un real decreto
77
establecía las bases del llamado Retiro Obrero Obligatorio, que ofrecía pro- bargo, en diciembre de ese mismo año se producirá la división aún vigente a
tección obligatoria para los trabajadores con sueldos más bajos. En el año día de hoy: surge, por un lado, el Ministerio de Sanidad y Consumo, del que
1925 se regulan las competencias de las instituciones municipales y provin- dependerá el INSALUD, y por otro, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social,
ciales a través del Reglamento de Sanidad Municipal y Provincial. del que dependerán las otras tres entidades gestoras mencionadas anterior-
mente.
La II República Española (1931-1939) será un periodo de grandes expectati-
vas e innovadoras medidas, como la Ley de Coordinación de Servicios Sani- El sistema sanitario español después de 1986
tarios o el Seguro Obligatorio de Maternidad, financiado con cuotas de los
trabajadores. El periodo de posguerra, por otro lado, dejó constancia de las in- La Ley General de Sanidad (BOE núm. 101, de 29 de abril de 1986) crea el
fluencias nacionalsindicalistas de los vencedores. Su expresión más impor- Sistema Nacional de Salud como instrumento eficaz para garantizar el acceso
tante es la promulgación del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) en equitativo de todos los ciudadanos al sistema sanitario y lo configura como el
1942 que, gestionado también por el INP, ofrecía una cobertura de riesgos conjunto de los servicios de la administración del Estado y de los servicios de
sanitarios con un aumento progresivo hasta su máxima expansión, tanto en salud de las CCAA, convenientemente coordinados (Preámbulo y art. 44 de la
asegurados como en regímenes especiales, en la década de máximo desarro- LGS). Los servicios sanitarios se concentran, pues, bajo la responsabilidad de
llo económico (1960-1970). Con una clara orientación reparadora, el SOE, en las CCAA, mientras que los poderes de dirección en lo básico y la coordinación
sus primeros años, ofertaba prestaciones de medicina general, alguna espe- son competencia del Estado.
cialidad quirúrgica, la prestación farmacéutica y algunas prestaciones econó-
micas. La LGS, como afirma Ortega Suárez (1999), “es un hecho de primera magni-
tud para la consolidación de nuestro estado del bienestar”. Con su promulga-
Por otra parte, en 1944 se aprueba la Ley de Bases de la Sanidad Nacional, vi- ción se establecen dos niveles asistenciales: atención primaria y atención
gente hasta 1986, que da lugar a un sistema fragmentado en distintas redes especializada, y hace especial hincapié en la integración de todos los servicios
asistenciales. En él, las administraciones (central, provincial y municipal) se asistenciales públicos, hasta entonces disgregados y dependientes de dipu-
ocuparían de los temas relativos a la salud pública, mientras que dejarían al taciones, ayuntamientos, etc. En la Tabla 2 se exponen sus principales apor-
individuo la responsabilidad de la atención a su enfermedad. Para la pobla- taciones.
ción sin recursos se establece la beneficencia y, para hacer frente a enferme-
dades como la tuberculosis, la lepra o las enfermedades de transmisión sexual,
se crean redes específicas de hospitales y dispensarios (Manuel Keenoy, 2005).
Tabla 2. Aportaciones del Sistema Nacional de Salud español
En 1963, con la aprobación de la Ley de Bases de la Seguridad Social, desapa-
rece el SOE, que pasa a ser sustituido por el sistema de asistencia sanitaria de
la Seguridad Social. En 1977 se crea, por primera vez desde la II República, un • La extensión de servicios a toda la población
Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. • La organización adecuada para prestar una atención integral a la salud, que
comprenda tanto la promoción de la salud y la prevención de la
Pero los cambios más importantes comenzarán a suceder con el estableci- enfermedad como la curación y la rehabilitación
miento de la democracia parlamentaria actual. En 1978 desaparecerán el INP • La coordinación y, en su caso, la integración de todos los recursos
y las mutualidades laborales para dar paso a una Seguridad Social centrada sanitarios públicos en un dispositivo único
en tres grandes áreas: salud, empleo y seguridad social. Se crean para ello • La financiación de las obligaciones derivadas de esta ley se realizará
cuatro entidades gestoras: Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), Instituto mediante recursos de las administraciones públicas, cotizaciones y tasas
Nacional de Empleo (INEM), Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) por la prestación de determinados servicios
e Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO). • La prestación de una atención integral de la salud con altos niveles de
calidad debidamente evaluados y controlados
En mayo de 1981, el Ministerio pasa a denominarse de Trabajo, Sanidad y Se-
guridad Social, integrando en su seno las cuatro entidades gestoras. Sin em-
La evolución del sistema sanitario español tiene una íntima relación con la historia política del país y se relaciona directamente
con la historia y el desarrollo de la Seguridad Social.
Para facilitar su análisis, se puede considerar que el sistema sanitario se divide en dos etapas, tomando como punto de refe-
rencia la fecha de aprobación por el Congreso de los Diputados de la Ley General de Sanidad en 1986 (Ley Orgánica 14/86, de
25 de abril).
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78
2 Economía y salud
EL GASTO SANITARIO Y SU EVOLUCIÓN

El gasto sanitario ha crecido espectacularmente en todos los países desarro-
llados, pasando desde unas cifras del 4% del PIB en 1960 a una media del 5.000
8,4% en 2006 (OCDE, 2008).
El sector público es el principal financiador de ese gasto en la casi totalidad de

los países, con porcentajes medios superiores al 75%, con la excepción de 4.000
EEUU y muy pocos países de la OCDE (Corea del Sur y México).
Gasto sanitario per cápita ($)
Gasto, crecimiento y salud 3.000
¿Garantiza ese mayor gasto un mejor nivel de salud para la población? Cullis,
Jones (1998) y Newhouse (2002) establecieron una ley empírica que hoy es 2.000
aceptada por la inmensa mayoría de los autores. A medida que los países se
desarrollan y crece su renta per cápita, el gasto sanitario per cápita, es decir,
por habitante, crece más que proporcionalmente (Ver Imagen 1). La asocia- 1.000
ción es claramente significativa y los datos demuestran que, incluso, el se-
gundo crece en mayor proporción que el primero, o lo que es lo mismo, que
cuanto mayor es el nivel de vida de un país, mayor es la proporción de recur-
0
sos que destina a la sanidad. Puede observarse que el gasto sanitario por ha-
bitante crece con el nivel de desarrollo y a mayor ritmo que el PIB per cápita. 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000
PIB per cápita
El índice más clásico para calibrar el estado de salud en una sociedad, com-
parándolo en el tiempo y respecto a otros países, es el que se refiere a la es-
peranza de vida al nacer y los relacionados índices de mortalidad. Son índices
relativamente sencillos y siguen siendo los más utilizados, especialmente por-
que en muchos países poco desarrollados son casi los únicos disponibles y * Cada punto representa un país de la OCDE
fiables. Sin embargo, esos índices globales resultan poco significativos para los
Fuente: A partir de OCDE Health Data, 2008
países desarrollados, donde marcan diferencias relativamente pequeñas. Para
los fines de la política sanitaria, de la planificación y control resultan más in-
teresantes otros índices más específicos, como es el caso de los de morbilidad,
perfiles de salud, escalas de utilidad, etc. Imagen 1. Relación entre el nivel del PIB y el gasto sanitario
Te conviene recordar... EL GASTO SANITARIO Y SU EVOLUCIÓN
El crecimiento del gasto sanitario ha sido muy notable en los países desarrollados, especialmente desde la década de los se-
senta. En la mayoría de los países el Estado es el principal financiador de ese gasto. La sanidad se ha convertido en un objetivo
prioritario de las economías occidentales dentro de la consolidación del llamado estado del bienestar. La universalización de
la cobertura sanitaria, el envejecimiento de la población y la introducción de tecnologías punta son las principales causas de
ese crecimiento.
Se observa que, cuanto mayor es el nivel de desarrollo de los países, mayor tiende a ser también el gasto sanitario. El crecimiento
de este último conlleva mejoras evidentes en la salud de los ciudadanos, hasta un cierto nivel a partir del cual mayor gasto no
implica mejoras relevantes en los niveles de salud.
Volver a contenidos
80
LOS AGENTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SU den los intereses específicos de unos con las expectativas de los demás (Ver
IMPACTO Tabla 1).
La complejidad de la gestión sanitaria se ve afectada de partida por la propia

esencia de la salud y sus cuidados. Pero se incrementa si se tiene en cuenta la
heterogeneidad de los múltiples agentes implicados en la prestación de estos
servicios (Ver Imagen 2).
Se pueden diferenciar los siguientes:
• Pacientes: los clientes del sistema.

• Ciudadanos: se engloba en este concepto no sólo a los pacientes sino
también a los potenciales usuarios del sistema.
• Profesionales: el conjunto de personas que trabajan en el sector sanitario y
asumen directamente la responsabilidad en la prestación de sus servicios.
Destacan fundamentalmente los médicos y el personal de enfermería.
• Instituciones productoras: bajo este epígrafe se encuentran las distin-
tas instituciones que producen servicios sanitarios (hospitales, centros
de salud, etc.).
• Agencias compradoras: por tal se entienden empresas como las com-
pañías de seguros u otras agrupaciones empresariales o de profesiona-
les que hacen efectivas las políticas de aseguramiento.
• Financiador: es decir, quien se hace cargo de los gastos que ocasiona la
atención sanitaria.
En el sistema sanitario coinciden muy diversos agentes. Aunque teóricamente Imagen 2. Los agentes del servicio de salud son un conjunto heterogéneo de
todos ellos comparten un objetivo común, en la práctica no siempre coinci- profesionales, usuarios, empresas e instituciones
Tabla 1. Confluencia y conflicto de intereses entre los distintos agentes del sistema sanitario Volver a contenidos
Qué esperan Pacientes Profesionales Instituciones Agencias Financiador Ciudadanos

los/de los productoras compradoras contribuyentes
Pacientes Juramento Comodidad Acceso ilimitado Gratuidad Solidaridad
hipocrático
Profesionales Conductas Satisfacción Libertad clínica Suficiente Adhesión
apropiadas (retribución + otros) financiación
Instituciones Consumo racional Agencia perfecta Financiación Transparencia Lealtad
producturas de servicios + aptitud estable
Agencias Utilización adecuada Actitud Tarifas mínimas Suficiencia Elección
compradoras del sistema
Autoridad Racionalidad Ética Eficiencia Cobertura Racionalidad
financiadora individual comprensiva colectiva
Ciudadanos Racionalidad Ética Externalidades Reputación Baja fiscalidad
contribuyentes individual, + eficiencia de opción Excelencia
seguro prudente + coste mínimo
Fuente: López i Casasnovas (2001)
En la prestación de servicios sanitarios se pueden diferenciar distintos agentes implicados, como son los pacientes, los profe-
sionales sanitarios, las instituciones productoras de servicios, las agencias compradoras de servicios, la autoridad financiadora
y los ciudadanos. Aunque teóricamente todos estos agentes comparten un objetivo común, no siempre coinciden los intere-
ses específicos de unos con las expectativas de los demás.
81
EL MERCADO: DEMANDA Y OFERTA El equilibrio

El mercado es el mecanismo a través del cual se enfrentan los intereses con- El precio de equilibrio es aquél que permite que coincidan las cantidades que
trapuestos de quienes quieren comprar algo (demandantes) y quienes están los vendedores están dispuestos a ofertar con las que los compradores de-
dispuestos a venderlo (oferentes). Aunque existen muy diferentes tipos de sean comprar. A ese precio el mercado se vacía y no se producen excesos de
mercado, su estructura básica es muy semejante. demanda ni de oferta. El mercado garantiza, normalmente, que el precio
tienda hacia el equilibrio.
Demanda y oferta
Si el precio fuera demasiado alto se produciría un exceso de oferta y la única
La demanda refleja las cantidades que los compradores están dispuestos a forma de dar salida a esos excedentes sería bajando el precio hasta alcanzar
adquirir según el precio. Cuanto más alto sea éste, si no varían otras circuns- el de equilibrio. Si el precio fuera demasiado bajo, el exceso de demanda
tancias, menor será la cantidad que los demandantes estén dispuestos a com- empujaría los precios al alza. El mercado permite conocer las presiones que
prar. Por el contrario, si el precio baja, los compradores estarán interesados en empujan precios y cantidades al alza o a la baja, pero para funcionar ópti-
adquirir mayores cantidades de producto. mamente exige unas estrictas características que difícilmente se dan en la
realidad.
La oferta refleja las cantidades que, a cada precio, los vendedores están dis-
puestos a poner a la venta. Como regla general, aunque no tan universal como El consumidor como demandante tiene un poder, en función de su capaci-
en el caso de la demanda, cuanto más elevado sea el precio, mayor será la dad económica, para decidir sobre los sectores en que debe aumentarse la
cantidad ofrecida. Como regla general, la oferta expresa los deseos de los pro- producción y en cuáles debe disminuirse. Pero puede verse excluido del con-
ductores. Éstos, a medida que se incremente el precio, estarán dispuestos a sumo si no paga o los productores no están interesados en ofertar a los pre-
ofrecer una cantidad mayor, y viceversa. cios fijados.
El mercado: demanda y oferta

El mercado es el mecanismo a través del cual se enfrentan los intereses contrapuestos de quienes quieren comprar algo (de-
mandantes) y quienes están dispuestos a venderlo (oferentes).
La demanda refleja las cantidades que los compradores están dispuestos a adquirir según el precio.
La oferta refleja las cantidades que, a cada precio, los vendedores están dispuestos a poner a la venta.
El precio de equilibrio es aquel que permite que coincidan las cantidades que los vendedores están dispuestos a ofertar con las
que los compradores desean comprar.
El mercado permite conocer las presiones que empujan precios y cantidades al alza o a la baja, pero para funcionar óptima-
mente exige unas estrictas características que difícilmente se dan en la realidad.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFÍA
• Cullis J, Jones Ph. Public finance and public choice. 2nd ed. London: Oxford University Press; 1998.
• López i Casasnovas G (dir.). El sistema sanitario español: evolución reciente (1997-1998). Bilbao: Fundación BBVA; 2001.
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• OCDE. Health Data 2008. [CD-ROM]. Paris: OCDE; 2008.
82
La planificación de los servicios de salud

La planificación es la capacidad del sistema para poder responder a todas las cuestiones que actúan como determinantes de
la vida y la salud de las personas y su contexto socioeconómico, biológico, funcional, psicológico y cultural. La planificación de-
fine los problemas prioritarios de atención de salud, establece los recursos necesarios, orienta los servicios y prestaciones de
salud y diseña los sistemas de evaluación en relación con los objetivos previamente definidos.
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EL ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES DE SALUD • Indicadores de utilización de servicios y recursos sanitarios.
El análisis de las necesidades de salud, en su más amplia acepción, incorpora Los indicadores sanitarios
no sólo los indicadores determinantes de enfermedades, sino todos aquéllos
ligados al cuidado y al mantenimiento de la salud, como acción positiva que Los indicadores de salud pueden clasificarse en:
promueve la salud y el bienestar de las personas y su entorno.
• Indicadores positivos:
La tendencia actual de los indicadores establece que la salud de los españo- – La esperanza de vida al nacer.
les se puede expresar tal como se indica en la Tabla 1. – Las tasas de natalidad y fecundidad.
– El índice de eficacia funcional.
Los indicadores del sistema de salud (EIR 05-06, 99) – La esperanza de vida exenta de incapacidad.
– Los datos antropométricos y los índices de desarrollo físico.
Los indicadores de salud deben ser: – Los índices de desarrollo psíquico e intelectual.
– El aumento de peso de la gestante.
• Lógicos: guardar relación con los hechos que se pretende medir. – El estado nutricional, etc.
• Específicos: servir para medir un hecho sin ser expresión de otros hechos.
• Sensibles: informar de forma concreta sobre el hecho. • Indicadores negativos:
• Comprensibles: quienes los utilicen entenderán en ellos un mismo concepto. – La mortalidad.
• Posibles: de fácil acceso. – La morbilidad.
– Las consecuencias de la morbilidad en términos de minusvalía,
Existen las siguientes categorías de indicadores del sistema de salud: incapacidad y cronicidad.
• Indicadores de nivel o calidad de vida: La morbilidad

– Sociodemográficos (Ver Tabla 2). Pineault (1994) establece cuatro tipos de morbilidad:
– De cuidado de la salud.
• Sentida.
• Indicadores sanitarios: • Diagnosticada.
– Positivos. • Diagnosticable.
– Negativos. • Real.
Tabla 1. Tendencia actual de los indicadores de salud
Indicadores con una dirección correcta en la Indicadores con una dirección incorrecta
perspectiva de la salud en la perspectiva de la salud
Ealud percibida Días de restricción laboral
Esperanza de vida Mortalidad por neoplasias malignas
Desempleo Mortalidad por cáncer de pulmón
Estancia en cama Mortalidad por cáncer de cuello uterino
Salud bucodental Mortalidad por cáncer de mama
Enfermedades hereditarias Mortalidad por cáncer de colon y recto
Capacidad funcional > 65 años Accidentes domésticos
Mortalidad infantil Mortalidad por suicidio
Mortalidad perinatal
Mortalidad por enfermedad cardiovascular
Mortalidad por enfermedad isquémica
Mortalidad por enfermedad cerebrovascular
85
Planificación sanitaria
El análisis de las necesidades de salud en la planificación sanitaria es el instrumento que permite conocer los patrones y los per-
files de salud y enfermedad de la población, así como la percepción de las personas sobre su salud y los requerimientos socia-
les para afrontar estas necesidades.
El estudio de las necesidades de salud utiliza métodos de registro y de encuesta para elaborar indicadores de salud, como son
la mortalidad y la morbilidad, el estado de salud en relación con los factores demográficos, económicos y sociales, los facto-
res de riesgo y la cronicidad de los procesos, la incapacidad, la calidad de los cuidados para la salud y la vida y las conductas
relacionadas con la salud.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFÍA
• Cortina A. Ética para la sociedad civil. Valladolid: Secretariado de Publicaciones Universidad de Valladolid; 2003.
• Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2003.
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• Medina Castellanos CD. Ética y legislación. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
• Meleis AI. Theoretical nursing: development and progress. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 2006.
• Mompart MP. Administración de servicios de enfermería. Barcelona: Masson; 2004.
• Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria. Barcelona: Masson; 1994.
89
4 Los sistemas organizativos actuales
MODELOS ORGANIZATIVOS Centralización-descentralización Volver a contenidos
Características de los modelos organizativos El concepto de centralización y su opuesto, el de descentralización, pueden

considerarse bajo tres aspectos o matices complementarios:
Según su estructura, las características de los modelos organizativos son la
complejidad, la formalización y la centralización. • Para definir la distribución del poder y la toma de decisiones: según la
estructura de autoridad y la cadena de mando, en una idea de vertica-
La complejidad lidad.
• Para describir el grado en el que el poder se transmite para apoyar de-
Se refiere no sólo a los aspectos de tamaño, sino sobre todo a los de la divi- cisiones en posiciones del mismo nivel, o la forma en que los indivi-
sión del trabajo y la especialización, el número de niveles jerárquicos existen- duos sin una posición jerárquica ejercen poder sobre las decisiones que
tes y la dispersión geográfica de las unidades. afectan a su trabajo, en una difusión horizontal.
• Para describir la distribución física de las unidades o servicios: es decir,
La formalización la separación o concentración de algunas actividades y recursos corres-
pondientes (p. ej.: laboratorios, farmacia, etc.).
El concepto de formalización en la estructura se refiere al grado en que una or-
ganización mantiene reglas y normas muy estructuradas que definen exacta- A efectos de su estudio, se puede decir que la palabra centralización se re-
mente y de forma permanente y estable el papel y la función de un determinado fiere al lugar donde se toman las decisiones y a la distancia existente entre ese
trabajador o grupo de ellos y la situación que mantienen en la organización. lugar y aquél o aquéllos en que se llevan a cabo las acciones.
Los modelos organizativos tienen diversas características de diseño, desde la burocracia jerarquizada y centralizada a las es-
tructuras horizontales, de progresiva implantación.
Los elementos que influyen en este diseño estructural de las organizaciones son la complejidad, el nivel de formalización y los
conceptos de centralización-descentralización y departamentalización.
ANÁLISIS DE LOS MODELOS SEGÚN SU ESTRUCTURA • Burocrática o lineal.

• De staff.
Algunos autores, como Marriner (2003), abordan este análisis de los mode- • Matricial.
los organizativos desde una perspectiva principalmente de relaciones y jerar- • Horizontal.
quía, identificando dos tipos básicos de estructura:
Estructura burocrática o lineal (EIR 94-95, 72; 06-07,
• Vertical: predominan las relaciones escalonadas, jerárquicas y de poder, 110) (Ver Imagen 1)
manteniéndose una comunicación en sentido descendente/ascendente,
tendente a las decisiones autoritarias y al fomento de la impersonali- Tiene sus fundamentos en las teorías desarrolladas por Weber y otros teóricos
dad en la organización. de la administración en su etapa clásica, basadas en los principios que se enu-
• Horizontal: aquéllas en que las relaciones se establecen entre las di- meran en la Tabla 1.
versas unidades responsables de funciones diferentes, con pocos ni-
veles, lo que facilita la comunicación y la toma de decisiones por los Estructura de staff, de personal o plantilla (EIR 08-09,
grupos. 110)
A efectos explicativos y siguiendo un criterio de aplicabilidad a la situación Se utiliza esta palabra inglesa (que tiene una acepción militar, de estado
de los servicios sanitarios en general y de enfermería en particular, se van a mayor) para representar una estructura basada más en la especialización que
describir los cuatro tipos de estructura más habituales en las organizaciones en la autoridad. Su naturaleza es fundamentalmente la de apoyo o asesoría
sanitarias: a las funciones principales de la institución, por lo que, generalmente, no
90
Los modelos organizativos

Las estructuras presentadas en este apartado son la burocrática, la de personal o staff, la matricial y alguna de las denomina-
das adaptativas o flexibles, como la horizontal o la de gobierno compartido, que están demostrando ya su utilidad en muchos
hospitales norteamericanos. Cualquiera de ellas es de aplicación, según sean las características de la organización, y se han enu-
merado algunas de sus ventajas e inconvenientes.
Volver a contenidos
LOS NUEVOS MODELOS ORGANIZATIVOS los límites de la regulación actual sobre prestaciones sanitarias. Los re-
cursos económicos y patrimoniales proceden de la aportación pública,
Tienen su base legislativa general en la Ley 15/1997 sobre habilitación de aunque la fundación tendrá personificación jurídica propia, lo que le
nuevas formas de gestión en el Sistema Nacional de Salud. Esta ley fue com- permite adquirir, poseer y arrendar bienes, previo informe favorable del
plementada a finales de 1999 por la Ley de Acompañamiento de los Presu- gobierno autonómico. El personal estatutario de estas instituciones
puestos Generales del Estado, que abrió la vía al desarrollo de estas nuevas mantiene este carácter, aunque los de nueva adscripción pueden pasar
formas de organización de la gestión para el entonces Instituto Nacional de a tener consideración laboral mediante convocatoria pública, similar a
la Salud. En el momento actual se pueden describir las principales caracterís- otros sectores. Los órganos de participación previstos son:
ticas de cada una de ellas (Ver Tabla 2): – Externo: Comisión de Participación y Garantías de los Ciudadanos,
con representación de los usuarios, los sindicatos y las organiza-
• Fundaciones: cuyos ejemplos pioneros fueron la Fundación Hospital de ciones empresariales.
Alcorcón en Madrid, el Hospital de Verín en Galicia o el Hospital de Ma- – Interno:
nacor, en la comunidad balear. Están regidas por la Ley 30/1994 sobre • Junta Asistencial: con participación de todos los estamentos
fundaciones e incentivos fiscales a la participación privada en activida- profesionales.
des de interés general, sujetos a derecho privado. Su patrimonio es en • Comisión Clínica: órgano colegiado de los facultativos.
origen público (perteneciente al servicio regional de salud o a la con- • Comisión de Cuidados: órgano colegiado para el estudio y pro-
sejería autonómica) pero tienen capacidad para enajenar, comprar y puesta de los asuntos referidos a la actividad de cuidados.
vender este patrimonio de acuerdo a lo que determine el órgano má-
ximo de dirección, constituido por un patronato, en el que está presente • Empresas o entes públicos: son organismos públicos a los que la auto-
la autoridad sanitaria correspondiente (Consejería de Sanidad). Su per- ridad sanitaria financiadora encomienda la realización de actividades
sonal tiene una vinculación de carácter laboral. asistenciales (hospitales), la gestión de servicios (medios diagnósticos,
• Fundaciones sanitarias públicas: modelo que actualmente está regu- quirófanos) o de producción de cuestiones de interés público (emer-
lado por la Ley 15/1997 y el artículo 111 de la Ley 30/1998 de Acom- gencias sanitarias) y pueden tener todas ellas contraprestación de tipo
pañamiento de los Presupuestos Generales del Estado de Medidas económico. Están sujetas a derecho privado, según la Ley de Contratos
Fiscales, Administrativas y de Orden Social para las Fundaciones Públi- de las Administraciones Públicas. Su patrimonio es de procedencia pú-
cas Sanitarias. La cartera de servicios y los objetivos y actividades del blica (p. ej.: el Hospital Costa del Sol o la empresa pública de Emergen-
centro serán fijados por el gobierno regional de forma anual, dentro de cias Sanitarias, del Servicio Andaluz de Salud −SAS−). Su personal es
Tabla 2. Características de los nuevos modelos de gestión sanitaria

Fundaciones Fund. sanitarias Empresas públicas Consorcios Cooperativas
públicas
Definición Organismos Entidades Organismos públicos a Unión de entidades Agrupación de
descentralizados que descentralizadas de la quien la autoridad dependientes de dos o profesionales en sociedad
tienen encomendada la administración sanitaria, sanitaria encomienda la más administraciones mercantil, para la oferta
prestación de servicios a las que se encomiendan realización de actividades públicas, y también de servicios a la
sanitarios actividades de asistencia asistenciales, de gestión o privadas sin ánimo de administración
de apoyo tecnológico lucro
Autoridad Patronato Consejo de gobierno Consejo de Consejo de gobierno Consejo Rector, Consejero
administración Delegado
Legislación Derecho privado Derecho público, con Derecho privado Derecho privado Derecho mercantil
mercantil, administrativo, legislación específica
civil y penal
Personal Laboral Estatutario, procedente de Laboral o de estatutos Laboral, estatutario u Auto-contrato
entidades transformadas, propios (Servicio Vasco de otros (los propios de las
y también laboral Salud) entidades)
Actuación y Contrato de gestión con la Contrato-programa o de Contrato-programa con la Contrato entre la gerencia Contrato-programa,
financiación según autoridad sanitaria gestión administración sanitaria y cada entidad según cartera de servicios
consorciada
93
de carácter contratado laboral y su actividad es financiada por la ad- mente por la asociación de profesionales sanitarios, con capacidad para
ministración en base a un contrato-programa establecido de acuerdo a ofertar y contratar servicios a la administración pública que, en conse-
una cartera de servicios fijada, y pueden obtener beneficios económi- cuencia, les concede la atención de salud de una determinada zona o
cos por su actividad. grupo poblacional, según una serie de mínimos contenidos en la car-
• Consorcios: presentes en su origen, y aún hoy, principalmente en Cata- tera de servicios.
luña, en el terreno de la atención privada con la Unión Catalana de Hos- • Contrato de colaboración público-privado: siguiendo el ejemplo instau-
pitales, aunque se ha extendido a algunas instituciones públicas rado en el Reino Unido en la época del gobierno conservador de Marga-
(Consorcio Hospitalario del Parc Taulí o el formado en Barcelona por los ret Thatcher, se vienen transfiriendo las responsabilidades de atención
Hospitales Clínico, Sant Joan de Deu –centro de pediatría– y el de la Di- sanitaria pública a empresas privadas (aseguradoras o financieras), que
putación Provincial –centro de obstetricia–). Se ajustan al derecho pri- se comprometen mediante contrato a atender a la población de una zona
vado y pueden obtener beneficios, que se reparten entre las entidades determinada y pueden obtener beneficios económicos. La fórmula más
consorciadas. extendida (Comunidad Valenciana y Madrid) es la del contrato de con-
• Cooperativas o autoconcertación: son entidades de base asociativa, es- cesión de obras y cesión de las instalaciones del hospital, así como la
tablecidas al amparo del derecho privado que se crean mayoritaria- atención real a la población, durante un largo periodo de tiempo.
Las nuevas formas de gestión descentralizada puestas en marcha en España plantean modelos que tienden a un mayor grado
de autonomía de la gestión, a la separación de las funciones de financiación de las de provisión de la asistencia, a la concen-
tración o diversificación en las estructuras, a la responsabilidad compartida de la administración con las organizaciones y de
éstas con sus profesionales.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFÍA
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• Marriner-Tomey A. Guía de gestión y dirección en enfermeria. 6ª ed. Barcelona: Mosby; 2003.
• Pastor Tejedor J. Modelo de gestión de calidad en instituciones sanitarias. Integrando los modelos de gestión EFQM y CMI. Madrid: CES; 2008.
• Yoder Wise PS. Leading and managing in nursing. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2006.
94
TRABAJO
DETECTAR LA INFORMACIÓN
INDIVIDUO
IDENTIFICAR, DECODIFICAR,
OPERACIONES OPERACIONES INTERPRETAR LA INFORMACIÓN
COGNITIVAS MOTORAS
ELABORAR LAS POSIBLES RESPUESTAS

Y ELEGIR LA MÁS ADECUADA
GRADO DE MOVILIZACIÓN
EMITIR LA RESPUESTA
DESARROLLO CARGA DE
DE CAPACIDADES TRABAJO
Imagen 1. Esquema de carga de trabajo Imagen 2. Esquema de actividad cognitiva
Cargas de trabajo y dotación de personal

Las cargas de trabajo son el conjunto de actividades o intervenciones que se llevan a cabo como respuesta a las necesidades y
demandas de cuidados de las personas y de la comunidad en la que viven y trabajan.
Se diferencian tres tipos de cargas de trabajo: la carga física, la carga mental, y la carga afectiva.
Se puede clasificar la asistencia al paciente en: asistencia directa, asistencia indirecta, y educación sanitaria.
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SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES (SCP) Tipos de sistemas de clasificación de pacientes

(EIR 09-10, 99)
Distribución de enfermera por cama ocupada
Los sistemas de clasificación de pacientes son un instrumento de gestión que trata Según el criterio de camas ocupadas, el aumento o disminución de la pre-
de estimar las necesidades reales de cada paciente basándose en su estado fun- sencia de enfermeras estaría en proporción con esta cifra. Este sistema no
cional y situación clínica. En relación con los cuidados de enfermería, Gillies (1994) entra a considerar la variación de las necesidades de los pacientes ni los datos
define los sistemas de clasificación de pacientes como un“método de agrupación de actividad enfermera.
de pacientes, de acuerdo con la cantidad y complejidad de los cuidados de enfer-
mería que necesitan dichos pacientes”. El objetivo principal sería realizar una va- Juicio o criterio profesional
loración sobre el paciente, a fin de asignarle un nivel predeterminado en relación Se basa en el criterio profesional para determinar el número de profesionales
con la cantidad de cuidados de enfermería necesarios para cubrir sus necesidades. de enfermería necesario en un centro o unidad. Su realización se llevaría a
cabo de la siguiente manera:
El contenido general que debe incluir un sistema de clasificación de pacien-
tes es el siguiente: • El responsable de la unidad describe y justifica el número de personal
de enfermería necesario para realizar los cuidados enfermeros.
• Número de niveles en los que se distribuirá a los pacientes: suelen ir • La propuesta es discutida y debatida con la dirección del centro,
del nivel 1 al nivel 4, dependiendo de la intensidad de los cuidados que con la que se acuerda y define el número de personal y sus carac-
sea necesario prestar. terísticas.
• Determinar los criterios de inclusión del paciente en un nivel o grupo de- • Se pacta la cobertura de vacaciones, permisos reglamentarios y bajas
terminado. laborales.
• Establecer los procedimientos y actividades que se aplicarán a los pa-
cientes de cada nivel. Método de regresión
• Determinar el tiempo necesario para la ejecución de las actividades, Mide el trabajo realizado con anterioridad y trata de predecir y monitorizar
estableciendo tiempos estándares de cuidados en cada nivel. las necesidades de personal con el empleo de análisis de regresión.
96
Tabla 2. Ejemplo de evaluación por factores (continuación)
Indicador de cuidados Indicador de dependencia Nivel de dependencia Tiempo estándar (min)
Preparación prequirúrgica Canalización de vía periférica, medicación 3 30

preoperatoria, campo quirúrgico
Alimentación Autónomo 1 5
Precisa ayuda limitada 2 20
Precisa ayuda total 3 35
Higiene corporal y cama Hacer solo la cama 1 8
Encamado, movilización parcial 2 20
Encamado, inmovilizado 3 30
Movilidad Autónomo 1 0
Levantar del sillón 2 10
Ayudar en la deambulación/rehabilitación 3 35
Eliminación Autónomo 1 0
Precisa ayuda 2 8
Incontinente o portador de sonda vesical 3 20
Medicación Oral 1 3
SC, IM o endovenosa 2 10
Sueroterapia 3 20
Curas Cambio de apósito (p. ej.: catéteres) 1 8
Cura sencilla de herida quirúrgica 2 15
Cura complicada (herida infectada, muñón, 3 40
UPP, etc.)
Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) ren los pacientes de los distintos grupos diagnósticos. Su objetivo principal
Los GRD no están diseñados para calcular las cargas de trabajo de enferme- es determinar el consumo de recursos, por lo que se usa como instrumento
ría, al contrario, el sistema refleja la cantidad y calidad de cuidados que requie- de financiación hospitalaria.
Volver a contenidos
Los sistemas de clasificación de pacientes tienen que cumplir los requisitos de: validez, fiabilidad, adecuación y enfoque en-
fermero. Son indicadores del SCP:
– El número de enfermeras por cama ocupada.
– El juicio o criterio profesional.
– El método de regresión. Dentro de este tipo se encuentran:
La evaluación por factores o cualidades.
Parrilla de Montesinos.
El método PRN.
PLAISIR.
98
6 Recursos materiales: cálculo de costes
RECURSOS MATERIALES. CONCEPTO Y TIPOS las empresas sanitarias habitualmente agrupan el material de acuerdo con
los epígrafes del presupuesto, que se corresponden por lo general con la uni-
El concepto de gestión de recursos tiene que ver, en principio, con la idea de uti- dad de atención o gestión que los va a utilizar. De esta manera se pueden cla-
lización de un medio adecuado para obtener aquello que se pretende. En esta sificar en los siguientes grupos:
idea, los recursos materiales son aquellos medios con entidad física (es decir,
tangibles y visibles), con una forma conocida y un coste determinado emplea- • Alimentación.
dos en la empresa sanitaria para obtener o alcanzar los fines que se buscan. Las • Lencería y vestuario.
instalaciones formarían parte de los recursos materiales de una organización. • Instrumental y pequeños aparatos.
• Material de oficina.
Se puede hacer una primera división de los recursos materiales, en su más • Productos de farmacia.
amplio sentido, en tres grupos: • Suministros de continuidad.
• Los medios materiales o instrumentales para llevar a cabo las acciones. Según la duración y el precio
• Los medios financieros y económicos. • Material inventariable: aquél que tiene un coste superior a un mínimo
• Los locales e instalaciones donde se desarrolla la actividad. establecido, demuestra una duración prolongada en el tiempo y es de
fácil y concreta descripción.
Los medios materiales o instrumentales • Material fungible: es el que tiene un periodo corto de uso, es decir, agota
su utilización en una sola vez o en muy pocas ocasiones.
Según su utilización
De acuerdo con el empleo que se haga del material se establece una primera Almacenamiento y distribución
clasificación práctica, al considerar los materiales como: El almacenamiento se hace generalmente en tres grandes grupos:
• Aparatos o utillaje. • Unidad de dietética o cocina del hospital: los alimentos y productos re-
• Clínicos o de reposición. lacionados se almacenan directamente allí.
• Mobiliario. • Almacén de farmacia: el material sanitario de reposición, medicamen-
tos y otros.
Según la unidad de gasto a la que se adjudique, y de una forma más técnica, • Almacén general: el resto de materiales.
Volver a contenidos
Los recursos materiales desempeñan un importante papel en el funcionamiento de la empresa sanitaria. Aunque no son el ele-
mento principal de la atención, son imprescindibles para prestar cuidados de salud de calidad.
Existen diversas clasificaciones de los recursos materiales: el material, los recursos financieros y los locales o instalaciones
donde se desarrolla la actividad.
Los recursos materiales tienen un proceso dentro de la empresa que incluye su adquisición, su clasificación, almacenamiento
y distribución a las diversas unidades y servicios.
LOS COSTES SANITARIOS. CONCEPTO bien o de un servicio”. O bien como “el consumo, valorado en dinero, de los
bienes y servicios necesarios para la obtención de productos que constituyen
Se define el término coste como “el consumo de bienes o servicios, valorado el objetivo del centro asistencial”.
en dinero, para conseguir un determinado objetivo o producto, representando
así las alternativas que se tienen que sacrificar (gastar) para conseguir aque- De manera más concreta, el coste asistencial sanitario es definido como “el
llo que se pretende”. También se puede definir como “el gasto o sacrificio de conjunto de cargas o elementos que el hospital pone a disposición del perso-
un activo (normalmente, aunque no necesariamente, valorable en términos nal, bien directa o indirectamente, durante el proceso por el que es asistido un
monetarios) en el que se incurre como consecuencia de la producción de un enfermo”. Aunque en la definición se cita expresamente al centro hospitala-
100
• Según la parte del sistema que reflejen. • Según su naturaleza.

− Totales. Son los que reflejan el conjunto de actividad y producción − Materias primas.
de toda la institución. − Mano de obra.
− Unitarios. Se refieren al coste de la unidad de producto, calculada − Gastos generales de producción.
como promedio.
Te conviene recordar... Costes
Los costes de los servicios sanitarios se definen como los recursos y productos empleados para prestar atención de salud a un
determinado usuario. Son de diversos tipos: tangibles e intangibles; totales y unitarios.
El cálculo de los costes sanitarios se basa en sistemas de clasificación de pacientes o de casuística asistencial, que tratan de agru-
par a los pacientes o usuarios según su diagnóstico, los recursos empleados en su tratamiento, el grado de gravedad que pa-
decen, etc.
El cálculo de los costes de los cuidados enfermeros se basa en el tiempo empleado, en la complejidad de la atención y el ma-
terial que emplea la enfermera en el cuidado, del que ella misma es responsable.
Volver a contenidos
PRESUPUESTOS. CONCEPTOS Y TIPOS • Publicidad: el presupuesto es un documento público, sometido a dife-

rentes instancias (las juntas del centro, la entidad gestora, etc.).
El presupuesto es un instrumento contable para la gestión de los servicios sa-
nitarios, que se puede definir como “un plan para la distribución de los recur- Tipos de presupuestos
sos y un medio de control a través del cual se asegura que los resultados
responden a los objetivos establecidos”. En España, los hospitales públicos y áreas de salud manejan en la actualidad
un presupuesto basado en las actividades anuales previstas, es decir, de base 0,
Se podrían enunciar las características de los presupuestos como sigue: que diferencia entre financiación y aseguramiento y se basa en el contrato de
gestión que cada centro firma con la autoridad gestora competente (Dirección
• Adaptación a los objetivos: de hecho, el presupuesto refleja específica- General) y el contrato-programa (pacto de objetivos) (Ver Tabla 2). Utilizan
mente éstos, así como el gasto que se prevé para su cumplimiento. como medida de producción, a efectos de otorgar los fondos necesarios:
• Posibilidad de control: es decir, que el propio documento, a través de sus
diversas partidas y plazos, establece sistemas de evaluación financiera • Unidad básica de asistencia (UBA): es una medida establecida según la
y contable. estancia hospitalaria, integrando en ellas las actividades que comporta
• Temporalidad: significa que los presupuestos tienen una vigencia tem- esta circunstancia.
poral fija, habitualmente un año natural, siendo una excepción poco • Unidad ponderada de asistencia (UPA): matiza la medida anterior según
común los planes plurianuales. el tipo de estancia, lo que le confiere un valor más ajustado.
Tabla 2. Modelo de formato de las partidas presupuestarias básicas de un hospital público
Presupuesto de ingresos Miles de ptas. Euros
Ingresos por actividad

A. Actividad: medida por UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria) o por UPA
(Unidad Ponderada de Asistencia)
• Hospitalización
• Procesos ambulatorios realizados en quirófano
B. Actividad ambulatoria
C. Procedimientos extraídos (los que no entran en A)
Docencia
Investigación
Subvenciones (si las hubiera)
Total ingresos
102
Tabla 2. Modelo de formato de las partidas presupuestarias básicas de un hospital público (continuación)
Presupuesto de gastos Miles de ptas. Euros
Capítulo 1. Personal
1.1. Atención especializada
• Cuotas de Seguridad Social
1.2. Docencia
• Cuotas de Seguridad Social
Capítulo 2. Gastos corrientes
2.1. Compra de bienes corrientes y de servicios
• Atención especializada
• Docencia
2.2. Conciertos
• Hospitales administrados
• Otros conciertos
• Plazas vinculadas (personal docente, concierto con la universidad)
Capítulo 3
Total gastos
Presupuesto
El presupuesto es un documento contable que establece los ingresos y gastos en un determinado periodo, de acuerdo a los ob-
jetivos y actividades previstos.
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BIBLIOGRAFÍA
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• García S, Dolan S. La dirección por valores. Madrid: McGraw-Hill-ESADE; 2003.
• Medina Castellanos CD. Ética y legislación. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
• Meleis AI. Theoretical nursing: development and progress. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 2006.
• Mompart MP. Administración de servicios de enfermería. Barcelona: Masson; 2004.
103
circunstancias. Donabedian (2003) afirma que el usuario vivencia la

contribución que el cuidado hace a su salud en tres dimensiones: el tra-
bajo técnico, la relación interpersonal y las comodidades en torno al PRINCIPALES
cuidado.
• La calidad demostrada: es decir, la que se mide y se compara de acuerdo
a parámetros previamente establecidos.
Eficacia
Eficiencia
Componentes de la calidad asistencial (Ver Imagen 1)
Nivel científico-técnico
El propio Donabedian, en lo que denomina los siete pilares de la calidad de Adecuación
salud, enuncia los componentes ideales de un sistema de calidad:
• Eficacia: la capacidad del cuidado en su forma más perfecta para con-

tribuir a la mejora de las condiciones de salud.
ADICIONALES
• Efectividad: la consecución de hecho de las mejorías posibles en las
condiciones de salud.
• Eficiencia: la capacidad de obtener la mayor mejoría posible al menor
coste posible en las condiciones de salud (EIR 94-95, 69; 99-00, 72; Accesibilidad
02-03, 77). Competencia
• Optimización: la relación más favorable entre coste y beneficios. Relaciones personales
• Aceptabilidad: conformidad del paciente en lo concerniente a aspec- Seguridad
tos tales como la accesibilidad, la relación médico-paciente, las como-
Comodidad
didades, los efectos y el coste del cuidado prestado.
Satisfacción (usuarios, trabajadores)
• Legitimidad: conformidad con las normas sociales en todos los aspec-
tos mencionados en el punto anterior.
• Equidad: igualdad en la distribución del cuidado y sus efectos en la
salud. Imagen 1. Componentes de la calidad asistencial
Te conviene recordar... Calidad
En el terreno de los servicios de salud, el estudio y la práctica de la calidad parte de planteamientos legales, económicos, éti-
cos y profesionales. En cuanto a la evaluación, es importante destacar la dificultad que representa la evaluación de la calidad
desde los puntos de vista de los técnicos, de los gestores y de los usuarios, siendo éstos últimos, en su papel de clientes, los que
actualmente determinan con más adecuación la calidad del servicio.
Por ello, se integran en sus definiciones los elementos de conocimiento de los técnicos y de los usuarios, además de los de efi-
cacia, eficiencia, adecuación y competencia profesional y ausencia de riesgos. Se acepta en la actualidad que estos elementos
se acompañan de otros: accesibilidad, comodidad, oportunidad, continuidad, confidencialidad e intimidad, posibilidad de par-
ticipación, etc.
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LOS PROCESOS SANITARIOS Y SU DISEÑO DE las mismas características cuantas veces se repita el proceso y sus acti-
CALIDAD vidades asociadas.
Los procesos sanitarios son actividades organizadas y diseñadas para producir un re- Tipos de procesos sanitarios (EIR 08-09, 99)
sultado definido y preestablecido para unos usuarios previamente identificados.
Según su función
Los procesos deben tener, básicamente, unas características principales: • Asistenciales o primarios: son los más típicos dentro de los servicios de
salud y se dirigen a la prestación de la atención sanitaria específica que
• Ser definibles: significa que un proceso debe poder ser denominado y requiera cada usuario.
explicado claramente, de acuerdo con su secuencia y finalidad, así como • Dirección y gestión: son los procesos que tienen lugar en la empresa
en cuanto a sus procedimientos y a los elementos humanos y materia- como parte de la gestión de la misma y de apoyo técnico-empresarial
les que sean precisos para su desarrollo. En esta definición se debe es- a las actividades primarias o asistenciales.
tablecer cuáles son los objetivos que pretende conseguir con su • Tecnoestructurales: también sirven como apoyo, tanto a los procesos
aplicación (en términos de resultados) así como las necesidades de los primarios como a los de gestión y dirección.
usuarios que intenta satisfacer.
• Ser predecibles y repetibles: es decir, que se prevean con exactitud sus Según el producto
resultados finales y que éstos se den en las mismas circunstancias y con • Hosteleros.
106
• Técnicos. Elementos de los procesos

• Administrativos. • Los usuarios.
• Clínicos. • Los técnicos.
• La tecnología que se emplea en la realización de las distintas activida-
Según el cliente des que forman parte del proceso.
• Asistenciales. • Otros clientes: distintos del usuario directo de los servicios, como la fa-
• No asistenciales. milia del mismo.
Los procesos sanitarios son actividades organizadas y diseñadas para producir un resultado definido y preestablecido para
unos usuarios previamente identificados. Deben ser definibles, predecibles y repetibles.
Se pueden distinguir varios tipos de procesos según se clasifiquen por su función, por el producto, por el cliente o por los ele-
mentos que lo integran.
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VALORACIÓN DE LA CALIDAD: LA ESTRUCTURA, EL El análisis de la estructura (EIR 00-01, 70)

PROCESO Y EL RESULTADO
Se realiza por la apreciación de la calidad presente en los medios materiales,
Se ha aceptado de forma general que la calidad de la atención sanitaria puede los recursos humanos y los sistemas de la organización mediante la compa-
evaluarse en tres aspectos que la integran: la estructura, el proceso y los re- ración de todos o algunos de ellos con un modelo o prototipo bien conocido.
sultados. Responde este enfoque, cuya formulación se realizó por primera vez
en 1966, con una posterior revisión del propio Donabedian y otros autores, a • Los medios materiales.
la necesidad de valorar los diferentes componentes o elementos de la cali- • Los medios organizativos.
dad (Ver Imagen 2) en función de: • Los medios humanos.
• La estructura de la institución: es decir, el análisis de los medios em- El análisis de los procesos (EIR 96-97, 71; 98-99, 72)
pleados.
• El proceso seguido: los métodos utilizados para prestar la atención. El enfoque del análisis del proceso se basa en la valoración de lo que la insti-
• Los resultados de la acción: el impacto producido en la situación de tución y los profesionales sanitarios realizan en función de las necesidades de
salud o enfermedad objeto de análisis. atención de los pacientes o clientes, de la habilidad y competencia profesio-
© DAE
RESULTADOS
PROCESOS
ESTRUCTURA
Imagen 2. Los enfoques de la calidad, según Donabedian
107
nal con la que se llevan a cabo las acciones y de las características de la aten- cionales, bien por la elección de un hospital o centro considerado con niveles
ción en sí. Incluso en ciertos casos se pueden valorar, según este enfoque, las de funcionamiento excelentes.
actividades llevadas a cabo por los usuarios de acuerdo a su situación y en
relación con los servicios de salud. La opinión del paciente o usuario
La opinión del usuario constituye un resultado específico de especial utilidad
El análisis de los resultados para la valoración de la calidad asistencial y, por tanto, debe ser cuantificada
como medida de esa calidad. Se comprende este aspecto de la calidad sani-
El análisis de la calidad según los resultados trata de evaluar las consecuen- taria si se tiene en cuenta que un amplio concepto de ésta vendría a afirmar
cias de la actividad realizada por instituciones o por profesionales, en grupo que la calidad es mayor cuanto más grande sea el grado de aceptación por
o individualmente. Estas consecuencias pueden observarse en tres áreas: parte de las personas que son sus destinatarios, es decir, los pacientes o los
usuarios de los servicios de salud.
• El rendimiento de la actividad.
• La opinión del paciente o usuario. Los costes como resultado
• Los costes producidos. Existe, como se ha señalado ya en anteriores ocasiones, una tendencia a re-
lacionar el tema de los costes, su descenso en determinados procesos o en el
El rendimiento de la actividad conjunto de la empresa como un indicador de calidad de la misma. Ello es, por
Se evalúa por indicadores establecidos, por lo general, en modelos o prototi- lo general, erróneo si no se acompaña de otros resultados que indiquen si la
pos, bien propugnados por instituciones u organismos nacionales o interna- atención ha producido el impacto esperado.
La calidad de la atención sanitaria puede evaluarse en los tres aspectos que la integran: la estructura, el proceso y los resulta-
dos. Responde este enfoque a la necesidad de valorar los diferentes componentes o elementos de la calidad en función de: la
estructura de la institución, el proceso seguido y los resultados de la acción.
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ESTÁNDARES, INDICADORES Y CRITERIOS DE • Indicadores de estructura: normas, protocolos, registros, personal (tipo
CALIDAD y distribución).
• Indicadores de proceso: tipos de pacientes atendidos, técnicas realiza-
Los estándares das, cuidados específicos.
• Indicadores de resultados: beneficios definidos y producidos por la apli-
La calidad de la atención que se espera de una institución sanitaria se muestra cación de cuidados enfermeros, cambios observados en la situación de
en primer lugar en la fijación de estándares que determinan la definición de los pacientes o usuarios, opinión de los mismos.
servicios que se prestan con las condiciones de los usuarios a los que se atiende.
Un estándar es una determinación escrita de las reglas, condiciones y acciones Los criterios
sobre un usuario (paciente o trabajador) o el sistema organizativo, que es ela-
borada por los expertos, aprobada por la autoridad competente y aceptada por Por su parte, los criterios son condiciones presentes en una situación, en
los usuarios. Un estándar debe estar escrito y presentado de forma que sea fá- un indicador, claramente definidas y medibles con precisión, que infor-
cilmente comprendido por todas las personas afectadas en su cumplimiento y man del grado de calidad obtenida. Condiciones de un criterio de cali-
describir una forma adecuada de llevar a cabo las acciones o de consecución de dad:
los resultados en el cliente. Así, por ejemplo:
• Validez: permiten una definición exacta de lo que se pretende.
• “La dirección de enfermería es responsable de la formación continuada • Pertinencia: están relacionados con la situación y con los objetivos ge-
de su personal”: sería un estándar de estructura referido a la gestión. nerales de cuidados.
• “Las enfermeras mantienen actualizados sus conocimientos y habili- • Medición: presentan valores claramente medibles. En el ejemplo
dades en el servicio”: es un estándar de resultado referido a la práctica planteado anteriormente, los criterios pueden medirse en “sí” o
profesional de cada una de las enfermeras. “no”, si se han realizado o no las acciones. En otros casos, podrían
• “La enfermera asegura la comunicación e información del paciente”: están- establecerse por medio de puntuaciones que reflejaran la realiza-
dar de proceso referido a las acciones profesionales del cuidado enfermero. ción del criterio, en su totalidad o parcialmente e, incluso, si se re-
• “El paciente recibe información adecuada a su situación de forma veraz aliza de una manera adecuada podrían obtenerse valores numé-
y en el tiempo adecuado”: estándar de calidad referido a resultados en ricos.
la situación del usuario. • Objetividad: no sujeto a interpretaciones.
• Especificidad: cada uno contempla un solo aspecto del cuidado o de la
Los indicadores (EIR 02-03, 75) atención a valorar.
• Practicidad: deben ser situaciones fáciles de observar, es decir, que ha-
Se define un indicador de calidad como una característica o parámetro que re- bitualmente se realizan o se dan en la práctica.
viste la suficiente importancia como para ser determinante de esa calidad. • Sensibilidad: son capaces de detectar deficiencias o desviaciones de la
108
práctica observada. a los recursos existentes y a la realización habitual de la práctica del cui-
• Economía: no requieren gastos adicionales excesivos, están adaptados dado de los pacientes.
Un estándar es una determinación escrita de las reglas, condiciones y acciones sobre un usuario (paciente o trabajador) o el
sistema organizativo, que es elaborada por los expertos, aprobada por la autoridad competente y aceptada por los usuarios.
Se define un indicador de calidad como una característica o parámetro, o una situación de la atención sanitaria (o enfermería)
que reviste la suficiente importancia como para ser determinante de esa calidad.
Los criterios son condiciones presentes en una situación, en un indicador, claramente definidas y medibles con precisión, que
informan del grado de calidad obtenida.
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LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LA EMPRESA Tabla 1. Los 14 puntos de Deming

SANITARIA
Como ya se ha mencionado, el concepto de calidad y el de su evaluación van 1. Fomentar la fidelidad al propósito de mejora del servicio
unidos a los conceptos de garantía y mejora de la atención y, en principio, no 2. Adoptar la nueva filosofía
deben confundirse. 3. Cesar la dependencia de la inspección para alcanzar la calidad
4. Acabar con la práctica de adjudicar negocios solamente por el precio
Por ello, es preciso aclarar que: 5. Mejorar constantemente cada proceso de planificación de la producción y del
servicio
• La calidad no es simplemente la detección de errores. 6. Establecer una formación y adiestramiento continuados en el servicio
• Las acciones de calidad no son simplemente una investigación. 7. Establecer el liderazgo para la mejora
• El control de calidad no es exclusivamente un objetivo de la adminis- 8. Ahuyentar los miedos y mantener la seguridad en los trabajadores
tración. 9. Derribar las barreras entre las diferentes áreas del personal
10. Eliminar lemas, exhortaciones y objetivos para los trabajadores
La valoración y la garantía de la calidad asistencial tienen utilidad en una ins- 11. Eliminar las cuotas numéricas para el personal (los trabajadores) y las metas
titución de servicios de salud en cuanto al mantenimiento de una dinámica numéricas para la administración
que se proyecta hacia adelante, la constante mejora de la atención, pudién- 12. Retirar las barreras al orgullo del trabajo bien hecho
dose observar otros beneficios tales como la ayuda que puede aportar para 13. Establecer un vigoroso programa de educación y automejora para todos
una correcta planificación, constituirse como un elemento motivador al favo- 14. Involucrar a todos en el trabajo de la transformación
recer el grado de conocimiento del valor y las consecuencias de las acciones
profesionales, personales y colectivas y propiciar la cohesión de los equipos de
trabajadores de reconocida competencia, que por ese reconocimiento se pue- • Capacitar a los trabajadores para mejorar el proceso, mediante la dele-
den sentir más inclinados a aceptar sugerencias de mejora (Ver Tabla 1). gación de autoridad, la formación y la dotación de recursos.
• Formular el compromiso de la organización en la oferta de servicios de
El concepto de calidad total, su gestión y mejora alta calidad.
• Utilizar la información y los datos de forma integral.
El concepto actual de calidad total implica el desarrollo de una cultura de la • Establecer el compromiso de la organización para aprender de aquéllos
institución de salud que permita la ampliación de los tradicionales métodos que realizan las mejores prácticas.
de control de calidad sobre los puntos más relevantes o más llamativos (por • Compromiso de la administración al más alto nivel con la calidad total.
su impacto, por su coste) de la atención, a un proceso continuado y dinámico • Establecer relaciones a largo plazo con pocos proveedores que puedan
de mejora permanente de la calidad asistencial, que incluya todas las áreas de ofrecer productos de calidad.
la empresa sanitaria, tanto las clínicas como las administrativas y de apoyo
asistencial, con el fin de asegurar un nivel de excelencia para todos los servi- La elaboración de un programa de gestión y mejora de la
cios prestados. calidad total
A continuación, se describe un proceso de 10 etapas para la consecución del
Los principios de gestión y mejora de la calidad total se pueden enunciar de objetivo de garantía y mejora de la calidad total:
la manera siguiente:
• Asignar la responsabilidad: los programas de garantía de la calidad
• Establecer un compromiso con la calidad en el seno de la organización deben tener asignado un o unos responsables, generalmente un grupo
como un todo. en el que participen profesionales de las diferentes áreas de la aten-
• Establecer un compromiso para comprender las necesidades y expec- ción.
tativas de los usuarios. • Delinear el ámbito: significa decidir el área de la atención que se va a
• Asegurar el esfuerzo continuo para mejorar el proceso. evaluar.
109
• Identificar los aspectos importantes del cuidado y de los servicios. • Evaluar la acción y documentar la mejora.
• Identificar indicadores y criterios. • Comunicar la información.
• Establecer umbrales de cumplimiento.
• Recogida y organización de la información. Para su mejor comprensión, se representa un esquema de estas 10 etapas de
• Evaluar las variaciones producidas. un programa de gestión de la calidad, propuesto por la Joint Commission on
• Adoptar medidas que mejoren los cuidados. Accreditation of Health Care Organizations (Ver Imagen 3).
Volver a contenidos
Asignar la
responsabilidad
1
Comunicar la información Establecer el ámbito
relevante 10 2 del cuidado
Evaluar las acciones y Identificar y priorizar

documentar el cambio 9 3 los aspectos importantes
Iniciar la acción: Definir los estándares e

determinar los responsables 8 4 identificar los indicadores
Analizar los datos y Fijar los umbrales de

evaluar las variaciones 7 5 cumplimiento en el método
de la recogida de los datos
6
Recoger y analizar
los datos
Imagen 3. Los 10 pasos en un programa de calidad (JCAHCO)
El aspecto de la calidad total es uno de los instrumentos de la gestión en una organización moderna de servicios de salud, y
hace énfasis en las ideas de gestión de la calidad y de su mejora, planteándose el desarrollo de un programa de gestión de la
calidad de acuerdo con el modelo de las diez etapas o pasos de la JCAHCO.
TENDENCIAS ACTUALES: LA AUTOEVALUACIÓN, LA calidad a aquellas empresas que utilizan este enfoque, con un fuerte compo-
CERTIFICACIÓN Y LA ACREDITACIÓN nente de satisfacción de las personas, clientes y empleados, basado en el res-
peto a los valores de todos ellos.
La autoevaluación: el modelo EFQM (Ver Imagen 4)
El modelo consta de nueve elementos:
El modelo de la European Foundation for Quality Management o Modelo Eu-
ropeo de Excelencia (EFQM) data de 1991 y, patrocinado por la Comisión Eu- • Agentes facilitadores: constituidos por cinco de los nueve elementos
ropea, constituye un instrumento de autoconocimiento o de autoevaluación (liderazgo, política y estrategia, gestión de personal, recursos y pro-
para las empresas, aunque sin valor normativo. La EFQM otorga premios de cesos).
110
Agentes Resultados
Personal Resultados en personal
Procesos
Rendimiento
Liderazgo
Política y estrategia Resultados en clientes
Colaboradores y recursos Resultados en sociedad
Innovación y aprendizaje
Imagen 4. Esquema del módulo EFQM Volver a contenidos
• Agentes de resultados: comprenden los cuatro restantes (satisfacción • Sirven para certificar la calidad de una organización, un servicio o un proceso.
del cliente, satisfacción del personal, impacto en la sociedad y resulta- • Se basan en el reconocimiento y cumplimiento de normas concretas y
dos empresariales). específicas.
• En el campo de los servicios sanitarios sirven para autorizar o validar
La acreditación y la certificación ciertas técnicas.
• En el terreno de la gestión implican, por lo general, tanto una mejor
El término acreditación se refiere al reconocimiento externo que una insti- valoración de la empresa sanitaria (más beneficios) como un descenso
tución sanitaria puede recibir al concedérsele una valoración de su calidad de los costes.
en determinados niveles que se consideran aceptables, buenos u óptimos.
Se define también como el “procedimiento de evaluación de las condicio- Las normas ISO 9000
nes de funcionamiento de una determinada estructura sanitaria, tanto en
términos de calidad como de seguridad, aplicado por personal indepen- Un sistema actual de acreditación lo constituyen las normas ISO de calidad
diente”. para la empresa, que son un conjunto de normas y directrices internaciona-
les para la gestión de la calidad. Las siglas ISO responden a la denominación
Los sistemas de acreditación: de la International Standarization Organization.
Los modelos actuales de gestión de la calidad, como los de la EFQM o las normas ISO, son avances en el camino, ya que supo-
nen nuevos enfoques de la asistencia y aseguran una mejor calidad, reconocida por la certificación o los premios de carácter
público.
BIBLIOGRAFÍA
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• Hoyer RW, Hoyer Brooke BY. What Is Quality? Qual Progr 2001; 34(7):53-62.
• Pastor Tejedor J. Modelo de gestión de calidad en instituciones sanitarias. Integrando los modelos de gestión EFQM y CMI. Madrid: CES; 2008.
111
ética y legislación
La educación y la investigación en enfermería obligación del profesional de garantizar la continuidad de sus cuidados al pa-
Aborda el capítulo XI dos orientaciones deontológicas de gran importan- ciente, aun en caso de conflicto laboral.
cia en la consecución de la excelencia profesional. Ambas se refieren, en
último término, a la necesidad de mantener constantemente actualizados La participación de la enfermera en la planificación sanitaria
los conocimientos, de manera que sus actos profesionales se lleven a cabo El capítulo XIII del código se detiene a considerar al profesional como parte in-
con respeto a la lex artis ad hoc. Se trata, en definitiva, de una invitación tegrante del sistema de salud y, como tal, se establecen su derecho a partici-
a la formación continuada, de manera que la enfermera esté capacitada par plenamente en las actividades de planificación y asimismo, su obligación
para responder a los retos que frecuentemente plantea el ejercicio profe- de hacerlo.
sional.
Normas adicionales
Condiciones de trabajo Se establecen en este apartado un total de seis normas que pretenden resu-
Se establecen en el capítulo XII algunas cuestiones de carácter general rela- mir el espíritu que inspira el código en materia de reglamentación profesio-
cionadas con la actitud de la enfermera ante determinadas situaciones que tie- nal, así como establecer los mecanismos sancionadores correspondientes en
nen que ver con el desempeño de su trabajo. De entre ellas, cabe destacar la caso de incumplimiento de la normativa.
Te conviene recordar... Nociones generales sobre la ética
La profesión enfermera dispone en España de un código deontológico desde el año 1989 que establece una serie de obliga-
ciones y responsabilidades éticas dirigidas, en principio, a todos los profesionales de la enfermería.
Se plantea el código en varios apartados, que tienen por objeto la consideración del papel y los derechos y deberes de la en-
fermera en todos los ámbitos de su ejercicio: laborales, sociales, de derechos humanos, educativos, de investigación; así como
los derechos de los usuarios de los servicios enfermeros.
Al igual que otros códigos similares, parte de una concepción de la salud y del ser humano y establece, de forma general y am-
plia, las responsabilidades de la enfermera en los ámbitos tradicionales: prevención y mantenimiento de la salud, atención, re-
habilitación e integración social del enfermo, educación para la salud, formación, administración e investigación en enfermería.
Volver a contenidos
LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS

• Derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles,
La Ley 41/2002. Principios básicos después de haber recibido la información adecuada.
• Derecho a rehusar el tratamiento propuesto, excepto en los casos pre-
La Ley 41/2002 define en su artículo 2 unos principios básicos que dan soporte vistos por la ley. Se pretende así evitar que el consentimiento sea siem-
a todos los derechos y obligaciones que posteriormente desarrolla y que son pre afirmativo; es decir, se trata no sólo de permitir que el sujeto pueda
los que seguidamente se relacionan (Ver Imagen 2): elegir entre las alternativas propuestas, sino también de garantizar su
derecho a rechazarlas todas.
• Respeto por la dignidad, la autonomía de la voluntad y la intimidad de • Deber de facilitar y colaborar en la obtención de datos, especialmente
las personas en materia de obtención, utilización, archivo, custodia y cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de
transmisión de la información y la documentación clínica. la asistencia sanitaria.
• Necesidad de obtener el consentimiento previo del paciente en toda • Deber de todos los profesionales que intervienen en la actividad asis-
actuación llevada a cabo en el ámbito de la sanidad, garantizando que tencial de cumplir con las obligaciones de información, de documen-
el sujeto afectado ha sido debidamente informado. tación clínica y de respeto a las decisiones adoptadas libre y
voluntariamente por el paciente.
• Deber de guardar secreto por parte de todos los que elaboren o acce-
© M.A. García
dan a la información y documentación clínica.
El derecho a la información sanitaria (EIR 95-96, 98,

100; 96-97, 100; 97-98, 74; 03-04, 110)
La ley dedica los artículos 4 al 6 a regular el derecho a la información, confi-
gurándolo como parte esencial de todas las actuaciones asistenciales, de ma-
nera que entra a formar parte del conjunto de obligaciones que forman parte
de una correcta práctica profesional. No obstante, y de un modo más especí-
fico, el artículo 10 de esta ley señala cuál es el contenido mínimo de la infor-
mación que ha de proporcionarse al paciente antes de obtener su
consentimiento por escrito:
Imagen 2. El usuario tiene derecho a poder elegir la opción terapéutica de entre las • Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención ori-
que se le ofrecen o bien rechazarlas todas gina con seguridad.
115
• Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesiona- bida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones pro-
les del paciente. pias del caso”.
• Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la expe-
riencia y al estado de la ciencia, o directamente relacionados con el tipo La norma establece como principio general la oralidad del consentimiento,
de intervención. salvo en los supuestos siguientes, en los que tendrá que prestarse por escrito:
• Las contraindicaciones.
• Intervenciones quirúrgicas.
Características generales del derecho a la información • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos.
asistencial • Con carácter general, la aplicación de procedimientos que suponen ries-
Finalmente, y por lo que respecta a la información, la ley reconoce un dere- gos o inconvenientes de notaria y previsible repercusión negativa sobre
cho de carácter negativo, el derecho a no ser informado. No obstante, este la salud del paciente.
precepto debe ser complementado con el mandato contenido en el artículo
9.1 de la misma ley, por el cual la renuncia a la información no exime de la Límites al consentimiento informado
obligación de prestar el consentimiento. Los supuestos en los que no es preciso obtener el consentimiento previo son:
El derecho a no ser informado también presenta algunas limitaciones en su ejer- • Cuando exista un riesgo para la salud pública a causa de las razones es-
cicio, ordenadas por el párrafo primero del artículo 9.1: “La renuncia del paciente tablecidas por la ley.
a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, • Cuando existe un riesgo inmediato y grave para la integridad física o
de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso”. psíquica de la persona, encontrándose ésta, además, imposibilitada
para prestar su autorización.
Titular del derecho a la información asistencial
La actual regulación de esta titularidad viene recogida en el artículo 5.1: “El El consentimiento por representación
titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas El artículo 9.3 establece que se otorgará el consentimiento por representa-
las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida ción en los siguientes supuestos:
en que el paciente lo permita de manera expresa o tácita”.
• Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones.
De acuerdo con este artículo, el acceso de los familiares o allegados a la informa- • Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
ción asistencial sólo se producirá si el paciente lo consiente de manera expresa, • Cuando un paciente menor de edad no sea capaz, intelectual ni emo-
es decir, exteriorizando su consentimiento para tal fin por cualquier medio. cionalmente, de comprender el alcance de la intervención. En este
caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor des-
El derecho a la información en los pacientes incapaces pués de haber escuchado su opinión si tiene 12 años cumplidos.
El artículo 5.2 de esta ley establece que el paciente deberá ser informado in- Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero eman-
cluso en los supuestos de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilida- cipados o con 16 años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento
des de comprensión, sin perjuicio de la obligación de informar también a su por representación.
representante legal. Se incluye a los incapaces por razón de edad, a los suje-
tos judicialmente declarados incapaces y a aquéllos que, según criterios mé- El alta “voluntaria”
dicos, carezcan de capacidad por razón de su estado físico o psíquico. La Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, en su artículo 21, se-
ñala lo siguiente: “En caso de no aceptar el tratamiento prescrito se propon-
Excepciones al derecho a la información drá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la
• Cuando el paciente, de acuerdo al criterio del médico que lo asiste, ca- dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá dis-
rece de capacidad para comprender la información proporcionada de- poner el alta forzosa en las condiciones reguladas por la ley. El hecho de no
bido a su estado físico o psíquico, en cuyo caso la información se aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan
proporcionará a sus familiares. tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los
• Cuando exista un estado acreditado de necesidad terapéutica. preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias
quedarán debidamente documentadas. En caso de que el paciente no acepte
El consentimiento informado (EIR 08-09, 18) el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico co-
El artículo 8.1 señala: “Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente rrespondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en co-
necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, reci- nocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión”.
Voluntad
En las últimas décadas se ha puesto de manifiesto el interés creciente que tienen los derechos de los usuarios de servicios sa-
nitarios desde todos los sectores sociales y desde diversos organismos internacionales.
Los ciudadanos reclaman cada vez un mayor respeto a la autonomía de su voluntad en materia de salud y los tribunales han
ido interpretando de una manera no restrictiva estos derechos, dotándolos de un mayor alcance y significado.
Todas las cartas de derechos de los usuarios tienen en común la regulación de un mayor espacio para el ejercicio de la autono-
mía de las personas demandantes de atención sanitaria. Destacan en este sentido el derecho a la información y la obligación
de obtener el consentimiento informado del paciente para cualquier actuación en el ámbito de la salud.
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116
Intimidad
El derecho a la intimidad se configura como uno de los derechos de la personalidad y constituye una de las claves del desarro-
llo personal.
Dado que el ejercicio profesional de la enfermería requiere con mucha frecuencia entrar en las esferas más íntimas de las per-
sonas, resulta de particular importancia reflexionar sobre las cuestiones éticas implicadas y conocer la regulación jurídica de
este derecho.
El respeto a la intimidad encuentra su fundamento en el reconocimiento de la autonomía y la dignidad de las personas.
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LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA. EL INFORME champ matiza algunos puntos y considera que los principios deben ser espe-
BELMONT cificados para aplicarlos a los análisis de los casos concretos, es decir, deben
ser discutidos y determinados para cada caso concreto de manera casuística.
El Informe Belmont
Principio de autonomía
El Informe Belmont es un informe creado por el Departamento de Salud, Edu- Principio de respeto a las personas que impone la obligación de asegurar las
cación y Bienestar de Estados Unidos, titulado “Principios éticos y pautas para condiciones necesarias para que actúen de forma autónoma. La autonomía
la protección de los seres humanos en la investigación”, y es un importante do- implica responsabilidad y es un derecho irrenunciable, incluso para una per-
cumento histórico en el campo de la ética médica. El texto fue creado el 18 de sona enferma. Una persona autónoma tiene capacidad para obrar, facultad de
abril de 1979 y toma el nombre del Centro de Conferencias Belmont, donde enjuiciar razonablemente el alcance y el significado de sus actuaciones y res-
el documento fue elaborado. ponder por sus consecuencias.
Historia El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como

Basado en el trabajo de la Comisión Nacional para la Protección de los Suje- norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no
tos Humanos ante la Investigación Biomédica y de Comportamiento (1974- autónomas o presenten una autonomía disminuida (menores de edad, perso-
1978), el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de Estados Unidos nas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.) siendo necesario en tal caso
revisó y amplió las regulaciones para proteger a los sujetos humanos a fina- justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida.
les de la década de los 70 y principios de los 80. En 1978, la Comisión publicó
el documento “Principios éticos y pautas para la protección de los seres huma- En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión de
nos en la investigación”. Fue llamado Informe Belmont por el Centro de Con- este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un
ferencias Belmont, donde la Comisión Nacional se reunió para delinear el deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primor-
primer borrador. diales desde el punto de vista ético, y supone que el objetivo del médico es res-
petar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente.
El Informe Belmont explica y unifica los principios éticos básicos de diferen-
tes informes de la Comisión Nacional y las regulaciones que incorporan sus re- Principio de beneficencia
comendaciones. Los tres principios éticos fundamentales para usar sujetos Supone la obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legí-
humanos en la investigación son: timos intereses y suprimiendo perjuicios. En medicina, este principio pro-
mueve el interés para el paciente pero sin tener en cuenta la opinión de éste,
• Respeto a las personas: protegiendo la autonomía de todas las perso- pues supone que el médico posee una formación y conocimientos de los que
nas y tratándolas con cortesía, respeto y teniendo en cuenta el consen- el paciente carece, por lo que aquél sabe (y por tanto, decide) lo más conve-
timiento informado. niente para él. Es decir, “todo para el paciente pero sin contar con él”.
• Beneficencia: maximizar los beneficios para el proyecto de investigación
mientras se minimizan los riesgos para los sujetos de la investigación. Un primer obstáculo al analizar este principio es que desestima la opinión del
• Justicia: usar procedimientos razonables, no explotadores y bien con- paciente, primer involucrado y afectado por la situación, prescindiendo de su
siderados para asegurarse de que se administran correctamente (en opinión debido a su falta de conocimientos médicos. Sin embargo, las prefe-
términos de coste-beneficio). rencias individuales de médicos y de pacientes pueden discrepar respecto a
qué es perjuicio y qué es beneficio. Por ello es difícil defender la primacía de
Hoy, el Informe Belmont continúa siendo una referencia esencial para que los este principio, pues si se toman decisiones médicas basándose en él, se dejan
investigadores y grupos que trabajan con sujetos humanos en investigación de lado otros principios válidos como la autonomía o la justicia.
se aseguren de que los proyectos cumplen con las regulaciones éticas.
Principio de no maleficencia (Primum non nocere)
Principios fundamentales de la bioética (EIR 01-02, 72; Abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño
09-10, 18) o perjudicar a otros. Es un imperativo ético válido para todos, no sólo en el ám-
bito biomédico sino en todos los sectores de la vida humana. En medicina, sin
En 1979, los bioeticistas Beauchamp y Childress definieron los cuatro princi- embargo, este principio debe encontrar una interpretación adecuada pues a
pios de la bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. En un veces las actuaciones médicas dañan para obtener un bien. Entonces, de lo que
primer momento afirmaron que estos principios son prima facie, esto es, que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El análisis de este prin-
vinculan siempre que no colisionen entre ellos, en cuyo caso habrá que dar cipio va de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio
prioridad a uno u otro dependiendo del caso. Sin embargo, en 2003 Beau- sobre el perjuicio.
118
Las implicaciones médicas del principio de no maleficencia son varias: tener Las políticas públicas se diseñan de acuerdo a ciertos principios materiales de
una formación teórica y práctica rigurosa y actualizada permanentemente justicia. En España, por ejemplo, la asistencia sanitaria es teóricamente uni-
para dedicarse al ejercicio profesional; investigar sobre tratamientos, procedi- versal y gratuita, basada, por tanto, en el principio de la necesidad. En cam-
mientos o terapias nuevas para mejorar los ya existentes y conseguir que sean bio, en Estados Unidos la mayor parte de la asistencia sanitaria está basada en
menos dolorosos y lesivos para los pacientes; avanzar en el tratamiento del los seguros individuales contratados con compañías privadas de asistencia
dolor; evitar la medicina defensiva y, con ello, la multiplicación de procedi- médica.
mientos y/o tratamientos innecesarios.
Para excluir cualquier tipo de arbitrariedad es necesario determinar qué igual-
Principio de justicia dades o desigualdades se van a tener en cuenta para determinar el trata-
Tratar a cada uno como corresponda con la finalidad de disminuir las situa- miento que se va a dar a cada uno. El enfermo espera que el médico haga
ciones de desigualdad (biológica, social, cultural, económica, etc.). En nues- todo lo posible en beneficio de su salud, pero también debe saber que las ac-
tra sociedad, aunque en el ámbito sanitario la igualdad entre todos los tuaciones médicas están limitadas por una situación impuesta al médico,
hombres es sólo una aspiración, se pretende que todos sean menos desigua- como algunos intereses legítimos de terceros.
les, por lo que se impone la obligación de tratar igual a los iguales y desigual
a los desiguales para disminuir las situaciones de desigualdad. La relación médico-paciente se basa fundamentalmente en los principios de
beneficencia y de autonomía, pero cuando estos principios entran en con-
El principio de justicia se puede desdoblar en dos: un principio formal (tratar flicto, a menudo por la escasez de recursos, es el principio de justicia el que
igual a los iguales y desigual a los desiguales), y un principio material (determi- entra en juego para mediar entre ellos. En cambio, la política sanitaria se basa
nar las características relevantes para la distribución de los recursos sanitarios: ne- en el principio de justicia y será tanto más justa en cuanto que consiga una
cesidades personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo personal, etc.). mayor igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades.
Justicia
La actual complejidad de la actividad sanitaria requiere un espacio de reflexión multidisciplinar que trate de analizar y de dar
respuestas que garanticen la dignidad y la libertad de todo hombre y toda mujer que puedan resultar afectados por el empleo
de las nuevas tecnologías o, en general, por los avances científicos.
Se han formulado una serie de principios generales (no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia) que generan deter-
minados modelos de intervención profesional desde el punto de vista de la bioética.
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119
La dimensión ética de los cuidados enfermeros

El desarrollo de técnicas de reproducción humana asistida ha abierto la puerta a la esperanza a muchas parejas con problemas
de esterilidad. Sin embargo, al lado de este indudable beneficio, este mismo desarrollo ha sacado a la luz algunos problemas
éticos y jurídicos que no son de fácil solución y que requieren una cuidadosa reflexión y un análisis pormenorizado de las po-
sibles consecuencias del recurso a algunas de estas técnicas.
El caso de la llamada gestación por sustitución, úteros de alquiler o maternidad subrogada plantea cómo afectan estas prác-
ticas a la dignidad personal, así como si se puede considerar que la libre disponibilidad del propio cuerpo permite hacerlo ob-
jeto de comercio.
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CUESTIONES EN TORNO AL ABORTO (EIR 94-95,

73;99-00, 76; 01-02, 1) Tabla 1. Posturas en torno al aborto
ORIENTACIÓN BASES
El aborto ha tenido diversa consideración a lo largo de la historia del hombre,
dependiendo de los valores que han imperado en cada momento (Ver Tabla Total prohibición Protección genérica a la vida
1). Ideas religiosas
Despenalización absoluta Derecho de la mujer a decidir
Regulación jurídica del aborto en España Sistema de plazos Aborto libre en tiempo precoz,
prevalece el derecho de la mujer
La legislación española opta por el sistema de indicaciones en forma de Ley (12 semanas)
Orgánica: Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y repro- Sistema de indicaciones Postura intermedia
Excepciones reguladas por ley;
ductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. conjuga la protección de los
derechos de la mujer y los de la vida
Constituye el objeto de dicha Ley Orgánica garantizar los derechos fundamen- dependiente
tales en el ámbito de la salud sexual y reproductiva, regular las condiciones
de la interrupción voluntaria del embarazo y establecer las correspondientes
obligaciones de los poderes públicos. Para su desarrollo se adoptarán diferentes medidas:
El legislador basa dicha regulación en los siguientes principios: • Medidas en el ámbito sanitario:
– Atención a la salud sexual y reproductiva.
• En el ejercicio de sus derechos de libertad, intimidad y autonomía per- – Formación de profesionales de la salud.
sonal, todas las personas tienen derecho a adoptar libremente decisio-
nes que afectan a su vida sexual y reproductiva sin más límites que los • Medidas en el ámbito educativo:
derivados del respeto a los derechos de las demás personas y al orden – Incorporación de la formación en salud sexual y reproductiva al
público garantizado por la Constitución y las Leyes. sistema educativo.
• Se reconoce el derecho a la maternidad libremente decidida. – Actividades formativas.
• Nadie será discriminado en el acceso a las prestaciones y servicios – Elaboración de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva.
previstos en esta Ley por motivos de origen racial o étnico, religión,
convicción u opinión, sexo, discapacidad, orientación sexual, edad, Condiciones de la interrupción voluntaria del embarazo
estado civil, o cualquier otra condición o circunstancia personal o so-
cial. Son requisitos necesarios de la interrupción voluntaria del embarazo (Ver Tabla
• Los poderes públicos, de conformidad con sus respectivas compe- 2):
tencias, llevarán a cabo las prestaciones y demás obligaciones que
establece la presente Ley en garantía de la salud sexual y reproduc- • Que se practique por un médico especialista o bajo su dirección.
tiva. • Que se lleve a cabo en centro sanitario público o privado acreditado.
Tabla 2. Regulación en España: Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo

CONDICIONES CIRCUNSTANCIAS TIEMPOS
Realizado por un médico Centro acreditado, público o privado
Consentimiento de la embarazada La mujer de 16 y 17 años
puede consentir por sí misma
Interrupción a petición de la mujer Primeras 14 semanas
Por causas médicas • Grave riesgo para la vida o la salud de la Hasta 22 semanas
embarazada
• Grave riesgo para la vida o la salud del feto
121
Aborto
A lo largo de la historia el aborto y su penalización han tenido una consideración diversa. A partir del siglo XX se inician los pri-
meros movimientos tendentes a la despenalización del aborto.
Las posturas en torno a la despenalización del aborto han girado en torno a cuatro tesis que van desde la prohibición total
hasta la absoluta libertad.
En España, con la Ley de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo de 2010, se instaura el
aborto libre hasta la semana 14 de gestación, teniendo que valorarse tras ese plazo circunstancias excepcionales como el pe-
ligro para la salud del feto o de la madre.
Es, por tanto, una ley basada en el concepto de ley de plazos y sistema de indicaciones y que se acerca a las legislaciones vi-
gentes en el resto de Europa.
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LA MANIPULACIÓN GENÉTICA Una cuestión a la que se dedica especial importancia en todo el docu-
mento es la protección de las personas incapaces, estableciéndose la regla
En abril de 1997 fue aprobado el Convenio para la Protección de los Derechos general de que sólo podrán efectuarse intervenciones en personas inca-
Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la paces cuando redunde en su beneficio directo y se establezcan mecanis-
biología y la medicina, en Oviedo. mos para que pueda ser oída su opinión. En línea con el consentimiento
está la cuestión relativa al derecho del paciente a conocer toda la informa-
El convenio de Oviedo ción respecto a su salud, pero también el respeto por su derecho a no ser
informado.
El documento, en su preámbulo, realiza tres afirmaciones fundamentales:
La siguiente cuestión que se plantea es la concerniente al genoma humano.
• Convicción de la necesidad de respetar al ser humano, a la vez como En esta materia, la primera de las normas es la no discriminación de una per-
persona y como perteneciente a la especie humana, y reconocimiento sona a causa de su patrimonio genético.
de la importancia de garantizar su dignidad.
• Conciencia de las acciones que podrían poner en peligro la dignidad hu- No hay referencia directa en el convenio a las técnicas de clonación, aunque
mana mediante una práctica inadecuada de la medicina y la biología. puede estar incluida en la prohibición de constituir o crear embriones in vitro.
• Afirmación de que los progresos en la biología y la medicina deben ser El protocolo sobre prohibición de clonar seres humanos es un pequeño docu-
aprovechados a favor de las generaciones presentes y futuras. mento (apenas consta de ocho artículos) que expresa de forma clara la total
prohibición de clonar seres humanos:
En definitiva, lo que se pretende declarar es que ningún interés científico se encuen-
tra por encima del respeto a la persona. Este interés se refiere a tres ámbitos: “Los Estados miembros del Consejo de Europa, los otros Estados y la Co-
munidad Europea firmantes de este Protocolo, conscientes del progreso
• En primer lugar, el interés del individuo: ha de ser protegido de cual- que algunas técnicas de clonación pueden suponer en sí mismas para el
quier amenaza derivada del uso inadecuado de los avances científicos. conocimiento científico y sus aplicaciones médicas; considerando que la
• El segundo ámbito se refiere a la sociedad: cuando haya que tomar de- clonación de seres humanos puede llegar a ser una posibilidad técnica;
cisiones en relación con la aplicación de ciertos avances, la comunidad teniendo presente que la división embrionaria puede suceder de modo
debe reconocerlos y respaldarlos. Por esta razón, el debate público se natural y que a veces resulta el nacimiento de gemelos genéticamente
convierte en parte esencial del convenio. idénticos; considerando, sin embargo, que la instrumentalización de los
• El tercer ámbito se refiere a la especie humana: la preocupación princi- seres humanos a través de la creación deliberada de seres humanos ge-
pal son los avances que se están produciendo sobre el genoma humano. néticamente idénticos es contraria a la dignidad humana y constituye,
No debe olvidarse el riesgo asociado al progresivo dominio de este te- así, un abuso de la medicina y la biología; considerando también las gra-
rreno, ya que el peligro no es sólo para el individuo o para la estructura ves dificultades de orden médico, psicológico y social que tal práctica
social, sino que el conjunto de la especie humana puede verse afectado. biomédica podría acarrear para los sujetos involucrados en ella; han acor-
dado lo que sigue: se prohíbe cualquier intervención que tenga por ob-
La regla general es que cualquier intervención en el ámbito de la sanidad y la jeto crear un ser humano genéticamente idéntico a otro, ya sea vivo o
ciencia sólo podrá efectuarse si previamente se obtiene el consentimiento muerto. A los efectos de este artículo, la expresión ser humano ‘genéti-
libre e informado de la persona afectada, pudiendo ésta en cualquier mo- camente idéntico’ significa compartir con otro la misma carga nuclear
mento retirar dicho consentimiento. genética”.
Los avances producidos en materia de intervención sobre el patrimonio genético de la humanidad obligan necesariamente a
reconsiderar los postulados éticos tradicionales y analizar si se adecúan a las nuevas exigencias de la ciencia.
El Consejo de Europa aprobó en 1997 el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano,
con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina.
123
PROBLEMAS ÉTICOS EN TORNO AL SIDA • Falta de sensibilización y movilización de la población en general ante
la exclusión social.
SIDA y marginación social
Problemas éticos en torno al derecho de intimidad
Como ha dicho Sastre (1993) ser víctima del SIDA es situarse dentro de un
grupo poseedor de una etiqueta descalificadora y deshumanizada que con- Un problema que se plantea con cierta frecuencia en los pacientes enfermos de
fiere al enfermo una identidad que merma su propia dignidad. Los efectos SIDA o portadores del VIH es el relativo a la confidencialidad de los resultados
negativos de un modelo de información que ha circunscrito un problema de de su diagnóstico o de su serología, que en principio es un derecho aceptado
salud a un problema de grupos de riesgo se hacen cada vez más evidentes. La por todos. Pero tal derecho no es absoluto, encontrando sus límites en la vida
marginación a la que se ven condenados los afectados alcanza a todos los y la salud de terceros que puedan resultar afectados. En este sentido, uno de los
ámbitos de la vida: sus relaciones laborales, sociales, familiares, etc. primeros supuestos de prevalencia del derecho a la salud del grupo social, frente
al derecho a la confidencialidad del individuo, lo constituye la obligación im-
Los grandes conflictos de intereses a los que es necesario dar solución son los puesta a los médicos que diagnostiquen casos de SIDA, tanto del sector pú-
siguientes: blico como del privado, de comunicar el hecho, de forma inmediata al
diagnóstico, al registro de la Comunidad Autónoma de la que se trate.
• Es una obligación social y moral evitar la marginación de enfermos y
portadores. Los tratamientos obligatorios
• Los individuos sanos deben ser protegidos de posibles contagios.
Otra cuestión importante es la referida a la posibilidad de imponer tratamien-
El Ministerio de Asuntos Sociales, en su documento “Diagnósticos sobre la sitos al paciente por razones de salud pública. En este sentido, algunos estudio-
tuación de la exclusión social en España”, define la exclusión social como: “la sos del tema se han pronunciado favorablemente alegando, amén de las
ausencia, para unos, del conjunto de oportunidades vitales que otros sí tienen, excepciones al consentimiento que contempla la Ley 41/2002, reguladora de
como la imposibilidad o dificultad muy intensa de acceder a los mecanismos la autonomía del paciente, que en virtud de la Ley Orgánica de Medidas Espe-
de desarrollo personal e inserción sociocomunitaros y a los sistemas preesta- ciales en Materia de Salud Pública, de 14 de abril de 1986, las autoridades sa-
blecidos de protección”. nitarias están facultadas para adoptar medidas tendentes al control de los
enfermos, así como de las personas que hayan estado en contacto con los mis-
Los principales ejes que configuran esa situación de exclusión, según la ci- mos, de conformidad con lo establecido en el artículo 3. Previamente, la ley de-
tada fuente, son: clara la facultad de las autoridades sanitarias públicas para adoptar medidas de
reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control, cuando la situación con-
• Pobreza, en el sentido de ingresos económicos. creta de una persona suponga un riesgo para la salud de la población.
• Dificultad en la inserción laboral.
• Dificultad de acceso a la educación. En definitiva, lo que se quiere señalar es la primacía del principio de justicia
• Carencia de salud, de capacidad psicofísica y de asistencia sanitaria. frente al de autonomía, de tal forma que en situación de riesgo para la vida o
• Ausencia o insuficiencia de apoyos familiares o comunitarios. la salud del grupo social, la persona causante de ese riesgo debe tolerar o so-
• Ámbitos de marginación social. portar la adopción de las medidas protectoras que procedan.
Sida
Actualmente aún quedan conflictos éticos sin resolver respecto a los enfermos de SIDA, como las cuestiones relativas a la con-
fidencialidad, la discriminación o la autonomía de los pacientes portadores del VIH; estas cuestiones requieren un riguroso
análisis de los valores y del peso que éstos tienen en la toma de decisiones de los profesionales sanitarios respecto a estos pa-
cientes.
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REFLEXIONES ÉTICAS Y JURÍDICAS SOBRE LA El primero de ellos es el documento de voluntades anticipadas. La legisla-
EUTANASIA ción sanitaria ha promovido el reconocimiento de la autonomía del usuario
de servicios de salud a través de distintas normas; la más reciente de ellas
Aspectos jurídicos en la muerte digna es la Ley Básica 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente. Según se-
ñala el artículo 11 de esta ley, “a través del documento de instrucciones pre-
Los aspectos jurídicos respecto a la muerte digna pueden quedar configu- vias (EIR 06-97, 76) una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta
rados, en primer lugar, por lo señalado por el Tribunal Constitucional en anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el mo-
su Sentencia 53/85, en la que se señala que: “la dignidad es un valor ju- mento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de
rídico fundamental que se manifiesta en la autodeterminación consciente expresarla personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o,
y responsable de la propia vida y que lleva consigo la pretensión de res- una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los ór-
peto por parte de los demás”. ganos del mismo”.
El ordenamiento jurídico contempla dos supuestos de hecho que apun- Para otorgar validez a esta declaración de voluntad anticipada se establece
tan a promover el respeto por la dignidad en el momento de la un requisito: que conste por escrito. Además, la persona que otorga dicho do-
muerte. cumento ha de ser mayor de edad, capaz y libre. La finalidad de la expresión
124
anticipada de voluntades es que éstas se cumplan en el caso de que acontez- vida. Consiste en dejar que la muerte llegue en enfermedades incurables y
can determinadas circunstancias que impidan al individuo expresar con capa- terminales, tratándolas con los máximos tratamientos paliativos para evitar su-
cidad y libremente sus deseos. Además, la ley prevé la posibilidad de que el frimiento, recurriendo a medidas razonables. Se distingue de la eutanasia en
otorgante pueda designar un representante para que, llegado el caso, le sirva que la ortotanasia nunca pretende deliberadamente la muerte del paciente.
de interlocutor ante el médico o el equipo sanitario en el cumplimiento de Es la actitud defendida por la mayoría de las religiones.
las instrucciones previas.
La distanasia consiste en el empleo de todos los medios posibles, sean pro-
Por último, no tendrán validez las instrucciones previas que sean contrarias al porcionados o no, para retrasar el advenimiento de la muerte, a pesar de
ordenamiento jurídico o a la lex artis. Es decir, aunque se trata de respetar la que no haya esperanza alguna de curación. También es conocida como en-
autonomía del sujeto para gobernarse, dicha autonomía encuentra sus lími- carnizamiento o ensañamiento terapéutico, pues no considera los sufri-
tes en el respeto a la normativa vigente y en las reglas de una correcta prác- mientos añadidos al moribundo. Es, por tanto, todo lo contrario a la
tica profesional. eutanasia.
Las instrucciones previas pueden revocarse en cualquier momento, dejando Se han dado casos de distanasia, en especial con personas de gran relevan-
constancia por escrito. De la misma manera que la declaración primera reque- cia política. Se conoce como antidistanasia la actitud de rechazo a la distana-
ría prueba documental, también su desistimiento la requiere. Para garantizar sia, rechazo compartido por la mayor parte de la sociedad, y que en unos
la eficacia del documento de voluntades anticipadas, además de las competen- casos se convierte en un apoyo a la eutanasia y en otros en defensa de la or-
cias de las Comunidades, la ley prevé la existencia de un Registro General de ins- totanasia.
trucciones previas, que ha sido creado por medio del Real Decreto 124/2007,
publicado en febrero de 2007, entrando en vigor nueve meses después. Tanto los Estados como los diversos colegios de médicos han desarrollado
leyes o códigos que regulan cuándo una acción médica puede ser conside-
La segunda de las proyecciones jurídicas del respeto a la dignidad está asociada rada como “ensañamiento”. Los factores a tener en cuenta son los siguien-
a una reivindicación realizada desde algunos sectores sociales y políticos que tes:
vinculan la dignidad con la posibilidad de la muerte autoescogida. Es decir, desde
la consideración de la dignidad como autodisponibilidad se plantea la existen- • Deseo justo del enfermo y de sus familiares.
cia de un derecho a la muerte. Sin embargo, tanto el Tribunal Europeo de Dere- • Opinión de los médicos.
chos Humanos como el Tribunal Constitucional han negado la existencia de un • Proporcionalidad de los medios en relación con el resultado.
derecho a morir con fundamento en la libertad y la dignidad humanas.
En general, se puede afirmar que es moral continuar los tratamientos nor-
Lo anterior no ha sido óbice para que, en el marco de respeto por el derecho males para aliviar el dolor pero se puede renunciar a tratamientos que procu-
a la vida que establece la Constitución, el Código Penal de 1995 haya regulado rarían sólo una prolongación precaria y penosa de la vida.
dentro del Título I de su Libro II la ayuda al suicidio, dedicando un epígrafe a
las conductas eutanásicas, aunque no las llama así. El término eutanasia deriva del griego: eu (bien) y thánatos (muerte). Es todo
acto u omisión cuya responsabilidad recae en personal médico o en individuos
Sólo se atenúa la eutanasia activa directa, lo que permite entender claramente cercanos al enfermo y que ocasiona la muerte inmediata de éste con el fin de
despenalizada la eutanasia pasiva (la no prolongación artificial de la vida) y evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial e inhumana de
la activa indirecta (tratamientos paliativos que no buscan directamente la su vida. Actualmente se distingue del término “muerte digna”, que consiste en
muerte pero la adelantan) cuando medie petición del enfermo. Efectivamente, el otorgamiento de medidas médicas paliativas (que disminuyen el sufri-
sería absurdo mantenerlos como hechos típicos no atenuados cuando se ate- miento o lo hacen tolerable), de apoyo emocional y espiritual a los enfermos
núa el supuesto teóricamente más grave. terminales.
Definición de conceptos (EIR 93-94, 27; 94-95, 76; 99- Un cóctel lítico (también llamado cacotanasia o eutanasia involuntaria) con-
00, 74) siste en la administración de fármacos, generalmente por vía endovenosa,
con el objetivo común de abolir la consciencia y acortar la vida, llevado a cabo
La ortotanasia es la defensa del derecho a morir dignamente, sin el empleo de manera brusca y no gradual, generalmente sin participación del enfermo,
de medios desproporcionados y extraordinarios para el mantenimiento de la a petición de la familia o por decisión del equipo terapéutico.
Eutanasia
El debate sobre la eutanasia sigue abierto y probablemente será complicado encontrar un lugar común para las partes en-
frentadas, lo que provoca que la decisión de declarar lícito el comportamiento de ayudar a morir sea muy difícil de tomar por
parte de la legislación y que deba ser cuidadosamente considerada.
En todo caso, no es el recurso a la dignidad humana el que puede dar apoyo a las propuestas de legalización de la eutanasia
ya que, cualquiera que sea la decisión de la persona, tanto si desea anticipar su muerte como si quiere que ésta sobrevenga
de modo natural, seguirá siendo lo que es, un ser humano merecedor de respeto y con derecho al libre desarrollo de su perso-
nalidad.
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125
tenciales para realizar efectiva y eficientemente los servicios que les son re- El sistema de reconocimiento se apoya en los siguientes principios, según es-
queridos”. Lo que la legislación pretende con esta declaración es dar carta de tablece el artículo 38 de la citada ley:
naturaleza a los equipos asistenciales y establecer lo que constituye el núcleo
básico de atención al paciente, que trasciende al profesional considerado in- • Articulación del reconocimiento en cuatro grados.
dividualmente. • Acceso a los distintos grados mediante evaluación favorable de los mé-
ritos alegados en materia de competencias, conocimientos, formación
Carrera profesional acreditada, docencia e investigación.
• Acceso al primer grado tras cinco años de ejercicio profesional previo y
El Título III de la ley está dedicado a lo que llama sistema de reconoci- acceso a los sucesivos después del transcurso del mismo periodo de
miento del desarrollo profesional, que consiste en el reconocimiento pú- tiempo desde la última evaluación positiva. Por el contrario, si la eva-
blico, expreso e individual del progreso alcanzado por un profesional en luación fuera negativa, sólo deberán transcurrir dos años para formali-
cuanto a experiencia clínica, conocimientos, investigación y práctica do- zar una nueva solicitud.
cente, así como al cumplimiento de los objetivos asistenciales de la orga- • Comité evaluador del centro o institución. Este comité estará formado por
nización en la que presta sus servicios. Dicho reconocimiento lleva profesionales de la misma profesión sanitaria del evaluado, garantizándose
implícita la atribución del grado alcanzado en el ejercicio de las funciones la representación del servicio o unidad en la que presta sus servicios el so-
de su competencia. En todo caso, el acceso al sistema de reconocimiento licitante, así como de evaluadores externos procedentes de agencias de ca-
es voluntario. lidad o sociedades científicas de su ámbito de competencia.
Legislación sanitaria y ejercicio profesional
La publicación de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias trata de dar respuesta al vacío legal que desde hacía décadas
existía en esta materia, además de dar respuesta a una solicitud formulada desde los distintos colectivos del ámbito sanitario.
La ley tiene como objetivo establecer el cauce jurídico por el que ha de discurrir el ejercicio de las diversas profesiones sanita-
rias, tanto del ámbito privado como del público.
Este apartado se ha centrado en el estudio de las competencias profesionales, así como de los criterios rectores del ejercicio pro-
fesional y en el análisis del sistema de reconocimiento del desarrollo profesional.
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RESPONSABILIDAD CIVIL encontrar un profesional sanitario que con conciencia y voluntad quiera
producir daño a su paciente. Sin embargo, la culpa y la morosidad sí se
Responsabilidad contractual y extracontractual pueden dar.
La responsabilidad contractual encuentra su marco normativo en los artícu- La siguiente cuestión que se plantea es a qué está obligado el profesional
los 1.101 y 1.103 del Código Civil, que disponen: “Quedan sujetos a indem- sanitario o, dicho de otro modo, qué caracteriza la actividad que debe des-
nización de los daños y perjuicios causados los que en el cumplimiento de empeñar frente al paciente.
sus obligaciones incurrieren en dolo, negligencia o morosidad, y los que de
cualquier modo contravinieren al tenor de aquéllas. La responsabilidad que Es doctrina reiterada del Tribunal Supremo que “la obligación contractual
proceda de negligencia es igualmente exigible en el cumplimiento de obliga- o extracontractual del sanitario no es la de obtener en todo caso la recupe-
ciones pero podrá moderarse por los tribunales”. ración del paciente como obligación de resultado, sino más bien una obli-
gación de medios; es decir, está obligado a proporcionar al paciente todos
La responsabilidad contractual los cuidados que requiera según el estado de la ciencia”.
Presupone, por un lado, un contrato; y por otro, un incumplimiento. Se trata,
en cualquier caso, de que la obligación debida no se cumpla por (EIR 93-94, La responsabilidad extracontractual
107; 98-99, 73): Es la proyectada por los artículos 1.902 a 1.910 del Código Civil. De entre todos
estos preceptos, el que centra la cuestión es el 1.902, que establece: “El que
• Dolo. El que está obligado a cumplir, pero no quiere cumplir. por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia,
• Culpa. El que está obligado a cumplir y quiere cumplir, pero es descui- está obligado a reparar el daño causado”.
dado, poco diligente en sus actuaciones, y eso lo lleva a no cumplir.
• Morosidad. El que está obligado a cumplir y quizá quiere cumplir, pero De esta forma, y según ha establecido el Tribunal Supremo, la responsabilidad
se retrasa en dicho cumplimiento. extracontractual presupone la conjunción de los siguientes requisitos: la rea-
lidad de una lesión o daño a un tercero, una omisión o acción culpable o ne-
“La culpa o negligencia […] consiste en la omisión de aquella diligencia que gligente por parte del que la produce, y una relación de causalidad entre esa
exija la naturaleza de la obligación y corresponde a las circunstancias de las conducta y ese daño:
personas, del tiempo y del lugar”.
• La producción de un daño-lesión.
En materia de responsabilidad contractual sanitaria, raramente se verá la • La imputabilidad del mismo a un sujeto.
presencia de dolo en la conducta del profesional. Es muy poco corriente • El deber de indemnizar o resarcir.
128
Responsabilidad civil
La responsabilidad civil apunta a la obligación de reparar el daño causado por culpa o negligencia, tanto en el ámbito contrac-
tual como en el extracontractual, revistiendo algunos rasgos característicos cuando de responsabilidad profesional se trata. El
uso adecuado y no abusivo de los protocolos y conceptos, como el principio de confianza y la división del trabajo en el marco
del trabajo en equipo, adquieren un notable valor a la hora de deslindar la responsabilidad civil del profesional.
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RESPONSABILIDAD PENAL Dentro del Título I del Libro II, que se denomina “del homicidio y sus formas”,
se recoge en el artículo 142 lo siguiente: “El que por imprudencia grave cau-
Caracteres esenciales del delito (Ver Tabla 1) sare la muerte de otro, será castigado, como reo de homicidio imprudente,
con la pena de uno a cuatro años. Cuando el homicidio fuere cometido por im-
El artículo 11 del Código Penal establece los dos supuestos en los que se equi- prudencia profesional se impondrá además la pena de inhabilitación especial
para la omisión a la acción: para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un periodo de tres a seis
años”.
• Cuando existe una obligación legal o contractual de actuar.
• Cuando el omitente haya creado una situación de riesgo. El delito imprudente se caracteriza, como ya se ha mencionado, por la reali-
zación de una acción sin la diligencia debida, lesionándose así el especial
Las penas que recoge el Derecho Penal español son privativas de libertad, pri- deber de cuidado que es necesario tener en cuenta en las acciones que entra-
vativas de derechos y la pena de multa. También son penas las que se esta- ñan riesgo para las personas. En consecuencia, la previsibilidad de la muerte
blecen como accesorias de alguna de las anteriores, que tendrán la misma constituye también un elemento conceptual del homicidio imprudente. Junto
duración que las penas principales. a ello, el resultado de muerte se encuentra unido por un nexo causal a la omi-
sión del cuidado debido.
La responsabilidad penal de los profesionales sanitarios
Las conductas eutanásicas en el nuevo código penal
Las imprudencias profesionales con resultado de muerte o (EIR 00-01, 107)
lesiones (EIR 97-98, 75; 98-99, 73, 74, 109; 99-00, 73; 00-01,
73) Dentro del Título I del Libro II se recogen las conductas eutanásicas; así, el ar-
Con carácter general, las conductas imprudentes presentan cuatro caracterís- tículo 143.4 establece lo siguiente: “El que causare o cooperare activamente
ticas fundamentales: con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa,
seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enferme-
• Acción lícita en su origen, en la medida en que el sujeto está facultado dad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera gra-
por el derecho a efectuar la acción en cuestión (en el caso de los profe- ves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la
sionales sanitarios, estar en posesión de la titulación requerida). pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de
• Omisión del deber de cuidado, que toda persona pone de ordinario en este artículo (entre 2 y 10 años)”.
la realización de un determinado acto que puede entrañar un riesgo
para otros. Con la redacción de este precepto, la legislación trata de atender las deman-
• Producción de un daño. das de aquellos sectores de la sociedad que solicitaban la legalización de la
• Existencia de un nexo causal entre el segundo y el tercer punto. Se trata, eutanasia. Aunque no parece que esta regulación haya cumplido sus expec-
en definitiva, de que el daño es consecuencia directa de la omisión de tativas, sí está claro que se produce una evidente reducción de la pena.
cuidado del individuo, de su falta de diligencia o de su impericia.
La omisión del deber de socorro
Tabla 1. Características del delito Ya dentro del Título IX, el artículo 196 recoge el delito de omisión del deber
de socorro, aunque más propiamente debiera llamarse denegación de asisten-
Acción y omisión cia y abandono de servicios: “El profesional que, estando obligado a ello, de-
• Sujeto activo negare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la
• Sujeto pasivo denegación o del abandono se derive riesgo grave para la salud de las perso-
Antijuricidad nas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad supe-
Tipicidad rior, así como con la pena de inhabilitación por un periodo de seis meses a tres
Culpabilidad años”.
• Dolo:
– Conciencia Secreto profesional (EIR 95-96, 100; 97-98, 73)
– Voluntad
– Culpa Dentro del Título X se recoge el delito de revelación de secretos. La tipificación
Punibilidad de estas conductas significa un avance importante porque, hasta el momento
• Penas graves actual, la obligación de guardar secreto que incumbía a los profesionales sa-
• Penas menos graves nitarios sólo se contemplaba en normas de carácter deontológico, y más ade-
• Penas leves
lante, en la Ley General de Sanidad, pero sin que existiera realmente una
129
sanción eficaz fruto de una regulación específica. Hasta la entrada en vigor gente, incurrirá en la pena de multa de seis a doce meses. Si la actividad
del nuevo Código Penal, las conductas de revelación de secretos sólo podían profesional desarrollada exigiere un título oficial que acredite la capacita-
ser perseguidas a través de procedimientos seguidos por delitos contra la in- ción necesaria y habilite legalmente para su ejercicio, y no se estuviere en po-
timidad y el honor. El nuevo Código establece en el artículo 199 lo siguiente: sesión de dicho título, se impondrá la pena de tres a cinco meses. Si el
“El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de culpable, además, se atribuyese públicamente la cualidad de profesional
su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de amparada por el título referido, se le impondrá la pena de prisión de seis
uno a tres años y multa de seis a doce meses. El profesional que, con incum- meses a dos años”.
plimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra
persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de Otras disposiciones de interés
doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por
tiempo de dos a seis años”. Se incorpora al Código Penal en el artículo 630 una falta, bajo la rúbrica “con-
tra los intereses generales”, que persigue a aquéllos que abandonen “jerin-
Intrusismo (EIR 93-94, 28) gas, en todo caso, u otros instrumentos peligrosos, de modo o con
circunstancias que pudieran causar daño a las personas o contagiar enferme-
El artículo 403 se ocupa del delito de intrusismo, que se define como el ejer- dades, o en lugares frecuentados por menores”, estableciéndose una pena de
cicio de una profesión sin tener el debido título académico expedido o reco- arresto que oscila entre los tres y los cinco fines de semana, o bien multa de
nocido en España, de conformidad con la legislación vigente. “El que ejerciere uno a dos meses. Sin lugar a dudas, este artículo es fruto de la extensión de
los actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título aca- graves enfermedades infecto-contagiosas como el SIDA o la hepatitis, reco-
démico expedido o reconocido en España de acuerdo con la legislación vi- giendo la natural preocupación social en esta materia.
Responsabilidad penal
Trasladar al ámbito penal el análisis de la responsabilidad jurídica del profesional ofrece ventajas y desventajas. Entre las pri-
meras se encuentra la aplicación del principio general “no hay pena sin delito”, de tal manera que sólo aquellas conductas del
profesional que respondan a lo contenido en el tipo penal podrán ser sancionadas. La desventaja fundamental es que some-
terse a un proceso penal conlleva una sanción mucho más dura que la simplemente económica, por cuanto puede acarrear pri-
vación de derechos y pérdida de libertad, y en todo caso la existencia de antecedentes penales, que nunca son un buen aval
del ejercicio profesional.
Las transgresiones más graves que un profesional puede cometer se consideran la omisión del deber de socorro, la violación
del secreto profesional y el incurrir en intrusismo (intentar ejercer haciéndose pasar por personal sanitario sin la debida acre-
ditación ni formación).
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130
1 La relación interpersonal
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La relación interpersonal
INTRODUCCIÓN tos y manifestaciones, que poseen características bien definidas y me-
dibles mediante el análisis, el razonamiento y la argumentación lógica.
Es complejo abordar el conocimiento de las ciencias humanas sin tener en Filosofías como la de Florence Nightingale estarían incluidas dentro de
cuenta los aspectos científico-tecnológicos que van surgiendo en las mismas, este paradigma.
especialmente teniendo en cuenta que los avances científicos han instaurado • Paradigma de la integración, en el que las orientaciones van dirigidas
y organizado la realidad actual. hacia la globalidad del ser humano y la interacción constante con su
entorno. La mayor parte de los modelos de enfermería se han desarro-
Por ello, en el presente capítulo se va a tratar de reflexionar sobre los concep- llado con este prisma y entre ellos destacan las escuelas de las necesi-
tos de ciencia y persona. Al hablar de ciencia en enfermería es necesario abor- dades (V. Henderson, D. Orem), de la interacción (H. Peplau), de los
dar los distintos paradigmas y concepciones que la configuran o han ido efectos deseados (C. Roy) y de la promoción de la salud.
configurando, con el fin de dar respuesta a la situación en la que hoy en día • Paradigma de la transformación, que ha inspirado nuevas concepcio-
se encuentra. Viendo que los conceptos humanistas y de relación tienen cada nes de la disciplina que suponen una orientación de apertura al mundo.
vez más entidad en los distintos modelos de enfermería, se abordará la rela- Las escuelas principales basadas en esta corriente de pensamiento se-
ción enfermera-paciente en distintos modelos y se tratará de ver la relevan- rían la del ser humano unitario (M. Rogers) y la del cuidado humano (J.
cia que este aspecto tiene en la ciencia enfermera. Watson).
CIENCIA Y ENFERMERÍA: PARADIGMAS ACTUALES LA ENFERMERÍA COMO DISCIPLINA PRÁCTICA

(EIR 08-09, 23)
Estas tres grandes corrientes de pensamiento han influido en la elaboración
La disciplina enfermera ha ido evolucionando con los acontecimientos históricos de los distintos modelos conceptuales, entre los que destacan los más cono-
y las corrientes de pensamiento que se han ido sucediendo a lo largo de la histo- cidos en el entorno enfermero (Ver Tabla 2), haciendo referencia a las rela-
ria (Ver Tabla 1). Apoyada en esta base, y utilizando los saberes de otras ciencias, ciones interpersonales en los mismos.
ha ido describiendo distintos paradigmas o formas de pensamiento que de una
forma u otra han guiado la actuación enfermera. Entre ellos destacan: • F. Nightingale: aunque sus contribuciones al desarrollo teórico de la en-
fermería han sido muy importantes, la relación enfermera-paciente es,
• Paradigma de la categorización, que se desarrolló desde finales del s. XIX tal vez, la peor delineada en sus escritos. No expuso abiertamente las
y en el que la búsqueda de un factor causal es la base de sus elemen- relaciones interpersonales que debían asumir las enfermeras, aunque
Tabla 1. Corrientes de pensamiento que orientan la disciplina enfermera

Paradigma Metaparadigma Campos de actuación
Persona Entorno Salud Rol Asistencia Docencia Gestión Investigación
Capaz de Elementos Utilización de Reglas Clínica/ Normas de Clínica/ Recoger datos:

Salud pública cambiar su externos la capacidad aprendidas Comunitaria salud e higiene Comunitaria observación
Categorización situación
Suma de las Independiente Ausencia de Suplencia de Cumplir tareas Memorización Enfermedades
Enfermedad partes de la persona enfermedad déficit delegadas de signos y Centralizada infecciosas
síntomas
Suma de las Método Búsqueda de Búsqueda de
Integración partes inter- Contexto de la Ideal a Actuar con la sistemático de principios que Trabajo en principios que
relacionadas persona conseguir persona trabajo orientan la equipo orientan la
disciplina disciplina
Comprensión Comprensión
Transformación Todo indivisible Coexiste con la Valor y Estar con la Cuidado global Base científica de procesos y de todos los
persona experiencia persona situaciones aspectos de la
personal individuales persona
134
Tabla 3. Las ocho reglas básicas de la escucha activa desde la perspectiva de la asertividad
Objetivo Escucha incorrecta Escucha correcta
Evaluar el contenido Se desentiende si la expresión es deficiente Evalúa el contenido. No se preocupa de errores
de expresión
Escuchar ideas Escucha datos aislados Escucha lo esencial
Escuchar activamente Finge escuchar. No se esfuerza Se esfuerza en escuchar y se lo demuestra
al interlocutor
Evitar distracciones Se distrae fácilmente Sabe concentrarse, lucha contra las distracciones
Aprovechar la diferencia entre la velocidad de Dedica los intervalos libres a pensar en otras cosas Dedica el intervalo a resumir lo dicho y
pensamiento y la expresión oral al lenguaje no verbal
Tomar nota sin excesos Toma demasiadas notas Toma pocas notas
Mantener el contacto visual-facial No mira al paciente mientras escribe Pide permiso al paciente para escribir y
y sigue la conversación para conversar al rellenar la historia
No reaccionar ante palabras con carga emocional Reacciona No queda atrapado en las palabras, sino que
evalúa contenidos
Dominar los sentimientos Tiende a evaluar y discutir antes de que el otro termine No evalúa hasta haber entendido perfectamente
al interlocutor
La enfermera en la relación
Se han resumido en este epígrafe los estilos comunicacionales interpersonales y los estilos de relación profesional, analizando
sus características diferenciales y dando pautas para desarrollar el modelo asertivo, que es la base de una adecuada relación
con el paciente. Este marco teórico es sólo orientador pero insuficiente, no basta con leer estas páginas, sino que hay que poner
en práctica estas enseñanzas de forma repetida. Primero, en entornos seguros, por medio del role-playing en grupos de pro-
fesionales que se reúnan para trabajar sobre el tema. Posteriormente, una vez que se está cómodo con estas técnicas, hay que
practicarlas con los pacientes reales e ir depurándolas y adaptándolas a la personalidad específica de cada uno y al tipo de pa-
cientes con los que se trabaja. La ventaja de desarrollar estas cualidades es que no sólo sirven desde el punto de vista profe-
sional, sino que mejorarán las relaciones interpersonales en general.
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MOTIVACIÓN Y BURNOUT: ACTITUDES Se verá que hay razones que llevan a una persona a actuar y que pueden sur-
gir de fuentes tanto internas como externas, conscientes o inconscientes. Según
Los estudios relativos a la motivación son de gran interés para el conocimiento indica Chalifour (1994): “Nuestros comportamientos se inician ante todo desde
del comportamiento humano y son numerosas las teorías de cómo instintos, el interior y el entorno, de forma significativa, puede animar, desviar, bloquear
pulsiones, necesidades, impulsos o deseos explican el origen, la dirección, el o perjudicar este movimiento vital, que busca continuamente expresarse a tra-
mantenimiento y el cese de la conducta motivada. vés de la presencia de necesidades reales”. De esta forma, el patrón de motiva-
138
relación y comunicación: enfermería psicosocial
Te conviene recordar... Motivación
Como se ha visto a lo largo de este apartado, las expectativas y motivaciones que mueven a los profesionales van a marcar su
estilo y su vida profesional, la duración y la calidad de la misma. Una persona que quiera “gozar” con su trabajo deberá tener
muy en cuenta sus expectativas, motivaciones y limitaciones dentro de un entorno que también es limitado y que, en muchas
ocasiones, no es nada favorecedor.
Hay muchas satisfacciones que el trabajo cotidiano puede aportar, pero es verdad que las mismas no son espectaculares y a
veces ni siquiera públicas, se quedan en el trabajo bien hecho y en la satisfacción del propio paciente y su familia. Desde ahí
se construye la satisfacción laboral sin dejar de aspirar, pero con medida, a otras satisfacciones de reconocimiento como equipo,
como unidad de cuidados, como institución o como profesión.
Será importante no quemarse y no quemar a los demás pero, sobre todo, no permitir que nadie queme a nadie.
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BIBLIOGRAFÍA
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LA EMPATÍA Pérdida de la empatía durante el ejercicio profesional

La empatía es un concepto que ha fascinado a filósofos, críticos de arte, psi- Las enfermeras basculan entre dos extremos: la implicación personal al prin-
quiatras y psicólogos durante décadas. Fue empleado por primera vez en el cipio de la profesión y las distancia terapéutica excesiva conforme se van des-
mundo de la pintura para significar los sentimientos que produce en el es- encantando de ella.
pectador una obra de arte capaz de conmover a quien la contempla.
• El proceso de selección de los profesionales: actualmente son seleccio-
En el ámbito de las ciencias de la conducta, el primer autor que utilizó un tér- nados desde su formación por sus “victorias”. La motivación y las ca-
mino similar fue el psicólogo alemán Theodor Lipps , quien introdujo la pa- racterísticas de la personalidad o la capacidad de empatizar con un
labra alemana einfüluhng para referirse a la posibilidad del conocimiento paciente son elementos que para nada van a ser tenidos en cuenta.
interpersonal. La actual denominación de empatía es un neologismo de ori- • Insistencia en la técnica con desprecio de las humanidades: el currícu-
gen griego, acuñado para traducir el término alemán mencionado anterior- lum de enfermería todavía presente en muchas escuelas se encuentra
mente. fuertemente polarizado hacia asignaturas eminentemente técnicas. Son
escasas las escuelas en las que se han instaurado materias humanísti-
Desde el punto de vista psicoanalítico y psicoterapéutico, el concepto de em- cas del tipo de la antropología o la sociología.
patía presenta una gran importancia. Freud la define como “el mecanismo • Modificaciones del estatus profesional y la relación con el paciente: el
por medio del cual somos capaces de comprender las circunstancias de otra rol de la enfermera no está reconocido socialmente, en parte debido a
vida mental”. que tampoco se encuentra suficientemente definido. Además, la rela-
ción con el paciente ha sufrido cambios sustanciales.
Sin embargo, la definición psicoanalítica clásica es la que ofrece Fenichel, • Sobreexposición al sufrimiento humano: en una sociedad de individuos
quien considera que “la empatía consiste en dos actos: una identificación con sanos, las personas que presentan alguna enfermedad son aisladas de su
la otra persona y, posteriormente, la conciencia de los propios sentimientos entorno y recluidas en hospitales. Sin embargo, las enfermeras se encuen-
después de la identificación, que conduce a la conciencia de los sentimientos tran continuamente en contacto con el sufrimiento humano y la muerte.
del objeto”. • Pérdida de valores en la cultura occidental: algunos autores piensan que la
pérdida de la empatía no es un problema que afecte exclusivamente a los
La empatía en las ciencias de la salud profesionales de la salud, sino que es una enfermedad de la cultura actual.
Carl Rogers fue el primer autor que enfatizó la comprensión empática, junto El desarrollo de la empatía
a la congruencia y la aceptación incondicional, como requisitos imprescindi-
bles para poder establecer el clima psicológico adecuado dentro de una rela- La experiencia de la enfermedad
ción terapéutica. Entendía por comprensión empática “la captación precisa Se ha dicho que sólo los profesionales que han padecido una enfermedad
de los sentimientos experimentados por el paciente y de los significados que pueden entender a la persona enferma. En cualquier caso, parece demostrado
éstos tienen para él y, una vez captados, la capacidad de comunicárselos”. que la empatía requiere vivir y conocer y que, por lo tanto, la base fundamen-
141
tal para el desarrollo de la empatía en cualquier situación humana la consti- Énfasis en la comunicación
tuye la experiencia, ya sea propia o de otros, de situaciones similares. Convertir la entrevista y las habilidades de comunicación en uno de los aspec-
tos más importantes del currículum resulta una estrategia decisiva.
En la relación enfermera-paciente, se requiere la experiencia del proceso de
enfermedad y de sus consecuencias. Importancia del trabajo en equipo y necesidad de formación
grupal
Discusión e intercambio de experiencias y no sólo de Mejorar la capacidad para las relaciones humanas está intensamente aso-
conocimientos ciado al hecho de desarrollar un espíritu de equipo, lo que permite compar-
Junto a la experiencia, la conversación resulta también imprescindible, por- tir las continuas frustraciones y satisfacciones que se producen en el propio
que se aprende a compartir experiencias y sentimientos. desempeño profesional.
En este tema se han resumido el concepto de empatía y su desarrollo histórico, enfatizando el papel clave que desempeña en
la práctica enfermera. También se han identificado los procesos que conducen a la pérdida de la empatía, analizando cómo esta
cualidad tiende a perderse durante el ejercicio profesional, asociado al desarrollo del “quemado profesional”.
Por último, se han recomendado algunas medidas para evitar que se pierda la empatía en los profesionales de la salud y se ha
revisado la bibliografía sobre los intentos que se han hecho para medirla y habilidades que permiten mejorarlas.
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LA ESCUCHA ACTIVA Sin embargo, la escucha activa no es sólo una técnica, se trata de una actitud
que exige de la enfermera una competencia especial: consiste en ayudar al pa-
Uno de los aspectos más influyentes en la mejora de la comunicación es el ciente a exponer su situación y saber detectar lo que el paciente no ha dicho
desarrollo de los hábitos de escucha. Sin embargo, escuchar no es algo tan fácil (Ver Imagen 2).
y automático como oír y, por experiencia, se sabe que muchas veces se oye
pero no se escucha. La hipótesis de la que se parte es que la mayoría de las personas son capa-
ces de resolver sus propios problemas si se les da la oportunidad (Rogers,
El proceso de escuchar empieza primero como algo fisiológico y enseguida 1995).
se convierte en proceso psicológico, como define Alemany (1995): “Escu-
char es un proceso psicológico que, partiendo de la audición, implica otras Factores que dificultan la escucha
variables del sujeto: atención, interés, motivación, etc. Es un proceso mucho
más complejo que la simple pasividad que asociamos al dejar de hablar” Ambientales
(Ver imagen 1). • Ruidos del entorno.
142
• Indicar que se escucha diciendo “sí” y acompañando con movimientos • Evitar cuestiones difíciles.
de cabeza. • No diferenciar las ideas importantes de las que no lo son.
• La postura del cuerpo ha de ser relajada, confortable, cerca del otro pero • Intentar hacer coincidir la información del paciente con la que la enfer-
no encima. mera ya conoce.
• La expresión facial será de empatía y comprensión. • Fingir atención hacia el paciente para finalmente imponer los propios
criterios o dar siempre la razón al enfermo.
En relación a la comunicación verbal: • No comprobar la asimilación de la información que se ha dado.
• Desaprovechar la ventaja que da la velocidad del pensamiento.
• Nunca interrumpir, ni cambiar de tema sin hacer mención a lo que está • La tendencia a aconsejar, incluso a moralizar y a imponer las ideas propias.
diciendo el paciente.
• Captar el contenido específico del mensaje verbal. ¿Qué se dice al otro cuando no se le escucha?
• Repetir la idea central que ha dicho el paciente. • Se impone: “Tienes que dejar de…”
• Preguntando también se escucha. • Se culpabiliza: “Si no hubieras hecho esto…”
• No expresar inicialmente el propio acuerdo o desacuerdo, sino ma- • Se moraliza: “No está bien que…”
nifestar simplemente que se ha comprendido lo que se está di- • Se seduce: “¿No harías esto si yo te lo pidiese?”
ciendo. • Se discute: “Usted no tiene razón”.
• Saber estar en silencio. • Se aconseja: “Lo mejor es que…”
• Se critica: “Esto no lo has hecho bien”.
Errores más comunes en la escucha activa • Se alaba: “Pero si tienes una familia fantástica”.
• Se evita: “Prefiero no hablar de eso en este momento”.
Entre los errores más habituales cometidos por las enfermeras se encuentran
los siguientes: Actitudes que favorecen la escucha activa
• Interrumpir al paciente sin poder esperar a que termine su intervención. Establecer un clima agradable
• Escuchar sólo la comunicación verbal, pero no “escuchar” la comunica- • Calidez: la calidez no es más que el clima que rodea la comunicación.
ción no verbal. Por todo ello, la enfermera debe crear una atmósfera en la que el que
• Adelantarse a la información que dan los pacientes y dar por supuesto habla se encuentre a gusto, lo que implica naturalidad, muestras de in-
lo que van a decir. terés por el interlocutor y el tema y evitar la impresión de urgencia y
• Sentirse muy impactado por algo que el paciente dice (puede bloquear). escasez de tiempo.
• Cambiar de tema bruscamente. • La autenticidad: ser auténtico supone ser capaz de expresar de manera
• Llegar a conclusiones con poca información rellenando la que falta por abierta, clara y sincera las opiniones en relación a la situación.
no pedir más información. • La comprensión empática.
• Atender exclusivamente a los datos objetivos. • Tolerancia: ser comprensivo con las circunstancias del paciente.
Te conviene recordar... Escucha activa
Se han ido viendo a lo largo del presente apartado todos los aspectos que van configurando la escucha activa. Quizá sea una
de las “técnicas” más complicadas de comunicación porque exige al profesional poner mucho de su parte (control del entorno,
actitudes y habilidades), dentro de un profundo autoconocimiento que le permita reconocer su situación emocional para poder
controlar aquellas conductas que interfieran la escucha del paciente.
Cuesta más escuchar que hablar y quizá lo que no se tenga del todo claro es que en todas las situaciones lo primero es escu-
char: para hablar es imprescindible escuchar y, a veces, sólo hay que escuchar. Después de analizar cada uno de los factores que
interfieren la escucha, cada profesional se deberá preguntar dónde radica su dificultad para escuchar y entrenarse en las ha-
bilidades para mejorarla.
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BIBLIOGRAFÍA
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• Ruiz Fernández MA, Villalobos Crespo A. Habilidades terapéuticas. Terapia de conducta y salud. Madrid: UNED; 1994.
144
Etapas en el proceso de búsqueda de ayuda para la nocimiento social de su estado de enfermedad mediante la legitimación
enfermedad (Ver Tabla 2) por parte de un profesional.
• Experimentación de los síntomas: aproximadamente, el 80% de los in-
dividuos sanos experimentan síntomas somáticos en el transcurso de Factores que influyen en la decisión de consultar sobre la
una semana. Las principales causas que producen esta clínica sutil pero enfermedad
frecuente son las infecciones víricas subclínicas, excesos en la dieta o Dependientes de los servicios de salud
falta de ejercicio y la disforia que acompaña, de forma natural, a los su- • Accesibilidad.
cesos vitales estresantes. Sin embargo, de este 80% de la población • Gratuidad.
que padece semanalmente molestias físicas o psicológicas, sólo el 25%
acude a una consulta. Dependientes del individuo
• Validación personal: en el momento en que un individuo experimenta • Gravedad de los síntomas físicos: la intensidad de los síntomas no
algún tipo de malestar psíquico o somático intentará atribuir dichas guarda relación con la frecuencia con la que los individuos consultan
molestias a alguna causa concreta. Cuando los síntomas, a juicio del sobre su estado.
sujeto, son fácilmente explicables por alguna circunstancia, la enfer- • Factores psicológicos: se demuestra que los pacientes que consultan al
medad es negada y la preocupación desaparece. Sin embargo, cuando profesional de la salud, aunque sea exclusivamente por problemas fí-
los síntomas no guardan relación con un desencadenante claro o no sicos, presentan mayor malestar psíquico de forma significativa que los
pueden ser explicadas convenientemente por el individuo, éste se ca- que no lo hacen.
taloga a sí mismo como enfermo y actuará en consecuencia. • Factores sociales:
• Validación del entorno: la persona que experimenta síntomas de ma- – Sexo: parece demostrado que las mujeres no sólo muestran mayor
lestar y les ha atribuido alguna connotación negativa, antes de deci- número de síntomas que los hombres, sino que tienden a acudir
dirse a consultar, tiende a comunicar su situación a otras personas al médico por trastornos de menor entidad que los de los varo-
“significativas”. El tipo de consejo que dichas personas “de referencia” nes.
ofrezcan al enfermo será fundamental a la hora de decidir consultar o – Apoyo social: los hombres y mujeres solteros presentan una mayor
no al médico. frecuencia de consultas médicas.
• Sanción social: si el individuo ve reforzada su convicción de enferme- – Acontecimientos vitales: existe una correlación significativa entre
dad por el entorno, el siguiente paso será el intento de obtener el reco- malestar psicológico y situaciones vitales estresantes.
Tabla 2. Etapas en el proceso de búsqueda de ayuda para los problemas de salud

Esperimentación de los síntomas Del 80% de población que padece frecuentemente molestias leves sólo consulta el 25%
Validación personal El individuo atribuye los síntomas a alguna causa concreta, si no la encuentra se considera enfermo
Validación del entorno Comunica los síntomas a familiares o amigos para contrastar con su propia opinión,
obtener más información y pedir consejo
Sanción social Si el individuo refuerza su enfermedad con el entorno, acudirá al profesional de la salud para legitimar
su enfermedad
Te conviene recordar... El paciente en la relación
A lo largo de este epígrafe se han destacado, desde la sociología de la salud, dos aspectos significativos en el proceso de en-
fermar: el rol de enfermo en la sociedad de hoy en día y el proceso de búsqueda de ayuda para solucionar el problema de salud.
En ambos elementos existen factores socioculturales y personales que influyen decisivamente y que han ido cambiando a lo
largo del tiempo. Desde las creencias primitivas por las cuales el enfermo y la enfermedad eran rechazados y estigmatizados,
hasta la actualidad, donde se considera el hecho de enfermar como una situación fortuita, de la cual se exculpa al enfermo y
en la cual la sociedad proporciona el apoyo necesario para solucionar cualquier problema de salud.
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BIBLIOGRAFÍA
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146
Pasivas • Disminuir actividades físicas: el objetivo es reducir cualquier estímulo

• Tomar medicación: no se refiere al tratamiento que pauta el médico ha- físico que pueda producir dolor o malestar.
bitualmente, sino al hecho de emplear la medicación como única fuente • Aislarse de la gente: su finalidad es similar a la anterior y consiste en re-
para evitar el malestar que produce la enfermedad, sin otro afrontamiento. ducir cualquier estímulo que pueda aumentar el dolor.
Te conviene recordar... La adaptación y el afrontamiento de la enfermedad
Se han revisado las principales formas que tienen los seres humanos de adaptarse y afrontar situaciones negativas y, concre-
tamente, la enfermedad. Las características de estos afrontamientos son muy distintas, pero lo más importante es el hecho de
que resulten adaptativos, que supone toda la actividad que ayude a mejorar la calidad de vida del individuo. Los estudios ac-
tuales permiten saber cuáles de estas estrategias son adaptativas (Ver Tabla 5), porque mejorarán el pronóstico del paciente,
y cuáles no (Ver Tabla 6).
Tabla 5. Principales afrontamientos adaptativos Tabla 6. Principales afrontamientos no adaptativos

Inoculación de estrés Expresión emocional de los Autoculpabilizarse
Racionalizar sentimientos Catastrofizar
Reintrepretar Relajación Buscar llamar la atención (manipular)
Imaginería Actividades de ocio Disminuir las actividades físicas
Buscar información Mantener las actividades Aislarse de la gente
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BIBLIOGRAFÍA
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EXPECTATIVAS Y TEMORES DEL PACIENTE Que lo cuiden y lo curen

La motivación básica de toda persona que enferma es la curación y, en caso
Los temores de los pacientes proporcionan información sobre los mismos y los de que ésta no sea posible, el alivio del dolor y de las molestias.
profesionales deben tomar buena nota de ello.
No hay que olvidar que el paciente “tiene derecho” a pedir su curación, pero
Una actitud adecuada por parte de la enfermera es que sea capaz de compren- hay que ajustar las expectativas lo más posible a la realidad sin, por ello, tener
der esos temores, que a menudo se traducen en desconfianza, sin sentirse que abandonarlo.
herida o humillada y, por el contrario, permita al paciente expresarlos a lo
largo de la relación. Partiendo de situaciones cotidianas de la práctica diaria, Que lo escuchen y lo comprendan
se analizarán las expectativas más habituales de los pacientes respecto a los Si se preguntara a los pacientes, seguramente preferirían curarse más lenta-
profesionales para pasar posteriormente a exponer los temores que surgen mente pero sentirse comprendidos y aceptados tal como son y no como gus-
de ellas (Ver Tabla 7). taría que fueran. Se debe entender que muchas veces el enfermo no quiere
soluciones y simplemente el hablar de su situación lo libera y eso ya es ser útil.
Expectativas del paciente La forma de mostrar comprensión es empatizar, es decir, entender la situación
en la que se encuentra el paciente, no banalizarla, ni quitarle importancia,
Basándose en la práctica diaria y en las referencias de otros autores las espe- poder escuchar y responder, actuar parca y prudentemente o, incluso, no poder
ranzas más frecuentes que tiene el paciente son: responder en ese momento.
149
• Hacerlo partícipe de los cuidados. tarla, mientras que si no lo avisan se tolera mal. Otra de las ansiedades habitua-
• Mantener la confidencialidad y el respeto. les entre los pacientes es que, si no están de acuerdo con los profesionales, si se
quejan a una enfermera o le dicen que no le ha gustado algo de lo que ha hecho
Que le hagan daño supondrá que luego pueda castigarle y producirle más dolor.
Se sabe que muchas de las exploraciones y técnicas que se utilizan en el queha-
cer diario son dolorosas o, como mínimo, molestas. Por lo tanto, el temor al dolor Que lo abandonen, que no lo aprecien
y al sufrimiento por parte del paciente es real y está omnipresente en la práctica El paciente se siente vulnerable, dependiente y se pone en manos de los pro-
diaria. Todos tienen la experiencia de que, aunque el dolor asusta, cuando se in- fesionales para que lo cuiden, anulando sus capacidades adultas y cediéndo-
forma de que una técnica es dolorosa el paciente se prepara mejor para sopor- selas al profesional.
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Temores del paciente
A lo largo de los epígrafes anteriores se han podido analizar todos los aspectos que inciden e influyen en el proceso y vivencia
de la enfermedad. Todos esos factores hacen que cuando las personas enferman se pongan en marcha una serie de pensamien-
tos sobre lo que debe ser un profesional y lo que se puede esperar de él. Muchas de esas expectativas tienen que ver con lo es-
tablecido socialmente y otras con la personalidad del individuo que enferma, con su enfermedad, etc.
En cualquier caso, los profesionales no pueden olvidar que deben trabajar con dichas expectativas, conociéndolas, convirtién-
dolas si son erróneas y ajustándolas lo más posible a la realidad. De esa forma se podrán prevenir muchos de los temores que
se derivan de las mismas y, si no es posible, entender los miedos de los pacientes e intentar que éstos puedan expresarlos para
poder superarlos. Tampoco hay que olvidar que los profesionales también tienen expectativas y temores respecto a los enfer-
mos, muchos de los cuales no son tan diferentes e, incluso en algunas ocasiones, se complementan con los mismos, llegán-
dose a confundir las necesidades de unos y otros.
BIBLIOGRAFÍA
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sultas. Inform Psiquiat 1981; 83(2):143-169.
151
Indiferente Sustitución: una conducta no verbal ocupa el lugar de un mensaje verbal.

Indica que no se ha solicitado la atención de forma voluntaria, sino a instan- Se realiza mediante los emblemas, p. ej.: utilizar el emblema “OK” con el pul-
cias de algún familiar. En los adultos, excepto en los individuos claramente gar.
antisociales, la postura no suele ser muy evidente. Sin embargo, los niños y
adolescentes tienden a expresar este sentimiento con claridad. Repetición: la conducta verbal y no verbal transmiten idéntica información.
Determinar si presenta algún tipo de malestar psicológico Acentuación: los mensajes verbales se enfatizan mediante actos no verba-
les. Se utilizan sobre todo ilustradores y expresiones de emociones.
Ansioso
En el ámbito de lo paralingüístico se demuestra por un incremento de la ve- Complementación: una conducta no verbal complementa otra verbal mo-
locidad de vocalización, disminución del tiempo de reacción, habla entrecor- dificándola, terminándola o elaborándola de algún modo. Se emplean sobre
tada, errores de pronunciación y, en los casos más extremos, tartamudeo. todo ilustradores y expresiones emocionales, p. ej.: ante una pregunta sobre
Kinésicamente se observa una mirada con tendencia a la movilidad y al par- la relación con un compañero, a la respuesta verbal “bien” se añade un enco-
padeo, ojos muy abiertos y sensación general de alerta. El cuerpo se encuen- gimiento de hombros. Implica que la relación no es del todo satisfactoria.
tra tenso y estirado y predominan posturas rígidas y cerradas.
Regulación: la conducta no verbal contribuye a regular el flujo de la verbal.
Deprimido Para ello se emplean reguladores, p. ej.: en una conversación de pie en la calle,
Analizando los aspectos paralingüísticos se observa un habla lenta y monó- se sabe que la otra persona quiere terminar la charla cuando se separa, deja
tona, tono bajo y uniforme, aumenta el tiempo de reacción y la frecuencia y de situar su cuerpo enfrente del de la enfermera y sus pies apuntan hacia
duración de los silencios, con una pronunciación poco clara y prolongada. fuera, como si fuese a empezar a andar.
Desde el punto de vista kinésico se percibe una mirada baja con evitación del
contacto visual, rostro inexpresivo y tendencia al humedicimiento de los ojos. Contradicción: la puntuación de ambos niveles de la comunicación son
Puede existir la denominada “máscara facial” consistente en la disociación congruentes cuando las informaciones que transmiten los lenguajes verbal y
entre la expresión triste de los ojos (difícilmente manipulable de forma volun- no verbal no entran en conflicto y son incongruentes cuando se contradicen.
taria) y el gesto más alegre de la boca, más fácilmente modificable. La ca- Esta incongruencia se conoce como descalificación. Un ejemplo típico consiste
beza y los brazos están caídos y los hombros hundidos. en decir que todo va bien mientras el lenguaje no verbal expresa depresión.
Contradicciones respecto al mensaje verbal Confirmar la fiabilidad del mensaje verbal: cuando un individuo no
El tercer axioma de la comunicación humana descrito por Watzlawick, Be- dice la verdad existen una serie de signos no verbales que suelen delatarlo y
avin y Jackson (1967) afirma que “la naturaleza de una relación depende que son los siguientes:
de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los interlocuto-
res”. • Evita mantener el contacto visual.
• Utiliza menos ilustradores de los habituales.
En este contexto, se denomina “puntuación” a la relación que mantienen entre • Emplea un gran número de adaptadores al hablar.
sí el lenguaje verbal y el no verbal. Según Knapp , existen seis tipos básicos de • Presenta una gran tensión y rigidez corporal y escasa expresividad fa-
relación que pueden mantener ambos tipos de lenguaje y que son: cial.
Comunicación verbal
La comunicación no verbal supone el 70% de toda la información que se puede transmitir a otra persona y, además, es la parte
de la comunicación más fiable para el interlocutor, porque apenas puede manipularse voluntariamente.
Los conocimientos actuales sobre el tema, resumidos en este apartado, permiten tomar conciencia de los mensajes no verba-
les que emite inconscientemente el profesional y que el paciente va a percibir. Estos conocimientos facilitarán la adecuación
de los mensajes a las circunstancias del paciente.
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BIBLIOGRAFÍA
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155
• Hablando en vez de escuchar o aplicando protocolos sistemáticamente. Técnicas que favorecen la elaboración de percepciones,
• Con distintos ruidos en la comunicación (teléfono, otros pacientes que emociones o ideas
hablan, gente que entra y sale, etc.). • Frases por repetición: es una técnica sencilla basada en la repetición de
una palabra o frase que orienta la atención hacia un contenido con-
Delimitar los motivos de consulta y negociar contenidos creto.
• Clarificación: solicitar con una pregunta que el paciente aclare algún
Tampoco es infrecuente que en una consulta programada el profesional tome término, mediante, por ejemplo, “¿qué entiende usted por…?”. No
la iniciativa y se presuponga que no existen otros motivos de consulta que los debe abusarse de la clarificación para no dar la impresión de interroga-
previamente conocidos. Incluso en consulta programada conviene dejar la torio.
iniciativa al paciente con una pregunta abierta del tipo: “¿Hay algo que quiera • Señalamiento: técnica que muestra al paciente emociones o conductas,
comentar o consultar, antes de empezar?”. No es raro que digan “sí, mi ma- profundizando en sus motivaciones o evidenciando conflictos o áreas de
rido...” o “ya que he venido, que si me podían dar las agujas de insulina”, etc. estrés psicosocial (p. ej.: “lo noto preocupado”).
Apoyo narrativo (Ver Tabla 4) Obtención de información específica

• Al paciente ya le habrá dicho algún familiar o amigo esas mismas pa- • Si se ha hecho un buen proceso de conexión y apoyo narrativo, la etapa
labras y él viene buscando ayuda profesional: es mejor ahorrarse la oca- de obtención de información específica será más fácil.
sión de aparentar poca profesionalidad. • Conviene formular las preguntas de una manera abierta.
• Si no se dispone del tiempo necesario en ese momento, se debe nego- • Hay que formular las preguntas correctas para abordar los aspectos psi-
ciar otro momento para tratar el problema “como merece”. cosociales.
• Los problemas que tienen difícil solución (como las enfermedades cró-
nicas, degenerativas, que producen secuelas) conviene tratarlos desde
la perspectiva del afrontamiento y la adaptación, en lugar de buscar
soluciones imposibles. Tabla 4. Apoyo narrativo
• Explorar las expectativas, creencias y temores del paciente siempre será
más tranquilizador que una optimista visión imposible. ¿Alguien se Técnicas que favorecen el relato del paciente:
puede creer que todos sus problemas se solucionarán sólo porque lo • Baja reactividad
• Silencio funcional
dice un extraño? • Facilitación
• Empatía
Técnicas de apoyo narrativo que facilitan el relato del Técnicas que favorecen las elaboraciones de emociones o
paciente pensamientos:
• Baja reactividad y silencios funcionales. • Frases por repetición
• Facilitación verbal o no verbal. • Clarificación
• Empatía verbal y no verbal. • Señalamiento
El esquema de la entrevista semiestructurada es válido para trabajar en casi cualquier tipo de consulta.
Los momentos iniciales de la entrevista son cruciales para el desarrollo de la misma.
Para conectar adecuadamente con el paciente se recomienda dejarle hablar primero a él, estar atento a lo que no se dice y aten-
der a los signos no verbales de aprobación.
Cuando se sepa todo lo que el paciente quiere, hay que tratar de negociar los contenidos de la consulta, dejando oportunidad
para abordar en otro momento los asuntos que queden pendientes.
Las técnicas de apoyo narrativo pueden ser útiles para facilitar el relato del paciente (baja reactividad, silencio funcional, faci-
litación, empatía) o para favorecer la elaboración de percepciones, emociones o ideas (frases por repetición, clarificación, se-
ñalamiento, interpretación).
La información específica se obtiene de forma más fiable siguiendo un proceso desde preguntas abiertas a preguntas cerra-
das. Cuanto más tenga que pensar la respuesta el paciente, más fiable será ésta.
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BIBLIOGRAFÍA
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157
• Las sesiones informativas tienen que ser cortas e intensas y procurar no A los adolescentes no suelen preocuparles los efectos a largo plazo (p. ej.: en
repetir pensando que no lo han entendido. el caso de recomendaciones preventivas), por lo que hay que insistir en los
• Apoyarlos afectivamente. efectos a corto plazo.
• Enseñar jugando, pero en un clima de máxima concentración.
• Tener especial cuidado con todos los mensajes que puedan repercutir En cuanto a los ancianos, es necesario plantearse una serie de cuestiones
en su autoimagen. inicialmente: ¿está preparado el anciano para asimilar nueva informa-
ción?, ¿tiene algún déficit cognitivo? Es conveniente que venga acompa-
En cuanto a los adolescentes, se recomienda orientar mejor que aconsejar. En ñado de un familiar si se tiene que dar información, para que no quede la
caso necesario, se puede mostrar una actitud abierta de oposición y crítica, re- duda de su asimilación. El proceso debe seguir siendo bidireccional y, aún
saltando modelos de comportamientos positivos y apoyándolos en modelos con más intensidad, es necesario asegurarse de que entienden toda la in-
de identificación valorados por los adolescentes. formación.
Tabla 7. Elementos conceptuales en la emisión de mensajes informativos

Elementos Desarrollo
Enunciación Concepto: anunciar los contenidos que se explicarán, por ejemplo el/los problema/s de salud encontrados, o el plan
terapéutico
P. ej.: “Usted tiene dos problemas: uno la diabetes y otro la obesidad. Primero hablaremos de la relación entre los dos y
luego de los hábitos a modificar”
Ejemplificación Concepto: explicar un concepto mediante un ejemplo de fácil comprensión
P. ej.: “La tensión arterial es similar a la presión que existe en una cañería”
Racionalidad Concepto: explicar el fundamento o actuación de la conducta terapéutica o diagnóstica propuesta
P. ej.: “El ejercicio aumentará el consumo de energía y calorías, por lo tanto le ayudará a perder peso”
Detallar cambios y escribirlos Concepto: utilizar rutinas diarias para relacionarlas con cambios terapéuticos prescritos. Dar las recomendaciones por
escrito, sobre todo si son complejas o en pacientes con gran cantidad de cuidados y tratamientos
P. ej.: “¿Cuándo cena usted? Pues entonces será cuando tome estas pastillas”
Comprobar asimilación Concepto: cerciorarse de la exacta comprensión de los mensajes
P. ej.: “¿Lo ha entendido todo? ¿Podría repetírmelo?”
Tabla 8. Errores frecuentes al informar

• Mezclar la explicación de los problemas del paciente con • Demasiados conceptos por unidad de tiempo
recomendaciones o instrucciones propias de la fase resolutiva • Frases ligadas sin periodos para asimilarlas
• Dar al paciente instrucciones sin antes haberle indicado cómo el • Mezcla de diferentes problemas sin distinguir una explicación específica
profesional orienta su problema para cada uno de ellos
• Expresarse con términos técnicos, sin clarificar conceptos complejos • Interrumpir al paciente cuando va a preguntar u opinar
• No tolerar las opiniones de los pacientes o acogerlas con recelo • Consumir excesivo tiempo con pacientes que no acaban de estar
• Utilizar una voz monótona e inaudible, con escasa concentración, hasta el convencidos de las recomendaciones, o tienen ideas propias, sin explorar
punto de que dificulte el seguimiento de las explicaciones lo que piensan realmente
• Unidireccionalidad, imposibilitando al paciente que pregunte o interrumpa
Informando de la naturaleza del problema

Al encontrarse delante del paciente y tener que darle información precisa sobre su proceso, cuidados y/o tratamiento hay que
comenzar con la enunciación del/los problema/s por los que viene a la consulta.
Cuando se tenga que informar sobre la naturaleza del problema, aparte de la enunciación, y respetando siempre la bidireccio-
nalidad, se podrá ejemplificar para dar una información más clara gracias al empleo de ejemplos de fácil compresión.
También se podrán dar los cambios por escrito para evitar el olvido (frecuente) de las medidas pactadas.
Finalmente se verificará la asimilación, para cerciorarse sobre la comprensión de los mensajes.
Las edades extremas de la vida (niños y ancianos) suponen una dificultad añadida para dar información, por lo que se deben
tener en cuenta unos simples consejos que ayudarán al objetivo final. Conviene, por ejemplo, valorar los déficit cognitivos,
siempre utilizando la bidireccionalidad y creando un clima de apoyo afectivo aún más intenso.
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psiquiatria_OK:maquetaEIR.qxp 22/7/09 11:34 Página 164
• Pensar constantemente en ciertos sonidos, imágenes, palabras o nú- El trastorno por estrés postraumático se produce cuando una persona ha es-
meros. tado expuesta a uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o
• Pensamientos de que algo terrible puede ocurrir (como un accidente, amenaza para su integridad física o la de los demás.
una enfermedad o una muerte).
• Pensamientos o imágenes considerados como perversos o pecamino- Una vez superado el shock traumático inicial, los síntomas del trastorno se
sos (con frecuencia de contenido sexual o religioso). presentan habitualmente en el transcurso de los tres meses posteriores al
• Temor a causar daño a alguien de la familia o a un amigo. acontecimiento traumático con una duración muy variable:
• Preocupación por cometer un error.
• El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente de
Las compulsiones son comportamientos repetitivos y rituales cuyo propósito muy diversas maneras.
es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar que experimenta la persona de- • Evitación persistente de estímulos asociados al acontecimiento trau-
bido a sus obsesiones. mático.
• Reducción importante del interés o participación en actividades sociales.
Trastorno por estrés postraumático • Síntomas persistentes de excitación emocional.
Trastornos y problemas relacionados con la salud mental
✔ En este apartado se hace una revisión de todos los procesos que intervienen en el estrés y la ansiedad. Se parte de la definición
del concepto de estrés y cómo lo ven diferentes autores (Selye, Myers, Lazarus, etc.), y se estudian también los factores impli-
cados y sus interacciones. Desde el modelo interactivo se establece el estrés como el proceso a través del cual se perciben cier-
tos acontecimientos y se responde a ellos, denominados factores estresantes, que se evalúan como amenazantes y que
constituyen un desafío. Se estudia el fenómeno del estrés desde una perspectiva multifactorial. Otro de los elementos de es-
tudio se refiere a otro proceso, el proceso de afrontamiento del estrés, que hace referencia a aquellos esfuerzos conductuales y
cognitivos que realiza la persona para hacer frente a las situaciones estresantes y así controlar los estados emocionales asocia-
dos a ellos. También se han considerado los tipos generales de afrontamiento: negativista, autorreferente y autoeficaz, y sus
características más generales. En cuanto a las estrategias de afrontamiento del estrés, éstas se refieren a las formas predomi-
nantes con que las personas pueden hacer frente a las situaciones de estrés y se consideran la evaluación primaria y la evalua-
ción secundaria como aquellas estrategias evaluativas dirigidas hacia la emoción y hacia el problema respectivamente.
✔ Se analizan también los trastornos de ansiedad (fóbicos, de angustia, de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compul-
sivo, de estrés postraumático), junto a sus características conductuales, cognitivas y emocionales.
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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO rondando la edad de los 40 ó 50 años. Por último, hay que añadir que en la
gran mayoría de los pacientes depresivos aparecen sentimientos de desper-
Concepto y definición sonalización, si bien esta despersonalización es distinta a la que acontece en
el esquizofrénico.
La afectividad representa el conjunto de estados y pasiones del ánimo que
el individuo vive de forma personal y absolutamente subjetiva, que tras- Síndrome maniaco
cienden su personalidad y conducta, especialmente en su capacidad de co- Los pacientes aquejados de manía tienen un estado permanente de alegría
municación y que, por lo general, se distribuyen entre dos polos opuestos y desmesurada. Todas sus funciones psíquicas se encuentran llamativamente
extremos: aceleradas. Igualmente, su estado de ánimo es eufórico y optimista, pero tam-
bién puede ser expansivo o irritable. El pensamiento que los caracteriza es
• Depresión: sería el extremo o polo inferior (inhibición del estado de extraordinariamente rápido (taquipsiquia). Pueden aparecer síntomas psicó-
ánimo). ticos, tanto delirios como alucinaciones, y pueden ser congruentes o no con
• Manía: sería el extremo o polo superior (exaltación del estado de el estado de ánimo. También es muy característica la disminución de la nece-
ánimo). sidad de sueño. El paciente presenta negación total o parcial de la enferme-
• Normotimia o eutimia: sería el estado normal o intermedio y el más dad, así como una incapacidad para tomar cualquier decisión organizada o
deseable. racional.
Clínica. Tipos o clasificación del trastorno Síndrome mixto (manía mixta o manía disfórica)
En este caso se cumplen concurrentemente características clínicas diagnósti-
Síndrome depresivo cas del episodio maniaco y del episodio depresivo mayor. Desde un punto de
El estado de tristeza excesiva se conoce con el nombre de depresión. La tris- vista práctico los trastornos del estado de ánimo se dividen en los siguientes
teza es el síntoma nuclear de la depresión, aunque pueden aparecer otros es- grupos:
tados emocionales como la ansiedad o la irritabilidad, secundarios al estado
de ánimo. En la infancia no son muy frecuentes las depresiones, si bien puede • Trastorno depresivo mayor: se caracteriza por la presencia de uno o más
darse el caso. En la edad adulta, la mayoría de las depresiones comienzan episodios depresivos mayores.
164
psiquiatría y salud mental
• Trastorno distímico: su principal característica es que debe haber, al • El tratamiento de la depresión aguda o subaguda para obtener la remi-
menos, 2 años en los que ha habido más días con estado de ánimo de- sión clínica, es decir, la desaparición de los síntomas.
presivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no • El tratamiento de mantenimiento durante un mínimo de seis meses
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. para evitar la reaparición de los síntomas. Se habla de curación del epi-
• Trastorno depresivo no especificado: esta categoría está incluida para sodio cuando el enfermo se mantiene sin síntomas durante un periodo
poder codificar trastornos con características depresivas atípicas y que mínimo de seis meses.
no cumplen las condiciones para un trastorno depresivo mayor, un tras-
torno distímico, o bien síntomas depresivos en los que no haya una in- Se considerarán dos grupos fundamentales de fármacos:
formación adecuada o ésta sea contradictoria.
• Trastorno bipolar tipo I: caracterizado por uno o más episodios mania- • Los antidepresivos clásicos: son los antidepresivos tricíclicos, tetracícli-
cos o mixtos, normalmente acompañados de episodios depresivos macos e inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), todos ellos con mayor
yores. incidencia de efectos secundarios.
• Trastorno bipolar tipo II: caracterizado por uno o más episodios depre- • Los nuevos antidepresivos: los inhibidores de la recaptacion de la seroto-
sivos mayores acompañados de, al menos, un episodio hipomaniaco. nina (fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina, fluvoxamina), y otros
• Trastorno ciclotímico: debe haber, al menos, dos años de periodos de antidepresivos de nueva generación como la venlafaxina, la mirtazapina
síntomas hipomaniacos, sin cumplir los criterios de un episodio ma- o la duloxetina, con menos efectos secundarios y eficacia equiparable.
niaco, y periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios
para un episodio depresivo mayor. Trastornos del afecto más relevantes
• Trastorno bipolar no especificado: esta categoría se incluye para codifi- • Afecto aplanado: ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expre-
car trastornos que no cumplen todas las características para un tras- sión afectiva.
torno bipolar específico. • Afecto embotado: reducción significativa de la intensidad de la expre-
• Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: está ca- sión emocional.
racterizado por una prolongada alteración en el estado de ánimo, con- • Afecto lábil: variabilidad anormal en el afecto, con cambios repetidos,
secuencia directa de una enfermedad médica. bruscos y rápidos de la expresión afectiva.
• Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: se caracteriza • Afecto restringido: reducción de la gama e intensidad de la expresión
por una acusada y larga alteración del estado del ánimo, como conse- emocional.
cuencia de la alteración por un medicamento, una droga, la exposición • Afecto inapropiado: discordancia entre la expresión afectiva y el conte-
a algún tóxico, etc. nido del habla o las ideas del paciente.
• Trastorno del estado de ánimo no especificado: esta categoría se in-
cluye para codificar los síntomas afectivos que no cumplen los criterios Tipos de estados de ánimo más relevantes
para ningún trastorno de los anteriormente comentados. • Deprimido: estado de ánimo bajo, como la tristeza.
• Disfórico: estado de ánimo desagradable con predominio de la sensa-
Tratamiento ción de malestar.
• Elevado: ánimo elevado con sentimiento exagerado de bienestar, eufo-
El adecuado régimen asistencial en el tratamiento del enfermo depresivo con- ria o alegría.
siste en una asistencia de carácter ambulatorio. • Eutímico: ánimo normal.
• Expansivo: ausencia de control sobre la expresión de los propios senti-
El tratamiento antidepresivo se distribuye en dos fases: mientos con tendencia a la desinhibición.
• Irritable: fácilmente enojado.
Te conviene recordar... Tratamiento
✔ Se denomina afectividad al conjunto de estados y pasiones del ánimo que la persona vive de forma subjetiva y que trasciende
a su personalidad y conducta, especialmente en su capacidad de comunicación. El estado de ánimo es una situación que os-
cila entre dos polos enfrentados (depresión o inhibición y manía o exaltación). Al estado de equilibrio deseable se le denomina
normotimia o eutimia. Las grandes alteraciones de la afectividad serían, pues, los síndromes depresivo, maniaco y mixto o bi-
polar (oscilación entre uno y otro estado).
✔ Etiológicamente, entre los factores biológicos explicativos de las alteraciones afectivas se encuentran las concentraciones de
serotonina, noradrenalina y dopamina, mientras que algunos autores han encontrado una alta prevalencia de hipotiroidismo
en pacientes bipolares resistentes al tratamiento. La etiología genética es más evidente en las personas afectadas por trastorno
bipolar tipo I que por síndromes depresivos. También se relacionan las alteraciones del estado de ánimo con causas piscológi-
cas y sociales (edad, temperamento, sexo, relaciones sociales y familiares, nivel socioeconómico, experiencias tempranas, etc.).
✔ Epidemiológicamente el más prevalente es el trastorno depresivo mayor (15% de la población general, el doble en mujeres que
en hombres, más frecuentes en personas divorciadas o separadas y en zonas rurales) y el menos prevalente el trastorno bipolar tipo
I (1%, sin diferencias significativas en razón del sexo, más alta en personas de nivel socioeconómico alto y de comienzo en edades
precoces).
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165
✔ El tratamiento antidepresivo se distribuye en dos fases: aguda (busca una remisión de los síntomas) y de mantenimiento (in-
tenta evitar la reparación de los síntomas y dura aproximadamente seis meses). La mayor parte de los enfermos depresivos
precisa además tratamiento profiláctico durante un plazo mínimo de dos años. Los fármacos utilizados se concentran en dos gru-
pos: antidepresivos clásicos (antidepresivos tricíclicos, tetracíclicos e IMAO) y nuevos antidepresivos (entre los que se encuen-
tran los inhibidores de la recaptación de la serotonina y otros antidepresivos de nueva generación como la venlafaxina,
mirtazapina o duloxetina). En el tratamiento preventivo de los enfermos depresivos diagnosticados de trastorno bipolar se uti-
lizan fármacos psicoestabilizadores, eutimizantes o timorreguladores. Estos fármacos (el más común el carbonato de litio) pre-
cisan controles clínicos periódicos y vigilancia de sus tasas plasmáticas. En cualquier caso, desde el inicio del tratamiento es
conveniente acompañar la medicación con una psicoterapia cognitivo-conductual aprovechando las sesiones de control clínico.
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ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS • Exige duración de síntomas de un mes (abarcando categorías diagnós-
(EIR 04-05, 90; 05-06, 93) ticas del DSM-IV-TR de esquizofrenia y esquizofreniforme).
• No requiere afectación de la actividad del individuo.
Concepto: evolución histórica
Aspectos clínicos (EIR 93-94, 51)
El uso del término esquizofrenia es relativamente reciente. Fue introducido
por el psiquiatra suizo Bleuler en el año 1911 en su libro Demencia precoz o el Bleuler, en 1911, fue pionero en formular un modelo teórico de una sinto-
grupo de las esquizofrenias. Se puede considerar el trastorno esquizofrénico matología tan heterogénea, con su distinción entre los síntomas fundamen-
como el prototipo de la locura y como tal ha acompañado al hombre desde tales y accesorios.
sus orígenes.
Con los criterios de Bleuler (EIR 04-05, 91), el grupo de pacientes con esqui-
El DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana zofrenia se amplió excesivamente; por ello, fue fundamental el aporte de
de Psiquiatría), establece los siguientes criterios diagnósticos que se muestran Schneider, con su descripción de unos síntomas de 1er rango y otros de 2º
en la Tabla 5. rango (Ver Tablas 6 y 7).
La CIE-10 propone dos caminos distintos para llegar a cumplir los criterios Partiendo de estudios que establecieron la falta de respuesta de los síntomas
diagnósticos de la esquizofrenia: negativos a los fármacos antipsicóticos, Crow publicó en 1980 su hipótesis de
que los síntomas positivos y negativos constituían dos procesos psicopatológi-
• Existencia de un síntoma de Schneider de primer rango o delirios extraños. cos distintos, diferenciando una esquizofrenia tipo I y otra tipo II (Ver Tabla 8).
• Presencia de al menos dos de los otros síntomas característicos (aluci-
naciones acompañadas de delirios, trastornos del pensamiento, sínto- En 1982, Andreasen y Olsen propusieron criterios categoriales para la evalua-
mas catatónicos o negativos). ción de una esquizofrenia positiva frente a una negativa y desarrollaron las
Tabla 5. Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia según el DSM-IV-TR

Criterio A Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan
Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los periodos de
durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha sido síntomas prodrómicos y residuales; los signos de la alteración pueden manifestarse
tratado con éxito) por sólo síntomas negativos o por dos o más síntomas del criterio A, presentes de
• Ideas delirantes forma atenuada (p. ej.: creencias raras o experiencias perceptivas no habituales)
• Alucinaciones Criterio D
• Lenguaje desorganizado (p. ej.: descarrilamiento frecuente o incoherencia) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: dichos
• Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado trastornos, con síntomas psicóticos, se han descartado por:
• Síntomas negativos, como aplanamiento afectivo, alogia o abulia • No ha habido ningún episodio depresivo mayor, maniaco o mixto,
concurrente con fase activa
Si las ideas delirantes son extrañas o si las alucinaciones consisten en una voz • Si los episodios de alteración anímica han aparecido durante la fase activa, su
que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto o duración ha sido breve en relación con la duración de los periodos activo y
si dos o más voces conversan entre ellas sólo se requiere un síntoma del criterio A residual
Criterio B
Disfunción laboral o social: durante una parte significativa del tiempo desde el Criterio E
inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están Criterio F
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si existe historia de
es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
rendimiento interpersonal, académico o laboral) adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las
Criterio C alucinaciones se mantienen durante al menos un mes (o menos si han sido
Duración: persisten signos continuos de la alteración al menos durante seis meses. tratadas con éxito)
166
Trastornos
✔ El término esquizofrenia fue introducido por Bleuler en 1911. Progresivamente sustituyó al de demencia precoz de Kraepelin,
que agrupaba los conceptos de hebefrenia, catatonia y paranoia. En 1980 el sistema de clasificación DSM introdujo los crite-
rios operativos con la finalidad de diagnóstico.
✔ La prevalencia vital del trastorno es del 1% y su edad de inicio entre los 15 y los 35 años. Existe igual riesgo de padecerlo en
ambos sexos; es más frecuente en solteros, en clases sociales menos favorecidas y en áreas urbanas. La mortalidad es el doble
que en la población general y de ésta el 10% es atribuible al suicidio.
✔ Se desconoce el origen de la enfermedad y los expertos la consideran un trastorno en el que múltiples causas pueden dar lugar
a diversos tipos clínicos. Las principales hipótesis son: genética, neuroquímica, neuroanatómica, del neurodesarrollo y psicosocial.
✔ Se destaca su heterogeneidad sintomatológica, así como los conceptos de síntomas positivos y negativos, los fundamentales y
accesorios de Bleuler, los síntomas de 1er y 2º rango de Schneider, los tipos I y II de Crow y los aportes de Andreasen. La semio-
logía del trastorno, durante los periodos prodrómico, de estado y residual, manifiesta como sintomatología positiva las altera-
ciones de la sensopercepción, del pensamiento y de la psicomotricidad; como sintomatología negativa el aplanamiento afectivo,
la abulia y la alogia; y en el plano neurocognitivo múltiples aspectos deficitarios como los fallos en las funciones ejecutivas.
✔ Las formas clínicas clásicas desarrollan los tipos paranoide, catatónico, hebefrénico/desorganizado y simple, y se agregan los
tipos indiferenciado y residual de la clasificación del DSM-IV-TR.
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Tabla 12. Categorías de los trastornos de

personalidad
Personalidad y trastornos de personalidad
• Trastorno paranoide
La OMS define los trastornos de personalidad como patrones de conducta in- • Trastorno esquizoide
• Trastorno esquizotípico
adaptada, profundamente arraigados, que casi siempre se reconocen en la • Trastorno antisocial o disocial
etapa de la adolescencia y continúan durante la mayor parte de la vida adulta, • Trastorno impulsivo o límite
aunque frecuentemente se hacen menos obvios en la edad media o la vejez. La • Trastorno histriónico o histérico
personalidad es anormal, ya sea en el equilibrio de sus componentes, su cali- • Trastorno narcisista
dad o expresión o en su conjunto. A causa de esta desviación el paciente sufre • Trastorno ansioso o por evitación
o hace sufrir a otros y hay un efecto adverso sobre el individuo o la sociedad. • Trastorno por dependencia
• Trastorno obsesivo o anancástico
• Trastorno pasivo-agresivo
Factores predisponentes • Trastorno paranoide
Los pacientes que sufren trastornos de personalidad no solicitan ayuda por
este motivo, ya que son egosintónicos, es decir, coherentes consigo mismos.
Entienden que su forma de ver la realidad es la adecuada, siendo los demás • Grupo C
los que están equivocados. – Características: ansioso, temeroso.
– Tipos: evitación, dependencia, obsesivo-compulsivo, pasivo-agre-
Factores estresantes desencadenantes sivo con actitudes negativas.
Los factores estresantes pueden ser psicológicos o socioculturales. En los facto-
res psicológicos se cree que los niveles de ansiedad prolongada o intensa junto Trastorno paranoide de la personalidad
con una capacidad de afrontamiento limitada provocan problemas relacionales. La base de este trastorno es la desconfianza y suspicacia profundas respecto
a los demás. Excesivos litigios, suspicacia y una tendencia a mantener renco-
Entre los factores estresantes socioculturales, uno de los que aparece es la inesta- res constituyen los elementos distintivos de este trastorno. En las relaciones
bilidad familiar, provocada por la pérdida de un sistema de apoyo significativo. sociales, estas personas suelen ser altamente posesivas y celosas. En muchos
pacientes existe asociación con el abuso del alcohol y con la psicosis para-
Clasificación (Ver Tabla 12) noide, que se da con mayor frecuencia en hombres que en mujeres.
Sistema propuesto por el DSM-IV-TR: Trastorno esquizoide de la personalidad

El paciente con un trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza por
• Grupo A una indiferencia hacia las relaciones sociales que produce un extremo aisla-
– Características: extraño, excéntrico, tendencia general hacia el re- miento, un deseo de permanecer apartados de los demás y aislamiento so-
traimiento social y emocional. cial.
– Tipos: paranoide, esquizoide, esquizotípico.
Trastorno esquizotípico de la personalidad
• Grupo B No se considera un trastorno de personalidad en la CIE-10, sino como una
– Características: hiperemocional, dramático, errático, impulsivo. variante de la esquizofrenia, y es tratada como tal con fármacos antipsicóti-
– Tipos: antisocial, límite, histriónico, narcisista. cos. Sin embargo, en el DSM-IV, el sistema americano de clasificación, se con-
170
sidera un trastorno de la personalidad caracterizado por incomodidad acu- nada de grandiosidad, tanto en la fantasía como en el comportamiento, so-
sada ante las relaciones cercanas, excentricidad, ideas referenciales, creencias brevalorando su propia importancia, tienen una necesidad de admiración con-
extrañas y pensamiento mágico, lenguaje extravagante y manierismos que siderándose personas especiales y que sólo pueden ser comprendidas por otras
provocan dificultades al relacionarse con los demás, incluso simplemente du- personas excepcionales, atribuyéndose derechos que no les corresponden.
rante las conversaciones.
Trastorno ansioso o por evitación de la personalidad
Trastorno antisocial o disocial de la personalidad Se caracteriza por una persistente hipersensibilidad a la valoración negativa,
En esencia este trastorno consiste en una incapacidad para adaptarse a las timidez, inhibición social, sentimientos de inadecuación y miedo al rechazo.
normas sociales que deriva en muchas de las alteraciones que presentan. Son
individuos impulsivos, irritables, incapaces de planificar su futuro, con ten- Trastorno por dependencia de la personalidad
dencias acusadas a la mentira, violación de leyes, despreocupación por su se- La personalidad dependiente se caracteriza por una necesidad generalizada
guridad y la de los demás e irresponsabilidad en el cumplimiento de las tareas y excesiva de ser cuidado y atendido, a través de un comportamiento sumiso
laborales. Las características más preocupantes son la gran frecuencia de actos y de excesiva dependencia de los demás, incapacidad para tomar decisiones
ilegales que cometen y la agresividad, que se traduce en frecuentes peleas. y asumir responsabilidades y por su constante miedo al rechazo o al abandono.
Trastorno impulsivo o límite de la personalidad Trastorno obsesivo o anancástico de la personalidad

Entre sus características se incluye un patrón de inestabilidad en las relacio- Uno de los principales problemas de este trastorno es la separación entre la
nes interpersonales que son intensas, pero inestables, con idealización inicial normalidad y lo patológico, puesto que muchas de sus características son
de la pareja, aunque posteriormente aparecen sentimientos de rechazo. consideradas socialmente deseables. Las características más destacadas de
estas personas son su exagerada preocupación por el orden, perfeccionismo
Trastorno histriónico o histérico de la personalidad y control de las emociones interpersonales, rigidez emocional y atención a
Las características centrales del trastorno histriónico de la personalidad son solos detalles.
breactuación y aparatosidad centradas alrededor del propio paciente. Recu-
rren frecuentemente al aspecto físico para llamar la atención, con muestras de Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
autodramatización, teatralidad y expresiones emocionales exageradas. El núcleo central está constituido por una resistencia pasiva a las exigencias
de conducta adecuada y conducta negativista que se exterioriza por tener
Trastorno narcisista de la personalidad mal humor y ser un discutidor habitual, realizar críticas frecuentemente irra-
Esta categoría no es reconocida en la CIE-10, pero se incluye en el DSM-IV y zonables con rechazo a la autoridad, etc.
puede ser diagnosticada, por tanto, por algunos psiquiatras. Generalmente, en
Europa, estos pacientes serían diagnosticados de trastorno histriónico de la per- La CIE-10 no lo incluye entre sus categorías diagnósticas y sólo está incluido
sonalidad. Los elementos distintivos del trastorno son una conducta impreg- en la DSM-IV.
Transtornos de la personalidad
✔ Los trastornos de personalidad son un grupo de patologías mentales insuficientemente diagnosticado, que se presentan con
una frecuencia del 13% en la población general y se caracterizan por una personalidad rígida y escasamente flexible que se
traduce en patrones de conducta desadaptados y en alteraciones serias en la convivencia y las relaciones sociales.
✔ Se inician en el comienzo de la edad adulta y permanecen invariables con el desarrollo, aunque los síntomas de desadaptación
tienden a disminuir con el paso de los años. Son pacientes que no tienen conciencia de enfermedad al ser estos trastornos
egosintónicos, por lo que no solicitan voluntariamente tratamiento ni se implican en él cuando son presionados por la fami-
lia o los frecuentes problemas legales.
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TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS: LAS • Los juegos de azar, donde todo depende de la suerte y del destino, como
LUDOPATÍAS por ejemplo, en la ruleta, la lotería, las máquinas tragaperras, el bingo
o los dados, o juegos donde se combinan la competición y el azar como
Clases de juegos es el caso del póquer o el dominó.
• Los juegos de habilidad, en los que si bien el azar sigue determinando Ludopatía
de forma esencial el resultado, la posibilidad de alcanzar el premio se
ve en parte determinada por la puesta en práctica de algunas habilida- La ludopatía consiste en una alteración progresiva del comportamiento por la
des, como es el caso del mus y las quinielas deportivas. que un individuo siente una incontrolable necesidad de jugar, menospre-
• Los juegos de riesgo son aquéllos que tienen que ver con el vértigo, el éx- ciando cualquier consecuencia negativa. Se trata de una adicción.
tasis y el disfraz, como el tobogán, la montaña rusa, las máscaras, etc.
• Los juegos de competición, donde hay una igualdad de posibilidades Factores individuales de predisposición
para que gane el mejor. Búsqueda de sensaciones de Zuckerman (2006)
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✔ Estas características comunes a otras alteraciones han llevado a los profesionales a incluir la ludopatía en los distintos manua-
les diagnósticos entre los trastornos del control de los impulsos. En estos manuales (DSM-IV, CIE-10) se encontrarán las carac-
terísticas particulares de la ludopatía.
✔ Aunque no existe una hipótesis única etiopatogénica, los estudios muestran factores individuales, factores sociales y cultura-
les, factores familiares, acontecimientos vitales negativos y una patología dual, que conformarían en un ente multifactorial el
concepto de juego patológico.
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TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS Trastorno de dolor persistente somatomorfo

Este trastorno se define por la presencia de dolor en uno o más lugares, que
Etiopatogenia no puede justificarse por ninguna patología médica. El dolor es de suficiente
gravedad como para merecer atención médica y se asocia a malestar emocio-
Mecanismos psicopatogénicos (EIR 02-03, 19) nal intenso y a deterioro importante en el funcionamiento global del indivi-
Conversión duo. Se presenta en circunstancias que hacen pensar que existen factores
Mecanismo defensivo psicológico mediante el cual la angustia es transfor- psicológicos relacionados tanto en el inicio como en la evolución del pro-
mada en manifestaciones corporales. blema.
Somatización Hipocondría
Supone el cortejo somático que acompaña a determinados contenidos psico- Etimológicamente la palabra hipocondría deriva del griego hipocondrium,
lógicos conscientes o inconscientes. que significa debajo de las costillas, lo que hace alusión a las molestias abdo-
minales frecuentes en estos casos. Ha sido un trastorno ligado en la historia
Afecta fundamentalmente a órganos dependientes del sistema nervioso au- a los padecimientos depresivos. El rasgo esencial de este trastorno es la pre-
tónomo (SNA) y carece de la finalidad simbólica de la conversión. ocupación intensa o incluso la convicción de presentar una enfermedad grave
(sobre todo una socialmente destacada como cáncer, SIDA, infarto de miocar-
Trastorno psicosomático propiamente dicho dio, entre otras) a pesar de la negatividad de las exploraciones médicas efec-
Queda definido, a diferencia de la somatización, por la aparición de una lesión tuadas (esto sólo produce un alivio parcial y transitorio).
en un órgano o la alteración de una función orgánica mantenida en el tiempo,
en el ámbito del SNA, y cuya objetivación es posible por los medios habitua- Dismorfofobia (trastorno dismórfico corporal)
les de exploración médica. Se trata del trastorno causado por la preocupación de padecer un defecto fí-
sico importante que no se constata de forma objetiva. La preocupación no
Clínica disminuye por la disuasión de médicos o allegados. Para que se considere
como trastorno mental debe causar un malestar significativo y un deterioro
Trastorno de conversión del funcionamiento global del individuo.
Conocido clásicamente como histeria de conversión, se caracteriza por la pre-
sencia de uno o más síntomas o disfunciones de la motilidad voluntaria o de Disfunción vegetativa somatoforme
la sensibilidad. Dicho trastorno no puede ser explicado por ninguna patolo- El paciente presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático de un
gía médica y se requiere que existan factores psicológicos relacionados con el sistema u órgano controlado total o parcialmente por el sistema nervioso ve-
inicio o la evolución del trastorno. No se trata de una simulación. getativo (sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y genitourina-
rio). No existe evidencia de alteración significativa de la estructura o función
Trastorno de somatización del órgano o sistema aludido. Se presenta preocupación acerca de la posibi-
Se trata de un trastorno crónico y recurrente que consiste en la aparición de lidad de padecer una enfermedad grave.
síntomas somáticos heterogéneos que afectan a múltiples sistemas orgáni-
cos, no explicables médicamente, que provocan un deterioro importante en Trastornos psicosomáticos (propiamente dichos)
la actividad global del individuo y una búsqueda constante y sin descanso de El hecho definitorio de este grupo de trastornos es la presencia de una lesión
ayuda médica. orgánica o, en su caso, de la alteración mantenida de una función orgánica ge-
neralmente de tipo autónomo-visceral, objetivable por los procedimientos
El sujeto refiere síntomas que afectan a múltiples sistemas del orga- exploratorios médicos habituales. Es decir, tiene lugar una enfermedad mé-
nismo: dica diagnosticada. Asimismo existe una conflictiva psicológica, la cual está
en relación con el inicio o la evolución del cuadro clínico somático.
• Síntomas dolorosos: cefaleas, artralgias, dolor abdominal, etc.
• Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas, intolerancias, Algunos trastornos específicos clasificados según el sistema afectado serían:
etc.
• Síntomas sexuales o de la esfera reproductora: disfunción eréctil o eya- • Sistema cardiovascular: enfermedad coronaria, hipertensión esencial, fe-
culatoria, menstruaciones irregulares, indiferencia sexual, etc. nómeno de Raynaud.
• Síntomas pseudoneurológicos, como los conversivos de la motilidad y • Sistema respiratorio: asma bronquial, tuberculosis, etc.
sensibilidad, entre otros. • Sistema gastrointestinal: úlcera péptica, colitis ulcerosa.
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• Sistema musculoesquelético: artritis reumatoide, etc. • Trastornos inmunes.

• Sistema endocrino: hipertiroidismo, diabetes mellitus, etc. • Cáncer.
• Dolor crónico. • Trastornos dermatológicos: hiperhidrosis, etc.
Te conviene recordar... TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS
✔ Es de sobra conocida la posibilidad de comunicación corporal. En el campo de la patología abordada en este apartado se ha visto
cómo, también, el cuerpo resulta una vía importante para la presentación, en forma sintomática, de diferentes conflictos que
tienen lugar preferentemente en el plano psíquico pero que no encuentran su resolución en ese ámbito. Con el término psico-
somático (en su doble acepción: actitud y apartado nosológico) se ha pretendido abarcar esta temática.
✔ Se describen desde las patologías con una base psicológica más clara (trastornos conversivos) hasta aquéllas que se manifies-
tan por una lesión objetivable desde el punto de vista médico y en los que resulta más difícil un abordaje de tipo psicológico,
pues no existe conciencia de trastorno psíquico. En definitiva, se han presentado en este apartado todos aquellos trastornos
que se presentan clínicamente mediante síntomas que hacen referencia al cuerpo (somatomorfos o somatoformes).
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA • Abstracción selectiva. Conclusiones a partir de aspectos parciales: “Sólo
puedo controlarme a través de la comida”.
En las últimas décadas, el aumento de las tasas de incidencia y prevalencia de • Generalización: “Cuando comía hidratos de carbono estaba gorda, por
los trastornos de conducta alimentaria en las sociedades desarrolladas o en tanto debo evitarlos para no estarlo”.
vías de desarrollo ha supuesto la concepción de este tipo de desórdenes como • Magnificación: “Si aumento un kilo, no lo podré resistir”.
un problema de salud pública. Los actuales datos epidemiológicos unidos a • Pensamiento dicotómico o de todo-nada: “Si no me controlo del todo, no
la grave repercusión en el estado de salud y el bienestar de la persona, ade- me controlo nada”.
más de las dificultades de abordaje desde el ámbito sanitario, ponen de ma- • Ideas de autorreferencia: “Cuando como todo el mundo me mira”.
nifiesto la complejidad de este tipo de trastornos. Puede destacarse que la • Pensamiento supersticioso.
multicausalidad asociada en su génesis y mantenimiento abarca aspectos ge-
néticos, biológicos, evolutivos, socioculturales, conductuales, cognitivos, emo- El trastorno en sí también provoca la aparición de alteraciones en la imagen
cionales e, incluso, yatrogénicos. corporal a nivel general o localizado en zonas concretas.
Concepto y definición • Alteraciones sensoperceptivas en relación con el tamaño y las dimen-

siones del propio cuerpo, creencias erróneas de aumento significativo
Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son un grupo de entidades clí- con respecto a la imagen real.
nicas con repercusión psicosomática grave, que comparten como rasgos • Evaluaciones distorsionadas.
comunes y definitorios: repercusión nutricional, preocupación extrema por
el peso y la silueta (imagen corporal), respuestas conductuales desadap- Cambios conductuales
tativas y malestar emocional. La clasificación internacional de enfermeda- Los primeros cambios se evidencian en la relación con los alimentos y la dis-
des (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la minución del aporte calórico, tanto en raciones como en la limitación de los
anorexia nerviosa como “un trastorno caracterizado por pérdida de peso alimentos “que engordan”. El ayuno total puede considerarse la situación más
intencional inducida y mantenida por el enfermo. (…) El trastorno se aso- drástica. Cambian los modos y estilos de comer:
cia con una psicopatología específica, en la cual se mantiene como idea
recurrente y sobrevalorada un temor a la obesidad y a la flaccidez de la si- • Disminuir la ración al preparar la comida o al servirse.
lueta corporal, por la cual el enfermo se autoimpone un límite de peso • Desmenuzar la comida, extenderla y repartirla en el plato o en otros
bajo”. artículos de menaje.
• Esconder comida (bolsillos, zapatillas, calcetines, ropa interior, servi-
La bulimia nerviosa es descrita como “un síndrome que se caracteriza por ac- lleta, etc.).
cesos repetitivos de hiperingestión de alimentos y por una preocupación ex- • Almacenar en la boca la comida para posteriormente escupirla.
cesiva por el control de peso corporal, que lleva al enfermo a practicar una • Aumentar el número de masticaciones y la ensalivación de alimentos.
hiperingestión alimentaria seguida de vómitos y uso de purgantes”. • Enlentecimiento o aceleración acentuada de la duración del acto.
Clínica (EIR 95-96, 82; 96-97, 65; 99-00, 70) Los episodios bulímicos implican una ingesta desmesurada acompañada por
sensación de hambre desesperante y elevado nivel de ansiedad. Suelen apa-
Cambios cognitivos recer en el contexto de pérdida de control y en ocasiones como actos delibe-
La aparición de cogniciones de desagrado en torno a la autoimagen y auto- rativos, ritualistas, con un refuerzo asociado.
valoración corporal desencadenaría pensamientos reiterativos y recurrentes,
asociándose estos pensamientos con ansiedad y disminuyendo la autoestima Tras los episodios bulímicos y las conductas purgativas o compensatorias,
personal. hay que destacar principalmente el vómito autoinducido, el uso incondi-
174
cional de diuréticos y laxantes, las pastillas adelgazantes, el abuso de dro- por tanto puede ser frecuente la aparición de ideas de muerte o intentos
gas anorexígenas (cocaína, heroína, hormonas tiroideas, nicotina, sorbi- autolíticos.
tol) con elevado coste para la salud y el estado nutricional; aparecen crisis
inmediatas de ansiedad, disforia, sentimientos de culpa y desesperanza, Tipos o clasificación del TCA (Ver Tabla 13)
Tabla 13. Principales trastornos de conducta alimentaria

CIE-10 DSM-IV-TR
F50 Trastornos de la conducta alimentaria F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]
F50.0 Anorexia nerviosa Subtipo: restrictivo
F50.1 Anorexia nerviosa atípica Subtipo: compulsivo/purgativo
F50.2 Bulimia nerviosa F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]
F50.3 Bulimia nerviosa atípica F.50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado [307.50]
F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas
F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas
F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria: disminución psicógena del
apetito. Pica de origen orgánico en adultos
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

✔ Con este epígrafe se pretende favorecer la comprensión del carácter multifactorial de los trastornos de conducta alimentaria,
el conocimiento de la incidencia en países desarrollados y la necesidad de llevar a cabo un abordaje multidisciplinar debido a
la complejidad de estos cuadros psicopatológicos.
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DROGODEPENDENCIAS Desintoxicación física

Proceso físico, de corta duración, en el cual el organismo elimina toda la sus-
Conceptos y definición tancia tóxica de su organismo, con o sin apoyo farmacológico (Ver Imagen 4).
Abuso de sustancias psicoactivas Droga

Es el uso excesivo, innecesario y continuado de sustancias que tiene efecto La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió las drogas como “toda
sobre el sistema nervioso central (SNC) a pesar de las consecuencias negati- sustancia que, incorporada al organismo vivo, puede modificar una o más
vas que entraña para la persona, su entorno y la sociedad. funciones de éste”.
Craving Centrando el concepto al mundo de las drogodependencias, las drogas son

Es una sensación y emoción fuerte que siente la persona y que la lleva a in- compuestos que actúan sobre el SNC y tienen un efecto psicoactivo.
tentar conseguir la droga por todos los medios.
© M. Valdehita
Comorbilidad psiquiátrica
Denominada también trastorno dual de forma familiar. Se produce en el caso
de asociación cruzada (comorbilidad o coexistencia) de dos situaciones clíni-
cas: alguna patología metal y algún tipo de dependencia a sustancias.
Dependencia física
Estado de adaptación física que se manifiesta con intensos trastornos físicos
cuando se interrumpe la administración de la droga.
Dependencia psíquica
Intensa sensación de insatisfacción por no poder consumir la sustancia y con un
fuerte impulso psíquico de administrarla para obtener placer y evitar el malestar.
Deshabituación
Proceso durante el cual el paciente abandona el hábito de consumo y se ins-
tauran en él nuevos hábitos saludables. Imagen 4. El proceso de desintoxicación del cannabis puede durar como máximo dos
meses
175
DROGODEPENDENCIAS
✔ Este apartado pretende dar a conocer los conceptos básicos de las drogodependencias que todo profesional de enfermería debe
de saber manejar y comprender. La epidemiología de las diferentes sustancias ayuda a cuantificar de forma objetiva cómo al-
canza este problema de salud a la población. Las formas de inicio del consumo explican cómo esta enfermedad se puede instau-
rar en la persona. Por último, se desarrollan todos los trastornos que pueden cuasar el consumo de sustancias según su tipo y los
neurotransmisores implicados en cada una.
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noscitivas presumiblemente debidas a una enfermedad médica o inducida

TRASTORNOS POR DETERIORO COGNITIVO: DELIRIO por sustancias que no cumplen los criterios para algunos de los trastornos es-
Y DEMENCIA pecificados en este apartado.
Definición y clasificación Demencia

En el DSM-IV-TR los trastornos cognoscitivos se han agrupado en tres secciones: Según las definiciones descritas en la CIE-10 y el DSM-IV, se puede decir que
la demencia es un síndrome adquirido que puede deberse a múltiples causas,
• Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognosciti- con predominio de alteración cognoscitiva que afecta a las funciones superio-
vos. res (memoria, pensamiento abstracto, capacidad de razonar, etc.) en ausen-
• Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica. cia de un cuadro confusional durante la evaluación y asociado en ocasiones a
• Trastornos por consumo de sustancias. trastornos psiquiátricos y del comportamiento, lo que conlleva un deterioro
progresivo del funcionamiento social y ocupacional de la persona (Ver Tabla
16).
Delirium
Se caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio de las cogni- Etiopatogenia
ciones que se desarrollan a lo largo de un breve periodo de tiempo. Factores predisponentes
Varían según la causa de la demencia. En principio, el factor predisponente o
Demencia de riesgo más consistente es la edad. A mayor edad, mayor riesgo de demen-
Se caracteriza por déficit cognoscitivo múltiple, que incluye necesariamente cia.
un deterioro de la memoria.
Etiología
Trastorno amnésico La demencia es un síndrome de causas múltiples y variadas que incluyen:
Se caracteriza por el deterioro aislado de la memoria, en ausencia de otros procesos degenerativos primarios del sistema nervioso central (SNC), tras-
deterioros cognoscitivos significativos. tornos vasculares, tóxicos, traumatismos craneales, tumores y otros factores
relacionados con diferentes enfermedades. Según el DSM-IV-TR la causa más
Trastorno cognoscitivo no especificado frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demen-
Se reserva para los cuadros clínicos que se caracterizan por alteraciones cog- cia vascular y, en último lugar, las de etiología múltiple.
Tabla 16. Deterioro de la demencia según grados de intensidad

Leve Moderada Grave
Pérdidas de memoria: “pequeños olvidos” Afectación de memoria en recuerdos cercanos y Alteración de la memoria en hechos recientes y
algunos lejanos lejanos
Desorientaciones ligeras en espacio y tiempo Desorientación, a veces en el propio domicilio Orientación temporo-espacial muy deteriorada
Coordinación motora aceptable Aparece imprecisión en la coordinación motora, La coordinación motora está muy alterada
utilizan mal los utensilios normales
A veces, inquietud psicomotriz
Les cuesta resolver situaciones nuevas No pueden resolver nuevas situaciones Necesitan acompañamiento continuo
Cambios de humor Comienzan con trastornos del comportamiento: mal Humor imprevisible
genio, vagabundeo Agnosia
Cambios en el ritmo del sueño, duermen durante el
Lenguaje: se empobrece día Lenguaje deteriorado. El contacto con el exterior es a
Lenguaje: repiten las palabras, siempre los mismos través de monosílabos o ruidos guturales
Vida independiente temas Total dependencia para las actividades de la vida
Alteración de las relaciones sociales y laborales Ayuda necesaria en mayor o menor grado en las diaria
actividades de la vida diaria Al final de la demencia, cuando el deterioro está muy
avanzando, suelen estar todo el día encamados o en
silla de ruedas
No pueden andar, suelen aparecer rigideces y
contracturas en flexión
178
• Delirium debido a enfermedad médica. • Trastornos psicomotores.

• Delirium por intoxicación por sustancias. • Trastornos en el ciclo del sueño-vigilia.
• Delirium por abstinencia de sustancias. • Trastornos emocionales.
• Delirium debido a múltiples etiologías.
• Delirium no especificado. Intervenciones
• Tratamiento etiológico: el objetivo fundamental del tratamiento es iden-
Criterio diagnóstico de delirium, según la CIE-10 (Ver Tabla 18): tificar y tratar la causa subyacente del delirium.
• Tratamiento urgente (si es preciso): en caso de agitación o agresividad,
• Deterioro de la conciencia y de la atención. realizar un control sintomático inmediato, para evitar autolesiones o le-
• Trastorno cognoscitivo global. siones a terceros.
Tabla 18. Diagnóstico diferencial entre delirio y demencia

Características Delirium Demencia
Inicio Agudo Insidioso
Duración Días o semanas Crónica
Curso a lo largo del día Varía por horas o momentos Más estable a lo largo del día
Nivel de conciencia Descendido y fluctuante Normal
Desorientación Muy intensa, precozmente No precoz
Atención Muy alterada Poco alterada
Alteraciones de la percepción (alucinaciones) Frecuentes Más raras
Afecto Temor, ansiedad, irritabilidad Lábil
Psicomotricidad Alterada: hiperactivo o hipoactivo Más conservada
Adaptación al déficit Pobre Relativamente buena
TRASTORNOS POR DETERIORO COGNITIVO: DELIRIO Y DEMENCIA
✔ Los trastornos del deterioro cognitivo se caracterizan por un déficit clínicamente significativo de las funciones cognoscitivas o
la memoria, que representa un cambio del nivel previo de actividad.
✔ Demencia: es un síndrome adquirido, de diferente etiología, con predominio de una alteración cognoscitiva, que afecta a las
funciones superiores (memoria, pensamiento abstracto, capacidad de razonar, etc.), en ausencia de cuadro confusional durante
la evaluación y asociado en ocasiones a trastornos psiquiátricos y del comportamiento, lo que conlleva un deterioro progresivo
del funcionamiento social y ocupacional de la persona.
✔ El delirium se caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio de las funciones cognitivas que se desarrolla a lo
largo de un breve periodo de tiempo.
✔ Tanto la demencia como el delirium se deben etiológicamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica,
a los efectos persistentes de una sustancia o a múltiples etiologías y/o combinaciones de estos factores.
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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LA INFANCIA Y LA • Escaso uso de los signos sociales convencionales.

ADOLESCENCIA • Integración escasa del comportamiento social.
Principales trastornos Alteraciones cualitativas de la comunicación (EIR 98-99, 66):
Trastornos generalizados del desarrollo • No utilizar el lenguaje para una función social.
Autismo infantil • Pobre sincronización de la expresión del lenguaje.
Se trata de un trastorno generalizado del desarrollo definido por la presencia • Relativa falta de creatividad y de fantasía de los procesos de pensamiento.
de un desarrollo alterado o anormal que se manifiesta antes de los tres años • Falta de respuesta emocional a los estímulos verbales y no verbales.
y por un tipo característico de comportamiento anormal que afecta a la inter- • Presencia de actividades repetitivas, restrictivas, y estereotipadas.
acción social, así como a la presencia de actividades repetitivas y restrictivas.
Síndrome de Rett
Clínica Trastorno descrito hasta ahora sólo en niñas.
Alteraciones cualitativas de la interacción social:
Clínica
• Falta de respuesta a las emociones de los demás. Suele comenzar entre el séptimo mes y los dos años. El rasgo más caracterís-
• Comportamiento que no se amolda al contexto social. tico es la pérdida de los movimientos intencionales de las manos, con movi-
182
mientos estereotipados de retorcer o lavarse las manos, falta de masticación Todos los suicidios y los intentos suicidas indican una crisis emocional, una
adecuada de los alimentos, mal control de esfínteres, babeo, retraso del cre- perturbación en la forma en que se vive y un desacuerdo social, además de
cimiento de la cabeza y deterioro motor progresivo. otros factores adicionales.
Síndrome de Asperger Trastornos de ansiedad

Trastorno caracterizado por el mismo déficit cualitativo de la interacción social del En la infancia y adolescencia aparecen manifestaciones de miedo, ansiedad y an-
autismo y por la presencia de un repertorio restringido, estereotipado y repeti- gustia; delimitar cuándo se convierte en trastorno es fundamental para favorecer un
tivo de actividades e intereses, pero no hay retraso del desarrollo del lenguaje. desarrollo más ajustado y sano. Se consideran trastornos emocionales de la infan-
La mayoría tienen inteligencia normal y suelen ser torpes desde el punto de vista cia y adolescencia la ansiedad fóbica y el trastorno de ansiedad de separación.
normal. Incluye psicopatía autística y trastorno esquizoide de la infancia.
Trastornos disociales
Depresión y suicidio Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento di-
La depresión en la adolescencia es un trastorno que se presenta durante esta social, agresivo o retador. Se trata de desviaciones más graves que la simple
etapa, marcado por tristeza, desánimo y pérdida de la autoestima persisten- “maldad” infantil o rebeldía adolescente.
tes, al igual que falta de interés en actividades usuales.
Tipos:
Causas, incidencia y clínica
A menudo es difícil diagnosticar la verdadera depresión en adolescentes, de- • Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
bido a que su comportamiento normal se caracteriza por altibajos en el estado • Trastorno disocial en niños no socializados.
anímico. Estos estados de ánimo pueden alternar en periodos de horas o días. • Trastorno disocial en niños socializados.
• Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
Entre los factores de riesgo se encuentran:
Trastornos bipolares y episodios depresivos mayores
• Eventos estresantes de la vida. El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de uno o más episodios mania-
• Maltrato infantil, tanto físico como sexual. cos o hipomaniacos acompañados de uno o más episodios de depresión mayor.
• Atención inestable, falta de habilidades sociales.
• Enfermedad crónica. Esquizofrenia en la adolescencia
• Antecedentes familiares de depresión. La esquizofrenia no es común en niños menores de 12 años de edad y es di-
fícil de identificar en sus primeras etapas. La aparición repentina de los sínto-
En función de la intensidad y duración se puede hablar de: episodio depresivo mas psicóticos de la esquizofrenia suele producirse en la mitad o en la última
leve, episodio depresivo moderado y episodio depresivo grave. etapa de la adolescencia.
Te conviene recordar... Trastornos de la infancia y adolescencia
✔ Este apartado recoge los principales trastornos de la infancia y adolescencia.

✔ Se muestran los principales trastornos que aparecen a estas edades, quedando resumidos en los siguientes grandes grupos:
trastornos generalizados del desarrollo (autismo infantil, síndrome de Asperger, síndrome de Rett), depresión y suicidio, tras-
tornos de ansiedad (trastornos disociales, trastornos bipolares y episodio depresivo mayor) y esquizofrenia.
✔ Los trastornos psiquiátricos tienen enormes repercusiones en el desarrollo emocional e intelectual de los niños, en el apren-
dizaje escolar, la adaptación social y el descubrimiento de la vida, por lo que una detección y abordaje adecuados contribui-
rán a un mejor pronóstico y desarrollo del niño y el adolescente.
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OTROS PROCESOS DE TIPO AFECTIVO-CONDUCTUAL • Excitación: es la fase inicial de la respuesta sexual. En la mujer se pro-
QUE PUEDEN DERIVAR EN TRASTORNO duce la lubricación vaginal, así como la dilatación de la parte superior
Trastornos de la sexualidad
Orgasmo
Fisiología de la conducta sexual Resolución sin

Meseta orgasmo
Los primeros estudios científicos sobre la sexualidad humana fueron realiza-
Resolución
dos por los ginecólogos norteamericanos William Masters y Virginia Johnson
Excitación
(1966). Identificaron cuatro fases o etapas en la respuesta sexual humana, Resolución con
que vienen determinadas por dos mecanismos fisiológicos importantes: el orgasmo
aumento del flujo de sangre a los vasos sanguíneos de las zonas genitales y Hombres Mujeres
la contracción de la musculatura genital. Las fases de la respuesta sexual son
las siguientes (Ver Imagen 4):
Imagen 4. Ciclo de la respuesta sexual en hombres y mujeres
183
comunitaria_OK.qxp:maquetaEIR.qxp 22/7/09 11:40 Página 192
Plaguicidas-pesticidas PLAGUICIDAS Y
Los plaguicidas son compuestos de naturaleza orgánica o inorgánica, natura- FERTILIZANTES
les o sintéticos, dirigidos a combatir o prevenir la existencia o acción de artró-
podos, insectos o microorganismos que causan enfermedad en la vegetación.
Las propiedades que facultan para actuar contra las plagas son, precisamente, ATMÓSFERA AGUA DE RIEGO
las que las convierten en peligrosas para el ecosistema y el ser humano.
Efectos sobre la salud del hombre

• Efectos agudos, a corto plazo: intoxicaciones agudas, bronquitis, conjun- SUELO
tivitis, cefaleas, vómitos, reacciones alérgicas, problemas de piel, que-
maduras, etc. AGUAS AGUAS
• Efectos crónicos, a medio o largo plazo: producidos por bajas dosis del Cultivo SUBTERRÁNEAS SUPERFICIALES
siguiente
producto que se acumulan en el organismo durante largos periodos
que favorecen intoxicaciones crónicas diversas, reacciones alérgicas,
cáncer, etc.
SERES
VIVOS
Los animales y su influencia en la salud humana
Problemas de salud ocasionados por los animales (EIR 00-01,
94) Imagen 3. Afectación del entorno por fertilizantes y plaguicidas
Los problemas de salud derivados de la relación con animales son varios pero
los más representativos, por frecuencia y consecuencias para el hombre, son La biología humana
las zoonosis o enfermedades infecciosas, en las que los animales son los re-
servorios habituales de organismos patógenos que pueden ser contraídos por La vida es un proceso muy dinámico que se extiende hasta la muerte, a través
el hombre. de numerosas fases o etapas del ciclo vital de la persona. El ciclo de vida hu-
mano es continuo y, por ello, su cuidado debe ser continuado, independiente-
Las características generales de las zoonosis pueden resumirse en: mente de la existencia o no de la enfermedad o además de la existencia de ella.
• El hombre, por lo general, no participa en la transmisión de las zoono- Sin embargo, numerosos estudios realizados acerca de la biología del hom-
sis continuando la transmisión. Por tanto, no es factible que las perso- bre han permitido acceder al concepto de vulnerabilidad o situación en la que
nas dedicadas al cuidado de pacientes lleguen a contagiarse, excepto en la persona presenta una mayor fragilidad ante las agresiones, ya sean del
casos especiales. medio interno o del externo y que, por ello, requieren un especial tratamiento.
• Los casos suelen ser esporádicos o en brotes de naturaleza no epidémica. Por extensión, aquel grupo etario, de sexo o que presente las mismas carac-
Por lo general son endémicos en zonas con desarrollo agropecuario. terísticas, puede ser considerado como grupo vulnerable.
• Se presentan especialmente en personas que tienen contacto, más o
menos continuado, con los animales o sus productos, por eso son sobre Sistema de atención sanitaria
todo enfermedades rurales y de carácter profesional.
Una de las necesidades sentidas de forma imperiosa por el hombre es evitar
Vectores biológicos enfermedades y otros problemas de salud que, día a día, se incrementan en
La transmisión indirecta a través de vectores biológicos es una de las formas cantidad y varían en cualidad, y ante los que los hombres llegan a ser incom-
más habituales de transmisión de las zoonosis. Los vectores biológicos trans- petentes para detectarlos o solucionarlos de forma autónoma. De esta manera,
miten los microorganismos de dos formas: es el grupo, a través de una determinada organización que se especializa en
el cuidado de la salud, el encargado de hacerlo. Por tanto, es el mismo grupo
• De forma activa: como portadores mecánicos de gérmenes en el exte- el responsable de diseñar, constituir y establecer un sistema destinado a cui-
rior de su cuerpo u originando, directamente, trastornos en el hombre dar la salud de sus miembros, tanto cuando están sanos como enfermos o en
(arañas, escorpiones, etc.). riesgo de estarlo, de forma que dicha necesidad sea satisfecha. Esta situación
• De forma pasiva: el ciclo vital del insecto incluye, en su aparato diges- se hace más evidente desde el momento en el que se asume por todos que
tivo, ciertas transformaciones del microorganismo que, posteriormente, el disfrute de la salud y su cuidado es un derecho humano expresamente re-
es inoculado al huésped. conocido.
Te conviene recordar... EL MODELO DE LOS DETERMINANTES DE SALUD
✔ En 1974 el Informe Lalonde recoge los factores de mayor relevancia que, interactuando entre ellos, determinan el nivel de
salud de las personas, y les asigna un peso específico determinado según su grado de influencia.
✔ Estilos de vida, biología humana, entorno y sistema de asistencia sanitaria representan los cuatro grupos de factores con in-
fluencia decisiva para un nivel de salud determinado, de individuos y poblaciones.
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192
enfermería comunitaria
✔ Entre ellos destacan los aspectos conductuales que conforman los estilos de vida en las sociedades contemporáneas (como los
que poseen una mayor influencia en la causación de la mayor parte de problemas y otras necesidades de salud existentes) se-
guidos de factores individuales de naturaleza biológica, del entorno que rodea al hombre y de la oferta real de los servicios sa-
nitarios.
✔ Se recogen algunos aspectos del entorno que, debido a la acción humana, se convierten en agentes nocivos y factores de riesgo
y, por tanto, en un auténtico peligro para la vida, la salud y el bienestar del ser humano y de sus pertenencias.
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BIBLIOGRAFÍA
• Araujo J. La ecología en tu vida cotidiana. Madrid: Espasa Calpe; 2000.
• Campo Osaba MA, Darias Curvo S. Enfermería Comunitaria. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
• Costa M, López E. Educación para la salud: una estrategia para cambiar los estilos de vida. Madrid: Pirámide; 2000.
• Piédrola Gil G, del Rey Calero J, Domínguez Carmona M, Cortina Greus P, Gálvez Vargas R, Sierra López A et al. Medicina preventiva y salud pública. 10ª ed. Barcelona:
Masson-Salvat; 2001.
• Santo Tomás A. El sistema sanitario. En: Mompart MP, Durán M. Administración y gestión. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE);
2009.
193
Te conviene recordar... Demografía
✔ La demografía puede entenderse como la ciencia que estudia el tamaño, la distribución y la composición de las poblaciones,
sus variaciones y las causas que las originan, así como los factores que influyen en su renovación.
✔ La enfermera comunitaria y el resto del equipo sanitario necesitan conocer las fuentes de información de datos (censo, esta-
dísticas generales, registro civil y estadísticas sanitarias) para obtener una información completa y actualizada sobre la comu-
nidad en la que trabajan (demográfica, cultural, social y económica), que les permita identificar cuáles son las necesidades de
salud y las causas que las motivan.
✔ La demografía es la ciencia que permite conocer, desde el punto de vista de la salud, la composición y la estructura de una po-
blación (edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, etc.), los acontecimientos vitales de ésta (nacimientos, fecundidad, de-
funciones) y los cambios que se producen.
✔ El tratamiento estadístico (índices, proporciones, tasas) y la representación de estos datos (gráficos y pirámides), junto a la in-
formación social (servicios educativos, sanitarios, ocio, medioambiente, nivel económico, etc.) y epidemiológica (morbilidad)
permitirá un análisis de la situación de salud, imprescindible para posteriores intervenciones.
✔ Actualmente, los factores que influyen en la natalidad, además de la fertilidad, son entre otros: el nivel de instrucción, la ocu-
pación, el lugar de residencia, el nivel de ingresos, la nupcialidad, el divorcio, la frecuencia de las relaciones sexuales, la con-
tracepción o el aborto.
✔ Respecto a la mortalidad, los factores implicados pueden agruparse en factores biológicos como la edad y el sexo y factores
sociales como las condiciones de vida, el hambre, la pobreza, el desempleo, la oferta de servicios sanitarios y el medioam-
biente.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFÍA
• Organización Mundial de la Salud (OMS). Glosario. Promoción de la salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999. [En línea] [fecha de acceso 2 de julio de 2009]
URL disponible en: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/glosario.pdf
• Piédrola Gil G, et al. Medicina preventiva y salud pública. 11ª ed. Barcelona: Masson-Salvat; 2008.
196
3 Organización para la atención de la salud
SISTEMAS DE SALUD (EIR 97-98, 96; 01-02, 102; 06- • El modelo de pago personal y seguros voluntarios, del que el máximo
07, 66) exponente es EEUU.
La OMS define el sistema de salud como “un complejo de elementos interre- Una clasificación más tradicional ordena los modelos en:
lacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo,
los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente fí- Modelo liberal
sico y psicosocial, en el sector salud y en otros sectores afines”. Se denomina En esencia, los individuos contratan previamente con el profesional médico los
sistema de salud a la forma concreta en que se organizan los recursos para la servicios que desean y se hacen cargo de los gastos. En la actualidad, en torno a
atención de la salud en un país. esta relación ha surgido un número indeterminado de compañías aseguradoras
que ofertan diferentes prestaciones que el ciudadano abona a la compañía.
Modelos de sistemas de salud
Modelo de seguros sociales
Roemer (1980), destaca la importancia de la variable financiación y agrupa Tiene su origen en los graves conflictos obreros, ciertamente revolucionarios,
los sistemas de salud en seis modelos diferentes: que acontecieron en Alemania a finales del s. XIX. La posterior ley de Bismarck,
en 1883, ofrecía un sistema de protección económica y sanitaria a los trabajado-
• Pago personal. res industriales y sus familias frente a los riesgos de enfermedad y accidentes.
• Caridad.
• Empleadores. Con el paso del tiempo, el sistema amplía su cobertura, que llega a acercarse
• Seguros voluntarios. al 100%, aumentando sus prestaciones y modificando su forma de financia-
• Seguros sociales. ción con mayores aportaciones del Estado y de los empresarios.
• Fondos públicos.
Modelo de Sistema Nacional de Salud
De la clasificación propuesta, el autor resalta como los más relevantes: Se caracteriza por el acceso igualitario de todos los ciudadanos, con independen-
cia de cualquier consideración. Desde el punto de vista de la organización, está
• El modelo de fondos públicos, representativo del Reino Unido y los marcado por la descentralización de la gestión y propicia la interrelación entre ni-
países nórdicos. veles de atención. Trabaja sobre la base de planes y programas surgidos del estu-
• El modelo de seguros sociales obligatorios, del que son representativos dio de los problemas de salud del país y su acción se dirige conjuntamente a la
Alemania y Francia. promoción, protección y recuperación de la salud de toda la población.
Te conviene recordar... Organización para la atención de la salud
✔ Los modelos de sistemas de salud más extendidos hacen referencia al modelo liberal, al de seguros sociales y al sistema na-
cional de salud. Las diferencias entre ellos se expresan a través del tipo de cobertura que ofrezcan (a toda la población, a tra-
bajadores, a quienes puedan pagarla, etc.), según el tipo de prestaciones (integrales, curación, rehabilitación), dependiendo
del modo de financiación (personal, impuestos, seguro obligatorio), del régimen administrativo con el que funcione y del
grado de participación de la población.
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NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA La estrategia de la atención primaria de salud

El primer nivel de atención, o nivel primario, atiende alrededor del 80% de los La estrategia para conseguir la meta de “Salud para Todos” en la atención pri-
problemas de salud más generales de la población, de los cuales el 60-70% maria de salud (APS) quedó definida en la Conferencia de Alma-Ata del año
debieran ser resueltos en este nivel con la colaboración de la comunidad me- 2000.
diante intervenciones de promoción de la salud y de prevención de enferme-
dades, curación y rehabilitación. El resto serían derivados al segundo nivel. Principios de la atención primaria de salud (Ver Imagen 1)
Esencial
El segundo nivel, acoge a los enfermos que requieren hospitalización, atiende La definición que sobre la atención primaria de salud realiza la Conferencia de
al 20-30% de la población y su fin último es la curación y la recuperación de Alma-Ata, comienza manifestando que “la APS es la asistencia sanitaria esen-
la salud, para lo que cuenta con un mayor grado de especialización y una tec- cial [...]”. En este contexto, el término esencial no es sinónimo de “simple”,
nología más compleja. sino de “fundamental”, ya que incluye una atención humanizada y próxima a
197
El centro de salud acoge esencialmente al equipo de atención primaria. Según • Función docente. Intervenciones de educación para la salud de la comu-
establece el Real Decreto 137/1984 de Estructuras Básicas de Salud, está cons- nidad o de sus grupos.
tituido por médicos, enfermeras, auxiliares, administrativos, trabajadores so- • Función de gestión/administración. Se refiere a la organización del cen-
ciales, matronas, farmacéuticos, veterinarios y otros que pudieran incorporarse. tro, a la gestión de su presupuesto, a la planificación y a la evaluación
de intervenciones y actividades y a la coordinación con otros niveles,
El equipo de atención primaria tanto del sector sanitario como de otros.
Tal y como lo define la Ley General de Sanidad es “una unidad básica de ac- • Función de investigación. Está dirigida a conocer la situación de salud
ción formada por un grupo de profesionales relacionados con la salud, cada de la comunidad, sus necesidades, estilos de vida, problemas de salud
uno de los cuales desarrolla funciones propias de su profesión, coordinándose prioritarios, etc.
con el resto del equipo para unificar los esfuerzos”.
Sistemas de información y registros en atención primaria
Organización del equipo de atención primaria La historia clínica
• Cupos médicos. En esta situación, la población de la que los profesionales son Es el documento que permite recoger la información necesaria para la toma
responsables se extrae de la organización médica por grupos de cartillas sa- de decisiones profesionales para orientar las actividades y para la evaluación
nitarias, en las que el trabajador es el titular y la familia de éste, beneficiaria. de los resultados.
• Programas. En esta forma de organización las enfermeras son respon-
sables de la población integrada en uno u otro programa de salud, lo El registro por edad y sexo
cual desmembra la atención a la familia y no permite contemplar la in- Permite alertar sobre las situaciones de salud específicas, factores de riesgo o
tegralidad del individuo. problemas de salud derivados de la edad y/o del sexo de los pacientes sobre
• Familias. En este caso, todos los profesionales, y en concreto la enfer- los que pueda ejercerse algún tipo de control programado.
mera, tienen a su cargo una población determinada con un número de
familias definido. El registro de actividades (EIR 01-02, 82)
Es el elemento que permite cuantificar la atención prestada por los diferen-
Funciones y actividades de un equipo de atención primaria tes profesionales, así como elaborar indicadores de rendimiento y utilización
• Función asistencial o de atención directa. Supone la atención coordi- de los recursos.
nada de los distintos profesionales y está dirigida a los individuos, fa-
milia y comunidad, sanos o enfermos, fundamentalmente mediante El registro de morbilidad
acciones de promoción y prevención, además de labores de curación, re- Es un registro que permite conocer las enfermedades o problemas de salud por
habilitación y reinserción. los que la población acude al centro.
Atención primaria
✔ La atención primaria de salud asienta toda su estrategia sobre una atención humanizada, próxima a los ciudadanos y a sus pro-
blemas de salud más frecuentes. Utiliza, para ello, recursos que son propios de la comunidad, además de los específicamente
sanitarios, adaptados a sus diferentes culturas y todo con la participación y la autorresponsabilidad de la población. Este tipo
de atención se caracteriza por facilitar el acceso de la población a los servicios en el más amplio sentido del término y por man-
tenerlo durante todo el proceso vital de las personas y familias, por prestar unos servicios coordinados con otros niveles de
atención y otros sectores, así como por ofrecer una atención integral.
✔ El equipo de atención primaria, integrado por los trabajadores del centro (profesionales sanitarios y otros), lleva a cabo acti-
vidades de diversa índole derivadas de la responsabilidad propia de su profesión: atención directa a los individuos, familias,
grupos y comunidad, en cualquier situación de salud y mediante acciones de promoción, prevención, rehabilitación y reinser-
ción, actividades de docencia con sus clientes y de autoformación en el equipo. Además, llevará a cabo tareas de gestión-ad-
ministración para la planificación y organización del centro y actividades de investigación, siempre en función de la salud de
su comunidad.
✔ Un sistema de información sanitaria es fundamental para conocer los progresos en salud de la comunidad y evaluar las inter-
venciones que se llevan a cabo, por lo que es útil para las diversas administraciones, para los profesionales y para la comuni-
dad. Es importante controlar la calidad de los datos recogidos y los documentos que los contienen y es igualmente necesario
conocer a tiempo los resultados analizados por la administración y que estos estén a disposición de quienes puedan estar in-
teresados. Actualmente, en todas las comunidades autónomas se están desarrollando estrategias de informatización de los di-
ferentes registros.
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BIBLIOGRAFÍA
• Martínez Riera JR. Enfermería en atención primaria. Colección Cuidados Avanzados. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2006.
• Roemer MI. Perspectiva mundial de los sistemas de salud. México: Siglo XXI; 1980.
2009.
199
Objetivo 15 como una infraestructura adecuada para el desarrollo de su trabajo. Para el año
2010, todos los estados miembros deberán garantizar que los profesionales
Un sector sanitario integrado. “Para el año 2010, las personas de la región de- sanitarios y de otros sectores han adquirido los conocimientos, las actitudes
berán tener un mejor acceso a una atención primaria de salud orientada hacia y las capacitaciones necesarias para proteger y promover la salud”.
la familia y la comunidad, apoyada con un sistema hospitalario flexible y con
capacidad de respuesta”. Objetivo 19
Objetivo 16 Investigación y conocimientos para la salud. “Todos los estados miembros de-
berán contar con unos sistemas de comunicación e información y con una
Gestión de la calidad. “Para el año 2010, los estados miembros deberán ga- investigación sanitaria que faciliten la adquisición efectiva y la divulgación
rantizar que la gestión del sector sanitario, desde los programas de salud ba- de los conocimientos necesarios para la aplicación de los principios de Salud
sados en poblaciones hasta la atención individual, está orientada hacia los 21”.
resultados en materia de salud”.
Objetivo 20
Objetivo 17
Movilizar agentes para la salud. “La aplicación de las políticas de Salud para
Financiación de los servicios sanitarios y distribución de recursos. “La finan- Todos deberá implicar a las personas, los grupos y las organizaciones tanto del
ciación de la atención sanitaria debe garantizar la equidad y la sostenibilidad. sector público como privado, así como a la sociedad civil, con el fin de crear
Para el año 2010, los estados miembros deberán contar con unos mecanis- alianzas y asociaciones a favor de la salud”.
mos viables de financiación y de asignación de los recursos a los sistemas sa-
nitarios basados en los principios de equidad en el acceso, coste-efectividad, Objetivo 21
solidaridad y calidad óptima”.
Políticas y estrategias de Salud para Todos. “Una política de Salud para Todos
Objetivo 18 orientará y facilitará la aplicación de estas medidas. Todos los estados miem-
bros deberán formular y aplicar unas políticas de Salud para Todos a nivel na-
Desarrollar recursos humanos para la salud. “Deben existir unas normativas cional, regional y local apoyadas por unas infraestructuras institucionales,
claras en relación con la actividad de los profesionales de la salud pública, así mecanismos de gestión y liderazgo innovador apropiados”.
Objetivos de Salud
✔ A partir de los documentos elaborados por el CIE y la OMS, se realizan propuestas sobre el papel que han de tener las enfer-
meras comunitarias en la sociedad y su aportación específica para que las personas, familias y comunidad alcancen y manten-
gan un buen nivel de salud, bienestar y calidad de vida.
✔ Para que todas estas propuestas sean una realidad es necesario que la totalidad de las enfermeras comunitarias, desde los di-
ferentes ámbitos de actuación (asistencia, docencia, investigación y gestión) sumen sus esfuerzos y trabajen de manera uni-
ficada.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFÍA
• OMS. Salud 21. Salud para Todos en el siglo XXI. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999.
• Organización Mundial de la Salud (OMS). Glosario. Promoción de la salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999. [En línea] [fecha de acceso 2 de julio de 2009]
URL disponible en: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/glosario.pdf
2009.
• WHO Regional Office for Europe. Nurses and midwives for health. A WHO European state for nursing and midwifery education. (Documento inédito EUR/00/50193099/15
de la II conferencia europea de enfermeras y matronas de la OMS). Munich; junio 2000.
201
5 Epidemiología
CONCEPTOS (EIR 93-94, 25) • Favorecer la mejora en la investigación.

• Mantener la vigilancia epidemiológica en términos de una evaluación
Etimológicamente, el término epidemiología está constituido por el prefijo dinámica de la normalidad.
epi-, que significa “sobre”; la raíz demos, referida a “pueblos”; y el sufijo -
logos, que es “el estudio de”. Atendiendo a esto, se puede definir la epidemio- Estudio de la enfermedad como fenómeno masivo (Ver
logía como el tratado o estudio sobre el pueblo o la gente. Tabla 1) (EIR 94-95, 91; 97-98, 94)
Los cambios sociosanitarios acaecidos durante el s. XX han favorecido la con- Epidemia

solidación de la epidemiología como herramienta fundamental dentro del Se habla de epidemia cuando se produce un número de casos con similares
estudio de los procesos de salud-enfermedad en su dimensión comunitaria. características superior al habitual. La epidemia es un fenómeno masivo limi-
Así, la epidemiología podría integrar en su conceptualización diversos ele- tado en el tiempo y en el espacio. Cuando la epidemia se da en animales se
mentos como la descripción de los estados de salud, la identificación de la denomina epizootia.
magnitud del problema, la frecuencia y distribución de la ocurrencia entre la
población, la identificación de factores que influyen en los procesos de salud- Pandemia
enfermedad y las estrategias de intervención en cada caso. Se puede hablar de pandemia cuando el número de casos es limitado en el
tiempo e ilimitado en el espacio. La pandemia en el caso de los animales se
Objetivos de la epidemiología (EIR 96-97, 94; 97-98, 97; denomina panzootia.
05-06, 66)
Endemia
El objetivo general de la epidemiología es identificar los problemas de salud Se produce cuando el número de casos es ilimitado en el tiempo y limitado
de una comunidad, estableciendo los factores etiológicos y favoreciendo el en el espacio, esto es, la aparición de los casos se produce en una zona geo-
desarrollo de estrategias de intervención. gráfica limitada pero durante un periodo de tiempo extenso que puede durar
décadas e incluso siglos. Cuando la endemia afecta a los animales se deno-
Los objetivos específicos son los siguientes: mina enzootia.
• Establecer la magnitud y la distribución de la salud-enfermedad en la Tabla 1. Clasificación de las enfermedades masivas

población.
• Identificar los determinantes de la salud-enfermedad. Tiempo Espacio
• Proporcionar datos esenciales para la gestión, docencia, planificación
y evaluación de los servicios de prevención, control y tratamiento de Epidemia Limitado Limitado
las enfermedades. Pandemia Limitado Ilimitado
• Evaluar la aplicación de los diversos programas de salud. Endemia Ilimitado Limitado
Epidemiología
✔ Se puede definir la epidemiología como el tratado o estudio sobre el pueblo o la gente. Los cambios sociosanitarios han favo-
recido la consolidación de la epidemiología como herramienta fundamental dentro del estudio de los procesos de salud-en-
fermedad en su dimensión comunitaria.
✔ El objetivo general de la epidemiología es identificar los problemas de salud de una comunidad.
✔ El estudio de la enfermedad como fenómeno masivo ha de atender tres conceptos fundamentales: epidemia, pandemia y en-
demia, según la enfermedad se presente geográfica y temporalmente.
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ción. Constituye una forma de razonamiento lógico que parte de la observa-

EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO ción de un fenómeno, la explicación de éste y su constatación a través de la
experimentación.
El método epidemiológico puede definirse como la aplicación del método
científico al estudio de los problemas de salud y a la enfermedad de la pobla- Fases (Ver Imagen 1)
202
Emisión del Observación Formulación

Observaciónde Verificación
Observaciónde la
informe final la hipótesis hipótesis
Imagen 1. Fases del método epidemiológico
• Observación del fenómeno. • La investigación en salud pública tiene dos grandes objetivos: describir
• Formulación de la hipótesis. y explicar los problemas de salud en las poblaciones, y desarrollar y me-
• Verificación de la hipótesis. jorar las acciones sociales que den solución a estos problemas de salud.
• Emisión del informe final. • El planteamiento del problema de investigación debe basarse en la re-
visión crítica de los conocimientos existentes hasta el momento.
Observación del fenómeno • Una vez concluida la fase anterior, deben formularse los objetivos del es-
La información obtenida a través de la recogida de datos permite identificar tudio.
los factores de riesgo que intervienen en la aparición de una enfermedad.
Elección de un tipo de diseño
Formulación de la hipótesis Los tipos fundamentales de diseños epidemiológicos son:
La formulación de la hipótesis consiste en emitir un enunciado relativo a los
factores etiológicos o predisponentes por los cuales se considera que se ha Estudios descriptivos (EIR 04-05, 95; 06-07, 55)
producido el fenómeno estudiado. Tienen como objetivo fundamental describir condiciones relacionadas con la
salud tanto individual como grupal y sus variaciones según características in-
La formulación de una hipótesis tiene que contemplar: dividuales, sociales, geográficas y temporales.
• Las características de la población estudiada. Estudios analíticos

• El efecto esperado en el proceso que está siendo estudiado. Son aquéllos que pretenden establecer una inferencia causal entre la apari-
• Los factores de riesgo que favorecen la aparición del fenómeno de salud- ción de un fenómeno y los factores que presumiblemente participan en la
enfermedad. aparición del mismo.
• La relación dosis-respuesta, que indica la relación entre una mayor ex-
posición al factor de riesgo y el aumento consecuente de la respuesta. Estudios experimentales (EIR 04-05, 96)
• La relación tiempo-respuesta, en la que se valora el lapso de tiempo Se basan en un diseño de investigación en el cual se puede controlar una in-
transcurrido entre la exposición al factor de riesgo y la aparición del tervención, preventiva o terapéutica, y evaluar la eficacia de la misma.
efecto.
Selección de la población de estudio
Verificación de la hipótesis En el diseño de un proyecto de investigación debe definirse la población ob-
• Validez de la información con el fin de evitar sesgos. jeto de estudio atendiendo a criterios de selección establecidos, a la técnica
• Reproducción del estudio evitando y controlando errores del muestreo. de muestreo que se va a utilizar para seleccionar a los individuos y al tamaño
• Exactitud o precisión del estudio. muestral requerido para que los resultados sean válidos.
Elaboración de un informe final Estrategia de análisis

El informe permite conocer las conclusiones obtenidas, publicar y difundir los • Explorar la distribución de cada variable.
resultados, aportar ideas respecto a estudios futuros y desarrollar recomenda- • Crear variables transformadas o derivadas.
ciones de aplicabilidad frente al problema, así como respecto a la práctica • Describir la muestra.
profesional. • Examinar relaciones entre pares de variables.
• Detectar y controlar factores de confusión o modificación del efecto.
Diseño de un estudio epidemiológico
Variables de estudio
Conceptualización del problema Una variable puede definirse como un acontecimiento o característica obser-
• En primer lugar, debe definirse el problema de investigación. vable y medible que puede tener diferentes valores.
El método epidemiológico
✔ El método epidemiológico puede definirse como la aplicación del método científico al estudio de los problemas de salud y a
la enfermedad de la población. Constituye una forma de razonamiento lógico cuyas fases son: la observación de un fenómeno,
formulación y verificación de una hipótesis y elaboración de un informe final.
✔ Los tipos fundamentales de diseños epidemiológicos son: descriptivos, analíticos y experimentales.
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203
MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia. Es el número de nuevos casos del fenómeno en estudio que
han aparecido en un grupo de individuos, en un espacio y en un periodo
El concepto de riesgo y sus componentes (EIR 01-02, 45; de tiempo determinados.
05-06, 58) • Prevalencia (EIR 93-94, 18; 94-95, 90; 98-99, 99; 02-03, 83; 03-04,
45; 03-04, 48; 05-06, 65). Es el número de casos, nuevos y antiguos,
• Se denomina “riesgo”, en epidemiología, a la probabilidad de que ocu- surgidos en una población determinada.
rra un determinado suceso en un momento o intervalo de tiempo dado.
• El conjunto de variables, del individuo o de su entorno, que tienen una Medidas de asociación (EIR; 93-94,18; 96-97, 98; 02-03,
relación estadística con el suceso estudiado se denominan “factores de 83; 03-04, 47)
riesgo” (EIR 05-06, 69). Estos factores de riesgo no son necesariamente
la causa de dicho suceso, simplemente aumentan la probabilidad de Se obtienen a partir de las medidas de frecuencia (incidencia y prevalencia).
que éste suceda. Permiten evaluar la relación entre la exposición a un factor y sus consecuen-
• Se denomina “marcador de riesgo”, sin embargo, a una variable del in- cias:
dividuo que no es modificable (sexo, edad, etc.), que se correlaciona
con su vulnerabilidad ante un proceso. • El riesgo relativo (RR) es una razón de riesgo que se calcula dividiendo
• Un “indicador de riesgo”, por su parte, es un signo incipiente que apa- la incidencia en un grupo expuesto a un determinado factor de riesgo
rece en la fase preclínica del proceso. y la que presenta otro grupo no expuesto al mismo.
• La razón de prevalencias (RP) expresa cuántas veces es mayor la preva-
Medidas de frecuencia lencia en los expuestos frente a los no expuestos.
• La razón de tasas o razón de densidades de incidencia (RDI) expresa
La relación entre dos cantidades que poseen caracteres distintos es denomi- cuántas veces es más rápido el efecto en expuestos frente a no expues-
nada, en epidemiología, “razón” o “índice”. Sus valores oscilan entre 0 e ∞. tos.
• La odds ratio (OR) es una razón entre dos odds, que suele emplearse en
Se denomina “proporción” al cociente entre dos frecuencias absolutas en las los estudios de casos y controles.
que el numerador está incluido en el denominador. Sus valores oscilan entre
0 y 1. Normalmente las proporciones se relativizan multiplicándolas por un co- Medidas de impacto potencial
eficiente (x 100 o porcentaje, x 1.000, x 100.000).
Permiten estimar la magnitud del impacto de un factor sobre su consecuen-
Recibe el nombre de odds (ventaja) la razón en la que el numerador expresa cia (enfermedad) y el beneficio que se obtendría controlando o eliminando la
la probabilidad de un suceso y el denominador la probabilidad de que dicho exposición a dicho factor:
suceso no ocurra: odds = p/1-p. Este valor carece de unidades.
• El riesgo atribuible en expuestos (RAE) es la diferencia entre la inciden-
Cuando el número de casos se relaciona con la población estudiada en un pe- cia en el grupo expuesto y la del grupo de no expuestos; expresa la fre-
riodo de tiempo concreto, se trata de una “tasa”, que da información de la ve- cuencia de la enfermedad que se eliminaría suprimiendo un factor de
locidad de cambio del fenómeno estudiado. Las tasas expresan valores riesgo concreto.
promedio. • El riesgo atribuible poblacional (RAP) (EIR 03-04, 49) se calcula mul-
tiplicando el RAE por la proporción de individuos expuestos en la pobla-
Las medidas de frecuencia más empleadas son la incidencia y la prevalencia: ción correspondiente.
MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA
✔ Se denomina “riesgo”, en epidemiología, a la probabilidad de que ocurra un determinado suceso en un momento o intervalo
de tiempo dado.
✔ Las medidas de frecuencia más empleadas son la incidencia y la prevalencia.
✔ Las medidas de asociación permiten evaluar la relación entre la exposición a un factor y sus consecuencias.
✔ Las medidas de impacto potencial permiten estimar la magnitud del impacto de un factor sobre su consecuencia (enferme-
dad) y el beneficio que se obtendría controlando o eliminando la exposición a dicho factor.
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CAUSALIDAD (EIR 03-04, 47) Modelos de causalidad

El carácter causal trata de reconocer aquellos factores de riesgo que partici- Modelo determinista
pan directamente en el desarrollo de un proceso patológico determinando su Establece una única relación entre dos variables. Un factor causa únicamente
aparición o condicionando su evolución. un efecto concreto (o enfermedad) y esa enfermedad es el único efecto del fac-
tor, siendo dicho factor causa necesaria y suficiente de la misma.
Las variables son independientes (causa o factor de riesgo) o dependientes
(efecto, consecuencia o enfermedad). Modelo determinista modificado de Rothman
204
Parte de los postulados de modelos anteriores para trascenderlos e ir más tecede al efecto y que es necesario para que éste se produzca, siempre que
allá. Rothman diferencia entre “causas suficientes” y “causas componentes” o estén presentes otras condiciones que se combinen con ella. Se considera que
contribuyentes. La causa suficiente está constituida por causas contribuyen- una causa es necesaria cuando forma parte de cada una de las causas suficien-
tes. Una causa contribuyente es un suceso, situación o característica que antes de la enfermedad.
Te conviene recordar... Causalidad
✔ El carácter causal trata de reconocer aquellos factores de riesgo que participan directamente en el desarrollo de un proceso pa-
tológico determinando su aparición o condicionando su evolución.
✔ Las variables son independientes o dependientes.
✔ Hay diversos modelos de causalidad, como el determinista, que posteriormente han sido modificados, destacando el modelo
determinista modificado de Rothman.
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TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Tabla 2. Clasificación de los estudios epidemiológicos

Criterios de clasificación (Ver Tabla 2) Criterio de clasificación Tipo de estudio
epidemiológico
Clasificación según el tipo de problema
Según el tipo de problema que se pretende abordar, se pueden distinguir los Tipo de problema Información
estudios de información y los de investigación. Investigación
Manipulación Observacional
Experimental
• Los estudios de información son de carácter descriptivo y son la fase Seguimiento Transversal
previa a un análisis de relación entre variables. Longitudinal
• Los estudios de investigación permiten establecer relaciones causales Sentido temporal Retrospectivo
debido a la manipulación de las variables que inciden en los sujetos. Prospectivo
Efecto y exposición Casos-controles
Clasificación según la manipulación Cohortes
En este caso se pueden distinguir los estudios observacionales y los experi-
mentales:
Clasificación según el sentido temporal del análisis
• Los estudios observacionales pueden ser de carácter descriptivo o ana- Estudios de carácter retrospectivo o prospectivo:
lítico. Los estudios descriptivos caracterizan los fenómenos epidemio-
lógicos centrándose en la descripción de las variables de persona, lugar • Los estudios retrospectivos son aquéllos en los que el estudio abarca
y tiempo. Los estudios analíticos permiten analizar relaciones causales desde el momento presente hasta un periodo del pasado. La exposi-
entre determinados factores y la aparición del problema de salud. La ción al factor de riesgo y el efecto se han producido antes del inicio del
selección de los sujetos participantes en el estudio se hace en función estudio.
de la presencia o no de algún factor de riesgo o de la propia enferme- • Los estudios prospectivos son aquéllos en los que, por el contrario, el es-
dad que permita establecer una posible asociación entre ambos. tudio se desarrolla desde el presente hacia el futuro. La exposición puede
• Los estudios experimentales pueden ser, a su vez, de intervención o de ser anterior o posterior al comienzo del estudio, pero el efecto aparece
ensayo. La característica fundamental de éstos es la intervención del con posterioridad.
investigador.
Clasificación según el efecto y la exposición iniciales (Ver
Clasificación según el seguimiento Imágenes 2 y 3)
Desde esta perspectiva se entienden los estudios transversales y los longitu- Se pueden distinguir los diseños de casos-control y de cohortes (EIR 94-95,
dinales (EIR 00-01, 92): 87):
• Los estudios transversales o de corte analizan un fenómeno en un ins- • En los estudios de casos-control se comparan los efectos en el grupo de
tante de tiempo delimitado y carecen por ello de secuencia temporal. sujetos enfermos (casos) y el grupo de sujetos sanos (controles). Lo que
Los estudios de carácter transversal no permiten establecer relaciones se pretende es buscar una etiología causal en el pasado que haya inci-
de causalidad puesto que no se analizan los antecedentes del fenó- dido en la aparición del problema de salud actual.
meno estudiado. • En los estudios de cohortes se parte del estudio de un grupo de sujetos
• Los estudios longitudinales (EIR 95-96, 16) son aquéllos cuya duración expuestos a un factor de riesgo, denominado “cohorte expuesta”, con
abarca un periodo de tiempo más o menos largo y que permiten esta- otro grupo no expuesto a dicho factor de riesgo, denominado “cohorte
blecer una relación causal entre los factores relacionados y la aparición no expuesta”, y se establece una comparación entre ambos para deter-
de la enfermedad. minar la aparición del efecto o no en el futuro.
205
Estudios retrospectivos: al inicio del estudio en el presente (P),

la enfermedad (E) ya se ha producido y los datos referentes a la
exposición (FR) se han obtenido en el pasado.
FR------------------P P
Estudios bidireccionales: el factor de riesgo (FR) ha comenzado

a actuar antes del inicio de la investigación, pero la enfermedad
Tipos de estudios de cohortes aún no se ha producido.
FR------------------P E
Estudios prospectivos: en este caso, la exposición al factor de

riesgo (FR) se produce después de iniciado el estudio (P) y la
enfermedad (E) se manifiesta en un futuro.
P------------------FR E
Imagen 2. Tipos de estudios de cohortes
Inicio del estudio

Factor de riesgo
Expuestos
No factor de riesgo (casos)
Factor de riesgo
No expuestos
No factor de riesgo (controles)
Dirección del estudio
Imagen 3. Diseño de un estudio de casos-controles
Te conviene recordar... TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
✔ Los distintos tipos de estudios epidemiológicos permiten recoger información sobre fenómenos de salud, contextualizándo-
los en una población y un espacio geográfico determinados, lo que ayuda a mejorar la calidad global de los servicios que se
prestan, favoreciendo una planificación adecuada a las necesidades identificadas y a los recursos disponibles.
✔ Los diferentes tipos de estudios epidemiológicos, en función de diversos criterios, son:
– De información y de investigación.
– Observacionales y experimentales.
– Transversales y longitudinales.
– Retrospectivos y prospectivos.
– Casos-controles y cohortes.
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BIBLIOGRAFÍA
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• Piédrola Gil G, Gálvez R, Sierra López A, Sáenz González MC. Medicina preventiva y salud pública. 11ª ed. Barcelona: Masson-Salvat; 2008.
• Sánchez Moreno A, Aparicio Ramón V, Germán Bes C, Mazarrasa Alvear L, Merrelles Tormo A, Sánchez García A. Enfermería Comunitaria 2: Epidemiología y enfermería.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000.
206
6 Educación para la salud (EPS) (EIR 93-94, 22;

06-07, 73)
ÁMBITOS DE ACTUACIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA • El autoexamen.

SALUD • Participación de la población.
• El screening o detección precoz.
Aproximación histórica
Prevención terciaria
Es a principios del s. XX cuando llegan las primeras aportaciones al concepto
de educación para la salud, con la publicación en el año 1923 de la obra de Se denomina prevención terciaria a “todos los actos destinados a dismi-
Winslow, en la que se define la salud pública y se declara la necesidad de in- nuir la prevalencia de las incapacidades crónicas en una población, redu-
cluir la educación sanitaria como una de las acciones fundamentales para el ciendo al mínimo las invalideces funcionales producidas por la
fomento y protección de la salud de la población. enfermedad”.
Prevención primaria Agentes y mediadores en educación para la salud

Se denomina prevención primaria a “todos aquellos actos destinados a dismi- El papel desempeñado por los profesionales pasa a ser fundamentalmente el
nuir la incidencia de una enfermedad en una población, reduciendo el riesgo de agentes mediadores de estados de salud favorables, para lo que es pre-
de nuevos casos”. Este tipo de acciones están dirigidas a la población consi- ciso contar con la información, la educación, la formación y la promoción pre-
derada “sana” y pueden clasificarse como: cisas.
• Intervenciones de carácter no específico, que se corresponden con ac- Ámbitos de la educación para la salud
ciones de promoción de la salud.
• Intervenciones de carácter específico, que se llevan a cabo para actuar El campo de la educación sanitaria lo constituyen los individuos, los grupos y
frente a un problema específico de salud. la comunidad. Pueden establecerse diversas clasificaciones del ámbito de ac-
tuación de la educación para la salud, pero en todas se debe tener en cuenta
Prevención secundaria tanto al individuo sano como al enfermo en interrelación con su medio y aten-
der las características del momento del ciclo evolutivo en el que se encuen-
Se denomina prevención secundaria a “todos los actos destinados a disminuir tran.
la prevalencia de una enfermedad en una población, reduciendo su evolución
y duración”. Está basada en aquellas acciones dirigidas al diagnóstico precoz y En general, se pueden destacar la escuela, el medio laboral y las intervencio-
tratamiento adecuado. Se utilizan fundamentalmente tres tipos de estrategias: nes en el ámbito comunitario.
Te conviene recordar... ÁMBITOS DE ACTUACIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD
✔ A lo largo de la historia se pueden encontrar numerosas evidencias que muestran la necesidad de protección de la salud, aun-
que no es hasta principios del s. XX cuando se empieza a hablar del concepto de educación para la salud.
✔ La educación sanitaria es una de las acciones fundamentales para el fomento y protección de la salud de la población.
✔ En un intento de conceptualizar la educación para la salud, diversos autores han aportado ideas que permiten configurar una
definición amplia que implica la necesidad de información, educación, formación y promoción en todos los niveles asistencia-
les, capacitando a los propios individuos, profesionales relacionados o no con el campo de la salud y diversos colectivos, para
participar activamente en el complejo proceso del cuidado de la salud.
✔ El papel de los profesionales sanitarios en educación para la salud se concreta en el de agentes mediadores entre todos estos
colectivos para conseguir un nivel óptimo de salud, para lo que es preciso que éstos cuenten con la información, la educación,
la formación y la promoción precisas.
✔ Los ámbitos de actuación más relevantes en educación para la salud son el medio escolar, el medio laboral y el medio comu-
nitario.
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207
CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS Y MEDIOS (EIR 02- − Folletos, fascículos, cuadernos, panfletos.
03, 82) − Periódicos, revistas.
La influencia del educador puede ser directa o indirecta. Será acción directa • Medios sonoros:
cuando exista contacto ininterrumpido entre el educador y el educando, uti- − Radio.
lizando fundamentalmente la palabra hablada y apoyándose en los medios − Grabaciones sonoras.
audiovisuales como medios de comunicación. En la acción indirecta se da un
distanciamiento en el espacio y/o en el tiempo entre el educador y el edu- • Medios audiovisuales:
cando. En esta ocasión puede utilizarse la palabra hablada, aunque con mayor − Pizarra, diapositiva, transparencia.
frecuencia se hace uso de la palabra escrita o de las imágenes, pero interca- − Vídeo.
lando entre el educador y el educando una serie de medios técnicos que son − Televisión, cine.
los medios de comunicación social. − Multimedia, ordenador personal.
Los métodos directos incluyen los siguientes recursos técnicos: Técnicas de grupo
• El diálogo. • Tormenta de ideas o brainstorming. También se conoce como “torbellino
• La clase formal y la charla. de ideas”, discusión creativa, promoción de ideas o tormenta cerebral.
• La narración. • Desempeño de roles o role-playing. Este recurso utiliza la dramatiza-
• La discusión en grupo. ción de una situación auténtica y cotidiana con el objeto de vivirla
como real.
Los métodos indirectos incluyen (EIR 02-03, 82): • Philips 6.6. Esta técnica permite trabajar a partir de un grupo numeroso
que se divide en subgrupos de seis unidades que discuten un tema es-
• Medios visuales: pecífico durante seis minutos y obtienen unas conclusiones de ese de-
− Mural, cartel o póster. bate que presentarán al gran grupo.
Te conviene recordar... CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS Y MEDIOS
✔ El proceso de enseñar consiste en facilitar el aprendizaje a través de interacciones entre el docente y los educandos con la fi-
nalidad de adquirir conocimientos, conservarlos, establecer hábitos y adoptar actitudes. Para ello lo que se plantea no es so-
lamente cómo comunicar mejor sino cómo comunicar mejor un mensaje persuasivo. Existen para este fin una gran cantidad
de recursos que ayudan en la labor educativa pero hay que ser conscientes de las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos
para cumplir eficazmente la función educadora.
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PROGRAMACIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD • ¿Con qué se va a hacer? Recursos materiales y económicos.
(EIR 93-94, 19; 95-96, 15; 05-06, 63, 74; 06-07, 63) • ¿Cómo, qué, con qué, cuándo y quién lo evaluará? Evaluación.
Antes de iniciar cualquier proceso de planificación es importante tener en Fases de la programación

cuenta que “planificar un programa, curso o currículo es, simplemente, es-
tructurar el proceso de enseñanza-aprendizaje de manera que resulte lo más Existen diversas propuestas dependiendo de los distintos autores. Siguiendo
efectivo posible para alcanzar el fin buscado”; por lo que, a priori, hay que a Pérez Serrano (1997), adaptado para este texto, se establecen las siguien-
responder a las siguientes cuestiones: tes fases (Ver Imagen 1):
• Las necesidades de formación. • Denominación o título.

• Los objetivos del programa. • Diagnóstico:
− Identificar necesidades.
Selección de contenidos y estrategias educativas − Establecer prioridades.
− Delimitar el problema.
• ¿Qué se quiere hacer? Naturaleza del proyecto. − Descripción del proyecto.
• ¿Por qué se quiere hacer? Justificación.
• ¿Para qué se quiere hacer? Finalidad y objetivos del proyecto. • Planificación:
• ¿Dónde se inscribe? Marco de referencia. − Objetivos generales.
• ¿Cuánto se desea conseguir? Metas del proyecto. − Objetivos específicos.
• ¿Dónde se va a hacer? Ubicación espacial. − Metodología.
• ¿Cuándo se va a hacer? Temporalización. − Temporalización.
• ¿Cuáles son los contenidos? Actividades del proyecto. − Recursos: humanos, materiales y económicos.
• ¿Cómo se quiere hacer? Metodología.
• ¿Quiénes lo van a hacer? Recursos humanos del diseño o implementación. • Aplicación-ejecución:
• ¿A quiénes va dirigido? Destinatarios. − Desarrollo del proyecto.
208
− Niñas: el inicio de la pubertad aparece normalmente entre los 9 y − Educación sexual: conocimientos de anatomía y fisiología. Refor-
los 13 años de edad. El primer signo clínico lo constituye la apa- zar conocimientos y ampliarlos. Profilaxis de enfermedades vené-
rición de un botón mamario referido como estadio S2 de Tanner. reas. Información relativa a educación sexual y métodos de
Simultáneamente aparece el vello púbico, aunque se considera anticoncepción.
normal también un año antes o después del estadio S2. La madu-
ración de las mamas y del vello, bien caracterizada en los diferen- Control de los catorce años
tes estadios de Tanner, se desarrolla en unos cuatro años. La • Objetivos:
menarquia normalmente aparece en los últimos estadios de ma- − Exploración general.
duración, pero puede instaurarse hacia la mitad del desarrollo pu- − Actualización del calendario de vacunas.
beral. Se acepta como normal la aparición de la menarquia entre − Educación sanitaria.
los 10 años y medio y los 14 años y medio.
− Niños: La pubertad en los niños se inicia entre los 9 años y medio • Anamnesis.
y los 14 años y medio. El primer signo de pubertad es el aumento • Exploración.
del volumen testicular. A continuación se produce el aumento de • Inmunizaciones. Administración de vacuna contra el tétanos y la difte-
la longitud del pene (estadio G2 de Tanner) y el inicio del vello ria de adultos. Captación de niños en situación de fuera de norma. Se
pubiano (estadio P2 de Tanner). El desarrollo completo de los ca- informará de los efectos secundarios y de las medidas a seguir en caso
racteres sexuales (estadio G5-P5) se produce en un periodo de de que éstos aparezcan.
entre cuatro y seis años, tiempo en el que también se completa el • Educación sanitaria.
brote puberal de crecimiento. Este brote ocurre dos años más tarde − Alimentación: dieta equilibrada y variada. Eliminación o reducción
en los varones que en las mujeres, lo que condiciona la diferencia de comida basura. Prevención de anorexia y obesidad. Prevención
en la estatura adulta entre los dos sexos (una media de 13 cm). Las de desayunos insuficientes. Insistir en una correcta alimentación y
desviaciones que se deben detectar precozmente son la pubertad evitar conductas que favorezcan hábitos inadecuados.
precoz y la pubertad tardía. La pubertad precoz puede ser idiopá- − Higiene: baño diario. Fomentar la higiene como medida para evi-
tica o secundaria a procesos tumorales. La pubertad retardada tar otros problemas. Cepillado de dientes diario. Insistir en los há-
puede estar motivada por una alteración gonadal primaria (sín- bitos higiénicos correctos. Menstruación. Información y fomento
drome de Turner o disgenesia gonadal) o por un trastorno hipo- de la higiene íntima.
gonadotrófico de origen tumoral o idiopático. − Descanso: sueño de 8-10 h.
− Ocio: televisión supervisada. Información de los riesgos del ex-
• Inmunizaciones. Administración de triple vírica y antihepatitis B. ceso de TV, sedentarismo, etc.
• Educación sanitaria. − Prevención de accidentes: motocicletas, bicicletas.
− Alimentación: dieta equilibrada. Prevención de desayunos líquidos. − Educación sexual: reproducción. Información y refuerzos de cono-
Prevención de la anorexia y la obesidad. cimientos adquiridos en el colegio, en la familia. Aclarar falsos mitos.
− Inmunizaciones: ventajas de la vacunación. Falsas contraindica- − Drogas:
ciones. • Tabaquismo. En la edad escolar y la adolescencia la infor-
− Higiene: baño diario. Cepillado de dientes. Promocionar hábitos mación sobre los efectos nocivos del tabaco proviene de la
adecuados de higiene, promover el uso del cepillo y del hilo den- escuela. La tarea de los profesionales de la salud se concreta
tal, promover la limpieza de la lengua, fomentar el control de ali- en apoyar dicha información, registrar en la historia el inicio
mentos cariogénicos, etc. o no del consumo y, en su caso, ayudar a la deshabituación.
− Descanso: sueño de 10-11 horas. La necesidad de dormir es bio- • Alcoholismo. Se deben aconsejar alternativas al alcohol en las
lógica y aparece periódicamente, con el fin de dar descanso al festividades y apoyar toda la información al respecto que
cuerpo y regenerar energías gastadas. El niño a esta edad debe proceda del ámbito escolar. Desde la pubertad se debe reg-
dormir alrededor de diez horas y tener un horario fijo de sueño. istrar la historia del inicio del consumo, distinguiendo si es
− Drogas: tabaquismo pasivo. excepcional o cotidiano (cuantificándolo en gramos de al-
− Ocio: televisión supervisada. Evitar el exceso de horas diarias ante cohol diarios). Cualquier caso de consumo diario de alcohol
el televisor pues su primera consecuencia es la falta de ejercicio. se considerará anómalo y se inducirá la deshabituación.
Este hábito tiene indudables influencias sobre la salud tanto física • Otras drogas. Detección precoz de conductas de riesgo, dar
como psíquica. información adecuada. La información sobre el uso de otras
− Prevención de accidentes: accidentes de tráfico y del hogar. Into- drogas por familiares o por los propios niños debe registrarse
xicaciones. Informar de las medidas de prevención en el hogar, en en la historia clínica. Cualquier caso requerirá un abordaje
la calle, en el colegio, etc. sociosanitario.
Te conviene recordar... ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN EDAD ESCOLAR
✔ La escuela es un lugar ideal para llevar a cabo la educación para la salud dado que durante el periodo escolar se actúa sobre
sujetos en formación física, mental y social. Aun siendo importantes los contenidos de salud, por sí solos no son suficientes para
asumirse y ponerlos en marcha como un hábito o actitud positiva. Todos los procesos que lleven a una reflexión sobre la salud,
unidos a los comportamientos de los profesores, agentes educadores y el ambiente del centro, determinan las características
de una escuela promotora de salud.
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211
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✔ La escuela debe construirse como un entorno saludable que permita ofrecer referencias para el desarrollo adecuado de hábi-
tos y conductas. Esto se refiere tanto al medio físico en el que se ubica como a los servicios que presta y a la prevención de ac-
cidentes o a las actividades para la detección y prevención de patologías.
✔ Los medios más utilizados en educación para la salud en la escuela son las demostraciones prácticas, las exposiciones organi-
zadas en días especiales, las visitas externas al centro y la proyección de vídeos educativos. Además es útil aprovechar las ac-
titudes ejemplarizantes de otros compañeros y cualquier situación de la vida diaria que pueda dar pie a una enseñanza
relacionada con conductas saludables.
✔ Los objetivos que se plantean tanto desde el centro escolar como desde el centro de salud en niños en edad escolar son simi-
lares. La diferencia fundamental está en que en el primer caso la información se transmite de forma grupal, participando en
ello el profesorado como instrumento de apoyo. Mientras, en el centro de salud, tanto la información como la atención se di-
rigen de manera individualizada, realizándose un seguimiento directo del niño.
✔ El papel de la enfermera comunitaria debe ser el de cuidar el desarrollo del niño, desde el abordaje no sólo de la familia sino
desde el medio en el que pasa la mayor parte de su tiempo, la escuela. El trabajo de la enfermera está además orientado al fo-
mento de la salud, a la prevención de la enfermedad, desde el entorno familiar, la escuela y la comunidad.
✔ Las actividades específicas que se realizan en este grupo de edad (6-14 años) son: la promoción y la prevención relacionadas
con la alimentación, higiene, seguridad, vacunas, higiene bucodental, detección de alteraciones en la visión y en la audición,
alteraciones en la columna, detección y prevención de comportamientos de riesgo (drogas), detección precoz de anomalías car-
diovasculares y detección de riesgo psicosocial. El instrumento que utiliza la enfermera en su quehacer diario es el proceso en-
fermero, que le permite la recogida de datos, el reconocimiento de problemas, el planteamiento de objetivos que los resuelvan
y la evaluación de las actividades llevadas a cabo. Además del personal sanitario, es importante hacer partícipes en la educa-
ción sanitaria del escolar al trabajador social, a los educadores y a los padres.
ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER tiempo y, dado el aumento de la tasa de embarazos en las adolescen-
tes, es necesario favorecer la elección de un método anticonceptivo
Mujer y salud (preservativo/ anovulatorio) que, además, disminuya la incidencia de
enfermedades de transmisión sexual.
Los objetivos específicos destinados a toda la población femenina podrían re- • Fertilidad durante la lactancia: la lactancia retrasa la menstruación e
sumirse en: inhibe la ovulación, impidiendo con ello la fecundación. No obstante,
se ha demostrado que la menstruación postparto puede estar precedida
• Posibilitar la planificación familiar con el fin de decidir libremente los de ovulación, aunque ésta depende del tiempo de lactancia y de si la
hijos que se deseen tener y cuándo tenerlos. misma es continuada. Partiendo de que la actividad sexual puede rea-
• Vivir una sexualidad plena y satisfactoria sin temor al embarazo no de- nudarse alrededor de las cuatro semanas tras el parto, se aconsejan mé-
seado. todos de barrera ya que los naturales son poco fiables debido a que es
• Disminuir la morbilidad materna y perinatal, llevando a cabo un ade- difícil precisar la fecha de ovulación.
cuado control en el embarazo, parto y puerperio. • Fertilidad en la menopausia: en la actualidad no está demostrado que
• Contribuir a la disminución de la morbimortalidad femenina por cán- las posibilidades de concepción disminuyan rápidamente pasados los
cer de mama y de cérvix. 35 años. Pero sí se sabe que, de un grupo de mujeres que no utilizan an-
• Mejorar la calidad de vida de la mujer en la edad de la menopausia. ticonceptivos, la proporción de las que no conciben es de una de cada
diez a la edad de 35 años, una de cada tres a la edad de 40 y siete de
Planificación familiar cada ocho a los 45.
La planificación familiar se ha desarrollado a partir de dos premisas:
Métodos anticonceptivos
• La salud y el bienestar de la persona. En los últimos 60 años se ha ad- • Naturales. Se basan en el conocimiento del patrón de la ovulación, evi-
quirido la conciencia de que la planificación familiar es un derecho y tando el coito en los días en que se produce la misma. Son los siguien-
de que el excesivo número de hijos puede perjudicar la salud. tes:
• Crecimiento de la población y bienestar social. Desde el s. XVIII se viene − Método Billings (método del moco cervical).
manteniendo la idea de que, de no ser controlada, la población crece − Método Ogino-Knaus (método del calendario).
más rápido que los medios de subsistencia de la misma. − Método de la temperatura basal.
− Método sintotérmico (combinación de, al menos, dos de los men-
Antes de enumerar las diferentes técnicas para el control de la fertilidad, es ne- cionados, a los que se les puede añadir la observación de otros
cesario revisar las variaciones fisiológicas que se dan a lo largo de la vida fér- signos y síntomas para detectar la ovulación, como mastodinia o
til de la mujer en cuanto a la susceptibilidad para el embarazo: cambios en la dilatación y posición del cérvix).
− Coitus interruptus.
• Fertilidad tras la menarquia: la menarquia es seguida de un periodo de
esterilidad que se prolonga meses y se caracteriza por la ausencia o in- • De barrera. Impiden el paso de los espermatozoides a través del cuello
frecuencia de ovulación y por una menstruación irregular. Sin embargo, del útero para evitar la unión con el óvulo. Estos son:
es casi imposible determinar si la mujer es fértil o no en ese periodo de − Diafragma.
212
ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER

✔ La atención a la salud de la mujer en el ámbito de la atención primaria debe responder a las necesidades de salud habituales
e integrar los aspectos de promoción, prevención, curación y readaptación de la salud, de manera tanto individualizada como
grupal. Para ello es muy importante formar un equipo multidisciplinar de salud en el que los profesionales realicen activida-
des organizadas con la intención de lograr un objetivo común.
✔ Se han desarrollado diferentes programas dirigidos a la mujer, cuyos objetivos y actividades van orientados hacia la:
– Anticoncepción.
– Captación y control de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.
– Detección precoz de las mujeres con cáncer ginecológico.
– Atención a la mujer en el climaterio.
✔ La salud de la mujer tiene que ver con la vida reproductiva, pero es mucho más que eso. Las condiciones socioeconómicas y cul-
turales actuales exigen respuestas adaptadas a las nuevas situaciones para ofertar unos servicios de calidad a la mujer en re-
lación a su salud integral.
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ATENCIÓN AL ANCIANO La gerontología

La situación actual El término gerontología es introducido por primera vez por Mechnikov, Pre-
mio Nobel de Medicina en 1904, como “el estudio del envejecimiento en todos
En términos generales, al referirse al envejecimiento de un país se habla tanto sus aspectos”.
del número total de ancianos como, sobre todo, del porcentaje que éstos re-
presentan dentro del total de la población. Si en el año 2000 el 16,9% de la En realidad, la gerontología es de interés para muchas disciplinas dado que abarca
población española era mayor de 65 años, la proyección para el 2010 se sitúa todos los aspectos biológicos, psicológicos, sociales, económicos y/o culturales
en el 18% y se espera que supere el 20% para el 2020 (el 25% de los mis- relacionados con el proceso del envejecimiento. Por otra parte, el término geria-
mos mayores de 80 años). tría aparece por primera vez en 1909 de la mano del americano I.L. Nascher en
su obra titulada Geriatrics, the diseases of old agen and their treatment, donde la
Además de la proporción de mayores de 65 años, es de especial relevancia la define “como la rama de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades”. La
distribución por grupos de edad (Ver Imagen 3). En este sentido, el aumento primera constancia de la enfermería geriátrica se tiene en el Reino Unido, y data
de la esperanza de vida (o expectativa de años que vivirá una persona) está de finales del s. XIX y principios del XX, a través de Marjorie Warren, quien, en
condicionando un incremento de los estratos de población de más edad, como 1930, trabajaba como supervisora en el West Middlessex Hospital.
se demuestra en la pirámide poblacional de la Imagen 4.
Paciente anciano, paciente geriátrico, anciano frágil
En España se cifra en torno a los 76,96 años para los hombres y los 83,48 años Cuando se menciona al anciano enfermo, y según el grado de dependencia,
para las mujeres; los mayores de 80 años representan en torno al 20-25% de hay que diferenciar (Ver Tabla 1):
la población mayor de 65 años.
• Paciente anciano: persona generalmente mayor de 75 años que pre-
Es en el ámbito comunitario donde se va a llevar a cabo la gran mayoría de las senta algún problema de salud agudo o crónico sin implicaciones fun-
acciones de cuidado a los mayores. En España, el Ministerio de Asuntos Socia- cionales, psíquicas o sociales de dependencia en las actividades de la
les publicó el Plan Gerontológico Nacional, que posteriormente el Insalud ha re- vida diaria (AVD); el criterio de diferenciación es la edad.
cogido en su manifiesto“Bases de ordenación de servicios sanitarios para la salud • Paciente geriátrico: persona generalmente mayor de 75 años que pre-
de las personas mayores”. Destaca como objetivo principal del equipo de aten- senta pluripatología con evolución hacia la incapacidad física o psíquica
ción primaria (EAP) colaborar en el mantenimiento de la persona mayor en la co- y/o problemática social asociada que determina dependencia en las
munidad durante el mayor tiempo posible y en adecuadas condiciones de salud. AVD.
%
40
2008
30 Mayores de 60 años
20 Menores de 15 años
10 Mayores de 80 años
0
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110 2120 2130 2140 2150
Imagen 3. Evolución de la población mundial por grupos de edad
215
Tabla 6. Actividades preventivas y de diagnóstico precoz en personas mayores de 65 años (continuación)

Actividades Frecuencia
Actividades complementarias
Mamografía Cada 2 años hasta los 75 años
Sangre oculta en heces Anual
Tuberculina PPD Cada 10 años
Citología Cada 5 años
Te conviene recordar... ATENCIÓN AL ANCIANO
✔ El crecimiento de la población mundial está condicionando un considerable cambio en la configuración demográfica actual.
✔ Al referirse al envejecimiento de un país se habla tanto del número total de ancianos como, sobre todo, del porcentaje que éstos
representan dentro del total de la población.
✔ Las evidencias demográficas apuntan hacia la necesidad de que los gobiernos aseguren unos recursos que proporcionen aten-
ción a este creciente colectivo. Este fenómeno, además, entraña importantes repercusiones en la estructura sociosanitaria de
un país.
✔ Las personas mayores son las principales consumidoras de recursos sanitarios y más de un 95% permanecen en sus hogares.
La atención primaria de salud es el primer y principal eslabón de la asistencia sociosanitaria a los mayores. El propio envejeci-
miento y las circunstancias sociales, económicas y culturales que lo rodean, confieren al anciano una problemática específica.
✔ La valoración gerontológica ha demostrado ser una herramienta efectiva en la detección y evaluación de los problemas que
padecen los ancianos.
✔ La asistencia geriátrica sectorizada por áreas sanitarias, integrada y coordinada con el resto de servicios comunitarios es, ahora
mismo, la respuesta más eficaz para asegurar la atención integral a las personas mayores. Los programas de salud para el an-
ciano desde la atención primaria han de asegurar, en la medida que sea posible, la permanencia de los mayores en su medio
ambiente en unas condiciones de máxima dignidad, independencia y calidad de vida.
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219
Patologías en atención primaria

✔ Se ha efectuado un abordaje de los factores biológicos y psicosociales involucrados en los casos de hipertensión arterial; para
ello, se han descrito la epidemiología y fisiopatología a modo de recordatorio, los factores de riesgo tanto de tipo individual
como los asociados al estilo de vida, las variables psicológicas en juego así como una descripción de la hipertensión de “bata
blanca”, algo que se observa muy a menudo en las consultas de AP.
✔ Los pacientes con alteraciones de la PA se controlan en los servicios de atención primaria o son derivados a servicios de aten-
ción especializada dependiendo de las características y las causas de la HTA.
✔ El tratamiento farmacológico del paciente hipertenso sigue siendo un tema controvertido por lo que se sigue recomendando
insistir en el tratamiento no farmacológico, que se basa en la adopción de medidas higiénico-dietéticas y cambios en los esti-
los de vida.
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DIABETES Trastornos de la regulación de la glucosa

Con esta denominación se designan aquellos estados aún no considerados
Bajo la denominación de diabetes mellitus se agrupan un conjunto de enfer- como diabetes, pero con valores de glucemia que tampoco pueden conside-
medades metabólicas caracterizadas por la hiperglucemia, cuyo origen puede rarse dentro de la normalidad. Por otra parte, esta situación se considera un
ser un déficit absoluto de insulina, o bien la resistencia insulínica asociada factor de riesgo para la diabetes mellitus y la enfermedad vascular. Se inclu-
con un déficit relativo de la misma. Cuando los valores de hiperglucemia son yen en esta categoría:
muy elevados conducen a la aparición del síndrome hiperglucémico que se
acompaña de poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. • Glucemia basal alterada (GBA). Se considera que están en esta situación
los individuos con glucemias basales superiores a las consideradas nor-
Fundamentos fisiopatológicos males e inferiores a aquéllas que los incluirían en la categoría de dia-
béticos.
Diabetes mellitus tipo 1 • Intolerancia a la glucosa (ITG). Para incluir en esta categoría a una per-
Asociada a procesos autoinmunes en el momento del diagnóstico, se ha po- sona, es preciso que, tras someterse a una sobrecarga de 75 g de glu-
dido comprobar la existencia de un proceso autoinmune por el que son des- cosa, presente cifras de glucemia superiores a las normales e inferiores
truidas células pancreáticas. a las establecidas como criterio para diagnosticar la diabetes.
Aunque en el 90% de los casos la DM tipo 1 aparezca en niños y adolescen- Otros tipos de diabetes mellitus
tes, y sea más frecuente que aparezca en adultos con edades inferiores a 40 • Diabetes mellitus inducida por fármacos o drogas, p.ej.: diuréticos, tia-
años, se debe considerar que puede surgir a cualquier edad. zídicos, glucocorticoides, anovulatorios, antidepresivos tricíclicos y sim-
paticomiméticos.
En ocasiones, generalmente los individuos adultos, mantienen una función re- • Diabetes mellitus secundaria a otras patologías como pancreopatías,
sidual de la célula que es suficiente para evitarles la cetoacidosis durante años. endocrinopatías o enfermedades infecciosas.
Sin embargo, estas personas dependen de la administración de insulina para • Diabetes mellitus causada por síndromes genéticos como el síndrome
mantener la vida y controlar el riesgo de la cetosis, llegando a anularse por de Down, el síndrome de Klinefelter, el síndrome de Lawrence Moon
completo la secreción de insulina en las fases tardías de la enfermedad. Beidel, la porfiria o la distrofia miotónica, entre otros.
Diabetes mellitus tipo 1 idiopática Epidemiología

En el caso de la diabetes idiopática se desconoce su etiología. Se asocia a fac-
tores hereditarios y no están presentes procesos autoinmunes ni se puede La DM es la más común de las enfermedades metabólicas graves. En España
asociar al HLA. las cifras de diabetes conocida se estiman entre el 2,8 y el 3,8%, mientras
que la desconocida oscila entre el 1,8 y el 3,6%. Actualmente, el número es-
Diabetes mellitus tipo 2 timado de diabéticos conocidos se mueve entre 800.000 y 1.000.000 de per-
Está caracterizada porque, habitualmente, se asocian la resistencia insulínica sonas; igualmente es evidente un incremento de los casos de diabetes entre
y el déficit relativo de la secreción de insulina; su componente hereditario es la población anciana como consecuencia del aumento en la expectativa de
importantísimo. Representa entre el 85 y el 95% de los casos de DM y suele vida y el envejecimiento de la población. Se estima una prevalencia del 10%
aparecer después de los 40 años. para los sujetos entre 60 y 70 años; de un 12% en los que tienen entre 70 y
80 años y, superados los 80 años, sube al 17%. A pesar de lo expuesto, hay
Los sujetos con esta categoría de diabetes no precisan tratamiento con insu- que recordar que ningún grupo de edad está libre de sufrirla.
lina y demuestran bastante resistencia a la aparición de cetoacidosis. Entre el
60 y el 90% de los pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2 presentan De todos los casos de diabetes mellitus, del 90 al 95% corresponde a la del
obesidad. tipo 2 y entre el 5 y el 10% restante se asigna a la DM del tipo 1.
Diabetes gestacional Factores de riesgo

La diabetes gestacional suele presentarse durante el segundo o tercer trimes- El riesgo de padecer diabetes se califica de multifactorial y heterogéneo.
tre del embarazo y, al parecer, se debe a la deficiente respuesta pancreática que
lo hace incapaz de compensar la resistencia insulínica fisiológica que acom- Variables individuales
paña al embarazo. • Historia familiar de diabetes mellitus. Están asumidas las bases gené-
223
ciar la actividad física y a promover el funcionamiento adecuado del orga- • Realizar autoanálisis previo. Se requerirá un buen control metabó-
nismo del paciente diabético. lico.
• Efectuar la práctica de ejercicio un mínimo de tres veces por semana.
Actividad física • Si se desea bajar de peso, es conveniente indicar una dieta hipocaló-
Si bien la recomendación de hacer ejercicio físico es general para todos los rica y aumentar la frecuencia de las sesiones.
diabéticos, deberán establecerse programas individualizados conjuntamente • El ejercicio no se efectuará cuando las condiciones medioambientales
con el paciente, debiendo controlar con regularidad su desarrollo. Los riesgos sean inadecuadas o extremas, por ejemplo mucho calor o frío.
principales suelen ser: • Se debe estimular al paciente a la práctica deportiva en grupo.
• Hipoglucemia posterior al ejercicio (entre 5-15 horas). Medidas educativas

• Un aumento de la glucemia, de manera rápida, en ejercicios de tipo Si bien se han incluido las medidas educativas como parte del tratamiento
anaeróbico, que puede conducir a una cetosis. no farmacológico, su importancia es tan grande que va a condicionar el con-
junto del tratamiento (tanto farmacológico como no farmacológico). La edu-
Debido a esto, se recomendarán para practicar ejercicio físico las siguientes normas: cación sanitaria diabetológica o mejor, la educación diabetológica, es el pilar
fundamental en el tratamiento de la diabetes mellitus.
• ECG de esfuerzo; previo al comienzo del plan de actividad.
• Práctica escalonada, de forma regular, adaptada a la edad y circuns- Objetivos específicos de la educación diabetológica:
tancias ambientales.
• Serán preferibles los ejercicios de intensidad moderada, aeróbicos, no • Prevenir las complicaciones agudas de la diabetes mellitus.
especialmente competitivos y sin contacto corporal. • Disminuir la incidencia de las complicaciones crónicas.
• No son convenientes las actividades deportivas de riesgo como alpi- • Mantener las cifras de glucemia normalizadas en situaciones especia-
nismo, escalada, submarinismo o ala delta. les del paciente (enfermedades, viajes, cirugía, ejercicio).
• Práctica de ejercicio con previsión de situaciones problemáticas, su co- • Mejorar los parámetros clínicos a corto y medio plazo.
nocimiento y capacidad de resolución en el medio. • Mejorar la calidad de vida del paciente diabético.
Diabetes
✔ Bajo la denominación de diabetes mellitus se agrupan un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiper-
glucemia, cuyo origen puede ser un déficit absoluto de insulina, o bien la resistencia insulínica asociada con un déficit relativo
de la misma.
✔ Existen diversos tipos de diabetes: diabetes mellitus tipo 1 y 2, diabetes gestacional, trastornos de la regulación de la glucosa,
e incluso puede ser inducida por fármacos o drogas o secundaria a otras patologías o síndromes genéticos.
✔ La DM es la más común de las enfermedades metabólicas graves.
✔ De todos los casos de diabetes mellitus, del 90 al 95% corresponde a la del tipo 2 y entre el 5 y el 10% restante se asigna a la
DM del tipo 1.
✔ El riesgo de padecer diabetes se califica de multifactorial y heterogéneo
✔ Los pacientes diabéticos que han comenzado su tratamiento en la niñez tienen una esperanza de vida reducida en un 50%. En
los que su enfermedad se diagnostica después de los 40 años, la esperanza de vida se reduce en un 70%.
✔ La alta tasa de mortalidad en la DM es debida a las complicaciones que esta puede originar, renales y vasculares fundamen-
talmente.
✔ Entre estas complicaciones, se exponen en el presente epígrafe: microangiopatía diabética, macroangiopatía diabética, neu-
ropatía diabética, pie diabético, hipoglucemia, cetosis diabética, cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar.
✔ El diagnóstico de diabetes se enuncia basándose en la determinación de los niveles de glucemia.
✔ Para cada una de las pruebas indicadas se han consensuado determinados valores que son el criterio de referencia.
✔ La prevención primaria de la enfermedad, la intervención sobre los factores de riesgo y la captación de pacientes para su de-
tección precoz son actividades asumidas y habitualmente protocolizadas dentro de los programas específicos de diabetes.
✔ El tratamiento de la diabetes está basado en medidas farmacológicas (antidiabéticos orales/insulinoterapia), medidas higié-
nicas (ejercicio), dietéticas y educativas.
✔ La mitad de la población diabética podría conseguir un buen control metabólico simplemente con una dieta adecuada.
✔ Las medidas higiénicas son aquéllas destinadas a recuperar, mantener y potenciar la actividad física y a promover el funcio-
namiento adecuado del organismo del paciente diabético.
✔ La educación sanitaria diabetológica o mejor, la educación diabetológica, es el pilar fundamental en el tratamiento de la dia-
betes mellitus.
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227
Clasificación de la obesidad Es conveniente recomendar como medida general el consumo de alimentos

vegetales en vez de alimentos de origen animal, así como pescado en lugar
• Obesidad simple, por cebamiento nutricional: de carne.
− Discreta o leve: 20%-30% de exceso sobre el peso ideal.
− Moderada: 30%-50% de exceso sobre el peso ideal. Tratamiento farmacológico
− Mórbida: más del 50% de exceso sobre el peso ideal. • Anorexígenos.
• Inhibidores de la absorción.
• Obesidad secundaria, cuando está asociada a alguna enfermedad en- • Termogénicos. La efedrina y la cafeína son los utilizados habitualmente.
docrino-metabólica como hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, in- • Reguladores del metabolismo energético.
sulinoma, lesiones hipotalámicas (traumáticas, encefalitis, síndromes
varios), poliquistosis ovárica, etc. Medidas dietéticas
Además de una adecuada explicación sobre las características de la alimen-
Tratamiento de la obesidad tación que se propone, hay que hacer las indicaciones pertinentes sobre la
forma más conveniente de preparar los alimentos.
El tratamiento de la persona obesa persigue los siguientes objetivos:
Debe evitarse el consumo de alcohol por su elevada cantidad de calorías, así
• Acercar al obeso, de forma gradual, al normopeso. como el de bebidas con cafeína, pues ésta estimula la secreción gástrica.
• Evitar la progresión de la obesidad hacia formas mórbidas.
• Disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Ejercicio físico
• Motivar al paciente en el abordaje de su enfermedad y en el manteni- Los principales efectos beneficiosos del ejercicio físico regular son los siguientes:
miento del normopeso.
• Mejorar la calidad de vida del paciente obeso. • Disminución de la morbimortalidad general.
• Disminuye la morbimortalidad por las enfermedades cardiocirculato-
Medidas generales rias.
La reducción de peso no debe efectuarse muy rápidamente. Se recomienda un • Disminuye el peso.
máximo de 1 kg de peso por 7-10 días. De lo contrario, el paciente no tendría • Disminuye el riesgo de depresión.
tiempo de asumir realmente los cambios actitudinales, con lo cual no se edu- • Mejora la función osteoarticular.
carán ni él ni su estómago. • Mejora la sensibilidad a la insulina.
• Mejora el metabolismo de la glucosa.
Se requerirá un aumento considerable de la actividad física, sin perder de vista • Mejora la capacidad cardiaca y respiratoria.
que lo fundamental es llevar adecuadamente la dieta. • Mejora la percepción del propio paciente.
Te conviene recordar... Obesidad
✔ La obesidad se está convirtiendo en uno los problemas de salud más importantes en los países desarrollados. Se trata de una
excesiva acumulación de energía en forma de grasa que conlleva el desarrollo de patologías asociadas de mucha gravedad.
✔ Es un problema que genera una gran frecuentación en las consultas de atención primaria, aunque esto luego no se corres-
ponde con la importancia que realmente se le da, tanto por parte de los pacientes como de los profesionales sanitarios, quizá
porque no se efectúa una valoración correcta de esta patología y de sus implicaciones.
✔ Se pueden distinguir dos grandes grupos de obesidades: la hipertrófica, por aumento de tamaño de los adipocitos, y la hiper-
plásica, por aumento del número de los mismos.
✔ Los factores de riesgo son individuales, psicológicos y relacionados con el estilo de vida.
✔ La obesidad simple puede ser leve, moderada o mórbida, mientras que la secundaria está asociada a otras patologías.
✔ El tratamiento de la persona obesa persigue los siguientes objetivos: acercar al obeso, de forma gradual, al normopeso; evitar
la progresión de la obesidad hacia formas mórbidas; disminuir la morbimortalidad cardiovascular; motivar al paciente en el
abordaje de su enfermedad y en el mantenimiento del normopeso y mejorar la calidad de vida del paciente.
✔ Para ello se podrán implementar medidas farmacológicas, pero sobre todo se insistirá en las medidas dietéticas y la convenien-
cia del ejercicio físico.
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PROBLEMAS RESPIRATORIOS (EIR 02-03, 86, 88, 91; • Criterios clínicos:

04-05, 22) − Incapacidad de toser.
− Excitación y agitación.
Abordaje de la EPOC (Ver Imagen 3) − Obnubilación.
− Incoordinación torácico-abdominal.
Se establecen como criterios de gravedad de una EPOC reagudizada los si-
guientes: • Criterios funcionales:
229
piratoria crónica debe someterse a controles periódicos dirigidos espe-

cialmente a la búsqueda y corrección de focos supurativos que compli-
Bronquitis can su proceso crónico: procesos sinusales, amigdalares, dentales,
Enfisema desviaciones de tabique nasal, pólipos, hipertrofia de cornetes, lesiones
crónica
inflamatorias o alergias otorrinolaringológicas, etc.
Atención a la población con patología respiratoria

Asma crónica
Estado de obstrucción reagudi-
bronquial
zada y/o con carácter reversible Los cuidados que requiere esta población están encaminados a:
• Detectar y controlar las infecciones respiratorias.

Imagen 3. Interrelaciones entre las enfermedades que constituyen la EPOC • Resolver los episodios de broncoespasmo.
• Intentar regularizar la producción de secreciones bronquiales.
− Frecuencia respiratoria mayor de 35-40 rpm. • Aplicar oxigenoterapia. Oxigenoterapia y ventilación domiciliarias.
• Educar en la realización de ejercicios respiratorios.
• Criterios gasométricos:
− PaO2 arterial inferior a 30 mmHg. Infecciones respiratorias
− PaCO2 arterial elevada que lleve a un pH menor de 7,25. Con frecuencia el paciente con patología respiratoria obstructiva crónica re-
quiere hospitalización por descompensación de su enfermedad. La exacer-
Prevención bación del proceso se debe, en un alto porcentaje, a infección de vías
La prevención primaria de la enfermedad trata de evitar la acción de los agen- respiratorias de origen bacteriano que requieren tratamiento antibiótico para
tes exógenos sobre la población: el tabaco, las infecciones del medio laboral, mejorar la clínica y hacer desaparecer el esputo purulento.
contaminación atmosférica, el clima, etc.
Broncoespasmo
La prevención secundaria también se dirige a la educación para la salud de la El tratamiento del broncoespasmo se realiza mediante la administración de los
población de mayor riesgo para que tome conciencia y adquiera un conjunto siguientes grupos de fármacos: los beta-adrenérgicos, las metilxantinas, los
de medidas higiénicas. anticolinérgicos y los glucocorticoides.
La prevención terciaria se basa en detener la historia natural de la enferme- Normalización de las secreciones
dad antes de que aparezca la insuficiencia respiratoria. Las medidas básicas se El enfoque terapéutico va encaminado a una adecuada fluidificación de las secre-
dirigen a: ciones siendo el mejor sistema la ingesta abundante de líquidos: 2-3 litros al día.
• Reforzar las recomendaciones en materia de educación sanitaria indi- Oxigenoterapia y ventilación mecánica domiciliaria
cadas en la prevención secundaria. La OD está indicada en los siguientes casos:
• Prestar cuidados específicos a los sujetos con patología respiratoria crónica.
• Educar y enseñar al individuo la realización de ejercicios respiratorios. • Personas con EPOC en situación clínica estable (entre tres semanas y tres
meses después de la última descompensación), en los que se da una hi-
Educación para la salud poxemia crónica persistente (PaO2 menor de 55 mmHg) en más de una
• Abandonar el hábito de fumar. Suprimir el tabaco constituye un obje- gasometría arterial practicada a lo largo de 3 meses, como mínimo.
tivo primordial para estos sujetos. • Personas con situación de base igual a la anterior, pero con PaO2 entre
• Mejora de las condiciones atmosféricas y ambientales. El sujeto con en- 55-60 mmHg y con manifestaciones sistémicas de hipoxemia.
fermedades respiratorias crónicas debe protegerse de los cambios brus-
cos de temperatura y humedad, que provocan broncoconstricción y Ejercicios respiratorios
favorecen la aparición de infecciones asociadas. El último enfoque del abordaje del sujeto con patología respiratoria crónica se
• Ejercicio físico. Es aconsejable la práctica habitual y regular de ejercicio dirige a la educación para la realización de ejercicios respiratorios que ayuda-
físico con el objeto de tonificar el aparato respiratorio y muscular, lo que rán al individuo a obtener un mejor uso de sus pulmones y aprender a rela-
contribuye a una mejora en la capacidad de movilización y expulsión de jarse y autocontrolarse.
las secreciones.
• Alimentación adecuada. El reflujo gastroesofágico constituye un factor • Tos asistida.
de riesgo para la aparición o desencadenamiento de una crisis de bron- • Técnicas de percusión, vibración, drenajes posturales.
coespasmo al entrar en contacto la secreción gástrica con las vías res- • Respiración diafragmática.
piratorias. • Expansión pulmonar inferior.
• Detección y control de focos infecciosos. El individuo con patología res- • Reeducación costal superior.
Te conviene recordar... Patologías respiratorias crónicas
✔ La EPOC es una patología debilitante que empeora progresivamente incapacitando al individuo para realizar tareas de la vida
diaria.
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230
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✔ La educación sanitaria es una labor importante que pretende prevenir las agudizaciones de la enfermedad, evitar los factores
desencadenantes de una crisis, así como realizar un correcto empleo de los medicamentos prescritos y enseñar a practicar ejer-
cicios respiratorios. La preparación de la familia del sujeto afectado por la enfermedad y su adaptación al entorno, con las al-
ternativas tecnológicas, es un terreno que no se debe descuidar como área de educación sanitaria.
✔ Los individuos con patología respiratoria crónica sufren con frecuencia reagudizaciones de su enfermedad que requieren hos-
pitalización y atención especializada. Las unidades de hospitalización a domicilio constituyen el eslabón ideal para la conexión
entre la asistencia especializada y la atención primaria.
✔ Cuando el paciente es trasladado a su equipo de atención primaria éste realizará el seguimiento y control de la enfermedad.
✔ Los cuidados van encaminados a: detectar y controlar las infecciones respiratorias, resolver los episodios de broncoespasmo, re-
gularizar la producción de secreciones bronquiales, aplicar oxigenoterapia y educar en la realización de ejercicios respiratorios.
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES Factores de riesgo

Enfermedad cardiovascular (ECV) Se entiende por factor de riesgo aquella característica innata o adquirida que
se asocia con una mayor probabilidad de padecer una determinada enferme-
En realidad, este término no hace referencia a una única enfermedad sino a dad.
un conjunto de patologías relacionadas con el sistema circulatorio que se pue-
den clasificar en cuatro grupos: Estos factores de riesgo pueden ser clasificados como modificables y no mo-
dificables. La prevención de las principales ECV se fundamenta sobre todo en
• Enfermedades cerebrovasculares o enfermedades vasculares cerebrales. el conocimiento de los factores de riesgo que son modificables (Ver Tabla
• Cardiopatía reumática. 13).
• Enfermedad vascular periférica.
• Cardiopatía isquémica (CI). Actuación enfermera
Etiología Acciones dirigidas a población sana y grupos de riesgo
• Promoción de la salud.
La OMS la define como: “una combinación variable de cambios en la pared de • Alimentación sana y equilibrada.
las arterias consistentes en una acumulación de lípidos, carbohidratos y comple- • Hábitos sanos frente al sedentarismo o el tabaquismo.
jos de calcio asociados a cambios en la capa media arterial (placa de ateroma)”. • Evitar el sobrepeso.
Epidemiología Acciones dirigidas a las personas con patología cardiovascular
• Prevención secundaria. El objetivo general de la prevención en la ECV
Mortalidad es reducir el riesgo de un episodio mayor y así, reducir la discapacidad
• Es la principal causa de muerte en España. Así, en 1994 las enfermedades del prematura, la mortalidad y prolongar la supervivencia. Las acciones en-
aparato circulatorio fueron responsables del 45% de todas las muertes en el fermeras con estos pacientes están también encaminadas a capacitar a
sexo femenino y del 33% del sexo masculino de la población española. estas personas en su autocuidado y en el control de la salud. La educa-
• La enfermedad cerebrovascular tiene un mayor peso, representando ción sanitaria es la estrategia de intervención más importante. Tiene
casi la tercera parte de la mortalidad cardiovascular global (32%). El como objetivo que las personas asuman su responsabilidad en el cui-
segundo lugar lo ocupa la cardiopatía isquémica, que ocasiona un 28% dado y que mantengan una actitud positiva y activa ante su enferme-
de todas las muertes cardiocirculatorias en España. dad, así como enseñarles a modificar aquellos hábitos que pueden
• En las mujeres la mortalidad cardiovascular se relaciona más con la en- empeorar la evolución de ésta.
fermedad cerebrovascular, mientras que en los hombres la principal
causa de mortalidad cardiovascular es la cardiopatía isquémica.
• La tasa de mortalidad cardiovascular es de 334 por 100.000 habitantes. Tabla 13. Principales factores de riesgo de CI
Morbilidad No modificables Modificables

• La incidencia y del infarto agudo de miocardio en España es más baja • Edad • Tabaco
que en otros países desarrollados. • Ser varón • Alcohol
• La encuesta de morbilidad (INE, 1997) indica que: • Mujer postmenopáusica • Hipertensión arterial
− La tasa de morbilidad de las ECV fue de 1.015 por 100.000 habi- • Historia personal de enfermedad • Dislipemia
coronaria u otra enfermedad • Diabetes mellitus
tantes en 1994 en España, causando, ese mismo año, más de cua- aterosclerótica • Obesidad
tro millones y medio de estancias hospitalarias. • Antecedentes familiares • Sedentarismo
− La tasa de morbilidad hospitalaria de la CI fue de 259 por 100.000 • Resistencia a la insulina
habitantes (369 varones y 154 mujeres). • Hipertrofia de ventrículo izquierdo
− La morbilidad hospitalaria de la CI ha aumentado más que la ce- • Patrón de conducta tipo A
rebrovascular.
231
Problemas cardiovasculares
✔ Las enfermedades cardiovasculares suponen en España alrededor del 45% de la mortalidad total y una parte muy importante
de la morbilidad.
✔ La enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular son las dos patologías del aparato circulatorio con
mayor influencia en las cifras de mortalidad.
✔ Los factores de riesgo considerados en el abordaje preventivo de la ECV son: la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el
tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad y la diabetes.
✔ En las acciones dirigidas a la población sana y grupos de riesgo, la educación para la salud se convierte en un instrumento básico.
✔ Las acciones enfermeras dirigidas a personas con patología cardiovascular irán enfocadas principalmente a reducir las compli-
caciones de la enfermedad.
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PROBLEMAS OSTEOARTICULARES • Las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, dentro de las cua-
les merece especial mención, por su alta prevalencia y demanda asis-
Epidemiología tencial, la artritis reumatoide, caracterizada por la inflamación de la
membrana sinovial y de las estructuras adyacentes.
Se estima que casi una tercera parte de las personas con más de 65 años su- • Las enfermedades metabólicas como la gota y la osteomalacia.
fren alguna enfermedad del aparato locomotor, lo que viene a representar • La osteoporosis, una enfermedad considerada como plurietioló-
entre el 8 y el 10% de la población total. Esta alta prevalencia origina un 10- gica.
12% de todas las consultas que se realizan en atención primaria (AP). Las
afecciones osteoarticulares producen, además, en torno al 15% de las inca- A efectos de su estudio se han clasificado en cuatro grupos:
pacidades laborales transitorias, que a la larga dan lugar a la primera causa de
incapacidad laboral permanente en España. • Las de tipo degenerativo.
• Las inflamatorias.
Los problemas osteoarticulares son un grupo de afecciones de gran preva- • Las metabólicas.
lencia en la población que tienen una evolución crónica y progresiva y cursan • Las consideradas como plurietiológicas.
con síntomas de dolor e incapacidad funcional de las articulaciones.
Acciones de enfermería en la comunidad
Estas enfermedades constituyen la causa más común de discapacidad y de li-
mitación de la movilidad, con graves repercusiones sobre la deambulación y En relación con estas patologías, la enfermera comunitaria interviene, en pri-
las actividades de la vida diaria. mer lugar, valorando cada situación y enunciando los correspondientes diag-
nósticos de enfermería.
Generan una gran demanda asistencial en atención primaria y tienen reper-
cusiones económicas y sociales considerables. Posteriormente, deberá formular los objetivos que, junto con el paciente,
desea alcanzar; y, más tarde, se procederá a elaborar un plan de actuacio-
Principales enfermedades osteoarticulares nes que debe contemplar actividades encaminadas a la prevención prima-
ria, al diagnóstico y tratamiento precoz de las afecciones ostearticulares y al
• La enfermedad degenerativa articular, más conocida como artrosis, que tratamiento, rehabilitación y reinserción socio-laboral de las personas afec-
se caracteriza por una degeneración progresiva del cartílago articular. tadas.
✔ Los problemas osteoarticulares son un grupo de afecciones de gran prevalencia en la población que tienen una evolución cró-
nica y progresiva y cursan con síntomas de dolor e incapacidad funcional de las articulaciones.
✔ Estas enfermedades constituyen la causa más común de discapacidad y de limitación de la movilidad, con graves repercusio-
nes sobre la deambulación y las actividades de la vida diaria.
✔ Generan una gran demanda asistencial en atención primaria y tienen repercusiones económicas y sociales considerables.
✔ Entre los principales problemas osteoarticulares que afectan a la población, destacan la enfermedad degenerativa articular,
las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, las enfermedades metabólicas y, por último, la osteoporosis.
✔ En relación con estas patologías, la enfermera comunitaria interviene valorando cada situación y enunciando los correspon-
dientes diagnósticos de enfermería, formulando los objetivos y elaborando un plan de actuaciones.
SALUD MENTAL La Ley General de Sanidad (LGS) de 29 de abril de 1986, cuyo capítulo III está
dedicado específicamente a la salud mental, establece en el art.20 la filoso-
Ley general de sanidad fía global de los legisladores sobre la base de:
232
Problemas osteoarticulares
✔ La LGS define los principios básicos y establece las premisas del modelo asistencial en relación con la salud mental.
✔ La atención a la salud mental debe realizarse desde el ámbito comunitario, la hospitalización parcial debe ser en los hospita-
les generales y los servicios de rehabilitación e integración social exigen una colaboración estrecha entre la administración sa-
nitaria y la no sanitaria. Por lo tanto, si actualmente la atención no gira alrededor de la enfermedad ni desde los hospitales
psiquiátricos, esto hace que el papel de los profesionales, entre ellos, el de la enfermera, se adapte al nuevo modelo de aten-
ción comunitaria.
✔ A través de la enfermería comunitaria se pretende articular todos los recursos de los que dispone el sistema sanitario a favor
del individuo, la familia y la comunidad. Así favorecen el trabajo continuado con las poblaciones de mayor riesgo.
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234
darán otros aspectos de la valoración de la misma forma que si la persona de confirmación del diagnóstico, fase de tratamiento, fase de alta, fase de re-
estuviera sana. En este proceso es importante considerar la fase de atención currencia de la enfermedad o fase avanzada o terminal, ya que los proble-
sanitaria en la que se encuentra el paciente, es decir, la fase respecto a la mas de la persona van a estar muy condicionados por la fase en la que se
evolución de la enfermedad desde su contacto con el sistema sanitario: fase encuentre.
Tabla 1. Código Europeo contra el Cáncer

Cambiar el estilo de vida
• No fumar. Si se es fumador, dejar de fumar lo antes posible y no fumar en presencia de otras personas
• Si se bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o licores, moderar su consumo
• Aumentar el consumo diario de verduras y frutas frescas. Comer a menudo cereales con alto contenido en fibra
• Evitar el exceso de peso, hacer ejercicio físico y limitar el consumo de alimentos ricos en grasas
• Evitar las exposiciones prolongadas al sol y las quemaduras por el sol, especialmente durante la infancia
• Respetar estrictamente las normas destinadas a evitar cualquier tipo de exposición a sustancias consideradas cancerígenas. Cumplir todas las instrucciones de salud
y seguridad en relación con sustancias que puedan provocar cáncer
Para una detección precoz
• Consultar al médico si se nota algún bulto, una herida que no cicatriza (incluso en la boca), un lunar que cambia de forma, tamaño o color, o cualquier pérdida
anormal de peso
• Consultar con el médico en caso de problemas persistentes como tos, ronquera permanente, cambio de hábitos intestinales, alteraciones urinarias o pérdida
anormal de peso
En las mujeres
• Someterse a la prueba de frotis vaginal regularmente
• Participar en los programas organizados de detección precoz de cáncer de cuello uterino
• Examinar periódicamente los senos. Si se han cumplido 50 años de edad, participar en los programas de detección precoz del cáncer de mama
Te conviene recordar... Cáncer
✔ El cáncer es la transformación anormal de una célula o grupo celular que puede provocar trastornos importantes en el orga-
nismo y terminar con la vida de la persona afectada.
✔ Las causas por las que una célula degenera provocando la aparición de cáncer en una persona no están claras aunque parece
existir acuerdo en que no es un único factor causal, sino que se trata de un conjunto de factores que interactúan.
✔ Entendiendo por agente causal aquél cuya eliminación va seguida de una disminución medible de la incidencia de cierto tipo
de cáncer, se puede atribuir un riesgo importante a ciertos hábitos y sustancias.
✔ Las acciones enfermeras en relación al tema del cáncer variarán en función de la situación de salud inicial en la que se encuen-
tre la persona o grupo con el que se interactúa. En el ámbito de la atención primaria, normalmente estas acciones se pueden
clasificar en alguna de las tres categorías siguientes: prevención primaria, prevención secundaria y prevención terciaria.
✔ Las acciones enfermeras con personas o grupos que están sanos estarán encaminadas, fundamentalmente, a la impartición
de educación sanitaria.
✔ Si se está ante una persona o grupo que tiene ya la enfermedad se empezará valorando su respuesta al problema de salud y
posteriormente se abordarán otros aspectos de la valoración de la misma forma que si la persona estuviera sana. En este pro-
ceso es importante considerar la fase de atención sanitaria en la que se encuentra el paciente ya que los problemas de la per-
sona van a estar muy condicionados por este hecho.
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CUIDADOS PALIATIVOS EN LA COMUNIDAD • Que sea un deseo del propio paciente.

• Que la familia quiera y pueda atender al paciente.
Cuidados paliativos y atención domiciliaria • Que el entorno social y familiar sea adecuado.
• Que exista una comunicación y colaboración entre los profesionales de
La tradición de los cuidados paliativos en España es relativamente reciente. los distintos niveles asistenciales.
Normalmente, los enfermos que se encuentran en la fase terminal permane- • Que exista un equipo sanitario de atención domiciliaria organizado y
cen en su domicilio y realizan varias visitas a urgencias o están ingresados preparado en las especificidades de este tipo de cuidados.
durante breves espacios de tiempo en centros hospitalarios para el control de • Que haya soporte psicosocial efectivo para el paciente y su familia.
síntomas (Ver Tablas 2 y 3).
También existen unos requisitos para que la atención domiciliaria sea ade-
Son muchos los pacientes que prefieren optimizar el contacto con su familia cuada, entre ellos:
durante el tiempo que les queda y escogen permanecer hasta el final en su
hogar. • Atención integral por parte de un equipo multidisciplinar.
• Continuidad de los cuidados, lo que supone dar cobertura completa
Las condiciones que justifican que el paciente permanezca en su domicilio son: durante las 24 horas del día.
236
• Buena coordinación entre los servicios de atención primaria y los ser- • Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes terminales y sus
vicios hospitalarios. familias.
• Vías de comunicación efectivas entre los integrantes del equipo. • Posibilitar la llegada al final de su vida en las mejores condiciones po-
• Una planificación de cuidados que incluya a la familia en su diseño. sibles en su dimensión física, psicológica, social y espiritual.
• Disminuir los efectos colaterales indeseables en el proceso de morir por
Actuación enfermera medio del control de síntomas.
• Acompañar al paciente en las diferentes etapas del proceso de la
Las acciones enfermeras están determinadas, en primer lugar, por los objeti- muerte, respetando el principio de autonomía.
vos que persigue el programa de atención al paciente terminal y que son: • Dar apoyo familiar durante y después del proceso.
Tabla 2. Ventajas de la atención domiciliaria

Para el paciente Para la familia Para el sistema sanitario
• Mantiene su rol social y familiar • Menos alteraciones en el ritmo de vida familiar • Mejor utilización de los recursos
• Dispone de su tiempo y mantiene el control • Ambiente conocido • Ahorro económico
sobre cómo lo distribuye • Satisfacción por la participación activa en los • Posibilidad de aumentar la cobertura
• Mantiene mejor su intimidad cuidados y en la toma de decisiones asistencial
• Mayor comodidad al estar en un entorno • Facilitación del proceso de duelo • Mejora la percepción de la asistencia por parte
conocido • Menor coste económico del enfermo y la familia
• Mayor oportunidad de finalizar tareas
pendientes y de despedirse
Tabla 3. Limitaciones de la atención domiciliaria

Factores farmacocinéticos
Problemas de acceso a la asistencia sanitaria
Necesidad de tratamientos muy específicos y de difícil acceso desde el domicilio
Dificultad en el control de síntomas
Paciente solo, sin familia o con familia que no dispone de tiempo para dedicar a los cuidados
Ambiente de estrés
Recursos sanitarios insuficientes, mala coordinación entre el equipo interdisciplinar o insuficiente colaboración y comunicación entre los niveles asistenciales
Cancer: cuidados paliativos

✔ Los cuidados paliativos se definen como un cuidado total, activo y continuado del paciente y su familia por un equipo multi-
profesional, cuando la expectativa médica ya no es la curación. Su objetivo primario no es prolongar la supervivencia, sino
conseguir la más alta calidad de vida para el paciente y su familia.
✔ Presentan unas características que son fundamentales para alcanzar el máximo nivel de bienestar tanto del paciente como de
su familia. Los principios básicos de la terapéutica y el empleo de unos instrumentos básicos constituyen dos de esos compo-
nentes esenciales.
✔ Como principios básicos destacan: la atención integral, el enfermo y la familia como unidad a tratar, la promoción de la auto-
nomía y la dignidad, la concepción terapéutica activa y la importancia del ambiente. Y como instrumentos básicos: el control
de síntomas, el apoyo emocional y la comunicación, los cambios en la organización y el equipo multidisciplinar.
✔ La tradición de los cuidados paliativos en España es bastante reciente. Se hace necesario ofertar, dentro del sistema sanitario,
alternativas a la hospitalización tradicional que permitan a las personas recibir los mismos cuidados sin salir de su hogar. Entre
estas alternativas destacan dos modelos: la creación de unidades de hospitalización domiciliaria y los servicios de atención
domiciliaria.
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237
10 Drogas
DIFERENCIACIÓN DE CONCEPTOS para el uso de una o varias sustancias psicoactivas determinadas, frente a
otros comportamientos considerados habitualmente como más importan-
Droga y abuso de drogas tes”.
El término droga es amplio y ambiguo. Se utilizaba en farmacología para de- Según la APA (DSM IV), “la característica esencial de la drogodependencia de
signar un medicamento en estado bruto (tal como aparece en la naturaleza). sustancias consiste en un conjunto de síntomas cognoscitivos, conductuales
En 1982, la OMS definió como droga de abuso “aquélla de uso no médico, y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustan-
con efectos psicoactivos y susceptible de ser autoadministrada”. cia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella,
existiendo un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la
Desde esta perspectiva, las drogas son un grupo de sustancias que cumplen tolerancia, a una clínica de abstinencia y a una ingestión compulsiva de la
las siguientes condiciones: sustancia” (Ver Tablas 1 y 2).
• Son sustancias que, introducidas en el organismo, son capaces de alterar o

modificar una o varias funciones psíquicas (carácter psicotropo o psicoactivo).
• Inducen a las personas que las toman a repetir su autoadministración Tabla 1. Criterios DSM-IV-TR para la intoxicación por
por el placer que generan. sustancias
• El cese en su consumo puede dar lugar a un gran malestar somático A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a
y/o psíquico. su ingestión reciente (o a su exposición). Diferentes sustancias pueden
• No tienen ninguna aplicación médica y, si la tienen, pueden utilizarse producir síndromes idénticos o similares
con fines no terapéuticos. B. Cambios psicológicos o de comportamiento desadaptativos clínicamente
significativos debido al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso
El sistema CIE-10 (Sistema de clasificación de enfermedades de la Organiza- central (SNC) (p. ej.: irritabilidad, labilidad emocional, deterioro
cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad
ción Mundial de la Salud) define el consumo perjudicial como “aquella forma laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o
de consumo que está afectando ya a la salud mental o física”. Los criterios que poco tiempo después
se señalan son: C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental
• Consecuencias sociales adversas.
• Lo anterior o la reprobación por terceros no es por sí solo suficiente para
este diagnóstico. Tabla 2. Criterios DSM-IV-TR para la abstinencia de
• Las intoxicaciones agudas no son tampoco, por sí solas o por sí mis- sustancias
mas, suficientes para considerar daño para la salud.
• No debe diagnosticarse si existen otros trastornos inducidos por dro- A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o
gas o se cumplen los criterios de dependencia. reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades
B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente
Drogodependencia significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras
áreas importantes de la actividad del individuo
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican
La OMS define la drogodependencia como “síndrome caracterizado por un mejor por la presencia de otros trastornos
esquema de comportamiento en el que se establece una gran prioridad
Droga
✔ Definir el concepto de “droga” es complejo debido a lo amplio y ambiguo de su significado. Actualmente se utilizan una serie
de criterios para definirlo, así como para su clasificación. En un intento de clarificar el lenguaje usado en torno a las drogas y
su consumo, se han empleado los criterios establecidos en el DSM-IV y el CIE-10. Según éstos, se establece una diferencia entre
los términos uso, abuso y dependencia.
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239
CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS Clasificación de la OMS

A continuación se presentan dos clasificaciones, según Shuckit (2000) y la • Grupo 1. Opiáceos: opio y derivados naturales, semisintéticos o sinté-
OMS (1992). ticos (morfina, heroína, metadona, etc.).
• Grupo 2. Psicodepresores: barbitúricos, benzodiacepinas y análo-
Clasificación de Shuckit gos.
• Grupo 3. Alcohol etílico.
• Depresores del SNC: alcohol, hipnóticos, benzodiazepinas, etc. • Grupo 4. Psicoestimulantes mayores: cocaína y derivados, anfetaminas
• Estimulantes o simpatomiméticos del SNC: anfetaminas, metilfenidato, y derivados, norpseudoefrina, etc.
cocaína, productos para perder peso. • Grupo 5. Alucinógenos: LSD, mescalina, psilocibina y otros.
• Opiáceos: heroína, morfina, metadona, determinadas prescripciones • Grupo 6. Cannabis y sus derivados (marihuana, hachís).
analgésicas. • Grupo 7. Sustancias volátiles: solventes volátiles como tolueno, ace-
• Cannabinoides: marihuana, hachís. tona, gasolinas, éter, óxido nitroso, etc.
• Alucinógenos: dietilamina de ácido lisérgico (LSD), mescalina, psiloci- • Grupo 8. Psicoestimulantes menores: tabaco, cafeína, teína, etc.
bina, éxtasis (MDMA). • Grupo 9. Drogas de diseño.
• Inhalantes: aerosoles, sprays, colas, tolueno, gasolina, disolventes.
• Drogas para contrarrestar otros efectos: contienen atropina, escopola- Clasificación de los factores de riesgo y de protección
mina, estimulantes menores, antihistamínicos, analgésicos menores.
• Otros: fenciclidina (PCP). Se resumen en la Tabla 3.
Tabla 3. Resumen de factores de riesgo y protección del CDC

Factores de riesgo Factores de protección
Individual
• Rebeldía • Oportunidades para la implicación social
• Influencia amigos • Refuerzos por la implicación
• Actitudes favorables hacia las drogas • Creencias y valores
• Relación inadecuada con adultos • Sentido positivo de uno mismo
• Propensión a riesgos • Actitudes negativas hacia las drogas
• Relaciones positivas
Iguales
• Asociación con iguales que consumen drogas • Asociación con iguales implicados en actividades organizadas
• Susceptibilidad a la presión de los iguales • Resistencia a la presión de los iguales
• Es fácilmente influenciable por los iguales
Familia
• Historia familiar de conductas de riesgo • Funciones de la familia: comunicación, apego, ayuda mutua, establecimiento
• Conflicto en la dinámica familiar de creencias y normas
• Historia de consumo de drogas • Expectativas positivas
• Dinámica familiar positiva
Escuela
• Conducta antisocial • Oportunidades para la implicación social
• Fracaso escolar • Desarrollo de creencias, valores y actitudes positivas
• Escaso apego al medio escolar • Apoyo de los profesores
Comunidad
• Oportunidades para participar a nivel comunitario
• Disponibilidad de drogas • Descenso de la accesibilidad a la sustancia
• Fácil acceso • Normas culturales
• Leyes y normas favorables al consumo • Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad
• Deprivación económica y social
• Desorganización comunitaria
• Bajo apego al vecindario
Sociedad
• Empobrecimiento • Mensajes negativos hacia el consumo
• Desempleo • Descenso de la accesibilidad
• Empleo en condiciones precarias • Incremento del precio a través de impuestos (sustancias legalizadas)
• Discriminación • Leyes estrictas y cumplimiento de éstas
Clasificación de las drogas

✔ Según la clasificación de drogas utilizada por la OMS, se distinguen nueve grupos:

– Grupo 1. Opiáceos.
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240
– Grupo 2. Psicodepresores.
– Grupo 3. Alcohol etílico.
– Grupo 4. Psicoestimulantes mayores.
– Grupo 5. Alucinógenos.
– Grupo 6. Cannabis y derivados.
– Grupo 7. Sustancias volátiles.
– Grupo 8. Psicoestimulantes menores.
– Grupo 9. Drogas de diseño.
✔ Existen una serie de factores de riesgo que hacen más vulnerables al consumo a determinados sectores de población. Por ello
se han desarrollado numerosos programas de prevención, así como de promoción y fomento de la salud, de aplicación en las
distintas fases del ciclo vital del individuo y adecuándolos al entorno inmediato de éste: medio escolar, familiar, comunitario,
laboral, etc.
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PREVENCIÓN (Ver Tabla 4 e Imagen 1) durante un periodo de tiempo. La deshabituación intenta disminuir la depen-
dencia psíquica y puede realizarse de modo ambulatorio mediante psicote-
La prevención en drogodependencias puede definirse como “un proceso ac- rapia individual y de grupo. Tiene una duración variable de seis meses a un año,
tivo de implementación de iniciativas tendentes a modificar y mejorar la for- pero siempre dependerá de la evolución de cada individuo.
mación integral y la calidad de vida de los individuos, fomentando el
autocontrol individual y la resistencia colectiva ante la oferta de drogas”. No La rehabilitación trabaja los aspectos sociales y laborales y la reinserción suele
se trata tan sólo de informar, sino de educar, para facilitar el desarrollo (espe- ser llevada a cabo a través de los servicios sociales y trata de reinsertar al in-
cialmente en jóvenes) de rasgos de carácter que deriven en el rechazo a las dividuo en el medio social y laboral.
drogas. Ello conlleva la necesidad de fundamentar positivamente los valores,
creencias, actitudes, autoestima, estilos de vida positivos, saludables y autó-
nomos del individuo que le permitan dar una respuesta negativa a la presión Tabla 4. Criterios de las intervenciones dirigidas a la
de los iguales. prevención en drogodependencias
Niveles de prevención y acciones en cada caso • Coherencia con el modelo de • Enfoque de capacitación
promoción y educación para la salud • Concepto integral de la salud
• Reconocimiento de la dignidad y
Prevención primaria libre elección de los factores
Los ámbitos de la prevención son muy variados y comprenden el ámbito es- implicados
colar, familiar, laboral, comunitario, etc. Las estrategias de intervención deben • Participación en todas las etapas de
ser diversificadas en función de los diferentes contextos de actuación y de los la intervención
objetivos definidos. • En relación con las necesidades,
• Pertinencia de la intervención
problemas y demandas de la
Prevención secundaria comunidad, colectivos y/o personas
La detección precoz es uno de los objetivos fundamentales de la prevención implicadas
secundaria. Ha de basarse en la detección de conductas sospechosas de con- • Coherencia social y cultural
sumo. Existen diversos tipos de pruebas objetivas como la exploración clínica • Idoneidad metodológica que facilite
y la analítica, que permiten confirmar el consumo de drogas. El tratamiento el desarrollo de las actividades y la
debe ser personalizado e individualizado para cada situación específica, evi- participación
tando en lo posible la cronicidad. • Programación flexible adaptada a la
realidad que contemple unos
objetivos realistas
Prevención terciaria
El proceso de tratamiento consta de cuatro fases: desintoxicación, deshabitua- • Participación de un equipo
multidisciplinar
ción, rehabilitación y reinserción. Dichas fases no constituyen compartimen-
tos estancos y pueden estar solapadas. La desintoxicación tiene por objeto • Adecuación de las intervenciones a
los objetivos propuestos
disminuir la dependencia física; en algunas requiere de atención hospitalaria
241
Imagen 1. Propuesta de modelo de promoción y prevención
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✔ La prevención en drogodependencias no consiste sólo en informar, sino en educar para facilitar el desarrollo de rasgos de ca-
rácter que deriven en el rechazo a las drogas.
✔ Las estrategias de intervención deben ser diversificadas en función de los diferentes contextos de actuación y de los objetivos
definidos.
✔ La detección precoz ha de basarse en la detección de conductas sospechosas de consumo.
✔ El proceso de tratamiento consta de cuatro fases: desintoxicación, deshabituación, rehabilitación y reinserción.
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nutricion_OK.qxp:maquetaEIR.qxp 22/7/09 11:50 Página 247
nutrición y dietética
Función plástica • Pectinas: son polisacáridos muy hidrófilos. Se utilizan en alimentos

Los mucopolisacáridos constituyen el cartílago, mucus o heparina. como mermeladas y confituras por su capacidad de formar geles esta-
bles.
Función de reserva • Gomas: son fibras enormemente ramificadas e hidrolizadas.
El exceso de carbohidratos en el organismo es transformado en grasa bajo forma • Mucílagos: son polisacáridos muy hidrosolubles contenidos en muchas
de triglicéridos en el tejido adiposo, lo que puede ser causa de obesidad. semillas.
• Hidrocoloides: capacidad espesante (que incrementan la viscosidad),
Digestión, absorción y metabolismo de los gelificante, estabilizante o emulsionante.
carbohidratos • Almidón resistente: es la suma de almidón y productos de la degrada-
ción del mismo no absorbidos en el intestino delgado de individuos
Digestión sanos.
Los alimentos se mezclan con la amilasa salivar y, tras detenerse en el estó-
mago, la hidrólisis se reanuda en el duodeno, gracias a la acción de enzimas Clasificación
intestinales y especialmente pancreáticas (amilasa pancreática). • Fibras insolubles: la celulosa y la lignina. Aumentan la masa fecal, que
es más blanda, la motilidad gastrointestinal y el peso de las heces.
Absorción • Fibras solubles (EIR 96-97, 21): estas fibras incluyen pectinas, gomas,
A medida que se hidrolizan las moléculas de disacáridos en sus monómeros mucílagos y algunas hemicelulosas. Retrasan el vaciamiento gástrico y
correspondientes, éstos, junto con los monosacáridos de la dieta, se absor- enlentecen el tránsito intestinal.
ben en la mucosa intestinal. • Otras fibras: se comportan fisiológicamente como una fibra, pero son
degradadas en el colon.
Metabolismo
Excepto los polisacáridos de la fibra y las pentosas, todos los carbohidratos Propiedades de la fibra alimentaria (Ver Tabla 2)
de la alimentación ingresan directamente en la sangre desde el intestino, li- La recomendación actual de aporte de fibra en la dieta es de 25-30 g/día o
berándose en las células principalmente en forma de glucosa junto con can- bien de 10-13 g/1.000 kcal.
tidades menores de otros monosacáridos.
El exceso de carbohidratos se almacena inicialmente en forma de glucógeno, pero Tabla 2. Propiedades y características de la fibra
dadas las limitadas reservas de éste, se transforma y almacena como grasas.
Fibra soluble Fibra insoluble
Necesidades de carbohidratos
Viscosidad elevada Viscosidad reducida
El aporte de carbohidratos, según la OMS y la FAO, debería representar entre Enlentece el vaciado gástrico Favorece la captación de agua
un 50-60% (EIR 93-94, 95) de la energía total de la dieta. El 40-45% de di- Retrasa la absorción de nutrientes Aumenta el bolo fecal
chos carbohidratos deben ser polisacáridos, ricos en fibra (legumbres, cerea- Mejora la tolerancia a la glucosa Aumenta el peristaltismo
les, frutas y verduras), y el 10% serán azúcares (azúcar, miel y derivados). La Disminuye la colesterolemia Acelera el tránsito intestinal
principal fuente de carbohidratos son los vegetales. Aumenta el bolo fecal
Fibra alimentaria
Se llama fibra dietética a la lignina y a aquellos polisacáridos de los vegeta-
les resistentes a la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas.
Composición Efecto antidiarreico Mejora el estreñimiento

• Celulosa: es el principal componente estructural de la pared celular en Favorece el crecimiento y la integridad Disminuye la presión intraluminal
las hortalizas. de la mucosa colónica
• Hemicelulosa: se comporta como fibra soluble e insoluble en agua y se Hipoglicemiante
compone de oligosacáridos ramificados y lineales que contienen pen- Hipocolesterolémica
tosas y hexosas.
Te conviene recordar... Nutrición y dietética: carbohidratos
✔ Los carbohidratos son compuestos orgánicos formados por carbono, hidrógeno y oxígeno, también llamados hidratos de car-
bono o glúcidos. Junto con las grasas y las proteínas constituyen los nutrientes energéticos: son la principal fuente de energía
y la más barata. Un gramo de carbohidratos, al quemarse en el organismo, produce 4 kcal.
✔ Dependiendo de su estructura se clasifican en: azúcares (monosacáridos, disacáridos y polialcoholes), oligosacáridos y polisa-
cáridos (almidón y glucógeno).
✔ Desempeñan tres funciones esenciales: energética, plástica y de reserva.
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247
✔ Se recomienda un consumo elevado de carbohidratos; el 50-60% de las calorías totales diarias de una dieta equilibrada deben
provenir de estos nutrientes.
✔ La fibra tiene un valor energético de entre 1 y 2,5 kcal/g. La recomendación actual de consumo es de 10-13 g/1.000 kcal.
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LÍPIDOS Absorción y metabolismo

Los lípidos son los nutrientes mejor aprovechados. Aproximadamente el 96%
El término grasa, usado indistintamente junto con el de lípido, se refiere a los de los que se consumen se absorben. Aportan 9 kcal/g.
ésteres (compuesto químico formado por un ácido y un alcohol) de los áci-
dos grasos con el colesterol. Fuentes de lípidos
Triglicéridos (TG) Las fuentes externas de lípidos son las contenidas en los alimentos, ya sea de
origen vegetal o animal (Ver Tabla 3).
Las grasas que se ingieren con los alimentos, así como las que se almacenan
en forma de reserva en el tejido adiposo, están formadas por TG. Grasas de origen vegetal
Son aceites (oliva, girasol, pepita de uva, soja, colza, cacahuete, coco,
Entre sus funciones destacan la de ser reserva energética, mantener en po- palma, etc.), frutos secos (almendras, cacahuetes, pipas de girasol, ave-
sición correcta los órganos, aislar del frío, proteger de los traumatismos, llanas, pistachos, etc.), manteca de cacao y margarinas de origen vege-
transportar vitaminas liposolubles, ser precursores de otros lípidos y poseer tal.
carácter saciante.
Grasas de origen animal
Ácidos grasos Destacan las carnes, pescados, leche y derivados (queso, mantequilla, cua-
jada, yogur), así como huevos y embutidos.
Las grasas que se consumen y más tarde se almacenan en forma de energía
son compuestos derivados de los ácidos grasos. Se clasifican en: Recomendaciones
• Ácidos grasos saturados: están formados por cadenas largas de carbono En la Guía Europea de Prevención Cardiovascular de 2003 se acepta hasta el
sin ningún enlace doble entre ellos. El resultado es una grasa sólida y 35% si los ácidos grasos son predominantemente monoinsaturados.
dura a temperatura ambiente, como la mantequilla. Están en las gra-
sas de origen animal y algunas grasas de origen vegetal como el aceite El reparto de la grasa debe acercarse a un 15-20% de monoinsaturada, menos
de coco y el aceite de palma. de un 10% de saturada y menos de un 7% de poliinsaturada.
• Ácidos grasos insaturados:
– Poliinsaturados: los alimentos ricos en estos ácidos proporcionan
ácidos grasos esenciales. Tabla 3. Ácidos grasos y alimentos en los que
– Monoinsaturados: el ácido oleico presente en el aceite de oliva. mayoritariamente se encuentran
Ácidos grasos Fuentes alimentarias
Fosfolípidos
Monoinsaturados Aceites: oliva y colza
Los fosfolípidos están formados por una molécula de glicerol, dos de ácidos Frutos secos: avellanas, almendras, cacahuetes, sésamo
grasos y una de ácido fosfórico. Aceitunas y aguacate
Poliinsaturados
Funciones: forman parte de las membranas biológicas, están presentes en te-
jidos no adiposos (nervioso, muscular), bilis, lipoproteínas, e intervienen en Omega-6 Aceites: girasol, maíz y soja
la coagulación. Frutos secos: nueces, semillas de girasol, sésamo y
cacahuete
Colesterol Omega-3 Aceites de pescados, especialmente grasos (azul)
Aceites: colza y soja
Es un esterol presente en los alimentos de origen animal (zoosterol), aunque Saturados Frutos secos: nueces
también hay alimentos de origen vegetal que lo contienen (fitosterol). Su Grasas animales: mantequilla, nata, tocino y embutidos
fuente puede ser externa o interna. La externa son los alimentos que se toman Trans Aceites y grasas vegetales: coco, palma, manteca de cacao
y la interna es el que sintetiza el organismo. Funciones:
Margarinas
• Ácidos biliares: actúan como detergentes en el intestino, al emulsionar Aperitivos salados (patatas fritas, palomitas, etc.)
las grasas de la dieta y hacerlas más accesibles a las lipasas digestivas. Productos precocinados (empanadillas, croquetas, pizza,
• Hormonas esteroideas: estrógenos, gestágenos, andrógenos, corticoides. etc.)
• Vitamina D. Bollería industrial
248
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Nutrición y dietética: lípidos
✔ Las grasas más importantes en el organismo son: triglicéridos, fosfolípidos y colesterol.

✔ Los TG están formados por ácidos grasos. Es la forma en que se almacena energía en el tejido adiposo que aísla del frío y los
traumatismos, proporcionan vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales.
✔ Los fosfolípidos están compuestos de glicerol y otra sustancia; forman parte de las membranas biológicas.
✔ El colesterol es el esterol más importante en el cuerpo humano. Es precursor de ácidos biliares, esteroides y vitamina D.
✔ La digestión de las grasas tiene lugar sobre todo en el duodeno y el yeyuno, gracias a la acción de la lipasa pancreática y la bilis.
La absorción ocurre por difusión pasiva en el duodeno y el yeyuno. El transporte es posible gracias a las lipoproteínas, que lle-
van las grasas a todas las células del cuerpo. Hay varios tipos de lipoproteínas, según la grasa que transporten y la proporción
de las mismas.
✔ El consumo de grasa debe ser del 30% del volumen calórico, o hasta el 35% si los ácidos grasos son predominantemente mo-
noinsaturados. Su reparto tiene que acercarse a un 15-20% de monoinsaturada, menos de un 10% de saturada y menos de
un 7% de poliinsaturada. Hay que restringir el consumo de las grasas de origen animal, excepto del pescado.
LAS PROTEÍNAS
• Reguladora: como enzimas, hormonas, anticuerpos, etc.
Aminoácidos • Transporte: mantenimiento del equilibrio osmótico y transporte de sustancias.
Las proteínas son macromoléculas compuestas por unidades básicas denomi- Digestión
nadas aminoácidos (AA). Los AA son la unidad estructural de las proteínas y
existen 20. Su clasificación se puede observar en la Tabla 4 (EIR 97-87, 25). La digestión de las proteínas, que se ve favorecida por el cocinado, comienza
en el estómago gracias a la acción conjunta del ClH y de la pepsina. En el duo-
Clasificación de las proteínas deno, por acción de las endopeptidasas intestinales, se reducen las proteínas
a péptidos pequeños y AA.
• Proteínas simples: tras la hidrólisis producen sólo AA (albúmina, globu-
linas, glutelinas, prolaminas, albuminoides). Absorción
• Proteínas conjugadas: son combinaciones de una proteína simple y otra
sustancia no proteica. La absorción de los AA se realiza en el intestino delgado.
• Nucleoproteínas: mucoproteínas y glicoproteínas, lipoproteínas, fosfo-
lípidos, metaloproteínas. Metabolismo
• Derivados proteicos: resultantes de la hidrólisis de las proteínas: protea-
sas, polipéptidos y péptidos. A través de la circulación portal, el conjunto de los AA llega al hígado, que es
• Proteínas completas e incompletas. Las proteínas completas o de alto valor el órgano más importante desde el punto de vista de la transformación quí-
biológico contienen todos los AA esenciales en cantidad suficiente y en la mica y de la degradación de AA, aunque otros tejidos como los del intestino,
proporción adecuada. Las proteínas incompletas son aquéllas que carecen el riñón, el músculo e incluso el tejido adiposo también participan. El meta-
de alguno de los AA esenciales y que se denominan AA limitantes. bolismo de las proteínas, en condiciones de normalidad fisiológicas, está en
un equilibrio dinámico constante donde los procesos de anabolismo y cata-
Funciones bolismo se suceden dependiendo de que el organismo esté en proceso de
postingesta o de ayuno, todo ello regulado fundamentalmente por hormonas.
• Plástica: reparar el desgaste proteico diario, síntesis de nuevos tejidos.
• Energética: aportan 4 kcal/g. Eliminación
Diariamente una persona pierde unos 50 mg de N/kg que deben ser com-
Tabla 4. Clasificación de los aminoácidos pensados con la ingesta de proteínas.
Esenciales Condicionalmente No esenciales
esenciales Requerimientos proteicos
Valina Arginina Prolina El 12-15% del valor calórico total (VCT) de la dieta se ha de aportar en forma
Leucina Tirosina Serina de proteínas. Una ingesta proteica situada entre el mínimo 0,8 g/kg peso teó-
Isoleucina Histidina Glutamato rico/día y la ración óptima estimada para cada individuo. Es necesario guardar
Triptófano Otros Alanina un equilibrio entre las de origen animal y vegetal (EIR 03-04, 78).
Fenilalanina Aspartato
Fuentes alimentarias
Metionina Cisteína
Lisina Taurina Las proteínas de mejor calidad son las que provienen de fuentes animales,
Treonina Glicina seguidas de las de legumbres y cereales y, finalmente, las de los tubérculos,
Glutamina frutas, verduras y hortalizas (Ver Tabla 5).
249
Tabla 5. Fuentes alimentarias de proteínas
Convencionales o clásicas Nuevas fuentes

Origen animal Origen vegetal Organismos unicelulares
Carne Frutas y hortalizas Levaduras

Leche y derivados Raíces y tubérculos Bacterias
Huevos Cereales: trigo, maíz, arroz, etc. Algas
De origen marino: pescados y mariscos Leguminosas Hongos
Soja
Algodón (no utilizado en nutrición humana)
Cacahuete
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Nutrición y dietética: proteínas
✔ Las proteínas son macromoléculas formadas fundamentalmente por C, O, H y N, cuya estructura básica son los aminoácidos
(AA); éstos son 20 y, de ellos, ocho son esenciales.
✔ Dependiendo de su composición química pueden ser:
– Proteínas simples: albúmina, globulinas, queratina, colágeno, etc.
– Proteínas conjugadas: nucleoproteínas (ADN, ARN), mucoproteínas y glicoproteínas (la mucina), lipoproteínas (quilo-
micrones, VLDL, LDL, HDL), fosfolípidos (caseína de la leche), metaloproteínas (ferritina, transferrina, ceruloplasmina,
etc.).
– Derivados proteicos: polipéptidos y péptidos.
En función de su valor nutritivo:
– Proteínas completas: aquéllas que contienen todos los AA esenciales. Están en los alimentos de origen animal y tam-
bién en la soja.
– Proteínas incompletas: son aquéllas que carecen de alguno de los AA esenciales, que se denominan AA limitantes. Se
encuentran en los alimentos de origen vegetal y la gelatina.
✔ Necesidades de proteínas: en adultos: 0,8 g/kg peso teórico/día de alto valor biológico.
✔ El 12-15% del valor calórico total (VCT) de la dieta se debe aportar en forma de proteínas y priorizar el aporte de CHO, que debe
ser del 50-55% del VCT.
LAS VITAMINAS Tabla 7). Son relativamente inocuas. La vía principal de excreción es la uri-
naria y sólo el ácido fólico y la vitamina B12 pueden excretarse por vía bi-
Las vitaminas son sustancias orgánicas de variada estructura, sin valor ener- liar.
gético propio (EIR 95-96, 76), que se aportan casi exclusivamente con la ali-
mentación en muy pequeñas cantidades con relación a otros nutrientes, a Vitaminas liposolubles (EIR 95-96, 78; 98-99, 22; 03-04, 79;
excepción de los elementos traza. Cada vitamina puede denominarse de va- 05-06, 19)
rias formas, que se muestran en la Tabla 6. Dentro de este grupo están las vitaminas A, D, E y K. Con excepción de la vi-
tamina E (de amplios efectos antioxidantes de lípidos), tienen funciones es-
Clasificación: almacenamiento y eliminación pecíficas, se almacenan en el organismo y no se absorben ni se eliminan tan
rápidamente como las vitaminas hidrosolubles. Se encuentran en los alimen-
Vitaminas hidrosolubles (EIR 96-97, 3; 01-02, 96; 02-03, 39) tos asociadas con las grasas y se almacenan en el organismo en el tejido adi-
La mayoría de las vitaminas hidrosolubles actúan como coenzimas en el poso (EIR 96-97, 13) (Ver Tabla 8). La vía de excreción de las vitaminas
metabolismo energético, proteico-aminoacídico y de ácidos nucleicos (Ver liposolubles será a través de las sales biliares.
Tabla 6. Nomenclatura de las vitaminas: sinónimos recomendados
Nombre recomendado Otros nombres
Vitamina A Retinol, axerftol, biosterol, caroteno activado, factor liposoluble A, oftalamina, vitamina antiinfecciosa, vitamina antixeroftálmica
Vitamina D Calciferol, colecalciferol, ergocalciferol, deshidrocolesterol activado, ergosterol irradiado, raquisterol, vitamina antirraquítica
Vitamina E Tocoferol, tocotrienol, factor mio-neurotrófico, factor X de Evans, neotocoferol, vitamina antiesterilidad, vitamina de la fecundidad o
fertilidad
250
Tabla 8. Vitaminas liposolubles
Vitaminas* Fuentes dietéticas Principales funciones en Deficiencias Exceso

el organismo
Vitamina A o retinol Provitamina A (betacaroteno) Constituyente de la rodopsina Xeroftalmia (queratinización del Dolor de cabeza, vómitos,
(antixeroftálmica) ampliamente distribuida en los (pigmento visual) tejido ocular), ceguera descamación de la piel,
vegetales verdes Mantenimiento de los tejidos nocturna, ceguera permanente anorexia, hinchazón de los
El retinol está presente en la epiteliales huesos largos
leche, mantequilla, quesos, Desempeña un papel
margarina enriquecida, hígado importante en la síntesis de
mucopolisacáridos
Vitamina D (antirraquítica) Aceite de hígado de bacalao, Promueve el crecimiento y Raquitismo (deformidades Vómitos, diarrea, pérdida de
huevos, productos lácteos, leche mineralización de los huesos óseas) en los niños peso, trastornos renales
enriquecida y margarina Aumenta la absorción de calcio Osteomalacia en adultos
Vitamina E o tocoferol Semillas, verduras de hojas Actúa como un antioxidante Posiblemente anemia Relativamente atóxica
(antiesterilidad) verdes, margarina, aceites evitando daños en la
membrana celular
Vitamina K o filoquinona Verduras de hojas verdes Importante para la coagulación Deficiencias condicionadas Relativamente atóxica
(antihemorrágica) Pequeñas cantidades de de la sangre (interviene en la asociadas con graves Las formas sintéticas en dosis
cereales, frutas y carnes formación de protrombina hemorragias altas pueden provocar ictericia
activa) Hemorragias internas
* Las vitaminas son moléculas orgánicas necesarias en muy pequeñas cantidades en la dieta de los animales superiores. La mayoría de las vitaminas hidrosolubles (complejo vitamínico B) actúan como coenzimas
(o catalizadores orgánicos), las cuatro liposolubles (A, D, E y K) tienen funciones más diferenciadas. Aunque un aporte bajo en vitaminas puede dar lugar a una enfermedad carencial, el uso indiscriminado de
preparados vitamínicos de gran potencia puede acarrear también efectos perniciosos. La vitamina C es hidrosoluble
Fuente: modificado por Alfredo Martínez, 1998
Te conviene recordar... Nutrición y dietética: vitaminas

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✔ Actualmente se conocen 13 tipos de vitaminas, cuatro son liposolubles y nueve hidrosolubles. Además de ellas existen provitaminas que
pueden convertirse en vitaminas dentro del organismo.
✔ Las vitaminas A, D, E y K son liposolubles, no pueden disolverse en el agua, por lo que siempre hay que ingerirlas con la grasa de ciertos
alimentos como la leche, mantequilla o pescado. Esta característica de liposolubilidad (se disuelven en grasas) va a ser algo decisivo para
determinar su presencia en ciertos alimentos. Cuando se toman excesivas cantidades de estas vitaminas se almacenan en el hígado y/o
en el tejido adiposo, donde pueden alcanzar niveles tóxicos al cabo del tiempo. Por eso, la sobredosificación de vitaminas A y D puede re-
sultar peligrosa.
✔ Las demás vitaminas son las hidrosolubles: B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), ácido pantoténico, B6 (piridoxina), biotina, ácido
fólico, B12 y vitamina C. Se disuelven fácilmente en agua y en ella se pierden cuando se someten los alimentos a cocción. Se encuentran
presentes en un gran número de alimentos.
MINERALES son necesarios en 100 mg/día o más, denominados también, según los au-
tores, elementos mayores. El otro grupo de minerales está constituido por los
Clasificación que sólo son necesarios en cantidades de unos mg/día y se denominan mi-
crominerales, oligoelementos o elementos traza. Son 10.
Los minerales se clasifican en dos grupos según la cantidad que de ellos ne-
cesita el organismo (Ver Tabla 9). Se llaman macrominerales aquellos que Los alimentos que mayor aporte de sodio, cloro y potasio tienen se muestran
en la Tabla 10.
Tabla 9. Clasificación de los elementos minerales
Macrominerales Oligoelementos Tabla 10. Principales fuentes alimentarias de Na, Cl y K
Calcio Hierro Nutrientes Fuentes alimentarias
Fósforo Cobre
Sodio Flúor Sodio Sal de mesa Embutidos
Potasio Zinc Conservas Mariscos
Mantequilla
Cloro Cromo Cloro Sal de mesa Leche
Magnesio Manganeso Mariscos Huevos
Azufre Yodo Carne
Molibdeno Potasio Frutas Vegetales
Selenio Frutos secos Legumbres
252
Nutrición y dietética: minerales

✔ Los minerales son elementos inorgánicos en su forma simple. Algunos son esenciales para la vida y su carencia provoca alte-
raciones que desaparecen al aportarlos. Desempeñan en el organismo funciones tanto estructurales como reguladoras. For-
man parte de la estructura de huesos y dientes, intervienen como cofactores de enzimas regulando la permeabilidad capilar,
la presión osmótica y el equilibrio ácido base, controlan la composición de los líquidos orgánicos extra e intracelulares y regu-
lan la transmisión neuronal. Al igual que las vitaminas, no aportan energía al organismo. La mayoría de los necesarios para el
hombre se encuentran en la dieta común.
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AGUA Características del agua potable

El agua es el solvente universal para los seres vivos, siendo indispensable para • Sólidos disueltos: 500 mg/l.
la vida. • Calcio: 75 mg/l.
• Cloruros: 200 mg/l.
Necesidades de agua • Nitratos: Peligroso si > 24 mg/l.
• pH: 7,0-8,5.
• Situación normal: 1 ml/kcal consumida (EIR 02-03, 40).
• Aumento de las necesidades por actividad física intensa, fiebre, sudora-
ción, etc.: 1,5 ml/kcal consumida.
✔ El agua actúa como mecanismo de transporte de los nutrientes a los tejidos y órganos del cuerpo, permite la excreción de los
productos de desecho y lubrifica y proporciona soporte estructural a los tejidos y articulaciones. Además, contribuye al man-
tenimiento de la temperatura corporal.
✔ Las necesidades de agua se estiman en 1 ml por cada kcal de la alimentación.
BIBLIOGRAFÍA
• Alemany Lamana M. Enciclopedia de las dietas y de la nutrición. 2ª ed. Barcelona: Planeta; 1999.
• Alfredo Martínez J. Fundamentos teórico-prácticos de nutrición y dietética. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998.
• Cervera P, Clapes J, Rigolfas R. Alimentación y dietoterapia. 4ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2004.
• Food and Nutrition Board. IOM (Institute of Medicine). Dietary Reference Intakes for Minerals. Washington DC: National Academy Press; 2001.
• Grande Covián F. Nutrición y salud. Madrid: Temas de Hoy; 2007.
• Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica clínica. Adaptación Española del CEIPC. Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular; 2004.
• Heitz U, Horne M. Fluidos, electrolitos y equilibrio ácido-base. Guías clínicas de enfermería. 5ª ed. Madrid: Mosby; 2006.
• Horne M, Bond E. Fluid, electrolyte and acid-base imbalances. In: Lewis S, Heitkemper M, Dirksen SH. Medical-Surgical Nursing. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2000.
• Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromiun, copper, iodine, vanadium and zinc. Food and nutrition board. Was-
hington DC: The National Academy Press; 2001.
• Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E. Food and Nutrition Board. Washington DC: The National Academy Press; 2000.
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• Mataix Verdú J, Gil A. Libro blanco de los omega-3. Granada: Puleva Food; 2002.
• Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. Situaciones fisiológicas y patológicas. Madrid: Ergon; 2002.
• Tormo R. Masa ósea en las distintas etapas de la vida. Yogur vivo 2006; 22:14-16.
• Tortora G. Principios de anatomía y fisiología. Madrid: Mosby-Doyma; 2008.
• Vázquez C, Cos AI, López Nomdedeu C. Alimentación y nutrición. Manual teórico-práctico. 2ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 2005.
• Vidal Carou C. El calcio en la dieta diaria. Yogur vivo 2006; 22:4-7.
253
✔ Los minerales son elementos inorgánicos en su forma simple. Algunos son esenciales para la vida y su carencia provoca alte-
raciones que desaparecen al aportarlos. Desempeñan en el organismo funciones tanto estructurales como reguladoras. For-
man parte de la estructura de huesos y dientes, intervienen como cofactores de enzimas regulando la permeabilidad capilar,
la presión osmótica y el equilibrio ácido base, controlan la composición de los líquidos orgánicos extra e intracelulares y regu-
lan la transmisión neuronal. Al igual que las vitaminas, no aportan energía al organismo. La mayoría de los necesarios para el
hombre se encuentran en la dieta común.
AGUA Características del agua potable

El agua es el solvente universal para los seres vivos, siendo indispensable para • Sólidos disueltos: 500 mg/l.
la vida. • Calcio: 75 mg/l.
• Cloruros: 200 mg/l.
Necesidades de agua • Nitratos: Peligroso si > 24 mg/l.
• pH: 7,0-8,5.
• Situación normal: 1 ml/kcal consumida (EIR 02-03, 40).
• Aumento de las necesidades por actividad física intensa, fiebre, sudora-
ción, etc.: 1,5 ml/kcal consumida.
Nutrición y dietética: agua

✔ El agua actúa como mecanismo de transporte de los nutrientes a los tejidos y órganos del cuerpo, permite la excreción de los
productos de desecho y lubrifica y proporciona soporte estructural a los tejidos y articulaciones. Además, contribuye al man-
tenimiento de la temperatura corporal.
✔ Las necesidades de agua se estiman en 1 ml por cada kcal de la alimentación.
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BIBLIOGRAFÍA
• Alemany Lamana M. Enciclopedia de las dietas y de la nutrición. 2ª ed. Barcelona: Planeta; 1999.
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• Vázquez C, Cos AI, López Nomdedeu C. Alimentación y nutrición. Manual teórico-práctico. 2ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 2005.
• Vidal Carou C. El calcio en la dieta diaria. Yogur vivo 2006; 22:4-7.
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Valor nutricional Salud y consumo

El queso contiene todas las propiedades nutricionales de la leche y es más El queso es un alimento que tiene un gran interés como fuente de calcio, sobre
fácil de conservar (Ver Tabla 7). todo para aquellas personas que no toleran la lactosa o no les gusta la leche.
Tabla 5. Composición de algunos quesos de consumo frecuente
Queso fresco de vaca Quesos fundidos Queso curado

(tipo manchego)
Energía (Kcal) 175 280 375
Proteínas (g) 15 15 29
Lípidos (g) 11 24 28
Calcio (mg) 200 550 835
Fósforo (mg) 370 944 490
Hierro (mg) 0,3 0,4 0,3
Vitamina A (g) 250 300 300
Vitamina B1 (g) 56 34 48
Vitamina B2 (g) 270 310 370
Colesterol (mg) 17 86 87
Tabla 6. Tipos de queso según su contenido en grasa Tabla 7. Ración de leche y equivalencia en productos
lácteos
Queso Contenido en grasa
Leche Derivado lácteo
Extragraso ≥ 60%
Graso 40-60% 200 ml de leche equivalen a: • 2 yogures comerciales
Semigraso 25-45% • 60 g de queso fresco
• 40 g de queso curado (manchego)
Semidesnatado 10-15% • 340 g de requesón
Desnatado < 10%
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Bromatología: la leche y sus derivados
✔ La leche es, esencialmente, un alimento formador de tejidos que destaca por su contenido en proteínas de alto valor biológico
y en calcio, mineral que constituye la base de la composición del esqueleto. Los nutrientes contenidos en ella son hidratos de
carbono, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua.
✔ El único carbohidrato contenido en la leche es la lactosa, que actúa fundamentalmente como fuente de energía.
✔ El yogur es la leche coagulada obtenida por fermentación láctica mediante la acción de gérmenes que transforman la lactosa
en ácido láctico. Debe sus propiedades beneficiosas a las bacterias vivas, por lo que se clasifica dentro del grupo de los alimen-
tos probióticos. Es más fácil de digerir porque las proteínas se han hidrolizado parcialmente.
✔ El queso es un producto sólido que resulta de coagular la leche con la separación de la mayor parte del suero y posterior ma-
duración por microorganismos que le proporcionan los diferentes aromas y sabores característicos. Es un producto rico en nu-
trientes esenciales en relación con su contenido energético y con un aporte bien equilibrado de grasa y proteínas de alta calidad.
Por otra parte, son destacables los niveles de calcio que, gracias a su biodisponibilidad, le otorga al queso un papel fundamen-
tal como aporte extraordinario del mismo.
CARNES, PESCADOS Y HUEVOS proteínas de alto valor biológico y, por otra, hierro con buena biodisponibili-
dad.
Carnes
• Proteínas: el contenido proteico oscila entre un 16 y un 20%, de alto
Se entiende por este término todo alimento procedente de las partes blandas valor biológico (EIR 96-97, 22), referido al peso fresco de su parte co-
comestibles de los animales, es decir, los músculos, vísceras y demás tejidos mestible.
blandos de cualquier animal, mamífero o ave, utilizables para la alimenta- • Lípidos: muy variable la fracción lipídica. Las carnes magras son las que
ción. tienen menos del 10% de grasa. Las carnes poco grasas son las que
tienen un contenido en grasa que oscila entre el 11-20%. Las carnes
Características nutricionales grasas son aquéllas cuyo contenido en grasa oscila entre el 21-30%.
La importancia nutricional de la carne es doble. Por una parte, proporciona • Carbohidratos: 3-4% de carbohidratos en forma de glucógeno se de-
255
grada rápidamente tras la muerte del animal y se transforma en ácido • Minerales: buena fuente de calcio, de magnesio y de fósforo.
láctico. • Vitaminas: los pescados grasos contienen vitaminas A y D.
• Minerales: la carne es rica en hierro. • Agua: entre el 70-80%.
• Vitaminas: la carne magra aporta una buena cantidad de vitamina B12. • Valor energético: oscila entre 75-175 kcal/100 g.
• Agua: la carne contiene entre un 60-80% de su peso en agua.
• Valor energético: oscila entre 200-400 kcal/100 g, dependiendo de su Huevos
contenido en lípidos y en agua.
Son alimentos esencialmente proteicos, pero también aportan lípidos, vita-
Pescados minas y minerales, convirtiéndose en un alimento de excelente valor nutricio-
nal.
• Proteínas: el aporte proteico del pescado es del 15-25%.
• Lípidos: los lípidos de los pescados son altamente insaturados. La pro- • La cáscara: representa el 10% del peso del huevo.
porción oscila entre 0,5-20% del peso total. • La clara: representa el 60% del peso. Es transparente, con un alto
– Pescados magros: poseen entre un 0,5-2% de grasa. contenido de agua (86%) y proteínas de alto valor biológico (de las
– Pescados semigrasos: son los que poseen entre un 3- 8% de grasa. que la ovoalbúmina supone un 54%). Se toma como patrón para
– Pescados grasos: contienen algo más del 10% de grasa. La grasa establecer la calidad nutricional de las proteínas de otros alimen-
del pescado es muy rica en ácidos poliinsaturados de la serie tos.
omega-3. • La yema: supone el 30% del peso total. Su aporte nutricional más im-
portante es el de grasa en forma de lecitina y colesterol y el de vitami-
• Carbohidratos: carecen de hidratos de carbono. nas.
Bromatología: la carne y sus derivados

✔ La ración recomendada de carne es de 150-200 g tres veces por semana para un adulto y de 15 g por cada año de edad en los
niños (para un niño de ocho años: 120 g tres veces/semana). El consumo de carne en general y sobre todo el de carne grasa
debe moderarse en todas las personas con hiperlipemias.
✔ Las raciones de pescado deben calcularse más amplias que las de carne porque el desperdicio suele ser mayor. La ración oscila
alrededor de los 250-300 g para adultos y los 100 g para los niños en edad escolar, con una frecuencia de consumo de tres o
cuatro veces por semana. Para obtener beneficios frente a la aterosclerosis, es necesario consumir una media de 30 g de pes-
cado azul diariamente (90-120 g dos veces a la semana). Es recomendable consumir más pescado que carne.
✔ La ración recomendada de huevo es de dos unidades tres veces por semana en personas sanas. Las personas con colesterol ele-
vado no deben tomar más de dos o tres huevos a la semana.
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LEGUMBRES, TUBÉRCULOS Y FRUTOS SECOS Lenteja, garbanzo, alubia o judía, guisantes, bisalto, habas, algarroba, almorta,
altramuz, soja.
Legumbres
Tubérculos
Son las semillas de las leguminosas conservadas de una estación a la misma
del año siguiente y se comen cocidas. Son uno de los alimentos más popula- Es una parte de un tallo subterráneo o de una raíz que aumenta de tamaño
res en España. considerablemente.
• Proteínas: contienen entre un 17 y un 25% de proteínas, aunque el por- Tipos de tubérculos

centaje más elevado corresponde a la soja, que es del 40%. Es necesa- Chufa, tapioca, banana, boniato o batata, patata.
rio exponer que la variedad de proteínas vegetales es tan importante
como la necesidad de combinar los alimentos que las contienen. Frutos secos
• Carbohidratos: aportan del 60 al 65%, de los que la mayor parte son al-
midón (EIR 94-95, 36) y el resto glúcidos de diferente clase. Se denominan así los frutos sin pulpa encerrados en una cáscara leñosa. La
• Lípidos: su contenido es variable, de 1,5 a 6%. Es grasa insaturada y no característica común es la de ser ricos en lípidos, carbohidratos y proteínas,
contiene colesterol (EIR 97-98, 23). pobres en agua y notablemente energéticos aunque su consumo sea limi-
• Vitaminas: niacina y tiamina (B1). tado.
• Minerales: aportan calcio, hierro, magnesio, potasio y fósforo, pero se ab-
sorben mal. Tipos de frutos secos
• Agua: representa un 12% de su contenido. Almendra, avellana, nuez, nuez de anacardo, nuez de Brasil, nuez de maca-
damia, nuez de pacana, castaña, piñón, pistacho, cacahuete, pipas de calabaza
Tipos de legumbres y girasol, muesli.
256
Bromatología: legumbres, tubérculos y frutos secos
✔ En el grupo de las legumbres y los tubérculos están todos los alimentos ricos en carbohidratos.
✔ Las legumbres son uno de los alimentos más completos que existen, básicas en la dieta mediterránea, aunque su consumo en
España decrece paulatinamente. Es preciso promocionar su consumo, al menos dos o tres veces por semana, porque es un ali-
mento excelente desde el punto de vista nutricional. El tubérculo más consumido es la patata, que debe formar parte de la ali-
mentación diaria.
✔ La característica común de los frutos secos es la de ser ricos en lípidos, carbohidratos y proteínas, pobres en agua y notable-
mente energéticos, aunque su consumo es limitado, sobre todo como aperitivos.
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CEREALES Y DULCES Dulces

Cereales Azúcar
Es un alimento puramente energético debido a su contenido en azúcares (sa-
Características nutricionales carosa) que aporta unas 400 kcal/100 g.
Los cereales constituyen la principal fuente de un número importante de
nutrientes necesarios para el mantenimiento de la salud. Son alimentos de Chocolate
bajo contenido en agua y de valor calórico elevado debido, fundamental- El chocolate se obtiene de la mezcla de cacao en polvo (desgrasado o no),
mente, a su contenido en hidratos de carbono, ya que constituyen la princi- azúcar y manteca de cacao. A veces se le agrega leche o frutos secos, con lo
pal fuente de polisacáridos, almidones y fibra mayoritariamente insoluble, que se añade el valor nutricional de estos alimentos.
variando su contenido en este último nutriente según sean cereales refina-
dos (se les extrae la envoltura) o si son integrales, cuando se utiliza el grano Es un alimento esencialmente calórico debido a los hidratos de carbono y
entero. grasas que contiene. Aporta sales minerales como potasio y magnesio, hie-
rro y calcio en menor proporción, así como pequeñas cantidades de vitami-
Trigo: las proteínas se encuentran en todo el grano; el 80-85% son pro- nas del grupo B.
teínas de reserva (proteínas del gluten –gliadina y glutenina–) y el 15-
20% restante son proteínas con una función estructural (albúminas y La composición media por 100 g, que puede variar según el tipo de chocolate,
globulinas). es la siguiente: 63 g de carbohidratos, 30 g de lípidos, 2 g de proteínas y unas
530 kcal.
Arroz: contiene un 77,4% de hidratos de carbono, un 7,5% de proteínas y un
1,9% de lípidos. La cáscara tiene una alta proporción de fibra (de celulosa un Miel
25%, de lignina un 30% y de pentosanas un 15%), de minerales y de ceni- Es el producto elaborado por la abeja a través del néctar de las flores. Está
zas (21%); el salvado y el germen son ricos en grasas y en proteínas; su ami- compuesta por 10-15 azúcares diferentes, entre los cuales destacan la glu-
noácido limitante es la lisina. No contiene gluten. cosa y la fructosa. Contiene vitaminas en pequeñas cantidades, fundamen-
talmente la C e hidrosolubles del grupo B y liposolubles (A, D, E, K). El
Maíz: contiene un 73,5% de carbohidratos, un 4,8% de lípidos y un contenido de sales minerales es también escaso (0,05-1,5%) y se detectan
10,3% de proteínas. No contiene gluten. Puede ser un buen complemento principalmente potasio, hierro, calcio, fósforo, azufre, cloro, sodio, magnesio
de la dieta porque es energético y proporciona abundantes hidratos de y cobre.
carbono.
Mermeladas
Otros cereales: centeno, avena, alforfón, mijo, cebada, sorgo. Se obtienen a través de mezclas de frutas bañadas en un líquido formado por
la cocción de azúcar y del jugo de la propia fruta. El valor nutricional de la
Productos de cereales mezcla o confitura es principalmente energético y con un contenido de sales
Pan, pasta alimenticia, galletas, bollería (Ver Tabla 8), copos de cereales. minerales variables que depende de la fruta de la que proceden.
Tabla 8. Contenido en macronutrientes de productos de bollería
Energía (Kcal) Proteínas (g) Hidratos de C (g) Fibra (g) Lípidos (g) Ác. grasos
saturados (g)
Donut 456 5,6 79,1 2,5 15,2 9,4
Magdalena 469 6,4 65,5 2,5 22 8,4
Bizcocho 456 5,6 79,1 3 15,2 6,2
257
Bromatología: cereales y dulces
✔ Los cereales constituyen el producto básico de la alimentación de la mayoría de los pueblos y son la principal y más barata fuente
de energía.
✔ Los nutrientes esenciales contenidos en el grano de cereal se distribuyen irregularmente entre sus distintas estructuras. De-
bido a ello, las diferentes maniobras a las que son sometidos los cereales antes de su consumo ejercen una influencia decisiva
sobre las propiedades nutricionales del producto resultante. Son alimentos de bajo contenido en agua y con un valor calórico
elevado debido a su contenido en hidratos de carbono (almidón), cuya función principal es el aporte de energía al organismo.
✔ Los dulces, al ser productos de valor energético elevado, sacian el apetito en detrimento de otros alimentos más equilibrados.
Su consumo, por tanto, debe ser limitado. Tampoco es conveniente abusar de las bebidas refrescantes (ricas en azúcar), de la
bollería industrial (rica en azúcar y grasas saturadas) y de las chucherías (ricas en grasa y calorías).
HORTALIZAS Y FRUTAS • Hay otros, como las setas y champiñones, que, por ser similares en su
composición, se incluyen en este grupo.
Verduras-hortalizas
Conservación
Según el Código Alimentario Español (CAE), hortaliza se define como “cual- La verdura congelada sustituye perfectamente a la fresca, ya que se conser-
quier planta herbácea hortícola en sazón que se puede utilizar como alimento, van intactos los nutrientes si se respeta la cadena de frío y se descongela en
ya sea crudo o cocinado”. Matiza además la denominación de verdura: “grupo las condiciones adecuadas.
de hortalizas en las que la parte comestible fundamental está constituida por
sus órganos verdes”. Frutas
Características de las frutas y las verduras La fruta apenas contiene un 0,5% de proteínas y grasas. En la fruta es real-
• Están compuestas por un gran porcentaje de agua y carbohidratos. mente importante su contenido de vitaminas. Suele ser la mayor fuente de vi-
• Contienen una mínima cantidad de prótidos y lípidos. tamina C (EIR 99-00, 104) al consumirlas en crudo, ya que esta vitamina es
• Tienen una elevada cantidad de fibra, vitaminas y minerales. muy sensible al calor y se destruye en los alimentos sometidos a cocción. Con-
• Son de origen vegetal y, por lo general, poco calóricos. tienen potasio, magnesio, calcio, hierro, fósforo, cobre, pero poca cantidad de
sodio.
Clasificación de las hortalizas
Según la parte del vegetal de la que proceden: Tipos de fruta
• Fruta fresca: cítricos, manzana, pera, albaricoque, melocotón, ciruela, ce-
• Hojas: lechuga, endibia, escarola, acelga, espinaca, col, berza, repollo, reza, guinda, uva, melón, sandía, fresa, frambuesa y grosella, arándano,
borraja, grelos, achicoria, berros, etc. mora, caqui, membrillo, granada, higo, breva.
• Tallos: apio, cardo, borraja, espárragos, etc. • Fruta tropical: plátano, banana, piña, papaya, guayaba, kiwi, mango,
• Raíces: zanahoria, remolacha, nabo, rábano. dátil.
• Flores: coliflor, alcachofa, brécol, etc. • Fruta oleaginosa: coco, aguacate, oliva o aceituna.
• Frutos: tomates, calabaza, calabacín, pepino, pimiento, berenjena, ju- • Fruta seca: uva pasa, ciruela pasa, orejón de albaricoque o de melocotón.
días tiernas, etc. • Otras conservas de frutas: fruta confitada, fruta en almíbar, mermela-
• Bulbos: ajos, cebollas, puerros. das, zumos.
Bromatología: hortalizas y frutas
✔ Las hortalizas y las frutas son ricas en sustancias protectoras, como el β-caroteno o la pro-vitamina A, de la zanahoria, pi-
miento, hortalizas coloreadas en general; enzimas que inactivan el cancerígeno benzopireno de las coles y la lechuga.
✔ Se recomienda un consumo de verdura diario, como mínimo una vez al día, incluyendo siempre que se pueda una verdura
cruda como guarnición, en ensalada o bien asada con la piel. También se recomienda la ingesta de tres piezas de fruta al día,
incluyendo un cítrico.
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GRASAS Y ACEITES Grasas lácteas

La mantequilla, la nata y la crema de leche son emulsiones de la grasa láctea.
Clasificación de alimentos grasos Su composición química es grasa, agua y vitaminas liposolubles A y D. Ape-
nas contienen calcio, lactosa y proteínas.
Grasas animales
Se obtienen a partir del tejido adiposo de diferentes animales. Su contenido Grasas artificiales
en ácidos grasos saturados y colesterol es importante. Son, por ejemplo, la En este grupo se incluyen la margarina, la mantequilla y margarina light, la mi-
manteca de cerdo y el tocino. narina y los shorterings.
258
Aceites vegetales Como norma general, la grasa de la dieta no debe sobrepasar el 30-35% del
Son líquidos y se obtienen de semillas o de frutos oleaginosos por presión del total de las calorías diarias, con la siguiente distribución de ácidos grasos: 12-
producto que los contiene o por extracción mediante disolventes (Ver Tabla 9). 15% de la energía a partir de los ácidos monoinsatuados, 10% de poliinsa-
turados y algo menos del 7% de saturados (Ver Tabla 10).
Recomendaciones de consumo
Tabla 9. Composición de los ácidos grasos de los aceites vegetales

Saturados Monoinsaturados Poliinsaturados
Linoleico Linolénico
Girasol 12 23 65 0
Maíz 13 30 57 0
Soja 15 25 53 7
Cacahuete 20 50 20 0
Oliva 15 73 12 0
Tabla 10. Clasificación de los alimentos según el tipo de grasa
Alimentos ricos en grasa saturada

• Leche y derivados
• Carnes, tocino, embutidos
• Sebo y carnes que lo contienen
• Yema de huevo
• Productos de bollería industrial elaborados con aceite de coco y palma
Alimentos ricos en grasa monoinsaturada
• Aceite de oliva y cacahuete
• Aceitunas, aguacate
• Frutos secos
Alimentos ricos en grasa poliinsaturada
• Aceite de girasol, maíz y soja
• Pescados
Bromatología: grasas y aceites

✔ Los alimentos grasos, según su origen o procedencia, se clasifican en grasas animales, vegetales, lácteas y artificiales, variando
el contenido y el tipo de ácidos grasos que proporcionan. La manteca, mantequilla, las carnes y el aceite de coco y de palma
son ricos en ácidos grasos saturados. En los aceites de semillas y en el pescado predominan los ácidos grasos poliinsaturados.
El aceite de oliva, los frutos secos y el aguacate son fuentes importantes de ácidos grasos monoinsaturados.
✔ El único interés nutricional radica en el hecho de que los aceites de origen vegetal y de pescado poseen propiedades benefi-
ciosas respecto al colesterol sanguíneo y a la aterogénesis.
✔ Un gramo de grasa o aceite puro proporciona 9 kcal. Dependiendo del mayor o menor contenido en otras sustancias, las dife-
rentes grasas de la alimentación aportan entre 900 y 700 kcal/100 g.
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259
... alguna vez al mes:

mantequilla, margarina, embutidos y productos de repostería
(en muy pequeñas cantidades pueden consumirse más
frecuentemente)
... alguna vez a la semana:

1 vez a la semana jamón, carnes rojas, huevos
2-3 veces a la semana pollo
3-4 veces a la semana pescado
Las personas con obesidad deben subir un piso en la

... todos los días: base de la pirámide, sustituyendo cereales y
frutas, verduras y hortalizas legumbres por frutas y verduras.
legumbres y cereales También deben evitar por
aceite de oliva y yogur completo los alimentos del último piso
de la pirámide
Tomar 100ml de vino tinto dos veces al día (dos copas de vino tinto) dismi-
nuye el riesgo de padecer algunas enfermedades cardiovasculares
Imagen 3. Pirámide de la dieta mediterránea
Consumo ocasional Tabla 1. Gramajes estándar de una ración de diferen-

tes alimentos
Lácteos Leche 200 ml = 2 yogures = 75 g de queso de
Burgos = 40 g de queso semicurado = 30 g de
Consumo diario queso curado
Carnes y aves 100-150 g
Huevos 2 unidades de 60-65 g
Vino/cerveza Pescado 150-200 g limpios y sin desperdicios
(consumo Pan 40-60 g
opcional y Cereales 30-40 g
moderado Arroz, pasta y legumbres 60-80 g en crudo
en adul- Fideos de sopa 25-30 g
tos) Verdura 200 g cruda
Fruta 150 g. En el caso de las uvas, higos, plátano, chi-
Actividad física Agua rimoya, cerezas: 50-100 g
diaria Patata 10 g de guarnición, 200 g plato único
Imagen 4. Pirámide de la alimentación saludable
ALIMENTACIÓN DEL ADULTO SANO

✔ Las necesidades nutricionales son la cantidad de energía y nutrientes que necesita un organismo para mantener sus funcio-
nes vitales, con el añadido, en el caso de los niños, de permitir un óptimo crecimiento y desarrollo.
✔ Los objetivos nutricionales son unas metas en cuanto a macronutrientes y algún otro nutriente o componente alimentario que
deben ser alcanzables modificando gradualmente la dieta habitual actual.
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ALIMENTACIÓN DURANTE LA GESTACIÓN Y LA

LACTANCIA • Debe fomentarse el consumo diario de pan y cereales de grano entero,
vegetales de hoja verde y fruta fresca de 3 a 5 raciones para proporcio-
Necesidades nutricionales durante la gestación nar minerales, vitaminas y fibra.
• Es recomendable la ingestión diaria de 5 a 8 vasos de agua. Con fre-
Ingestión recomendada de alimentos (EIR 94-95, 79) cuencia hay estasis intestinal por las restricciones necesarias de las ac-
• Cuatro tazas de leche al día proporcionan más de los 10 a 16 g adicio- tividades y la presión del útero en crecimiento.
nales de proteínas de alta calidad que se aconsejan, aumentan la inges-
tión de calcio a 1,2 g y proporcionan 320 kcal adicionales con leche Guía alimentaria durante la gestación
descremada o 640 kcal con leche entera. • Ingerir diariamente:
262
– Verduras frescas y frutas abundantes para asegurar el aporte vita- • Evitar las dietas exóticas:
mínico (cinco raciones). – Vegetarianas estrictas: déficit de vitamina B12, Fe, Ca y Zn.
– Pan y cereales (suficiente cantidad de fibra). – Macrobióticas: déficit de proteínas, de vitaminas B12, C, A, D, de
– Agua (alrededor de 2 l). minerales Fe, Ca, Zn y de agua bebida.
– Leche y derivados (750 ml de leche y 50 g de queso).
Necesidades nutricionales durante la lactancia
• Utilizar alimentos naturales preparados de forma sencilla (crudos, asa-
dos o cocidos, mejor que fritos). Las demandas nutricionales de la lactancia son considerablemente mayores
• Realizar cinco o seis comidas repartidas a lo largo del día, evitando el que las del embarazo. El Departamento de Nutrición de la Universidad Com-
picoteo. plutense de Madrid (2006) detalla las recomendaciones para la población es-
• Evitar el ayuno o dietas pobres en carbohidratos por la producción de ce- pañola. La mayoría de estas ingestas recomendadas se basan en los
tosis. conocimientos de la cantidad de leche producida, su contenido energético
• No abusar de bebidas estimulantes (té, café, alcohol). y nutricional y las cantidades de energía y de reservas nutricionales mater-
• Tomar suplementos de hierro y ácido fólico, al menos en el tercer trimestre. nas.
Te conviene recordar... ALIMENTACIÓN DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIA
✔ En el embarazo y la lactancia las necesidades nutricionales se encuentran incrementadas con respecto a energía, proteínas, mi-
nerales (calcio y hierro) y ciertas vitaminas.
✔ Cuatro tazas de leche al día proporcionan más de los 10 a 16 g adicionales que se aconsejan de proteínas de alta calidad, au-
mentan la ingestión de calcio a 1,2 g y proporcionan 320 kcal adicionales con leche descremada o 640 kcal con leche entera.
✔ Debe fomentarse el consumo diario de pan y cereales de grano entero y de tres a cinco raciones de vegetales de hoja verde y
fruta fresca para proporcionar minerales, vitaminas y fibra.
✔ Es recomendable la ingestión diaria de entre cinco y ocho vasos de agua. Con frecuencia hay estasis intestinal por las restric-
ciones necesarias de las actividades y la presión del útero en crecimiento.
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ALIMENTACIÓN DEL NIÑO SANO • Electrolitos: la ESPGHAN recomienda un aporte de 6 a 8 mEq de sodio
por día.
Alimentación en el primer año de vida • Minerales ( Ver Tabla 3).
• Vitaminas ( Ver Tabla 4).
El primer año de vida es un periodo caracterizado por un rápido crecimiento
y desarrollo físico. En este periodo se considera al niño un lactante, ya que es Tabla 2. Necesidades de proteínas en el primer año de
la leche, materna o de fórmula, un alimento ideal adaptado a sus necesida- vida (g/Kg/día)
des.
Edad (meses) ESPGHAN RDA, 1989
Necesidades nutricionales
• Energía: alrededor de 70 kcal/kg de peso. 0-6 1,8-2,8 2,2
• Agua: las necesidades diarias son de unos 150 ml/kg de peso. 6-12 1,8-1,6 2,8
• Proteínas (Ver Tabla 2).
• Lípidos: el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroen-
terología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomienda en el primer
año de vida un aporte de 4-6 g de grasa por 100 ml de fórmula lác- Tabla 4. Necesidades de vitaminas en los lactantes
tea, que supone entre el 40 y el 55% del aporte calórico total. Igual-
mente la National Research Council (NRC) aconseja que el contenido de Edad (meses) ESPGHAN RDA, 1989
colesterol no supere los 300 mg/día.
• Carbohidratos: la ESPGHAN recomienda un aporte de entre 8 y 12 g/100 0-6 1,8-2,8 2,2
kcal, lo que supone entre el 32 y el 48% del aporte calórico total. 6-12 1,8-1,6 2,8
Tabla 3. Ingesta recomendada de oligoelementos
Edad Hierro Zinc Yodo Selenio Cobre Manganeso Flúor Cromo Molibdeno
(meses) (mg) (mg) (µg) (µg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg)
0-6 6 5 40 10 0,4-0,6 0,3-0,6 0,1-0,5 10-40 15-30

6-12 10 5 50 15 0,6-0,7 0,6-1 0,2-1 20-60 20-40
263
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO SANO
✔ Conforme el niño crece se va instaurando una conducta alimentaria caracterizada, en los primeros años, por preferencias y
aversiones hacia determinados alimentos que se irá consolidando en años posteriores, claramente influida por el medio socio-
familiar y escolar, que determinará los hábitos alimentarios del futuro. Es, por ello, fundamental que la familia sepa crear unos
hábitos alimentarios correctos y sanos que se complementen con el apoyo escolar a través de las enseñanzas regladas. El niño
tiene que aprender que su estado de salud depende, en gran medida, de su comportamiento alimentario.
ALIMENTACIÓN EN LA EDAD AVANZADA Guía de alimentos diarios (EIR 96-97, 63)

Leche y productos lácteos (dos o más veces al día): principal fuente
Nutrición y envejecimiento de calcio, de riboflavina y de vitamina A. Buena fuente de proteínas. El calcio
equivalente a una taza de leche de 200 ml se encuentra en 40 g de queso cu-
El envejecimiento es un proceso complejo e irreversible, pero a la vez normal rado, 70 g de queso fresco, 340 g de requesón o dos yogures de 125 g (1.220-
y fisiológico que comienza con la fertilización del óvulo y continúa durante 1.500 mg/día) (EIR 95-96, 32).
toda la vida hasta la muerte. El envejecimiento se asocia con cambios en la
composición corporal, en el funcionamiento de los órganos y en la capacidad Carne, pescado, pollo, huevos y legumbres (dos raciones diarias):
física y psíquica, aunque la velocidad con la que estos cambios aparecen es la carne, el pollo y el pescado proporcionan proteínas de alto valor biológico,
muy desigual en los distintos individuos. hierro, tiamina, riboflavina y niacina. Al menos una ración diaria. Los huevos
son una buena fuente de proteínas de alto valor biológico, hierro, vitamina A,
• Alteraciones gastrointestinales. tiamina, riboflavina y vitamina D. En caso de hiperlipemia se limitarán los
• Alteraciones metabólicas: disminución de la tolerancia a la glucosa. huevos a dos a la semana. Las legumbres aumentan su valor proteico si se
• Alteraciones de los sistemas cardiovascular y renal. combinan con cereales. Aportan vitaminas B a excepción de B12. Se deben
• Alteraciones inmunológicas. consumir dos o tres veces por semana.
Factores de riesgo nutricional Pan y cereales (cuatro o cinco raciones diarias): proporcionan canti-
dades significativas de hierro, tiamina, riboflavina y niacina. Incluye el pan, las
• Psicosociales: soledad, aislamiento, pobreza, dependencia, hábitos die- pastas (fideos, macarrones, tallarines, etc.), arroz, harina de cereales y los ce-
téticos deficientes. reales expandidos.
• Problemas de salud: depresión, insomnio, demencia, anorexia, alcoho-
lismo, ceguera, sordera. Vegetales y frutas (al menos cuatro raciones diarias): debe incluir
• Consumo de medicamentos. al menos una ración diaria de frutas ricas en vitamina C (cítrico) y al menos
tres o cuatro raciones por semana de vegetales ricos en ß-caroteno y folato.
Necesidades nutricionales La fruta particularmente rica en vitamina C es la naranja. La vitamina C equi-
valente a una naranja es 112 g de zumo de naranja, 283 g de zumo de tomate,
Recomendaciones de macronutrientes 1/2 melón de tamaño medio, 1/2 a 1/4 de vaso de fresas, 1/2 vaso de bré-
• Energía: 25-30 kcal/kg/día. col. Los vegetales ricos en caroteno (vegetales de color verde oscuro o ama-
• Proteínas: 1-1,25 g/kg/día (12-15% del valor calórico total). rillo intenso) también proporcionan algo de riboflavina, hierro, calcio y ácido
• Carbohidratos: 50-60% del valor calórico total. Preferiblemente com- fólico. Las patatas proporcionan varios minerales y vitaminas. Pueden comerse
plejos. Restricción moderada de azúcares solubles. todos los días.
• Fibra: 25 g/día.
• Lípidos: 30-35% del valor calórico total. Grasas y aceites: todas las grasas y aceites son altos en calorías y deben to-
– Saturados: 7-10%. marse con moderación si existe sobrepeso u obesidad. Limitar el consumo de
– Monoinsaturados: 10-15%. mantequilla, de nata y de alimentos elaborados con grasa animal y/o vege-
– Poliinsaturados: < 10%. tal saturada (alimentos manufacturados). Se pueden consumir con modera-
ción aceites de semillas (maíz, girasol, soja) y, preferentemente, aceite de
• Colesterol: 300-500 mg/día. oliva.
Normas en la alimentación de las personas de edad Azúcar y dulces (tienen que consumirse con moderación): azúcar,
avanzada mermelada, jarabes, melazas, bollos, pasteles.
Te conviene recordar... ALIMENTACIÓN EN LA EDAD AVANZADA
✔ Las recomendaciones nutricionales para las personas de edad avanzada están basadas en las necesidades calculadas para los
adultos más jóvenes, extrapoladas a las características propias de la tercera edad.
✔ Las necesidades de energía y nutrientes dependen del grado de actividad física. La ingesta se debe valorar teniendo en cuenta
otros factores que pueden afectar al aporte de alimentos como la disminución de los sentidos, los problemas en la mastica-
ción, problemas de salud añadidos, la soledad, la dependencia, etc.
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265
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO SANO
✔ Conforme el niño crece se va instaurando una conducta alimentaria caracterizada, en los primeros años, por preferencias y
aversiones hacia determinados alimentos que se irá consolidando en años posteriores, claramente influida por el medio socio-
familiar y escolar, que determinará los hábitos alimentarios del futuro. Es, por ello, fundamental que la familia sepa crear unos
hábitos alimentarios correctos y sanos que se complementen con el apoyo escolar a través de las enseñanzas regladas. El niño
tiene que aprender que su estado de salud depende, en gran medida, de su comportamiento alimentario.
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ALIMENTACIÓN EN LA EDAD AVANZADA Guía de alimentos diarios (EIR 96-97, 63)

Leche y productos lácteos (dos o más veces al día): principal fuente
Nutrición y envejecimiento de calcio, de riboflavina y de vitamina A. Buena fuente de proteínas. El calcio
equivalente a una taza de leche de 200 ml se encuentra en 40 g de queso cu-
El envejecimiento es un proceso complejo e irreversible, pero a la vez normal rado, 70 g de queso fresco, 340 g de requesón o dos yogures de 125 g (1.220-
y fisiológico que comienza con la fertilización del óvulo y continúa durante 1.500 mg/día) (EIR 95-96, 32).
toda la vida hasta la muerte. El envejecimiento se asocia con cambios en la
composición corporal, en el funcionamiento de los órganos y en la capacidad Carne, pescado, pollo, huevos y legumbres (dos raciones diarias):
física y psíquica, aunque la velocidad con la que estos cambios aparecen es la carne, el pollo y el pescado proporcionan proteínas de alto valor biológico,
muy desigual en los distintos individuos. hierro, tiamina, riboflavina y niacina. Al menos una ración diaria. Los huevos
son una buena fuente de proteínas de alto valor biológico, hierro, vitamina A,
• Alteraciones gastrointestinales. tiamina, riboflavina y vitamina D. En caso de hiperlipemia se limitarán los
• Alteraciones metabólicas: disminución de la tolerancia a la glucosa. huevos a dos a la semana. Las legumbres aumentan su valor proteico si se
• Alteraciones de los sistemas cardiovascular y renal. combinan con cereales. Aportan vitaminas B a excepción de B12. Se deben
• Alteraciones inmunológicas. consumir dos o tres veces por semana.
Factores de riesgo nutricional Pan y cereales (cuatro o cinco raciones diarias): proporcionan canti-
dades significativas de hierro, tiamina, riboflavina y niacina. Incluye el pan, las
• Psicosociales: soledad, aislamiento, pobreza, dependencia, hábitos die- pastas (fideos, macarrones, tallarines, etc.), arroz, harina de cereales y los ce-
téticos deficientes. reales expandidos.
• Problemas de salud: depresión, insomnio, demencia, anorexia, alcoho-
lismo, ceguera, sordera. Vegetales y frutas (al menos cuatro raciones diarias): debe incluir
• Consumo de medicamentos. al menos una ración diaria de frutas ricas en vitamina C (cítrico) y al menos
tres o cuatro raciones por semana de vegetales ricos en ß-caroteno y folato.
Necesidades nutricionales La fruta particularmente rica en vitamina C es la naranja. La vitamina C equi-
valente a una naranja es 112 g de zumo de naranja, 283 g de zumo de tomate,
Recomendaciones de macronutrientes 1/2 melón de tamaño medio, 1/2 a 1/4 de vaso de fresas, 1/2 vaso de bré-
• Energía: 25-30 kcal/kg/día. col. Los vegetales ricos en caroteno (vegetales de color verde oscuro o ama-
• Proteínas: 1-1,25 g/kg/día (12-15% del valor calórico total). rillo intenso) también proporcionan algo de riboflavina, hierro, calcio y ácido
• Carbohidratos: 50-60% del valor calórico total. Preferiblemente com- fólico. Las patatas proporcionan varios minerales y vitaminas. Pueden comerse
plejos. Restricción moderada de azúcares solubles. todos los días.
• Fibra: 25 g/día.
• Lípidos: 30-35% del valor calórico total. Grasas y aceites: todas las grasas y aceites son altos en calorías y deben to-
– Saturados: 7-10%. marse con moderación si existe sobrepeso u obesidad. Limitar el consumo de
– Monoinsaturados: 10-15%. mantequilla, de nata y de alimentos elaborados con grasa animal y/o vege-
– Poliinsaturados: < 10%. tal saturada (alimentos manufacturados). Se pueden consumir con modera-
ción aceites de semillas (maíz, girasol, soja) y, preferentemente, aceite de
• Colesterol: 300-500 mg/día. oliva.
Normas en la alimentación de las personas de edad Azúcar y dulces (tienen que consumirse con moderación): azúcar,
avanzada mermelada, jarabes, melazas, bollos, pasteles.
✔ Las recomendaciones nutricionales para las personas de edad avanzada están basadas en las necesidades calculadas para los
adultos más jóvenes, extrapoladas a las características propias de la tercera edad.
✔ Las necesidades de energía y nutrientes dependen del grado de actividad física. La ingesta se debe valorar teniendo en cuenta
otros factores que pueden afectar al aporte de alimentos como la disminución de los sentidos, los problemas en la mastica-
ción, problemas de salud añadidos, la soledad, la dependencia, etc.
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✔ El consumo habitual de medicamentos puede interferir en la asimilación de los nutrientes.

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266
porción de grasa corporal en el adulto (EIR 98-99, 25; 03-04, 44; 03-04, 76; Excreción de creatinina urinaria 24 h
04-05, 34). ICA = x 100
Creatinina urinaria ideal en 24 h para la altura
Peso (Kg)
IMC =
[Altura(m)]2 Un índice superior a 80% se considera normal, entre 60 y 80% sugiere un
déficit moderado de masa muscular y un valor inferior al 60% indica que la
IMC: normal 18,5-24,9; sobrepeso (grado I) 25-29,9; obesidad moderada depleción es grave. La determinación se hace en orina de 24 horas y se requiere
(grado II) 30-39,9; obesidad grave (grado III) > 40; desnutrición < 18,5. una función renal normal.
Métodos bioquímicos Determinación del metabolismo proteico

En algunos casos se realizan pruebas que combinan medidas antropométri- Balance de nitrógeno
cas y bioquímicas (índice de creatinina/altura) y pruebas bioquímicas con in- El balance de nitrógeno (BN) es una medida del recambio proteico del orga-
formes dietéticos (balance de nitrógeno). nismo. Como el 16% de las proteínas es nitrógeno, la cantidad total puede cal-
cularse según la fórmula:
Determinación de proteínas viscerales (EIR 04-05, 38) Nitrógeno =
Proteínas (g)
6,25
• Albúmina sérica: los valores normales son de 3,5 g/dl.
• Transferrina: los niveles normales son de 250 mg/dl. Para determinar el BN, se estima el ingreso de proteínas y el nitrógeno (N)
• Prealbúmina: los valores normales son de 25 mg/dl. perdido por las distintas vías, principalmente orina, heces y piel. El BN es un
• Proteína ligada al retinol: los valores normales son de 4,5 mg/dl. coeficiente simple y práctico para expresar la relación entre el nitrógeno apor-
tado y el eliminado.
Determinación de proteínas somáticas BN = N aportado - N eliminado
Las proteínas del músculo esquelético constituyen la mayor parte de la re-
serva proteica del organismo y para su cálculo se recurre a la excreción urina- Pruebas de valoración de la respuesta inmunitaria
ria de creatinina.
Un adecuado aporte de energía y proteínas es imprescindible para mantener
Índice creatinina/altura el sistema inmunitario intacto, habiéndose observado depresión inmunoló-
Puesto que la masa libre de grasa (MLG) está en relación con la altura, el ICA gica en pacientes desnutridos. Recuento total de linfocitos, test de hipersen-
se calcula como: sibilidad cutánea retardada.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
✔ Para llevar a cabo la valoración nutricional (VN) hay que analizar no sólo la situación clínica del sujeto, sino también el propio
proceso de la nutrición, haciendo una recopilación de los datos antropométricos, bioquímicos e inmunológicos y contrastán-
dolos con la información procedente de la exploración física, la historia clínica y dietética y los informes psicosociales. Un sim-
ple parámetro individual nunca puede ser suficiente, sino que es necesario estudiar globalmente al individuo para poder
identificar y cuantificar un estado de malnutrición. Ningún criterio aislado, ya sea antropométrico, bioquímico o inmunológico,
por sí solo, puede establecer el diagnóstico o cuantificar una desnutrición, puesto que la evaluación del estado nutricional de
un sujeto no es un método exacto.
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general, disminución de la capacidad de respuesta inmune, bradicardia e

MALNUTRICIÓN hipotensión.
Clasificación de los estados de malnutrición Desnutrición aguda por estrés tipo Kwashiorkor (EIR 03-04, 80)
También llamada desnutrición proteica, aparece cuando existe una disminución
• Desnutrición (leve, moderado o severo). importante de las proteínas séricas, un aumento de las necesidades diarias de las
• Sobrepeso (leve, moderado). mismas en el curso de infecciones graves, estrés, cirugía, quemaduras, politrau-
• Obesidad (grave, mórbida). matismos, etc. Este déficit proteico reduce la presión oncótica de los capilares y
• Portador de déficit específicos. favorece un trasvase de agua desde la sangre al espacio intersticial que provoca
la aparición de edemas y un falso aumento de peso en los pacientes.
Desnutrición crónica tipo marasmo o malnutrición calórica
Secundaria a una ingestión insuficiente de energía basada en las necesida- Desnutrición mixta
des del individuo. Suele ser consecuencia de una prolongada disminución Integra los dos tipos de malnutrición descritos.
en la ingesta de alimentos o de un mal aprovechamiento de los mismos, lo
que provoca una pérdida de la reserva grasa y de masa muscular, con es- Estados carenciales
casa o nula repercusión sobre las proteínas viscerales. Su extremo se co- Debido al déficit específico de algún nutriente; principalmente vitaminas y
noce como caquexia. Se manifiesta por adelgazamiento, apatía, debilidad oligoelementos.
268
Etiología • Hipoproteinemia c edema.

• Menor motilidad intestinal.
Situaciones de riesgo nutricional • Debilidad muscular.
• Neoplasia del tubo digestivo.
• Fístulas enterocutáneas. Efectos secundarios
• Trasplantes. • Aumento de:
• Hepatopatías. – Mortalidad.
• Síndrome de intestino corto. – Morbilidad.
• Enteritis post-radiación. – Hospitalización.
• Pancreatitis. – Tiempo de convalecencia.
• Diabetes. – Costes.
• Sepsis.
• Cirugía mayor. Manifestaciones clínicas de la desnutrición aguda por estrés
• Cáncer. • Hipoproteinemia por depleción de las proteínas séricas.
• Traumatizados. • Formación progresiva de edemas hasta llegar a anasarca.
• Quemados. • Linfopenia como expresión de depresión del estado inmunitario.
• Insuficiencia respiratoria. • Piel pálida, seca, atrófica y en tensión si hay edemas subcutáneos.
• Insuficiencia renal. • Atonía, flacidez muscular y rápida pérdida de masa muscular.
• Ancianos. • Retraso en la cicatrización de las heridas y mayor incidencia de infec-
• Enfermedad inflamatoria intestinal. ción de las mismas.
• Fístulas entero-cutáneas y dehiscencias de suturas, especialmente gra-
Factores que favorecen la desnutrición hospitalaria ves las digestivas.
• Exageración del ayuno para procedimientos diagnósticos. • Mayor incidencia de infecciones: abscesos intraabdominales, neumo-
• Uso prolongado de soluciones glucosadas y salinas IV como único nías y hasta sepsis de origen abdominal por translocación.
aporte nutritivo.
• Falta de valoración de las necesidades nutricionales específicas del paciente. Manifestaciones clínicas de la desnutrición
• Retraso en la instauración del tratamiento nutricional. • Pérdida de masa grasa y, por tanto, de peso y volumen.
• Falta de sensibilización del personal clínico en las técnicas, seguimiento • Astenia, apatía, adinamia.
y control nutricional. • Anorexia, anemia e hipotensión.
• Pelo quebradizo, que se cae con facilidad.
Consecuencias de la desnutrición clínica • Piel fría, seca, descamada y con zonas pigmentadas (ojeras, rágades).
• Uñas quebradizas y hasta acanaladas.
Efectos de la desnutrición en pacientes hospitalizados • Lesiones bucales, aftas, glositis, papilas atróficas, hemorragias gingiva-
Efectos primarios les.
• Mayor tendencia a infecciones. • Lesiones en conjuntiva y córnea (xerosis), manchas de Bitot, blefaritis.
• Retraso en la curación de heridas. • Pérdida progresiva de masa muscular hasta llegar a caquexia en sema-
• Mayor dehiscencia de suturas. nas o meses.
MALNUTRICIÓN
✔ El término malnutrición engloba cualquier trastorno en el estado nutricional producido por un disbalance entre las necesida-
des nutricionales del individuo y la ingestión de alimentos en la dieta o, lo que es lo mismo, por un exceso, un déficit o un des-
equilibrio de nutrientes o energía en relación a las necesidades del sujeto. Se puede definir como un trastorno de la composición
corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, un déficit de potasio y de masa muscular, asociado con frecuencia
a una disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huésped a su enfermedad y
su tratamiento.
✔ Desde el punto de vista clínico se clasifica en cuatro grupos:
– Marasmo o desnutrición calórica: se desarrolla de forma gradual tras meses o años de insuficiente ingreso energético.
Suele ser consecuencia de una prolongada disminución en la ingesta de alimentos o de un mal aprovechamiento de los
mismos. El paciente aparece caquéctico, con una pérdida generalizada de masa muscular y ausencia de grasa subcutánea.
– Kwashiorkor o desnutrición proteica: aparece cuando existe una disminución importante de las proteínas séricas secun-
daria a un estrés elevado (sepsis, trauma, quemaduras, cirugía mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo
y a la función inmune. Como signos clínicos hay que buscar hipoproteinemia, afectación del sistema inmunológico, re-
traso o mala cicatrización de las heridas, etc.
– Mixta: integra los dos tipos de malnutrición y es la más común en adultos y en el medio hospitalario. Suele darse en aque-
llos sujetos previamente desnutridos que sufren un proceso agudo intercurrente que les provoca una desnutrición ca-
lórico-proteica. Se caracteriza especialmente por la pérdida de peso, de masa muscular y de proteínas viscerales.
– Estados carenciales: debido al déficit específico de algún nutriente, principalmente vitaminas y oligoelementos.
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269
DIETA VEGETARIANA • Legumbres con patatas.

• Patatas con arroz.
Clasificación de las dietas vegetarianas • Ensalada de patatas con guisantes y maíz.
• Macrobiótica: dieta progresiva en diez fases: en las primeras se exclu- Fuentes de vitaminas y minerales en alimentos
yen alimentos animales y algunos vegetales, hasta la última fase que vegetales
se compone sólo de cereales. En todas las fases se restringe el agua
como bebida. Alimentos enriquecidos en vitaminas, minerales o ambos
• Vegetariana estricta o veganismo: evitan todos los alimentos de origen Los cereales de desayuno suelen estar enriquecidos con Fe y Ca y con vitami-
animal. nas D y B12, con lo que constituyen un alimento muy importante para los ve-
• Frugívora: sólo consumen fruta fresca, frutos secos, frutos de hortalizas getarianos.
y miel.
• Crudívora: consumen sólo alimentos vegetales crudos o naturales. Productos integrales
• Lactovegetariana: ingieren alimentos vegetales, leche y productos lác- Los productos integrales (harina integral de trigo, pastas integrales, galletas
teos. integrales y panes y biscotes integrales) y sus derivados (mueslis, azúcar mo-
• Lactoovovegetariana: toman alimentos vegetales, leche y productos reno, etc.) mejoran considerablemente su valor nutricional con un mayor
lácteos y huevos. aporte de fibra, proteínas, Fe, Zn, Se, Cu, Mg, Mn, Cr y Mb, aunque disminuye
• Semivegetariana: consumen, además de alimentos vegetales, leche y su digestibilidad.
derivados, huevos, aves y pescado. Evitan las carnes rojas.
Ginseng
Posibles nutrientes deficitarios en la dieta vegetariana Contiene algunas vitaminas del complejo B (tiamina, riboflavina, niacina), A
estricta y C y minerales (Ca, Fe, P, I, Mg, Zn y Cu), así como aminoácidos esenciales.
• Proteínas: si no se hace una combinación correcta de alimentos.
• Vitaminas: B12 y, si hay poca exposición solar, vitamina D. Levadura de cerveza
• Minerales: Ca, Fe, Zn. Es una sustancia rica en aminoácidos esenciales (triptófano, metionina e his-
tidina), vitaminas (complejo B, incluida la B12) y minerales (P y S).
Complementación proteica con alimentos vegetales
Características de la dieta vegetariana
• Legumbres con cereales: lentejas con arroz, judías pintas con arroz, gar-
banzos acompañados de pan blanco o integral, arroz con guisantes o Menor aporte energético, menor cantidad de grasa total, de grasa saturada y de
habas, ensalada de garbanzos con maíz, ensalada de pasta con guisan- colesterol. Reducido aporte de sodio. Menor cantidad de proteínas. Rica en poli-
tes. sacáridos y en fibra. Mayor contenido en sustancias protectoras (antioxidantes).
Te conviene recordar... Dieta vegetariana
✔ La dieta vegetariana está constituida principalmente por alimentos vegetales. Existen varias tendencias vegetarianas con plan-
teamientos bien definidos:
– Vegetarianos estrictos o veganos: consumen sólo y exclusivamente productos de origen vegetal.
– Lactovegetarianos: toman productos vegetales y algunos productos lácteos.
– Lactoovovegetarianos: consumen alimentos vegetales, leche y sus derivados y huevos.
– Semivegetarianos o vegetarianos parciales: excluyen de su alimentación las carnes rojas, pero sí consumen pescado y/o
pollo.
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DIETA EN LAS ENFERMEDADES • Disminuir la presión abdominal: limitar alimentos flatulentos, prevenir
GASTROINTESTINALES el estreñimiento y la obesidad, no usar fajas; medidas posturales: no
tumbarse, elevar la cabecera de la cama y no realizar ejercicio físico des-
Esófago pués de las comidas.
Estenosis, esofagitis Tabla 2. Medidas dietéticas en la disfagia

Las recomendaciones dietéticas en el reflujo gastroesofágico son (Ver Tabla 2):
Tipo de disfagia Consejos
• Acelerar el vaciado gástrico:
– Comidas frecuentes y escasa cantidad. Para alimentos sólidos • Hacer comidas pequeñas y frecuentes
– Dieta baja en grasa. • Masticar bien los alimentos
• Alimentos blandos o triturados
• Suplementos líquidos
• Reducir la presión del cardias y la irritación de la mucosa: evitar el cho- • No comer una hora antes de acostarse
colate, la cafeína, el alcohol y el tabaco, además del zumo de naranja, Para alimentos líquidos • Nutrición enteral
el de tomate y el café.
270
Vesícula biliar proceso de concentración, la mucosa de la vesícula reabsorbe agua y elec-

trolitos.
La vesícula biliar está unida a la cara inferior del lado derecho del hígado, en
el centro del conducto colédoco que une el hígado con el duodeno mediante Discinesia biliar, Colelitiasis, Colecistitis
el esfínter de Oddi. Medidas dietéticas: se recomendará una dieta baja en grasas, no dema-
siado rígida, puesto que la presencia de grasa en el intestino es importante
Su principal función es concentrar y almacenar la bilis secretada por el hí- para que se produzca una cierta estimulación de la vesícula biliar y drenado
gado y, a través de las vías biliares, conducir la bilis al duodeno. Durante el de la bilis, unos 40 g/día, menos del 25% del total energético.
Dieta para afecciones gastrointestinales
✔ Las consideraciones sobre nutrición desempeñan un papel importante en la mayoría de las afecciones gastrointestinales.
✔ Dependiendo del órgano afectado, los cambios en la dieta formarán parte del manejo de la enfermedad, mientras que el ho-
rario y la naturaleza de dichos cambios resultan a veces críticos tanto en el diagnóstico de enfermedades como en los trastor-
nos de la motilidad.
✔ Hoy en día existen controversias en el tratamiento dietético de algunas enfermedades tales como la úlcera péptica o las en-
fermedades del colon.
✔ Algunas modificaciones del tratamiento dietético pueden llegar a curar la enfermedad, como es el caso de la enfermedad ce-
líaca, y la mayoría de ellas inciden en el alivio sintomático y en la tasa de complicaciones, por lo que disminuye, por tanto, la
morbimortalidad.
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DIETA CARDIOSALUDABLE • Cambios en el estilo de vida.

• Control de los factores de riesgo cardiovascular.
Prevención cardiovascular (Ver Tabla 6) • Tratamiento farmacológico apropiado.
Prevención cardiovascular primaria Prevención secundaria

Objetivos de la prevención cardiovascular Recomendaciones nutricionales
Reducir la incidencia de problemas cardiovasculares: prevención primaria y • Energía: suficiente para alcanzar o mantener el peso lo más cercano po-
secundaria. sible a los márgenes de normopeso según las tablas de referencia (IMC
20-23 kg/m2).
Prevenir la discapacidad y la muerte prematura mediante: • Carbohidratos: 50-60% del total calórico. Preferentemente polisacári-
Tabla 6. Recomendaciones dietéticas generales para la prevención cardiovascular
Alimentos Recomendables (todos los días) Limitados Desaconsejables

(frescos o congelados) (2-3 veces por semana) (excepcionalmente)
Cereales Pan*, arroz*, pastas*, harinas, cereales y Pastas italianas con huevo* Bollería (cruasán, ensaimadas, magda-
galletas (preferentemente lenas), ganchitos, galletas
integrales)
Frutas, verduras y legumbres Todas (las legumbres* especialmente Aguacate*, aceitunas*, patatas fritas en Patatas chips, patatas o verduras fritas
recomendadas) aceite adecuado* en grasa o aceites no
recomendados, coco
Huevos, leche y derivados Leche y yogur desnatados, productos Queso fresco o con bajo contenido en Leche entera, nata, cremas y flanes,
comerciales elaborados con leche des- grasa, leche y yogur semidesnatados, quesos duros o muy grasos
cremada, clara de huevo huevo entero
Pescado y marisco Pescado blanco, pescado azul*, atún en Bacalao salado, sardinas en lata, cala- Huevas de pescado, pescado frito en
lata*, marisco de concha fresco o en lata mares, gambas, langostinos, cangrejos aceites o grasas no recomendados
Carnes y aves Pollo y pavo sin piel, conejo Vaca, buey, ternera, cordero, cerdo y Embutidos en general, bacon, hambur-
jamón (partes magras), salchichas de guesas comerciales, salchichas, vísceras,
pollo o ternera, venado y caza pato, ganso, patés
Aceites y grasas* Aceite de oliva, girasol y maíz Margarinas vegetales Mantequilla, manteca de cerdo, tocino,
sebo, aceite de palma y de coco
Postres Mermelada*, miel, azúcar*, repostería Flan sin huevo, caramelos*, turrón*, Chocolates y pasteles, postres que con-
casera hecha con leche desnatada, sor- mazapán*, dulces caseros hechos con tienen leche entera, huevo, nata o man-
betes, frutas en almíbar* una grasa adecuada* tequilla, tartas comerciales
274
Tabla 6. Recomendaciones dietéticas generales para la prevención cardiovascular (continuación)

Alimentos Recomendables (todos los días) Limitados Desaconsejables
(frescos o congelados) (2-3 veces por semana) (excepcionalmente)
Frutos secos* Almendras, avellanas, castañas, nueces, Cacahuetes Cacahuetes salados
dátiles
Especias y salsas Sofritos, pimienta, mostaza, hierbas, vi- Aliños de ensalada pobres en grasa, ma- Salsas hechas con mantequilla, marga-
nagreta, ali-oli, caldos vegetales honesa, bechamel elaborada con leche rina, leche entera y grasas animales
desnatada
Bebidas Agua mineral, zumos, infusiones, café, Refrescos azucarados*, bebidas alcohó- Bebidas con chocolate, café irlandés
té (tres/día), vino*, cerveza* (dos/día) licas de alta graduación*
La dieta debe modificarse en caso de hipertrigliceridemia o sobrepeso; en estas situaciones hay que limitar las porciones de los alimentos marcados con un asterisco (*)
Fuente: Ministerio de Sanidad y consumo, 2000
dos y ricos en fibra (10-13 g/1.000 kcal/día) limitando los azúcares. • Colesterol: 300 mg/día.
• Grasa total: 30-35% del total energético. Se acepta hasta el 35% si los • Proteínas: 10-15%.
ácidos grasos son predominantemente monoinsaturados: • Consumo moderado de sal, limitar el consumo de alcohol a menos de
– Monoinsaturadas: 15-20%. 30 g/día.
– Poliinsaturadas: < 7%. • Realizar ejercicio físico regularmente.
– Saturadas: < 10%. • Evitar el consumo de tabaco.
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Dieta cardiosaludable
✔ Los niveles plasmáticos elevados de colesterol se relacionan con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular.
✔ Todas las modificaciones dietéticas encaminadas a la reducción de los lípidos sanguíneos suponen un cambio de los hábitos
alimentarios, por lo que es de gran importancia la adquisición de hábitos alimentarios de tipo mediterráneo, ligados a una baja
mortalidad por este tipo de enfermedades y a una mayor esperanza de vida. Estos hábitos se resumen así:
– Cocinar con aceite de oliva.
– Elegir preferentemente carnes magras y cocinados tipo “asados” mejor que en salsa.
– Evitar la grasa de la carne.
– Consumir preferentemente pescado y aves sin piel.
– Tomar leche y derivados lácteos semidesnatados o desnatados.
✔ La alimentación recomendada actualmente como cardiosaludable no es más que una readaptación de la alimentación medi-
terránea y, por tanto, es compatible con el consumo de numerosos platos y menús variados y apetitosos de la amplia gastro-
nomía local, regional y nacional.
DIETA HIPOSÓDICA Recomendaciones para seguir la dieta con restricción de sodio

(EIR 94-95, 33; 97-98, 103)
Hipertensión arterial • Evitar sal de mesa.
• Reducir progresivamente el consumo de alimentos ricos en sodio.
La incorporación de modificaciones dietéticas orientadas a restringir el sodio • Suprimir la sal de adición en la cocina: aprender a cocinar sin sal y a no
y el alcohol, a controlar el peso corporal y evitar el tabaco y el sedentarismo utilizar el salero en la mesa.
constituye una parte fundamental del tratamiento no farmacológico de la • Utilizar alternativas para potenciar el sabor de los alimentos.
HTA, sobre todo en individuos de alto riesgo. • Prestar atención a todos aquellos alimentos procesados que emplean sal
como conservante o potenciador del sabor.
Factores dietéticos influyentes sobre la presión arterial • Evitar el uso habitual de sales de régimen.
• Leer las etiquetas de los productos manufacturados para comprobar su
Los factores nutricionales que con mayor claridad se han relacionado con el au- contenido en sodio y evitar aquellos alimentos procesados de los que
mento de la PA son el exceso en la ingesta energética total que conduce al so- se desconozca su composición.
brepeso u obesidad, la ingesta de sodio y el abuso en el consumo de alcohol. • Comer preferentemente en casa; de esta manera es más fácil controlar
la sal y elegir la preparación culinaria más adecuada y natural.
Recomendaciones dietéticas • Advertir, cuando se come fuera de casa, de que toma una alimentación
• Dieta hipocalórica en caso de sobrepeso u obesidad, para su reducción restringida en sodio.
o su mantenimiento.
• Restricción del consumo de alcohol. Alimentos recomendados
• Dieta hiposódica: reducción de sodio según los niveles de presión arte- • Carnes: frescas y congeladas, vísceras. Embutidos de bajo contenido en sal.
rial (Ver Tabla 7). • Huevo.
• Dieta pobre en grasa saturada y colesterol en caso de hiperlipemia. • Pescados: frescos y congelados.
275
• Leche y derivados: leche, yogures y postres lácteos (cuajada, flan, na- • Tubérculos y legumbres: frescos y al natural.
tillas, etc.) de elaboración casera. • Grasas y aceites: todos y mantequilla sin sal.
• Verduras y hortalizas: frescas y congeladas. • Frutos secos: frescos y tostados sin sal.
• Frutas: frescas, zumos naturales. • Varios: agua poco mineralizada, especias, hierbas aromáticas y produc-
• Cereales: sin sal, harinas, pastas alimenticias. tos etiquetados como “bajos en sal”.
Tabla 7. Tipos de dieta de control de sodio
Hiposódica estándar Hiposódica moderada Hiposódica severa
1.500-2.000 mg de Na (4 g ClNa/70 mEq Na) 600-1.000 mg de Na (2-3 g ClNa/34-52 mEq Na) 200-400 mg de Na (< 1 g ClNa/17 mEq Na)
EVITAR: EVITAR todo lo indicado en la dieta hiposódica LIMITAR, además de lo indicado para la dieta
estándar y, además: hiposódica moderada:
• Alimentos ricos en sodio
• Añadir sal a los alimentos durante su prepara- • Consumo moderado de los alimentos que con- • Carnes, pescados y huevos
ción culinaria o su consumo tengan entre 10 y 100 mg de sodio • Cocer las carnes y las verduras varias veces y
• Los alimentos preparados e industriales que lle- • Ingesta superior a 200 ml/día de leche desechar el agua de cocción
van sodio añadido en el proceso de fabricación • Leche que no sea baja en sal
y cuya composición se desconoce
Dieta hiposódica
✔ El mantenimiento del peso en rangos de normalidad y la reducción en la ingestión de alcohol y de sal son elementos primor-
diales en el control de la PA. Así, aparte de aconsejar moderación al añadir sal para condimentar los alimentos preparados en
el hogar, es imprescindible recomendar una dieta saludable basada fundamentalmente en alimentos frescos y con bajo con-
tenido en sodio. Las frutas y las verduras son las fuentes principales de potasio y, a su vez, la mayoría contienen calcio, por lo
que tienen un efecto beneficioso en los niveles de PA.
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DIETA EN LA DIABETES MELLITUS Distribución del VCT de los carbohidratos

Desayuno 15%, media mañana 10%, comida 30%, merienda 10%, cena
Objetivos 25%, al acostarse 10%.
El objetivo general de la terapia nutricional es ayudar a la persona con diabe- Necesidades de proteínas (Ver Tabla11)
tes a que realice los cambios necesarios en sus hábitos nutricionales para in-
tentar, junto con el ejercicio y el autoanálisis, mejorar su control metabólico y Tratamiento dietético de la diabetes mellitus
evitar o reducir, de esta manera, los factores de riesgo (obesidad, HTA, hiper-
colesterolemia) y contribuir a mejorar globalmente su salud. Las diferencias Control de peso
en la capacidad de secreción o acción de la insulina que definen a la diabetes Proporcionar consejo nutricional, revisar el cumplimiento de la dieta, hacer
tipo 1 y tipo 2 hacen que se utilicen diferentes estrategias dietéticas para tra- las recomendaciones sobre el diagnóstico:
tar ambos tipos de diabetes (Ver Tabla 8).
• En la consulta.
Recomendaciones dietéticas • En la visita anual.
• Cuando lo pida el paciente.
Necesidades energéticas según actividad y peso en adultos
(Ver Tabla 9) Comer sano
• Carbohidratos: 50-55% del VCT.
Recomendaciones calóricas en el niño y el adolescente • Lípidos: 30-35% del VCT.
• Prepúberes: 1.000 + 100 kilocalorías por año. • Proteínas: 15% del VCT.
• Púberes: 2.600 a 3.400 kilocalorías en hombres; 2.400 a 2.800 kiloca- • Grasas saturadas: < del 10% de VCT.
lorías en mujeres. • Grasas poliinsaturadas: < del 10% del VCT.
• Grasas monoinsaturadas: 10 al 15% del VCT.
Según peso y actividad física • Colesterol: ≤ 300 mg/día.
Las necesidades de carbohidratos y reparto de nutrientes en general se reco- • Importante el aporte de fibra, puesto que reduce la glucemia postpran-
gen en la Tabla 10. dial (EIR 97-98, 24).
276
quedan listados los alimentos y su cantidad para que aporten similares pro- • Una unidad o ración de CHO = 10 g de CHO.
porciones de sus nutrientes básicos, fundamentalmente de carbohidratos, • Una unidad o ración de proteínas = 10 g de proteínas.
constituyéndose “unidades o raciones”. Así: • Una unidad o ración de grasas = 10 g de grasa.
Tabla 14. Sugerencias de ingesta

Intensidad ejercicio Tipo de ejercicio Glucemia (mg/dl) Ingesta Sugerencia de alimentos
Baja Caminar 1-2 h < 80-100 10-15 g CHO 1 ud. fruta o pan
Bici < 30 min, paseo > 100 No precisa comer
Moderada 1 h tenis, nadar, correr, golf < 80-100 25-50 g CHO antes ejercicio 1/2 sandwich jamón
con 1 ud. leche/fruta
Bici > 30 min 100-180 10-15 g CHO/hora ejercicio 1 ud fruta o pan/hora ejercicio
180-300 No tomar alimentos
> 300 No realizar ejercicio
1-2 h fútbol, hockey, < 80-100 50 g CHO y monitorizar 1 sandwich con 1 ud. leche o
baloncesto, esquí, ciclismo, glucemias fruta
Alta squash, etc. 100-180 25-50 g CHO/h según
intensidad y duración
180-300 10-15 g CHO/h 1 ud. fruta o pan
> 300 No realizar ejercicio
Además de estas modificaciones, se atenderán las recomendaciones sobre ajustes en las dosis de insulina y lugar de la inyección
Tabla 15. Necesidades calóricas según constitución Tabla 16. Aporte calórico diario aconsejable en niños
física (kcal/día)
Kcal/día
Constitución física % Masa adiposa Kcal/kg/día De 1 a 3 años 900-1.800
De 4 a 6 años 1.300-2.300
Delgada, esbelta 0,5-10 25 De 7 a 10 años 1.650-3.300
Media 20-25 20
Adiposa 30-35 17 Hombres Mujeres
De 11 a 14 años 2.000-3.700 1.500-3.000
Muy adiposa > 40 15 De 15 a 18 años 2.100-3.900 1.200-3.000
De 19 a 22 años 2.500-3.300 1.700-2.500
Tabla 17. Requerimientos calóricos dados por la OMS según actividad y peso
Metabolismo Actividad ligera Actividad media Actividad intensa Actividad

excepcionalmente
intensa
Hombres 24 kcal/kg/día 42 46 57 62
Mujeres 0,9 x 24 kcal/kg/día 36 40 47 55
Te conviene recordar... Dieta en la diabetes Mellitus
✔ La dieta del diabético no debe consistir en un conjunto de normas rígidas que conviertan la comida en algo monótono y poco
apetitoso. Debe ser como un estilo de alimentarse, cuantificado y bien repartido en el tiempo, más que un conjunto de prohi-
biciones. Salvo un limitado grupo de alimentos, el paciente con DM puede comer de todo, lo importante es la regularidad en
el horario, la cantidad que tome y su reparto a lo largo del día.
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TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN LAS • Proporcionar los nutrientes necesarios para alcanzar y mantener un ade-
ENFERMEDADES RENALES cuado estado nutricional.
• Evitar o enlentecer la progresión de la enfermedad renal.
Objetivos de la dieta • Prevenir o mejorar la toxicidad urémica y los trastornos metabólicos de
la insuficiencia renal.
En pacientes con insuficiencia renal, la dieta ha de tener los siguientes objetivos: • Corregir las anomalías en el metabolismo mineral y electrolítico.
278
Recomendaciones dietéticas en la insuficiencia renal • No consumir preparados comerciales de los que se desconozca su con-
crónica (IRC) (Ver Tabla 18) tenido en potasio.
• Las conservas pierden potasio en su elaboración, quedándose en el
Normas generales para controlar el potasio en la dieta (EIR jugo, por lo que éste deberá desecharse.
98-99, 24; 00-01, 23):
• Trocear y poner en remojo aquellos alimentos que no pierdan sus carac- Control dietético de la hiperuricemia
terísticas (legumbres, hortalizas y verduras) y cambiarles el agua cuan-
tas veces sea posible. La hiperuricemia se debe tanto a una producción excesiva como a una dismi-
• Cambiar el agua de la cocción de legumbres, hortalizas, frutas y verduras. Estas nución de la excreción del ácido úrico.
últimas es preferible consumirlas cocidas y desechar el caldo de la cocción.
• Los alimentos congelados contienen menos potasio. Cuando se producen incrementos de ácido úrico pueden desembocar en lo
• El contenido en potasio de los productos integrales es muy elevado, por que se conoce como “gota”, enfermedad por depósito de cristales de ácido
lo que no deberán consumirse. úrico en algunas articulaciones (Ver Tabla 19) (EIR 01-02, 93).
Tabla 18. Aportes recomendados en las distintas etapas de la IRC

Nutrientes Prediálisis Hemodiálisis CAPD
Kilocalorías 35-50 kcal/kg 35-50 kcal/kg 35-45 kcal/kg
Proteínas 0,6-0,8 g/kg 0,8-1,5 g/kg 1,2-1,5 g/kg
Sodio 1.000-3.000 mg/día 1.300-1.700 mg/día 3.000-4.000 mg/día
Potasio Restringir si la función renal es < 15% y No más de 2.000 mg/día Sin restricción a menos que esté elevado
diuresis si es < 1.000
Líquidos 500 cm3 más pérdidas urinarias 500 cm3 más pérdidas urinarias 2.000 ml/día
Fósforo 600-800 mg/día 600-1.200 mg/día 800-1.200 mg/día
Calcio 1.000-1.500 mg/día 1.000-2.000 mg/día 1.000-1.400 mg/día
Vitamina C 70-100 mg/día 100 mg/día 100 mg/día
Vitamina B6 5 mg/día 5-10 mg/día 5-15 mg/día
Tiamina 1,5 mg/día 10 mg/día 3-4 mg/día
Ácido fólico 1 mg/día 1 mg/día 1 mg/día
Tabla 19. Contenido en purinas de algunos alimentos

Alimentos con elevado Alimentos con moderado Alimentos
contenido en purinas contenido en purinas libres de purinas
Mollejas Carnes rojas en general Leche
Marisco Carnes blancas Huevos
Sardinas Pescado blanco Cereales
Anchoas Legumbres Patatas
Atún y pescado azul en general Espárragos Pastas
Riñones Champiñones Verduras
Hígado Coliflor La cafeína y la teína se parecen químicamente a las
purinas, pero no se trasforman en ácido úrico, por lo
que se puede tomar café y té
Te conviene recordar... TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES RENALES
✔ Hay que considerar el estado general del paciente, tipo de IR, edad, sexo, grado de actividad física, así como sus costumbres y
gustos, y adaptar la dieta para conseguir un estado nutricional adecuado, así como una mayor adhesión a la misma.
✔ La individualización de los principios nutritivos que se han de adaptar a cada caso concreto deberán considerar la energía, las
proteínas, el sodio, el potasio, el agua y el fósforo, entre otros.
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OBESIDAD Y TRATAMIENTOS NUTRICIONALES El índice de masa corporal o IMC se calcula mediante la ecuación:
IMC= Peso (kg)/Talla (m2)
Diagnóstico
En adultos, este índice se asocia con indicadores de estado de salud de la po-
Índice de masa corporal (IMC) blación, así como con el riesgo de mortalidad. A mayor grado de IMC, au-
279
• Alteraciones endocrinológicas. • Promoción de la actividad física.

• Alteraciones respiratorias (obesidad, hipoventilación). • Apoyo psicológico.
• Alteraciones artromiálgicas (artrosis). • Seguimiento periódico.
• Alteraciones digestivas.
• Alteraciones nefrológicas. Objetivos del tratamiento dietético de la obesidad
• Relación con neoplasias. • Disminuir la masa grasa.
• Aumento de riesgos quirúrgicos. • Mantener el peso perdido.
• Alteraciones dermatológicas. • Modificar los comportamientos alimentarios anómalos.
• Disminuir los factores de riesgo.
Tratamiento
Características generales de la dieta hipocalórica
• Lograr un peso saludable. • Debe aportar unas 500 kcal/día menos de las que requiere el pa-
• Mejorar los hábitos alimentarios. ciente.
• Técnicas quirúrgicas restrictivas. • Ser equilibrada.
• Mínimamente atractiva y por tanto tolerable para el paciente.
Bases para el tratamiento de la obesidad • Pobre en azúcares, alcohol, lo más escasa posible en grasas y que no sea
• Restricción energética. rechazada frontalmente por el paciente.
Te conviene recordar... OBESIDAD Y TRATAMIENTOS NUTRICIONALES
✔ Hoy nadie discute que la obesidad suele ser multifactorial y pocas veces es un solo factor el que condiciona su aparición o per-
sistencia. Se podría decir que se produce cuando coinciden una determinada predisposición genética y los factores ambienta-
les “facilitadores” o desencadenantes.
✔ Los objetivos a conseguir son:
– Lograr un peso saludable y disminuir la masa grasa: una reducción de un 10% de peso es muchas veces suficiente para
reducir el riesgo asociado a las complicaciones.
– Mejorar los hábitos alimentarios: para asegurar así el mantenimiento del peso alcanzado en el contexto de un estilo de
vida más saludable.
✔ La dieta hipocalórica es el pilar básico y, muchas veces, el único tratamiento posible. Debe conllevar una nutrición equilibrada
y adecuada; el aporte energético ha de de oscilar entre 500 y 1.000 kcal menos que el gasto energético del individuo.
✔ La edad escolar y la adolescencia son las etapas por excelencia para fomentar la adquisición de hábitos saludables, pero es im-
prescindible contar con el apoyo familiar y, si es posible, de los educadores.
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BIBLIOGRAFÍA
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281
Nutrición artificial: nutrición enteral

✔ Según la Food and Drug Administration (FDA), la nutrición enteral (NE) se define como el aporte de una fórmula nutricional al
estómago, duodeno o yeyuno a través de una sonda o mediante ingesta oral a intervalos regulares.
✔ Está indicada siempre que el paciente no quiera, no pueda o no deba alimentarse por vía oral habitual o en aquellas personas cuya
capacidad de ingesta de alimentos, de digestión, de absorción y de metabolismo de los nutrientes sea imposible o insuficiente.
✔ Es más fisiológica, más económica, más fácil de preparar, administrar y controlar y tiene menor número de complicaciones
que otra modalidad de nutrición artificial.
✔ La NE puede aplicarse en el domicilio del paciente, tras un entrenamiento de él o del familiar, sin que exista un mayor riesgo
de complicaciones.
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NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) • Nutrición parenteral domiciliaria (NPD).

• Nutrición parenteral suplementaria.
Objetivos de la administración de NP
Cálculo de las necesidades nutricionales para la NPT
Objetivos específicos
• Mantener y restablecer el estado nutricional. Ecuación de Harri-Benedict
• Proporcionar los nutrientes necesarios al paciente. • Mujeres: GMB = 65,5 + (9,6 x P) + (1,85 x A) - (4,7 x E).
• Hombres: GMB = 66,5 + (13,7 x P) + (5 x A) - (6,8 x E).
Objetivos generales
• Disminuir las complicaciones. P = peso en kg; A = altura en cm; E = edad en años.
• Reducir la estancia y coste hospitalario.
• Lograr un descenso de la morbimortalidad. Fórmula rápida de cálculo aproximado
• Mejorar la calidad de vida del paciente. • Mujeres: 1 kcal x hora x kg de peso teórico x 0,9.
• Hombres: 1 kcal x hora x kg de peso teórico.
Indicaciones Composición de la NP
Exclusivas y/o prioritarias Aporte energético
• Postoperatorio inmediato. • Hidratos de carbono (HC). El límite a administrar es de 0,25 g/kg
• Complicaciones en el postoperatorio (íleo paralítico, fístulas de alto dé- peso/hora.
bito, etc.). • Lípidos en forma de ácidos grasos de cadena larga (LCT) y ácidos gra-
• Obstrucción del aparato digestivo. sos de cadena media (MCT), al 50%. Se encuentran en el mercado en
• Fallo intestinal o síndrome de intestino corto. concentraciones de un 10-20%.
Necesidad de mantener en reposo el tubo digestivo Aporte proteico

• Colitis ulcerosa y Crohn, fístulas, megacolon, etc. En la actualidad existen patrones muy diversos adaptados a diferentes situa-
• Intolerancia a la NE o evolución negativa. ciones clínicas: estándar, hepatopatía, insuficiencia renal y estrés.
• Destrucción tipo Kwashiorkor.
• Politraumatizados. Agua
• Coadyuvante de quimioterapia o radioterapia. Se requiere 1 ml de agua por cada kcal de la NP.
Vías de administración Electrolitos

• Fosfato: 20-40 mmol/día.
Centrales • Sodio: > 60 mEq/día.
Con accesos centrales desde las venas femoral, yugular interna y subclavia y • Potasio: 60 mEq/día.
con acceso periférico desde las venas basílica, basílica mediana y cefálica. • Calcio: 10-15 mEq/día.
• Magnesio: 8-20 mEq/día.
Periféricas
El límite de osmolaridad para estas vías es de 600-900 mOsm/l. Vitaminas
La vitamina K es la única que no se aporta en estos preparados y debe suple-
Clasificación mentarse según las necesidades individuales.
• Nutrición parenteral total o completa (NPT). Oligoelementos

• Nutrición parenteral periférica (NPP). Existen soluciones ya preparadas que cubren los requerimientos por vía pa-
• Nutrición parenteral periférica hipocalórica (NPPH). renteral. La mayoría incluyen zinc, cobre, cromo y manganeso. Lo más habi-
• Nutrición parenteral continua. tual es alternar diariamente un preparado de vitaminas con otro de
• Nutrición parenteral cíclica o intermitente. oligoelementos.
285
Complicaciones en la administración de NP (EIR 94-95,

106; 96-97, 101; 05-06, 20) (Ver Tabla 4)
Tabla 4. Principales complicaciones de la NP

Complicaciones mecánicas Complicaciones infecciosas Complicaciones metabólicas
Embolia gaseosa Sepsis Alteraciones electrolíticas
Desplazamiento del catéter Bacteriemia Hiper e hipoglucemia
Migración del catéter Contaminación: Déficit de micronutrientes
Oclusión del catéter • Intraluminal
Neumotórax • Extraluminal
Nutrición artificial: nutrición parenteral
✔ La nutrición parenteral (NP) se define como la administración de nutrientes al organismo por vía endovenosa.
✔ Está indicada en todos aquellos pacientes que son incapaces de ingerir por vía oral o enteral los nutrientes necesarios para un
adecuado estado nutricional por incapacidad o dificultad de utilización del tubo digestivo, bien por cirugía en el postoperato-
rio inmediato o ante la necesidad de mantener en reposo el tubo digestivo.
✔ La elección de la vía de administración dependerá de la duración prevista, de los accesos venosos y del tipo de NP. Los accesos
centrales más usados son la subclavia y la yugular y los periféricos las venas basílica y cefálica. El límite de osmolaridad para
estos últimos es de 600-900 mOsm/l.
✔ No existe en la actualidad una unificación en lo referente a las denominaciones de la NP, los términos más comúnmente em-
pleados son:
– Nutrición parenteral total o completa (NPT): es aquélla que aporta al paciente todos los nutrientes necesarios. Su ad-
ministración es exclusivamente a través de una vía central debido a su alta osmolaridad.
– Nutrición parenteral periférica (NPP): su administración se realiza a través de una vía periférica. Su composición no suele
cubrir los requerimientos nutritivos del paciente y, en ningún caso, si no contiene lípidos.
– Nutrición parenteral periférica hipocalórica (NPPH): aporta todos los requerimientos de proteínas con un bajo aporte ca-
lórico. Su utilización está bastante generalizada.
– Nutrición parenteral continua: cuando el volumen total se infunde durante las 24 h del día.
– Nutrición parenteral cíclica o intermitente: el volumen de la nutrición se administra generalmente durante la noche,
con el fin de mejorar la nutrición y la calidad de vida del paciente. Es empleada sobre todo en nutrición parenteral do-
miciliaria.
– Nutrición parenteral domiciliaria (NPD): cuando la nutrición es administrada en el propio domicilio del paciente.
– Nutrición parenteral suplementaria: la nutrición es administrada con el fin de suplementar una dieta oral o una alimen-
tación enteral.
✔ Las complicaciones que se asocian a la NP con mayor frecuencia son: mecánicas (derivadas de la cateterización venosa), infec-
ciosas (la más importante es la sepsis por catéter) y metabólicas (entre las más frecuentes se encuentran las alteraciones elec-
trolíticas por exceso y por defecto, así como los aportes excesivos de líquidos).
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mujer_OK.qxp:maquetaEIR.qxp 22/7/09 11:54 Página 293
enfermería de la mujer
LA VISITA PRENATAL
✔ El control prenatal consiste en los cuidados que la mujer gestante y su pareja reciben para un buen desarrollo del embarazo y
de la salud del hijo que va a nacer, y sirve para diagnosticar, precozmente, las situaciones de riesgo con el objetivo de prestar-
les la atención adecuada.
✔ En las visitas de control prenatal la mujer debe recibir toda la información acerca de los cuidados para un buen desarrollo del
embarazo y acerca de la necesidad de responsabilizarse de sus controles y cuidados.
✔ En la primera visita se recogerán los antecedentes familiares, personales, ginecológicos y obstétricos. Se realizará una explo-
ración general y ginecológica. Se valorarán los aspectos psicosociales. Se analizarán los hábitos que podrían ser nocivos para
el embarazo y se intentarán pactar los cambios. Se informará de las pruebas complementarias, análisis y ecografías, así como
de la periodicidad de las visitas y de los centros a los que se puede acudir.
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EMBARAZO DE RIESGO más, o incremento de 20 mmHg de la tensión diastólica, acompañada

o no de signos de toxemia (edemas, albuminuria).
Clasificación de los niveles de riesgo
Definición de los niveles de riesgo Patologías más frecuentes en la primera mitad de la
• Anomalía pélvica: por diagnóstico clínico o radiológico. gestación
• Estatura baja: talla materna igual o inferior a 150 cm.
• Cardiopatía 1: paciente con cardiopatía que no limita su actividad fí- Aborto (EIR 93-94, 42)
sica. El aborto es la interrupción del embarazo que acontece antes de la semana
• Clase social IV: mujeres de obreros manuales no cualificados. 23 desde la amenorrea. Por extensión, se puede denominar aborto ovular al
• Clase social V: mujeres sin soporte socioeconómico. que acontece antes de la semana 5, precoz al que se refiere a la interrupción
• Control gestacional insuficiente: menos de cuatro visitas prenatales o de la gestación antes de la semana 12, y aborto tardío al que acontece entre
primera visita después de la semana 20. las semanas 13 y 22.
• Diabetes A: diabetes gestacional (National Diabetes Data Group).
• Esterilidad previa: dos o más años. Etiología
• Fumadora: diez cigarrillos o más al día (durante la gestación). Causas ovulares:
• Incremento excesivo o insuficiente de peso: menos de 5 kg o más de
15 kg durante la gestación. • Alteraciones estructurales del embrión.
• Infección materna: cualquier tipo de afectación infecciosa materna. • Alteraciones del trofoblasto.
• Infección urinaria: bacteriuria con o sin signos clínicos de pielonefritis.
• Multiparidad: de cinco o más hijos. Causa materna:
• Obesidad: 20 kg o más que el número en cm de su talla, por encima de
un metro. • Alteraciones uterinas.
• Anemia: menos de 10% de hemoglobina. − Alteraciones morfológicas o anatómicas.
• Cardiopatía 2: paciente con cardiopatía causante de una limitación ligera − Alteraciones de la estructura anatómica de la zona de implanta-
de la actividad física. ción por anomalías congénitas o por anomalías adquiridas (ciru-
• Embarazo prolongado: 42 semanas o más de gestación. gía).
• Oligoamnios e hidramnios: escasa o excesiva presencia de líquido am- − Alteraciones funcionales.
niótico comprobada ecográficamente. − Deficiencias en la preparación o en la adecuación de la mucosa
• Historia obstétrica desfavorable: dos o más abortos previos, uno o más para la implantación y persistencia del huevo.
partos prematuros, cesárea anterior, partos distócicos, discapacidad de − Enfermedades maternas graves.
posible causa obstétrica, una o más muertes fetales o neonatales, an-
tecedentes de retraso de crecimiento fetal, etc. • Causa extrínseca.
• Malformación fetal: sospecha ecográfica o radiológica. − Traumatismos o agresiones directas.
• Malformación uterina: incluida la incompetencia cervical. − Acción de agentes teratogénicos.
• Presentación viciosa: después de la semana 38 de gestación.
• Riesgo de retraso de crecimiento fetal: exploración (altura uterina, eco- Clasificación. Formas clínicas. Diagnóstico
grafía, etc.) que sugiere un retardo de crecimiento intrauterino. • Amenaza de aborto. Pérdidas de sangre a través del orificio cervical.
• Cardiopatía 3: paciente con cardiopatía causante de una limitación acen- • Aborto en curso, aborto inminente, aborto inevitable. Se ha estable-
tuada de la actividad física. cido el desencadenamiento de la expulsión del huevo y es inevitable.
• Cardiopatía 4: paciente con cardiopatía causante de manifestaciones de • Aborto incompleto. Si alguno de los elementos que componen el huevo,
descompensación ante cualquier actividad física. una vez finalizado el proceso de expulsión, no se expulsa, sino que
• Diabetes B o más grave: según la clasificación de P. White. queda retenido en la cavidad uterina, se trata de un aborto incompleto.
• Estados hipertensivos del embarazo: pacientes con una tensión arte- • Aborto completo. Cuando hay evidencia clínica y/o ecográfica de la ex-
rial (TA) sistólica de 140 mmHg o más, y una diastólica de 90 mmHg o pulsión de todo el huevo.
293
La cigosidad Retraso del crecimiento intrauterino

• Monocigóticas (1/3 de los casos): proviene de un cigoto único (un solo El crecimiento fetal anormal es una de las causas que incrementan de una ma-
óvulo fecundado) que se divide posteriormente a la fecundación y genera importante la muerte fetal. Para definir el feto con retraso del crecimiento
nera gemelos idénticos. intrauterino, o mejor dicho, el recién nacido que no tiene un desarrollo ade-
• Dicigóticas (2/3 de los casos): proviene de dos óvulos diferentes que cuado para su edad gestacional, se ha establecido por consenso que se valo-
generan dos gemelos no idénticos. rará el peso al nacer y que será un RN de bajo peso o un RCIU cuando su peso
esté por debajo del percentil 10, o dos desviaciones estándar por debajo de lo
La corionicidad establecido en la curva de normalidad para la población a la que pertenece.
• Bicoriales (5/7 casos): cada gemelo tiene su placenta. Todos los dici-
góticos lo son por definición y una parte muy pequeña de los monoci- Etiología
góticos. Las causas del RCIU se dividen en tres grupos:
• Monocoriales (2/7 casos): los gemelos comparten la placenta y están
unidos por conexiones vasculares placentarias. Aproximadamente, 2/3 • Placentarias.
de los monocigóticos son monocoriales. Dentro de los monocoriales, • Fetales intrínsecas (de base genética o no).
los fetos pueden tener dos bolsas amnióticas (monocorial biamniótica, • Maternas.
la más frecuente) o estar en la misma bolsa (monocorial monoamnió-
tica, que es excepcional, ya que se da en un 1%, aproximadamente, de Diagnóstico
las monocoriales). El diagnóstico se establece por ecografía o por exploración clínica, en la me-
dición de la altura uterina. Ésta es una de las exploraciones más sencillas, pero
Diagnóstico de mayor importancia en la gestación, ya que puede detectar una mayoría im-
• Clínico: tamaño uterino mayor de lo habitual según la amenorrea. Mayor portante de los retrasos, dado que la periodicidad de las ecografías (a las 20
subjetividad de gestación, etc. y a las 34 semanas) hace difícil detectar los retrasos tardíos o muy precoces.
• Ecográfico: evidencia de dos o más embriones. Por la ecografía sólo a
veces puede diagnosticarse en el primer trimestre el tipo de gestación Tratamiento
multifetal. No existe un tratamiento eficaz. Cuando el RCIU se debe a causas fetales in-
trínsecas, el pronóstico suele ser muy malo. En los casos de patología placen-
Conducta durante la gestación y complicaciones taria, el mejor tratamiento es la monitorización fetal estricta mediante NST y
La GM tiene un importante incremento del riesgo y de la morbimortalidad pe- doppler, y la finalización programada de la gestación cuando hay evidencias
rinatal. La mortalidad perinatal se incrementa hasta el 10%, por lo que se de- de que el riesgo de lesión o de muerte fetal es elevado. En todos los casos
berá considerar la GM como una gestación de riesgo y se ha de controlar como debe realizarse maduración fetal con corticoides en el momento del diagnós-
tal. En la GM, el riesgo de patología obstétrica asociada está incrementado. tico, si se prevé que el parto será antes de las 34 semanas.
Te conviene recordar... EMBARAZO DE RIESGO
✔ La calificación de embarazo de riesgo viene determinada por una evaluación individualizada de cada gestación. Para ello se
valoran las circunstancias personales de la gestante y su pareja, por lo que se realiza una historia clínica completa donde la anam-
nesis es primordial. Posteriormente, se efectúa una exploración física general y obstétrico-ginecológica, que permitirá evaluar
la capacidad física y psíquica de la gestante para tolerar la gestación y el parto.
✔ Una vez obtenida la información y evaluado el estado de salud de los dos miembros de la pareja se asigna a la gestante un nivel
de riesgo provisional hasta la valoración de las primeras pruebas complementarias. La inclusión de una gestante en un grupo
de riesgo no significa que no pueda cambiar de grupo con la evolución de la gestación, por lo que se ha de considerar esta pri-
mera calificación como provisional y tener presente que las calificaciones de riesgo son dinámicas y están expuestas a revisión
permanentemente.
✔ Las patologías del embarazo se clasifican en dos grandes apartados: de la primera mitad de la gestación, que es el primer tri-
mestre (aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, hiperemesis gravídica e incompetencia cervical) y
de la segunda mitad, que son el segundo y el tercer trimestres (amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membra-
nas, estados hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, placenta previa, gestación cronológicamente prolongada, ges-
tación múltiple y retraso del crecimiento intrauterino).
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BIBLIOGRAFÍA
• Cabero KL. Patología infecciosa en ginecología y obstetricia. Barcelona: Editorial Mediscrit; 1999.
• Consejería de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública. Protocolos de actuación en atención a la mujer. Cáceres: Junta de Extremadura; 2001.
• González-Merlo J, del Sol JR. Obstetricia. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2006.
• Kitzinger S. El nuevo gran libro del embarazo y el parto. Barcelona: Medici; 2004.
• Seguranyes G. Enfermería maternal. Barcelona: Masson; 2003.
297
Fetales: sufrimiento fetal. • Placenta: desprendimiento precoz de placenta y placenta previa.

• Cordón: prolapso de cordón umbilical y compresión del cordón umbi-
Alteraciones de los anejos: lical.
Te conviene recordar... Parto y puerperio
✔ El feto y los anexos son expulsados del organismo materno como consecuencia del proceso que recibe la denominación de
parto.
✔ El parto empieza cuando el órgano (útero) que hasta entonces albergaba y nutría al feto inicia las contracciones que condu-
cen a la expulsión de éste.
✔ Las contracciones uterinas y la prensa abdominal constituyen el motor del parto, pues crean una fuerza que desplaza al feto
por el canal del parto. Éste consta del segmento inferior del útero, el cuello uterino, la vagina y la vulva.
✔ El parto normal es el que no presenta alteraciones a lo largo del proceso ni en ninguno de los tres periodos en que se divide:
dilatación, expulsivo y alumbramiento.
✔ Existen alternativas al complejo hospitalario para el parto, siempre que se observen las condiciones necesarias para salvaguar-
dar la seguridad y la comodidad de madre e hijo (parto en el agua, en el propio domicilio, etc.)
✔ El parto de urgencias se puede dar cuando el proceso del parto evoluciona de forma más rápida de lo previsto y ocurre fuera
de un centro hospitalario o del lugar adecuado para ser asistido. En este caso, lo esencial es mantener la calma, dar seguridad,
aplicar las técnicas de asistencia al expulsivo con los medios disponibles en las mejores condiciones de asepsia, procurando la
privacidad y manteniendo al recién nacido con la madre hasta la llegada al centro asistencial.
✔ El parto patológico es aquél que no se desarrolla dentro de los límites normales y se define como parto distócico; las distocias
pueden ser de origen materno, de origen fetal o de los anejos.
✔ Las técnicas quirúrgicas encaminadas a la extracción del feto se denominan técnicas de tocurgia (cirugía-tocología).
✔ La aplicación de técnicas quirúrgicas (tocurgia) resuelven la mayoría de las distocias.
✔ En el 40% de los partos, aproximadamente, se aplican técnicas de tocurgia para la extracción fetal o la terminación del parto,
normalmente en casos de parto distócico.
✔ En la actualidad, diversos acuerdos internacionales establecen los rangos que limitan lo que es aceptable como adecuado para
cada técnica.
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Tabla 1. Factores que influyen en la experiencia

TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO dolorosa
Mecanismos del dolor Nivel acostumbrado de ansiedad y respuestas al estrés
Sentimientos de propia estimación y feminidad
Fisiología del dolor durante el parto Significación del embarazo (deseado o no)
La señal dolorosa entra en la médula por el único camino para la sensibilidad: Sentimientos transmitidos a la mujer por su madre
la raíz posterior; a partir de aquí, llega al tálamo por dos caminos: Experiencia de un parto anterior
Angustia sobre factores de riesgo y enfermedad
• Formación reticular mesencefálica, a los núcleos inespecíficos del tá- Nivel de educación y de preparación para el parto
lamo. Presencia de una persona de apoyo
Apoyo del personal sanitario percibido por la gestante
• Vías directamente largas, al núcleo lateroventral posterior.
Útero Localización
Los nervios proceden del plexo hipogástrico del que parte el plexo pélvico fe- Es importante conocer dónde está localizado el dolor. La gestante puede mar-
menino, situado en los repliegues útero-sacros; de él parten filetes útero-va- car con los dedos el área dolorosa. Las descripciones verbales de la localiza-
ginales que ocupan el parametrio y siguen los bordes laterales del útero. ción del dolor pueden ser confusas e inespecíficas.
Vagina Intensidad
Los nervios provienen del plexo hipogástrico y del pudendo interno. Los im- La gestante es la única que conoce la intensidad del dolor que está experimen-
pulsos nerviosos viajan por el plexo uterino, el plexo pélvico, el plexo hipogás- tando. Puede intentarse objetivar a través de una escala del 0 al 10, o del 0 al
trico y la cadena simpática lumbar. 100. Esta escala permitirá conocer si la aplicación de determinadas estrategias
dirigidas a la disminución del dolor son efectivas.
Valoración del dolor durante el parto
Los parámetros que habrá que considerar para poder hacer una valoración Algunas mujeres serán incapaces de utilizar una escala numérica para clasi-
del dolor son (Ver Tabla 1): ficar el dolor, en este caso se puede emplear una descripción con palabras:
304

© DAE
© DAE
Vértebras lumbares Cordón espinal
L1
L2
L3
L4 Bloqueo
espinal Ligamento
L5 amarillo
Nervio Bloqueo
uterosacro S2 S3 epidural
S4
Sínfisis S5
púbica
Bloqueo
Infiltración pudendo
local del Bloqueo
perineo paracervical
Imagen 12. Anestesia regional. Localización de los puntos de inyección del anesté- Imagen 13. Bloqueo peridural. Localización de la punción e inyección del anesté-
sico sico
utilizar cuando el parto está en su fase final (10 minutos antes del expulsivo) Espina ciática
© DAE
y es una técnica simple que no requiere anestesista y que no produce hipoten-

sión materna, como es el caso de los otros bloqueos (Ver Imagen 14).
Consiste en la inyección de un anestésico en el plexo pudendo, que es el que

proporciona la sensibilidad al área perineal. El bloqueo suprime la mayor parte
del dolor somático, producido por el estiramiento de la vagina y del suelo pél-
vico como consecuencia de la presión que ejerce la presentación fetal sobre
esta zona, pero se seguirá notando el dolor que producen las contracciones Ligamento pudendo
uterinas. Guía de la aguja o
trompeta
Nervio pudendo
Anestesia general
En la actualidad la anestesia general se utiliza con poca frecuencia en el parto, Imagen 14. Bloqueo de pudendos. Proporciona anestesia para la realización de la
ya que implica una pérdida de la consciencia de la gestante. episiotomía
Te conviene recordar... TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO
✔ El dolor no se experimenta sólo físicamente, sino también a nivel emocional y cognitivo.

✔ El dolor durante el parto suele producirse por causas fisiológicas: dilatación y borramiento del cuello uterino, contracciones ute-
rinas, y presión de la presentación sobre la vagina y el periné.
✔ La valoración del dolor durante el parto ha de realizarse de manera continua y teniendo en cuenta aspectos como la localiza-
ción, la intensidad, la calidad, la duración, la manera de expresar el dolor, las técnicas que alivian el dolor y las que lo incre-
mentan. Esta valoración permite elaborar el plan de cuidados para el alivio del dolor.
✔ La matrona tiene un papel fundamental en la utilización de técnicas no farmacológicas para aliviar el dolor. La relajación, la
distracción, la visualización, así como la estimulación cutánea, las respiraciones o la información que debe recibir la gestante
pueden ser de gran ayuda para el alivio del dolor.
✔ El dolor durante el parto puede tratarse a través de fármacos, pero se ha de valorar correctamente su utilización, ya que pue-
den producir efectos secundarios sobre la madre y el feto.
✔ La ventaja de la anestesia regional es que mantiene consciente a la gestante, participando activamente en su parto.
✔ La enfermera ha de controlar la posible aparición de complicaciones por el uso de anestésicos.
✔ Las complicaciones de la anestesia general incluyen depresión fetal, relajación uterina, vómitos y aspiración.
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306
Tabla 4. Escala de REEDA

Puntos Rubor Edema Equimosis Secreción Aproximación
0 Ninguno Ninguno Ninguna Ninguna Cerrada
> de 0,25 cm a ambos Perineal, menor de 1 cm > de 0,25 cm a ambos
1 lados a partir de la herida a partir de la herida lados o 0,5 cm en un Serosa
lado
> de 0,5 cm a ambos Perineal y/o vulvar entre Entre 0,25 y 1 cm Separación de la piel y la
2 lados de la herida 1 y 2 cm a partir de la bilateral o entre 0,5 y Sanguinolenta grasa subcutánea
herida 2 cm unilateral
< de 0,5 cm a ambos Perineal y/o vulvar, > de 1 cm bilateral o Separación de la piel, la
3 lados de la herida mayor de 2 cm a partir 2 cm unilateral Sanguinolenta purulenta grasa subcutánea y la
de la herida fascia
Calificación
Total
Te conviene recordar... PUERPERIO
✔ El puerperio es el periodo en que el organismo de la mujer recupera su estado pregravídico y aparece la primera menstruación.
✔ El puerperio comprende tres periodos: puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 horas; puerperio precoz o clínico, que
dura hasta el séptimo día; puerperio tardío, que comprende desde el octavo día hasta la aparición de la primera menstruación.
✔ Los cuidados enfermeros en el puerperio se centran en el conocimiento, por un lado, de los cambios físicos de involución y re-
cuperación de los órganos reproductores y del organismo en general; y, por otro lado, de los cambios psicosociales que se pro-
ducen durante el puerperio, con objeto de favorecer la curación y evitar complicaciones y de ayudar a la mujer a satisfacer sus
necesidades y a adaptarse a su nuevo papel de madre.
✔ Las complicaciones puerperales más frecuentes, según su índice de incidencia, son: la hemorragia, la infección puerperal, la
enfermedad tromboembólica, la mastitis, la infección del tracto urinario y la psicosis puerperal.
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BIBLIOGRAFÍA
• Kitzinger S. El nuevo gran libro del embarazo y el parto. Barcelona: Medici; 2004.
• Seguranyes G. Enfermería maternal. Barcelona: Masson; 2003.
309
• Diarrea o estreñimiento. Ante estos síntomas, la mujer deberá retirar inmediatamente el tampón y
• Retención hídrica: edemas, hinchazón abdominal, tensión mama- acudir a un centro sanitario.
ria.
• Acné. Hemorragias uterinas anormales
• Deseo intenso de determinados alimentos dulces o salados.
• Psicológicos: labilidad emocional, irritabilidad, cansancio, desánimo, Se distingue entre hemorragias cíclicas y acíclicas.
ansiedad, hostilidad.
Hemorragias cíclicas
Causas del síndrome premenstrual Son las coincidentes con la menstruación, pero se diferencian por su cantidad,
Se habla de factores hormonales, desequilibrio entre estrógenos y progeste- frecuencia y duración:
rona con un predominio estrogénico, aunque este postulado no ha sido de-
mostrado claramente y en la actualidad sigue sin determinarse una causa • Hipermenorrea (EIR 97-98, 109; 01-02, 11). Menstruación excesiva en
clara del síndrome premenstrual. cantidad (más de 100 cm3) o en duración (más de 8 días), o ambas si-
tuaciones, pero que conservan su frecuencia normal.
No obstante, aunque es motivo de estudio el papel serotoninérgico en su etio- • Menorragia. Cuando las reglas son intensas y duraderas.
logía, parece que, al igual que en la dismenorrea, los factores emocionales y • Polimenorrea. Menstruación con intervalos muy frecuentes, menores
de estrés pueden condicionar los síntomas, así como algunas deficiencias die- de 21 días, pero normales en cantidad y duración.
téticas de vitamina B6. • Hipomenorrea. Regla corta (inferior a dos días) y de escasa cantidad (a
veces sólo unas gotas).
Síndrome de shock tóxico • Oligomenorrea. Ciclos menstruales superiores a 35 días (reglas norma-
les en cantidad y duración, pero que se presentan en intervalos supe-
Está causado por la bacteria Staphylococcus aureus, que en condiciones nor- riores a 35 días).
males habita en el organismo sin causar problemas. Sin embargo, el uso de
barreras como las que forman los tampones superabsorbentes de larga du- Hemorragias acíclicas
ración o dejar en la vagina el diafragma o esponjas espermicidas durante un Son aquéllas que no guardan relación con el periodo menstrual habitual:
número excesivo de horas (más de 6-8 horas) puede provocar una prolifera-
ción bacteriana causante del llamado shock tóxico, que tenga como conse- • Metrorragias. Hemorragias irregulares, de intensidad variable, que no
cuencia la muerte. mantienen un ritmo menstrual.
• Hemorragias intermenstruales. Pérdidas de pequeña cantidad o sim-
Los síntomas que aparecen son: hipertermia brusca, vómitos, diarrea, dolo- ples manchas de sangre rosada o marrón, que aparecen entre uno y
res musculares, hipotensión, vértigos y una erupción parecida al eritema solar. otro periodo menstrual.
Te conviene recordar... Alteración del ciclo menstrual
✔ Las características de la menstruación presentan un abanico de variaciones individuales dentro de la normalidad, en cuanto a
cantidad, frecuencia y duración; sin embargo, es muy importante que la mujer advierta los cambios en sus menstruaciones ha-
bituales.
✔ Las hemorragias uterinas anormales pueden ser cíclicas (coincidentes con la menstruación) o acíclicas (cuando no guardan re-
lación con el periodo menstrual). Son alteraciones del ciclo menstrual: la amenorrea, la dismenorrea, el síndrome premens-
trual, la hipermenorrea, la polimenorrea, la hipomenorrea y la oligomenorrea. Las metrorragias son aquellas hemorragias
uterinas que no guardan relación con el ciclo menstrual.
✔ El shock tóxico está causado por las toxinas producidas por la bacteria Staphylococcus aureus y se asocia a la utilización durante
excesivas horas seguidas de tampones y algunos métodos anticonceptivos de barrera.
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BIBLIOGRAFÍA
311
4 Métodos anticonceptivos
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Efectividad de la contracepción: índice de Pearl

La efectividad o seguridad que presentan los métodos anticonceptivos para
La OMS ha definido la planificación familiar como: “Una manera de pensar y prevenir un embarazo se mide por el índice de Pearl (IP):
de vivir adoptada voluntariamente por individuos y parejas que se basa en
conocimientos, actitudes y decisiones, tomadas con sentido de responsabili-
dad, para promover la salud y el bienestar de la familia y, secundariamente, Número de embarazos accidentales
de la comunidad”. o no deseados
Índice de Pearl= x 1.200
Anticoncepción Número total de ciclos de exposición
En 1978, la anticoncepción fue despenalizada mediante la modificación del

artículo 416 del Código Penal, que equiparaba la anticoncepción a prácticas
abortivas; de este modo, se admite el empleo de anticonceptivos en España. Tipos de efectividad
Contracepción • Teórica: es la que no considera la existencia de errores en su utilización.

Es la eficacia del laboratorio in vitro o de uso perfecto.
Se define como el uso de técnicas que separan la actividad sexual de la con- • Uso: es la que incluye los errores y las omisiones en su utilización.
cepción, por parte de individuos o parejas, con el fin de controlar su fertilidad • Relativa: además de los errores y omisiones, incluye el factor tiempo
en un momento determinado y como una opción personal. de uso (índice de Pearl relativo).
Te conviene recordar... Métodos anticonceptivos: planificación familiar
✔ El uso de anticonceptivos por parte de hombres y mujeres ayuda a las familias a espaciar los nacimientos y prevenir los emba-
razos no deseados. Es lo que se conoce con el término de planificación familiar.
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MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS siguiente. Así, considerando un ciclo medio de 28 días, el periodo fértil está
situado entre los días 10 y 17, ambos inclusive. Es decir: comprende ocho días
Clasificación de los métodos en cada ciclo.
• Métodos naturales: método del calendario o abstinencia periódica, tem- Más tarde, el doctor Knaus, en 1956, corrigió el método Ogino al circunscri-
peratura basal, Billings, sintotérmico, petting, coitus interruptus. bir el periodo fértil a cinco días del ciclo, desde el 11 al 15, ambos incluidos.
• Métodos de barrera: preservativos, diafragma, espermicidas. Se calcula el periodo fértil según lo siguiente:
• Métodos anticonceptivos hormonales.
• Contracepción intrauterina (DIU). • El ciclo más corto menos 19 días: primer día fértil.
• Esterilización quirúrgica: vasectomía y ligadura de trompas. • El ciclo más largo menos 11 días: último día fértil.
Métodos naturales Eficacia

El índice de Pearl relativo de este método es del 14-15% año/mujer.
Método del calendario o abstinencia periódica Ogino-Knaus
Este método se basa en un cálculo estadístico para determinar la ovulación Método de la temperatura basal
más temprana y la más tardía (periodo fértil) que ha tenido una mujer en Consiste en tomarse la temperatura diariamente desde el quinto día de la
una serie de ciclos. Para ello es necesario un registro previo de la duración de regla, siempre en el mismo sitio (ano, vagina, boca, etc.) y más o menos a la
los ciclos en un año, siempre que no haya más de diez días de diferencia entre misma hora, durante tres minutos como mínimo. Señala la fase estéril de-
el más largo y el más corto (en caso contrario, no puede usarse este método). bido a que la progesterona tiene el efecto de incrementar la temperatura basal,
indicativo de que el óvulo ha salido del ovario y queda el cuerpo lúteo, que es
El investigador japonés Ogino fue el primero en establecer, en 1932, que la el encargado de la producción de progesterona, con lo que se mantiene el
ovulación acaecía normalmente entre 12 y 16 días antes de la menstruación aumento de la temperatura (Ver Imagen 1).
312
• Anillos de Hulka-Clemens: consisten en clips de plexina o de lexán, con • Peritonitis aguda.

dientes y bisagra de 3 mm de ancho y 15 mm de largo que se cierra y • Alteraciones cardiorrespiratorias graves.
se fija mediante un muelle de acero recubierto de oro. • Trastornos graves de la coagulación.
• Falta de experiencia del laparoscopista.
Culdoscopia
Es la ligadura de trompas por vía vaginal. Las técnicas son iguales que en el Relativas:
caso de la laparoscopia, lo que varía es el medio de penetración. Tiene la ven-
taja de que no se precisa abrir el abdomen, pero es necesaria una gran expe- • Tumoraciones voluminosas.
riencia y puede suponer más complicaciones: infecciones, hemorragias, etc. • Hernia diafragmática.
• Antecedentes de peritonitis.
Ligadura de trompas postparto • Técnica de la ligadura.
El parto es, quizá, el momento idóneo para efectuar la ligadura de trompas.
Para finalizar se puede decir que, en función de la fase por la que atraviese la
Contraindicaciones mujer en su ciclo vital, será más recomendable un método anticonceptivo u
Absolutas: otro, tal y como se refleja en la Tabla 2.
Tabla 2. Métodos recomendables durante las diferentes etapas de fertilidad de la mujer

Adolescencia Adulta Perimenopausia
Calendario PA A A
Temperatura basal PA A A
Método de Billings PA A A
Sintotérmico PA A A
Petting R A A
Coitus interruptus PA NA PA
Preservativo masculino R R R
Preservativo femenino R R R
Diafragma PA A A
Espermicidas NA A NA
Anticonceptivos orales R R A (sin factores de riesgo)
DIU A R R
Vasectomía NA NA R
Ligadura de trompas NA NA R
Postcoital U U U
R: recomendable. A: aceptable. PA: poco aceptable. NA: no aceptable. U: urgencia.
Te conviene recordar... MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
✔ La mujer, cuando elige un método anticonceptivo, desea que sea lo más eficaz posible, con los mínimos efectos secundarios y
que se restablezca rápidamente el efecto conceptivo, es decir, que sea totalmente reversible.
✔ Los factores que influyen en la elección de un anticonceptivo son, entre otros, la edad y el estilo de vida de la mujer, su estado
de salud y la necesidad de protección de las infecciones de transmisión sexual, así como el deseo expreso de la mujer y de la
pareja de elegir el momento más idóneo para tener hijos.
✔ El uso sistemático del condón sirve para prevenir el contagio de enfermedades de transmisión sexual (ETS), entre las que se in-
cluye el VIH. Si son administrados y usados de manera apropiada, los anticonceptivos que actualmente se encuentran dispo-
nibles son seguros y efectivos para la gran mayoría de los usuarios.
✔ Los anticonceptivos hormonales (AHO) han avanzado enormemente en cuanto a su prescripción y administración en estos úl-
timos años. Se han buscado otras alternativas para un mejor cumplimiento, a la vez que se han evitado los problemas de ab-
sorción mediante una liberación hormonal de menos dosis y más continuada.
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BIBLIOGRAFÍA
• VV.AA. Guía de actuación en anticoncepción de emergencia. La píldora del día después. Barcelona: Pulso Ediciones; 2002.
318
5 Esterilidad
ETIOLOGÍA DE LA ESTERILIDAD • Células epiteliales celómicas, que más tarde se diferenciarán en células
de la granulosa.
Las causas de la esterilidad pueden ser múltiples y responden a anomalías en • Células mesenquimales, que darán lugar al estroma ovárico.
la anatomía y la fisiología del sistema reproductor del hombre, de la mujer o • Células primordiales germinales, derivadas del endodermo del saco
de ambos. Se pueden identificar: germinal, que emigran a la cresta gonadal antes de diferenciarse en
ovocitos.
• Alteración de la producción de gametos: factor ovárico y/o factor mas-
culino. El proceso de desarrollo folicular puede dividirse en dos fases: una indepen-
• Dificultades en el encuentro de los gametos: factores mecánicos. diente de las gonadotropinas y otra dependiente de éstas. En los ovarios, el
• Defectos en la implantación del blastocisto: tubáricos, uterinos, ovári- desarrollo folicular se produce de manera continua. Los folículos primordia-
cos e inmunológicos. les en reposo inician su crecimiento por un estímulo desconocido hasta la ac-
tualidad.
También hay que considerar que existen factores de origen psicológico y es-
terilidad de origen desconocido. Una vez que los folículos primarios alcanzan el tamaño de 2 mm y se convier-
ten en folículos preantrales, son susceptibles de ser controlados por las gona-
Foliculogénesis dotropinas (Ver Tabla 1).
El ovario es el órgano endocrino femenino dedicado a la reproducción. Está El proceso de crecimiento, desde un folículo en reposo hasta un folículo pre-
compuesto por tres tipos de células: ovulatorio, tiene lugar en 85 días, aproximadamente.
Tabla 1. Proceso de desarrollo folicular

Folículo primordial Maduración Folículo primario Crecimiento Folículo preantral Folículo antral
Te conviene recordar... ESTERILIDAD
✔ La esterilidad es la incapacidad para procrear. Afecta a entre el 10% y el 15% de parejas que, por esta causa, son estériles in-
voluntariamente.
✔ Las causas de la esterilidad pueden ser múltiples y responden a anomalías en la anatomía y la fisiología del sistema reproduc-
tor del hombre, de la mujer o de ambos. Por este motivo es importante conocer en profundidad el funcionamiento de estos pro-
cesos, como la foliculogénesis.
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DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA ESTÉRIL Las mujeres que tienen ciclos de entre 26 y 34 días pueden considerarse como
ovuladoras. De todas formas, existen mujeres que, a pesar de tener ciclos más
Si se tiene en cuenta que una pareja fértil debe quedar gestante en el plazo o menos regulares, presentan alguna anomalía funcional del ovario. Las alte-
de un año de relaciones sexuales con tal finalidad, es a partir de este mo- raciones funcionales del ovario tienen que ver, en ocasiones, con alteraciones
mento cuando se tiene que someter a un estudio de esterilidad a una pareja funcionales del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
que no lo ha conseguido.
Estudio de la integridad anatómica y funcional del
Las pruebas diagnósticas que se deben realizar siempre para estudiar a una útero y las trompas
pareja estéril han de ser aquéllas con las que puedan detectarse problemas pa-
tológicos que casi imposibiliten conseguir una gestación sin tratamiento: es- Útero
tudio de la función ovárica, estudio de la integridad anatómica y funcional La normalidad anatómica del útero se puede confirmar con facilidad en una
del útero y sus trompas y estudio del semen del varón. ecografía transvaginal, una histerosalpingografía (HSG), una histeroscopia y
una laparoscopia. Los trastornos más importantes que se deben diagnosticar
Estudio de la función ovárica son los miomas y las malformaciones uterinas.
319
Las trompas Estudio del semen

La permeabilidad tubárica solamente puede comprobarse mediante el empleo
de sustancias líquidas junto con técnicas de imagen que identifiquen el paso La incidencia de las causas masculinas varía entre el 35% y el 45%. Éstas son
de dichas sustancias hacia la cavidad peritoneal. la concentración y/o la calidad de los espermatozoides.
Se pueden utilizar la HSG, la histerosonografía y la laparoscopia. Seminograma

El propósito del análisis básico de semen es estudiar las siguientes caracterís-
El cuello uterino ticas: apariencia, olor, licuefacción, viscosidad, pH, volumen, concentración
Tanto la ecografía como la HSG son útiles para valorar la amplitud del canal espermática, movilidad, vitalidad y características morfológicas de los esper-
endocervical. La capacidad funcional del cérvix se evaluaba en otro tiempo con matozoides, presencia de detritos y otros elementos celulares del semen, así
el test postcoital, cuya vigencia es nula en la actualidad. como aglutinación entre los espermatozoides.
DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA ESTÉRIL
✔ El proceso de diagnóstico de la pareja estéril y los diversos factores que determinan la esterilidad pasa por el estudio de las po-
sibles causas tanto femeninas como masculinas.
✔ Para determinar las posibles causas femeninas se llevará a cabo el estudio de la función ovárica, de la integridad anatómica y
funcional del útero y de las trompas.
✔ Para identificar las causas masculinas será necesario realizar una exploración física andrológica, un seminograma y otras ex-
ploraciones complementarias.
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INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN • En los últimos años, las pacientes de otro grupo están siendo tratadas
con inducción de ovulación. Son mujeres sometidas a una fecundación
Clasificación de las pacientes in vitro o a una inseminación intrauterina (IIU). Son pacientes cuyos ni-
veles hormonales son completamente normales y sus mecanismos de
La Organización Mundial de la Salud ha definido tres grupos de deficiencias retroalimentación hipotálamo-hipófisis-ovario, suficientes.
ovulatorias: el grupo I son las pacientes con el diagnóstico de amenorrea hi-
potalámica; el grupo II incluye a las pacientes normogonadotrópicas, normo- Inducción de la ovulación con citrato de clomifeno
estrogénicas anovulatorias y oligomenorreicas (el síndrome de ovario
poliquístico –SOPQ– está incluido en esta categoría); y el grupo III incluye a Es un agente no esteroideo, activo por vía oral, cuya similitud estructural con
las pacientes con hipogonadismo hipergonadotrófico. los estrógenos constituye la clave de su mecanismo de acción.
Desde el punto de vista práctico, se pueden definir cinco grupos de mujeres Además de inducir la ovulación, el clomifeno está indicado para regularla en
susceptibles de tratamiento de inducción de la ovulación: mujeres sometidas a inseminación, o en pautas combinadas con gonadotro-
pinas en ciclos de FIV. Con este tratamiento se consigue que ovule el 80% de
• Mujeres con fallo hipotalámico-hipofisario. las mujeres, y que quede gestante el 40%. La tasa de gestación por ciclo es
• Mujeres con disfunción hipotalámico-hipofisaria. del 20-25% y la tasa de gestaciones múltiples es del 10%.
• Las pacientes con SOPQ representan una variante distinta del grupo II,
a causa de la posible diferencia en el mecanismo fisiopatológico del Inducción de la ovulación con gonadotropinas
síndrome y de diferentes respuestas a la estimulación ovárica.
• Un grupo para considerar aparte son aquellas mujeres con hiperpro- El tratamiento con gonadotropinas es, principalmente, una terapia de susti-
lactinemia, que puede manifestarse clínicamente de diferentes mane- tución y, como tal, podría aplicarse en pacientes que carecen de una apro-
ras pero, en todo caso, se va a necesitar un tratamiento para conseguir piada estimulación gonadotrópica pero tienen gónadas capaces de una
un adecuado ciclo ovulatorio. respuesta normal.
✔ La inducción de la ovulación es un tratamiento que se aplica a las mujeres con deficiencias ovulatorias.
✔ Los principios generales de la terapia de inducción de la ovulación que se aplican a los cinco grupos de pacientes que se han
definido son semejantes, pero la intensidad de la estimulación, el curso del tratamiento y las pautas hormonales difieren sig-
nificativamente.
320
Las trompas Estudio del semen

La permeabilidad tubárica solamente puede comprobarse mediante el empleo
de sustancias líquidas junto con técnicas de imagen que identifiquen el paso La incidencia de las causas masculinas varía entre el 35% y el 45%. Éstas son
de dichas sustancias hacia la cavidad peritoneal. la concentración y/o la calidad de los espermatozoides.
Se pueden utilizar la HSG, la histerosonografía y la laparoscopia. Seminograma

El propósito del análisis básico de semen es estudiar las siguientes caracterís-
El cuello uterino ticas: apariencia, olor, licuefacción, viscosidad, pH, volumen, concentración
Tanto la ecografía como la HSG son útiles para valorar la amplitud del canal espermática, movilidad, vitalidad y características morfológicas de los esper-
endocervical. La capacidad funcional del cérvix se evaluaba en otro tiempo con matozoides, presencia de detritos y otros elementos celulares del semen, así
el test postcoital, cuya vigencia es nula en la actualidad. como aglutinación entre los espermatozoides.
DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA ESTÉRIL
✔ El proceso de diagnóstico de la pareja estéril y los diversos factores que determinan la esterilidad pasa por el estudio de las po-
sibles causas tanto femeninas como masculinas.
✔ Para determinar las posibles causas femeninas se llevará a cabo el estudio de la función ovárica, de la integridad anatómica y
funcional del útero y de las trompas.
✔ Para identificar las causas masculinas será necesario realizar una exploración física andrológica, un seminograma y otras ex-
ploraciones complementarias.
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN • En los últimos años, las pacientes de otro grupo están siendo tratadas
con inducción de ovulación. Son mujeres sometidas a una fecundación
Clasificación de las pacientes in vitro o a una inseminación intrauterina (IIU). Son pacientes cuyos ni-
veles hormonales son completamente normales y sus mecanismos de
La Organización Mundial de la Salud ha definido tres grupos de deficiencias retroalimentación hipotálamo-hipófisis-ovario, suficientes.
ovulatorias: el grupo I son las pacientes con el diagnóstico de amenorrea hi-
potalámica; el grupo II incluye a las pacientes normogonadotrópicas, normo- Inducción de la ovulación con citrato de clomifeno
estrogénicas anovulatorias y oligomenorreicas (el síndrome de ovario
poliquístico –SOPQ– está incluido en esta categoría); y el grupo III incluye a Es un agente no esteroideo, activo por vía oral, cuya similitud estructural con
las pacientes con hipogonadismo hipergonadotrófico. los estrógenos constituye la clave de su mecanismo de acción.
Desde el punto de vista práctico, se pueden definir cinco grupos de mujeres Además de inducir la ovulación, el clomifeno está indicado para regularla en
susceptibles de tratamiento de inducción de la ovulación: mujeres sometidas a inseminación, o en pautas combinadas con gonadotro-
pinas en ciclos de FIV. Con este tratamiento se consigue que ovule el 80% de
• Mujeres con fallo hipotalámico-hipofisario. las mujeres, y que quede gestante el 40%. La tasa de gestación por ciclo es
• Mujeres con disfunción hipotalámico-hipofisaria. del 20-25% y la tasa de gestaciones múltiples es del 10%.
• Las pacientes con SOPQ representan una variante distinta del grupo II,
a causa de la posible diferencia en el mecanismo fisiopatológico del Inducción de la ovulación con gonadotropinas
síndrome y de diferentes respuestas a la estimulación ovárica.
• Un grupo para considerar aparte son aquellas mujeres con hiperpro- El tratamiento con gonadotropinas es, principalmente, una terapia de susti-
lactinemia, que puede manifestarse clínicamente de diferentes mane- tución y, como tal, podría aplicarse en pacientes que carecen de una apro-
ras pero, en todo caso, se va a necesitar un tratamiento para conseguir piada estimulación gonadotrópica pero tienen gónadas capaces de una
un adecuado ciclo ovulatorio. respuesta normal.
Te conviene recordar... INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
✔ La inducción de la ovulación es un tratamiento que se aplica a las mujeres con deficiencias ovulatorias.
✔ Los principios generales de la terapia de inducción de la ovulación que se aplican a los cinco grupos de pacientes que se han
definido son semejantes, pero la intensidad de la estimulación, el curso del tratamiento y las pautas hormonales difieren sig-
nificativamente.
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320
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL Indicaciones

• Patología tubárica.
Inseminación artificial con semen homólogo • Cirugía sin resultados.
• Contraindicación de la cirugía.
Se define la inseminación artificial con semen homólogo (IAC) como el de- • Anomalías funcionales.
pósito de espermatozoides intrauterinos (IU), procedentes de la pareja, en el • Endometriosis.
tracto genital de la mujer con la finalidad de que quede gestante. • Subfertilidad masculina.
• Fallo en los resultados de IAC o IAD.
Indicaciones • Cáncer: congelación de embriones previa al tratamiento radio o qui-
• Esterilidad de origen masculino. mioterapéutico.
• Esterilidad de origen femenino. • Causa desconocida.
• Esterilidad de causa inmunológica.
• Esterilidad de causa desconocida. Cuando el varón tiene un problema grave es obligado utilizar técnicas com-
plementarias a la FIV-TE, como la microinyección de espermatozoides en el
Inseminación artificial con semen de donante óvulo (ICSI).
Consiste en la colocación del semen procedente de un donante en el aparato En ocasiones, en varones azoospérmicos se necesita realizar alguna técnica
reproductor femenino. Las indicaciones actuales son: que permita recuperar los espermatozoides. La aspiración microscópica de
espermatozoides epididimarios (MESA) y la extracción testicular de esper-
• Parejas heterosexuales con varón azoospérmico y con imposibilidad de matozoides (TESE) son las más utilizadas en varones azoospérmicos. Poste-
recuperar espermatozoides del epidídimo o del testículo. riormente, estos espermatozoides se microinyectan en los óvulos obtenidos
• Posibilidad de transmitir enfermedades congénitas o contagiosas por mediante la estimulación y la punción-aspiración del ovario.
parte del varón.
• Enfermedades inmunitarias. La técnica de la FIV-TE se esquematiza de la siguiente manera:
• Mujeres sin pareja masculina.
• Inducción de la ovulación.
Fecundación in vitro (FIV-TE) • A las 34-36 horas tras la administración de la HCG se realiza la
punción ecoguiada de los folículos ováricos. La mayoría de los cen-
En 1978 se produjo el primer nacimiento de un ser humano mediante la téc- tros lo realizan bajo una sedoanalgesia, aunque puede realizarse
nica de fecundación in vitro (Ver Imagen 1). con anestesia local. A las pocas horas se realiza, en el laboratorio
de FIV, la inseminación de los óvulos, con una concentración de
espermatozoides de entre 10.000 y 100.000 móviles progresivos
por cada óvulo. A las 24 horas de la inseminación de los ovocitos,
se comprueba la fecundación buscando los embriones resultantes,
que estarán en fase de pronúcleos. A partir de aquí se inicia la di-
visión del embrión en blastómeros. Hasta el momento de la trans-
ferencia, los embriones han de mantenerse en el medio ambiente
adecuado para que se vayan dividiendo, para lo cual se mantienen
individualmente en microgotas de 20 l de medio de cultivo cubier-
tas por aceite mineral y en ambiente de CO2 del 5%, con una tem-
peratura de 37 ºC.
• La transferencia embrionaria se realiza normalmente en el día ter-
cero de los embriones, o en estado blastocisto (quinto día).
La transferencia de gametos se describe como GIFT y la de cigotos (embrio-

nes), como ZIFT.
El número de embriones transferidos en técnica FIV-TE es de dos en mujeres

Imagen 1. Fecundación in-vitro jóvenes, cuatro en mujeres mayores de 40 años, y tres en las demás.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL
✔ Las técnicas de inseminación artificial y fecundación in vitro han avanzado muchísimo en la actualidad pero aún resultan cos-
tosas por lo que están indicadas en casos de esterilidad de la pareja en los que no sean posibles otras alternativas o si éstas no
obtienen resultados.
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321
QUIMIOTERAPIA Y FUNCIÓN OVÁRICA Wegener, en la prevención del rechazo de órganos trasplantados, etc. (Blu-
menfeld, 1999; Oktay, 2001).
La supervivencia de las mujeres jóvenes afectas de neoplasias continúa me-
jorando. La protección contra los efectos iatrogénicos de la quimioterapia El fallo ovárico prematuro es una consecuencia frecuente a largo plazo de la
sobre el ovario es muy importante (Blumenfeld, 1997 y 1999; Gosden, 1997; quimioterapia y la radioterapia. El daño citotóxico es reversible en tejidos con
Shaw, 1997). una rápida división celular, como la médula ósea, el tracto gastrointestinal y
el timo (Oktay, 2001). Asimismo, es irreversible y progresivo en el ovario,
La enfermedad de Hodgkin es la neoplasia más frecuente en la población donde las células germinales son limitadas en número y no se regeneran.
entre los 15 y los 24 años de edad. Se espera una supervivencia del 90% de
estas pacientes tratadas con quimioterapia. Además, los agentes citotóxicos El estudio histológico de los ovarios tras la exposición a citotóxicos demues-
se usan para el tratamiento de enfermedades autoinmunes, como el lupus tra cambios que varían entre la disminución en el número de folículos y la
eritematoso, la esclerodermia, la artritis reumatoide, la granulomatosis de ausencia total con cambios fibróticos.
Te conviene recordar... QUIMIOTERAPIA Y FUNCIÓN OVÁRICA
✔ La supervivencia de las mujeres jóvenes afectas de neoplasias continúa mejorando. La protección contra los efectos iatrogé-
nicos de la quimioterapia sobre el ovario es muy importante para preservar la capacidad de reproducción de estas mujeres.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFÍA
• Blumenfeld Z, Avivi I, Ritter M, Rowe JM. Preservation of fertility and ovarian function and minimizing chemotherapy induced gonadotoxicity in young women. J Soc
Gynecol Invest 1999; 6: 229-239.
• Blumenfeld Z, Haim N. Prevention of gonadal damage during cytotoxic therapy. Ann Med 1997; 29: 199-206.
• Gosden RG, Rutherford AJ, Norfolk DR. Debate: ovarian banking for cancer patients transmission of malignant cells in ovarian grafts. Hum Reprod 1997; 12: 403.
• Oktay K, Kan MT, Rosenwacks Z. Recent progress in oocyte and ovarian tissue cryopreservation and transplantation. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 263-268.
• Shaw J, Trounson A. Oncological implications in the replacement of ovarian tissue. Hum Reprod 1997; 12: 403-405.
322
6 Enfermedades de transmisión sexual
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ETS Mecanismos de transmisión

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), antes llamadas enfermedades Son las relaciones sexuales, tanto heterosexuales como homosexuales. El me-
venéreas, son procesos infecciosos en los que la vía de transmisión sexual canismo de transmisión sexual es el común denominador de todas estas en-
tiene relevancia epidemiológica, aunque en algunas de ellas dicho meca- fermedades, pero para algunas también son posibles otros modos de
nismo no sea el más importante. transmisión, en particular la vía sanguínea, especialmente para las ETS de
origen vírico (SIDA, hepatitis, etc.).
Más de 20 gérmenes, entre bacterias, virus, protozoos, hongos y parásitos,
pueden transmitirse por vía sexual. Los diferentes agentes implicados, así Sujeto susceptible
como la enfermedad o el síndrome que ocasionan, se recogen en la Tabla 1.
Cualquier individuo con vida sexual activa es susceptible de padecer una ETS.
En la mayor parte de los países desarrollados, las enfermedades de transmi- Estas infecciones no confieren inmunidad protectora. Actualmente, se dis-
sión sexual son enfermedades de declaración obligatoria. Se notifican, habi- pone de la vacuna frente a la hepatitis B y la hepatitis A.
tualmente, las enfermedades venéreas clásicas (sífilis, gonococia, chancro
blando, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal) y no siempre se no-
tifican las uretritis y/o cervicitis no gonocócicas (Ver Imágenes 1 y 2). Tasa/100.000 habitantes
80
Reservorio y fuente de infección
El reservorio y la fuente de infección es el ser humano. En la mayoría de estas 40
enfermedades, el reservorio y la fuente de infección son los enfermos y no
existen portadores. Tienen importancia las formas asintomáticas, especial-
mente en las mujeres. 0
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Tabla 1. Enfermedades de transmisión sexual y Gonococia Sífilis

organismos responsables Imagen 1. Tasas de incidencia de la sífilis y la gonococia: morbilidad declarada en
España (años 1982-1999)
ENFERMEDAD ORGANISMO(S)
Condilomas acuminados Papilomavirus humano
Número de casos
Chancro blando Haemophilus ducreyi
Escabiosis Sarcoptes scabiei 7.000
Gonococia Neisseria gonorrhoeae 6.000
Granuloma inguinal (donovanosis) Calymmatobacterium granulomatis 5.000
Herpes genital Virus del herpes simple 4.000
(VHS-1 y VHS-2) 3.000
Infección genital por clamidias Chlamydia trachomatis serotipos D-K 2.000
Infección por citomegalovirus Citomegalovirus 1.000
Infección por VIH/SIDA Virus de la inmunodeficiencia humana
0
Linfogranuloma venéreo Chlamydia trachomatis 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998
serotipos L1, L2 y L3
Molusco contagioso Virus del Molluscum contagiosum Total UDVP Homo/Bisexuales Heterosexuales
Pediculosis púbica Phthirus pubis UDVP: Usuarios de drogas por vía parenteral.
Sífilis Treponema pallidum Se han incluido los casos en personas heterosexuales y homosexuales.
Tricomoniasis Trichomonas vaginalis

Bacteroides Gardnerella vaginalis,
Imagen 2. Casos de SIDA: distribución de los principales grupos de transmisión por
Vaginosis bacteriana
Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis
años, corregido según retraso en la notificación. Casos residentes en Es-
paña (octubre 1981-junio 1999)
Te conviene recordar... Enfermedades de transmisión sexual
✔ Las enfermedades de transmisión sexual son un conjunto de infecciones que se contagian a través de las relaciones sexuales.
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323
✔ La importancia de las ETS deriva de: su elevada morbilidad, su carácter frecuentemente asintomático, la interacción entre la
infección por el VIH y las otras ETS y el hecho de que con un diagnóstico precoz pueden ser controladas eficazmente. Por todas
estas características, las ETS se consideran un problema prioritario de salud pública.
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SÍNDROMES CLÍNICOS Síndromes caracterizados por descarga vaginal

Fisiología del exudado vaginal Se denomina vulvovaginitis a toda inflamación de la vulva y/o la vagina que
suele ir acompañada de descarga vaginal o vulvar, picor e irritación.
El flujo vaginal procede de la secreción de las glándulas cervicales y de la tra-
sudación de las paredes vaginales. En condiciones normales, es escaso: entre Las tres enfermedades más frecuentes asociadas a descarga vaginal son (Ver
1 y 2 ml cada 24 horas; su color es transparente o blanquecino; no tiene un Tabla 2):
olor ofensivo, pero sí característico, y no produce irritación. Esta secreción ex-
perimenta modificaciones a lo largo del ciclo menstrual. • Tricomoniasis (causada por Trichomonas vaginalis).
• Vaginosis bacteriana (G. vaginalis, M. hominis).
Leucorrea (EIR 97-98, 82) • Candidiasis genital (generalmente por Candida albicans).
Se denomina leucorrea el flujo vaginal que presenta características diferentes Tricomoniasis

de color, olor, consistencia y cantidad. Las causas de leucorrea son: Está causada por un protozoo flagelado: Trichomonas vaginalis. Su transmi-
sión la producen las secreciones vaginales y uretrales, por lo que la mayoría
• Fisiológicas: embarazo, excitación sexual, prepuberal y ovulación. de las veces se contagia por contacto sexual. Ocasionalmente, puede trans-
• Patología no infecciosa: anovulatorios, dispositivo intrauterino, aler- mitirse a través de ropa, toallas, etc.
gias, cuerpos extraños, neoplasias uterinas, lesiones y pólipos cervica-
les. Periodo de incubación
• Patología de causa infecciosa: candidiasis, tricomoniasis, vaginosis bac- Entre cuatro días y cinco semanas después del contacto sexual.
teriana, infección genital por clamidias, gonococia, herpes genital y
condilomas genitales. Síntomas
• En las mujeres ocasiona leucorrea, picor e irritación vulvovaginal. El flujo
Los exudados de vagina y/o de vulva suelen ser sintomáticos, mientras que los suele ser amarillo-verdoso o grisáceo, espumoso y a veces con olor fé-
de cérvix o los uretrales acostumbran a ser asintomáticos. tido. También puede haber disuria y dispareunia.
Tabla 2. Características diagnósticas y de tratamiento de las infecciones vaginales

Enfermedad Síntomas y signos Toma de las Diagnóstico1 Tratamiento de
(agente etiológico) muestras las parejas
Examen No hay síntomas ni signos de pH vaginal Prueba de amina2 Examen directo Cultivo
vaginal normal infección. Secreción transparente o
Pared vaginal No
(predominancia blanca, generalmente escasa
de Lactobacillus) y no homogénea ≤ 4,5 Negativa ––– –––
Solución salina
Eritema vulvovaginal. Colpitis.
Fondo de saco (XX) Tinción
Tricomoniasis Secreción amarillo-verdosa, Tratar todas las parejas
posterior de la 5-6 Puede ser positiva naranja (XX) XXX
(T. vaginalis) abundante, homogénea sexuales
vagina Tinción de
y maloliente
Papanicolau (XX)
No recomendado.
Eritema vaginal. Prurito,
KOH 10% (X) Tratamiento tópico en
Candidiasis genital quemazón o irritación vulvar.
Pared vaginal 4-4,5 Negativa Tinción de Gram XX caso
(C. albicans y otros hongos) Secreción blanca, moderada, de
(X) de dermatitis
aspecto grumoso
en genitales
Vaginosis bacteriana No recomendado
Secreción blanco-grisácea, Solución salina
(asociado con G. vaginalis, como
moderada, homogénea Pared vaginal > 4,5 Positiva (XX) Tinción de No recomendado
bacterias anaerobias y procedimiento de
y maloliente Gram (XX)
micoplasmas) rutina
1. Tests de laboratorio recomendados para la identificación de los agentes etiológicos de ETS, según la sensibilidad de la prueba (X, sensibilidad baja: 45-70%); XX, sensibilidad intermedia: > 70-90%; y
XXX, sensibilidad elevada: > 90-100%)
2. Olor pudiente del flujo vaginal al agregar una gota de solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10% (olor a pescado)
324
Hepatitis A • HBsAg.
La hepatitis A es una infección producida por un virus ARN que pertenece a • Anti-HBc.
la familia Picornaviridae. El mecanismo de transmisión más importante es la • Anti-HBs.
vía orofecal de persona a persona, como el contacto familiar y el sexual con • HBeAg.
una persona infectada por VHA o bien, a través del agua o alimentos conta- • Anti-HBe.
minados. La transmisión por vía sanguínea y vertical es excepcional.
Enfermedad inflamatoria pélvica
Periodo de incubación La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), también denominada salpingitis o
De 15 a 50 días. anexitis aguda, se refiere a alteraciones inflamatorias e infecciosas de los ór-
ganos genitales internos causadas por la diseminación de microorganismos
Síntomas desde el tracto genital inferior. Es la complicación más común y grave de las
La infección es subclínica en los niños hasta los seis años. En adolescentes y ETS.
adultos suele presentarse como un cuadro de malestar general, anorexia, náu-
seas, vómitos e ictericia. En un 0,1% de los casos se observa hepatitis fulmi- Etiología
nante. No se observan formas crónicas. La EIP es en principio una enfermedad polimicrobiana, pero en muchos
casos están implicados N. gonorrhoeae y C. trachomatis, aunque otros mi-
Diagnóstico croorganismos que pueden formar parte de la flora vaginal (anaerobios,
Serología: detección de anticuerpos tipo IgM específicos. G. vaginalis, H. influenzae, Gram negativos entéricos y S. agalactieae) pue-
den causar EIP. Además de M. hominis, que puede ser también agente etio-
Hepatitis B lógico.
La hepatitis B es una infección producida por un virus ADN de la familia He-
padnaviridae. El virus de la hepatitis B está formado por un núcleo central, en Síntomas
el que se encuentra el antígeno del core (HBcAg) y el antígeno e (HBeAg), y Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal bajo y descarga vaginal
una cubierta proteica que es el antígeno de superficie (HBsAg o antígeno Aus- anormal. Otros síntomas son fiebre (suele ser febrícula), dispareunia y altera-
tralia). Se transmite por contacto directo de persona a persona (contacto se- ciones menstruales. El dolor suele ser espontáneo y se incrementa con la pal-
xual, tanto heterosexual como homosexual), o bien mediante objetos pación abdominal, la movilización del útero y el tacto vaginal.
contaminados por inoculación de sangre o sus derivados (transfusiones, he-
moderivados, agujas, jeringas, máquinas de afeitar, cepillos de dientes, etc.). Diagnóstico
También puede transmitirse por vía vertical, en el momento del parto, en ma- • El diagnóstico clínico de presunción es mujer joven sexualmente ac-
dres portadoras. tiva, con otros factores de riesgo para las ETS, que presenta dolor a la
palpación abdominal, sensibilidad en los anexos y sensibilidad a la mo-
Periodo de incubación vilización uterina.
De 48 a 180 días. • Criterios adicionales para el diagnóstico de EIP:
− Temperatura < 38 ºC.
Síntomas − Flujo cervical o vaginal.
En un 75% de los casos la infección es asintomática. Cuando hay síntomas − Elevación de la VSG y de la proteína C reactiva.
suele haber malestar general, anorexia, vómitos, dolor abdominal, fiebre e − Estudio microbiológico de infección cervical de N. gonorrhoeae o
ictericia. Entre un 0,5% y un 1% presentan una hepatitis fulminante. Tanto los C. trachomatis.
individuos que presentan clínica como los asintomáticos pueden pasar a ser
portadores crónicos. La hepatitis B puede evolucionar hacia cirrosis y carci- • El diagnóstico definitivo se basa en:
noma hepatocelular primario. − La presencia de signos histológicos de endometritis.
− Ecografía transvaginal que evidencia sactosalpinge o abscesos tu-
Diagnóstico boováricos.
Serología de los siguientes marcadores: − Laparotomía con signos de EIP.
Te conviene recordar... SÍNDROMES CLÍNICOS
✔ Los distintos síndromes de las ETS pueden estar caracterizados por: descarga vaginal, cervicitis o uretritis, úlceras genitales, ma-
nifestaciones cutáneas y otras más inespecíficas.
✔ La evolución de las ETS ha variado en las últimas décadas. En los años sesenta, las etiologías bacterianas (sífilis y gonococia)
eran las más prevalentes (para ellas se dispone de tratamiento eficaz). En los años ochenta y noventa, las etiologías víricas (con-
dilomas acuminados, herpes genital, infección por VIH) han desplazado a las bacterianas. Estas últimas no tienen un tratamiento
eficaz, por lo que para su prevención se recomienda evitar el contacto directo con el virus.
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TOMA DE MUESTRAS EN LA MUJER La citología permite indicar mediante determinados signos la posible exis-
tencia de inflamación, infección, células anormales o cáncer. Es el método de
Toma de muestras para citología elección para el cribaje del cáncer cervical.
331
Menopausia y climaterio e incontinencia

7 urinaria
© DAE
CONCEPTO DE MENOPAUSIA Y CLIMATERIO Hipotálamo
Factor liberador de las
Hipotálamo gonadotropinas
Menopausia
GnRh
Es la etapa en la vida de la mujer que se establece después de la última mens-
truación y significa el final de su capacidad reproductora y el inicio del pe-
riodo postconcepcional. En muchas ocasiones, se utiliza la palabra menopausia Hipófisis
como sinónimo del climaterio femenino, pero en realidad no indican lo mismo.
Hipófisis Gonadotropinas
Climaterio FSH LH
El climaterio es una amplia fase en la vida de la mujer en la cual se produce

la transición del estado reproductor al estado no reproductor. Puede tener,
por término medio, una duración de entre dos y nueve años. Ovarios
Ovarios Estrógenos
Aspectos biológicos Progesterona
Con la edad, la mujer sufre una actividad ovárica decreciente que hace dismi- Inhibición ovárica
nuir la producción de estrógenos, originándose un declive hormonal y el ini-
cio del climaterio. Cuando esto sucede, se producen alteraciones en las áreas
neurológica, somática y física (Ver Imagen 1). Imagen 1. Fisiología de la menopausia
Este declive hormonal puede dividirse en tres fases: • Segunda fase: aumenta la FSH y se produce una disminución de los es-
trógenos, que no logran desencadenar la LH. En consecuencia, no hay
• Primera fase: al caer los niveles de estradiol se produce un fallo en el sis- ovulación o bien se presenta una fase lútea deficiente y corta.
tema de retroalimentación negativa y un aumento gradual de las hor- • Tercera fase: amenorrea permanente por falta de ovulación, disminución
monas gonadotrópicas, con niveles más elevados de la gonadotropina de los estrógenos y ausencia de progesterona. Como consecuencia de
hipofisaria foliculoestimulante (FSH) que de la gonadotropina hipofisa- la falta de respuesta ovárica y de las gonadotropinas FSH y LH, se da
ria luteinizante (LH). La FSH aumenta porque la fase folicular es más un aumento importante del factor liberador de las gonadotropinas del
corta y disminuyen así la respuesta folicular, el número de folículos y la hipotálamo, que intentan estimular la hipófisis y obtener respuesta ová-
producción de estradiol. En cambio, en esta fase la producción de pro- rica, sin conseguirlo. Este aumento no es permanente y desaparece des-
gesterona es normal y se mantiene la ovulación. pués de unos años.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
✔ Con la edad, la mujer sufre una actividad ovárica decreciente que hace disminuir la producción de estrógenos, originándose un
declive hormonal y el inicio del climaterio. Cuando esto sucede, se producen alteraciones en diversas áreas: neurológicas, so-
máticas y físicas.
✔ En ocasiones se confunden los términos de menopausia y climaterio, pero éstos no son sinónimos.
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ESTADIOS O FASES DEL CLIMATERIO tativa como en la somática, dada la importante implicación de los estrógenos
en las diversas funciones y sistemas del organismo femenino. Sus síntomas
Premenopausia comienzan a mostrarse al final de este periodo. Los más conocidos en el plano
físico son: sofocos, sudores, palpitaciones (suelen aparecer dos o tres años
La premenopausia se caracteriza, clínicamente, por alteraciones de la mens- antes de la menopausia), alteraciones de la menstruación, parestesias, vérti-
truación, que afectan a su ritmo, intensidad y duración. El descenso hormonal gos, cefaleas, obesidad y disminución del deseo sexual, entre otros. En el plano
paulatino, hasta el cese de la producción ovárica de estrógenos, puede dar psicológico, destacan la irritabilidad, el nerviosismo, el insomnio, la fatiga, la
lugar a la más variada sintomatología, tanto en el área psíquica y neurovege- pérdida de memoria, los cambios de humor y la tendencia a la depresión.
333
Perimenopausia Postmenopausia
La perimenopausia es la transición del periodo fértil al periodo no fértil. Esta La postmenopausia es el periodo posterior a la desaparición de las menstrua-
etapa es el núcleo del climaterio porque abarca el final de la premenopausia ciones desde que se instaló la menopausia.
y los primeros años posteriores a la menopausia. Para asegurar que la mujer
ha entrado en la menopausia, deben transcurrir doce meses de amenorrea, si Se observa un predominio de los procesos involutivos que provocan la sinto-
aparece antes de los cincuenta años, o seis meses si sobrepasa esta edad. Los matología climatérica, característica de esta etapa. Aun así, sus consecuencias
síntomas más frecuentes que la mujer suele presentar en esta etapa tienen su más importantes no aparecen de inmediato, sino que se presentan a largo
causa principal en la tendencia a la atrofia del aparato genital y urinario. Des- plazo. Entre ellas destacan la osteoporosis, las alteraciones cardiovasculares,
tacan: sequedad vaginal, adelgazamiento de la pared vaginal, dolor coital, la arteriosclerosis y la hipertensión arterial, casi siempre acompañadas de los
coitorragias, sintomatología urinaria y prolapso de vejiga y recto. trastornos del metabolismo de los lípidos o grasas (colesterol).
Te conviene recordar... ESTADIOS O FASES DEL CLIMATERIO
✔ La menopausia es un proceso de media-larga duración que pasa por diversas fases, cada una con sus propios síntomas carac-
terísticos.
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PROBLEMAS DE SALUD Y AUTOCUIDADOS Autocuidados

• Practicar diariamente los ejercicios de Kegel.
Sofocos, sudores y palpitaciones • Consultar con el médico de familia si no mejoran las molestias al orinar.
Se manifiestan golpes de calor, de día o de noche, acompañados de un enro- Osteoporosis (EIR 99-00, 61)
jecimiento de la cara, el cuello y el pecho. Tienen una duración de uno a cua-
tro minutos, y su desaparición es tan brusca como su inicio. Hay mujeres que La osteoporosis es una enfermedad sistémica caracterizada por la disminución
no los perciben y otras los sufren incluso más de cinco años después de la de la masa ósea con alteración de la microarquitectura de los huesos, con el
menopausia. consecuente incremento de la fragilidad ósea y la susceptibilidad a las frac-
turas. La osteoporosis constituye un grave problema sanitario por su asocia-
Autocuidados ción con fracturas que aparecen, típicamente, en tres puntos del esqueleto:
• Utilizar ropa de algodón. cadera, muñecas y vértebras.
• Practicar la relajación.
• Mejorar la temperatura ambiental. Los huesos, compuestos principalmente por calcio, están en estado continuo
• Usar el abanico. de cambio, en el que en condiciones normales se da un equilibrio resor-
• Tomar vitamina E. Se encuentra en la mantequilla, los huevos, la soja, ción/formación a través de los procesos bioquímicos del organismo.
los cacahuetes, los cocos, la nata y el aceite de trigo.
Con la edad y la disminución de los estrógenos se altera el equilibrio, predo-
Involución de la piel. La vulva y la vagina minando los procesos resortivos, lo que conlleva una pérdida de masa ósea y
da lugar a una osteopenia, primero, y a una osteoporosis, después.
Su piel se atrofia, al igual que en otras zonas del organismo. Los labios me-
nores pueden borrarse por completo. Eventualmente se produce una crauro- Tratamiento
sis (estenosis del introito acompañada de sequedad vaginal). La sequedad y Estrógenos
la atrofia vaginal pueden ocasionar pequeñas pérdidas hemáticas por rotura Los estrógenos ayudan a conservar el hueso y la integridad esquelética con-
del epitelio vaginal. El pH vaginal se vuelve más alcalino, con el consiguiente servando los niveles de calcio, pues incrementan su absorción intestinal, me-
incremento de riesgo de infecciones. Estas manifestaciones de sequedad, joran la conservación renal del mismo, incrementan los niveles de vitamina
ardor y prurito vaginal dificultan las relaciones sexuales (coitales). D y ejercen un efecto directo sobre los osteoblastos.
Autocuidados Calcio
• La sequedad de la piel mejora, sensiblemente, con una buena hidrata- Una ingesta de 1 g/día de calcio supone una reducción de la pérdida de masa
ción diaria, pero la sequedad de la vulva y la vagina precisan un lubri- ósea.
ficante vaginal específico.
• La actividad sexual también mejora la calidad vaginal porque el líquido Calcitonina
seminal es un buen aliado contra la sequedad. En la disminución de la masa ósea también está implicada la calcitonina, hor-
mona cuya función es la inhibición de la resorción y parece que tiene una ac-
Involución de la piel. La uretra y la vejiga ción estimulante osteoblástica.
La atrofia del trígono y la alteración en el ángulo vesiculouretral provocan, a Modificación de los hábitos de vida
veces, una incontinencia urinaria de esfuerzo o aumentan la intensidad de la La prevención de la osteoporosis requiere un gran componente de autocuida-
incontinencia ocasional que tenía la mujer. dos y un determinado estilo de vida, que incluya sobre todo un aporte en la
334
dieta de una correcta ingesta de calcio y vitamina D, pero para sintetizarla se Autocuidados
debe además caminar, nadar o hacer algún ejercicio moderado al aire libre y • Ejercicios de relajación.
en horas de luz solar. • Hábitos regulares para dormir.
Artromialgias Cambios psicológicos
Las artromialgias son los dolores articulares y musculares que manifiestan al- Pueden manifestarse con irritabilidad, respuestas bruscas y exageradas a si-
gunas mujeres. Nunca deben relacionarse con la osteoporosis, ya que ésta no tuaciones normales, apatía, cansancio, dificultad en la toma de decisiones o
es dolorosa. depresión, que precisará un tratamiento específico.
Autocuidados Autocuidados
• Ejercicio físico. • Reforzar la autoestima para mejorar la capacidad de adaptación.
• Relajación. • Hacer proyectos de futuro.
• Masajes. • Participar en la vida social (asociación de vecinos, actividades cultura-
• Evitar el café y las bebidas excitantes, ya que indirectamente excitan el les y del barrio, etc.).
foco irritativo del dolor. • Ejercicios de relajación y de memoria.
• Utilización de una agenda para mejorar el control de las actividades diarias.
Insomnio • Tomar alimentos que contengan vitamina B6, tales como: pan integral,
levadura, nueces, pipas de girasol, germen de trigo, carne y salvado.
Puede aparecer debido a las depresiones, los sofocos y otros cambios impor-
tantes que se produzcan en la vida diaria de la mujer. En la Tabla 1 se hace un resumen de las principales fases del climaterio.
Tabla 1. Edad aproximada de aparición de la menopausia: 45-55 años

Climaterio
Premenopausia Perimenopausia Postmenopausia
Ciclos irregulares Ciclos irregulares No hay ciclos menstruales
Físicos Psíquicos Físicos
Sofocos Irritabilidad Atrofia del aparato genital y Osteoporosis
Sudores Nerviosismo urinario Alteraciones cardiovasculares
Pueden aparecer los síntomas
Principales Palpitaciones Insomnio de la premenopausia Alteraciones de los lípidos
signos-síntomas Parestesias Fatiga Hipertensión arterial
Vértigos Pérdida de memoria Psíquicos Agudización de la atrofia
Cefaleas Cambios de humor Labilidad emocional cutánea, de la sequedad
vaginal y de la dispareunia
Obesidad Tendencia a la depresión Dispareunia
Disminución del deseo
Te conviene recordar... PROBLEMAS DE SALUD Y AUTOCUIDADOS
✔ Entre los problemas de salud relacionados con la menopausia, los referidos con más frecuencia por las mujeres son los sofo-
cos, los sudores y las palpitaciones, pero además se pueden producir importantes involuciones en la piel de los órganos geni-
tales, problemas en los huesos, insomnio, cambios psicológicos y cambios en el peso y la tensión arterial. Para todos estos
problemas es importante conocer los autocuidados que la mujer puede llevar a cabo por sí misma para disminuir en lo posi-
ble estas molestias.
✔ Existen grupos de educación sanitaria que tienen como objetivo dar a conocer los cambios que el climaterio puede provocar
en el funcionamiento del cuerpo de la mujer y enseñar las actividades que pueden mejorar la calidad de vida en esta etapa:
técnicas de relajación, ejercicio físico, hábitos de alimentación, apoyo psicológico, terapias hormonales, etc.
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involuntaria de orina, objetivamente demostrable, que causa un problema

ATENCIÓN A LA MUJER CON INCONTINENCIA social e higiénico”.
URINARIA
El término incontinencia urinaria hace referencia a:
Incontinencia urinaria
• Un síntoma: forma de referir la persona la pérdida de orina.
Concepto • Un signo: es la demostración objetiva de la pérdida de orina.
La International Continence Society (ICS) define incontinencia como la “pérdida • Una condición: demostración urodinámica de la causa.
335
tales. La técnica base es la reeducación perineal activa, que constituye el punto • Estática pelviana (cistocele, prolapso uterino, etc.).
de partida y/o el final de todo el tratamiento reeducativo. La anamnesis y el • Examen neurológico local (sensibilidad discriminativa, reflejo anal y re-
examen clínico del suelo pélvico son las premisas de una reeducación co- flejo bulbocavernoso).
rrecta. En la anamnesis se tendrán en cuenta básicamente:
El balance muscular es un método de valoración muy útil para realizar al ini-
• Antecedentes personales. cio, durante y al final del tratamiento, ya que reflejará el progreso de éste.
• Antecedentes familiares.
• Forma de vida. El balance muscular del SP o testing a través de un tacto vaginal (TMV), se
• Antigüedad y descripción de la incontinencia. realiza apoyando en los haces pubococcígeos la yema de los dedos índice y
medio, introducidos en la vagina. Se solicita a la mujer una contracción má-
En cuanto al examen de suelo pélvico (SP) se deberá prestar una especial xima de estos músculos.
atención a:
Técnicas de reeducación uroginecológicas
• Vulva (abierta, media y cerrada). • Instrucción verbal.
• Trofismo (normal, insuficiente). • Reeducación manual intravaginal.
• Distancia anovulvar: expresa el espesor muscular, normalmente situado • Ejercicios con dispositivos intravaginales: conos y tubos.
entre 3 y 3,5 cm. • Contracciones selectivas del SP.
• Presencia, características y localización de cicatrices. • Gimnasia perineal con asociación de músculos sinérgicos/antagonistas.
• Comportamiento del SP en el esfuerzo y su relación con la competen- • Biofeedback.
cia abdominal. • Electroestimulación.
• Balance muscular del SP: • Técnicas comportamentales.
− TMV (0-1-2-3-4-5). • Técnicas coadyuvantes: relajación, ejercicios corporales globales y ma-
− Perineometría, medida en cm H2O o mmHg. soterapia.
Te conviene recordar... PREVENCIÓN
✔ La prevención de las disfunciones del suelo pélvico (incontinencia urinaria) debe ser incorporada en el cuidado de la salud de
las mujeres.
✔ Es de vital importancia el mantenimiento de una correcta musculatura del suelo pélvico.
✔ El embarazo, el parto, el postparto y la menopausia son etapas clave en la vida de la mujer por su posibilidad de modificar el
suelo pélvico.
✔ La práctica continuada de ejercicios del suelo pélvico favorece el mantenimiento de una musculatura correcta.
✔ Los distintos tipos de incontinencia son: incontinencia de urgencia, incontinencia de esfuerzo, incontinencia refleja, inconti-
nencia por rebosamiento, incontinencia inconsciente y enuresis.
✔ Los distintos tratamientos pueden ser quirúrgicos, farmacológicos o de rehabilitación del suelo pélvico.
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BIBLIOGRAFÍA
• Blasco S. Una etapa vital, menopausia. Buenos Aires: Paidós; 1996.
• Cabero Ll (dir.). Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Madrid: Panamericana; 2003.
• Laycock J, Haslam J. Tratamiento de la incontinencia y disfunción del suelo pélvico. Barcelona: Mayo; 2004.
• Lobo RA (ed.). Treatment of the postmenopausal woman: basic and clinical aspects. 3rd ed. San Diego: Academic Press; 2007.
337
tece en mayores de 50 años, el 20% entre los 40 y los 50, y un 5% por debajo Tratamiento
de los 40 años. El tratamiento dependerá de:
Factores de riesgo • El estadio del cáncer.

• Menopausia tardía. • Las características histológicas.
• Esterilidad de origen funcional. • Existencia o no de metástasis.
• Alteraciones menstruales. • Estado general de la paciente. Patología asociada.
• Tratamiento hormonal sustitutivo.
• Obesidad. El tratamiento del adenocarcinoma de endometrio se basa en: cirugía, radio-
• Nuliparidad. terapia, hormonoterapia.
• Patología ovárica causante de un hiperestrogenismo.
• Hipertensión arterial y diabetes. Lesiones precursoras del cáncer de endometrio
• Raza, país, estado social. El primer objetivo de los profesionales ha de ser el de mejorar el pronóstico
• Tendencia familiar. de esta enfermedad. Esto se conseguirá con la detección de las lesiones pre-
• Tratamiento con tamoxifeno. cursoras de esta neoplasia: las hiperplasias de endometrio. La hiperplasia se
ha definido como la proliferación irregular del endometrio, inducida por el
Diagnóstico estímulo de los estrógenos no compensado por una secreción suficiente de
• Ecografía vaginal. progesterona.
• Histeroscopia.
• Biopsia endometrial ambulatoria. Existen tres tipos de hiperplasia: simple, edematosa y atípica. Los dos prime-
• Dilatación y legrado fraccionado. ros tipos tienen un riesgo muy bajo de preceder a una neoplasia (0,4-8%),
mientras que las hiperplasias atípicas son las verdaderas lesiones precursoras,
Clasificación (Ver Tabla 2) que se malignizan en entre el 25% y el 50% de los casos.
Tabla 2. Clasificación del carcinoma de endometrio

Estadio I: es el carcinoma limitado al cuerpo uterino IA. Tumor limitado al endometrio
IB. Invasión menor de la mitad del miometrio
IC. Invasión mayor de la mitad del miometrio
Estadio II: se detecta afección del cuerpo y el cuello IIA. Solamente afectación de las glándulas endocervicales
uterino, pero no se ha extendido fuera del útero IIB. Invasión del estroma cervical
Estadio III: en esta etapa el tumor se extiende fuera del IIIA. Metástasis vaginal
útero, pero está limitado a la pelvis verdadera IIIB. Tumor que invade serosas y/o anexos y/o citología peritoneal positiva
IIIC. Metástasis pélvicas y/o de los ganglios linfáticos paraaórticos
Estadio IV: implica la invasión de la mucosa vesical y/o IVA. Invasión tumoral de la vejiga y/o la mucosa intestinal
intestinal o ha tenido metástasis a sitios distantes IVB. Metástasis a distancia, incluyendo la intraabdominal y/o de los ganglios inguinales
CÁNCER DE CÉRVIX Y ÚTERO
✔ Los cánceres genitales, y entre ellos el de cérvix especialmente, son ejemplos de patologías susceptibles de prevención, en
cuanto que un tratamiento precoz puede mejorar mucho el pronóstico.
✔ El éxito de los programas de diagnóstico precoz de las neoplasias de cérvix y de útero se basa en:
− La existencia y, por tanto, la detección precoz de las lesiones precursoras que permitirán frenar a tiempo el desarrollo de
la enfermedad.
− Realización de pruebas de cribaje como la citología exfoliativa.
− Seguimiento de la población de riesgo. En el ámbito español, los cánceres genitales representan el 16% de los cánceres
femeninos. El de endometrio es el más frecuente (6,7%), seguido del de ovario (4,7%) y el de cérvix (4,5%).
✔ Cáncer de cérvix:
− Factores de riesgo del cáncer de cérvix: haber padecido infección por virus de papiloma humano (VPH); haber mante-
nido relaciones sexuales de riesgo (inicio precoz, tener seis o más parejas sexuales y el número de parejas sexuales del
hombre); tabaco; inmunosupresión.
− Lesiones precursoras: displasias.
− Pruebas diagnósticas: citología; colposcopia; biopsia de cérvix.
− Prevención: identificación y control de la población de riesgo; prevención del contagio de VPH; seguir los protocolos de
control; tratamiento y seguimiento de las lesiones precursoras.
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340
✔ Cáncer de endometrio:
− Factores de riesgo del cáncer de endometrio: menopausia precoz; tratamiento hormonal sustitutivo (THS); nuliparidad;
obesidad; hipertensión; diabetes; hiperplasias.
− Lesiones precursoras: hiperplasias de endometrio.
− Pruebas diagnósticas: biopsia de endometrio; ecografía vaginal; histeroscopia.
− Prevención: identificación y control de la población de riesgo; protocolos de control; tratamiento y seguimiento de las
lesiones precursoras.
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CÁNCER DE MAMA cambio en el contorno de las mamas y los pezones (siempre respecto a la úl-
tima exploración realizada).
Diagnóstico del cáncer de mama
Palpación
En el cáncer de mama, al igual que en la mayoría de enfermedades, el diagnós- Para realizarla, se le explicará a la mujer que debe estar cómoda y en decú-
tico constituye una parte esencial del proceso y, por tratarse de una patología bito supino. Se colocará el brazo de la mama que se explora debajo de la ca-
tumoral, interesa que sea lo más exacto y temprano posible (Ver Tabla 3). beza. Imaginariamente, se hará una división del pecho en cuatro partes y se
iniciará la exploración en el cuadrante superior interno con suaves presiones
Datos clínicos y con movimientos circulares cortos desde fuera hacia dentro, y desde el tórax
Entre las mujeres que presentan síntomas clínicos, la mayoría consulta por y las costillas hacia el pezón. De la misma forma, se examinará el cuadrante
algias, aparición de zonas induradas o nódulos, retracciones de la piel y/o el inferior interno; se palpará la zona que rodea el pezón.
pezón, signos inflamatorios y secreciones por el pezón.
A continuación, se baja el brazo y se coloca a lo largo del cuerpo para explo-
Exploraciones y pruebas diagnósticas rar de la misma manera los cuadrantes superior e inferior externo palpando
Autoexploración mamaria (EIR 95-96, 69; 98-99, 78) hasta la axila. Se hace siempre pausadamente. Por último, se palpa la axila,
Se seguirán las siguientes fases: intentando descubrir posibles bultos y nódulos.
• Inspección. Siguiendo el mismo procedimiento, se repetirá la exploración de la otra mama.

• Palpación. Finalmente, se oprimen suavemente cada uno de los pezones y se observa si
se produce alguna secreción y sus características.
Inspección
Se realiza de pie frente a un espejo con los brazos caídos al lado del cuerpo, Exploración clínica
observando el aspecto externo de las mamas y los pezones. • Mamografía. Es una prueba radiológica de alta resolución con una ele-
vada seguridad diagnóstica y un 90% de fiabilidad. Actualmente es el
Se ponen las manos sobre la cintura y se contraen los músculos de la mama, único método de cribaje cuya eficacia ha sido demostrada.
para así resaltar posibles deformaciones y anomalías. • Ecografía. En caso de tumores palpables de evidente malignidad clí-
nica, puede preceder a la mamografía como paso previo a la punción-
Seguidamente se ponen las manos en la nuca y se gira ligeramente hacia la aspiración.
derecha y luego hacia la izquierda, observando si se nota cualquier cambio de • Citología. Esta técnica consiste en el estudio de las células y se practica
tamaño o de forma, si la piel presenta rugosidades o pliegues o cualquier cuando se detecta un nódulo o quiste en la mama.
• Biopsia. Consiste en la extracción de una lesión o parte de ella para un
estudio histológico.
Tabla 3. Actitud ante la población asintomática
Tratamiento
Edad Factores de riesgo Actitud
25-35 años + Autoexploración El tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinar. Existen dos modalida-
Estudios genéticos des principales en el tratamiento: tratamiento local y tratamiento sistémico;
Autoexploración ambos pueden combinarse. El objetivo principal es conseguir el máximo con-
Estudios genéticos
+ Controles clínicos trol locorregional y sistémico de la enfermedad neoplásica, garantizar la má-
35-45 años Mamografías cada dos xima supervivencia con la mínima mutilación y una limitada agresividad
años terapéutica.
- Autoexploración
Controles clínicos Tratamiento quirúrgico
Cribado poblacional con El tratamiento quirúrgico local suele ser el primer tiempo terapéutico de esta
+ mamografía cada enfermedad y coincide, frecuentemente, con el diagnóstico histológico defi-
1-2 años nitivo. La finalidad del tratamiento quirúrgico es erradicar el tumor primario
45-69 años - Controles clínicos
Mamografías cada tres
y su posible extensión regional, básicamente axilar. Centrándose en el trata-
años miento quirúrgico, desde un punto de vista práctico pueden darse dos situa-
ciones:
341
• Tumoración palpable: se realiza exéresis amplia de la lesión para estu- Tabla 4. Tipos de mastectomía
dio histológico preoperatorio.
• Tumoración no palpable: marcaje radiológico previo mediante arpón.
Halsted Resección mamaria completa y ganglios axilares
Técnicamente, se dispone de dos opciones de tratamiento quirúrgico: cirugía Resección pectoral mayor y menor
conservadora de la mama y mastectomía. Patey Resección mamaria completa y ganglios axilares
Resección pectoral menor
Cirugía conservadora de la mama Maden Resección mamaria completa y ganglios axilares
La cirugía conservadora de la mama, siempre que sea posible, es el trata-
miento quirúrgico de elección. El objetivo es conservar la mama con un as-
pecto estético aceptable y disminuir el riesgo de recidivas. A pesar de que la Tratamiento complementario en el cáncer de mama
cirugía conservadora es, en principio, el tratamiento de elección, no sería po- Actualmente, se utilizan cuatro tipos de tratamientos complementarios: ra-
sible practicarla en caso de: dioterapia, quimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia.
• Tumores superiores a 4-5 cm. Hay que tener en cuenta, sin embargo, el Radioterapia
tamaño de las mamas. Consiste en utilizar radiaciones de alta energía para intentar eliminar las célu-
• Multifocalidad tumoral. las cancerosas. Se deberá comenzar lo antes posible y se hará simultáneamente
• Tumores retroareolares en que haya que extirpar el complejo areola- con cualquier otro tratamiento sistémico que pueda aplicarse, siempre que no
pezón. se potencien los efectos. La radioterapia complementaria estaría indicada:
• Imposibilidad de efectuar radioterapia posteriormente.
• Después de la cirugía conservadora.
Mastectomía • Después de la mastectomía.
Consiste en la extirpación completa de la mama junto con la fascia del pec-
toral, asociada a disección ganglionar de la axila. La exéresis generalmente Quimioterapia
se realiza en pieza monobloque (Ver Tabla 4). Consiste en utilizar medicamentos que eliminan las células cancerosas que
están fuera de la mama. Suele incorporar una combinación de varios fárma-
La indicación de la mastectomía es: cos que se administran en ciclos de forma ambulatoria. El tratamiento com-
pleto suele durar entre cuatro y doce meses.
• Todos aquellos casos en que no se puede hacer cirugía conserva-
dora. Hormonoterapia
• Que la paciente no acepte el tratamiento conservador. Consiste en utilizar medicamentos que actúan como antihormonas con el ob-
jetivo de frenar el crecimiento de las células cancerosas. Este tratamiento es
Complicaciones quirúrgicas efectivo sobre todo en aquellas pacientes en quienes los tumores tengan re-
La mayoría de ellas son poco frecuentes pero pueden aparecer: ceptores hormonales positivos; de ahí la importancia de estudiarlos en las
biopsias (receptores de estrógenos y progesterona).
• Hemorragias postoperatorias por lesión de los vasos axilares.
• Lesiones musculonerviosas por sección o compresiones (parestesias, Inmunoterapia
disestesias, etc.). El cáncer de mama incluye un grupo heterogéneo de neoplasias con una his-
• Seromas que pueden controlarse mediante el uso de drenajes y la apli- toria natural diferente. Los estudios más recientes ponen de manifiesto la exis-
cación de vendajes compresivos directamente en la zona de resección tencia de tres grandes subtipos de carcinoma de mama invasivo desde el
ganglionar e incisión quirúrgica. punto de vista del perfil genético, con relevancia pronóstica y terapéutica: lu-
• Linfedema (ver siguiente epígrafe). minal (A, B y C), HER-2 positivo y basal-like.
Te conviene recordar... CÁNCER DE MAMA
✔ El conocimiento adecuado de las medidas de prevención, control y tratamiento del cáncer permitirá a la enfermera ofrecer
apoyo y asesoramiento a la paciente y a su familia.
✔ El diagnóstico constituye una parte esencial del proceso y, por tratarse de una patología tumoral, interesa que sea lo más
exacto y temprano posible.
✔ La autoexploración regular por parte de la mujer es fundamental para un diagnóstico lo más precoz posible.
✔ La mamografía es el único método de cribaje que actualmente ha demostrado su eficacia.
✔ El tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinar. Existen dos modalidades principales en el tratamiento: tratamiento
local (quirúrgico) y tratamiento sistémico (complementario, con quimioterapia o similares); ambos pueden combinarse. El ob-
jetivo principal es conseguir el máximo control locorregional y sistémico de la enfermedad neoplásica, garantizar la máxima
supervivencia con la mínima mutilación y una limitada agresividad terapéutica.
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342
Te conviene recordar... EL LINFEDEMA
✔ El sistema linfático está formado por capilares linfáticos encargados de recoger el líquido intersticial que se forma por la circu-
lación del plasma a través de la membrana capilar semipermeable y de verterlo a los vasos linfáticos, que en su recorrido se
interpolan con los ganglios linfáticos.
✔ La función del sistema linfático es actuar como sistema accesorio para que el flujo de líquidos de los espacios intersticiales
pueda retornar a la sangre.
✔ En el cáncer de mama, el corte quirúrgico de los canales linfáticos y/o la radioterapia en la región axilar bloquean la circula-
ción y el bombeo linfático, lo cual provoca una insuficiencia mecánica linfática por oclusión. Como consecuencia, al impedir el
fluido de los líquidos intersticiales a la sangre, aparece el edema o linfedema.
✔ La instauración del linfedema puede ser precoz o tardía y el tratamiento es multidisciplinar y variado en su aplicación, según
el estadio en que se encuentre. El tratamiento puede ser fisioterápico, médico y, en los casos en que se genere una incapaci-
dad, quirúrgico.
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enfermería del niño y el adolescente
Cambios hemodinámicos en expansión y no pase por el conducto arterioso hacia la aorta. A medida que
los pulmones reciben sangre, disminuye la presión en la aurícula derecha, el
Con la primera inspiración, y como consecuencia de la oxigenación provocada por ventrículo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo au-
la expansión alveolar, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y ofre- mento de la circulación sistémica originada por el volumen creciente de sangre
cen muy poca resistencia al flujo sanguíneo, lo que origina que un volumen sig- que, mediante el pulmón y las venas pulmonares, llega a la aurícula izquierda y
nificativo de sangre, procedente del ventrículo derecho, ingrese en los pulmones por la supresión de la placenta, que es un órgano de baja resistencia.
El recién nacido
✔ En la adaptación a la vida extrauterina, el cambio transicional más importante es la sustitución de la placenta como órgano
de intercambio gaseoso por la respiración pulmonar independiente.
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CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Suturas

Son tiras estrechas de tejido cartilaginoso que unen los huesos de la calota cra-
Somatometría (EIR 05-06, 87; 06-07, 82) neal del recién nacido (Ver Imagen 3).
• Peso: el peso medio al nacimiento se considera 3.300 g (intervalo: Fontanelas

2.500-4.000 g). En la unión de estos huesos se observan unos espacios romboidales más an-
• Talla: la talla media de un recién nacido a término es de 50 cm (inter- chos, de tejido membranoso, no osificado, las fontanelas. En el nacimiento
valo: 48-52 cm). son palpables dos fontanelas, la anterior (2,5-4 cm), que une los huesos fron-
• Perímetro cefálico: el perímetro cefálico de un recién nacido a término es tal y parietal, y la posterior (0,5-1 cm), en la juntura de los huesos parietal y
de 34 cm (intervalo: 32-36 cm). Si el perímetro está aumentado (macro- occipital (Ver Imagen 3).
cefalia), puede traducir patología que debe ser investigada (hidrocefalia).
La microcefalia puede indicar patología prenatal que suele ser grave, Alteraciones de poca gravedad y que se suelen solucionar sin intervención
aunque debe distinguirse de aquélla originada por el moldeamiento cra- son:
neal durante el parto vaginal.
• Perímetro torácico: el perímetro torácico medio, medido al nivel de la Caput succedaneum
línea mamilar, es de 33 cm (intervalo: 31-35 cm). Protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo (Ver Imagen 4).
Piel Cefalohematoma
Es una hemorragia subperióstica de uno de los huesos craneales (Ver Ima-
• Coloración: durante las primeras horas de vida, el recién nacido pre- gen 4).
senta una coloración rojiza intensa (plétora).
• Vérnix caseoso: en el momento del nacimiento, la piel está cubierta por una
© DAE
Sutura frontal
sustancia nutriente de color blanquecino, denominada vérnix caseoso. Hueso frontal Fontanela anterior
• Lanugo fetal: es una especie de vello fino.
• Millium facial: es un punteado minúsculo fácil de observar en la cara y
la nariz.
• Mancha mongólica: de color azul pizarra, a veces de gran extensión, Sutura
en la región lumbosacra. coronal
• Nevus y angiomas.
• Exantema toxoalérgico. Máculas rojas.
• Descamación.
Signos potenciales de alarma

• Ictericia que aparece dentro de las primeras 24 h (incompatibilidad de
grupo sanguíneo, hemólisis, problema hepático) (EIR 96-97, 79).
• Cianosis perilabial (problemas cardiacos, respiratorios, neurológicos). Sutura
• Eritrosis (transfusión fetofetal o maternofetal, poliglobulia). sagital
• Palidez (anemia, transfusión fetofetal, infección, hemorragias).
• Petequias u otras manifestaciones hemorrágicas (sepsis). Hueso
• Manchas de color café con leche (neurofibromatosis). parietal
• Manchas acrómicas (Sturge-Weber).
• Exantemas, pústulas, ampollas (infección).
Fontanela posterior Sutura lambdoidea
Cabeza (EIR 96-97, 84; 98-99, 79; 00-01, 5) Hueso occipital
El recién nacido es macrocéfalo, es decir, en él se observa una cabeza despro-

porcionada con el resto del cuerpo (1/4 parte del total). Imagen 3. Esquema de la calota craneal
349
• Hidrocele: es una acumulación líquida que causa un cambio de volumen • No emisión de meconio entre 36-48 h (obstrucción intestinal, imper-
(ensanchamiento) y turgencia escrotal. foración anal).
• Hipospadias: es la situación anómala del meato urinario.
• Epispadias: es un defecto similar al anterior, pero en el dorso del pene Extremidades (EIR 98-99, 80; 04-05, 64)
y mucho menos frecuente.
• Criptorquidia: retención de los testículos en el abdomen o en el canal in- Las extremidades en un recién nacido son cortas en comparación con el resto
guinal. del organismo. Las anomalías más evidentes de manos y pies son:
Columna vertebral y ano • Sindactilia, que es la fusión de los dedos y puede ser total o parcial.
• Polidactilia, exceso.
La columna en el recién nacido es recta y plana. • Agenesia, ausencia.
• Clinodactilia, incurvación.
La imperforación anal no siempre se detecta por simple inspección. Algunos
signos potenciales de alarma son: Signos potenciales de alarma
• Cianosis ungueal persistente (déficit de oxigenación periférica).
• Espina bífida de cualquier grado. • Asimetría de la movilidad (parálisis de Duchenne-Erb).
• Fisuras o fístulas anales. • Fracturas.
• Ano imperforado. • Malformaciones de los dedos y extremidades.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
✔ Sólo el conocimiento de las características morfológicas y funcionales del recién nacido normal permitirá diferenciarlo de aquél
con problemas.
✔ El primer signo capaz de identificar un recién nacido que ha seguido una gestación satisfactoria será su peso. Conociendo la
evolución normal del crecimiento, podrá evidenciarse aquel recién nacido, sea cual sea su edad gestacional, que presente des-
viaciones de la normalidad. Asimismo, otros valores somatométricos ayudarán a completar su valoración.
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CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES • Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm3).

• Leucopenia (leucocitos < 6.000/mm3).
Función cardiopulmonar
Sistema inmunológico
• Frecuencia respiratoria: entre 35-60 respiraciones por minuto.
• Frecuencia cardiaca: entre 120-150 latidos por minuto. La capacidad de defensa inmunitaria en los primeros días de vida depende de
• Tensión arterial: sistólica 50-70 mmHg y diastólica 25-45 mmHg. la agresividad de los agentes invasores (esencialmente bacterias). La enfer-
medad y el no cumplimiento de unas normas rigurosas de asepsia favorecen
Signos potenciales de alarma las infecciones neonatales.
• Alteración de las frecuencias cardiaca y respiratoria en ambos sentidos.
• Respiración irregular persistente. Termorregulación
• Signos de dificultad respiratoria: quejido, retracciones, tiraje, aleteo nasal.
• Arritmia. El recién nacido es homeotermo, pero mantiene su temperatura corporal den-
• Cianosis central. tro de un estrecho margen. Diversos factores dificultan su termorregulación:
• Soplo cardiaco.
• Mecanismo termogénico insuficientemente desarrollado o inmaduro.
Sangre • Gran superficie corporal.
• Pobre aislamiento térmico debido a su delgada piel y escasa capa de
Datos de laboratorio del recién nacido (series blanca y roja): grasa subcutánea.
• Condiciones ambientales al nacimiento.
• Hemoglobina: 13,5-21 g/dl.
• El número de hematíes es de 5.500.000/mm3 aproximadamente. La temperatura corporal del recién nacido debe mantenerse entre 36 y 37 °C.
• La cifra de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000/mm3; tras la primera En la Tabla 1 se pueden ver las diferentes temperaturas ambientales en fun-
semana, el recuento leucocitario suele bajar a menos de 14.000/mm3 ción del peso del bebé, días de vida y si va vestido o desnudo. Los mecanis-
y aparece la linfocitosis relativa característica del lactante. mos de pérdida calórica se resumen en la Imagen 5.
• Plaquetas: > 100.000/mm3.
Función digestiva
• Anemia (Hb < 12 g/dl). La capacidad del recién nacido para digerir, absorber y metabolizar los ali-
• Policitemia (Hb > 21 g/dl y Hto > 65%). mentos es absolutamente limitada.
351
Tabla 1. Límites de neutralidad térmica ambiental en oC Conducción Evaporación

H2O
Peso Primer día Décimo día
36,5 oC
1 kg 36,5 oC
Desnudo 34,5-35,5 33,0-34,5
Vestido 28,8-31,0 26,0-29,0
2 kg Superficie fría
Desnudo 33,0-34,5 31,0-34,0
Vestido 25,0-29,5 21,0-27,0 - 5 oC
18 oC
3 kg
Desnudo 32,0-34,0 30,5-33,5
Vestido 23,0-29,0 20,0-26,5 30 oC
36,5 oC
• El aparato digestivo está especialmente adaptado a las necesidades del 36,5 oC
recién nacido, es decir, a la succión, digestión y asimilación de la leche.
• El estómago tiene una capacidad reducida, entre 20 y 30 ml.
• El tubo digestivo funciona desde el nacimiento y generalmente dentro Convección Irradiación
de las primeras 24 ó 48 h se expulsan las primeras heces, que reciben
el nombre de meconio. Imagen 5. Mecanismos de pérdida de temperatura corporal
Función renal • Estado 2: ojos cerrados, respiración irregular, algunos pequeños movi-
mientos.
La filtración glomerular y el gasto urinario son bajos durante los primeros días • Estado 3: ojos abiertos, movimientos poco amplios.
de vida. La orina del recién nacido es de color amarillo claro e inodora. • Estado 4: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llorar.
• Estado 5: ojos abiertos o cerrados, llorando.
• Retraso > 24 h en la emisión de orina. Examen motor
• Características anormales en la emisión de orina. Incluye una valoración de los movimientos espontáneos, del tono muscular
y de la fuerza muscular.
Sistema nervioso (EIR 95-96, 53; 00-01, 79, 82; 01-02,
79; 03-04, 7) Reflejos arcaicos
Son propios del recién nacido y desaparecen entre los 3 y los 5 meses.
El examen neurológico tendrá como finalidad valorar la normalidad y detec-
tar las anomalías. • Reflejo de moro.
• Reflejo de succión.
Valoración del nivel de alerta • Reflejo de los puntos cardinales o de búsqueda.
Estados de sueño-vigilia (según Prechtl) • Reflejo de prensión.
• Estado 1: ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos. • Reflejo de la marcha automática.
Te conviene recordar... CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES
✔ Los valores de frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria son más altos en el recién nacido que en el adulto, ya que aquél adapta
su función cardiorrespiratoria a sus necesidades (organismo en crecimiento).
✔ La consideración de normalidad pasa indiscutiblemente por una valoración neurológica en el periodo neonatal. El conoci-
miento de las características neurológicas del recién nacido resulta imprescindible para su adecuada vigilancia.
✔ El recién nacido es capaz de contactar con el medio que lo rodea. Sus competencias neurosensoriales lo hacen sensible al medio
ambiente y capaz de expresar sus necesidades.
✔ La escasa capacidad de producción de calor del recién nacido resalta la importancia de conocer los mecanismos de termorre-
gulación en este periodo.
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CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

En relación con la edad gestacional:
En relación con el peso, el recién nacido se considerará:
• A término: nacimiento entre las 37 y las 42 semanas.
• De bajo peso: inferior a 2.500 g. • Pretérmino o prematuro: nacimiento antes de las 37 semanas (EIR 05-
• De muy bajo peso: inferior a 1.500 g. 06, 84).
• De bajo peso extremo: inferior a 1.000 g. • Postérmino o postmaduro: después de las 42 semanas.
352
mente que las últimas, se puede presionar la zona media del pie o
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comprimir la zona de la herida con un algodón seco y estéril, que se
retirará bruscamente con un movimiento lateral para reiniciar el san-
grado.
• Reintroducir el cartón seco en el sobre correspondiente y remitir al cen-
tro indicado.
• La obtención de sangre periférica por punción de talón es la más habi-
tual. Sin embargo, existen otras posibilidades tales como punción de
una vena del dorso de la mano o aprovechando la sangre de otra extrac-
ción, ya sea capilar o venosa.
• La validez de la muestra depende de la adecuada realización técnica y
de su ejecución en los plazos previstos. Imagen 8. Zonas de elección para la obtención de muestras de sangre
Imagen 9. Cribaje neonatal precoz
Te conviene recordar... CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
✔ En relación con el peso, el recién nacido se considerará de bajo peso, de muy bajo peso o de bajo peso extremo.
✔ En relación con la edad gestacional: a término, pretérmino o prematuro, y postérmino o postmaduro.
✔ La valoración inicial se efectúa con la puntuación de Apgar.
✔ El programa de detección precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metabólicas que ocasionan una afec-
tación grave del niño y que se asocian con retraso mental.
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354
La enterocolitis necrosante es una alteración digestiva grave: aparición de un Es importante distinguir entre apneas centrales (ausencia de movimiento de
cuadro de vómitos o retenciones gástricas biliosas, acompañado de diarrea la caja torácica), obstructivas (no hay flujo de aire en la vía aérea pero sí mo-
hemática y distensión abdominal. vimientos respiratorios) y mixtas (centrales y obstructivas).
Malformaciones del sistema nervioso central (SNC)

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
Cada vez se ven menos niños con graves malformaciones del SNC, debido al
Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) diagnóstico prenatal por ecografía y el consiguiente aumento de interrupción
voluntaria del embarazo (IVE).
Se denomina EHI al cuadro agudo de disfunción cerebral que presenta un re-
cién nacido tras un episodio de asfixia (generalmente durante el parto).
PROBLEMAS RELACIONADOS CON PATOLOGÍAS
Según el cuadro clínico, se distinguen tres formas clínicas: leve, moderada y MATERNAS
grave. Las dos últimas pueden acompañarse de convulsiones, aunque éstas
son más frecuentes e intensas en las formas graves. La causa es la lesión ce- Diabetes y embarazo
rebral secundaria a la falta de oxígeno y perfusión del cerebro. Las alteracio-
nes o lesiones cerebrales pueden ser transitorias o permanentes. En este último El control estricto de la mujer diabética en edad fértil que desea quedarse
caso, pueden ser causa de secuelas (retraso mental, parálisis cerebral, epilep- embarazada debe comenzar meses antes de la gestación, para evitar el aborto
sia, etc.) y la aparición de malformaciones congénitas, que son dos de los problemas
más frecuentes durante las primeras semanas del embarazo (Ver Tabla 7).
Hemorragia intracraneal
Enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE)
Las hemorragias intracraneales en el recién nacido pueden tener diferentes lo-
calizaciones. En el niño prematuro, lo más frecuente es la hemorragia intra- Se habla de hipertensión en el embarazo cuando las cifras superan los 140/90
ventricular. mmHg. Cuando la presión diastólica es superior a 110 mmHg, se considera hi-
pertensión grave, y cuando la hipertensión se acompaña de proteinuria y ede-
Cuando existe un antecedente de parto traumático, la localización de la he- mas se habla de preeclampsia. Se denomina eclampsia a la preeclampsia con
morragia suele ser subdural. En niños a término o casi a término, las más fre- convulsiones, que constituye la forma más grave de EHE.
cuentes son las subaracnoideas, que suelen tener buen pronóstico.
Leucomalacia periventricular (LPV) Tabla 6. Causas de convulsiones neonatales

• Encefalopatía hipóxico- • Infecciones prenatales:
Es una lesión necrótica de la sustancia blanca del cerebro, básicamente alre- isquémica toxoplasmosis, citomegalovirus, etc.
dedor de los ventrículos laterales, secundaria a episodios de isquemia cerebral, • Hemorragia cerebral • Trastornos hidroelectrolíticos
generalmente secundarios a su vez a hipotensión arterial, bradicardia o paro • Hematoma subdural, infarto • Síndrome de abstinencia
cardiorrespiratorio. cerebral • Metabolopatías
• Infecciones neonatales, • Malformaciones del sistema
meningitis nervioso central
Convulsiones neonatales (EIR 01-02, 7) • Alteraciones metabólicas: • Drogas administradas a la madre
hipoglucemia, hipocalcemia, • Kernicterus
Constituyen el signo neurológico más frecuente en el recién nacido y habi- hipomagnesiemia • Familiares benignas
tualmente traducen la existencia de un problema cerebral grave. Se deben a
diversas causas, cuyo listado se presenta en la Tabla 6.
Tabla 7. Problemas del hijo de madre diabética
Apneas
• Macrosomía • Hipocalcemia
• Traumatismo obstétrico • Poliglobulia
La apnea se define como la ausencia de flujo de aire en la vía aérea (ausen- • Malformaciones • Hiperbilirrubinemia
cia de ventilación) durante 20 segundos o menos si aparece bradicardia y/o • Distrés respiratorio • Miocardiopatía hipertrófica
cianosis. Son características del niño prematuro y obedecen a la inmadurez del • Hipoglucemia
SNC.
RECIÉN NACIDO PREMATURO

✔ Se recalca la importancia de la identificación, a partir de sus antecedentes, del recién nacido de alto riesgo, para organizar y
planificar mejor los cuidados.
✔ La prematuridad constituye, por la inmadurez de los órganos, uno de los motivos más importantes de ingreso en las unida-
des de cuidados especiales neonatales, siendo los problemas cardiorrespiratorios los que acarrean mayor morbimortalidad.
✔ Los niños con retraso de crecimiento intrauterino constituyen un grupo heterogéneo, pero predominan los denominados disar-
mónicos.
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358
✔ Más de la mitad de los recién nacidos presentan hiperbilirrubinemia con ictericia; las pautas más permisivas de los últimos años
se han acompañado de una reaparición de encefalopatía bilirrubínica y de kernicterus; a esto debe añadirse el conocimiento,
relativamente reciente, de los riesgos que comporta el alta precoz cuando el recién nacido aún no ha alcanzado los valores
máximos de bilirrubina.
✔ Los trastornos hematológicos se refieren a alteraciones de los valores de hemoglobina en sangre y los más frecuentes son: ane-
mia, enfermedad hemorrágica y poliglobulia o policitemia.
✔ Los problemas respiratorios en el recién nacido pueden obedecer a diferentes causas, pero en la mayoría de los casos el tras-
torno fisiopatológico es la atelectasia espiratoria, generalmente secundaria a una falta o destrucción del surfactante.
✔ La infección neonatal sigue siendo una de las causas más importantes de morbimortalidad neonatal, aunque las pautas de iden-
tificación de gestantes portadoras y profilaxis antibiótica intraparto del estreptococo beta-hemolítico del grupo B han dismi-
nuido de forma muy importante su incidencia. La infección nosocomial persiste como uno de los problemas importantes, con
el estafilococo epidermidis, en el momento actual, como el microbio más frecuentemente aislado.
✔ La causa más frecuente de los trastornos digestivos en el recién nacido es la deglución de secreciones del canal del parto, lo
que provoca náuseas y vómitos. Si estos síntomas persisten en los siguientes días, habrá que considerar posibles estenosis,
obstrucciones o enterocolitis.
✔ La supervivencia de los prematuros ha mejorado significativamente en los últimos años y, aunque la administración prenatal
de corticoides acelera la maduración fetal, la incidencia de problemas neurológicos, especialmente hemorragia intraventricu-
lar y leucomalacia periventricular (necrosis de la sustancia blanca) siguen siendo causa de un elevado número de secuelas, es-
pecialmente en los más pequeños y con edades gestacionales más cortas.
✔ La patología materna, especialmente diabetes e hipertensión arterial, son una causa importante de morbimortalidad fetal y
neonatal.
Volver a contenidos
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359
Valoración de las quemaduras • Cuarto grado. También llamada carbonización, se caracteriza por la ne-
crosis de los tejidos profundos.
Las quemaduras se valoran según la extensión y la profundidad del área afec-
tada. En los niños se usan esquemas relacionados con la edad, ya que las pro- Atención inmediata
porciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve
estándar no se puede aplicar. Detener el agente traumático, extinguir el fuego o, en caso de electrocución,
si es posible, cortar la fuente de energía; si no, separar al niño mediante algún
• Primer grado. Corresponde al eritema simple o cutáneo, que produce objeto no conductor. Si se produce paro cardiorrespiratorio, se deberá iniciar
una vasodilatación cutánea con tumefacción y diapédesis. Es dolorosa. la reanimación.
• Segundo grado. Se subdivide en superficial y profunda. La superficial se ca-
racteriza por la formación de flictenas que desprende la epidermis. En la Grandes quemados
profunda también se forman flictenas, pero está más próxima al tercer No se retirará la ropa a un gran quemado, se debe envolver bien para que no
grado, ya que existe una destrucción epidérmica total y dérmica parcial. haya pérdida de calor y trasladarlo a un centro hospitalario. El niño, durante
• Tercer grado. Se caracteriza por una afectación total de la piel, con la el traslado, se mantendrá con las piernas levantadas para aumentar el riego
pérdida de la epidermis y la dermis. cerebral. Si está consciente, se le darán líquidos en pequeñas dosis.
Te conviene recordar... Los accidentes y los niños
✔ En la actualidad, uno de los problemas de salud más importantes en el mundo desarrollado son los accidentes y se encuen-
tran, para la población en general, entre las cinco causas de muerte más frecuentes. Esta situación se agudiza durante la in-
fancia, la adolescencia y la juventud, ya que es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 años.
✔ El concepto de accidente debe ser siempre empleado en el sentido que lo define la OMS, como “un acontecimiento fortuito, ge-
neralmente desgraciado, dañino o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rá-
pidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental”.
✔ En la producción de accidentes se podrían considerar tres factores importantes: el comportamiento del niño o de otros niños,
la falta de protección suficiente y la situación del medio. Los lugares en los que más a menudo pueden producirse accidentes
son el hogar, la calle y los espacios de ocio/escuela.
✔ El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agentes térmicos propiamente dichos, o ser consecu-
tivas a otros agentes como la electricidad, el frío, las radiaciones ionizantes, algunos productos químicos, etc.
✔ Las quemaduras se valoran según la extensión y la profundidad del área afectada. En los niños se usan esquemas relaciona-
dos con la edad, ya que las proporciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve estándar no se puede
aplicar
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• Nanda (North American Nursing Diagnosis Association). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2005-2006. Madrid: Elsevier; 2005.
361
Ácido acetil salicílico (Aspirina®) Son los antipiréticos más potentes.

Su uso ha disminuido considerablemente al sugerirse una asociación entre la
administración de este fármaco en procesos febriles, tales como la varicela y Métodos físicos para bajar la temperatura
el virus de la gripe, con el síndrome de Reye (cuadro grave de encefalopatía • Aplicación de paños mojados con agua fría o con alcohol sobre la frente,
hepática). las axilas, el abdomen y el tórax, para acelerar las pérdidas de calor.
• Baño antitérmico que no debe exceder los 20 minutos y debe realizarse
Se utiliza más frecuentemente en forma de tabletas y la dosis como antipiré- con agua templada y nunca con agua fría.
tico es de entre 10 y 15 mg/kg. • Retirada parcial de las ropas del niño.
• Que el ambiente en que se encuentre no sea excesivamente cálido.
Corticoides • Aumentar la ingesta de líquidos.
Signos y síntomas más frecuentes en pediatría
✔ La gravedad de un niño con fiebre no depende de la intensidad de la misma, sino de la causa que la origina.
✔ Ante un niño con fiebre que no presenta ningún foco en la exploración, siempre hay que descartar la infección urinaria. Es muy
importante la recogida de muestras en condiciones estériles.
✔ El tratamiento farmacológico de elección para la fiebre en el niño es el paracetamol.
✔ Durante la primera fase de la fiebre no están indicados los métodos físicos para tratarla.
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LA TOS
• Tos perruna o crupal. Consiste en fuertes golpes de tos de tono grave y
Concepto y fisiopatología ronco como el ladrido de un perro.
• Tos convulsiva o paroxística. Consiste en una tos que se produce en
La tos es un mecanismo natural de defensa del organismo para limpiar las forma de crisis, de forma intensa, acelerada y acompañada de estridor
vías respiratorias, ya que la salida de aire a gran velocidad y presión intenta eli- inspiratorio.
minar las partículas extrañas o las secreciones del árbol bronquial e impide su
penetración. La Tabla 1 resume la orientación diagnóstica de la tos según sus características.
Etiología Formas clínicas

• Infecciones: Bronquiolitis
− Virales: rinovirus, virus respiratorio sincitial, Parainfluenzae, adeno- Consiste en una obstrucción inflamatoria con secreciones espesas de las pe-
virus. queñas vías aéreas del lactante (Hall, 2002; Crespo, 2006). La edad de preva-
− Bacterianas: Haemophilus influenzae, estreptococo, neumococo, lencia se centra entre los 2 y los 12 meses de edad; a los 6 meses es el momento
estafilococo, pseudomonas. de máxima incidencia. Las épocas de aparición más frecuente son el invierno
− Parasitarias. y la primavera. Se caracteriza por obstrucción bronquiolar debida a:
• Agentes alergénicos: humo, humedad, polvo, moho, caspa de anima- • Broncoespasmo secundario a la acción directa de los virus en la mucosa.
les, aire frío u otros irritantes. • Edema de la pared bronquial.
• Obstrucciones mecánicas: reflujo gastroesofágico, aspiración, cuerpos
extraños.
• Malformaciones: duplicación esofágica, estenosis de las vías respirato-
Tabla 1. Orientación diagnóstica según las
rias. características de la tos
• Enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca, fibrosis quística.
• Alteraciones psicógenas: en ocasiones, los niños pueden desarrollar un Tipo de tos Etiología
hábito de tos crónica después de una enfermedad en la que se prestó
mucha atención a su tos. Seca Faringoamigdalitis
Hiperreactividad bronquial
Tipos Infecciones pulmonares (neumonía, bronquitis, etc.)
Húmeda o productiva Procesos crónicos
Bronquiectasias
• Tos persistente. Cuando su duración es superior a 4 semanas. Metálica Traqueítis
• Tos seca. Consiste en una tos breve, superficial, sin expectoración de se- Laringitis estridulosa
creciones bronquiales. Perruna o crupal Laringitis infecciosa
• Tos húmeda o productiva. Consiste en una tos blanda, acompañada de Estenosis laríngea
vibración producida por el movimiento de las secreciones bronquiales Tos ferina
que necesitan ser expulsadas. Convulsiva o paroxística Bronquitis pertusoide
• Tos metálica. Consiste en una tos que recuerda a monedas que caen. Cuerpo extraño en la vía aérea
363
• Aumento de la densidad de las secreciones. • Neumonía adquirida en la comunidad.

• Lesión anatómica y funcional de los cilios con riesgo de infecciones so- • Neumonía nosocomial (intrahospitalaria).
breañadidas.
Según su localización y la magnitud de la afectación pulmonar, las neumo-
Manifestaciones clínicas nías se pueden clasificar también en:
Antecedentes de afectación leve de las vías respiratorias altas. Después de 2-
3 días, la enfermedad progresa hacia la obstrucción bronquiolar. • Lobar. Afecta a un segmento grande de uno o más lóbulos.
• Bronconeumonía. Comienza en los bronquiolos terminales y afecta a
Tratamiento los lobulillos cercanos.
Debe incluir las medidas generales de toda alteración respiratoria y broncodilata- • Intersticial. Limitada a las paredes alveolares y a los tejidos peribronquia-
dores. El fármaco antiviral específico es la ribavirina, que se administra mediante les e interlobulillares.
aerosol durante un tiempo de entre 12 y 20 h diarias y a lo largo de entre 3 y 5 días.
Las manifestaciones más llamativas son:
Neumonía
Consiste en una inflamación del parénquima pulmonar, en el que los alveolos se lle- • Tos: al principio seca, irritativa, que evoluciona a productiva.
nan de exudado y ocasionan una infección localizada en un lóbulo o segmento pul- • Disnea: generalmente inspiratoria; retracción inspiratoria.
monar. Según el origen de la neumonía, ésta se puede clasificar en dos grupos: • Taquipnea: con frecuencia respiratoria aumentada y respiración superficial.
LA TOS
✔ La tos húmeda o productiva es un mecanismo de defensa, ya que intenta eliminar las secreciones del árbol bronquial.
✔ Aumentar la ingesta de líquidos favorece la fluidez de las secreciones mucosas, lo que disminuye la tos.
✔ Los antitusígenos están especialmente indicados en la tos seca y antes de acostar al niño para favorecer su descanso.
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Una vez estimulado el centro del vómito se desarrollan los siguientes fenóme-
LOS VÓMITOS nos:
Conceptos • Inspiración profunda.

• Apertura del esfínter esofágico superior.
Vómito • Cierre de la glotis.
Es la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, habitualmente • Elevación del paladar blando para ocluir las coanas.
acompañada de contracciones vigorosas de los músculos abdominales. Con • Contractura enérgica del diafragma y los músculos abdominales, con la
frecuencia, en lactantes y niños pequeños, el vómito suele salir también por consiguiente compresión del estómago. Al mismo tiempo se inicia un
la nariz. peristaltismo inverso intenso en la región del antro del estómago, que
expulsa el contenido del mismo hacia el esófago.
Regurgitación • Finalmente, relajación del esfínter gastroesofágico y expulsión del con-
A diferencia del vómito, es la expulsión no forzada de alimentos y secreciones tenido gástrico.
del esófago o del estómago por la boca, y no acostumbra a acompañarse de
náuseas ni de contracciones forzadas de los músculos abdominales. Etiología
Rumiación o mericismo La etiología del vómito guarda relación con la edad del niño. Las posibles cau-
La rumiación se inicia, habitualmente, entre el tercero y el octavo mes de vida, sas del vómito infantil se recogen en la Tabla 2.
con regurgitación de alimentos previamente deglutidos, remasticación y re-
deglución. Tipos
Fisiología El tipo de vómito está relacionado con la frecuencia de su presentación, el
contenido, el modo de vomitar del niño y los factores etiológicos (Ver Tabla 3).
El vómito se produce por un acto coordinado de atonía gástrica (excepto en
la estenosis pilórica), relajación de la unión gastroesofágica y aumento de la La frecuencia de presentación
presión intragástrica como consecuencia de las contracciones de la pared ab- • Único, un solo vómito aislado.
dominal. • Cíclico, que se repite a intervalos más o menos regulares. Llamado tam-
bién periódico o recurrente.
Los vómitos son mediados por el centro emético del bulbo raquídeo, situado
en el suelo del cuarto ventrículo. Este centro recibe estímulos gastrointestina- El contenido
les (aferentes viscerales) y no gastrointestinales (zona de quimiorreceptores). • Alimentario.
• Alimentario y mucoso.
Acción de vomitar • Bilioso.
364
Tabla 2. Etiología del vómito

Recién nacido y lactante Niño Adolescente
Errores dietéticos Gastroenteritis Gastroenteritis
Gastroenteritis Sobrealimentación Migraña
Reflujo gastroesofágico Reflujo gastroesofágico Infecciones sistémicas
Frecuentes Causas congénitas y adquiridas de Infecciones sistémicas Ingestión de tóxicos
obstrucción Medicación Apendicitis
Infecciones sistémicas Ingestión de tóxicos Embarazo
Cuadros pertussoides Cuadros pertussoides Bulimia
Anorexia nerviosa
Síndrome de Reye
Páncreas anular Síndrome de Reye Hepatitis
Menos Síndrome adrenogenital Hepatitis Úlcera péptica
frecuentes Intoxicación alimentaria Pancreatitis Pancreatitis
Rumiación Tumor cerebral Tumor cerebral
Errores innatos del metabolismo Aumento de la presión intracraneal hipertensión endocraneal
Tumor cerebral Quimioterapia Quimioterapia
Hemorragia subdural Errores innatos del metabolismo Síndrome de Munchaussen
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Tabla 3. Síntomas asociados que ayudarán a Los factores etiológicos

determinar la etiología de los vómitos • Central: originado por el estímulo directo del centro bulbar del vómito.
• Cetonémico: se acompaña de una mayor formación de cuerpos cetóni-
Síntomas Etiología sugerida cos, con la consiguiente cetonemia y cetonuria.
Vómito más fiebre Infección
• Histérico.
Vómito más diarrea Gastroenteritis o intolerancia
• Mecánico.
alimentaria • Psicógeno: provocado por ansiedad o estrés.
Vómito más estreñimiento Obstrucción • Reflejo: producido por una afección gastrointestinal o extragastrointes-
Vómito más dolor abdominal Apendicitis, invaginación, hepatitis, tinal que actúa por vía refleja sobre el centro bulbar.
localizado pancreatitis, etc. • De retención, provocado por una causa que dificulta la evacuación gástrica.
Vómito más alteración del nivel de Trastornos neurológicos, alteraciones
consciencia metabólicas Tratamiento
• Fecaloideo: contiene heces o tiene olor fecal, sugiere peritonitis o una El manejo terapéutico de los vómitos es etiológico, no hay tratamiento espe-
obstrucción del intestino inferior o del colon. cífico, es decir, debe tratarse la causa que lo provoca, médica o quirúrgica-
• Hemático: con sangre procedente del aparato gastrointestinal. mente.
• En poso de café: contiene sangre roja oscura, más o menos coagulada
y mezclada con el contenido gástrico. Síndromes emetizantes
• Purulento.
• Seco: se refiere a las náuseas acompañadas de esfuerzos por vomitar • Reflujo gastroesofágico. El reflujo gastroesofágico (RGE) es el retorno
que hace el niño, sin expulsión de ningún material. pasivo del contenido gástrico hacia el esófago por incompetencia del es-
fínter esofágico inferior.
El modo de presentación • Estenosis hipertrófica del píloro (EHP). La EHP se caracteriza por una
• Atónico, sin fuerza. estenosis del píloro que impide el vaciamiento normal del estómago y,
• En proyectil o escopetazo. en consecuencia, se produce un síndrome emetizante.
LOS VÓMITOS
✔ El vómito es un síntoma acompañante de una gran variedad de enfermedades de origen gastrointestinal y no gastrointestinal.
✔ La etiología del vómito guarda relación con la edad del niño.
✔ En la valoración, es fundamental identificar las causas obstructivas para suspender la alimentación.
✔ Reconocer el estado de deshidratación constituye un aspecto clave para poder priorizar los cuidados.
✔ En el tratamiento de los vómitos, a menudo basta con administrar comidas frecuentes y escasas, fundamentalmente a base de
líquidos, para su detención.
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365
Para decidir el tratamiento es necesario conocer: harinas con gluten en la alimentación del lactante disminuyen el riesgo
de aparición de la enfermedad celíaca.
• La causa. El tratamiento inicial y más efectivo será el tratamiento etio- • Diagnóstico de certeza: el diagnóstico se confirma tras la valoración de
lógico. tres biopsias:
• El tipo de deshidratación que presenta, pues el tipo de perfusión a ad- – Primera. Cuando se sospecha la enfermedad, antes de excluir el
ministrar, su cantidad y el ritmo serán diferentes. gluten de la dieta.
– Segunda. Tras dos años, como mínimo, de cumplimiento de dieta
Diarrea crónica sin gluten y cuando el niño supera los seis años.
Clasificación – Tercera. De 3 a 24 meses después de haber reintroducido el glu-
• Diarrea crónica por parásitos intestinales (giardiasis). ten en la alimentación (previa normalización de la mucosa intes-
• Diarrea crónica benigna, como, por ejemplo, el colon irritable en niños tinal confirmada en la biopsia anterior).
de entre 6 meses y 3 años. Presentan heces muy acuosas y defecan 4 ó
6 veces por día (se escurre por las piernas). Se soluciona con el tiempo. • Tratamiento: es estrictamente dietético, suprimiendo de la alimenta-
En ocasiones se administra un atropínico, pero generalmente se solu- ción todos los productos que contengan gluten, por lo que está con-
ciona sin medicación. traindicada la ingestión de cualquier alimento que contenga trigo,
• Diarrea con heces ácidas, por intolerancia a los hidratos de carbono (sa- cebada, centeno o avena.
carosa, lactosa, azúcares en general). Eliminado el azúcar de la dieta, las
heces se normalizan (cuerpos reductores presentes en las heces). Fibrosis quística
• Diarrea crónica con esteatorrea, como la fibrosis quística de páncreas, la • Fisiopatología: la fibrosis quística se caracteriza por:
celiaquía y la intolerancia a las proteínas de la leche. – Concentración anormal de iones inorgánicos en las secreciones de
las glándulas serosas, en especial, aumento de cloruro sódico en
Giardiasis el sudor.
La giardiasis es la infestación intestinal causada por la Giardia lamblia, que es – Incremento de la viscosidad de las secreciones mucosas.
un protozoo flagelado. Se trasmite de persona a persona o por la ingesta de – Gran susceptibilidad ante las infecciones.
agua o alimentos contaminados. – La obstrucción mecánica en las vías respiratorias y conductos pan-
creáticos constituye el principal factor causante de las manifesta-
• Diagnóstico: se lleva a cabo mediante el estudio de las heces. La técnica ciones clínicas propias de esta enfermedad.
ELISA sirve para detectar el antígeno de la Giardia en las heces.
• Tratamiento: el fármaco más utilizado es el metronidazol (Flagil®). El • Diagnóstico:
niño con giardiasis deberá seguir una dieta astringente y exenta de – Iones en sudor elevados.
lactosa (intolerancia secundaria a la infección) durante 4 ó 6 sema- – Insuficiencia de páncreas exocrino manifestada por diarrea cró-
nas. nica con esteatorrea.
– Neuropatía crónica con signos de enfisema generalizado.
Enfermedad celíaca – Antecedentes familiares de miembros afectados.
Consiste en una intolerancia intestinal permanente al gluten que produce al-
teraciones intensas en la mucosa del intestino delgado, originando diarreas re- • Tratamiento:
beldes a cualquier tratamiento astringente. – Problemas respiratorios. Se basará en la fisioterapia y la adminis-
tración de antibióticos de amplio espectro, mucolíticos y bronco-
• Fisiopatología: la enfermedad celíaca muestra una mucosa intestinal le- dilatadores en caso necesario.
sionada. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio – Problemas digestivos y nutricionales. Es fundamental mantener
están elevados en los niños que padecen dicha enfermedad. La inmuni- una nutrición hiperproteica (4 g/kg de proteínas), hipercalórica
dad celular también está alterada. (200 kcal/kg de peso) y pobre en grasa (de 30 a 40 g al día). Tam-
• Causas: la proteína causante es la gliadina, que es una fracción del glu- bién es conveniente administrar vitaminas liposolubles (A, D, E y
ten que se encuentra en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. En la K). El trastorno digestivo permanente se paliará con la administra-
aparición de la enfermedad intervienen factores genéticos hereditarios ción continuada de enzimas pancreáticas gastroprotegidas en dosis
y factores ambientales. La lactancia materna y la introducción tardía de de 4 g/día.
DIARREA
✔ La diarrea es el motivo del 5% de las consultas pediátricas.

✔ Los tipos de diarrea son: diarrea aguda, diarrea crónica, diarrea prolongada y diarrea intratable.
✔ El principal tratamiento de la diarrea aguda se basa en la dieta alimentaria.
✔ En la dieta alimentaria del niño con enfermedad celíaca es imprescindible evitar la ingesta de gluten.
✔ En el tratamiento del síndrome digestivo de la fibrosis quística es obligada la administración de enzimas pancreáticas.
✔ En todo niño con diarrea hay que extremar la higiene cutánea del área del pañal.
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367
ESTREÑIMIENTO El tratamiento tiene que estar orientado a corregir la causa siempre que sea
posible y debe adecuarse a la edad del niño.
El estreñimiento consiste en la dificultad de realizar una evacuación espontá-
nea, periódica y suficiente de parte o todo el contenido del intestino grueso. Tratamiento dietético
Además de la escasa frecuencia en la defecación (más de 48 horas de inter- • Lactantes hasta 6 meses. Ante la mayor capacidad que tienen los niños
valo) el estreñimiento se manifiesta también con unas heces de aspecto duro, estreñidos de reabsorber el agua en el intestino, se debe recomendar a
compacto, cilíndrico o fragmentado, de emisión dificultosa. los padres que le ofrezcan agua entre los biberones o tetadas.
• Lactantes mayores de 6 meses. Administrar alimentos con gran canti-
Etiología dad de residuos.
• Niños mayores. La alimentación debe ser completa y variada.
• Alteraciones alimentarias. Resulta muy frecuente el estreñimiento ori-
ginado por una dieta insuficiente o pobre en residuos. En ocasiones Tratamiento farmacológico
puede deberse a vómitos repetidos o intensos. Fármacos de uso ocasional
• Alteraciones endocrinometabólicas. Afecciones que producen deshi- • Purgantes salinos.
dratación. • Purgantes catárticos.
• Disquecias. Incluye todos los factores causantes de una deposición do-
lorosa y difícil, como la hipertonía esfinteriana, las hemorroides, la fisura Fármacos con indicaciones selectivas
anal y el prolapso rectal. • Peristaltógenos.
• Obstrucción intestinal. Miopatías, hipotonía muscular de la pared abdo- • Espasmolíticos.
minal.
• Alteraciones neurológicas. Fármacos de uso habitual (purgantes suaves, laxantes)
• Coloides hidrófilos.
Tipos • Grasas lubricantes.
• Humectantes.
Estreñimiento transitorio • Laxantes por contacto.
Aparece en el curso de diversas enfermedades agudas y es provocado por la
propia fisiopatología de la enfermedad fundamental. Formas clínicas
Estreñimiento crónico o habitual Megacolon congénito
Cuando constituye la enfermedad fundamental. Conocido también como megacolon agangliónico o como enfermedad de
Hirschsprung, consiste en una enfermedad congénita que se caracteriza por
Valoración la ausencia de células ganglionares parasimpáticas en la región rectosigmoi-
• Frecuencia de las deposiciones. dea u otra porción del colon.
• Comienzo del estreñimiento.
• Características de las heces. Megacolon adquirido
• Otros síntomas. Suele ser secundario a obstrucciones intestinales, miopatías, alteraciones neu-
rológicas o endocrinometabólicas y, sobre todo, trastornos psicógenos y erro-
Tratamiento res pedagógicos.
ESTREÑIMIENTO
✔ Una dieta alimentaria insuficiente o pobre en residuos causa estreñimiento, al igual que un bajo aporte hídrico.
✔ El tratamiento dietético es prioritario para solucionar el estreñimiento.
✔ El tratamiento farmacológico del estreñimiento es sintomático y sólo está indicado cuando las modificaciones dietéticas resul-
ten insuficientes.
✔ La reeducación del reflejo de defecación es primordial en los estreñimientos crónicos.
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DOLOR ABDOMINAL Clasificación

Dolor en el abdomen, difuso o localizado, de intensidad y forma de presen- Dolor visceral
tación variables. Su origen puede ser intra o extraabdominal, orgánico o fun- Tiende a experimentarse en dermatomas correspondientes a la inervación de
cional. En los niños pequeños puede resultar difícil su identificación. los órganos afectados y suele ser sordo o de tipo espasmódico. Los estímulos
dolorosos originados en el hígado, el páncreas, el árbol biliar, el estómago o
El dolor es un mecanismo de defensa del organismo. Interviene cuando los te- el intestino delgado proximal se localizan en el epigastrio.
jidos son estimulados por diversas formas de energía dotadas de una inten-
sidad lo bastante elevada como para dañarlos. El dolor del intestino delgado distal, el ciego, el apéndice y el colon proximal
368

DOLOR ABDOMINAL
✔ El dolor abdominal puede ser de origen intra- o extraabdominal.

✔ El dolor psicógeno, sin causa orgánica detectable, existe y es frecuente en la infancia. Los factores desencadenantes más fre-
cuentes son los de tipo emocional ligados a situaciones de angustia del niño por conflictos personales o familiares.
✔ La localización del dolor abdominal, especialmente en su forma aguda, junto con los antecedentes y la sintomatología aso-
ciada, ayudará en la priorización de las intervenciones enfermeras.
✔ La administración de antiálgicos para aliviar el dolor será conveniente sólo en algunas ocasiones y siempre después de cono-
cer su etiología.
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CONVULSIONES Crisis generalizadas

Cuando no tienen ningún origen focal detectable en el electroencefalograma.
La convulsión es la manifestación clínica transitoria de una actividad anor- La descarga se extiende por ambos hemisferios cerebrales.
mal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Se caracteriza habitual-
mente por trastornos motores, asociados o no a alteraciones sensoriales y con Ausencias o crisis “no convulsivas”
posible afectación de múltiples sistemas. Sus características varían con la edad • Mioclónicas.
del niño. • Clónicas.
• Tónicas.
La presencia de convulsiones no constituye un diagnóstico, sino el síntoma de • Tónico-clónicas.
un trastorno subyacente del sistema nervioso central. • Atónicas.
Etiología Descripción de algunos términos
• Aura. Pródromos de la crisis convulsiva.
Las causas más frecuentes de convulsiones en la infancia son: • Crisis mioclónicas. Contracciones bruscas y breves de un músculo o
grupo muscular. Suelen aparecer antes y después del sueño.
• Febriles. • Crisis tónicas. Rigidez, hipertonía, contracción sostenida de los múscu-
• Desórdenes metabólicos. los afectados. La persona puede adoptar la postura de opistótonos, pre-
• Infecciones (p. ej.: meningitis). sentar apnea con posible cianosis y pérdida de consciencia.
• Postraumáticas (p. ej.: traumatismo craneoencefálico). • Crisis atónicas (o acinéticas). Pérdida del tono corporal que puede tra-
• Tumor cerebral. ducirse en cabeceo, debilidad o caída.
• Epilepsia primaria. • Crisis clónicas. Clonismos o movimientos espasmódicos. Movimientos
• Tóxicas (p. ej.: hiperbilirrubinemia, drogadicción). bruscos de flexión y extensión de las extremidades.
• Idiopáticas. • Crisis tónico-clónicas. Constan de una fase tónica, seguida de una fase
clónica, y a continuación una fase de sueño profundo. La convulsión tó-
Tipos y clasificación nico-clónica por excelencia es el “gran mal”.
• Petit mal. Se caracteriza por una interrupción brusca de la actividad
Se distinguen dos grupos: motora o del habla, con mirada perdida o parpadeo. No se acompaña
de aura, no dura más de 30 segundos y no va seguida de un estado
• Crisis convulsivas provocadas (o secundarias, sintomáticas, adquiri- postcrítico. Tampoco se pierde el tono muscular. Puede pasar inadver-
das, u orgánicas). Cuando se trata de crisis convulsivas recurrentes de tida.
origen conocido, p. ej.: trastornos metabólicos, infecciones del sistema • Estatus epiléptico (o “estado de mal”). Serie o sucesión de crisis con-
nervioso central, traumatismos craneoencefálicos, estados febriles, vulsivas de cualquier tipo, que se dan en rápida sucesión, sin retorno a
etc. la normalidad entre unas y otras.
• Crisis convulsivas no provocadas (primarias o idiopáticas). Dentro de
éstas, puede ocurrir alguna crisis aislada, que se denominaría así; o más Convulsión febril
de dos crisis, caso en el que ya habría que hablar de epilepsia. Se trata Las convulsiones febriles son el problema más común de la práctica neuro-
de crisis convulsivas recurrentes de origen desconocido. lógica pediátrica, con una incidencia del 2-5% en niños menores de 5 años.
Clasificación internacional de las crisis epilépticas Crisis convulsivas febriles típicas o simples
Crisis parciales (focales) Se presentan con fiebre, que es su causa, en niños que sufren una enferme-
Generalmente afectan a una sola área del cuerpo y son crisis motrices locali- dad infecciosa extracerebral, sin antecedentes neurológicos.
zadas que constan de aura y movimientos involuntarios de la cara, los miem-
bros superiores o los inferiores: Crisis convulsivas febriles atípicas o complejas
Se presentan con fiebre, pero la causa es otra. Generalmente se dan en niños
• Simples (CPS): se conserva la consciencia. que previamente tenían un desarrollo anormal o en los que la fiebre actúa
• Complejas (CPC): con alteración de la consciencia. como desencadenante de un problema crónico enmascarado y que se hará
• Crisis parciales: con generalización secundaria. evidente.
371
Epilepsia Diagnóstico
Etimológicamente epilepsia viene del griego y significa “apoderarse de”, “ata-
car por sorpresa”. • Anamnesis.
• La evaluación neurológica completa es fundamental.
La epilepsia se define por la presencia de crisis convulsivas recurrentes no pro- • Tomografía computarizada y resonancia magnética.
vocadas, es decir, más de dos y que no guarden relación con la fiebre ni con • Se utilizan en algunas ocasiones procedimientos de activación.
lesiones cerebrales agudas. Se trata, pues, de un problema crónico. • Diagnóstico diferencial.
CONVULSIONES
✔ Las convulsiones son un problema muy frecuente en los niños.

✔ Convulsión no es sinónimo de epilepsia.
✔ La observación, descripción y registro de las características de las crisis son fundamentales. La actuación de la enfermera en el
reconocimiento de las crisis convulsivas es básica para el correcto manejo de estos niños.
✔ Las convulsiones pueden traducir desde trastornos poco importantes, como convulsión febril, hasta alteraciones graves, como
hemorragia intracraneal.
✔ Una vez que el niño está convulsionando, no tratar de sujetarlo o realizar una sujeción muy suave, pues de otra forma se favo-
recería la crisis.
✔ La creciente supervivencia de niños con problemas neurológicos es un hecho.
✔ La cooperación y el entendimiento entre el niño, los padres y los diferentes profesionales, pediatras, enfermeras y profesores,
puede mejorar las expectativas del niño con problemas convulsivos.
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CEFALEA • Malestar, palidez, irritabilidad.

• Dolor abdominal.
Cefalea es el dolor de cabeza caracterizado por sensación de pesadez, golpes re- • Fotofobia y fonofobia.
petidos y violentos, constricción, pulsación, quemazón, pinchazos, etc., que puede
presentarse solo o con sintomatología asociada, relacionada con los factores etio- Crónica progresiva
lógicos que lo provocan. A menudo se utiliza como sinónimo de cefalalgia. En re- Es aquella cefalea que empeora en frecuencia y gravedad con el tiempo. La pro-
alidad, las cefaleas son dolores referidos a la superficie de la cabeza desde gresión puede suceder rápida o lentamente, y puede estar acompañada de sig-
estructuras profundas; proceden, probablemente, de estímulos dolorosos inicia- nos y síntomas de hipertensión endocraneal o enfermedad neurológica progresiva.
dos dentro del cráneo. Sin embargo, en muchas cefaleas el origen es extracraneal.
Crónica no progresiva
Fisiopatología Tipificada como cefalea de tipo tensional o de estrés.
Las cefaleas de origen intracraneal están producidas por cualquier lesión que Tratamiento
ocupe espacio, ya sea por presión o por obstrucción.
El manejo terapéutico de las cefaleas comprende tratamiento etiológico y sin-
Las cefaleas de origen extracraneal se deben a la dilatación de los vasos extra- tomático. El tratamiento sintomático va dirigido a reducir la intensidad y du-
craneales (cefalea vascular) o a la contracción muscular (cefalea de tensión). ración de los síntomas.
Etiología
Tabla 8. Etiología de las cefaleas
En la Tabla 8 se describe la clasificación de las cefaleas según su etiología, ela-
borada por la Sociedad Internacional de Cefaleas. Cefaleas vasculares
Migraña
Malformaciones arteriovenosas
Tipos Cefaleas de tipo tensional
De estrés
Aguda Mixta
Episodio aislado sin historia de eventos similares previos. Las enfermedades Cefaleas por hipertensión endocraneal
sistémicas son la principal causa de cefalea aguda. Lesiones ocupantes
Hipertensión endocraneal idiomática (Pseudotumor cerebri)
Aguda recurrente Otras causas
Síntomas prodrómicos o factores asociados: Enfermedades sistémicas
Sinusitis
• Náuseas o vómitos (en ocasiones causan mayor incomodidad que la Trastornos oculares
propia cefalea). Trastornos de la articulación temporomandibular
372
CEFALEA
✔ La mayoría de las cefaleas son de origen extracraneal.

✔ Cefalea no es sinónimo de tumor intracraneal.
✔ La migraña es la causa más común de cefaleas recurrentes en los niños. Más importante que el tratamiento en fase aguda, es
la prevención.
✔ En las cefaleas tensionales resulta más eficaz tratar la causa que la produce que administrar antiálgicos.
✔ Existen procesos agudos que cursan con cefaleas que requieren tratamiento urgente.
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EXANTEMA
Tabla 9. Etiología del exantema
Exantema es una erupción eritematosa difusa o en placas, más o menos ex-
tendida. Es importante el reconocimiento de la morfología de las lesiones: Agente causal Exantemáticas Otros exantemas
clásicas
• Mácula. Cualquier mancha de pequeñas dimensiones, de color dife-
Paramyxovirus
rente al tejido circundante y no palpable. (sarampión) Epstein-Barr
• Pápula. Lesión elemental de la piel. Pequeña elevación sólida y circuns- Virus Paramyxovirus Enterovirus
crita, con alteración del color, que desaparece sin dejar cicatriz. Morbillivirus (rubeola) Herpes simple
• Vesícula. Elevación circunscrita superficial, que contiene líquido seroso Virus humano B19 Coxsackie
o sanguinolento. Herpes virus humano Hepatitis B
• Pústula. Alzamiento circunscrito de la epidermis, que contiene líquido (HVH 6)
purulento. Vesícula llena de pus. Varicela zóster (VVZ)
• Costra. Masa seca de suero, pus, piel muerta y detritus que puede en- Meningococo B
Mycoplasma
contrarse por encima de cualquier lesión ligeramente elevada. pneumoniae
• Nódulo. Masa circunscrita, redondeada y dura, de dimensiones reduci- Estreptococo hemolítico Pseudomonas
das y de tejido normal o patológico. Bacterias del grupo A Borrelia burgdorferi
• Habón. Elevación, redonda o plana, de forma irregular, de tamaño va- (enfermedad de Lyme)
riable y de color rosado pálido. Salmonella
• Petequia. Extravasación de sangre puntiforme o del tamaño de una ca- Estafilococo aureus
Yersinia
beza de alfiler, de color rojo o purpúreo azulado, y que no se borra por
Hongos Candida albicans
presión, hecho que demuestra su naturaleza hemorrágica. Rickettsias Rickettsia prowazecki
• Púrpura. Conjunto de petequias que aparecen en la piel o en las mucosas. (tifus)
• Enantema. Erupción en la superficie interna de una cavidad natural Otros Enfermedad de
(boca, estómago) (Lissauer, 2002). Kawasaki
Púrpura de Schönlein-
Fisiopatología Henoch
El eritema constituye la forma más simple de reacción de la piel frente a es-

tímulos diversos y se produce por hiperemia arteriolar o capilar (enrojeci-
miento). Tabla 10. Tipos de exantema
Tipos Exantemáticas Otros agentes
Etiología clásicas causales
Los principales microorganismos o factores asociados que ocasionan erup- Vesiculoso Varicela Herpes
ciones cutáneas en los niños se citan en la Tabla 9. Sínd. boca-mano-pie Impétigo
Picadura de insecto
Tipos Fiebre botonosa
Eritema nodoso
Nodular Escabiosis
En la Tabla 10 se exponen los distintos exantemas y una relación de las enfer- Molluscum contagioso
medades más frecuentes que los ocasionan. Picadura de insecto
Sepsis meningocócica
Enfermedades exantemáticas Bacteriemias
Exantemas víricos
Sarampión (EIR 93-94, 47; 98-99, 84) Sarampión atípico Púrpura
Purpúrico-petequial Rubeola congénita trombocitopénica
El periodo exantemático se inicia como una erupción eritematosa maculopa- Púrpura de Shönlein-
pular característica en la cara y que se extiende a la mayor parte del cuerpo Henoch
en 24 h, de forma descendente; se acompaña de fiebre alta. El tratamiento es Niño maltratado
sintomático (cuidados de apoyo).
373
Tabla 10. Tipos de exantema (continuación) (proximal-distal) con una duración de 7 a 11 días y que va desapare-
ciendo a medida que se produce un aclaramiento central, lo cual le con-
Tipos Exantemáticas Otros agentes fiere un aspecto peculiar que se puede describir como “reticulado en
clásicas causales
forma de puntas de encaje”.
Urticaria • El exantema remite, pero puede reaparecer con el ejercicio, el baño o el
Urticariforme Picadura de insecto estrés, con posibilidad de que persista un mes o 40 días.
Hepatitis B
Quemaduras Exantema súbito
Ampolloso Piel escaldada También conocido como roséola del lactante o 6ª enfermedad; tiene una
Síndrome de Stevens- mayor incidencia en primavera y otoño.
Johnson
Mononucleosis
Pitiriasis rosada de Agente
Gibert Herpes virus 6 humano (VHV 6). El exantema es maculopapuloso, muy dis-
Enfermedad de creto, se inicia en el tronco y después se extiende al resto del cuerpo (brazos,
Sarampión Kawasaki cuello, cara y piernas); su duración es muy breve, se resuelve en 24 h, en oca-
Rubeola Coxsackie siones solamente unas horas o, como máximo, 2 días. No ocasiona prurito y
Eritematoso y Exantema súbito Escabiosis no se acompaña de otra sintomatología, excepto de un especial estado de
maculopapuloso Eritema infeccioso Fiebre reumática irritabilidad.
Escarlatina Fiebre de las “Montañas
Rocosas”
Enfermedad de Lyme Varicela (EIR 93-94, 49; 95-96, 55; 97-98, 80; 98-99, 85)
Hepatitis La varicela es una enfermedad infantil extremadamente común y sumamente
Celulitis contagiosa (Ver Imagen 4).
Tiña
Erisipela Agente
Sudamina
Dermatitis atópica, Virus varicela zóster (VVZ).
eczematosa, de
contacto, seborréica Manifestaciones clínicas
Acné Periodo exantemático: erupción, acompañada o no de fiebre y prurito. La
Psoriasis erupción característica está formada por pápulas, vesículas, pústulas y cos-
tras. El exantema aparece inicialmente como pequeñas pápulas rojas que
progresan rápidamente a vesículas y que a las 24 h se llenan de líquido tur-
Rubeola bio (pústulas), se ulceran, forman una costra y acaban cicatrizando (se des-
Es una enfermedad vírica benigna en los niños y sin complicaciones. Las ma- prenden).
nifestaciones clínicas son 3-4 días de febrícula, exantema (erupción discreta
maculopapulosa y de coloración rosada) e hipertrofia ganglionar. Escarlatina
Infección respiratoria de las vías aéreas superiores, asociada a un exantema ca-
Enfermedades exantemáticas frecuentes racterístico.
Eritema infeccioso
También conocido como megaeritema infeccioso o 5ª enfermedad. Pueden El promedio de edad se sitúa entre los 5 y los 10 años y es rara en el lactante.
desarrollarse epidemias en la comunidad, sobre todo en primavera. Los ma- La incidencia es cíclica, más alta en invierno y en primavera.
yores índices de morbilidad se encuentran en los niños en edad escolar.
Agente
Agente Estreptococo β-hemolítico del grupo A.
Virus humano B19. La erupción aparece en tres estadios:
Manifestaciones clínicas
• Eritema en la cara, fundamentalmente en las mejillas, que da la impre- Periodo exantemático. El exantema está constituido por pápulas pequeñas de
sión de “cara abofeteada”. color rojo intenso. En algunos niños resulta más fácil palparlo que verlo, ya
• Entre 1 y 4 días después, aparece una erupción eritematosa simétrica que tiene una textura como de piel de gallina. La erupción aparece en primer
maculopapulosa en el tronco y que progresa hacia las extremidades lugar en las axilas, y se generaliza en 24 h (Ver Imagen 5).
Te conviene recordar... EXANTEMA
✔ El exantema es una erupción que acompaña a numerosas enfermedades infecciosas, esencialmente víricas, en la edad infantil.
✔ Las enfermedades exantemáticas propias de la edad infantil son, en general, benignas, pero cabe destacar las posibles com-
plicaciones graves en algunas de ellas. Esto justifica la utilidad de medidas de prevención mediante la inmunización activa.
✔ En general sólo requieren cuidados de apoyo, excepto en la escarlatina que, por su etiología, precisa tratamiento antibiótico.
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374
ENURESIS Y OTROS SÍNTOMAS URINARIOS
✔ El volumen de diuresis varía con la edad del niño y la oliguria puede ser debida a una enfermedad grave.
✔ Enseñar al niño a despertarse e ir solo al váter cuando siente que su vejiga está llena es el objetivo principal del tratamiento de
la enuresis.
✔ Es esencial detectar precozmente la infección urinaria ya que su repercusión sobre el parénquima renal puede ser irreversible.
✔ La sintomatología de la ITU puede ser inespecífica en el lactante pequeño.
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RINORREA, OTALGIA Y DOLOR DE GARGANTA • Rinorrea fétida. Rinorrea a menudo entremezclada con sangre. En pre-
sencia de tumores malignos nasales o paranasales, o de proceso granu-
Anatomofisiología (Ver Imagen 6) lomatoso necrótico de las fosas nasales.
Seno frontal Seno maxilar Seno esfenoidal

Las causas más frecuentes de rinorrea en la infancia son: rinitis alérgica, sinu-
© DAE
sitis, adenoiditis y epistaxis.

Cornetes Adenoides
Rinitis alérgica
La rinitis alérgica o inflamación de la mucosa nasal es el trastorno crónico más
Nasofaringe frecuente del tracto respiratorio, presente en el 10% de los niños y en un 15%
de adolescentes. La gravedad de los síntomas está claramente relacionada
con la exposición a los alérgenos.
Faringe
Sinusitis
Es la inflamación o infección de la membrana mucosa que cubre los senos
Epiglotis paranasales. La infección de las mucosas de vías altas comporta siempre par-
ticipación sinusal, pero el término sinusitis hace referencia a la sobreinfección
Trompa de
bacteriana presente en los senos paranasales que, a menudo, es una compli-
Eustaquio cación del resfriado común (Ver Imagen 7).
Amígdalas Adenoiditis
Amígdalas Esófago Inflamación de las adenoides. Las anomalías principales de las vías respirato-
palatinas
linguales rias altas son las lesiones obstructivas, la más frecuente de las cuales es la hi-
pertrofia de las amígdalas adenoideas. La hipertrofia y la infección pueden ir
Imagen 6. Estructura de las vías respiratorias altas (adaptado de Pillitteri, 1999) separadas, pero a menudo se presentan a la vez.
Rinolalia Epistaxis
Se denomina epistaxis a la hemorragia nasal. El origen del sangrado suele ser
Es un trastorno de la fonación producido por modificaciones de la resonancia la porción anterior de las narinas, procediendo del tabique (plexo de Kiessel-
de las cavidades nasales y que propicia un timbre de voz característico cono- bach) o de los cornetes.
cido como “voz nasal”.
© DAE
Se denomina rinolalia abierta a la que es debida al exceso de permeabilidad

nasal (por parálisis del velo del paladar, perforación del arco palatino) y rino-
lalia cerrada a la secundaria a la obstrucción nasal (inflamación de la mucosa,
hipertrofia de cornetes o adenoides, desviación del tabique, pólipos, etc.).
Rinorrea
Es el flujo abundante o secreción exagerada de las mucosidades nasales:
• Rinorrea acuosa. Es el flujo acuoso, fino y abundante que acompaña a

las crisis de estornudos en el curso de las rinitis alérgicas.
• Rinorrea de exudado inflamatorio. De tipo seroso, catarral, mucopuru-
lento o purulento.
• Rinorragia o epistaxis. Cuando el líquido está constituido por sangre.
• Rinolicuorrea. Flujo de líquido cerebro-espinal a través de la nariz, con-
secutivo a fracturas de la base craneana que afectan a la lámina cribosa
del etmoides. Imagen 7. Los senos frontales no están desarrollados en los menores de 6 años
377
En la obstrucción de la vía aérea intervienen una serie de factores de riesgo (Ver En la mayoría de los casos el tratamiento es quirúrgico:
Tabla 14).
• Adenoidectomía y amigdalectomía.
Evaluación diagnóstica y tratamiento • Cirugía craneofacial en los casos de alteraciones anatómicas.
Tabla 14. Etiología de la apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación

• Hipertrofia adenoidea
Factores anatómicos • Síndrome de Down
• Síndrome de Pierre Robin
• Síndromes craneofaciales asociados con:
– Nasofaringe pequeña
– Hipoplasia de la cara media
– Micro o retrognatia
Factores predisponentes de la apnea – Estenosis o atresia de coanas
obstructiva del sueño y la – Macroglosia
hipoventilación – Hendidura palatina
• Obesidad
• Obstrucción nasal
• Laringomalacia
• Medicación: sedantes o anestésicos
Factores neurológicos • Trastornos del tronco cerebral
• Trastornos neuromusculares
RINORREA, OTALGIA Y DOLOR DE GARGANTA
✔ Las infecciones agudas de las vías respiratorias son la causa más frecuente de enfermedad en el lactante y en el niño. Su inciden-
cia y gravedad guardan relación con el agente etiológico y con la edad del menor.
✔ Las causas más comunes son: rinitis, rinofaringitis, faringitis, amigdalitis y otitis media.
✔ La epistaxis es un problema frecuente en pediatría, los padres deben conocer cómo tratar el problema ya que, en muchas oca-
siones, sucederá en casa.
✔ El diagnóstico de apnea obstructiva del sueño ocasiona gran ansiedad y temor en los padres del niño afecto y más aún cuando
se requiere monitorización en el hogar.
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379
– Hay que prever que el niño cierra la boca con fuerza y escupe. músculo deltoides para cantidades pequeñas de medicación (vacunas)
– Dar explicaciones simples (“traga”, “toma”, etc.). y en el glúteo para el resto de medicación. Pinchar con una inclinación
– Felicitar por la actitud colaboradora e ignorar la resistencia. de 90°.
• Preescolar de 2 y medio a 3 años: Vía intravenosa

– Explicarle el método.
– No presionarlo ni apresurarlo. Contar con su colaboración. La administración intravenosa de un medicamento tiene ventajas sobre otras
– Emplear recompensa inmediata. vías por la rapidez de la absorción del preparado y de su efecto. Los méto-
dos más habituales de administración IV son la infusión continua (de forma
• Preescolar de 3 y medio a 6 años: constante), la discontinua o intermitente (en determinados horarios) y la
– Explicar el método con sencillez. directa.
– Puede ser necesaria una orden; no discutir prolongadamente,
puede atemorizarlo.
– No forzar la apertura de la boca (tiene los dientes flojos).
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– Distingue los sabores y olores (no disfrazarlos).
Vía intramuscular (IM) Vena femoral
Aunque la zona de elección para este tipo de administración es la región glú- Arteria femoral
tea, en neonatos, en lactantes y en niños pequeños, dado el tamaño redu-
cido del glúteo y la localización del nervio ciático, se evita dicho músculo y se
opta por el vasto externo en el muslo o el deltoides en el brazo.
Nervio ciático
La técnica debe ser aséptica, tanto de la preparación como de la administra-
ción.
• Menores de 3 años: en la cara anterior y lateral del vasto externo. Fijar

bien el músculo, pinchar con una inclinación de 45° y siempre en direc-
ción contraria a la rodilla (Ver Imagen 2).
• Mayores de 3 años: zona glútea, en el cuadrante superoexterno. En el Imagen 2. Lugar de inyección en el vasto externo
Administración de medicamentos
✔ La administración de medicamentos en la infancia requiere de la enfermera unos conocimientos y unas actitudes muy específi-
cas. Por un lado, deberá tener un amplio dominio de los aspectos farmacológicos relacionados con el tratamiento de los niños
bajo su cuidado, así como de las vías de administración, los cálculos de las dosis según los diferentes sistemas de medida que se
emplean habitualmente (gramos, mililitros, unidades) y el tiempo de aplicación.
✔ Las medicaciones que se emplean tienen diferentes formas de administración, de acuerdo con la edad del niño y de otras circuns-
tancias, tales como el peso, la superficie corporal y su estado general.
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381
prarrenales. Son tumores de crecimiento variable que llegan a cruzar la línea Manifestaciones clínicas
media y que adquieren gran tamaño. Presencia de una masa que puede ser dolorosa.
Manifestaciones clínicas Tumores óseos

Algunos síntomas surgen de las alteraciones metabólicas asociadas al tumor.
La neoplasia primaria suele estar situada en el abdomen y aparece en forma Los tumores óseos malignos son poco frecuentes antes de la pubertad. Son
de una masa firme, irregular y consistente. más frecuentes en los varones, siendo los que más predominan el osteosar-
coma y el sarcoma de Ewing.
Tumor de Wilms (nefroblastoma)
El osteosarcoma se caracteriza por ser un tumor que afecta a las metáfisis de
Es el tumor primario de riñón más frecuente en la infancia. Este tumor se aso- los huesos largos, más frecuentemente en el fémur.
cia a anomalías congénitas génito-urinarias. El tratamiento inmediato es la ex-
tirpación quirúrgica del riñón que contiene el tumor. El sarcoma de Ewing es un tumor de células redondas, pequeñas, de alta ma-
lignidad, muy agresivo, de crecimiento rápido y que metastatiza precozmente.
Manifestaciones clínicas
El signo de presentación más frecuente es una tumoración abdominal, ob- Manifestaciones clínicas
servada por los padres en un 70% de los casos. Dolor óseo localizado y persistente.
Rabdomiosarcoma Retinoblastoma
Es el tumor de partes blandas más frecuente en el niño y en el adolescente. Puede Manifestaciones clínicas
desarrollarse en cualquier parte del organismo. Las localizaciones más frecuentes Generalmente se presenta mediante un reflejo blanco amarillento en la pu-
se encuentran en las extremidades, cabeza, cuello y tracto génito-urinario. pila, debido al tumor situado detrás del cristalino.
Oncología infantil
✔ El grupo de enfermedades que genéricamente se agrupan bajo la denominación de “cáncer” sigue constituyendo, en la actuali-
dad, uno de los problemas de mayor impacto sobre la salud de la población en los países desarrollados y en desarrollo, a pesar
de los avances innegables en el campo de la oncología pediátrica.
✔ Los diferentes tipos de cáncer, según sus características y su grado de desarrollo, pueden afectar gravemente al nivel de inde-
pendencia de los pacientes en el ejercicio de varias de sus actividades vitales, y en etapas muy complejas de la vida del indivi-
duo, como sucede en la infancia y la adolescencia.
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383
7 Enfermedad terminal y cuidados paliativos
CONCEPTOS Siguiendo el patrón clásico descrito por Kubler-Ross, se identifican las siguien-
tes etapas en el proceso de la muerte:
El enfermo terminal es el que tiene comprometida su vida por una enferme-
dad de forma irreversible. Se llama “fase terminal” al periodo agudo de un • Negación y aislamiento. Suelen ir de médico en médico con la espe-
enfermo crónico que va a poner fin a su vida. ranza de oír un pronóstico distinto.
• Cólera o ira. Cuando se va siendo consciente de la realidad, la ira se des-
El Subcomité de Cuidados Paliativos del Programa Europeo contra el Cáncer de- plaza en todas direcciones y se proyecta contra todo lo que les rodea.
fine los cuidados paliativos como la “atención total, activa y continuada del pa- • Pacto o negociación. Los pactos se establecen en secreto, y suelen ser
ciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa con Dios, con ellos mismos o con lo más importante de sus vidas.
médica ya no es la curación. Su objetivo primario no es prolongar la supervi- • Depresión. Se presenta a medida que se va acercando el momento de
vencia, sino conseguir la más alta calidad de vida presente para el paciente y la muerte.
para su familia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y • Aceptación. Cuando se les ha ayudado a pasar por las fases anteriores,
espirituales. Si es necesario el apoyo, debe extenderse al proceso de duelo”. Los reconocen y aceptan el destino con sorprendente serenidad, están más
esfuerzos terapéuticos han de orientarse no ya a curar, sino a cuidar. interesados en que la muerte sea tranquila e indolora que en prolongar
la vida.
LA MUERTE EN LA INFANCIA Con frecuencia, en el caso del niño con enfermedad terminal, se pueden pre-
sentar también una serie de sentimientos que es necesario conocer para poder
Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) (EIR 06- dar una respuesta profesional adecuada:
07, 80)
• Sentimientos de culpabilidad. Por un lado porque consideran la enferme-
Este término se aplica al lactante que, encontrándose bien, muere de forma dad como un castigo y, por otro, por causar dolor a las personas queridas.
súbita, habitualmente durante el sueño, no aportando el estudio necrópsico • Vergüenza. La enfermedad compromete las capacidades del niño para
ninguna causa que explique de manera inequívoca la muerte. controlar su entorno y para alcanzar una sensación de logro y compe-
tencia.
Puede ocurrir en el domicilio o en el hospital. Se presenta, en un 85% de los • Temor al abandono. Se intensifica por las reiteradas hospitalizaciones y
casos, entre el primero y el quinto mes de vida. La frecuencia general se situaba se acentúa con la ansiedad de los padres.
anteriormente entre 1,5-2/1.000 RN vivos y ha bajado a 0,5-0,8/1.000 RN • Sensación de pérdida de control. La enfermedad interfiere en sus acti-
vivos tras las campañas de dormir boca arriba, pero existe la impresión de vidades sociales y deportivas.
que la frecuencia real es mayor (Cardesa, 2003). • Confusión. Surge con la desinformación, con actitudes protectoras que
lo empujan a lo desconocido. Es importante mantener con el niño una
Reacciones del niño o adolescente y su familia ante el conversación abierta y honesta que le permita saber todo lo que desee
proceso de muerte conocer.
Enfermedad terminal y cuidados paliativos
✔ Existen diversas definiciones para el paciente terminal, que se podrían resumir como un estado clínico que provoca expectativa
de muerte en breve plazo, por lo que el paciente y su familia necesitan una atención integral.
✔ La muerte se puede presentar de forma lenta y anunciada a través de la enfermedad terminal, o de forma repentina como su-
cede en la causada por accidentes, por algunas enfermedades agudas o por el síndrome de muerte súbita del lactante.
✔ El síndrome de muerte súbita del lactante es una de las principales causas de muerte a lo largo del primer año de la vida del niño,
constituyendo un acontecimiento dramático tanto para los padres como para los profesionales responsables de la salud de éste.
✔ La reacción del niño ante la muerte está relacionada con la edad, el desarrollo intelectual, el concepto que tenga sobre la vida y
la muerte y con la actitud de sus mayores.
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384
anciano_OK:maquetaEIR.qxp 17/09/10 11:55 Página 389
enfermería del anciano
duos, jóvenes, ancianos y niños, con el fin de una mayor efectividad del sis- teriores. Sostiene que las situaciones sociales pueden presentar una cierta
tema. Trató de explicar los problemas sociales y las causas exactas que con- discontinuidad, pero que la adaptación a las diferentes situaciones y el estilo
tribuyen a la inadaptación de las personas de mayor edad. de vida se hallan principalmente determinados por hábitos y gustos adquiri-
dos a lo largo de toda la existencia. La adaptación social a la vejez, a la jubi-
Teoría de la continuidad lación y a otros acontecimientos del mismo género está determinada
Esta teoría mantiene que la última etapa de la vida prolonga los estadios an- principalmente por el pasado.
Generalidades sobre la vejez y los procesos de envejecimiento

✔ A lo largo de la historia del hombre se han desarrollado diferentes teorías o corrientes que intentan explicar el proceso de en-
vejecimiento.
✔ Los investigadores que se han ocupado del tema, en general, piensan que la base de este proceso se debe centrar en los cam-
bios biológicos, es decir, las modificaciones que se observan en la célula, aunque a la vez algunos de estos estudiosos conside-
ran la importancia que las influencias psicológicas y sociales pueden tener en el desarrollo del envejecimiento.
✔ Existen muchos conocimientos verificados sobre el envejecimiento de los seres vivos, pero falta una hipótesis integradora que
sea verificable, produciendo una verdadera teoría del envejecimiento.
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Envejecimiento del cabello

CAMBIOS PROPIOS DEL PROCESO DE Se produce una disminución de la velocidad de crecimiento del pelo, aparecen
ENVEJECIMIENTO las canas por la pérdida de melanina en el folículo piloso y puede acaecer una
pérdida de pelo frontotemporal (alopecia androgénica) en los varones. También
Cambios anatomofisiológicos (EIR 02-03, 27) puede aparecer alopecia difusa por deficiencia de hierro o hipotiroidismo.
La involución caracterizada por la disminución del número de células activas, Hay un aumento del vello facial en las mujeres, sobre todo si tienen piel clara,
alteraciones moleculares, tisulares y celulares afecta a todo el organismo, aun- y en los hombres en los pabellones auriculares, cejas y orificios nasales.
que su progresión no es uniforme.
Envejecimiento de las uñas
Modificaciones celulares El crecimiento continúa, suelen ser más duras y espesas. Pueden aparecer es-
• Desde el punto de vista macroscópico se observa una disminución del volu- trías por alteración de la matriz ungueal.
men de los tejidos y microscópicamente se observa un retardo en la diferen-
ciación y crecimiento celular, lo cual provoca el descenso del número de células. Envejecimiento óseo (EIR 01-02, 91)
• También hay un descenso del agua intracelular, lo que condiciona la • Hay una pérdida de masa ósea por la desmineralización de los huesos,
falta de tono y que se conoce como arrugas. la mujer suele perder un 25% y el hombre un 12%, este proceso se de-
• Del mismo modo, existe un cambio en el tejido adiposo; descenso del nomina osteoporosis senil o primaria, se produce por la falta de movi-
tejido adiposo superficial y aumento del tejido adiposo profundo. mientos, absorción deficiente o ingesta inadecuada de calcio y la pérdida
por trastornos endocrinos. Esto propicia las fracturas en el anciano.
Envejecimiento en la piel y anejos cutáneos • Existe una disminución de la talla, causada por el estrechamiento de
El envejecimiento, desde el punto de vista funcional, produce: los discos vertebrales.
• Aparece cifosis dorsal que altera la estática del tórax.
• Alteración de la permeabilidad cutánea. • En los miembros inferiores los puntos articulares presentan desgastes
• Disminución de las reacciones inflamatorias de la piel. y se desplaza el triángulo de sustentación corporal, lo que propicia la
• Disminución de la respuesta inmunológica. aparición de callosidades y altera el equilibrio, la alineación corporal y
• Trastorno de la cicatrización de las heridas por disminución de la vas- la marcha.
cularización. • Envejecimiento articular:
• Pérdida de elasticidad de los tejidos. − Las superficies articulares se deterioran con el paso del tiempo y
• Percepción sensorial disminuida. entran en contacto, apareciendo el dolor, la crepitación y la limi-
• Disminución de la producción de la vitamina D. tación de movimientos.
• Palidez. − En el espacio articular hay una disminución de agua y tejido car-
• Velocidad de crecimiento disminuida. tilaginoso.
Y desde el punto de vista estructural: Envejecimiento muscular

La pérdida de fuerza es la causa principal del envejecimiento, hay un des-
• En la epidermis hay variaciones en el tamaño, forma y propiedades de censo de la masa muscular, pero no se aprecia por el aumento de líquido in-
las células basales, disminución de melanocitos y células de Langer- tersticial y de tejido adiposo. De la misma manera hay una disminución de la
hans y aplanamiento de la unión dermoepidérmica. actividad y la tensión muscular, y el periodo de relajación muscular es mayor
• En la dermis existe una reducción del grosor y de la vascularización y una que el de contracción.
degeneración de las fibras de elastina.
• En la hipodermis hay atrofia y un descenso del número de las glándu- Envejecimiento del sistema cardiocirculatorio (EIR 04-05, 71)
las sudoríparas. Cambios de la estructura cardiovascular:
389
Cambio de rol en la comunidad de este acontecimiento. La jubilación es una situación de una persona que
La sociedad valora sólo al hombre activo, que es aquél capaz de trabajar y ge- tiene derecho a una pensión, después de haber cesado en su oficio o pro-
nerar riquezas. El anciano suele estar jubilado y es una persona no activa, pero fesión.
tiene más posibilidades de aportar sus conocimientos y realizar nuevas ta-
reas comunitarias. Su papel gira alrededor de dos grandes actividades: la ac- Las consecuencias de la jubilación
tividad laboral y las tareas comunitarias, tales como asociaciones, sindicatos, La adaptación a esta nueva situación es difícil para cualquier persona porque
grupos políticos, etc. El hecho de envejecer modifica el rol social que se ha en esta sociedad la vida y sus valores están orientados al entorno, al trabajo
desarrollado, pero no el individual. y a la actividad. Con la jubilación, las relaciones sociales disminuyen al dejar
el ambiente laboral, y los recursos económicos se ven mermados. El anciano
Cambio de rol laboral debe conocer las consecuencias de la jubilación para prevenir sus efectos ne-
El gran cambio en esta etapa es la jubilación del individuo, pero el anciano gativos y, para mantener una calidad de vida digna para las personas jubila-
debe tener alternativas para evitar al máximo las consecuencias negativas das, deberá prepararse antes de la jubilación.
Te conviene recordar... CAMBIOS PROPIOS DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
✔ Se podría decir que, según van pasando los años, el cuerpo cambia. Se perciben los cambios físicos que se producen en uno
mismo de la misma forma que se observan los cambios en las demás personas, y se reacciona consecuentemente.
✔ Aparecen también cambios psicológicos que influyen en los pensamientos, sentimientos, actitudes, creencias, valores y, en
definitiva, en la forma de comportarse con los demás.
✔ En este mismo tiempo cambian también el mundo, las poblaciones, las costumbres, la cultura y, en función de esto, cambian
también los estilos de vida.
✔ Las personas envejecen de forma diferente y a distinta velocidad, y es la interacción de varios factores la que va a determinar
este proceso.
✔ Se hace necesario conocer las modificaciones que de forma general acontecen en el ser humano en todas sus dimensiones, para
poder responder a las demandas, para la satisfacción de sus necesidades y para conseguir que la vejez llegue en las mejores
condiciones posibles.
✔ Contemplar el carácter del envejecimiento de forma individual es un reto para los profesionales que están comprometidos en
el cuidado de los ancianos.
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BIBLIOGRAFÍA
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• García Hernández M, Torres Egea MP, Ballesteros Pérez E. Enfermería geriátrica. Barcelona: Salvat; 2000.
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392
Escalas para la valoración social • Escala de recursos sociales (OARS): es de uso muy generalizado. Evalúa re-
Intentan estudiar la relación entre el anciano y su medio social, así como si se cursos y relaciones sociales y pronostica si el anciano recibiría ayuda en caso
está realizando un uso óptimo de los recursos. de necesidad. Es útil para las predicciones a medio o largo plazo. Mide entre
1 (recursos sociales excelentes) y 6 (totalmente incapacitado socialmente).
Escalas que miden la interacción social y los recursos • Escalas que miden el bienestar subjetivo. La cuantificación de los con-
• Escala de salud familiar (Family APGAR): no es específica para los an- ceptos relacionados con la satisfacción vital y con la percepción de la ca-
cianos pero se suele utilizar para valorar la percepción que éste tiene lidad de vida es altamente dificultosa. No obstante, se han hecho a este
de su familia. Evalúa en cinco preguntas: adaptación, asociación, cre- respecto intentos con escalas como la de Filadelfia, en la que se ha in-
cimiento, afecto y resolución. Cada pregunta puntúa entre 2 y 0, lo que tentado medir en diferentes áreas hechos tales como la actitud hacia el
hace que la puntuación total pueda oscilar entre 7-10 (familia muy fun- propio envejecimiento, la aceptación de la situación personal, los fac-
cional) y 0-3 (familia muy disfuncional). tores económicos, etc.
Te conviene recordar... VALORACIÓN DE LAS PERSONAS ANCIANAS
✔ La valoración enfermera es la piedra angular del trabajo con el anciano.

✔ Se debe proporcionar una base desde donde desarrollar unos cuidados individualizados y de calidad, ya que:
− Aporta datos para conocer sus posibles problemas y para poder formular, de manera fundamentada, sus hipotéticos
diagnósticos.
− Es necesaria para proponer un plan de cuidados realista y adecuado tanto a las necesidades como a los recursos del
mayor.
− Permite delimitar la autonomía profesional en un espacio sociosanitario con frecuencia mal delimitado, a la vez que co-
habitar con otras disciplinas.
− Ayuda a plantear propuestas de investigación y a construir conocimientos.
✔ Para todo esto se cuenta con diversas escalas de valoración funcional, mental, de deterioro, de valoración afectiva y social, que
deberán aplicarse en conjunto dependiendo de la situación del paciente y cuyos resultados orientarán el diagnóstico.
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LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS • Estrés psíquico: la tensión emocional puede provocar broncoespasmo.
• Esfuerzo.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) • Fármacos.
Se puede decir que una persona padece una enfermedad pulmonar obstruc- Evolución
tiva crónica cuando tose y expectora (generalmente más de dos esputos por Se podría decir que la enfermedad evoluciona en tres fases:
día) durante al menos tres meses al año (no necesariamente seguidos) y du-
rante dos años consecutivos, siempre que estos síntomas no sean atribuidos • Bronquitis crónica sin obstrucción bronquial: es reversible, si dejan de
a otras enfermedades. actuar los mecanismos desencadenantes (70% de los bronquíticos).
• Bronconeumopatía crónica: afecta al 30% de los bronquíticos y, en al-
Factores condicionantes gunos casos, todavía es reversible.
• Tabaco. • Enfisema: la obstrucción es severa y se destruyen los alveolos. Es irre-
• Contaminación atmosférica. versible y la actuación de la enfermera tendrá como fin paliar los sín-
• Factores infecciosos. tomas.
• Factores genéticos.
• Factores socioeconómicos. Tratamiento
• Alcohol. • Farmacológico:
− Broncodilatadores, con el objetivo de aliviar los síntomas y frenar
Síntomas la evolución.
Se presenta la tríada típica: − Corticoides, sobre todo en fases agudas para tratar los broncoes-
pasmos.
• Tos. − Antibióticos, en fases de reagudización.
• Expectoración. − Mucolíticos y expectorantes, para favorecer la expectoración.
• Disnea.
• Suspensión absoluta del tabaco.
Menos frecuentes son los ruidos en el pecho o la retención de CO2. • Oxigenoterapia. Dispositivos para la administración de oxígeno:
− Mascarilla de Venturi. El flujo de O2 varía según la concentración
Causas de descompensación que se quiera administrar: 3-4 litros: 28%; 5 litros: 31%, 35%,
• Infección: se identifica por aumento de tos, disnea, ruidos en el pecho 40% (Ver Imagen 1).
y expectoración amarilla. − Gafas nasales. El flujo que se suele emplear con las gafas nasales
• Inhalación de irritantes inespecíficos. es de entre 1 y 2 litros (Ver Imagen 2).
394

© MV García
© P Serrano
Imagen 1. Mascarilla de Venturi Imagen 2. Gafas nasales
• Fisioterapia respiratoria. Maniobras dirigidas a facilitar la eliminación Etiología

de secreciones bronquiales, mejorar el O2 y prevenir posibles infeccio- Las causas del enfisema abarcan desde un defecto congénito en el tejido elás-
nes en pacientes con hipresecreción bronquial. tico, hasta la asociación con enfermedades fibróticas. El consumo de tabaco
• Kinesioterapia respiratoria: ejercicios encaminados a un entrenamiento es la causa más común del enfisema.
de la musculatura respiratoria.
• Técnicas de relajación: son útiles para controlar los episodios de disnea Sintomatología
de reposo. Las manifestaciones más frecuentes del enfisema son:
• Tratamiento psicológico. El ciclo vicioso de la ansiedad producida por la
disnea que a su vez provoca una disnea es frecuente. • Disnea.
• Tos productiva (con moco).
Neumonía • Dificultad inspiratoria y espiratoria (sibilancias).
• Infecciones respiratorias ocasionales.
Etiología • Hipoxia crónica, que estimula la producción de glóbulos rojos. Éstos au-
• Neumonía adquirida en la comunidad o medio inmediato del anciano, mentan en número y contribuyen a la hipertensión, lo que produce el
en la que el agente etiológico más frecuente es el neumococo en un agrandamiento del corazón derecho y el fallo cardiaco.
50-60% de los casos. • Hipercapnia.
• Neumonía hospitalaria y en centros de larga estancia, donde los res-
ponsables son los bacilos Gram– en un 40-60%, seguidos de los anae- Gripe
robios en un 35% y el neumococo, que sólo es productor en un 20%.
Se trata de una enfermedad vírica cuyo agente se encuentra en el ambiente
Evolución del proceso y que se inhala al respirar. Puede afectar a la nariz, la garganta y los pulmo-
Puede aparecer: nes. Es por lo general una enfermedad de corta duración, que limita al anciano
en sus actividades cotidianas.
• Fiebre no demasiado elevada (en ocasiones pueden aparecer picos fe-
briles, sobre todo a última hora de la tarde) y escalofríos. Evolución
• Alteración en el nivel de consciencia. Los síntomas más frecuentes son: fiebre alta, dolor de cabeza, de espalda y de
• Leucocitosis, debilidad, anorexia. articulaciones, a lo que se pueden añadir escalofríos, cansancio y falta de ape-
• Cianosis en los labios y lechos ungueales, aunque es un signo que en tito. Transcurridos dos días empiezan a remitir la fiebre y los demás síntomas
ocasiones puede estar enmascarado. añadidos, para desaparecer pasados unos cinco días.
• Disnea, taquipnea, taquicardia, etc.
La enfermedad suele remitir en siete o diez días. En casos raros se puede com-
Enfisema plicar con una enfermedad más grave y se produce una neumonía.
Es un proceso pulmonar irreversible, que se caracteriza por la rotura de tabiques Prevención

intraalveolares, el aumento del volumen pulmonar, la distensión de los alveo- Existen vacunas de la gripe que contienen cepas muertas del virus causante
los, la alteración de la ventilación y la obstrucción frecuente de los bronquios. de la gripe. Los ancianos se consideran un grupo de riesgo y la Seguridad So-
El signo más común en los pacientes con enfisema es la disnea de esfuerzo. cial organiza cada año una campaña de vacunación gratuita.
LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS

✔ Los problemas respiratorios del anciano se ven influidos por las modificaciones musculoesqueléticas, las sustancias nocivas del
ambiente, la disminución de la eficacia de los mecanismos de defensa, etc.
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395
✔ Las patologías más importantes son, entre las crónicas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el enfisema y,
entre las agudas, la neumonía y la gripe.
✔ El tratamiento de elección incluye diversas medidas farmacológicas y de educación sanitaria, así como de kinesioterapia y muy
especialmente, en algunos casos, la administración de oxígeno.
✔ Los cuidados enfermeros a estos pacientes deben hacer especial hincapié en el apoyo a la modificación de sus hábitos: consumo
de tabaco, postural, ejercicio, etc.
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PROCESOS GASTROINTESTINALES Y ENDOCRINOS Evolución del proceso

(EIR 98-99, 64; 03-04, 19) Las úlceras suelen acompañar a la gastritis atrófica y tienden a ser crónicas. Las
complicaciones más frecuentes suelen ser hemorragias, perforación y pene-
Procesos gastrointestinales tración en otros órganos anexos.
Hernia de hiato Sintomatología

Se identifica la hernia de hiato como la protrusión del estómago en el interior De forma general, la sintomatología puede ser poco expresiva: sensación de
de la caja torácica a través de la abertura del diafragma. plenitud, dolor que no se calma necesariamente con la ingesta y puede apa-
recer inmediatamente después de comer, náuseas, vómitos y pérdida de peso.
Etiología El dolor es el síntoma más persistente en este proceso.
Debilitamiento muscular, cambios hormonales, cambios neurológicos.
Estreñimiento
Evolución del proceso Se define como la evacuación de heces excesivamente secas, escasas (menos
Pueden derivar de forma sistemática en reflujo esofágico, esofagitis y ulcera- de 50 g/día) e infrecuentes (menos de una deposición cada dos días). En un in-
ción de la zona del estómago que se ha deslizado. dividuo con hábito intestinal normal, la defecación es indolora, no requiere es-
fuerzo excesivo y la sensación de evacuación del recto es completa. Una persona
Sintomatología que presenta estreñimiento no cumple uno o más de estos criterios. Se calcula
Acidez de estómago, pirosis, malestar a nivel del epigastrio después de las que entre el 20 y el 30% de los mayores toma uno o más laxantes a la semana.
comidas o, de forma especial, con algunos alimentos. También puede apare-
cer sensación de nudo, quemazón o presión en la zona del apéndice xifoides. Etiología
En el caso de los mayores, está muy agudizado por los cambios propios del en-
Gastritis crónica atrófica vejecimiento que afectan al tracto gastrointestinal. Desde el punto de vista
Descripción neurológico, la alteración en el reflejo de la defecación es otra de las variables
Se identifica la gastritis como un proceso inflamatorio de la mucosa gástrica causales que se pueden observar.
que progresivamente va generando un proceso atrófico (adelgazamiento de
la mucosa) que da una apariencia de color grisáceo. Puede presentarse con una Evolución del proceso
distribución irregular a lo largo de la mucosa. Lo más habitual en este tipo de procesos en la población anciana es la evo-
lución hacia la cronicidad.
Etiología
Se dice que después de los 40 años, alrededor del 50% de las personas sufre Sintomatología
este tipo de procesos. Este porcentaje se eleva en el grupo de los muy mayo- El cambio en las características de las heces (heces duras) y la disminución en
res y aparece más frecuentemente en mujeres. la frecuencia de eliminación son las manifestaciones más claras.
Evolución del proceso Trastornos endocrinos

Una de las complicaciones de las gastritis es la anemia perniciosa. Además,
puede aparecer un descenso significativo del factor intrínseco (consecuencia Diabetes mellitus
de la pérdida de células parietales o de la disminución de los niveles de ácido La diabetes se caracteriza por hiperglucemia y alteraciones en el metabolismo
clorhídrico). Es necesario recordar que el factor intrínseco es responsable de de los carbohidratos, las grasas y las proteínas, que están relacionadas con de-
la absorción de la vitamina B12. En una fase avanzada de la gastritis crónica, ficiencias absolutas o parciales de la acción o secreción de insulina. En el caso
la vitamina B12 puede presentar déficit. de las personas mayores, se presenta esencialmente la diabetes tipo II, como
resultado de que el organismo no produce la cantidad suficiente de insulina
Sintomatología para metabolizar la glucosa o si la que produce actúa de forma inadecuada.
Los síntomas pueden ser vagos, con anorexia, sensación de plenitud, dolor
epigástrico, etc. El hallazgo de una glucemia basal igual o superior a 126 mg/dl en plasma ve-
noso permite acercarse al diagnóstico.
Úlceras
Etiología Etiología
En el caso de las personas mayores, se observa una fuerte relación con el es- Se calcula que alrededor del 20% de las personas mayores padecen este pro-
trés y con la presencia de otras enfermedades o traumatismos. ceso. La mayoría de los casos (el 80% aproximadamente) son diabetes tipo II.
396
Evolución del proceso Sintomatología

La evolución del proceso presenta complicaciones secundarias muy comple- Los síntomas característicos más destacados son: polidipsia (sed intensa), po-
jas y de carácter crónico: retinopatía diabética, alteraciones renales, cardiopa- liuria, prurito y pérdida de peso sin causa aparente. Otro síntoma de la diabe-
tías y lesiones vasculares periféricas, neuropatías, etc. En caso de crisis, la tes es el aumento de apetito (polifagia). En el caso de que estén instauradas
aparición de alteraciones metabólicas agudas, como el coma hiperosmolar, las complicaciones, la sintomatología se corresponde con la gran variedad de
también es una complicación muy importante. procesos que pueden aparecer.
Te conviene recordar... PROCESOS GASTROINTESTINALES Y ENDOCRINOS
✔ La mayoría de los problemas gastrointestinales que presenta la población mayor (hernia de hiato, gastritis crónica, úlcera, es-
treñimiento) evolucionan, generalmente, hasta que el proceso se instaura con carácter de cronicidad. Las manifestaciones y
sintomatología que aparecen, sin ser de gravedad extrema, generan cambios, fundamentalmente en las áreas de alimenta-
ción, eliminación y descanso.
✔ Respecto al proceso diabético, el cuidado que se tiene que garantizar en las personas mayores debe ser integral y con carácter
preventivo en cada una de las necesidades.
✔ Es importante conocer la gran cantidad de procesos secundarios que pueden aparecer en los pacientes diabéticos y las mani-
festaciones que presentan. Los riesgos derivados de estos procesos son más graves en los mayores, ya que muchos de ellos se
potencian con los cambios que en sí presenta el proceso de envejecimiento (disminución de la sensibilidad cutánea, cambios
sensoriales, etc.).
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VÍAS URINARIAS trable objetivamente, producida en un momento y lugar no adecuados y que

provoca en la persona que lo sufre un problema higiénico, social y psíquico, y
Infección de las vías urinarias una importante limitación de su actividad laboral, educacional, familiar e in-
dividual.
Es uno de los problemas sanitarios más frecuentes que afecta a la población
anciana. La frecuencia de la infección urinaria aumenta con la edad: Etiología
La uretra pierde su capacidad de cierre durante el llenado de la vejiga, siendo
• 15% en las personas entre 60 y 70 años. incompetente para evitar el escape de la orina:
• 30% entre 70 y 80 años.
• 50% en los ancianos que tienen más de 80 años. • Porque la vejiga se contrae y se vacía.
• Porque se produce un mal funcionamiento combinado de la vejiga y la
Factores de riesgo uretra.
Los factores que predisponen a una infección urinaria son el vaciado incom-
pleto de la vejiga, la inmovilidad y las alteraciones neurológicas. Se aconsejará al paciente que intente vaciar completamente la vejiga, se man-
tendrá una buena higiene perineal y se aportará una buena hidratación dia-
Sintomatología ria.
• Pueden aparecer cambios en el estado mental.
• Puede aparecer cistitis con fiebre o sin ella. Tipos y causas de la incontinencia urinaria
• Frecuencia de micciones con sensación de quemazón. Incontinencia de estrés
• Orinas turbias o hematuria. Se caracteriza por un aumento brusco y momentáneo de la presión intraab-
• Disuria o polaquiuria. dominal, lo que provoca un goteo o chorro de orina, dependiendo del grado
• En otros casos, la manifestación es más grave (pielonefritis aguda con de alteración y de la intensidad del esfuerzo. Por ejemplo, pequeñas pérdidas
fiebre, escalofríos, dolores lumbares y emisión de pus). al reír, toser, estornudar o con la actividad física.
Evolución del proceso Incontinencia de urgencia

La evolución del proceso va a depender de: También denominada micción imperiosa, se caracteriza por un deseo intenso
y súbito de orinar, con la consiguiente incapacidad para retrasar el vacia-
• Grado de la infección. miento. A diferencia de la incontinencia de esfuerzo, la causa está en el detru-
• Condiciones de salud del individuo. Si confluyen o se complica con otras sor, ya que el esfínter es absolutamente normal.
patologías, la evolución será más complicada.
• La detección temprana y el inicio del tratamiento. Incontinencia por rebosamiento
Se caracteriza por liberación de pequeñas cantidades de orina para disminuir
Incontinencia urinaria (EIR 98-99, 60; 00-01, 30; 03-04, la presión de la vejiga que supera a la de la uretra, independientemente de
18; 06-07, 86) cualquier aumento de la presión intraabdominal.
Es un problema que afecta de forma diferente a cada individuo, pero que de Las causas más comunes suelen ser la obstrucción anatómica (próstata, es-
forma constante altera la salud física y afecta a todas las áreas de su vida. Se tenosis uretral), y la vejiga hipotónica o no contráctil (diabetes, lesión en mé-
denomina incontinencia urinaria a la pérdida involuntaria de orina demos- dula espinal).
397
Incontinencia funcional Diagnóstico

Se caracteriza por la incapacidad física o falta de ganas para acudir al cuarto La hipertrofia de próstata benigna puede ser diagnosticada por las manifes-
de baño a tiempo. Las causas más comunes son el deterioro de la movilidad, taciones clínicas, por pruebas analíticas y radiológicas, con una exploración
aseo inaccesible, falta de cuidadores, unido a trastornos psicológicos como, por rectal, con la palpación, además de los signos que en principio pueden hacer
ejemplo, depresión, ira, hostilidad, etc. sospechar su presencia (indecisión en el inicio de la micción y menor fuerza
y disminución del calibre del canal urinario).
Incontinencia total
Se caracteriza por la falta completa del control sobre la micción, ya sea por pér- Tratamiento
dida constante o bien por expulsión periódica no controlada del contenido de Hasta ahora, el tratamiento de elección del agrandamiento de la próstata ha
la vejiga. Las causas más comunes son las lesiones nerviosas o demencias sido la extirpación quirúrgica, la irradiación y la quimioterapia.
graves.
Enfermedad renal
Hipertrofia prostática
Se puede considerar dentro de la enfermedad renal del anciano el fallo de la
La próstata es un órgano secretor que forma parte del sistema reproduc- función de forma aguda y crónica.
tor del hombre, pero al rodear la uretra y al engrosar de tamaño produce
alteraciones del tracto urinario. Los cambios del envejecimiento se pue- Insuficiencia renal aguda
den detectar después de los 40 años y es a partir de esta edad, y hasta los Es la forma más frecuente en la población anciana y en principio se considera
60, cuando se manifiestan una serie de cambios denominados preseniles. reversible. Se puede definir como un síndrome caracterizado por la interrup-
La peor consecuencia del engrosamiento de la próstata es la obstrucción ción de la función renal. Este fallo renal se refiere a la incapacidad para man-
progresiva, hasta el punto de que exista llenado retrógrado de los uréte- tener la homeostasis interna: los riñones no pueden controlar los electrolitos
res y de la pelvis renal, con la posible aparición de hidronefrosis e infec- y otras sustancias que deben ser excretadas.
ciones. Si no se controla la obstrucción se produce fallo renal con uremia
y muerte. Insuficiencia renal crónica
Se puede definir como un fallo renal importante y permanente de la filtración
Etiología glomerular. Se considera irreversible. Las causas por las que se puede presen-
No está muy clara la causa por la que la próstata se modifica, pero se cree que tar en el anciano son:
influyen:
• Esclerosis renal progresiva.
• Factores hormonales. • Pielonefritis crónica.
• Herencia. • Agrandamiento progresivo de la próstata.
• Actividad sexual, etc. • Hipertensión arterial.
Te conviene recordar... VÍAS URINARIAS
✔ Todos los parámetros de la función renal están afectados por el proceso de envejecimiento, pero la edad de comienzo, el curso
y la velocidad de los cambios, así como las consecuencias de los mismos pueden variar.
✔ Las condiciones generales de salud y los procesos existentes de alteración de la misma, y de forma muy patente los estilos de
vida mantenidos a lo largo de los años, van a condicionar que las alteraciones del tracto urinario aparezcan de forma más o
menos severa y con una permanencia concreta.
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PROBLEMAS OSTEOARTICULARES • Factores genéticos o endógenos: raza blanca o asiática. Antecedentes fa-
miliares de osteoporosis.
Osteoporosis • Factores exógenos o adquiridos:
− Hábitos nutricionales (baja ingesta de calcio, ingesta excesiva de
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis como un proteínas y café).
trastorno esquelético que se caracteriza por una pérdida progresiva de la den- − Vida sedentaria o inmovilización.
sidad de la masa ósea, unida a alteraciones estructurales del propio hueso, lo − Gran ingesta de alcohol.
que incrementa el riesgo de fracturas. Se caracteriza por la pérdida de masa − Consumo de tabaco.
ósea por unidad de volumen en un hueso con adecuada mineralización. − Determinados fármacos (corticoides, diuréticos, etc.).
Etiología • En la osteoporosis primaria, se han descrito aquéllas que afectan fun-

Desde el nacimiento, la masa ósea está en continuo crecimiento hasta los damentalmente a mujeres que se encuentran alrededor de la meno-
30 años aproximadamente, cuando este crecimiento se detiene. En la dé- pausia (tipo I), entre los 50 y los 70 años, y con una relación cinco veces
cada siguiente (40 años) comienza a disminuir. mayor en la mujer que en el hombre. Las de tipo II se suelen producir
después de los 70 años, y se suelen denominar involutivas o seniles.
Son varios los factores que influyen en la cantidad de masa ósea de las per- • En la osteoporosis secundaria intervienen tanto determinadas alteracio-
sonas: nes de salud (trastornos endocrinos, neoplasias, fármacos, etc.), como
398
dades). Es una de las principales causas de discapacidad y va acompañada lares limitan la amplitud de movimiento y, a su vez, esta falta de movimiento
de una problemática social importante, así como un gran coste sanitario. conduce a una atrofia muscular y a la osteoporosis.
Etiología Sintomatología
Como todas las enfermedades de carácter autoinmune, la causa de la enfer- • Dolor articular de características inflamatorias, articulaciones tumefac-
medad es desconocida, aunque existen muchas teorías sobre el presunto tas y sensibles.
agente etiológico. Algunos estudiosos consideran que puede ser un virus o • Rigidez matutina prolongada, de tiempo superior que en la artrosis.
una bacteria, pero ninguna de estas teorías ha sido demostrada. • La afectación articular tiende a ser simétrica, con afectación práctica-
mente constante de manos, muñecas e interfalanges.
Evolución • Los nódulos reumatoides subcutáneos, si se presentan, se suelen encon-
En las articulaciones afectadas por artritis reumatoide, aparece una inflama- trar alrededor del codo y el antebrazo proximal, y suelen ser asintomáticos.
ción sinovial y proliferación del tejido conectivo que conduce al engrosamiento • En los datos de laboratorio suelen aparecer anemia, velocidad de sedi-
de la sinovial. A medida que avanza la enfermedad, las deformidades articu- mentación elevada y factor reumatoide positivo.
Te conviene recordar... PROBLEMAS OSTEOARTICULARES
✔ Durante el proceso de envejecimiento se observan modificaciones en todos los órganos y sistemas del organismo. De igual
forma el sistema musculoesquelético se ve afectado por este proceso, con la particularidad de la importancia que estos cam-
bios tienen en garantizar la independencia y autonomía del mayor.
✔ Las caídas, y como consecuencia de ellas las fracturas y la osteoporosis, constituyen para el anciano los grandes problemas
que provocan inmovilidad y, por tanto, una disminución de su calidad de vida, generándole sentimientos de inseguridad,
mayor carga para familiares y, en numerosas ocasiones, siendo motivo de institucionalización en centros.
✔ Es importante que las intervenciones que se realicen encaminadas a disminuir las consecuencias de los problemas musculo-
esqueléticos en la población anciana pasen por una detección precoz de los individuos de mayor riesgo, prevenir la inmovili-
dad y aumentar el nivel de actividad, y facilitar los elementos auxiliares necesarios para incrementar la seguridad y hacer que
el entorno sea más seguro.
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PROCESOS NEUROCOGNITIVOS (Ver Tabla 1) • Procesos neoplásicos.

• Infecciones: urinarias, respiratorias, etc.
Deterioros cognitivos reversibles • Hipotermias o golpes de calor.
• Postoperatorios.
Delirio • Impactaciones fecales.
Este cuadro, también conocido por la denominación de síndrome confusional • Traumatismos: craneales, de cadera, etc.
agudo, es un síndrome mental de causa orgánica, transitorio, cuya duración • Traslados de domicilio: alternancia por los domicilios de los hijos, ingreso
puede variar entre algunas horas y varios días, de aparición brusca y en el que en residencia, etc.
se presenta alteración de la atención y de otras funciones mentales superio- • Iatrogenia por el uso de algunos fármacos: hipnóticos, sedantes, psi-
res, con trastornos perceptivos, aumento o disminución de la actividad psico- cotropos, anestésicos, antitusígenos, antiinflamatorios, relajantes mus-
motora y variaciones del ciclo sueño-vigilia. culares, etc.
• Abstinencia de alcohol o fármacos, como sedantes o hipnóticos.
Etiología
• Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardiaca congestiva, in- Sintomatología
fartos, arritmias, etc. • Dificultad para dirigir o mantener de forma apropiada la atención hacia
• Enfermedad cerebrovascular. los estímulos externos.
• Trastornos endocrino-metabólicos: insuficiencia hepática, renal o res- • Pensamiento desorganizado, con presencia de habla incoherente.
piratoria, diabetes, hipo o hipertiroidismo, déficit nutricionales, etc. • Percepciones erróneas que conducen a la presencia de ilusiones o alu-
cinaciones.
• Alteración de la memoria.
Tabla 1. Trastornos cognitivos del anciano • Desorientación espacio-temporal importante, incluso en lugares cono-
cidos.
Reversibles • Fluctuaciones en el ciclo sueño-vigilia, con insomnio o somnolen-
cia.
Delirio • Aumento o reducción de la actividad motora.
Depresión • Cambios de conducta como depresión, ansiedad o labilidad emocio-
Ansiedad nal.
Irreversibles • Presencia demostrable, mediante exploración clínica, pruebas diagnós-
Demencia ticas, etc., de un cuadro de enfermedad orgánica.
400
Tabla 3. Problemas más frecuentes en pacientes con demencia (continuación)

Necesidad valorada Demencia: problemas encontrados con mayor frecuencia
Fase inicial Fase intermedia Fase avanzada
Descansar y dormir Posible alteración del patrón de sueño Frecuente alteración del patrón de Alteración del patrón de sueño
sueño
Higiene/vestido Falta de ganas de acicalarse Apraxia para actividades instrumentales Falta de autonomía para
de vestido/ desvestido vestido/desvestido
Mantener temperatura corporal Riesgo de alteración de la Tª corporal Riesgo de alteración de la Tª corporal Riesgo de alteración de la Tª corporal
por olvido de hábitos de vestido por apraxia para actividades de vestido por falta de autonomía para vestido
Pereza para el aseo u olvido de hábitos Apraxia para actividades de higiene Falta de autonomía para higiene
Higiene, piel y tegumentos higiénicos Alteración y/o riesgo de alteración en
integridad de piel y/o mucosas
Riesgo ocasional de lesiones: Riesgo frecuente de lesiones:
Evitar peligros intoxicaciones, traumatismos... intoxicaciones, traumatismos... Riesgos derivados de la inmovilización
Descenso frecuente de la autoestima Descenso ocasional de la autoestima
Comunicación Dificultades ocasionales y/o puntuales Dificultades frecuentes y/o Grandes dificultades
generalizadas
Actuar según valores Sufrimiento espiritual frecuente Sufrimiento espiritual ocasional
Trabajar Alteraciones puntuales de rol Alteración generalizada del rol Cambio de rol
Recrearse Déficit ocasionales Déficit frecuentes
Aprender Déficit ocasionales Déficit muy frecuentes Déficit permanentes
(deterioro de la memoria) (confusión crónica) (confusión crónica)
Tabla 4. Escala global del deterioro de Reisberg

Estadio Características clínicas
1
2 Sensación subjetiva de pérdida de memoria, pero exploración nomal
3 Dificultad en el trabajo, en el habla, al desplazarse por zonas no familiares, detectable por la familia;
déficit sutil de memoria en la exploración
4 Disminución de la capacidad para viajar, contar, recordar acontecimientos actuales
5 Necesita ayuda para elegir la ropa; desorientación en tiempo o espacio;
disminución del recuerdo de los nombres de los nietos
6 Necesita supervisión para alimentarse y asearse, puede presentar incontinencia;
desorientado en el tiempo, en el espacio y, posiblemente, para las personas
7 Grave pérdida del habla; incontinencia y rigidez motora
PROCESOS NEUROCOGNITIVOS
✔ Los trastornos cognitivos son entidades de gran importancia y repercusión sociosanitaria, ya que afectan a un gran número de
ancianos.
✔ Son trastornos que causan gran dependencia en el mayor y que precisan una enorme cantidad de cuidados.
✔ Es necesario diferenciar precozmente los trastornos cognitivos reversibles de aquéllos que no lo son, ya que calificar de irrever-
sibles a los que no lo son supone un importante error y deja sin posibilidad de administrar terapias curativas a entidades que
sí la tienen.
✔ Las necesidades de cuidados van evolucionando a medida que los procesos avanzan, de ahí que una valoración realista, un diag-
nóstico certero, una planificación acorde con los recursos y una intervención orientada a conseguir el mayor fomento posible
de la independencia, sean las claves de la actuación con este tipo de pacientes.
✔ En estos procesos es imprescindible considerar el binomio enfermo-familia, eje de toda intervención enfermera.
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PROCESOS NEUROLÓGICOS Etiología

Las lesiones vasculares se disponen en dos grandes grupos: isquémicas y he-
Accidentes cerebrovasculares (Ver Tabla 5) morrágicas.
403
Te conviene recordar... PROCESOS NEUROLÓGICOS
✔ Los procesos neurológicos llevan aparejada la necesidad de ayuda y de suplencia para la realización de muchas de las activi-
dades de la vida cotidiana, lo que convierte a estos enfermos en entidades importantes y demandantes de muchos recursos
sociosanitarios.
✔ Los sentimientos negativos que generan las dependencias en un anciano consciente de sus pérdidas es un factor muy impor-
tante a considerar cuando se planifiquen las intervenciones con este tipo de pacientes.
✔ El incremento de la seguridad física y psíquica, con todos los recursos al alcance, es una medida imprescindible y una alterna-
tiva válida para conseguir la participación y una implantación creciente del anciano afecto en su autocuidado.
✔ Luchar contra el aburrimiento y el aislamiento social es, asimismo, necesario para evitar complicaciones nefastas y no desea-
das.
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PROBLEMAS CARDIOCIRCULATORIOS (EIR 98-99, 62) presentación, sino asociada a otras enfermedades cardiacas como la hiperten-
sión arterial, valvulopatías, etc.
Hipertensión arterial (HTA)
Signos y síntomas
Es una enfermedad circulatoria que se puede considerar la enfermedad de Los signos físicos de la insuficiencia cardiaca congestiva afectan al sistema
riesgo más frecuente en el anciano, que aumenta la morbilidad y mortalidad. cardiovascular y a los pulmones y los síntomas principales son la disnea y los
edemas, incluso cuando el paciente está encamado.
Las principales complicaciones cardiovasculares de la enfermedad hiperten-
siva en el anciano afectan a las patologías cardiacas, ya que aumenta el tra- Diagnóstico
bajo cardiaco y puede conducir a una insuficiencia cardiaca, cardiopatía • Radiografía de tórax.
isquémica e hipertrofia ventricular izquierda; así como a las patologías cere- • Electrocardiograma (ECG).
brovasculares como pueden ser los accidentes hemorrágicos o isquémicos. • Ecocardiografía.
• Pruebas de laboratorio.
Los signos y síntomas de la hipertensión son muy variados y pueden presen-
tarse sin ningún tipo de síntomas o hasta con hemorragias nasales, temblo- Pronóstico
res, pérdidas de memoria, etc. La insuficiencia cardiaca congestiva en los ancianos de edades más avanza-
das representa la última fase de la enfermedad cardiaca.
Diagnóstico
El diagnóstico de la HTA consiste en la detección de cifras elevadas de presión Tratamiento
arterial (PA) en varias determinaciones separadas en el tiempo. • Disminuir la sobrecarga cardiaca:
− Dosificación del ejercicio.
El tratamiento se determinará en función de la etiología de la hipertensión y, − Reducir el peso.
aunque sea necesario el tratamiento farmacológico, éste siempre debe ir aso- − En algunos casos la inclusión de fármacos como pueden ser los
ciado a modificaciones del estilo de vida: vasodilatadores.
• Control del sobrepeso. • Mejorar la contractilidad cardiaca a través de la administración de di-

• Restricción del sodio en la dieta. gitales.
• Disminución del consumo de tóxicos como alcohol, tabaco y café. • Disminuir la retención de agua y de sodio.
• Aumento de la movilidad con la práctica de ejercicio aeróbico de baja
intensidad. Angina de pecho
• Tratamiento farmacológico: se consideran los diuréticos como el fár-
maco de elección en los pacientes que no tienen muchas complicacio- La angina de pecho se produce por la falta de oxigenación del músculo car-
nes. diaco y por la disminución de la luz arterial, que produce dolor y malestar, y
• También los fármacos calcioantagonistas, α y β-bloqueantes, antago- puede estar causada por:
nistas del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de la angioten-
sina (IECA). • La presencia de una cardiopatía coronaria.
• Espasmo de las arterias coronarias.
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sintomatología
Es un síndrome en el cual el corazón no puede bombear un aporte adecuado La sintomatología del dolor es variable, puede ser leve o llegar a ser muy in-
de sangre en relación con el aporte venoso suficiente para cubrir las necesi- tenso y manifestarse en forma de un ligero malestar o presión hasta llegar a
dades metabólicas de los tejidos. producir sensación de ahogo y opresión.
La insuficiencia cardiaca congestiva aumenta de forma significativa con la Diagnóstico

edad y puede llegar a ser entre 8 y 10 veces superior en la década de los 70 El diagnóstico de la angina de pecho no se puede determinar sólo con una ex-
años en comparación con la de los 50 años. No suele aparecer como única ploración física, ya que algunos de los síntomas aparecen también en la eso-
405
fagitis, artritis de las costillas y en los tirones musculares de la pared torácica. • Disnea y palpitaciones.
Es necesario realizar electrocardiograma y pruebas de laboratorio. • Síncope y confusión.
• Dolor difuso y en el epigastrio.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir el dolor y controlar los síntomas. Las complicaciones más frecuentes del infarto agudo de miocardio son:
Infarto agudo de miocardio (IAM) • Rotura cardiaca.

• Arritmias severas o trastornos de la conducción.
Es la necrosis o modificación de un área de tejido producida por una isquemia • Embolismo pulmonar.
(falta repentina de suministro sanguíneo), cuando el flujo de una o más ar- • Insuficiencia ventricular izquierda o derecha y shock cardiogénico.
terias coronarias está ocluido. Se denomina popularmente como un “ataque
cardiaco”. Diagnóstico
Tres criterios fundamentales:
Etiología
La causa más común es la formación de un trombo que ocluye la arteria co- • La historia clínica.
ronaria, lo cual interrumpe el flujo sanguíneo hacia la región distal y produce • Los cambios electrocardiográficos.
isquemia y necrosis del tejido miocárdico que no está prefundido. • La determinación de los niveles séricos de las enzimas cardiacas.
Síntomas y complicaciones Tratamiento. Manejo inicial del paciente

La sintomatología en el anciano puede ser en ocasiones algo diferente que • Reposo absoluto en cama.
en otras edades, el dolor torácico como síntoma característico de forma ge- • Monitorización del paciente con un desfibrilador.
nérica suele ser menos común de presentación en el anciano que padece un • Oxigenoterapia, aunque no exista hipoxia.
IAM, al igual que el dolor subesternal compresivo, que se irradia a lo largo de • Administración de nitroglicerina sublingual.
los brazos y la diaforesis. • Canalización de una vía de perfusión.
• Comenzar tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS).
La sintomatología más clásica entre las personas de edad avanzada es: • Calmar el dolor si lo hubiera (preferentemente con mórficos).
PROBLEMAS CARDIOCIRCULATORIOS
✔ En España, al igual que en el resto de países desarrollados, los problemas cardiacos han aumentado de forma significativa en
prevalencia e incidencia en la población anciana.
✔ Sin embargo, no se puede olvidar que vejez y enfermedad cardiaca no son sinónimos, aunque el propio proceso de envejeci-
miento comporta una serie de cambios que, unidos a los llamados factores de riesgo (obesidad, tabaco, estrés, etc.), van a
hacer al mayor más susceptible de padecer enfermedades cardiacas.
✔ La presencia de problemas cardiocirculatorios contribuye de forma importante a la pérdida de independencia en el anciano que
vive en su domicilio y son causa de hospitalización frecuente en este sector de la población.
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406
• Demencias, con un cuadro análogo al anterior que presenta más o • Evitar hacer comentarios en voz baja, incluso aunque se suponga que
menos la misma problemática, además de un deterioro importante de el paciente está en coma, acerca de asuntos relativos al desenlace.
la consciencia. • Facilitar la asistencia religiosa que sea precisa.
• Fragilidad acentuada, cuando el paciente presenta un deterioro progre-
sivo de muchos o de todos sus sistemas corporales y un mínimo des- Cuidados de la familia
equilibrio funcional hace que se desencadene un proceso sistémico e En estos casos, más que en ningún otro, los familiares han de ser considera-
irreversible con presencia de dolor, fiebre, disnea, oliguria, etc. dos junto con el enfermo como una unidad que se ha de tratar:
El paciente, en sus últimos días, puede presentar signos premonitorios del • Deben pasar a tener un protagonismo obligado y hacer que incluso en
final como son: ocasiones los cuidados deban ser de mayor intensidad para la familia
que para el propio anciano.
• Disminución y enlentecimiento de sus funciones vitales (pulso débil y • Han de recibir una información progresiva y continua sobre la evolu-
bradicárdico, bradipnea o pausas apneicas, hipotermia, hipotensión). ción del proceso.
• Afectación sensorial con visión borrosa, alteración del gusto, distorsión • Tienen que ser escuchados atentamente y tenidas en consideración sus
del olfato, etc. demandas y sus inquietudes.
• Atonía muscular y debilidad extrema. • Es necesario que sean asesorados acerca de todos los recursos sociosa-
• Alteración de su consciencia con presencia de estados comatosos, ob- nitarios existentes.
nubilación, estupor, etc. • Deben ser instados a practicar unos correctos autocuidados: alimenta-
ción, descanso, cuidado personal, control de la propia salud, etc.
En los últimos días, las recomendaciones acerca de los cuidados son: • Han de recibir un importante soporte psicoemocional.
• En los últimos días, deben ser informados acerca de los modos posi-
• Extremar las medidas de confort. bles en que se puede presentar la muerte.
• Revisión del tratamiento y de las vías de administración para conseguir • Asimismo, deben ser aconsejados acerca de los preparativos que el
un grado óptimo de éste y evitar administraciones desagradables. acto de la muerte conlleva: amortajamiento, trámites administrati-
• Prever las posibles complicaciones. vos, etc.
Te conviene recordar... EL ANCIANO TERMINAL
✔ Los cuidados paliativos son cuidados intensivos de confort y de bienestar.

✔ Aunque raramente los ancianos se ven beneficiados por los programas específicos de cuidados paliativos, las enfermeras no
deben privar a los ancianos terminales de las ventajas que éstos aportan.
✔ Los ancianos tienen los mismos derechos que el resto de los ciudadanos a recibir atención especializada y de calidad en sus úl-
timos días y en el momento de su muerte.
✔ La familia, particularmente si ésta se reduce a la pareja, ha de recibir, asimismo, cuidados intensivos y medidas extraordina-
rias de soporte.
✔ La muerte institucionalizada ha de ser lo más humanizada y lo menos traumática posible.
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Diferentes servicios y recursos que se utilizan en el

RECURSOS SOCIOSANITARIOS PARA LAS PERSONAS domicilio
MAYORES
Se entiende por AD, desde un punto de vista global e integral, todos aque-
La atención domiciliaria para las personas mayores llos servicios que se prestan dentro del domicilio con el objetivo de garan-
tizar una óptima calidad de vida a la persona mayor en su entorno
La atención domiciliaria (AD) podría considerarse como un servicio más den- habitual.
tro de lo que se denomina red social de soporte (RSS), y se ha demostrado que
ésta tiene repercusiones en la percepción de la calidad de vida de los mayo- Elementos clave de la atención domiciliaria
res. El medio
El dominio del espacio y de sus elementos, en el “hogar de siempre”, no ne-
También se observa que los grupos de ancianos son los que presentan una cesita esfuerzos, está automatizado y genera seguridad. “Sus ojos y sus manos”
mayor demanda de los servicios sanitarios en general. Se estima que: están hechos a ese entorno y, por tanto, los estímulos que genera son cono-
cidos y sabe cómo dar las respuestas adecuadas. Es un entorno conocido, está
• Las personas mayores de 75 años presentan el mayor número de visi- unido a su historia personal.
tas al médico.
• La hospitalización aumenta de forma progresiva. Sistema de relaciones personales
• El periodo de estancia hospitalaria es superior, generalmente, al del Se habla de la relación del anciano con la persona de referencia en cuanto a
resto de la población. los siguientes términos:
409
Te conviene recordar... RECURSOS SOCIOSANITARIOS PARA LAS PERSONAS MAYORES
✔ Existe un amplio grupo de personas mayores que demandan envejecer en su propio domicilio con una calidad de vida óptima.
✔ Por otro lado, desde el punto de vista profesional, se considera el domicilio como uno de los espacios más adecuados para la
población mayor (si no se requieren intervenciones profesionales que justifiquen suficientemente la institucionalización). Es
evidente que los profesionales que se dedican al cuidado de esta población deben dominar estrategias que les permitan in-
tervenir en este espacio (domicilio) con las mejores garantías.
✔ Todos aquellos recursos que forman parte de la red social de soporte en la población mayor han de ser potenciados. El domi-
cilio, en su sentido más amplio (como espacio físico que la persona mayor conoce y controla, como espacio que está unido a
su historia personal y a sus afectividades), formaría parte de esta relación de recursos (de la red social de soporte) que actúa
terapéuticamente en la calidad de vida de las personas mayores.
✔ Aunque toda la población mayor tiene derecho a recibir un servicio de calidad en su propio domicilio, los grupos más depen-
dientes deben ser priorizados en la oferta de los servicios.
✔ Son muchas las personas mayores que viven solas que presentan un alto nivel de dependencia, o que deciden compartir la úl-
tima etapa de su vida con otras personas; es ahí donde los servicios institucionalizados adquieren un valor fundamental en la
atención a la población anciana.
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tecnicas_OK:maquetaEIR.qxp 22/7/09 12:40 Página 418
una ligera presión. Lo antes posible se retirará la aguja de la jeringa, se • Sangrado en la zona de punción: puede ocurrir sobre todo en pacien-
eliminarán las burbujas de aire que pudiera contener y que podrían al- tes tratados con anticoagulantes; para solucionarlo se aumentará, por
terar el resultado, se pondrá el tapón pertinente y, tras etiquetarla, se en- encima del aconsejado, el tiempo de presión sobre la zona y única-
viará al laboratorio. Si no es posible mandarla inmediatamente, se mente se cesará dicha presión cuando haya finalizado el sangrado.
colocará en un recipiente con hielo, donde permanecerá hasta que lle-
gue al laboratorio. Cuidados posteriores
• La aguja que se ha retirado de la jeringa, sin reencapsular, se depositará
en el contenedor de desechos punzantes. • Evaluar el estado general del paciente al acabar la técnica por si pu-
• Recoger y desechar el resto del material utilizado. diese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reac-
• Quitarse los guantes. ción vagal.
• Lavarse las manos. • Hacer una valoración neurológica de la zona inervada por los nervios
• Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería. que pasen cercanos a la zona puncionada para verificar que no han sido
dañados.
Posibles complicaciones • Valorar el pulso cada diez minutos en la media hora posterior a la pun-
ción para evaluar el buen funcionamiento de la arteria.
• Dolor: es normal que aparezca un cierto nivel de dolor; para evitarlo se • Si el paciente estuviese recibiendo oxigenoterapia al realizar la técnica,
puede elegir la opción de anestesiar la zona. habría que dejarlo apuntado para tenerlo en cuenta a la hora de valo-
• Reacción vagal por el dolor: si fuese necesario, se abandonaría la téc- rar los resultados.
nica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg. • Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Sistema cardiovascular: acceso arterial
✔ El acceso arterial es una técnica que consiste en llegar hasta el interior de una arteria con una aguja.
✔ Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de salud y los tratamientos que está recibiendo que pudie-
ran contraindicar la técnica o hiciesen tomar determinadas precauciones.
✔ Una vez elegida la zona para el acceso, se colocará al paciente en la posición más adecuada. Las posibles zonas para llevar a
cabo la técnica son aquéllas en las que las arterias sean fácilmente detectables por palpación y en las que resulte sencillo efec-
tuar compresión tras el pinchazo.
✔ Es normal que aparezca un cierto nivel de dolor o cierto sangrado en la zona de punción.
✔ Será necesario evaluar el estado general del paciente al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inespe-
rada.
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ACCESO INTRAVENOSO CENTRAL CON CATÉTER POR narse y quedar un fragmento, en forma de émbolo, en la circulación. Hay que
VÍA PERIFÉRICA sacar la aguja y el catéter a la vez.
Concepto Al ser una cateterización venosa central, la técnica ha de realizarse de una

manera estéril.
Técnica que consiste en llegar con un catéter desde una vena periférica hasta
la desembocadura de la vena cava. Respecto al punto de punción
• Se hará previamente una inspección y palpación de la piel de la zona
Objetivo que cubre la vena en busca de hematomas, induraciones, quemaduras
o signos de infección que la excluiría como opción para el pinchazo. Está
Acceder al interior de la circulación venosa central (vena cava o aurícula de- contraindicado el uso de venas con infección, infiltración o trombosis.
recha) con la finalidad de mantener abierta una vía para realizar procedimien- • Nunca se utilizará un miembro en el que existan problemas de drenaje
tos diagnósticos o terapéuticos. linfático, como ocurre en mastectomías, ya que es más probable la exis-
tencia de edema que dificultará la técnica, además de ser un miembro
Contraindicaciones y precauciones predispuesto a la infección.
Generales Respecto al compresor

Es necesario obtener del paciente la información acerca de su estado de salud, La distancia del compresor al punto de punción debe ser de, aproximada-
alergias y tratamientos que está recibiendo y que pudieran contraindicar la mente, 10 cm. El compresor nunca se anudará, simplemente se pasará un ex-
técnica. En pacientes agitados o confusos se debe contar con la colaboración tremo sobre el otro para facilitar su posterior retirada con una sola mano (Ver
de un ayudante que inmovilice la extremidad. Imagen 8).
Una vez que el catéter ha sido introducido en la circulación venosa nunca se El objetivo del compresor es interrumpir el retorno venoso y, con ello, lograr la
extraerá, ni parcial ni totalmente, a través de la aguja, ya que podría seccio- repleción de las venas, pero no interrumpir el flujo arterial. Por lo tanto, una
418
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
© M.C. Gallego
© M.C. Gallego
Imagen 34. Introducción del suero fisiológico y clampaje Imagen 35. Colocar la jeringa con heparina diluida
✔ El reservorio consiste en un portal de titanio con una membrana de silicona comprimida a alta presión. Esta membrana es de
silicona y permite múltiples punciones.
✔ El portal se conecta a un catéter de silicona y la base posee orificios para su fijación a los tejidos.
✔ Algunas contraindicaciones para esta técnica pueden ser las lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción, la imposi-
bilidad de poder realizar una técnica estéril, la edematización en la zona de punción, el dolor durante la perfusión de líquidos,
la inflamación al prefundir líquidos o la resistencia o imposibilidad de perfusión.
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PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) (EIR 95-96, 68;

97-98, 20, 41; 98-99, 48; 00-01, 51; 03-04, 101) • Mantener la asepsia y la intimidad en todo momento.
• Idealmente tiene que existir una luz de la vía venosa central dedicada
Concepto exclusivamente a la medición de la PVC. Dicha luz podrá mantenerse
permeable con la infusión continua de sueroterapia o heparinizándola.
La presión venosa central (PVC) es la presión que hay en los grandes troncos ve- Cuando se estuviera utilizando para infundir medicación u otras solu-
nosos intratorácicos (venas cavas) o en la aurícula derecha. Refleja de forma ciones habrá de tenerse en cuenta:
directa la presión de esta aurícula y de forma indirecta la presión de llenado − Antes de efectuar la medición de la presión venosa central deberá
del ventrículo derecho y la capacidad de éste para recibir y expulsar sangre. Por lavarse dicha luz con suero salino.
tanto, puede ser un indicador indirecto de la volemia. Sus valores están íntima- − Si por dicha luz se estuviera administrando medicación potencial-
mente relacionados con el volumen de retorno (volemia), el tono venoso, la mente peligrosa (p. ej.: catecolaminas) no se llevará a cabo un lavado
presión intratorácica y la función ventricular derecha. La elevación de los tres pri- enérgico de la vía con la finalidad de no introducir un bolo de medi-
meros aumentará los valores de la PVC. Asimismo, una función ventricular de- cación en el paciente. Consultar el protocolo de la unidad en ese caso.
primida también elevará los valores de PVC al no ser capaz de eyectar el
ventrículo toda la sangre recibida. Normalmente, la PVC se lee como un valor Información al paciente
medio que oscila entre 2-8 mmHg, es decir, 2,7 y 10,8 cm H2O positivos.
El paciente será informado del propósito, el procedimiento y los posibles efec-
Objetivos tos adversos de la medición. Se incidirá en señalar que la técnica es indolora,
rápida, segura y de muy sencilla realización.
• Conocer la presión en la vena cava o la aurícula derecha.
• Evaluar la volemia y el estado de hidratación del paciente. Preparación
• Valorar la capacidad funcional del corazón derecho.
• Valorar la respuesta al tratamiento pautado. Del material (Ver Imagen 36)
• Equipo desechable de presión venosa central con llave de tres vías (llave
Contraindicaciones en forma de T que presenta permeables tres de sus extremos).
• Manómetro o regla de medición (longitud de 30 cm y graduada en
La única contraindicación de la medición de la PVC es cuando su determina- centímetros) que se acopla al pie de gotero con equipo nivelador (nivel
ción demore una actividad asistencial urgente, puesto que la PVC no es un de burbuja o escuadra de 90º).
parámetro vital de primer orden y su determinación no es urgente. • Suero fisiológico (las soluciones glucosadas pueden artefactar la medi-
ción al ser viscosas).
Precauciones • Sistema de suero convencional (a menudo ya viene incorporado en el
sistema de PVC).
• Comprobar la correcta tolerancia del paciente al decúbito, desconexión • Pie para infusiones IV.
de la ventilación mecánica o drogas (en caso de poder realizarse) du- • Gasas estériles.
rante la medición. • Guantes estériles.
425
© M.J. Díaz
que la medición se realizó con el paciente conectado a ventilación me-
cánica (la ventilación mecánica se hace con presión positiva que eleva
la PVC).
• Durante la medición de la PVC el paciente no debe moverse, pues la
medición se ve alterada en 2-3 cm H2O.
Realización del procedimiento

• Conectar el extremo del sistema de PVC del paciente con la vía central
del mismo por donde se va a llevar a cabo la medición. Previamente se
le pedirá que haga una inspiración profunda seguida de una maniobra
de Valsalva para crear presión positiva intratorácica y evitar una embo-
lia gaseosa durante la desconexión. Realizarlo con ayuda de los guan-
tes y gasas estériles. Abrir la llave del sistema de suero con la llave de Imagen 40. Situación del catéter
tres vías en posición suero-paciente (Ver Imagen 40) e infundir unos
ml de suero para poder valorar la permeabilidad de la vía por donde se • Girar la llave a la posición suero-paciente e iniciar la perfusión a la ve-
efectuará la medición. locidad prescrita si estuviese indicado.
• Hacer coincidir el punto cero del manómetro con el nivel de la aurícula
derecha (cuarto espacio intercostal línea medio axilar) con ayuda de la Posibles complicaciones
escuadra o sistema de nivel presente en el equipo de PVC.
• Medición de la PVC (para facilitar la mejor visualización de la imagen • Infección del catéter: se requiere una rigurosa asepsia durante el proceso,
el suero ha sido teñido de rojo): puesto que se va a acceder a una vía central.
− Situar la llave en la posición manómetro-paciente. El nivel de fluido • Movilización del catéter central: si accidentalmente se introduce la vía
caerá primero rápidamente. Posteriormente se estabilizará y osci- central, existe el riesgo teórico de lesionar estructuras cardiacas del co-
lará con los movimientos respiratorios. razón derecho: aurícula, válvula tricúspide o ventrículo. Esta complica-
− La ausencia de fluctuación puede indicar acodamientos o que el ción se puede sospechar por la presencia de extrasístoles auriculares o
catéter esté pegado a la pared venosa. Se pedirá al paciente que ventriculares en la monitorización del ECG del paciente.
tosa o que haga una inspiración profunda para variar la posición • Embolia gaseosa: se evitará pidiendo al paciente que realice una inspi-
del catéter. ración profunda y posterior maniobra de Valsalva (para crear presión
− Un descenso rápido de la columna de agua puede indicar fugas en positiva intratorácica) antes de proceder a la conexión de la vía central
el sistema. Se comprobará la estanqueidad de las conexiones. y el sistema de PVC, evitando así la entrada de aire.
• Riesgo de hipervolemia/hipovolemia: se evitará comprobando la velocidad
• El nivel de la PVC se lee cuando el descenso de la columna de agua se de la perfusión de sueros al nivel pautado una vez efectuada la medición.
ha estabilizado y normalmente al final de una espiración (colocar los
ojos en el mismo plano del menisco de la columna de agua del manó- Cuidados posteriores
metro). Este valor se corresponde con la PVC medida en centímetros
de agua. • Colocar al paciente en una posición cómoda.
• Actualmente es posible la medición de la PVC a través de manómetros • Reiniciar la perfusión de sueroterapia y/o medicación a la velocidad pautada.
digitales que se conectan directamente al catéter del paciente. Éstos • Registrar la medición con fecha, hora, posición del paciente, velocidad
miden en mmHg, con una relación de 1 mmHg igual a 1,36 cm H2O. de sueroterapia o drogas si las hubiere, valores de ventilación mecánica
• Repetir la lectura para conseguir mayor precisión en la medición. si la hubiera y valor de PVC.
✔ La presión venosa central (PVC) es la presión que hay en los grandes troncos venosos intratorácicos (venas cavas) o en la aurí-
cula derecha.
✔ La única contraindicación de la medición de la PVC es cuando su determinación demore una actividad asistencial urgente.
✔ Es importante comprobar la correcta tolerancia del paciente al decúbito, la desconexión de la ventilación mecánica o las dro-
gas durante la medición, mantener la asepsia y la intimidad del paciente en todo momento.
✔ Idealmente se colocará al paciente en decúbito supino sin almohada y con la cama a 0º. De no ser tolerada esta posición, se
variará la misma anotándola siempre junto con el nivel de PVC que se corresponde con dicha medición.
✔ Después del procedimiento habrá que colocar al paciente en una posición cómoda, reiniciar la perfusión de sueroterapia y/o
medicación a la velocidad pautada y registrar todos los datos significativos en las hojas correspondientes.
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427
tomas, en especial en aquellos pacientes con alteraciones cardiacas pre- • Valorar los signos vitales.
vias. Si apareciesen estas reacciones, se suspenderá automáticamente • Evaluar la eficacia de la prueba en cuanto a los objetivos planteados.
la técnica y se evaluará el estado del paciente prestando especial aten- • Evaluar el estado del paciente comparándolo con el que presentaba
ción al pulso y la tensión arterial del mismo. antes de la prueba y verificando el alivio o no de las molestias.
• Valorar la cantidad de heces evacuadas, así como sus características.
Cuidados posteriores • Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Sistema digestivo
✔ El enema es una técnica que consiste en la administración de una solución en el recto y el colon sigmoideo con el propósito de
eliminar heces y flatos.
✔ Dentro de los enemas de limpieza se pueden distinguir dos variedades: el enema bajo y el enema alto.
✔ Se debe obtener una anamnesis detallada en cuanto al patrón de eliminación fecal del paciente.
✔ No hay que olvidarse de valorar el estado del ano y la piel circundante por si existiesen irritaciones, hemorroides, laceraciones
o una cirugía reciente.
✔ Después de explicarle la técnica, se colocará al paciente en la posición adecuada, decúbito lateral izquierdo, con la pierna de-
recha flexionada y se pondrá un empapador bajo sus nalgas (posición de Sims).
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HEMORRAGIA OCULTA EN HECES Y JUGOS • Si antes de las dos horas no es posible el envío de la muestra habrá que
GÁSTRICOS guardarla en la nevera.
Concepto Información al paciente

Se trata del estudio de una muestra de heces que se obtienen al azar, a menos Se deberá informar al paciente o supervisar, en el caso de paciente ingresado:
que se trate de un estudio cuantitativo (grasa o urobilinógeno fecal).
• Restricción, 72 h antes de la recolección de la muestra, de carnes rojas y
El estudio básico consiste en inspeccionar el espécimen en cuanto a consis- otros alimentos, como vegetales ricos en peroxidasa (rábano, nabo, alca-
tencia y color y buscar sangre oculta, que es muy frecuente y permite detec- chofa, setas, raíces, brócoli, frijoles, coliflor, naranja, manzana, plátano, uvas).
tar diversos trastornos. Las muestras cuantitativas, durante 24-72 h, han de • Evitar medicamentos, como la vitamina C y antiinflamatorios no este-
refrigerarse hasta el momento del envío. roideos.
• Evitar la ingesta de alcohol, Aspirina® y otros irritantes gástricos.
En algunos casos se recomienda una dieta especial para la recogida y hasta se
puede suspender la toma de determinados medicamentos.
Preparación
Objetivos
Del material
• Determinar microorganismos o sustancias presentes en las heces con • Recipiente tipo cuña o similar para recoger las heces.
fines diagnósticos. • Recipiente estéril de boca ancha con cierre hermético y preferiblemente
• Detectar la presencia de sangre, pus, moco, bilis y grasa. con espátula.
• Detección de determinadas presencias de parásitos y huevas. • Espátulas, depresores o cucharillas.
• Detección de fármacos ingeridos. • Guantes no estériles.
• Diagnosticar trastornos como hemorragias y esteatorrea.
• Detección temprana de cáncer. Del personal
• Lavado minucioso de manos.
Contraindicaciones y precauciones • Colocación de guantes estériles.
• La utilización de guayacolato (Hematest®) es la prueba más utilizada Realización del procedimiento

para buscar sangre en heces, no es costosa ni cruenta y no conlleva ries-
gos para el paciente. • Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar y su utilidad.
• No se debe practicar en caso de hemorragia hemorroidal. • Colocarle la cuña limpia.
• La cuña no ha de contener restos de detergentes, jabón o cualquier des- • Evitar la presencia de orina en heces.
infectante, ya que pueden inhibir el crecimiento de algunos microorga- • Recoger con una espátula, cucharilla o depresor la cantidad de heces ne-
nismos. cesarias del recipiente donde el paciente las ha depositado.
• Se debe evitar la contaminación externa del recipiente. • Elegir partes que no sean sanguinolentas y que no contengan ni mu-
• Se evitará la contaminación cruzada. cosidad ni pus.
432
• Introducir la muestra en recipiente estéril y taparlo. coprocultivo deberá tomarse necesariamente antes de que el paciente ins-
• Quitarse los guantes y lavarse las manos. taure el tratamiento antidiarreico o antimicrobiano.
• Identificar la muestra correctamente.
• Antes de las dos horas enviar la muestra al laboratorio con el corres- Si las heces son líquidas, la cantidad de muestra tomada deberá ser de 5-10
pondiente volante. ml. Si las heces son pastosas o formadas será necesaria una muestra de al
menos 1-2 g.
Posibles complicaciones
Para realizar estudios virológicos las muestras se enviarán sin medio de cul-
Se rechazarán todas aquellas pruebas que tras dos horas no hayan sido con- tivo, pues éste diluye las partículas virales y además disminuye la sensibili-
venientemente refrigeradas y conservadas. Si se trata de una muestra para dad.
SIST. DIGESTIVO HEMORRAGIA EN HECES Y JUGOS GÁSTRICOS
✔ El estudio de una muestra de heces, que se obtienen al azar, consiste en inspeccionar el espécimen en cuanto a consistencia y
color y buscar sangre oculta, que es muy frecuente y permite detectar diversos trastornos.
✔ Permitirá, entre otras cosas, determinar microorganismos o sustancias presentes en las heces con fines diagnósticos.
✔ La utilización de guayacolato (Hematest®) es la prueba más utilizada para buscar sangre en heces, no es costosa ni cruenta y
no conlleva riesgos para el paciente.
✔ Se rechazarán todas aquellas pruebas que tras dos horas no hayan sido convenientemente refrigeradas y conservadas.
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LAVADO GÁSTRICO (EIR 95-96, 17; 00-01, 32; 04- Información al paciente
05, 85)
Hay que explicarle en qué consiste la técnica que se va a realizar para conse-
Concepto guir que se encuentre lo más relajado posible y comentarle que será necesa-
ria su colaboración.
Es el conjunto de actividades encaminadas a la introducción de un volumen
de líquido y la extracción posterior de este volumen, ya sea solo o con restos Preparación
hemáticos u otras sustancias tóxicas (medicamentos, etc.) a través de una
sonda nasogástrica u orogástrica. Del material
• Sonda del calibre y el tipo adecuados.
Objetivos • Lubricante hidrosoluble.
• Jeringa de 50 cm3.
• Vaciar el contenido gástrico tras la ingesta de sustancias tóxicas (fár- • Pinzas.
macos o alimentos). • Guantes desechables.
• Impedir parte de la absorción de los productos anteriormente mencionados. • Gafas y mascarilla.
• Comprobar la posibilidad de hemorragia digestiva alta (HDA) y favore- • Esparadrapo antialérgico.
cer la hemostasia. • Fonendoscopio.
• Extraer muestra de contenido gástrico para analizar. • Sustancias inactivadoras, si fuera necesario.
• Suero salino o agua corriente. En las HDA no está demostrado que el la-
Contraindicaciones y precauciones vado con suero frío ofrezca más beneficios.
• Equipo de irrigación.
• El lavado está contraindicado si el paciente está obnubilado o coma- • Batea desechable.
toso, hasta que se realice el aislamiento de la vía respiratoria mediante • Empapadores.
la intubación endotraqueal. • Equipo de aspiración de secreciones.
• También se contraindica en pacientes que han ingerido sustancias cáus- • Material necesario para la canalización de una vía periférica.
ticas (alcalinas o ácidas) o destilados del petróleo, así como en presen- • Pulsioxímetro.
cia de convulsiones.
• En pacientes politraumatizados no hay que flexionar la cabeza, para no Del paciente
provocar una posible lesión de la columna cervical. • Explicarle la técnica que se va a realizar y que será muy importante su
• Tampoco se deberá realizar en el embarazo avanzado. colaboración.
• El calibre de la sonda depende del objetivo. Por ejemplo, para lavados • Colocarle en posición Fowler para introducir la sonda, después se colo-
por posible HDA las más apropiadas son las sondas de Levin o Salen de cará en decúbito lateral izquierdo.
18-32 Fr; para el lavado por intoxicación las sondas de Ewald, Foucher • Valorar su nivel de consciencia.
y Kaslow de 32-36 Fr. • Estabilización de las constantes vitales: canalizar una vía si fuera necesario.
• La sonda de lavado se retirará cuando el líquido de drenaje aparezca • Retirar las prótesis dentarias si las hubiera.
limpio. • Asegurar su intimidad.
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LAVADO GÁSTRICO
✔ El lavado gástrico es el conjunto de actividades encaminadas a la introducción de un volumen de líquido y la extracción pos-
terior de este volumen, ya sea solo o con restos hemáticos u otras sustancias tóxicas (medicamentos, etc.) a través de una
sonda nasogástrica u orogástrica.
✔ En HDA se realizará un sondaje nasogástrico y, una vez comprobada la colocación de la sonda, se pinzará ésta y se conectará
una jeringa de 50 cm3 con una solución salina o agua corriente a temperatura de 37 ºC para evitar la hipotermia del paciente.
✔ En intoxicaciones se llevará a cabo un sondaje orogástrico y, una vez comprobada la colocación de la sonda, se pinzará la misma
y se conectará una jeringa de 50 cm3 con una solución salina o agua corriente a una temperatura de 37 ºC para evitar la hipo-
termia del paciente.
✔ Se registrará en la historia clínica la técnica ejecutada, el tipo de solución utilizada, el balance de entrada y salida de líquido,
las características del drenaje, la respuesta del paciente y los problemas presentados durante el procedimiento.
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NUTRICIÓN ENTERAL (EIR 97-98, 32) de grandes polímeros, no estando, por tanto, hidrolizados.
Los macronutrientes se presentan como proteínas, triglicéri-
Concepto dos de cadena larga y media y maltodextrinas. Además,
pueden contener vitaminas, minerales y fibra.
La nutrición enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional consistente en • Fórmulas oligoméricas: los nutrientes se encuentran en
la administración de mezclas nutritivas definidas directamente en el estó- forma de polímeros menores porque están parcialmente
mago o intestino a través de una sonda u ostomía. La administración oral de hidrolizados. Los macronutrientes se presentan como dipép-
fórmulas artificiales no se acepta conceptualmente como nutrición enteral. tidos y tripéptidos, triglicéridos de cadena media y maltodex-
trinas. Están indicadas ante una capacidad digestiva limitada.
La NE proporciona la posibilidad de nutrir adecuadamente a pacientes con • Fórmulas monoméricas o elementales: los nutrientes están
diversos procesos patológicos que no pueden alimentarse de modo conven- totalmente hidrolizados en forma de aminoácidos, mono-
cional. A diferencia de la nutrición parenteral total (NPT), permite conservar sacáridos y ácidos grasos esenciales, lo que les da una alta
la absorción intestinal, manteniendo la integridad anatómica y funcional de osmolaridad. Se introdujeron porque teóricamente sólo pre-
su mucosa. Además, posee menos complicaciones metabólicas, es más ba- cisaban de una mínima funcionalidad intestinal, pero ac-
rata, no presenta las complicaciones asociadas a la inserción y permanencia tualmente han sido superadas por las oligoméricas.
de los accesos vasculares y es más fácil de preparar, administrar y controlar.
− Fórmulas modulares: contienen separadamente los nutrientes por
Requiere tres condiciones básicas del tracto digestivo: módulos (envases comerciales separados). Tienen la ventaja de
poder individualizar la dieta del paciente en función de sus dis-
• Presencia de peristaltismo. tintos requerimientos nutricionales. Hay módulos de hidratos de
• Ausencia de impedimento mecánico distal al yeyuno. carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales.
• Capacidad de absorción intestinal suficiente. − Fórmulas especiales: intentan adaptarse a necesidades nutriciona-
les específicas, existiendo fórmulas renales, hepáticas, pediátricas,
Existen dos tipos globales de preparados nutricionales: inmunomoduladoras y para diabetes, estrés e insuficiencia respi-
ratoria.
• Dietas culinarias o artesanales: se componen de mezclas de alimentos − Suplementos nutricionales: sirven para complementar una nutri-
debidamente triturados y homogeneizados. Presentan los siguientes ción oral insuficiente.
inconvenientes: composición de la dieta difícil de precisar, pudiendo
dar lugar a deficiencias nutricionales, necesidad de una sonda de gran La elección de los distintos tipos de fórmulas para nutrición enteral se hará en
calibre que es poco confortable y puede dar lugar a complicaciones me- función de la edad, funcionamiento del tracto digestivo, enfermedad de base
cánicas, necesidad de un sistema digestivo normofuncionante y mayor y forma de administración en el paciente (Ver Imagen 10).
riesgo de contaminación de la NE. Actualmente, debido al gran número
de fórmulas comerciales, su utilización es anecdótica.
© A. Herráiz
• Dietas fórmula: se clasifican a su vez en:

− Fórmulas de homogeneizados de alimentos naturales: se aseme-
jan a las dietas culinarias ya mencionadas, pero en su proceso de
elaboración se han evitado inconvenientes derivados de las mis-
mas, resultando más equilibradas nutricionalmente, más homo-
géneas y menos viscosas. Pueden emplearse con sondas de menor
calibre. Aun así, su uso es escaso.
− Dietas fórmula de composición definida: en su composición hay hi-
dratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales en su
forma química. Dependiendo del grado de polimerización de los
macronutrientes se dividen en:
• Fórmulas poliméricas: los nutrientes se encuentran en forma Imagen 10. Tipos de nutrición enteral
435
de administración, existencia o no de residuo gástrico y presencia de • La hipernatremia también puede aparecer y suele deberse a un exceso
complicaciones. en las pérdidas de agua o a una diabetes insípida transitoria en pacien-
tes neurológicos.
Cuidados posteriores
Mecánicas:
Cuidados de la sonda (si existiese):
• Perforaciones esofágicas (divertículos).
• Perforaciones gástricas o de intestino delgado. • Vigilar su estado y necesidad de recambio: polivilino cada 7-14 días,
• Sangrado en pared abdominal o intraperitoneal y perforaciones in- poliuretano cada 2-3 meses y silicona cada 3-6 meses.
testinales relacionadas con gastrostomías o yeyunostomías percutá-
neas. Cuidados de la piel perisonda:
• Heridas nasales.
• Se rotará diariamente la sonda introduciéndola o sacándola 1 cm para
Gastrointestinales: evitar adherencias y decúbitos.
• Valorar permeabilidad: se realizarán lavados si existe indicación según
• Malabsorción. protocolo.
• Destrucción de la flora intestinal.
• Diarrea por osmolaridad elevada, infusión rápida o abundante. Cuidados de la ostomía (si existiese), piel y mucosas:
• Intolerancia a algún nutriente.
• Náuseas y vómitos. • Recambio de las líneas de administración y envases según protocolo
• Estreñimiento por bajo contenido en fibra. (habitualmente cada 24 horas).
• Valorar el estado nutricional del paciente periódicamente según pro-
Infecciosas: la neumonía por aspiración es sin duda la complicación más grave. tocolo con ayuda de:
La posición corporal durante la nutrición, así como el control de residuos, son − Antropometría: peso, talla, pliegues cutáneos y circunferencia del
cuidados fundamentales para minimizar el riesgo de aspiración. brazo.
− Parámetros bioquímicos: creatinina, balance nitrogenado, proteí-
Metabólicas: nas plasmáticas, glucemia, electrolitos, colesterol y triglicéridos,
hemoglobina y hematocrito.
• Déficit o exceso de líquidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos. − Balance hídrico diario.
• Hiper o hipoglucemia. − Escala de valoración subjetiva global nutricional.
• La hiponatremia es una complicación frecuente que se asocia al desarro- − Índices nutricionales como el “índice pronóstico nutricional” y el
llo de edemas. “índice de riesgo nutricional”.
La nutrición enteral
✔ La nutrición enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional consistente en la administración de mezclas nutritivas defini-
das directamente en el estómago o intestino a través de una sonda u ostomía.
✔ La nutrición enteral está contraindicada en pacientes con obstrucción intestinal completa e íleo gastrointestinal, perforación
gastrointestinal y hemorragia digestiva alta, regurgitaciones y vómitos, diarreas severas, fístulas digestivas proximales y ma-
labsorción severa.
✔ En el caso de plantearse nutrición enteral domiciliaria (NED) se proporcionarán al paciente y cuidadores los conocimientos y
habilidades prácticas antes de ser dado de alta para la realización de su autocuidado.
✔ La nutrición enteral se puede administrar de manera continua o intermitente (por goteo, con bomba o con jeringas).
✔ Hay que prestar especial cuidado a las posibles complicaciones y a los cuidados posteriores, tanto relacionados con la sonda,
como con la ostomía, según el caso.
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SONDAJE GÁSTRICO Objetivos

Concepto El sondaje gástrico se usa fundamentalmente para:
El sondaje gástrico es una técnica que consiste en la introducción de un tubo • Administrar alimentación enteral: se emplea en aquellos pacientes que
flexible (sonda de silicona, poliuretano o teflón) en el estómago del paciente conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de inge-
a través de las fosas nasales (sondaje nasogástrico) o a través de la boca rir los alimentos por vía oral.
(sondaje orogástrico). Su finalidad puede ser diagnóstica, preventiva o te- • Administrar fármacos: se utiliza para pacientes en los que se quiere con-
rapéutica. seguir los efectos de la medicación por vía oral (absorción lenta, ente-
439
Cuidados posteriores • Movilizar la sonda cada 24 h, siempre que no haya contraindicación ex-
presa, para variar las zonas de apoyo y prevenir así lesiones de la mu-
El paciente que porta una sonda gástrica tiene que sentirse cómodo y seguro cosa gástrica y nasal.
durante el tiempo que permanezca con ella, para ello se debe: • Cambiar el esparadrapo de fijación al menos cada 24 h y siempre que
esté manchado o mojado.
• Indicarle cómo ha de moverse para evitar tirones y desplazamientos de • Mantener siempre la sonda permeable y la vía de aire libre, compro-
la sonda y decirle cuáles serán las sensaciones, más o menos desagra- bando el funcionamiento del sistema de aspiración, la cantidad del dre-
dables, que puede tener, tales como sequedad de garganta, dificultad naje y las características del mismo. Medir siempre el líquido drenado
para tragar o sensación de cuerpo extraño. para poder realizar un balance hídrico correcto.
• Realizar una higiene estricta de la boca y las fosas nasales, mantenién- • Vigilar la aparición de náuseas, vómitos o distensión abdominal, que
dolas hidratadas para evitar lesiones. pueden indicar obstrucción de la sonda.
SONDAJE GÁSTRICO
✔ El sondaje gástrico es una técnica que consiste en la introducción de un tubo flexible en el estómago del paciente a través de
las fosas nasales o a través de la boca. Su finalidad puede ser diagnóstica, preventiva o terapéutica.
✔ El sondaje gástrico se usa fundamentalmente para administrar nutrición enteral, fármacos, lavados gástricos y drenaje del
contenido gástrico.
✔ Hay varios tipos de sondas y su elección depende del objetivo del sondaje.
✔ Será necesario realizar el cálculo aproximado de la longitud de sonda que se ha de introducir; para ello hay que medir desde
la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde éste al apéndice xifoides.
✔ Una vez comprobado que no hay contraindicaciones, se procederá a la retirada de la sonda.
✔ El paciente que porta una sonda gástrica tiene que sentirse cómodo y seguro durante el tiempo que permanezca con ella.
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SONDAJE RECTAL Información al paciente

Concepto Se explicará al paciente la técnica que se le va a realizar, los pasos que se van
a seguir, así como el motivo por el que se va a hacer y se le pedirá que in-
Técnica que consiste en la inserción de una sonda rectal para aliviar la flatu- forme de todas las sensaciones que experimente durante el procedimiento
lencia y la distensión intestinal que ésta conlleva. para que se detenga, si es preciso, la técnica.
Objetivo Preparación
Eliminar el acúmulo excesivo de flatos y aliviar con ello la distensión abdomi- Del material (Ver Imagen 21)
nal y las molestias que ocasiona. • Guantes desechables.
• Sonda rectal de entre 22 y 30 Fr de calibre.
Contraindicaciones y precauciones
© J.A. Mariana
En primer lugar, se obtendrá información de la presencia de molestias y de dis-

tensión abdominales y se constatará mediante percusión y auscultación la
presencia excesiva de flatos.
Se revisará el estado general del paciente, poniendo especial interés en la

existencia de complicaciones cardiacas, ya que el procedimiento puede pro-
vocar reacciones vagales que podrían producir dichas complicaciones o agra-
var las existentes. En estos casos se tendrá una especial vigilancia del paciente
durante todo el proceso.
Se obtendrá un registro de los signos vitales del paciente antes, durante y

después de la prueba para ver su evolución hemodinámica. Habrá que valo-
rar su patrón respiratorio, puesto que la distensión abdominal puede alterarlo.
No hay que olvidar valorar el estado del ano y la piel circundante por si exis-
tiese la presencia de irritaciones, hemorroides, laceraciones o cirugía reciente,
que exigirían un especial cuidado al realizar la técnica o incluso podrían con-
traindicarla. Imagen 21. Material necesario para el sondaje rectal
443
tura del recto y poder continuar la progresión de la sonda. Dicho avance se hará Cuidados posteriores
en espiración, ya que es cuando hay menor presión abdominal y, por tanto,
la facilidad para progresar la sonda será mayor. Si la resistencia continúa, no • Valorar los signos vitales.
se forzará la entrada de la misma, se abandonará el proceso y se informará del • Evaluar la eficacia de la prueba en cuanto a los objetivos plantea-
incidente dejándolo, asimismo, registrado. dos.
• Evaluar el estado del paciente comparándolo con el estado que pre-
Aparición de reacciones vagales sentaba antes de la prueba, verificando el alivio o no de las moles-
La estimulación del recto promueve la aparición de reacciones vagales debido a tias.
la estimulación del nervio vago, que se manifestarán en el paciente como bradi- • Valorar el grado de distensión abdominal, comparándolo con el ante-
cardia, hipotensión, palidez, sudoración, náuseas y/o vómitos y malestar general. rior al del procedimiento.
Se hará la técnica prestando atención a la aparición de estos signos y síntomas, en • Valorar la presencia de ruidos intestinales que indiquen un buen funcio-
especial en aquellos pacientes con alteraciones cardiacas previas. Si apareciesen namiento del mismo.
estas reacciones, se suspenderá automáticamente la técnica y se evaluará el es- • El proceso se podría repetir a las dos o tres horas, si fuese necesario.
tado del paciente, prestando especial atención al pulso y la tensión arterial. • Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar... SONDAJE RECTAL
✔ El sondaje rectal es una técnica que consiste en la inserción de una sonda rectal para aliviar la flatulencia y la distensión intes-
tinal que ésta conlleva.
✔ No hay que olvidar valorar el estado del ano y la piel circundante por si existiese la presencia de irritaciones, hemorroides, la-
ceraciones o cirugía reciente, que exigirían un especial cuidado al realizar la técnica o incluso podrían contraindicarla.
✔ Durante todo el proceso se vigilará al paciente, atendiendo a los signos y síntomas que puedan alertar sobre la aparición de
una reacción vagal.
✔ Si se presenta resistencia a la inserción de la sonda, no se forzará la entrada de la misma, se abandonará el proceso y se infor-
mará del incidente.
✔ La estimulación del recto promueve la aparición de reacciones vagales.
✔ El proceso se podría repetir a las dos o tres horas, si fuese necesario.
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GLUCEMIA CAPILAR − Número de código incorrecto de las tiras reactivas en uso: antes
de emplear el medidor por primera vez, y cada vez que se es-
Concepto trene un envase, debe codificarse con el número del código
nuevo.
Es la determinación de los niveles de glucosa sanguínea a partir de una − Actualmente, esta codificación es más fácil gracias a la existencia
gota de sangre capilar extraída de la yema del dedo o sitios alternati- de medidores que la realizan automáticamente con la tira reac-
vos. tiva.
− Tiras reactivas caducadas: como la mayoría del material sanitario,
Objetivo éste tiene una fecha de caducidad que ha de verificarse antes de
su utilización.
Conocer los valores de la glucemia como medida de soporte que ayude al
control glucémico dentro de los valores normales. • Conservación inadecuada del material: las tiras reactivas deben con-
servarse bien cerradas en el envase original, guardadas sin humedad y
Precauciones a temperatura ambiente. Si están expuestas a la luz directa prolonga-
damente puede que el reactivo se altere. Si alguna tira cae al suelo,
Se puede producir error en los resultados relacionados con la técnica: tiene que desecharse y utilizar otra nueva.
• Problemas con el medidor:
• Por muestra de sangre insuficiente: − Batería agotada: la mayoría de los medidores actuales avisan con
− Falta de masaje previo y posterior a la punción. antelación de que la batería se está agotando y que ha de reem-
− La lanceta no ha atravesado la piel por ser ésta gruesa y dura. De- plazarse en breve espacio de tiempo.
berá valorarse cambiar la profundidad de punción y se revisará la − Medidor mal colocado: en la mayoría de los casos debe mante-
excesiva reutilización de la lanceta del paciente. nerse el medidor sobre una superficie plana mientras está reali-
zando la lectura.
• Por falta de higiene de la piel: no haberla realizado en las manos pre- − Es necesario tener en cuenta la temperatura ambiental, ya que el
viamente a la punción o no haber desestimado la primera gota de san- frío puede interferir en la lectura o el funcionamiento correcto.
gre obtenida. Es posible la contaminación, sobre todo en el caso de − La limpieza del medidor es una condición indispensable para su
efectuar glucemias postprandiales. correcto funcionamiento, por lo que se deben seguir las instruccio-
• Problemas con las tiras reactivas: nes de limpieza aconsejadas por el fabricante.
445
• Resultados confusos: Realización del procedimiento

− Si existen resultados confusos se comprobará que el medidor está
calibrado correctamente. • Preparar el material necesario mencionado anteriormente.
− Se debe repetir la realización de la técnica y si los datos no se co- • Calibrar el medidor con el código de las tiras reactivas a usar o verificar
rresponden con el estado general del paciente, llevar a cabo una que el número del código del medidor corresponde con el de las tiras
extracción de sangre venosa y enviarla a laboratorio. reactivas a utilizar.
− Si existe vía venosa con administración de fluidoterapia, hacer la • Seleccionar la zona de punción teniendo en cuenta que se pueden uti-
punción capilar en el miembro superior contrario, ya que puede lizar todos los dedos de la mano, manteniendo una correcta rotación de
haber glucemias erróneas por exceso (en caso de administración manera repetida, ya que la piel se espesará y se hará menos sensible y
de glucosa intravenosa) o por defecto (en caso de hemodilución), dolorosa a la punción.
lo que conllevaría un tratamiento posterior erróneo y fatales re- • Se debe hacer la punción, si es en el dedo de la mano, en la parte late-
sultados para el estado general del paciente. ral de la última falange evitando el pulpejo, que es la zona más dolo-
rosa.
Información al paciente • El pulgar y el cuarto dedo tienen más vascularización y han de ser los
preferidos.
Informar al paciente del procedimiento y su utilidad. Su interés radica en: • Como sitio alternativo de punción se puede extraer la gota de sangre del
lóbulo de la oreja o del talón, si el paciente es lactante.
• Se trata de una técnica sencilla. • Favorecer el riego sanguíneo del dedo aplicando un pequeño masaje
• Permite ser realizada por el propio paciente o sus cuidadores. desde la falange proximal a la distal.
• Permite obtener un control diabetológico más exacto, disminuye el • Preparar el dispositivo de punción. Se usan microagujas introducidas
riesgo de hipoglucemias importantes y objetiva la calidad del trata- en un cartucho de plástico, que son accionadas por pistolas automáti-
miento sin interferir la actividad normal del individuo. cas que limitan la penetración de la aguja a una profundidad de 3 mm,
• Aporta información necesaria para poder hacer pequeñas variaciones en con lo que disminuye la sensación dolorosa.
el tratamiento insulínico. • Pinchar en el lateral del dedo apoyando el dispositivo de punción con
• El autoanálisis de glucemia capilar constituye una parte imprescindible firmeza contra la piel y presionando el botón.
en la educación del paciente diabético relacionada con la dieta, el ejer- • Exprimir el dedo desde la raíz al pulpejo para conseguir una gota de
cicio físico y el tratamiento médico. sangre suficiente para cubrir la zona destinada a ello en la tira reactiva
ya calibrada en el medidor. Desestimar la primera gota de sangre para
Preparación evitar contaminación y posibles errores en los resultados.
• Presionar con un trozo de algodón o celulosa en la zona de punción.
Del material • Esperar el tiempo fijado por el medidor para obtener el resultado de la
• Medidor de glucemia capilar. glucemia.
• Sistema automático de punción. • Anotar el resultado en la “Hoja de control de glucemia de enfermería”,
• Lancetas. la fecha, la hora en que se ha realizado (preprandial, postprandial) y
• Tiras reactivas. las incidencias en el procedimiento o en la técnica.
• Algodón o celulosa. • Retirar la tira reactiva del medidor y desecharla en un contenedor de
• Guantes no estériles. material biocontaminante; apagar seguidamente el medidor, así se con-
• Hoja de registro de enfermería para el control glucémico. serva la batería durante más tiempo.
Del paciente Cuidados posteriores

• Realizar la higiene de las manos con agua tibia y jabón y secar poste-
riormente; con el agua templada aumenta el flujo sanguíneo. • En posteriores realizaciones del procedimiento, rotar las punciones en
• No es necesaria la utilización de alcohol, ya que reseca la piel. los dedos de las manos de manera repetida, así se engrosará la piel y se
hará menos sensible al dolor.
Del personal • Realizar higiene de manos del paciente con agua y jabón antes de la
La técnica la llevará a cabo una enfermera y, en caso de autoanálisis, el pro- punción, aunque es una técnica sencilla y poco agresiva, se deben man-
pio paciente o el cuidador principal adiestrado mediante educación sanitaria: tener los principios universales de asepsia.
• Instruir al paciente diabético para su autoanálisis y educar para que
• Lavado de manos. consiga interpretar los resultados, facilitar la capacidad de resolución y
• Colocación de guantes no estériles. decisión en determinaciones glucémicas extremas.
GLUCEMIA CAPILAR
✔ La glucemia capilar es la determinación de los niveles de glucosa sanguínea a partir de una gota de sangre capilar extraída de
la yema del dedo o sitios alternativos.
✔ Se trata de una técnica sencilla que puede ser realizada por el propio paciente o sus cuidadores y permite obtener un control
diabetológico más exacto, disminuye el riesgo de hipoglucemias importantes y objetiva la calidad del tratamiento sin inter-
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446
ferir la actividad normal del individuo. Además, aporta información necesaria para poder hacer pequeñas variaciones en el tra-
tamiento insulínico.
✔ El autoanálisis de glucemia capilar constituye una parte imprescindible en la educación del paciente diabético relacionada con
la dieta, el ejercicio físico y el tratamiento médico.
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MEDIDA DE LA GLUCOSURIA • Suspender todos los medicamentos que se estén tomando que pue-
dan interferir en los resultados. Entre ellos, el ácido acetilsalicílico, ce-
Concepto falosporinas, estreptomicina, estrógenos, diuréticos, etc.
• La orina se mide como una prueba rápida con una tira reactiva que con-
Examen para medir la cantidad de glucosa en orina. Se empieza a detectar tiene una almohadilla sensible al color. En los bebés se debe lavar el
glucosa en orina cuando la glucemia supera 180 mg/dl. área alrededor de la uretra y luego colocar la bolsa colectora. Por su
parte, en los adultos se han de seguir los siguientes pasos:
Objetivos − Orinar para vaciar la vejiga completamente y beber un vaso de
agua.
• Es crucial valorar la posible presencia de diabetes. − Esperar media hora.
• Vigilar cómo se está controlando la diabetes. − Volver a orinar y mojar la tira directamente en el chorro de la
• Diagnosticar casos de glucosuria renal. orina o sumergirla rápidamente (1-2 seg) en el recipiente con la
orina.
• Eliminar el exceso de orina sacudiendo la tira.
La glucosuria varía entre distintos individuos e incluso dependiendo de las • Esperar exactamente el tiempo marcado para la reacción de la tira y
circunstancias en el propio individuo. Así, puede aumentar con la edad, en- comparar el color en la escala de colores que figure en el envase.
contrándose importantes hiperglucemias con glucosurias negativas y, por lo
contrario, en niños y embarazadas ocurre el fenómeno inverso, presentán- Realización del procedimiento
dose glucosurias positivas con normoglucemias.
• Explicar al paciente que debe orinar para vaciar la vejiga completa-
Existen enfermedades como la insuficiencia renal y algunos fármacos (por mente y beber un vaso de agua.
ejemplo salicilatos, penicilinas y vitamina C), que alteran la glucosuria. • Esperar media hora.
• Volver a orinar y mojar la tira directamente en el chorro de la orina o su-
Por todo ello el autoanálisis de la glucosuria es considerado mal método para mergirla rápidamente (1-2 seg) en el recipiente con la orina.
el control de la diabetes. • Eliminar el exceso de orina sacudiendo la tira.
• Esperar exactamente el tiempo marcado para la reacción de la tira y
Información al paciente comparar el color en la escala de colores que figure en el envase.
• Anotar los resultados.
• El examen implica únicamente la micción normal y no produce nin- • Existen tiras reactivas que pueden medir la glucosuria cualitativamente,
guna molestia. anotando el resultado en forma de cruces y otras de forma semicuan-
• Se le explica al paciente que es un examen que se utiliza para rastrear titativa, dando el resultado en porcentaje de glucosa en orina.
la posible presencia de diabetes. • Cuando se encuentra glucosuria en la primera orina de la mañana hay
que realizar otro análisis al día siguiente utilizando la segunda orina de
Preparación la mañana (30-45 min después de la primera micción).
Del material Posibles complicaciones

• Agua y jabón.
• Guantes desechables. • No conlleva ningún riesgo para el paciente.
• Gasas estériles. • La glucosa usualmente no se encuentra en la orina, pero si se presenta
• Contenedor de orina estéril. se autorizan pruebas adicionales.
• Bolsas colectoras para niños.
• Tiras reactivas para glucosuria. Cuidados posteriores
Del paciente No se precisan actividades posteriores, excepto anotar los resultados.
447
MEDIDA DE LA GLUCOSURIA
✔ La medida de la glucosuria es un examen para medir la cantidad de glucosa en orina.

✔ Se empieza a detectar glucosa en orina cuando la glucemia supera 180 mg/dl.
✔ La orina se mide como una prueba rápida con una tira reactiva que contiene una almohadilla sensible al color.
✔ No conlleva ningún riesgo para el paciente.
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448
• Enfermedades transmisibles: existen diferentes enfermedades que se • Cuando se observen signos y síntomas que indiquen su presencia
transmiten, siendo las más importantes la hepatitis y el SIDA, aunque debe interrumpirse inmediatamente la transfusión y avisar al mé-
también pueden transmitirse otras infecciones. dico.
• Toma de constantes.
Cuidados posteriores • Vigilar diuresis.
• Si hay sospecha de reacción grave, llevar al laboratorio el resto de la
• Vigilar constantemente al paciente para detectar rápidamente la apa- bolsa, obtener nuevas muestras de sangre del paciente para analizar-
rición de reacciones adversas. las y realizar de nuevo las pruebas de compatibilidad.
Sistema hematológico: transfusiones

✔ Una transfusión es una técnica que se utiliza para restaurar el volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina o corregir niveles
séricos.
✔ Los componentes que pueden administrarse por separado son los concentrados de hematíes, los de granulocitos, plaquetas,
plasma y derivados.
✔ En primer lugar hay que determinar el grupo sanguíneo de la persona receptora. Antes de proceder a la transfusión es nece-
sario hacer pruebas cruzadas entre la sangre del donante y del receptor, observar si se da o no aglutinación y determinar su
grupo sanguíneo.
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HEMOCULTIVO Información al paciente

Concepto Debe explicársele que la punción es sencilla, aunque puede ser ligeramente
dolorosa y que se precisará mantenerla durante el tiempo que se manejen
Técnica bacteriológica de cultivo de sangre para identificar los gérmenes los diferentes frascos de muestra.
presentes en la misma y contribuir al diagnóstico en una situación de infec-
ción. Preparación
Objetivos Del material
• Frascos de hemocultivos: aerobios (2-3) y anaerobios (2-3).
Conocer de forma rápida y precisa el agente causante de la bacteriemia o • Antiséptico: povidona yodada y alcohol de 70º.
fungemia en el paciente para instaurar el tratamiento antibiótico específico. • Compresor de goma.
• Jeringa de 10 ml.
Contraindicaciones y precauciones • Agujas de punción intravenosa.
• Gasas estériles.
• No deben extraerse muestras del catéter ni de cánulas intravascula- • Guantes estériles.
res, solamente en caso de sospecha de colonización bacteriana del ca- • Paños estériles.
téter, ya que pueden estar colonizadas por bacterias que no estén
presentes en el torrente circulatorio del paciente (falsos positivos), Pautas a seguir
como ocurre en accesos venosos centrales permanentes tipo Hick- • Retirar la tapa externa de los frascos.
man o Port-a-cath, a través de los cuales se instaura el tratamiento • Desinfectar los tapones de goma con povidona yodada.
antibiótico. • Dejar secar, el antiséptico hará su efecto.
• En vías venosas centrales temporales, ya sea de acceso periférico o cen- • Preparar un campo estéril con todo el material necesario, si no se tiene
tral, con sospecha de colonización bacteriana, se extraerá una muestra la ayuda de un auxiliar de enfermería.
a través del catéter y otras de diferentes venas para determinar si la bac-
teriemia es debida al catéter y si éste debe ser retirado. Si se confirma Del paciente
la sospecha, se enviará al laboratorio la punta del catéter a cultivar para Las muestras deben tomarse cuando el paciente presente fiebre o tiritona,
determinar el microorganismo causante de la infección. pues influye positivamente en el rendimiento del hemocultivo, ya que los mi-
• La venopunción tiene que realizarse por debajo de una vena por la que croorganismos a detectar circulan por el torrente circulatorio.
se está transfundiendo cualquier fluido intravenoso para evitar la dilu-
ción de la muestra. Preparación de la zona de punción
• Evitar posibles contaminaciones mediante una minuciosa preparación • Desinfectar la zona elegida de piel para la punción de aproxima-
de la piel y efectuar las tomas de muestras en diferentes venas. damente 10 cm de diámetro con gasas estériles impregnadas con
• Los factores que influyen negativamente en el rendimiento de los he- alcohol de 70º, con movimiento circular desde el centro a la pe-
mocultivos son: riferia.
− Técnica defectuosa de la extracción. • Dejar secar de 30 a 60 segundos.
− Número insuficiente de tomas. • Aplicar povidona yodada de la misma forma.
− Extracción realizada durante el tratamiento antibiótico. • Dejar secar de 30 a 60 segundos.
451
• En pacientes alérgicos a la povidona yodada se desinfectará dos veces tical, primero en el de anaerobios y después el de aerobios, y evitando
la zona de punción con alcohol de 70º. la entrada de aire, sobre todo en el frasco de anaerobios.
• No tocar la zona desinfectada en ausencia de esterilidad. • Cambiar de aguja cada vez que se tenga que cambiar de frasco para
asegurar una mayor asepsia.
Del personal • Mover suavemente los frascos para mezclar la sangre con el medio de
• Lavado minucioso de manos. cultivo.
• Colocación de guantes estériles. • Desechar las agujas en contenedores de material biocontaminante.
• Retirarse los guantes y lavarse las manos.
Realización del procedimiento • En general, se realizarán 2-3 extracciones en 24 h con un intervalo entre
ellas superior a hora y media, pero habitualmente suele acortarse hasta
• Explicación del procedimiento y su utilidad al paciente. 15 minutos cuando es preciso iniciar lo antes posible un tratamiento
• La zona de punción será de fácil acceso, a ser posible en los miembros antimicrobiano por septicemia.
superiores. Las venas del antebrazo son las más utilizadas. • Identificar los frascos con el nombre y los apellidos del paciente, el nú-
• Si las venas no son accesibles, puede obtenerse la muestra mediante mero de historia, su ubicación, la fecha, la hora y el número del orden
punción arterial. en el que se han extraído, en el caso de que fueran más de una mues-
• Colocar el compresor de goma en el tercio medio del brazo elegido. tra las que se solicitan.
• Localizar por palpación la vena que se va a puncionar antes de la des- • Procurar que las siguientes punciones fueran en otra zona distinta si
infección de la piel y antes de la colocación de los guantes estériles. fuera posible, ya que aumenta la posibilidad de detectar algún micro-
• Insertar la aguja con jeringa en la vena seleccionada y extraer la canti- organismo.
dad de sangre necesaria: 10- 20 ml para adultos; en niños, 1-5 ml para • Enviar inmediatamente al laboratorio con su petición correspondiente
cada frasco; y en neonatos y lactantes, de 1 a 5 ml en un solo frasco (la y debidamente cumplimentada e incubar en estufa a 35-37 ºC de tem-
cantidad de sangre a introducir en cada frasco viene determinada por peratura; cuando no sea posible su envío, conservar a temperatura am-
el fabricante). biente, no refrigerar la muestra.
• Aflojar el compresor.
• Retirar la aguja y la jeringa mientras se aplica una gasa sobre la zona de Posibles complicaciones
punción del paciente, haciendo presión para evitar la aparición de he-
matomas. Por norma general es adecuado mantener una proporción La complicación más común es el hematoma postvenopunción. Se vigi-
1:10 con el medio de cultivo. lará el punto de acceso, comprimiendo mientras sea necesario para evi-
• Inocular 5-10 ml de sangre en cada frasco con la aguja en posición ver- tarlo.
HEMOCULTIVO
✔ El hemocultivo es una técnica bacteriológica de cultivo de sangre para identificar los gérmenes presentes en la misma y con-
tribuir al diagnóstico en una situación de infección.
✔ Su principal objetivo es conocer de forma rápida y precisa el agente causante de la bacteriemia o fungemia en el paciente.
✔ Las muestras deben tomarse cuando el paciente presente fiebre o tiritona, pues influye positivamente en el rendimiento del
hemocultivo.
✔ La complicación más común es el hematoma postvenopunción.
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452
Cuidados posteriores despinzará pasado este tiempo. Nunca se desconectará la sonda del
sistema recolector para hacer los lavados, si fueran necesarios.
• Lavarse las manos antes y después de manipular la sonda y/o la bolsa. • Vaciar la bolsa de recogida siempre que sea necesario y, al menos, una
• Limpiar la zona periuretral con agua y jabón neutro al menos una vez vez cada ocho horas.
al día y siempre que sea necesario; no frotar ni usar pomadas antisép- • Asegurar un adecuado aporte de líquidos para prevenir el estanca-
ticas irritantes.Vigilar el estado de la piel y rotar el punto de sujeción miento de orina residual, que fomenta el crecimiento bacteriano.
del sistema. • Cambiar la sonda periódicamente, siguiendo las indicaciones del fabri-
• Evitar tensiones y acodamientos. cante (las de látex deben cambiarse cada 7-10 días; las de silicona cada
• Vigilar las características de la orina y la permeabilidad de la sonda ve- 30 aproximadamente).
sical. • Para retirar la sonda siempre ha de desinflarse el globo antes y es reco-
• Si fuese necesario, administrar medicación o realizar lavados vesicales, mendable iniciar educación vesical unas horas antes de la retirada. Para
mantener normas de asepsia en todo momento. ello se pinzará hasta que el paciente note plenitud vesical o pasadas 2-
• Para llevar a cabo el lavado vesical deberá introducirse el suero, bien 3 h, se despinzará entonces durante unos diez minutos y se repetirá el
utilizando un sistema de goteo en perfusión continua que se conectará proceso tantas veces como sea necesario. Vigilar la aparición de la pri-
al extremo de la sonda de tres luces (según se ha indicado anterior- mera micción espontánea.
mente), o bien administrando muy lentamente 20-30 ml de suero sa- • Recogida de muestras.
lino estéril con una jeringa de 50 ml por el extremo de la sonda de tres • Determinación de orina residual.
luces y, posteriormente, se pinzará la sonda entre 15-20 minutos y se • Aliviar la retención urinaria de forma puntual.
Sistema nefrourológico: sondaje vesical

✔ El sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda a través del tracto urinario hasta la vejiga para drenar orina.
✔ La sonda vesical es un tubo que puede tener consistencias variadas dependiendo de su composición.
✔ Las contraindicaciones para esta técnica son: cirugías, enfermedades o malformaciones que conllevan atrofias del tracto uri-
nario que impiden la inserción de la sonda.
✔ Cuando la sonda penetra en la vejiga y la orina empieza a fluir, se podrán tomar las muestras correspondientes (si esto era el
fin del sondaje).
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455
© E.M. Villarta
© E.M. Villarta
Imagen 3. Colocación de mascarilla al paciente Imagen 4. Colocación de pipa al paciente
• Abrir la válvula de O2 hasta que nebulice (5-7 litros). • Proceder al aspirado de secreciones, si se precisa.
• Esperar 10-15 minutos hasta que se agote el contenido.
• Retirar. Posibles complicaciones
• Animar al paciente a que expectore.
• Realizar fisioterapia respiratoria (si procede). • Permanecer siempre alerta en cuanto a la frecuencia cardiaca del pa-
ciente. Retirar si empezara con taquicardia.
Paciente con respiración asistida • Desadaptación de la ventilación mecánica.
• Conectar la alargadera del nebulizador al dispositivo del respirador (Ver • Presencia de vómitos o aumento excesivo de secreciones. Detener el
Imágenes 5 y 6). procedimiento.
• Añadir el fármaco al nebulizador.
• Presionar para nebulizar en el respirador, éste se encarga del volumen Cuidados posteriores
y los litros que son necesarios.
• Esperar a que se agote el contenido o que el respirador desactive la función. • Dejar limpio el material para aplicaciones posteriores.
• Retirar. • Hidratar la piel y las mucosas del paciente.
© E.M. Villarta
Imágenes 5 y 6. Conectar la alargadera del nebulizador al dispositivo del respirador
Sistema respiratorio: aerosolterapia
✔ La aerosolterapia es una técnica que permite aplicar un fármaco mediante la inhalación, de forma que el principio activo actúe
localmente.
✔ Se utiliza en general para conseguir fluidificar las secreciones bronquiales del paciente, administrar medicación, favorecer la
broncodilatación y mejorar el intercambio gaseoso.
✔ No administrar en caso de taquicardia, vómitos, irritabilidad, temblores o convulsiones.
✔ Para su preparación hay que diferenciar entre el paciente con respiración espontánea y el paciente con respiración asistida.
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457
ESPIROMETRÍA
✔ La espirometría es la técnica de exploración de la función respiratoria que mide los flujos y los volúmenes respiratorios útiles
para el diagnóstico y el seguimiento de patologías respiratorias.
✔ Hay que mantener al paciente sentado mientras se realiza la prueba para evitar posibles mareos.
✔ Será de gran ayuda que el profesional sirva de modelo antes del inicio de la prueba, simulando los ejercicios respiratorios que
el paciente debe hacer durante la misma.
✔ La sala donde se lleva a cabo la prueba tiene que permanecer cerrada, libre de ruidos y se debe evitar cualquier interrupción.
✔ Esperar el tiempo necesario para que abandone la consulta. No debe irse si hay sospecha de algún síntoma.
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GASOMETRÍA ARTERIAL (EIR 05-06, 34)

• Guantes desechables.
Concepto • Jeringa específica para punción arterial.
• Aguja de calibre adecuado a la zona de punción.
Obtención mediante punción arterial de una muestra de sangre para su pos- • Povidona yodada.
terior análisis e interpretación de los valores de gases circulantes tras el inter- • Algodón o gasas estériles.
cambio gaseoso pulmonar. • Esparadrapo hipoalergénico.
Objetivos Del paciente

• El paciente tiene que permanecer en reposo al menos diez minutos
• Realizar de forma aséptica la técnica de punción arterial. antes de la prueba.
• Mantener la muestra en condiciones favorables hasta su llegada al la- • Proporcionar un ambiente adecuado, promoviendo su intimidad.
boratorio para su estudio. • A ser posible se evitarán factores externos que puedan influir en los re-
• Valorar el estado de oxigenación y ventilación del paciente. sultados, tales como tabaco, vasodilatadores, broncodilatadores, oxi-
genoterapia, aerosolterapia.
Contraindicaciones y precauciones • Si no se puede evitar algún factor de los anteriormente mencionados,
se deberá especificar en la documentación clínica del paciente, para su
• No se debe realizar la punción en una arteria en la que esté comprome- revisión por el médico que valorará los resultados.
tida la circulación sanguínea colateral. • Preferentemente hay que llevar a cabo la punción con el paciente sen-
• Evitar obtener la muestra de la arteria femoral, ya que la circulación co- tado, exceptuando a los que necesariamente deban estar encamados.
lateral por debajo del ligamento inguinal es insuficiente; solamente se
hará como última opción. Realización del procedimiento
Información al paciente • Elegir la zona de punción adecuada, intentando escoger aquélla que sea
menos dolorosa para el paciente. Como norma general se realizará la pun-
• Detallar de forma clara y comprensible para el paciente la técnica y las ción en la arteria radial, en el túnel carpiano. Previamente se comprobará
razones por las que se debe llevar a cabo la punción. la circulación colateral mediante la prueba de Allen, consistente en presio-
• Explicar que se intentará minimizar al máximo la sensación dolorosa y nar la arteria radial y cubital tras la localización del pulso (Ver Imagen 13)
pedir su colaboración para que la probabilidad de éxito en la punción y pedir al paciente que abra y cierre la mano en varias ocasiones, hasta
sea mayor. que se observe palidez palmar. En este momento hay que indicarle que
deje la mano abierta, liberar la presión de la arteria cubital y, con la arte-
Preparación rial radial presionada, medir el tiempo que tarda la mano en recuperar su
color normal. Esto es indicativo de que hay circulación en la arteria cubi-
Del material (Ver Imagen 12) tal. Un resultado normal debe ser un tiempo menor a 15 segundos.
© J.L. Párraga
© J.L. Párraga
Imagen 12. Material para gasometría arterial Imagen 13. Prueba de Allen
460
• Colocarse guantes desechables. • Enviar la muestra antes de los 15 minutos siguientes a la extracción e
• Desinfectar la piel con povidona yodada. intentar realizar la medición de los valores antes de los 30 minutos, in-
• Esperar unos segundos para iniciar la técnica. dependientemente del método de conservación de la misma. Existen
• Si se cree conveniente, se puede utilizar un anestésico local sin adrena- estudios en los cuales se demuestra que no hay grandes diferencias
lina si el paciente no es alérgico al mismo. entre conservar la sangre, antes de su análisis, en hielo triturado, nevera
• Localizar la arteria a puncionar mediante la palpación directa con el o temperatura ambiente.
segundo y el tercer dedo de la mano no dominante (Ver Imagen • Registrar la actividad en los documentos de enfermería.
14).
• Puncionar entre los dedos anteriormente descritos de forma que la aguja Posibles complicaciones
y la jeringa formen un ángulo de 45º en la arteria radial y pedia, 60º en
la arteria humeral y 90º en la femoral. • Hematomas.
• En el momento de introducir la aguja en la arteria, en condiciones nor- • Isquemia.
males, se obtiene un reflujo sanguíneo lo suficientemente potente para • Trombosis arterial.
empujar el émbolo de la jeringa de forma vertical (Ver Imagen 15). Ex- • Rotura arterial.
traer la suficiente cantidad para poder analizar la muestra. • Lesión en el nervio.
• Tras retirar la aguja, extraer las posibles burbujas de aire que se encuen-
tren en la jeringa, desechar la aguja y colocar un tapón en la conexión Cuidados posteriores
Luerlock para evitar que se alteren los resultados de la prueba.
• Agitar la jeringa de forma que se pueda mezclar el anticoagulante con • Mantener la presión en la zona de punción durante el tiempo adecuado.
la muestra. • Aplicar pomadas y calor local para favorecer la reabsorción de los he-
• Presionar la zona de punción durante cinco minutos para evitar la for- matomas.
mación de hematomas. • Movilizar el miembro afectado.
© J.L. Párraga
© J.L. Párraga
Imagen 14. Localización de la arteria mediante palpación directa Imagen 15. Empujar el émbolo de la jeringa verticalmente
GASOMETRÍA ARTERIAL
✔ Se trata de la obtención mediante punción arterial de una muestra de sangre para su posterior análisis e interpretación de los
valores de gases circulantes tras el intercambio gaseoso pulmonar.
✔ Habrá que elegir la zona de punción adecuada, intentando escoger aquélla que sea menos dolorosa para el paciente.
✔ Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: hematomas, isquemia, trombosis arterial, rotura arterial y lesión en
el nervio.
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TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL • Deficiencia en los mecanismos fisiológicos de depuración, como la tos
(debilidad muscular, etc.).
Concepto • Defectos estructurales de las vías aéreas (bronquiectasia, etc.).
La limpieza bronquial se puede llevar a cabo en pacientes con desórdenes La obstrucción de las vías aéreas por moco se produce por existir un desequi-
que se asocien con: librio entre la producción de secreciones y/o las propiedades del moco y la
capacidad de evacuación del sistema de depuración.
• La hipersecreción (bronquitis crónica, etc.).
• Alteración de las propiedades morfológicas del moco (fibrosis quística, etc.). La acumulación de estas secreciones en el árbol bronquial tiene como conse-
• Alteración del aclaramiento mucociliar (discinesia ciliar primaria, etc.). cuencia un aumento del riesgo de aparición de infecciones y, si se asocian
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otros factores como el edema y el broncoespasmo, se puede producir una re- 1994, y las Jornadas Internacionales de Fisioterapia Respiratoria Instrumen-
ducción de la luz de las vías, ocasionando un incremento de la resistencia al tal, celebradas también en Lyon en el año 2000.
paso del aire y del trabajo respiratorio.
En el momento actual, los efectos de estas técnicas no farmacológicas a largo
Las técnicas de higiene bronquial surgen, por lo tanto, como una respuesta a plazo, medidas como calidad de vida relacionada con la salud, o el número de
la incapacidad del sistema respiratorio para realizar correctamente la depu- exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad no se conocen. Desde nume-
ración o limpieza de las vías respiratorias. rosos foros y comités de expertos en la materia se recomienda que las inves-
tigaciones futuras midan estos parámetros en pacientes no sólo con fibrosis
Dentro de las técnicas de este tipo existe una gran variedad: drenaje postu- quística, que es una de las patologías donde más estudios existen, sino tam-
ral, percusión, vibración, técnicas que usan aumentos del flujo espiratorio bién en otro tipo de población con bronquiectasis, enfermedad pulmonar
(presiones, tos dirigida, técnica de espiración forzada, aumento del flujo es- obstructiva crónica y en enfermedades neuromusculares.
piratorio, espiración lenta total a glotis abierta en laterodecúbito –ELTGOL–,
drenaje autógeno, etc.). Además existen numerosas ayudas instrumentales, La elección y la adecuación de las técnicas de higiene se basan lógicamente
de forma directa o indirecta, en la higiene bronquial, como son la aerosolte- en una evaluación previa del paciente y en los siguientes factores:
rapia, la espirometría incentivada, el Flutter, la máscara de presión positiva
espiratoria, etc. Parece claro que la asociación adecuada de varias técnicas • Naturaleza y cualidades reológicas de las secreciones.
para un paciente dado es más adecuada que la estandarización de una elec- • Localización de la acumulación de secreciones.
ción única para todos los pacientes. • Existencia o no de un síndrome obstructivo.
• Disnea y alteración de los gases sanguíneos.
Las técnicas de higiene bronquial que se abordan en este capítulo se desarro- • El contexto médico (episodio agudo o fase estable de una enfermedad
llarán aplicando las recomendaciones de los expertos publicadas a raíz de la crónica).
Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria, celebrada en Lyon en • Capacidades de drenaje autónomo del paciente.
TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL

✔ La limpieza bronquial se puede llevar a cabo en pacientes con desórdenes que se asocien con hipersecreción, alteración de las
propiedades morfológicas del moco, alteración del aclaramiento mucociliar, deficiencia en los mecanismos fisiológicos de de-
puración, como la tos y defectos estructurales de las vías aéreas.
✔ Las técnicas de higiene bronquial surgen como una respuesta a la incapacidad del sistema respiratorio para realizar correcta-
mente la depuración o limpieza de las vías respiratorias.
✔ Dentro de las técnicas de este tipo existe una gran variedad: drenaje postural, percusión, vibración, técnicas que usan aumen-
tos del flujo espiratorio, etc.
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MANTOUX, PRUEBA CUTÁNEA DE LA TUBERCULINA • Aguja de 16 x 0,5 y jeringa de 1 ml graduada.

• Regla transparente y milimetrada, rotulador.
Concepto • Gasas estériles.
• Solución desinfectante.
La prueba de la tuberculina se conoce también como Mantoux, por el nom- • Guantes no estériles.
bre de su creador, y consiste en la inoculación de tuberculina purificada para
comprobar que aparece una reacción dérmica en el paciente y así asegurar Del personal
que hay una respuesta positiva del organismo a la tuberculina. • Lavado de manos.
• Colocación de guantes no estériles.
Objetivos
Conocer con seguridad las personas que están infectadas por el bacilo de
Koch, bacilo que provoca la enfermedad de la tuberculosis, para así poder • Informar al paciente del procedimiento y de su utilidad.
tomar las medidas necesarias. • Preparar el material necesario expuesto anteriormente.
• Cargar 0,1 ml de tuberculina purificada a la dilución que corresponda (1
Información al paciente UT o 5 UT).
• Elegir la zona de inoculación; la zona de elección es la parte central de
• Informarle de todo el procedimiento. la cara anterior del antebrazo.
• Explicarle que una vez que la tuberculina purificada ha sido inoculada, • Desinfectar el área y esperar a que se seque.
no debe mojar ni friccionar el área de punción. • Estirar la piel de la zona de punción con la mano no dominante.
• Con la mano dominante sujetar el bisel de la aguja unida a la jeringa con
Preparación el bisel hacia arriba.
• Introducir la aguja en la dermis casi paralelamente a la piel.
Del material • Inyectar la tuberculina purificada lentamente, de manera que aparezca una
• Tuberculina purificada (a la concentración necesaria). discreta elevación de la piel en forma de habón (5-10 mm de diámetro).
462
• Retirar la aguja y la jeringa sin comprimir ni frotar el habón. − Por administración defectuosa del preparado.
• Hacer una marca con el rotulador en forma de círculo de unos 5 cm de − Por una interpretación incorrecta de la reacción.
diámetro alrededor del habón. − Por una respuesta inmunológica deficiente de la tuberculina.
• Una vez transcurridas 48-72 h, realizar la lectura de la prueba midiendo
con una regla transparente el diámetro del área de induración, no el • Puede haber problemas con la inyección subcutánea:
eritema, por su parte más ancha. − Puede aparecer un resultado falso.
• Registrar el resultado en mm, especificando si es positivo o negativo. Si − Pueden generarse reacciones si el paciente es sensible.
no existe induración anotar 0 mm.
• Si la reacción es menor de 5 mm el resultado será negativo. Si está entre • Hay que tener especial cuidado con las personas sobre las que se sabe
5 y 9 mm el resultado será dudoso. Si es mayor de 10 mm será positivo. que son sensibles a la tuberculina, pues puede llegar a necrosarse la
zona de punción.
• Puede haber falsos positivos:
− Por errores en la lectura. • El miembro inyectado podrá lavarse y secarse con suavidad.
− En pacientes vacunados con BCG la reacción se considera positiva • Si tiene picor, no rascar el brazo, colocar una compresa o paño frío.
cuando el diámetro del habón es mayor de 14 mm. • No vendar ni cubrir con vendas o con cualquier otro tipo de apósito en
el lugar en el que se ha hecho la punción.
• Puede haber falsos negativos: • No frotar.
MANTOUX, PRUEBA CUTÁNEA DE LA TUBERCULINA

✔ La prueba de la tuberculina se conoce también como Mantoux, por el nombre de su creador, y consiste en la inoculación de tu-
berculina purificada para comprobar que aparece una reacción dérmica en el paciente y así asegurar que hay una respuesta po-
sitiva del organismo a la tuberculina.
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OXIGENOTERAPIA (EIR 94-95, 25) • Registros de enfermería.

• Toma de oxígeno o bala portátil (Ver Imagen16).
Concepto
© J.L. Párraga
Administración de oxígeno (O2) suplementario a pacientes que tengan alte-

rada la ventilación y, por lo tanto, la oxigenación sanguínea.
Objetivos
Proporcionar mediante equipos fijos o portátiles la concentración de oxígeno
necesaria para que se mantenga el intercambio gaseoso dentro de la norma-
lidad según la situación previa del paciente.
• Evitar altas concentraciones de oxígeno que pueden producir toxicidad
o atelectasias de absorción.
• Revisar las zonas de contacto de los sistemas de administración para
prevenir la aparición de úlceras o traumatismos.
• Mantener constante la humedad para evitar la sequedad de las mucosas.
• No fumar cerca de la fuente de oxígeno, ya que es un gas inflamable y
se puede provocar una explosión.
Información al paciente
Detallar de forma clara y comprensible el procedimiento y el motivo por el
cual se utiliza la técnica.
Preparación del material

Del material
• Guantes desechables. Imagen 16. Bala portátil
463
© J.L. Párraga
Abrir las ventanas de la misma para evitar una concentración ex-
cesiva de CO2 y evitar que el flujo de oxígeno revierta directamente
en los ojos, produciendo irritación y sequedad.
• Monitorizar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría (Ver Ima-

gen 23).
• Anotar la actividad en los registros de enfermería.
• Inspeccionar periódicamente todo el sistema de administración.
• Valorar la correcta humidificación de la vía aérea del paciente.
• Observar los valores de oximetría monitorizados.
• Informar al médico ante cualquier cambio o complicación tras el pro-
cedimiento. Imagen 23. Monitorización de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría
OXIGENOTERAPIA
✔ La oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno suplementario a pacientes que tengan alterada la ventilación y, por
lo tanto, la oxigenación sanguínea.
✔ Hay que evitar altas concentraciones de oxígeno que pueden producir toxicidad o atelectasias de absorción.
✔ Es importante proporcionar un ambiente adecuado, promoviendo la intimidad del paciente.
✔ Existen diversos métodos de administración: mascarilla, gafas nasales, traqueotomía, sondas o carpa.
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465

© M.J. Martínez
• Colocación de un apósito.
• Colocar al paciente en una postura cómoda.
• Sujetar el sistema y el soporte a la cama.
En una punción simple las complicaciones no son más de un 2%, entre las que
se encuentran hemorragias, bacteriemias, derrame pleural y perforación in-
testinal.
• Cambio de apósito según se precise.
• Vigilar la permeabilidad del sistema.
Imagen 2. Tipos de drenajes • Registrar el aspecto del líquido drenado diariamente.
• Vigilar el nivel de llenado del sistema colector y cambiarlo si es nece-
• Sujetar la parte distal con una pinza de Kocher y la parte próxima con sario.
una pinza de disección, introduciendo lentamente. • Enseñar al paciente posiciones que le resten molestias y faciliten el dre-
• Fijar bien el drenaje, dejando unos 10-15 cm fuera de la piel para una nado.
mejor vigilancia. • En sistemas de drenaje de larga duración, enseñarle el mantenimiento
• Conectar a un sistema colector o evacuador, según se precise. y los cuidados.
Paciente quirúrgico: drenaje quirúrgico

✔ El drenaje es el sistema o dispositivo para obtener una evacuación eficaz de líquidos orgánicos sépticos y asépticos y aire, es-
tableciendo una comunicación con el exterior.
✔ Debe ser suave, plegable, no irritativo ni descomponerse en contacto con el líquido que se drene.
✔ Sus objetivos son: promover la cicatrización y reducir el riesgo de infección, y contener y aislar el drenado de las heridas infec-
tadas y no infectadas a fin de reducir el riesgo y la contaminación cruzada.
✔ No son recomendables cuando el acceso a la zona de punción pueda dañar tejidos y estructuras que comprometan la vida del
paciente.
✔ En sistemas de drenaje de larga duración, hay que enseñar al paciente el mantenimiento y los cuidados que debe llevar a cabo.
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LAVADO QUIRÚRGICO • Ajustar la mascarilla desechable, bien apoyada y cómoda sobre la nariz
y la boca.
Concepto • Ajustar la temperatura del agua. Si se usa agua muy caliente, se elimi-
nan los aceites naturales que protegen la piel.
El lavado quirúrgico es el proceso de eliminación de la mayor cantidad de mi- • Evitar mojarse la vestimenta quirúrgica.
croorganismos posible de las manos y los brazos mediante un lavado mecá- • Limpiarse las gafas, si se llevan. Ajustar cualquier protección ocular o
nico y una antisepsia química antes de participar en cualquier intervención pantalla facial cómodamente con respecto a la mascarilla.
quirúrgica.
Preparación
Objetivos
Del material
Reducir la flora bacteriana, disminuyendo el riesgo de transmisión de infec- • El lavabo quirúrgico debe ser profundo, amplio y lo bastante bajo para
ción. evitar salpicaduras.
• Utilizar cepillos quirúrgicos desechables.
Precauciones • Productos antimicrobianos de limpieza cutánea.
Las precauciones relativas al lavado quirúrgico son: Realización del procedimiento
• Las uñas estarán limpias, cortadas y sin esmalte; no se utilizarán uñas • Mojarse por completo las manos y los antebrazos. Accionar los grifos con
artificiales. sensores automáticos de control o grifos accionados con el pie o el codo.
• Retirar las joyas de los dedos y las muñecas. Las joyas alojan microor- • Las manos deben mantenerse más arriba que los codos para evitar que
ganismos. el agua contaminada caiga de los brazos a las manos.
• Asegurarse de que el gorro cubre todo el pelo. • Aplicar antiséptico con movimientos circulares desde la punta de los
467
dedos hasta el codo. Repetir el proceso con la otra mano y el otro an- estéril, utilizando una cara distinta para cada brazo. Terminado el pro-
tebrazo. cedimiento, desechar la compresa.
• Limpiar las uñas con un cepillo. • Mantener las manos por encima de la cintura y no tocar nada antes de
• Mantener durante 3-5 min el lavado. ponerse la bata y los guantes quirúrgicos.
• Enjuagar con abundante agua cada mano y antebrazo por separado,
empezando por la punta de los dedos hasta el codo y manteniendo Indicaciones
siempre los brazos hacia arriba.
• Durante el lavado quirúrgico la mano no ha de tocar ningún objeto que • El lavado quirúrgico de manos debe ser hecho por todos los miembros
no sea estéril. Si esto ocurre, hay que repetir todo el procedimiento. del equipo quirúrgico antes de la cirugía.
• Retirar de la mesa quirúrgica una compresa estéril para el secado de • El anestesista realizará el lavado quirúrgico de manos cuando aplique
dedos, manos y antebrazo, evitando que el agua caiga sobre el campo anestesias regionales.
LAVADO QUIRÚRGICO
✔ El lavado quirúrgico es el proceso de eliminación de la mayor cantidad de microorganismos posible de las manos y los brazos
mediante un lavado mecánico y una antisepsia química antes de participar en cualquier intervención quirúrgica.
✔ Su objetivo es reducir la flora bacteriana, disminuyendo el riesgo de transmisión de infección.
✔ El lavado quirúrgico de manos debe ser hecho por todos los miembros del equipo quirúrgico antes de la cirugía.
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POSICIONES QUIRÚRGICAS (EIR 94-95, 49; 95-96, • Accesibilidad para la administración de la anestesia: el anestesista podrá
31; 97-98, 33; 98-99, 30; 99-00, 38) conectar los electrodos para la monitorización del paciente y adminis-
trar perfusiones intravenosas manteniendo su permeabilidad.
Concepto • Seguridad y comodidad máxima: ésta es la precaución más importante
y compendio de todas las demás.
Posición en que se coloca al paciente en la mesa de operaciones en función
del procedimiento quirúrgico. Preparación del material
Objetivos Mesa quirúrgica
La mayor parte de las mesas quirúrgicas consisten en un tablero rectangular
• Conseguir la máxima seguridad del paciente. que descansa sobre una base de levantamiento eléctrico o hidráulico. Algu-
• Facilitar, mediante la posición del paciente, el abordaje de la zona qui- nos modelos tienen tableros intercambiables para las diversas especialida-
rúrgica. des. Los tableros generalmente se dividen en varias secciones acolchadas o
almohadilladas articuladas entre sí. Básicamente, éstas corresponderían a las
Precauciones secciones de la cabeza, el tronco y las piernas. Cada sección puede ser mani-
pulada por separado, flexionarse o extenderse de tal manera que se obtenga
• Conservar una buena función respiratoria: para ello es necesario que el la posición deseada (Ver Imagen 3).
cuello, el tórax y el abdomen estén libres de compresiones.
• Conservar una buena función circulatoria: para evitar trastornos cir- La mesa está cubierta por un colchón de caucho conductor de electricidad y
culatorios que podrían ocasionar graves consecuencias en el post- que se adhiere por sí mismo, es antideslizante, permeable a los Rx y resis-
operatorio es necesario mantener la presión arterial, facilitar el retorno tente a los desinfectantes.
venoso y prevenir la formación de trombos y alteraciones circulato-
rias. Los accesorios de la mesa quirúrgica deben estar bien protegi- Las mesas operatorias poseen lateralmente guías de deslizamiento para co-
dos y acolchados, evitando zonas de presión sobre los vasos locar los accesorios necesarios según requiera la posición quirúrgica.
sanguíneos.
• Evitar presión sobre ningún nervio: la presión prolongada sobre ner-
© A. García
vios periféricos puede originar pérdidas sensitivas y motoras leves o in-

cluso lesiones graves. Las extremidades y el tronco han de estar
colocadas en todo momento de la forma más anatómica posible. Los ac-
cesorios en contacto con la piel tendrán que estar bien almohadillados.
Deberán sujetarse los miembros superiores e inferiores, evitando que
pueda ser lesionado algún miembro al caer laxamente.
• Accesibilidad del campo quirúrgico: la posición del paciente viene de-
terminada por el tipo de intervención.
Los miembros del equipo quirúrgico, para trabajar en buenas condiciones,

deberán tener un acceso adecuado para disminuir al mínimo el traumatismo
y el tiempo quirúrgico. Imagen 3. Mesa quirúrgica
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POSICIONES QUIRÚRGICAS
✔ Posición quirúrgica es aquella posición en que se coloca al paciente en la mesa de operaciones en función del procedimiento
quirúrgico, con el fin de conseguir la máxima seguridad para el paciente y facilitar al mismo tiempo el acceso a la zona de in-
tervención.
✔ Para los procedimientos quirúrgicos se emplean muchas posiciones. En cirugía general las posiciones quirúrgicas más utiliza-
das son: decúbito supino, Trendelemburg, Trendelemburg invertida, Fowler, litotomía, Kraske, decúbito lateral y posición para
intervenciones de riñón.
✔ Las complicaciones que con más frecuencia se aprecian en el postoperatorio son: dolor, entumecimiento, debilidad, trombo-
embolismo, oclusión arterial, traumatismos, distensión ligamentosa y ulceraciones postcompresivas.
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472
Sistema neurológico: escala de Glasgow para valoración del coma

✔ La escala de Glasgow es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de consciencia.
✔ Permite valorar el estado de consciencia de forma cuantitativa mediante una escala numérica.
✔ Es útil para evitar diferencias en la valoración entre varios observadores y evaluar la progresión del deterioro del estado de
consciencia.
✔ Se debe realizar a la llegada del paciente a la sala de urgencias y de forma frecuente, de acuerdo con la gravedad del cuadro
clínico.
✔ Cuando se aplique la escala deberán explicitarse aquellas situaciones propias del paciente que pudieran evitar/alterar la va-
loración de alguno de los parámetros.
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VALORACIÓN PUPILAR • Si está inconsciente, mantener todas las medidas de seguridad para
evitar daños.
Concepto
La actividad pupilar se explora a través de la observación del tamaño, la sime-
tría y la reacción pupilar a la luz y aporta información sobre el par craneal El tamaño pupilar se valora a través de la inspección de la pupila. El explora-
motor ocular común (III), que parte del tronco cerebral a la altura del mesen- dor debe situarse a un lado de la camilla y pedir al paciente que mantenga los
céfalo. Por tanto, aquellas enfermedades que afecten al mesencéfalo (tumo- ojos abiertos y que mire al infinito o a un punto que le indique. Si está in-
res, accidentes cerebrovasculares, hematomas, coma, etc.) o al motor ocular consciente, el explorador le levantará ambos párpados. Se han de valorar las
común (compresión, parálisis, etc.) tendrán como respuesta una alteración pupilas de ambos ojos, observando la forma, la posición y el tamaño (con la
de la actividad pupilar. regla). Se utilizará una linterna de exploración, enfocando a ambos ojos de
forma indirecta.
Tamaño y simetría pupilares
Consideraciones
El tamaño pupilar depende del equilibrio entre la inervación simpática y pa-
rasimpática. En condiciones normales, ambas pupilas son redondeadas y están En la valoración del tamaño y la simetría pupilares se pueden encontrar los si-
situadas en la línea media del ojo. El diámetro de ambas oscila entre 2-3 mm guientes resultados:
(isocóricas: mismo tamaño), si bien es cierto que pueden observarse diferen-
cias mínimas en el tamaño de ambas pupilas al menos en el 25% de la po- • Midriasis: dilatación/aumento del tamaño pupilar (por dominio de la
blación (Ver Imagen 1). inervación simpática). Puede deberse a una lesión grave del mesencé-
falo (si va acompañada de arreactividad), lesión en la vía parasimpática
Preparación del III par craneal, ingestión de fármacos o drogas con actividad antico-
linérgica, utilización de colirios midriáticos con fines diagnósticos o tera-
Del material péuticos, así como los traumatismos oculares directos (Ver Imagen 2).
• Camilla para el paciente. • Miosis: disminución del tamaño pupilar (por dominio de la inervación
• Foco de luz brillante (linterna). parasimpática). Frente a una exposición a la luz o un intento de conver-
• Regla con escala. gencia, el tamaño pupilar disminuye rápidamente en condiciones nor-
• Es conveniente que en la sala de examen no haya excesiva intensidad males. La miosis bilateral (de 1 a 2,5 mm) se observa con mayor
lumínica. frecuencia en los cuadros por encefalopatía metabólica y en las lesio-
nes hemisféricas bilaterales y profundas como la hemorragia talámica
Del paciente o la hidrocefalia, afectación del tronco cerebral o del III par craneal. Las
• Explicar el procedimiento de forma sencilla. pupilas puntiformes bilaterales (diámetro menor de 1 mm) y reactivas
• Si está consciente, se le pedirá que se tumbe en la camilla. Puede estar indican una sobredosis por narcóticos, aunque puede observarse tam-
en posición de Fowler o semi-Fowler (valorar postura de acuerdo a las bién en lesiones extensas de la protuberancia, producidas por hemorra-
posibles patologías). gia (Ver Imagen 3).
© DAE
© DAE
Imagen 1. Pupilas isocóricas, en posición media Imagen 2. Midriasis bilateral
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• Anisocoria: diferencia de tamaño entre ambas pupilas. Por lo general, primero situado a corta distancia (las pupilas tienen que contraerse), después
el aumento unilateral de una pupila indica la presencia de una masa se aleja el dedo (las pupilas tienen que dilatarse).
ipsilateral (lesión mesencefálica intrínseca) (Ver Imagen 4).
© DAE
En el síndrome de Horner se detecta una miosis unilateral asociada a arreac-
tividad a la luz (es más perceptible en un ambiente oscuro).
En las hemorragias cerebrales extensas que afecten al tálamo puede obser-

varse miosis unilateral (en el ojo del mismo lado afectado).
Reactividad pupilar
Se valora cómo reaccionan las pupilas ante el estímulo luminoso:
Imagen 3. Miosis bilateral
• Reflejo fotomotor: al iluminar un ojo con una fuente de luz, en condi-
ciones normales, se observará la contracción de la pupila del mismo. © DAE
• Reflejo consesuado: se valora al mismo tiempo que el reflejo fotomo-
tor, observando, en condiciones normales, la contracción de la pupila del
ojo que no está iluminado.
• Reflejo de conjugación de la mirada: valora la sincronía de ambos ojos
durante el seguimiento de una luz en movimiento (hacia arriba, abajo,
derecha e izquierda).
• Reflejo de acomodación: se basa en la variación del tamaño pupilar
ante la visión de un objeto cercano y, seguidamente, otro lejano.
Ante la cercanía del objeto, las pupilas deben contraerse y, ante la lejanía, di-
latarse. Para explorar este reflejo el explorador muestra un dedo al paciente, Imagen 4. Anisocoria
VALORACIÓN PUPILAR
✔ La actividad pupilar se explora a través de la observación del tamaño, la simetría y la reacción pupilar a la luz y aporta infor-
mación sobre el par craneal motor ocular común (III), que parte del tronco cerebral a la altura del mesencéfalo.
✔ El tamaño pupilar depende del equilibrio entre la inervación simpática y parasimpática. En condiciones normales, ambas pu-
pilas son redondeadas y están situadas en la línea media del ojo.
✔ El tamaño pupilar se valora a través de la inspección de la pupila. El explorador debe situarse a un lado de la camilla y pedir al
paciente que mantenga los ojos abiertos y que mire al infinito o a un punto que le indique.
✔ Ante la cercanía del objeto, las pupilas deben contraerse y, ante la lejanía, dilatarse. Para explorar este reflejo el explorador mues-
tra un dedo al paciente, primero situado a corta distancia (las pupilas tienen que contraerse), después se aleja el dedo (las pu-
pilas tienen que dilatarse).
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• Smeltzer S, Bare B. Tratado de enfermería médico-quirúrgica de Brunner y Suddarth. Vol. II. 10ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
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Recogida de muestras: coprocultivo

✔ El coprocultivo es una técnica bacteriológica de cultivo de heces que requiere una recogida de la muestra que asegure el re-
sultado correcto.
✔ Aporta información acerca del agente causal para instaurar el tratamiento específico más idóneo en cada caso. También se rea-
liza en aquellas personas que por su trabajo pueden ser consideradas portadoras de agentes infecciosos.
✔ Se utilizarán heces recientes en un recipiente estéril de boca ancha y cierre hermético.
✔ Las muestras recogidas deben entregarse al laboratorio lo antes posible.
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ESPUTO ESPONTÁNEO Del material

• Recipiente estéril.
Concepto • Boca del recipiente ancha y con cierre hermético.
• Muestra perfectamente identificada.
El esputo es una secreción que se produce en los pulmones y en los bronquios • Enviarse al laboratorio con prontitud. Conservar refrigerado a 4 ºC y pro-
y se expulsa cuando se presenta tos profunda. Esta secreción con apariencia tegido de la luz para evitar error en el resultado.
de moco puede llegar a infectarse, teñirse de sangre o contener células anor-
males que pueden llevar a un diagnóstico. Del paciente
• Esta prueba no necesita preparación previa. Es conveniente un lavado
Objetivos bucal a priori, así como realizar la toma en ayunas, sin haber ingerido
alimentos ni agua.
• Confirmar el diagnóstico de infección. • Se realizará la toma con el primer esputo de la mañana, preferentemente.
• Identificar el germen causante de la infección y cuál es el antibiótico • Es necesario mantener la mayor asepsia de la muestra para un correcto
más indicado para su tratamiento. cultivo.
• Se pedirá la colaboración del paciente para obtener una muestra de
Contraindicaciones buena calidad que contenga más de 25 leucocitos y menos de diez cé-
lulas epiteliales por campo.
No existe ninguna contraindicación derivada de esta prueba, aunque en casos
de sangrado por la vía aérea se aconseja no realizar esfuerzos hasta que el Realización del procedimiento
sangrado esté controlado.
• Se solicita a la persona toser profundamente y depositar el esputo en un
Precauciones recipiente estéril para transportarlo al laboratorio. El aumento de la in-
gestión de líquidos durante la noche anterior al examen puede facilitar
Las muestras designadas como esputo pocas veces contienen sólo secrecio- la obtención de la muestra.
nes de las vías respiratorias bajas, con frecuencia se hallan contaminadas por • Se toman tres muestras consecutivas en tres días para cultivo.
la saliva y el exudado de la nasofaringe.
La prueba no implica riesgos reseñables y se considera prácticamente ino-
• Recoger la muestra preferentemente en la mañana, en ayunas. El au- cua. En ocasiones puede provocarse un sangrado por la vía aérea, producto del
mento de la ingestión de líquidos durante la noche anterior al examen esfuerzo empleado en arrancar la muestra de esputo.
puede facilitar la obtención de la muestra.
• No usar antisépticos bucales antes de la recogida de la muestra porque Cuidados posteriores
pueden alterar el resultado.
• No recoger saliva, muestra no válida. Hay veces que durante la emisión del esputo puede notarse mareo o náu-
• No fumar seis horas antes de la recogida de la muestra. seas con el esfuerzo. Si aparece sangrado en la vía aérea se aconseja ac-
tuar con moderación y, si es posible, intentar fluidificar el esputo con
Preparación aerosoles.
✔ El esputo es una secreción que se produce en los pulmones y en los bronquios y se expulsa cuando se presenta tos profunda.
✔ No existe ninguna contraindicación derivada de esta prueba, aunque en casos de sangrado por la vía aérea se aconseja no rea-
lizar esfuerzos hasta que el sangrado esté controlado.
✔ Las muestras designadas como esputo pocas veces contienen sólo secreciones de las vías respiratorias bajas, con frecuencia se
hallan contaminadas por la saliva y el exudado de la nasofaringe.
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Recogida de muestras: coprocultivo

✔ El coprocultivo es una técnica bacteriológica de cultivo de heces que requiere una recogida de la muestra que asegure el re-
sultado correcto.
✔ Aporta información acerca del agente causal para instaurar el tratamiento específico más idóneo en cada caso. También se rea-
liza en aquellas personas que por su trabajo pueden ser consideradas portadoras de agentes infecciosos.
✔ Se utilizarán heces recientes en un recipiente estéril de boca ancha y cierre hermético.
✔ Las muestras recogidas deben entregarse al laboratorio lo antes posible.
ESPUTO ESPONTÁNEO Del material

• Recipiente estéril.
Concepto • Boca del recipiente ancha y con cierre hermético.
• Muestra perfectamente identificada.
El esputo es una secreción que se produce en los pulmones y en los bronquios • Enviarse al laboratorio con prontitud. Conservar refrigerado a 4 ºC y pro-
y se expulsa cuando se presenta tos profunda. Esta secreción con apariencia tegido de la luz para evitar error en el resultado.
de moco puede llegar a infectarse, teñirse de sangre o contener células anor-
males que pueden llevar a un diagnóstico. Del paciente
• Esta prueba no necesita preparación previa. Es conveniente un lavado
Objetivos bucal a priori, así como realizar la toma en ayunas, sin haber ingerido
alimentos ni agua.
• Confirmar el diagnóstico de infección. • Se realizará la toma con el primer esputo de la mañana, preferentemente.
• Identificar el germen causante de la infección y cuál es el antibiótico • Es necesario mantener la mayor asepsia de la muestra para un correcto
más indicado para su tratamiento. cultivo.
• Se pedirá la colaboración del paciente para obtener una muestra de
Contraindicaciones buena calidad que contenga más de 25 leucocitos y menos de diez cé-
lulas epiteliales por campo.
No existe ninguna contraindicación derivada de esta prueba, aunque en casos
de sangrado por la vía aérea se aconseja no realizar esfuerzos hasta que el Realización del procedimiento
sangrado esté controlado.
• Se solicita a la persona toser profundamente y depositar el esputo en un
Precauciones recipiente estéril para transportarlo al laboratorio. El aumento de la in-
gestión de líquidos durante la noche anterior al examen puede facilitar
Las muestras designadas como esputo pocas veces contienen sólo secrecio- la obtención de la muestra.
nes de las vías respiratorias bajas, con frecuencia se hallan contaminadas por • Se toman tres muestras consecutivas en tres días para cultivo.
la saliva y el exudado de la nasofaringe.
La prueba no implica riesgos reseñables y se considera prácticamente ino-
• Recoger la muestra preferentemente en la mañana, en ayunas. El au- cua. En ocasiones puede provocarse un sangrado por la vía aérea, producto del
mento de la ingestión de líquidos durante la noche anterior al examen esfuerzo empleado en arrancar la muestra de esputo.
puede facilitar la obtención de la muestra.
• No usar antisépticos bucales antes de la recogida de la muestra porque Cuidados posteriores
pueden alterar el resultado.
• No recoger saliva, muestra no válida. Hay veces que durante la emisión del esputo puede notarse mareo o náu-
• No fumar seis horas antes de la recogida de la muestra. seas con el esfuerzo. Si aparece sangrado en la vía aérea se aconseja ac-
tuar con moderación y, si es posible, intentar fluidificar el esputo con
Preparación aerosoles.
ESPUTO ESPONTÁNEO
✔ El esputo es una secreción que se produce en los pulmones y en los bronquios y se expulsa cuando se presenta tos profunda.
✔ No existe ninguna contraindicación derivada de esta prueba, aunque en casos de sangrado por la vía aérea se aconseja no rea-
lizar esfuerzos hasta que el sangrado esté controlado.
✔ Las muestras designadas como esputo pocas veces contienen sólo secreciones de las vías respiratorias bajas, con frecuencia se
hallan contaminadas por la saliva y el exudado de la nasofaringe.
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✔ Hay veces que durante la emisión del esputo puede notarse mareo o náuseas con el esfuerzo. Si aparece sangrado en la vía aérea
se aconseja actuar con moderación y, si es posible, intentar fluidificar el esputo con aerosoles.
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ESPUTO INDUCIDO • Selección de los sujetos: diagnóstico, edad, tabaquismo, capacidad de

producir esputo de forma espontánea.
Concepto • Estadio de la enfermedad: exacerbación, tratamiento de base.
Es una muestra de secreción de origen bronquial obtenida de pacientes que Preparación

no expectoran espontáneamente y a quienes, por tanto, se les induce a pro-
ducirlo con suero salino. Del material
• Bronco dilatación (Ventolin® o Terbasmin®).
Objetivos • Preparar el equipo de nebulizador conectado a fuente de oxígeno.
• Administrar suero salino dentro del equipo de nebulizador.
Estudio del recuento celular en las secreciones bronquiales a través del es- • Nebulizarlo durante 15 o 20 minutos.
puto inducido. Puede ser de gran utilidad en el tratamiento de pacientes con
tos crónica, asma o limitación crónica al flujo aéreo. Del paciente
Enjuagarse la boca con agua antes de comenzar.
• El equipamiento es sencillo y no doloroso.
• El método es seguro y bien tolerado. • Lavado de manos.
• Se pide la colaboración del paciente para un mejor resultado. • Colocar al paciente en posición de sentado o semisentado.
• Verificar que no tiene secreciones en la nariz.
Contraindicaciones • Desenroscar el reservorio e introducir el medicamento y suero fisiológico
a nebulizar.
Contraindicado en pacientes con asma bronquial. • Conectar el nebulizador a la fuente de oxígeno.
• No dejar al paciente solo por si comienza con complicaciones.
Precauciones • Toma de la muestra de esputo y envío al laboratorio.
Tanto la eficacia como los resultados de la inducción de esputo pueden estar Posibles complicaciones
influidos por diferentes factores:
Parar la prueba si el paciente comienza con tos intensa, sibilancia, disnea u
Factores técnicos opresión torácica.
• Nebulizador: tipo, output, tamaño de las partículas.
• Salino isotónico o hipertónico. Cuidados posteriores
• Concentraciones de salino y el tiempo de inhalación.
• Uso previo de broncodilatadores. • Enviar al laboratorio con prontitud o conservar refrigerado a 4 ºC y pro-
• Método de dispersión celular empleado. tegido de la luz.
• Tratamiento de la muestra. • No es útil para anaerobios.
• Recoger la muestra antes de la instauración del antibiótico.
Factores no técnicos • Un esputo de calidad ha de contener 25 leucocitos por campo.
✔ El esputo inducido es una muestra de secreción de origen bronquial obtenida de pacientes que no expectoran espontáneamente
y a quienes, por tanto, se les induce a producirlo con suero salino.
✔ Está contraindicado en pacientes con asma bronquial.
✔ Se deberá parar la prueba si el paciente comienza con tos intensa, sibilancia, disnea u opresión torácica.
EXUDADOS El exudado es un líquido orgánico que se deposita en los espacios intersticia-

les, orificios naturales o cavidades en el organismo. Puede ser de naturaleza
Concepto inflamatoria, purulenta, serosa, hemorrágica, mucosa o fibrinosa.
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Posibles complicaciones Cuidados posteriores

• La fiabilidad y validez del resultado del análisis microbiológico de la • Posterior a la recogida de la muestra, proceder a realizar una limpieza
muestra depende del método de recogida. de la lesión u orificio natural según protocolo.
• En presencia de antibioterapia no se obtendrán resultados váli- • El manejo de la toma del exudado a analizar ha de ser realizado con las
dos. máximas condiciones de asepsia que eviten contaminación por bacte-
• En presencia de lavado intensivo con antisepsia antes de la recogida de rias exógenas.
la muestra el análisis no será fiable. • Muestras correctamente identificadas acompañadas de su volante de
petición.
ESPUTO INDUCIDO
✔ El exudado es un líquido orgánico que se deposita en los espacios intersticiales, orificios naturales o cavidades en el organismo.
Puede ser de naturaleza inflamatoria, purulenta, serosa, hemorrágica, mucosa o fibrinosa.
✔ La mayor parte de lesiones con signos de infección local no complicada se resolverán con la limpieza del exudado, no siendo
necesaria de forma sistemática la realización del cultivo de la muestra.
✔ La fiabilidad y validez del resultado del análisis microbiológico de la muestra depende del método de recogida.
✔ Posterior a la recogida de la muestra, proceder a realizar una limpieza de la lesión u orificio natural según protocolo.
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UROCULTIVO Preparación
Concepto Del material
• Guantes y gasas estériles.
Técnica bacteriológica del cultivo de orina que determinará si existe infección • Frasco recolector estéril.
de las vías urinarias. Se investiga la presencia de bacterias en la orina me- • Material para la higiene genital.
diante análisis del sedimento urinario, que es el depósito de material que se • Bolsa colectora en niños y lactantes.
obtiene al centrifugar la orina. • Si el paciente está sondado, se necesitará:
− Jeringa con aguja montada.
Objetivos − Pinza de Kocher.
− Torunda de gasa.
Determinar la existencia de gérmenes en la orina para instaurar un trata- − Antiséptico (puede ser povidona yodada).
miento adecuado. Ello evita la administración de antibióticos cuando no es ne-
cesario y permite aplicar la terapéutica adecuada. • Si el paciente es incontinente, sondas desechables.
Precauciones Del paciente

• Si el paciente puede colaborar, indicarle que realice una higiene geni-
• Evitar posibles contaminaciones mediante una minuciosa preparación tal previa a la recogida de la muestra.
de la zona genital. • En pacientes que no pueden colaborar:
• Para garantizar que no se contamine la muestra durante el transporte o la − Lavado higiénico de manos y puesta de guantes.
conservación, la orina debe llegar al laboratorio en el menor plazo posible. − Colocar al paciente en posición adecuada: decúbito supino con las
Si se prevé alguna demora, tiene que refrigerarse a 4 ºC durante un máximo piernas flexionadas.
de 24 h. El laboratorio ha de controlar el transporte, garantizándose que las
muestras han sido refrigeradas desde el momento de su toma. • Realizar un lavado genital:
• Si hay que efectuar sondaje para la obtención de la muestra, hay que − Mujeres: limpiar la vulva de delante hacia atrás para no contami-
realizarlo con la máxima asepsia. nar el meato con flora fecal o vaginal.
• Factores que influyen negativamente en el resultado del urocultivo: − Varones: limpiar el meato y el glande haciendo un movimiento
− Técnica defectuosa de obtención de la muestra. circular del meato hacia fuera.
− Extracción efectuada durante el tratamiento con antibióticos.
• En pacientes con sonda vesical permanente hay que pinzar la sonda 30
Información al paciente minutos para acumular orina reciente en la vejiga.
• En bebés y lactantes realizar la higiene genital y colocar la bolsa colec-
Hay que informar al paciente de la técnica a realizar, ya que existen tres mé- tora:
todos para recoger orina estéril: − Si el bebé es niña, abrir bien los labios genitales y limpiar cual-
quier resto de suciedad, talco o crema. Secar bien con gasas esté-
• Orina de micción media. riles.
• Orina vesical. − Si es niño, corriendo el prepucio para limpiar internamente el
• Orina por sonda. glande, secar bien con gasas estériles.
480
Del personal • Una vez recogida la orina, tapar inmediatamente el recipiente, retirar la
• Lavado minucioso de manos. sonda e identificar la muestra con los datos del paciente.
• Colocación de guantes. • Enviarla al laboratorio.
Realización del procedimiento Si se trata de recoger una muestra a un bebé

• Una vez realizada la higiene, colocar el colector de orina, despegando
Orina de micción media primero la cubierta adhesiva. Si es niña, se deben abrir los labios geni-
• El frasco estéril debe ser destapado sólo en el momento de la micción, tales para pegar la bolsita, teniendo cuidado de no tocar con los dedos
sin tocar su interior. Colocar la tapa con el lado plano hacia abajo. la parte interior de la misma ni la zona genital. Si es varón, hay que
• Empezar a orinar en el inodoro. Se tiene que desechar el primer chorro hacer una ligera presión en la piel que queda por encima del pene para
de orina, recogiendo sólo la muestra del chorro medio. También hay introducirlo en la bolsita, asegurándose de que la bolsita queda bien
que desechar la última parte del mismo. El frasco ha de sujetarse para pegada.
que no tenga contacto con las piernas, la piel o la ropa del paciente. • Si en 20 minutos no ha orinado el bebé, hay que retirar la bolsita y rea-
Los dedos no han de tocar el borde del frasco o su superficie interna. lizar todo el procedimiento anterior para colocar una nueva bolsa colec-
• Tapar bien el frasco, rotular con el nombre, llevar al laboratorio lo antes tora de orina con el fin de asegurar la esterilidad de la muestra.
posible (no más de cuatro horas) y en un recipiente con hielo si la mues- • Cuando el bebé haya orinado se debe quitar la bolsita con mucho cui-
tra se toma en domicilio. dado, evitando contaminar la orina y doblando inmediatamente sobre
• En pacientes con sonda vesical permanente: la parte adhesiva para que quede bien cerrada. La bolsita se puede
− Pinzar la sonda 30 minutos. meter en un frasco colector para su traslado al laboratorio, debidamente
− Desinfectar la zona de punción en la sonda con antiséptico y dejar identificado.
tres o cuatro minutos.
− Puncionar con la jeringa y la aguja formando un ángulo de entre Orina vesical
30 y 45º por el lado opuesto a la luz correspondiente al inflado • Es la orina obtenida por punción suprapúbica o citoscopia.
del balón. • La punción suprapúbica requiere un buen conocimiento de la técnica y
− Extraer la cantidad necesaria de orina y depositarla en un reci- de las precauciones que hay que adoptar, con rigurosa asepsia, descar-
piente estéril sin tocar el interior. tando problemas de hemostasia y con la vejiga palpable y previa des-
− Cerrar el recipiente, rotularlo correctamente y mandarlo al labora- infección y anestesia local. Se punciona a 1,5 cm de la sínfisis pubiana,
torio lo antes posible. en la línea media, con el paciente en decúbito supino y con una jeringa
− Retirar la pinza de Kocher de la sonda. de 10 ml y aguja larga (calibre 19) se aspira el contenido vesical.
• En caso de orina obtenida por punción suprapúbica se enviará al labo-
• En pacientes con incontinencia: ratorio lo antes posible en la misma jeringa de la extracción, tras ex-
− Sondaje vesical. pulsar el aire de su interior y con el cono tapado con un tapón.
− Desechar la primera parte de la orina, situar el recipiente estéril • Se indicará en un volante adjunto la procedencia de la muestra o la téc-
bajo el flujo de la orina, sin tocar los genitales ni la parte interna nica empleada para su recogida (dato importante a la hora de valorar
del recipiente para no contaminar la muestra. el recuento de colonias).
UROCULTIVO
✔ El urocultivo es una técnica bacteriológica del cultivo de orina que determinará si existe infección de las vías urinarias.
✔ Se investiga la presencia de bacterias en la orina mediante análisis del sedimento urinario, que es el depósito de material que
se obtiene al centrifugar la orina.
✔ Su principal objetivo es determinar la existencia de gérmenes en la orina para instaurar un tratamiento adecuado, lo que evita
la administración de antibióticos cuando no es necesario y permite aplicar la terapéutica adecuada.
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RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS Y FRACCIONADA Precauciones

Concepto • No debe desecharse ninguna micción en el inodoro una vez iniciado el
procedimiento de recogida, esta prueba solamente es válida si la reco-
La técnica de la recogida de la orina de 12 o 24 h consiste en recoger la orina gida de la orina incluye un periodo determinado, de 12 o 24 h. Si por
emitida en ese periodo de tiempo. alguna razón no entra en el recipiente alguna cantidad de orina emitida
durante este periodo, puede que la prueba no sea exacta y tenga que
Objetivos repetirse, por lo que sería necesario emplear otro día.
• Muchos protocolos de recogida de muestras necesitan que se añadan
• Medir el volumen de orina eliminado por el paciente en 12 o 24 ciertos preservantes químicos a los recipientes, previamente a la reco-
horas. gida de la orina.
• Recoger la orina con fines diagnósticos y/o terapéuticos. • El empleo de una u otra sustancia va a depender de los metabolitos
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que van a ser analizados en la muestra. Así, por ejemplo, los ácidos se • Durante las 12 h siguientes se recogerá toda la orina en el recipiente
utilizan cuando hay que mantener la orina en condiciones estables áci- adecuado. Al cumplirse ese tiempo, se deberá proceder a recoger esa úl-
das; por el contrario, en el caso de las profirinas, que son estables en tima micción.
orina alcalina, se emplea carbonato sódico. • Enviar al laboratorio haciendo constar en el volante la hora de comienzo y
finalización de la recogida, así como el volumen total de la orina recogida.
Orina de 24 horas
• Explicación del método de recogida y finalidad del mismo. • El horario suele ser desde la primera hora de la mañana hasta el día si-
• Establecer el horario de recogida de la orina. guiente a la misma hora.
• Informarle de que durante el periodo de tiempo establecido (12 o 24 h) • El procedimiento es el mismo que en 12 h.
no debe desechar ninguna micción.
Recogida en niños lactantes
Preparación • En niños no continentes y lactantes es necesario colocar bolsas adhe-
sivas en la zona genital. Es muy importante prevenir arrugas al poner
Del material la parte adhesiva de la bolsa para evitar escapes. Al retirar la bolsa hay
• Frasco graduado de boca ancha y gran capacidad. que despegarla con cuidado para no causar lesiones en la piel.
• Guantes desechables. • En niños que ya controlan los esfínteres el procedimiento a realizar es
• Cuña o botella. idéntico al de los adultos.
• Sonda Foley y bolsa colectora si es preciso. • El sondaje vesical en niños y lactantes es una técnica que apenas se
• Bolsas colectoras para niños y lactantes. practica por el gran riesgo de infección que entraña.
• Hoja de diuresis. • En caso de estar el paciente ingresado, es importante colocar un distin-
• Volante de petición de analítica. tivo en la cama o la mesilla para que todo el personal sepa que debe re-
cogerse la orina, rotular el frasco, el número de habitación, la cama y la
Del paciente hora de comienzo. En caso de requerirlo, añadir el conservante:
• Mantener su actividad física habitual. − Anotarlo en la hoja de enfermería.
• Mantener su dieta habitual los días previos, salvo indicación de su mé- − Lavado previo de manos y genitales.
dico. − Comenzar el periodo de recogida a una hora exacta (p. ej.: 9 h).
Del personal • Orinar entonces y tirarla, puesto que se había formado antes de que
• Lavado minucioso de manos. empezara el periodo de recogida.
• Colocación de guantes. • A partir de este momento, recoger toda la orina emitida durante las 24 h
hasta las 9 h del día siguiente.
Realización de procedimiento • A esta hora exacta (9 h) orinar de nuevo y añadirla al frasco finalizando
la recogida de muestra. Esta orina se ha producido en el periodo de re-
Orina de 12 horas cogida. Si se ha de hacer de vientre, orinar antes para evitar que se
• Indicar al paciente que orine a una hora determinada, desechando esa pierda orina. Conservarla en lugar fresco.
primera micción. El periodo más adecuado es desde la tarde hasta la • Enviarla al laboratorio o bien, en caso de ser factible, medir el volumen
mañana siguiente. total y remitir una muestra representativa, anotando la diuresis.
Te conviene recordar... RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS Y FRACCIONADA
✔ La técnica de la recogida de la orina de 12 o 24 h consiste en recoger la orina emitida en ese periodo de tiempo, para medir el
volumen de orina eliminado por el paciente en 12 o 24 horas, o bien con otros fines diagnósticos y/o terapéuticos.
✔ No debe desecharse ninguna micción en el inodoro una vez iniciado el procedimiento de recogida, esta prueba solamente es
válida si la recogida de la orina incluye un periodo determinado, de 12 o 24 h.
✔ Muchos protocolos de recogida de muestras necesitan que se añadan ciertos preservantes químicos a los recipientes, previa-
mente a la recogida de la orina.
✔ El empleo de una u otra sustancia va a depender de los metabolitos que van a ser analizados en la muestra.
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482
• Introducir la aguja, que se sujetará con el primer y segundo dedo de la Posibles complicaciones
mano dominante, formando un ángulo de 90º con la piel, con un mo-
vimiento rápido, firme y seguro. Para contribuir a que el músculo se re- • Al aspirar, antes de introducir la medicación, aparece sangre en la je-
laje y a la vez disminuir la sensación dolorosa, justo antes de introducir ringa: habría que sacar la aguja, cambiarla y elegir otra área de inyec-
la aguja se pueden dar unos golpecitos al lado de la zona de punción, ción.
cuidando siempre de no darlos sobre la zona desinfectada previamente • El paciente se mueve durante el procedimiento: se tendría que aspirar
para no contaminarla. Los golpes se darán con el dorso de los dedos de nuevo para ver si con el movimiento se ha canalizado accidental-
tercero, cuarto y quinto de la mano dominante, mientras que con el pri- mente algún vaso sanguíneo.
mer y segundo dedo se sujeta la aguja de punción. • Dolor: es normal que aparezca una cierta sensación del mismo; para
• Si se está realizando la técnica con sistema abierto, éste es el momento evitarlo en la medida de lo posible se administrará el fármaco de ma-
de conectar la jeringa a la aguja. nera lenta.
• Antes de introducir la medicación se aspirará suavemente para asegu- • Reacción vagal por el dolor: si fuese necesario, se abandonaría la téc-
rarse de que no sale sangre por estar en un lecho vascular. nica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.
• Si no se aspira sangre, se inyectará el fármaco de forma lenta y se evi- • Sangrado en la zona de punción: puede ocurrir sobre todo en pacien-
tará mover la aguja. tes tratados con anticoagulantes. Para solucionarlo se presionará en la
• Durante la inyección hay que atender a las reacciones del paciente. zona hasta que haya cesado.
• Terminada la inyección del fármaco se esperarán diez segundos antes
de retirar la aguja para que la medicación se distribuya en el músculo. Cuidados posteriores
• Retirar la aguja con un movimiento rápido y realizar con el algodón un
suave masaje apretando en la zona de incisión para favorecer la absor- • Valorar el estado del paciente al acabar la técnica y media hora des-
ción del fármaco. pués por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como podría
• Una vez retirada la aguja del paciente, sin reencapsular, se depositará en ser una reacción alérgica o vagal.
el contenedor de desechos punzantes. • Informar de las reacciones posteriores que puede experimentar
• Recoger y desechar el resto del material utilizado. según el tipo de fármaco administrado, por ejemplo, el dolor que
• Quitarse los guantes. notará en la zona de inyección los días posteriores a la vacunación
• Lavarse las manos. antitetánica.
• Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería. • Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar... Administración de medicamentos: vía intramuscular
✔ Esta técnica consiste en la administración de fármacos en un determinado músculo estriado atravesando la piel y el tejido sub-
cutáneo con una aguja para proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco por vía intramuscular.
✔ Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de salud, alergias y los tratamientos que está recibiendo que
pudieran contraindicar la técnica.
✔ Es normal que aparezca una cierta sensación de dolor; para evitarlo en la medida de lo posible se administrará el fármaco de
manera lenta.
✔ Se deberá valorar el estado del paciente al acabar la técnica y media hora después por si pudiese aparecer alguna reacción in-
esperada, como podría ser una reacción alérgica o vagal.
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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA • Es preciso tener la prescripción médica convenientemente detallada
INTRADÉRMICA (EIR 94-95, 85; 05-06, 32, 33) con el nombre del fármaco, el del paciente, la dosis, la vía y la hora, así
como la firma.
Concepto • Obtener toda la información necesaria acerca del fármaco a administrar,
la dosis prescrita, la frecuencia con que debe administrarse, la caduci-
Técnica que consiste en la administración de fármacos en el interior del tejido dad, las posibles interacciones con otros fármacos o con otros trata-
dérmico con una aguja. mientos.
• Hacer previamente una inspección y palpación de la zona en la que se
Objetivos va a realizar la técnica en busca de hematomas, edemas, induraciones
o signos de infección que la excluirían como opción para el pinchazo. Se
Proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco buscará una zona libre de vello, lesiones o manchas.
por vía intradérmica. • Esta técnica admite únicamente la administración de pequeñas canti-
dades de fármaco, de entre 0,1 y 0,5 ml.
Contraindicaciones y precauciones • La técnica se utilizará principalmente con fines diagnósticos (pruebas de
alergia, tuberculina, etc.), para lo cual se marcará la zona de la inyec-
• Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de ción con un círculo a su alrededor hecho con un rotulador indeleble.
salud, alergias y tratamientos que está recibiendo que pudieran con- • Tras la técnica no se presionará ni se friccionará el punto de inyección,
traindicar la técnica. bastará con una suave pasada del algodón impregnado en antiséptico.
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Te conviene recordar... Administración de medicamentos: vía intradérmica
✔ La vía intradérmica consiste en la administración de fármacos en el interior del tejido dérmico con una aguja con el objetivo
de proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco por vía intradérmica.
✔ Es preciso tener la prescripción médica convenientemente detallada con el nombre del fármaco, el del paciente, la dosis, la vía
y la hora, así como la firma.
✔ Si al introducir el fármaco no aparece la vesícula, se tendría que volver a realizar la técnica. Ésta no será válida porque se ha-
bría introducido el fármaco a mayor profundidad del tejido dérmico.
✔ Se valorará el estado del paciente al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada.
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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA

INTRAVENOSA EN BOLO CON AGUJA • Aguja de carga, aguja intravenosa, jeringa.
• Compresor de goma (torniquete).
Concepto • Algodón, antiséptico, gasas estériles para el apósito, esparadrapo hi-
poalergénico.
Técnica que consiste en la administración de fármacos en el lecho vascular • Rotulador indeleble.
accediendo a la vena directamente con aguja y jeringa. • Contenedor para el desecho de material punzante.
• Batea.
Objetivos
Del paciente
Proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco • Se promoverá su máxima intimidad.
por vía intravenosa. • Elegir la vena para realizar la punción. Las venas de elección, por orden
de preferencia para llevar a cabo la técnica, son:
Contraindicaciones y precauciones − Antebrazo (preferible la zona inferior): vena cefálica antebraquial
y vena basílica antebraquial.
Respecto al fármaco a administrar, se tomarán las siguientes precauciones: − Dorso de la mano: venas del dorso de la mano.
− Fosa antecubital: vena mediana del codo, cefálica y basílica.
• Tener la prescripción médica convenientemente detallada con el nom- − Brazo: vena cefálica y basílica.
bre del fármaco, el del paciente, la dosis, la vía, la hora, si es bolo rápido − Venas de miembros inferiores (si las anteriores no fuesen adecua-
o lento (p. ej.: “a pasar en 60 segundos”), así como la firma. das): vena del dorso del pie y vena safena interna.
• Obtener toda la información necesaria acerca del fármaco a administrar,
la dosis prescrita, los efectos secundarios, la caducidad y las posibles • Colocar al paciente en la posición más adecuada: decúbito supino o
interacciones con otros fármacos o con otros tratamientos. semi-Fowler. En ambos casos se pondrá la extremidad extendida y apo-
yada sobre una superficie plana.
Información al paciente • Pedirle al paciente que relaje la zona de inyección.
• Desinfectar la piel.
• Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar, por
qué se va a llevar a cabo, el fármaco que se va a administrar, el efecto Realización del procedimiento
que se quiere lograr, las sensaciones que puede experimentar, los po-
sibles efectos secundarios y las precauciones posteriores a seguir. • Lavarse las manos, ponerse los guantes.
• Se le explicará la sensación de dolor o escozor que puede experimen- • Preparar la medicación a administrar y cargarla en la jeringa.
tar a la hora de realizar la punción o de introducir el fármaco.
• Se le comunicará que durante la técnica debe mantener la extremidad
© J.A. Mariana
inmóvil.
• Se le informará de las posibles zonas para efectuar la técnica para que
también participe en la elección de la que le resulte más cómoda. Nor-
malmente, si se elige uno de los miembros superiores, es aconsejable
hacer la técnica en el no dominante, ya que producirá menos molestias
al paciente.
Preparación
Del material (Ver Imagen 3)
• Prescripción médica firmada.
• Fármaco prescrito.
• Sierra para abrir ampollas (opcional). Imagen 3. Material necesario para administración de medicamentos por vía IV en
• Guantes de un solo uso no estériles. bolo accediendo con aguja
487
Cuidados posteriores • Informarle de las reacciones posteriores que puede experimentar según
el tipo de fármaco administrado.
• Valorar el estado del paciente durante la técnica, al acabarla y 15 mi- • Instruirle para que sea él mismo el que lleve a cabo la presión sobre el
nutos después, por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, punto de punción.
como podría ser una alérgica o vagal. • Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar... Administración de medicamentos: vía intravenosa en bolo con aguja
✔ La administración de medicamentos por vía intravenosa en bolo con aguja es una técnica que consiste en la administración de
fármacos en el lecho vascular accediendo a la vena directamente con aguja y jeringa, para proporcionar al paciente el trata-
miento prescrito administrando un fármaco por vía intravenosa.
✔ Será importante obtener toda la información necesaria acerca del fármaco a administrar, la dosis prescrita, los efectos secun-
darios, la caducidad y las posibles interacciones con otros fármacos o con otros tratamientos.
✔ Habrá que valorar el estado del paciente durante la técnica, al acabarla y 15 minutos después, por si pudiese aparecer alguna
reacción inesperada, como podría ser una alérgica o vagal.
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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA • Si el paciente fuese muy sensible al dolor, o éste le provocara reaccio-
SUBCUTÁNEA (EIR 05-06, 37) nes vagales con facilidad, se podría aplicar hielo local antes del pin-
chazo, ya que disminuye la sensación de dolor.
Concepto • En pacientes a los que se administre medicación subcutánea de ma-
nera crónica (p. ej.: insulina) se debe rotar la zona de inyección para
Técnica que consiste en la administración de fármacos en el tejido subcutá- evitar lipodistrofias.
neo del paciente atravesando la piel con una aguja. • Tras administrar la medicación, no se friccionará la piel para no aumen-
tar el riesgo de hematomas ni acelerar la absorción del fármaco.
Objetivos • Si se van a usar medicaciones con jeringas precargadas, habrá que se-
guir las instrucciones del fabricante.
Proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco
por vía subcutánea. Información al paciente
Contraindicaciones y precauciones • Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar, por
qué se va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que debe tener
• Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de según el fármaco inyectado.
salud, alergias y tratamientos que está recibiendo que pudieran con- • Se le advertirá de la sensación de dolor o escozor que puede experi-
traindicar la técnica. mentar.
• La prescripción médica tiene que estar convenientemente detallada con • Se le comunicarán las posibles zonas en las que realizar la técnica para
el nombre del fármaco, el del paciente, la dosis, la vía y la hora, así como que él también participe en la elección de la que le resulte más có-
la firma. moda.
• Obtener toda la información necesaria acerca del fármaco a administrar, • Si fuese a necesitar la administración de una medicación de manera cró-
la dosis prescrita, la frecuencia con que debe administrarse, la caducidad, nica, como por ejemplo insulina, se le enseñará a él y a su familia, para
las posibles interacciones con otros fármacos o con otros tratamientos. favorecer su autonomía, la técnica de la inyección subcutánea, así como
• Informarse del estado de las zonas susceptibles para el acceso llevando la importancia de llevar a cabo una rotación en las zonas de punción.
a cabo previamente una inspección y palpación de las mismas en busca
de hematomas, edemas, induraciones o signos de infección que las ex- Preparación
cluirían como opción para el pinchazo.
• Una vez que se ha accedido al tejido subcutáneo y antes de introducir Del material
el fármaco (exceptuando la heparina) hay que tener la precaución de as- • Prescripción médica firmada.
pirar para que no salga sangre, es decir, que no se esté en una vía vas- • Fármaco prescrito.
cular pues, en caso de no cerciorarse, se podría introducir el fármaco • Sierra para abrir ampollas (opcional).
directamente en el torrente sanguíneo. • Guantes de un solo uso no estériles.
• La heparina siempre se inyectará en la zona abdominal y no es reco- • Batea.
mendable aspirar ya que, al hacerlo, se aumenta la posibilidad de pro- • Gasas.
ducir equimosis. Igualmente, las dosis de heparina para inyección • Jeringa.
subcutánea no son peligrosas aunque se administren accidentalmente • Aguja de carga.
en vía venosa. • Aguja para acceso subcutáneo.
• El tejido subcutáneo es sensible al dolor, por lo cual sólo se inyectarán • Algodón.
preparados farmacológicos de poco volumen, no más de 2 ml, y que no • Antiséptico.
sean irritantes. • Contenedor para el desecho de material punzante.
489
Del paciente • Durante la inyección se atenderá a las reacciones del paciente.

• Se promoverá su máxima intimidad. • Una vez que se haya introducido el fármaco, soltar la piel que se man-
• Una vez elegida la zona en la que se realizará el acceso, se le situará en tenía tersa con la mano no dominante.
la posición más adecuada. • Retirar la aguja con un movimiento rápido y presionar, sin friccionar,
• Pedirle que relaje la zona de inyección. con el algodón en la zona de incisión.
• Desinfectar la piel. • Una vez introducido el fármaco y retirada la aguja del paciente, sin re-
encapsular, se depositará ésta en el contenedor de desechos punzan-
Realización del procedimiento tes.
• Recoger y desechar el resto del material utilizado.
• Lavarse las manos. • Quitarse los guantes.
• Ponerse los guantes. • Lavarse las manos.
• Preparar la medicación a administrar. • Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
• Desechar la aguja utilizada para cargar la medicación, ya que se ha po-
dido despuntar y dañaría más de lo necesario los tejidos al introducirse Posibles complicaciones
en ellos.
• Colocar unas gasas cubriendo el fondo de la batea y sobre ellas la jeringa • Al aspirar, antes de introducir la medicación, aparece sangre en la je-
cargada, la aguja para el acceso subcutáneo y el algodón con antisép- ringa: habría que sacar la aguja, cambiarla y elegir otra área de inyec-
tico. ción.
• Dar al paciente la información pertinente. • El paciente se mueve durante el procedimiento: se tendría que aspirar
• Preparar el entorno preservando la intimidad. de nuevo para ver si con el movimiento se ha canalizado algún vaso
• Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada. sanguíneo.
• Pedirle que relaje la zona en la que se le va a pinchar. • Dolor: es normal que aparezca un cierto nivel del mismo; para evitarlo,
• Desinfectar la piel. en la medida de lo posible, se administrará el fármaco de manera lenta.
• Montar la aguja en la jeringa para realizar la técnica. • Reacción vagal por el dolor: si fuese necesario, se abandonaría la téc-
• Con la mano no dominante, mantener tersa la piel de la zona de pun- nica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.
ción, bien tirando de ella o bien cogiendo un pliegue con el índice y el • Sangrado en la zona de punción: puede ocurrir sobre todo en pacien-
pulgar. Ambas maniobras facilitan la introducción de la aguja y dismi- tes tratados con anticoagulantes. Para solucionarlo, se presionará en la
nuyen la sensación de dolor. No soltar la piel hasta justo antes de reti- zona hasta que haya cesado.
rar la aguja.
• Introducir la aguja formando un ángulo de 45 o 90º, dependiendo de Cuidados posteriores
la longitud de la misma. En agujas subcutáneas cortas se accederá con
ángulo de 90º. • Valorar el estado del paciente al acabar la técnica y 15 o 30 minutos
• Antes de introducir la medicación se aspirará suavemente para asegu- después por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como po-
rarse de que no sale sangre por estar en un lecho vascular; no aspirar en dría ser una reacción alérgica o vagal.
caso de administrar heparina cálcica. • Informar de las reacciones posteriores que puede experimentar según
• Si no se aspira sangre, se inyectará el fármaco de forma lenta y conti- el tipo de fármaco administrado.
nua evitando mover la aguja. • Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Administración de medicamentos: vía subcutánea

✔ La vía subcutánea es una técnica que consiste en la administración de fármacos en el tejido subcutáneo del paciente atrave-
sando la piel con una aguja.
✔ Será necesario informarse del estado de las zonas susceptibles para el acceso llevando a cabo previamente una inspección y
palpación de las mismas en busca de hematomas, edemas, induraciones o signos de infección que las excluirían como opción
para el pinchazo.
✔ Una vez que se ha accedido al tejido subcutáneo y antes de introducir el fármaco (exceptuando la heparina) hay que tener la
precaución de aspirar para que no salga sangre, es decir, que no se esté en una vía vascular pues, en caso de no cerciorarse, se
podría introducir el fármaco directamente en el torrente sanguíneo.
✔ El tejido subcutáneo es sensible al dolor, por lo cual sólo se inyectarán preparados farmacológicos de poco volumen, no más
de 2 ml, y que no sean irritantes.
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VÍA ENTERAL Objetivos

Concepto • Introducir el fármaco en el organismo a través de la sonda nasogástrica
para ser absorbido en el estómago, pasando así al torrente sanguíneo
Administración de medicación a través de sonda nasogástrica. y ejerciendo su acción terapéutica.
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VÍA ENTERAL
✔ La vía enteral se emplea para introducir el fármaco en el organismo a través de la sonda nasogástrica para ser absorbido en el
estómago, pasando así al torrente sanguíneo y ejerciendo su acción terapéutica.
✔ Habrá que tener en cuenta la influencia de ciertos alimentos sobre la absorción de algunos fármacos.
✔ No deben diluirse ni triturarse las formas de liberación controlada ni con cubierta entérica, por lo que no será posible admi-
nistrar estas formas farmacéuticas por vía enteral.
✔ No es recomendable la administración de medicamentos sublinguales por sonda nasogástrica.
✔ Si se tienen que administrar varios medicamentos, no se mezclarán en la misma jeringa, pero se podrá limpiar la sonda entre
uno y otro sin necesidad de utilizar una nueva.
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VÍA INHALATORIA (EIR 06-07, 75) Preparación

Inhalación de medicamentos a través de la boca y/o la nariz para que, incor- • Medicación prescrita.
porándolos al aire inspirado, se depositen en la superficie interna de las vías • Dispositivo de muestra para enseñar al paciente.
respiratorias inferiores donde ejercerán su acción. • Equipo para nebulizadores.
• Mascarilla con vaso nebulizador.
Objetivos • Fuente de oxígeno.
• Pañuelos de papel.
• Introducir el fármaco directamente en el tracto respiratorio consiguiendo • Jeringa.
efectos terapéuticos en esta zona del organismo. • Un vaso de agua.
• Educar al paciente y/o a la familia respecto a la correcta administra- • Registro de administración de medicamentos.
ción de medicamentos por vía inhalatoria. No hay que olvidarse de
la dificultad que la técnica de inhalación representa para una co- Del paciente
rrecta administración. Es imprescindible que la prescripción de in- • Informarle de la utilidad del medicamento.
haladores se acompañe de unas instrucciones claras de cómo • Colocarle en la posición adecuada: bipedestación, sedestación o Fowler
utilizarlos. alto.
• Si el paciente conoce adecuadamente la técnica se logrará que el fár-
maco consiga altas concentraciones en las vías respiratorias y el efecto Del personal
local será más rápido. Lavado de manos.
Contraindicaciones Realización del procedimiento

• La vía inhalatoria es la de elección en el tratamiento de enfermedades Existen varios dispositivos para la administración de medicamentos por vía
respiratorias. Como contraindicación destaca la no colaboración del pa- inhalatoria:
ciente.
• Alergias medicamentosas. • Nebulizadores: son dispositivos que transforman el líquido en aerosol.
Se emplean para administrar soluciones o suspensiones farmacológi-
Precauciones cas inhalándolas a través de una mascarilla facial o una boquilla. Este
dispositivo no necesita la colaboración del paciente.
• Cerciorarse de que el paciente está utilizando bien el dispositivo reco- • Inhalador en cartucho presurizado:
mendado. − Cartuchos presurizados de dosis controlada (MDI).
• Vigilar los efectos locales que pueden aparecer como, por ejemplo, la − MDI con cámara de inhalación.
candidiasis oral. − Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración.
• Guardar el inhalador en un lugar seco. − Sistema jet.
− Inhaladores de polvo seco: estos dispositivos se activan con la ins-
Información al paciente piración.
Es necesario educar al paciente y/o a la familia en lo referente a: Se explicará a continuación la realización del procedimiento según el dispo-
sitivo que se utilice:
• Acción y posibles efectos adversos del fármaco.
• Dosis, vía de administración y horarios correctos. Nebulizadores
• Conservación del medicamento, si lo precisa. • Asegurarse de que se administra al paciente la medicación prescrita y
• Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica. la dosis adecuada.
• Dónde deben acudir ante cualquier duda. • Informarle sobre qué fármaco se le administra y para qué sirve.
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© S. Lozano
• Enjuagar la tapa del inhalador.

• No olvidar tapar el inhalador una vez que finalice la adminis-
tración del fármaco.
• Técnica de inhalación inadecuada: es una de las mayores complicacio-
nes en la administración por vía inhalatoria. La técnica de inhalación
determina la eficacia del fármaco; si ésta falla, el medicamento no será
eficaz. Por ello, es importante elegir el dispositivo adecuado depen-
diendo de las características del paciente.
• Efectos adversos: candidiasis oral.
Imagen 12. Turbuhaler®
Del material
• Girar la base primero hacia la derecha y luego hacia la • Recoger y reponer el material utilizado.
izquierda hasta oír un clic. • Lavarlo si es necesario.
• Espirar suave y profundamente antes de poner el inhalador
en la boca. Del paciente
• Sellar con los labios la boquilla del inhalador. • El paciente se enjuagará la boca después de cada inhalación para evi-
• Inspirar intensamente. tar la aparición de efectos adversos.
• Retirar el dispositivo de la boca y aguantar la respiración du- • Proporcionarle el máximo bienestar.
rante diez segundos. • Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Espirar lentamente. • Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
• Si se repite la dosis se debe esperar al menos 30 segundos
para volver a hacer una nueva inhalación. Del personal
• Tapar el inhalador una vez que finalice la administración del • Lavarse las manos.
fármaco. • Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
• Enjuagarse la boca tras la administración del medicamento. la hora.
VÍA INHALATORIA
✔ Inhalación de medicamentos a través de la boca y/o la nariz para que, incorporándolos al aire inspirado, se depositen en la su-
perficie interna de las vías respiratorias inferiores donde ejercerán su acción.
✔ Existen varios dispositivos para la administración de medicamentos por vía inhalatoria: nebulizadores, inhaladores en cartu-
cho presurizado (cartuchos presurizados de dosis controlada –MDI–, MDI con cámara de inhalación, inhalador en cartucho pre-
surizado activado por la inspiración, sistema jet e inhaladores de polvo seco).
✔ La técnica de inhalación determina la eficacia del fármaco; si ésta falla, el medicamento no será eficaz. Por ello, es importante
elegir el dispositivo adecuado dependiendo de las características del paciente.
✔ Puede provocar candidiasis oral.
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VÍA OFTÁLMICA
• Educar al paciente y la familia respecto a la correcta administración de
Concepto medicamentos por vía oftálmica.
Administración de medicamentos de forma local a través de la conjuntiva o Contraindicaciones y precauciones

la mucosa ocular.
El ojo es un órgano muy sensible; por ello, entre las precauciones que se han
Objetivos de tener se encuentran:
• Administrar el fármaco de forma local con diferentes propósitos: • Alergias medicamentosas que contraindicarían la administración.
− Dilatar la pupila para poder examinar las estructuras del ojo. • No realizar la aplicación directa de las gotas sobre la córnea, evitando
− Paralizar los músculos del cristalino. molestias al paciente.
− Aliviar la irritación local. • Extremar el cuidado al administrar el medicamento para no tocar el ojo
− Tratar afecciones oculares. con el aplicador, es fácil causar lesiones de este modo.
− Lubricar la córnea y la conjuntiva, etc. • Una vez que se ha abierto el envase de la medicación ocular, se consi-
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VÍA OFTÁLMICA
✔ La vía oftálmica consiste en la administración de medicamentos de forma local a través de la conjuntiva o la mucosa ocular.
✔ El ojo es un órgano muy sensible, por lo que hay que tener especial precaución con: alergias, no realizar la aplicación directa
de las gotas sobre la córnea, extremar el cuidado al administrar el medicamento para no tocar el ojo con el aplicador, una vez
que se ha abierto el envase de la medicación ocular, se considerará contaminado, se usará de forma individualizada y se des-
echará a los siete días de haberlo abierto, hay que ocluir el conducto nasolagrimal si se quieren evitar efectos sistémicos.
✔ Posibles efectos secundarios: dolor, picor, escozor, lagrimeo intenso, etc.
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VÍA ORAL (EIR 96-97, 7) Preparación

Administración de medicación por la boca. • Medicación prescrita.
• Batea, vaso desechable.
Objetivos • Dispositivo para dividir la medicación si fuera necesario.
• Registro de administración de medicamentos.
• Introducir el fármaco en el organismo a través de la vía oral, para ser ab-
sorbido en algún tramo del tubo digestivo, pasando así al torrente san- Del paciente
guíneo y ejerciendo su acción terapéutica. • Informarle de la utilidad del medicamento.
• Educar al paciente y/o a la familia respecto a la correcta administración • Situarle en la posición adecuada: bipedestación, sedestación o Fowler alto.
de medicación oral.
Del personal
Contraindicaciones Lavado de manos.
La vía oral es la vía de elección por ser la más natural, segura, cómoda, barata, Realización del procedimiento
sencilla y no invasiva. Sin embargo, existen algunas contraindicaciones:
La administración de medicamentos por vía oral es diferente según la forma
• Paciente inconsciente o con confusión severa. farmacéutica:
• Dificultad para deglutir.
• Náuseas y vómitos. • Comprimidos (fármaco + excipiente/s):
• Alteración del funcionamiento gastrointestinal. − No dividir el comprimido si no está ranurado.
− No diluir ni triturar las formas de liberación controlada, ni las que
Precauciones tengan recubrimiento entérico (éste protege al fármaco de su des-
trucción en el medio ácido del estómago para así poder absorberse).
• Asegurarse de que se le administra al paciente la medicación prescrita − Proporcionar agua al paciente.
y la dosis adecuada.
• No retirar el envoltorio del medicamento hasta no administrarlo al pa- • Grajeas y cápsulas (fármaco + cubierta):
ciente, así se podrá identificar en todo momento. − No triturar ni quitar la cápsula protectora, pueden provocarse efec-
• En caso de medicamentos gastroerosivos, cerciorarse de que es ade- tos no deseados.
cuada su administración para el paciente. − Administrar con mucha cantidad de agua y con el estómago vacío,
• Tener en cuenta la influencia de alimentos sobre la absorción de algu- así se asegurará un tránsito rápido hacia el intestino.
nos fármacos. − No administrar con leche o alcalinos, pueden desintegrar antes de
tiempo la cápsula protectora.
Información al paciente − No deben perforarse las cápsulas, ni siquiera cuando se adminis-
tren por vía sublingual.
Educar al paciente y/o a la familia en:
• Comprimidos efervescentes: por razones de estabilidad, administrar in-
• Acción y posibles efectos adversos del fármaco. mediatamente después de su completa disolución.
• Dosis, vía de administración y horarios correctos. • Jarabes (fármaco + azúcar + agua):
• Si se administra el medicamento por vía sublingual se le explicará que − Si se administran varios medicamentos hay que dar siempre el ja-
éste debe disolverse por completo debajo de la lengua. rabe en último lugar.
• Si el fármaco está asociado a las comidas (administrarlo antes, durante − En pacientes diabéticos se debe tener en cuenta su contenido en azúcar.
o después).
• Conservación del medicamento, si lo precisa. • Suspensiones (fármaco insoluble o parcialmente soluble en agua):
• Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica. − Agitar antes de administrar.
• Dónde deben acudir ante cualquier duda. − Las suspensiones antiácidas no han de diluirse.
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Posibles complicaciones Del paciente

• Proporcionarle el máximo bienestar.
• Riesgo de aspiración. • Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Aparición de efectos secundarios, según los fármacos y las condiciones • Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco adminis-
del paciente. trado.
Cuidados posteriores Del personal

• Lavarse las manos.
Del material • Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
Recoger y reponer el material utilizado. la hora.
VÍA ORAL
✔ Administración de medicación por la boca. Se introduce el fármaco en el organismo a través de la vía oral para ser absorbido
en algún tramo del tubo digestivo, pasando así al torrente sanguíneo y ejerciendo su acción terapéutica.
✔ La vía oral es la vía de elección por ser la más natural, segura, cómoda, barata, sencilla y no invasiva. Sin embargo, existen al-
gunas contraindicaciones (paciente inconsciente o con confusión severa, dificultad para deglutir, náuseas y vómitos o altera-
ción del funcionamiento gastrointestinal).
✔ Habrá que tener en cuenta la influencia de alimentos sobre la absorción de algunos fármacos.
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VÍA ÓTICA (EIR 96-97, 57; 98-99, 33; 01-02, 48) Hay que educar al paciente y la familia en lo referente a:
Concepto • Acción y posibles efectos adversos del fármaco.

• Dosis, vía de administración y horarios correctos.
Administración de medicamentos de forma local en el conducto auditivo ex- • Conservación del medicamento, si lo precisa.
terno. • Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica.
• Dónde deben acudir ante cualquier duda.
Objetivos
Preparación
• Introducir el fármaco a través del oído para conseguir su acción terapéu-
tica de forma local en el conducto auditivo externo, desprendiendo cera Del material
del canal auricular, como tratamiento de otitis externas (antibióticos o • Prescripción médica firmada.
antisépticos) o como fármaco anestésico. • Medicación prescrita.
• Educar al paciente y la familia respecto a la correcta administración de • Batea.
medicación por vía ótica. • Suero fisiológico.
• Gasas estériles.
Contraindicaciones • Guantes.
• Alergias medicamentosas.
• Si hubiera perforación del tímpano, la medicación podría pasar al oído Del paciente
medio y reagudizar el proceso previo, así como estimular el sistema co- • Informarle de la utilidad del medicamento.
cleovestibular. • Situarle en la posición adecuada: decúbito supino con la cabeza hacia
el lado contrario del oído a tratar.
Precauciones • Limpiar suavemente con una gasa impregnada de suero el pabellón
auricular.
• Su utilización debe ser individual.
• El fármaco ha de estar a temperatura ambiente. Del personal
• No se taponará el oído con ninguna gasa, algodón o similar; estos apó- • Lavarse las manos.
sitos absorberían parte del medicamento. • Ponerse los guantes.
• No permitir el contacto del aplicador con el oído del paciente, evitando
así la contaminación del mismo. Realización del procedimiento
• Si el oído está infectado es necesario utilizar guantes.
• En el caso de aplicación de geles, pomadas o cremas se tendrán que • Asegurarse de que se le administra al paciente la medicación prescrita
aplicar cantidades pequeñas para no conseguir efectos sistémicos no y la dosis adecuada.
deseados. • Informarle sobre qué fármaco se le administra y para qué sirve.
• Comprobar el estado del tímpano antes de administrar la medica-
Información al paciente ción.
498
© DAE
La administración de medicamentos por vía ótica es diferente según la forma
farmacéutica:
• Gotas óticas:
− Templar el frasco de medicación con las manos.
− Llenar el cuentagotas para administrar la cantidad prescrita.
− Con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante coger la
parte superior y posterior del pabellón auricular y tirar suavemente
de ella hacia arriba y hacia atrás en los pacientes adultos. Con ello
se consigue ensanchar el diámetro del orificio y alinear el con-
ducto auditivo externo.
− Instilar el número de gotas prescritas de tal manera que caigan sobre
la pared lateral del conducto auditivo externo (Ver Imagen 15).
− Presionar suavemente el trago para facilitar que la medicación
avance por el conducto auditivo externo.
− Pedirle que permanezca en decúbito lateral de tres a cinco minutos. Imagen 15.Administración de gotas óticas
− Indicarle que no debe ponerse gasas o algodones en el conducto,
puesto que estos apósitos absorberían parte de la medicación. Cuidados posteriores
• Geles, pomadas y cremas: Del material
− Ponerse los guantes. • Recoger y reponer el material utilizado.
− Limpiar la zona del pabellón auricular.
− Aplicar una pequeña cantidad en la zona afectada y masajear hasta Del paciente
su total absorción. • Proporcionarle el máximo bienestar.
− Indicar al paciente que no se ponga gasas o algodones en el con- • Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
ducto. • Comprobar tras media hora los efectos del fármaco administrado.
Posibles complicaciones Del personal
• Dolor. • Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
• Reacción sistémica por perforación timpánica. la hora.
VÍA ÓTICA
✔ Administración de medicamentos de forma local en el conducto auditivo externo.

✔ Si hubiera perforación del tímpano, la medicación podría pasar al oído medio y reagudizar el proceso previo, así como estimu-
lar el sistema cocleovestibular.
✔ La administración de medicamentos por vía ótica es diferente según la forma farmacéutica (gotas, geles, pomadas o cremas).
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VÍA RECTAL Además, existen algunas contraindicaciones:
Concepto • Paciente con rectorragia.

• Paciente con cirugías rectales previas.
Administración de medicamentos a través del recto. • Alergias medicamentosas.
Objetivos Precauciones
• Introducir el medicamento a través del recto para conseguir su acción • Si se trata de un enema se debe comprobar la temperatura del mismo.
terapéutica de forma local y/o sistémica. Algunos preparados, como • Puede ser necesario mantener juntos los glúteos del paciente durante
ciertos supositorios, sólo pretenden ejercer una acción local, como es es- unos minutos para evitar la urgencia de defecar y la consiguiente expul-
timular la defecación. sión del fármaco.
• Educar al paciente y/o la familia respecto a la correcta administración • Un supositorio blando puede adherirse al envoltorio y es más difícil
de medicamentos por vía rectal. de administrar. Para aumentar la consistencia del medicamento se
puede colocar unos minutos en el frigorífico o bajo un chorro de agua
Contraindicaciones fría.
• En caso de que haya que administrar medio supositorio, éste se partirá
La vía rectal es una vía en desuso, ya que puede ser molesta para el paciente. siempre en sentido longitudinal. Los supositorios tienen una forma có-
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nica u ovoidea alargada, de tal manera que si se partiera de forma trans- • Informarle sobre qué fármaco se le administra y para qué sirve.
versal no se estaría administrando la dosis adecuada. • No retirar el envoltorio del medicamento hasta no administrárselo, así
se podrá identificar en todo momento.
Información al paciente • Cubrir al paciente con una sábana de manera que se respete su intimi-
dad tanto como sea posible.
Es necesario educar al paciente y/o a la familia en lo referente a: • Ponerse los guantes y sacar el supositorio del envoltorio.
• Con la mano no dominante separar los glúteos y pedir al paciente que
• Acción y posibles efectos adversos del fármaco. respire profundamente.
• Dosis, vía de administración y horarios correctos. • Con el dedo índice de la mano dominante introducir el supositorio por
• Conservación del medicamento, si lo precisa. su parte cónica unos 7 cm en dirección al ombligo, hasta sobrepasar el
• Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica. esfínter anal.
• Dónde deben acudir ante cualquier duda. • Mantener apretadas las nalgas del paciente o recomendarle a él que lo
haga unos segundos, hasta que ceda el tenesmo fecal.
Preparación • Pedirle que mantenga el supositorio dentro al menos diez minutos.
Del material Posibles complicaciones

• Medicación prescrita. • Reacción vagal por la excesiva estimulación anal.
• Guantes, batea, gasas. • Deterioro de la integridad cutánea.
• Registro de administración de medicamentos. • Dolor.
Del paciente Cuidados posteriores

• Informarle de la utilidad del medicamento.
• Colocarle en la posición adecuada: decúbito lateral izquierdo, con la Del material
pierna derecha flexionada por encima de la izquierda, hacia delante. Recoger y reponer el material utilizado.
Con esta postura el ano queda expuesto más fácilmente.
Del paciente
Del personal • Proporcionarle el máximo bienestar.
• Lavarse las manos. • Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Ponerse los guantes. • Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
Realización del procedimiento Del personal
• Lavado de manos.
• Asegurarse de que se administra al paciente la medicación prescrita y • Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
la dosis adecuada. la hora.
VÍA RECTAL
✔ Administración de medicamentos a través del recto.

✔ La vía rectal es una vía en desuso, ya que puede ser molesta para el paciente. Además, existen algunas contraindicaciones, como
la rectorragia, las cirugías rectales previas o las alergias farmacológicas.
✔ Será conveniente cubrir al paciente con una sábana de manera que se respete su intimidad tanto como sea posible.
✔ Puede provocar reacción vagal, deterioro de la integridad cutánea o dolor.
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VÍA TÓPICA Contraindicaciones y precauciones

Concepto • Alergias medicamentosas que contraindicarían la administra-
ción.
Administración de medicamentos a través de la piel. • Limpieza y secado exhaustivo de la zona donde se aplica el medica-
mento para su correcta absorción.
Objetivos • Si el fármaco se aplica en una herida la técnica debe ser estéril.
• Es necesario limitar la aplicación de la medicación tópica únicamente
• Aplicar un fármaco sobre la piel para conseguir su acción terapéutica de a la zona afectada.
forma local y/o sistémica. • Evitar el contacto de la medicación tópica con los ojos y las mucosas.
• Educar al paciente y/o a la familia respecto a la correcta administración • En caso de parches transdérmicos, realizar una rotación de las zonas de
de medicamentos por vía cutánea. aplicación.
500
Información al paciente La administración de medicamentos por vía tópica es diferente según la forma
farmacéutica:
Se ha de informar al paciente y/o a la familia en lo referente a:
• Cremas, geles y pomadas:
• Acción y posibles efectos adversos del fármaco. − Ponerse los guantes.
• Dosis, vía de administración y horarios correctos. − Limpiar y secar la zona.
• Conservación del medicamento, si precisa condiciones especiales. − Asegurarse de que la piel está íntegra.
• Administración correcta del fármaco según su presentación farmacéu- − Si se aplica el fármaco en una herida la técnica debe ser estéril:
tica. campo estéril, guantes estériles, equipo de cura estéril, etc.
• Dónde deben acudir ante cualquier duda. − Aplicar el fármaco con los guantes, gasas o algún otro tipo de apli-
cador, según se precise.
Preparación − Cubrir la zona con un apósito, si está indicado.
Del material • Parches transdérmicos:

• Prescripción médica firmada. − Evitar las zonas con vello, así como las húmedas y con pliegues.
• Medicación prescrita. − Limpiar y secar la zona exhaustivamente.
• Agua y jabón. − No tocar con las manos la parte adhesiva.
• Torundas y gasas estériles. − Colocar el parche.
• Guantes estériles y no estériles.
• Apósito. Posibles complicaciones
• Aparición de efectos secundarios.
Del paciente • Deterioro de la integridad cutánea.
• Informarle de la utilidad del medicamento.
• Situarle en la posición adecuada: la que permita tratar la zona afectada Cuidados posteriores
y sea al mismo tiempo confortable para él.
• Limpieza y secado de la piel. Del material
Recoger y reponer el material usado.
Del personal
• Lavado de manos. Del paciente
• Puesta de guantes estériles o no estériles, según precise. • Proporcionarle el máximo bienestar.
• Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
Realización del procedimiento • Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
• Asegurarse de que se administra al paciente la medicación prescrita y Del personal
la dosis adecuada. • Lavarse las manos.
• Informarle sobre el fármaco que se le administra y para qué sirve. • Registrar el fármaco administrado, la hora, la dosis y la vía de administración.
VÍA TÓPICA
✔ Administración de medicamentos a través de la piel.

✔ La principal contraindicación es la alergia al medicamento que se vaya a administrar.
✔ Si el fármaco se aplica en una herida la técnica debe ser estéril.
✔ Es necesario limitar la aplicación de la medicación tópica únicamente a la zona afectada, así como evitar el contacto de la me-
dicación tópica con los ojos y las mucosas.
✔ Podría provocarse deterioro de la integridad cutánea y otros efectos secundarios.
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VÍA VAGINAL • Educar a la paciente y/o a la familia respecto a la correcta adminis-

tración de medicamentos por vía vaginal.
Concepto
Contraindicaciones
Administración de medicamentos a través de la vagina.
• Este tipo de medicación puede estar contraindicada en caso de
Objetivos haber un deterioro de la mucosa vaginal, así como si se detecta
la existencia de un deterioro de la integridad cutánea de la
• Administrar un fármaco de forma local con el fin de tratar infec- zona.
ciones o inflamaciones localizadas en la zona. • Alergias medicamentosas.
501
Precauciones − Aplicar lubricante en el extremo del supositorio.

− Con la mano no dominante separar los pliegues labiales y pedir
Preservar la intimidad de la paciente. a la paciente que respire profundamente.
− Con el dedo índice de la mano dominante introducir el supo-
Información a la paciente sitorio por su parte cónica unos 7-10 cm en la vagina, con
un movimiento hacia abajo (hacia el recto) y después hacia
Se ha de educar a la paciente y/o a la familia en lo referente a: atrás.
− Pedirle que esté acostada durante 10-20 min.
• Acción y posibles efectos adversos del fármaco. − Proporcionarle una compresa.
• Dosis, vía de administración y horarios correctos. − Quitarse los guantes.
• Conservación del medicamento, si lo precisa. − Lavarse las manos.
• Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica.
• Dónde deben acudir ante cualquier duda. • Crema vaginal:
− Llenar el aplicador de crema.
Preparación − Con la mano no dominante separar los pliegues labiales y pedir a
la paciente que respire profundamente.
Del material − Con la mano dominante introducir el aplicador unos 7-10 cm con
• Prescripción médica firmada. un movimiento hacia abajo y después hacia atrás.
• Medicación prescrita. − Apretar el émbolo para depositar la crema.
• Batea. − Sacar el aplicador y desecharlo.
• Gel lubricante, aplicador de plástico. − Limpiar la crema que se haya extravasado.
• Gasas y compresas, guantes. − Pedir a la paciente que esté acostada durante 10-20 min.
• Registro de administración de medicamentos. − Proporcionarle una compresa.
− Quitarse los guantes.
De la paciente − Lavarse las manos.
• Informarla de la utilidad del medicamento.
• Situarla en la posición adecuada: posición ginecológica o decúbito supino. Posibles complicaciones
Del personal • Deterioro de la integridad cutánea.
• Lavarse las manos. • Dolor.
• Ponerse los guantes.
Del material
• Asegurarse de que se administra a la paciente la medicación prescrita • Recoger y reponer el material utilizado.
y la dosis adecuada.
• Informarla sobre el fármaco que se le administra y para qué sirve. De la paciente
• Cubrirla con una sábana de manera que se respete su intimidad tanto • Proporcionarle el máximo bienestar.
como sea posible. • Advertirla de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
La administración de medicamentos por vía vaginal es diferente según la
forma farmacéutica: Del personal
• Supositorio: • Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
− Ponerse los guantes y sacar el supositorio del envoltorio la hora.
VÍA VAGINAL
✔ Administración de medicamentos a través de la vagina.

✔ Este tipo de medicación puede estar contraindicada en caso de haber un deterioro de la mucosa vaginal, así como un deterioro
de la integridad cutánea de la zona.
✔ Se cubrirá a la paciente con una sábana de manera que se respete su intimidad tanto como sea posible.
✔ La administración de medicamentos por vía vaginal es diferente según la forma farmacéutica (supositorio o crema vaginal).
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502
Aislamiento para líquidos corporales y sangre • Usar guantes y bata cuando se entre en contacto con material infec-
Se efectúa para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas por contacto tado que pueda manchar a la enfermera.
directo o indirecto con líquidos corporales o sangre que pertenece a un pa- • Lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el paciente.
ciente infectado. • Desechar los materiales contaminados en bolsas de color rojo, etique-
tándolas para su posterior desinfección.
Normas a seguir • Desinfectar la habitación para la posterior llegada de otros pacientes.
• El paciente podrá compartir habitación con otros pacientes infectados
por el mismo germen, siempre y cuando sus prácticas higiénicas sean Enfermedades que requieren este tipo de aislamiento
correctas. • Quemaduras infectadas.
• No es necesario el uso de mascarilla. • Conjuntivitis.
• Se utilizará bata cuando haya que manipular líquidos corporales o sangre. • Abscesos.
• Lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el pa- • Úlceras por presión infectadas.
ciente. • Heridas infectadas.
• Tomar precauciones para evitar el contagio por pinchazos con agujas • Infecciones cutáneas.
contaminadas, desechándolas en contenedores especiales.
Estas infecciones se engloban dentro de esta categoría si:
Enfermedades que requieren este tipo de aislamiento
• Sida. • No son causadas por microorganismos multirresistentes.
• Hepatitis C y B. • No son infecciones oculares gonocócicos en recién nacidos.
• Malaria. • Las quemaduras, heridas o infecciones cutáneas no son graves.
• Fiebre por mordedura de rata.
• Sífilis. Posibles complicaciones
• Fiebres virales producidas por artrópodos.
• Babesiosis. • Empeoramiento de la situación del paciente por mala praxis tanto de los
• Enfermedad de Creutzfeld-Jacob. familiares como del personal sanitario y del propio paciente.
• Fiebre recidivante. • Transmisión de la infección del paciente aislado a pacientes sanos.
• Leptospirosis. • Transmisión de infecciones del paciente a las personas que están en su
entorno.
Aislamiento para secreciones y drenajes
Se realiza para evitar transmisiones de enfermedades infecciosas por con- Cuidados posteriores
tacto directo o indirecto con material infectado o drenajes que se encuentran
en zonas del cuerpo del paciente que están infectadas. • Hasta que el germen infeccioso no haya desaparecido, habrá que seguir
con las normas de aislamiento oportunas.
Normas a seguir • Cuando el aislamiento ya no es necesario, el paciente podrá llevar una
• No es preciso que el paciente esté solo en una habitación. estancia hospitalaria normal, como el resto de los pacientes.
• No es necesario el uso de mascarilla. • Favorecer la vuelta a la normalidad.
AISLAMIENTO
✔ El aislamiento son medidas de separación de un individuo que padece una enfermedad infecciosa del resto de las personas,
sin incluir los profesionales sanitarios.
✔ El paciente tiene que recibir una información clara sobre las causas por las cuales es necesario el tipo de aislamiento al que se
le ha sometido. Debe saber cuáles son las complicaciones que podrían aparecer si no se siguieran las pautas del aislamiento
correctamente.
✔ Hasta que el germen infeccioso no haya desaparecido, habrá que seguir con las normas de aislamiento oportunas.
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CUIDADOS POST MORTEM cuerpo y atendiendo a la familia en el proceso del duelo, basándose siempre
en el respeto y la comprensión.
Concepto
Son los cuidados que se proporcionan a una persona después de su muerte.
Se llevan a cabo una vez que el médico ha firmado el certificado de defunción En este apartado se describen los procedimientos habituales que se llevan a
del paciente. cabo en los casos de población de origen español. En todo caso, hay que estar
muy atentos a las opiniones, creencias y deseos de la familia de la persona fa-
Objetivos llecida e incluso a los hábitos funerarios de personas de otras creencias o cul-
turas. Por ejemplo, en la religión islámica el lavado del cuerpo debe ser
Mantener la integridad del cadáver, asegurando los cuidados necesarios del realizado por un musulmán que represente al resto de la comunidad; entre los
506
CUIDADOS POST MORTEM

✔ Los cuidados post mortem son los cuidados que se proporcionan a una persona después de su muerte para mantener la inte-
gridad del cadáver, asegurando los cuidados necesarios del cuerpo y atendiendo a la familia en el proceso del duelo, basán-
dose siempre en el respeto y la comprensión.
✔ Hay que estar muy atentos a las opiniones, creencias y deseos de la familia de la persona fallecida e incluso a los hábitos fu-
nerarios de personas de otras creencias o culturas.
✔ En caso de que el fallecido haya padecido un proceso infeccioso habrá que seguir el procedimiento dispuesto por el departa-
mento de medicina preventiva.
✔ Si se solicita una necropsia, no se retirarán al cadáver los catéteres, sondas, tubos, etc., que porte.
✔ Para evitar posibles complicaciones, los cuidados post mortem tendrán que llevarse a cabo inmediatamente después de la
muerte, para evitar así que aparezca el rigor mortis.
✔ Los cuidados posteriores están dirigidos a la familia, brindando apoyo desde el proceso de enfermedad hasta después del fa-
llecimiento.
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TRASLADO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA SILLA Algunos de los principios que se han de tener en cuenta son:
DE RUEDAS
• Adoptar una postura correcta.
Concepto • Tener una buena base de apoyo, con los pies algo separados.
• Mantener las rodillas semiflexionadas.
La movilidad es una necesidad del ser humano, suele ser garantía de salud, • Mantener la espalda lo más recta posible.
ya que produce efectos beneficiosos sobre su organismo, tanto a nivel físico • Procurar realizar el esfuerzo con los músculos mayores y más fuertes
(aumenta el tono muscular, mantiene e incrementa la movilidad articular, (los muslos y las piernas).
mejora la circulación sanguínea, evita la aparición de úlceras por presión, me- • Acercarse lo máximo posible a la cama del enfermo para que el esfuerzo
jora las funciones urinaria y respiratoria, etc.) como a nivel psicológico (au- sea menor; la columna vertebral debe estar erguida.
menta la actividad social, la estimulación mental, el estado de relajación y el • Es preferible deslizar y empujar que levantar.
bienestar).
Asimismo, será necesario:
Las personas discapacitadas tienen dificultad para llevar a cabo esta necesi-
dad y requieren ayuda para moverse, desplazarse y realizar actividades de la • Valorar la edad, el peso, la estatura, la capacidad física (fuerza muscu-
vida cotidiana. La actividad que se describe consiste en pasar al paciente de lar, movilidad articular, nivel de tolerancia al ejercicio, existencia de pa-
la cama a la silla de ruedas para su posterior desplazamiento. rálisis u otras lesiones que dificulten la movilidad, hipotensión
ortostática) y la situación mental del paciente (nivel de consciencia, ca-
Objetivos pacidad para comprender las instrucciones, coordinación, etc.). Ello sirve
para conocer la necesidad de que actúe más de una persona y efectuar
• Movilizar al paciente. el traslado con mayor seguridad, aminorando los riesgos al profesional
• Trasladarse a otras dependencias de la unidad, del centro hospitalario sanitario, preservando al paciente de caídas y otras lesiones, además
o de su domicilio. de favorecer su comodidad.
• Observar la existencia de drenajes, heridas, sueroterapia, inmoviliza-
Preparación ción de algún miembro, etc., que dificultarían el traslado.
• Evaluar el espacio físico para llevar a cabo las maniobras del traslado.
Del material • Eliminar obstáculos que impidan el traslado.
• Silla de ruedas. • Respetar la intimidad, cerrando la puerta o corriendo la cortina, si es
• Bata o vestimenta del paciente. una habitación compartida.
• Zapatillas o zapatos antideslizantes. • Informar al paciente del procedimiento del traslado.
• Almohadas. • Pedir su colaboración, explicándole previamente la forma de hacerlo y,
• Cinturón de seguridad. durante el traslado, decirle paso a paso lo que debe hacer para facilitarlo.
• Tabla de transferencia.
Del paciente
La movilización de un paciente puede requerir un esfuerzo intenso de la es- Sentar al paciente en el borde de la cama
palda, incluso cabe el riesgo de sufrir lesiones. Para reducirlo, los movimien- • Frenar la cama.
tos deben ser efectuados siguiendo los principios de mecánica corporal, que • Elevar la cabecera hasta situar al paciente en posición de Fowler, con lo
consisten en el uso coordinado y eficaz del sistema músculo-esquelético, con que se disminuirá la distancia de traslado para sentarlo en el borde de
el objeto de prevenir la sobrecarga, la fatiga y las lesiones, tanto de la enfer- la cama.
mera como del paciente. • Retirar las almohadas, destaparlo.
508
Otros procedimientos Traslado de un paciente con inmovilización en un miembro

Traslado con cinturón de seguridad inferior
• El cinturón de seguridad es un recurso seguro para sujetar al enfermo. Rea- • Colocar la silla en el lado contrario al del miembro inmovilizado. Poner
lizar el traslado con él ayuda a controlar los movimientos del paciente, per- una tabla sobre el asiento de la silla para apoyar el miembro inmovili-
mite mantener su estabilidad durante el traslado y reduce el riesgo de caídas. zado.
• Una vez sentado el paciente en el borde de la cama, colocar el cinturón • Situar al paciente de pie apoyándose con la pierna sana.
de seguridad bien sujeto rodeando su cintura. • Girar con el pie sano, mientras la enfermera sujeta el miembro inmo-
• Comprobar que está bien abrochado. Rodear con los brazos su cintura vilizado, hasta ponerse delante de la silla.
y sujetar por la espalda el cinturón de traslado. Los pasos siguientes son • Sentar al paciente y situar la pierna inmovilizada sobre el tablero de
iguales a los descritos anteriormente. apoyo.
Traslado con tableros de transferencia Cuidados posteriores

• Los pacientes que no pueden ponerse de pie pueden utilizar uno de
estos tableros para trasladarse de la cama a la silla de ruedas. Este pro- • Mantener al paciente siempre en una postura cómoda y man-
cedimiento favorece la independencia del paciente, pues requiere teniendo el alineamiento corporal, utilizando material de
menos ayuda para moverse. Incluso puede realizarlo sin la ayuda de la apoyo.
enfermera, con lo que se reduce el esfuerzo de ésta. • Cubrir las piernas con una manta para evitar enfriamientos.
• Puede ser rígido, por una cara antideslizante y por la otra deslizante, o • Dejar a su alcance los objetos que pueda necesitar: timbre de lla-
con raíl para conducir un disco giratorio. mada, luz, teléfono, etc.
TRASLADO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA SILLA DE RUEDAS

✔ La movilidad es una necesidad del ser humano, suele ser garantía de salud, ya que produce efectos beneficiosos sobre su or-
ganismo, tanto a nivel físico como psicológico.
✔ Las personas discapacitadas tienen dificultad para llevar a cabo esta necesidad y requieren ayuda para moverse, desplazarse
y realizar actividades de la vida cotidiana.
✔ La movilización de un paciente puede requerir un esfuerzo intenso de la espalda, incluso cabe el riesgo de sufrir lesiones. Para
reducirlo, los movimientos deben ser efectuados siguiendo los principios de mecánica corporal, que consisten en el uso coor-
dinado y eficaz del sistema músculo-esquelético, con el objeto de prevenir la sobrecarga, la fatiga y las lesiones, tanto de la
enfermera como del paciente.
✔ Será necesario mantener al paciente siempre en una postura cómoda y manteniendo el alineamiento corporal, utilizando ma-
terial de apoyo.
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BIBLIOGRAFÍA
• Bondyale Oko TM. Enfermería en cuidados paliativos. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2006.
• Campo Osaba MA. La diversidad de creencias y los cuidados. En: Mompart García MP (coord.). Actualizaciones 2006. Colección Enfermería 21. Madrid: Difusión Avan-
ces de Enfermería (DAE); 2006.
• Carpenito LJ. Planes de cuidados y documentación clínica en enfermería. 4ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007.
• Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. México: McGraw-Hill Interamericana; 2003.
• Kozier B, Erb G, Bernan A, Snyder S. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 7ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
• Long BC, Phipps WI, Cassmeyer VL. Enfermería médico-quirúrgica. 3ª ed. Madrid: Harcourt Brace; 2004.
• Perry AG, Potter PA. Enfermería clínica: técnicas y procedimientos. 4ª ed. Madrid: Harcourt Brace; 2004.
• Potter PA, Perry AG (ed.). Fundamentos de enfermería. Vol. II. 5ª ed. Madrid: Harcourt Brace; 2001.
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510
trabajo_OK.qxp:maquetaEIR.qxp 22/7/09 12:46 Página 514
Normativa reglamentaria de prevención laboral Tabla 4. Reglamento de servicios de prevención de

riesgos laborales
El listado o relación de materias objeto de regulación reglamentaria puede
ser perfectamente agrupable en tres supuestos (Ver Tabla 4): “Los servicios de prevención que desarrollen funciones de vigilancia y
control de la salud de los trabajadores deberán contar con un Médico del
Trabajo o Diplomado en Medicina de Empresa y un ATS/DUE de Empresa,
• Los requisitos mínimos que deben reunir las condiciones de trabajo. sin perjuicio de la participación de otros profesionales sanitarios con
• La evaluación de los riesgos para la salud. competencia técnica, formación y capacidad acreditada”
• La calificación de enfermedades profesionales. Real Decreto 1299/2006, (Artículo 37, punto 3, párrafo a)
de 10 de diciembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades
Fuente: RD 39/1997, de 17 de enero
profesionales en el sistema de Seguridad Social y se establecen los cri-
terios para su notificación y registro, acogiendo la lista de enfermeda-
des profesionales europeas y el contenido de la Recomendación trol, el asesoramiento, la elevación de medidas cautelares y preventivas
2003/670/CEE. e informativas a las autoridades civiles y judiciales.
• La Comisión Técnica Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo, ór-
Son garantes del cumplimiento de las leyes en el ámbito general: gano colegiado formado por la Administración pública, las comunida-
des autónomas, las organizaciones empresariales y los sindicatos de
• El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, como órgano trabajadores (modificada por el RD 1595/2004, de 2 de julio).
científico-técnico especializado de la Administración del Estado. • La Administración de Justicia, en amparo constitucional de la tutela ju-
• La Inspección de Trabajo y Seguridad Social, para la vigilancia, el con- dicial efectiva y el derecho de defensa.
Te conviene recordar... MARCO JURÍDICO-NORMATIVO DE LA ENFERMERÍA DEL TRABAJO
✔ El acercamiento a las normas vinculantes del ámbito de prevención de riesgos laborales y de salud laboral por la enfermería
del trabajo constituye una necesidad de primer orden, por cuanto su conocimiento desde el aprendizaje va a permitir tomar
conciencia de que esta profesión forma parte de este mundo que le vincula como miembro del equipo multidisciplinar.
✔ Su legislación amplia, precisa y técnica, constituye la base de la correcta aplicación de las funciones enfermeras que le son
propias desde la recién concedida especialidad. El conocimiento de la norma comunitaria resulta esencial, por cuanto lo pre-
ceptuado no puede colisionar con el ordenamiento interno, y su contenido es referente de la norma por excelencia en materia
de seguridad y salud, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales de 1995 y su posterior reforma de 2003, ampliamente desarro-
llada a través de un importante número de reglamentos que constituyen un imperativo de obligado cumplimiento.
Volver a contenidos
DEFINICIÓN Y FUNCIONES DE LA ENFERMERÍA DEL Valorando, pues, todo lo hasta aquí expuesto, parece que bien se pudiera con-
TRABAJO ceptuar la enfermería del trabajo como: “La especialidad enfermera que, ac-
tuando aislada o comunitariamente, estudia los medios preventivos para
La enfermería está reconocida como profesión facultativa de salud a través conseguir el más alto grado de bienestar físico, psíquico y social de los traba-
de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (Ley 44/2003, de 21 de no- jadores, en relación con las capacidades de éstos, con las características y ries-
viembre), que recoge en su articulado (punto 1 del artículo 7): “Corresponde, gos de su trabajo, el ambiente laboral y la influencia de éste en su entorno, y
en general, a los diplomados sanitarios, dentro del ámbito de actuación para promueve los medios para la dirección, evaluación y prestación de cuidados
el que los faculta su correspondiente título, la prestación personal de los cui- de enfermería, la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud sobre
dados o los servicios propios de su competencia profesional en las distintas patologías y discapacidades producidas o condicionadas por el trabajo”.
fases del proceso de atención de salud, sin menoscabo de la competencia,
responsabilidad y autonomía propias de los distintos profesionales que inter- Funciones generales por el ámbito
vienen en tal proceso”.
Atendiendo a este criterio, y sentando la base de que no tienen por qué ser ex-
El legislador, en la Ley 44/2003, va más allá al recoger de una manera clusivas o excluyentes, podrán ser:
determinante las funciones del colectivo de enfermeras, al establecer
(artículo 7, punto 2, párrafo a): “Corresponde a los diplomados univer- • Asistenciales.
sitarios en enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cui- • Investigadoras.
dados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y • Docentes.
recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y • De gestión.
discapacidades”. • De prevención.
• De información y educación.
Parece claro ya cuáles son las funciones de la profesión enfermera española,
sin olvidar que esta ley establece como principio general que “los profesiona- Funciones definidas por el concepto
les sanitarios desarrollan funciones en los ámbitos asistencial, investigador, do-
cente, de gestión clínica, de prevención y de información y educación sanitaria” Atendiendo al tenor literal de la Ley, que establece cuáles son las competen-
(artículo 4, punto 3). cias de los profesionales facultativos enfermeros, serán:
514
enfermería del trabajo
• Dirección de los cuidados de enfermería. • Vigilancia de la salud.

• Evaluación de dichos cuidados. • Atención sanitaria de emergencia ante el accidente o incidente.
• Prestación de los mismos. • Cuidados de patologías laborales.
• Promoción de la salud. • Valoración del daño corporal a través del cuidado.
• Mantenimiento de la salud. • Educación sanitaria a través de la información y la formación a los tra-
• Recuperación de la salud. bajadores.
• Prevención de enfermedades. • Promover la salud en el lugar de trabajo y el medio ambiente.
• Prevención de discapacidades. • Coordinación sanitaria con las áreas de salud y administraciones públi-
cas y privadas.
Funciones específicas del trabajo • Colaboración eficaz con los miembros de los servicios de preven-
ción.
Atendiendo a la normativa de salud laboral, son funciones propias de las en- • Informar al empresario sobre conclusiones y propuestas de mejora.
fermeras del trabajo las encaminadas a obtener el mayor grado de bienestar • Investigación sobre riesgos laborales.
de los trabajadores, con responsabilidad en materia de seguridad, higiene, • Gestión eficaz y eficiente de recursos.
salud y medio ambiente, siempre dependiendo del contexto donde realice • Elaboración de tareas burocráticas.
sus funciones. Se pueden describir: • Observación del código deontológico.
Te conviene recordar... DEFINICIÓN Y FUNCIONES DE LA ENFERMERÍA DEL TRABAJO
✔ Es necesario establecer un concepto-definición de la enfermería del trabajo, asentado en el concepto internacional de la me-
dicina laboral, y unas funciones específicas de lo que constituye esta disciplina.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFÍA
• Comisión Internacional de Medicina del trabajo (CIMT). Código deontológico internacional para los profesionales de la medicina del trabajo, 2002. [En línea] [fecha de
acceso: 9 de julio de 2009] URL disponible en: http://www.semst.org/_descargas/codigo_deontologico.pdf
• Comisión Nacional de Medicina del Trabajo. Programa oficial de la Especialidad de Medicina del Trabajo (modificado el 18 de octubre de 2005). Rev Castell Med Segur
Trab 2005; 51(201).
• Ley y normas complementarias. Prevención de riesgos laborales. 6ª ed. Madrid: Tecnos; 2004.
• Palomeque López MC. La ley de prevención de riesgos laborales, diez años después. VIII Encuentro Euroamericano. Salamanca: Mapfre y Usal; 2005.
• Rescalvo Santiago F. Ergonomía y salud. Valladolid: Junta de Castilla y León; 2004.
515
Tabla 1. Características que definen la enfermedad profesional (continuación)

Elementos patógenos:
Sustancias, agentes o circunstancias ambientales del lugar de trabajo que originan y hacen progresar la enfermedad
Intolerancia del trabajador y de su ambiente frente a estos elementos
Enfermedad:
Lesión interna o externa
Alteración de la salud
Anomalía anatómica
Elementos dinámicos:
Nexo causal:
Conexión entre los elementos patógenos y la enfermedad. Una vez reconocida la enfermedad debe existir el
elemento patógeno identificado según normativa legal
Trabajo y elemento patógeno:
Aun con existencia del elemento patógeno legalmente reconocido debe demostrarse que la enfermedad es
adquirida como consecuencia del trabajo
ENFERMEDAD PROFESIONAL
✔ La enfermedad profesional (EP) debe entenderse como un daño para la salud de los trabajadores que se produce por la inter-
acción de éstos con el entorno laboral cuando el trabajo se desarrolla en condiciones inadecuadas.
✔ La aparición de patologías emergentes no contempladas (pantallas de visualización de datos, burnout, mobbing, etc.) hace
que el límite entre lo que se llama enfermedad profesional y la enfermedad no profesional sea cada vez más impreciso, por lo
que un abordaje que pretenda la prevención de la enfermedad debe hacer un esfuerzo mayor por analizar su componente la-
boral que por catalogar un proceso como profesional o no.
Volver a contenidos
EL RUIDO Y SU PREVENCIÓN • Variables, cuando se registran distintas intensidades en la jornada laboral.

• De impacto, cuando el nivel de presión acústica varía de forma muy
Los ruidos, en el entorno laboral, pueden ser: drástica en un instante.
• Continuos, con una presión acústica que presenta pocas variaciones. Se muestran a continuación los parámetros que hay que tener en cuenta en
• Estables, con un nivel constante. una evaluación del riesgo acústico (Ver Tabla 3).
Tabla 3. Parámetros de medida del riesgo acústico

Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la
exposición al ruido
Nivel de presión acústica ponderado A, LpA: valor del nivel de presión acústica, en decibelios, determinado con el filtro de ponderación frecuencial A, dado por la
siguiente expresión:
LpA = 10 lg [PA/P0]2
PA = valor eficaz de la presión acústica ponderada A, en Útil para ruidos estables
pascales
Nivel de exposición diario equivalente, LAeq,d: el nivel, en decibelios A, dado por la expresión:
LAeq, d = LAeq, T + 10 lg T/8
T es el tiempo de exposición al ruido, en horas/día. Se Se utiliza para evaluar jornadas laborales
considerarán todos los ruidos existentes en el trabajo, de 8 horas
incluidos los ruidos de impulsos
Nivel de pico, Lpico: es el nivel, en decibelios, dado por la expresión:
Lpico = 10 lg [Ppico/P0]2
Donde Ppico es el valor máximo de la presión acústica Útil para conocer la presión máxima en un
instantánea (en pascales) al que está expuesto el trabajador, momento determinado
determinado con el filtro de ponderación frecuencial C, y P0
es la presión de referencia (2.10-5 pascales)
517
Efectos del ruido • Efectos psicológicos: cambios en el comportamiento con la aparición de

irritabilidad, una sensibilidad cada vez mayor al ruido (llegando a mo-
Los efectos del ruido que el profesional puede sufrir en su entorno laboral in- lestar incluso pequeños sonidos), etc.
cluyen tanto alteraciones de la función auditiva como efectos no auditivos • Otros: interferencias en la comunicación, descoordinación en la activi-
(Ver Tabla 4 e Imagen 2). Algunas de las más frecuentes son: dad, etc.
• Hipoacusia de percepción: aparece alterada la recepción del sonido o Evaluación del ruido
entrecortada su transmisión nerviosa.
• Hipoacusia de transmisión: en este caso, el problema se encuentra en Los instrumentos de medición se establecen, igualmente, como sigue (Ver
el oído externo, que impide que el sonido pase correctamente al oído Tabla 5):
interno.
• Hipoacusia mixta: es una conjugación de las anteriores. El sonido tiene • Sonómetros (no integradores-promediadores), ajustados a la
dificultades tanto en su recepción como en su transmisión. norma UNE-EN 60651:1996 o cualquier versión posterior de dicha
norma.
En cuanto a los efectos no auditivos se pueden encontrar: • Sonómetros integradores-promediadores, ajustados a la norma UNE-EN
60804:1996 o cualquier versión posterior de dicha norma.
• Efectos fisiológicos: alteración de la frecuencia cardiaca y respiratoria, • Dosímetros, ajustados a la norma UNE-EN 61252:1998 o cualquier ver-
problemas en el sueño, cefaleas, etc. sión posterior de dicha norma (Ver Tabla 6).
Tabla 4. Percepción del ruido de enfermeras y pacientes Tabla 5. Real Decreto 286/2006, art. 5.1
Se recogen los valores límite de exposición y los valores de exposición que dan
¿Qué tipo de ruido le molesta más? lugar a una acción, referidos a los niveles de exposición diaria y a los niveles
Enfermeras Pacientes pico.
Los que se repiten 36,5% 35% • Valores límite de exposición: LAeq,d = 87 dB (A) y Lpico = 140 dB (C),
respectivamente.
¿Qué ruido le resulta más insoportable? • Valores superiores de exposición que dan lugar a una acción: LAeq,d = 85
Enfermeras Pacientes dB (A) y Lpico = 137 dB (C), respectivamente.
La gente hablando 66,4% 64,8% • Valores inferiores de exposición que dan lugar a una acción: LAeq,d = 80
alto dB (A) y Lpico = 135 dB (C), respectivamente.
Cuando el nivel de ruido varía durante la jornada laboral, lo más correcto es
recoger el nivel de exposición semanal, que en ningún caso ha de superar los
87 dB (A).
Tabla 6. Protección individual. Real Decreto 286/2006, art. 7

• Cuando el nivel de ruido supere los valores inferiores de exposición que
dan lugar a una acción, el empresario pondrá a disposición de los
trabajadores protectores auditivos individuales.
• Mientras se ejecuta el programa de medidas al que se refiere el artículo
4.2 (cuando se sobrepasan los valores superiores de exposición que dan
lugar a una acción el empresario establecerá y ejecutará un programa de
medidas técnicas y de organización) y en tanto el nivel de ruido sea igual
o supere los valores superiores de exposición que dan lugar a una acción,
se utilizarán protectores auditivos individuales.
• Los protectores auditivos individuales se seleccionarán para que supriman
o reduzcan al mínimo el riesgo.
• El empresario deberá hacer cuanto esté en su mano para que se utilicen
protectores auditivos, fomentando su uso cuando éste no sea obligatorio y
velando porque se empleen cuando sea obligatorio. Asimismo, incumbirá
al empresario la responsabilidad de comprobar la eficacia de las medidas
adoptadas de conformidad con este artículo.
Imagen 2. Percepción en enfermeras (A) y pacientes (B)
RUIDO
✔ Los efectos del ruido que el profesional puede sufrir en su entorno laboral incluyen tanto alteraciones de la función auditiva
como efectos no auditivos (hipoacusia de percepción, de transmisión o mixta; efectos fisiológicos y psicológicos).
✔ Los instrumentos de medición más habituales son los sonómetros y los dosímetros.
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518
• Micobacterias: Tabla 9. Dermatosis profesionales más frecuentes

− Tuberculosis cutánea (Mycobacterium tuberculosis hominis o
Dermatitis de contacto
bovis). • Dermatitis de contacto irritativa (DCI)
− Micobacterias atípicas (Mycobacterium marinum). • Dermatitis de contacto alérgica (DCA)
• Fotodermatitis de contacto
• Virus: • Dermatitis aerotransportadas
− Herpes simple. Urticaria de contacto (UC)
− Orf o estima contagioso. Foliculitis y dermatosis aceniformes
− Nódulo de los ordeñadores. Cambios de pigmentación
− Verrugas virales (virus del papiloma humano). Cáncer cutáneo
Granulomas
• Hongos:
Retención sudoral (miliaria)
− Dermatofitos.
− Cándidas. Alteraciones de las uñas
• Parásitos: − Leishmaniasis cutánea.

− Escabiosis (Sarcoptes scabiei). − Helmintos (Larva migrans).
Te conviene recordar... DERMATOLOGÍA LABORAL
✔ Las dermatosis profesionales se definen como toda afectación de la piel, mucosa o anejos, directa o indirectamente causada,
condicionada, mantenida o agravada por todo aquello que sea utilizado en la actividad profesional o exista en el ambiente de
trabajo.
✔ Las dermatosis profesionales producidas por agentes biológicos son múltiples y pueden afectar a gran cantidad de profesio-
nes con condiciones favorables para su transmisión. Los agentes etiológicos más frecuentes pueden ser bacterias, micobacte-
rias, virus, hongos y parásitos.
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RADIACIONES IONIZANTES: RIESGOS Y PROTECCIÓN tes sobre órganos específicos puede provocar alteraciones en ellos, al-
gunos de los cuales pueden verse afectados en mayor cuantía por su
Agente físico, radiación y radiaciones ionizantes mayor sensibilidad o porque en un momento dado se ven especial-
mente afectados (órganos críticos).
Se entiende por agente físico aquel vehículo o soporte de una energía que • Carcinogénesis. Las radiaciones ionizantes tienen también una acción
cuando es absorbido por los seres vivos puede provocar en ellos un efecto carcinogénica. Cualquier tipo de cáncer puede producirse por radiaciones
biológico. Así, pueden ser ejemplos de agentes físicos los rayos X, los rayos desde el momento en que cualquier célula del cuerpo humano puede
gamma, los ultrasonidos, el calor, la luz e incluso el movimiento y el masaje, mutar por efecto de las radiaciones ionizantes, pero el cáncer más estu-
porque todos ellos tienen en común que son vehículos de energía que puede diado por su relación causa-efecto con las radiaciones es la leucemia.
provocar efectos biológicos en los organismos vivos. Algunos de los agentes • Efectos generales de tipo crónico. Alteraciones como la aceleración del
físicos son radiaciones. envejecimiento celular, el aumento de la morbilidad o alteraciones en
el desarrollo orgánico debido a la irradiación son algunas de las conse-
La radiación es un agente físico que se transmite a través del espacio, sin con- cuencias que pueden provocar las radiaciones ionizantes en los organis-
tacto, entre la fuente de producción y el objeto de aplicación. Se pueden di- mos vivos.
vidir las radiaciones y, en general, todos los agentes físicos, en ionizantes y • Alteraciones en el embrión o el feto. Los efectos de la irradiación del te-
no ionizantes. Está demostrado que la radiación ionizante, ya sea directa o jido embrionario y fetal dependen de las dosis recibidas y del tiempo
indirectamente ionizante, es nociva para la salud. De ahí que sea conveniente
reducir al mínimo posible la exposición a dichas radiaciones, algo de lo que Tabla 10. Agentes ionizantes y no ionizantes
se encarga la protección radiológica (Ver Tabla 10).
Agentes físicos ionizantes
Riesgos en el uso de las radiaciones ionizantes – Rayos X
El principal efecto físico-químico de la interacción de las radiaciones ionizan- – Rayos gamma
tes con los seres vivos es la formación de radicales libres y la probabilidad de – Electrones y otras partículas
alteraciones del ADN. Esto llevará posteriormente a la posibilidad de aparición Agentes físicos no ionizantes
de efectos biológicos cuya severidad dependerá de las dosis empleadas, el – Ultrasonidos
tiempo de exposición, el volumen irradiado y los tejidos orgánicos que se vean – Calor
comprometidos por la irradiación. – Campos magnéticos
– Luz
Riesgos de tipo somático – Masaje
• Acciones sobre órganos específicos. La acción de las radiaciones ionizan- – Movimiento
520

© L. Calama
Imagen 5. Cartel de señalización de zona controlada
Imagen 4. Protección mediante mandiles especiales
equivalente superior a 1/10 de los límites de dosis equivalentes para el cris-

talino, la piel y las extremidades. Además, las zonas controladas se podrán
subdividir en las siguientes:
• Zonas de permanencia limitada.

• Zonas de permanencia reglamentada.
• Zonas de acceso prohibido.
La señalización de las zonas se lleva a cabo mediante un símbolo internacio-

nal, que está formado por un trébol enmarcado por una orla rectangular del Imagen 6. Diferentes señalizaciones de zonas con riesgo de irradiación
mismo color que el símbolo y de la misma anchura que el diámetro interior
de dicho signo, con diferente color según el riesgo de irradiación sea mayor o
menor (Ver Imágenes 5 y 6).
En las zonas controladas, dicho trébol será de color verde sobre fondo
blanco; en las de permanencia limitada, de color amarillo sobre fondo
blanco; en las de permanencia reglamentada, de color naranja sobre fondo
blanco, y en las de acceso prohibido, de color rojo sobre fondo blanco. En
las zonas vigiladas, el trébol será de color gris azulado sobre fondo blanco
(Ver Imagen 7).
Imagen 7. Señales de aviso de zona vigilada
RADIACIONES IONIZANTES: RIESGOS Y PROTECCIÓN

✔ Se entiende por agente físico aquel vehículo o soporte de una energía que cuando es absorbido por los seres vivos puede pro-
vocar en ellos un efecto biológico.
✔ La radiación es un agente físico que se transmite a través del espacio, sin contacto, entre la fuente de producción y el objeto
de aplicación.
✔ El principal efecto físico-químico de la interacción de las radiaciones ionizantes con los seres vivos es la formación de radica-
les libres y la probabilidad de alteraciones del ADN.
✔ Si se considera que cualquier dosis, por pequeña que sea, conlleva un riesgo, las dosis deben reducirse a valores tan bajos como
razonablemente sea posible.
✔ La señalización de las zonas se lleva a cabo mediante un símbolo internacional, que está formado por un trébol enmarcado por
una orla rectangular del mismo color que el símbolo y de la misma anchura que el diámetro interior de dicho signo, con dife-
rente color según el riesgo de irradiación sea mayor o menor.
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522
Tabla 12. Clasificación de los contaminantes (continuación)

Tipo de efecto Ejemplos de contaminante
Metanol
SNC Mercurio
Sulfuro de carbono
Cloroformo
Hígado Nitrosaminas
Tetracloroetano
Plomo
Cerebro Mercurio
Tóxicos sistémicos Manganeso
Fosfatos
Plomo
Riñón Uranio
Cadmio
Manganeso y sus compuestos
Sílice
Pulmón Amianto
Polvo de carbón
Ácidos y álcalis (ácido clorhídrico y sosa cáustica)
Corrosivos Bromo
Fenol
Te conviene recordar... RIESGOS ANTE CONTAMINANTES QUÍMICOS
✔ La absorción de las sustancias a través de la piel, denominada también absorción percutánea, puede contribuir significativa-
mente a la dosis global absorbida en la exposición laboral.
✔ La dosis absorbida por el organismo por vía digestiva puede verse incrementada en estas circunstancias a causa de la deglu-
ción del tóxico.
✔ Cuando en un medio laboral existen varios contaminantes, se pueden presentar efectos simples (por cada contaminante ais-
lado), efectos aditivos (por varios contaminantes sobre un mismo órgano o sistema) y efectos sinérgicos o potenciadores
(cuando varios contaminantes multiplican su interacción mutua).
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RIESGO BIOLÓGICO
• Agente biológico: microorganismos, con inclusión de los genéticamente
Se define como riesgo biológico la probabilidad de que un trabajador sufra un modificados, cultivos celulares y endoparásitos humanos, susceptibles
determinado daño derivado de su actividad laboral como consecuencia de la de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad.
exposición a agentes biológicos. Por ésta se entiende la presencia de dichos • Microorganismo: toda entidad microbiológica, celular o no, capaz de
agentes en el entorno o el lugar de trabajo y se distinguen, según la guía téc- reproducirse o de transferir material genético.
nica para la evaluación y la prevención de los riesgos relacionados con la ex- • Cultivo celular: el resultado del crecimiento in vitro de células obtenidas
posición a agentes biológicos, tres grandes categorías de exposición a los de organismos multicelulares.
mismos.
Clasificación de los agentes biológicos
El Real Decreto (RD) 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Protección de los Tra-
bajadores contra los riesgos relacionados con la Exposición a Agentes Bioló- A efectos de lo dispuesto en el artículo 3 del RD 664/1997, los agentes bio-
gicos durante el Trabajo, en su artículo 2, define agente biológico, lógicos se clasifican, en función del riesgo de infección, en cuatro grupos (Ver
microorganismo y cultivo celular: Tabla 13).
Tabla 13. Clasificación de los agentes biológicos

Agentes biológicos del grupo de Riesgo infeccioso Riesgo de propagación a la Profilaxis o tratamiento eficaz
riesgo colectividad
Es poco probable que causen una Innecesario
1 enfermedad No
Pueden causar una enfermedad y Poco probable Posible generalmente
2 constituir un peligro para los
trabajadores
525
Te conviene recordar... RIESGO BIOLÓGICO
✔ Se define como riesgo biológico la probabilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado de su actividad la-
boral como consecuencia de la exposición a agentes biológicos.
✔ Desde el punto de vista de la epidemiología de las enfermedades transmisibles, la fuente de exposición se corresponde con el
primer eslabón de la cadena epidemiológica.
✔ El contagio directo o indirecto, segundo eslabón de la cadena epidemiológica, se puede producir por diferentes vías de en-
trada: respiratoria, digestiva, dérmica, parenteral y por vectores específicos.
✔ Las condiciones de trabajo pueden repercutir sobre la salud del trabajador y producir lo que se denominan “daños derivados
del trabajo”, entendiendo por tales “el conjunto de enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del tra-
bajo”.
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BIBLIOGRAFÍA
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530
Médico-quirúrgica bueno:maquetaEIR.qxp 22/07/09 11:55 Página 544
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••
Tabla 6. Fórmula leucocitaria
Fórmula y recuento Valores normales Significado en infección
Leucocitos 4.500-11.000 Elevados

Neutrófilos 55-70% h Primeras horas de infección
i En infecciones víricas
i En ancianos con infecciones bacterianas graves
Cayados 3% h El 8% representan desviación a la izquierda
Se observan en infecciones agudas graves
Linfocitos 20-40% h En infecciones víricas y bacterianas crónicas
i En VIH
Monocitos 2-8% h En víricas, tuberculosis y paludismo
Eosinófilos 1-4% h En infecciones parasitarias
Basófilos 0,5-1% No varían en infección
Mecanismos no específicos Mecanismos específicos

La piel y las mucosas, siempre que mantengan su integridad, constituyen la La inmunidad es la defensa específica de un huésped a la infección.
primera barrera defensiva compuesta de anticuerpos IgA, sustancias bacteri- Esta inmunidad puede ser activa cuando el huésped genera sus pro-
cidas como lisozima, ácidos grasos y proteínas básicas e, incluso, células fa- pios anticuerpos en respuesta a la presencia de determinados antíge-
gocitarias. También, la flora saprofita de la piel ocupa un nicho ecológico que nos, bien sea por vía natural durante una infección o por vía artificial a
impide, al consumir el sustento disponible, que otros microorganismos se través de la vacunación; o puede ser pasiva al recibir los anticuerpos
multipliquen. Además, tanto piel como mucosas disponen de entornos de administrados por mecanismos como la lactancia materna o por inyec-
pH letales (pH ácidos) o que dificultan la multiplicación de gérmenes. ción directa.
INFECCIÓN. FIEBRE. INFLAMACIÓN
4 La interacción entre microorganismos y huésped es un sistema dinámico que evoluciona en el tiempo, manteniendo un equi-
librio entre los elementos patógenos y los mecanismos de defensa.
4 La respuesta del organismo a una determinada agresión se denomina con el término SIRS (síndrome de respuesta inflamato-
ria sistémica). Cuando ésta se debe a la infección se habla de sepsis.
4 La presencia y desarrollo de infecciones requiere tres elementos: la fuente de microorganismos, el huésped susceptible de ser
infectado y un medio de transmisión para el germen.
4 Las formas que tiene el ser humano para defenderse frente a la infección pueden ser inespecíficas (integridad de piel y muco-
sas) y específicas (vacunación).
4 La fiebre es la manifestación sistémica crucial en una persona infectada.
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HIGIENE. ASEPSIA. DESINFECCIÓN. ESTERILIZACIÓN Tabla 7. Resistencia de los microorganismos a los

procedimientos de eliminación
Principios básicos (Ver Tabla 7)
Priones + Resistencia
En función de la resistencia del microorganismo y de los parámetros del pro- Esporas bacterianas
ceso se conseguirán distintos niveles de descontaminación que oscilan desde Micobacterias
la esterilidad del producto (el nivel más alto) hasta la simple limpieza, con- Virus no lipídicos
templando escalones intermedios de desinfección. Hongos
Formas vegetativas
Limpieza Bacterianas
Virus lipídicos:
Se refiere a la eliminación de toda sustancia ajena a un material. Comporta no • Citomegalovirus
solamente la eliminación de suciedad, sino también la reducción de una por- • Virus hepatitis B
ción significativa de microorganismos presentes en la superficie de éste. Exis- • Virus inmunodeficiencia humana
ten diversos estudios que demuestran una elevada reducción del recuento • Virus herpes simple - Resistencia
microbiano simplemente con un escrupuloso lavado del material (Ver Tabla 8).
544
HIGIENE. ASEPSIA. DESINFECCIÓN. ESTERILIZACIÓN
4 La adecuada eliminación de gérmenes procedentes del material y del entorno asistencial requiere un correcto conocimiento,
tanto del tipo de material a descontaminar (riesgo para el usuario, resistencia al calor, porosidad, estructura, etc.) y, por tanto,
qué parámetros serán necesarios, como de las propiedades de cada tipo de agente esterilizante, desinfectante o aseptizante
(espectro de acción, tiempos de exposición, temperatura, embalajes idóneos, etc.).
4 La eliminación previa de restos adheridos a las superficies del material que pueda entorpecer la penetración de los agentes en
los materiales es indispensable para que se consigan los parámetros de calidad requeridos. Por tanto, la limpieza mecánica y
el arrastre de estas partículas debe contemplarse como un paso integrado a los procesos de descontaminación, siendo la tem-
peratura del agua y la acción mecánica sobre las superficies, así como un correcto aclarado del material, los parámetros indis-
pensables a tener en cuenta.
4 El almacenaje del material descontaminado dentro de los paquetes adecuados, en zonas secas y poco manipuladas, comple-
tan el circuito de preparación de materiales para su uso clínico.
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BIBLIOGRAFÍA
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550
Suturas sin aguja Suturas adhesivas

Además de la sutura clásica con aguja, existen otros dos tipos de sutura cuya Se trata de unas cintas adhesivas estériles, con adhesivo por una cara.
finalidad es aproximar los bordes de la herida, pero no son válidos para sutu-
rar vasos, nervios, etc. Retirada de puntos de sutura
El proceso de retirada de puntos se realizará dependiendo del tipo de herida y lo-
Clips, grapas cutáneas o agrafes calización. El tiempo normal de retirada es de siete días, pero en zonas de mucha
Se trata de una sutura metálica en forma de “U” o de “V” que se coloca con un tensión se pueden mantener hasta diez o más días (planta del pie, etc.). En zonas
instrumento parecido a una grapadora y cuyo mecanismo es similar. de piel delicadas y con suturas muy finas pueden retirarse a los cinco días.
TRAUMATISMOS: CONTUSIONES, HERIDAS Y SUTURAS

4 Se han descrito los principales tipos de traumatismos, contusiones y heridas que constituyen uno de los cuidados enfermeros
más frecuentes, aunque no revistan gravedad por lo general.
4 Existen tres tipos fundamentales de heridas (punzantes, incisas y contusas), pero hay una serie de heridas que tienen nombres
específicos por algunas características especiales o por su mayor incidencia.
4 La actuación del personal enfermero ante los traumatismos puede prestarse en diferentes ámbitos (primeros auxilios en la
calle, centro de salud, hospital, quirófano) y es necesario adaptarse a los medios disponibles en cada caso. Si no se puede rea-
lizar una cura completa, hay que adoptar precauciones para evitar las complicaciones y hacer un traslado adecuado.
4 Hay gran variedad en materiales de suturas que se deben conocer y saber cuál es el más indicado para cada tejido. Como norma
general, el más utilizado en heridas para suturar la piel es la seda con aguja recta (de Keith) o la curva de 3/8.
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CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE EN COMA Valoración por patrones funcionales de salud
Concepto Patrón nutricional-metabólico
Este tipo de paciente presenta incapacidad para la deglución (que es un acto
El coma es un estado parecido al sueño en el cual el paciente no presenta una consciente), por lo que se hace necesaria una alimentación artificial, ya sea en-
respuesta dirigida frente al ambiente y del cual no se puede despertar. teral por sonda nasogástrica o gastrostomía, o parenteral.
Clasificación Patrón de eliminación

Dado el estado neurológico de este tipo de pacientes es previsible encontrar
• El coma es un estado clínico de pérdida de la consciencia en el cual el incontinencia de esfínteres.
paciente no es consciente de sí mismo o de su entorno durante perio-
dos prolongados (días, meses o incluso años). En cuanto a la eliminación intestinal, debe valorarse el hábito intestinal para
• El mutismo acinético es un estado en el que no hay respuesta al en- descartar posibles patrones alterados tales como estreñimiento o diarrea.
torno y el paciente no realiza movimientos ni sonidos, pero en ocasio-
nes abre los ojos. Patrón de actividad-ejercicio
• El estado vegetativo persistente es un trastorno en el cual el paciente se Aunque en muchas ocasiones el paciente en coma puede no presentar nin-
describe como consciente pero carece de contenido consciente, sin fun- gún movimiento, en otras puede tener movimientos muy estereotipados:
ciones mentales, cognitivas o afectivas. El nivel de respuesta y de cons-
ciencia es el indicador más importante de su estado. • Atetosis: movimientos lentos, ondulantes, torsionales y extravagantes
de la cara, de las extremidades o de ambas.
Etiopatogenia • Balismo: sacudidas bruscas del cuerpo, normalmente unilaterales (he-
mibalismos).
La formación reticular activadora ascendente (FRAA) y los hemisferios cere- • Mioclonia: sacudida repentina de un músculo o de un grupo de mús-
brales son los responsables de la consciencia. El coma puede ser, por lo tanto, culos.
de origen hemisférico o por alteración de la FRAA. • Temblor: movimientos alternantes por lo general de manos o de ca-
beza cuya dirección, amplitud, frecuencia y movimiento varían respecto
• De origen hemisférico: es precisa una afectación extensa de la corteza del reposo y la actividad.
cerebral de ambos hemisferios. Las enfermedades que causan afecta-
ción extensa son de tipo tóxico-metabólico, como las infecciones no Patrón cognitivo-perceptual
neurológicas, las hemorragias subaracnoideas, etc. Habrá que valorar la presencia de indicadores no verbales de dolor, como la
• Por alteración de la FRAA: son de carácter estructural, es decir, la lesión expresión corporal (EIR 94-95, 22), la diaforesis, la taquipnea o la posición de
inicial puede estar en la FRAA o en el tronco. La lesión también puede defensa, ya que este tipo de paciente no lo podrá comunicar.
localizarse lejos de estos dos puntos, en los hemisferios en el espacio in-
fratentorial circundante, y causar daño de la FRAA por el carácter expan- Hay que valorar el nivel de consciencia mediante la respuesta a las órdenes ver-
sivo que hernia el cerebro y comprime finalmente el tronco cerebral. bales y los estímulos sonoros, luminosos o dolorosos. Es útil el empleo siste-
556

© DAE
Decorticación derecha
Aducción
Flexión plantar
Descerebración
izquierda
Pronación
Extensión
Imagen 8. Decorticación/descerebración
• Rotación interna de la cadera. Músculo-esqueléticos

• Flexión plantar. Los pacientes en coma no pueden moverse, por lo que casi todos ellos aca-
ban desarrollando atrofia músculo-esquelética.
• Descerebración (hemicuerpo izquierdo).
– MMSS: Dermatológicos
• Extensión del brazo. • Los pacientes en coma pueden presentar una piel seca, con falta de tur-
• Aducción. gencia, que sugiere una falta de hidratación adecuada.
• Hiperpronación. • Úlceras por decúbito a causa de la inmovilidad.
• Presencia de piel irritada en la zona perianal a causa de la incontinen-
– MMII: cia de esfínteres.
• Extensión. • Puede existir palidez cutánea, que puede indicar la presencia de ane-
• Rotación interna. mia por sangrado gastrointestinal (debido a las úlceras de estrés).
• Flexión plantar.
Digestivos
La exploración del reflejo plantar o reflejo de Babinski permite identificar la Dado su estado neurológico, el paciente en coma presenta incontinencia de
existencia de una lesión de la motoneurona superior. La respuesta es anormal esfínteres. Con motivo de su inmovilidad, a menudo presenta estreñimiento
(Babinski positivo) cuando existe dorsiflexión del dedo gordo del pie acom- e incluso fecalomas. Puede aparecer diarrea provocada por la nutrición ente-
pañada con frecuencia de apertura de los demás dedos cuando se produce la ral (malabsorción, infusión demasiado rápida, etc.) o pseudodiarrea, que su-
estimulación plantar. giere impactación fecal.
Te conviene recordar... CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE EN COMA
4 El manejo del paciente en coma requiere de un gran entrenamiento y destreza por parte del personal sanitario dado su ele-
vado nivel de dependencia para todas las actividades de la vida diaria. Se está ante una persona que no tiene conciencia de sí
misma, privada de capacidad para decidir y llevar a cabo actos voluntarios y con alteración de mecanismos defensivos tan im-
portantes como el movimiento, la tos o tan simples como el parpadeo.
4 El objetivo principal del tratamiento enfermero del paciente en coma es la suplencia de sus necesidades básicas y la preven-
ción de complicaciones. La actitud enfermera es, por tanto, fundamental para el cuidado diario del paciente, detectar y mini-
mizar posibles riesgos, prevenir futuras complicaciones e instruir a la familia.
4 Sin unos expertos cuidados enfermeros el paciente puede verse abocado a un sinfín de problemas que pongan en peligro su
recuperación.
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558
EL PACIENTE TERMINAL
4 Los cuidados paliativos han introducido en la atención sanitaria conceptos cualitativos importantes: bienestar, calidad de vida
en situaciones incurables, atención al duelo en las familias, etc. Las enfermeras aportan a estas situaciones el elemento más
significativo de su función profesional: el cuidar.
4 La comunicación constituye un proceso dinámico e imprescindible en este tipo de cuidados, por lo que la enfermera ha de de-
mostrar empatía, respeto por el otro y posibilidad de manifestar emociones e incluir siempre a la familia o al grupo relevante
en esta comunicación.
4 La prestación de los cuidados debe incluir medidas organizativas, ambientales y físico-relacionales.
4 La valoración de los síntomas del dolor es de especial relevancia y se realiza por medio de la observación, del interrogatorio y
de determinadas escalas de valoración, numéricas, visuales analógicas o de adjetivos.
4 Las intervenciones enfermeras con respecto a los pacientes en cuidados paliativos tienen relación con la presencia de una sin-
tomatología asociada a la situación de enfermedad terminal y se materializan en medidas farmacológicas y no farmacológi-
cas. El trabajo en equipo es imprescindible en este tipo de atención.
4 La agonía es una situación única para cada paciente y para su familia, así como para el equipo que los atiende, por lo que la
atención ha de individualizarse al máximo y deben adoptarse todas las medidas precisas para procurar el máximo bienestar y
la adaptación del paciente y de la familia a esta situación irreversible.
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PACIENTE QUIRÚRGICO: PREOPERATORIO • A través del servicio de urgencias del propio hospital, para realizar la
cirugía de urgencia inmediata o que permite una demora de entre horas
Se entiende por enfermería perioperatoria “el papel que la profesión de enfer- y días.
mería ha desarrollado asociado con la asistencia del paciente quirúrgico. Esta • Mediante cita previa para efectuar la cirugía sin ingreso en las unidades
disciplina comprende la asistencia total del paciente quirúrgico antes, durante de CMA.
y después de la cirugía. En los deberes de la enfermera perioperatoria se in-
cluye el desarrollo y la implementación de un plan preoperatorio de asisten- Factores de riesgo
cia al paciente” (Fuller, 1998).
Los pacientes que van a ser intervenidos son valorados y clasificados, respecto
Clasificación a su riesgo quirúrgico, por parte del servicio de anestesia mediante el sistema
ASA, utilizado por la Asociación Americana de Anestesia:
Los tipos de cirugía se pueden clasificar:
• Grado I: ausencia de enfermedad sistémica.
• En función de su utilidad o de su cometido: cirugía diagnóstica o explo- • Grado II: enfermedad sistémica leve o moderada.
radora, curativa, reparadora, paliativa, estética, etc. • Grado III: enfermedad sistémica grave, no incapacitante.
• En función de su necesidad: cirugía opcional, programada, de urgencia • Grado IV: enfermo moribundo.
o de emergencia.
• Otras modalidades quirúrgicas: En función del enfermo, el riesgo quirúrgico va a variar y así habrá que tener
– Cirugía mínimamente invasiva: como la cirugía laparoscópica, que en cuenta diversos factores (Ver Tabla 6).
emplea trócares o sondas para la inserción del instrumental y uti-
liza en ocasiones una cámara de vídeo para la realización de la in- Preparación del paciente
tervención.
– Cirugía de alta precoz: en la que el paciente permanece en el hos- El paciente puede mostrar ansiedad o miedo relacionados con la interven-
pital no más de tres días. ción quirúrgica (IQ), la anestesia, los resultados impredecibles, el cambio de
– Cirugía mayor ambulatoria (CMA): llamada también cirugía sin imagen corporal y el conocimiento insuficiente de las rutinas preoperatorias
ingreso, ya que el paciente se marcha a casa el mismo día en que (Ver Tabla 7).
es intervenido, por lo que existen unidades específicas para esta
modalidad de atención. Preparación física quirúrgica
– Cirugía menor: según la definición del Consejo General de Colegios • Afeitado quirúrgico, fricción, ducha, enema o irrigación, preparación de
de Enfermería, se entiende por ella “aquellas intervenciones rea- campo, si procede (Ver Imágenes 13 y 14).
lizadas conforme a un conjunto de técnicas regladas, orientadas al • Colocar dispositivos especiales, según el caso: calcetines antiembolia,
tratamiento de ciertas afecciones, bajo anestesia local, en régi- mangas de dispositivo de compresión secuencial, etc.
men ambulatorio, sin problemas médicos coexistentes de riesgo • Ordenar al paciente que orine inmediatamente antes de la administra-
y que habitualmente no requieren reanimación postoperatoria”. ción de los medicamentos preoperatorios, si es preciso.
• Comprobar que viste las prendas adecuadas, según las normas del cen-
En cuanto a los pacientes, van a llegar al hospital desde su propio domicilio tro.
para ser intervenidos por diferentes vías: • Retirada de joyas, adornos o prótesis. Colocar el dinero u objetos valio-
sos en un sitio seguro. Asegurarse de que el historial clínico está com-
• Mediante cita previa para la cirugía convencional programada. pleto. Realizar el listado de comprobaciones preoperatorias.
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© DAE
© DAE
Intervenciones torácicas y dorsales Cirugía cardiaca Cirugía de columna
Cirugía de extremidades
Cirugía renal Cirugía abdominal Cirugía Cirugía fosa

abdominoperineal ilíaca-hernias
Imagen 13. Preparación de la piel, con movimientos circulares de la torunda, desde Imagen 14. Campos quirúrgicos específicos correspondientes a cada tipo de
el centro hacia la periferia intervención
Te conviene recordar... PACIENTE QUIRÚRGICO: PREOPERATORIO
4 El paciente quirúrgico pasa por una situación estresante que hace que se deban extremar las atenciones.
4 La preparación física (dieta, pruebas de laboratorio, enemas, preparación de la piel, medicación preoperatoria, fluidoterapia,
sondajes, etc.) es una parte muy importante que no debe fallar y que ha de estar perfectamente protocolizada.
4 La atención psicológica, tradicionalmente de poca importancia, tiene que ser priorizada de tal manera que todos los pacien-
tes reciban información y que todos los profesionales implicados sepan el nivel de conocimientos que tiene el paciente sobre
su proceso.
4 El paciente debe conocer al personal que lo va a atender, conectar con él, que el diálogo sea productivo y que el flujo de infor-
mación sea paulatino, constante y progresivo, ya que en este clima la información que se le ofrece tendrá como fruto la firma
del consentimiento informado, todo ello para que el proceso se lleve a cabo con la máxima colaboración por parte de éste y de
su familia o de los seres queridos implicados.
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EL PACIENTE QUIRÚRGICO: INTRAOPERATORIO que van a condicionar directamente el éxito del procedimiento quirúrgico;
por tanto, el personal y el enfermo van a estar sometidos a diferentes ries-
Definición y objetivos del bloque quirúrgico gos:
Existen diversos factores que condicionan la intervención quirúrgica (IQ), entre • Infección, que ha de controlarse con una política de infecciones y un
ellos los organizativos y los de prevención de riesgos, pero también factores control de portadores.
564
• Cefaleas, hipotensión, bradicardia y parada cardiorrespiratoria. mente que las bases de esta anestesia son la hipnosis, la analgesia y la rela-
• Acúfenos, picor, ahogo, erupciones cutáneas y reacción alérgica grave jación muscular y se comprueba que tiene efectos de protección sobre el sis-
(shock anafiláctico). tema nervioso. Los anestésicos generales más usados se agrupan de la
• En el lugar de la infiltración: infección, reacción tisular, isquemia, necrosis. siguiente forma:
Anestesia troncular (bloqueo regional) • Inhalatorios: isofluorano, sevofluorano, desfluorano, tricloroetileno, ha-
Se administra (inyecta) en algún punto del trayecto del nervio cutáneo que lotano, óxido nitroso, ciclopropano.
inerva la zona. Existen diferentes bloqueos, según la zona: • Intravenosos:
– Barbitúricos: tiopental sódico.
• Bloqueo digital. – No barbitúricos: ketamina, diazepam, propofol, midazolam.
• Bloqueo del nervio mediano.
• Bloqueo del nervio cubital. Esto se lleva a cabo en diferentes fases:
• Bloqueo del nervio radial.
• Bloqueo del nervio tibial. • Premedicación anestésica, con ansiolíticos fundamentalmente.
• Bloqueo del nervio peroneo. • Inducción anestésica, que se efectúa con hipnóticos y con relajantes
musculares; en esta fase se va a realizar la intubación del paciente.
La anestesia epidural se realiza administrando el anestésico en el espacio epi- • Anestesia general propiamente dicha, con el paciente conectado al res-
dural y la anestesia subaracnoidea o espinal se lleva a cabo administrando el pirador, administrándole gases anestésicos y oxígeno y controlando su
anestésico en el subaracnoideo. ventilación, al tiempo que se le administran dosis repetidas y espacia-
das de narcóticos y relajantes musculares.
Anestesia general • Por último el despertar, que comienza en la propia mesa quirúrgica con
La anestesia general es un estado reversible de inconsciencia producido por la supresión de la administración de fármacos anestésicos y finaliza con
fármacos, con total ausencia de sensibilidad y de dolor. Se dice tradicional- la recuperación total de la consciencia en la sala de despertar o UCPA.
EL PACIENTE QUIRÚRGICO: INTRAOPERATORIO

4 El tiempo intraoperatorio es el que da continuidad al proceso de atención enfermera.

4 Requiere mantener la continuidad de los cuidados, además de una alta cualificación técnica.
4 Las diversas funciones de la enfermera en este periodo son relevantes (circulante, instrumentista), ya que son las garantes de
la técnica aséptica y las que mantienen al equipo quirúrgico perfectamente coordinado.
4 El cuidado del paciente anestesiado y la información que han de transmitir a las enfermeras de la sala de despertar hacen in-
sustituibles a la enfermera quirúrgica y perioperatoria.
4 La complejidad de las intervenciones y de las actividades enfermeras requieren una formación específica en este campo de ac-
tividad profesional.
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EL PACIENTE QUIRÚRGICO: POSTOPERATORIO o el espasmo laríngeos o bronquiales después de la cirugía de cabeza y de

cuello o una lesión directa de las vías respiratorias son las causas más fre-
Sala de despertar quirúrgico cuentes.
La atención al paciente en el postoperatorio inmediato, denominada desper- Para la valoración se debe observar la presencia de:
tar quirúrgico, se lleva a cabo en un lugar específico para ello dentro del ser-
vicio de reanimación o de la UCI quirúrgicos denominada sala de despertar o • Aleteo nasal, retracción de la fosa supraesternal y de los espacios inter-
unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) (Ver Tabla 11). costales, poca o nula elevación de la pared torácica.
• En la auscultación, ruidos inspiratorios y espiratorios, murmullo vesi-
Se va a determinar, en primer lugar, qué es el despertar quirúrgico: se deno- cular diseminado o, incluso, la falta de ese murmullo respiratorio.
mina así al periodo de recuperación que sigue a una anestesia, comprendido • El volumen corriente está disminuido y en algunos casos ausente.
entre el final del acto técnico que ha precisado la anestesia y el final de los efec-
tos de los fármacos utilizados. Tratamiento:
Complicaciones potenciales • Hiperextensión del cuello, con inserción de una cánula de Mayo y con
ventilación asistida y administración de O2.
Complicaciones respiratorias • Maniobra frente-mentón, con inserción de una cánula de Mayo y ad-
ministración de ventilación asistida con O2.
Obstrucción de las vías respiratorias • Intubación endotraqueal, con instauración de ventilación asistida con O2
La caída de la lengua hacia atrás en el paciente inconsciente, la obstrucción (Ver Imagen 20).
570
Complicaciones circulatorias • Taquiarritmias supraventriculares.
Hipotensión Agitación y dolor postoperatorios (EIR 05-06, 51)

Se produce por alguna de estas circunstancias: Son problemas frecuentes en la sala de despertar. El temblor, los escalo-
fríos, el frío y el dolor pueden controlarse con pequeñas dosis de opiáceos
• Disminución de la precarga ventricular por: por vía intravenosa. En ocasiones, los pacientes despiertan de la aneste-
– Depleción del volumen intravascular debida a una pérdida san- sia en un estado violento, agitado, que a menudo requiere limitar los mo-
guínea. vimientos para evitar que se lesionen a sí mismos o al personal de la sala
– Pérdida excesiva de líquido hacia el tercer espacio. de despertar.
– Pérdidas urinarias no repuestas.
– Septicemia con vasodilatación y extravasación capilar de líquido. Recuperación de la consciencia
– Embolia pulmonar masiva aguda que provoca hipotensión al blo- Normalmente, a los 90 minutos de finalizada la administración de la aneste-
quear el flujo sanguíneo al corazón izquierdo. sia se consigue la recuperación; en caso contrario, se pueden usar antagonis-
tas anestésicos a bajas dosis.
• Reducción de la contractilidad miocárdica, como consecuencia de los
efectos continuos de los fármacos anestésicos, alteración de la función Náuseas y vómitos
ventricular o infarto miocárdico perioperatorio. Causan molestias al paciente y prolongan su estancia en la sala de despertar
• Profunda disminución de la resistencia vascular sistémica. o UCPA, pudiendo obedecer a diferentes causas. Entre ellas, tienen más riesgo
de padecerla los pacientes sometidos a cirugía laringoscópica, cirugía del es-
Hipertensión trabismo, etc. Los antieméticos como el droperidol (metoclopramida) pue-
Aparece en la sala de despertar y como consecuencia del dolor, de la hiper- den administrarse en el periodo postoperatorio. También se utilizan los parches
capnia, de la hipoxemia o de un volumen excesivo de líquido intravascular. Sus de escopolamina colocados sobre la piel, que son eficaces en los pacientes
consecuencias pueden ser: que han sido sometidos a una anestesia epidural con opiáceos.
• Insuficiencia ventricular izquierda. Hipotermia y escalofríos

• Infarto de miocardio. Se presentan en la cirugía mayor, son molestos para el paciente y aumentan
• Arritmias. el metabolismo, el gasto cardiaco y la ventilación minuto.
• Edema agudo de pulmón.
• Hemorragia cerebral. Complicaciones renales
Los pacientes que tienen un alto riesgo de presentar lesiones renales son,
El tratamiento implica el tratamiento del dolor, de la hipercapnia, de la hipo- principalmente:
xemia o de la sobrecarga hídrica. No es necesario el tratamiento con agentes
de acción prolongada, como por ejemplo el nitroprusiato sódico, ya que se • Los sometidos a una cirugía cardiaca.
solucionan en las primeras cuatro horas de la intervención. • Los sometidos a una cirugía hepática.
• Los que requieren una transfusión masiva o con una hipotensión pro-
Arritmias longada.
Los factores que predisponen a la aparición de arritmias postquirúrgicas son: • Ancianos sometidos a una cirugía de larga duración.
• Pacientes con una nefropatía previa.
• Desequilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia). • Pacientes con traumatismos importantes.
• Hipoxia. • Pacientes con sepsis.
• Hipercapnia.
• Alcalosis y acidosis metabólicas. La oliguria (50-400 ml/día o menos de 15-20 ml/h) es el signo más frecuente
• Cardiopatía previa. y conviene estar alerta en pacientes con diuresis < 40 ml/h.
Cuando aparece en la sala de despertar lo más probable es que se trate de al- Complicaciones hemorrágicas
guna alteración metabólica o de perfusión. Raras veces requieren un trata- En el paciente postquirúrgico con hemorragia se ha de proceder a una rápida
miento a largo plazo. Las más frecuentes son: valoración para determinar la causa y conocer si ésta está ocasionada por una
coagulopatía o por una pérdida de la integridad vascular.
• Taquicardia y bradicardia sinusales.
• Extrasístoles. Estos pacientes son tributarios de una transfusión con sangre total para repo-
• Taquicardia ventricular. ner el volumen.
EL PACIENTE QUIRÚRGICO: POSTOPERATORIO

4 El postoperatorio es la parte del proceso quirúrgico que más condiciona el éxito de la intervención quirúrgica.
4 La recuperación de las funciones vitales del paciente bajo anestesia general o locorregional es el objetivo de este periodo.
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572
enfermería médico-quirúrgica
4 La aparición de complicaciones de toda índole en el postoperatorio hace que la actuación en cada caso esté protocolizada y co-
ordinada con el anestesista de la sala de despertar.
4 Los pacientes con patologías preexistentes tienen un mayor riesgo de complicaciones y ello hace que ingresen directamente
en las UCI quirúrgicas o en reanimación.
4 El conocimiento previo de las complicaciones potenciales de los distintos tipos de pacientes quirúrgicos por parte de las enfer-
meras de las unidades de despertar hace que se detecten y se traten precozmente.
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TRASPLANTE DE ÓRGANOS y una supervivencia condicionada una vez pasada la fase quirúrgica de seis
años. Las principales causas de muerte durante el primer año son las hemo-
Concepto rragias, el fallo del injerto y las infecciones. Pasado el primer año, la causa
más común de fallecimiento es la bronquiolitis obliterante.
El trasplante de órganos sólidos es una intervención quirúrgica que consiste
en implantar un órgano sano en un paciente en el cual el funcionamiento de Trasplante hepático
su propio órgano es incompatible con la vida.
En 1996 se habían llevado a cabo más de 40.000 trasplantes hepáticos en todo
El rechazo del injerto es, junto con las infecciones, la principal causa de muerte el mundo y en España, al finalizar el año 2006, se habían realizado 13.420 tras-
en el primer año postrasplante, de ahí la importancia de un buen manejo clí- plantes con una supervivencia global del injerto de 21 años. El trasplante he-
nico de la inmunosupresión y del control de las infecciones. pático es el tratamiento de elección en toda enfermedad hepática avanzada,
aguda o crónica, benigna o maligna, no curable con otros tratamientos y sin po-
Trasplante cardiaco sibilidad de resolución. Sus indicaciones son las que se reflejan en la Tabla 16.
Las indicaciones y las contraindicaciones para este trasplante quedan refleja- Existen dos tipos de trasplante hepático: ortotópico y heterotópico. El tras-
das en la Tabla 12. plante ortotópico consiste en sustituir el hígado enfermo del paciente por otro
que procede de un donante en la misma localización anatómica. En el tras-
Las principales cardiopatías que motivan el trasplante son las cardiopatías plante heterotópico, sin embargo, el hígado nuevo se trasplanta en un lugar
graves en situación terminal, sin otro tratamiento alternativo posible. Las en- distinto al que ocupa el del paciente y no se retira el órgano enfermo. Este
fermedades de base que más motivan el trasplante de corazón y su distribu- tipo de intervención es menos frecuente que el anterior.
ción anual son: la cardiopatía isquémica (CI) en un 36%, la miocardiopatía
dilatada idiopática (MCDi) en un 36% y las valvulopatías (Valv.) en un 10%. El trasplante hepático se puede realizar con un donante cadáver, que es lo que
mayoritariamente se hace, o con una porción del órgano de un donante vivo.
Los candidatos aceptados para ser trasplantados, al igual que los donantes, Los criterios de selección del donante cadáver son los siguientes:
deben cumplir unos criterios generales y específicos según la enfermedad del
paciente y las características del donante (Ver Tabla 13). • Criterios generales: se han de valorar todos los donantes con una edad
inferior a los 75 años.
Resultados − Contraindicaciones absolutas:
Al incorporar los datos de supervivencia de 2005 a los años anteriores se ob- • Portador de una enfermedad transmisible, neoplásica o sis-
tuvo una probabilidad de supervivencia actuarial al primer año del 75%, a témica avanzada.
los cinco años del 65% y a los diez años del 50%, respectivamente, con una • Enfermedad vascular arterosclerótica avanzada.
vida media de diez años y una supervivencia a largo plazo de 22 años. • Colagenosis.
• Sepsis de etiología bacteriana o vírica.
Trasplante de corazón y pulmón • Enfermedad hematológica.
• Enfermedades sistémicas y neurológicas de posible etiolo-
Se efectuó por primera vez en el año 1981 y está indicado en pacientes con gía viral.
cardiopatías congénitas, con el síndrome de Eisenmenger (32,4%), con hiper- • VIH positivo.
tensión pulmonar primaria (25,4%) y con enfermedad parenquimatosa pul-
monar con cor pulmonale o con disfunción ventricular izquierda grave − Contraindicaciones relativas:
secundaria a miocardiopatía, enfermedad coronaria o valvulopatía. Está con- • Hipertensión arterial esencial, en cuyo caso se deben valorar
traindicado si existen enfermedades sistémicas, neoplasias, infecciones (salvo la duración y la gravedad.
las pulmonares), nefropatía o hepatopatía irreversibles e inestabilidad psico- • Diabetes mellitus, en cuyo caso se han de valorar la edad y
social o adicciones (Ver Tablas 14 y 15). el tipo de diabetes.
• Consumo de fármacos hepatotóxicos.
Resultados • Adicción a las drogas, alcoholismo crónico.
Los resultados son peores que en el trasplante cardiaco aislado, con una su- • Enfermedades infecciosas.
pervivencia al año próxima al 60%, una vida media en torno a los tres años • Estancias prolongadas en UCI, superiores a siete días.
573
Tabla 21. Inmunosupresores (continuación)
Everolimus (Certican®)
Es un potente inmunosupresor activo por vía oral perteneciente a la clase de los inhibidores de la señal de proliferación. Está indicado para la profilaxis del rechazo de
órganos en pacientes adultos trasplantados de riñón o de corazón y con riesgo inmunológico leve a moderado. La toma de Certican® está recomendada en asociación
con otros inmunosupresores como la ciclosporina y los corticosteroides. Posibles efectos secundarios: trastornos hematológicos (leucopenia), trastornos metabólicos y
de la nutrición (hipercolesterolemia, hiperlipemia, hipertrigliceridemia), infecciones (infección viral, bacteriana y fúngica, sepsis), trastornos gastrointestinales (dolor
abdominal, diarrea, náuseas y vómitos), trastornos de la piel (acné, complicación de la herida quirúrgica)
Corticosteroides
Son potentes inmunosupresores y antiinflamartorios. Se emplean asociados a otros fármacos en la prevención del rechazo por vía oral e IV y a altas dosis IV para su
tratamiento. Tienen importantes efectos secundarios: alteraciones anímicas y psicológicas, diabetes, HTA, síndrome de Cushing, osteoporosis, hirsutismo, acné,
cataratas, etc.
Tabla 22. Principales efectos adversos de los fármacos inmunosupresores empleados en el trasplante
Fármaco Principales efectos adversos
Ciclosporina A Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hepatotoxicidad, hiperpotasemia, acidosis renal
tubular, hiperuricemia, hipertricosis, hiperplasia gingival
Tacrolimus Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, intolerancia a la glucosa, hiperpotasemia
Azatioprina Mielosupresión (generalmente leucopenia, mayor si existe tratamiento concomitante con alopurinol, raramente
acompañada de anemia o de trombopenia), alopecia, hepatotoxicidad, pancreatitis, neoplasias (sobre todo cutáneas)
Micofenolato mofetil Gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, gastritis, úlcera gástrica, sangrado
digestivo, ictericia, pancreatitis), leucopenia
Corticoides Diabetes mellitus, osteoporosis, obesidad, alteraciones cushingoides, enlentecimiento de la curación de las heridas, úlcera
péptica, hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos
Sirolimus (rapamicina) Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
Gammaglobulina antilinfocítica Trombopenia, artralgias, edema, fiebre, hipotensión arterial, anafilaxia, distrés respiratorio
OKT3 Fiebre, cefalea, náuseas, mialgias, hipertensión arterial leve, broncoespasmo, aumento de la susceptibilidad a la infección
por citomegalovirus y síndromes linfoproliferativos
TRANSPLANTE DE ÓRGANOS
4 El trasplante, como opción terapéutica, ha sido uno de los grandes logros del siglo XX. Se realiza cuando un paciente tiene un
órgano con disfunción que lo coloca en una situación terminal. Estos pacientes pueden padecer largas enfermedades crónicas
o, por el contrario, presentar una enfermedad aguda. Por tanto, es una alternativa de tratamiento para las distintas patologías
cardiacas, hepáticas, renales, pulmonares y cardiopulmonares que no tienen otra opción de tratamiento que no sea el trasplante.
4 Es importante que el paciente esté informado sobre su enfermedad, sobre las alternativas de tratamiento y acerca de los ries-
gos y los beneficios que conlleva la cirugía del trasplante antes de aceptar dicho tratamiento. Esto se lleva a cabo a través de
un proceso informativo con él y con su familia respondiendo a sus preguntas y aclarando todas su dudas, proceso que culmina
con su consentimiento para la intervención y para los tratamientos posteriores.
4 El rechazo del injerto es, junto con las infecciones, la principal causa de muerte en el primer año postrasplante, de ahí que sea
importantísimo un buen manejo clínico de la inmunosupresión y del control de las infecciones.
4 El paciente trasplantado tendrá que seguir de manera permanente el tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del
injerto, evitar las infecciones y posiblemente modificar los estilos de vida, además de incorporarse a las AVD.
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4 Cuando el paciente es dado de alta de la unidad, debe conocer perfectamente cómo y cuándo tomar el tratamiento, así como
la necesidad de incorporarlo para el resto de su vida. También ha de conocer las medidas de higiene, las necesidades nutricio-
nales, los deportes o ejercicios, las formas de ocio, la sexualidad y cómo incorporase a las AVD. Es importante que la informa-
ción y la educación sobre todas estas medidas que tiene que llevar a cabo después del trasplante se ofrezcan de una manera
coordinada por todo el equipo y, en especial y de una manera más directa y estructurada, por la enfermera a través de un pro-
grama de educación.
4 Es importante que el paciente y la familia conozcan los signos y los síntomas de un posible rechazo, de la aparición de una in-
fección, etc., y la necesidad de comunicarlo lo antes posible al personal sanitario.
4 También han de saber la periodicidad de sus revisiones y cuándo acudir al centro de salud o al hospital.
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− Quirúrgico o cortante (Ver Imagen 6). Es un procedimiento no agresivo para el paciente, por lo que no le
− Osmótico: aplicación de agentes desbridantes osmóticos que pro- provoca dolor.
mueven el intercambio entre fluidos de distinta densidad. Los más − Enzimático o químico: mediante la aplicación de enzimas para
conocidos son el azúcar, la miel y los gránulos de dextranómero. ablandar y eliminar el tejido necrótico.
− Autolítico: uso de un apósito húmedo (cura húmeda) sobre la
zona de lesión, basado en el principio de que el organismo au-
todigiere el tejido necrótico si se encuentra en ambiente hú-
© JE. Torra
medo.
− Mecánico: utiliza el frotamiento y la irrigación de la herida a pre-
sión para facilitar la retirada del tejido necrótico.
• Reparación quirúrgica o reconstrucción: en pacientes con UPP en esta-

dio III o IV que no responden al tratamiento convencional es preciso re-
currir al cierre de la zona de la lesión mediante injertos y colgajos
cutáneos de rotación.
Prevención de la UPP
Valoración (EIR 96-97, 33; 98-99, 26; 01-02, 38; 05-06, 28)
Existen varias escalas de evolución del riesgo de úlceras por presión. De todas
ellas, la más utilizada sin lugar a dudas es la escala de Norton. Esta escala
evalúa el riesgo de padecer UPP valorando el estado físico general, el nivel
de consciencia, la actividad, el grado de movilidad y el grado de continencia
Imagen 6. Desbridamiento quirúrgico (Ver Tabla 3).
Tabla 3. Escala de Norton
Condición física Condición mental Actividad Movilidad Incontinencia
Buena 4 Alerta 4 Ambulatorio 4 Total 4 No 4

Regular 3 Apático 3 Camina con ayuda 3 Ligeramente limitada 3 Ocasional 3
Mala 2 Confuso 2 En silla 2 Muy limitada 2 Urinaria 2
Muy mala 1 Estuporoso 1 Encamado 1 Inmóvil 1 Doble 1
Situaciones de cuidados: atención a pacientes con úlceras por presión

4 El mejor tratamiento en las UPP es la prevención.

4 La mejor manera de evitar la formación de UPP es identificar a los pacientes de riesgo.
4 La causa directa de estas lesiones es la presión mantenida durante un largo periodo de tiempo en una zona de riesgo. Este
tiempo se reduce cuando concurren otros factores de riesgo.
4 Las zonas donde aparecen las UPP con más frecuencia son el sacro, las caderas y los talones.
4 Cuando aparece enrojecimiento (desaparezca o no al cambio de presión) ya existe úlcera y hay que pensar en el tratamiento,
no en la prevención.
4 El tratamiento local no sirve de nada sin una buena evolución integral del paciente (buena nutrición, hidratación y elimina-
ción de los factores de riesgo).
4 La aplicación de medidas preventivas resulta necesaria antes, durante y después de la formación de las úlceras.
4 El paciente y la familia tienen que estar implicados en el cuidado de las UPP y las medidas de prevención.
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585
la morfina. Sus efectos subjetivos son diferentes de los morfínicos, así Medidas invasivas
como el cuadro de dependencia. En el bloqueo nervioso se interrumpen los impulsos dolorosos, impidiendo la
llegada a los centros receptores del SNC. Supone una de las armas terapéuti-
Todos los analgésicos de la escalera ayudan a mejorar o controlar la intensi- cas fundamentales para el tratamiento del dolor en todas sus vertientes (post-
dad dolorosa. A los analgésicos de cada escalón se les puede añadir un coad- quirúrgico, neoplásico, postraumático, etc.).
yuvante o coanalgésico que, sin ser propiamente analgésico (corticoides,
anticonvulsivantes, algunos antidepresivos, fenotiazinas, etc.), pueden com- Como otras medidas invasivas utilizadas para el dolor se pueden usar, en al-
portarse como tal al disminuir la causa que provoca el dolor. gunos casos, la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia antiálgica.
Vías de administración Medidas no invasivas

En pacientes con dolor, la elección de la vía de administración de la analge- Tienen como objetivo prioritario modular el umbral de tolerancia al dolor ha-
sia ha de ser individualizada (Ver Tabla 5). En determinados ámbitos, algunas ciendo que éste sea más soportable independientemente de su existencia.
vías de administración adquieren más relevancia por su frecuencia de instau-
ración y especificidad de uso: Las medidas no invasivas se podrían dividir en medidas sobre el ambiente o
en la organización del trabajo, medidas físicas y medidas relacionales o de
Vía subcutánea soporte emocional. La aplicación específica de medidas físicas o de estimu-
En cuidados paliativos esta vía es la de elección en situaciones de disfagia, lación cutánea, así como relacionales, ha de ser siempre individualizada, de-
agonía, trastornos cognitivos, no control del dolor, náuseas y vómitos, deshi- penderá de qué objetivo se haya propuesto, el tipo de paciente, los
dratación, etc. Se puede administrar de dos formas: en forma de embolada o conocimientos y habilidades de los profesionales, etc.
bolos y mediante el sistema de infusión continua subcutánea, utilizando bom-
bas de infusión de diferentes tipos. Las zonas posibles de punción son varias • Medidas ambientales y organizativas.
y se deberán ir rotando: zona del deltoides, zona infraclavicular, zona abdo- • Medidas físicas o de estimulación cutánea.
minal, zona subescapular, extremidades inferiores. − Actuaciones sobre la causa:
• Masaje.
Sistema de analgesia controlada por el paciente (PCA) (EIR 06-07, 43) • Movilizaciones.
La analgesia controlada por el paciente, también conocida con las siglas PCA, • Inmovilizaciones.
del inglés patient controlled analgesia, se ha convertido en un método efec- • Medidas de descarga.
tivo y popular de proporcionar analgesia, tanto en el dolor agudo postopera- • Higiene postural.
torio como en el dolor crónico no benigno.
− Actuaciones sobre la intensidad:
Las principales vías utilizadas para este sistema son la subcutánea, endove- • Termoterapia.
nosa y epidural. • Crioterapia.
• Presión/masaje.
Vía espinal • Electroterapia.
Es una de las vías más utilizada en la administración de analgesia en el post- • TENS.
operatorio, el parto o ante el dolor oncológico de difícil control. • Aplicación de mentol.
Tabla 5. Vías de administración de analgésicos
Vías Características
Oral Cómoda, segura, eficaz, autónoma

Sublingual Muy pocos fármacos, muy buena absorción
Rectal Situación agónica, pocos fármacos
Intramuscular Dolorosa para los pacientes
Transdérmica Cómoda, cara, sólo para pacientes con dolor controlado
Endovenosa Cara, hospitalaria, mayores efectos secundarios
Espinal Cara, hospitalaria y riesgo de efectos secundarios
Subcutánea Cómoda, económica, sin efectos secundarios, variedad de fármacos
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LA PERSONA CON DOLOR
4 Por su incidencia, prevalencia y significado, el dolor es uno de los problemas de salud más relevantes, ya que está presente como
síntoma en múltiples enfermedades.
589
4 La percepción dolorosa es compleja y se hace necesario un abordaje interdisciplinar y multidimensional del mismo para poder
contemplar el dolor en su globalidad.
4 La enfermera ha de adoptar una actitud de escucha y respeto hacia todas las manifestaciones y significados de la situación do-
lorosa, logrando así acercarse más a la experiencia única de cada persona, y ha de tener conocimientos y formación sobre la
evaluación del dolor, el manejo de fármacos, medidas no farmacológicas, educación sanitaria y soporte emocional.
4 Estímulos comparables en distintas personas no producen la misma intensidad de dolor; no hay una relación directa e inva-
riable entre cualquier estímulo y la percepción del dolor.
4 Hacer una detallada valoración del dolor es básico y clave para recoger la máxima información, establecer una correcta plani-
ficación y evaluar estrategias de tratamientos y cuidados individualizados. La valoración constituye, a su vez, un proceso con-
tinuado y dinámico a lo largo de toda la intervención y se caracteriza por su complejidad, ya que la finalidad es objetivar una
experiencia subjetiva.
4 El dolor puede alterar todos los patrones funcionales de la persona. Todas las complicaciones potenciales que surgen de la va-
loración se pueden tratar como manifestaciones de este síntoma o bien como diagnósticos enfermeros en sí mismos.
4 Los objetivos de cuidado deberán ser realistas, buscando una mejoría gradual y progresiva y estableciendo prioridades, e in-
dividualizados, informando de ellos al enfermo y reevaluándolos continuamente teniendo en cuenta la complejidad de la si-
tuación dolorosa y la probabilidad de control del dolor.
4 El eje vertebral del abordaje terapéutico en el control del dolor es el tratamiento farmacológico. A su vez, es la base donde se
apoyan todos los profesionales para poder desarrollar estrategias más globales. No obstante, en ocasiones, el uso de analgé-
sicos para el control del dolor, a menudo, no es suficiente por sí solo porque ante un síntoma multidimensional el abordaje tiene
que ser global, incluyendo medidas no farmacológicas, apoyo emocional y medidas ambientales.
4 Las medidas no invasivas contribuyen a la disminución de la percepción de la intensidad dolorosa, la mejoría de la ansiedad,
el aumento del control del síntoma, estimular la participación de la familia en el control, reforzar la relación con el cuidador,
etc. Tienen como objetivo prioritario modular el umbral de tolerancia al dolor haciendo que éste sea más soportable indepen-
dientemente de su existencia.
4 La evaluación del proceso de actuación con relación al dolor será continuada, con una revisión de los objetivos, el plan tera-
péutico y la aparición de nuevos tipos de dolor. Su finalidad será la de establecer la eficacia del tratamiento y el resto de me-
didas utilizadas.
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y 26 mEq/kg H2O), mientras que la concentración del sodio es muy baja (Na+:
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE 10 mEq/kg H2O) (Ver Tabla 6).
Fisiología Intercambio de líquidos y electrolitos (EIR 94-95, 16)

Las diferencias de composición electrolítica de los líquidos intracelular y ex-
Los líquidos y electrolitos en el organismo humano se distribuyen entre dos tracelular se generan y mantienen mediante procesos de transporte activo
espacios: el celular y el extracelular. El líquido contenido en el espacio intra- localizados en las membranas celulares y que implican un consumo de ener-
celular representa el 40% (28 l) del peso corporal y en él se encuentran di- gía. El ejemplo más conocido es la bomba de Na+/K+ATPasa, que extrae al pri-
sueltos solutos esenciales para los procesos metabólicos celulares. El líquido mero del interior de la célula e introduce al segundo en contra de sus
del espacio extracelular, que supone el 20% del peso corporal (14 l), está gradientes de concentración respectivos.
compuesto por líquido intersticial, 15% (10,5 l), distribuido entre las célu-
las y por fuera de los vasos sanguíneos; y líquido intravascular o plasma san- El intercambio de agua y de solutos entre los diferentes espacios se produce
guíneo, 5% (3,5 l). Otros líquidos extracelulares son la linfa, el líquido gracias a los procesos de transporte pasivo de difusión, que es la tendencia de
transcelular y el líquido presente en los órganos y que se caracteriza por ser, las pequeñas partículas a diseminarse por igual en un determinado espacio
en su mayoría, inaccesible a los intercambios rápidos con el resto de agua ex- desde la zona de mayor concentración (Ver Imagen 10), y ósmosis, que es la
tracelular. difusión del agua a través de una membrana selectivamente permeable (Ver
Imagen 11).
Los líquidos del organismo contienen solutos y electrolitos en concentración
variable, según se trate del espacio intra o extracelular. Así, en la composición Ganancias y pérdidas diarias de líquidos. Regulación
del líquido extracelular, el sodio (Na+) es el catión predominante, con un valor Además del trasvase entre los espacios intracelular y extracelular que se pro-
normal entre 135-145 mEq/l, mientras que las concentraciones de otros ca- duce en el interior del organismo, éste intercambia agua y electrolitos con el
tiones como el potasio (K+: concentración normal entre 3,5-5,0 mEq/l) y el exterior a través de las vías pulmonar, cutánea, digestiva y renal. La necesidad
calcio (Ca++: concentración normal entre 4,5-5,0 mEq/l), entre otros, son diaria de aporte de líquidos en un hombre adulto, con un peso de 70 kg, es
mucho menores. De forma contraria sucede en el análisis de la composición aproximadamente de 2.600 ml y su ingreso en el organismo proviene de la in-
del líquido intracelular, en el que el catión con mayor concentración es el po- gesta de líquidos (1.300-1.500 ml), del agua contenida en los alimentos sólidos
tasio (K+: valor normal de 156 mEq/kg H2O), seguido del magnesio (Mg++: (800-1.000 ml) y del agua de oxidación producto del metabolismo (300 ml).
590
• La hipocapnia aguda, según el mecanismo principal que la ocasiona, terial en una alcalosis respiratoria de instauración rápida presentan el es-
puede dividirse en dos grupos: quema que se recoge en la Tabla 13.
− Hipocapnia de origen orgánico: puede estar provocada por un au-
mento de los estímulos a los diversos receptores (neumopatías,
dolor, hipoxia, crisis de asma moderada) o por un incremento de
la actividad de los centros respiratorios (fiebre alta, ejercicio in- Tabla 13. Alcalosis respiratoria
tenso, meningitis, encefalitis, ventilación mecánica excesiva, ciru-
gía intracraneal). Inicial Compensado
− Hipocapnia de origen psicológico: la más significativa es la crisis
de ansiedad. pH h N
PaCO2 i i
• La hipocapnia crónica es menos frecuente y se puede dar en pacientes CO3H- N i
con tumores, cardiopatías que provocan hipoxia crónica o con fibrosis
EB N i
pulmonar. El tratamiento inicial consiste en eliminar la causa que pro-
voca la hiperventilación. Los datos de laboratorio de la gasometría ar-
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

4 Los diferentes solutos y electrolitos de los líquidos del organismo tienen como función principal transportar el oxígeno y los
nutrientes a las células, eliminar los productos de desecho del metabolismo celular y mantener un medio físico y químico es-
table dentro del organismo que permita los procesos metabólicos necesarios para la vida.
4 La necesidad diaria de aporte de líquidos en un hombre adulto con un peso de 70 kg es, aproximadamente, de 2.600 ml y su
ingreso en el organismo proviene de la ingesta de líquidos, del agua contenida en los alimentos sólidos y del agua de oxida-
ción producto del metabolismo.
4 El sodio es el principal catión extracelular y es el determinante del volumen de agua intersticial y vascular.
4 El potasio es el electrolito intracelular por excelencia y crea la presión osmostática celular.
4 El potasio extracelular es esencial para el funcionamiento muscular en general y del músculo cardiaco en particular.
4 El equilibrio ácido-base es una de las constantes más estrictas del organismo y representa el resultado o balance establecido
entre la suma de todas las sustancias plasmáticas que tienen carácter ácido y la de aquéllas que se comportan como álcalis.
4 Los sistemas tampón o amortiguador son sustancias capaces de comportarse como receptores o donantes de hidrogeniones y
así neutralizar químicamente la adición de ácidos o bases según convenga.
4 El aumento de la acidez o alcalinidad de los líquidos orgánicos da lugar a los desequilibrios ácido-base que son la acidosis y la
alcalosis.
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SHOCK de los tres elementos principales del sistema circulatorio (Ver Tabla 14).
Concepto (EIR 00-01, 110; 06-07, 13) Clasificación (Ver Tabla 15)
El shock es un estado en el que se produce un insuficiente aporte de nutrien- Shock hipovolémico (EIR 93-94, 73; 94-95, 47, 56; 06-07, 16,
tes a los tejidos, especialmente oxígeno, por un fallo en el sistema cardiovas- 39, 48)
cular que puede provocar muerte celular en primera instancia y, si no se remedia La alteración fisiopatológica fundamental es la disminución del volumen in-
la situación, la muerte del individuo, por lo que el pronóstico está directamente travascular (volumen circulatorio, sanguíneo o plasmático) debido a la pérdida
relacionado con la duración de la situación. Aparece cuando falla cualquiera de sangre o líquidos y electrolitos.
Tabla 14. Elementos que intervienen en el shock
Corazón Volumen/minuto
Vasos sanguíneos Resistencia periférica Mecanismos

presorreguladores
Sangre Volemia
596
• Valorar la posibilidad de instaurar una vía central, un catéter Swan- traindicados debido a la permeabilidad capilar anormal). En algunas ocasio-
Ganz, intubación endotraqueal (Glasgow < 8) y otras medidas. nes la causa desencadenante requerirá cirugía. El uso de drogas vasoactivas
está condicionado a la normovolemia porque si se emplean antes de la repo-
En el shock hipovolémico, la primera actuación irá encaminada a restabler el sición adecuada del volumen intravascular, su efecto inotrópico puede au-
volumen, soluciones coloides, albúmina, expansores del plasma, manitol, so- mentar el gasto cardiaco y únicamente aumentar la tensión arterial (por
luciones cristaloides y soluciones salinas hipertónicas o normotónicas. Las so- elevación de las resistencias vasculares sistémicas).
luciones salinas hipertónicas están siendo las más utilizadas actualmente.
Algunas medidas tradicionales como la posición de trendelemburg o el uso La elección del tipo de droga (dopamina, dobutamina y noradrenalina)
de pantalones neumáticos están en desuso porque causan más alteraciones depende de la situación hemodinámica y la fisiopatología típica de cada
fisiológicas indeseables que beneficios. shock. Se utilizan en perfusión continua, a través de una vía central y
nunca conjuntamente con soluciones alcalinas, pues se inactivan (Ver
En el shock cardiogénico las primeras medidas irán encaminadas a eliminar Tabla 24).
la causa de la disfunción cardiaca (Ver Tabla 23).
• Dopamina: este fármaco actúa sobre los receptores α (1 y 2), β (1 y 2)
En el shock anafiláctico los primeros fármacos de uso serán corticoides y adre- y dopa.
nalina subcutánea e intravenosa. • Dobutamina: este fármaco actúa sobre los receptores α1 y β2.
• Noradrenalina: este fármaco actúa sobre los receptores β1 a dosis bajas,
En el shock séptico los primeros fármacos de elección serán los antibióticos y en los β2 con un efecto débil de dilatación de las coronarias y sobre los
líquidos intravenosos según el estado del paciente (los coloides están con- receptores α con un efecto pronunciado a dosis altas.
Tabla 23. Medidas terapéuticas en el shock cardiogénico
IAM no fibrinolisado Angioplastia primaria

IAM extenso no fibrinolisado ni angioplastia primaria Balón de contrapulsación. Cirugía cardiaca
Rotura de tabique interventricular
Cirugía cardiaca
Valvulopatía grave
En el shock distributivo: taponamiento cardiaco
Pericardiocentesis
(derrame del pericardio)
Aneurisma disecante de aorta Cirugía
Neumotórax a tensión Drenaje torácico
Tromboembolismo pulmonar Fibrinolisis
Tabla 24. Acción de fármacos
Volumen/Minuto Flujo Arritmias Frecuencia Flujo renal

coronario cardiaca
Dopamina h h h h h h h
Dobutamina h h h =0h =0h h
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SHOCK
4 El shock es una situación de máxima urgencia que puede tener origen en múltiples procesos patológicos. Debido a la anoxia
celular que conlleva este estado, pueden producirse daños en cualquier órgano que compliquen esta situación, así como el re-
sultado final. La necesidad de iniciar el tratamiento antes de que se produzca un daño irreversible obliga a poner en marcha
mecanismos diagnósticos y terapéuticos encaminados a estabilizar al paciente, así como detectar y eliminar el factor causal
de los distintos tipos: hipovolémico (hemorrágico y no hemorrágico), cardiogénico, obstructivo y distributivo.
4 El shock pasa por distintas etapas y en cada una de ellas se requerirán unas actuaciones enfermeras distintas que irán desde
la valoración de síntomas (patrones funcionales de salud y signos –hallazgos físicos–) hasta las intervenciones específicas en-
caminadas a resolver los distintos problemas de salud detectados.
601
4 Por el carácter crítico de esta situación se precisan medidas que se llevarán a cabo en unidades especiales, como ventilación
mecánica, cateterismo cardiaco derecho (catéter de Swan-Ganz), balón de contrapulsación intraaórtico, colocación de catéte-
res arteriales y monitorización exhaustiva.
4 El shock es un proceso dinámico en el que el mismo shock produce shock. En algún punto empieza un ciclo que no se puede
interrumpir y se establece una fase irreversible.
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL ADULTO

(RCP)
© L. Rojo
Técnica de reanimación pulmonar
Ante un paciente con pérdida brusca de consciencia deberá comprobarse en pri-
mer lugar si la persona se encuentra consciente, sacudiéndolo suavemente por
los hombros y simultáneamente intentando obtener respuesta verbal o a estímu-
los; en caso de que el paciente no responda, se solicitará ayuda inmediatamente
y sin que esto retrase excesivamente el inicio del soporte vital básico (SVB).
• Se debe situar a la víctima en decúbito supino, con los brazos en aduc-

ción, manteniendo la alineación cabeza-tórax.
• Se abrirá la vía aérea, ya que la atonía muscular hace caer la lengua Imagen 15. Abrir la vía aérea
hacia atrás, obstruyendo la hipofaringe. Para ello se utilizará como ma-
niobra recomendada la denominada frente-mentón. El reanimador, si-
tuado a un lado de la víctima, traccionará del mentón con los dedos
segundo y tercero de una mano aplicados bajo la barbilla, mientras la
© L. Rojo
otra mano se aplicará con firmeza sobre la frente, lo que producirá la ex-
tensión de la cabeza y el desplazamiento de la mandíbula hacia arriba
y hacia delante (Ver Imagen 15).
• En caso de sospecha de lesión cervical se utilizará la triple maniobra
modificada. El reanimador se situará tras la cabeza de la víctima, colo-
cará las dos manos bajo los ángulos de la mandíbula, traccionando
hacia arriba y adelante, manteniendo la cabeza sin hiperextender y sub-
luxando la mandíbula hacia adelante (Ver Imagen 16).
• Los materiales líquidos o semilíquidos en la boca deben extraerse.
• Se determinará si el paciente respira, una vez abierta la vía aérea, acer-
cando la mejilla a la boca del paciente para sentir y oír el aire exhalado,
mientras se observan los movimientos torácicos.
• En caso de que el paciente se encuentre en apnea, y ante la inexisten- Imagen 16. Triple maniobra modificada
cia de signos de circulación (no empleando en su verificación más de
diez segundos), ha de iniciar el masaje cardiaco externo, que se efec-
tuará mediante compresiones esternales rítmicas que provocan la pro-
gresión de sangre desde las cavidades del corazón hacia el resto del
© L. Rojo
organismo (Ver Imagen 17).

• Las compresiones deben hacerse en el centro del pecho, aplicando la
presión únicamente con el talón de la mano y con la fuerza necesaria
para deprimirlo 4-5 cm. La relación compresión/descompresión debe
ser del 50% del ciclo para conseguir flujos sanguíneos adecuados. La
frecuencia de las compresiones actualmente recomendada es aproxima-
damente de 100 por minuto.
• Una vez aplicadas 30 compresiones se iniciará la ventilación de salva-
mento por cualquiera de los métodos reconocidos y dependiendo siem-
pre del entorno en que se esté (boca-boca, boca-nariz, boca-estoma,
balón de reanimación, etc.). Se han de administrar dos ventilaciones
que produzcan elevación del pecho.
• Las insuflaciones serán de un segundo de duración y con un volumen
de 500-600 ml. Imagen 17. Iniciar masaje cardiaco externo
602
proporcionan un gasto cardiaco inicial y una presión arterial encarecidas al cación, los niveles terapéuticos se encuentran entre 1,5 y 6 mg/ml, que se
comienzo de la reperfusión espontánea, lo cual puede beneficiar el flujo san- alcanzan con la administración de un bolo de 1-2 mg/kg, seguido de una
guíneo cerebral y el de otros órganos vitales. Se administrará, cada tres mi- perfusión de 2-4 mg/min. La perfusión continua se prepara diluyendo 1 g
nutos, 1 mg intravascular (intravenoso o intratraqueal) o 3 mg diluidos en de lidocaína (20 cm3 de lidocaína al 5%) en 250 cm3 de solución glucosada
10 ml de suero salino isotónico en caso de vía intratraqueal. al 5%, mezcla que proporciona concentraciones de 4 mg/ml en la dilución.
En pautas anteriores, después del cuarto choque eléctrico en el algoritmo
Atropina de la FV, se recomendaba específicamente su aplicación. La revisión biblio-
Sobre el corazón, su principal efecto es cardioacelerador, por aumento del au- gráfica de su empleo demuestra que lo que se ha hecho es extrapolar su
tomatismo del nódulo sinusal al liberarlo de la acción inhibitoria vagal. A esto bondad en la taquicardia ventricular (TV) y extrasistolia ventricular a su uti-
se une la aceleración de la conducción auriculoventricular y el incremento de lidad en FV. Diversas experiencias demuestran que la energía para desfibri-
su automatismo. Actualmente las recomendaciones han pasado a buscar ese lar aumenta con el uso de la lidocaína, también depende del equilibrio
efecto de total bloqueo vagal con la administración de un solo bolo de 3 mg ácido-base.
intravenoso de atropina, aunque no se ha probado que aporte ningún bene-
ficio en la práctica clínica (clase IIA). Los niveles de lidocaína a dosis estándar superan los niveles terapéuticos y
alcanzan niveles tóxicos; por tanto, no hay evidencia clínica del beneficio de
La vía de administración será la intravenosa; si se emplea la vía intratraqueal, su uso para conseguir una desfibrilación eficaz y, por otra parte, tiene ries-
diluir el triple de la dosis recomendada en 10 ml de suero salino isotónico. Se gos. Éstas son las razones de haberla relegado en el seno de la parada cardio-
administrará cada 2-3 min 1 mg IV o 3 mg diluidos en 10 ml de suero salino rrespiratoria producida por FV o TV.
isotónico por vía IT.
Agentes alcalinizantes
Fármacos antiarrítmicos
Bicarbonato sódico
Amiodarona La frecuencia de la acidosis y su repercusión en el logro de una actividad car-
Agente antiarrítmico de elección en el tratamiento de complejos ventricula- diaca eficaz indujo a destacar la importancia del tratamiento alcalinizante
res prematuros (CVP) y para evitar su progresión a taquicardia ventricular (TV) en el PCR, al atenuar sus efectos. Posteriormente se demostró que el uso ex-
o fibrilación ventricular (FV). cesivo de soluciones alcalinizantes puede resultar fatal para el SNC y para
la posterior evolución neurológica, afirmaciones ampliamente demostra-
En PCR por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular la dosis inicial es de das que deben exigir prudencia en la sistemática utilización del bicarbonato
300 mg en 5-15 min, pudiéndose repetir dosis de 150 mg en caso de recu- durante la RCP. No es necesario en paros cardiacos de corta duración o aqué-
rrencia de la TV y la FV, seguida de una perfusión de 1 mg/min en seis horas llos atendidos de forma inmediata, siempre que no sean causados por una
y luego de 0,5 mg/min hasta un máximo de 2 g. acidosis metabólica previa. Tampoco ha de utilizarse en situaciones donde
no pueda garantizarse una ventilación adecuada (correcta eliminación del
Lidocaína CO2). Por tanto, su empleo ha quedado relegado a paradas muy prolonga-
Como todos los antiarrítmicos, es depresor cardiaco no inocuo. En su dosifi- das.
Paro cardiorrespiratorio
4 El paro cardiorrespiratorio es la interrupción brusca e inesperada de la respiración y la circulación espontáneas y es potencial-

mente reversible.
4 En ausencia de ventilación espontánea el método boca a boca es el más eficaz para sustituirla.
4 Las compresiones se aplican en el centro del pecho con el talón de la mano.
4 Se debe mantener una RCP básica hasta la llegada de equipos especializados en RCP avanzada.
4 Los objetivos de la reanimación avanzada son mejorar la oxigenación del paciente y tratar la causa que originó el PCR.
4 Para optimizar el flujo sanguíneo durante la RCP se utilizan dispositivos como ventilación asincrónica, contrapulsación abdo-
minal, compresión-descompresión activa, compresores torácicos y desfibrilación eléctrica, además de fármacos.
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EL PACIENTE ONCOLÓGICO Etiopatogenia del cáncer

En el año 1982, en el seno de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se La edad representa la exposición a los agentes carcinógenos, a lo largo del
enumeraron un conjunto de premisas clave para la promoción de la salud re- tiempo. Hay excepciones, como la leucemia linfática aguda, más común en
lacionadas con las enfermedades oncológicas y que se recogen en el denomi- edades entre tres y cuatro años.
nado Código Europeo Contra el Cáncer, que sigue plenamente vigente en la
actualidad (Ver Tabla 28) (EIR 06- 07, 56). La distribución geográfica, que supone una diferente exposición a agentes
606
una terapia sistémica mediante más de 100 fármacos para combatir las entes no selladas. La radiación empleada tiene una vida corta y al no ser
fermedades oncológicas y prevenir el crecimiento, la multiplicación y la dise- sellada contamina los líquidos corporales. El radioisótopo más utilizado
minación de las células cancerosas. es el I131 para el cáncer de tiroides.
Radioterapia (EIR 96-97, 52; 05-06, 46) Efectos adversos de la radioterapia

Consiste en la utilización de radiación ionizante de alta energía para tratar las • Alteraciones de la mucosa de la vía aerodigestiva alta.
alteraciones malignas. • Alteraciones de la piel y de los tejidos subcutáneos.
• Alteraciones sobre el aparato digestivo.
Es uno de los tratamientos más antiguos del cáncer y su respuesta es la muerte • Alteraciones sobre el aparato respiratorio.
celular (destruyendo el ADN) en aquellas células cuyo índice mitótico es ele- • Alteraciones genitourinarias.
vado. Por desgracia, las células normales tienen un límite de tolerancia a la ra- • Alteraciones del sistema nervioso central.
diación antes de sufrir un deterioro irreversible. Este límite es la dosis límite • Alteraciones sobre el sistema neuromuscular.
del tratamiento. • Alteraciones hematológicas.
Tipos de radioterapia Radiocirugía
• Radiación externa o teleterapia (tratamiento a distancia): el individuo Se utiliza para el tratamiento de algunos tipos de tumores cerebrales. Se lo-
permanece acostado en una camilla a una cierta distancia de la fuente caliza con exactitud el tumor mediante una guía estereotáxica y se aplican
de radiación y es expuesto a una dosis diaria de lunes a viernes. El haces finos de radiaciones ionizantes en una sola sesión.
campo o área de radiación incluye el tumor y los vasos linfáticos (Ver
Imagen 23). Bioterapia
• Radiación interna, con implante o braquiterapia (tratamiento a corta Se define como el tratamiento con agentes derivados de fuentes biológicas que
distancia): consiste en la implantación de fuentes selladas directamente afecta a las respuestas orgánicas. Las sustancias empleadas se denominan
en el interior del tumor. El objetivo es administrar una dosis elevada de modificadores de respuesta biológica. Son agentes que modifican la relación
radiación (cesio, iridio) a un volumen pequeño de tejido. entre el tumor y el huésped al cambiar la respuesta biológica de este último
• Terapia mediante isótopos radioactivos: consiste en el empleo de fuen- a las células tumorales, con el consiguiente efecto terapéutico.
© J. Aviñó
Imagen 23. Radiación externa
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EL PACIENTE ONCOLÓGICO
4 En este epígrafe se presentan los datos etiológicos del cáncer, así como el análisis de los factores, los pronósticos y las pruebas
específicas para conseguir un buen abordaje terapéutico.
4 La finalidad de conocer los tratamientos y sus complicaciones es, ante todo, que puedan ser utilizados como herramienta útil
en la práctica diaria.
610
4 Cada vez será más frecuente trabajar en grupos multidisciplinares dentro de los hospitales; los objetivos para la próxima dé-
cada se centrarán por una parte en la investigación de nuevas drogas y tratamientos cada vez más específicos e individualiza-
dos, pero también en los problemas y necesidades psicosociales del paciente y de su entorno. Los retos para la enfermería se
centrarán sobre todo y prioritariamente en la educación del paciente y de la familia, en su integración como parte activa en
los equipos, en promover la participación de los pacientes en sus cuidados y en la participación en los ensayos clínicos y en la
investigación.
EL PACIENTE OSTOMIZADO − Fluido: heces semilíquidas, irritantes para la piel.
La clasificación de las diversas ostomías según su función se presenta en la • Colostomía transversa:

Tabla 30. − Se efectúa a la altura del colon transverso derecho o izquierdo y se
localiza en la zona superior derecha o izquierda del abdomen.
Colostomías (EIR 96-97, 51; 06-07, 20, 42) − Se realiza frecuentemente en cirugía de urgencias.
Esta palabra compuesta procede de los vocablos griegos stoma (que significa
© DAE
boca) y colon (que significa intestino grueso). Por tanto, una colostomía con- Colostomía transversa derecha
siste en sacar el colon al exterior a través de la pared del abdomen.
Colostomía
transversa
Clasificación izquierda
Según su localización anatómica (Ver Tabla 31 e Imagen 24) Ileostomía

• Cecostomía: Colostomía
− Se realiza a la altura del ciego, en el lado derecho del abdomen. ascendente Colostomía
descendente
− Su realización es poco frecuente.
− Fluido: heces líquidas, irritantes para la piel. Cecostomía
• Colostomía ascendente: Sigmoidostomía

− Se realiza ocasionalmente en el colon derecho, en el lado derecho
del abdomen. Imagen 24. Localización de las diferentes colostomías
Tabla 30. Clasificación de ostomías según su función
Estomas de nutrición Estomas de drenaje Estomas de eliminación
Faringostomía (en tumores laríngeos) Esofagostomía cervical Colostomía

Esofagostomía Esofagostomía abdominal Ileostomía
Gastrostomía Gastrostomía Urostomía
Yeyunostomía Duodenostomía
Yeyunostomía
Tabla 31. Clasificación de ostomías según su localización anatómica
Estomas de localización derecha Estomas de localización izquierda
Cecostomía Colostomía transversa izquierda

Colostomía ascendente Colostomía descendente
Colostomía transversa derecha Sigmoidostomía
611
• Necrosis: se caracteriza por el color negro parduzco de la mucosa del es-

© DAE
toma. Su causa es la obstrucción del flujo sanguíneo (Ver Imagen 27).

• Hemorragia: puede aparecer en las primeras horas del postoperatorio
debido al sangrado de algún vaso. También por el roce del aro del dis-
positivo (Ver Imagen 28).
• Infección: puede evolucionar desde una inflamación periostomal hasta
la formación de un absceso. Se produce por el incumplimiento de las
técnicas de asepsia.
• Estenosis: se origina al estrecharse el orificio del estoma, a causa de una in-
fección o de la incisión estrecha del orificio de la ostomía (Ver Imagen 29).
• Retracción: tiene lugar cuando el intestino se desinserta de la piel y
tiende a reintegrarse a la cavidad abdominal, a causa de la obesidad, la
hiperpresión abdominal o una infección.
• Prolapso: es una de las complicaciones más frecuentes. Consiste en la
protrusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo al abdomen a tra-
vés del orificio de la ostomía (Ver Imagen 30). Las causas de los prolap-
sos pueden ser: un orificio demasiado ancho, la falta de fijación del
Imagen 26. Ureteroileostomía colon o la hipertensión abdominal (tos, esfuerzo físico, etc.).
Imagen 27. Necrosis Imagen 28. Hemorragia
Imagen 29. Estenosis Imagen 30. Prolapso

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EL PACIENTE OSTOMIZADO
4 Los pacientes ostomizados se encuentran preocupados, en los primeros momentos, por su nueva situación; piensan que la
pérdida de la continencia cambiará sus relaciones familiares y sociales. No sólo necesitan profesionales que los asesoren en el
cuidado del estoma y en la elección del dispositivo más adecuado, también precisan orientaciones dietéticas, compartir inquie-
tudes, temores, sentimientos, miedos por las posibles disfunciones sexuales, etc.
613
4 Lo que necesitan los pacientes ostomizados es una atención integral y personalizada pero no individual, ya que también debe
integrarse a la familia en el plan de cuidados.
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Médico-quirúrgica-4-6:maquetaEIR.qxp 22/07/09 12:27 Página 621
Te conviene recordar... VALORACIÓN EN EL PACIENTE CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
✔ La patología respiratoria está adquiriendo una importancia creciente hasta el punto de que se prevé que en el año 2020 ocupe
el tercer lugar entre las causas de muerte.
✔ La clasificación de esta patología diferencia:
– Enfermedades respiratorias obstructivas (las primeras en frecuencia).
– Enfermedades restrictivas parenquimatosas.
– Enfermedades restrictivas extraparenquimatosas.
– Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
– Vasculitis pulmonares.
– Síndrome de hemorragia pulmonar.
– Hipertensión pulmonar primaria.
– Tromboembolismo pulmonar.
– Enfermedades de la pleura, del mediastino y del diafragma.
– Neoplasias pulmonares.
– Trastornos de la ventilación.
✔ Existen factores de riesgo determinantes en la aparición de esta patología: tabaco, exposición laboral a polvos orgánicos e in-
orgánicos, contaminación atmosférica, edad avanzada, déficit de alfa-1-antitripsina y factores hereditarios.
✔ En la valoración de los patrones funcionales de salud del paciente respiratorio se encuentran alteraciones en todos ellos y el
más afectado es el patrón de actividad-ejercicio.
✔ Existen ciertos signos relevantes que se encuentran en la exploración física de un paciente respiratorio:
– Cardiovasculares y pulmonares: disnea, tos, hemoptisis, expectoración, jadeos, tiraje y patrones respiratorios anómalos.
– Neurológicos: cefalea, agitación, ansiedad, dolor torácico.
– Dermatológicos, metabólicos y digestivos: fiebre, diaforesis, anorexia, cambios de color y turgencia en la piel, halitosis.
– Músculo-esqueléticos: debilidad, asterixis, flapping, dedos en palillo de tambor, deformidades torácicas.
✔ Para el diagnóstico de la enfermedad respiratoria existen pruebas específicas, pero en una primera aproximación al paciente
respiratorio hay cuatro técnicas muy básicas que son fundamentales: inspección, palpación, percusión y auscultación.
✔ Los ruidos respiratorios normales son bronquiales, broncovesiculares y murmullo vesicular. Todos ellos son fisiológicos cuando
se auscultan en las zonas anatómicas que les corresponden. Los cambios de localización, intensidad y características o la apa-
rición de ruidos adventicios revelan enfermedad respiratoria.
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ALTERACIONES EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS • Rinitis alérgica o fiebre del heno.
• Rinitis vasomotoras no alérgicas.
Al hablar de alteraciones de las vías respiratorias altas (VRA) se está haciendo • Rinitis eosinofílica no alérgica similar a la rinitis vasomotora no alér-
referencia a un grupo de alteraciones que se producen en cada uno de los ór- gica, salvo por la presencia de eosinófilos en las secreciones nasales.
ganos que intervienen en este tracto anatómico y que van a tener etiología,
clínica y cuidados enfermeros diferentes (Ver Imagen 7). Hallazgos físicos
• Estornudos frecuentes.
Rinitis • Picor y secreción nasal.
• Tos, dolor de garganta.
La rinitis se define como la inflamación de la mucosa de la nasofaringe. Casi • Fuerte obstrucción nasal con secreciones abundantes (rinorrea) y lagri-
todo el mundo se refiere a ella como goteo nasal (rinorrea) o resfriado. La irri- meo; estas secreciones al cabo de unos días pueden hacerse mucopu-
tación de la mucosa nasal da lugar a secreción nasal y a edema de la misma, rulentas. El cuadro suele ceder a los pocos días y no reviste gravedad.
con obstrucción nasal. La rinitis puede ser aguda o crónica. • Cefalea.
• Fiebre y malestar general.
Rinitis aguda
Rinitis crónica
Etiopatogenia
Es la inflamación aguda de la mucosa nasal. Es un trastorno benigno y auto- Etiopatogenia
limitado en el tiempo donde las molestias que con más frecuencia se origi- La rinitis persistente puede provocar una cicatrización fibrosa del tejido co-
nan son congestión, obstrucción y drenaje nasal, acompañado a veces de nectivo subepitelial, con atrofia de las glándulas secretoras de moco. Dentro
dolor mediofacial, lagrimeo excesivo y prurito ocular. de las rinitis crónicas se distinguen:
• Rinitis viral. • La rinitis crónica simple, que afecta con más frecuencia a los niños, de-
• Rinitis bacterianas. bido a los catarros nasales frecuentes y repetidos.
621
ALTERACIONES EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS

✔ Las alteraciones de las VRA son un grupo de situaciones que se producen en cada uno de los órganos que intervienen en este
tracto anatómico, con etiología, clínica y cuidados enfermeros diferentes. Sin embargo, en todas ellas se pueden ver afectadas
en distinta medida la función respiratoria, la alimentación, la comunicación, la autoestima y la imagen corporal.
✔ Las alteraciones agudas de las VRA suelen ser debidas a infecciones víricas y el tratamiento no tiene que ser agresivo. Se deben
aplicar las medidas higiénicas y los cuidados enfermeros, en cada alteración, encaminados a aliviar los síntomas, excepto en
pacientes con patologías crónicas (glomerulonefritis, psoriasis, valvulopatías), en los que se emplea tratamiento antibiótico pro-
filáctico para evitar complicaciones por infecciones bacterianas.
✔ Los episodios de infecciones en las VRA son más frecuentes cuando la inmunidad por parte del enfermo es baja, como sucede
cuando existe estrés, fatiga excesiva o concomitancia de enfermedades sistémicas.
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CÁNCER DE LARINGE • Según la taxonomía TNM: se clasifican por la extensión del tumor
primario (T), que incluye dimensiones e invasión de otros tejidos; lo-
Etiopatogenia calización y alcance nodular (N) y grado de metástasis (M) (Ver
Tabla 4).
El cáncer de laringe es un cáncer que se desarrolla fundamentalmente en
las cuerdas vocales y constituye el 20% de todos los cánceres de cabeza y Técnicas y medios de diagnóstico
cuello.
• Examen físico de cabeza, cuello y garganta: palpación del cuello y la
El tipo más frecuente de cáncer laríngeo es el carcinoma epidermoide en el garganta en busca de ganglios linfáticos inflamados en el cuello.
95% de los casos, que se desarrolla sobre el epitelio de las cuerdas vocales y • Laringoscopia (Ver Imagen 9).
suele permanecer in situ, o se desarrolla con lentitud sin metástasis. • Endoscopia.
• Exploración por tomografía axial computarizada (TAC).
Clasificación • Imágenes por resonancia magnética nuclear (RMN).
• Biopsia: la extirpación de células o tejidos con el fin de observarlos en
• Según la localización: puede presentarse un crecimiento maligno en el microscopio y determinar la presencia de signos de cáncer.
tres áreas distintas de la laringe:
– Área supraglótica: área sobre la glotis, incluidas la epiglotis y las Medidas terapéuticas
falsas cuerdas vocales.
– Área glótica: cuerdas vocales. Dada la potencial agresividad del tumor, resultan fundamentales las medi-
– Área subglótica: debajo de la glotis. das de prevención:
Tabla 4. Clasificación del cáncer laríngeo según la clasificación TNM

Glotis: T Tis: carcinoma in situ
T1: tumor limitado a la glotis, las cuerdas con movilidad conservada
T2: el tumor rebasa la glotis, buena movilidad de las cuerdas
T3: tumor con fijación de una o ambas cuerdas
T4: tumor que rebasa la laringe
Subglotis: T Tis: carcinoma in situ

T1: tumor limitado a una región del vestíbulo, las cuerdas con movilidad conservada
T2: el tumor afecta a más de una zona del vestíbulo o a todo él, las cuerdas vocales con movilidad conservada
T4: tumor que rebasa la laringe: tráquea, tiroides, piel, etc.
Supraglotis: T Tis: carcinoma in situ

T1: tumor limitado a la región subglótica, las cuerdas con movilidad conservada
T2: tumor subglótico, afecta a las cuerdas vocales, movilidad conservada
T4: tumor que rebasa la laringe: tráquea, tiroides, piel, etc.
Metástasis N0: ausencia de adenopatías palpables

regionales: N N1: adenopatías de aspecto inflamatorio: blandas y móviles
N2: adenopatías de aspecto tumoral: duras o fijas en cualquier número y localización
Metástasis a M0: ausencia de metástasis

distancia: M M1: metástasis
625
CÁNCER DE LARINGE
✔ El cáncer de laringe suele detectarse en los estadios iniciales. Cualquier disfonía que dure más de dos semanas deberá derivarse
al especialista para descartar la presencia de cáncer de laringe.
✔ Es un cáncer que se desarrolla fundamentalmente en las cuerdas vocales.
✔ Es una entidad poco frecuente en mujeres, probablemente por la mayor exposición del varón a hábitos tanto tóxicos como la-
borales asociados al género.
✔ El consumo asociado de alcohol y tabaco tiene un efecto multiplicador como factor de riesgo en la aparición de cáncer de la-
ringe.
✔ Las personas con cáncer de laringe tienen mayor riesgo de contraer otros cánceres de cabeza y cuello en asentamientos como
la boca, garganta, nariz y esófago, probablemente por la cancerización del campo, ya que las mucosas de las vías digestiva y
respiratoria alta están sometidas a los mismos factores de riesgo.
✔ El cuidado del paciente y de la familia tiene que contemplar un plan individualizado donde habrá que tener en cuenta las se-
cuelas del tratamiento quirúrgico al que se le ha sometido.
✔ El paciente laringectomizado puede sufrir un importante desequilibrio en su dimensión física y psicosocial, con cambios en la
imagen corporal y en su capacidad de comunicación, que le supondrán la necesidad de aprender nuevas técnicas y habilida-
des para su adaptación.
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ALTERACIONES INFECCIOSAS: NEUMONÍA Y Clasificación

TUBERCULOSIS Las neumonías pueden clasificarse de diferentes maneras. Se puede estable-
cer una clasificación entre neumonía adquirida en la comunidad y en el hos-
Neumonía pital. Otra clasificación es la anatómica, que depende de la zona del
parénquima pulmonar que afecte y de la distribución en éste. Por último, se
La neumonía es un proceso inflamatorio en el cual existe una condensación clasifican según el agente causal que las provoca.
originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado. El inter-
cambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la san- Las neumonías adquiridas en la comunidad suelen comenzar como una en-
gre se desvía alrededor de los alveolos no funcionantes. Dependiendo de la fermedad respiratoria común que, si no es tratada adecuadamente, progresa
cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Aproximadamente el hacia un cuadro de infección pulmonar grave. Las más frecuentes suelen ser
60% de los pacientes con neumonía neumocócica presentan algún grado de las originadas por el Streptococcus pneumoniae y afectan más habitualmente
derrame pleural. También puede aparecer empiema en algunos pacientes a los ancianos y a los más jóvenes.
(Ver Imagen 12).
Las neumonías intrahospitalarias o nosocomiales suelen ser a causa del Pseu-
Puede deberse a una amplia variedad de agentes etiológicos, entre ellos: virus, domonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus aureus.
bacterias, hongos y micobacterias (neumonías bacterianas, micóticas y víri-
cas). El modo de transmisión y la sintomatología varían dependiendo del Cuando la clasificación se realiza con respecto al agente etiológico que las
agente que la produce. produce, se dividen en neumonías por bacterias (bacterianas), por virus (ví-
ricas) y por hongos (micóticas).
Las neumonías también se clasifican de acuerdo con la localización anatómica

(es la clasificación menos usada). Cuando se habla de una bronconeumonía se
© DAE
hace referencia a consolidaciones focales del pulmón, que puede limitarse a un

lóbulo, pero que incluye, por lo general, ambos pulmones y más de un lóbulo.
Las neumonías lobulares son infecciones de un lóbulo o de gran parte de éste.
En la Tabla 5 se resumen los tipos de neumonía, así como su agente causal,

manifestaciones, tratamiento y complicaciones.
Etiopatogenia
Los microorganismos pueden entrar en las vías respiratorias inferiores princi-
palmente a través de tres mecanismos: aspiración, inhalación y diseminación
circulatoria.
Aspiración
Se produce cuando existe una transmisión de microorganismos desde la oro-
Imagen 12. Neumonía faringe y el tubo digestivo hasta los pulmones por contacto directo.
627
Se han de tener en cuenta los siguientes factores: edad, vacuna BCG, milíme- neficio de no enfermar y el riesgo de toxicidad medicamentosa (fundamen-
tros de induración, riesgo de exposición y en especial la relación entre el be- talmente hepática).
NEUMONÍA
✔ La neumonía es un proceso infeccioso muy frecuente con un índice de mortalidad bastante elevado.
✔ Aunque puede producirse tanto en la comunidad como en el ambiente hospitalario, estas últimas son más graves debido al
agente patógeno que las ocasiona y presentan un mal pronóstico con un alto índice de mortalidad. Es fundamental la concien-
ciación por parte de los profesionales de la salud de la necesidad de mantener las normas de asepsia adecuada para evitar la
transmisión de estas enfermedades nosocomiales. Un gran porcentaje de pacientes que la padecen presentan enfermedades
crónicas de base que favorecen la aparición de ésta, por lo que la labor de la enfermera en la prevención de esta enfermedad
es fundamental, a través de la educación sanitaria de estos pacientes sobre las modificaciones que deben adoptar en su vida
habitual para evitar en lo posible la aparición de una neumonía.
✔ Es fundamental identificar a los pacientes con mayor riesgo de padecer una neumonía nosocomial, como son aquéllos con
una patología crónica, pacientes inmunodeprimidos, en tratamiento con quimioterapia, ancianos, fumadores con pruebas res-
piratorias anómalas y pacientes con alteraciones neurológicas o con problemas deglutorios, para establecer las medidas ade-
cuadas y así prevenir la aparición de la neumonía nosocomial como complicación de su patología base durante su estancia
hospitalaria.
✔ La TB es la enfermedad que mayor número de muertes ha producido a lo largo de la historia de la humanidad y en la actuali-
dad continúa siendo la enfermedad infecciosa más importante, a pesar de los avances que desde los años 50 existen en el
campo de la terapia farmacológica que hacían prever que la enfermedad sería prevenible y curable. Ello es debido a la apari-
ción de la infección por VIH, la desprotección social de algunas poblaciones marginales, el aumento de población emigrante
de naciones con elevadas tasas de TB y el deficiente control de los programas terapéuticos con elevados índices de incumpli-
miento y abandonos del tratamiento. Todas estas premisas hacen que la labor de la enfermera en la atención a esta enferme-
dad sea imprescindible, desde el campo de la prevención, para evitar la aparición de nuevos casos a través de la educación
sanitaria del paciente y la familia, así como en la labor de control y vigilancia del tratamiento para favorecer la no aparición de
resistencias a la terapia farmacológica y contribuir de esta forma a la disminución de casos activos de TB y, en consecuencia, a
la reducción del número de contagios.
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CÁNCER DE PULMÓN mal pronóstico por su agresividad biológica. Comprende un conjunto de

tumores constituidos por células indiferenciadas en el que se distin-
Clasificación guen tres variedades: de células grandes, de células gigantes y de cé-
lulas de Clara.
Los tumores broncopulmonares pueden ser primarios (originados en el epi-
telio bronquial) o secundarios como consecuencia de metástasis distal. En la Carcinomas de células pequeñas (SCLC)
Tabla 12 se recogen las principales localizaciones de los tumores primarios También llamados carcinomas de células de avena. Tienen una incidencia de
responsables de los procesos neoplásicos secundarios pulmonares. entre el 15-20% y con frecuencia se trata de pacientes menores de 45 años.
Se localiza con mayor frecuencia en el pulmón derecho (6:4) y en los lóbulos

© C. Latorre
superiores más que en los inferiores (2:1) (Ver Imagen 14).
Existen dos tipos principales: el cáncer de células no pequeñas o NSCLC (por

sus siglas en inglés, non-small cell lung cancer) y el cáncer de células peque-
ñas o SCLC (small cell lung cancer).
Carcinomas de células no pequeñas (NSCLC)

• Carcinoma epidermoide o de células escamosas: es el más frecuente
(40-70%). Existen tres subtipos en función de su diferenciación: bien di-
ferenciados, moderadamente diferenciados y poco diferenciados.
• Adenocarcinoma: se presenta en el 15-20% de los casos. Tiene su ori-
gen en las glándulas mucosas de los bronquios pequeños de la perife-
ria pulmonar y se distinguen varios subtipos: mucinoso, papilar, masivo
poco diferenciado y bronquioloalveolar. Con frecuencia se trata de pa-
cientes no fumadores.
• Carcinoma de células grandes: supone el 10-15% de los casos. Tiene Imagen 14. El pulmón es la principal localización de los tumores primarios
632
CÁNCER DE PULMÓN
✔ Se conoce como EPOC la afección pulmonar que produce limitación del flujo aéreo durante la espiración, generalmente de
forma progresiva, y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o a gases nocivos, principalmente
causadas por el tabaquismo.
✔ Los principales factores de riesgo de estas enfermedades lo constituyen el tabaquismo, así como los irritantes y alérgenos am-
bientales.
✔ La valoración enfermera del paciente con problemas respiratorios es la base sobre la que se fundamenta una planificación de
cuidados óptima.
✔ Es tarea fundamental de la enfermera, para evitar la aparición de fases de exacerbación de su enfermedad, educar al paciente
para que siga un régimen de vida sano y enseñarle la importancia de la realización de un programa de ejercicios respiratorios
junto con la medicación prescrita.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA) siopatológicas y de consecuencias clínicas derivadas de un aporte insuficiente
(EIR 98-99, 55) de O2 a los órganos y tejidos. Las causas de IRA tipo I se resumen en la Tabla 21.
Existe una gran variedad de causas capaces de producir una IRA. Desde el Etiopatologia
punto de vista clínico, y a efectos didácticos, se suelen distinguir dos grandes El incremento de permeabilidad de la membrana alveolo-capilar origina un
grupos: ascenso de líquido intrapulmonar, sin que esté aumentada la presión hidros-
tática capilar, o sea, sin que exista insuficiencia ventricular izquierda, hablán-
• IRA hipoxémica (IRA tipo I). dose por este motivo de edema pulmonar no cardiogénico.
• IRA hipercápnica (IRA tipo II).
Por analogía con el síndrome de distrés respiratorio neonatal, donde la mem-
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (tipo I) brana hialina ocurre como fenómeno primario, se aplica de una forma globa-
lizada a todos estos procesos el término descriptivo de síndrome de distrés
Se produce como consecuencia de una serie de procesos patológicos cuyo de- respiratorio del adulto.
nominador común es la obstrucción y/o la destrucción de un número conside-
rable de vías aéreas y/o alveolos. El resultado es una alteración significativa en Como consecuencia del aumento de líquido intrapulmonar y de las altera-
la función pulmonar de realizar el intercambio de O2 a nivel de la unidad al- ciones del surfactante, se produce el colapso de los alveolos y pequeñas
veolo-capilar, la disminución importante de la cantidad global de O2 que pasa vías aéreas de forma difusa e irregular, quedando amplias zonas pulmo-
al capilar pulmonar, el descenso de la PaO2 y una serie de manifestaciones fi- nares mal ventiladas y, por tanto, sin capacidad para realizar el intercam-
Tabla 21. Causas de insuficiencia respiratoria aguda tipo I

Síndrome de distrés respiratorio del adulto (edema pulmonar no cardiogénico)
Infecciones pulmonares difusas (bacterias, virus, etc.)
Aspiración de sustancias variadas (contenido gástrico, ahogamiento, etc.)
Traumatismos torácicos, no torácicos con hipotensión (pulmón de shock) y procesos diversos extrapulmonares con reacción sistémica, embolismo graso, etc.
Drogas narcóticas (heroína, metadona, barbitúricos, etc.) y no narcóticas (nitrofurantoina, etc.)
Inhalantes tóxicos (NO2, O2 en altas concentraciones, ozono, etc.)
Hipersensibilidad a variados antígenos (alveolitis alérgica extrínseca)
Procesos sistémicos autoinmunes (Goodpasture, lupus eritematoso)
Edema pulmonar cardiogénico
Broncopatía obstructiva crónica reagudizada (bronquitis crónica, enfisema)
Bronquiectasias reinfectadas
Asma bronquial
Tromboembolismo pulmonar
Atelectasias
Neumotórax espontáneo
Otras causas: cifoescoliosis importante, obesidad severa, etc.
642
• Pulsioximetría: método no invasivo que mide la saturación de oxígeno pecha clínica o confirmación diagnóstica deben iniciarse medidas terapéuti-
(SaO2) de forma indirecta. Resulta útil en el seguimiento y monitoriza- cas, en un algoritmo que se refleja en la Imagen 22 e, incluso, acudiendo a la
ción de medidas terapéuticas, pero no para el diagnóstico inicial. intubación y ventilación mecánica (Ver Tabla 24).
• Radiografía de tórax.
• Electrocardiograma (ECG). Indicaciones para la ventilación mecánica
• Analítica completa de sangre. • PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0,60.
• PaCO2 < 50 mmHg con pH < 7,35.
Medidas terapéuticas • Capacidad vital menor al doble del volumen de ventilación pulmonar.
• Fuerza inspiratoria negativa < 25 cm de H2O.
La IRA constituye una urgencia médica, por ello, inmediatamente tras su sos- • Frecuencia respiratoria > 35/min.
Insuficiencia respiratoria
Evaluación de la severidad (clínica,

SaO2, PaO2, pH) y valoración
de la necesidad de medidas urgentes
de soporte vital
Tratamiento etiológico Tratamiento de la insuficiencia respiratoria Medidas generales
Aguda Crónica
Oxigenoterapia y/o ventilación mecánica, según severidad
Imagen 22. Algoritmo terapéutico de la IRA
Tabla 24. Indicaciones de intubación y ventilación mecánica en IRA

Apnea
Hipoxemia grave, a pesar de oxigenación adecuada (PaO2 < 60 mmHg con FiO2 de 60%)
Hipercapnia progresiva (con o sin acidosis)
Fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria (por trabajo ventilatorio excesivo)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

✔ La IRA es un concepto gasométrico, de etiologías muy diversas tanto intra como extrapulmonares. Supone una amenaza vital
para la vida y requiere la instauración de medidas terapéuticas inmediatas.
✔ Es importante clasificar la IRA según se asocie o no a hipercapnia. En el primer caso resulta más difícil el manejo de los pacien-
tes. La enfermera ha de conocer e identificar los signos y síntomas de la hipoxemia y la hipercapnia, ya que no saber detectarla
puede llevar a la muerte.
✔ El tratamiento que requiere la IRA hace necesario el ingreso del paciente en unidades especializadas de vigilancia intensiva y
la administración de oxigenoterapia o ventilación mecánica.
✔ El personal de enfermería debe evaluar la eficacia del tratamiento dirigido a mejorar el intercambio gaseoso y el transporte
de oxígeno, los esfuerzos para reducir la incidencia de complicaciones (barotrauma, infecciones nosocomiales, etc.) y las inter-
venciones diseñadas para mejorar el ajuste psicosocial del paciente y su familia, documentando todo ello de forma que la es-
trategia empleada por el equipo sea concordante.
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644
Te conviene recordar... EMBOLIA PULMONAR
✔ La EP es una patología con consecuencias muy variadas y puede pasar inadvertida en algunos casos y causar muerte súbita en
otros.
✔ Existen diferentes tipos de embolia según el tamaño y localización del émbolo (microembolias, embolias pequeñas, masivas,
lobulares, etc.) y la composición del mismo (trombo, aire, grasa y líquido amniótico). La más frecuente en la práctica clínica (90%
de las embolias) es la causada por un trombo, en cuyo caso la enfermedad también se conoce con el nombre de tromboem-
bolismo.
✔ Se debe sospechar una posible EP ante un paciente que consulte por disnea persistente, obnubilación y dolor retroesternal, ya
que éstos son los tres primeros síntomas que suelen aparecer en esta patología.
✔ La EP hoy en día es una patología que está infradiagnosticada; su diagnóstico se basa en elementos clínicos de sospecha, nin-
guno patognomónico, y en la realización de técnicas no invasivas.
✔ La inmovilización prolongada en cama (más de 48 horas), independientemente de cuál sea la causa, es un importante factor
de riesgo para producir una EP y, por lo tanto, es una indicación para la aplicación de medidas preventivas ajustadas a cada caso.
✔ El tratamiento de elección en la EP es la anticoagulación, por vía intravenosa en la fase aguda de la enfermedad y por vía oral
(durante 3-6 meses) como medida preventiva
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ALTERACIONES DE LA PARED TORÁCICA Y DE LA un proceso infeccioso de vecindad, bien desde el interior del tórax, habitual-
PLEURA (Ver Tabla 28) mente un empiema pleural, bien desde el exterior, a través de una herida de
la pared que posteriormente se sobreinfecta.
Malformaciones torácicas
Absceso frío de la pared torácica
Pectum excavatum Tiene su origen en la afectación tuberculosa de los ganglios de la pared torá-
Malformación torácica que se manifiesta por el hundimiento del esternón. En ella cica.
existe una concavidad del hueso, tanto en sentido craneocaudal como lateral.
Tumores de la pared torácica
Pectum carinatum
Se caracteriza por la protusión del esternón. Se conoce también como tórax Se incluyen en este apartado aquellos tumores que afectan a los tejidos mús-
en quilla o tórax de pichón. culo-esqueléticos (Ver Tabla 29).
Fisura esternal Traumatismos torácicos

Alteración congénita de la fusión esternal en la zona de la línea media, cuyos
mecanismos patogénicos persisten sin aclararse a pesar de los estudios sobre Otras manifestaciones clínicas que puede originar un traumatismo torácico:
el desarrollo embriológico del esternón.
• Síndrome de compresión endotorácica.
Infecciones de la pared • Síndrome de depresión endotorácica.
• Síndrome hemorrágico.
Condritis y osteomielitis costales • Síndrome de respiración paradójica.
Son infrecuentes y su aparición se debe generalmente a la propagación de • Síndromes funcionales.
Tabla 28. Lesiones de la pared torácica y de la pleura

Malformaciones Pectum excavatum
congénitas Pectum carinatum
Trastornos del desarrollo Ectopia cordis
Fisura esternal
Lesiones de la pared torácica
Malformaciones Sinostosis costales
adquiridas Cifoescoliosis
Patología infecciosa Toracoplastias
Tumores
Etiología traumática
Lesiones de la pleura Enfermedades infecciosas, neoplasias pleurales, neumotórax,

hemotórax, quilotórax
649

© DAE
Cámara A Cámara B Cámara C

(colectora) (sello de agua) (control de aspiración)
Imagen 28. Cámaras del Pleur-evac®
Te conviene recordar... ALTERACIONES DE LA PARED TORÁCICA Y DE LA PLEURA
✔ La cirugía torácica se centra en las enfermedades de los pulmones, mediastino, esófago torácico, diafragma y pared torácica.
✔ Las causas más frecuentes de intervención quirúrgica por patología de la pared torácica van desde tumores a traumatismos to-
rácicos.
✔ Los tipos de intervenciones quirúrgicas son varios y se pueden clasificar como intervenciones cerradas (toracoscopia) o abier-
tas (toracotomía).
✔ Un correcto conocimiento de la anatomía y fisiología del tórax y del tipo de intervención quirúrgica, así como una adecuada
valoración de enfermería, serán fundamentales para conseguir una alta calidad de los cuidados enfermeros que se proporcio-
nan al paciente intervenido.
✔ El síntoma principal en la evaluación del paciente sometido a intervención quirúrgica es el dolor, el cual origina la mayoría de
disfunciones que pueda presentar en el postoperatorio.
✔ Una buena valoración y tratamiento de dicho dolor va a ser fundamental para la buena evolución del paciente.
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652
Desfibrilador automático implantable tricular inducen una descarga de 20 J (el paciente nota un golpe en el pecho),
El desfibrilador se utiliza en pacientes con disrritmias recurrentes con peligro hasta cuatro descargas, aumentando el voltaje cada vez. El desfibrilador lleva
de muerte. Es un generador que tiene dos electrodos desfibrilantes que con- incorporado un marcapasos que en el caso de bradicardia o asistolia después
trolan la frecuencia cardiaca en el ventrículo y si detectan una disrritmia ven- de la descarga entra en funcionamiento.
Te conviene recordar... ARRITMIAS CARDIACAS: ESTUDIO ELECTROCARDIOGRÁFICO
✔ Los pacientes con disrritmias actualmente tienen una mayor oferta para su tratamiento. El desarrollo de los laboratorios de elec-
trofisiología (EEF) ha hecho posible el avance en el diagnóstico y tratamiento de las arritmias.
✔ El uso de los desfibriladores automáticos implantables, unido al avance en el estudio de las arritmias ventriculares, ha hecho
posible el aumento de la calidad de vida de estos pacientes.
✔ Es muy importante la educación sanitaria en estos pacientes, ya que el control de los factores de riesgo y el seguimiento co-
rrecto del tratamiento terapéutico evitarán el empeoramiento de su disrritmia o la aparición de nuevos episodios.
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PERICARDIOPATÍAS Y MIOCARDIOPATÍAS La inflamación del pericardio puede revestir distintas formas:
Patología del pericardio • Pericarditis serosa.

• Pericarditis fibrinosa y serofibrinosa.
Clasificación • Pericarditis supurada o purulenta.
Desde el punto de vista etiológico, las pericarditis se clasifican en (Ver Ima- • Pericarditis hemorrágica.
gen 12): • Pericarditis crónica constrictiva.
• Pericarditis infecciosas: viral, tuberculosa, micótica, purulenta. Fisiopatología y manifestaciones clínicas

• Pericarditis no infecciosa asociada a infarto de miocardio (IAM), ure- Las manifestaciones clínicas de muchas formas de pericarditis aguda son
mia, neoplasia y procesos traumáticos. dolor, roce pericárdico, alteraciones electrocardiográficas (fibrilación auricular)
• Pericarditis posiblemente relacionada con hipersensibilidad autoinmu- y derrame pericárdico con taponamiento cardiaco, diagnosticado rápidamente
nidad (fiebre reumática, lupus eritematoso) secundaria a una lesión por ecografía. El roce pericárdico es el signo físico más importante, audible
cardiaca o artritis reumatoide. en ocasiones a la simple auscultación cardiaca en el borde esternal izquierdo
(EIR 03-04, 32).
Clínicamente se distinguen:
La alteración fisiológica básica en la pericarditis crónica constrictiva es la in-
• Pericarditis aguda: dura menos de seis semanas. capacidad de los ventrículos para llenarse una vez alcanzado el límite de elas-
• Pericarditis subaguda: dura entres seis semanas y seis meses. ticidad del pericardio.
• Pericarditis crónica: dura más de seis meses.
Medidas terapéuticas
Se trata el proceso patológico o el agente causal y se administran agentes an-
tiinflamatorios para reducir la inflamación y el dolor. Si se produce un de-
© DAE
Pericardio rrame pericárdico se tiene que proceder a su evacuación:

inflamado
• Punción pericárdica.
• Ventana pericárdica: es la técnica de elección cuando hay tabicación,
derrame purulento o etiología urémica.
Pericardio
Miocardiopatías
Concepto y clasificación
Las miocardiopatías son procesos que afectan primariamente al miocardio,
por lo que se excluyen aquéllas que sean secundarias a enfermedades como
Pericardio normal hipertensión arterial, valvulopatías, cardiopatías congénitas, enfermedades
coronarias, enfermedades del pericardio y otras.
Atendiendo a su etiología se identifican dos formas (Ver Tabla 3). En muchos

casos no es posible establecer un diagnóstico etiológico específico, por ello es
Imagen 12. Pericarditis habitual clasificarlas según su fisiopatología y manifestaciones clínicas en:
658
Tabla 4. Fisiopatlogía y manifestaciones clínicas de las miocardiopatías

Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamiento
Miocardiopatía dilatada • Agrandamiento ventricular • Síntomas de insuficiencia cardiaca • Disnea de esfuerzo

• Alteración de la función sistólica (disnea, palpitaciones, edemas • Dirigido a mejorar los síntomas de
• Presencia de trombos murales periféricos) insuficiencia cardiaca
• Embolismos sistémicos • Anticoagulantes
• Arritmias • Trasplante cardiaco
Miocardiopatía restrictiva • Fibrosis endomiocárdica que produce • Disnea de esfuerzo • Restricción de la actividad
restricción en el llenado ventricular • Edema en zonas declives • Tratamiento sintomático de la
• Alteración de la función diastólica • Ascitis insuficiencia cardiaca
• Hepatomegalia • Anticoagulación
Miocardiopatía hipertrófica • Hipertrofia del ventrículo izquierdo • Disnea • Dirigido a disminuir la contractilidad
• Presencia o no de obstrucción del flujo • Angina de pecho miocárdica (calcioantagonistas, beta-
ventricular izquierdo • Síncope bloqueantes, antiarrítmicos)
• Alteración de la función diastólica • Muerte súbita • Miectomía/miotomía
• Implantación de marcapasos bicameral
Te conviene recordar... PERICARDIOPATÍAS Y MIOCARDIOPATÍAS
✔ La pericarditis es el principal proceso patológico del pericardio. Algunos casos son benignos y evolucionan sin complicaciones,
mientras que en otros la aparición de complicaciones puede provocar una inestabilidad hemodinámica que ponga en peligro
la vida del paciente. La detección precoz de los signos y síntomas de esas complicaciones, así como la ayuda al paciente para
que afronte de forma satisfactoria el proceso, son el eje sobre el que se debería desarrollar el plan de cuidados.
✔ Los síntomas de la miocardiopatía varían de un paciente a otro dependiendo del estadio y evolución de la enfermedad. Es im-
portante que el paciente conozca los síntomas que indican deterioro y que se ponga rápidamente en contacto con el médico
si estos aparecen.
✔ El objetivo general de la enfermera es la instrucción del enfermo y de la familia en el manejo de la dieta, la actividad y el tra-
tamiento farmacológico. Para proporcionar un apoyo eficaz no hay que olvidar el pronóstico incierto y a menudo desfavorable
de esta enfermedad. El paciente se enfrenta a una disminución de su esperanza de vida, con numerosos cambios en su estilo
de vida diario.
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ENDOCARDITIS Y VALVULOPATÍAS sodio, diuréticos, vasodilatadores y fármacos que aumenten la contractilidad

cardiaca.
Endocarditis infecciosa
Valvulopatías cardiacas
Se denomina endocarditis infecciosa a la infección del endocardio, las válvu-
las o de ambas estructuras. El término valvulopatía cardiaca hace referencia a los distintos trastornos que
afectan a las válvulas del corazón. Los dos problemas básicos que comprome-
Su principal etiología es la fiebre reumática. Durante el curso de esta enferme- ten la función normal de las válvulas son la estenosis y la insuficiencia.
dad se desarrollan grandes masas fibrinosas en el endocardio que pueden
producir diversas alteraciones en el mismo, como son la estenosis y las insu- La primera es un engrosamiento del tejido valvular que causa un estrecha-
ficiencias valvulares. miento del orificio valvular; la insuficiencia se refiere a la incapacidad de la
válvula de cerrarse por completo.
Una vez instaurada, su tratamiento radica en la administración de una inyec- Etiología
ción de penicilina benzatina o de penicilina procainamida durante diez días, La principal etiología de la estenosis y de la insuficiencia valvular es la fiebre
cada doce horas. El tratamiento preventivo se basa en la inyección de reumática.
1.200.000 UI de penicilina benzatina una vez al mes durante un periodo de
cinco años tras haber sufrido fiebre reumática sin presencia de carditis. El tra- Clasificación y fisiopatología
tamiento de infecciones y arritmias se fundamenta en una dieta pobre en Todas las válvulas pueden padecer alteraciones y las más frecuentes en ellas son:
660
Tabla 5. Medios diagnósticos
Radiografía de tórax Elecrocardiograma Ecocardiograma Cateterismo
Estenosis mitral • Dilatación auricular izquierda • Hipertrofia auricular izquierda • Engrosamiento de la válvula • Aumento del gradiente
• Calcificación de la mitral • Hipertrofia ventricular derecha mitral tensional auriculoventricular
•Hipertrofia ventricular derecha • Fibrilación auricular • Dilatación auricular izquierda izquierdo
• Arteria pulmonar prominente
Insuficiencia mitral • Dilatación auricular izquierda • Hipertrofia auricular izquierda • Dilatación auricular izquierda • Reflujo mitral
• Hipertrofia ventricular • Hipertrofia ventricular derecha • Alteración de la dinámica de la • Aumento de la presión
izquierda • Fibrilación auricular válvula mitral auricular
• Taquicardia sinusal • Aumento de la presión
telediastólica ventricular
izquierda
• Aumento de la presión en
cuña del capilar pulmonar
• Disminución del gasto cardiaco
Estenosis aórtica • Hipertrofia ventricular • Hipertrofia ventricular • Engrosamiento de la válvula • Aumento del gradiente
izquierda izquierda aórtica tensional auriculoventricular
• Calcificación de la válvula • Engrosamiento del ventrículo izquierdo
aórtica • Alteración de la movilidad de • Aumento de la presión
las valvas aórticas telediastólica ventricular
izquierda
Insuficiencia aórtica • Hipertrofia ventricular • Hipertrofia ventricular • Hipertrofia ventricular • Reflujo aórtico
izquierda izquierda izquierda • Aumento de la presión
• Onda R alta •Valvas alteradas telediastólica ventricular
• Taquicardia sinusal • Dilatación auricular derecha izquierda
• Disminución de la presión
arterial diastólica
Estenosis tricúspide • Dilatación auricular derecha • Hipertrofia auricular izquierda • Prolapso de la válvula • Aumento del gradiente
• Vena cava • Ondas P altas y picudas tricúspide tensional
superior prominente • Fibrilación auricular • Dilatación auricular derecha • auriculoventricular derecho
• Aumento de la presión
auricular derecha
Insuficiencia tricúspide • Dilatación auricular derecha • Hipertrofia ventricular derecha • Aumento de la presión
• Hipertrofia ventricular derecha • Fibrilación auricular auricular
• Reflujo tricuspídeo
ENDOCARDITIS Y VALVULOPATÍAS
✔ La etiología principal de la endocarditis es la fiebre reumática, pero su origen también puede estar en cualquier agente infec-
cioso que pueda haberse introducido en el organismo mediante un proceso invasivo.
✔ El desarrollo de microorganismos produce formación de plaquetas y fibrina que se acumulan en los tejidos cardiacos y acaban
deformándolos o destruyéndolos.
✔ La fatiga, disnea, fiebre, petequias, frialdad de extremidades, edemas o trastornos del ECG son algunos de los hallazgos físi-
cos comunes a las patologías cardiacas de tipo infeccioso.
✔ Las endocarditis tienen un tratamiento médico, pero las valvulopatías, por lo general, además de tratamiento médico deben
tratarse mediante cirugía.
✔ La valoración e intervenciones enfermeras de estas patologías afectan, básicamente, a la incapacidad del enfermo para reali-
zar actividades, a causa de la disnea y al miedo que provoca la enfermedad cardiaca.
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666
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
✔ La cardiopatía isquémica es uno de los problemas de salud más importantes en la sociedad occidental por el número de per-
sonas afectadas y por la repercusión económica que tiene.
✔ La angina y el infarto de miocardio son las manifestaciones de esta enfermedad.
✔ Está demostrado que el control de los factores de riesgo modificables hace que esta enfermedad tenga una incidencia más baja
y que la prevención secundaria de estos factores disminuya la aparición de nuevos episodios isquémicos.
✔ La enfermera controla la aparición de signos y síntomas de complicaciones de esta enfermedad y lleva a cabo programas de
educación para la salud con el objetivo de paliar sus efectos y controlar los factores de riesgo.
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INSUFICIENCIA CARDIACA Y EDEMA AGUDO DE Los ventrículos se

© DAE
PULMÓN (EIR 93-94, 63; 94-95, 41; 97-98, 42; dilatan y pueden
98-99, 54) aumentar su grosor
La IC se define como la incapacidad del corazón para mantener el flujo san-
guíneo adecuado a las necesidades metabólicas existiendo un retorno venoso
suficiente.
El funcionamiento cardiaco está regulado por la frecuencia cardiaca, la contrac-

tilidad, la precarga y la postcarga. Cuando se produce un fallo en el bombeo de
sangre por el ventrículo, da lugar a un descenso del volumen de sangre que llega
a los tejidos y un estancamiento en los territorios venosos pulmonares si la IC es
izquierda y en el territorio sistémico si es la derecha (Ver Imagen 21).
Si el volumen sistólico (diferencia entre el volumen al final de la diástole y el vo-

lumen al final de la sístole) del ventrículo se reduce por disminución de la con-
tractilidad, o de una postcarga excesiva, aumentan el volumen diastólico final y
la presión de la cavidad. Para compensar esta situación, las fibras miocárdicas se
alargan, dentro de unos límites, y se origina un acortamiento sistólico mayor
(ley de Starling), lo que se traduce en una eyección de sangre mayor y con más
fuerza. Si el trastorno es crónico tiene lugar una dilatación ventricular.
La IC puede clasificarse en: Disminuye la capacidad del corazón de llenarse y vaciarse de sangre
• IC izquierda. Imagen 21. Insuficiencia cardiaca

• IC derecha.
• IC congestiva.
• Descenso del volumen minuto cardiaco y disminución del flujo sanguí-
Insuficiencia cardiaca izquierda neo a los órganos (fallo anterógrado).
El fracaso del ventrículo izquierdo provoca:
Se utiliza, para hacer una valoración funcional del grado de IC, la clasificación
• Estancamiento en el lecho pulmonar (fallo retrógrado). de la NYHA (New York Heart Association) (Ver Tabla 6).
Tabla 6. Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la NYHA
Clase Grado funcional
Clase I No existe limitación para la actividad física habitual

Clase II Aparecen síntomas con la actividad habitual. Limitación moderada
Clase III Aparecen síntomas con los esfuerzos moderados. Limitación importante
Clase IV Los síntomas aparecen con el reposo y empeoran con la mínima actividad
670
• Aumento de la contractilidad miocárdica. mitiendo que la sangre disponga de más tiempo para entrar en los ventrícu-
los y aumentando la fuerza de las contracciones ventriculares.
Reducción del trabajo cardiaco
Se consigue combinando: La intoxicación digitálica es relativamente frecuente y depende de la edad del
paciente, de otras enfermedades intercurrentes o de las interacciones farma-
• La dieta. cológicas. Los síntomas de la intoxicación digitálica son:
• El ejercicio.
• El uso de vasodilatadores (Ver Tabla 8). • Gastrointestinales: anorexia, vómitos, náuseas y malestar abdominal.
• Neurológicos: percepción ocular de color amarillo, visión borrosa, foto-
Nitroglicerina fobia, alucinaciones y somnolencia.
• A dosis bajas provoca vasodilatación venosa y disminuye la precarga. A • Cardiotóxicos: bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular, extra-
dosis altas tiene un efecto vasodilatador arterial, por lo que disminuye sístoles ventriculares.
las resistencias vasculares sistémicas.
• También produce vasodilatación coronaria, por lo que aumentan el flujo Dopamina
sanguíneo y el aporte de oxígeno al miocardio. Incrementa la contractilidad miocárdica por estímulo directo de los recepto-
res adrenérgicos. Estimula los receptores dopaminérgicos específicos en las
Nitroprusiato zonas renal, mesentérica, coronaria y cerebral, por lo que se produce vasodi-
Produce relajación directa del músculo liso vascular, tanto arterial como ve- latación en dichas zonas. Además de estos fármacos, a los pacientes con una
noso, con disminución de la precarga y la postcarga, por lo que mejora la con- fracción de eyección mayor de 35 se les introducen antiagregantes plaqueta-
gestión pulmonar y aumenta el gasto cardiaco. rios (ácido acetilsalicílico); si es menor de 35 o si existe fibrilación auricular se
pueden administrar anticoagulantes.
Control del volumen de líquidos
El tratamiento dirigido a la disminución del volumen de líquido extracelular Terapia de resincronización cardiaca (TRC)
se centra en reducir los depósitos totales de sodio. Se puede conseguir un ba- Es una nueva terapia aplicada a pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada,
lance negativo de sodio mediante la restricción dietética y el aumento de la trastornos de la conducción y baja fracción de eyección, mejora la calidad de
excreción urinaria de este ión por la acción de un diurético. vida y la clase funcional, disminuye los ingresos hospitalarios y reduce la mor-
talidad de estos pacientes. Consiste en la implantación de un dispositivo similar
Aumento de la contractilidad miocárdica a un marcapasos que envía pulsos eléctricos a los dos ventrículos de forma sin-
cronizada de manera que mejora la capacidad de bombeo del corazón. Cuando
Digital el paciente con IC es resistente a la combinación de todas las medidas terapéu-
La digital actúa incrementando el tono vagal que enlentece las acciones del ticas se encuadra dentro de la clase IV de la NYHA. Es improbable que su super-
corazón, disminuyendo la conducción del nodo auriculoventricular (AV), pervivencia sea mayor a un año, por lo tanto, se considera el trasplante cardiaco.
Tabla 8. Clasificación de los vasodilatadores

Arteriales Venosos Mixtos
Hidralacina Nitroglicerina Nitroprusiato

Labetalol Dinitrato de isosorbide Captopril
Minoxidil Monohidrato de isosorbide Nifepidina
Fentolamina
Prazoxina
Te conviene recordar... INSUFICIENCIA CARDIACA Y EDEMA AGUDO DE PULMÓN
✔ El pronóstico de la IC depende de la naturaleza de la enfermedad subyacente, de la existencia de un factor desencadenante y

de si es susceptible de tratamiento.
✔ La IC tiene mejor pronóstico cuando aparece mejoría clínica al emplear una restricción moderada de sodio y pequeñas dosis
de diurético y digital.
✔ Los pacientes con esta enfermedad requieren un control y seguimiento del tratamiento terapéutico, con refuerzos positivos,
que les sirva para ser rigurosos en su cumplimiento.
✔ Los programas de rehabilitación cardiaca deben incluir a estos pacientes para conseguir una mejoría en la capacidad funcio-
nal y en la calidad de vida. Actualmente estos programas no se aplican de forma generalizada debido al riesgo de este tipo de
pacientes, pero se está investigando para averiguar qué tipos se benefician más, si se ha de excluir algún grupo o si esta tera-
péutica modifica el pronóstico.
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672
se elevará. En estas condiciones, el herido debe trasladarse a un centro asis- • Fotocoagulación con láser.
tencial (Ver Tabla 11 e Imagen 3).
Procedimientos químicos
Otras opciones de hemostasia provisional • Agentes esclerosantes. El empleo de diversas sustancias esclerosantes
Se trata de medidas que se usan preferentemente en el medio hospitalario o se realiza mediante varios puntos de inyección alrededor de la zona
quirúrgico: sangrante y fundamentalmente por vía endoscópica en el caso de he-
morragias digestivas.
• Sondas dotadas de balones hinchables como, por ejemplo, la sonda de • Agentes vasoconstrictores. Es otra opción para el caso de las úlceras
Sengstaken-Blakemore, utilizada en el sangrado de hemorragias por pépticas sangrantes. Se administran mediante inyecciones por vía en-
varices esofágicas. doscópica alrededor de la lesión.
• Aplicación de sustancias con acción hemostática local que pueden apli-
carse directamente sobre superficies sangrantes o asociarse a los tapo- Procedimientos quirúrgicos
namientos y aumentar su eficacia. • Oclusión de las bocas vasculares. Se lleva a cabo mediante liga-
dura de dichos vasos o electrocoagulación con el bisturí eléc-
Métodos de hemostasia definitiva trico.
• Reconstrucción del vaso. En aquellos casos en que exista lesión arterial
Procedimientos térmicos grave y siempre que la ligadura de dicho vaso supusiera un problema
• Electrocoagulación. para el riego posterior de la zona.
Te conviene recordar... HEMORRAGIAS. LESIONES DE LOS GRANDES VASOS
✔ La hemorragia es la salida de sangre de los vasos. El sangrado puede ser visible a través de una lesión externa o bien puede
estar encubierto por la extravasación de sangre en los tejidos o en una cavidad corporal.
✔ El efecto fisiopatológico será el mismo tanto en el caso de hemorragias internas como externas. Ambas situaciones causan
disminución del volumen circulante y pueden conducir al shock o, incluso, a la muerte del paciente.
✔ Las hemorragias se clasifican por su procedencia, su localización, por la cantidad o volumen de sangre que se pierde y por la
velocidad a la que se produce la pérdida de sangre.
✔ La gravedad de una hemorragia depende de diversos factores: el lugar donde se origina, el calibre del vaso, la naturaleza de
la herida y la cantidad perdida.
✔ Es importante identificar el tipo de hemorragia para comenzar la actuación enfermera. Se tratará de conseguir dos objetivos
fundamentales:
– Lograr que el vaso causante de la misma deje de sangrar.
– Corregir, si es necesario, la hipovolemia que pueda haberse ocasionado.
✔ Sea cual sea el grado de contaminación en el lugar de la lesión, la prioridad es parar la hemorragia, ya que la posible infección
de la herida podrá atenderse con posterioridad.
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INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Y AGUDA • Herencia. Se ha comprobado una predisposición hereditaria a la pre-
sencia de varices.
Clasificación • Grupo sanguíneo. Los estudios realizados en EEUU, Suecia e Inglaterra
demuestran que la TVP es más frecuente en individuos del grupo A y
Se puede hablar de varices primarias, que se corresponderían con las varices menos en los del grupo 0.
esenciales o idiopáticas, y varices secundarias, que comprenderían la insufi- • Tromboembolismo previo. Los episodios previos de TVP y EP aumentan
ciencia valvular del sistema profundo y las varices por fístulas arteriovenosas o el riesgo de padecer nuevos embolismos, sobre todo si se combinan
postflebíticas. También se encuentran diferentes denominaciones en relación varios factores de riesgo (IQ, traumatismos, etc.).
con la morfología que presentan y, así, se denominan varices cilíndricas, sacu- • Obesidad.
lares o dilataciones variculosas. En la actualidad se habla de patología venosa • Inmovilidad.
crónica (varices) y patología venosa aguda (TVP, EP y síndrome postflebítico). • Climatología. La TVP y la ETEV son más frecuentes en primavera y otoño
debido a que las bajas presiones barométricas favorecen la dilatación ve-
Etiopatogenia. Factores de riesgo nosa y provocan estasis.
• Raza. Resulta difícil separar los factores raciales de los climáticos y geo-
• Edad. Es rara su presentación antes de los 40 años. gráficos.
• Sexo. Para algunos autores, el riesgo trombógeno es mayor en la mujer • Ocupación. Evidencia la relación entre el ortostatismo y la posición sen-
que en el hombre. tada prolongada y el aumento de estasis venosa de los miembros infe-
678
Imagen 10. Filtro de Greenfield
Te conviene recordar... INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Y AGUDA
✔ El cuadro que se ha descrito es la forma crónica de deterioro de la circulación periférica venosa de los miembros inferiores que,
si bien se inscribe en un cuadro de ETEV, no produce habitualmente problemas que afecten a la vida del paciente. Sin em-
bargo, sus molestias progresivas pueden llegar a deteriorar su calidad de vida respecto a las actividades de la vida diaria y
otras actividades relacionadas con éstas. Por ello se deben recomendar medidas de profilaxis, entre las que cabe destacar como
más relevantes la activación mediante el ejercicio de la bomba venomuscular de los miembros inferiores y las medidas de des-
carga, como la elevación de los miembros inferiores y el uso de medias de compresión decreciente, e intentar evitar grandes
exposiciones al calor y largos periodos de ortostatismo. En caso de presentarse una insuficiencia venosa avanzada o alguna de
sus complicaciones, en el primer caso se ha de valorar una posible IQ y en el segundo el tratamiento quirúrgico de la varico-
rragia o el tratamiento de la correspondiente TVP.
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ALTERACIONES ARTERIALES • Descenso del colesterol HDL.

• Obesidad.
Etiopatogenia. Factores de riesgo • Sedentarismo.
• Resistencia a la insulina.
Los tres factores de riesgo modificables más importantes son: • Hipertrofia ventricular izquierda.
• Fibrinógeno.
• Tabaquismo. • Lipoproteína.
• Hipertensión arterial. • Microalbuminuria.
• Hipercolesterolemia/dieta. • Diabetes mellitus. El National Cholesterol Education Program considera
la diabetes mellitus como modificable, la Conferencia de Consenso Es-
Las Sociedades Españolas de Arteriosclerosis, Medicina Interna y la Liga Es- pañola como no modificable.
pañola para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, en un documento con-
junto, clasifican los factores de riesgo como: No modificables
• Edad.
Modificables • Sexo masculino.
• Tabaco. • Mujer postmenopáusica.
• Hipertensión arterial. • Herencia.
• Aumento del colesterol LDL. • Historia personal de enfermedad coronaria.
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ALTERACIONES ARTERIALES
✔ La aterosclerosis está considerada como la enfermedad de la civilización, crece con ella y afecta a pacientes cada vez más jóvenes.
✔ Las lesiones tróficas ocasionadas por la patología arterial sólo se pueden solucionar con revascularización y es importantísimo
el papel que desempeña la enfermera antes, durante y después de dicha intervención.
✔ El personal enfermero controla la aparición de signos y síntomas de complicaciones de la enfermedad.
✔ La prevención de los factores de riesgo que la enfermera lleva a cabo mediante los programas de educación modifica la apa-
rición de esta enfermedad.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL (EIR 96-97, 48; 97-98, No se puede olvidar que el riesgo cardiovascular de un paciente va en fun-
27; 03-04, 84; 04-05, 46) ción de los niveles de PA y que estos límites establecidos son orientativos
como ayuda para decidir a partir de qué cifras de PA se debe tratar a un
Concepto y clasificación paciente.
El Comité de Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Circunstancia especial son las denominadas crisis hipertensivas, que se pue-
ha acordado adoptar la definición establecida por el Joint National Commit- den definir como una elevación aguda de la HTA, capaz de producir alteracio-
tee (JNC) de Estados Unidos según el cual se define como hipertensión una nes en los órganos diana. Para que sea considerada una crisis hipertensiva las
presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg o superior o una presión arte- cifras de PA deben estar entre unos límites que son:
rial diastólica (PAD) de 90 mmHg o superior en adultos de más de 18 años y
que no están bajo tratamiento antihipertensivo. PAS > 210 mmHg o PAD > 120 mmHg (Ver Tablas 17, 18 y 19).
Tabla 17. Clasificación según las cifras de presión arterial

Categoría * Categoría ** Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Óptima * Normal** < 120 < 80

Normal * Prehipertensión ** 120-129 80-84
Normal-alta * Prehipertensión ** 130-139 85-89
Hipertensión * Hipertensión **
Grado 1 * Estadio 1 ** 140-159 90-99

Grado 2 * Estadio 2** 160-179 100-109
Grado 3 * Estadio 2** ≥ 180 ≥ 110
* Según la Guía Europea de Hipertensión (European Society Guidelines Committee)

** Según el VII Joint National Committee
Tabla 18. Clasificación según la repercusión visceral Tabla 19. Clasificación según su etiología
Fase I
Hipertensión esencial, primaria o idiopática
No existen alteraciones orgánicas Es aquélla que cursa sin causas orgánicas comprobables. Afecta al 95% de
los pacientes diagnosticados de HTA
Fase II
Hipertensión secundaria
Existe al menos uno de los siguientes datos: La prevalencia se estima en un 5% del total de hipertensos. Las causas
pueden ser muy diversas:
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo
• Estrechez local y generalizada de las arterias retinianas • Enfermedad del parénquima renal (3-4%)
• Proteinuria o ligero aumento de la creatinina sérica • Hipertensión de origen endocrino:
– Síndrome de Cushing
Fase III – Feocromocitoma
– Hiperaldosteronismo primario
Existen signos y síntomas en distintos órganos:
• Hipertensión vascular renal (0,5-1%)
• Corazón: insuficiencia ventricular izquierda • Otras causas: vasculares, neurológicas, otras enfermedades endocrinas,
• Encéfalo: ACV transitorio o permanente y encefalopatía hipertensiva farmacológicas, estrés, coartación aórtica, etc.
• Fondo de ojo: hemorragia y exudados con o sin edema de papila
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Alfa-bloqueantes la captación de catecolaminas por parte de las células del músculo liso,
La utilización de este grupo farmacológico está indicada en la asociación de se amortigua la vasoconstricción y se induce a una vasodilatación pe-
HTA con hipertrofia benigna de próstata y de HTA con dislipemia. riférica.
• Efectos secundarios: hipotensión, mareo, taquicardia y molestias diges-
• Mecanismos de acción: bloquean los receptores α 1 con lo que se inhibe tivas. Excepcionalmente pueden producir sedación o sequedad de boca.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
✔ La HTA es una enfermedad crónica que afecta al 20-30% de la población mundial.

✔ A su vez, es uno de los factores de riesgo importantes (junto con el tabaco, la hipercolesterolemia y la diabetes) para producir
enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedades renales y enfermedad vascular periférica.
✔ Una de las principales medidas para controlar la HTA es identificar y prevenir los factores desencadenantes.
✔ La enfermería juega un papel vital en la prevención, diagnóstico, seguimiento y control de la enfermedad, desarrollando las
actividades de educación sanitaria en la población.
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ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN: • Cor pulmonale agudo: es producido por un incremento repentino en
HIPERTENSIÓN PULMONAR Y COR PULMONALE la resistencia vascular pulmonar, debido a un estímulo súbito e in-
tenso (causado generalmente por trombos embolizados desde sitios
Concepto y clasificación distantes), que no permite los cambios de adaptación del ventrículo
derecho, el cual se dilata de una forma aguda, con un incremento de
La HTP es un trastorno intrínseco del árbol vascular pulmonar que se carac- tensión en la pared y un aumento del consumo de oxígeno, pero sin
teriza por elevaciones sostenidas de la presión en la arteria pulmonar y de la hipertrofia.
resistencia vascular pulmonar que causan generalmente insuficiencia car- • Cor pulmonale crónico: es causado frecuentemente por enfermedades
diaca derecha o cor pulmonale (Ver Imagen 22). La presión media en la ar- de instauración lenta y progresiva, como son las enfermedades pulmo-
teria pulmonar en condiciones normales oscila entre 12 y 16 mmHg. Cuando nares crónicas, y sus principales manifestaciones son las derivadas de
esta presión excede los 25 mmHg en reposo y los 30 mmHg con el ejercicio, una insuficiencia cardiaca derecha crónica (hipertrofia y dilatación de
el paciente sufre HTP. ventrículo derecho). A esta patología se la denomina también cardio-
patía pulmonar crónica.
• HTP primaria o idiopática: llamada así porque no se conoce de forma
concreta la causa que la origina. Etiopatogenia
• HTP secundaria: es la causada por otras enfermedades.
Gran parte de las enfermedades o afecciones pulmonares crónicas que pue-
Tanto la HTP primaria como la secundaria pueden ser causa de cor pulmo- den provocar una disminución prolongada del oxígeno sanguíneo pueden
nale. Bajo este concepto se engloban los efectos patológicos inducidos por la ocasionar cor pulmonale.
disfunción pulmonar sobre el corazón derecho.
Las entidades que más frecuentemente suelen desarrollar HTP y en estadios
avanzados pueden desencadenar cor pulmonale se pueden dividir en tres
Estrechamiento grupos, que se detallan en la Tabla 26.
de la arteria
pulmonar Para situarse en las alteraciones funcionales que ocurren en la enfermedad
se recordará muy brevemente la circulación sanguínea en condiciones norma-
les (Ver Imagen 23).
En los primeros estadios de la enfermedad la función del ventrículo derecho

se mantiene estable a pesar de la presencia de HTP porque éste desarrolla
mecanismos de compensación, como son el aumento del grosor de sus pa-
redes (hipertrofia) y el del volumen (dilatación), sin que caiga inicialmente el
gasto cardiaco. A medida que avanza la enfermedad, el ventrículo se vuelve
insuficiente para vencer la resistencia vascular pulmonar (ya que fisiológica-
mente este ventrículo está adaptado a un sistema de baja presión y su capa-
cidad de reserva contráctil es muy limitada) y tiene lugar un aumento de
Ventrículo derecho agrandado presión en el ventrículo y la aurícula derechos, por lo que se produce lo que
Imagen 22. Estrechamiento de la arteria pulmonar que causa hipertensión se denomina insuficiencia cardiaca derecha o cor pulmonale, y progresiva-
pulmonar y ésta como consecuencia produce la dilatación del mente la cantidad de sangre que el corazón aporta a todo el organismo (gasto
ventrículo derecho cardiaco) va disminuyendo (Ver Imagen 24).
694
Te conviene recordar... ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN:

HIPERTENSIÓN PULMONAR Y COR PULMONALE
✔ Hasta hace unas décadas la HTP tenía un pronóstico y un tratamiento muy limitados. Hoy en día han sido grandes los avances
en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de la patobiología y existen más y mejores opciones terapéuticas
que, si bien no curan la enfermedad, han aumentado la supervivencia y mejorado la calidad de vida del paciente.
✔ Respecto a la HTP primaria no se conoce, de forma concreta, la causa que la origina. Las investigaciones en este sentido pare-
cen apuntar a que puede deberse a la existencia de una anomalía en las células que recubren las arterias y los capilares pul-
monares. La HTP secundaria puede deberse a diferentes causas, generalmente pulmonares y cardiacas. Es importante hacer
el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades, ya que la primera no tiene cura y la segunda sí, si la causa que la produce
es tratable. Tanto la HTP primaria como la secundaria pueden ser causa de cor pulmonale.
✔ Al inicio de la enfermedad aumentan las resistencias al flujo sanguíneo en las dos ramas de las arterias pulmonares. A medida
que avanza la enfermedad el ventrículo derecho se vuelve insuficiente para vencer la resistencia vascular pulmonar (ya que fi-
siológicamente este ventrículo está adaptado a un sistema de baja presión y su capacidad de reserva contráctil es muy limi-
tada) y tiene lugar un aumento de presión en el ventrículo y la aurícula derechos, por lo que se produce lo que se denomina
insuficiencia cardiaca derecha o cor pulmonale.
✔ Los síntomas más frecuentes que se manifiestan en las patologías descritas (disnea, fatiga o edemas) son muy inespecíficos,
lo que hace que a menudo su diagnóstico sea tardío.
✔ En la valoración de los patrones funcionales de salud del paciente con HTP o cor pulmonale se observa que gran parte de ellos
están alterados, fundamentalmente en los estados avanzados de la enfermedad, si bien es cierto que el más precoz en verse
alterado es el de actividad-ejercicio.
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ENFERMEDADES VASCULARES DEL HÍGADO

© DAE
Hígado cardiaco o de la insuficiencia cardiaca

congestiva Ligamento coronario Área desnuda
Concepto
Se designan así todas las alteraciones funcionales hepáticas que aparecen en
el curso evolutivo de la insuficiencia cardiaca congestiva, es decir, cuando
existe una dificultad en la circulación de retorno venoso, ya sea por pericardi-
tis constrictiva, insuficiencia ventricular derecha o valvulopatía cardiaca. La
importancia de la lesión hepática depende más de la intensidad y duración del
trastorno circulatorio que de su etiología (Ver Imagen 28).
Técnicas y medios de diagnóstico

• El electrocardiograma mostrará imágenes compatibles con una insufi- Ligamento
coronario
ciencia cardiaca congestiva.
• Las pruebas de función hepática están alteradas de forma inespecífica,
con ictericia a expensas de la bilirrubina libre o conjugada.
• Alteración de las proteínas plasmáticas con hipoalbuminemia e hiper- Rama intrahepática
gammaglobulinemia (consecuencia del fallo de su síntesis o de la desde la vena porta y
de la arteria
nutrición). hepática
• Elevación de las aminotransferasas séricas y de la gamma-glutamil-
transferasa (GGT). Cara visceral
• Protrombina con valores bajos y resistentes al tratamiento con vita-
mina K.
• Resulta útil la punción-biopsia hepática bajo control ecográfico.
• El estudio hemodinámico por medio del cateterismo de las venas supra- Ramas intrahepáticas de
hepáticas contribuye a establecer el diagnóstico de hígado cardiaco al las venas hepáticas
permitir la determinación de las presiones suprahepáticas libre (está
elevada) y enclavada (cifras muy similares).
Serán fundamentalmente las de la enfermedad de base que lo ha causado,
además de hacer un seguimiento continuo al paciente. Imagen 28. Corte sagital del hígado a través del lóbulo derecho
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Vena cava inferior
Venas hepáticas
derechas
Venas hepáticas
izquierdas
Venas hepáticas
intermedias
Arteria hepática
Conducto Vena porta
Vesícula biliar colédoco
Imagen 30. Esquema de las ramificaciones de las venas hepáticas y de su proyección sobre la superficie del hígado
Hallazgos físicos Técnicas y medios de diagnóstico

Suelen ser asintomáticos o bien presentar dolor en el hipocondrio dere- Por arteriografía selectiva, ecografía o TAC.
cho e ictericia por compresión de las vías biliares. Si se complican pue-
den romperse en la vía biliar y ocasionar un cuadro de cólico biliar, Medidas terapéuticas
ictericia y hemorragia digestiva por hemofilia (presencia de sangre en Resección o envoltura con protección del aneurisma. Otro método con bue-
la bilis). nos resultados es la embolización selectiva durante su cateterismo.
Te conviene recordar... ENFERMEDADES VASCULARES DEL HÍGADO
✔ El hígado cardiaco se refiere a todas las alteraciones funcionales hepáticas que aparecen en el curso evolutivo de la insuficien-
cia cardiaca congestiva, es decir, cuando existe una dificultad en la circulación de retorno venoso, ya sea por pericarditis cons-
trictiva, insuficiencia ventricular derecha o valvulopatía cardiaca.
✔ El síndrome de Budd-Chiari agrupa diferentes procesos patológicos cuyo punto común es la obstrucción parcial o completa del
flujo venoso hepático.
✔ Las fístulas arteriovenosas pueden ser traumáticas, iatrogénicas (secundarias a biopsia hepática), neoplásicas (carcinoma pri-
mitivo de hígado) o congénitas.
✔ El aneurisma de la vena porta es una dilatación de la vena porta sobre todo en la zona intrahepática y a veces son aneurismas
de gran tamaño que pueden ser confundidos con quistes o tumores hepáticos.
✔ La trombosis del eje esplenorrenal es la causa más frecuente de hipertensión portal prehepática y el trombo puede asentar en
cualquier zona del eje esplenoportal, dependiendo de su localización el tipo de circulación colateral que se desarrolle. La trom-
bosis puede abarcar toda la luz del vaso o circunscribirse a sus paredes (trombosis mural).
✔ La trombosis aislada de la vena esplénica causa hipertensión portal segmentaria y limitada al territorio esplénico.
✔ La oclusión de la arteria hepática es rara y normalmente secundaria a lesión quirúrgica, arteritis primitiva, embolia, trombo-
sis o invasión neoplásica.
✔ El aneurisma de la arteria hepática es una dilatación de la pared del vaso con debilidad de la misma. La localización puede ser
tanto intra como extrahepática.
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Médico-quirúrgica II-caps7-9:maquetaEIR.qxp 22/07/09 12:31 Página 705
Hallazgos físicos • Policitemia vera o primaria.

Debido a la pancitopenia, además del síndrome anémico (fatiga, disnea, pa- • Policitemia secundaria a aumento de eritropoyetina.
lidez, etc.), el paciente presenta una mayor tendencia a hemorragias (sín- – Por hipoxia.
drome purpúrico) e infecciones. – Por tumor (hipernefroma).
– Por andrógenos.
Los individuos afectos de anemia de Fanconi presentan, además de lo ante- – Por enfermedades renales.
rior, diversas alteraciones, siendo las más frecuentes las cutáneas (manchas
café con leche) y las óseas (malformaciones del radio o hipoplasia del pulgar). • Policitemia relativa o pseudopoliglobulia.
Técnicas y medios de diagnóstico Técnicas y medios de diagnóstico

El diagnóstico se basa en la presencia de pancitopenia y recuento reticuloci- • Hemograma: aumento del número de eritrocitos, de la concentración de
tario disminuido. El diagnóstico definitivo se consigue con la aspiración y biop- Hb y del hematocrito.
sia de la médula ósea, en la que se objetiva hipocelularidad. Se considera • Determinación de la velocidad de sedimentación (aumentada).
severa cuando la celularidad en médula ósea es inferior al 25-30% del valor • Determinación de vitamina B12 (aumentada).
normal y además existen menos de 500 neutrófilos/mm3, menos de 20.000 • Niveles séricos de bilirrubina (aumentados por el rápido recambio celular).
plaquetas/mm3 o menos del 1% de reticulocitos. • Niveles séricos de hierro (disminuidos).
• Nivel sérico de ácido úrico (incrementado por hipermetabolismo de las
Medidas terapéuticas nucleoproteínas).
El tratamiento de elección es el trasplante de médula ósea (si el paciente tiene • Histamina sérica aumentada en la policitemia vera.
un donante HLA-idéntico). • Curva de afinidad de Hb por el oxígeno y saturación de oxígeno.
• La diferencia principal entre policitemia primaria y secundaria es que en
Policitemia la policitemia vera existe un aumento de la celularidad en las tres series,
mientras que en las policitemias secundarias este aumento es exclu-
La policitemia, también denominada poliglobulia o eritrocitosis, es el au- sivo de la serie roja.
mento de la masa eritrocitaria, por encima de 6.000.000 mm3, relacionado con
el aumento del valor del hematocrito. Un Hto por encima del 55% en muje- Medidas terapéuticas
res y el 60% en hombres implica casi siempre un aumento de la masa eritro- • De la policitemia primaria: flebotomía (extracción de sangre a interva-
citaria. los irregulares).
• De la policitemia secundaria: solucionar el problema primario y, en caso
La policitemia se clasifica en: necesario, flebotomía para disminuir la hipervolemia e hiperviscosidad.
El paciente con problemas hematológicos: anemias y policemias

✔ El papel fundamental de los hematíes es el transporte de oxígeno a través de la Hb.

✔ La prevalencia de los distintos tipos de anemia difiere según la zona geográfica en que se esté. Las causas principales de la ane-
mia son la pérdida excesiva de hematíes o la producción insuficiente.
✔ La anemia ferropénica constituye el 85% del total de anemias.
✔ Algunos tipos de anemia están condicionados fuertemente por factores socioculturales como hábitos nutricionales; por ello,
la educación para la salud se convierte en una herramienta básica.
✔ El padecimiento de la enfermedad supone para el paciente grandes cambios en su rol.
✔ La policitemia es el aumento de la población eritrocitaria. Puede deberse a una disminución del volumen plasmático (polici-
temia relativa) o a un verdadero aumento del número de hematíes, el cual se puede deber a una enfermedad primaria (poli-
citemia vera) o a un proceso reactivo a diferentes alteraciones (policitemia secundaria).
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• Vasculopatía hipertensiva.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
Alteración plaquetaria
La hemostasia se define como un proceso para la prevención de la pérdida • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
de sangre (Ver Imagen 2). • Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).
• Síndrome hemolítico urémico.
Clasificación
Alteración de factores de la coagulación
Defecto de los vasos sanguíneos
• Púrpura simple y alérgica. Congénitos
• Telangiectasia hemorrágica hereditaria. • Hemofilia, A y B.
705
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
✔ En condiciones normales, el cuerpo humano está protegido contra las pérdidas hemáticas abundantes y mortales como resul-
tado de mecanismos numerosos, complejos e interrelacionados.
✔ Las anormalidades que predisponen a las enfermedades hemorrágicas pueden afectar a vasos, plaquetas o a cualquiera de los
factores de la coagulación. Algunos pacientes pueden tener varios defectos a la vez.
✔ La hemorragia puede ser una manifestación de un defecto primario de la coagulación (como en la hemofilia), ser secundaria
a otra enfermedad, cirrosis, uremia o, incluso, deberse a fármacos como los cumarínicos.
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LEUCEMIAS Y LINFOMAS (EIR 99-00, 57) • Métodos inmunológicos empleados con el fin de detectar la línea ce-
lular en la etapa de diferenciación.
Leucemias • Demostración del pH en las células de la médula ósea en leucemia cró-
nica mieloide.
Clasificación
Según los tipos celulares implicados, se dividen en linfoide (alteración de lin- Medidas terapéuticas
focitos) y mieloide (alteración de monocitos, granulocitos-basófilos, neutró- La utilización de fármacos antineoplásicos pretende impedir la reproducción
filos y eosinófilos, eritrocitos y plaquetas). Según la historia natural de la de las células tumorales. Existen distintos protocolos de tratamiento que per-
enfermedad, en aguda y crónica (Ver Tabla 6). miten combinar estos fármacos. El objetivo es llegar a la remisión de la enfer-
medad (cuando la leucemia y sus síntomas pueden ser detenidos de forma
Etiopatogenia temporal o permanente) para después mantenerla.
La causa que provoca la leucemia es desconocida (Ver Tabla 7). Las células
neoplásicas no pueden cumplir su función, ya que existe inmadurez de leu- Los medicamentos más empleados en esta quimioterapia se reflejan en la
cocitos o glóbulos blancos y de linfocitos (dificultad de combatir infecciones), Tabla 9.
de eritrocitos o glóbulos rojos (produciendo anemias) y de trombocitos o pla-
quetas (alterando la coagulación). Asistencia de apoyo
Consiste en la administración de hemoderivados (concentrados de hematíes
Técnicas y medios de diagnóstico (Ver Tabla 8) y plaquetas), antibióticos, antimicóticos y antivíricos. Si se dispone de mé-
• Evaluación hematológica: 50.000-300.000 leucocitos/mm3. Frecuente dula ósea histocompatible con el paciente, se recurre al trasplante de médula
aumento de eosinófilos y basófilos. Anemia en gran parte de los casos. ósea tras conseguir la remisión de la enfermedad.
• Biopsia medular ósea: gran porcentaje de las células nucleadas de la
médula ósea son formas de leucocitos inmaduros llamados blastos. Trasplante de médula ósea
• Biopsia de ganglios linfáticos, para valorar afectación ganglionar. Procedimiento consistente en la extracción de una cantidad de médula ósea
• Radiografía de tórax, para objetivar ganglios mediastínicos e infiltra- del donante. Después de filtrada se infunde por vía intravenosa a un paciente
ción pulmonar. compatible.
• Radiografía del esqueleto, con el fin de objetivar lesiones esqueléticas.
Al penetrar la médula en el torrente sanguíneo estas células se trasladan hacia
las cavidades medulares donde se implantan, crecen y se dividen. De esta
forma, el paciente puede producir células sanguíneas sanas. Se distinguen
Tabla 6. Clasificación de las leucemias varios tipos de trasplantes según la procedencia de la médula ósea:
Agudas Crónicas • Sinérgico: la médula ósea procede de gemelos univitelinos, por lo tanto,
es idéntica a la del receptor desde el punto de vista genético e inmuno-
Leucemia linfoblástica aguda (LLA) Leucemia linfoide crónica (LLC) lógico. Está limitado por la escasa frecuencia de gemelos univitelinos.
Leucemia mieloblástica aguda (LMA) Leucemia mieloide crónica (LMC) • Autólogo: la médula procede del propio paciente.
Tabla 7. Posibles causas de las leucemias Tabla 8. Manifestaciones de laboratorio en leucemia

Factores físicos 50.000-300.000 leucocitos/mm3
Radiaciones (rayos X, tratamiento con quimioterapia)
Aumento de eosinófilos y basófilos
Factores químicos
Quimioterapia Anemia moderada normocítica normocroma
Vapores de benzol y otros productos químicos Presencia de eritroblastos, en ocasiones
Factores genéticos Trombocitopenia
Determinados virus Hiperuricemia
708
• Estadios avanzados (III-IV): radioterapia linfoide, como indicación prin- Linfomas de grados intermedio o alto de malignidad:
cipal. La quimioterapia con cloramubucilo o ciclofosfamida con o sin
esteroides o la poliquimioterapia dan una remisión más o menos rá- • Estadios localizados (I-II): quimioterapia como primera elección, aun-
pida, aunque no consiguen curaciones, y con menos del 25% en remi- que algunos estudios han demostrado buenos resultados en el uso de
sión a los diez años. radioterapia en estadios localizados y no voluminosos.
• En jóvenes, con grupos seleccionados, la estrategia a seguir es intentar la re- • Estadios avanzados (III-IV): poliquimioterapia en todos.
misión de la enfermedad con poliquimioterapia agresiva e, incluso, con el • Trasplante de médula ósea: es un procedimiento terapéutico empleado
trasplante autólogo de médula ósea tras remisión con terapia alternativa. en los linfomas, ya descrito anteriormente.
Te conviene recordar... LEUCEMIAS Y LINFOMAS
✔ Dada su elevada incidencia en cuanto a morbimortalidad, las leucemias son enfermedades a tener en cuenta, si además se sabe
que sus causas son desconocidas y, por lo tanto, no es posible realizar medidas preventivas. El tratamiento más habitual de este
tipo de enfermedades es la poliquimioterapia, aunque también se puede combinar con la radioterapia y el trasplante de mé-
dula ósea.
✔ El plan de cuidados de este tipo de neoplasias irá encaminado a llevar a cabo actividades para controlar los problemas que pue-
den aparecer y que pueden ser letales para el paciente, como son la hemorragia y la infección y, en menor medida, la anemia.
✔ En cuanto a los linfomas, dada la importancia de su morbimortalidad, sobre todo en estadios avanzados, unido a la elevada
posibilidad de curación, hace que el diagnóstico y tratamiento precoz de los linfomas sea de vital importancia en este tipo de
patologías.
✔ El tratamiento de elección va a depender del tipo de linfoma a tratar. La gama de tratamientos va desde la quimioterapia, ra-
dioterapia o la unión de ambas y, en recaídas, el trasplante de médula ósea.
✔ El plan de cuidados de este tipo de pacientes irá encaminado a potenciar el conocimiento de la enfermedad, disminuir el miedo
a una alteración de su imagen corporal, mantener una nutrición adecuada si hay metástasis gastrointestinal, controlar el dolor
producido por metástasis óseas y prevenir la aparición de infecciones.
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TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) • Autólogos: cuando la fuente medular es la propia médula del paciente,
previamente obtenida y criopreservada.
El TMO es una posibilidad terapéutica para algunos pacientes con trastornos
hematológicos. Es un procedimiento que consiste en: Según la fuente de progenitores
• Médula ósea: se obtiene mediante múltiples punciones y aspiraciones
• Tratamiento con altas dosis de quimioterapia y radioterapia combina- en crestas ilíacas, esternón, mesetas tibiales, etc.
das (tratamiento mieloablativo) para intentar eliminar la enfermedad • Sangre periférica: se induce la movilización de los precursores hemopo-
hematológica de base. yéticos a la sangre periférica mediante factores de crecimiento, quimio-
• Infusión por vía intravenosa de células progenitoras hematopoyéticas re- terapia o la combinación de ambos.
cogidas de un donante con el fin de instaurar la hemopoyesis normal, • Sangre de cordón umbilical: muy rica en precursores hemopoyéti-
sustituyendo la médula enferma por otra sana. cos.
Tipos de TMO Según la intensidad del acondicionamiento
Según el tipo de donante • Trasplante convencional.

• Singénicos: cuando el donante es un gemelo con genotipo idéntico al • Trasplante de intensidad reducida (minialotrasplante): se trata de un
receptor. trasplante en el que se hace un acondicionamiento (quimioterapia + ra-
• Alogénicos: cuando el donante y el receptor son genotípicamente dife- dioterapia) de intensidad reducida, no mieloablativa.
rentes. Se pueden dar los siguientes casos:
– Emparentados: se recurre a un familiar. Procedimiento
– No emparentados: se trata de donantes sin ningún nexo familiar
con el receptor. Merece un apartado especial el denominado tras- Trasplante alogénico (emparentado y no emparentado)
plante de sangre de cordón umbilical de donante no emparen- y singénico
tado (TSC-DNE). La sangre del cordón umbilical es una fuente Una vez seleccionado el donante se procede a la obtención de médula ósea
alternativa de progenitores hematopoyéticos. Ha quedado demos- mediante uno de los siguientes procedimientos:
trada su capacidad de regenerar la función medular tras un trata-
miento mieloablativo. • Médula ósea: extracción en quirófano bajo anestesia general, mediante
711
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO)

✔ El TMO es un procedimiento que se utiliza como tratamiento definitivo de trastornos hematológicos.

✔ El paciente es sometido a un tratamiento bastante agresivo de quimioterapia y/o radioterapia (“acondicionamiento”) que le
prepara para estar en las condiciones más adecuadas para recibir la nueva médula ósea.
✔ En el paciente se provoca un estado de inmunosupresión durante un periodo importante de tiempo, lo que favorece el riesgo
de adquirir infecciones diversas y otros trastornos derivados del acondicionamiento, como son la toxicidad renal, hepática,
mucositis y hemorragias, entre otras.
✔ Al mismo tiempo, el tratamiento inmunosupresor con ciclosporina evita la aparición de un trastorno igualmente importante
y peligroso: la EICH.
✔ Entre los distintos TMO se encuentran los siguientes:
– Autólogo: el donante y el receptor son la misma persona.
– Singénico: el donante y el receptor son gemelos.
– Alogénico: el donante puede ser un familiar (emparentado; el hermano nunca es gemelo) o una persona ajena al recep-
tor (no emparentado).
– Cordón umbilical.
✔ Aunque la infusión de la médula ósea viene a durar sólo unos minutos, el proceso del TMO completo dura de cuatro a seis se-
manas (dependiendo del tipo de trasplante realizado y si no surgen complicaciones importantes). Durante este tiempo, el pa-
ciente es sometido a un completo y complejo tratamiento de mantenimiento y soporte del resto del organismo combinando
antibióticos, protectores gástricos y hepáticos, diuréticos, sueroterapia, etc.
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• Swearingen PL. Manual de enfermería médico-quirúrgica. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2008.
714
El paciente con alteraciones del movimiento: alteraciones traumáticas

✔ Las alteraciones traumáticas más frecuentes son el esguince, la luxación y la fractura.

✔ Los esguinces de tobillo y de rodilla son los más frecuentes y su tratamiento depende del grado de gravedad.
✔ Entre las luxaciones destacan las de hombro, esternoclavicular, acromioclavicular, de codo y de cadera.
✔ El tratamiento común a todas ellas es la reducción, con anestesia local o general.
✔ Las fracturas se clasifican según el compromiso óseo, la dirección del rasgo y la derivación de fragmentos.
✔ Su tratamiento es la reducción o cirugía.
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AMPUTACIONES: SÍNDROME DEL MIEMBRO Hallazgos físicos

FANTASMA
El paciente que ha sufrido una amputación refiere formas diversas de dolor;
Se desconoce la causa exacta del síndrome del miembro fantasma. Se pre- calambres, ardor, hormigueo, dolor pulsátil y dolor ardiente. Cuando estos
sume que las sensaciones que el paciente experimenta se deben al intento del síntomas son experimentados por él en el miembro fantasma y no en el
cerebro de reorganizar la información sensorial que sigue a la amputación. muñón, se dice que se trata de un dolor fantasma.
Factores periféricos Medidas terapéuticas

• Las sensaciones dolorosas de espasmo y compresión en un miembro Tratamiento farmacológico
fantasma reflejan la tensión muscular en el miembro residual. Así, a La elección de un tratamiento farmacológico u otro se realiza según un as-
mayor contracción muscular, mayor será el dolor espasmódico. pecto fundamental: diferenciar el dolor del muñón del dolor del miembro
• En los miembros amputados: fantasma.
– Las terminaciones nerviosas del muñón siguen siendo sensibles a
los estímulos. El dolor del muñón se combate con analgésicos, antiinflamatorios y opiáceos.
– La disminución del flujo sanguíneo en la extremidad causa un des- El del miembro fantasma, descrito por el paciente como una sensación de
censo de su temperatura, lo que aumenta la intensidad del dolor. quemazón, hormigueo y parestesia, es más difícil de controlar. Los utilizados
principalmente son:
• Otro mecanismo periférico importante es la descarga ectópica a partir
de un neuroma formado en el muñón. Esta descarga puede ser provo- • Antidepresivos.
cada por la estimulación del muñón (p. ej.: frío o calor) u ocurrir espon- • Anticonvulsivantes.
táneamente. • Clorpromazina.
• La formación de un neuroma y la aparición de dolor fantasma dependen • Opiáceos.
del tipo de amputación, de la estimulación del muñón y de la predispo- • Clonidina.
sición genética de la persona al dolor neuropático. Los neuromas apare- • ß-bloqueantes.
cen al seccionar el tejido nervioso, son la forma en la que cicatrizan los
nervios y se presentan como nódulos muy sensibles y dolorosos. Tratamiento rehabilitador
Resulta fundamental para fortalecer el miembro residual. Tiene como objeti-
Factores centrales vos generales:
Tras una amputación se produce una reorganización a nivel cortical (Ver Ima- • Restaurar y/o mantener la movilidad articular.
gen 12). • Fortalecer la musculatura.
• Impulsos aleatorios
Reorganización de la
Impulso doloroso Aparición de una desde el neuroma del
zona de la amputación
persistente desde el memoria de dolor AMPUTACIÓN muñón
en la corteza
miembro cortical • Activación simpática
somatosensorial
Imagen 12. Reorganización cortical tras una amputación
721
Otros tratamientos • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).

• Vasodilatación del miembro residual. • Simpatectomía regional.
• Disminución de la tensión muscular. • Bloqueo simpático lumbar.
Te conviene recordar... AMPUTACIONES: SÍNDROME DEL MIEMBRO FANTASMA
✔ La amputación de un miembro supone un gran impacto en la vida de cualquier persona, sea cual sea su edad, y requiere el tra-
bajo de un equipo multidisciplinar para conseguir la evolución favorable del proceso, tanto a medio como a largo plazo.
✔ El paciente tiene que participar de forma activa en el plan de cuidados para conseguir que el nivel de independencia sea má-
ximo.
✔ El plan de cuidados de cada paciente debe ser individual y mucho más en el caso de los niños, cuyas inquietudes, temores y
sentimientos resulta fundamental conocer, contando siempre con el apoyo de la familia.
✔ Los cuidados del muñón y la realización de un vendaje adecuado resultan cruciales para la buena evolución del mismo y la fu-
tura implantación de una prótesis, que facilitará la movilidad y la independencia del paciente.
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ALTERACIONES ARTICULARES DEGENERATIVAS Una anormalidad morfológica como resultado de una fractura articular de
una luxación, de una displasia acetabular, de un deslizamiento epifisario y de
Las artrosis son procesos articulares crónicos caracterizados por cambios de- una enfermedad de Perthes será causa de que se incrementen las presiones
generativos en el cartílago articular y crecimiento marginal óseo, así como de contacto debido a la reducción de las áreas de carga (Ver Imagen 13).
proliferación del hueso subcondrial.
Fisiopatología
Clasificación
La integridad del cartílago depende de dos elementos antagonistas: por un
Clínicamente es útil clasificar la artrosis en dos grandes grupos: lado, la carga mecánica y, por otro, la calidad de la matriz cartilaginosa.
• Primaria o idiopática: cuando su causa es desconocida o hereditaria.

• Secundaria: cuando se conoce la causa directamente implicada en el
proceso artrósico.
Ahora bien, es importante diferenciar además entre lesión artrósica y artro-

sis con manifestaciones clínicas:
• La artrosis anatómica es exclusivamente histológica y a partir de los 50

años (edades medias de la vida) es prácticamente constante en algu-
nas articulaciones.
• La artrosis radiológica es la artrosis anatómica que en ocasiones, de-
bido a su intensidad, se detecta radiológicamente.
• Artrosis clínica o enfermedad artrósica: es cuando la artrosis radioló-
gica, en una pequeña proporción de casos, se acompaña de manifes-
taciones clínicas imputables a ella.
Etiología
Artrosis primaria
Se desconoce la causa de la artrosis primaria, pero parece estar en relación
con factores predisponentes, tales como:
• Factor genético o herencia.

• Edad.
• Sexo.
• Obesidad.
Artrosis secundaria
La artrosis secundaria aparece en una articulación que, por definición, está
previamente sana y el cartílago se altera bajo diversas condiciones. Imagen 13.La anormalidad morfológica aumenta las presiones de contacto
722
La artrosis es la consecuencia de la pérdida de la matriz cartilaginosa de su ca- Medidas terapéuticas

pacidad para soportar la carga mecánica que corresponde a cada articulación
en particular, siendo muchos los factores que pueden incidir en la pérdida de Pueden ser farmacológicas, no farmacológicas e incluso quirúrgicas. Un re-
esta matriz: síntesis escasa, matriz inadecuada, degradación de proteoglica- sumen de todas ellas se muestra en la Tabla 3.
nos y colágeno, etc. Estas alteraciones de los caracteres físico-químicos del
cartílago disminuyen su resistencia a las fuerzas compresivas y de tensión. La
superficie cartilaginosa se vuelve más blanda e irregular, desarrollándose fi-
brilaciones, hendiduras profundas, fragmentación y, finalmente, erosión com-
pleta que pone al descubierto el hueso subcondral. Tabla 3. Opciones terapéuticas en la enfermedad articular
degenerativa
Intervenciones no farmacológicas
Pruebas de laboratorio (VSG, proteína C reactiva, FR, ANA y
líquido sinovial) Ejercicio físico moderado
No hay pruebas diagnósticas de laboratorio específicas para la artrosis. Tam- Aplicación de calor
poco existen anormalidades características de la artrosis en las pruebas de la- Reducción de peso (en obesos)
boratorio. A pesar de que estas pruebas son negativas, se deben realizar para
establecer el diagnóstico diferencial. Intervenciones farmacológicas
Radiología Analgésicos
Constituye el método diagnóstico fundamental. Según avanza el proceso, la Antiinflamatorios no esteroideos
artrosis anatómica se detecta radiológicamente, la artrosis radiológica, apa-
reciendo los signos radiológicos característicos, entre ellos: Medidas quirúrgicas
• Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular. Osteotomías

• Esclerosis, eburnación o condensación del hueso subcondral. Desbridamientos
• Presencia de osteofitos marginales. Artroplastia
• Quistes subcondrales o geodas. Artrodesis
• Deformidad articular acompañada, muchas veces, de subluxación.
Te conviene recordar... ALTERACIONES ARTICULARES DEGENERATIVAS
✔ La artrosis es un proceso articular crónico degenerativo. Puede deberse a causa desconocida o ser secundaria a procesos infla-
matorios, metabólicos, biomecánicos, hormonales, etc.
✔ Parece empezar en la tercera década de la vida, pero las alteraciones no se manifiestan hasta los 55-65 años.
✔ Afecta por igual a ambos sexos, pero a partir de los 55 años la incidencia es mayor en mujeres.
✔ No hay pruebas diagnósticas de laboratorio específicas para la artrosis. La radiología constituye el método diagnóstico funda-
mental.
✔ La presentación clínica de la artrosis es variable y depende de las articulaciones afectas, la duración, la intensidad del proceso
y de la respuesta del paciente al estímulo doloroso.
✔ La terapia debe ir destinada a aliviar el dolor y a mejorar la función articular, reduciendo la progresión de la lesión de las es-
tructuras articulares y la rigidez articular.
✔ El cuidado del paciente artrítico ha de obedecer a un auténtico programa individualizado en el que es preciso contemplar la
localización de las lesiones artríticas sintomáticas, la severidad del dolor y la incapacidad funcional, así como las característi-
cas del entorno social del paciente.
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OSTEOPOROSIS teriza por una disminución de la masa ósea y modificaciones en la arquitec-

tura y resistencia mecánica del hueso.
Etiopatogenia
Existe un equilibrio entre la actividad de los osteoblastos y de los osteoclas-
La osteoporosis es una enfermedad que se incluye dentro de otro grupo de entos, lo que permite una remodelación ósea constante (especialmente durante
fermedades denominado osteopatías metabólicas, ya que todas tienen en el crecimiento) que hace que la masa ósea sea la adecuada (Ver Imagen 14).
común que la afectación esquelética está condicionada por alteraciones en los Existen numerosos factores que pueden alterar este equilibrio, generando un
mecanismos reguladores del remodelado óseo. Es un proceso que se carac- aumento o una disminución de la masa ósea.
723
Tabla 6. Grupos de alimentos
Tipos de alimentos Sustancias nutritivas
Alimentos energéticos Hidratos de carbono

Grupo 3º: patatas, legumbres y frutos secos Grasas
Grupo 6º: pan, pastas, cereales y azúcar
Grupo 7º: grasas, aceite y mantequilla
Alimentos plásticos Proteínas (aminoácidos)
Grupo 1º: leche y derivados Calcio
Grupo 2º: carne, pescados y huevos
Grupo 3º: patatas, legumbres y frutos secos
Alimentos reguladores Minerales y vitaminas
Grupo 4º: verduras y hortalizas
Grupo 5º: frutas
Te conviene recordar... OSTEOPOROSIS
✔ La osteoporosis es el resultado, principalmente, de dos procesos: en la mujer, la disminución de los valores de estrógenos des-
pués de la menopausia produce una alteración en la remodelación ósea; en ambos sexos, a partir de los 65 años, la disminu-
ción fisiológica de la absorción digestiva de calcio provoca un hiperparatiroidismo secundario.
✔ Las medidas preventivas para mantener la masa ósea deben iniciarse lo antes posible, desde la infancia, mediante una dieta
equilibrada y rica en calcio y vitamina D y mediante la práctica de una actividad física regular para optimizar el pico de masa
ósea hacia los 20 años.
✔ Para disminuir la pérdida ósea acelerada que aparece durante los diez años que siguen a la menopausia, el tratamiento hor-
monal sustitutivo con estrógenos y progesterona es una medida esencial.
✔ Para la pérdida ósea tardía, propia de ambos sexos después de los 60 años, el objetivo irá encaminado a que el paciente man-
tenga el consumo adecuado de calcio y vitamina D e informarle de las medidas necesarias para disminuir el riesgo de caídas.
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ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL parálisis espástica. En este tipo de escoliosis la incurvación es de-
bida a un desequilibrio muscular.
Escoliosis
La desviación lateral de la columna vertebral asociada a una rotación de los Tabla 8. Tipos de curvatura en la escoliosis
cuerpos vertebrales, originando una curva, se conoce como escoliosis, que es
una anomalía frecuente en la infancia y la adolescencia. Los tipos de curva- Curva torácica derecha
tura dan origen a diferentes aspectos de la escoliosis (Ver Tabla 8).
Clara asimetría de la caja torácica.
Clasificación Cuando la curva es severa puede llegar a un deterioro cardiorrespiratorio.
Se da en el adulto
La escoliosis puede clasificarse en dos tipos:
Curva toracolumbar
• Actitud escoliótica o no estructural. Se presenta cuando la inclinación
en el plano frontal no se acompaña de rotación y nunca se produce una Puede crear un desequilibrio en el tronco y ocasionar una alteración
deformidad permanente (Ver Imagen 18). cardiorrespiratoria.
Más severa que las curvas torácicas derechas
• Estructural. Se presenta cuando se ha completado la osificación de las
vértebras afectadas y se fijan las deformidades ligamentosas y discales, Doble curva primaria dorsal derecha y lumbar izquierda
produciéndose rotación de los cuerpos vertebrales con curvas que se
van haciendo rígidas. Éstas se clasifican en: Estas dos curvas se equilibran pero conducen a un tronco corto (poco perjuicio
– Idiopáticas. La escoliosis evoluciona durante el crecimiento y tiene estético)
riesgo de progresión durante toda la vida (Ver Imagen 19). Curva lumbar
– Congénitas. Son menos frecuentes que las idiopáticas.
– Neuromusculares. La forma más frecuente hasta hace unos años La más frecuente es la curva izquierda.
ha sido la escoliosis paralítica postpoliomielítica, que ha ido des- Provocan una falsa dismetría de las extremidades, son curvas evolutivas y pueden
desencadenar una artrosis lumbar en el adulto
apareciendo debido a la vacunación, ocupando el primer lugar la
726

© DAE
con Rx, AP, etc., en bipedestación. Se emplea ortesis cuando la curva

1º. Medir el ángulo progresa más de 25° o para las pequeñas curvas (menores de 20°) que
2º. Valorar la rotación producen deformidad que afecta a la estética.
• Curva de 30 a 40º y edad inmadura: utilización de corsé ortopédico.
• Curva más de 40°, inmadura o madura: cuando el tratamiento con el
70o corsé no ha sido exitoso o la curva excede a los 40°. Se realiza cirugía
70o
correctiva con injertos óseos e instrumentación.
D5
Complicaciones potenciales
• Derivadas de la insuficiencia cardiaca derecha.
• Derivadas de la insuficiencia respiratoria.
D6 • Alteraciones neurológicas.
70o • Derivadas del tratamiento ortopédico y quirúrgico:
D7 – Alteración de la integridad cutánea, relacionada con los puntos de
presión, derivados del tratamiento ortopédico.
D8 – Complicaciones pulmonares como resultado de la inmovilización
postoperatoria.
– Íleo paralítico.
D9
D = vértebra dorsal
Imagen 20. Medición de la escoliosis
Te conviene recordar... ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
✔ La escoliosis es una desviación lateral de la columna vertebral, siendo un trastorno que se desarrolla con lentitud durante el
crecimiento de los niños. Se suele descubrir en los primeros años de la adolescencia y suele presentarse como un desequilibrio
o falta de simetría del tronco o del talle de la cintura.
✔ De un 2 a un 3% de la población presenta un cierto grado de desviación; de este porcentaje sólo requiere tratamiento del 0,3
al 0,5 %. Un 85% de las veces el trastorno corresponde a la categoría de escoliosis idiopática y en el 15% depende de otras pa-
tologías, por lo que es importante que se diagnostique el origen de la escoliosis.
✔ Es mucho más frecuente en las niñas que en los niños, desconociéndose la causa. No es hereditaria, pero tiende a presentarse
más en algunas familias.
✔ La escoliosis no se cura, pero es posible controlar la desviación y evitar que aumente durante el crecimiento.
✔ Cuando la persona alcanza su estatura total, la desviación suele estabilizarse y no se requiere más tratamiento.
✔ Aproximadamente una de cada 20 ó 30 escoliosis precisarán cirugía.
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HERNIA DISCAL
© DAE
Etiopatogenia
La hernia de disco es una patología frecuente que afecta a una gran parte de
la población y por igual en ambos sexos. Es la causa más frecuente de inca-
pacidad laboral en personas por debajo de los 45 años. La hernia discal lum-
bar o la patología degenerativa discal asociada son la causa más frecuente de
dolor lumbar (lumbago o lumbalgia) y ciático (lumbociatalgia). La mayoría
de las hernias de disco aparecen en la columna lumbar baja, especialmente
en los niveles L4-L5 y L5-S1 (Ver Imagen 21).
Hay muchos factores de riesgo para la hernia discal, aparte del desgaste pro-
pio de la edad. Algunos de ellos son:
• Malas posturas. Imagen 21. Hernia discal lumbar
728
• Electromiograma: si se sospecha que se está iniciando una compresión • Calor superficial y profundo. El tratamiento depende en gran medida
nerviosa. del grado de desplazamiento vertebral.
• Resonancia magnética.
La mayoría de las espondilolistesis que causan dolor responden a los trata-
Medidas terapéuticas mientos conservadores sin que sea necesario operarlas.
Control de los síntomas:
La cirugía sólo es necesaria en las espondilolistesis de grado III y IV en las
• Reposo según la magnitud del dolor. que se demuestra que el deslizamiento provoca compresión nerviosa cau-
• Tratamiento farmacológico: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes sando pérdida de fuerza importante o progresiva, o dolor irradiado a las
musculares, etc. piernas.
HERNIA DISCAL
✔ Hay muchos factores de riesgo para la hernia discal, aparte del desgaste propio de la edad. Algunos de ellos son: malas pos-
turas, mecánica corporal incorrecta, falta de ejercicio físico regular, levantar pesos de forma incorrecta, movimientos repetiti-
vos de flexión-extensión, cargar peso, sobrepeso y atrofia de la musculatura dorsolumbar.
✔ Tras un episodio de dolor, y una vez realizado el reposo, es conveniente plantearse la modificación de pautas anómalas en el
estilo de vida o en la forma de moverse que afecten a la columna vertebral.
✔ La espondilolistesis consiste en un deslizamiento de una vértebra sobre otra. Frecuentemente se localiza en la columna lum-
bosacra.
✔ La estenosis de canal es el estrechamiento del canal de la columna cervical o lumbar que produce compresión en el saco dural
y/o en las raíces del nervio.
✔ Las lesiones relacionadas con mala mecánica corporal se evitan mediante una higiene postural adecuada.
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TUMORES ÓSEOS Según el tejido de origen

• Tejido óseo:
Clasificación – Osteoma osteoide.
– Osteosarcoma.
En general, los tumores óseos se clasifican con criterio histológico, es decir, – Tumor de células gigantes.
atendiendo al tejido del que proceden (hueso, cartílago, médula ósea, vasos
o tejido conectivo) y a su carácter benigno o maligno (Ver Imagen 24). • Tejido cartilaginoso:
– Condroblastoma epifisiario.
– Condrosarcoma.
© DAE
• Tejido conectivo: fibrosarcoma.

• Tejido hematopoyético: sarcoma de Ewing.
Según su ubicación
• Epífisis:
Malignos – Tumor de células gigantes.
(con destrucción – Condroblastoma.
de periostio)
Benignos • Metáfisis: bajo el cartílago de crecimiento, que es una barrera para que
el tumor avance hacia la articulación. La existencia en esta región del
cartílago de crecimiento implica que sea la zona de mayor producción
de tumores óseos:
– Osteosarcoma.
– Osteocondroma.
– Fibrosarcoma.
– Quiste óseo simple.
– Quiste óseo aneurismático.
• Diafiso-metafisiarios:
– Sarcoma de Ewing.
Imagen 24. Signos radiológicos en partes blandas de tumores benignos y malignos – Fibrosarcoma.
731
Osteosarcoma • Radioterapia.
Los osteosarcomas (sarcoma osteogénico) constituyen alrededor del 20% de • Cirugía.
todos los tumores óseos malignos primarios. Aunque su incidencia es mayor
en individuos de entre 10 y 20 años, pueden aparecer a cualquier edad. La Sarcoma de Ewing
gran mayoría no tienen una etiología conocida y se consideran, por tanto, El sarcoma de Ewing es el tumor óseo responsable de alrededor del 30% de
idiopáticos o primarios. los tumores óseos pediátricos.
Entre los osteosarcomas primarios, los medulares son el tipo más frecuente; El sarcoma de Ewing se puede originar en cualquier hueso, pero aparece con
constituyen aproximadamente el 85% de todos los tipos de osteosarcoma. mayor frecuencia en las extremidades y puede comprometer a los músculos
y al tejido blando que rodea el tumor. Sus células también pueden producir
Hallazgos físicos metástasis en otras zonas del cuerpo, como la médula ósea, los pulmones,
• Dolor en el hueso afectado, moderado e intermitente al principio, que los riñones, el corazón, la glándula suprarrenal y los tejidos blandos.
se hace progresivamente más intenso y continuo.
• Tumefacción alrededor de la zona afectada. Hallazgos físicos
• Aumento del dolor con la actividad y al levantar peso. • Dolor alrededor de la zona del tumor.
• Cojera. • Hinchazón y/o enrojecimiento alrededor de la zona del tumor.
• Reducción del movimiento del miembro afectado. • Fiebre.
• Síntomas relacionados con la compresión de los nervios causada por el
Medidas terapéuticas tumor: adormecimiento, sensación de hormigueo, parálisis, etc.
Combinación de quimioterapia y cirugía.
Mieloma múltiple • Quimioterapia.
• Radioterapia.
Etiopatogenia • Cirugía: se efectúa biopsia del tejido afectado para confirmar el diagnós-
Es el tumor maligno primario más habitual. Se presenta con mayor frecuen- tico.
cia en personas de edad avanzada y su incidencia es del doble en las muje-
res que en los hombres. Condrosarcoma
El condrosarcoma es un tumor óseo que se desarrolla en las células del cartí-
El mieloma afecta a determinados glóbulos blancos, denominados células lago. Es el tercer tumor primario maligno del hueso en frecuencia, después del
plasmáticas, que empiezan a crecer en exceso y se convierten en células anor- mieloma y del osteosarcoma. Constituye aproximadamente el 10% de todos
males y similares entre sí. A estas células plasmáticas anormales se las deno- los sarcomas óseos primarios.
mina células de mieloma, las cuales se instalan en la médula ósea y en la
capa externa del hueso. Afecta preferentemente a huesos planos de la cintura escapular y pelviana y
a porciones proximales de los huesos tubulares largos. La mayoría de las veces
Hallazgos físicos se produce a partir de células del cartílago normales, aunque puede origi-
• Dolor en el hueso. narse a partir de un tumor benigno.
• Fracturas.
• Debilidad. Hallazgos físicos
• Fatiga. Dolor, que puede estar presente durante años e intensificarse paulatinamente,
• Pérdida de peso. que no se alivia con el descanso y empeora por la noche.
• Infecciones repetidas.
Medidas terapéuticas • Efectuar biopsia para confirmar diagnóstico.
• Quimioterapia. • Cirugía.
Te conviene recordar... TUMORES ÓSEOS
✔ La edad del paciente y la determinación del número de lesiones (única o múltiple) son los puntos de partida en la aproxima-
ción diagnóstica de los tumores óseos.
✔ La edad del paciente es el factor aislado más importante de toda la historia clínica, pues puede utilizarse junto con los hallaz-
gos radiológicos para establecer un diagnóstico.
✔ Con frecuencia, la cirugía es el tratamiento de elección. Aunque algunas veces es necesaria la amputación de una extremidad,
la quimioterapia pre y postoperatoria ha hecho posible que, en muchos casos, se lleve a cabo la cirugía y se salve la extremi-
dad afectada.
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734
ARTRITIS REUMATOIDE
✔ La artritis reumatoide (AR) es la segunda enfermedad del tejido conjuntivo más destructiva. Es una enfermedad inflamatoria
crónica, poliarticular y sistémica que puede afectar a cualquier articulación sinovial. Dicha afección de las articulaciones es bi-
lateral y simétrica, pudiendo cursar con manifestaciones extraarticulares.
✔ El comienzo, curso clínico y pronóstico es muy lento y variable, por lo que el enfoque terapéutico debe individualizarse.
✔ Es una enfermedad sin tratamiento curativo en la actualidad. Sin embargo, el inicio precoz del tratamiento puede retardar o
detener la lesión articular y mejorar así la calidad de vida del paciente.
✔ Entre los fármacos que alivian los síntomas están los antiinflamatorios, que pueden ser esteroideos o no esteroideos.
✔ Aquellos fármacos que evitan el daño articular permanente y, por tanto, frenan la progresión de la enfermedad, reciben el
nombre de FARME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad).
✔ Puede ser necesaria la cirugía reparadora.
✔ Existen programas de ejercicios para mejorar la fuerza y la resistencia musculares.
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ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET Destrucción ósea

© DAE
El tejido óseo nunca está en reposo metabólico, constantemente remodela y

redistribuye sus reservas minerales de calcio y fósforo. La formación y la des-
trucción (resorción) de hueso en el esqueleto adulto están equilibradas por un
proceso denominado acoplamiento. En la enfermedad ósea de Paget (EOP)
hay una alteración de los mecanismos de formación (mediados por los os-
teoblastos) y destrucción (dirigidos por los osteoclastos) del hueso, de manera
que operan a un ritmo que no es el adecuado (Ver Imagen 33).
La EOP es un trastorno metabólico crónico exclusivo del tejido óseo, al que Crecimiento óseo normal
afecta de forma focal. Se caracteriza por un anómalo proceso de remodela-
ción del hueso en el que se produce un marcado aumento de la resorción, se-
guido de una formación ósea anormal. El hueso que se genera es de estructura
desorganizada, de mayor tamaño, menor resistencia y más susceptible a de-
formidades y fracturas (Ver Imagen 34). La elevación del recambio óseo, que
puede llegar a ser 20 veces mayor de lo normal, depende de la extensión de
esta patología.
Estas lesiones pueden afectar a un solo hueso, 17% de los casos (monostó-
tico), o a varios (poliostótico), y en cada una puede haber más de un foco Imagen 33. Remodelado óseo
© DAE
Hueso normal Hueso pagético

Arqueamiento
de hueso largo
Hueso esponjoso
Hueso
cortical Aumento de Resorción ósea con
la densidad neoformación irregular
cortical
Fractura
Cavidad medular Incremento de la vascularización

Imagen 34. Diferencias entre el tejido óseo normal y el pagético
739
Tabla 15. Fármacos antirresortivos utilizados en la EOP (continuación)

Fármacos Dosis Evaluación Precauciones Efectos secundarios
% referidos a pacientes
SAP(fosfatasa alcalina sérica)
Bifosfonatos orales Administración oral
Etidronato (Didronel®) 5 mg/kg/día (6 meses) VO e SAP 44% Permanecer sentado 30 min hipoacusia, alteración del
Normalización en un 18% después de la ingesta. El gusto y rash cutáneo
comprimido no deberá partirse
ni diluirse
Bifosfonatos endovenosos Administración parenteral
Pamidronato (Aredia®) 60 mg/día (1-2 días) cada 6 e SAP 68% • Flebitis (18%)
semanas IV (comenzando con Normalización en un 53% • Febrícula transitoria y
una dosis de 30 mg) o bien 30 escalofríos (10-41%): se
mg/semana por 6 dosis IV puede evitar premedicando
con paracetamol o bien
Otros diluyendo el fármaco en un
No debe aplastarse ni disolverse. volumen superior a1.000 ml
Clodronato 400-2.400 mg/día (3-6 meses) e SAP 25% Tanto la dosis única diaria como o aumentando su tiempo de
(Loron®, Bonefos®) VO o bien 300 mg/día (5 días) Normalización en un 60% la primera de las dos dosis infusión
IV. Se considera dosis óptima diarias se tomarán por la • Síndrome pseudogripal (20%):
oral 800 mg/día (6 meses) mañana con el estómago vacío suele ocurrir en los dos primeros
y con un vaso de agua. Se debe días de la inyección. Cursa con
evitar comer, beber y tomar cefaleas, artromialgias y
Zoledronato (Zometa®) 5 mg (dosis única), IV Normalización. SAP en 88,6% otros fármacos orales durante malestar general
una hora después de su ingesta. • Hipocalcemia (5-17%):
La segunda dosis se tomará habitualmente asintomática,
Ibandronato (Boniva®) 2 mg (dosis única), IV Normalización. SAP en 45% entre comidas, más de dos ocurre fundamentalmente si
horas después y una hora antes se administran dosis altas. Se
Olpadronato 200 g/día VO (12 días) Normalización. SAP en 87% de comer, beber o tomar otros puede evitar administrando
fármacos orales. Nunca deberá 1 g de calcio al día durante
tomarse con leche, alimentos u los 7-14 días siguientes a la
Neridronato 200 mg IV Normalización. SAP en 65% otros fármacos que contengan administración del
calcio u otros cationes divalentes biofosfonato parenteral
Calcitonina • Náuseas, vómitos, anorexia,
diarrea, dolor abdominal,
(preferentemente de salmón) 100 U a días alternos (sc), Reducción de la mitad de los Se recomienda administrar la rubefacción, parestesias en
posteriormente debe reducirse a valores de SAP dosis diaria antes de acostarse. manos, sabor metálico,
50-100 U La vía intranasal no tiene reacción en la zona de
indicación aprobada para la inyección, escalofríos, poliuria
enfermedad de Paget • Vía nasal: sequedad y
síntomas locales
• La mayor parte de los
pacientes crean resistencia
ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET

✔ La enfermedad ósea de Paget (EOP) es, después de la osteoporosis, la osteopatía más frecuente en los países occidentales. Se
caracteriza por un anómalo proceso de remodelación del hueso en el que se produce un marcado aumento de la resorción, se-
guido de una formación ósea anormal.
✔ El hueso que se genera es de estructura desorganizada, de mayor tamaño, menor resistencia y más susceptible a deformida-
des y fracturas.
✔ Asienta en cualquier localización pero la pelvis, la columna lumbar, el fémur, el cráneo y la tibia son las más frecuentes.
✔ Sus manifestaciones clínicas son dolor óseo, deformidad ósea y calor local sobre la zona afectada.
✔ Puede ocasionar complicaciones neurológicas, ortopédicas y cardiovasculares, principalmente.
✔ Su etiología se desconoce, pero existen indicios de que pueda estar mediada por factores ambientales, alimentarios y genéti-
cos. También se asocia a presencia de inclusiones parecidas a virus paramixovirus en los osteoclastos.
✔ El tratamiento de primera elección son los bifosfonatos.
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742
Te conviene recordar... FIBROMIALGIA
✔ La fibromialgia es una enfermedad reumática caracterizada por dolor generalizado y por la presión en unos puntos específi-
cos (puntos gatillo), fatiga y mala tolerancia al esfuerzo físico y sueño de mala calidad. Otros síntomas frecuentes son las ce-
faleas, el colon irritable, dolores en la menstruación, trastornos de la circulación en manos y pies, ansiedad y depresión.
✔ Los síntomas empeoran con el cambio de tiempo, el frío, las fluctuaciones hormonales (periodo premenstrual y menopausia),
ejercicio físico mayor del habitual y afectividad negativa. Es una enfermedad crónica. No es degenerativa ni supone una ame-
naza para la vida. Su causa es desconocida. Se han identificado agentes desencadenantes como traumatismos, infección viral
o bacteriana, estrés psicológico u otra enfermedad (artritis reumatoide, lupus, etc.).
✔ Los estudios de investigación implican la alteración del sistema nervioso central, detectándose niveles bajos de sustancias im-
portantes en la regulación del dolor (serotonina) y niveles elevados de sustancias productoras de dolor (sustancia P). Otras po-
sibles causas hacen referencia a alteraciones genéticas, endocrinas, del sistema inmune, de la fisiología del sueño y trastornos
psicológicos.
✔ El diagnóstico de la enfermedad se lleva a cabo utilizando los criterios determinados por el American College of Rheumatology.
✔ El tratamiento va dirigido al control de los síntomas, ya que no existe cura. Últimamente se están llevando a cabo tratamien-
tos de tipo interdisciplinar, que engloban el tratamiento médico-farmacológico, la terapia física, psicológica y ocupacional. La
combinación de ejercicio físico no fatigante, el masaje y la aplicación de calor, la psicoterapia menor y la administración de anal-
gésicos y de pequeñas dosis de antidepresivos para mejorar la calidad del sueño y disminuir la percepción del dolor resumen
el tratamiento actual.
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BIBLIOGRAFÍA
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rior, que sale por el agujero redondo para terminar inervando las mejillas, en- Tratamiento quirúrgico
cías superiores y el paladar duro; y la tercera o maxilar inferior, que termina en Cuando falla el tratamiento farmacológico hay que recurrir a la cirugía con el
la lengua y en el maxilar inferior. A esta rama se une la porción motora de fin de bloquear o seccionar el trigémino. La descompresión microvascular es
este nervio, que inerva los músculos masetero y pterigoideo (Ver Imagen 2). otra técnica quirúrgica que consiste en separar el vaso agresor de su punto de
contacto con la raíz trigémina posterior, todo ello a través de una craniecto-
La neuralgia del trigémino es un trastorno del V nervio craneal, también lla- mía suboccipital retromastoidea. Sus resultados a largo plazo parecen pro-
mada “tic doloroso”. Se caracteriza por dolores paroxísticos agudísimos en los metedores.
labios, las encías o el mentón y más raro en el territorio de la rama oftálmica.
La duración del dolor es de segundos a unos minutos, las descargas doloro-
© DAE
sas pueden ocasionar en su acción algunas manifestaciones motoras en forma
de sacudidas bruscas musculares, hasta una especie de espasmo que deforma
la cara (“tic doloroso de la cara”).
Etiopatogenia Oftálmica
La neuralgia del trigémino no presenta una causa demostrable tras las inves-
tigaciones clínicas y paraclínicas. No obstante, en los últimos años se sugiere
Maxilar
que la causa puede ser la compresión del tronco del nervio por una arteria
superior
anómala, lo que ha llevado a una terapéutica quirúrgica para descomprimir
el nervio, cuyos resultados al parecer son alentadores.

Serán fundamentalmente las mismas que se usan para las cefaleas. Será esen-
cial la historia clínica completa y exploración física (con especial interés en la
exploración neurológica), TAC craneal, resonancia magnética y arteriografía
para descartar malformaciones vasculares o tumores.
Medidas terapéuticas Maxilar

inferior
Tratamiento farmacológico
La carbamazepina, utilizada desde 1962, se ha mostrado eficaz. Imagen 2. Ramas sensitivas del nervio trigémino
Te conviene recordar... El paciente con alteraciones en el sistema nervioso:

el dolor neurológico
✔ Es importante la identificación de todo factor precipitante del dolor neurológico y la actuación sobre lo valorado.
✔ Las cefaleas son uno de los problemas neurológicos más frecuentes y en pocas ocasiones traduce una enfermedad grave como
un proceso infeccioso o tumor intracraneal.
✔ En el diagnóstico de las cefaleas lo más importante será la confección de una historia clínica y exploración física exhaustiva,
sin menospreciar las pruebas complementarias.
✔ La enfermera ha de enseñar al paciente con cefalea la importancia de tomar sólo la medicación prescrita y cumplir las órde-
nes médicas tal como se indicaron, para evitar el abuso de los fármacos de alivio sintomático inmediato en el tratamiento de
las cefaleas.
✔ El dolor neurológico del trigémino es muy característico, descrito como una sensación de cuchillada, desgarro o trituración o
como una descarga eléctrica y se origina a menudo en un mismo punto (zona gatillo).
✔ En el paciente con neuralgia del trigémino hay que valorar que éste cierre y abra el párpado de forma adecuada (parpadeo).
No parpadear puede provocar una irritación corneal y una lesión permanente.
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EPILEPSIA Clasificación
La Liga Internacional contra la Epilepsia (Internacional League Against
Como epilepsia se entiende aquella enfermedad crónica de causas diversas Epilepsy –ILAE–) propuso una nueva clasificación en 2001 y ha consen-
que según distintos estudios llevados a cabo se describe con una prevalencia suado dos clasificaciones: una de las crisis epilépticas, que divide los
de 300-600 casos por cada 100.000 habitantes y una incidencia de 30-50 por tipos de crisis según sus manifestaciones clínicas y el origen del foco
cada 100.000 habitantes y año. En España se estima que hay unas 300.000 epileptógeno; y otra de las epilepsias y los síndromes epilépticos (Ver
personas epilépticas. Tablas 1 y 2).
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• Tomografía de emisión de positrones (PET): muestra áreas de hipome- Quirúrgicas

tabolismo interictal y áreas de hiperactividad localizada o generalizada El tratamiento neuroquirúrgico sólo se indicará en un número pequeño de
en las crisis. pacientes. Normalmente un 20% de ellos no se pueden controlar completa-
• Tomografía por emisión de fotón único (SPECT): tiene un coste inferior mente con el uso de fármacos, pero no en todos ellos se empleará la cirugía.
a la anterior y es precisa en el periodo crítico. Su empleo está indicado Las técnicas empleadas suelen ser:
normalmente en estudios prequirúrgicos.
• Magnetoencefalografía: está en fase de experimentación y evalua- • Lobectomía temporal anterior.
ción. • Resección cortical o escisión del foco epileptógeno.
• Transacciones subpiales múltiples.
Medidas terapéuticas • Hemisferectomía.
• Callostomía o sección del cuerpo calloso.
Farmacológicas (Ver Tabla 3) • Estimulación del nervio vago.
Tabla 3. Fármacos comúnmente usados en los distintos tipos de epilepsia

Tipo de crisis Primera elección Segunda elección Alternativas
Secundariamente generalizadas Fenitoína, valproico Carbamacepina, lamotrigina, topiramato, Fenobarbital, primidona y pregabalina
levetiracetam, tiagabina, oxcarbacepina,
gabapentina
Focales secundariamente generalizadas Carbamacepina, oxcarbamacepina, Lamotrigina, gabapentina, levetiracetam, Fenobarbital, primidona, tiagabina, zoni-
fenitoína topiramato, valproico samida, pregabalina
Ausencias Etoxusimida/valproico Lamotrigina Clonacepam
Mioclónicas Valproico Clonacepam, lamotrigina, levetiracetam, Primidona
clobazam
Atónicas y tónicas de epilepsia Valproico, clobazam, lamotrigina, Carbamacepina, oxcarbamacepina,
generalizada sintomática o criptogenética topiramato fenobarbital, primidona
Epilepsias focales idiopáticas Carbamacepina Resto
Epilepsias focales sintomáticas Carbamacepina, oxcarbamecepina, Resto
valproico
Epilepsias generalizadas idiopáticas Valproico, lamotrigina, clonacepam, Carbamacepina, oxcarbamacepina,
clobazam, fenitoína, fenobarbital levetiracetam, gabapentina, tiagabina
EPILEPSIA
✔ Es importante realizar una historia detallada del paciente acompañada por la descripción de testigos de las crisis epilépticas,
así como el correcto seguimiento del tratamiento médico prescrito junto con las normas aportadas por la enfermera en la edu-
cación sanitaria.
✔ Hay que dar especial importancia al conocimiento de los profesionales sanitarios, la familia y los allegados sobre los cuidados
básicos de primeros auxilios que deben impartir ante la aparición de una crisis.
✔ El enfermo tiene que llevar con él una identificación en la que aparezca el diagnóstico de la epilepsia que tiene y el tratamiento
que sigue en la actualidad.
✔ Un objetivo importante de la enfermera es conseguir que el enfermo sea capaz de reconocer el aura, de manera que pueda lle-
var a cabo medidas que reduzcan el riesgo de padecer complicaciones y lograr que el paciente abra sus sentimientos ante la
enfermedad.
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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • En las meninges, se denomina meningitis.

• El espacio epidural y subdural.
Con el término infección en el sistema nervioso central se hace refe- • Otros, como las derivadas de heridas quirúrgicas, abscesos cerebrales,
rencia a todos aquellos procesos infecciosos que se localizan en (Ver infección ósea del cráneo (osteomielitis, etc.).
Tabla 4):
Por su mayor frecuencia, se dedicará este apartado a la consideración de las
• El encéfalo, si se trata de una infección vírica se denomina encefalitis. meningitis.
752
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
✔ Las infecciones del SNC de origen bacteriano sin tratamiento suelen ser letales, en algunos casos. Las meningitis agudas de ori-
gen bacteriano, si el tratamiento antibiótico se demora, suelen ocasionar lesiones en algunos casos irreversibles.
✔ La transmisión de la mayoría de las meningitis bacterianas se realiza por vía aérea a través de las gotitas de saliva que salen
al exterior o por contacto próximo.
✔ Debido a su letalidad, y al ser enfermedades que afectan a niños y cursan de forma estacional y con brotes epidémicos locali-
zados, pueden ocasionar brotes de alarma social, en algunos casos injustificados. De ahí la importancia de dar educación sa-
nitaria adecuada de las características de estos procesos y mecanismos de transmisión y prevención.
✔ Las meningitis y los abscesos cerebrales suelen tener su origen en infecciones localizadas en territorios próximos al encéfalo:
otitis, rinofaringitis, etc., transmitiéndose por vía sanguínea a las estructuras cerebrales o bien por comunicación directa con
el exterior de las estructuras cerebrales a través de cirugía, fístulas o traumatismos.
✔ La mayoría de los cuidados enfermeros van a ser originados por el aumento de la presión intracraneal y la afectación de los pares
craneales, que es el origen de la mayoría de la sintomatología y de las complicaciones que tienen las infecciones del SNC.
✔ El aislamiento respiratorio de los portadores las primeras 24 h de tratamiento y la quimioprofilaxis son medidas eficaces para
evitar el contagio de la infección bacteriana a los contactos directos.
✔ La vacunación es una medida eficaz de prevención en la meningitis por Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis sero-
tipo C y es de esperar que la introducción en los calendarios vacunales erradique la enfermedad como ya ha ocurrido en otros
países. No sucede lo mismo con la vacunación para el serotipo A, que tiene que reservarse para situaciones epidémicas o para
prevención en brotes localizados de la enfermedad.
✔ Además de los tratamientos específicos para las infecciones del SNC, en todas ellas son fundamentales las medidas terapéu-
ticas dirigidas a disminuir el edema cerebral y la hipertensión craneal: manitol, hiperventilación forzada, evitar la sobrehidra-
tación y la dexametasona (si la infección no es vírica).
✔ Las principales técnicas diagnósticas en las infecciones del SNC son la punción lumbar y la TAC, si bien también es muy útil la RM.
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HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL neal (HIC), por lo que dentro de los procesos que causan una alteración del vo-
(EIR 93-94, 67; 02-03, 72) lumen intracraneal se pueden destacar:
Se considera presión intracraneal (PIC) la presión hidrostática del líquido ce- • Procesos que originan un aumento del volumen cerebral:
falorraquídeo (LCR) medido a nivel intraventricular o en el espacio subarac- – Tumores cerebrales.
noideo y que resulta de la relación directa entre el cráneo y su contenido. Se – Edema cerebral.
eleva de forma fisiológica al toser y estornudar, definiéndose la hipertensión – Encefalopatías metabólicas.
intracraneal (HIC) como una elevación patológica de la PIC. – Abscesos.
– Aneurismas y hemorragias cerebrales (Ver Imágenes 8 y 9).
Etiopatogenia
• Procesos que producen un incremento del volumen sanguíneo:
Una alteración del volumen intracraneal origina una hipertensión intracra- – Hiperemia.
© Cedida por la autora
© Cedida por la autora
Imagen 8. Aneurisma de carótida izquierda Imagen 9. Hemorragia cerebral
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– Hipercapnia. orden) apneica e incluso al paro respiratorio por lesión del bulbo raquí-
– Obstrucción del sistema venoso. deo.
• Procesos que aumentan el LCR: Técnicas y medios de diagnóstico

– Absorción disminuida del LCR.
– Obstrucción de los conductos del LCR. Monitorización de la PIC
– Fabricación aumentada. Actualmente existen varios dispositivos para la monitorización de la presión
intracraneal:
Sin embargo, la PIC también se puede ver elevada como consecuencia de res-
puestas farmacológicas químicas o emocionales, como por ejemplo: • Catéter intraventricular: se coloca en el ventrículo lateral del lado no
dominante, a través del cuerno anterior, hasta el agujero de Monro (Ver
• Hipercapnia: PCO2 > 45 mmHg, causada por sedación, respiraciones Imagen 10).
superficiales, sueño. • Tornillo subaracnoideo: se coloca a través de un agujero de trepano-
• Hipoxemia: PO2 < 50 mmHg, causada por una ventilación pulmonar punción, insertándose el tornillo en el espacio subaracnoideo.
inadecuada. • Monitor epidural (fibra óptica de Laad): se inserta un transductor de
• Posiciones corporales, causada por una alteración en el retorno venoso: fibra óptica entre el cráneo y la duramadre.
Trendelemburg, flexión extrema de la cadera. • Monitorización intraparenquimal: conocida como camino, ya que es un
camino de fibra óptica y un microtransductor que se inserta en el pa-
Clasificación rénquima cerebral, en el ventrículo lateral o en el espacio subdural.
• Primaria: se denomina hipertensión intracraneal idiopática. Su causa Medidas terapéuticas

es desconocida.
• Secundaria: dicha hipertensión aparece generalmente asociada a las A través de la aplicación del tratamiento médico y los cuidados enfermeros se
siguientes patologías: hidrocefalia y lesiones tumorales. pretende disminuir la presión intracraneal, mejorando así la perfusión tisular
cerebral y, por consiguiente, evitar las repercusiones sistémicas que puede
Hallazgos físicos originar un cuadro de HIC, como HTA, edema pulmonar, etc.
Neurológicos Tratamiento farmacológico

• Cefalea progresiva (54% de los casos). • Administración de una solución hiperosmolar, como el manitol al 20-
• Alteración del estado de consciencia (68% de los pacientes). 25%.
• Afectación de los pares craneales, en especial del par VI. • Administración de diuréticos osmóticos (p. ej: furosemida).
• Papiledema, que consiste en la inflamación del nervio óptico en el punto • Administración de barbitúricos si es preciso.
en el que entra en el ojo y que generalmente afecta a los dos ojos.
Digestivos
• Náuseas y vómitos (40% de los pacientes): el vómito se caracteriza por
© JJ. López
ser en “escopetazo”. Esto se debe a una hipersensibilidad del área del

vómito localizada en el tronco cerebral.
Cardiacos
• Hipertensión arterial con o sin bradicardia.
Pulmonares
Alteración de la respiración
• Cheyne-Stokes: cuando existe un compromiso diencefálico. Consiste en
oscilaciones extremas de la respiración y de su frecuencia y profundidad,
que alternan con periodos breves de apnea.
• Hiperventilación neurógena: si existe un compromiso mesencefálico y
protuberancial alto. Consiste en una respiración regular y rápida man-
tenida con inspiración y espiración forzada.
• Si la situación es muy crítica incluso se puede llegar al final a una res-
piración atáxica (irregular, con pausas profundas y superficiales, sin Imagen 10. Catéter intraventricular
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Te conviene recordar... HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
✔ Los cuidados enfermeros deben ir encaminados a la vigilancia de los valores de PIC, al igual que de las cifras de TA y pulso.
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✔ Cuando el paciente esté consciente puede manifestar signos y síntomas tempranos de HIC, como cefalea, náuseas o disfunción
pupilar. Sin embargo, en la mayoría de los casos la HIC se desarrolla como consecuencia de otra patología. En este caso se va-
lorarían las cifras de TA y la bradicardia, si existiese.
✔ Se tienen que evitar todas aquellas medidas que provoquen un aumento de la PIC, como tos, estornudo, aspiración excesiva
de secreciones, maniobra de Valsalva, etc.
✔ Se realizará una valoración continuada de la situación del paciente para efectuar todas las modificaciones precisas para cubrir
sus necesidades básicas.
ALTERACIONES DEGENERATIVAS
No existe tratamiento curativo para la EM. En la actualidad se tratan los sín-
Esclerosis múltiple (EIR 00-01, 41) tomas y los periodos de exacerbación, se intentan paliar las secuelas y preve-
nir las complicaciones.
La esclerosis múltiple (EM) es un trastorno degenerativo y crónico del SNC
que afecta principalmente a la sustancia blanca del encéfalo y de la médula En los ataques agudos se administra hormona adrenocorticotropa (ACTH) o
espinal. Se caracteriza por la presencia de lesiones en la mielina que rodean corticoides, con lo que se consigue bajar el edema e inflamación, mejorando
a los axones. la conducción en la zona. Los fármacos más utilizados en el control sintomá-
tico de la EM son: diazepam, fluoxetina, baclofeno, remolina, oxibutinina o
Etiopatogenia propantelina.
La causa de la EM es desconocida, aunque probablemente sea multifactorial
y pueda estar relacionada con factores infecciosos, alteraciones autoinmunes Enfermedad de Parkinson (EIR 94-95, 58; 95-96, 74; 96-
y una predisposición genética para padecer la enfermedad. Entre el 10-20% 97, 42; 00-01, 61)
de los afectados tienen algún familiar con esta patología.
La enfermedad de Parkinson (EP) idiopática o primaria es un trastorno neu-
Los signos y síntomas de la enfermedad dependerán de la localización y rodegenerativo crónico y de curso progresivo del sistema extrapiramidal (en-
grado de desmielinización axonal. La conducción nerviosa está enlentecida cargado de la regulación del movimiento, la postura, el equilibrio y la marcha).
o bloqueada a nivel de las lesiones, dando lugar a las alteraciones más fre- Se caracteriza por la aparición de temblor de reposo, bradicinesia-acinesia,
cuentes: rigidez muscular y alteraciones en la postura y la marcha, en estadios progre-
sivos (Ver Tabla 7).
• Motoras: pérdida de fuerza, fatiga, pesadez, espasticidad, disfagia, etc.
• Sensitivas: adormecimientos, parestesias, disminución de la sensibili- La edad media de comienzo de la enfermedad son los 50 años, aunque puede
dad, signo de Lhermitte (sensación de descarga eléctrica), etc. aparecer de forma excepcional antes de los 40. Afecta al hombre en una pe-
• Coordinación: inseguridad al caminar, torpeza con las manos, trastor- queña proporción más que a la mujer. Tiene una incidencia anual de 20 casos
nos en el lenguaje (disartria), temblor, etc. por 100.000 habitantes. Su prevalencia en la población mayor de 60 años
• Visuales: neuritis óptica, visión borrosa, diplopia, etc. ronda el 1%.
• Esfínteres: vejiga espástica hiperrefléxica (incontinencia), retención uri-
naria, estreñimiento, urgencia o incontinencia rectal, etc. Etiopatogenia
• Sexuales: falta de deseo, impotencia, disminución de la sensibilidad, etc. En la EP se ve afectada la acción moduladora de los ganglios basales (núcleo
• Psicológicas: euforia, alteraciones cognoscitivas, etc. caudado, putamen y globo pálido) y estructuras relacionadas con ellos (el
La evolución de la enfermedad, recogida en la Tabla 6, es variable e imprede-

cible.
Tabla 7. Estadios de Hoehn y Yard de la enfermedad
de Parkinson
Estadio I Afectación unilateral
Tabla 6. Diferentes formas de presentación de la EM
Estadio II Afectación bilateral
Benigna Pocos brotes Estadio III Evidencia de afectación de los reflejos
Recuperación total posturales mediante exploración o por
Exacerbación Recuperación con secuelas la historia clínica de caídas, alteración
Remisión La forma más común del equilibrio, etc.
Crónica progresiva Sin remisiones significativas Estadio IV Desarrollo completo de la enfermedad
en grado severo. Incapacidad marcada
Aguda Evolución rápida
Presentación rara Estadio V Confinamiento a silla de ruedas
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Etiopatogenia habla, que evoluciona desde disartria hasta incapacidad total para la comu-
La etiología de la ELA es hasta el momento desconocida. Existen diferentes hi- nicación. Por último, se afectan los músculos respiratorios y se produce pará-
pótesis no confirmadas que barajan factores virales, inmunológicos, degene- lisis respiratoria y muerte. Las funciones intelectuales y sensitivas no se ven
rativos o tóxicos como responsables de la enfermedad. Existe también una afectadas en ningún caso.
forma de ELA familiar que se hereda de forma autosómica dominante (entre
5-10% de los casos). Técnicas y medios de diagnóstico
El diagnóstico se hace por la clínica y la historia del paciente.
La degeneración y pérdida neuronal afecta tanto a las neuronas motoras superio-
res como a las inferiores. La lesión de las motoneuronas superiores afecta a las Medidas terapéuticas
vías corticoespinales, dando lugar a espasticidad, y la alteración de las motoneu- No existe en la actualidad tratamiento curativo para la ELA. Los últimos estu-
ronas periféricas del tronco encefálico y de la médula espinal afecta a la inervación dios se dirigen hacia factores de crecimiento nervioso como el factor neuro-
muscular, generando atrofia, retracción de los músculos y debilidad. trófico ciliar (FNTC) y el factor de crecimiento insulinoide (FCI-1) para ralentizar
y/o frenar el deterioro neuronal. Sin embargo, sí hay un fármaco de reciente
También tiene lugar un agravamiento de los síntomas bulbares: fasciculacio- comercialización llamado riluzol que en los estudios clínicos ha demostrado
nes y debilidad en la lengua que pueden conducir a total incapacidad funcio- un ralentizamiento en la evolución de la enfermedad, pero no una mejoría
nal, dificultad para masticar, deglutir y expulsar secreciones y deterioro en el en la calidad de vida del paciente.
Te conviene recordar... ALTERACIONES DEGENERATIVAS
✔ Debido al carácter invalidante e irreversible de este tipo de enfermedades el apoyo psicológico va a ser fundamental en los cui-
dados de enfermería.
✔ Al no existir tratamiento curativo, la enfermera tiene que intentar mantener o mejorar la calidad de vida del paciente.
✔ Es fundamental lograr el mayor nivel de autocuidado.
✔ Existe un alto riesgo de tensión en el cuidador principal y en la familia, por lo que no habrá que olvidar prestarles apoyo psi-
cológico y social.
✔ Es importante tener en cuenta que en patologías como la ELA o la EM, que afectan a adultos jóvenes, puede producirse afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad con negación, ansiedad, ira, frustración e impotencia.
✔ Es imprescindible la colaboración con otros miembros del equipo asistencial como fisioterapeutas, logopedas, psicólogos, asis-
tentes sociales y terapeutas ocupacionales para lograr la mejora en la calidad de vida del paciente.
✔ Las organizaciones de apoyo a los pacientes proporcionan una ayuda fundamental tanto a la familia como a los afectados.
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ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES neal o extracraneal supraaórtica, por alteración primaria ateroma-

(EIR 94-95, 61; 06-07, 19, 22) tosa de su pared.
– Origen embólico: es el causado por la oclusión de una arteria por
Las enfermedades cerebrovasculares, accidentes cerebrovasculares o ictus, un émbolo originado en otro punto del sistema vascular.
son términos genéricos que significan la alteración transitoria o definitiva del – Lacunar: infarto de vaso pequeño. Sus manifestaciones clínicas
funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo (cerebro, cerebelo, tronco) más frecuentes son hemiparesia motora pura, hemisíndrome sen-
ocasionada por un trastorno de la circulación sanguínea cerebral (Ver Ima- sitivo, ataxia homolateral, paresia crural, disartria, con torpeza en
gen 13). la mano (Ver Imagen 14).
– Causa infrecuente: habiéndose descartado las etiologías anterio-
Son varios los aspectos que implican las ECV, lo que determina que existan res, la isquemia se debe a otra vasculopatía.
múltiples clasificaciones. – Causa no determinada: es un diagnóstico de exclusión.
• Según la patogenia: • Según la duración de la isquemia:

– Isquémicos: la isquemia cerebral es la ECV más frecuente. Se pro- – Ataque isquémico transitorio (TIA): trastorno episódico focal de la
ducen por afectación local arterial o venosa (venas y senos veno- circulación encefálica o retiniana, de breve duración, generalmente
sos) o por hipoxia global secundaria a procesos sistémicos. unos minutos, y con recuperación completa en el curso de una
– Hemorrágicos: hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea, hora y sin evidencia de lesión en las pruebas de neuroimagen.
hematomas subdurales y epidurales. – Infarto cerebral: déficit neurológico derivado de la alteración del
aporte circulatorio a un territorio encefálico que habitualmente
• Según la etiología: dura más de 24 h. Existe necrosis del tejido cerebral.
– Origen aterotrombótico: constituyen el 20% de los ictus isquémi-
cos. Se originan por estenosis u oclusión de una arteria intracra- • Según la evolución:
760
irán encaminados a mantener la vía aérea permeable, la ventilación, iniciarse con la agregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico –AAS– en
signos vitales estables, evaluar la respuesta neurológica y mantener un combinación con dipiridamol). Iniciarla en las primeras 24 h, salvo con-
adecuado balance de líquidos y electrolitos. traindicación o si se ha realizado la fibrinolisis.
• Fase de convalecencia: en esta fase se trata de un trabajo mucho más • Anticoagulación: en caso de fuente embolígena demostrada en un in-
interdisciplinar, a menudo se cuenta con fisioterapeutas, logopedas, te- farto no masivo y sin datos de hemorragia, infartos isquémicos con pro-
rapeutas ocupacionales, etc., para de este modo ayudar con la rehabi- gresión, trombosis de la basilar, infartos venosos o disección arterial.
litación del paciente, obtener la máxima recuperación física y la máxima • Neuroprotección: en los ictus isquémicos moderados o graves o con
capacidad de comunicación así como obtener independencia en las ac- síntomas invalidantes. Citicolina durante seis semanas.
tividades de la vida diaria (AVD). Hay que centrarse, sobre todo, en los • Otros:
cuidados de esta última fase. – Antihipertensivos, anticonvulsivantes, diuréticos.
– Vigilar glucemia.
Tratamiento farmacológico
• Trombolisis: el objetivo es recanalizar el vaso mediante fibrinolíticos Tratamiento quirúrgico
antes de que la isquemia ocasione necrosis en el territorio correspon- • Craniectomía descompresiva.
diente. • Evacuación de hematomas.
• Antiagregantes plaquetarios: dado que la formación de trombos puede • Endarterectomía o angioplastia.
Te conviene recordar... ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
✔ En España la enfermedad cerebrovascular (ECV) resulta la primera causa de mortalidad, según las estadísticas actuales.
✔ El tratamiento adecuado de los factores de riesgo reduce la incidencia de dicha enfermedad, sobre todo de la hipertensión ar-
terial.
✔ Las ECV se pueden clasificar en isquémicas y hemorrágicas. Dentro de las isquémicas son muy frecuentes los TIA, sobre todo
con antecedentes de cardiopatías, que suelen ser premonitorios de un ACV isquémico completo.
✔ Una vez que se ha producido la ECV, la primera actuación enfermera irá encaminada a lograr la supervivencia del paciente. Es
crucial encargarse de la vía aérea, la ventilación y de que tenga una circulación adecuada, todo ello para evitar que se agrave
la lesión por déficit de flujo y oxigenación.
✔ Cuando el paciente está estabilizado hay que hacer una valoración neurológica, evaluando el nivel de consciencia, la respuesta
motora de grupos musculares mayores y la respuesta pupilar a la luz, tamaño y forma.
✔ Los métodos diagnósticos más utilizados son la TAC y la RM.
✔ El tratamiento irá encaminado en la fase aguda o precoz a evitar que avance la lesión mediante tratamiento intervencionista
como la trombolisis o, si no es posible, el uso de fármacos como los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes o los
agentes neuroprotectores. Más a largo plazo, cirugía, como la endardectomía carotídea o colocar un clip en el aneurisma.
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ALTERACIONES VASCULARES CEREBRALES

Tabla 9. Frecuencia de aneurismas cerebrales
Las alteraciones vasculares cerebrales incluyen un amplio grupo de patologías Cerebral anterior 41% de los casos
de origen congénito, en el que no se pueden descartar los antecedentes fa- Comunicante anterior
miliares. Se pueden dividir en dos grupos, aneurismas arteriales y malforma-
ciones arteriovenosas o angiomas. Carótida interna 31% de los casos
Comunicante posterior
Aneurismas arteriales cerebrales Cerebral media 18% de los casos
Vértebro-basilar 10% de los casos
Es la dilatación patológica, localizada y persistente de un segmento de una ar-
Múltiples 20-30% de los casos
teria del cerebro. La localización principal de los aneurismas cerebrales es en
la anastomosis de las arterias del polígono de Willis (90%). Las más afecta-
das son las que se reflejan en la Tabla 9.
Clasificación Tabla 10. Aneurismas según tamaño

• Según el tamaño (Ver Tabla 10).
• Según la morfología: Pequeños < 3 mm
– Saculares: dilatación de las arterias en forma de cerezas. Medianos 3-25 mm
– Fusiforme: dilatación de la pared de una parte de la arteria en
Gigantes > 25 mm
forma de huso.
762
ALTERACIONES VASCULARES CEREBRALES

✔ Actualmente se emplean técnicas endovasculares a través de las cuales se tratan patologías severas con buenos resultados y
que, para el paciente, suponen una pronta recuperación, lo que conlleva una disminución de la mortalidad y de los efectos se-
cundarios de los tratamientos y, por lo tanto, un menor gasto sanitario en recuperación y rehabilitación de las secuelas.
✔ Cabe destacar que estos pacientes pueden sufrir secuelas muy importantes, como hemiplejia, alteración de la memoria, etc.,
siendo importante enseñar a la familia el cuidado de estas personas y la forma de seguir el tratamiento adecuado, así como
los efectos adversos y las contraindicaciones.
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ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA Y COMA cuadro de agitación e irritabilidad es de mayor intensidad. En ocasiones

(EIR 98-99, 37) cursa con alucinaciones y la desorientación es más significativa que en
la confusión.
Clasificación (Ver Tabla 12) • Mutismo aquinético: estado de aparente alerta en que el paciente per-
manece mudo, inmóvil y no permite establecer comunicación. Es do-
Los trastornos relacionados con la alteración de la consciencia se clasifican blemente incontinente. El mutismo aquinético aparece asociado al daño
en: anóxico difuso o al daño bilateral del lóbulo frontal.
• Síndrome de enclaustramiento: lesiones en la base de la protuberancia
• Estado confusional agudo: el paciente que sufre un estado confusional o el bulbo secundarias a procesos isquémicos o esclerosis múltiple. Cur-
agudo se distrae con facilidad, se muestra desconcertado y responde san con parálisis de movimientos faciales, extremidades y del habla. El
con dificultad a órdenes y preguntas. Presenta problemas de orientación paciente puede efectuar movimientos oculares y parpadear, lo cual per-
en tiempo y espacio y tiende a malinterpretar lo que ve. Los cuadros mite la posibilidad de establecer un código de comunicación.
confusionales de aparición brusca, asociados a periodos de somnolen- • Coma: estado de sueño patológico en el que el paciente no responde a
cia y falta de atención, suelen estar asociados a trastornos metabóli- ningún estímulo externo.
cos. • Estado vegetativo: situación que aparece en pacientes previamente en
• Delirio: estado en que el paciente presenta desorientación y reducción coma, pero que parecen estar despiertos pues mantienen los ojos
de la atención, como ocurre en los cuadros confusionales, aunque el abiertos y pueden mover de forma desordenada las extremidades.
Aparecen signos de lesión de ambos hemisferios cerebrales: movi-
mientos de decorticación o descerebración, reflejo de Babinski y falta
de respuesta a estímulos visuales; las funciones del sistema nervioso
Tabla 12. Clasificación del estado de consciencia autónomo (control cardiovascular y termorregulador) están conser-
vadas (Ver Imagen 22).
Clasificación Descripción
I • Alerta
© I. Fernándezz
• Responde inmediatamente a las

preguntas
• Puede estar desorientado y confuso
• Obedece a órdenes complejas
II • Somnoliento, confuso y sin interés por
el medio que le rodea
• Se duerme fácilmente cuando no se le
estimula
• Obedece solamente órdenes sencillas
III • Estuporoso, duerme cuando no se le
estimula
• Responde rápida y adecuadamente a
estímulos dolorosos de moderada
intensidad
IV • Estupor profundo
• Responde solamente a estímulos
dolorosos prolongados
V • Coma
• No responde a ningún estímulo
• Presenta fenómenos de decorticación
y de descerebración
VI • Coma profundo
• Flacidez
• No responde a ningún estímulo Imagen 22. Cuidados de mantenimiento
766
• Las respuestas motoras inapropiadas bilaterales no siempre se corres-

ponden con lesiones estructurales del sistema nervioso central (SNC), Tabla 15. Clasificación pupilar
ya que pueden observarse en comas metabólicos o encefalopatía anó-
xica. Según el tamaño Mióticas Diámetro < 2 mm
• Exploración neurooftálmica: tamaño, reactividad y forma de las pupi- Medias Diámetro > 2 y < 5 mm
las (Ver Tabla 15). Midriáticas Diámetro > 5 mm
Técnicas y medios de diagnóstico Según la relación Isocóricas Iguales

entre ellas Anisocóricas Desiguales
Tras la anamnesis, la exploración y la recepción de pruebas rápidas de labo- Discóricas Forma irregular
ratorio, el médico va a tener suficientes datos para determinar si el coma es
metabólico o estructural. Según la Reactivas Contracción al acercar
respuesta el foco luminoso
El paciente será sometido a examen tomográfico axial computarizado de crá- a la luz Arreactivas Inmóviles al acercar el
neo (TAC) y se realizarán pruebas, como la punción lumbar o el electroence- foco luminoso
falograma (EEG).
El EEG es el registro de la actividad eléctrica del encéfalo por medio de elec- Medidas terapéuticas
trodos que se fijan al cuero cabelludo o que miden variaciones en el voltaje
mostrando las características rítmicas según la zona cerebral, el nivel de cons- Se iniciarán una serie de medidas generales a fin de mantener las funciones
ciencia y la edad. Se utiliza para el diagnóstico de epilepsias, lesiones que vitales y evitar un daño mayor del sistema nervioso. Así, se deberán corregir
ocupan espacio y, en ocasiones, coma. de forma rápida la hipotensión, hipoglucemia, hipercapnia e hipertermia.
Te conviene recordar... ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA Y COMA
✔ Un diagnóstico precoz y una rápida actuación condicionarán de forma importante la evolución del paciente. Aunque el trata-
miento de las alteraciones del nivel de consciencia dependerá de la causa desencadenante, tanto el tratamiento médico como
los cuidados enfermeros irán dirigidos a evitar una mayor lesión neurológica.
✔ Dada la posibilidad de que los trastornos relacionados con el nivel de consciencia se conviertan en situaciones crónicas, habrá
que hacer partícipes de los cuidados tanto a la familia como al paciente con el fin de garantizar la continuidad de los mismos
en el domicilio.
✔ El cuidado del paciente con alteración del nivel de consciencia, principalmente del paciente en coma, podría parecer frustrante
e infructuoso, pues en ocasiones la situación se prolonga en el tiempo, pero la calidad de los cuidados enfermeros influirá de
forma muy importante en su evolución.
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TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Lóbulo parietal

© DAE
Lóbulo frontal Lóbulo occipital

La característica principal de todos los tumores que se sitúan en el sistema
nervioso central es que su crecimiento comprime, desplaza e invade estruc-
turas vecinas, lo que da lugar a múltiples manifestaciones clínicas, incluso
llevando a la muerte de la persona. Pueden ser intracraneales y medulares.
Tumores intracraneales
Las principales áreas del cerebro son (Ver Imagen 23):
• Hemisferios cerebrales:
– Lóbulo parietal.
– Lóbulo occipital.
– Lóbulo frontal.
– Lóbulo temporal. Lóbulo temporal
• Ganglios basales. Ganglios basales Cerebelo

• Cerebelo. Tronco encefálico
• Tronco encefálico.
Imagen 23. Partes del cerebro
768
• La claudicación es el segundo síntoma más frecuente después del dolor • Mielografía.

y se produce por fallo vascular severo (shock medular).
• En una última etapa puede haber disfunción autosómica y parálisis. Medidas terapéuticas
• Si la afectación es de la columna cervical, la función respiratoria se
verá comprometida por fallo diafragmático y de los músculos inter- Como en la mayoría de casos son lesiones benignas el objetivo quirúrgico es,
costales. en la mayor parte de los casos, la extirpación completa y curativa.
Técnicas y medios de diagnóstico La técnica quirúrgica más utilizada es la resección vertebral que, de manera
• Radiografía de columna. muy resumida, consiste en realizar una resección de todo el cuerpo vertebral
• TAC. y sustituirlo por metil-metacrilato, que se fija a las vértebras adyacentes por
• RNM. prótesis de metal.
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
✔ Sólo se conoce la causa que origina un tumor cerebral cuando éste es metastático de otro tumor primario, como pueden ser el
de mama o el de pulmón.
✔ Inicialmente, la presencia de un tumor cerebral o medular se sospecha debido a los síntomas que causan. Por lo general, los
síntomas se presentan gradualmente y empeoran con el tiempo, lo que diferencia a los tumores cerebrales de otras enferme-
dades.
✔ La cirugía de los tumores craneales recibe el nombre de craneotomía. El abordaje quirúrgico de un tumor cerebral se puede rea-
lizar a través de tres vías de acceso: supratentorial, infratentorial y transesfenoidal.
✔ Los tumores medulares tienen una incidencia relativamente escasa. La mayor parte se desarrollan a partir del tejido neural,
como raíces nerviosas o meninges. Se clasifican según su relación con la médula espinal.
✔ Los tumores medulares más frecuentes son: ependimoma, astrocitoma y metástasis.
✔ Las lesiones que ocupan espacio en el canal espinal generalmente producen síntomas que comprometen la vía motora y sen-
sitiva de la médula y en alguna medida pueden comprometer la raíz nerviosa.
✔ La técnica quirúrgica más utilizada es la resección vertebral, con la que se consigue aliviar el dolor, descomprimir la médula y
estabilizar la columna.
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LESIONES MEDULARES TRAUMÁTICAS • Contusión medular: lesión medular sin rotura o discontinuidad del te-
jido nervioso.
Una lesión medular es la interrupción de la función neuronal y la transmisión • Transección medular: hay solución de continuidad en la médula, par-
de los estímulos nerviosos motores y/o sensitivos de localización a ese nivel. cial o completa. Puede ser producida por trauma directo (proyectil) o in-
En el caso de las lesiones traumáticas, se produce por ruptura, compresión o directo (luxación).
estiramiento, provocados por fracturas o luxaciones vertebrales, por hemorra- • Hemorragias traumáticas extramedulares: pueden ser subaracnoideas,
gia o por edema local. subdurales o epidurales.
• Lesiones radiculares: se deben a fuerzas de tracción.
Clasificación (Ver Tabla 19)
Lesiones secundarias
Lesiones primarias Se produce empeoramiento neurológico de una lesión ya establecida. Las
• Conmoción medular: trastorno funcional transitorio más o menos com- causas de este deterioro se agrupan bajo el término de mielopatías postrau-
pleto pero reversible antes de las 12 h. máticas. Las formas más importantes son:
Tabla 19.Clasificación de las lesiones medulares por el grado de pérdida de la función

Síndrome medular central Afectación de fibras centrales internas. Hay afectación completa de brazos, incompleta del tronco y posiblemente las piernas no
estén afectadas
Síndrome medular anterior Afectación de las fibras de los dos tercios anteriores. Hay afectación del tronco y miembros inferiores, pérdida de la actividad
motora voluntaria y refleja, pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa, conservación de la sensibilidad superficial y vibratoria
y sentido de la posición conservado
Síndrome de Brown-Séquard Afectación hemimedular. Hay una pérdida completa motora del lado afectado y sensitiva del lado contralateral
Síndrome de la cola de caballo Afectados los nervios de la cola de caballo. Hay parálisis intestinal y vesical, disfunción sexual, poca afectación sensitiva y
pérdida de la función motora variable
Síndrome transverso completo Afectación total de la médula. Hay pérdida de la transmisión de los impulsos nerviosos por debajo de la lesión. Paraplejia o
cuadriplejia. Es éste el síndrome que se da con más frecuencia y el que más repercusiones tiene
772
Te conviene recordar... LESIONES MEDULARES TRAUMÁTICAS
✔ La lesión de la médula espinal más frecuente es el síndrome medular transverso completo.

✔ Su etiología suele ser un accidente de circulación.
✔ Las repercusiones son biológicas, psicológicas y sociales, para el paciente y la familia.
✔ La valoración debe ser muy completa, pues se alteran significativamente todos los patrones funcionales y los sistemas corpo-
rales.
✔ Los diagnósticos y problemas que se derivan de la valoración son muchos y muy variados.
✔ Tras el alta, son pacientes crónicos de por vida y necesitan una amplia red de apoyo social, siendo la educación sanitaria un ins-
trumento fundamental para su calidad de vida.
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ALTERACIONES NERVIOSAS QUE AFECTAN AL Técnicas y medios de diagnóstico

MOVIMIENTO (Ver Tabla 22) El diagnóstico se basa en el síndrome clínico. Estudios electrodiagnósticos
(electromiograma y velocidad de conducción nerviosa) permiten confirmar el
Síndrome de Guillain-Barré diagnóstico y determinar el subgrupo patogénico.
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es también conocido como síndrome de Medidas terapéuticas

Landry-Guillain-Barré-Strohl, polineuritis, polirradiculoneuritis y polineuritis No hay tratamiento específico y las medidas terapéuticas van dirigidas a re-
infecciosa. Es un proceso de etiología desconocida que cursa con desmielini- ducir la gravedad de la enfermedad, así como a acelerar el proceso de recu-
zación de nervios y raíces nerviosas (Ver Imagen 28). peración y prevenir las complicaciones asociadas.
En la mayoría de los casos recoge el antecedente de un cuadro infeccioso res- • Terapia inmunológica. Se utiliza inmunoglobulina intravenosa (Endo-
piratorio de vías altas unas 2-4 semanas previamente a la instauración del bulin S/D®, Flebogamma®, Gammagard S/D®). Se administra en dosis de
cuadro. Clínicamente cursa con parestesias, debilidad simétrica de las cuatro 0,4 g/kg/día por vía intravenosa (bomba de perfusión) durante cinco días.
extremidades y pares craneales, abolición de reflejos osteotendinosos y, en La dosis inicial se aumenta lentamente según la tolerancia del paciente.
un tercio de los casos, trastornos sensitivos. El líquido cefalorraquídeo puede • Plasmaféresis. Es un procedimiento que consiste en la extracción de gran-
demostrar una disociación albuminocitológica con ligero o nulo incremento des volúmenes de sangre y separación de las células sanguíneas del plasma
de células y un gran aumento de proteínas. por centrifugación. Las células sanguíneas retornan al sistema sanguíneo por
vía intravenosa en plasma artificial (solución salina normal con albúmina).
Se puede clasificar en tres tipos: • Corticoides. Actualmente sólo se usa la prednisona, en la fase crónica de
la enfermedad, para disminuir la respuesta inflamatoria.
• Polirradiculitis tipo Landry, de mal pronóstico, debido a que produce • Ejercicio y actividad. En la fase aguda se suele recomendar el reposo en
parálisis ascendente que puede llegar a afectar al bulbo. cama y ejercicios pasivos para prevenir la anquilosis. Una vez pasado este
• Polirradiculitis subaguda. periodo se pueden realizar movilizaciones activas y un programa de incre-
• Polirradiculitis crónica, recurrente o continua. El 10% presenta recidivas mento de la movilidad progresiva en función de la situación clínica y física.
después de la mejoría inicial. • Medidas profilácticas del tromboembolismo.
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Núcleo Dendritas
Célula de
Nucleolo Schwann
Cono Vaina de
axónico mielina
Nódulo de
Ranvier
Axón
Vaina de mielina normal Vaina de mielina lesionada
Imagen 28. Desmielinización axonal
774
Te conviene recordar... ALTERACIONES NERVIOSAS QUE AFECTAN AL MOVIMIENTO
✔ Algunas de estas patologías (síndrome de Guillain-Barré y miastenia grave) no tienen perfectamente identificada su etiolo-
gía, pero en la poliomielitis, tétanos y botulismo es posible prevenirlas. Una función muy importante será realizar la inmuni-
zación y la educación sanitaria.
✔ Pueden acompañarse de numerosas complicaciones, incluso del ingreso en la UCI, por lo que habrá que identificar los signos
y síntomas de forma precoz e instruir al paciente y a su familia.
✔ El proceso de recuperación no finaliza tras el alta hospitalaria. La planificación del alta, la educación sanitaria y potenciar la in-
dependencia serán muy importantes para la evolución del paciente.
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779
Médico-quirúrgica II maqueta:maquetaEIR.qxp 22/07/09 11:59 Página 781
© DAE
© DAE
Imagen 3. Miopía Imagen 4. Hipermetropía
Existen diferentes sistemas de corrección quirúrgica según las características Procedimientos intraoculares
de cada paciente: Consiste en la implantación de una lente intraocular (LIO) dentro del ojo. Son
un método muy válido en el tratamiento de altas ametropías o en caso de
• Láser excimer (Lasik/PRK). que las características del ojo desaconsejen una ablación corneal.
• Procedimientos intraoculares (implante de lentes delante del iris, im-
plante de lentes detrás del iris, implante de lentes fáquicas, etc.). Procedimientos intracorneales
• Procedimientos intracorneales (anillos de PMMA). Se utilizan para defectos refractarios leves. Se trata de colocar dos anillos en
• Cirugía corneal (queratotomía astigmática, queratoplastia conductiva, la córnea que moldean la curvatura de ésta reduciendo así la graduación.
etc.).
Cirugía corneal
Láser excimer Se pueden destacar dos para problemas de refracción:
La mayoría de las intervenciones que se realizan hoy en día de cirugía refrac-
taria se hacen con láser excimer, que permite que se modifique la curvatura o • Queratotomía astigmática: se usa para corregir algunos tipos de astig-
espesor con el fin de cambiar el poder óptico y corregir el defecto refractario. Ac- matismo.
tualmente se emplean dos técnicas con este láser: la queratectomía fotorre- • Queratoplastia conductiva: es la única técnica diseñada para la hiper-
fractaria (PRK) y la fotoqueratomileusis (Lasik). Además, se está investigando metropía y presbicia que se corrige con aplicaciones controladas de ra-
con nuevos láseres que no empleen gases sino un tipo especial de cristal. diofrecuencia calentando y contrayendo el tejido.
Te conviene recordar... ALTERACIONES EN LA REFRACCIÓN Y LA CALIDAD VISUAL
4 Los defectos oculares de refracción más frecuentes son la miopía (visión corta), la hipermetropía (visión distante o larga), el
astigmatismo (dificultad para enfocar las imágenes) y la presbicia o vista cansada.
4 Las gafas y lentes de contacto son el tratamiento más utilizado para la corrección de defectos de refracción y de calidad visual,
aunque cada vez se demanda más la cirugía por láser.
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ENFERMEDADES PALPEBRALES Y DEL SISTEMA globo ocular y que puede dar lugar a una queratinización e hipertrofia de la
LACRIMAL mucosa, debido a la exposición crónica de la conjuntiva.
Enfermedades palpebrales Entropión (EIR 99-00, 51)

Es una eversión del párpado hacia el interior. Provoca un frote continuo del borde
Clasificación palpebral y las pestañas con la córnea, lo que puede originar una ulceración de ésta.
El aspecto normal de los párpados puede modificarse como consecuencia de
procesos de origen muy diverso. Las alteraciones más importantes pueden Enfermedad del borde palpebral
clasificarse según se indica en la Imagen 5. Denominada blefaritis (inflamación del borde palpebral), puede aparecer en
individuos de constitución seborreica, favorecida por el humo, polvo, conta-
Etiopatogenia y medidas terapéuticas minación o como infección estafilocócica. Adopta dos formas:
Ectropión • Blefaritis escamosa.

Es una eversión del párpado hacia el exterior rompiendo su contacto con el • Blefaritis ulcerosa.
781
• El tratamiento de la dacriocistitis consiste en administrar antiinflama-
Glándula lagrimal torios, calor local y antibióticos para evitar la sobreinfección.
Aparato secretor Glándulas lagrimales accesorias • El tratamiento de la dacriocistitis crónica será quirúrgico. Puede realizarse
la dacriocistectomía o la dacriocistorrinostomía, esta última mucho más
Orificios puntiformes
Canalículos frecuente y que consiste en abrir una anastomosis permanente entre la
Aparato excretor
Saco lagrimal cavidad nasal mediante una osteotomía a través de la pared ósea.
Conducto nasolagrimal
Una de las pruebas complementarias que se puede realizar es la dacriocisto-
grafía, que consiste en la inyección de un contraste en los canalículos y reali-
Imagen 6. Sistema lacrimal zar una radiografía lateral y posteroanterior.
Te conviene recordar... ENFERMEDADES PALPEBRALES Y DEL SISTEMA LACRIMAL
4 El aparato lagrimal es el encargado de producir y drenar las lágrimas que protegerán el globo ocular.
4 La principal alteración del sistema lagrimal es la dacriocistitis, que es la inflamación e infección del saco lagrimal.
4 El tratamiento más comúnmente utilizado para la dacriocistitis es la cirugía.
4 Los párpados son las estructuras más externas del ojo que garantizan la protección de la parte anterior del globo ocular.
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CATARATAS, ENFERMEDADES DE LA RETINA Y • Desprendimiento de la retina.

GLAUCOMA
Retinopatía diabética
Cataratas Es aquel trastorno en el que existen alteraciones patológicas en los vasos de
la retina. Cualquier diabético corre el riesgo de padecer alteraciones en la vi-
Etiopatogenia sión, como por ejemplo retinopatía diabética y glaucoma. Los de tipo I tienen
El cristalino es una estructura transparente y tiene una gran capacidad de refrac- más probabilidad de padecer esta enfermedad que los de tipo II.
ción. La forma más notable de cataratas es la opacidad de la cápsula posterior.
Etiopatogenia
Hallazgos físicos Se han descrito tres fases:
En fases avanzadas se observará un empañamiento gris perlado de la pupila.
• Retinopatía de fondo: en ésta se forman microaneurismas en las pare-
Técnicas y medios de diagnóstico des de los capilares retinianos que pueden rezumar sangre en la retina
Para la evaluación del diagnóstico existen también otras técnicas útiles, como la central o mácula.
queratometría, estudio con lámpara de hendidura, ultrasonido de modalidad A • Retinopatía preproliferativa: se caracteriza por manchas algodonosas,
(ecografía A) que mide el tamaño del ojo y permite conocer la graduación de la venas ingurgitadas e irregularmente dilatadas y formación de derivacio-
lente a instaurar (biometría) y ultrasonido de modalidad B (ecografía B) que mues- nes que rodean los vasos. Estos enfermos corren el riesgo de padecer re-
tra la anatomía-morfología del ojo entero y el recuento de células endoteliales. tinopatía proliferativa.
• Retinopatía proliferativa: se inician unos cambios en el momento que
Medidas terapéuticas empiezan a crecer neovasos en la retina y en la papila en un intento de
La cirugía es el único método que cura las cataratas. Existen dos técnicas qui- incrementar el aporte de sangre a la zona. Los nuevos vasos formados
rúrgicas para la extracción de cataratas: son frágiles y suelen dejar escapar sangre y proteínas al vítreo y a la re-
tina, pudiendo ocasionar hemovítreos o desprendimiento de retina y,
• Intracapsular: extirpación del cristalino entero, como último recurso. por tanto, pérdida de visión.
• Extracapsular, que es la más usada:
− Clásica: incisión en la córnea, se retira el cristalino entero y se co- Técnicas y medios de diagnóstico
loca LIO. • Se diagnosticará mediante la agudeza y campo visual.
− Facoemulsificación: pequeña incisión corneal en la que se emul- • Presión arterial: la hipertensión causa aterosclerosis de la retina que
sifica el cristalino y se instaura la LIO. lleva a la hipoxia retiniana.
Enfermedades de la retina Medidas terapéuticas
Entre las diferentes alteraciones de la retina destacan: Tratamiento médico

El buen control metabólico de la propia diabetes es la principal medida tera-
• Retinopatía diabética. péutica para evitar enfermedades secundarias.
783
Tratamiento con láser

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Cavidad anterior Córnea Cámara posterior

• Trabeculoplastia: se utiliza en el glaucoma de ángulo abierto y consiste
Esclerótica en realizar impactos de láser en la malla trabecular facilitando el dre-
Cristalino naje del humor acuoso.
• Iridotomía: para aquellos glaucomas de ángulo estrecho. Se practica
un orificio en la base del iris que establece una comunicación directa
entre la cámara posterior y la anterior del ojo.
Tratamiento quirúrgico
Existen tres tipos de cirugía:
• Iridotomía: se practica un orificio en la base del iris que establece

Seno venoso una comunicación directa entre la cámara posterior y la anterior del
Cuerpo ciliar escleral (Canal ojo.
de Schelmm) • Iridectomía periférica: es la extirpación de un fragmento de iris en su
base.
Papila óptica
• Trabeculectomía:
− Perforante: se extirpa un fragmento de trabécula para facilitar la
salida del humor acuoso.
Imagen 9. Glaucoma de ángulo abierto − Profunda no perforante, sin extirpación.
CATARATAS, ENFERMEDADES DE LA RETINA Y GLAUCOMA

4 La catarata es la opacidad del cristalino que lleva a una pérdida gradual de visión. La causa más frecuente es el envejecimiento.
4 La retinopatía diabética se presenta, sobre todo, en personas que padecen diabetes de larga evolución y mal controlada, por
esto se debe insistir en la importancia de un buen control y cumplimiento del tratamiento. Normalmente no presenta ningún
síntoma, por lo que al ser diagnosticada ya será tarde para recuperar la visión perdida.
4 El desprendimiento de retina, una vez diagnosticado como tal, es una urgencia quirúrgica y, por lo tanto, el tratamiento mé-
dico ha de ser inmediato.
4 En el desprendimiento de retina la cirugía tiene como objetivo reponer la retina en su posición original.
4 El glaucoma es un trastorno ocular caracterizado por aumento de la PIO y pérdida de visión que puede ser primaria o secun-
daria a otros trastornos oculares. Su tratamiento y seguimiento es para toda la vida.
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PROCESOS INFLAMATORIOS OCULARES • Reacción folicular: folículos (cúmulos de linfocitos) y flicténulas (nó-
dulos blanquecinos).
Conjuntivitis
Es una afección inflamatoria, por lo general benigna, producida por bacterias • Cultivos y antibiogramas.
o virus en caso de conjuntivitis infecciosa o por alérgenos o por irritantes quí- • Examen bacteriológico.
micos, que se manifiesta por una sintomatología común, independientemente • Detección de antígenos virales.
de la causa que la origine. Se caracteriza por secreción, que está compuesta • Citología de impresión.
por una cantidad variable de proteínas y fibrina que se ha filtrado a través del • La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) posibilita la identifica-
epitelio conjuntival desde los vasos sanguíneos dilatados. Sobre la superficie ción rápida de cantidades extremadamente pequeñas de ADN con alto
de la conjuntiva se acumulan diversas cantidades de restos epiteliales, moco grado de especificidad.
y lágrimas. A veces la exudación se coagula formando pseudomembranas • Detección de alérgenos.
que se fragmentan al arrancarlas, apareciendo debajo el epitelio.
Conjuntivitis infecciosas
Hallazgos físicos
• Síntomas inespecíficos: lagrimeo, irritación, escozor, quemazón y fotofobia. Conjuntivitis bacteriana simple
• El dolor y la sensación de cuerpo extraño sugieren una afectación cor- Los gérmenes causales más frecuentes son Staphylococcus epidermidis, Staphy-
neal asociada. lococcus aureus, Staphylococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
• La conjuntivitis alérgica se caracteriza por el picor, que también puede
darse en la queratoconjuntivitis seca. • Etiopatogenia. La secreción es purulenta o mucopurulenta (Ver Ima-
• Exudación: puede ser acuosa, mucopurulenta o purulenta. gen 10). Comienza en un ojo pero acaba afectando a los dos y puede
• Reacción conjuntival: hiperemia, edema, etc. haber costras y edema palpebral.
785
iris y del cuerpo ciliar. Pueden ser granulomatosas, de instauración insidiosa, Medidas terapéuticas
o no granulomatosas, de inicio más agudo. Tratamiento sintomático de la enfermedad primaria:
Hallazgos físicos • Midriáticos para impedir las sinequias.

• Ojo rojo. • Corticoides locales para reducir la inflamación.
• Síndrome ciliar: dolor, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo e inyección.
• Disminución de la agudeza visual. Uveítis posteriores: coroiditis
• Pupila miótica e hipotonía ocular.
• Edema del iris, a veces con decoloración. Etiopatogenia
• Precipitados retrocorneales. Se presenta de forma menos llamativa y a veces se diagnostica por casuali-
• Turbidez del humor acuoso. dad. El paciente describe visión con niebla o moscas volantes. Entre un 30 y
• Células inflamatorias como puntos pigmentados que se desplazan en un 50% de los casos está producida por toxoplasmosis. Si está afectada la re-
el humor acuoso. tina se conoce como coriorretinitis.
Si hay complicaciones: Hallazgos físicos

• No hay signos de inflamación: ojo blanco.
• Hiphema: depósito de sangre en la cámara anterior. • Pérdida de la visión central si esta afectada la fóvea.
• Hipopión: material purulento que se deposita en la cámara anterior for-
mando un nivel blanquecino. Medidas terapéuticas
• Puede haber adherencias a estructuras vecinas (sinequias) que pueden • Midriáticos para prevenir o romper las sinequias.
dar lugar a abombamiento del iris y aumento de la presión intraocular • Corticoides tópicos o por inyección intraocular.
(Ver Imagen 16). • Agentes inmunosupresores sistémicos: antimetabolitos (azatiopirina, me-
totrexato, etc.) o inhibidores de células T (ciclosporina, tacrolimus, etc.).
• Si es de etiología infecciosa, debe tratarse con el antimicrobiano ade-
cuado.
© A. Fernández
© A. Fernández
Imagen 15. Escleritis Imagen 16. Sinequias iridianas
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PROCESOS INFLAMATORIOS OCULARES
4 Los procesos inflamatorios del ojo son afecciones bastante comunes, muchas veces benignas, pero que producen en el pa-
ciente una intensa sensación de incomodidad.
4 La conjuntivitis es una afección inflamatoria, por lo general benigna, producida por bacterias o virus (en caso de conjuntivitis
infecciosa) o por alérgenos o irritantes químicos.
4 Las conjuntivitis infecciosas pueden ser bacteriana simple, purulenta, folicular, membranosa, tracoma, etc., mientras que las
conjuntivitis alérgicas son rinoconjuntivitis alérgica (estacional o perenne) y queratoconjuntivitis vernal (QCV) y su tratamiento
es sintomático, antibiótico o con corticoides.
4 Las queratitis son afecciones corneales cuyo origen puede ser infeccioso o estar causadas por fototraumatismos, problemas alér-
gicos o alteraciones metabólicas. Las medidas terapéuticas se dirigen a controlar la infección y la inflamación mediante agen-
tes antimicrobianos, corticoides tópicos para reducir la inflamación o inmunosupresores sistémicos, que pueden utilizarse en
algunos tipos de úlcera corneal.
4 Los tipos de queratitis son: bacterianas, fúngicas, virales (herpéticas) o de exposición. Las inflamaciones de la esclera suelen
ser bilaterales y recurrentes. Puede haber episcleritis o escleritis, esta última más grave.
789
4 Cuando existe inflamación uveal puede verse afectada la porción anterior (iris y cuerpo ciliar) o a la parte posterior: coroides y
retina.
4 La iritis simple es la inflamación del iris. La iridociclitis es la inflamación del iris y del cuerpo ciliar.
4 La coroiditis se presenta de forma menos llamativa y si está afectada la retina se conoce como coriorretinitis.
TRAUMATISMOS OCULARES traumatismo contuso, siendo la más típica la de forma de roseta que se
observa en la corteza posterior. Se produce una acumulación de humor
Traumatismos contusos acuoso que delimita las fibras del cristalino y ocasiona, posteriormente,
una opacificación (Ver Imagen 19). Cuando progresa y madura, se trata
Los traumatismos contusos en el ojo pueden originarse mediante un choque quirúrgicamente como las demás cataratas.
directo (puñetazo, pelota de tenis, etc.) o, por ejemplo, por un accidente de trá- • Esclerótica. Tras un traumatismo contuso muy grave pueden ocasio-
fico, quedando a veces enmascarados durante unos días debido a la inflama- narse roturas de la esclera, con prolapso de estructuras intraoculares.
ción palpebral. El caso más grave es el estallido ocular (Ver Imagen 17).
Segmento posterior
Párpados • Vítreo. Puede haber desprendimiento de vítreo secundario y hemorra-
En los párpados se puede producir edema o hematoma, pero la crepitación gia vítrea (Ver Imagen 20).
subcutánea puede indicar fractura de la pared orbitaria. • Coroides. Las hemorragias coroideas dan lugar a hematomas en forma
de masas grises que tardan semanas o meses en reabsorberse y pue-
Segmento anterior den causar pérdida de visión si afectan a la fóvea (Ver Imagen 21).
• Conjuntiva. Pueden originarse desde petequias hasta hemorragias sub- • Retina. El edema de Berlín es un problema frecuente que aumenta pro-
conjuntivales importantes (Ver Imagen 18). gresivamente en 24 horas y luego disminuye paulatinamente en varios
• Córnea. Podría haber lesiones epiteliales simples, como abrasiones, que
son dolorosas y producen sensación de cuerpo extraño o edema corneal
© A. Fernández
agudo. Se resuelven espontáneamente.

• Iris y cuerpo ciliar. Es muy común la midriasis asociada a parálisis de la
acomodación, que puede ser transitoria y resolverse en pocas semanas
o convertirse en lesión permanente. La iridodiálisis es el desgarro del iris
en su inserción ciliar. La pupila adopta la forma de una “D”. Puede ser
asintomática o requerir sutura quirúrgica para evitar la diplopia por po-
licoria (varias pupilas).
• Cristalino. Cuando hay un desgarro de las fibras que sujetan el cuerpo
ciliar puede haber una luxación, que es rara, o subluxación, si el desga-
rro es parcial, en cuyo caso el cristalino se desplaza hacia un lado, va-
riando la profundidad de la cámara anterior. La falta de sostén del iris
hace que éste tiemble con el movimiento del ojo (iridodonesis). Si la
subluxación es lo suficientemente grande puede presentarse diplopia
del ojo afectado. Imagen 18. Hemorragia subconjuntival
• La catarata traumática es una de las consecuencias más habituales del
© A. Fernández
© A. Fernández
Imagen 17. Estallido ocular Imagen 19. Catarata traumática l
790
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TRAUMATISMOS OCULARES
4 Las principales causas de los traumatismos oculares son: traumatismos contusos, cuerpos extraños, heridas oculares y quema-
duras.
4 En un traumatismo ocular se produce una fuerza compresiva anteroposterior y, a continuación, una fuerza inversa de contra-
choque con un aumento breve e intenso de la presión intraocular.
4 En la conjuntiva pueden originarse desde petequias hasta hemorragias subconjuntivales; en la córnea lesiones epiteliales sim-
ples hasta laceraciones parciales; en el iris hipema, hemorragia en la cámara anterior e iridodiálisis; en el cristalino puede
haber una luxación o subluxación; en la esclerótica roturas de la esclera; en el vítreo puede producirse desprendimiento o he-
morragia vítrea. Un problema frecuente en la retina es el edema de Berlín y las roturas que ocasionan desprendimiento de re-
tina.
4 Puede fracturarse el suelo orbitario, el techo, la pared interna, externa y el vértice, pero lo más frecuente es la fractura de suelo
orbitario.
4 Los cuerpos extraños son la causa más frecuente de atención oftalmológica por traumatismos y provocan una considerable irri-
tación.
4 Las heridas oculares pueden ser perforantes, cuando el cuerpo extraño penetra en el interior del globo, o no perforantes, que-
dándose en las capas superficiales.
4 Las quemaduras pueden ser químicas, causadas por agentes químicos como ácidos o álcalis; térmicas, originadas por llama o
por un líquido a alta temperatura; o por irradiación o fototraumatismos, como las radiaciones ultravioleta.
BIBLIOGRAFÍA
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• Ignatavicius DD, Bayne MV. Enfermería médico-quirúrgica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003.
• Kanski JJ. Oftalmología clínica. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2004.
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• Rovira Gil E. Urgencias en enfermería. Serie Cuidados Avanzados. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2006.
794
Cambios degenerativos • El vértigo o el mareo suelen aparecer cuando la laberintitis afecta a las
estructuras vestibulares y provoca problemas de equilibrio.
Otoesclerosis • El tinnitus aparece cuando la infección se localiza en la cóclea.
Se trata de un trastorno degenerativo del oído medio y es el que provoca • La sordera neurosensorial puede deberse a infecciones en las estructu-
mayor número de sorderas por conducción. ras coclear o vestibular.
Etiopatogenia Otros síntomas de laberintitis pueden ser:

La otoesclerosis consiste en la neoformación de tejido óseo a lo largo de la
plataforma del estribo, en el nicho de la ventana oval, ocasionando una reduc- • Nistagmo (movimiento ocular anormal horizontal, rítmico y a sacudi-
ción gradual de la movilidad del estribo. das) hacia el lado afectado.
• Dolor.
Hallazgos físicos • Fiebre.
• Hipoacusia de conducción a partir de los 40 años. • Ataxia.
• Hipoacusia neurosensorial, cuando también se ha producido en el trans- • Náuseas.
curso de la enfermedad un deterioro de la cóclea. • Vómitos.
• Puede ir acompañada de un comienzo de sordera nerviosa.
Como medida terapéutica se apunta la estapedectomía que consiste en la extrac- Complicaciones potenciales
ción del estribo y de parte o de la totalidad de su platina en la ventana oval y en • Meningitis.
su restitución mediante prótesis e injerto de tejido para sellar la ventana oval. • Focos infecciosos intracraneales.
Oído interno Medidas terapéuticas
• En las infecciones del oído interno la terapéutica antibiótica sigue las
Laberintitis mismas pautas que para las infecciones en el oído medio.
Se denomina así la infección o inflamación del oído interno que afecta a la • Las infecciones víricas no responden al tratamiento con antibióti-
parte coclear y/o vestibular del laberinto. La laberintitis aguda se puede cos pero son cuadros que tienen resolución espontánea en una se-
clasificar en laberintitis aguda serosa y laberintitis aguda supurante difusa. mana.
• No existen fármacos específicos contra el vértigo, pero sí mejora con la
Hallazgos físicos administración de antihistamínicos y de un supresor vestibular, así como
Vértigo espontáneo y rotatorio, tinnitus y sordera neurosensorial. con antieméticos.
Te conviene recordar... TRASTORNOS INFECCIOSOS Y DEGENERATIVOS DEL OÍDO
4 Las infecciones, principalmente bacterianas o micóticas, son uno de los problemas de oído que con más frecuencia se presen-
tan.
4 En la inspección de los oídos se incluirá siempre la valoración de la nariz, la boca, la garganta y el sistema linfático.
4 La mayoría de otitis no producen complicaciones y se solucionan sin dejar secuelas.
4 Para la prevención será importante la protección frente a infecciones externas del oído tales como tapones de baño, evitar in-
troducir objetos en el oído, así como una buena práctica higiénica.
4 Si se enseña al paciente por qué y cómo se ha desarrollado un problema en el oído, su capacidad para prevenir las recidivas será
mayor.
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DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN Etiopatogenia

Clasificación (Ver Tabla 1) Las causas más frecuentes de sordera de transmisión o conducción son:
Independientemente del tipo de sordera o hipoacusia que el individuo sufra, • Infecciones.

según la intensidad se podría hablar de hipoacusia: • Cuerpos extraños.
• Tapones de cera por impactación de cerumen.
• Leve: si la pérdida es menor de 35 dB. • Presencia de líquido en el oído medio.
• Moderada: si la pérdida está entre 35 y 60 dB. • Obstrucciones de la trompa de Eustaquio.
• Profunda: cuando la pérdida se encuentra entre 60 y 90 dB. • Traumatismos acústicos y barotraumatismos.
• Total o cofosis: cuando la pérdida es superior a 90 dB. • Perforación timpánica.
798
Tabla 4. Pruebas de Rinne y Weber
Weber Rinne
Normal Indiferente en ambos oídos La audición de la vibración del diapasón por vía aérea es más
duradera que por vía ósea (Rinne +)
Hipoacusia de transmisión Sonido lateralizado hacia el oído enfermo Se oye más por vía ósea que por vía aérea (Rinne -)
Hipoacusia de percepción Sonido lateralizado hacia el oído sano Se escucha más por vía aérea que por vía ósea, pero acortado
en el tiempo (Rinne + acortado)
Hipoacusia mixta Oye más por el oído con hipoacusia de transmisión Mezcla de las anteriores
tagmo espontáneo, de la mirada y posicional, que puede no detectarse

© DAE
visualmente. Se recogen de forma característica las repuestas frente a

Prueba de Rinne una batería de estímulos.
En las patologías en las que se sospeche una etiología vascular o vírica los
Comparación Rinne (+): normal fármacos o medidas terapéuticas son múltiples, el tipo de tratamiento, mé-
y percepción
dico o quirúrgico, y su efectividad dependerán de la causa que haya gene-
rado la hipoacusia y de la reversibilidad o no de la misma.
Rehabilitación auditiva
Rinne (-): transmisión El objetivo de la rehabilitación auditiva es potenciar al máximo las habilida-
des de comunicación de la persona con incapacidad auditiva. Dicha rehabili-
Sordera profunda
tación implica capacitación auditiva, lectura del habla, capacitación del habla
y uso de prótesis auditivas.
Prueba de Weber Con los adelantos recientes en la tecnología de prótesis auditivas, la amplifi-
cación para pacientes con pérdida de audición sensorioneural son mejores
que en el pasado. Los tres tipos de audífonos más habituales son el audífono
intraauricular, el postauricular y el de tipo corporal.
El implante coclear se utiliza en personas con pérdida sensorioneural de au-

dición bilateral, ya sea congénita o adquirida, que no pueden usar las próte-
Transmisión Normal Percepción
sis convencionales. Se basan en la estimulación directa del nervio auditivo y
transforman la onda sonora en señales eléctricas que son conducidas a la có-
Imagen 3. Prueba de Rinne y Weber en oido afectado clea o al tronco cerebral para su recepción e interpretación.
Te conviene recordar... DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN
4 Las personas con sordera de percepción no oyen mejor aumentando el volumen.

4 Es necesario informar a toda persona que inicie un tratamiento con algún fármaco ototóxico de que ante cualquier inicio de
vértigo, pérdida de equilibrio, acúfenos o hipoacusia debe acudir al médico.
4 La presbiacusia es la pérdida de la capacidad auditiva que suele aparecer a partir de los 50 años.
4 La disminución o pérdida de audición produce ansiedad y aislamiento social.
4 El objetivo de la rehabilitación auditiva es potenciar al máximo las habilidades de comunicación de la persona con incapaci-
dad auditiva.
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801
Tratamiento quirúrgico Es posible establecer tres tipologías o grupos de síntomas:

Entre las diversas técnicas quirúrgicas actualmente aceptables hay tres cla-
ses: las técnicas conservadoras, técnicas con destrucción selectiva de la fun- Grupo 1
ción vestibular y las propiamente destructivas, que implican la eliminación • Pérdidas de consciencia.
de ambas funciones: vestibular y coclear. • Historia personal o antecedentes familiares de migraña.
• Antecedentes de traumatismo craneal.
Neuronitis vestibular • Alcoholismo, consumo de heroína.
• Enfermedades metabólicas: diabetes, uremia.
Es una afección de la primera neurona del nervio vestibular causada por una
inflamación de causa tóxica o infecciosa, generalmente vírica. Grupo 2
• Inicio brusco o progresivo del vértigo.
Hallazgos físicos • Vértigo rotatorio, objetivo o subjetivo.
• Crisis de vértigo intenso con comienzo abrupto y no acompañada de sor- • Sensación de inestabilidad y/o desequilibrio mínimamente objetiva-
dera ni síntomas auditivos. Puede durar hasta seis horas y va cediendo, bles.
quedando una inestabilidad posicional que puede durar varios días. • Inseguridad. Sensación de flotación.
• Nistagmo con el componente rápido hacia el lado no afectado. • Caídas bruscas al suelo.
Medidas terapéuticas Grupo 3
En la fase aguda se instaurará un tratamiento sintomático con depresores la- • Nistagmo espontáneo.
berínticos para disminuir la asimetría del laberinto sano, así como corticoides. • Pruebas cerebelosas segmentarias positivas: dedo-nariz.
En el periodo posterior de desequilibrio se puede utilizar una mínima medi- • Marcha anómala.
cación sintomática (ansiolíticos) en espera de la mejoría espontánea. • Afectación de pares craneales: trigémino, glosofaríngeo, etc.
Isquemia laberíntica crónica Será orientativo de que la sintomatología es de origen otológico cuando:
Kos, en 1955, la describe como una afección debida a lesiones degenerativas • Junto al vértigo existan datos inequívocos de lesión auditiva.
orgánicas de las estructuras cocleovestibulares, producida por lesiones vascula- • Hipoacusia unilateral.
res de la arterioesclerosis localizadas en el sistema de la arteria auditiva interna. • Acúfenos de predomino unilateral en el momento de la crisis.
• Sensación unilateral de oído lleno.
Hallazgos físicos • Nistagmo espontáneo al dirigir constantemente la mirada hacia un lado
Vértigo con sensación rotatoria o de oscilación de postura. Se desencadena al concreto.
hacer un movimiento de cabeza rápido o un cambio brusco de postura. Su
duración varía desde unos segundos a minutos o incluso horas. Técnicas y medios de diagnóstico
• Prueba analítica: como exploración complementaria se deberá realizar
Medidas terapéuticas un control de sodio, potasio y glucemia con el fin de determinar si el
Se establecen según las siguientes directrices: trastorno guarda relación con un desequilibrio electrolítico, deshidrata-
ción o diabetes.
• Si la colesterinemia es alta se aconseja una dieta baja en grasas ani- • Prueba de Romberg (EIR 98-99, 47): esta prueba permite valorar la fun-
males. Si no hay respuesta también se pueden emplear anticolesteriné- ción vestibular en pacientes con problemas de equilibrio, mareos o nis-
micos. tagmo. Para ello, se pide al paciente que se ponga de pie, junte los pies
• Vasodilatadores cerebrales. y cierre los ojos. Normalmente se observa un ligero balanceo. Hay que
• Tratamiento coadyuvante con vitaminas. estar preparados para sujetarlo si existe la posibilidad de que se caiga.
• Prueba de Unterberger-Fukuda: al paciente, que está de pie, se le hace
Valoración común al paciente con trastorno vestibular marchar sin moverse del sitio, con los ojos cerrados. Un sujeto normal
experimentará una discreta desviación, pero el que sufra una lesión la-
Para obtener una completa información del paciente con alteraciones vestibu- beríntica se desplazará claramente hacia el lado de la lesión.
lares, la enfermera deberá llevar a cabo una correcta anamnesis. La valoración • Prueba de Rinne y de Weber.
se completará con una exploración clínica básica que permitirá hallar una hi- • Prueba calórica.
poacusia perceptiva y especialmente la presencia o ausencia de nistagmo. • Electronistagmografía.
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ALTERACIONES VESTIBULARES
4 La enfermedad de Ménière o hidropesía del laberinto es un trastorno del oído interno de causa desconocida.
4 El vértigo es un síntoma habitual de las disfunciones del oído interno.
4 La sintomatología de las alteraciones vestibulares puede llegar a provocar una gran ansiedad en el paciente que las sufre.
803
4 Para evaluar a un paciente con trastornos del oído interno hay que llevar a cabo una exploración física completa que incluya
una exploración neurológica.
4 Desde el punto de vista patológico, las alteraciones del sistema vestibular se manifiestan por modificaciones el equilibrio, sen-
saciones vertiginosas y movimientos oculares anómalos.
4 El método más efectivo para valorar a pacientes con enfermedad de Ménière es el empleo de pruebas audiométricas.
TRAUMATISMOS DEL OÍDO Hay ocasiones en las que no llega a aparecer una fractura pero el trauma-
tismo provoca una conmoción de las estructuras del oído interno, produciendo
Traumatismos del oído externo sordera y alteración del equilibrio, en general reversibles.
Pabellón auricular Trauma acústico agudo

Los traumatismos que afectan al oído externo son generalmente lesiones ero- El traumatismo acústico agudo es una lesión auditiva debida a la exposición
sivas, desgarros o laceraciones producidas por instrumentos de la más va- de la cóclea a un ruido muy intenso que puede producirse en un breve espa-
riada índole o por traumatismos directos sobre el pabellón auricular, los cuales cio de tiempo, por ejemplo una detonación, o de forma intermitente durante
pueden provocar una separación entre el cartílago que da forma al pabellón varias horas, como la proximidad de un altavoz de gran potencia. La onda so-
y el pericondrio, es decir, la capa externa que recubre el cartílago. nora provoca desplazamientos en los elementos membranosos de la cóclea,
que pierde su elasticidad y causa rotura, microhemorragias e incluso avulsión
Los traumatismos térmicos se producen tanto por el frío extremo como por el celular de los elementos sensibles del órgano de Corti.
calor, ya que el pabellón auricular carece de tejido celular subcutáneo protec-
tor. Trauma acústico crónico o sordera profesional
El trauma sonoro o sordera profesional consiste en la pérdida de la capacidad
Cuerpos extraños auditiva debida a una lesión de la cóclea provocada por la exposición reiterada
Cualquier objeto pequeño de origen animal, vegetal, mineral o sintético puede a ruidos ambientales muy intensos (en la Unión Europea el umbral estable-
ser un cuerpo extraño si se introduce en el conducto auditivo externo, bien de cido como lesivo es de 85 dB).
manera accidental o intencionada. Un cuerpo extraño en el interior del con-
ducto auditivo externo puede provocar una reacción inflamatoria de las pa- Hallazgos físicos
redes del conducto, dejando un paso más estrecho; por lo tanto, el mismo
objeto que ha entrado fácilmente es difícil de extraer. • Otohematoma.
• Otorrea.
Traumatismos del oído medio • Otorragia.
• En el barotraumatismo se produce la retracción de la membrana timpá-
Traumatismos timpánicos nica secundaria a una situación de presión negativa en el oído medio, que
Hay diversas agresiones externas que pueden dar lugar a heridas timpánicas, originará secreciones e inflamación de la mucosa de la caja timpánica.
es decir, roturas del tímpano. Una de las agresiones más frecuentes se la pro- • En el trauma sonoro los primeros síntomas son los acúfenos y una sor-
duce el propio paciente por un concepto erróneo de higiene. dera reversible que, poco a poco, se hace más intensa y persistente si
continúa la exposición a la energía traumatizante.
Barotraumatismos
Son debidos a cambios bruscos de presión atmosférica, donde se da una di-
© DAE
ferencia importante de presión entre el exterior y el interior del oído medio (Ver
Imagen 5), que no es equilibrada convenientemente por las trompas de Eus- Obstrucción de la trompa de
Eustaquio
taquio, que tienen como función igualar la presión del oído medio con el ex-
terior.
Traumatismos del oído interno

Traumatismos craneales y fracturas de peñasco
Los traumatismos craneales pueden causar fracturas de peñasco, la parte del
hueso temporal que forma parte del cráneo y en el interior del cual están las Abombamiento del tímpano
estructuras del oído. Las fracturas, casi siempre, ocurren por un mecanismo in- hacia el interior
directo, es decir, por una fuerza que actúa a una cierta distancia y repercute
sobre el peñasco como un golpe en el mentón, o una caída sobre los glúteos
que provoca un hundimiento de la columna vertebral en la base del cráneo,
fracturando así el peñasco. Imagen 5. Barotitis media
804
• Parálisis facial, debida a la sección del nervio facial en su recorrido por
© DAE
el conducto auditivo interno, fundamentalmente en los traumatismos
por accidente.
• Liquorrea, secreción acuosa muy clara a través del conducto auditivo
externo, que es la salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) debido a una
rotura de las membranas meníngeas que cubren el encéfalo, generando
una comunicación con el exterior a través del oído. Es un síntoma de
gravedad.
• La presencia de un cuerpo extraño en el oído puede causar síntomas
muy variables:
− Otalgia, acúfenos y zumbidos si se trata de un animal vivo. Si se
trata de un cuerpo inerte puede ser indoloro.
− Sordera de conducción si se obstruye el conducto auditivo.
− Pequeñas lesiones en las paredes del conducto auditivo externo
que favorecen la infección.
− Lesión de la membrana timpánica.

El diagnóstico de las lesiones debidas a los traumatismos a menudo se puede
efectuar a través de la inspección y la otoscopia porque permiten ver las po- Imagen 6. Extracción de objeto extraño
sibles lesiones del pabellón auricular y del conducto auditivo externo.
• Otoscopia.
• Estudio radiológico: las radiografías permiten detectar las posibles frac- • El tratamiento ante un cuerpo extraño consiste, en primer lugar, en ex-
turas del peñasco. traerlo. Cuando se trata de animales vivos lo primero que se ha de hacer
• Pruebas audiométricas y vestibulares: según los síntomas se tendrán es ahogarlos con la instilación de unas gotas de alcohol o de glicerina
que efectuar audiometrías y pruebas vestibulares para evaluar las po- (Ver Imagen 6).
sibles lesiones.
Oído medio
Medidas terapéuticas Nunca se ha de lavar ni introducir medicamentos en el conducto auditivo por-
que arrastrarían sustancias al oído medio. El tratamiento debe ser con antibió-
Oído externo ticos y antiinflamatorios por vía sistémica y el mantenimiento de una
• En el caso de heridas del pabellón auricular se procede a la desinfección escrupulosa limpieza del oído con antisépticos y antibioterapia local para evi-
y la sutura de la herida. tar la aparición de otitis media.
• En el caso de otohematoma se procede a evacuar la acumulación de
sangre mediante punción estéril. Oído interno
• En las lesiones por congelación hay que hacer un calentamiento rápido Las fracturas del peñasco no requieren cirugía en el caso de que se haya pro-
de la zona con la aplicación de gasas húmedas estériles, calentadas pre- ducido una infección en la herida. En cambio, si ha ocurrido una parálisis fa-
viamente a 38-40º C. En las quemaduras de primer grado se aplican cial en el momento del traumatismo, se ha de operar enseguida para
compresas frías para reducir la inflamación. descomprimir el nervio lesionado y reconstruirlo si es posible.
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TRAUMATISMOS DEL OÍDO
4 Las heridas del pabellón auricular se pueden solucionar con sutura. En el caso de arrancamiento incompleto del pabellón, una
sutura efectuada al cabo de poco tiempo puede conseguir la unión de las dos partes.
4 Nunca se deberían utilizar bastoncillos de algodón para la limpieza de los oídos. Se ha de tener en cuenta que además de pri-
var al oído de una capa protectora de cerumen, constituyen una de las causas más frecuentes de traumatismo del tímpano.
4 No son recomendables los lavados de oreja cuando hay una herida en el tímpano porque favorecería la infección del oído medio.
4 Cuando se padece una infección en las vías respiratorias altas no conviene ni viajar en avión ni hacer submarinismo porque se
podría padecer una barotitis mediana. Se puede prevenir con la administración de vasoconstrictores nasales aplicados media
hora antes de comenzar a nadar bajo el agua, del descenso del avión, o bien con otros fármacos administrados adecuada-
mente. Cuando se viaja en avión conviene facilitar el funcionamiento de la trompa de Eustaquio masticando chicle o bebiendo.
4 La aparición de dolor ótico intenso y súbito coincidiendo con una explosión cercana, un traumatismo o una bofetada sobre el
pabellón auricular suele indicar una ruptura del tímpano que se ha de tratar para evitar complicaciones como infecciones del
oído medio.
805
4 La extracción de un cuerpo extraño del oído debe realizarse en condiciones óptimas de iluminación, técnicas y equipo, depen-
diendo de las características del cuerpo extraño y de la capacidad de colaboración del paciente. La maniobra usual para extraerlo
es el lavado de oído. Cualquier intento de sacarlo con pinzas, manos inexpertas o con poca iluminación puede comportar le-
siones del tímpano y del conducto auditivo.
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806
Médico-quirúrgica III cap 12:maquetaEIR.qxp 22/07/09 12:03 Página 809
mas y duración de las lesiones cutáneo-mucosas. Se administra por vía – Con prurito y escozor.
oral, local o intravenosa y en combinación con antisépticos locales. – Descamativa y exudativa.
• En episodios recurrentes de herpes simple labial, la pomada local de
aciclovir carece de utilidad y se recomienda su administración por vía • Boca: placas blancas.
oral. Su administración de modo precoz puede aliviar muy rápidamente
la lesión labial. Técnicas y medios de diagnóstico
• Administración de analgésicos potentes para disminuir el dolor. • Cultivo: se realiza de las escamas presentes en la lesión y muestra po-
sitividad, con presencia del hongo causante.
Herpes zóster • Microscopia: se obtienen las escamas presentes en la periferia de la le-
• La administración de antivirales (de modo intravenoso y vía oral) ace- sión (en el centro no suele haber hongos) o en la secreción vaginal (en
lera la curación de las lesiones cutáneas y disminuye la complicación de la vulvovaginitis), con presencia del hongo al microscopio.
neuralgia postherpética. No se recomienda su administración en pa-
cientes que están bajo tratamiento inmunosupresor. Medidas terapéuticas
• Administración de analgésicos para disminuir el dolor y la neuralgia • Administración de fármacos antifúngicos o antimicóticos por distintas
(no existe actualmente tratamiento eficaz contra la neuralgia posther- vías durante un periodo de entre una y tres semanas.
pética). • En condiciones de evolución crónica o casos rebeldes al tratamiento tó-
• En el herpes zóster genital recidivante se recomienda la administración pico se administran conjuntamente los antimicóticos por vía oral, acom-
de famciclovir por vía oral durante un año. pañados de terapia local.
Infecciones micóticas
Para que un hongo se multiplique y provoque la enfermedad es necesario
que en el organismo al que atacan se asocien factores predisponentes, ya sean Tabla 4. Clasificación de la candidiasis cutáneo-mucosas
climáticos, sociológicos o patológicos. Las infecciones micóticas pueden ser
(Ver Tabla 4): Candidiasis mucosas • Candidiasis bucal
• Candidiasis genital:
• Superficiales: cutáneas y muy contagiosas. De evolución rápida y cura- – Vulvovaginitis (mujer)
ción espontánea. Entre éstas, están la pitiriasis versicolor y las derma- – Balanitis (hombre)
tofitosis o tiñas. – Anitis
• Intermedias: subcutáneas. Pueden alcanzar vísceras y profundizar. Entre Candidiasis cutáneas • Intertrigos candidiásicos:
éstas se encuentran las candidiasis. – De los grandes pliegues
• Profundas: se propagan por vía sanguínea y linfática. Son mortales en – De los pequeños pliegues
muchos casos y poco contagiosas. Son la criptococosis y la blastomicosis.
Candidiasis
La candidiasis es una infección cutáneo-mucosa cuyo agente causal son hon- Tabla 5. Factores predisponentes de las candidiasis
gos del género de las cándidas (Candida albicans), que son habitantes sapro- cutáneo-mucosas
fitos habituales del tubo digestivo (boca, heces, etc.) y de la vagina.
Etiopatogenia Factores locales Humedad

Seborrea
Como se ha dicho anteriormente, para que la Candida albicans se multipli- Obesidad
que y provoque la enfermedad son necesarias una serie de circunstancias fa-
Factores generales Diabetes
vorecedoras (Ver Tabla 5). Estrés
Bajas defensas en el huésped
Hallazgos físicos Tratamiento farmacológico
• Piel de la zona de afectación: prolongado
– Con humedad y maceración. Factores climatológicos Clima cálido y húmedo
– Eritematosa.
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Alteraciones cutáneas: alteraciones infecciosas
4 En las enfermedades infecciosas cutáneo-mucosas, la profilaxis es preferible al tratamiento. Por ello es de especial importan-
cia la educación sanitaria de la población en relación con los factores que aumentan el riesgo a padecerlas y la necesidad de
modificar conductas para eliminar dichos factores.
4 Las foliculitis son infecciones estafilocócicas (bacterianas) que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo donde existan
folículos pilosos, por lo que no aparecen en las regiones palmoplantares.
809
4 Las foliculitis superficiales se resuelven lentamente sin dejar cicatriz. Es en las foliculitis profundas en las que es imprescindi-
ble la evacuación del pus para su cicatrización.
4 El virus del herpes simple provoca lesiones recidivantes, frecuentemente en labios y genitales.
4 El tratamiento del herpes zóster debe aplicarse precozmente para prevenir la aparición de la neuralgia postherpética, compli-
cación que aparece en el 10% de los pacientes afectados por este tipo de herpes, siendo más frecuente e intensa cuanto más
avanzada sea la edad del paciente. Es importante su prevención, ya que no existe actualmente tratamiento eficaz para dicha
neuralgia.
4 La humedad es la principal causa de la proliferación de hongos en mucosas y pliegues cutáneos, dando lugar a una enferme-
dad muy frecuente, sobre todo en verano, con abundante sintomatología, como es la candidiasis.
DERMATITIS • Dermatitis alérgica. Este tipo de dermatitis sólo ocurre si hay previa sen-
sibilización y su intensidad depende del estado inmunitario del orga-
La dermatitis es una enfermedad dermatológica que se caracteriza por una re- nismo. Las sustancias que pueden provocarla (Ver Tabla 8) son inocuas
acción inflamatoria que afecta a la epidermis y la dermis y que es debida a di- para la inmensa mayoría de los sujetos. Existen una serie de factores
ferentes agentes exógenos y endógenos. que predisponen a la dermatitis alérgica, así como a su agravamiento
(Ver Tabla 9).
El eccema en sí no es una enfermedad, sino un signo dermatológico, un modo • Dermatitis irritativa. Irritación de la piel como respuesta a un contacto
de reacción de la piel, y en la mayor parte de las dermatitis, en estadios de directo con una sustancia irritativa (respuesta en todos los sujetos).
larga duración, constituye su expresión final. Puede estar provocada por ácidos o álcalis fuertes y disolventes. La zona
en contacto con la sustancia se presenta con grietas, eritematosa, ede-
La Tabla 6 muestra las lesiones elementales que aparecen en la dermatitis en matosa y con prurito intenso. Dentro de este tipo de dermatitis, son fre-
los distintos estadios de su evolución: aguda, subaguda y crónica. En la Tabla cuentes:
7 se clasifican las dermatitis, a efectos prácticos, en dos grandes grupos. − Dermatitis de las manos.
− Dermatitis del pañal.
Etiopatogenia
Factores endógenos
Factores exógenos Los factores que pueden predisponer a la aparición de este tipo de dermati-
• Dermatitis de contacto. La reacción inflamatoria cutánea se produce por tis son numerosos (Ver Tabla 10):
contacto con un antígeno específico, provocando reacción de hipersen-
sibilidad inmunológica (dermatitis alérgica), o bien por sustancias que • Dermatitis atópica. Inflamación de la piel que se presenta en sujetos
actúan directamente sobre la piel, por aplicación tópica (dermatitis irri- con cierta predisposición genética y familiar (asociada a asma y rinitis
tativa). alérgica), crónica y recidivante. Estos pacientes presentan una piel seca
y muy pruriginosa. Surgen respuestas vasculares cutáneas paradójicas,
de modo que determinados estímulos provocan en estos pacientes va-
soconstricción cutánea periférica (en sujetos normales desencadena-
rían vasodilatación cutánea) (Ver Tabla 11).
Tabla 6. Lesiones elementales en la dermatitis • Dermatitis seborreica. Dermatitis inflamatoria crónica recurrente que se
caracteriza por enrojecimiento y descamación en aquellos lugares donde
hay mayor actividad de excreción sebácea (cara, cuero cabelludo, in-
Estadio Signos
Aguda Lesiones elementales primarias

Pápulas eritematosas Tabla 7. Clasificación de las dermatitis
Vesículas
Placas
Subaguda Lesiones elementales secundarias
Exudación
Por factores exógenos Por factores endógenos
Costras
Escamas Dermatitis de contacto: Dermatitis atópica
• Alérgica Dermatitis seborreica
Crónica Eccema
• Irritativa: Dermatitis numular
Engrosamiento Dermatitis de estasis
– Dermatitis de las manos
Liquenificación Dermatitis asteatoides (xerótica)
– Dermatitis de pañal
Hiper/hipopigmentación
810
• Analítica de sangre. En el caso de la dermatitis atópica presentan eosi- − Administrar antihistamínicos.

nofilia y aumento de IgE (inmunoglobulinas E). − Administrar corticoides debido a su potente efecto antiinfla-
matorio.
Medidas terapéuticas − Administrar antibióticos por vía oral o tópica.
En primer lugar, y como medida general, es importante evitar la exposición • Terapéutica local:
al irritante o alérgeno que provoca el proceso. − Administrar corticoides por vía tópica.
− Baños con sustancias emolientes.
Tratamiento farmacológico − Uso de champús de brea, ácido salicílico o sulfuro de selenio (der-
• Terapéutica general: matitis seborreica).
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DERMATITIS
4 Es fundamental para llegar al diagnóstico de la dermatitis dedicar tiempo suficiente a la entrevista, la cual debe ser minuciosa
y detallada, que comprenda las sustancias con las que el paciente acostumbra a relacionarse en su vida diaria, incluidos fac-
tores ambientales y psíquicos.
4 Insistir en la importancia de evitar el rascado de las lesiones, que puede provocar sobreinfección de las mismas y secuelas es-
téticas importantes (hiperpigmentación y rugosidad de la piel).
4 La dermatitis es una enfermedad crónica que, en la mayoría de los casos, requiere la colaboración del paciente en los cuida-
dos necesarios para experimentar las mínimas molestias y poder convivir con ellas.
4 Demostradas las sustancias sensibilizantes, han de darse instrucciones al paciente para que evite los futuros contactos con
ellas y con sus derivados.
ACNÉ Acné polimorfo juvenil

Se caracteriza porque la lesión inicial es el comedón, que consiste en un acú-
Es una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo; las glándulas sebá- mulo de células córneas dentro del folículo (Ver Imagen 6). Más adelante, co-
ceas se encuentran hipertrofiadas y provocan bloqueo del orificio folicular por mienza la inflamación y la dermis presenta vasodilatación, edema e infiltrado
retención de excesivo sebo y productos queratósicos. Ello propicia la infección con neutrófilos que penetran dentro del comedón y dan lugar a la formación
bacteriana y la consiguiente inflamación de los poros foliculares. de pústulas (Ver Imagen 7). Si aumenta la reacción inflamatoria por la presen-
cia en la dermis de queratina y sebo se habla de acné quístico y conglobata, en
La localización más frecuente del acné son aquellas zonas donde existe mayor el que se formará un quiste lleno de pus (quiste profundo) o un absceso, que
actividad sebácea, principalmente en la cara, aunque también puede afectar si no se resuelve puede llegar a fibrosis y retracción (Ver Imagen 8).
al tórax y la espalda (Ver Imagen 5). Aparece en cualquier raza, aunque es
más frecuente en la blanca. Técnicas y medios de diagnóstico
Etiopatogenia La valoración de las lesiones revela a primera vista la enfermedad, erupción
polimorfa, crónica, que se desarrolla en zona seborreica y que evoluciona por
Entre los factores etiopatogénicos se pueden destacar los que figuran en la brotes, sin precisar ningún tipo de procedimiento diagnóstico.
Tabla 12.
Tabla 12. Factores etiopatogénicos del acné
© R. Píriz
Predisposición heredofamiliar
Andrógenos
Composición del sebo
Bacterias
Estrés y fatiga
Estados de ansiedad
Cosméticos grasientos
Ciertos fármacos
Alimentación grasa
Imagen 5. Acné localizado en las zonas de folículos pilosos
812
Medidas terapéuticas algodón, mediante un ligero masaje aplicando presión en las zonas
afectadas.
El régimen terapéutico depende del tipo de lesión (comedón, pústula, quiste • Tratamiento general. Se administran fármacos en combinación: que-
o cicatriz) y de la intensidad del acné. Suele ser un tratamiento combinado, ratolíticos como el ácido retinoico y ácido salicílico, que reducen la se-
aunque es imprescindible identificar y suprimir las posibles etiologías antes creción sebácea e impiden la formación de comedones.
de plantear el tratamiento. • Tratamiento higiénico-dietético:
− Mantener las zonas afectadas por el acné muy limpias.
Acné polimorfo juvenil − Se recomienda ejercicio físico, vida al aire libre, sol y suficientes
• Tratamiento local. Higiene de la piel con jabones azufrados y posterior horas de sueño.
aplicación de lociones queratolíticas y antibióticas con una torunda de − No es necesario aconsejar una dieta especial, aunque sí variada,
que sea hiperproteica, tratando de eliminar grasas, carbohidratos
y alcohol (alimentos que pueden provocar edema cutáneo).
© R. Píriz
Acné quístico y conglobata

• Tratamiento local:
− Lociones o pastas exfoliantes.
− Localmente también se emplean antisépticos y antiinflamatorios
corticoideos.
− También se usan rayos ultravioleta.
− Tratamiento quirúrgico: en ocasiones es preciso realizar la escisión
y drenaje de las pústulas.
• Tratamiento general:
− Administración hormonal: se administran estrógenos.
− Administración de corticoides (prednisona): por vía oral o parenteral.
Imagen 6. Acné comedoniano − Administración de vitaminas: la vitamina A frena la queratiniza-
ción.
© R. Píriz
© R. Píriz
Imagen 7. Acné pustuloso Imagen 8. Acné quístico y conglobata
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ACNÉ
4 El acné se desarrolla en la juventud y muy frecuentemente desaparece en la tercera década de la vida, aunque a veces dejando
cicatrices antiestéticas desagradables.
4 Las lesiones muestran predilección por la cara, espalda y tórax.
4 En el plan de cuidados se deben priorizar aquellas actividades dirigidas a la educación del paciente sobre el cuidado e higiene
de su piel y, en especial, las destinadas a la aplicación del tratamiento.
4 El tipo de tratamiento y dosis ha de ajustarse según la gravedad de las lesiones y la capacidad del paciente para llevarlo a cabo.
4 Muchas lesiones cicatriciales están provocadas por el propio paciente al “escarbarse” la piel por impulsos y hábitos obsesivos,
ante situaciones de angustia, tensión y nerviosismo.
813
Técnicas y medios de diagnóstico Terapéutica local-tópica

• Queratolíticos.
Muestras de piel descamada mediante el raspado de la lesión con una cu- • Reductores (alquitranes o breas): actúan sobre fenómenos de óxido-
charilla dermatológica, mostrando dos signos característicos: reducción celular y disminuyen la mitosis de las células.
• Corticoides: usados como antiinflamatorios.
• Se desprende un gran número de escamas, como polvo blanco, muy • Antimitóticos (metotrexato, 5-fluorouracilo).
similar al que se obtiene al limpiar una bombilla (signo de bombilla • Fototerapia: es eficaz, de hecho la mayoría de los pacientes psoriásicos
positivo). mejoran durante el verano.
• Al desprenderse la escama, queda expuesta una base rojiza brillante • Fotoquimioterapia o UVAterapia (administración oral de 8-metoxipso-
con un fino punteado hemorrágico (signo del rocío hemorrágico de raleno asociado a la exposición a radiaciones UVA).
Auspitz).
Terapéutica general-sistémica
Medidas terapéuticas • Retinoides: derivados de la vitamina A.
• Corticoides: administrados por vía oral.
El tratamiento actual de la psoriasis es sintomático y no curativo. La curación • Antipruriginosos, sedantes, regímenes alimenticios.
tan sólo será parcial y temporal. Los tratamientos existentes en la actualidad • Se estudia una futura terapia génica, dada la importancia de la gené-
no son del todo eficaces y los que lo son, presentan un alto nivel de toxicidad. tica en esta enfermedad.
PSORIASIS
4 La psoriasis es una enfermedad cutánea de curso crónico que evoluciona por brotes (exacerbaciones y remisiones).
4 Es importante que el paciente conozca los factores desencadenantes de los brotes psoriásicos, debiendo establecer un cambio
en el estilo de vida para tratar de eliminarlos.
4 La psoriasis está caracterizada por placas eritematosas, cubiertas por escamas nacaradas, localizadas con preferencia en codos,
rodillas, sacro, pabellones auriculares y cuero cabelludo.
4 El tratamiento no es curativo, tan sólo sintomático. El paciente debe conocer que la curación sólo será parcial y temporal.
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QUEMADURAS Tabla 14. Clasificación de quemaduras en función

del agente productor
Clásicamente se decía que las quemaduras eran aquellas lesiones producidas Tipos de quemaduras Agente productor
por la acción del calor. Actualmente, esta definición se hace más amplia y se
entiende por quemadura “las lesiones producidas por alteraciones de origen Térmicas Calor
térmico, calor o frío, sea cual sea el agente etiopatogénico y la presentación • Líquidos calientes: escaldadura
de dichas lesiones”. • Fuego directo (llama)
• Gases inflamables
Frío
• Si la clasificación se establece según el agente que las produce, se en- • Congelación
cuentran los tipos de quemaduras que se detallan en la Tabla 14 y que Eléctricas Electricidad
se representan en las Imágenes 11, 12, 13 y 14. • Atmosférica
• En función de la extensión de superficie corporal quemada se habla de • Industrial
(Ver Tabla 15): Químicas Producto químico
– Quemado grave: también se denomina gran quemado. Es el pa- • Ácidos
ciente que presenta la superficie corporal quemada (SCQ) superior • Bases
al 15%. • Gases
– Quemado leve: es aquel paciente que presenta SCQ inferior al 15%. Radiactivas Radiación
• Energía radiante:
– Sol
Para calcular la extensión de una quemadura se utilizan distintos métodos: – Radiaciones ultravioletas
• Radiaciones ionizantes:
• Esquema de Lund y Browder. Este esquema da valores porcentuales a
– Rayos X
las distintas partes del cuerpo, estableciendo diferencias si el paciente
quemado es un lactante, un niño o un adulto. Su inconveniente radica – Energía atómica
en no poder tenerlo siempre a mano. • Radiación por isótopos radiactivos
815
En pacientes con mucha SCQ se recurre al cultivo de piel en unidades desti-
© R. Píriz
nadas a ello o bien se usan sustitutivos biológicos de piel, empleados de modo
provisional (Ver Imagen 20).
© R. Píriz
Imagen 19. Injertos mallados en zona quemada Imagen 20. Sustitutos biológicos de la piel
QUEMADURAS
4 Se denomina quemadura a la pérdida cutánea provocada por agresión térmica (calor o frío), rayos X, electricidad, sustancias
químicas y por fricción o rozamiento.
4 En toda quemadura se produce pérdida cutánea de mayor o menor magnitud.
4 Las quemaduras localizadas en áreas especiales son importantes y graves por su repercusión funcional y estética.
4 Todo paciente en el que se sospeche inhalación de humos será trasladado a una unidad de quemados para su tratamiento.
4 Durante la manipulación del paciente quemado se deben utilizar todas las medidas de asepsia como regla de oro. Es impor-
tante concienciar al personal enfermero y al paciente de la importancia de llevarlas a cabo.
4 Las quemaduras son accidentes que pueden ser evitados.
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TUMORES DE PIEL Tumores benignos de la piel

El término tumor se utiliza en la clínica para determinar el crecimiento nuevo Etiopatogenia y tipología
de tejido en el que existe proliferación celular incontrolable y progresiva. Según Los factores desencadenantes de los diversos tipos de tumores benignos de
la evolución del tumor, se pueden distinguir entre benignos y malignos (Ver la piel se recogen en la Tabla 22.
Tablas 20 y 21).
Queratosis
En la piel queratósica se objetivan células anaplásicas en la capa córnea de la
epidermis. Los queratinocitos y la estructura del cuerpo mucoso de Malpig-
Tabla 20. Tipos de tumores de la piel hio sufren modificaciones importantes, surgiendo elementos córneos engro-
sados y circunscritos.
Benignos Queratosis actínica

Queratosis Muy frecuente en ancianos de raza blanca y piel clara que pasan mucho
Leucoplasias tiempo al aire libre, en zonas expuestas a la luz solar, debido al efecto de los
Nevus pigmentado rayos ultravioleta sobre la piel. En España es frecuente en campesinos y ma-
rineros de Andalucía, las dos Castillas y el Levante (Ver Imagen 21).
Malignos
Carcinoma espinocelular Leucoplasia
Epitelioma basocelular Aparece espesamiento de la capa córnea, desestructuración del cuerpo mu-
Melanoma coso de Malpighio y proliferación irregular de la capa basal de la dermis pa-
pilar. Todas pueden malignizarse y originar lesiones cancerosas.
819
contorno, con coloración cambiante, hemorragia, ulceración y dolor de

© R. Píriz
la lesión.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial histológico, de modo
que cualquier lesión cutánea y pigmentada que posea características que
indiquen sospecha de tumoración maligna debe ser biopsiada. Está en
estudio, con resultados positivos hasta ahora, la vacuna contra el mela-
noma.
• Cirugía: la extirpación del tumor es, sin duda, el tratamiento más
efectivo, bien mediante cirugía de escisión o bien mediante cirugía
láser.
• Electrodesecación: en esta técnica se emplea corriente eléctrica para
deshidratar el tumor.
• Quimioterapia: administración de fármacos antineoplásicos para con-
seguir la curación del tumor al destruir las células cancerosas.
• Radioterapia: consiste en tratar el tumor mediante radiación ionizante
de alta energía.
• Inmunoterapia: usa el sistema inmunitario para tratar de frenar el cre-
cimiento de células neoplásicas, estimulando la producción de anti-
cuerpos antitumorales.
Imagen 25. Melanomas múltiples • Crioterapia: uso terapéutico del frío mediante tratamiento con láser.
TUMORES DE PIEL
4 Se piensa que la exposición al sol promueve el desarrollo de tumores en la piel, tanto benignos como malignos. La exposición
desmedida, sobre todo sin protección, constituye un riesgo de primera magnitud. Son muy importantes las campañas de pre-
vención.
4 El tratamiento de cualquier tipo de tumor cutáneo debe ser precoz, radical y definitivo y dependerá del tipo y grosor del tumor.
4 La evolución y pronóstico de los tumores malignos de piel dependen de factores intrínsecos al paciente y de las características
del propio tumor, así como de la detección temprana del mismo.
4 El paciente que ha presentado tumoración en su piel a lo largo de la vida tiene que comprender la importancia de establecer
medidas encaminadas a la protección de la luz solar y al examen de su piel con detalle.
4 Es preciso insistir en la necesidad de educación sanitaria de la población sobre la detección de los tumores de piel, sus causas
y cómo prevenirlos.
4 En tumores con elevado grado de agresividad es preciso abordar un tratamiento multidisciplinar que implique a dermatólo-
gos, oncólogos y psicólogos.
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822

© DAE
A B C
D E
Imagen 12. Las pequeñas lesiones del labio que no afectan a la comisura oral pueden extirparse mediante escisión en “W” (A) y se puede realizar sutura primaria (B). Las le-
siones mayores deben ser extirpadas en “V” (C) y el defecto puede cerrarse mediante un colgajo de Abbe desde el labio superior (D y E). En un segundo tiempo se
puede efectuar la liberación del colgajo dos semanas después
Quimioterapia que en la actualidad están considerados como más efectivos en el cáncer

Este tratamiento se basa en la administración de agentes químicos que ac- de la cavidad bucal son: metrotexato, hidroxiurea, ciclofosfamida y bleomi-
túan atacando todas las células de división rápida. Los fármacos citostáticos cina.
TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL

4 Es importante conocer los hábitos tóxicos y nutricionales de estos pacientes, puesto que son enfermos con importante riesgo
de patología pulmonar, cardiovascular y hepática, así como de padecer otros cánceres de vías respiratorias por la situación
cancerígena de campo.
4 La etiología del cáncer de lengua se asocia fuertemente con el abuso de alcohol y tabaco, al igual que en otros carcinomas epi-
dermoides de cabeza y cuello.
4 En el cáncer de labio lo más importante es el diagnóstico precoz de las lesiones.
4 Dentro de las actividades preventivas dirigidas a la detección precoz del cáncer de labio, las más importantes serán las actua-
ciones encaminadas a la prevención de los hábitos tóxicos.
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ALTERACIONES DEL ESÓFAGO Etiopatogenia

Aunque la causa es desconocida, se piensa que se produce una alteración de
Achalasia o acalasia (EIR 03-04, 96) la inervación de la musculatura lisa del esófago impidiéndose así los movi-
mientos peristálticos.
Es un trastorno de la movilidad del esófago que se produce por la falta de pe-
ristaltismo esofágico y la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior Medidas terapéuticas
(EEI) tras la deglución (Ver Imagen 13). No existe ningún tratamiento que recupere la actividad motora del esófago,
832
Tabla 4. Métodos diagnósticos utilizados en los problemas de esófago
Achalasia Reflujo Hernia de hiato Cáncer Varices

Radiología EGD n n n
Endoscopia n n n n
Manometría esofágica n n
pH esofágica n
ALTERACIONES DEL ESÓFAGO

4 Los problemas del esófago más frecuentes son: achalasia, hernia de hiato, enfermedad por reflujo gastroesofágico, tumores y
varices.
4 Los principales signos y síntomas de estas patologías son la disfagia, pirosis y regurgitación.
4 El tratamiento se basa en la farmacología y las medidas dietético-posturales reservándose la cirugía para los casos más gra-
ves.
4 La importancia de la enfermera en estos problemas es esencial y va encaminada a la educación sanitaria sobre:
− Medidas antirreflujo.
− Medidas favorecedoras de la deglución.
− Administración y efectos secundarios de los fármacos prescritos.
− Factores de riesgo de la enfermedad.
− Signos y síntomas que debe vigilar y comunicar de inmediato.
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ALTERACIONES EN EL ESTÓMAGO la pérdida localizada y superficial de mucosa que no penetra la muscularis

mucosae, en cuyo caso se trataría de úlcera aguda.
Gastritis
Gastritis infecciosas
La gastritis no es una enfermedad, sino un grupo heterogéneo de procesos, Destacan las de origen bacteriano, producidas por la ingestión de alimentos
todos ellos caracterizados por la inflamación del revestimiento del estómago. contaminados por gérmenes o sus toxinas. Las más frecuentes son las produ-
cidas por el Hellicobacter pylori (bacterias que crecen en las células secretoras
Fisiología y etiopatogenia de moco del revestimiento del estómago), que suelen pasar inadvertidas por
El interior del estómago y del duodeno están protegidos de la corrosión del asintomáticas.
ácido; sin embargo, pueden irritarse, desarrollar úlceras, obstruirse y formar
tumores. Cuando los mecanismos de protección son sobrepasados, la mu- En cuanto a parásitos, la anasikiasis gástrica se está diagnosticando cada vez
cosa del estómago se daña e inflama. La gastritis es la inflamación del reves- con más frecuencia, a causa de la ingestión de pescado poco cocinado o crudo.
timiento mucoso del estómago. Generalmente, la inflamación resulta de la Es un nematodo parecido al áscaris. Produce un dolor epigástrico agudo de 4
infección con las mismas bacterias que producen la mayor parte de las úlce- a 6 h después de la ingestión del pescado.
ras gástricas (Hellicobacter pylori), pero hay también otros muchos factores,
como son: el uso habitual de fármacos, como AINE, la ingesta excesiva de al- Gastritis erosivo-hemorrágicas
cohol o cocaína, los trastornos autoinmunes, la enfermedad de Crohn, la ra- Entre sus causas fundamentales, destacan los fármacos, en especial los AINE,
dioterapìa y quimioterapia, el reflujo biliar, la ingesta de cáusticos o los el alcohol y las enfermedades asociadas graves (en cuyo caso se habla de “le-
traumatismos. La edad también es un factor de riesgo ya que, con el tiempo, siones por estrés”, típicas en pacientes ingresados en una unidad de cuida-
la mucosa del estómago tiende a disminuir. dos intensivos). La inflamación histológica generalmente es escasa o
inexistente, por lo que podría denominarse como gastropatía en vez de gas-
Clasificación tritis.
Hay muchos tipos de clasificaciones de la gastritis. En general, puede clasifi-
carse como gastritis aguda (también conocida antes como erosiva y hemorrá- Gastritis crónicas
gica, por su aspecto endoscópico), crónica (no erosiva) y específica (con Se clasifican en dos grandes categorías, dependiendo de si hay presencia de
características histológicas o endoscópicas distintivas). atrofia y, en caso de que exista, de su distribución. La infección por Hellicobac-
ter pylori es la causa fundamental de la gastritis crónica (inespecífica, no au-
Gastritis agudas toinmune). Se estima que aproximadamente la mitad de la población presenta
Se caracterizan por la existencia de varias erosiones superficiales o de focos he- algún grado de inflamación gástrica asociada al microorganismo (Ver Imagen
morrágicos en la mucosa del estómago o duodeno, entendiendo por erosión 19).
836
Tratamiento quirúrgico nes y tras discutir con el paciente las posibles ventajas e inconvenientes
Es muy poco frecuente actualmente que se recurra al tratamiento quirúr- que puede acarrear esta medida terapéutica, puede estar indicado (Ver
gico de la úlcera péptica no complicada. Sin embargo, en algunas ocasio- Tabla 9).
Tabla 9. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la úlcera péptica

Sospecha de cáncer
Intolerancia o mala cumplimentación del tratamiento médico
Pacientes con alto riesgo de complicaciones: trasplantados, pacientes dependientes de esteroides o AINE, úlceras gigantes, etc.
Úlceras refractarias al tratamiento médico o que recaen durante el tratamiento de mantenimiento o tras múltiples cursos de tratamiento
Preferencia del paciente
Complicaciones que no se resuelven con tratamiento no quirúrgico
ALTERACIONES EN EL ESTÓMAGO
4 La gastritis no es una enfermedad, sino un grupo heterogéneo de procesos, todos ellos caracterizados por la inflamación del
revestimiento del estómago.
4 En este epígrafe se estudian las gastritis: gastritis aguda infecciosa y erosivo-hemorrágica, crónicas que comprenden las atró-
ficas, no atróficas y autoinmunes y las formas especiales de gastritis. El tratamiento de las gastritis es básicamente sintomá-
tico.
4 Las gastritis pueden evolucionar hacia cáncer gástrico, especialmente si su causa es el H. pylori.
4 Bajo la denominación de cáncer gástrico se incluyen dos entidades distintas: el cáncer de cuerpo y antro gástrico, en la parte
final del estómago, y el cáncer de cardias, que afecta al tercio superior. El primer tipo ha disminuido por el cambio de hábitos
en la conservación de alimentos. Sin embargo, se ha detectado un incremento de la incidencia de cáncer en el tercio superior,
especialmente en varones jóvenes y personas obesas.
4 El medio de diagnóstico fundamental para las gastritis y cáncer de estómago es la endoscopia.
4 El cáncer gástrico se trata con cirugía: gastrectomía total o subtotal, quimioterapia y radioterapia.
4 La úlcera péptica es una enfermedad muy frecuente que se produce sobre todo como consecuencia de dos factores: Hellicobac-
ter pylori y la toma de AINE.
4 El tratamiento de la infección o la toma de antisecretores en pacientes que consumen AINE disminuye de forma importante el
riesgo de recurrencias.
4 Actualmente la cirugía ha quedado prácticamente reservada al tratamiento de las complicaciones.
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ALTERACIONES DEL TRÁNSITO INTESTINAL • Estreñimiento por lesiones estructurales del colon. Las causas más ha-
bituales son la motilidad colónica disminuida, la disminución del vo-
Estreñimiento lumen de la dieta y una ingesta inadecuada de líquidos.
• Estreñimiento funcional secundario.
El estreñimiento es un concepto que define un síntoma, no una enferme- • Estreñimiento crónico simple. La reducción de la motilidad sin pér-
dad ni un diagnóstico médico, consistente en la apreciación subjetiva que los dida de inervación aparece en la mayoría de los pacientes que pade-
pacientes experimentan de un trastorno de la defecación (Ver Imagen 20). cen estreñimiento crónico.
El criterio clínico más aceptado para definirlo es la frecuencia de las deposi- Además, se pueden citar otros tipos:
ciones, aceptándose como normal tres deposiciones a la semana. Por todo
esto se ha llegado a una definición clínica, teniendo en cuenta la frecuencia • Estreñimiento subjetivo. El estreñimiento subjetivo tiene lugar cuando
de las deposiciones (menos de tres a la semana) y/o las características de- el patrón de eliminación intestinal del individuo no coincide con su
fecatorias: heces duras, esfuerzo defecatorio y sensación de evacuación in- idea de patrón normal (EIR 98-99, 29).
completa (todas ellas deben presentarse en más del 25% de las deposi- • Estreñimiento en el anciano. Conviene destacar el estreñimiento en la
ciones). población anciana debido a su alta prevalencia, complicaciones, ten-
dencia a la cronicidad y ansiedad que genera en el paciente.
Etiopatogenia y clasificación
Desde un punto de vista etiológico, el estreñimiento se puede clasificar Complicaciones
en los siguientes tipos: Las principales complicaciones son:
841
ALTERACIONES DEL TRÁNSITO INTESTINAL

4 El estreñimiento es un problema que ocasiona una gran demanda de consultas a los profesionales sanitarios. No es una enfer-
medad con entidad propia, sino que es un síntoma de alguna alteración en el tránsito intestinal debido a diferentes causas.
4 Es fundamental que el paciente asuma que no es necesario efectuar a diario una deposición, que se considera normal realizar
dos o tres deposiciones a la semana sin que ello suponga que el estreñimiento no está controlado. Se debe prestar especial aten-
ción a los ancianos, por su frecuencia y por los riesgos que conlleva.
4 La diarrea es la manifestación clínica de alguna alteración en el tránsito intestinal, puede ser debido a causas orgánicas o fun-
cionales. La causa más frecuente es la diarrea aguda por infecciones que suele afectar a personas sanas y que suele ser un pro-
ceso autolimitado.
4 La enfermedad intestinal crónica inflamatoria (EICI) abarca una amplia categoría diagnóstica que incluye la colitis ulcerosa
(CU), la enfermedad de Crohn y la enfermedad inflamatoria intestinal indefinida (enfermedad que comparte síntomas de las
dos anteriores). Estas enfermedades comparten ciertas características como, por ejemplo, que no se conoce su causa. Son en-
fermedades crónicas que evolucionan con exacerbaciones y remisiones y, en un gran porcentaje de los pacientes, es precisa la
intervención quirúrgica tras el fracaso del tratamiento médico. La consecuencia de estas intervenciones suele ser una enteros-
tomía que puede suponer un importante problema de no aceptación por parte del paciente de su nueva imagen corporal.
4 Dada la cronicidad de estas patologías, el papel de la enfermera es fundamental a la hora de establecer un plan de cuidados
que esté basado principalmente en la educación sanitaria al paciente: sobre los cambios que debe realizar en su vida para que
su padecimiento le ocasione las menores molestias posibles.
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ENFERMEDADES DEL COLON • Hemorragia.

• Fistulización.
Enfermedad diverticular • Obstrucción intestinal.
• Obstrucción ureteral.
La enfermedad diverticular parece ser progresiva, es decir, primero aparece la
enfermedad prediverticular (alteraciones de la musculatura de la pared y de la
presión intraluminal), diverticulosis (aparición de divertículos, asintomáticos Hallazgos físicos
y siendo casi siempre hallazgos casuales durante exploraciones) y finalmente • Sintomatología de inflamación peritoneal localizada o generalizada:
diverticulitis (inflamación, perforación del saco diverticular, abscesificación e, ya valorada en la exploración física (dolor a la palpación, defensa
incluso, peritonitis difusa). Es, pues, un proceso con una amplia gama de po- muscular, palpación de masas, ruidos hidroaéreos escasos o ausen-
sibilidades clínicas y que, por tanto, podrá ser abordado con variadas posibili- tes, signo de Blumberg positivo, acompañándose de náuseas, inape-
dades terapéuticas. tencia o anorexia).
• Presencia de sangre en heces: indica hemorragia diverticular.
Etiología • Aparición de material fecal o gases en cavidades como vagina, uretra o
Aunque hay todavía ciertas dudas sobre la etiología exacta, hay datos recien- en pared abdominal en caso de fistulización.
tes que indican una complicada acción recíproca entre factores que producen
presión intraluminal progresiva y factores que contribuyen a la formación de
puntos débiles en la musculatura del colon. La presión intraluminal, que suele
© DAE
superar los 10 mmHg, puede aumentar diez veces, generando pequeñas her-
nias en la mucosa a través de la capa muscular deficiente. Tenia cólica Capa muscular circular
Fisiopatología
La aparición de los tres estadios de la enfermedad suele ser progresiva. Al prin-
cipio, la hipertrofia de la pared muscular y el aumento de presión intraluminal
ocasionan el primero de ellos, es decir, la enfermedad prediverticular. Mucosa
Divertículo
El segundo paso será el desarrollo de los divertículos, es decir, la diverticulo- Luz colon
sis, con aparición de bolsas o sacos formados por mucosa y serosa y que salen
a través de la capa muscular y cerca de los puntos de entrada de vasos san-
guíneos nutricios de la pared intestinal (Ver imagen 25).
Por último, la inflamación de uno o más divertículos conduce a la diverticu-

litis, menos frecuente que la diverticulosis.
Vasos sanguíneos
Las posibles complicaciones de esta afección pueden ser:
• Peritonitis. Imagen 25. Divertículos en el colon
847
Tabla 18. Enfermedades y procesos orgánicos que pueden excluirse con determinaciones rutinarias de laboratorio
Carcinoma colorrectal
Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
Malabsorción de disacáridos (lactosa, fructosa, sacarosa)
Diverticulosis
Iatrogenia por fármacos (laxantes, antidepresivos, ticlopidina, etc.)
Colitis: infecciosas, postradiación, por antibióticos, microscópica (linfocítica y colágena) e isquémica
Malabsorción de ácidos biliares
Enfermedades del íleon terminal: tuberculosis, linfomas, enfermedad de Beçet, vasculitis sistémicas
Endometriosis
Intoxicación por plomo (saturnismo) y porfiria
Enfermedades del páncreas: pancreatitis crónica y carcinoma
Síndromes de malabsorción
ENFERMEDADES DEL COLON

4 La enfermedad diverticular implica la formación de bolsas en la pared del colon. La prevención se basa en la ingesta de dieta
rica en fibra y con una cantidad de líquido adecuado para facilitar la formación de heces y su tránsito.
4 El cáncer de colon es la tercera causa de neoplasia en el mundo. En su etiología están implicados tanto factores genéticos como
ambientales. La rectorragia suele ser la causa por la que el paciente solicita ayuda médica. Su tratamiento es quirúrgico.
4 El síndrome del intestino irritable está caracterizado por molestias o dolor abdominal que se alivia con la deposición, acom-
pañado de cambios tanto en la frecuencia como en la consistencia de las heces. Su tratamiento es dietético y sintomático.
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ENFERMEDADES DE RECTO Y ANO

© DAE
Hemorroides Músculo longitudinal conjunto
Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y

externo, es decir, venas anormalmente inflamadas o distendidas en la región
anorrectal que son comunes y carecen de significado a no ser que cursen con
dolor o hemorragia (Ver Imagen 30). Músculo elevador del
ano Válvulas Plexo
Clasificación de Houston hemorroidal interno
Dependiendo del plexo dilatado, se clasifican en:
• Hemorroides internas: situadas por encima de la línea dentada y cu-

biertas por mucosa. Se dividen en:
− Hemorroides de primer grado: cuando sólo se introducen ligera-
mente en el canal anal.
− Hemorroides de segundo grado: cuando se prolapsan a través del Columnas de Línea Criptas anales
canal durante la defecación pero se reducen de forma espontánea. Morgagni dentada
Canal anal
− Hemorroides de tercer grado: cuando el prolapso requiere reduc-
Pecten
ción manual.
− Hemorroides de cuarto grado: cuando son irreductibles.
• Hemorroides externas: situadas por debajo de la mencionada línea,

están recubiertas por la piel de la región perianal. Esfínter anal interno
• Hemorroides interno-externas o mixtas: resultan de la combinación de Plexo hemorroidal externo
ambos tipos de hemorroides, posibles como consecuencia de la existencia
de anastomosis libre entre los dos plexos hemorroidales (Ver Imagen 31). Imagen 30. Región anorrectal
853
secundarios (fuera de la línea media) y el diagnóstico se hace por inspección viene en la elección del tratamiento, pero puede ser un marcador útil de
de la zona. supresión de la enfermedad o de aparición de una recidiva.
Medidas terapéuticas Incontinencia fecal

Se puede hacer curetaje con escisión de los orificios primarios, puesta a plano
con marsupialización de la cavidad (suturar los bordes de la herida producida Imposibilidad de tener un control completo sobre el contenido del recto, ge-
en la piel circundante para evitar que cierre en falso y granule mientras tanto), nerando un considerable malestar al individuo que lo padece. Aparece en el
o bien escisión y extirpación en bloque con cierre primario y realización, a paciente un fuerte sentido de alienación social, lo que hace que se recluya en
veces, de colgajos. su domicilio, por vergüenza en el trabajo o con amigos.
Tumores del conducto anal La etiología es muy variada:
Condilomas acuminados • Cierre inadecuado del esfínter interno: hemorroides, prolapso, etc.
Se producen como consecuencia de la infección por papilomavirus humano • Lesión del complejo esfinteriano: cirugía, lesiones obstétricas, etc.
(VPH) transmitido, casi siempre, por vía sexual en ambos sexos, mediante • Lesión del suelo de la pelvis: lesiones obstétricas, fracturas pélvicas, etc.
coito anal. Son muy frecuentes en portadores de VIH y pueden sufrir degene- • Pérdida o ausencia de inervación motora del esfínter interno: parto pro-
ración maligna. Se presentan como formaciones irregulares, con prurito y sen- longado, neuropatía diabética, espina bífida, etc.
sación ligeramente dolorosa. • Pérdida de regulación cefalorraquídea (neurona motora superior): trau-
matismo, tumores, esclerosis múltiple, etc.
Medidas terapéuticas • Fístula rectovaginal.
Escisión con tijeras, diatermia o láser.
La exploración debe incluir: exploración anorrectal completa mediante sigmoi-
Queratoacantoma doscopia y exploración neurológica que comienza por explorar la sensibili-
Hiperplasia benigna de células escamosas que aparece ocasionalmente y que dad de la piel de la zona. Como pruebas complementarias se usarán dos de
puede confundir diagnósticamente cuando se realiza biopsia. imagen: ecografía endoanal (evaluación muy exacta del esfínter interno y ex-
terno) y enema baritado (si se sospecha neoplasia o enfermedad inflamato-
Medidas terapéuticas ria) y, por último, manometría anal (medición de la presión en el conducto
Resección local y aplicación de 5-fluoracilo. anal en reposo).
Enfermedad de Bowen Medidas terapéuticas

Aparece como una placa eritematosa bien delimitada, de tamaño variable. Si está producida por diarrea inflamatoria se tratará la enfermedad subya-
Se trata de un epitelioma superficial de extensión lateral intraepidérmica, es cente, la impactación fecal con extracción manual de la masa fecal y la regu-
decir, un epitelioma espinocelular in situ. Tiene actividad mitósica importante. lación del intestino con laxantes. La incontinencia leve con fármacos
antimotilidad suaves como la loperamida.
Resección local y aplicación de 5-fluoracilo. La intervención quirúrgica está indicada cuando:
Carcinoma de células basales, carcinoma epidermoide y • Falla el tratamiento médico.

adenocarcinoma • Hay causa conocida que se puede corregir mediante reconstrucción ana-
Los tres son lesiones invasivas que, si no se detectan, producen destrucción tómica y fisiológica.
local extensa, así como metástasis en los ganglios linfáticos cercanos, como
son los inguinales. Técnicas y medios de diagnóstico
En la zona de transición del conducto anal se puede encontrar carcinoma epi- Pruebas de laboratorio
dermoide, adenocarcinoma y melanoma maligno. • Prueba de sangre oculta en heces.
• Hemograma completo para valorar anemia por pérdida crónica de sangre.
El diagnóstico se hará por la clínica, enema opaco, sigmoidoscopia y colonos- • Bioquímica para descartar otros procesos (diabetes mellitus, etc.).
copia. La tomografía axial computarizada (TAC) facilita el tratamiento posterior.
Endoscopia
Medidas terapéuticas • Anuscopia, rectoscopia o sigmoidoscopia: empleada para confirmar el
• En el carcinoma de células basales y en el carcinoma epidermoide. Es- diagnóstico y descartar enfermedad neoplásica o inflamatoria (hemo-
cisión local más radioterapia y quimioterapia. rroides internas, enfermedad de Crohn, etc.).
• En el adenocarcinoma. El antígeno carcinoembrionario (CEA) no inter- • Colonoscopia: para descartar otras causas de rectorragia.
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ENFERMEDADES DE RECTO Y ANO
4 La patología anorrectal es una de las más frecuentes en la población y da lugar al denominado síndrome anorrectal, caracte-
rizado por la presencia de dolor, rectorragia, tenesmo, secreción y tumor anal, con trastornos del ritmo deposicional.
857
4 Los problemas más frecuentes son las hemorroides, la fisura anal, los abscesos anorrectales y el prurito anal. Todos ellos com-
parten en cierto modo alguna sintomatología, aunque su causa es diversa. El tratamiento depende de cada presentación y
puede ser quirúrgico o farmacológico, siendo las medidas de mantenimiento de gran importancia.
4 La valoración enfermera incluye aspectos que se refieren a la dieta, al ritmo de defecación y al bienestar general, que en estos
problemas se suele ver alterado de forma importante.
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OTRAS ALTERACIONES • Dolor visceroparietal: es el verdadero dolor del abdomen agudo que se
produce por el estímulo de terminaciones sensitivas localizadas en el pe-
Abdomen agudo ritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma. El dolor se aprecia en la
región cutánea correspondiente a la terminación nerviosa del nervio
Se entiende por abdomen agudo todo proceso patológico intraabdominal, cerebroespinal estimulado y es originado por la inflamación peritoneal.
de inicio reciente, que cursa con dolor, repercusión sistémica y que requiere un El dolor es intenso y se acompaña de rigidez o contractura muscular y
rápido diagnóstico y tratamiento. desaparición del peristaltismo.
Fisiopatología Técnicas y medios de diagnóstico

Las causas que provocan los signos y síntomas más comunes del abdomen • Radiografía simple de abdomen.
agudo se corresponden con las del dolor abdominal, ya que éste es síntoma • Hemograma completo.
fundamental del que derivarán casi siempre los otros que se suelen acompa-
ñar. Peritonitis
Tipos de estímulos dolorosos: Se define la peritonitis como el proceso inflamatorio que afecta al peritoneo,
pudiendo ser localizado o generalizado y tener un origen primario o secun-
• Distensión o estiramiento. dario.
• Inflamación.
• Isquemia. Su tasa de mortalidad es elevada (20-60%) a pesar del avance del trata-
• Infiltración de los nervios sensitivos. miento antibiótico, siendo las de mayor gravedad las producidas después de
• Localización del dolor abdominal. intervenciones quirúrgicas abdominales y pélvicas, tanto en pacientes de edad
• Esófago. avanzada como ante la presencia de contaminación fecal por perforación o de-
• Estómago y bulbo duodenal. hiscencias de suturas intestinales (colon principalmente).
• Intestino delgado.
• Colon. Clasificación
• Recto. Las peritonitis primarias son raras y están causadas por la llegada al perito-
• Vesícula y vías biliares: en epigastrio y en hipocondrio derecho, irra- neo de gérmenes por vía hematógena o desde los órganos genitales.
diándose a zona interescapular.
• Páncreas: epigastrio e hipocondrio izquierdo, irradiándose a región ab- Las peritonitis secundarias se originan por la contaminación peritoneal, de-
dominal izquierda y hombro izquierdo por irritación del diafragma. bida a secreciones gastrointestinales, siendo sus causas principales:
• Útero: hipogastrio (al contraerse o distenderse).
• Ovario: no produce dolor al carecer de cápsula y tan sólo cuando se • Infección aguda y perforación de órganos intraabdominales (úlcera,
rompe o sufre una torsión, la irritación peritoneal directa que causa y/o apendicitis, pancreatitis, diverticulitis, etc.).
la isquemia provocará dolor en hipogastrio o lateralizado. • Traumatismo abdominal cerrado o penetrante, que afecte a vísceras y
produzca que se viertan las secreciones de éstas en la cavidad perito-
Tipos de dolor abdominal: neal (intestino delgado, colon, etc.).
• Obstrucción intestinal, que provoca dilatación de la pared, isquemia y
• Dolor visceral verdadero o profundo: tiene su origen en el estímulo de trasudado de bacterias, pudiéndose perforar y salir el contenido a la ca-
receptores de una víscera hueca y en general es la respuesta a una dis- vidad peritoneal (hernia estrangulada, vólvulo, etc.).
tensión o isquemia. A menudo se acompaña de otras manifestaciones • Isquemia intestinal, que facilita el paso de bacterias por la pared y la
vegetativas, como náuseas, vómitos, sudoración o palidez y es abolido necrosis de la misma, con perforación y salida del contenido intestinal
con la simpatectomía o los fármacos bloqueantes ganglionares. (infarto mesentérico).
• Dolor referido: es debido a la participación de fibras somáticas sensiti- • Fallo de suturas y anastomosis intestinal (necrosis intestinal), en caso de
vas, correspondientes a la metámera interesada, en relación con la exis- que la sutura quede a tensión o haya riesgo de isquemia en la zona
tencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. anastomosada.
El dolor referido suele estar lateralizado y bien localizado en las áreas de
la piel del abdomen inervadas por las metámeras correspondientes al Fisiopatología
origen del estímulo doloroso. Suele acompañarse de áreas de hiperes- Cuando los gérmenes invaden la cavidad peritoneal y proliferan en ella, pro-
tesia cutánea (zonas de Head). ducen en el peritoneo hiperemia y edema, así como una cantidad importante
858
zado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una Podrán administrarse antibióticos antes, durante y después de la operación,
línea que une imaginariamente la cresta ilíaca y el ombligo (punto de sobre todo si ha habido perforación. También podrán usarse analgésicos des-
McBurney). Signo de Rovsing, al presionar el trayecto del colon trans- pués de haber establecido el diagnóstico. No obstante, como norma general,
verso desde el ángulo esplénico hacia el hepático, puede aparecer dolor se tendrá que reseñar que el uso de fármacos enmascara a veces el cuadro de
en el punto apendicular por presión de la luz colónica. apendicitis aguda y puede conducir a situaciones graves y comprometidas.
• Dolor a la palpación en el punto de Lanz (límite entre los tercios dere-
cho y medio de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores). Tratamiento quirúrgico
Apendicectomía (extirpación del apéndice) (Ver Imagen 35).
• Recuento y fórmula leucocitaria: el recuento suele estar elevado (10.000-
20.000/mm3) con desviación a la izquierda (75% de neutrófilos).
© R. Guisado
• Radiografía de abdomen: puede aparecer un fecalito en el cuadrante
inferior derecho o bien un íleo localizado y además se busca en ella pre-
sencia de aire bajo el diafragma (signo de perforación de víscera hueca)
o presencia de niveles hidroaéreos (íleo intestinal).
• Análisis de orina: es poco demostrativo y se emplea para descartar pro-
cesos genitourinarios que simulan una apendicitis.
Tratamiento general
Reposo en cama, dieta absoluta, líquidos y electrolitos intravenosos y prepa-
ración para la cirugía, con el consentimiento e información preoperatorios co-
rrespondientes. Imagen 35. Apendicectomía
OTRAS ALTERACIONES
4 La peritonitis es un proceso inflamatorio que afecta al peritoneo, pudiendo ser localizado o generalizado y tener un origen pri-
mario o secundario.
4 La evaluación del proceso puede ser variable, dependiendo del germen productor y la causa que facilitó su entrada. La reac-
ción defensiva del organismo y la eficacia del tratamiento puede limitarse, reabsorberse y no dejar secuelas, o bien evolucio-
nar hasta empeorar notablemente el resultado final del proceso.
4 Aparecerá intolerancia a la actividad con fatiga, taquicardia, hipotensión y, por consiguiente, disminución del gasto cardiaco.
Todo esto producirá un defecto de perfusión de los tejidos (palidez, sudoración, etc.).
4 El dolor es el síntoma más constante. De comienzo gradual o brusco, de mayor o menor intensidad, pudiendo ser localizado
en una zona abdominal o generalizado. Las complicaciones que pueden provocar un cuadro de peritonitis son: formación de
abscesos intraabdominales, sepsis generalizada (septicemia), colapso circulatorio, shock séptico y muerte.
4 La apendicitis aguda es una afección inflamatoria abdominal de alta frecuencia, siendo la causa productora de dolor abdomi-
nal agudo, aproximadamente, en un 15% de los casos. Su diagnóstico, normalmente fácil, cuenta con un porcentaje de formas
de presentación atípicas que provocan situaciones comprometidas y de significación clínica y terapéuticas muy diversas (niños,
ancianos y embarazadas).
4 Las complicaciones del proceso, como son la perforación, el absceso y la peritonitis, ensombrecen el pronóstico y complican el
tratamiento, por lo que la actuación enfermera es fundamental.
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ALTERACIONES HEPÁTICAS Insuficiencia hepática aguda

Se denomina insuficiencia hepática aguda al fallo de las funciones del hígado
Insuficiencia hepática que ocurre en un periodo de tiempo inferior a ocho semanas. Su evolución es
hacia la curación o, en muchas ocasiones, hacia el fallecimiento (Ver Tabla
La insuficiencia hepática o disfunción hepática es un síndrome caracterizado 20). Según la clasificación de O’Grady se consideran tres tipos:
por un fallo en todas las funciones del hígado, debido a una lesión de los
hepatocitos, ya sea de forma directa (hepatopatía primaria) o indirecta, por • Insuficiencia hepática hiperaguda (fulminante): entre 0 y 7 días. Es un
obstrucción biliar o de la circulación sanguínea hepática. Existen dos for- fallo hepático severo en una persona sin signos previos de enfermedad
mas, según la rapidez de la aparición de los síntomas: aguda (duración del hígado. La etiología más frecuente es por hepatitis vírica o tras in-
menor de ocho semanas) y crónica (duración del fallo hepático superior a toxicación por paracetamol. La mortalidad es muy elevada (entre el 40
ocho semanas). y el 80%).
860
• Arteriografía hepática.
Tabla 22. Factores etiológicos del cáncer de hígado
Hepatitis crónica por virus B Las principales opciones terapéuticas se resumen en la Tabla 23.
Hepatitis crónica por virus C Complicaciones potenciales
Cirrosis hepática Los problemas interdependientes o posibles complicaciones del cáncer he-
Hemocromatosis pático son los derivados de la progresiva pérdida de la función del hígado y
Porfiria cutánea tarda habitualmente aparecen en las fases terminales de la enfermedad.
Consumo abusivo de alcohol
Toxinas hepáticas (aflatoxinas)
• Ascitis.
• Encefalopatía hepática.
• Insuficiencia hepática.
Tabla 23. Tratamiento del carcinoma
Tratamiento Indicación Resultados
Resección quirúrgica del tumor hepático Tumores pequeños (< 5 cm) Posibilidad de recidiva tumoral
Pacientes con buena función hepática Supervivencia: 50-80% al año;
27-63% a los cinco años
Trasplante hepático Tumores pequeños (< 5 cm) de difícil acceso Supervivencia de 60-75% a los cinco años
Alcoholización intratumoral (mediante inyección Tumores pequeños que no pueden ser extirpados Supervivencia: 80-88% al año;
percútanea bajo control ecográfico) 55-68% a los cinco años
Quimioembolización intraarterial Tumores de gran tamaño (> 5 cm) como tratamiento Disminuye la progresión de los síntomas
paliativo
ALTERACIONES HEPÁTICAS
4 La insuficiencia hepática se caracteriza por el fallo de las funciones del hígado. Puede ser aguda o crónica:
− La insuficiencia hepática aguda se caracteriza por la presencia de encefalopatía, trastornos de la coagulación, hipoglu-
cemia, afectación renal y alteraciones electrolíticas.
− La insuficiencia hepática crónica suele presentar las siguientes manifestaciones clínicas: ictericia, prurito, ascitis, vari-
ces esofágicas y encefalopatía.
4 El trasplante hepático es el único tratamiento curativo. En la mayor parte de los pacientes con fallo hepático crónico el trata-
miento se dirige a corregir los síntomas que presentan.
4 Los procesos inflamatorios del hígado son enfermedades a las que se accede desde la responsabilidad de los agentes infeccio-
sos, esencialmente virales, o desde la acción aguda de los agentes tóxicos que se ingieren accidental o voluntariamente. Es real-
mente baja la prevalencia de hepatitis crónicas a las que se accede con más facilidad desde la infección por los virus B y C.
4 Las manifestaciones clínicas de la enfermedad a veces son de tan escaso calibre que pasan desapercibidas para muchos pacien-
tes, sólo una exploración accidental por otras causas puede denunciar la presencia de estos procesos inflamatorios que, en
todo caso, se manifiestan con una sintomatología digestiva inespecífica y una marcada situación de debilidad y astenia; en oca-
siones aparece la denuncia de la ictericia, pero ni mucho menos en todos los casos. Signos de mayor relevancia como la asci-
tis, las varices esofágicas y la temible encefalopatía hepática sólo se hacen presentes en cuadros de cronicidad y cirrosis.
4 El cáncer hepático es una enfermedad tumoral relativamente frecuente en pacientes con enfermedad hepática crónica previa.
Sus principales manifestaciones clínicas son: dolor abdominal, trastornos digestivos y descompensación de la hepatopatía de
base. Se trata de una enfermedad con un pronóstico malo, con pocas posibilidades de curación.
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ALTERACIONES BILIARES liar, pero pueden hacerlo en cualquier lugar del árbol biliar. Se clasifican
en función de su composición química y contienen una cantidad variable
Colelitiasis y colecistitis (EIR 94-95, 54; 02-03, 36; 06-07, de colesterol, bilirrubina, calcio y proteínas. Los cálculos biliares pueden
27, 106) clasificarse en:
La litiasis biliar es una enfermedad que suele ser muy frecuente en el medio • Cálculos de colesterol o mixtos con predominio de colesterol.
sanitario. Los cálculos biliares se forman habitualmente en la vesícula bi- • Cálculos pigmentarios de bilirrubinato cálcico.
866
ños conductos biliares intralobulares mediado por los linfocitos T. Este ataque el diagnóstico suele hacerse cuando se presentan manifestaciones clíni-
conduce a una destrucción y desaparición progresiva de estos pequeños con- cas, lo que significa estadio avanzado de la enfermedad y escasas posibi-
ductos biliares y lleva a un trastorno en la eliminación de la bilis y secunda- lidades de tratamiento. Son tumores que surgen de las células epiteliales
riamente a una lesión del resto de las células hepáticas. No se conoce factor de los conductos biliares que pueden localizarse a cualquier nivel del árbol
predisponerte alguno, pero sí parece haber una susceptibilidad genética por- biliar.
que la enfermedad es mucho más prevalente en familias en las que ya hay al-
guna persona que la padece. Se clasifican sobre la base de su localización:
Técnicas y medios de diagnóstico • Carcinoma de la ampolla de Vater.

• Carcinoma de la vesícula biliar.
En la cirrosis biliar primaria • Colangiocarcinoma:
• Pruebas analíticas: se detectan alteraciones de las pruebas hepáticas, − De los conductos biliares intrahepáticos.
sobre todo de las enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina, gammaglu- − De la bifurcación del conducto hepático común (tumor de Klats-
tamil transpeptidasa y 5-nucleotidasa) y, en menor medida, de las kin).
transaminasas. − Del colédoco distal.
• Ecografía hepatobiliar: se realiza para descartar causas de CBS que habría
que sospechar en el caso de que hubiese una dilatación de la vía biliar. Etiopatogenia y factores de riesgo
• Biopsia hepática. En la mayoría de los pacientes en los que surgen estos tumores no se encuen-
• CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica): consiste en tra ningún factor de riesgo que pueda estar relacionado con la enfermedad.
inyectar un contraste en la vía biliar a través de la papila de Vater, pre- Sin embargo, se conocen una serie de trastornos que sí que incrementan el
via localización con un endoscopio. Permite ver la morfología del árbol riesgo de padecer estos tumores:
biliar y el nivel de la obstrucción e incluso actuar terapéuticamente: ex-
tracción de cálculos, dilataciones, colocación de endoprótesis para ali- • Colelitiasis.
viar obstrucciones, etc. • Colangitis esclerosante primaria.
• Quistes del colédoco.
En la cirrosis biliar secundaria • Algunas infecciones.
• Pruebas analíticas: similares a las descritas para la CBP, pero sin los AMA • Exposición a tóxicos.
M2.
• Ecografía hepática: informará del calibre de la vía biliar y la localización Técnicas y medios de diagnóstico
de la dilatación. • Pruebas analíticas.
• CTH (colangiografía transhepática): consiste en administrar un con- • Ecografía hepatobiliar.
traste mediante punción transparietohepática. Se puede realizar cuando • TAC.
la vía biliar intrahepática está dilatada. • Ecografía endoscópica y de la vía biliar.
• CPRE: es la mejor prueba en esta enfermedad. La ecografía endoscópica • CTH y CPRE: son las dos pruebas que más se llevan a cabo para estudiar
y la colangiorresonancia magnética son técnicas nuevas que ofrecen la anatomía de la vía biliar y sus alteraciones. Permiten ver el nivel de
una excelente imagen de las vías biliares, pero no permiten actuar te- la obstrucción e incluso, por las características de la imagen al adminis-
rapéuticamente. trar el contraste, pueden sugerir el diagnóstico.
Medidas terapéuticas Medidas terapéuticas

• En la CBP. No hay tratamiento curativo. En fases avanzadas o cuando los Cuando se sospecha o se ha diagnosticado un cáncer de vías biliares, lo pri-
síntomas son incontrolables, se realiza trasplante hepático. mero es valorar la posibilidad de resección quirúrgica, dado que es el único tra-
• En la CBS. Lo más importante, tanto en la prevención como en el trata- tamiento que puede curar a un paciente. Sin embargo, en el momento del
miento, si ya está establecida, es la eliminación de la obstrucción del diagnóstico a muy pocos pacientes se les puede ofrecer la posibilidad de cu-
flujo biliar que puede hacerse por métodos endoscópicos o quirúrgicos. ración.
Cáncer biliar Se pueden administrar tratamientos paliativos, como la colocación de endo-

prótesis para aliviar la obstrucción, que mejoran la calidad de vida de estos pa-
Los cánceres de vías biliares son tumores raros que aparecen habitualmente cientes. Se administrará tratamiento sintomático para el dolor, incluidos
en personas de más de 60 años. El pronóstico es, en general, malo porque mórficos, y se intentará el control del prurito con colestiramina.
Te conviene recordar... ALTERACIONES BILIARES
4 La litiasis biliar es una enfermedad muy frecuente pero que, en la mayoría de las ocasiones, es asintomática y no es necesario
hacer tratamiento alguno salvo evitar los factores de riesgo, si es posible, para impedir la progresión o las complicaciones.
Cuando surgen complicaciones como el cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis o pancreatitis aguda es preciso tratar quirúr-
gicamente. En estos casos lo más eficaz es la colecistectomía que, actualmente, se hace casi siempre con técnicas laparoscó-
picas.
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4 La cirrosis biliar se produce como consecuencia de la obstrucción parcial o completa de los conductos biliares intra o extrahe-
páticos. Lo más importante es diagnosticar precozmente las causas secundarias para corregirlas y evitar la progresión hasta ci-
rrosis. En el caso de la cirrosis biliar primaria el único tratamiento definitivo es el trasplante hepático.
4 El cáncer de vías biliares es poco frecuente y tiene muy mal pronóstico. Aparece habitualmente en personas mayores y cuando
se presentan los síntomas generalmente se encuentra en fase avanzada. Sin embargo, los drenajes y la colocación de endo-
prótesis para aliviar la obstrucción han mejorado la calidad de vida de estos pacientes.
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ALTERACIONES DEL PÁNCREAS Fisiopatología

El proceso agudo de la glándula requiere para su desarrollo que coincida un
Pancreatitis fallo entre sus mecanismos defensivos y de protección propios frente a las en-
zimas que ella misma sintetiza y segrega. Como mecanismos de protección
Por definición, se denomina pancreatitis a cualquier proceso inflamatorio del están:
páncreas, pero dependiendo del tiempo de evolución del proceso hasta su
aparición, se distinguen una pancreatitis aguda y otra crónica y dentro de esta • La síntesis de enzimas en forma inactiva (cimógenos: profermento in-
última, una forma peculiar que recibe el nombre de pancreatitis obstructiva. activo, enzimógeno, proenzima).
• Presencia intracelular de proteasas inhibidoras.
Pancreatitis aguda • Secreción de las enzimas desde el propio espacio citoplasmático.
Consiste en la inflamación súbita desarrollada sobre la glándula pancreática,
previamente sana, que puede seguirse, si el enfermo sobrevive, de una cura- Los elementos que distorsionan, inactivan y alteran estos mecanismos de-
ción sin secuelas. Dentro de ella se habla de dos formas según las lesiones de fensivos son variados. Entre los más comunes se encuentran el etanol o la
la glándula y que probablemente sean estadios diferentes de la misma alte- bilis.
ración: la pancreatitis edematosa y la necrohemorrágica (Ver Imágenes 38 y
39). Como complicaciones deben diferenciarse dos tipos, unas sistémicas, que apa-
recen dentro de las primeras dos semanas, y otras de tipo local, que se des-
arrollan por lo general en una fase más tardía de la enfermedad (Ver Tabla 24).
Pancreatitis crónica
© R. Guisado
Es la inflamación crónica de la glándula pancreática que ocasiona un deterioro

progresivo e irreversible de la estructura anatómica y de las funciones exo-
crina y endocrina.
Desde el punto de vista macroscópico, el páncreas puede aparecer atrófico o

aumentado de tamaño, pero siempre estará endurecido y tendrá un aspecto
nodular. Histológicamente, aparece desorganización de la estructura glandu-
lar, con atrofia del tejido exocrino, que es sustituido por tejido fibroso y que en
estados avanzados también puede afectar al tejido endocrino, destruyéndolo
y apareciendo diabetes.
Los conductos excretores están distorsionados, irregulares, con estrechamien-

tos y dilataciones y a veces con cálculos en su interior. Por último, pueden for-
© R. Guisado
Imagen 38. Pancreatitis necrohemorrágica Imagen 39. Pancreatitis necrohemorrágica por litiasis
869
Diagnóstico
© R. Guisado
Se basa en las pruebas bioquímicas y hormonales, con concentraciones ele-
vadas de gastrina sérica en ayunas e incremento de la secreción ácida gástrica.
Tratamiento
Actualmente de tipo médico más que quirúrgico, ya que con la medicación in-
hibidora de la bomba de protones (omeprazol) que actualmente se dispone,
la intervención quirúrgica de extirpación completa del estómago como ór-
gano diana, ha quedado ya relegada. Tan sólo se extirpa el tumor cuando está
bien localizado para intentar conseguir la curación, pero como recidivan fre-
cuentemente y son de crecimiento lento, el tratamiento con Omeprazol® y un
seguimiento del paciente es la actitud que más se adopta en la actualidad.
Vipoma Imagen 41. Cálculo del Wirsung

También procedentes de los islotes de Langerhans, son poco frecuentes
(1:10.000.000). Siempre son malignos y provocan exceso de secreción de
péptido vasointestinal (VIP), produciendo el síndrome de Verter-Morrison:
© R. Guisado
diarrea nocturna, acidosis hipopotasémica y aclorhidria.
Hallazgos físicos
Aumento del volumen de las heces, sofocos y letargo. En la exploración clínica
por palpación puede aparecer una masa abdominal y hepatomegalia.
Diagnóstico
En la analítica destaca una concentración elevada de VIP en sangre y alcalo-
sis hipopotasémica. Además, el uso de TAC, ecografía y angiografía visceral son
útiles para su localización.
Tratamiento
Hay que corregir los trastornos electrolíticos; la diarrea mejora con el oxtreó- Imagen 42. Rotura traumática del páncreas
tido que inhibe la liberación de VIP y cuando hay metástasis extensas se apli-
cará quimioterapia. Si no hay metástasis (50% de los casos) se hará resección Pseudoquiste pancreático
tumoral. Son acumulaciones encapsuladas de las secreciones pancreáticas que se ori-
ginan después de la pancreatitis aguda o de la obstrucción crónica del con-
Somastatinoma ducto de Wirsung (pancreatitis crónica), o de la rotura aguda del conducto
Constituye el 1-2% de tumores de los islotes de Langerhans, causando un (trauma) (Ver Imágenes 41 y 42).
síndrome ocasionado por la secreción de somatostatina por las células tumo-
rales. Casi todos son malignos y generan metástasis hepáticas, óseas o linfá- Hallazgos físicos
ticas. Suelen aparecer sobre los 50 años. Los síntomas suelen ser tumoración epigástrica, dolor abdominal, fiebre, pér-
dida de peso y elevación persistente de la amilasa sérica. Puede haber icteri-
Hallazgos físicos cia por obstrucción del segmento intrahepático del colédoco.
Destacan la diarrea, la esteatorrea y la pérdida de peso, con malabsorción, dis-
tensión de la vesícula biliar e hipoclorhidria. La elevación de la concentración Diagnóstico
de somatostatina en sangre es tremendamente destacable previo análisis. Se hace por TAC, ecografía abdominal y colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) y el diagnóstico diferencial con abscesos y flemones pan-
Diagnóstico creáticos y adenocarcinoma.
Se realiza con facilidad por la clínica, medición de somatostatina en sangre y
TAC abdominal. La ecografía muestra distensión de la vesícula biliar con co- Tratamiento
lelitiasis. Los quistes asintomáticos (hallazgos casuales) deben observarse, pues el
40% de ellos se resolverán entre ocho y doce semanas. Pueden drenarse de
Medidas terapéuticas forma interna (cistogastrostomía o cistoyeyunostomía), externa o percutá-
Deben ser quirúrgicas, no haciendo enucleación del tumor sino pancreato- nea (infectado). El tratamiento quirúrgico queda para todos los pseudoquis-
duodenectomía cuando está localizado en la cabeza pancreática. Debe com- tes sintomáticos, los que no se resuelven en el tiempo previsto o están
pletarse con quimioterapia. infectados.
ALTERACIONES DEL PÁNCREAS

4 La prevención del alcoholismo es una de las mejores formas de disminuir la presencia de pancreatitis.
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874
4 El tratamiento de la pancreatitis incluye medidas para reducir la secreción pancreática.

4 La pancreatitis crónica se caracteriza por cambios estructurales, disminución de secreción exocrina y endocrina y malnutri-
ción.
4 Los resultados terapéuticos, el pronóstico y la evolución del proceso es muy variable de unos pacientes a otros.
4 El cáncer de páncreas es una tumoración, en la mayoría de los casos un adenocarcinoma, cuya incidencia está en aumento, sin
clara sintomatología previa ni medios de diagnóstico que ayuden a detectarla precozmente.
4 Su pronóstico es fatal en la mayoría de los casos, siendo la supervivencia media de cinco años.
4 Los síntomas más característicos son el dolor abdominal o de espalda, muy intenso y que no cede con la postura, la pérdida de
peso y la ictericia. También se presentan hemorragias ocultas o manifiestas, debilidad y fatiga, náuseas, vómitos y diarreas.
4 El tratamiento comprende medidas de mantenimiento general, incluidas transfusiones, reposición de líquidos, dieta, reposo
y, sobre todo, control del dolor. El tratamiento quirúrgico se reduce a veces a la cirugía paliativa, siendo la extirpación radical
la única posibilidad de curación, aunque con pocas posibilidades de éxito.
Volver a contenidos
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875
Etiopatogenia con más frecuencia obliga al paciente a recurrir a los servicios sanitarios.
Se pueden considerar como causas de la obstrucción urinaria las siguientes: El dolor por la obstrucción de las vías urinarias se debe a la distensión
del sistema colector o cápsula renal. La intensidad del mismo está en
• Mecánicas. relación con el ritmo al que sucede la distensión y no tanto por el grado
− Congénitas: de distensión.
• Uréter: estrechez en la unión ureteropélvica, estrechez en la
unión ureterovesical, ureterocele y uréter retrocavo. Técnicas y medios de diagnóstico
• Salida de la vejiga: obstrucción del cuello vesical, uretero- • Análisis de orina.
cele, etc. • Urocultivo.
• Uretra: disfunción de las válvulas uretrales posteriores y/o • BUN y creatinina.
anteriores, constricción, estenosis del meato, fimosis, etc. • Cistoscopia.
• Cistometrografía.
− Defectos intrínsecos adquiridos: • Cistografía.
• Uréter: cálculos, inflamación, traumatismo papilar, procesos • Radiografía de abdomen.
tumorales, presencia de coágulos, cristales de ácido úrico, • Pielografía intravenosa/urografía excretora.
etc.
• Salida de la vejiga: hipertrofia prostática benigna, cáncer Medidas terapéuticas
prostático o vesical, cálculos vesicales, nefropatía diabética, Todo individuo con obstrucción de las vías urinarias requiere alivio inmediato
enfermedades de la médula espinal, etc. para evitar infección (septicemia) y daño renal progresivo. Eliminar antes de
• Uretra: constricción, procesos tumorales, cálculos, trauma- nada la causa a veces no es suficiente, sino que hay que promover la micción
tismos, fimosis, etc. ante la ausencia de una obstrucción mecánica (situaciones que relajan):
− Defectos extrínsecos adquiridos: • Estímulo posicional: de pie, cuclillas, etc.

• Uréter: útero grávido, fimosis retroperitoneal, aneurisma aór- • Estímulo auditivo: por ejemplo, dejar correr el agua.
tico, leiomiomas en el útero, linfoma retroperitoneal, carci- • Estímulo táctil: meter los dedos del paciente en agua, sobre el periné,
noma de útero y ligadura quirúrgica accidental. etc.
• Salida de la vejiga: carcinoma de cuello de útero, colon, etc.,
y traumatismos. Si no se consigue la micción habrá que buscar el sitio donde se ha producido
• Uretra: traumatismos. la obstrucción y corregirla con un drenaje temporal:
• En alguna crisis de ansiedad o provocada por algún medicamento • Nefrostomía (quirúrgico).

(anestésicos, atropina, sedantes narcóticos, antihistamínicos, etc.). • Ureterostomía (quirúrgico).
• El útero grávido ejerciendo presión sobre la vejiga. • Cateterización uretral: sonda vesical permanente o de vaciamiento tem-
• Paraplejias, tetraplejias y otras alteraciones medulares. poral.
• Sonda vesical mal retirada o mal insertada. El dolor es el síntoma que • Cateterización vesical suprapúbica: tallaje vesical.
INCONTINENCIA Y RETENCIÓN URINARIAS
4 Como se ha descrito en este epígrafe, la incontinencia y la retención son dos desviaciones del patrón normal de eliminación uri-
naria de un individuo. En estas disfunciones del sistema urinario, provocadas por muchas y distintas causas, el paciente pierde
el control voluntario del deseo de orinar bien por no poder retrasarlo (incontinencia), o bien por no poder emitirlo (retención).
4 Además de la etapa intrahospitalaria de detección de la causa, diagnóstico y tratamiento de la alteración, en los pacientes
cuyo problema urinario no es de origen agudo y perdura para convertirse en una alteración crónica, uno de los principales ob-
jetivos será asegurar que los pacientes reciben información y entrenamiento sobre técnicas de autosondaje, entrenamiento del
hábito urinario, fármacos, dispositivos de ayuda y medidas higiénico-dietéticas.
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INFECCIONES URINARIAS la presencia de molestias en la micción, polaquiuria, dolor supra-

púbico y piuria. El cultivo de orina suele ser positivo.
Clasificación − Uretritis: infección urinaria que afecta a la uretra. Produce síntomas
similares a la cistitis, pero no suele dar un cultivo de orina positivo.
Según su localización, las ITU se clasifican en dos grupos:
• Infecciones del tracto urinario superior: cuando la infección se localiza
• Infecciones del tracto urinario inferior: afectan a la vejiga (cistitis), ure- por encima de la vejiga (uréteres o riñones). Comprenden la pielonefri-
tra (uretritis) o próstata (prostatitis, sólo en varones). Son infecciones tis aguda o crónica y el absceso renal. Estas infecciones revisten mayor
bastantes frecuentes. gravedad, aunque son poco frecuentes.
− Cistitis: infección urinaria que afecta a la vejiga y se caracteriza por − Pielonefritis: infección urinaria que afecta a la pelvis y al parén-
879
mas importantes (escalofríos, fiebre elevada, hipotensión arterial y co- midos o antes de realizar una intervención urológica.
lapso) que ponen en riesgo la vida (shock séptico). • En cistitis. El tratamiento de la cistitis se efectúa mediante la adminis-
tración de antibióticos (en función del germen identificado o sospe-
Medidas terapéuticas chado).
• Pielonefritis. El tratamiento de la pielonefritis aguda requiere pautas
• En bacteriuria asintomática. No se aconseja hacer tratamiento alguno, más prolongadas de antibióticos (habitualmente de 15 días), siendo
salvo en la mujer embarazada, pacientes con diabetes, inmunodepri- necesario, a veces, el ingreso hospitalario.
INFECCIONES URINARIAS
4 Las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden afectar las vías bajas (cistitis, uretritis y prostatitis) o las vías altas (pielonefri-
tis). Las ITU de vías bajas son frecuentes en mujeres.
4 Existen diversos factores que aumentan el riesgo de ITU, entre ellos destacan el embarazo, las relaciones sexuales, la obstruc-
ción del flujo urinario, el reflujo o la manipulación de las vías urinarias.
4 En la valoración del paciente los signos y síntomas que se obtienen con más frecuencia son disuria y polaquiuria, dolor vesical
o lumbar, fiebre y alteración de la orina (presencia de pus).
4 El análisis bioquímico y el cultivo de la orina suelen ser importantes para establecer el diagnóstico.
4 El tratamiento de las ITU se basa en la administración de antibióticos, bien tras el cultivo de la orina y antibiograma o bien de
forma empírica.
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UROLITIASIS (EIR 03-04, 86; 06-07, 52, 54) sis se refiere a la presencia de cálculos en los riñones y pelvis renal y la urolitia-
sis, a cálculos en la pelvis o vía urinaria (vejiga, uréter y uretra) (Ver Imagen 8).
Concepto y clasificación de los cálculos renales
La litiasis urinaria se divide según la localización del cálculo:
La litiasis renal es una enfermedad causada por la presencia de cálculos o pie-
dras en el interior de los riñones o vías urinarias (Ver Imagen 7). La nefrolitia- • Cálculos de riñón y de uréter.
© DAE
© DAE
Cálculo
coraliforme
Cálculos Cálices renales

más pequeños dilatados
Imagen 7. Pequeños cálculos múltiples en diferentes posiciones Imagen 8. Cálculo coraliforme y cálculos más pequeños
881
Medidas terapéuticas • Nefrolitotomía percutánea o cirugía en túnel: es un procedimiento que

se usa cuando los anteriores no son posibles de realizar.
En el caso del cálculo ya formado, lo más urgente y el principal objetivo es
tratar los síntomas del cólico nefrítico agudo. Complicaciones de la litiasis
• Litotricia extracorpórea (LEC): consiste en una técnica utilizada para • Se puede presentar sangrado alrededor del riñón que, en pocas oca-
destruir los cálculos. A través de una máquina se envían ondas de cho- siones, puede necesitar una transfusión sanguínea.
que directamente a los cálculos (por fuera del cuerpo) para fragmen- • Se puede presentar daño en el tejido renal o estructuras circundantes del
tar los más grandes en más pequeños y así intentar que pasen a través estómago a raíz de la litotricia extracorpórea por las ondas de choque.
del sistema urinario y poderlos expulsar. • Infecciones urinarias.
• Ureteroscopio: tubo fino y largo con cámara adherida que se introduce • Obstrucción.
en la uretra y se pasa a través de la vejiga al uréter, donde está situado • Hidronefrosis: dilatación de la vía urinaria por encima del cálculo u obs-
el cálculo. Se usa una canasta para obtener el cálculo y retirarlo. táculo causante de la obstrucción.
Te conviene recordar... UROLITIASIS
4 La urolitiasis comprende un aspecto relativamente común de enfermedades que se manifiestan por la aparición de cálculos en
la vía urinaria, los cuales pueden acompañarse o no de sintomatología aguda o crónica.
4 El paciente con cólico renal puede estudiarse mediante múltiples alternativas, siendo el TAC sin contraste el que mayor fiabi-
lidad ofrece, siendo además el menos invasivo.
4 Los cálculos a menudo se expulsan espontáneamente, pero hay veces que hay que recurrir a tratamiento médico y/o quirúr-
gico, de acuerdo a las características del caso.
4 La presencia del cálculo en las vías urinarias puede ocasionar complicaciones tales como infección, obstrucción e hidronefro-
sis.
4 Para la prevención de la formación de los cálculos es muy importante la educación sanitaria:
− Beber mucha agua: cuanto mayor sea la cantidad de orina producida, menor será la precipitación de sales poco solubles.
− Limitar café, té y refrescos de cola: la cafeína puede causar pérdida o disminución rápida de líquidos.
− Dieta equilibrada: disminuir las grasas y sin exceso de azúcares ni proteínas. Evitar sobrepeso y bebidas alcohólicas.
− Medidas higiénicas: evitar vida sedentaria y estrés.
− Los climas calurosos o muy fríos dificultan la irrigación renal o producen pérdida excesiva de agua, por lo que se deben
evitar en la medida de lo posible.
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ALTERACIONES DE LA PRÓSTATA puede dar lugar, como siempre que existe estasis de orina, a infección y a la
formación de cálculos.
Hiperplasia benigna de la próstata (HBP)
Técnicas y medios de diagnóstico (Ver Tablas 6 y 7)
Es un trastorno que se produce cuando la próstata aumenta de tamaño por • Flujometría. Consiste en la medición del volumen de orina por unidad
proliferación celular (engrosamiento no maligno de la glándula prostática), de tiempo durante la micción.
comprimiendo la vejiga, obstruyendo el flujo de la orina y produciendo como • Valoración del residuo postmiccional. Asimismo, es recomendable en la
consecuencia dilatación renal. valoración inicial y en el seguimiento. Se realiza mediante ecografía
transabdominal tras una micción de características habituales (posi-
Fisiopatología bles falsos positivos por sobrecarga hídrica o inhibición).
El adenoma prostático comporta una obstrucción en la uretra y el cuello ve- • Pruebas diagnósticas opcionales. Registro diario de micciones (frecuen-
sical. Dicha obstrucción, que dificulta la salida de la orina, se debe a dos fac- cia-volumen).
tores de distinta naturaleza: • Valoración de la vía urinaria.
• Valoración del tamaño y forma de la próstata.
• Factor estático: la masa prostática.
• Factor dinámico: tensión de la musculatura lisa del adenoma, variable Medidas terapéuticas
según las estimulaciones simpáticas que recibe. En el tratamiento de la HBP existen dos enfoques complementarios: médico
y quirúrgico (Ver Tabla 8 e Imagen 10).
La obstrucción de la vía urinaria supone un esfuerzo añadido para la vejiga que,
con el tiempo, se hipertrofia y pierde la capacidad de expulsar, en el trans- Tumor maligno de próstata
curso de cada micción, toda la orina almacenada. La obstrucción puede alte-
rar la inervación del detrusor. La retención crónica derivada de la obstrucción El cáncer de próstata es normalmente un adenocarcinoma que se origina en
883
Prostatitis bacteriana aguda Medidas terapéuticas

Basado en antiinflamatorios, anticolinérgicos, sedantes y antibióticos.
Etiología
Invasión bacteriana por vía sanguínea o uretral. Puede deberse a la explora- Complicaciones
ción instrumental de la uretra o al masaje prostático en la prostatitis bacteriana Bacteriuria, uretritis, infección sistémica (rara), retención de orina, estreñi-
crónica. Los agentes patógenos más frecuentes son: Escherichia coli, Proteus, miento y obstrucción del cuello vesical.
Klesbsiella, Pseudomonas y Enterobacter.
Prostatitis no bacteriana
El diagnóstico de certeza de la prostatitis bacteriana aguda se efectúa evi- Etiología
denciando la inflamación mediante las secreciones prostáticas (más de Ausencia de gérmenes en el líquido prostático. La única anormalidad con-
diez leucocitos por campo de gran aumento), con cultivo bacteriano po- siste en la presencia de leucocitos. Es la forma más frecuente de inflamación
sitivo de esta secreción, una cistitis bacteriana en curso y un tacto rectal sintomática de la próstata. Puede ser de origen vírico, micótico, parasitario o,
anormal. en algunos casos que responden a la antibioterapia, bacteriano (gérmenes
no detectables por los análisis habituales).
Se basan en la antibioterapia. Hallazgos físicos
La sintomatología es muy similar a la de la prostatitis bacteriana crónica, in-
Complicaciones potenciales cluyendo dolor pélvico y síntomas irritativos en la evacuación.
Infección sistémica, sepsis, bacteriuria, retención urinaria, uretritis, estreñi-
miento, etc. Técnicas y medios de diagnóstico
El tacto rectal es normal, por lo que el diagnóstico está basado en el hallazgo
Prostatitis bacteriana crónica de células inflamatorias en las secreciones prostáticas con cultivos negativos
de las mismas y de los urocultivos.
Etiología
En un porcentaje elevado de casos se debe a la infección ascendente desde la Complicaciones
uretra. Los gérmenes responsables pueden ser: Escherichia coli, estreptoco- Uretritis, retención de orina, estreñimiento, etc.
cos del grupo D, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas y, con
menor frecuencia, estafilococos coagulasa negativos, Chlamydia trachomatis Prostatodinia
y diversos micoplasmas.
Etiología
Técnicas y medios de diagnóstico Presencia de prostatitis sin evidencia física de inflamación. Origen idiopático.
El diagnóstico se establece por infección en el líquido prostático, tacto Predominan las manifestaciones dolorosas (dolor perineal recidivante), sin
rectal (próstata discretamente aumentada de tamaño y sensibilidad, a hallarse leucocitos ni gérmenes en el líquido prostático. La clínica de la pros-
veces irregular; el masaje prostático permite obtener secreción cuyo aná- tatodinia se reduce a trastornos miccionales, algias y prostatorrea.
lisis confirma la infección de la glándula), ecografía transrectal (mues-
tra irregularidades estructurales) y radiología (uretrocistografía retró- Complicaciones
grada). Estreñimiento y obstrucción del cuello vesical.
ALTERACIONES DE LA PRÓSTATA
4 Hiperplasia benigna de próstata (HBP): la resección transuretral prostática (RTUP) presenta las siguientes complicaciones potenciales:
− Riesgo de hemorragia masiva y shock hipovolémico.
− Riesgo de alteración del equilibrio hidroelectrolítico (síndrome RTUP).
− Riesgo de infección urinaria.
− Riesgo de depresión.
4 Durante el postquirúrgico inmediato, el paciente será portador de lavado vesical continuo (LVC) para limpiar el lecho prostá-
tico de coágulos y restos de tejido reseccionado.
4 Tumor maligno de próstata: los posibles efectos secundarios tras una prostatectomía radical son la incontinencia urinaria y la
disfunción eréctil.
4 Prostatitis:
− El principal tratamiento de esta patología consiste en la administración de antibióticos, en función del germen causal
identificado.
− Las complicaciones potenciales de la prostatitis son la infección sistémica (sepsis), bacteriuria, retención aguda de orina,
uretritis y estreñimiento.
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887
ALTERACIONES DE LA URETRA Y EL PENE

4 Infinidad de patologías de la uretra y los genitales masculinos tienen incidencia sobre el aspecto reproductor y sexual del
varón, tanto por sus componentes fisiológicos como psicológicos.
4 La información que tiene el paciente sobre su proceso patológico, alternativas terapéuticas e incidencia sobre su actividad se-
xual y reproductora, es fundamental para que el paciente asimile su enfermedad.
4 Aunque las neoplasias testiculares son poco frecuentes, su mayor incidencia en la población joven, por lo tanto en edad fértil,
hacen que tengan un impacto psicosocial importante. Son varios los factores involucrados en su etiología, debiéndose pres-
tar especial atención a los pacientes con antecedentes de testes no descendidos, traumatismos previos o infecciones, por el
mayor riesgo de desarrollar un tumor.
4 El hipospadias constituye la malformación congénita más frecuente que afecta a los genitales masculinos de causa multifac-
torial, aunque hoy todavía dudosa. Cursa con trastornos en la micción, dificultades en el coito y repercusiones psíquicas debi-
das a la deformidad.
4 La estenosis de uretra se presenta mayoritariamente como complicación de otras patologías genitales que cursan con proce-
sos inflamatorios o producidas por manipulaciones urológicas. Su tratamiento terapéutico (endoscópica o mediante cirugía
abierta) presenta un porcentaje elevado de fracasos y requiere un tipo distinto de tratamiento, escogiendo la técnica según sus
resultados estéticos y funcionales, teniendo en cuenta la edad, características de la estenosis y estado del paciente.
4 Son pocos los casos con gangrena de Fournier, aunque no por ello deja de ser una patología importante, sobre todo por la gra-
vedad con la que puede evolucionar.
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que evite punciones en la arteria radial y vena cefálica del antebrazo redondo, generalmente de silastic. Consta de tres segmentos bien definidos: uno,
no dominante y la utilización de material de acero, que es menos trom- intraperitoneal, recto o en espiral, con perforaciones que permiten difundir el lí-
bogénico. quido en el peritoneo y su drenaje; un segundo segmento, intraparietal, que está
dotado de uno o dos manguitos de dacrón que, al permitir el crecimiento de te-
Las complicaciones más importantes en la HD son todas aquéllas que están jido fibroso, sirve para fijar el catéter, actuando además como barrera antibacte-
relacionadas con la técnica de diálisis y que se producen durante la sesión o riana; y una tercera parte, externa, en la que se acopla un conector de
en las horas siguientes: características determinadas, según la variante de DP que se utilice.
• Hipotensión. Las complicaciones de la DP se pueden dividir en dos grandes grupos: preco-

• Náuseas y vómitos. ces y tardías (Ver Tabla 4).
• Calambres: están asociados a una excesiva UF y depleción salina o al
uso inadecuado del líquido de diálisis con osmolaridad/ concentración
de sodio bajo.
• Cefaleas.
Tabla 4. Complicaciones de la diálisis peritoneal
• Reacciones alérgicas.
• Fiebre. Precoces
• Arritmias.
• Hipoxemia. Durante la implantación del catéter
• Perforación de una víscera
Diálisis peritoneal • Perforación de un vaso sanguíneo
La DP consiste en la introducción de un catéter en la cavidad peritoneal y a tra- Durante el periodo de cicatrización del catéter
vés de él una solución de determinadas características que permitirá el inter- • Fuga de líquido
cambio de solutos, utilizando el peritoneo como membrana semipermeable • Falta de flujo
natural. Los elementos básicos de la DP son la membrana peritoneal, por su • Dolor
estructura anatomo-funcional, las características físico-químicas del líquido • Erosión del manguito de dacrón
de diálisis y el catéter.
Tardías
El espacio virtual de la cavidad peritoneal puede expandirse por la adminis- Infecciosas
tración de 2.000 ml de líquido en adultos y 35-40 ml/kg en niños, sin que • Del orificio de salida
ello suponga alteraciones y/o molestias. Cuando se introduce una solución • Del túnel subcutáneo
acuosa en la cavidad peritoneal se produce un transporte de solutos desde • Peritonitis
el peritoneo al plasma y viceversa, hasta que se equilibran ambos compar- No infecciosas
timentos, equilibrio que ocurre en función de los gradientes de concentra-
• Mecánicas (relativas al catéter: hernias, obstrucción abdominal, dolor
ción electroquímicos. Los mecanismos que rigen la dinámica de las
abdominal, etc.)
soluciones a través del peritoneo son los mismos que en la HD, difusión y
• Del balance de líquidos (deshidratación y sobrehidratación)
convección, y ambos están regulados a su vez por el grado de permeabili-
• Metabólicas (obesidad, hipertrigliceridemia, desnutrición proteica, etc.)
dad del peritoneo, composición y flujo del líquido de diálisis y tiempo de
permanencia.
SÍNDROMES RENALES
4 Entre las manifestaciones del síndrome nefrótico están la proteinuria, la hipoproteinemia, el edema y la hiperlipidemia.
4 Las causas principales del síndrome nefrótico son la glomerulonefritis y la nefropatía diabética.
4 En los adultos, el síndrome nefrótico puede progresar al fracaso renal.
4 Con el fin de tratar las lesiones glomerulares se prescriben corticoides y agentes citotóxicos.
4 El síndrome nefrítico se caracteriza por hematuria, proteinuria, edema y HTA. Si es de inicio brusco, su causa suele ser una in-
fección estreptocócica.
4 La insuficiencia renal aguda (IRA) pre-renal se produce en un riñón sano al disminuir el filtrado glomerular, la IRA renal en caso
de lesiones renales estructurales y la IRA post-renal es consecuencia de obstrucciones en las vías urinarias.
4 El tratamiento dialítico está indicado en pacientes con cifras de potasio sérico superiores a 7,5 mEq/l, urea por encima de 200
mg/dl o creatinina mayor de 6 mg/dl.
4 Se considera insuficiencia renal crónica (IRC) terminal cuando el filtrado glomerular (FG) es inferior a 10 ml/min, apareciendo
los síntomas clínicos cuando supone el 15-20% del normal.
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899
4 Las opciones del tratamiento renal sustitutivo son hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) y transplante renal (TR).
4 Las complicaciones agudas de la HD son hipotensión, náuseas, vómitos, calambres, cefaleas, fiebre, arritmia y/o reacciones
alérgicas.
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TUMORES DE LAS VÍAS URINARIAS thorotrast (dióxido de torio) o hidrocarbono nitroso.

− Obesidad.
Clasificación − Diálisis.
Hay que tener en cuenta que los tumores de vía excretora (pelvis, cálices y Técnicas y medios de diagnóstico
uréter) han de estudiarse junto con los de vejiga y uretra posterior como en- • Por la clínica y/o en imágenes de Rx o ecografías simples de abdomen
fermedad panuretelial, ya que es el mismo tejido (urotelio) el que los recubre se puede sospechar la enfermedad, pero las pruebas más precisas son
(Ver Tabla 5). la urografía IV combinada con tomografías de la zona. La RMN es tam-
bién útil al igual que la arteriografía y la pielografía de eliminación,
El presente epígrafe se centrará en las tumoraciones malignas dada su agre- aunque estas dos últimas en menor medida.
sividad y mayor número de complicaciones que producen (Ver Imagen 3). • Dependiendo de la accesibilidad del tumor también es necesaria una
biopsia del mismo que lo confirme, además de un estudio genético del
Tumores renales paciente (Ver Imagen 4).
Hipernefroma
Tumor maligno que se origina en las células que forman el tubo contorneado Adenocarcinoma 32%
proximal, lo mismo que su análogo benigno el adenoma renal. Se presentan
tres tipos celulares principales: claras, granulares y sarcomatoides.
Factores de riesgo Tumor de urotelio 12%

• Habitantes de núcleos urbanos.
• Varones adultos con antecedentes de riñón poliquístico y enfermedad
de Von Hippel Lindau, entre otras alteraciones genéticas. La enferme- Leiomiosarcoma 2%
dad de Von Hippel Lindau (VHL) es una enfermedad hereditaria, auto- Tumor de Wilms 2%
sómica dominante, asociada a diversos tumores de origen vascular tanto Diversos 2%
del SNC (con mayor frecuencia cerebeloso) como retinianos, renales,
pancreáticos o linfáticos. Es sinónimo de angiomatosis cerebelorreti-
niana familiar.
• Factores etiológicos:
− Tabaco. Imagen 3. Distribución por frecuencia de los distintos tipos de tumores que afectan
− Contacto continuado con productos químicos como el cadmio, al parénquima renal
Tabla 5. Clasificación de los tumores
Tipos de tumores Benignos Malignos
Riñón • Riñón poliquístico • Adenocarcinoma o hipernefroma

• Tumor de Wilms (pediátrico) • Tumor de Wilms
• Angiomiolipoma
Vejiga Carcinoma vesical
Uretra • Pólipos • Carcinoma epidermoide
• Angiomas • Carcinoma de células transicionales (90%)
• Condilomas • Adenocarcinoma
• Adenoma nefrofénico • Carcinoma de células pavimentosas
• Carúncula • Melanoma
900
Carcinoma de vejiga la negra.

• Es más habitual en mayores de 65 años.
Clasificación • En el entorno europeo, España ocupa el primer puesto en incidencia de
• Superficial. esta enfermedad.
• Infiltrante. • Son importantes los factores de riesgo relacionados con:
• Metastático. – Tabaco.
– Agentes químicos relacionados con algunas profesiones.
Grado de invasión – Factores genéticos.
No invade más allá de la capa mucosa, pudiéndola rebasar. Llega a la capa – Infecciones (shistosoma haematobium) y virus.
muscular. Se extiende hasta: – Otros como el consumo de café y edulcorantes artificiales, algu-
nos medicamentos, etc.
• Ganglios regionales o distales.
• Submucosa. Medidas terapéuticas
• Próstata. En función del tipo histológico existen varias posibilidades:
• Útero, cérvix y vagina.
• Pared abdominal. • Carcinoma in situ: inmunoterapia endovesical (BCG), si no es eficaz la
• Órganos distales. cistectomía radical.
• Tumores superficiales: resección transuretral (RTU) con QT intravesical.
Características • Tumores infiltrantes: cistectomía radical con derivación urinaria y lim-
Es de lenta evolución. Puede diseminarse por vía hematógena, pudiendo dar pieza ganglionar. La radioterapia es eficaz en tumores de poco volu-
recidivas frecuentes y dar lugar a metástasis. men.
• Tumor metastásico: QT con citostáticos: metotrexatovinblastina-adria-
El 70% de los pacientes presentan carcinoma de vejiga superficial y el 30% micina-cisplatino y gemcitabina-cisplatino.
de los pacientes infiltrante; el carcinoma metastático aparece raramente.
Tumores uretrales
Estadios
Tis, Ta, T1, T2, T3a, T3b, T4a y T4b. Es el cáncer urológico de mayor incidencia clí- Son tumoraciones poco frecuentes con mayor incidencia en las mujeres
nica y se caracteriza porque en el 75% de los casos se diagnostican en un esta- que en los hombres. Los tumores superficiales de uretra anterior suelen
dio incipiente, lo que explica su buen pronóstico y, por tanto, su alta supervivencia. tener mejor pronóstico que los de uretra posterior, ya que estos suelen ser
más infiltrantes. Los factores etiológicos y sintomatológicos son simila-
El carcinoma vesical se origina en su urotelio, siendo el 90% de células tran- res al resto de tumores urológicos y muchas veces son prolongación de
sicionales, el 8% de células espinocelulares y el 2% adenocarcinomas. otros ya existentes en la zona. El diagnóstico se realiza mediante las téc-
nicas de imagen ya descritas y una biopsia. El tratamiento depende del
Etiopatogenia grado de infiltración que implicará una cirugía más o menos conserva-
• Es más frecuente en el varón que en la mujer y en la raza blanca que en dora.
Te conviene recordar... TUMORES DE LAS VÍAS URINARIAS
4 Dentro de los tumores urinarios se incluyen los que afectan a los riñones, pelvis y uréteres, vejiga y uretra. Los más frecuentes
son los que afectan a la vejiga y al riñón. Salvo el de uretra, son más habituales en el sexo masculino.
4 Aunque hay factores genéticos implicados, sobre todo en los renales, su principal causante es la exposición a sustancias toxi-
cas, fundamentalmente químicas industriales.
4 El síntoma más característico es la hematuria, seguido del dolor por problemas ocupacionales.
4 El tratamiento más eficaz es el quirúrgico.
4 Los tumores urinarios son altamente agresivos y recidivan con facilidad, requiriendo en algunos casos mantenimiento de de-
rivaciones permanentes (sondas, ostomías y drenajes).
4 La educación sanitaria y los controles de salud periódicos son el mejor método para prevenirlos o detectarlos lo más tempra-
namente posible.
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902
Médico-quirúrgica III-caps16-17:maquetaEIR.qxp 22/07/09 12:35 Página 906
Tabla 3. Tratamiento farmacológico de los tumores hipofisarios: acromegalia
Fármacos Dosis promedio Efectos secundarios Resultados

Agonistas dopaminérgicos 1-4 mg/semana (VO) Náuseas, vómitos, malestar general, Normalización de la IGF-1 (35%)
Carbergolina mareo, congestión nasal, sequedad Reduce el tamaño tumoral sólo de
(Dostinex®) de boca, somnolencia, cefaleas, manera sustancial (62%)
estreñimiento, hipotensión, excitación
y alucinaciones
Análogos de la somatostatina 300-1.500 μg/día (SC) Hiporexia, dolor abdominal, Controlan la actividad de la HC (27-
Octeótrida (Sandostatin®) distensión, flatulencia, náuseas, 57%)
Octreótida lar 10, 20 o 30 mg/28 días (IM) vómitos, diarreas, esteatorrea, alopecia Reducen a la mitad (no suelen
(Sandostatin LAR ®) 30 mg/10-14 días (IM) y formación de cálculos biliares disminuir más) el tamaño del tumor
Lanreótida microesferas 60, 90 o 120 mg/28 o 56 días (SC) (5-37%)
(Somatulina®) (región glútea)
Lareótida gel (Somatulina® Autogel) Suelen acontecer sólo con las primeras Normalizan las concentraciones de
inyecciones IGF-1 (40%)
Bloqueadores del receptor de GH 10, 15 o 20 mg/día (sc) (dosis Comercializado muy recientemente La IGF-1 se normaliza en el 90% de
Pegvisomant (Somavert®) máxima 40 mg/ día) Aún no se disponen de datos en los casos
tratamientos a largo plazo
No tiene efectos sobre el tamaño del
tumor
Te conviene recordar... ALTERACIONES DE LA HIPÓFISIS Y DEL HIPOTÁLAMO
✔ Los signos y síntomas causados por las alteraciones hipófisis-hipotalámicas a menudo son inespecíficos, como los defectos en
el campo visual y cefalea que tienden a oscurecer el diagnóstico.
✔ La acromegalia es una enfermedad con un reducido número de casos, pero de complicaciones muy diversas. El conocimiento
de sus efectos generalizados puede orientar a la enfermera a reconocerlos cuando se inician, es decir, en las etapas en que son
tratables y más manejables.
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ALTERACIONES TIROIDEAS
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Arterias carótidas primitivas
Bocio simple (EIR 00-01, 105)

Tiroides
Se entiende por bocio toda tumoración o hiperplasia de la glándula tiroides Cartílago
(Ver Imagen 1) que se traduce en un abultamiento de la región anterior del tiroides
cuello. No obstante, habitualmente se definen como bocio simple únicamente
aquellos agrandamientos de la glándula tiroides producidos por un aumento Venas yugulares
de secreción de TSH debido a un defecto en la secreción de hormonas tiroi- Lóbulos internas
deas en relación a las necesidades del organismo. tiroideos
Fisiopatología
La producción del bocio simple, sea cual sea su etiología, está vinculada con
la dificultad en la biosíntesis de las hormonas tiroideas. El déficit de T4 y T3 au-
menta la secreción de TSH y este incremento, a su vez, genera hipertrofia e hi-
perplasia de las células epiteliales tiroideas y da lugar a un aumento de tamaño
de la glándula.
Etiología
Los factores etiológicos del bocio simple son múltiples y, en ocasiones, dos o Istmo tiroideo
más de ellos pueden concurrir en un solo caso. La ingesta insuficiente de yodo
constituye la etiología fundamental, y muchas veces única, del denominado Vena cava
Cayado de la
bocio endémico, definido por el hecho de que más del 10% de la población superior
arteria aorta
presente bocio. Otros factores son la ingesta de bociógenos y los defectos con-
génitos de la hormosíntesis tiroidea. Imagen 1. Glándula tiroides
906
Tratamiento ria, alteraciones sensoriales, frialdad de extremidades inferio-

El primer paso del tratamiento es el diagnóstico exacto del cuadro, con valores, etc.).
ración de la historia clínica, síntomas físicos y datos de laboratorio.
• Líquidos:
• Sustitución hormonal. Dosis de choque de levotiroxina por vía intrave- – Administrar con precaución y restringir la ingesta de agua.
nosa debido a su difícil absorción. – Administrar soluciones de glucosa para combatir la hipoglucemia.
• Asistencia respiratoria. Valoración frecuente del estado y suficiencia res- – Administrar hidrocortisona para ayudar a la respuesta al estrés.
piratoria. Suelen ser necesarias la intubación y la respiración mecánica. – Medición estricta de la ingestión y excreción.
• Asistencia cardiaca:
– Control cardiaco continuo y determinación frecuente de los signos • Recalentamiento:
vitales. – El recalentamiento activo está contraindicado.
– Gases en sangre seriados. – Controlar la temperatura del cuerpo.
– Control de los signos de shock cardiogénico (hipotensión, oligu- – Asistencia general de ayuda y medidas de comodidad.
Te conviene recordar... ALTERACIONES TIROIDEAS
✔ El bocio es un agrandamiento de la glándula tiroides producido por un aumento de secreción de TSH. Su etiología fundamen-
tal es la ingesta insuficiente de yodo y por ello el tratamiento más sencillo es la yodificación de la sal de cocina y mesa.
✔ Entre las enfermedades que producen hipertiroidismo, la más importante es la de Graves-Basedow (GB), que consiste en hi-
pertiroidismo, bocio difuso, oftalmopatía y, a veces, mixedema pertibial.
✔ El hipotiroidismo es un déficit de hormonas tiroideas cuya manifestación más grave es el coma mixedematoso.
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ALTERACIONES PARATIROIDEAS Una vez establecida la existencia de hipercalcemia, se determina la concen-

tración sérica de PTH para establecer si su origen está en la glándula parati-
Hiperparatiroidismo roides. Las afecciones malignas son otra causa de aumento de calcio y deben
investigarse. En neoplasias puede existir PTH normal.
El hiperparatiroidismo es un trastorno del metabolismo del calcio y del fós-
foro que se caracteriza por hipersecreción de PTH. La forma más frecuente es
la primaria, que refleja un problema de la glándula propiamente dicha, aun-
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que en ocasiones se presenta como una respuesta secundaria a la de otras

partes del cuerpo (Ver Imagen 2).
En el 80% de los casos, el hiperparatiroidismo primario (HPTP) se debe a un

adenoma globular benigno único. Este adenoma puede presentar un tamaño
normal o incrementar su tamaño incluso en cien veces. Es menos frecuente
el adenoma múltiple o la hiperplasia difusa (9-15%) de las cuatro glándulas.
El cáncer de paratiroides es extremadamente raro (1-4%).
Fisiopatología
La hipercalcemia es el indicador bioquímico del hiperparatiroidismo. Como
el 90% del calcio del cuerpo se encuentra en los huesos, el aumento de la
movilización de éste es la causa más frecuente de hipercalcemia. Un aumento
excesivo de forma crónica de calcio da lugar a las características fisiológicas de
la enfermedad.
La hipercalcemia crónica parece actuar como un estímulo fisiológico para la

liberación de gastrina que puede provocar una enfermedad ulcerosa péptica.
Analítica
El hallazgo más significativo es la elevación del calcio sérico en ayunas. La
elevación persistente por encima de los 10,8 mg/dl al menos en tres ocasio-
nes distintas es diagnóstico de hipercalcemia (aunque valores comprendidos
entre 10,5-12 mg/dl no suelen provocar síntomas) (Ver Tabla 5). Imagen 2. Glándulas paratiroideas
909
Hipoparatiroidismo • Orina:
– Disminución de calcio.
El hipoparatiroidismo es una disfunción de las glándulas paratiroides con dis- – Descenso de fósforo.
minución de PTH y, en consecuencia, una alteración del metabolismo del fós- – Disminución de AMPc.
foro y el calcio, llegando a producirse una hipocalcemia (valores inferiores a
8,5 mg/dl) y una hiperfosfatemia. Complicaciones potenciales
• Traqueotomía y/o ventilación mecánica.
Fisiopatología • Convulsiones.
La menor excreción de fosfatos provoca hipofosfaturia, al tiempo que la hipo- • Disrritmias con secuelas mortales.
calcemia se acompaña de hipocalciuria. • Descompensación iónica.
• Inquietud debido a la tetania.
Etiología • Tetania.
• Hiperventilación.
Congénitas • Convulsiones.
• Aplasia congénita por alteración cromosómica.
• Síndromes poliglandulares autoinmunes. Medidas terapéuticas
Adquiridas Tratamiento agudo

• Postquirúrgicas: extirpación indicada o por error en cirugía de tiroides. Se administrarán por vía endovenosa 10 ml de gluconato cálcico al 10%,
• Lesión arterial. disueltos en suero glucosado al 5% y a pasar en 10 min, seguido si fuera
• Tratamientos con I131. necesario por una infusión continua de 1.000 ml de suero glucosado al 5%
• Hemocromocitosis, hemosiderosis, amiloidosis, sarcoidosis, etc. con 100 ml de gluconato cálcico al 10% y a razón de 10 gotas/min.
• Infecciones crónicas (tuberculosis, sífilis, etc.).
Tratamiento crónico
Transitorias en pediatría Se recomendará calcio oral que se administra habitualmente combinado con
• Hiperplastia congénita (dura unos meses). vitamina D.
• Hiperplastia del recién nacido con madre hiperparatiroidea.
• Hemocromocitosis, hemosiderosis, amiloidosis, sarcoidosis, etc.
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Signo positivo
• Infecciones crónicas (tuberculosis, sífilis, etc.).
de Chovstek
Se diagnostica sobre todo por la clínica, explorando el signo de Trousseau y el Signo positivo
de Chovstek. El signo de Trousseau consiste en el espasmo carpopedal indu- de Trousseau
cido por la oclusión del flujo sanguíneo del brazo durante tres minutos con un
manguito de esfigmomanómetro a 10 mmHg mayor que la tensión arterial
sistólica. Se observa si la mano presenta espasmo carpopedal al liberar la pre-
sión del manguito. Se considera que el signo es positivo si el espasmo dura
más de cinco segundos.
El signo de Chovstek es el espasmo consecutivo a la percusión suave del ner-

vio facial exactamente por delante del conducto auditivo externo, espasmo
que abarca la boca, la nariz y los ojos. Además de hormigueo en las puntas de
los dedos (Ver Imagen 3).
Analítica
• Sangre:
– Descenso de calcio y aumento de fósforo.
– Disminución de AMPc (aminosinfosfato cíclico).
– Función renal disminuida. Imagen 3. Signos de Trousseau y Chovstek
ALTERACIONES PARATIROIDEAS
✔ El hiperparatiroidismo y el hipoparatiroidismo son patologías cada vez más frecuentes en la sociedad, aunque rara vez son
motivo de ingreso hospitalario.
✔ Ante la intervención quirúrgica, ya sea de las glándulas tiroides, paratiroides o cualquier otra patología del cuello, se debe vi-
gilar la aparición de sintomatología propia. Es frecuente la extirpación de las paratiroides en una intervención de tiroides.
✔ Conocer la dieta y las manifestaciones de la hipo e hipercalcemia ayudará a la educación sanitaria del paciente y su familia.
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911
Te conviene recordar... ALTERACIONES SUPRARRENALES
✔ El síndrome de Cushing consiste en un exceso de producción de cortisol.

✔ Existen una serie de factores de riesgo para contraer la enfermedad, como son la administración de esteroides exógenos, tu-
mores suprarrenales y neoplasias de la hipófisis.
✔ Aparecen síntomas como la obesidad, sobre todo de carácter androide, con adelgazamiento en los miembros inferiores. Tam-
bién se acumula grasa en la nuca y en la cara (cara de luna llena) y aparecen estrías rojo vinosas, sobre todo en el abdomen.
✔ El tratamiento de elección del síndrome de Cushing hipofisario es la microcirugía transesfenoidal de la hipófisis, con una tasa
de curación entre el 85 y el 90%.
✔ En los trastornos suprarrenales con frecuencia los pacientes se someten a numerosos procedimientos diagnósticos e interven-
ciones quirúrgicas. En muchos casos es necesario el reemplazo hormonal en el que la educación sanitaria es primordial. Las in-
tervenciones de enfermería influyen en la evolución clínica y afectan en gran medida a su calidad de vida.
✔ El hiperaldosteronismo es la producción excesiva de mineralocorticoides por la corteza suprarrenal. Como factor de riesgo que
predispone al hiperaldosteronismo primario se encuentra la hipertensión resistente al tratamiento.
✔ Los objetivos en la atención clínica van a ir dirigidos a:
– Prevenir la morbilidad y mortalidad relacionadas con hipertensión e hipopotasemia.
– Corregir la hipopotasemia.
– Evitar lesiones renales.
✔ Uno de los tratamientos de elección es la escisión quirúrgica del tumor suprarrenal.
✔ En el plan de cuidados se deben priorizar aquellas actividades enfermeras dirigidas a la detección en el paciente de signos y
síntomas de crisis addisoniana, que requiere atención inmediata por el riesgo de sufrir una parada cardiorrespiratoria.
✔ El feocromocitoma secreta catecolaminas en exceso al sistema circulatorio. Éstas pueden desencadenar una crisis, cuyo síntoma
principal es la hipertensión.
✔ Los objetivos que se persiguen con la atención clínica son reducir la presión arterial, disminuir la incidencia de complicaciones
y preparar al paciente para la cirugía, que es el tratamiento de elección.
✔ En el plan de cuidados se han de priorizar aquellas actividades dirigidas hacia la atención pre y postoperatoria, especialmente
la vigilancia de la función cardiovascular.
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DIABETES (EIR 96-97, 97; 97-98, 49; 98-99, 3; 01- La primera fase (regulación normal de la glucosa) se caracteriza porque existe
02, 16; 04-05, 109; 05-06, 56; 06-07, 35, 102) una normoglucemia que se observa tanto en ayunas como después de admi-
nistrar una carga de glucosa por vía oral o intravenosa, a diferencia de las dos
Clasificación siguientes fases que se caracterizan por hiperglucemia.
El avance en el conocimiento de la diabetes obliga a que, con cierta periodi- La segunda fase (alteración de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa)
cidad, se realicen modificaciones en su clasificación y criterios diagnósticos se manifiesta al administrar una carga de glucosa por vía oral o intravenosa,
que permitan un lenguaje común. Basándose en esto, se ha tenido en cuenta lo que se traduce en serios defectos en el sistema que regula la homeostasis
el último informe del Comité Internacional de Expertos para el Diagnóstico y de la glucosa.
Clasificación de la diabetes mellitus, que se publicó en junio de 1997 y que in-
troduce cambios (Ver Tabla 13) en el esquema básico de las clasificaciones Finalmente, en la fase de la DM pueden distinguirse tres etapas: en la pri-
del Grupo Nacional de Datos sobre Diabetes (GNDD) y de la Organización mera no se requiere insulina, en la segunda se necesita insulina para lograr un
Mundial de la Salud (OMS), vigentes desde 1979 hasta 1997 y desde 1985 buen control glucémico y en la tercera es indispensable para la superviven-
hasta 1997, respectivamente. Es una clasificación etiológica y divide a la dia- cia del individuo.
betes en cuatro tipos principales: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos
específicos de diabetes y diabetes gestacional (Ver Tabla 14). Los cuatro tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2, otros tipos específicos y gestacio-
nal) pueden pasar por estas tres fases evolutivas (normoglucemia, intoleran-
Un cambio importante en la clasificación actual consiste en reconocer que cia a la glucosa y diabetes), llegando incluso a requerir insulina para un buen
existen tres fases evolutivas durante la historia natural de la diabetes. Estas tres control glucémico, pero sólo los individuos con diabetes tipo 1 alcanzan la
fases son: etapa en la que se requiere insulina para sobrevivir.
• La regulación normal de la glucosa. Diabetes tipo 1

• La alteración de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa. Llamada anteriormente diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) o dia-
• La instauración de la diabetes mellitus (DM). betes juvenil, es la forma más grave de la DM primaria y la menos frecuente.
918
Tabla 28. Principales características de los sistemas continuos de glucosa
Duración (h) Lectura en Glucemias Frecuencia de Comentarios

tiempo real necesarias para el lecturas
calibrado
Fácil manejo. Software
CGMS 72 NO 3 24 h-5 min de análisis muy
completo
Glucowatch 12 SI 1 12 h-20 min Irritación de la piel. Baja
precisión
Glucoday 48 SI 1 48 h-3 min Aparatoso. Manipulación
más compleja
DIABETES
✔ La diabetes mellitus (DM) es el trastorno metabólico más común en el ser humano, constituyendo una de las principales cau-
sas de morbimortalidad y con mayores repercusiones económicas y sociales. Se caracteriza por los cambios degenerativos vas-
culares que afectan a todos los sistemas corporales, en especial al sistema cardiovascular, renal y ocular, y predisponen al
paciente a las infecciones, ulceraciones y gangrenas, particularmente de los pies. La diabetes produce, por tanto, un gran im-
pacto en la calidad de vida de un individuo a causa de sus complicaciones, tanto agudas (hipoglucemia, cetoacidosis y el sín-
drome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico) como crónicas (ateriosclerosis, nefropatía, retinopatía y neuropatía diabética,
así como el pie diabético).
✔ El control de la diabetes debe ser individualizado y depende, entre otros aspectos, del tipo de diabetes que tiene la persona,
su edad, su estado general de salud, su capacidad para cumplir el plan terapéutico prescrito y la aceptación de la responsabi-
lidad que tiene en el tratamiento de su enfermedad. Por ello, es imprescindible que la atención integral al paciente diabético
sea realizada por un equipo interdisciplinar que proporcione al individuo pautas para modificar sus hábitos de vida, que estén
basadas en los cuatro pilares básicos: la dieta, el ejercicio físico, la medicación y, el más importante de todos, la educación dia-
betológica, y le ayuden a conseguir un buen control metabólico.
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OBESIDAD Los factores que influyen en la prevalencia de la obesidad son:
Epidemiología y prevalencia • Edad y sexo: la obesidad es más frecuente en mujeres y aumenta con
la edad, sobre todo alrededor de los 60 años. La ganancia mayor de
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad y el sobrepeso suele coincidir tras el primer parto, aumentando con el número
peso han alcanzado caracteres de epidemia a nivel mundial. Más de mil mide hijos.
llones de personas adultas tienen sobrepeso y, de ellas, al menos 300 millones • Factor sociocultural: se observa una relación inversa entre el nivel socio-
son obesas. Con relación a la prevalencia en otros países de Europa, España cultural y la obesidad, de tal manera que a mayor nivel de instrucción
ocupa un lugar intermedio (Ver Tabla 29). la incidencia de obesidad es menor.
Tabla 29. Estimación de la prevalencia de la obesidad en diferentes países europeos

Área Países Prevalencia (%)
Norte de Europa Suecia, Noruega, Dinamarca, Finlandia, etc. H: 12
M: 13
Oeste de Europa Bélgica, Francia, Holanda, Alemania, etc. H: 14
M: 17
Mediterráneo España, Portugal, Italia, Malta, antigua Yugoslavia, H: 17
etc. M: 29
Este de Europa Polonia, Alemania (RDA), Hungría, Checoslovaquia, H: 18
etc. M: 30
Antigua URSS Repúblicas soviéticas H: 14
(antes de 1991) M: 44
928
Tabla 32. Medidas terapéuticas en la obesidad

Fármacos
Reducción de la ingesta (anorexígenos)
Sibutramina
Fluoxetina
Sertralina
Resto no usados por complicaciones CV
Inhibidores de la absorción de nutrientes
Orlistat (inhibidor de la lipasa pancreática, reduce la absorción de las grasas en un 30%)
Olestra
Aumento del gasto calórico
Efedrina, hormona tiroidea (no significativo el aumento del GE y producen efectos secundarios), gen Ob, leptina y otros en estudio
Cirugía
Indicada por fracaso del tratamiento médico/dietético en personas con IMC > 40 o > 35 con enfermedades asociadas
Técnica restrictiva (disminuye la capacidad gástrica), gastroplastia en banda, horizontal, vertical, anillada, etc.
Técnica malabsortiva (by-pass intestinal: problemas de nutrición a largo plazo)
Cirugía plástica posterior para corregir sobrantes cutáneos
Te conviene recordar... OBESIDAD
✔ La obesidad es la alteración metabólica más frecuente en los países desarrollados.

✔ Se considera actualmente un factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular, DM, HTA, dislipemia y en el desarrollo de al-
gunas neoplasias.
✔ El tratamiento ha de ser individualizado, basado fundamentalmente en el control dietético, adquisición de una dieta saluda-
ble y acompañado de una psicoterapia conductual encaminada a conseguir el cambio de los estilos de vida.
✔ El ejercicio físico es esencial para aumentar el gasto energético diario.
✔ Los fármacos son eficaces, acompañados siempre de una dieta hipocalórica y evitando el sedentarismo, pero con efectos se-
cundarios relevantes.
✔ La cirugía bariátrica se limita a la obesidad mórbida, mejora netamente los factores de riesgo asociados, así como la calidad
de vida de estos pacientes.
✔ Tras los descubrimientos actuales de genes relacionados con la obesidad humana, así como los mecanismos biomoleculares
que mediatizan su etiopatogenia, se abre un campo de investigación altamente esperanzador.
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BIBLIOGRAFÍA
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931
Inhibidores de la fusión meras 24 h tras la exposición y carece de eficacia si se hace después de

Su mecanismo de acción es impedir que el virus penetre dentro de la célula, las 24 h. En este apartado se incluirían, por ejemplo, un pinchazo acci-
al interponerse entre la proteína gp41 y la membrana de la célula, impidiendo dental con material infectado en el personal sanitario, víctimas de una
que el material genético viral pueda alcanzar el citoplasma celular al no unirse agresión sexual, etc. Este tratamiento se recomienda que al menos dure
la membrana celular y la del virus. Enfuvirtide es el único fármaco dentro de cuatro semanas.
este grupo (Ver Tabla 10).
Complicaciones potenciales
Actualmente se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral en:
Por la inmunosupresión
• Todos los pacientes sintomáticos (grupos B y C de la clasificación) inde- • Infecciones oportunistas, nombradas anteriormente.
pendientemente del nivel de CD4 y carga viral. • Insuficiencia respiratoria.
• Pacientes con más de 350 linfocitos T-CD4/μl, independientemente de • Síndrome de consunción.
la carga viral y aunque estén asintomáticos. La carga viral, como pará- • Desequilibrio del estado hidroelectrolítico.
metro aislado en pacientes sin enfermedades oportunistas, no se con-
sidera actualmente un criterio de inicio del tratamiento. Por el tratamiento antirretroviral
• A los pacientes asintomáticos con más de 350 linfocitos T-CD4 no se • Malestar general, fatiga, cefalea, etc.
les recomienda tratamiento, aunque algunos médicos sí lo ofrecen • Náuseas, vómitos y diarrea.
cuando la carga viral es mayor a 55.000 copias de ARN de VIH/ml. • Anemia.
• Mujeres embarazadas con infección por el VIH para disminuir la trans- • Granulocitopenia.
misión vertical. El tratamiento se realiza con AZT cuando la mujer está • Pancreatitis, insuficiencia hepática, etc.
sintomática, posee más de 350 linfocitos T-CD4/μl o una carga viral • Neuropatía periférica.
mayor a 1.000 copias. • Parestesias periorales.
• Exposición accidental al VIH. La respuesta del tratamiento antirretrovi- • Hiperbilirrubinemia y cálculos renales.
ral como profilaxis para evitar la infección es mayor si se inicia en las pri- • Lipodistrofia.
Tabla 9. Inhibidores de la TI no análogos de los nucleósidos
Fármaco Comentarios
Tenofavir Es uno de los últimos fármacos comercializados en España. Se toma un solo comprimido al día. Provoca serios
problemas de resistencias cuando se ha utilizado en regímenes con dos inhibidores de la TI análogos de los nucleósidos
Tabla 10. Inhibidores de la fusión
Fármaco Comentarios
Enfuvirtide Es un fármaco que inhibe la fusión del virus a la membrana celular. Se administra por vía subcutánea dos veces al día
SIDA
✔ La infección por VIH es actualmente la mayor epidemia que afecta a todo el mundo.
✔ La educación para la salud adopta un papel fundamental e imprescindible y se convierte en una herramienta básica para fre-
nar la enfermedad.
✔ La prevención es el pilar donde se sustenta el freno de la enfermedad.
✔ La tendencia de la enfermedad ha sufrido un cambio desde su aparición. En un principio la transmisión se centraba en la po-
blación homosexual y drogodependientes por vía parenteral, evolucionando a la población en general y actualmente aumen-
tando en heterosexuales.
✔ Avances científicos y en el tratamiento han conseguido convertir una enfermedad letal en una enfermedad crónica.
✔ Hay que tener en cuenta que es una enfermedad que requiere mucho apoyo social y se debe luchar contra ella y no contra los
enfermos.
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938
Medidas terapéuticas Lo más característico tal y como ha sido comentado es la presencia de una
El tratamiento puede ser tópico, mediante óvulos o cremas (primera elec- leucorrea abundante y maloliente, homogénea, delgada, adherente y de color
ción), oral o mixto. Los antifúngicos más utilizados son los pertenecientes al gris blanco que ha de presentar un pH por encima de 4,5 y desprender mal olor
grupo de los imidazoles. tras la mezcla de KOH.
Chlamidyas Técnicas y medios de diagnóstico

Infección vaginal producida por una bacteria, la Chlamydia trachomatis. La naturaleza polimicrobiana de la vaginosis bacteriana dificulta su diagnós-
tico. El cultivo para microorganismos simples como la G. vaginalis no propor-
Etiopatogenia ciona un diagnóstico preciso.
Los síntomas son similares a los de la gonorrea. Afecta a la uretra en los hom-
bres y al cuello uterino en las mujeres, contactandose por contacto sexual con En la actualidad es precisa la observación de los cuatro criterios siguientes:
la mucosa vaginal, boca, uretra o recto.
• Identificación en el examen en fresco de células epiteliales vaginales
Valoración con bordes oscurecidos por bacterias pequeñas, denominadas células
• En el hombre puede ser asintomática o expulsar leve exudado uretral de inicio.
acompañado de disuria. • Secreción homogénea, delgada, adherente de color gris blanco.
• Los síntomas de la uretritis suelen aparecer entre los 7 y 28 días tras el • pH de líquido genital mayor de 4,5.
contagio. En la exploración el meato puede aparecer rojo y con eviden- • Liberación de olor aminado con alcalinización de líquidos genitales
cia de secreciones secas en la ropa interior. Los contactos rectales u ora- prueba del olor (mal olor de las secreciones cuando se le añade KOH al
les pueden conducir al desarrollo de proctitis y faringitis. 10%).
• En la mayoría de las mujeres, lo más característico es la ausencia de clí-
nica, aunque puede aparecer un exudado vaginal que comienza de una Medidas terapéuticas
a tres semanas tras el contacto; éste provocará prurito e irritación local. El metronidazol es eficaz tanto frente a la gardnerella como ante las bacterias
También es común la disuria, polaquiuria, dolor pelviano y dispareunia, anaerobias asociadas con ella. La clindamicina o la ampicilina son efectivas uti-
así como síntomas de proctitis, faringitis, cervicitis con exudado ama- lizándose ambas durante el embarazo y con índices de curación similares a
rillo mucupurulento o la ectopia cervical (expansión del epitelio colum- mujeres no embarazadas.
nar endocervical rojo en las superficies vaginales del cérvix).
Condilomas acuminados o acumulativos
Técnicas y medios de diagnóstico Los condilomas acuminados son lesiones papilares de la vulva que pueden
El diagnóstico definitivo vendrá determinado por el examen en fresco de los afectar a la vagina y al cérvix.
exudados, el cultivo de los mismos, inmunoanálisis de antígenos o métodos
genéticos. Etiopatogenia
Son producidas por el virus del papiloma humano, que pertenece a la fami-
Medidas terapéuticas lia de los papovavirus, siendo éste altamente contagioso y transmitiéndose por
El tratamiento de elección son las tetraciclinas, siendo éstas las más eficaces. vía sexual.
La posología y la duración del tratamiento son variables de acuerdo a la pre-
sencia o no de complicaciones, así como si es recidiva o cuadro primario. La Valoración
tetraciclina se suele sustituir por eritromicina (500 mg VO durante al menos Es necesario destacar a nivel de la vulva, el periné o el cuello de útero (loca-
siete días) en mujeres embarazadas. lizaciones más frecuentes), unas lesiones múltiples que pueden tener un ta-
maño variable, con color rosado, superficie irregular simulando la cresta de un
Vaginitis o vaginosis inespecíficas gallo y formando masas con un aspecto de una coliflor.
Las vaginitis o vaginosis inespecíficas están producidas por una bacteria Gram
negativa, la Gardnerella vaginalis. Técnicas y medios de diagnóstico
Puede realizarse toma de cultivo de la lesión que en caso de ser positivo no
Algunos autores han definido la vaginosis bacteriana como una afección ca- evidencia el microorganismo etiológico.
racterizada por un aumento cuantitativo de la secreción vaginal, que debe
presentar las siguientes alteraciones cualitativas: aspecto homogéneo, color Medidas terapéuticas
grisáceo, pH entre 5,5 y 5 y olor desagradable. En primer lugar, y si las lesiones son aisladas, se recurre a la aplicación local
de podofilia.
Etiopatogenia
Ésta es una enfermedad transmitida sexualmente y con una frecuencia que os- Si las lesiones persisten o recurren después de cuatro o seis semanas de tra-
cila mucho de unos estudios a otros, por lo que es difícil conocer realmente tamiento local se deben emplear otras medidas como la criocirugía, la elec-
su prevalencia. trocoagulación o la laserterapia.
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Te conviene recordar... INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
✔ Las infecciones de transmisión sexual son un conjunto de entidades variadas en cuanto a etiología, clínica y posibles compli-
caciones.
942
✔ El mejor tratamiento que se puede hacer de este tipo de patologías es una buena medicina preventiva, educación sexual co-
rrecta y un diagnóstico precoz para evitar las posibles e inminentes complicaciones, así como su propagación.
✔ Enfermedades como la sífilis o la gonorrea están relacionadas con importantes complicaciones sistémicas, mientras que, en ge-
neral, la esterilidad es la consecuencia genital más grave tanto en hombres como en mujeres.
✔ La infección por el herpes genital o la presencia de condilomas está asociada a posibles procesos cancerígenos.
✔ La transmisión vertical acarrea en el feto graves consecuencias, la ceguera en el caso de la gonorrea, sepsis neonatal o el pa-
decimiento de la propia enfermedad.
✔ Las enfermeras juegan un papel fundamental en la prevención y tratamiento de las ITS, ya que la educación sanitaria sexual
es imprescindible para evitar la aparición y propagación de las mismas.
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ENFERMEDADES RARAS • Hematológicas:

– Síndrome de Rendu-Osler-Weber.
Concepto – Enfermedad de Von Willebrand.
Se considera enfermedad minoritaria o rara aquella que afecta a menos de • Infecciosas:

cinco personas por cada 10.000 habitantes de la comunidad, según la defi- – Enfermedad de Chagas.
nición de la Unión Europea. Así pues, una enfermedad se considera minori- – Enfermedad de Lyme.
taria o rara si afecta a menos de 185.000 personas en la Unión Europea.
• Inmunológicas: síndrome de DiGeorge.
En España serían aquéllas que afectan a menos de 20.000 personas para una • Neurológicas: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
patología en concreto. Existen más de 6.000 enfermedades catalogadas como • Pediátricas:
raras o minoritarias. – Osteogénesis imperfecta.
– Progeria.
Cada una de ellas tiene características diferentes, pero hay una serie de pro-
blemas comunes a todas: • Reumatológicas: enfermedad de Behcet.
• Traumatológicas: acondroplasia.
• Desconocimiento del origen de la enfermedad.
• Desorientación en el momento del diagnóstico. Enfermedad alérgica
• Desinformación sobre los cuidados, posibles complicaciones, trata-
miento y ayudas técnicas que pueden facilitar su vida. Síndrome de Churg-Strauss. También conocido como:
• Aislamiento y falta de contacto con otras personas afectadas.
• Desinformación sobre especialistas. • Angeitis alérgica granulomatosa.
• Tienen un origen desconocido en la mayoría de los casos. • Granulomatosis alérgica.
• Granulomatosis alérgica y angeítis.
El 80% de las enfermedades raras o minoritarias tienen un origen genético. • Vasculitis de Churg-Strauss.
El otro 20% puede tener un origen infeccioso, alergénico, degenerativo o pro- • Vasculitis granulomatosa eosinofílica.
liferativo.
El síndrome de Churg-Strauss pertenece a un grupo de enfermedades que
Clasificación afecta a los vasos sanguíneos denominadas como vasculitis, cuyo origen
puede ser debido a una reacción inflamatoria que compromete las paredes de
• Alérgicas: síndrome de Churg-Strauss. los vasos sanguíneos con necrosis y trombosis, aunque en algunas ocasiones
• Cardiovasculares: puede existir reacción granulomatosa (Ver Tabla 14).
– Síndrome de Wolf Parkinson White.
– Arteritis de Takayasu. Es una enfermedad multisistémica muy rara, perteneciente al grupo de las vas-
culitis, y se puede definir como una vasculitis primaria de tipo necrosante de pe-
• Dermatológicas: síndrome de Von Recklinghousen. queños y medianos vasos, es decir, se trata de una enfermedad autoinmune en la
• Endocrinológicas: que el organismo provoca una reacción agresiva frente a los componentes de los
– Síndrome de Kallman. vasos sanguíneos, que se comportan como antígenos y provocan una inflamación-
– Enfermedad de Madelung. necrosis de los mismos, que afecta principalmente a los vasos del sistema respi-
– Enfermedad de McArdle. ratorio, gastrointestinal, renal, neurológico, cutáneo y ocasionalmente cardiaco.
– Enfermedad de Tauri.
– Fenilcetonuria. Criterios de diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de este síndrome se requieren cuatro o más de
• Ginecológicas: síndrome de Asherman. estos seis criterios:
943
Tipo IV Debido a este envejecimiento acelerado, un niño de diez años tendrá condi-
En este caso el colágeno está formado de manera incorrecta y su gravedad se ciones respiratorias, cardiovasculares y artríticas de una persona de setenta
encuentra en el tipo I y el tipo III. La sintomatología es: años.
• Caja torácica en forma de barril. Etiopatogenia

• Cara triangular. La causa es una mutación genética y el gen identificado como causante de al-
• Ligera deformidad de los huesos. gunos tipos de progeria es el LMNA. La progeria afecta a uno por cada cua-
• La esclerótica suele ser blanca. tro millones de personas. Hay actualmente entre treinta y cuarenta casos
• Estatura más baja de la media. conocidos por todo el mundo de progeria y afecta a niños de todas las razas
y culturas.
En muchas ocasiones, con los rasgos clínicos es suficiente para diagnosticar la Hallazgos físicos
enfermedad, pero son múltiples las pruebas que se pueden realizar: • Pérdida de pestañas y cejas.
• Fontanela abierta.
• Pruebas bioquímicas: para analizar el colágeno. • Mandíbula pequeña.
• Densiometría: mide la densidad de los huesos. Es muy importante medir • Piel seca descamada y delgada.
la densidad de la columna vertebral, caderas y brazos porque son las • Calvicie.
zonas donde las fracturas son más frecuentes. • Cara alargada y arrugada.
• Deficiencia en el crecimiento.
Medidas terapéuticas • Retardo en la formación o ausencia de dientes.
No existe un tratamiento curativo de la enfermedad. El tratamiento debe ir • Movimientos limitados.
dirigido a:
• Prevención y control de los síntomas. El diagnóstico se hace sobre los síntomas y signos encontrados durante el
• Procurar la mayor independencia de la persona. examen físico.
• Desarrollar una masa ósea óptima.
• Controlar el dolor. Medidas terapéuticas
• Conseguir suficiente fuerza muscular. No existe tratamiento actual para la progeria, pero se puede tratar alguno de
los síntomas y hacer que la vida de los niños sea más cómoda. Para ello se
Progeria puede aplicar hidroterapia, Aspirina® para prevenir las enfermedades cardia-
Es también conocido como síndrome de progeria de Hutchinson-Gilford cas, flúor para ayudar a consolidar el esmalte de los dientes haciéndolos más
(HGPS). Se trata de una enfermedad genética extremadamente rara que ace- resistentes a la caries y vitamina E que protege las células contra los efectos
lera el proceso de envejecimiento a cerca de siete veces la velocidad normal. de los radicales libres.
Te conviene recordar... ENFERMEDADES RARAS
✔ Se considera enfermedad minoritaria o rara aquella que afecta a menos de cinco personas por cada 10.000 habitantes de la
comunidad, según la definición de la Unión Europea.
✔ Las enfermedades raras coinciden en la dificultad de su diagnóstico, escasos medios de investigación para su tratamiento,
gran cantidad de problemas para los pacientes y familiares, tanto de tipo sanitario como social, y demás inconvenientes que
proceden de su escasa frecuencia en el medio en que se habita.
✔ Los factores comunes a todas ellas son: desconocimiento del origen de la enfermedad, desorientación en el momento del diag-
nóstico, desinformación sobre los cuidados, posibles complicaciones, tratamiento y ayudas técnicas que pueden facilitar su
vida, aislamiento y falta de contacto con otras personas afectadas, desinformación sobre especialistas y origen desconocido en
la mayoría de los casos.
✔ Se pueden destacar varios patrones que, en líneas generales, pueden verse alterados: patrón de percepción-mantenimiento
de la salud, patrón de autopercepción-autoconcepto, patrón de rol-relación y patrón de adaptación-tolerancia al estrés.
✔ Estos patrones alterados son la respuesta a una situación extrema que viven el paciente y su familia por la falta de informa-
ción, por la dificultad para llegar al diagnóstico de la enfermedad e, incluso, diagnósticos erróneos de enfermedades y por
falta de recursos económicos de las propias familias o por la escasa investigación de los laboratorios farmacéuticos.
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farma1-6:maquetaEIR.qxp 22/07/09 12:20 Página 956
res y, por tanto, más fácilmente eliminables. La mayor parte de estas reaccio- general, los fármacos muy polares se eliminan, en su mayor parte, sin meta-
nes de biotransformación tienen lugar en el hígado, aunque también pue- bolizar y los muy liposolubles, metabolizados.
den intervenir en los procesos metabólicos los pulmones, los riñones, la
sangre, etc. • Algunos fármacos se excretan por las heces.
• Aunque cuantitativamente es poco importante, algunos fármacos o sus
Eliminación de los fármacos metabolitos se excretan por la saliva.
• La mayoría de los fármacos o sus metabolitos pueden pasar a la leche
Los fármacos inalterados o sus metabolitos son expulsados al exterior del or- materna, y por tanto al lactante, en cantidades variables.
ganismo mediante el proceso farmacocinético denominado eliminación; en • Algunos fármacos se pueden eliminar por vía pulmonar y a través del sudor.
FARMACOCINÉTICA
4 La farmacocinética estudia los distintos procesos que siguen los fármacos en el organismo desde que son administrados hasta
que se eliminan. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como el estudio de la absorción, distribución, metabo-
lismo y eliminación de los fármacos.
4 La absorción es el paso del fármaco a la sangre; la distribución es el proceso por el cual los fármacos se distribuyen desde la san-
gre a los tejidos donde producirán su efecto; el metabolismo es el proceso en el que el fármaco se biotransforma con el fin de
ser más fácilmente eliminable y tiene lugar, fundamentalmente, en el hígado; y la excreción lleva consigo la eliminación o sa-
lida del fármaco o de sus metabolitos al exterior del organismo, produciéndose normalmente por vía renal.
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ACCIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS activan, impidiendo la unión de agonistas endógenos o de agonistas
farmacológicos. El efecto final será el opuesto al del agonista.
Acción farmacológica y tipos de acción
Factores que modifican el efecto de los fármacos
Se denomina acción farmacológica a la modificación o modificaciones que
produce un fármaco sobre los distintos procesos fisiológicos del organismo. • Factores farmacocinéticos: por ejemplo, en cuanto a la absorción, la ac-
ción de los fármacos varía en intensidad proporcionalmente a la velo-
Las principales acciones farmacológicas son: cidad de absorción y ésta, a su vez, varía en función de la vía de
administración.
• La estimulación, debida al incremento en la actividad de células espe- • Interacciones farmacológicas: son modificaciones del efecto de un fár-
cializadas. maco producidas por la administración simultánea de éste con otros
• La depresión, debida a una disminución de la actividad de células es- fármacos.
pecializadas. – Interacciones fisicoquímicas.
• El reemplazo, acción de los fármacos utilizados para el tratamiento de – Interacciones farmacocinéticas.
enfermedades debidas a deficiencias de algún tipo de sustancia endó- – Interacciones farmacodinámicas.
gena; por tanto, es una terapia en la cual se sustituye la sustancia defi-
citaria mediante la administración de una sustancia exógena: un • Tolerancia (EIR 05-06, 17): es otro de los factores que puede modificar
fármaco (una hormona, por ejemplo). el efecto de los fármacos, debido a la adaptación de las células a la pre-
• La acción antiinfecciosa, aquélla en la que el fármaco destruye ciertos sencia de un fármaco.
microorganismos o inhibe su crecimiento. – Tolerancia debida a modificaciones en los receptores celulares, que
conlleva la adaptación de las células al fármaco.
Mecanismo de acción de los fármacos – Tolerancia por inhibición de la absorción.
– Tolerancia por aceleración de la biotransformación.
La mayoría de los fármacos actúan con un mecanismo de acción específico y
su efecto se produce tras la interacción selectiva del fármaco con unas molé- • Factores fisiológicos: numerosos factores de este tipo, como la edad, el
culas celulares, llamadas receptores, situadas en la membrana o en el interior peso y el ritmo circadiano, pueden influir sobre el efecto final de los fár-
de las células. Los receptores son macromoléculas tridimensionales de natu- macos.
raleza proteica en las cuales encajan las moléculas de los fármacos. La inter- • Factores patológicos: distintas patologías pueden causar alteraciones
acción fármaco-receptor provocará una respuesta farmacológica determinada. en los procesos de absorción, distribución, lugar de acción, metabo-
Dicha respuesta puede ser activa o pasiva: lismo y excreción de los fármacos.
• Factores genéticos: existe variabilidad genética en relación con los dis-
• Los fármacos agonistas poseen afinidad por su receptor, es decir, capa- tintos procesos que se desencadenan desde que un fármaco es admi-
cidad para encajar en él y formar el complejo fármaco-receptor, pero, nistrado hasta que se elimina.
además, activan el receptor para inducir los cambios celulares respon- • Otros factores:
sables de la respuesta farmacológica. – La dieta.
• Por el contrario, los fármacos antagonistas, que también poseen afini- – Hábito tabáquico.
dad por su receptor, una vez que se han unido a él lo bloquean, no lo – Contaminación ambiental.
956
farmacología en enfermería
Efecto placebo para la que se emplea. El efecto placebo es la modificación terapéutica, ob-
jetiva o subjetiva, que se produce en un individuo al cual se le ha adminis-
En latín, la palabra placebo significa “te agradaré”. Un placebo es toda sus- trado un placebo. Existen dos tipos de placebo: placebos puros y placebos
tancia o proceder terapéutico desprovisto de utilidad en la situación clínica activos.
Te conviene recordar... ACCIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS
4 La farmacodinamia es la parte de la farmacología que estudia la acción y el mecanismo de acción de los fármacos. Este pro-
ceso traerá consigo modificaciones celulares responsables del efecto terapéutico.
4 Se denomina acción farmacológica a la modificación o modificaciones que produce un fármaco sobre procesos fisiológicos del
organismo, las cuales son siempre de carácter cuantitativo, nunca cualitativo. Las principales acciones farmacológicas son: es-
timulación, depresión, reemplazo y acción antiinfecciosa.
4 Los fármacos pueden actuar por un mecanismo de acción específico o no específico.
4 Las interacciones farmacológicas o medicamentosas son las modificaciones del efecto de un fármaco producidas por su admi-
nistración simultánea con otro u otros fármacos. Las interacciones medicamentosas pueden ser de tres tipos: fisicoquímicas,
farmacocinéticas y farmacodinámicas. Por tanto, es necesario consultar las tablas de incompatibilidades antes de mezclar dos
o más fármacos en la misma jeringa o solución.
4 Dos fármacos actúan sinérgicamente cuando los efectos que se obtienen al administrarlos conjuntamente son iguales o supe-
riores a la suma de sus efectos individuales. Por el contrario, el antagonismo se produce cuando al administrar dos fármacos
simultáneamente se origina una disminución o anulación del efecto de uno de ellos por la acción del otro.
4 El efecto placebo es la modificación terapéutica, objetiva o subjetiva, que se produce en un individuo al cual se le ha adminis-
trado un placebo. Existen dos tipos de placebos: puros e impuros (o activos), y un mismo individuo puede reaccionar a la ad-
ministración de un placebo de forma distinta en función del contexto en el que se encuentre. Así, el placebo puede producir
placebo sensibilidad, placebo negatividad o placebo resistencia. Los placebos se utilizan con fines terapéuticos, con fines diag-
nósticos y en el ensayo clínico.
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TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS – Alteraciones de la serie roja.

– Alteraciones de la serie blanca.
Reacciones adversas
• Alteraciones renales.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como reacción adversa “cual- • Alteraciones cardiovasculares.
quier efecto inesperado de un medicamento que aparece tras la administración • Ototoxicidad.
de las dosis terapéuticas habituales”, con lo cual, el concepto de reacción adversa • Fiebre, hipertermia maligna e hipotermia medicamentosa.
sería equivalente al de efecto indeseable o iatrogenia medicamentosa.
Teratogénesis inducida por fármacos
Pueden darse varios tipos de reacciones adversas:
Se denominan efectos teratógenos inducidos por fármacos a las malforma-
• Hipersensibilidad o alergia. ciones congénitas debidas al efecto tóxico producido por éstos sobre el feto
• Alteraciones digestivas. (Ver Tabla 1). En lo que respecta a los efectos de los fármacos en la lactancia
• Alteraciones hepáticas. materna, no suelen plantearse problemas importantes, ya que las cantida-
• Alteraciones hemáticas: des excretadas que el niño puede recibir son pequeñas.
Tabla 1. Malformaciones y otras alteraciones producidas por fármacos administrados durante el embarazo
Fármaco Malformación o alteración
Antibióticos aminoglucósidos Sordera

Cloranfenicol Síndrome gris del recién nacido
Sulfamidas Anemia hemolítica, ictericia
Tetraciclinas Alteraciones en el desarrollo dentario y en la mineralización de los huesos
Salicilatos Hemorragias
Amiodarona Bradicardia sinusal en el recién nacido
Anticoagulantes Hemorragia
Carbamazepina Defectos del tubo neural
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Te conviene recordar... TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS
4 Dado que muchos fármacos pueden atravesar la barrera placentaria y producir efectos teratógenos y otras alteraciones en el
feto, durante el embarazo la paciente debe evitar la automedicación, restringiendo a lo estrictamente necesario la adminis-
tración de medicamentos y siempre bajo supervisión médica.
4 El tratamiento de las intoxicaciones por fármacos debe tener los siguientes objetivos: procurar que el tóxico permanezca el
menor tiempo posible en el organismo, neutralizar sus efectos, tratar sintomáticamente los efectos tóxicos y llevar a cabo un
tratamiento complementario.
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959
túan por bloqueo selectivo y competitivo de los receptores α1-postsináp- macológicas de los β-bloqueantes se derivan del bloqueo de estos receptores
ticos, lo que produce vasodilatación arteriolar y venosa, utilizándose en en el ámbito cardiaco (receptores β1), disminuyendo la fuerza de contracción
el tratamiento de la hipertensión arterial. del corazón (inotropismo negativo), el volumen sistólico, la frecuencia car-
diaca (cronotropismo negativo), la velocidad de conducción (dromotropismo
Bloqueantes β-adrenérgicos negativo), el gasto cardiaco y el consumo de oxígeno del corazón (efecto an-
El prototipo de este grupo es el propanolol. Las principales aplicaciones far- tianginoso).
FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS Y FÁRMACOS SIMPATICOLÍTICOS

4 Los medicamentos adrenérgicos o simpaticomiméticos son los que producen una acción parecida a la estimulación del simpá-
tico, actuando directamente sobre los receptores adrenérgicos (α o β) o impidiendo la degradación del neurotransmisor de
noradrenalina a nivel sináptico.
4 Los simpaticolíticos o bloqueantes adrenérgicos impiden que se produzcan las acciones propias del sistema nervioso simpá-
tico al interferir con los procesos de síntesis y liberación del neurotransmisor o al bloquear directamente los receptores adre-
nérgicos.
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FÁRMACOS PARASIMPATICOMIMÉTICOS Y ganos efectores, y nicotínicos (se estimulan por la nicotina), localizados a es-
PARASIMPATICOLÍTICOS cala ganglionar (simpático y parasimpático) y en la placa motora.
Fármacos parasimpaticomiméticos Se pueden clasificar de la siguiente manera (Ver Tabla 4):
Los fármacos parasimpaticomiméticos o colinérgicos son sustancias que, tras • De acción directa.
su administración, reproducen los efectos de la estimulación del sistema ner- • De acción indirecta o anticolinesterásicos.
vioso parasimpático (Ver Tabla 3). El neurotransmisor fundamental de las fi-
bras parasimpáticas es la acetilcolina. La acetilcolina actúa sobre dos tipos de
receptores: muscarínicos (llamados así porque se estimulan selectivamente Acciones farmacológicas y aplicaciones terapéuticas (EIR 01-
por la muscarina, tóxico de la seta Amanita muscaria), localizados en los ór- 02, 99; 96-97, 9; 93-94, 74)
Las acciones terapéuticas de estos fármacos derivan de los efectos de la esti-
mulación de los receptores colinérgicos: bradicardia, hipotensión arterial, va-
Tabla 3. Efectos derivados de la estimulación de los sodilatación coronaria y periférica, aumento de la motilidad gastrointestinal,
receptores colinérgicos aumento de secreciones, etc.
Muscarínicos Nicóticos
Los anticolinesterásicos de tipo reversible se utilizan tanto en el diagnóstico
Vasodilatación Fasciculaciones musculares (edrofonio, neostigmina) como en el tratamiento (piridostigmina, neostig-
Bradicardia Liberación de ADH mina) de la miastenia gravis. Una de las más recientes aplicaciones de los an-
Aumento del flujo sanguíneo Sudoración ticolinesterásicos de tipo reversible es el tratamiento de la enfermedad de
Broncoconstricción Vasodilatación coronaria Alzheimer.
Miosis Midriasis
Aumento del tono, del peristaltismo y de Los anticolinesterásicos irreversibles, empleados como insecticidas y gases de
las secreciones gastrointestinales guerra, se absorben a través de la piel intacta, por vía respiratoria y por vía oral.
No tienen aplicaciones terapéuticas, siendo su interés meramente toxicológico.
Tabla 4. Fármacos colinérgicos

Directos Indirectos (anticolinesterásicos)
Acetilcolina Reversibles Irreversibles (organofosforado)

Metacolina Donepezilo
Carbacol Edrofonio Ecotiofato
Betanecol Fisostigmina Isofluorato
Pilocarpina Galantamina Parathión
Prostigmina Malatión
Piridostigmina Sarín
Rivastigmina Tabún
Carbamatos
962
Toxicidad de las acciones derivadas del bloqueo colinérgico es la espasmolítica o

Los efectos tóxicos de estos fármacos se incluyen en el llamado síndrome co- antiespasmódica, relajando el músculo liso en los ámbitos gastrointes-
linérgico o muscarínico (observado en la intoxicación por Amanita muscaria). tinal, vesical, bronquial y, en menor grado, biliar. En el sistema cardio-
Aparecen náuseas, vómitos, diarrea, cólicos abdominales, pupilas puntifor- vascular, la atropina produce taquicardia y, en los ojos, una potente y
mes, disnea, bradicardia, hipotensión arterial, micción urgente, salivación y va- duradera midriasis.
sodilatación cutánea con enrojecimiento. El antídoto en estos casos es la • Acción sobre el SNC: la atropina en dosis altas puede provocar inquie-
administración de fármacos anticolinérgicos como la atropina (0,5 mg por tud, agitación, alucinaciones, delirio y muerte por parálisis respirato-
vía intravenosa, repetible hasta un máximo de 2-3 mg). ria. La escopolamina se comporta como depresora central y provoca
somnolencia y amnesia. Como la atropina, en dosis elevadas la escopo-
Fármacos parasimpaticolíticos lamina deprime los centros bulbares produciendo la muerte por pará-
lisis respiratoria. Por otra parte, la escopolamina tiene una acción
Los parasimpaticolíticos o anticolinérgicos son fármacos que bloquean los anticinetósica que resulta muy útil para prevenir los mareos y los vómi-
efectos derivados de la estimulación del sistema nervioso parasimpático, actos durante los viajes (empleo en forma de chicles o parches transdér-
tuando como antagonistas competitivos de la acetilcolina frente a los recep- micos).
tores muscarínicos presentes en los órganos inervados por fibras
postganglionares. Son la atropina y la escopolamina (Ver Tabla 5). Toxicidad
El síndrome anticolinérgico periférico incluye midriasis, visión borrosa, foto-
Acciones farmacológicas y empleo terapéutico fobia, sequedad de boca y garganta (imposibilidad para deglutir o hablar), piel
Estos fármacos presentan dos acciones fundamentales: la anticolinérgica o seca y caliente (especialmente en los niños), así como dificultad de micción
antimuscarínica (bloqueadora de la acetilcolina) y la acción sobre el SNC (sis- (especialmente en ancianos). El síndrome anticolinérgico central incluye ex-
tema nervioso central), comportándose como estimulantes (atropina) o de- citación, inquietud, confusión, alteraciones de la memoria, dificultad de la
presores (escopolamina). marcha, desorientación y alucinaciones. El tratamiento de este cuadro exige
la retirada inmediata del fármaco y la administración de fármacos colinérgi-
• Acción anticolinérgica: dentro de ésta se incluye la acción antisecretora, cos que atraviesen la barrera hematoencefálica, como la fisostigmina en in-
disminuyendo la secreción salivar, bronquial, pancreática y sudoral. Otra yección intravenosa lenta.
Te conviene recordar... FÁRMACOS PARASIMPATICOMIMÉTICOS Y PARASIMPATICOLÍTICOS
4 Entre los fármacos parasimpaticomiméticos se encuentran los medicamentos que, actuando sobre las células efectoras, pro-
ducen los mismos efectos que la estimulación de las fibras colinérgicas.
4 Respecto a los efectos tóxicos y secundarios que pueden desarrollarse rápidamente, destacan las náuseas, vómitos, diarrea, có-
licos abdominales, calambres, pupilas puntiformes, aceleración del pulso y descenso de la presión arterial. La atropina actúa
como antídoto de la mayor parte de los medicamentos colinérgicos.
4 Los medicamentos anticolinérgicos bloquean los efectos de la estimulación del sistema nervioso parasimpático. La atropina y
la escopolamina son los fármacos más representativos de este grupo. Producen dilatación marcada y prolongada de la pupila,
disminuyen todas las secreciones corporales, aumentan la frecuencia cardiaca y tienen un efecto espasmolítico.
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BIBLIOGRAFÍA
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Luzán 5; 1989.
• Villa Alcázar LF. Medimecum: guía de terapia farmacológica. 9ª ed. Madrid. Medilogic; 2007.
963
ciéndose una parálisis muscular de tipo flácido. Todos ellos se administran de la técnica por infiltración, sino rodearlos con una barrera que bloquee
por vía intravenosa y se emplean en anestesia general para producir relajación la transmisión de impulsos nerviosos a dichos tejidos tras inyectar el
muscular; algunos de ellos también se usan para facilitar la intubación endo- fármaco.
traqueal. Entre ellos se pueden destacar el pancuronio, el atracurio y el vecu- • Anestesia por bloqueo de nervios o plexos: se inyecta el anestésico local
ronio. en los nervios periféricos o en los plexos nerviosos.
• Anestesia espinal: se inyecta el fármaco en el espacio subaracnoideo.
Anestésicos locales (EIR 02-03, 43; 04-05, 30) • Anestesia epidural: se inyecta el anestésico local en el espacio epidural.
• Anestesia regional por vía intravenosa: se administra el fármaco en al-
Los anestésicos locales son fármacos que bloquean de forma reversible la con- guna extremidad, previamente exanguinada, manteniendo con un
ducción nerviosa sobre cualquier parte del organismo en la que se adminis- manguito a presión o torniquete. Una vez terminada la intervención,
tren. A diferencia de los anestésicos generales, no producen pérdida de se va reduciendo la presión del manguito lentamente para que el paso
consciencia ni falta de control sobre las funciones vitales. del anestésico local a la sangre sea lento y así disminuir el riesgo de
efectos adversos.
Tipos de técnicas
• Anestesia tópica o superficial. El fármaco más utilizado como anestésico local es la lidocaína, que también
• Anestesia por infiltración de tejidos: se inyecta el anestésico local di- tiene efecto antiarrítmico, con una duración de acción intermedia (1-3 h), así
rectamente en el tejido que se quiere anestesiar. como la mepivacaína, la tetracaína y la prilocaína; de larga duración de acción
• Anestesia por bloqueo de campo: esta técnica no pretende depositar (6-8 h) son la bupivacaína y la ropivacaína; y, por último, con una corta du-
el anestésico sobre los tejidos que se van a intervenir, como es el caso ración de acción (1 h), se utiliza la procaína.
Te conviene recordar... FARMACOLOGÍA DE LA ANESTESIA
4 Los tres grupos principales de fármacos utilizados en anestesia son los anestésicos generales, los anestésicos locales y los re-
lajantes musculares.
4 Los anestésicos generales se pueden clasificar en dos grupos en función de la vía de administración: inhalatorios e intraveno-
sos.
4 Los relajantes musculares mantienen al paciente consciente y en apnea, por lo que es muy importante administrarlos cuando
el paciente esté anestesiado y mantenerlo con ventilación mecánica.
4 Existen dos grupos de fármacos relajantes musculares en función de su mecanismo de acción: los despolarizantes y los no des-
polarizantes.
4 El más utilizado, casi en exclusiva, del primer grupo es la succinilcolina, cuyo principal inconveniente es que produce fascicu-
lación muscular previa a la relajación, por lo que puede producir dolor en el postoperatorio; además, como no se metaboliza
por el mismo tipo de colinesterasa que la acetilcolina, sus efectos no revierten al administrar inhibidores de la acetilcolineste-
rasa. Los relajantes musculares no despolarizantes son más utilizados que los del grupo anterior. En caso de intoxicación se puede
acelerar la recuperación mediante la administración de anticolinesterásicos por vía intravenosa.
4 Por último, los anestésicos locales actúan bloqueando la conducción nerviosa y anulando la sensación de temperatura, dolor,
tacto, presión y la motricidad. El fármaco más utilizado de este grupo es la lidocaína.
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FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS Contraindicaciones y precauciones generales

Las benzodiacepinas están contraindicadas en pacientes alérgicos a estos prin-
Benzodiacepinas cipios activos, en pacientes con miastenia gravis, coma o shock, intoxicación
etílica aguda, en el embarazo, madres lactantes y niños. El consumo de otros
Este grupo de fármacos, además de por su efecto ansiolítico, se utiliza como depresores, como el alcohol etílico, con benzodiacepinas provoca una poten-
hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. La vía de elección en la ad- ciación del efecto depresor sobre el SNC.
ministración de benzodiacepinas es la oral.
Otros ansiolíticos e hipnóticos
• Benzodiacepinas de larga duración de acción (con semivida mayor de
12 h). El principal representante de este grupo es la buspirona. Los efectos adversos
• Benzodiacepinas de corta duración de acción (con semivida menor de más característicos son mareos, insomnio o somnolencia, desorientación,
12 h). náuseas, cefalea y astenia.
Efectos secundarios El clometiazol es un fármaco de acción sedante, hipnótica y anticonvulsivante

Las benzodiacepinas pueden producir somnolencia, confusión, ataxia, mareo, con gran poder adictivo y uso prácticamente limitado a ancianos cuando no
sedación, cefalea, desorientación y, más raramente, depresión respiratoria. pueden emplearse benzodiacepinas.
965
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
4 Las benzodiacepinas son el grupo más utilizado de fármacos ansiolíticos e hipnóticos, dependiendo la aparición de uno u otro
efecto de la dosis administrada. Son fármacos depresores del SNC, ya que actúan potenciando la acción inhibidora del neuro-
transmisor GABA (ácido gamma-aminobutírico). Como efecto secundario pueden producir somnolencia.
4 La vía de elección para la administración de estos fármacos es la oral.
4 En función de sus características farmacocinéticas, éstas se pueden clasificar en benzodiacepinas de larga duración de acción
y de corta duración de acción.
4 En caso de sobredosis de benzodiacepinas se puede administrar flumazenilo por vía intravenosa. Su efecto es rápido, pero
también muy corto, por lo que puede ser necesario mantenerlo en perfusión continua.
4 Existe otro grupo de fármacos con acción ansiolítica y/o hipnótica y cuyo principal representante es la buspirona; se adminis-
tra por vía oral y parece ser menos eficaz que las benzodiacepinas, ya que suele administrarse cuando éstas están contraindi-
cadas.
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FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS Mecanismo de acción

Actúan inhibiendo la recaptación de neurotransmisores por la neurona pre-
Generalidades y clasificación sináptica y como consecuencia aumentan la concentración de estas sustan-
cias en la ventana sináptica.
Los antidepresivos son un grupo heterogéneo de compuestos con efecto te-
rapéutico sobre la depresión que actúan aumentando la concentración de Indicaciones
neurotransmisores en la ventana sináptica y cuyos efectos pueden tardar en Depresión, trastornos por angustia con o sin agorafobia, y como preventivos
aparecer entre dos y tres semanas. Existen tres grupos fundamentales de fár- de nuevos episodios depresivos.
macos antidepresivos: los tricíclicos y afines, los IMAO y los precursores de
neurotransmisores. Efectos secundarios
Los efectos secundarios de estos fármacos pueden ser una prolongación del
Antidepresivos tricíclicos y afines (EIR 97-98, 10; 00-01, 65; efecto terapéutico (producido por un aumento de noradrenalina y/o serotonina)
98-99, 56; 99-00, 67) o pueden ser debidos al bloqueo de receptores de otros neurotransmisores.
Son el grupo de antidepresivos más utilizado, la vía de elección es la oral
y el efecto terapéutico tarda entre dos y tres semanas en aparecer (Ver Contraindicaciones generales
Tabla 1). Están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad o alergia a estos fár-
Tabla 1. Principales antidepresivos tricíclicos y afines

Subgrupos Fármacos Dosis orientativas por vía oral (adulto)
Tricíclicos Amitriptilina 50-100 mg/día

Clomipramina 25-150 mg/día
Doxepina 25-100 mg/día
Imipramina 50-100 mg/día
Lofepramina 140-210 mg/día
Nortriptilina 10-25 mg/día
Trimipramina 50-200 mg/día
Heterocíclicos Amoxapina 150-200 mg/día
Naprotilina 25-100 mg/día
Mianserina 30-100 mg/día
Mirtazepina 15-45 mg/día
Trazodona 100-300 mg/día
Velanfaxina 75-300 mg/día
Viloxazina 100-200 mg/día
Inhibidores de la recaptación Citalopram 20-40 mg/día
de serotonina (IRS) Fluoxetina 20-40 mg/día
Fluvoxamina 100-200 mg/día
Paroxetina 20-40 mg/día
Sertralina 50-100 mg/día
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macos y muchos de ellos en el embarazo y en niños, generalmente, por no Antidepresivos precursores de neurotransmisores
estar establecida su eficacia y seguridad. Los fármacos precursores de neurotransmisores cerebrales tienen que
ser capaces de atravesar la barrera hematoencefálica para transformarse,
Antidepresivos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa) en el lugar de acción, en el neurotransmisor correspondiente. El fármaco
(IMAO) (EIR 95-96, 85; 96-97, 110; 98-99, 70) representante de este grupo es el L-5-hidroxitriptófano u oxitriptano,
Los antidepresivos IMAO (Ver Tabla 2) aparecieron en terapéutica unos años que se transforma en serotonina tras atravesar la barrera hematoencefá-
antes que los tricíclicos clásicos. Más tarde, se comprobó que eran efectivos lica, aumentando de esta forma los niveles cerebrales de este neuro-
no sólo en las depresiones “clásicas”, sino también en las “atípicas” o las acom- transmisor.
pañadas de ansiedad intensa o fobias.
Fármacos efectivos en trastornos bipolares
Mecanismo de acción El fármaco de elección en el tratamiento de la enfermedad maniacodepre-
Actúan aumentando la concentración de neurotransmisores en la ventana si- siva es el litio (EIR 98-99, 67).
náptica mediante la inhibición de la MAO, enzima ampliamente distribuida en
el organismo y que interviene en el metabolismo de neurotransmisores amí- Indicaciones
nicos (como la dopamina, la noradrenalina y la serotonina). Está indicado en el tratamiento de la manía y la depresión refractaria a trata-
mientos convencionales. Es especialmente eficaz en la fase maníaca, no obs-
Indicaciones tante, también es capaz de mejorar la fase depresiva. Las dosis más frecuentes
La mocoblemida está indicada en el tratamiento de la depresión; la tranilci- varían entre 600-800 mg/día, en pacientes con buena función renal. En la
promina, además, está indicada en neurosis fóbica y en el pánico. fase de manía aguda la dosis puede llegar a 1.800 mg/día.
Efectos secundarios Mecanismo de acción

Estos fármacos pueden producir como efectos adversos: alteraciones hepáti- El mecanismo de acción del litio es desconocido, aunque existen distintas hi-
cas, hipotensión ortostática, mareos, cefalea, sequedad de boca, estreñimiento, pótesis al respecto: sustitución iónica en el ámbito celular (por competición
náuseas, vómitos, edema y disfunción sexual. con otros iones monovalentes como el ión sodio), acción sobre neurotransmi-
sores, acción sobre receptores, etc., sin que por el momento esté totalmente
Contraindicaciones generales claro dicho mecanismo.
Están contraindicados en pacientes con alergia a estos fármacos, en el emba-
razo y en niños. Efectos secundarios
El litio es un fármaco bien tolerado si se mantienen adecuadamente los nive-
Interacciones generales les plasmáticos del ión. Sus efectos adversos afectan fundamentalmente al
La administración simultánea de fármacos estimulantes adrenérgicos o la in- SNC (neurotoxicidad) y al aparato digestivo (EIR 94-95, 64; 02-03, 24).
gesta de alimentos ricos en tiramina (quesos fermentados, hígado, habas, ca-
viar y sucedáneos, caracoles, aguacate, plátano, soja, extractos de carne, Contraindicaciones
embutidos curados, gambas, chocolate, pasas, higos secos, cerveza, vino tinto, Está contraindicado en pacientes con alergia al fármaco, durante el embarazo
pescados secos, etc.) puede originar crisis hipertensivas graves. y la lactancia, y en niños.
Tabla 2. Antidepresivos IMAO

Subgrupos Fármacos Dosis orientativas por vía oral (adulto)
Inhibidores no selectivos e irreversibles de MAO Tranilcipromina 20-30 mg/día
(IMAO clásicos)
Inhiidores reversibles de MAO-A (RIMA) Mocoblemida 150-300 mg/día
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
4 Existen tres grupos fundamentales de fármacos antidepresivos: los tricíclicos y afines, los IMAO y los precursores de neuro-
transmisores. Los antidepresivos más utilizados actualmente pertenecen al grupo de los tricíclicos y afines, los cuales actúan
aumentando la concentración de neurotransmisores noradrenalina y/o serotonina en la ventana sináptica mediante la inhi-
bición de su recaptación.
4 El principal representante de los fármacos efectivos en el tratamiento de los trastornos bipolares es el litio, que está indicado
en el tratamiento de la manía y la depresión refractaria a tratamientos convencionales. Es un fármaco bien tolerado si se man-
tienen adecuadamente los niveles plasmáticos del ión litio y sus efectos adversos afectan fundamentalmente al SNC (neuro-
toxicidad) y al aparato digestivo.
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Tabla 5. Tratamientos y estrategias en la EA (continuación) Efectos secundarios

Sus principales efectos adversos son de carácter gastrointestinal, neuroló-
III. Tratamiento de los factores etiopatogénicos gico y psiquiátrico: náuseas y vómitos, vértigo, diarrea, dolor abdominal y
anorexia.
Ralentizar el curso del proceso
• Modificación del estrés oxidativo (selegilina, vitamina E) Contraindicaciones
• Modificaciones de la deposición de amiloide La rivastigmina está contraindicada en pacientes con alergia al fármaco.
• Protección de la muerte neuronal: antagonistas del calcio
(nimodipino) Galantamina
• Uso de factores neurotróficos Está indicada en el tratamiento sintomático de la demencia de tipo alzhéi-
• Modificación del componente mer leve o moderadamente grave; químicamente, es una amina inhibidora
• Favorecer el metabolismo cerebral: piracetam competitiva y reversible de la acetilcolinesterasa. En cuanto a su eliminación,
• Acción de los estrógenos entre el 18-22% de la dosis se excreta por la orina.
Actuaciones reparadoras Dosificación
• Trasplantes Se administra por vía oral, comenzando con una dosis de inicio de 4 mg/
• Terapia génica 12 h durante cuatro semanas y una dosis de mantenimiento de 8 mg/12 h,
durante cuatro semanas como mínimo.
* Fármacos comercializados en España con indicación específica en el tratamiento de la
EA en sus formas leves y moderadas
Efectos secundarios
** IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
Los efectos adversos son, fundamentalmente, gastrointestinales (náuseas,
*** ISRS: inhibidores de la recaptación de la serotonina. vómitos, diarrea, anorexia).
Fármacos antagonistas de receptores NMDA

Efectos secundarios Los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato se encuentran
Los descritos con más frecuencia son náuseas, vómitos, diarrea e insomnio. implicados en la transmisión glutaminérgica. El sistema del glutamato es ex-
citador y parece ser que está implicado en los trastornos de conducta y otras
Contraindicaciones alteraciones propias de la EA.
El donepezilo está contraindicado en pacientes con alergia conocida al fár-
maco y, de forma general, a los derivados de la piperidina. Memantina
Actúa antagonizando los receptores NMDA; parece ser que la memantina me-
Rivastigmina jora levemente las funciones cognitivas en los pacientes con EA y mejora la
Está indicada en el tratamiento sintomático de la EA en sus formas leves o función cerebral, incrementando la actividad funcional de los pacientes in-
moderadas. Químicamente, la rivastigmina pertenece al grupo de los carba- cluso en estadios medios y avanzados de la enfermedad. La memantina se eli-
matos anticolinesterásicos; presenta una larga duración de efecto, aunque in- mina, fundamentalmente, por vía renal (75-90%).
ferior a la del donepezilo, y ausencia de hepatotoxicidad.
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción La memantina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA,
La rivastigmina es un fármaco colinérgico, inhibidor de la acetilcolinesterasa implicados en la transmisión glutaminérgica, cuya acción principal es
de tipo carbamato. proteger a las neuronas frente a la citotoxicidad mediada por gluta-
mato.
Dosificación
Se administra por vía oral; la dosis inicial es de 1,5 mg/12 h que se podrá au- Dosificación
mentar, en función de la tolerancia al fármaco, a 3 mg/12 h, 4,5 mg/12 h y 6 Se administra por vía oral en una dosis diaria máxima de 20 mg al día. Los
mg/12 h a intervalos de dos semanas, como mínimo. comprimidos se pueden administrar con o sin alimentos.
Te conviene recordar... ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
4 En la actualidad no existe ningún fármaco capaz de curar la enfermedad de Alzheimer y, por ello, el tratamiento farmacoló-
gico es paliativo, sintomático. No obstante, se están haciendo grandes esfuerzos por encontrar ese posible fármaco o la aso-
ciación de varios de ellos capaces de detener, al menos, la progresión de la enfermedad. En España sólo están comercializados
como antialzhéimer fármacos pertenecientes a dos grupos: los IAC y los antagonistas de receptores NMDA.
4 Los IAC son utilizados con la indicación de tratamiento sintomático de la demencia tipo alzhéimer en su forma leve o mode-
rada. Actúan aumentando la concentración del neurotransmisor acetilcolina en el ámbito cerebral. Los IAC son los fármacos que
primero se han usado y los mejor estudiados. En este grupo se encuentran el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina. Las
diferencias entre ellos son, fundamentalmente, de tipo farmacocinético, prefiriendo aquéllos cuya administración sea más có-
moda y, por tanto, más fácil de cumplir, como es el caso del donepezilo, que se administra en una dosis única al día.
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4 El único fármaco incluido dentro del grupo de los antagonistas de los receptores NMDA es la memantina, comercializada en Es-
paña a principios del año 2003. Su empleo, solo o asociado a un IAC, ha abierto nuevas expectativas en el tratamiento de la EA.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS Efectos secundarios

El efecto secundario más grave de la carbamazepina es la depresión de la mé-
Tratamiento farmacológico de la epilepsia (EIR 94-95, 7; dula ósea; puede causar anemia aplásica y agranulocitosis, alteraciones he-
97-98, 62; 00-01,16) páticas o efectos adversos gastrointestinales.
El pilar fundamental del tratamiento de la epilepsia son los fármacos, ya que Etosuximida
éstos consiguen el control de la enfermedad en la mayoría de los pacientes Actúa antagonizando los canales de calcio voltaje-dependientes en las neu-
(Ver Tablas 6 y 7). ronas talámicas y está indicado en la epilepsia generalizada: ausencia y mio-
clónica. Se debe administrar conjuntamente con las comidas.
Fenitoína o difenilhidantoína
Actúa inhibiendo la propagación de la actividad eléctrica desde el foco epi- Efectos secundarios
leptógeno al resto del cerebro; esto es debido, fundamentalmente, a que pro- Los efectos adversos que se presentan con más frecuencia son vómitos, náu-
duce un bloqueo de los canales del sodio en las células. Las indicaciones seas, calambres abdominales, anorexia, diarrea, dolor abdominal y epigás-
principales de la fenitoína son: crisis tónico-clónicas generalizadas, estado trico, hiperplasia gingival, alteraciones hematológicas (leucopenia,
epiléptico, crisis parciales (simples y complejas) y profilaxis, y tratamiento de agranulocitosis, pancitopenia), alteraciones neurológicas (sedación, altera-
convulsiones en neurocirugía. La fenitoína también tiene efecto antiarrítmico. ciones del sueño, ataxia, reducción de la concentración); puede producir tam-
bién lupus eritematoso sistémico, eritema y hematuria.
Efectos secundarios
La administración de este fármaco puede producir como efectos secundarios Ácido valproico o valproato
más frecuentes: mareo, nistagmo, ataxia, insomnio, vómitos, náuseas y es- Es un antiepiléptico de amplio espectro y de primera elección en la práctica
treñimiento. Son habituales las alteraciones hematológicas. totalidad de las crisis epilépticas.
Fenobarbital Efectos secundarios

Es un barbitúrico de acción prolongada y produce sus efectos anticonvulsi- Somnolencia, irritabilidad, sobre todo en niños, que no suelen requerir la sus-
vantes incrementando la actividad del neurotransmisor inhibidor GABA. Está pensión del tratamiento; puede producir efectos teratógenos.
indicado en las convulsiones tónico-clónicas generalizadas y parciales, en el
estado epiléptico y en convulsiones infantiles. Lamotrigina
Está indicado en el tratamiento de la epilepsia parcial, con o sin generaliza-
Efectos secundarios ción secundaria a tónico-clónica.
Las reacciones adversas más frecuentes son somnolencia, depresión y fatiga;
puede provocar dependencia física y psíquica y depresión respiratoria, que se Efectos secundarios
ve potenciada por el consumo de alcohol y benzodiacepinas: de ahí que sea Una de las reacciones adversas más importantes de la lamotrigina son las re-
necesario administrarlo con precaución en pacientes con patología respira- acciones cutáneas. La erupción forma parte del síndrome de hipersensibilidad
toria. y se asocia a síntomas sistémicos.
Carbamazepina Gabapentina
Fármaco de primera elección en epilepsia generalizada tónico-clónica y en Está indicado como monoterapia o terapia combinada en crisis parciales o
epilepsia parcial. Actúa impidiendo la propagación del impulso nervioso desde crisis parciales secundariamente generalizadas en adultos y niños mayores
el foco epileptógeno al inhibir la entrada de iones sodio al interior de la cé- de 12 años.
lula.
Efectos secundarios
Puede producir somnolencia, vértigo u otros síntomas relacionados y aumento
Tabla 6. Clasificación internacional de las crisis epilépticas de peso. No se ha demostrado que sea seguro durante el embarazo.
I. Crisis parciales • Crisis simples
Clonazepam
(focales o locales) • Crisis complejas
Posee los efectos farmacológicos característicos de las benzodiacepinas: an-
• Crisis parciales con generalización ulterior ticonvulsivante, sedante, miorrelajante y ansiolítico. Sus efectos se deben a
II. Crisis generalizadas • Ausencias la inhibición mediada por el GABA. Está indicado en las formas clínicas de la
(convulsivas o no convulsivas) • Crisis mioclónicas epilepsia del lactante y del niño, especialmente en el pequeño mal típico o atí-
• Crisis tónicas pico y en las crisis tónico-clónicas generalizadas, primarias o secundarias.
• Crisis tónico-clónicas
• Crisis atónicas Contraindicaciones
Está contraindicado en casos de farmacodependencia, drogodependencia o
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Efectos secundarios tuación grave que requiere un tratamiento urgente. Se deberá administrar
Alteraciones psicológicas y psiquiátricas (agitación e insomnio en niños, som- una benzodiacepina intravenosa (diazepam 0,15 mg/kg o clonazepam 0,15
nolencia, confusión, alucinaciones, etc.), alteraciones neurológicas (hiperki- mg/kg) en dos minutos. Si no se encuentra vía venosa, se puede administrar
nesia, mareos y ataxia), aumento de peso y alteraciones digestivas (náuseas). midazolam (5 mg) por vía intramuscular o diazepam rectal.
Situaciones especiales Convulsiones febriles no complicadas

Las convulsiones febriles se definen como las crisis convulsivas provocadas
Estado epiléptico por fiebre no debida a infección intracraneal. Ocurren entre los seis meses y
El estado (status) epiléptico se define como crisis prolongadas (de duración seis años de vida y afectan al 4% de la población infantil. En la actualidad, la
superior a los 30 minutos) o varias crisis parciales sin recuperación del nivel recomendación más frecuente consiste en la administración de diazepam rec-
de consciencia normal entre ellas durante, al menos, 30 minutos. Es una si- tal durante las convulsiones febriles.
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
4 El tratamiento antiepiléptico se debe iniciar siempre con un único fármaco de forma progresiva y escalonada. Se comienza
con dosis bajas que van aumentando, paulatinamente, hasta alcanzar los niveles terapéuticos. No se abandonará el trata-
miento de forma brusca (salvo complicación grave), ya que la suspensión repentina puede provocar una exacerbación de los
episodios convulsivos y un estado epiléptico.
4 Fármacos como la fenitoína, el fenobarbital, la carbamazepina o el topiramato interaccionan con los anticonceptivos orales. En
estos casos se recomendarán, para planificación familiar, otras alternativas anticonceptivas.
4 Los antiepilépticos se suelen administrar con comida, ya que ésta no suele afectar a la absorción del fármaco (únicamente en
algunos casos se hace más lenta la absorción), disminuye el riesgo de efectos adversos gastrointestinales y mejora el cumpli-
miento terapéutico.
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FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS (Ver Tabla 8)

Tabla 8. Clasificación de fármacos antiparkinsonianos
Fármacos dopaminérgicos (EIR 99-00, 10; 96-97, 60; 97-
98, 102; 97-98, 60) Fármacos dopaminérgicos
Precursores de la dopamina Percusores de dopamina

• Levodopa
Levodopa • Levodopa + carbidopa
La levodopa es el fármaco más usado de todos los antiparkinsonianos, siendo la te- • Levodopa + benserazida
rapia más efectiva para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson.
Agonistas dopaminérgicos
Indicaciones • Bromocriptina
Tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson, parkinsonismo por • Lisurita
intoxicación con CO o Mn. Ejerce mayor acción sobre la rigidez y la acinesia que • Pergolida
sobre el temblor y es menos eficaz en parkinsonismo postencefálico. • Amantadita
• Cabergolina
Posología • Quinagolida
Se administra por vía oral y se suele comenzar con levodopa en dosis de 100 mg • Entacapona
más 25 mg de inhibidor de dopa-descarboxilasa tres veces al día, aumentando
progresivamente la dosis según las necesidades hasta conseguir una respuesta Inhibidores del metabolismo de dopamina
óptima. Los movimientos anormales involuntarios o discinesias son los efectos • Selegilina
secundarios más graves y pueden ser serios limitantes en la utilización de levodopa.
Fármacos anticolinérgicos
Agonistas dopaminérgicos
Los efectos producidos por los fármacos agonistas dopaminérgicos son se- • Biperideno
mejantes a los producidos por la levodopa, pero su eficacia como medica- • Prociclidina
mento de primera elección es muy inferior. • Trihexifenidilo
• Bornaprina
Indicaciones • Procidina
Se utilizan como fármacos coadyuvantes de la levodopa, con el fin de dismi- • Metixeno
nuir la dosis y minimizar los efectos secundarios:
973
• Bromocriptina. Rasagilina
• Pergolida. Análogo de la selegilina con eficacia clínica similar, aunque por el mo-
• Lisurida. mento no hay estudios comparativos entre ambas. Poca experiencia de
uso.
Efectos secundarios
En cuanto a la bromocriptina y la lisurida, los efectos adversos más frecuen- Fármacos anticolinérgicos
tes son náuseas, vómitos e hipotensión ortostática al inicio del tratamiento. En
el caso de la pergolida, además de las alteraciones gastrointestinales y la hi- Actúan bloqueando receptores colinérgicos muscarínicos a nivel central,
potensión ortostática, los trastornos mentales o psiquiátricos son apreciables por lo que disminuyen la actividad colinérgica cerebral restableciendo el
y pueden hacer necesaria la supresión del medicamento. equilibrio entre acetilcolina y dopamina. Los más representativos del grupo
son el biperideno y el trihexifenidilo.
Otros fármacos agonistas dopaminérgicos son:
Indicaciones
• Apomorfina. Se suele administrar en casos leves para controlar el temblor y sobre todo
• Pramipexol. en el tratamiento de cuadros extrapiramidales inducidos por antipsicóti-
• Ropirinol. cos, donde no debe utilizarse la levodopa.
Inhibidores del metabolismo de dopamina Dosis

El biperideno se administra por vía oral, la dosis inicial es de 1 mg dos veces
Selegilina al día, con incrementos graduales según la respuesta farmacológica en el
Actúa como agonista indirecto aumentando los niveles de dopamina en las paciente. La dosis óptima varía de 3 a 12 mg diarios. En el trihexifenidilo, la
sinapsis al inhibir su metabolismo. dosis inicial es de 1 ó 2 mg/día para ir incrementando 2 mg hasta 6-10
mg/día.
Indicaciones
Coadyuvante de la levodopa en el tratamiento del parkinson, potenciando los Efectos adversos
efectos y permitiendo reducir la dosis de la levodopa. Los más frecuentes son sequedad de boca, sed, reducción de las secrecio-
nes bronquiales, sequedad de piel, dificultad en la micción, estreñimiento,
Dosis midriasis, fotofobia, dificultades en la acomodación y fotofobia. Menos
Se suele iniciar el tratamiento con 5 mg/día en el desayuno, con posibilidad frecuentes son los estados confusionales, agitación y nerviosismo; estos
de incrementar 5 mg en la comida. efectos aumentan a dosis altas y en pacientes de edad avanzada.
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS
4 La enfermedad de Parkinson es un proceso neurodegenerativo crónico y progresivo caracterizado por un déficit de dopamina.
Dicho trastorno se caracteriza por: temblor, rigidez, acinesia y trastornos de la marcha.
4 Las medidas terapéuticas van dirigidas, fundamentalmente, a paliar los síntomas y a aumentar la calidad de vida del paciente.
El tratamiento por excelencia de la enfermedad de Parkinson es la levodopa (en incapacidad funcional moderada-severa), aso-
ciada a un inhibidor de dopa-descarboxilasa (carbidopa o benserazida).
4 Los agonistas dopaminérgicos se emplean como coadyuvantes de la levodopa, para disminuir la dosis de ésta y minimizar los
efectos secundarios.
4 La selegilina se suele administrar en estadios iniciales de la enfermedad, normalmente asociada a levodopa, ya que potencia
los efectos de esta última y permite reducir la dosis.
4 Los fármacos anticolinérgicos se utilizan en casos leves y también en pacientes jóvenes con predominio de temblor.
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974
Dolor intenso Efectos secundarios

Para el dolor intenso suelen reservarse la morfina y sus derivados, que se ad-
ministran por vía parenteral. • Náuseas y vómitos.
• Euforia.
Dolor postoperatorio • Sedación.
Es muy usual la combinación de opiáceos con AINE. • Depresión respiratoria.
• Convulsiones.
Dolor obstétrico • Psicosis.
Las dosis terapéuticas de morfina pueden prolongar el trabajo del parto. • Miosis (depresión del reflejo tusígeno).
• Estreñimiento. Por otra parte, para el tratamiento de la diarrea pueden
Dolor en enfermedades terminales y dolor oncológico usarse mórficos que no pasan al SNC, como la loperamida.
Aunque los opioides no están indicados en todos los casos de enfermedad • Prurito.
terminal, la analgesia y la sensación de tranquilidad, o incluso de euforia, que • Tolerancia-dependencia-síndrome de abstinencia. La tolerancia suele
producen los opioides en los últimos días de vida del paciente pueden dismi- aparecer con el uso crónico de mórficos. En principio, el paciente nota
nuir la angustia, tanto para él como para sus familiares. Entre el 55 y el 85% un acortamiento del tiempo de analgesia y, posteriormente, una dismi-
de los pacientes con cáncer sufren dolor moderado o intenso a partir de las nución de la eficacia de cada dosis.
etapas intermedias de su enfermedad. • Intoxicación. Puede producirse como consecuencia de intoxicación clí-
nica, sobredosificación accidental en adictos o intento de suicidio.
Dolor crónico • La administración de naloxona intravenosa produce una corrección es-
El objetivo del tratamiento del dolor crónico es borrar el dolor de la memoria. pectacular de la depresión respiratoria grave.
ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
4 El dolor tiene dos componentes: objetivo y subjetivo. Los mórficos actúan sobre ambos, es decir, no sólo alteran la sensación
de dolor, sino que también cambian la reacción subjetiva hacia el mismo.
4 Es importante identificar el tipo de dolor (agudo o crónico) y la importancia del mismo (leve, moderado o intenso) para poder
decidir el tipo de analgesia.
4 Cuando hay o se prevé la aparición de dolor, la administración regular de analgésicos es mucho más eficaz que su utilización
una vez que el dolor ya ha aparecido.
4 El dolor leve-moderado se trata con tramadol, codeína o propoxifeno en asociación o no con paracetamol o AINE. El dolor in-
tenso puede tratarse con morfina o sus derivados mayores por vía parenteral. El dolor agudo se trata con preparados mórficos
de corta duración.
4 El dolor postquirúrgico puede tratarse con el uso combinado de AINE y mórficos, ya que se produce una potenciación analgé-
sica.
4 El dolor crónico hay que tratarlo con mórficos de vida media-larga. A pesar de ello, y por el carácter cíclico del dolor crónico, se
puede experimentar reaparición de dolor. El tratamiento de esta reactivación no consiste en aumentar la dosis del preparado
de vida media-larga, sino en la administración de mórficos de vida media-corta.
4 Dentro de los opioides sintéticos se encuentran los agonistas puros (morfina), los agonistas parciales (buprenorfina), los ago-
nistas-antagonistas (pentazocina) y los antagonistas puros (naloxona), según su actuación sobre los receptores opioides.
4 El efecto secundario más relevante de los mórficos es la depresión respiratoria, que se controla de forma espectacular con el
antagonista puro naloxona. Los efectos secundarios más comunes y molestos de los mórficos son las náuseas y el estreñi-
miento.
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ANALGÉSICOS, ANTITÉRMICOS Y • La capacidad de los AINE para reducir la inflamación es muy variable.
ANTIINFLAMATORIOS • Con relación a la acción antitérmica, cuando se presenta fiebre, infec-
ción, lesiones tisulares, etc., se liberan pirógenos que aumentan la sín-
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas tesis de las PG hipotalámicas (PGE2) en el centro termorregulador,
provocando un aumento de la temperatura corporal. Los AINE norma-
El dolor, la fiebre y la inflamación se producen, fundamentalmente, como lizan la acción del centro termorregulador en el hipotálamo, disminu-
consecuencia de la activación del ácido araquidónico proveniente de los fos- yendo la producción de PG por inhibición de la ciclooxigenasa (COX).
folípidos de las membranas celulares, en respuesta a un suceso desencade- • Por último, la acción antiagregante plaquetaria de ciertos AINE, que
nante como puede ser una herida o agresión. puede ser considerada un efecto adverso en algunas ocasiones, y su ca-
pacidad para prolongar el tiempo de hemorragia se debe a su efecto in-
• La acción analgésica se debe al efecto periférico producido por la inhi- hibidor de la COX y, por tanto, de la síntesis de tromboxano (TXA2) con
bición en la síntesis de prostaglandinas (PG) de las series E y F. propiedades vasoconstrictoras y agregantes plaquetarias.
977
Reacciones adversas sionan pirosis, náuseas y distensión abdominal. Por su efecto en el SNC pue-
La indometacina produce alteraciones gastrointestinales. El diclofenaco pre- den producir cefalea, somnolencia y mareos.
senta riesgo de anemia aplásica, úlcera y hemorragia gástrica.
Derivados antranílicos y derivados oxicam
Derivados del ácido propiónico Ambos grupos de AINE comprenden un número pequeño de fármacos e in-
Todos los fármacos de este grupo presentan un efecto analgésico, antitérmico dicaciones de uso limitadas. Son agentes muy potentes que presentan gran
y antiinflamatorio similar al del AAS, pero la acción antiagregante plaqueta- toxicidad gastrointestinal. Sus propiedades farmacológicas son semejantes a
ria es algo menor. Su mejor representante es el ibuprofeno. otros grupos ya descritos. Se usan en el tratamiento de enfermedades infla-
matorias, reumáticas y en procesos musculoesqueléticos.
Indicaciones
Analgésico y antitérmico. Inhibidores de la COX2
Los últimos estudios reflejan una eficacia antiinflamatoria similar frente a otros
Reacciones adversas AINE (ibuprofeno o diclofenaco), presentando además mejor tolerancia gas-
Presentan mejor tolerancia gastrointestinal que la indometacina, pero oca- trointestinal.
Te conviene recordar... ANALGÉSICOS, ANTITÉRMICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
4 Los AINE constituyen un grupo de fármacos muy heterogéneo. Su acción analgésica es menos potente que la de los opiáceos,
pero tienen la ventaja de no producir efectos narcóticos y la de poseer, además del efecto analgésico, efecto antipirético, an-
tiinflamatorio y antiagregante plaquetario.
4 Actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX) y, por tanto, bloqueando la formación de prostaglandinas (PG), prostacicli-
nas y tromboxanos (TX).
4 El paracetamol y el metamizol tienen una acción fundamentalmente central, mientras que el resto de los AINE tienen mayor
acción periférica.
4 El paracetamol se emplea en casos de fiebre y dolor leve a moderado cuando no hay cuadro inflamatorio, siendo ineficaz en
procesos reumáticos. Es de primera elección en pacientes que presentan: cuadros alérgicos al AAS, tratamiento anticoagu-
lante, alteraciones gastrointestinales, asmáticos, diabéticos y embarazadas.
4 El AAS a dosis bajas (75-300 mg/día) se utiliza por su efecto antiagregante plaquetario en la prevención de procesos oclusivos
en pacientes de alto riesgo con infarto, angina de pecho y accidentes cerebrovasculares.
4 La capacidad de producir alteraciones gastrointestinales es diferente para cada grupo de AINE; así, el AAS es muy irritante de
la mucosa gástrica, pero los nuevos inhibidores de la COX2 y el paracetamol apenas manifiestan efectos gastrolesivos. La ad-
ministración parenteral de AINE no anula la afectación de la mucosa gástrica.
4 Dosis elevadas de paracetamol (10-15 g) pueden inducir lesiones hepáticas severas. El tratamiento de la intoxicación se lleva
a cabo con N-acetilcisteína.
4 Cuando el metamizol se administra por vía endovenosa rápida puede producir hipotensión y shock.
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ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS: • Sistema inmunológico: efecto inmunosupresor.

GLUCOCORTICOIDES • Resistencia del organismo: mejoran la capacidad para resistir estímu-
los agresivos y cambios ambientales nocivos.
Generalidades • Acción antiinflamatoria: frenan la síntesis de las necesidades celulares
que intervienen en la inflamación.
Los glucocorticoides poseen efectos en el metabolismo de carbohidratos, pro- • Acción antialérgica: inhiben la liberación de histamina.
teínas y lípidos. Desde el punto de vista terapéutico, son potentes antiinflama- • Sistema óseo: una administración excesiva puede producir altera-
torios, por lo que se les denomina antiinflamatorios esteroideos (Ver Tabla 4). ciones del metabolismo del calcio y, como consecuencia, osteopo-
rosis.
Acciones de los glucocorticoides (EIR 94-95, 6; 95-96, 93) • Sistema nervioso: los glucocorticoides pueden producir elevación del
(Ver Imagen 1) humor, euforia, excitación, insomnio, inquietud, incremento de la acti-
vidad motora, depresión y reacciones psicóticas.
• Sistema gastrointestinal: estimulan la secreción gástrica aumentando • Piel: atrofia, inhiben el depósito de colágeno.
la producción de ácido clorhídrico y pepsina. • Acción mineralocorticoide: retención de sodio, agua y edema.
• Función muscular: debilidad muscular proximal en brazos, piernas,
hombros, pelvis; fatiga y pérdida de masa muscular. Farmacocinética
• Sistema hematopoyético: producen disminución de linfocitos, monoci-
tos, basófilos y eosinófilos, e incremento del número de glóbulos rojos, Los antiinflamatorios esteroideos se pueden administrar prácticamente por
plaquetas y neutrófilos. todas las vías. Por vía inhalatoria, los efectos secundarios son menores en
980

© DAE
Glaucoma Excitación, euforia, insomnio, psicosis, depresión

Catarata
Acné Cara“de luna llena”

Hirsutismo
Mala cicatrización Cuello ancho

de las heridas
Hipertensión Estrías
Gastritis Obesidad
Úlcera péptica troncular
Atrofia de glándulas
suprarrenales
Osteoporosis
Pérdida de masa muscular

Edema Debilidad muscular
Otros: alteraciones menstruales, diseminación de infecciones,

retraso en el crecimiento, hipopotasemia, complicaciones tromboembólicas
Imagen 2. Efectos adversos más característicos de los glucocorticoides
Te conviene recordar... ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS: GLUCOCORTICOIDES
4 Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios de naturaleza esteroidea.

4 Actúan induciendo la síntesis de proteínas como la lipocortina que, en última instancia, inhibe la síntesis de prostaglandinas,
leucotrienos y otros mediadores celulares de la inflamación.
4 Los glucocorticoides están indicados como tratamiento de sustitución en enfermedades endocrinas, como la insuficiencia su-
prarrenal crónica, y en enfermedades no endocrinas, fundamentalmente, por su efecto antiinflamatorio.
4 Es recomendable administrar glucocorticoides de acción intermedia, en días alternos, una única dosis por la mañana, con bajo
o nulo efecto mineralocorticoide y durante el menor tiempo posible. El tratamiento crónico con corticoides es una terapia de
último recurso.
4 Los efectos adversos de los glucocorticoides dependen sobre todo de la duración del tratamiento. La administración durante
unos días de dosis altas de estos fármacos produce mínimos efectos secundarios, pero a medida que transcurre el tiempo co-
mienzan a aparecer los efectos adversos típicos de la terapia corticoide.
4 Dependiendo de las características mineralocorticoides del fármaco administrado puede ser necesario que el paciente siga
una dieta restrictiva en sodio y suplementos de potasio.
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982
4 No es aconsejable suspender bruscamente el tratamiento con glucocorticoides, especialmente si éste es prolongado y a dosis
altas, ya que se puede producir atrofia de las glándulas suprarrenales. Las consecuencias de la supresión brusca pueden ser muy
perjudiciales para el paciente. En tratamientos prolongados, la retirada del fármaco debe ser gradual para permitir a la corteza
suprarrenal recuperar su funcionalidad.
4 Los corticoides inhalados presentan una clara ventaja en el tratamiento del asma porque los efectos sistémicos son mínimos,
sobre todo a nivel óseo, permitiendo su utilización en niños. Los preparados orales serán administrados preferentemente des-
pués de la ingesta de alimentos para disminuir el riesgo de efectos adversos en el aparato gastrointestinal. Es preciso tener en
cuenta que los glucocorticoides pueden aumentar el riesgo de infecciones en el paciente.
4 Los glucocorticoides pueden producir como efecto adverso hiperglucemia, por lo que en pacientes diabéticos puede ser nece-
sario aumentar la dosis de antidiabético.
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FÁRMACOS ANTIGOTOSOS Uricosúricos

Los dos principales agentes uricosúricos empleados en la actualidad son la
Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis benzbromarona y la benziodarona. Ambos fármacos actúan facilitando la eli-
gotosa aguda (Ver Tabla 5) minación renal de ácido úrico, ya que inhiben la reabsorción de dicho ácido
en los túbulos renales.
Colchicina
La colchicina está indicada en el ataque agudo de gota, en profilaxis de ataques
agudos cuando empiezan a aparecer signos de una posible crisis aguda y en la gota
crónica, en este último caso, preferentemente asociada a fármacos uricosúricos.
Tabla 5. Fármacos antigotosos
AINE
Los AINE tienen un efecto antiinflamatorio menos selectivo y eficaz que la
colchicina en el ataque agudo de gota. Se emplean fundamentalmente la in- Farmacos utilizados en el Fármacos correctores de la
dometacina (150-300 mg al día en varias tomas), el naproxeno, el ibupro- tratamiento de la artritis hiperuricemia
feno, el diclofenaco, el sulindaco y la fenibutazona. gotosa aguda
Fármacos correctores de la hiperuricemia Colchicina Reductores de la síntesis de ácido

úrico:
Actúan disminuyendo la concentración de ácido úrico en sangre (Ver Tabla 5). Alopurinol
Antiinflamatorios no esteroideos Uricosúricos:
Reductores de la síntesis de ácido úrico Benzbromarona
El alopurinol se administra por vía oral, siendo la dosis más usual entre 200- Benziodarona
600 mg al día.
4 La gota es una patología caracterizada por niveles elevados de ácido úrico en sangre; éste se puede ir depositando en distin-
tos tejidos causando inflamación y dolor. Por tanto, el tratamiento de la gota va dirigido fundamentalmente a disminuir los ni-
veles de ácido úrico en sangre y la inflamación. En la terapia farmacológica antigotosa se utilizan dos grupos de fármacos: los
que son eficaces en el ataque agudo de gota o artritis gotosa aguda y los correctores de la hiperuricemia.
4 En el primer grupo se encuentran los AINE y la colchicina. Este último fármaco tiene un efecto antiinflamatorio muy especí-
fico, selectivo y eficaz en la artritis gotosa aguda, pero es muy tóxico por lo que es preciso seguir estrictamente las pautas po-
sológicas para evitar intoxicaciones y suprimir rápidamente su administración cuando aparezcan los primeros síntomas de
toxicidad, que suelen ser de tipo gastrointestinal (diarrea, vómitos y dolor abdominal).
4 Los fármacos correctores de la hiperuricemia disminuyen la concentración de ácido úrico en sangre por distintos mecanismos,
su principal inconveniente es que pueden agravar o precipitar un cuadro agudo de gota, especialmente el alopurinol, cuando
comienzan a administrarse; para evitarlo se puede aumentar la ingesta de líquidos (EIR 95-96, 90), alcalinizar la orina y/o ad-
ministrar AINE o colchicina. No es conveniente comenzar una terapia con correctores de la hiperuricemia durante una crisis go-
tosa aguda. Se clasifican en dos grupos, los reductores de la síntesis endógena de ácido úrico, cuyo representante es el alopurinol,
y los fármacos uricosúricos, que actúan facilitando la eliminación de dicho ácido (benzbromarona y benziodarona).
983
FÁRMACOS ANTIHISTAMÍNICOS ración carecen de efectos anticolinérgicos, la aparición de somnolencia es

muy inferior y su acción antialérgica es más duradera, de tal forma que suele
Generalidades administrarse una única dosis diaria.
Los fármacos antihistamínicos pueden inhibir la acción de la histamina impi- Farmacocinética

diendo la síntesis de ésta (hecho que tiene poco interés en clínica), inhibiendo
su liberación y antagonizando o bloqueando de forma competitiva los recep- Los antihistamínicos H1 se absorben bien por vía oral. En situaciones de ur-
tores a los cuales se une la histamina para ejercer su acción. gencia debe usarse la vía intravenosa y también se administran por vía tó-
pica en forma de cremas, gotas nasales y oftálmicas.
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas
Indicaciones
• Los antihistamínicos ejercen su acción sobre los receptores H1, produ-
ciendo un bloqueo y, como consecuencia de ello, evitando la acción de • Rinitis alérgica estacionaria y perenne o crónica.
la histamina. • Urticaria y angioedema.
• Contrarrestan la vasodilatación y, por tanto, el edema, así como el pru- • Dermatitis atópica.
rito y el dolor que origina dicha amina. • Cinetosis y vómitos.
• En el SNC provocan un efecto sedante. • Insomnio.
• Algunos de ellos presentan también acción antiemética y anticinetósica. • Anorexia.
Clasificación Efectos adversos

Los antihistamínicos de primera generación, que en general atraviesan la ba- Los efectos adversos más frecuentes con relación a la toma de cualquier an-
rrera hematoencefálica, producen más frecuentemente somnolencia y efec- tihistamínico H1 son la sedación, cefalea, fatiga y sequedad de boca. Los an-
tos anticolinérgicos y tienen una menor duración del efecto antialérgico, tihistamínicos de segunda generación tienen una menor incidencia de efectos
precisando entre dos y cuatro administraciones diarias. Los de segunda gene- adversos que los clásicos.
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTIGOTOSOS
4 Los fármacos antihistamínicos son aquellos capaces de inhibir la acción de la histamina sobre los tejidos. Cuando se usa el tér-
mino antihistamínico de forma convencional, se hace referencia a los antagonistas de los receptores H1, que tienen acciones
sobre la inflamación y la alergia. Estos fármacos son antagonistas competitivos de la histamina por los receptores H1.
4 Existen dos grupos de antihistamínicos H1 denominados de forma diversa siendo primera y segunda generación los términos
más utilizados, aunque también se los conoce como sedantes y no sedantes o clásicos y modernos. La eficacia terapéutica de
todos ellos es similar y son tres caracteres (efecto sedante, efecto anticolinérgico y duración del efecto antialérgico) los que per-
miten encuadrar los fármacos disponibles en uno u otro grupo.
4 Los antihistamínicos son capaces de impedir la acción de la histamina liberada durante la fase temprana de la reacción alér-
gica. Se emplean mucho en clínica, sobre todo por vía oral, en el tratamiento de reacciones alérgicas como rinitis, urticaria, an-
gioedema, dermatitis atópica, etc.; aunque también en la cinetosis, como antieméticos, como sedantes y para aumentar el
apetito.
4 El efecto adverso que producen con más frecuencia es la sedación, que puede ir desde ligera somnolencia hasta sueño profundo.
Es importante informar al paciente de dicho efecto y avisarle de que no podrá realizar actividades que requieran un grado de
atención elevada como conducir o manejar maquinaria peligrosa. Los de segunda generación, en principio exenta de efectos
sedantes y anticolinérgicos, pueden llegar a producirlos, no obstante, en pacientes susceptibles. Debido a esta variabilidad en
la respuesta, es necesario advertir a los pacientes tratados con antihistamínicos H1 de segunda generación sobre la conve-
niencia de no conducir ni manejar maquinaria peligrosa en los primeros días de tratamiento, hasta comprobar que no se pro-
duce somnolencia.
4 Es importante tener presente que el uso conjunto de antihistamínicos H1 y el consumo de alcohol potencia los efectos depre-
sores de ambos en el SNC. Hay que resaltar que algunos antihistamínicos de segunda generación como el astemizol y la ter-
fenadina han sido relacionados con efectos cardiotóxicos severos.
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984
5 Farmacología del medio interno y

cardiovascular
DIURÉTICOS Aumentan también la eliminación de K+ porque el aumento de la carga de Na+

que llega al túbulo distal conlleva un incremento en el intercambio con K+ a ese
Diuréticos de máxima eficacia (EIR 93-94, 76) nivel. No obstante, la eliminación de K+ es inferior a la producida por las tiazidas.
Los fármacos diuréticos de máxima eficacia o “de alto techo” producen una Farmacocinética
diuresis copiosa y de corta duración. Son también denominados diuréticos La vía oral es la vía de elección. Inician su acción en 10 ó 30 minutos. El efecto
“de asa” por su mecanismo de acción. La excreción de sodio (Na+) que indu- máximo se produce a los 20 ó 40 minutos, con una duración de entre 4 y
cen estos fármacos es superior al 15%. Destacan la furosemida, la torasemida 6 horas. Por vía intravenosa, el inicio de la acción se produce en dos minutos,
y el ácido etacrínico. no alcanzándose mayor intensidad del efecto diurético.
Mecanismo de acción y efectos farmacológicos Reacciones adversas

Actúan principalmente sobre la rama gruesa ascendente del asa de Henle, • Hiponatremia y reducción del volumen extracelular.
concretamente sobre la membrana luminal de las células epiteliales, al inhi- • Alcalosis hipoclorémica e hipopotasemia.
bir un sistema electroneutro de cotransporte Na+- K+-2Cl- (sodio-potasio- • Hipomagnesemia.
cloro). Derivado de esta acción se inhibe la reabsorción activa de Na+ y Cl-, • Hipocalcemia.
aumentando su excreción (Ver Imagen 1). • Hiperuricemia.
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DIURÉTICOS Triamtereno Ahorradores

Amilorida de potasio
(T. contorneado proximal) (T. contorneado distal) (T. colector)
(Corteza)
(Glomeroto)
Tiazidas Espironolactona
Diuréticos
de asa
Manitol (Médula)
(Rama ascendente impermeable al agua)
Imagen 1. Lugar de acción de los diuréticos en las neuronas Volver a contenidos
986
Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica Contraindicaciones

La acción no es selectiva sobre el riñón. Disminuyen la secreción del humor Está contraindicado su uso en pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-
acuoso y del líquido cefalorraquídeo con la consiguiente disminución de la tiva crónica, depresión y acidosis hiperclorémica, además de en pacientes con
presión intraocular e intrarraquídea. hipersensibilidad al fármaco.
Farmacocinética Indicaciones terapéuticas

Se suelen administrar por vía oral, siendo absorbidos amplia y rápidamente. • Retención hidrosalina de origen diverso.
• Glaucoma crónico simple o secundario.
Reacciones adversas • Epilepsia, especialmente pequeño mal.
Los efectos adversos son, en general, infrecuentes. • Prevención y tratamiento del mal de altura.
Te conviene recordar... DIURÉTICOS
4 Los principales grupos de fármacos diuréticos son: diuréticos de asa, tiazidas y derivados, ahorradores de potasio, diuréticos os-
móticos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Su actividad fundamental es la inhibición de la reabsorción de Na+ y eli-
minación de agua.
4 Los diuréticos de asa, llamados así por actuar principalmente sobre el asa de Henle, destacan por poseer una actividad mayor
que los demás, pero de corta duración (a excepción de la torasemida). Provocan una elevada eliminación de Cl- , Na+, K+, Ca2+,
Mg2+ y agua. Se suelen administrar por vía oral, pero en casos graves se utiliza la vía intravenosa, no sobrepasando la veloci-
dad de 4 mg/min. No deben mezclarse en la misma solución junto con otros fármacos, no obstante, se podrán diluir en caso
necesario con solución de ClNa isotónica al 0,9% o solución glucosada al 5%. Están indicados en el tratamiento del edema, prin-
cipalmente en edema agudo de pulmón (junto a otras medidas), y en la insuficiencia cardiaca congestiva, ya que unen la re-
ducción de la precarga a la acción diurética. Son de elección en edemas asociados a síndrome nefrótico resistente a otros
tratamientos. Se emplean también en emergencias hipertensivas y en insuficiencia renal tanto aguda como crónica.
4 Las tiazidas tienen un menor efecto que los diuréticos del asa, pero más prolongado; actúan sobre el túbulo contorneado dis-
tal. Aumentan la excreción urinaria de Na+, Cl-, K+, Mg2+ y agua. La eliminación de K+ es más elevada que con otros diuréti-
cos, por lo que suele ser vigilada. En tratamientos prolongados se aconseja seguir una dieta rica en potasio y, en caso de ser
necesario, administración de potasio por vía oral o intravenosa. Hay que observar una especial precaución en el uso conjunto
de tiazidas o diuréticos del asa con glucósidos cardiacos puesto que el desequilibrio electrolítico induce un aumento de la to-
xicidad de los digitálicos. Se utilizan, preferentemente, en casos de hipertensión arterial leve o moderada (que no es contro-
lada por métodos no farmacológicos), al tener un efecto de mayor duración; la xipamida, además, tiene una efectividad cercana
a la de los diuréticos del asa. Se aconseja administrarlos preferentemente por la mañana, en una única toma, para poder des-
cansar por la noche. Si no se obtiene una respuesta adecuada en casos de insuficiencia cardiaca, edemas e hipertensión, se re-
comienda asociar con otros fármacos.
4 Los ahorradores de potasio pueden actuar de dos formas: inhibiendo la aldosterona o bien actuando sobre el túbulo contor-
neado distal y el comienzo del tubo colector. Inhiben la reabsorción de sodio y la secreción de potasio. Su principal reacción ad-
versa es la posible producción de hiperpotasemia, que puede originar graves trastornos.
4 Los diuréticos osmóticos actúan aumentando la osmolaridad de la orina. Más que por su actividad diurética se emplean para
disminuir la presión intracraneal.
4 Por último, los inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan inhibiendo la enzima en el túbulo contorneado proximal, impi-
diendo así la reabsorción del sodio. Son poco específicos, puesto que la anhidrasa carbónica también se encuentra en otros lu-
gares del organismo, y poco usados como diuréticos.
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FARMACOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN • Confirmación del diagnóstico clínico con un método objetivo.

• Conocer los diversos factores que intervienen en la susceptibilidad a la
Fibrinolíticos (EIR 98-99, 8) lisis del coágulo.
• Ausencia de contraindicaciones.
El organismo dispone de un recurso fisiológico para la disolución de los trom-
bos conocido como sistema fibrinolítico. Aun así, la fibrinolisis fisiológica no Indicaciones
suele ser suficiente para destruir rápidamente los coágulos patológicos. Los • Infarto agudo de miocardio.
agentes fibrinolíticos o trombolíticos son activadores del plasminógeno que • Tromboembolismo arterial periférico.
produce la lisis del coágulo mediante la conversión del plasminógeno en la en- • Tromboembolismo venoso.
zima plasmina. • Trombosis arterial cerebral.
Indicaciones y selección de pacientes Principales fármacos fibrinolíticos
Se precisan tres requisitos: • Estreptoquinasa: sintetizado por algunas cepas del estreptococo
988
Te conviene recordar... FARMACOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
4 Es muy importante vigilar atentamente la aparición de signos o síntomas de posibles hemorragias en los pacientes sometidos
a tratamiento fibrinolítico. Siempre hay que tener en mente que la aparición de síntomas neurológicos puede deberse a he-
morragias intracraneales.
4 Durante la infusión de un fibrinolítico en el infarto de miocardio, hay que vigilar la posible aparición de arritmias de reperfu-
sión. En caso de administrar fármacos antifibrinolíticos, es muy importante asegurarse de que el enfermo no presenta hema-
turia, salvo que ésta sea la causa de la indicación.
4 Hay que tener siempre en cuenta que los fármacos antiagregantes producen una alteración importante de la hemostasia pri-
maria, y que se tienen que suspender unos 5-7 días antes de cualquier intervención quirúrgica o prueba diagnóstica invasiva.
Su efecto secundario más frecuente es la hemorragia digestiva. No hay que olvidar que la hipotensión, la palidez y las mele-
nas son los signos más frecuentes de ésta.
4 Si se produce un exceso de anticoagulación oral, es necesario suspender el tratamiento durante un tiempo y/o administrar vi-
tamina K, y en casos de hemorragias graves, plasma fresco congelado.
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FÁRMACOS INOTRÓPICOS Inotrópicos adrenérgicos (EIR 01-02, 98)

Glucósidos cardiotónicos (EIR 93-94, 75; 96-97, 12; 98- Los más representativos del grupo son la dopamina y la dobutamina, aunque
99, 53; 99-00, 103) también pertenecen a este grupo fármacos como la adrenalina, la noradrena-
lina y la isoprenalina, expuestos en el tema de los fármacos simpaticomimé-
Tienen un origen natural, ya que son los principios activos presentes en las ticos.
hojas de diversas especies de plantas del género Digitali, por ello, se los co-
noce como digitálicos y a su administración se la denomina digitalización. Dopamina
Son la digoxina y la metildigoxina. La dopamina es el precursor metabólico inmediato de la noradrenalina. Se
administra por vía intravenosa en infusión continua, ya que por vía oral se in-
Indicaciones activa, siendo un fármaco con una corta vida media, un comienzo de acción
La digoxina se emplea principalmente en el tratamiento de la insuficiencia de entre 4 y 5 minutos y una duración de acción inferior a 10 minutos.
cardiaca crónica.
Indicaciones
Mecanismo de acción Tratamiento del shock de cualquier naturaleza e insuficiencia cardiaca, así
La digoxina tiene efectos sobre la contractilidad miocárdica y sobre las propie- como en casos de oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda hemodinámica.
dades eléctricas del corazón. Como consecuencia, aumenta el volumen minuto
para cualquier presión de llenado ventricular, mejora los signos de congestión Mecanismo de acción
pulmonar y de hipoperfusión tisular y aumenta la capacidad funcional eva- Varía en función de las dosis administradas (Ver Tabla 2). La dopamina suele
luada como tolerancia al ejercicio. Sobre las propiedades eléctricas del cora- usarse a dosis vasopresoras en casos de shock y en otros cuadros donde predo-
zón, la digoxina produce una disminución del automatismo. mine la hipotensión, a dosis medias en insuficiencia cardiaca y a dosis bajas
en oliguria y situaciones de insuficiencia renal aguda de causa hemodinámica.
Vía de administración
La digoxina se puede administrar por vía oral y por vía intravenosa; la metil- Vía de administración
digoxina por vía oral (Ver Tabla 1). Endovenosa en perfusión continua:
Efectos adversos e intoxicación • Solución glucosada al 5% (recomendada por su mayor estabilidad).

Para descartar una posible intoxicación por digoxina se determina la digoxi- • Solución salina al 0,9%.
nemia, cuyos valores normales están comprendidos entre 0,5 y 2 ng/ml. Puede • Solución glucosalina.
producir arritmias, anorexia, náuseas y vómitos. • Solución Ringer.
Tabla 1. Posología
Vía de administración Dosis de ataque Dosis de mantenimiento
Digoxina Vía oral 0,75-1,5 mg/24 h 0,25-0,50 mg/24 h
Vía IV 0,75-1 mg/24 h
Metildigoxina Vía oral 0,60 mg/24 h 0,20-0,40 mg/24 h
990
Tabla 2. Acciones de la dopamina, en función de la dosis
Dosis Estímulo de receptores Acción

0,5-2 µg/kg/min Dopaminérgicos Vasodilatación
2-10 µg/kg/min β1-adrenérgicos Vasodilatación + efecto inotrópico
10-20 µg/kg/min β1-adrenérgicos + α-adrenérgicos Efecto inotrópico + vasoconstricción
>20 µg/kg/min α-adrenérgicos Vasoconstricción
• La dopamina se inactiva con soluciones alcalinas. • Solución Ringer.
Efectos adversos Inhibidores de la fosfodiesterasa

Vasoconstricción, taquicardia, náuseas y vómitos.
El fármaco más representativo del grupo es la milrinona.
Dobutamina
Junto con la dopamina, la dobutamina es el fármaco más utilizado en el tra- Mecanismo de acción
tamiento del shock y la insuficiencia cardiaca refractaria. Se administra por Aumento de la concentración de calcio intracelular que produce un aumento
vía intravenosa. de la fuerza contráctil (efecto inotrópico positivo) y de la frecuencia cardiaca.
En el ámbito vascular produce vasodilatación arteriovenosa. Por producir
Mecanismo de acción efecto inotrópico positivo y vasodilatador también se los conoce como fár-
Produce un aumento de la fuerza contráctil del músculo cardiaco (efecto ino- macos inodilatadores.
trópico positivo).
Indicaciones
Indicaciones Se usan principalmente para el tratamiento a corto plazo de la insuficiencia
• Shock cardiogénico, séptico e hipovolémico. cardiaca congestiva en pacientes en los que no estén indicados los tratamien-
• Insuficiencia cardiaca congestiva. tos con digoxina, diuréticos y/o vasodilatadores o no respondan de forma
• Insuficiencia cardiaca crónica (descompensada). adecuada a ellos.
• Como sustituto del ejercicio físico en la realización de pruebas diagnós-
ticas. Vía de administración y dosificación
La milrinona se administra por vía intravenosa. El fármaco se debe diluir en
Vía de administración solución salina fisiológica o glucosada al 5%.
La única vía de administración es la endovenosa en perfusión continua. La
concentración de la dilución no debe exceder de 5 µg/ml: Otros fármacos inotrópicos
• Solución salina al 0,9%. El levosimendan se administra en terapia a corto plazo de la insuficiencia car-
• Solución glucosada al 5%. diaca congestiva crónica descompensada por vía intravenosa, aunque aún
• Solución glucosalina. existe poca experiencia de uso y tiene un coste muy elevado.
FÁRMACOS INOTRÓPICOS
4 La aparición de una entidad en la que exista un gasto cardiaco disminuido que no sea suficiente para abastecer la demanda
metabólica (insuficiencia cardiaca y shock) va a originar en el organismo unos mecanismos de compensación efectivos du-
rante un tiempo limitado. Es entonces cuando aparecen signos y síntomas de ese déficit. Esta situación de déficit de suminis-
tro sanguíneo a los tejidos se puede mejorar por medio de fármacos inotrópicos solos o en combinación con otros fármacos
(vasodilatadores, diuréticos, etc.).
4 Dentro de los fármacos inotrópicos, el más utilizado es la digoxina (glucósido cardiotónico), el único usado en el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca de forma crónica por su facilidad de administración oral. La digoxina tiene un estrecho margen de
seguridad, por tanto, es necesario controlar al paciente para disminuir el riesgo de aparición de efectos tóxicos.
4 Los fármacos inotrópicos adrenérgicos, como la dopamina y la dobutamina, se emplean más en cuadros de shock e insuficien-
cia cardiaca aguda. La respuesta a los inotrópicos adrenérgicos tiene que ser controlada comenzando la infusión con dosis
bajas e ir aumentándolas hasta conseguir el efecto deseado.
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991
Tabla 4. Indicaciones generales de los fármacos antiarrítmicos
Grupos antiarrítmicos Indicaciones

Grupo IA Amplio espectro: taquicardias supraventriculares y ventriculares
Grupo IB Taquicardias ventriculares
Grupo IC Arritmias ventriculares refractarias a otros fármacos
Grupo II Taquicardia supraventricular o por activación simpática
Grupo III Amplio espectro
Grupo IV Taquicardias supraventriculares
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
4 Las indicaciones de los fármacos antiarrítmicos son, por una parte, el tratamiento activo de la arritmia establecida y, secun-
dariamente, la prevención de su recurrencia. Los antiarrítmicos, por lo general, suprimen las arritmias al bloquear el flujo a tra-
vés de canales de iones específicos o alterar la función del SNA.
4 Debe recordarse que existen múltiples clasificaciones de los fármacos antiarrítmicos. La más utilizada es la basada en la acción
electrofisiológica de los agentes antiarrítmicos sobre las fibras cardiacas. Según esta clasificación existen cuatro grupos de fár-
macos, cada uno de ellos con sus características propias.
4 El grupo I tiene actividad estabilizadora de la membrana, de manera que se reduce la despolarización de la membrana celu-
lar cardiaca y se restringe la corriente de entrada rápida de sodio. Tales agentes suelen subdividirse atendiendo a su influen-
cia en la duración del potencial de acción. Así, existen los que la alargan (subgrupo IA), los que la acortan (subgrupo IB) o los
que la afectan de manera compleja (subgrupo IC).
4 El grupo II corresponde a los fármacos que reducen el posible desarrollo de arritmias inducidas por las catecolaminas. Son los
fármacos del grupo de los β-bloqueantes.
4 Los fármacos del grupo III tienen un efecto escaso o nulo sobre la fase 0, pero prolongan la duración del potencial de acción,
con el consiguiente aumento del PRE (periodo refractario efectivo).
4 Los antagonistas del calcio, pertenecientes al grupo IV, inhiben la corriente de entrada lenta del calcio y aceleran las fases 2 y
3 del potencial de acción.
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FÁRMACOS ANTIANGINOSOS Tratamiento farmacológico de la angina

Clasificación de la angina de pecho (Ver Tabla 5) Con el tratamiento farmacológico se persigue mejorar la circulación sanguí-
nea coronaria y, secundariamente, reducir los requerimientos miocárdicos de
Tabla 5. Clasificación de la angina de pecho oxígeno.
Nitratos
Angina estable Los más usados del grupo son la nitroglicerina, el dinitrato y el mononitrato
de isosorbida.
– Grado I: la actividad física diaria no produce dolor
– Grado II: ligera limitación de la actividad física diaria Mecanismo de acción
– Grado III: importante limitación de la actividad física ordinaria Son potentes venodilatadores y dilatadores arteriales. Tienen un doble efecto:
– Grado IV: incapacidad para realizar cualquier actividad física sin dolor disminuyen la demanda de oxígeno e incrementan el flujo coronario. Como
Angina inestable consecuencia desaparece el dolor y el paciente tolera mayor actividad.
– De reciente comienzo Vías de administración
– Prolongada (> 15-30 min) • En las crisis se utiliza nitroglicerina por vía sublingual. Actualmente,
– De reposo también viene comercializado en forma de spray que se aplica a través
– Postinfarto (en el primer mes de evolución) de una o dos pulsiones sublinguales (400 µg/pulsión).
• Para la prevención del dolor torácico de forma mantenida se adminis-
Angina variante o de Prinzmetal tran nitratos (dinitrato y mononitrato de isosorbida) por vía oral.
• También se puede administrar nitroglicerina por vía transdérmica.
993
• La perfusión intravenosa de nitroglicerina se utiliza en la angina ines- • Nifedipino: hipotensión, taquicardia, edemas maleolares, rubor facial,
table, así como en el edema agudo de pulmón. cefalea.
• La dosificación estándar es de 25 mg de nitroglicerina en 250 de glu- • Otros efectos: molestias gastrointestinales, estreñimiento, parestesias,
cosa al 5%. depresión o mareos.
Efectos secundarios Contraindicaciones

Cefalea pulsátil, hipotensión, taquicardia refleja, rubor facial y, a veces, nervio- • Hipotensión, infarto agudo de miocardio reciente (IAM).
sismo. • Embarazo y lactancia.
• El verapamilo y el diltiazem no deben usarse en bloqueo del nódulo si-
Bloqueantes de los canales del calcio nusal ni AV.
Mecanismo de acción β-bloqueantes

Actúan inhibiendo la entrada de calcio al interior de la célula mediante el bloqueo Los fármacos β-bloqueantes han sido expuestos en el capítulo anterior por su
de los llamados “canales lentos”. Muestran una gran especificidad por ciertos teji- efecto antiarrítmico.
dos limitándose su acción a las fibras musculares lisas vasculares, miocardio y fibras
conductoras del impulso cardiaco. Provocan vasodilatación, fundamentalmente ar- Acción farmacológica
terial, y una disminución de las resistencias vasculares periféricas. Además, produ- Actúan inhibiendo la estimulación adrenérgica que desencadena la crisis an-
cen un ralentizamiento de la conducción y del automatismo cardiacos. ginosa, reduciendo la frecuencia y la velocidad de contracción del músculo
cardiaco y, por tanto, el trabajo realizado. Se consideran fármacos cardiopro-
Indicaciones terapéuticas tectores porque disminuyen la estimulación provocada por las catecolaminas
Hipertensión arterial, arritmias y angina. endógenas en caso de angina o infarto de miocardio.
Grupos de fármacos Indicaciones

Se encuadran dentro de las fenilalquilaminas, las benzotiacepinas y las dihi- Son fármacos de elección sobre todo en la angina de esfuerzo y en el trata-
dropiridinas. Los fármacos más representativos son el verapamilo, el diltia- miento postinfarto de miocardio (Ver Tabla 6).
zem y el nifedipino. Las diferencias entre estos fármacos son:
• El verapamilo se usa más como antiarrítmico, ya que actúa sobre el nó- Tabla 6. Dosis de β-bloqueantes
dulo sinusal y auriculoventricular (AV) disminuyendo la conducción y el
automatismo.
• El diltiazem tiene efectos sobre la contractilidad y el automatismo car- Fármacos (vía oral adultos) Rango de dosificación
diacos y a la vez es un vasodilatador arterial.
• El nifedipino es un potente vasodilatador arterial y no tiene acción sobre Atenolol 50-200 mg/día
el automatismo ni la contractilidad cardiaca. Metoprolol 100-400 mg/día
Nadolol 80-240 mg/día
Efectos adversos Propanolol 80-320 mg/día
• Verapamilo y diltiazem: bradicardia, bloqueo AV, hipotensión.
FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
4 En la cardiopatía isquémica existe un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno que recibe el miocardio. La demanda
de oxígeno se incrementa siempre que aumenta el trabajo cardiaco. Por su parte, la oferta de oxígeno depende fundamental-
mente del diámetro de las coronarias, de tal forma que si las coronarias se estrechan debido a un proceso ateroesclerótico, el
aporte de oxígeno será menor.
4 Se puede mejorar el aporte de oxígeno con vasodilatadores. La disminución de las demandas de oxígeno se puede conseguir
con fármacos que disminuyan la precarga, la postcarga, la FC y/o la contractilidad.
4 La angina de pecho es la principal manifestación de la cardiopatía isquémica. La cardiopatía isquémica es una de las principa-
les causas de muerte y supone importantes pérdidas socioeconómicas anualmente.
4 Clásicamente se utilizan tres grupos farmacológicos para el tratamiento de la angina de pecho: los nitratos, los calcioantago-
nistas y los β-bloqueantes.
4 Con el tratamiento farmacológico de la angina se pretende evitar la crisis anginosa y mejorar la calidad de vida del paciente
con cardiopatía isquémica. El objetivo básico que se pretende conseguir con el uso de los fármacos antianginosos es mejorar
el balance entre la entrega y el uso de oxígeno por parte del miocardio.
4 Los nitratos son los fármacos de elección en casos de crisis anginosa y el paciente tiene que llevarlos siempre consigo. Además,
deberá saber que si después de tres dosis de nitroglicerina sublingual, aplicadas con un intervalo de cinco minutos entre ellas,
continúa con dolor torácico, será necesario buscar asistencia especializada sin demora.
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994
4 Los antagonistas del calcio están indicados, fundamentalmente, en caso de angina variante. Por otro lado, están contraindi-
cados en caso de IAM reciente, disfunción ventricular izquierda o embarazo. El verapamilo es más empleado en caso de angina
asociada a arritmia cardiaca.
4 Los β-bloqueantes reducen el consumo de oxígeno y son especialmente útiles en caso de hipertensión, taquicardia o dolor is-
quémico persistente. Por el contrario, están contraindicados en caso de ICC, hipotensión, FC inferior a 50 lpm, bloqueo AV o an-
tecedentes de broncoespasmo.
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FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Bloqueantes adrenérgicos
Diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) ß-bloqueantes adrenérgicos

Dentro de este grupo se incluyen el nadolol, el propanolol, el atenolol, el me-
Para establecer que una persona es hipertensa es necesario que existan, al toprolol, etc., fármacos que han sido descritos con anterioridad como antia-
menos, tres cifras tensionales consecutivas elevadas realizadas en tres días rrítmicos y antianginosos. Son aconsejables en caso de:
distintos. Se confirmará cuando todas y cada una de las tomas superen los
140 mmHg de presión sistólica y/o 90 mmHg de presión diastólica, en indi- • Cardiopatía isquémica.
viduos mayores de 18 años. • Angina.
• Postinfarto.
Tratamiento farmacológico • Pacientes con ansiedad o taquicardia.
El tratamiento se dividide en dos estrategias: tratamiento no farmacológico, α-bloqueantes

que consistirá en la adquisición de hábitos y estilos de vida saludables; y tra- Los fármacos más conocidos de este grupo son la doxazosina, la prazosina y
tamiento farmacológico, si con las medidas anteriores no se consiguen cifras la terazosina. Actúan bloqueando selectiva y competitivamente los recepto-
tensionales normales (Ver Tabla 7). res α1-adrenérgicos. Como resultado se produce vasodilatación arterial y ve-
nosa. Son aconsejables en pacientes:
Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), deberá ini-
ciarse el tratamiento farmacológico en los siguientes supuestos: • Con estrés asociado.
• Que requieran un óptimo rendimiento físico.
• En todos los individuos con cifras de presión arterial diastólica igual o • Con insuficiencia renal.
superior a 110 mmHg, sea cual fuere su edad. • Con insuficiencia cardiaca.
• En aquellos hipertensos con cifras de presión diastólica inferior a 110 mmHg, • Diabéticos.
pero que presenten signos y/o síntomas de repercusión visceral. • Con enfermedad pulmonar obstructiva.
• En todos aquellos casos en los que después de tres meses con trata- • Hipertensos con hipertrofia prostática o feocromocitoma.
miento no farmacológico mantengan una presión diastólica igual o su-
perior a 95 mmHg. α y ß-bloqueantes adrenérgicos
Destacan el labetalol y el carvedilol. Estos fármacos son beneficiosos en pa-
La presión arterial es el producto del gasto cardiaco y las resistencias vasculares cientes con hipertrofia ventricular izquierda.
periféricas, pudiendo disminuir si se regulan estas dos variables principales.
Inhibidores de la enzima convertasa (IECA)
Diuréticos El primer fármaco IECA que se utilizó fue el captopril y, más tarde, el enala-
Los más empleados en el tratamiento de la HTA son los pertenecientes al pril, con efectos más duraderos. Hoy en día existen otros fármacos dentro de
grupo de las tiazidas. Estos actúan disminuyendo la TA al reducir el volumen este grupo como el lisonipril, el quinipril, el ranipril, el fosinopril, el benaze-
plasmático, lo que revierte en una reducción del gasto cardiaco. pilo, el delaprilo, el cilazaprilo, etc.
Tabla 7. Fármacos antihipertensivos
Antihipertensivos de primer nivel Antihipertensivos de segundo nivel

Diuréticos Hipotensores centrales
Bloqueantes adrenérgicos Vasodilatadores periféricos
IECA
Antagonistas de los receptores de angiotensina II
Bloqueantes de los canales de calcio
995
Mecanismo de acción Hipotensores de acción central y periférica

Evitan el efecto hipertensor de la angiotensina. Consiguen un efecto vasodi- Son fármacos poco usados debido a sus efectos adversos. Normalmente, se
latador arteriolar y venoso. administran asociados a otros hipotensores. La reserpina es el fármaco más re-
presentativo del grupo.
Ventajas
• Permiten una buena calidad de vida, ya que facilitan un buen rendi- Vasodilatadores directos
miento sin fatiga secundaria. Al igual que los de los dos grupos anteriores, son fármacos de segunda elec-
• Son útiles en la insuficiencia cardiaca, puesto que disminuyen tanto la ción en el tratamiento de la HTA. Pertenecen a este grupo la hidralazina, el mi-
precarga como la postcarga. noxidil, el diazóxido y el nitroprusiato sódico. Los dos últimos se emplean
• Ejercen un efecto protector renal, por lo que también son aconsejables exclusivamente en el tratamiento de crisis hipertensivas.
en las nefropatías.
• Algunos han demostrado su eficacia en pacientes con fallo cardiaco o Fármacos utilizados en el tratamiento de la crisis
disfunción ventricular izquierda postinfarto. hipertensiva
• No alteran el perfil lipídico ni la tolerancia a la glucosa. La urgencia hipertensiva se caracteriza por una elevación de las cifras tensio-
• Pueden usarse en caso de crisis hipertensiva. nales. La emergencia hipertensiva se acompaña de elevación de las cifras ten-
sionales junto con sintomatología que revela riesgo vital inminente.
Bloqueantes de los receptores de angiotensina II
Pertenecen a este grupo fármacos como el candesartán, el irbesartán, el • Nitroprusiato sódico: es un potente vasodilatador mixto. Se utiliza en
eprosartan, el telmisartan, el losartán y el valsartán. El losartán es el más caso de elevaciones importantes de la TA. Tiene acción rápida, pero fá-
antiguo del grupo y actualmente ya existe en combinación con agentes cilmente reversible. Se administrará a través de bomba de perfusión IV.
diuréticos. También es importante vigilar durante la infusión los signos y síntomas
de una posible extravasación.
Ventajas • Urapidilo: es un fármaco reciente, caro y del que no existe mucha experien-
• Disminuyen la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. cia clínica en cuanto a su uso como tratamiento de la crisis hipertensiva.
• Se pueden administrar en una sola dosis diaria, ya que tienen una se- • Labetalol: es un bloqueante α y β. Se usa para tratar la HTA grave y la
mivida elevada. emergencia hipertensiva.
• Protegen de nefropatía en pacientes con diabetes mellitus. • Diazóxido: es un vasodilatador arteriolar muy poco usado en la actua-
• No suelen provocar tos ni angioedema. lidad por sus graves efectos adversos.
• Hidralazina: se usa casi exclusivamente en caso de eclampsia y pre-
Bloqueantes de los canales del calcio eclampsia, ya que no afecta a la circulación uteroplacentaria.
Ya han sido estudiados en capítulos anteriores. Disminuyen la presión arterial • Nicardipino: fármaco del grupo de los antagonistas del calcio.
en reposo y en ejercicio, inducen una potente vasodilatación coronaria y ce- • Enalaprilato: pertenece al grupo de los IECA y es el único de ellos que
rebral y suprimen los espasmos vasculares. existe para administrarse por vía IV. La respuesta hipotensora es buena
en un 70% de los casos.
Hipotensores de acción central • Esmolol: es un β-1-bloqueante muy potente. Se suele usar para tratar
Los representantes principales del grupo son la metildopa y la clonidina. Su la HTA intra y postquirúrgica.
administración conlleva más desventajas que ventajas. Algunos de sus efec- • Nitroglicerina: se emplea preferentemente en caso de crisis hipertensiva
tos adversos son: sedación, retención hidrosalina, sequedad de boca, fatiga e asociada a angina inestable o IAM. Tiene efecto vasodilatador venoso
hipotensión ortostática. casi exclusivamente.
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
4 La hipertensión arterial (HTA) es actualmente un problema sanitario de gran magnitud. El objetivo del tratamiento de la HTA
es bajar la presión arterial a cifras normales. La trascendencia de las complicaciones de la HTA justifica la instauración de tra-
tamiento. No puede olvidarse que hay que insistir siempre en que la adquisición de hábitos y estilos de vida saludables son un
pilar fundamental en el tratamiento del paciente hipertenso.
4 Consejos generales a tener en cuenta al iniciar el tratamiento farmacológico:
– Seleccionar el fármaco según las características de cada enfermo.
– Iniciar monoterapia hasta dosis habitual.
– Usar monodosis preferentemente.
– Si no se logran controlar las cifras de presión arterial, añadir un nuevo fármaco o sustituir el fármaco anterior.
– Valorar la retirada de la medicación en un paciente repetidamente controlado.
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996
4 Dentro del tratamiento farmacológico existen dos etapas o niveles. Forman parte de los antihipertensivos de primer nivel:
los diuréticos, los bloqueantes adrenérgicos, los antagonistas del calcio, los inhibidores de la enzima de conversión de la an-
giotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Los hipotensores centrales y los vasodilatadores peri-
féricos son considerados fármacos de segundo nivel, aunque pueden ser elegidos en determinadas circunstancias como
fármaco de primer nivel. Cuando la HTA se acompaña de isquemia de miocardio, los β-bloqueantes y los calcioantagonistas
son de elección, sin olvidar los IECA. Se evitarán los vasodilatadores clásicos, ya que producen aumento de la frecuencia car-
diaca (FC).
4 Los diuréticos son fármacos de gran interés, puesto que son baratos, fáciles de dosificar, efectivos y bien aceptados por la ma-
yoría de los pacientes cuando se utilizan en dosis bajas. Además, potencian la acción de la mayoría de los antihipertensivos
y previenen la retención hidrosalina producida por otros hipotensores.
4 Los IECA mejoran la función ventricular y la hipertrofia ventricular izquierda y al tiempo reducen el consumo de oxígeno con
descenso de la pre y la postcarga. Además, mejoran el perfil lipídico y la tolerancia hidrocarbonada. Iguales características
tienen los bloqueantes de la angiotensina II.
4 Los α-bloqueantes son bloqueantes periféricos de los receptores α1 y su acción hipotensora es causa de la disminución de las
resistencias vasculares periféricas, siendo su acción simpaticolítica sobre las arteriolas y venas, no provocando taquicardia re-
fleja y manteniendo el flujo plasmático renal. Existen fármacos que producen bloqueo de los receptores a y al mismo tiempo
bloqueo β no cardioselectivo. Son el labetalol y el carvedilol, y ofrecen una disminución de la TA más rápida que los β-blo-
queantes.
4 Los bloqueantes de los canales de calcio disminuyen las resistencias vasculares periféricas. Son fármacos de primera elección
en pacientes que no responden a diuréticos o β-bloqueantes o en aquellos en que éstos estén contraindicados. El nifedipino
sublingual es útil en el tratamiento de emergencias hipertensivas.
4 Los hipotensores centrales y vasodilatadores directos son fármacos de segundo nivel debido, fundamentalmente, a sus efec-
tos secundarios. Los vasodilatadores directos disminuyen la TA de forma rápida, por lo que pueden usarse en caso de crisis
hipertensiva. Con este fin es posible emplear la hidralacina o el nitroprusiato sódico, entre otros.
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FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES Mecanismo de acción

Su principal acción es la disminución de la concentración sérica de triglicéri-
Resinas de intercambio iónico dos gracias al aumento de la actividad de la enzima lipoproteinlipasa, que
activa la lipólisis y elimina los lípidos del plasma.
Los principales fármacos de este grupo son la colestiramina y el colestipol.
Indicaciones
Mecanismo de acción Son fármacos de elección en el tratamiento farmacológico de la hipertriglice-
Las resinas se unen a los ácidos biliares en el intestino formando un complejo ridemia.
insoluble e inabsorbible que se excreta por las heces. Esto produce un incre-
mento de la oxidación de colesterol a ácidos biliares y, por tanto, una dismi- Efectos secundarios
nución de los niveles de colesterol en sangre. Los más frecuentes son los digestivos o gastrointestinales.
Indicaciones Estatinas (inhibidores de HMG-CoA reductasa)

Tratamiento de la hiperlipemia primaria e hipercolesterolemia mixta.
Son compuestos biológicos obtenidos a partir de ciertas especies de
Efectos secundarios hongos.
Los más frecuentes son los digestivos. Pueden interferir en la absorción de vi-
taminas liposolubles (A, D, E y K). Mecanismo de acción
Inhiben de forma competitiva la enzima HMG-CoA reductasa (hidroximetil-
Interacciones glutaril), enzima clave en el proceso de síntesis del colesterol en el orga-
Interfieren en la absorción intestinal de vitaminas liposolubles; interfieren nismo.
también en la absorción intestinal de otros fármacos.
Indicaciones
Fibratos Tratamiento de las hipercolesterolemias severas.
Son fármacos derivados del ácido clofíbrico, de los cuales el más antiguo es Efectos secundarios
el clofibrato. Los fármacos más modernos como el fenofibrato, el bezafibrato • Elevación de transaminasas.
y el gemfibrozilo son más activos que el clofibrato sobre el colesterol y las • Cefalea, exantema cutáneo y prurito.
fracciones lipídicas relacionadas. • Alteraciones digestivas.
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• Mialgias y calambres musculares. Otros fármacos hipolipemiantes

Derivados del ácido nicotínico Sulodexida
Es un polisacárido análogo de la heparina que reduce básicamente los nive-
Su acción más marcada es la reducción de los niveles de triglicéridos. Re- les de triglicéridos.
duce algo los de colesterol total y LDL e incrementa los de HDL moderada-
mente. Ácidos grasos poliinsaturados Ω3
Son preparados de aceite de pescado. Se presentan como cápsulas de gela-
Indicaciones tina blanda y están autorizados como productos dietéticos, no como medica-
Tratamiento de la hipercolesterolemia primaria y la hiperlipidemia mixta. El mentos.
ácido nicotínico se emplea en dosis de 100-200 mg/8 horas.
Ezetimiba
Efectos secundarios Inhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol, reduce el cLDL y
Alteraciones gastrointestinales. los triglicéridos y aumenta el cHDL.
FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
4 Los niveles plasmáticos elevados de colesterol se relacionan con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular.
4 La modificación de hábitos de vida poco saludables se considera un pilar fundamental en el tratamiento de la hiperlipemia.
4 La selección del fármaco adecuado depende de:
– El tipo de hiperlipemia: hiperlipemia pura (aumento del colesterol), hipertrigliceridemia pura (aumento de triglicéridos),
hiperlipemia mixta (aumento de ambos).
– Acción del fármaco sobre la fracción lipídica:
• Acción sobre triglicéridos: fibratos y derivados del ácido nicotínico.
• Acción preferente sobre el colesterol: resinas e inhibidores de la HMG-CoA reductasa.
4 En caso de falta de respuesta, y si el paciente ha cumplido correctamente la prescripción, puede ser necesaria la combinación
de dos fármacos, no siendo recomendable la asociación de estatinas con gemfibrozilo.
4 Posibles asociaciones de hipolipemiantes:
– Estatina + ácido nicotínico.
– Estatina + resina + ácido nicotínco.
– Fibrato + ácido nicotínico.
– Resina + fibrato.
– Resina + estatina.
– Resina + probucol.
– Resina + ácido nicotínico.
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FÁRMACOS ANTIANÉMICOS (EIR 98-99, 12) casos en los que no funciona la vía oral o no se tolera el hierro por esta vía (Ver
Imagen 2).
Hierro
Vitamina B12
El hierro es un mineral de transición que ingresa en el organismo únicamente
por vía digestiva e interviene en el transporte de oxígeno (hemoglobina y La vitamina B12 o cianocobalamina es un compuesto órgano-metálico que
mioglobina) y electrones (citocromos). También actúa como catalizador en contiene un átomo de cobalto. Las fuentes principales de esta vitamina son
multitud de reacciones necesarias para el desarrollo, diferenciación y prolife- los alimentos de origen animal (carne y productos lácteos) y en mayor can-
ración celulares. El déficit de hierro produce anemia ferropénica y, por tanto, tidad las vísceras (hígado, corazón y riñón). Los requerimientos diarios de
el tratamiento de este tipo de anemia se basa en la administración de prepa- vitamina B12 son de 2 a 5 µg. La causa más frecuente del déficit de vitamina
rados de hierro por vía oral, preferentemente, en forma de sales ferrosas. Una B12 es la ausencia del factor intrínseco, (glicoproteína producida por el estó-
dosis diaria ha de aportar entre 100 y 200 mg de hierro elemental como mí- mago) bien porque existan anticuerpos antifactor intrínseco, como ocurre
nimo, ya que la absorción de hierro es parcial y parte de la dosis administrada en la anemia perniciosa, o porque se hayan perdido por completo las célu-
se elimina por las heces. Los efectos secundarios más frecuentes son moles- las gástricas productoras de este factor debido a una gastritis atrófica o una
tias gastrointestinales. Los preparados parenterales deben reservarse para cirugía.
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© DAE
Imagen 2. Técnica en Z, para administración intramuscular de hierro
Tratamiento nes con necesidades aumentadas. La administración terapéutica de ácido

Se administran preparados intramusculares de vitamina B12, 1.000 µg (1 fólico se realiza por vía oral con una dosis de unos 5 mg/día).
ampolla)/día durante una semana, 1.000 µg/semana durante un mes y
1.000 µg/mes de forma indefinida de por vida. Eritropoyetina
Efectos secundarios La eritropoyetina (EPO) es una hormona de naturaleza glucoproteica, produ-
Poco frecuentes. Dolor en el punto de inyección. cida principalmente por los riñones, que se segrega como respuesta a la hi-
poxia. Actúa estimulando la diferenciación y maduración de precursores de
Ácido fólico eritrocitos y, por tanto, favoreciendo su producción. El déficit de esta hormona
es la causa principal de la anemia observada en pacientes con disfunción renal
Ácido fólico es el nombre común del ácido pteroilmonoglutámico. Las fru- crónica. Se han obtenido, mediante técnica recombinante, dos tipos de eritro-
tas y las verduras son la principal fuente dietética de esta vitamina. Algunas poyetina: la eritropoyetina α y la β, existiendo preparados farmacológicos de
formas de ácido fólico son termolábiles y se destruyen con la cocción. Las ne- eritropoyetina para administración por vía subcutánea e intravenosa.
cesidades mínimas diarias son 50 µg y el contenido diario de una dieta va-
riada son unos 200-250 µg, sin contar las pérdidas por cocción. La causa Los efectos secundarios más frecuentes por ingerir EPO son hipertensión ar-
más frecuente del déficit de folatos suele ser dietética en aquellas situacio- terial, cefaleas, náuseas y vómitos.
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTIANÉMICOS
4 Los principales fármacos antianémicos son el hierro, la vitamina B12, el ácido fólico y la ertitropoyetina.
4 La anemia más frecuente es la anemia ferropénica debida al déficit de hierro. La absorción de hierro oral se puede mejorar to-
mándolo con el estómago vacío y con vitamina C (beber zumo de naranja) y/o tejidos animales y evitando tomarlo simultá-
neamente con café y té, y en menor medida, yemas de huevo, antiácidos y tetraciclinas.
4 El déficit de vitamina B12 y de ácido fólico produce un tipo de anemia llamada megaloblástica; además, el déficit de vitamina
B12, o cianocobalamina, puede producir alteraciones neurológicas. La causa más frecuente del déficit de vitamina B12 es la au-
sencia del factor intrínseco necesario para que se produzca la absorción de la vitamina. Otras causas son algunas enfermeda-
des digestivas y algunos tipos de dieta, como la vegetariana estricta. La vía más usual de administración de vitamina B12 es la
intramuscular, ya que en la mayoría de los casos el déficit de esta vitamina se produce por alguna alteración en su absorción
oral.
4 Las causas más frecuentes de déficit de folatos suelen ser dietéticas. La vía de elección es la oral. Antes de empezar el trata-
miento con ácido fólico hay que asegurarse de que los niveles de vitamina B12 sean normales, porque se podrían agravar los
síntomas neurológicos.
4 La eritropoyetina es una hormona, producida principalmente por los riñones, que actúa estimulando la formación de eritroci-
tos. Está indicada, fundamentalmente, en el tratamiento de la anemia que aparece en pacientes con insuficiencia renal cró-
nica. Se administra por vía subcutánea e intramuscular y su efecto secundario más característico es la hipertensión. Si se
administra eritropoyetina se recomienda controlar la presión arterial, especialmente, al inicio del tratamiento.
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999
Soluciones no coloides o cristaloides • Solución glucosalina normal o suero glucosalino. Contiene solución sa-
lina normal y dextrosa o glucosa al 5%,
Las soluciones cristaloides son líquidos que contienen agua, electrolitos y/o • Solución Ringer lactato. Contiene cloro, sodio, potasio, calcio y lactato
azúcares en diferentes proporciones, pudiendo ser hipertónicas, hipotónicas en una composición más fisiológica que la solución salina normal.
o isotónicas con respecto al plasma. • Otros preparados no coloides electrolíticos:
– Bicarbonato sódico.
Soluciones no coloides electrolíticas – Cloruro cálcico: gluconato cálcico.
• Solución salina normal o suero salino fisiológico. Contiene cloruro de – Cloruro potásico: no se tiene que sobrepasar la dosis de 40
sodio al 0,9%. mEq/hora en adultos, siendo la dosis máxima de 120 mEq/día.
• Solución salina normal media o suero hiposalino. Contiene cloruro de
sodio al 0,45%. Soluciones no coloides no electrolíticas
• Solución salina hipertónica o suero salino hipertónico. Contiene cloruro • Glucosa o dextrosa al 5%. Contiene agua y glucosa (50 g por cada 1.000
de sodio al 3%. ml).
FLUIDOTERAPIA
4 El objetivo fundamental de la fluidoterapia endovenosa es mantener o restaurar el equilibrio hidroelectrolítico mediante la re-
posición de volumen o solutos.
4 Las soluciones intravenosas usadas en fluidoterapia pueden ser de dos tipos: soluciones coloides y soluciones no coloides o cris-
taloides.
4 Las soluciones coloides retienen y atraen líquido hacia el interior de los vasos aumentando el volumen de plasma, por esto se
las denomina también expansores plasmáticos. Se utilizan para reponer volumen en pacientes con hipovolemia grave por po-
litraumatismo, hemorragia, etc. Cuando se ha superado la fase aguda, se sustituye su administración por soluciones no coloi-
des electrolíticas, como suero fisiológico o solución Ringer lactato.
4 Estas soluciones pueden ser de dos tipos: naturales (sangre y derivados) y artificiales.
4 Las soluciones coloides artificiales son los dextranos, el hidroxietilalmidón y las gelatinas.
4 Los dextranos se presentan en preparados farmacológicos de 500 ml y no es conveniente administrar más de 1.000 ml/día
para evitar el riesgo de alteraciones renales. Pueden producir como efectos adversos reacciones alérgicas, alteraciones rena-
les y hemorragias.
4 El hidroxietilalmidón es un buen expansor plasmático, se encuentra en preparados farmacológicos al 6% y la dosis diaria no
suele exceder de 1.500 ml.
4 Las gelatinas tienen menor efecto que los coloides anteriores y una corta duración de acción. Se encuentran en preparados de
500 ml y 100 ml y es recomendable no administrar más de 2.000 ml/día.
4 Las soluciones no coloides o cristaloides no son tan eficaces como las coloides. Su administración se reduce a situaciones en las
que las pérdidas de líquidos son mínimas y para prevenir o tratar déficit de líquidos electrolíticos. Estas soluciones sirven de
vehículo para la administración de fármacos disueltos en ellas y, si se suministran en grandes cantidades, pueden dar lugar a
edemas.
4 Las soluciones no coloides pueden ser de dos tipos: electrolíticas y no electrolíticas. Dentro del primer grupo, las más fisioló-
gicas son la solución Ringer lactato y el suero salino fisiológico (cloruro sódico al 0,9%), aunque este último puede producir hi-
percloremia si se administra en grandes cantidades. Otro preparado no coloide electrolítico es el cloruro potásico. Este fármaco
nunca debe administrarse en embolada, ya que puede provocar parada cardiaca, sino disuelto en soluciones (suero fisioló-
gico, etc.) lentamente y en concentraciones adecuadas.
4 Por último, las soluciones no coloides no electrolíticas contienen glucosa o dextrosa en distintas proporciones. La más emplea-
da es la dextrosa al 5%, que aporta al organismo agua y energía.
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1001
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTIULCEROSOS
4 Hoy en día, el tratamiento de la úlcera gastroduodenal está centrado en la erradicación de la bacteria Helicobacter pylori en in-
dividuos infectados y en la retirada de los AINE, cuando sea apropiado, más que en la disminución o neutralización del ácido
gástrico. No obstante, también se usan fármacos en el tratamiento de las úlceras, por distintos mecanismos que impiden la ac-
ción agresiva del ácido sobre la mucosa digestiva.
4 Los principales grupos de fármacos antiulcerosos son:
– Antihistamínicos H2.
– Inhibidores de la bomba de protones.
– Antiácidos.
– Protectores de la mucosa.
– Derivados de prostaglandinas.
4 Los antihistamínicos H2 actúan bloqueando receptores para la histamina de tipo H2, y como resultado se inhibe la secreción
ácida de forma indirecta.
4 Los inhibidores de la bomba de protones inhiben la ATPasa de H+ y K+. Ésta es la principal secretora de ácido en el estómago.
Son antisecretores directos, potentes y seguros a corto y largo plazo. No es recomendable utilizar simultáneamente con anti-
H2, pues su eficacia disminuye, y son más eficaces si se toman unos 30 minutos antes de las comidas.
4 Los inhibidores de la bomba de protones se emplean en asociación con antibióticos para la erradicación de Helicobacter pylori.
Son más efectivos que los anti-H2 y el misoprostol en la curación y la prevención de las úlceras gastroduodenales asociadas a
AINE y son muy eficaces para controlar los síntomas de reflujo gastroesofágico, curar la esofagitis y mantener la remisión.
4 Los antiácidos usados actualmente son los no sistémicos, que no se absorben o lo hacen en muy poca cantidad y actúan neu-
tralizando la acidez gástrica. Se suelen administrar, preferentemente, una hora después de la comida. Hay que informar al pa-
ciente sobre el riesgo de interacciones.
4 Los protectores de la mucosa digestiva actúan formando una barrera que protege de la acción agresiva del jugo gástrico sobre
dicha mucosa.
4 El misoprostol, derivado de prostaglandinas, tiene efecto antisecretor gástrico y protector de la mucosa digestiva. Está contrain-
dicado en el embarazo.
4 En pacientes con insuficiencia renal no se deben administrar antiácidos con sales de aluminio, sucralfato, ni sales de bismuto.
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FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS, LAXANTES Y Antagonistas de los receptores 5-HT3

ANTIDIARREICOS Los antagonistas de los receptores 5-HT3 son los antieméticos más potentes
disponibles en la actualidad. Son eficaces en la profilaxis de los vómitos indu-
Antieméticos cidos por la quimioterapia y la radioterapia. Los fármacos más representati-
vos del grupo son el ondansetrón, el tropisetrón y el granisetrón. Se pueden
Antagonistas de los receptores de la dopamina administrar por vía oral e intravenosa y sus efectos secundarios son, en gene-
Son los antieméticos más utilizados y resultan eficaces en una gran variedad ral, leves y transitorios.
de estímulos de intensidad baja a moderada. Se pueden administrar por vía
oral, parenteral o rectal. La clorpromazina, la tietilperazina y el haloperidol Laxantes
son, fundamentalmente, antagonistas de los receptores D2 de la dopamina.
Tienen acción sedante y pueden provocar efectos extrapiramidales, reaccio- El estreñimiento es la incapacidad para defecar durante un periodo de tiempo,
nes distónicas, sobre todo en niños, e hipotensión. asociado a expulsión dificultosa de heces secas y de escaso volumen.
La metoclopramida es un anti-D2 con efecto antiemético y procinético y es útil Fibra y agentes formadores de masa
en los vómitos causados por quimioterapia, gastroparesia y seudoobstruc- Actúan aumentando el volumen fecal y la motilidad colónica. Los más em-
ción. pleados del grupo son la metilcelulosa y el Plantago Ovata. Su principal efecto
secundario es la flatulencia.
La domperidona no atraviesa la barrera hematoencefálica y causa menos efec-
tos adversos que ésta. Laxantes osmóticos
Aumentan la carga osmótica intraluminal, atrayendo agua al colon, diluyendo
Agentes procinéticos las heces y acelerando el tránsito, por tanto, aumentan el volumen y la flui-
A veces se usan los agentes procinéticos por su acción propulsiva intestinal de- dez de las heces. Los fármacos más usados de este grupo son la lactulosa y el
bida al aumento de la motilidad. Tienen acción procinética y carecen de ac- lactitol. El efecto laxante se produce a las 8-10 horas de la administración oral
ción antiemética. El fármaco representante de este grupo es la cinitaprida, de 10-20 g. Como efectos adversos pueden producir flatulencia y distensión
que se administra en una dosis de 1 mg tres veces al día por vía oral. abdominal.
1004
Polietilenglicol y derivados intestinal incrementando la absorción de líquidos, reduciendo la urgencia, la

Se emplean casi exclusivamente en preparación colónica para cirugía, radiología o co- frecuencia y el volumen de las deposiciones. La dosis inicial es de 4 mg para
lonoscopia. Se caracterizan por su comienzo rápido de acción laxante y su eficacia. continuar con 2 mg después de cada deposición líquida, sin sobrepasar los 16
mg al día.
Lubrificantes y reblandecedores de las heces
Estos fármacos actúan ablandando el contenido intestinal y/o favoreciendo su Una diarrea es crónica cuando se mantiene durante más de cuatro semanas.
expulsión. Destacan el aceite de parafina oral, los supositorios de glicerina y El tratamiento sintomático más empleado en la diarrea crónica es la lopera-
los microenemas reblandecedores. mida en dosis de 2 mg cada 4-8 horas.
Laxantes de contacto o irritantes Otros fármacos

Son el grupo más clásico de laxantes, en el que se encuentran fármacos como
el aceite de ricino, derivados antraquinónicos (sen, cáscara sagrada, aloe, frán- Por último, existen otros grupos de fármacos que también se pueden incluir
gula y ruibarbo) y polifenoles (fenolftaleína y bisacodilo). Estimulan la peristal- dentro de la farmacología del aparato digestivo como los antiflatulentos y los
sis por irritación directa del músculo liso intestinal. Originan acostumbramiento. protectores hepáticos.
Antidiarreicos Los antiflatulentos se administran cuando el paciente refiere malestar y dis-

tensión abdominal causados por “demasiado gas”. La simeticona (dimeticona
La diarrea se considera aguda cuando su duración es menor de cuatro sema- activada) actúa disminuyendo la tensión superficial de las burbujas de gas y
nas. La mayoría de los casos tienden a autolimitarse en 2-3 días, por lo que lo dispersa. Se administra por vía oral.
no precisan terapia alguna, siendo lo más importante mantener un buen es-
tado de hidratación del paciente. Los protectores hepáticos son un grupo heterogéneo de fármacos, formado por
dadores de grupos SH, como la ademetionina, indicada en hepatopatías tó-
Para el alivio de los síntomas en la diarrea aguda, el fármaco antidiarreico de xica y etílica y en colestasis intrahepática. Se administra por vía intravenosa
elección es la loperamida, que es un opiáceo sintético que inhibe la motilidad (IV) e intramuscular (IM).
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS, LAXANTES Y ANTIDIARREICOS

4 Los principales fármacos antieméticos actúan bloqueando receptores dopaminérgicos D2 o serotoninérgicos 5-HT3. Los anti-
eméticos antagonistas de receptores D2 son los más utilizados en la actualidad. Es preciso tener en cuenta que la mayoría de
ellos puede producir como efectos adversos sedación y somnolencia, por lo que habrá que indicarle al paciente que tenga pre-
caución si va a conducir o manejar maquinaria peligrosa.
4 Los laxantes de contacto o irritantes no se deben usar debido a sus posibles efectos secundarios y a que producen acostum-
bramiento.
4 La mayoría de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y no requieren más tratamiento que el mantenimiento de una
buena hidratación en el paciente. En las diarreas agudas bacterianas es necesario emplear antibióticos en determinadas cir-
cunstancias para prevenir la sepsis, acortar la duración del episodio y evitar el contagio de la infección.
4 En las diarreas crónicas de causa desconocida (la mayoría son de causa funcional), es útil el tratamiento sintomático con lope-
ramida. No se suele usar loperamida en las diarreas agudas cuando existen deposiciones sanguinolentas o se sospeche colitis
inflamatoria.
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BIBLIOGRAFÍA
• Berenguer J. Gastroenterología y hepatología. Barcelona: Elsevier; 2002.
• Sleisenger MH, Fordtran JS, Feldman M, Scharschmidt BF. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 7ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2004.
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farma(7-11):maquetaEIR.qxp 22/07/09 12:40 Página 1006
7 Farmacología del aparato respiratorio
FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS fosfodiesterasa y la de los receptores de la adenosina, situados en la superfi-

cie celular. Sus indicaciones son:
El tratamiento farmacológico se basa, fundamentalmente, en combatir la in-
flamación, para lo que se emplean fármacos antiinflamatorios (corticoides, bá- • La presencia de síntomas nocturnos.
sicamente, y en algún caso cromonas), mientras que los broncodilatadores se • Como fármaco broncodilatador de segunda elección.
usan como sintomáticos (también llamados de alivio o “de rescate”). La vía in-
halatoria es de elección para la administración de la mayoría de los fármacos. Antagonistas de leucotrienos
El zafirlukast inhibe específicamente los receptores para leucotrienos, sus efec-
Broncodilatadores tos son aditivos con los de los estimulantes ß2-adrenérgicos y es eficaz por
vía oral. El montelukast es otro antagonista de leucotrienos también efectivo
Estimulantes ß2-adrenérgicos por vía oral.
• ß2-adrenérgicos de vida media corta. Los más usados son la terbutalina
y el salbutamol: Antiinflamatorios
– Como fármacos “de rescate” cuando aparecen síntomas.
– Durante las crisis asmáticas. Corticoides
– En la prevención del asma de esfuerzo. Se administran 15 minu- Son los antiinflamatorios más potentes y, actualmente, son la base del trata-
tos antes del ejercicio. miento de fondo en el asma.
– Para realizar la prueba broncodilatadora.
Inhalados
• ß2-adrenérgicos de vida media larga: salmeterol y formoterol. Están in- Budesonida, beclometasona y fluticasona. La utilización de cámara espacia-
dicados como tratamiento adicional a los corticoides inhalados y en la dora es obligada cuando el sistema escogido es el inhalador en cartucho pre-
prevención del asma de esfuerzo (sólo la forma inhalada). surizado (ICP). Está indicado como tratamiento de base.
Anticolinérgicos Orales
Existen dos fármacos anticolinérgicos comercializados en España en forma de Prednisona y metilprednisolona. Está indicado:
inhaladores, el bromuro de ipratropio y el bromuro de tiotropio. El bromuro de
ipratropio tiene un efecto broncodilatador menor que el producido por los es- • En pautas cortas en agudizaciones.
timulantes ß2-adrenérgicos y su inicio de acción es más lento (efecto máximo • Como tratamiento continuado en pacientes con asma persistente grave.
a los 30-60 min). Están indicados: • En las crisis moderadas y graves porque previenen las recidivas.
• Como fármaco “de rescate” en niños menores de 2 años. Parenterales

• Como fármaco broncodilatador de segunda elección, sobre todo, en Los más utilizados son la hidrocortisona y la metilprednisolona por vía intra-
mayores de 65 años. muscular o intravenosa, aunque esta última es preferible. Sólo se administra-
• Como fármaco “de rescate” en caso de intolerancia a los estimulantes rán en las crisis, teniendo en cuenta que su acción no es inmediata.
ß2-adrenérgicos.
Cromonas
Metilxantinas Cromoglicato disódico y nedocromil sódico. Son fármacos antiinflamatorios de
El primer representante del grupo es la teofilina en comprimidos de acción menor potencia que los corticoides, no se absorben por vía oral y sólo se ad-
retardada. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición no selectiva de la ministran por inhalación. Útiles en el asma persistente en niños.
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS
✔ El asma es una patología crónica e inflamatoria que se caracteriza por una obstrucción variable del flujo aéreo y una hiperre-
actividad de las vías respiratorias. Los síntomas incluyen disnea, tos, sibilancias y opresión en el pecho.
✔ El asma persistente o crónico se define como el asma que requiere tratamiento de mantenimiento.
✔ La crisis asmática o asma agudo se identifica por una exacerbación del asma subyacente que requiere tratamiento de urgencia.
✔ Los antiinflamatorios y los broncodilatadores, utilizados fundamentalmente por vía inhalatoria, constituyen hoy día la piedra
angular en el tratamiento escalonado de la enfermedad asmática.
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1006
FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS, EXPECTORANTES Y compleja, compuesta en su mayor parte por agua (95%), y glicoproteínas
MUCOLÍTICOS (2%), lípidos (1%) y otras proteínas en menor proporción. El tratamiento far-
macológico en los trastornos de la secreción traqueobronquial está encami-
Fármacos antitusígenos nado a potenciar la eliminación de moco de las vías bronquiales con
expectorantes y/o disminuir la viscosidad mediante la administración de mu-
La tos es un acto fisiológico, voluntario o reflejo, que tiene como objeto evi- colíticos.
tar la obstrucción de las vías respiratorias. La terapia antitusígena sólo debe
emplearse cuando la tos es improductiva. Expectorantes
Potencian la eliminación de las secreciones traqueobronquiales, ya que au-
Antitusígenos de acción periférica mentan el volumen hídrico del esputo, o estimulan el reflejo de la tos, acti-
La lidocaína se usa por vía inhalatoria a través de nebulizadores o vaporiza- vando su expulsión.
dores en neumonías muy graves y broncofibroscopias. Actúa sobre los recep-
tores periféricos de la tos, que están en la superficie de las vías respiratorias. • Expectorantes de acción directa: aceites esenciales, bálsamos, sulfona-
El benzonatato se utiliza por vía oral, en procesos respiratorios agudos y cró- midas, anhídrido carbónico, vapor de agua y vapores de etanol.
nicos. • Expectorantes de acción refleja: saponinas, compuestos de amonio, ci-
tratos de sodio y potasio y acetato potásico.
Antitusígenos de acción central • Expectorantes de acción mixta: creosota y derivados yodados.
Los más empleados son la codeína, la dihidrocodeína y el dextrometorfano.
La codeína es un derivado de la morfina que actúa como agonista sobre los Las esencias y bálsamos se absorben bien por todas las vías, piel, mucosas y
receptores opioides, deprimiendo el centro de la tos localizado en el tronco del aparato digestivo, pero se emplean con frecuencia por vía inhalatoria en forma
encéfalo. Se absorbe bien por vía oral. de vahos, por ejemplo, las esencias de eucalipto y de mentol.
La dihidrocodeína no ha demostrado ventajas comparada con la codeína y Mucolíticos

presenta similares efectos adversos. El dextrometorfano es el antitusígeno Son sustancias con capacidad para destruir las distintas estructuras físico-
más usado del grupo de los no opiáceos. La dosis más habitual es de 30 mg químicas de las secreciones bronquiales anormales, consiguiendo una
cada 6-8 h. disminución de la viscosidad, y de esta forma facilitan su eliminación
con la tos.
Fármacos expectorantes y mucolíticos
• Derivados azufrados: carboximetilcisteína, N-acetilcisteína y mer-
La secreción traqueobronquial constituye, junto al componente ciliar, el sis- captoetan-sulfonato sódico (MESNA).
tema más importante de aclaración y limpieza de las partículas depositadas • Derivados enzimáticos: tripsina y desoxirribonucleasa (dornasa α).
en las vías aéreas. Los constituyentes de esta secreción forman una mezcla • Derivados sintéticos: bromhexina y ambroxol.
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS, EXPECTORANTES Y MUCOLÍTICOS
✔ Desde el punto de vista terapéutico, la tos productiva no debe ser inhibida, salvo en situaciones excepcionales, ya que está
destinada a eliminar secreciones o cuerpos extraños. La terapia antitusígena sólo tiene que utilizarse cuando la tos es im-
productiva, como la que se presenta después de una infección viral y que al ser irritativa y seca no tiene ningún propósito
fisiológico.
✔ La codeína es un derivado de la morfina que se caracteriza por tener menor potencia analgésica y depresora del SNC y baja ca-
pacidad de inducir farmacodependencia. Es el antitusígeno más eficaz y, por ello, el más utilizado para el tratamiento sinto-
mático de la tos no productiva y para la tos intensa refractaria a antitusivos no opiáceos.
✔ El dextrometorfano ejerce su acción en el SNC elevando el umbral de la tos y se usa para el tratamiento sintomático de la tos
irritativa no productiva asociada a infecciones virales de vías respiratorias altas, siendo la alternativa al tratamiento de la tos
en niños y pacientes con interacciones a la codeína.
✔ Los expectorantes potencian la eliminación de las secreciones traqueobronquiales, ya que aumentan el volumen hídrico del
esputo o estimulan el reflejo de la tos, activando su expulsión. A veces, el paciente no expectora bien por dolor o cirugía y hay
que ayudarle con fisioterapia y administración de analgésicos.
✔ Los mucolíticos son sustancias con capacidad para destruir las distintas estructuras físico-químicas de las secreciones bronquia-
les anormales, consiguiendo una disminución de la viscosidad, y de esta forma facilitar su eliminación con la tos.
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1007
ficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, desnutrición importante, emba- • Insuficiencia hepática severa y renal avanzada.
razo y lactancia. • Cetoacidosis diabética.
• Tratamiento concomitante con fármacos inductores o inhibidores del
Inhibidores de α-glucosidasa citocromo P450.
Los inhibidores de las α-glucosidasas no presentan actividad hipoglucemiante
primaria sino que mejoran la hiperglucemia postprandial. Su eficacia es infe- Tiazolidindionas o glitazonas
rior a la de las sulfonilureas y las biguanidas. Los fármacos representantes de Actúan produciendo un aumento de la sensibilidad a la insulina en las célu-
este grupo son la acarbosa y el miglitol. las del hígado, del tejido adiposo y del músculo esquelético. Los fármacos re-
presentantes del grupo son la rosiglitazona y la pioglitazona.
Indicaciones
Están indicados en la DM2. Indicaciones
Están indicadas en el tratamiento de la DM2.
Efectos secundarios
Principalmente, alteraciones gastrointestinales. Efectos secundarios
Entre otros efectos adversos, pueden producir alteraciones hemáticas (anemia)
Contraindicaciones y retención de líquidos (edemas).
• Alergia.
• Tratamiento en monoterapia de DM1. Contraindicaciones
• Pacientes con trastornos gastrointestinales. • Alergia.
• Niños. • Embarazo y lactancia.
• Insuficiencia renal severa. • Hipersensibilidad.
• Cetoacidosis diabética. • Insuficiencia hepática.
• Cirrosis hepática. • Insuficiencia cardiaca.
Meglitinidas Asociaciones terapéuticas
Las meglitinidas son secretagogos de acción rápida que estimulan el pán- • Asociaciones de insulina con antidiabéticos orales:
creas para aumentar la secreción de insulina. En la actualidad se dispone de – Insulina + sulfonilureas.
dos fármacos encuadrados en este grupo, la nateglinida y la repaglinida. Están – Insulina + metformina.
indicadas en el tratamiento de la DM2. – Insulina + inhibidores de α-glucosidasa.
Efectos secundarios • Asociaciones entre antidiabéticos orales:

Hipoglucemia. – Sulfonilureas con metformina.
– Sulfonilureas con inhibidor de α-glucosidasa.
Contraindicaciones – Sulfonilureas con tiazolidindionas.
• Alergia. – Metformina con acarbosa.
• DM1. – Metformina con replaglinida.
• Embarazo y lactancia. – Metformina con tiazolidindionas.
FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS
✔ El tratamiento fundamental de la DM1 consiste en la administración de insulina. En la DM2 se recurre a los antidiabéticos ora-
les si no se consigue normalizar la glucemia con la dieta y el ejercicio.
✔ Los antidiabéticos orales insulinosecretores (sulfonilureas y secretágenos de acción rápida) o los que retrasan la absorción de
carbohidratos (acarbosa y miglitol) deben administrarse siempre antes de las comidas principales. Ningún antidiabético oral
tiene mayor capacidad de acción terapéutica por encima de las dosis máximas recomendadas, por lo que aumentar éstas de
forma aleatoria no supondrá más que un riesgo en la aparición de efectos adversos.
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HORMONAS SEXUALES Tabla 3. Tipos de andrógenos, según su tipo de acción

predominante
Andrógenos
Predominio de acción Predominio de acción
Los andrógenos tienen acción androgénica y anabolizante sin que sean ambas androgénica anabolizante
acciones totalmente disociables (Ver Tabla 3).
Testosterona Metenolona
Andrógenos con acción predominantemente androgénica Mesterolona Nandrolona
La testosterona, junto con la DHT, interviene en el crecimiento normal y el des- Estanozolol
1011
• Anticoncepción de urgencia (“píldora del día después”). hiperlipemia, diabetes mellitus controlada, migraña, epilepsia, fuma-
doras, depresión, obesidad y lactancia.
Efectos secundarios
Entre los efectos leves pueden producirse ligero aumento de peso, disminu- Fármacos que disminuyen el efecto de los anticonceptivos
ción de la libido, náuseas, vómitos, cefalea, tensión mamaria, retención hídrica, hormonales
ansiedad, problemas dermatológicos (acné) y depresión. Entre los efectos • Todos los antiepilépticos (excepto el ácido valproico).
graves, flebotrombosis y tromboflebitis, infarto de miocardio y accidentes ce- • Rifampicina.
rebrovasculares. Estos riesgos aumentan en mujeres fumadoras, obesas y ma- • Metronidazol.
yores de 35 años. • Penicilinas, como la ampicilina y derivados.
• Cefalosporinas.
Contraindicaciones • Eritromicina.
• Contraindicaciones absolutas: embarazo, lactancia, hepatopatía ac- • Tetraciclinas.
tiva, antecedentes de tromboembolismo, coronariopatías, enferme- • Cloranfenicol.
dad vascular cerebral, neoplasias estrógeno-dependientes, • Trimetroprim/sulfametoxazol.
hipertensión grave, diabetes con complicaciones vasculares y fumado- • Antifúngicos azólicos (fluconazol, itraconazol, ketoconazol).
ras mayores de 35 años. • Griseofulvina.
• Contraindicaciones relativas: hipertensión leve-moderada, obesidad, • Pirazolonas.
Te conviene recordar... HORMONAS SEXUALES
✔ Los andrógenos, los estrógenos y los progestágenos actúan uniéndose a receptores intracelulares e induciendo la producción
de determinadas proteínas a través de la síntesis de ARNm a partir de ADN. Están indicados, fundamentalmente, como tera-
pia de sustitución en caso de insuficiencia endocrina en el varón, hipogonadismo primario y secundario, con la finalidad de co-
rregir el déficit de testosterona y obtener sus efectos biológicos.
✔ Los andrógenos están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad, en carcinoma de mama en varones, carcinoma de
próstata, hipercalcemia, insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal grave y en el embarazo (el riesgo potencial embrio-
tóxico y/o teratógeno supera claramente el teórico beneficio terapéutico).
✔ Los estrógenos están indicados, fundamentalmente, en pacientes con hipogonadismo femenino primario o secundario, como
terapia sustitutiva en el síndrome menopáusico y en el tratamiento en trastornos postmenopáusicos. A dosis sustitutivas, no
suelen provocar efectos adversos. A dosis más elevadas, pueden producir molestias gastrointestinales, retención de sodio y
edema, aumento de peso, ginecomastia y mastalgia, hepatitis colestática, ictericia, depresión, irritabilidad, mareos y cefalea.
✔ El tratamiento con estrógenos debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episo-
dio de hipercalcemia o tromboembolismo (tromboflebitis, insuficiencia cerebrovascular, embolismo pulmonar).
✔ La progesterona y los progestágenos se emplean en hemorragias uterinas funcionales, en el síndrome premenstrual, disme-
norreas y en el cáncer de endometrio. Los progestágenos pueden producir como efectos adversos amenorrea, mastodinia,
náuseas, debilidad, hinchazón de pies y tobillos, aumento de peso, fenómenos tromboembólicos y dolor de espalda.
✔ La mayor parte de los anticonceptivos hormonales son preparados que presentan una combinación de estrógeno y progestá-
geno a dosis bajas. Tienen efecto anticonceptivo y anovulatorio.
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HORMONAS HIPOFISARIAS Y TIROIDEAS (Ver Imagen 2) Corticotropina (ACTH)

Es una hormona mensajera que estimula las glándulas suprarrenales para que
Hormonas de la hipófisis sinteticen glucocorticoides y otros esteroides. Se administra un preparado sin-
tético análogo de la corticotropina llamado tetracosáctido, está indicado en el
Somatropina (GH) diagnóstico de la función corticosuprarrenal y para estimular la producción de
La somatropina o GH es la hormona humana del crecimiento. La somatropina glucocorticoides. Se administra por vía intramuscular e intravenosa.
está indicada en niños con fallo en el crecimiento debido a déficit de GH (ena-
nismo hipofisario), baja estatura en niñas asociada con el síndrome de Turner y Está contraindicado en pacientes con historial de alergia a la ACTH, enfer-
retraso del crecimiento en niños prepúberes debido a enfermedad renal crónica. medades infecciosas, psicosis aguda, síndrome de Cushing, úlcera pép-
tica activa, síndrome adrenogenital y como terapia en insuficiencia
Se puede administrar por vía intramuscular y subcutánea. Por esta última vía adrenocortical.
es necesario rotar el punto de inyección para evitar la aparición de lipoatrofia.
Las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacoló-
Como efectos adversos, puede producir hiperglucemia, glucosuria, cetosis, gica y afectan, principalmente, al sistema endocrino y al equilibrio elec-
cefaleas, debilidad e hipotiroidismo. trolítico.
1013
✔ La hormona del crecimiento (GH), liberada por la hipófisis, se administra fundamentalmente a niños con déficit de la hormona
como terapia de sustitución.
✔ La corticotropina (ACTH) se administra en forma de un análogo, el tetracosáctido, y actúa estimulando las glándulas suprarre-
nales para que sinteticen glucocorticoides. La hormona antidiurética se emplea en forma de dos análogos: la desmopresina y
la terlipresina.
✔ La oxitocina es una hormona estimulante del músculo uterino y se emplea por vía intravenosa, fundamentalmente, para in-
ducir el parto.
✔ Las hormonas tiroideas se administran en el tratamiento del hipotiroidismo. La más utilizada es la levotiroxina por vía oral, de-
biendo comenzar con dosis bajas e ir aumentándolas progresivamente. Como reacciones adversas pueden producir: signos y
síntomas de hipertiroidismo (desaparecen al reducir la dosis), alteraciones dermatológicas y alteraciones cardiovasculares, por
sobredosis o en pacientes con alteraciones cardiacas como angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y agra-
vamiento de la hipertensión en pacientes hipertensos.
✔ Los fármacos antitiroideos (carbimazol y tiamazol) están indicados en el tratamiento del hipertiroidismo.
✔ Se administran por vía oral y su reacción adversa más importante, aunque poco frecuente, es la aparición de agranulocitosis.
✔ El propiltiouracilo es también un fármaco antitiroideo similar en cuanto a sus características farmacológicas a los anteriores,
aunque es ligeramente más hepatotóxico.
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LAS VITAMINAS • Intestino: facilita la absorción de calcio y fósforo.

• Hueso: estimula la mineralización ósea.
Vitaminas liposolubles (Ver Tabla 5) • Riñón: aumenta la reabsorción tubular del calcio y del fosfato.
Vitamina A Sobredosis
La vitamina A, o retinol, interviene en multitud de procesos del organismo, La administración de altas dosis de vitamina D durante largos periodos de
como el crecimiento y desarrollo del tejido óseo y de los dientes, en la visión, tiempo puede producir hipercalcemia, hipercalciuria e hiperfosfatemia.
como cofactor de reacciones metabólicas, etc.
Embarazo y lactancia
Indicaciones y dosis La administración de vitamina D como medicamento se considera segura du-
Pacientes con déficit de vitamina A o en situaciones en las que se requiera un rante el embarazo, siempre y cuando no se administren dosis superiores a las
mayor aporte de retinol como: recomendaciones diarias. A dosis muy altas (de 4 a 15 veces las dosis reco-
mendadas en humanos) se considera teratogénica.
• Hipertiroidismo y enfermedad de Graves-Basedow.
• Dieta inadecuada. Contraindicaciones
• Síndrome de malabsorción intestinal. Está contraindicada en casos de alergia, hipercalcemia e hipervitaminosis D.
• Infecciones prolongadas. Se requiere una especial precaución en casos de:
• Insuficiencia hepática o deficiencias digestivas.
• Afecciones cutáneas como hiperpigmentación, acné, forunculosis reci- • Insuficiencia hepática.
divantes, heridas de cicatrización difícil, etc. • Insuficiencia renal.
• Afecciones oftalmológicas como xerosis, blefaritis, hemeralopia y falta • Hipoparatiroidismo.
de adaptación a la luz. • Insuficiencia cardiaca y otras cardiopatías.
• Cálculos renales.
La dosis oral en adultos es de 50.000-100.000 UI/día, durante una o dos se- • Pacientes en tratamiento con digitálicos.
manas o hasta que se aprecie mejoría clínica. • Enfermedad de Crohn.
Contraindicaciones Efectos secundarios

Hipersensibilidad a la vitamina A e hipervitaminosis. Los efectos secundarios más característicos se deben a la hipercalcemia que
puede generar.
Vitamina D
El organismo obtiene vitamina D de la dieta y de la síntesis cutánea mediada Preparados farmacológicos de vitamina D
por la radiación ultravioleta del sol a partir de un precursor que se encuentra • Colecalciferol: se suele administrar por vía oral (también hay prepara-
en la piel. Esta pro-vitamina D, junto con la que procede de la absorción in- dos para administración intramuscular) y su absorción es elevada.
testinal, se hidroxila en el hígado y luego en el riñón para dar lugar al calci- – Indicaciones y dosis: el colecalciferol está indicado en la preven-
triol, vitamina metabólicamente activa (Ver Imagen 3). La función principal ción y tratamiento de déficit de vitamina D.
de la vitamina D en el organismo es aumentar los niveles plasmáticos de cal-
cio, necesario para la correcta mineralización del hueso, y actúa en tres zonas: • Calcifediol: se administra por vía oral.
1015
eccema seborreico, acné, acrodinia, fragilidad ungueal, eritroderma o der- • Tratamiento de anemia megaloblástica en el embarazo.
matitis exfoliativa. La dosis por vía oral en adultos y niños es de 5 mg/12- • Deficiencia de folatos en alcoholismo y síndrome de malabsorción.
24 h y por vía parenteral 1-5 mg/12-24 h. • Deficiencias nutricionales en niños y ancianos.
• Prevención y tratamiento de rescate de efectos adversos debidos a an-
Vitamina B9 tagonistas del ácido fólico, como el metotrexato, administrados a dosis
La vitamina B9 se puede administrar como ácido fólico o como ácido folínico. altas.
• Antídoto en sobredosificación accidental por metotrexato.
Ácido fólico • En combinación con 5-FU en el tratamiento de tumores en los que
Factor vitamínico antianémico. Actualmente, está plenamente aceptado que haya alta probabilidad de aparición de resistencia a dicho fármaco ci-
la suplementación periconcepcional con ácido fólico previene la aparición de totóxico.
defectos del tubo neural. Se administra por vía oral y es absorbido amplia-
mente en el intestino delgado. Vitamina B12
La vitamina B12 o cianocobalamina interviene en la síntesis de ácidos nuclei-
Ácido polínico cos, por tanto, es esencial para la replicación celular y en otros importantes pro-
Es la forma activa del ácido fólico. Está indicado en: cesos bioquímicos de maduración celular.
Te conviene recordar... LAS VITAMINAS
✔ La utilización de vitaminas en forma de medicamentos debe reducirse a aquellas situaciones fisiológicas, patológicas, etc., en
las que su administración esté justificada y, por tanto, indicada y siempre a la dosis recomendada. Es necesario que la enfer-
mera conozca todo lo referente a este grupo de fármacos con el fin de educar a la población sobre el consumo racional de vi-
taminas.
✔ De los dos grupos tradicionales de vitaminas, sin lugar a dudas, hay que tener especial precaución, en cuanto a la toxicidad,
con las liposolubles (A, D, E y K), ya que a dosis superiores a las recomendadas pueden producir cuadros de hipervitaminosis
con efectos secundarios que pueden ser graves.
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BIBLIOGRAFÍA
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• Varela Moreiras G, Alonso Aperte E. Vitaminas y salud: de las enfermedades carenciales a las degenerativas. Madrid: Fundación BBVA; 2003.
1018
Te conviene recordar... VACUNAS E INMUNOGLOBULINAS
✔ El objetivo de la vacunación es producir en el organismo del individuo una respuesta similar a la de la infección natural, pero
sin peligro para el sujeto vacunado.
✔ Las vacunas con gérmenes muertos o inactivados contienen microorganismos o fracciones inmunizantes virales o bacterianas
(antígenos de superficie, polisacáridos capsulares, subunidades virales, etc.) que han perdido su poder patógeno. La respuesta
inmunitaria es menor que la conseguida con las anteriores y se necesitan varias dosis para alcanzar un nivel adecuado de an-
ticuerpos protectores.
✔ Las vacunas sistemáticas se aplican a la totalidad de la población, por su interés individual y colectivo (p. ej.: calendario de va-
cunación infantil, vacunación antitetánica). Las vacunas no sistemáticas se aplican según circunstancias individuales o ambien-
tales del paciente, o ante la aparición de un brote epidémico (antirrábica, BCG, etc.).
✔ Las vacunas, en general, son eficaces y seguras; sin embargo, es preciso mantener determinadas precauciones y valorar las
posibles contraindicaciones antes de administrarlas. Existen unas contraindicaciones específicas, propias de cada vacuna, y
otras generales, que pueden ser absolutas o relativas. Por ello, es fundamental investigar la presencia de las mismas mediante
una detallada anamnesis prevacunal.
✔ Las inmunoglobulinas son medicamentos que producen inmunización pasiva tras su administración. Hay que tener en cuenta
que su administración puede alterar la eficacia de las vacunas con virus vivos atenuados (como sarampión, rubeola y varicela)
durante un periodo de seis semanas y hasta tres meses, e incluso un año con dosis altas. Por tanto, es necesario espaciar la ad-
ministración de la vacunación y de algunas inmunoglobulinas por un periodo de tres meses como mínimo.
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ANTIBIÓTICOS Resistencia bacteriana (EIR 01-02, 87)

Generalidades y principios de uso La resistencia bacteriana es la incapacidad de un antibiótico para actuar con-
tra una bacteria. Esta resistencia puede ser natural, es decir, cuando la bacte-
Los antibióticos son sustancias producidas por seres vivos, como, por ria es por naturaleza insensible a un antibiótico, o adquirida. Las bacterias
ejemplo, algunos hongos (antibióticos naturales), o modificadas artifi- pueden desarrollar resistencia por distintos mecanismos:
cialmente a partir de las anteriores (antibióticos semisintéticos) capaces
de destruir o impedir el desarrollo y la reproducción de bacterias. El es- • Alterando la permeabilidad de su membrana para impedir la entrada
pectro de un antibiótico es el conjunto de agentes microbianos que se del antibiótico.
ven afectados por él. • Produciendo enzimas capaces de destruir el antibiótico como, por ejem-
plo, ß-lactamasas que inactivan las penicilinas.
Mecanismo de acción de los antibióticos (Ver Tabla 1) • Utilizando rutas metabólicas distintas a las interrumpidas por el anti-
biótico.
• Inhibiendo la síntesis y reparación de la pared bacteriana mediante la • Sintetizando sustancias capaces de neutralizar al antibiótico.
interrupción en distintas etapas del proceso de síntesis y unión de pep- • Sobreproduciendo la enzima bloqueada por el antibiótico para man-
tidoglicanos que forman parte de la pared bacteriana y del cual care- tener la ruta metabólica interrumpida funcionando.
cen las células del organismo humano. Así actúan los antibióticos
ß-lactámicos como las penicilinas y las cefalosporinas. Antibióticos ß-lactámicos
• Alterando la permeabilidad de la membrana bacteriana. Suelen care-
cer de especificidad. De esta forma actúan los antibióticos polipeptí- Se caracterizan por poseer en su estructura química un mismo núcleo: el anillo
dicos. ß-lactámico. Tienen acción bactericida y actúan alterando la síntesis y reparación
• Inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas. Así actúan el cloranfe- de la pared. La aparición de resistencias consiste en la inactivación del antibió-
nicol y las tetraciclinas. tico por enzimas bacterianas, como las ß-lactamasas o penicilinazas.
• Inhibiendo la síntesis de los ácidos nucleicos bacterianos. Así actúa, por
ejemplo, el antibiótico rifampicina, bloqueando la síntesis del ácido ribonu- Penicilinas
cleico (ARN). Se administran por vía oral, intramuscular e intravenosa y, generalmente, se
Tabla 1. Clasificación de antibióticos en función del tipo de acción

Antibióticos bactericidas Antibióticos bacteriostáticos
ß-lactámicos Rifamicinas
Aminoglucósidos Tetraciclinas
Glucopeptídicos Macrólidos y lincosánidos
Polipeptídicos Cloranfenicol y análogos
1023
Antibióticos polipeptídicos Macrólidos y lincosánidos

Actúan alterando el componente lipídico de la membrana bacteriana al ad- Su acción es predominantemente bacteriostática y actúan inhibiendo la sínte-
herirse a los fosfolípidos de éstas. Pueden producir nefrotoxicidad y neuroto- sis de proteínas. Su espectro bacteriano es semejante al de la penicilina G. Son
xicidad. A este grupo pertenecen la colistina y la polimixina B. efectivos en el tratamiento de infecciones producidas por bacterias Gram+,
incluido el estreptococo y muchas cepas de estafilococo, y algunas Gram–.
Rifamicinas
Macrólidos
Actúan, fundamentalmente, bloqueando la síntesis de ARN, mediante la in- Los macrólidos se administran para infecciones por bacterias Gram+ como al-
hibición de la ARN-polimerasa dependiente del ADN bacteriano. Son efecti- ternativa a las penicilinas en caso de resistencia o alergia a éstas. Los efectos ad-
vas frente a infecciones producidas por bacterias Gram+ y también frente a versos más característicos de los macrólidos son alteraciones gastrointestinales.
algunas Gram– incluyendo Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae y Legionella. A dosis altas pueden ser efectivas frente • Eritromicina: la dosis oral es de 0,5-1 g/6 h. También se puede adminis-
a clamidias y ciertos virus. trar por vía intravenosa, en dosis de 15-20 mg/kg/día, y por vía tópica.
• Josamicina: se administra por vía oral en dosis de 500 mg/6-12 h.
• Rifamicina: tratamiento de la tuberculosis. Sólo se administra por • Espiramicina: se administra por vía oral en dosis de 500 mg/6-8 h.
vía parenteral, intravenosa lenta o intramuscular, a dosis de 500- • Acetilespiramicina: se administra por vía oral en dosis del 1-2 g/día en
1.500 mg/24 h. 2-4 tomas.
• Rifampicina: tratamiento de la tuberculosis y la lepra. Se administra por • Midecamicina: se administra por vía oral en dosis de 600-900 mg/12 h.
vía oral e intravenosa a dosis de 600-1.200 mg/24 h. • Roxitromicina: se administra por vía oral en dosis de 150 mg/12 h.
• Rifabutina: su absorción oral es mejor que la de la rifampicina, admi- • Claritromicina: se administra por vía oral en dosis de 250-500 mg/
nistrándose a dosis de 300-600 mg/24 h. 12 h, e intravenosa en dosis de 500 mg/12 h.
• Azitromicina: se administra sólo por vía oral en dosis de unos
Tetraciclinas (EIR 95-96, 91; 00-01, 20) 500 mg/24 h.
Son antibióticos con acción bacteriostática que actúan inhibiendo la síntesis Lincosánidos
de proteínas bacterianas. Las tetraciclinas tienen un espectro muy amplio que Son antibióticos de espectro antibacteriano medio; pueden provocar altera-
cubre bacterias grampositivas y gramnegativas, siendo más eficaces frente a ciones gastrointestinales.
infecciones producidas por las primeras. Sus efectos secundarios más carac-
terísticos son de tipo digestivo (náuseas, vómitos, diarrea) cuando se admi- • Clindamicina: se administra por vía intramuscular o intravenosa en dosis
nistran por vía oral. También producen alteraciones dermatológicas de 600-900 mg/6-8 h, y oral en dosis de 150-450 mg/6-8 h. También
(fotosensibilidad) e infecciones de boca y vagina por hongos. Además, pue- se administra por vía tópica.
den ocasionar toxicidad renal y hepática, tienen afinidad con el tejido óseo, y • Lincomicina: se administra por vía oral en dosis de 600 mg/6-8 h; in-
pueden producir decoloración permanente de los dientes si se administran tramuscular, 600 mg/12-24 h; o intravenosa, 600 mg/8-12 h.
en la edad de formación.
Cloranfenicol y análogos
• Tetraciclina: se administra por vía oral en dosis de 250-500 mg/6 h.
• Oxitetraciclina: se administra por vía oral e intramuscular; la dosis usual Son antibióticos poco empleados, debido, fundamentalmente, a su toxicidad.
es de 250-500 mg/6 h. Tienen acción bacteriostática y amplio espectro. Actúan alterando la síntesis
• Demeclociclina: se administra por vía oral en dosis de 300 mg/ proteica bacteriana. De esta clase son el cloranfenicol y el tianfenicol.
12 h.
• Doxiciclina: se administra por vía oral e intravenosa en una dosis de El cloranfenicol se administra por vía oral, intramuscular e intravenosa en una
100-200 mg/12-24 h. dosis de 12,5 mg/kg/6 h. Su efecto adverso más importante, aunque poco fre-
• Minociclina: se administra por vía oral e intravenosa en una dosis de cuente, es la depresión de la médula ósea, que puede originar anemia, leu-
100-200 mg/12 h. copenia y trombocitopenia.
ANTIBIÓTICOS
✔ Los antibióticos son fármacos antiinfecciosos capaces de destruir bacterias (acción bactericida) o inhibir su crecimiento (acción
bacteriostática). Actúan por distintos mecanismos:
– Inhibiendo la síntesis y reparación de la pared bacteriana: antibióticos ß-lactámicos y glucopeptídicos.
– Alterando la permeabilidad de la membrana bacteriana: antibióticos polipeptídicos.
– Inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas: tetraciclinas, aminoglucósidos, cloranfenicol, macrólidos y lincosánidos.
– Inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos bacterianos: rifamicinas.
✔ La resistencia bacteriana es la incapacidad de un antibiótico para operar contra una bacteria y es un problema grave, por lo que
es muy importante conocer los factores que pueden facilitar su aparición.
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1025
✔ Al administrar algunas cefalosporinas se vigilará la posible aparición de fenómenos hemorrágicos.

✔ En cuanto a los antibióticos aminoglucósidos, es preciso tener en cuenta que cabe la posibilidad de que produzcan ototoxici-
dad y nefrotoxicidad, por lo que es conveniente vigilar la función renal.
✔ El antibiótico glucopeptídico vancomicina se debe administrar por vía intravenosa y lentamente (durante una hora como mí-
nimo) para evitar la aparición del “síndrome del hombre rojo”.
✔ La administración de rifampicina por vía oral habrá que efectuarla una hora antes o dos después de las comidas, ya que los ali-
mentos reducen su absorción intestinal. Por vía intravenosa es necesario administrarla muy diluida por ser irritante.
✔ Las tetraciclinas no se deben administrar asociadas a penicilinas, ya que las primeras son bacteriostáticas y, por tanto, inhiben
el crecimiento bacteriano.
✔ Con los antibióticos macrólidos se debe vigilar la función hepática y la aparición de tromboflebitis cuando se administre por
vía intravenosa.
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QUIMIOTERÁPICOS ANTIINFECCIOSOS Trimetoprim

Sulfamidas Antibacteriano que actúa impidiendo la síntesis de ácido folínico, que es
la forma activa del ácido fólico, factor esencial para el crecimiento bacte-
Las sulfamidas son compuestos bacteriostáticos con un amplio espectro de ac- riano. Se absorbe bien por vía oral. Presenta un espectro antibacteriano
tividad que abarca tanto gérmenes Gram+ como Gram– e incluso hongos moderadamente amplio, actuando sobre cocos grampositivos y cocos y
como Nocardia o Actinomyces y protozoos como Plasmodium. bacilos Gram– aeróbicos. El trimetoprim se puede asociar con algunas
sulfamidas como el sulfametoxazol, sulfamoxol o sulfadiacina para su uso
Las sulfamidas se clasifican, atendiendo a sus características farmacocinéticas, terapéutico.
en (Ver Tabla 2):
Quinolonas
• Sulfamidas absorbibles por vía oral: se administran generalmente por vía
oral y ejercen su efecto a nivel sistémico. Se clasifican, a su vez, atendiendo La clasificación más empleada es por generaciones (Ver Tabla 3):
a la duración de su acción, en rápidas, retardadas y semirretardadas.
• Sulfamidas no absorbibles por vía oral: se administran por vía oral y no • Primera generación: quinolonas activas exclusivamente frente a ente-
se absorben, por lo que se usan en el tratamiento de infecciones intes- robacterias de localización urinaria. Incluye el ácido nalidíxico, el ácido
tinales. pipemídico y el ácido oxolínico, entre otros.
• Sulfamidas de uso tópico: se utilizan en el tratamiento de afecciones • Segunda generación: quinolonas activas frente a bacterias gramnega-
dermatológicas y, sobre todo, para prevenir infecciones en lesiones por tivas aerobias como el norfloxacino, el ciprofloxacino, el ofloxacino, el
quemaduras. enoxacino, el pefloxacino y el lomefloxacino.
Tabla 2. Principales sulfamidas
I. Absorbibles por vía oral
Semivida < 6 h Sulfisoxazol 4-8 g/día

Rápidas Sulfametazina 3-4 g/día
Semivida de 11 a 18 h Sulfametoxazol 1 g/8-12 h
Semirretardadas
Semivida de 24 a 60 h Sulfametoxipiridazina 0,5-1 g/día
Retardadas
II. No absorbibles (acción intestinal)
Sulfasalacina
III. Uso tópico
Sulfacetamida 1-2 gotas oftálmicas/2 h

Sulfadiacina argénica 1 aplicación 2 veces día
Sulfanilamida 1-2 aplicaciones de polvo diarias
1026
• Tercera generación: quinolonas activas frente a bacilos gramnegativos • Enfermedades de transmisión sexual e infecciones urogenitales.
y cocos grampositivos. Se incluye el levofloxacino. • Infecciones sistémicas graves (sepsis, endocarditis y meningitis).
• Cuarta generación: quinolonas activas frente a bacilos gramnegativos, • Infecciones respiratorias de vías altas y otorrinolaringológicas.
cocos grampositivos y microorganismos anaerobios. Se considera den- • Infecciones respiratorias de vías bajas.
tro de este grupo el moxifloxacino.
Efectos adversos
Espectro de actividad antimicrobiana Pueden afectar al aparato digestivo, al SNC, piel, riñón, sistema musculoes-
Las fluorquinolonas son antimicrobianos bactericidas de amplio espectro, con quelético y sistema cardiovascular.
gran capacidad de penetración intracelular. Una característica destacable es
la actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, germen que era difícil de tra- Otros agentes para infecciones del tracto urinario
tar por vía oral antes de la aparición de estos fármacos.
Nitrofurantoína
Mecanismo de acción Es activo frente a bacilos Gram-, fundamentalmente enterobacterias. Tam-
Actúan dentro del citoplasma sobre el cromosoma bacteriano. bién cubre cocos Gram+ como estafilococos y enterococo.
Farmacocinética Farmacocinética
Las quinolonas se absorben muy bien en el tracto gastrointestinal supe- Se administra por vía oral y sólo alcanza concentraciones terapéuticas en el
rior después de su administración por vía oral. Las quinolonas tienen una tracto genitourinario.
vida media prolongada, por lo que pueden administrarse cada 12 ó 24
horas. Indicaciones
Está indicada en el tratamiento de la infección urinaria no complicada en la
Indicaciones clínicas mujer (cistitis), en la profilaxis de la infección urinaria recurrente en la mujer
• Infecciones del tracto urinario. El ciprofloxacino y el ofloxacino consti- y como profilaxis en instrumentaciones urológicas.
tuyen el tratamiento de elección en la prostatitis aguda y crónica.
• Infecciones gastrointestinales, hepatobiliares e intraabdominales. Efectos adversos
• Infecciones de piel y tejidos blandos. Alteraciones digestivas, alteraciones neurológicas, alteraciones respiratorias.
• Infecciones osteoarticulares. Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave.
Tabla 3. Principales quinolonas
Primera generación
Ácido nalidíxico 500-1.000 mg/6 h oral

Ácido oxolínico 750 mg/12 h oral
Ácido pipemídico 400 mg/12 h oral
Segunda generación
Norfloxacino 400 mg/12 h oral

Pefloxacino 400 mg/12 h oral
Ofloxacino 200-400 mg/12 h oral e IV
Ciprofloxacino 250-750 mg/12 h oral
200-400 mg/12 h IV
Tercera generación
Levofloxacino 250-500 mg/24 h oral o IV
Cuarta generación
Moxifloxacino 400 mg/24 h oral
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Te conviene recordar... QUIMIOTERÁPICOS ANTIINFECCIOSOS
✔ Las sulfamidas se utilizan, fundamentalmente, en el tratamiento de infecciones del tracto urinario provocadas por cepas sensi-
bles por vía oral, aunque también en otras alteraciones como infecciones por Nocardia, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y
artritis reumatoide. Los efectos adversos que aparecen con más frecuencia son alteraciones digestivas, seguidos de reacciones
1027
de sensibilización, sobre todo en la piel, si bien pueden aparecer otros que son raros pero graves como alteraciones hemáticas
o renales.
✔ No es recomendable usar estos fármacos en personas con hipersensibilidad a las sulfamidas, en mujeres embarazadas y en bebés
menores de dos meses por la posibilidad de que se produzca kernicterus.
✔ El trimetoprim es un antibacteriano que impide la síntesis de ácido folínico bacteriano. Se administra por vía oral en la profi-
laxis y tratamiento de infecciones genitourinarias y urinarias.
✔ Las quinolonas son antimicrobianos bactericidas que, junto a los antibióticos betalactámicos, constituyen una de las familias
de antimicrobianos más utilizadas tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario.
✔ Las quinolonas actúan, fundamentalmente, inhibiendo las topoisomerasas bacterianas, enzimas que controlan el superenro-
llamiento y desenrollamiento del ADN. Impiden la replicación y la transcripción y, por tanto, la síntesis de proteínas necesa-
rias para la reparación, crecimiento y reproducción de la bacteria.
✔ Las quinolonas son agentes muy efectivos por vía oral frente a un buen número de infecciones, sobre todo por Gram–,
aunque también por algunos Gram+ y anaerobios, por lo que sus aplicaciones clínicas son muy extensas. Así, se emplean
mucho en infecciones del tracto urinario, pero también en infecciones gastrointestinales, hepatobiliares e intraabdomina-
les, de piel y tejidos blandos, osteoarticulares, de vías respiratorias, infecciones sistémicas graves y enfermedades de trans-
misión sexual.
✔ En general, son bien toleradas, aunque pueden producir efectos adversos que afectan al aparato digestivo, SNC, piel, riñón, sis-
tema musculoesquelético y sistema cardiovascular, siendo los más frecuentes los gastrointestinales.
✔ La nitrofurantoína es un fármaco con acción bactericida que interfiere con varios procesos enzimáticos implicados en la respi-
ración celular, en el metabolismo glucídico y en la síntesis de la pared bacteriana.
✔ Los principales efectos adversos que produce son alteraciones digestivas como náuseas y vómitos. Se debe advertir al paciente
que este fármaco tiñe la orina de color marrón.
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FÁRMACOS ANTIVIRALES Fármacos contra retrovirus

Virus. Generalidades Los retrovirus son los agentes causales de algunos tipos de cáncer y del SIDA.
El principal problema al que se enfrenta el desarrollo de la terapia antiviral, es

la dificultad de que los fármacos actúen de forma selectiva sobre el virus sin
afectar a la célula hospedadora (Ver Tabla 4). Tabla 4. Clasificación de fármacos antivíricos
Fármacos contra herpesvirus Fármacos contra herpesvirus Fármacos contra retrovirus

Aciclovir Inhibidores de la transcriptasa
Los herpesvirus son un grupo de virus con ADN bicatenario que causan una Ganciclovir inversa
amplia variedad de enfermedades en humanos. Entre ellos, se incluyen el Foscarnet Zidovudina
virus de la varicela zóster, el virus del herpes simple y el citomegalovirus. Va- Idoxuridina Didanosina
rios herpesvirus son tumorales. Trifluoridina Zalcitabina
Brivudina Lamivudina
Famciclovir Estavudina
La mayoría de los fármacos de este grupo son compuestos análogos a los pre- Abacavir
cursores de ADN y su mecanismo de acción consiste básicamente en la inhi- Otros antivíricos Tenofovir
bición de la síntesis de ADN vírico. Amantadina Emtricitabina
Rimantadina Nevirapina
• Aciclovir: útil en el tratamiento de la varicela y en infecciones por her- Ribavirina Delavirdina
Oseltamivir Efavirenz
pes simple (VHS). Se puede administrar por vía oral, intravenosa o tó-
pica y, en general, los efectos indeseables son mínimos. Zanamivir Inhibidores de la proteasa
Interferones
• Ganciclovir: presenta reacciones adversas importantes como depresión Saquinavir
de la médula ósea y es potencialmente carcinógeno, se administra por Ritonavir
Indinavir
vía intravenosa. Nelfinavir
• Foscarnet: se emplea en la retinitis por citomegalovirus (CTV) en infu- Lopinavir
sión intravenosa, en pacientes inmunodeprimidos y también en las in- Atazanavir
fecciones por herpesvirus resistentes a aciclovir. Puede producir como Emprenavir
efecto adverso nefrotoxicidad grave. Fosaprenavir
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• La zidovudina, también llamada azidotimidina o AZT, fue el primer fár- Otros antivíricos
maco empleado contra el VIH. Se puede administrar por vía oral e in-
travenosa. Las reacciones adversas del AZT son las alteraciones • Amantadita: prevención y tratamiento de infecciones causadas por el
hematológicas. virus de la gripe tipo A.
• La didanosina se utiliza en el tratamiento del SIDA y también inhibe la • Ribavirina: se utiliza en aerosol para tratar la infección causada por el
transcriptasa inversa. Es una buena alternativa en pacientes que no to- virus respiratorio sinticial y también parece ser efectivo por esta vía con-
leran la zidovudina o cuando el virus se vuelve resistente a este fármaco. tra algunas cepas del virus de la gripe (influenza A y B).
• La zalcitabina es otro inhibidor de la transcriptasa inversa utilizado en • Interferones: sustancias proteicas antivíricas cuya síntesis se produce
el tratamiento del SIDA, su efecto secundario más frecuente es neuro- como respuesta a la infección de ciertos virus en el organismo humano,
patía periférica. Se administra por vía oral. impidiendo la multiplicación del virus en las células normales. En la ac-
• El desarrollo de inhibidores de las proteasas como indinavir, saquinavir tualidad son obtenidos mediante ingeniería genética. Existen al menos
y ritonavir ha supuesto un gran avance en la efectividad de los trata- tres tipos de interferón (α, ß, γ), con distintos subtipos, que se emplean
mientos contra el VIH. Se administran por vía oral y todos pueden pro- como fármacos antivíricos frente a la hepatitis B, el sarcoma de Kaposi
ducir alteraciones digestivas. y la hepatitis C, además de otras aplicaciones.
FÁRMACOS ANTIVIRALES
✔ Los virus son elementos genéticos que para multiplicarse necesitan alcanzar una célula hospedadora; cuando esto sucede se
denomina infección. Pueden tener como material genético ADN o ARN y debido a que el virus utiliza toda la maquinaria de sín-
tesis de la célula hospedadora, es muy difícil la selectividad en la terapia antiviral.
✔ Los herpesvirus son un grupo de virus de ADN que causan una amplia variedad de enfermedades en humanos; entre ellos se in-
cluye el herpes simple. El aciclovir, el ganciclovir y el foscarnet son algunos ejemplos de antivíricos que se utilizan contra este grupo.
✔ Los retrovirus son los agentes causales de algunos tipos de cáncer y del SIDA; los fármacos antirretrovirales más empleados son
los inhibidores de la transcriptasa inversa y los inhibidores de la proteasa.
✔ Dentro del grupo de otros antivíricos destacan la amantadita, para la prevención y tratamiento de infecciones causadas por el
virus de la gripe tipo A, y los interferones, que se administran en patologías como la hepatitis B, el sarcoma de Kaposi y la he-
patitis C, entre otras.
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FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS • Fluorocitosina. Se utiliza combinada con la anfotericina B, es menos tó-

xica y puede administrarse por vía oral, sobre todo en meningitis crip-
Micosis. Generalidades tocóccica. Se usa principalmente en cromoblastomicosis.
Según la localización de la infección, las micosis se clasifican en superficia- Antifúngicos poliénicos

les (entre las que se pueden citar las dermatofitosis o tiñas y las infeccio-
nes superficiales por cándidas) y profundas o sistémicas (subcutáneas, La anfotericina B (EIR 02-03, 45) es el antifúngico de elección en todas las mi-
viscerales y diseminadas). Algunos hongos, como, por ejemplo, cándidas, cosis sistémicas patógenas u oportunistas como en caso de mucormicosis, as-
pueden producir infección tanto a nivel superficial como sistémico (Ver pergilosis invasora, esporotricosis extracutánea y criptococosis. Se administra
Tabla 5). por vía IV, ya que se absorbe mal por vía oral y es irritante por vía IM. También
se ha utilizado por vía intratecal en meningitis graves por coccidioides.
Antifúngicos azoles: imidazoles y triazoles
Antifúngicos alilaminas
Los azoles tienen un amplio espectro antimicótico, incluyendo hongos que cau-
san infecciones sistémicas como coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis: La terbinafina es un antimicótico fungicida útil en dermatofitosis resistentes
al tratamiento tópico. No es eficaz en candidiasis cutánea ni en pitiriasis ver-
• Ketoconazol. sicolor. Se administra por vía oral.
• Miconazol.
• Fluconazol e itraconazol (EIR 04-05, 26). Otros antifúngicos
Antifúngicos análogos de los nucleósidos • Solución saturada de yoduro potásico. Se prepara en forma de solución
en agua (KI al 10%) y se administra por vía oral.
• Griseofulvina. Es un antimicótico fungistático para dermatofitos, que • Caspofungina. Se utiliza como alternativa, por ejemplo en casos de re-
infectan las capas de queratina de la piel, pelos y uñas. No actúa sobre sistencia, a otros antifúngicos en aspergilosis y candidiasis invasivas. Se
bacterias ni otros hongos. Desarrolla resistencias fácilmente. administra por vía intravenosa.
1029
Tabla 5. Clasificación de las micosis y agente causal

Micosis superficiales Hongo Micosis profundas Hongos
Dermatofitosis o tiñas • Mycrosporum canis Hongos patógenos • Histoplasma capsulatum

• Trichophyton • Histoplasmosis • Coccidioides immitis
mentagrophytes • Coccidioidomicosis • Sporothix schenckii
• Epidermophyton • Esporotricosis • Blastomyces dermatitides
flocosum • Blastomicosis
Pitiriasis versicolor • Malassezia furfur Hongos oportunistas • Cryptococcus neoformans
• Criptococosis • Candida parapsilosis
• Candidiasis • Aspergillus fumigatus
• Aspergilosis • Mucor
• Mucormicosis
Candidiasis • Candida albicans
• Candida tropicalis
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS
✔ Las micosis superficiales son muy frecuentes y el tratamiento inicial de elección es generalmente con antimicóticos de uso tó-
pico que presentan escasos efectos secundarios. En caso de fracaso terapéutico o resistencias al tratamiento tópico habitual,
las pautas cortas con antimicóticos orales se perfilan como tratamiento de elección en algunas infecciones superficiales (cuero
cabelludo, uñas, candidiasis vaginales, etc.). La Candida albicans y la Malassezia son los agentes que causan la mayoría de las
micosis superficiales.
✔ Las micosis profundas son poco frecuentes, exceptuando los pacientes inmunodeprimidos. Son tratadas con antimicóticos sis-
témicos que presentan efectos secundarios en el 10-20% de los casos, sobre todo cuando el tratamiento es de larga duración
(más de un mes). El Sporothix schenckii es el hongo patógeno causante de micosis profundas más frecuente.
✔ El grupo de los azoles (eficaces y, generalmente, bien tolerados) son los fármacos de elección, junto con el grupo de las alila-
minas, en el tratamiento por vía tópica de las micosis superficiales.
✔ En cuanto al tratamiento de las micosis profundas, la anfotericina B, del grupo de antimicóticos poliénicos, sigue siendo la
base del tratamiento. Su principal inconveniente es que puede producir nefrotoxicidad.
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FÁRMACOS ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES • Desinfección: se destruyen fundamentalmente los gérmenes patógenos

para el ser vivo.
Definiciones • Esterilización: se destruyen todas las formas de vida, patógenas o no
para el ser humano.
Antisépticos
Son fármacos antimicrobianos que se aplican tópicamente en tejidos vivos La asepsia se efectúa exclusivamente sobre objetos inanimados, ya que su
(habitualmente piel intacta o membranas mucosas en contacto con el exte- realización sobre objetos animados es altamente tóxica.
rior) para destruir o impedir el crecimiento de microorganismos.
Antisepsia
Desinfectante Conjunto de maniobras que tienen como finalidad destruir o inhibir el desarro-
Método o agente químico que impide la propagación de la infección, destru- llo del microorganismo localizado en la superficie del cuerpo humano.
yendo los agentes patógenos antes de que se pongan en contacto con el ser
vivo. Se emplean exclusivamente sobre objetos inanimados, aunque algunos Sustancias antisépticas y desinfectantes (Ver Tabla 6)
desinfectantes pueden usarse como antisépticos en dosis bajas o si se pueden
diluir lo suficiente para evitar lesiones en los tejidos vivos, al tiempo que man- Ácidos
tienen su actividad microbiana. • Ácido acético: bactericida en concentración del 5%, bacteriostático en
concentraciones inferiores.
Esterilizante • Ácido láctico: se ha usado principalmente como espermicida al 1-2%.
Método o agente químico que, aplicado sobre un objeto inanimado, destruye • Ácido benzoico: utilizado en la industria como conservante preservador
cualquier forma de vida conocida, ya sea patógena o no. de alimentos.
• Ácido bórico: bacteriostático débil, de acción lenta.
Asepsia
Conjunto de maniobras que tienen como objetivo último impedir que el mi- Alcoholes
croorganismo se ponga en contacto con el huésped. Para conseguir asepsia se • Etanol o alcohol etílico: bactericida para todas las bacterias comunes. Al
pueden utilizar dos métodos: 70% elimina casi el 90% de las bacterias cutáneas en dos minutos.
1030
Te conviene recordar... FÁRMACOS ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES
✔ Los fármacos antisépticos y desinfectantes desempeñan un papel fundamental en la prevención de infecciones.

✔ Un antiséptico es un fármaco que inhibe el crecimiento o destruye microorganismos sobre tejido vivo, mientras que un desin-
fectante actúa de la misma forma sobre objetos inanimados.
✔ La clasificación más utilizada de antisépticos y desinfectantes está basada en su estructura química: ácidos, alcoholes, aldehí-
dos, biguanidas, halogenados, metales pesados, nitrofuranos, oxidantes, fenoles y detergentes.
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BIBLIOGRAFÍA
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1032
Farmacología antineoplásica
✔ Los citostáticos son fármacos con unas características especiales, ya que tienen un estrecho margen de seguridad y una ele-
vada toxicidad (que puede afectar al paciente y a quien manipula dichos fármacos). Su toxicidad es debida, fundamental-
mente, a que afectan tanto a las células tumorales como a las células sanas que se dividen a mayor velocidad, como las de la
médula ósea, folículos pilosos y mucosa digestiva. Como resultado, prácticamente todos los citostáticos, en mayor o menor
grado, producen efectos secundarios, como por ejemplo, anemia, alopecia y alteraciones gastrointestinales.
✔ En el paciente sometido a quimioterapia es necesario vigilar los signos de infección, monitorizar recuentos hemáticos, descar-
tar embarazo y lactancia antes de administrar el antineoplásico, prevenir la emesis y considerar las dosis como orientativas, ya
que variarán en función de la posible combinación con otros fármacos, la toxicidad o la respuesta.
✔ Puede ser necesaria la administración de fármacos, como antieméticos, para contrarrestar los efectos adversos de los anti-
neoplásicos. También es muy importante el control del dolor oncológico mediante la administración de analgésicos de dis-
tinta potencia en función de la intensidad del dolor.
✔ Los antineoplásicos pueden actuar sobre el ADN, sobre la mitosis, sobre procesos hormonales o sobre el sistema inmunitario.
Los que actúan sobre el ADN afectan a la integridad de las cadenas de ácidos nucleicos y son potentes depresores de la médula
ósea. Los citostáticos que afectan a la mitosis celular alteran la formación de microtúbulos necesarios para la formación del huso
cromático en la mitosis. El subgrupo de los alcaloides de la vinca puede producir como efecto adverso característico neuroto-
xicidad. El grupo de antineoplásicos hormonales actúa en tumores cuyo crecimiento depende de la concentración de hormo-
nas como los estrógenos y los andrógenos; se utilizan, fundamentalmente, en cáncer de mama y próstata. El último grupo, los
citostáticos que afectan al sistema inmunitario, potencia la acción destructora de este sistema sobre las células cancerosas.
✔ Los antineoplásicos requieren condiciones especiales de preparación y administración, ya que éstas pueden conllevar una serie
de riesgos que hay que tratar de evitar siguiendo medidas adecuadas para su manipulación.
✔ Los grupos de antineoplásicos más peligrosos en caso de extravasación son los alcaloides de la vinca y los antibióticos anti-
neoplásicos, ya que se pueden comportar como agentes vesicantes y producir ulceración y necrosis del tejido en la zona.
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BIBLIOGRAFÍA
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1035
Brea de hulla Clindamicina

Es un fármaco más potente que el ácido salicílico y a veces se emplea asociado Antibiótico lincosánido de acción bacteriostática, de acción marcada sobre
con él o con óxido de zinc. bacterias Gram– anaeróbicas.
Antiacneicos Antipruriginosos
El acné se caracteriza por la inflamación de las glándulas pilosebáceas de la piel En el tratamiento del prurito puede ser necesaria la administración sistémica
con obstrucción de sus poros y la aparición de diferentes lesiones. Por ello, es y/o tópica de fármacos.
importante eliminar la queratina que obstruye los poros y retiene la secreción se-
bácea con posterior infección por la bacteria anaerobia Propiobacterium acnes. Calamina
Posee actividad adherente sobre la superficie de la piel, actúa formando una
Isotretinoína (ácido cis-retinoico) capa protectora frente a agentes irritantes y, por su poder de absorción, seca
La isotretinoína es un análogo de vitamina A indicada en el tratamiento sis- las lesiones.
témico de formas graves de acné, acné quístico o nodular y acné resistente a
otros tratamientos. Dimetindeno, prometazina y dexclorfeniramina
Son fármacos antihistamínicos indicados en todas las formas de pru-
Tretinoína rito.
Tiene efecto queratolítico porque evita que las capas de células córneas se
unan entre sí, alterando la formación del comedón. También es un derivado Antiseborreicos
de la vitamina A. En el caso de la dermatitis seborreica, se puede recurrir a productos como
el sulfuro de selenio. Los corticoides tópicos pueden ser efectivos en los
Adapaleno brotes, pero no deben aplicarse de forma continuada. También se pue-
Derivado del ácido naftoico, con propiedades antiinflamatorias y queratolíticas. den administrar preparados tópicos de ictiol o brea, aunque no sean tan
efectivos y a veces antifúngicos como, por ejemplo, el ciclopirox olamina,
Peróxido de benzoilo indicado para el tratamiento de la dermatitis seborreica del cuero cabe-
Fármaco bacteriostático y queratolítico, activo frente a Propionibacterium acnes. lludo.
Te conviene recordar... FARMACOLOGÍA DERMATOLÓGICA
✔ Los preparados farmacológicos que se aplican directamente sobre la piel están formados normalmente por dos partes, el fár-
maco o principio activo y el vehículo o base. La base influye en la absorción del fármaco, aporta las características físico-quí-
micas al medicamento, influye en la capacidad del fármaco de penetrar a través de la capa córnea y, aunque no tiene actividad
farmacológica, es muy importante elegir la base adecuada para cada afección cutánea.
✔ Entre los tipos de preparados farmacológicos se encuentran:
– Geles: son útiles en dermatosis agudas, áreas pilosas, cara y pieles grasas.
– Cremas: están indicadas en lesiones húmedas, dermatosis agudas y subagudas, áreas de piel fina (axila, escroto, cara) y
dermatosis extensas.
– Ungüentos: efectivos en dermatosis crónicas de áreas con una capa córnea gruesa como son las palmas, las plantas, los
codos y las rodillas con lesiones secas, no descamativas, hiperqueratósicas y liquenificadas.
– Pomadas: indicadas en dermatosis crónicas con lesiones secas, descamativas e hiperqueratósicas, como eccemas secos y
psoriasis, áreas de piel gruesa (palmas, plantas), dermatosis extensas y localizadas, y pieles secas.
– Polvos: indicados en lesiones de zonas de flexión o pliegues cutáneos, sobre todo si están húmedos o ulcerados.
✔ Los corticoides tópicos se suelen emplear en dermatopatías caracterizadas por hiperproliferación, alergia y/o fenómenos in-
flamatorios. Se aplican normalmente en pomada o crema.
✔ Las infecciones bacterianas leves de la piel pueden tratarse mediante tratamiento tópico con antibióticos quimioterápicos,
pero las infecciones graves, muy extensas o profundas, no responden adecuadamente a esta aplicación porque estos compo-
nentes no penetran en profundidad en los tejidos infectados. En estos casos hay que recurrir a la administración sistémica del
fármaco.
✔ Entre los fármacos antiacneicos se encuentran la isotretinoína, la tretinoína, el daptaleno, el peróxido de benzolilo y antibió-
ticos como la clindamicina.
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Probablemente actúen disminuyendo la velocidad de producción de menta el riesgo de conjuntivitis o úlceras corneales debido a la falta de hi-
humor acuoso y favoreciendo su eliminación, con lo que disminuyen dratación de la conjuntiva.
la presión intraocular.
– Dipivefrina: es un profármaco que se transforma en adrenalina por Farmacología otológica
acción de las estearasas del tejido ocular.
– Aproclonidina: su principal inconveniente es una incidencia alta Las gotas óticas se instilan en el conducto auditivo externo. Deben estar a
de reacciones de hipersensibilidad. temperatura corporal, pues el tímpano es muy sensible al frío y pueden pro-
– ß-bloqueantes: son fármacos simpaticolíticos que actúan me- ducir dolor.
diante el bloqueo de los receptores ß-adrenérgicos.
– Timolol: es un bloqueante ß-adrenérgico no selectivo. Otológicos antiinfecciosos
Los antiinfecciosos tópicos otológicos se administran en el tratamiento de la
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica: se utilizan entre otros la aceta- otitis externa producida por bacterias como Pseudomonas aeruginosa y hon-
zolamida y la dorzolamida. gos como Candida y Aspergillus.
Colorantes Reblandecedores del cerumen

La fluoresceína es un colorante que tiñe de verde brillante las erosiones del epi- Como reblandecedor de cerumen se puede usar laurilsulfato sódico, bicarbo-
telio o úlceras corneales. Normalmente se utiliza una tira, impregnada en el nato sódico, carbonato de potasio o hidróxido de potasio.
colorante, que se introduce en el saco conjuntival inferior.
Analgésicos
Lágrimas artificiales Como el síntoma fundamental de la otitis es el dolor, se pueden administrar
Cuando, por distintas patologías, disminuye la producción de lágrimas, au- anestésicos locales por su efecto analgésico.
FARMACOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTOLÓGICA
✔ La mayoría de las enfermedades oculares pueden ser tratadas con fármacos tópicos sobre la conjuntiva. No obstante, en fun-
ción de la gravedad y del tipo de patología, se puede necesitar tratamiento sistémico mixto. Sobre el ojo sólo se deben admi-
nistrar preparados específicos para vía oftálmica. Dichos preparados se presentan en dos tipos de bases: colirio y pomada
oftálmica.
✔ Los midriáticos más utilizados son los fármacos anticolinérgicos derivados de la atropina, como la homatropina y la tropica-
mida.
✔ Los glucocorticoides se administran en oftalmología por vía tópica, por vía sistémica o por ambas en procesos inflamatorios y
alérgicos.
✔ La mayoría de las infecciones oftálmicas, como la blefaritis, la conjuntivitis, la queratitis y la endoftalmitis, pueden ser trata-
das por vía tópica. Sin embargo, en algunos casos puede ser necesario un tratamiento antiinfeccioso tópico y sistémico.
✔ Los fármacos empleados en el tratamiento del glaucoma bajan la presión intraocular por diversos mecanismos, como la reduc-
ción de la secreción de humor acuoso por el cuerpo ciliar o el aumento de la salida de humor acuoso por la apertura de la red
trabecular. Entre los antiglaucomatosos más utilizados se encuentran los bloqueantes ß-adrenérgicos, los mióticos o los sim-
paticomiméticos como la dipivefrina.
✔ Las patologías del oído pueden precisar tratamiento por vía sistémica. No obstante, en ocasiones pueden tratarse mediante la
administración de fármacos por vía tópica. Los preparados otológicos más usados son las gotas óticas, que sobre una base ole-
osa pueden contener uno o varios fármacos. También existen preparados para irrigaciones y pomadas óticas.
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BIBLIOGRAFÍA
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ANATOMÍA CAP 1:maquetaEIR.qxp 22/07/09 12:50 Página 1044
• Craneal. Hacia el cráneo, hacia la parte superior del tronco. • Ventral. Cerca de la pared anterior del abdomen.
• Caudal. Hacia la cola, por extensión, hacia la parte inferior del tronco. • Dorsal. Hacia la espalda.
• Superior. Hacia la parte superior cuando el cuerpo está de pie; un órgano • Proximal. Hacia la inserción de un miembro sobre el tronco.
es superior cuando está colocado por encima de otro. • Distal. Alejado del tronco.
• Inferior. Hacia la parte baja del cuerpo cuando éste está en posición ver- • Palmar. Hacia la palma de la mano.
tical; un órgano es inferior cuando está colocado debajo de otro. • Plantar. Hacia la planta del pie.
• Interno. Hacia el plano medio. • Homolateral. Un elemento es homolateral con relación a otro órgano
• Externo. Cuando se aleja del plano medio. cuando está situado en el mismo lado que aquél (en relación con el
• Central. Hacia el interior del cuerpo, en profundidad. plano medio).
• Periférico. Hacia la superficie del cuerpo, en superficie. • Contralateral. Se dice de un elemento que es contralateral con relación
• Anterior. Hacia delante. a otro órgano cuando está situado en el lado opuesto a aquél (en rela-
• Posterior. Hacia atrás. ción con el plano medio).
AL CUERPO HUMANO
4 En el organismo penetra un cierto número de informaciones que son captadas por los diferentes órganos de los sentidos, así
como también los alimentos, el agua y el oxígeno. Asimismo, salen de él desechos y otros productos y acciones que revierten
en el medio.
4 Los términos técnicos de anatomía son indispensables para situar y orientar todas las regiones del organismo. Los planos (sa-
gital, frontal y horizontal) permiten ubicar un órgano en relación al conjunto del organismo y los términos de localización (ejes
y direcciones) permiten situar un órgano en relación con otro.
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CABEZA Y CUELLO • Los huesos de la cara. Son catorce: dos maxilares, dos cigomáticos, dos
nasales, dos lagrimales, dos palatinos, dos cornetes inferiores, el vómer
El esqueleto de la cabeza (Ver Imágenes 3 y 4) y la mandíbula. El maxilar forma parte de los huesos de la cara situa-
dos por encima de la cavidad bucal. La mandíbula es el único hueso
• Los huesos del cráneo. Son ocho: el frontal, el etmoides, el esfenoides, móvil del macizo facial. Se articula lateralmente con los huesos tempo-
el occipital, dos parietales y dos temporales (EIR 02-03, 1, 6). rales a través de la articulación temporomandibular.
Hueso frontal Hueso nasal

Escotadura nasal
Tuberosidad frontal
Apófisis frontal del maxilar
Ala menor del esfenoides
Ala mayor
del esfenoides Conducto (agujero) óptico
Borde supraorbitario
Hueso parietal
Cresta lateral
Fisura orbitaria superior (hendidura esfenoidal)

Hueso cigomático
Surco infraorbitario Maxilar
Agujero infraorbitario
Etmoides
Cuerpo de la mandíbula
Hueso lagrimal
Cornete inferior Agujero mentoniano
Vómer Arcada dentaria superior
Imagen 3. Esqueleto de la cabeza: cara anterior
1044
anatomía y fisiología
Lámina cribosa del etmoides

Concha media (cornete medio)
Seno frontal Tejido Conductos
semicirculares
Concha superior (cornete) fibrocartilaginoso
Estribo Conducto
auditivo
Huesos propios Concha inferior (cornete) Yunque interno
de la nariz Martillo
Atlas Nervio facial
Conducto
auditivo Nervio
externo auditivo (VI)
Cóclea (caracol)
Bóveda palatina ósea Tímpano
Orificio de la trompa Caja del tímpano Trompa de
de Eustaquio Tejido fibrocartilaginoso Eustaquio
Axis
Paladar membranoso
Imagen 15. Fosas nasales: pared externa y mucosa Imagen 16. Corte frontal del oído
4 Hay ocho huesos en el cráneo y catorce en la cara. La sutura final de los diferentes huesos que componen el cráneo se produce
tardíamente; al nacer, los espacios, todavía no osificados y particularmente frágiles, se denominan fontanelas.
4 Los músculos de la cabeza comprenden: los músculos faciales, los músculos masticadores y los músculos que movilizan los ór-
ganos de la cabeza.
4 La región del sistema arterial que comprende los vasos del cuello pertenece a la circulación mayor.
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EL TÓRAX
Manubrio esternal
El esqueleto de la caja torácica
Cuerpo
del esternón Costillas
Comprende: por detrás, la parte torácica de la columna vertebral, constituida
por doce vértebras torácicas; lateralmente, los arcos costales; y por delante, el 1.
a
esternón (Ver Imagen 17).

a
2.
Un arco costal está compuesto del hueso costal de una costilla y de un cartí- a
lago que prolonga la costilla hacia delante. 3.

a
4.
Costillas (EIR 93-94, 84) a
Existen doce costillas a cada lado. Las siete primeras costillas (1ª-7ª) se llaman 5.
a
costillas verdaderas; las costillas 8ª-10ª se denominan costillas falsas; las dos 6.
últimas costillas (11ª y 12ª), son llamadas costillas flotantes. 7.
a
a
8.
Espacio intercostal 9.
a
El espacio intercostal corresponde al espacio limitado por dos costillas: una 10.
a
a
costilla superior y una costilla inferior. 11.
a
Apófisis 12.
Esternón xifoides
El esternón es un hueso plano de delante hacia atrás, situado en la parte an- a
Cartílago costal de la 5. costilla
terior y media del tronco. Su cara posterior pertenece a la cavidad de la caja
torácica; su cara anterior sobresale bajo la piel y es el lugar de inserción del Imagen 17. Cara anterior del esqueleto del tórax (las diez primeras costillas están
músculo pectoral mayor. unidas al esternón por el cartílago costal)
1051
Arteria carótida común derecha Arteria carótida común izquierda
Arteria subclavia derecha

Arteria subclavia izquierda
Tronco braquiocefálico Arteria tiroidea media
Arco de la aorta
Bronquio principal derecho Bronquio principal izquierdo
Arteria bronquial izquierda

Arteria bronquial derecha
Tronco pulmonar
Arteria coronaria izquierda

Arteria coronaria derecha
Imagen 27. Arco de la aorta: ramas colaterales. Relaciones con la bifurcación traqueal
ABDOMEN
4 El esqueleto de la caja torácica comprende: por detrás, la parte torácica de la columna vertebral, constituida por doce vérte-
bras torácicas; lateralmente, los arcos costales; y por delante, el esternón.
4 La tráquea es un conducto fibrocartilaginoso que tiene la forma de un cilindro aplanado. Es la continuación de la laringe y se
divide en dos ramas, los bronquios, a la altura de la bifurcación traqueal.
4 Cada pulmón está dividido en lóbulos por profundos surcos llamados cisuras. El pulmón derecho está constituido por tres ló-
bulos, separados los unos de los otros por dos cisuras. El pulmón izquierdo está constituido por dos lóbulos, separados por una
sola cisura.
4 El corazón está situado en el plano inferior del mediastino anterior y reposa sobre el diafragma. Es un músculo hueco que com-
prende cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos.
4 El esófago es un conducto músculo-membranoso que une la faringe con el estómago. Desciende por detrás de la tráquea, en
la línea media. Su origen está situado en el borde inferior del cartílago cricoides, a 15 cm de la arcada dentaria inferior.
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ABDOMEN • El orificio de la vena cava inferior, situado en el centro tendinoso (fré-

nico) y por donde pasa la vena cava inferior.
El diafragma
Los orificios diafragmáticos son unas regiones frágiles de la pared abdomi-
El diafragma es un músculo de gran importancia que separa la cavidad torá- nal donde se pueden producir hernias, como la hernia del hiato, que es pro-
cica de la cavidad abdominal. Presenta dos cúpulas diafragmáticas (derecha ducto del deslizamiento de una parte del estómago a través del hiato
e izquierda) a una y otra parte de la línea media. Sobre cada una de las cú- esofágico.
pulas descansa cada uno de los pulmones, mientras que el corazón reposa
sobre la línea media. Es el músculo inspirador principal (Ver Imagen 28). La inervación del diafragma está asegurada por los nervios frénicos.
El diafragma está atravesado por unas estructuras que pasan de la cavidad La pared abdominal (Ver Imagen 29)
torácica a la cavidad abdominal. Se distinguen:
Los músculos de la pared abdominal se pueden clasificar en dos grupos:
• El orificio aórtico, por el cual pasan la aorta y el conducto torácico.
• El orificio esofágico, por el cual discurren el esófago y los nervios vagos • Los músculos superficiales, divisibles en un grupo lateral y un grupo
(o neumogástricos) derecho e izquierdo. medial.
1056
• La vejiga, que es el reservorio. a la altura de la primera vértebra lumbar. Es una arteria a la vez nutricia
• La uretra, que es el conducto excretor externo de la orina. y funcional.
Los riñones Las vías urinarias

Normalmente son dos. Cada uno tiene la forma de una judía, cuyo eje longi- Conjunto de los conductos excretores que la orina recorre desde los riñones
tudinal corresponde poco más o menos a la del mismo cuerpo; convergen hasta el medio exterior:
hacia arriba y hacia delante. El peso del riñón varía entre 150 y 250 g. Su al-
tura es de 10 a 12 cm. Su anchura es de 6 cm. Su espesor es de 4 cm. • Los cálices.
• La pelvis renal.
El pedículo renal • El uréter.
Penetra en el riñón por el hilio renal. El pedículo renal está formado, de de- • La vejiga.
lante a atrás, por la vena renal, la arteria renal y la pelvis renal, que se prolonga • La uretra.
por el uréter.
La pelvis renal está formada por la convergencia de los cálices mayores. Tiene
El parénquima renal la función de reservorio, pero es también contráctil y participa en la progre-
La totalidad de las nefronas constituye el parénquima renal, formado por la sión de la orina a las vías urinarias y, en particular, en el uréter. Los cálices y la
corteza (que es periférica) y la médula (central). pelvis forman una unidad funcional.
Vascularización renal El uréter continúa hacia la pelvis renal y termina en el fondo de la vejiga. Se
La arteria renal es una rama de la aorta abdominal, que se separa de ella distinguen dos porciones, la derecha y la izquierda.
PELVIS MENOR Y ÓRGANOS GENITALES

4 El diafragma es un músculo de gran importancia que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. Presenta dos cúpu-
las diafragmáticas (derecha e izquierda) a una y otra parte de la línea media.
4 Los músculos de la pared abdominal se pueden clasificar en dos grupos (superficiales y profundos).
4 El colon transverso es una porción del intestino grueso situada transversalmente.
4 El peritoneo es la membrana serosa de la cavidad abdominal (abdominopelviana).
4 El estómago es una bolsa situada en la región del epigastrio. Es la continuación del esófago a la altura del cardias y presenta
una cara anterior y una cara posterior.
4 El intestino delgado es un segmento alargado y sinuoso del tubo digestivo que une el estómago, a partir del píloro, con el in-
testino grueso.
4 El intestino grueso comienza en la válvula ileocecal, es la continuación del intestino delgado y forma un marco alrededor de
él.
4 El hígado está situado en el hipocondrio derecho y sobresale en la región epigástrica.
4 Las vías biliares transportan la bilis al duodeno. La vesícula biliar almacena y concentra la bilis.
4 El páncreas tiene una forma alargada, con una longitud de 15 cm aproximadamente, y su peso es de 70 g.
4 Los órganos y las vías urinarias tienen como función asegurar la secreción y la excreción de la orina.
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PELVIS MENOR Y ÓRGANOS GENITALES Plano muscular medio del suelo pélvico
Este plano está esencialmente constituido por el músculo transverso profundo
El suelo pélvico del periné. Es una lámina muscular que se extiende transversalmente entre las
dos ramas descendentes del pubis.
El suelo pélvico, también denominado periné, contiene el conjunto de partes
blandas que cierran por debajo la pelvis menor (Ver Imágenes 36 y 37). Lo Plano muscular superficial: los esfínteres
atraviesan las vías digestivas y las vías urogenitales. Este plano comprende tres músculos:
Diafragma pélvico • Los músculos bulboesponjosos o bulbocavernosos.

Está formado por el músculo elevador del ano y por el músculo coccígeo. Cada • Los músculos isquiocavernosos.
uno de ellos es un músculo par y simétrico. Se encuentra al otro lado de una • El músculo esfínter externo del ano.
línea mediana pubococcígea.
1061
pudendas externas superficiales y profundas. Su origen está en la arte- Uretra femenina

ria femoral. Mide de 3 a 4 cm de largo. Atraviesa el músculo transversal profundo del
periné, al que rodea para formar el esfínter externo de motricidad volun-
Uréter pélvico, la vejiga y la uretra taria.
El uréter pélvico es la continuación del uréter abdominal después de haber
cruzado los vasos ilíacos comunes. Recto
Es la continuación del colon sigmoide, situado por delante de la 2ª y 3ª vér-
La vejiga es un reservorio de la orina. Cuando está vacía, su forma es aplanada tebras sacras. Mide alrededor de 15 cm. De perfil, adopta la forma de una S.
y triangular. Está constituida por un cuerpo que se estrecha hacia delante para El segmento superior sigue la concavidad del sacro y después, en el cóccix, in-
formar el vértice de la vejiga. El vértice se coloca en el borde superior de la sín- vierte su curvatura y atraviesa el periné. Una vez que lo ha atravesado, conti-
fisis púbica. El fondo de la vejiga, o fundus, se sitúa por detrás y por abajo. núa como conducto anal y se abre al exterior por el ano.
4 El suelo pélvico, también denominado periné, contiene el conjunto de partes blandas que cierran por debajo la pelvis menor.
4 Los testículos son las gónadas del hombre. Fabrican los gametos masculinos: los espermatozoides.
4 El contenido de la cavidad pélvica en la mujer está compuesto por: la vejiga, la uretra, el útero, la vagina, el centro tendinoso
del periné y el recto.
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EL SISTEMA NERVIOSO
La columna vertebral (EIR 94-95, 109; 01-02, 26)
La columna vertebral es un conducto óseo, flexible, constituido por vértebras Columna
superpuestas que se articulan entre sí (Ver Imagen 44). Está situada en el cervical
plano medio del cuerpo y constituye el eje del tronco. Se compone de:
C7
• Dos convexidades anteriores en los segmentos vertebrales cervicales y T1
lumbares.
• Dos concavidades anteriores, que corresponden al segmento de las vér-
tebras torácicas y sacras (hueso sacro).
Columna Disco
intervertebral
El número de vértebras es de 33 a 35: torácica
entre T5 y T6
• 7 vértebras cervicales.
• 12 vértebras torácicas (o dorsales).
• 5 vértebras lumbares.
• 5 vértebras sacras que forman un hueso único: el sacro.
T12
• 4 vértebras coccígeas fusionadas que forman un hueso rudimentario: el
cóccix. L1
Vértebras Columna
Están compuestas por: lumbar
• Un cuerpo vertebral.
• Un arco vertebral. L5
• Las apófisis óseas.
• Un agujero intervertebral o de conjunción.
• Un conducto vertebral o raquídeo. Sacro
El sacro es el resultado de la soldadura de las cinco vértebras sacras. Tiene la

forma de una pirámide cuadrangular, cóncava por delante; se articula, por
arriba, con el cuerpo de la 5ª vértebra lumbar y, por debajo, a través de un li- Cóccix
gamento, con el cóccix. El cóccix está constituido por los cuerpos de las vér-
tebras coccígeas atrofiadas y soldadas. Imagen 44. Columna vertebral
1065
• La carótida interna. Las grandes vías de conducción

• La arteria vertebral.
• El polígono de Willis (Ver Imagen 53). Vías motrices
• Los territorios vasculares cerebrales. En el movimiento voluntario interviene la vía piramidal. En los movi-
mientos involuntarios y el tono postural intervienen las vías extrapirami-
Vascularización venosa dales.
La función esencial de la vascularización venosa es conducir las venas del en-
céfalo a los lagos venosos, incluidos los desdoblamientos de la duramadre. Las vías motrices voluntarias o vías piramidales son las vías corticomedulares
Estos lagos reciben el nombre de senos venosos. Se distinguen: y las vías corticonucleares.
• Los dos senos laterales, derecho e izquierdo. Las vías motrices involuntarias o vías extrapiramidales son las vías de la sen-
• El seno sagital superior (longitudinal superior). sibilidad. La sensibilidad exteroceptiva es superficial, mientras que la sensi-
• El seno sagital inferior (longitudinal inferior). bilidad propioceptiva es profunda.
• El seno cavernoso.
Cuerpo calloso Septum pellucidum Arteria cerebral

Arteria comunicante anterior
Sustancia blanca Fórnix anterior
(centro oval) Arteria cerebral
Arteria oftálmica media o silviana
Núcleo Tálamo
caudado
Cápsula
interna Arteria
Núcleo lenticular
Cápsula extrema y Putamen Arteria cerebral carótida

externa Pálido posterior interna
Ventrículo Sustancia negra Arteria basilar
(locus niger) Arteria
lateral comunicante
er
3. ventrículo Arteria coroidea anterior
posterior
Imagen 52. Distribución de la sustancia gris y de la sustancia blanca en el cerebro Imagen 53. Polígono de Willis
(corte frontal)
EL SISTEMA NERVIOSO
4 La columna vertebral es un conducto óseo, flexible, constituido por vértebras superpuestas que se articulan entre sí.
4 El sistema nervioso central comprende la médula espinal y el encéfalo, que está contenido en el cráneo.
4 Las vías motrices voluntarias o vías piramidales son las vías corticomedulares y las vías corticonucleares.
4 Las vías motrices involuntarias o vías extrapiramidales son las vías de la sensibilidad.
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EL MIEMBRO SUPERIOR • La clavícula.

• La extremidad superior del húmero.
El esqueleto del miembro superior (Ver Imagen 54)
La unión formada por la escápula y la clavícula recibe el nombre de cintura es-
La región del hombro capular. Las dos articulaciones de la cintura escapular son:
Los huesos de la región del hombro son los siguientes:
• La articulación esternocostoclavicular.
• La escápula (omóplato). • La articulación acromioclavicular (EIR 98-99, 16).
1069
Arteria circunfleja Arteria circunfleja Arteria axilar

humeral anterior humeral posterior
Arteria
braquial Arteria axilar
profunda
Arteria Arteria
Arteria braquial braquial
nutricia Arteria
del húmero radial
Arteria colateral
Arteria
cubital superior
cubital
Arteria recurrente Arteria colateral radial
radial
Arteria colateral cubital superior
Arteria radial Arcos arteriales del carpo
Arteria cubital
A B
Imagen 65. Arteria radial y sus ramas (A) y trayecto de las arterias cubital y radial en el antebrazo (B)
Vena subclavia Vena mediana basílica

Vena mediana cefálica
Vena axilar
Vena cefálica Vena basílica
Vena cefálica
Vena
Vena mediana basílica
cefálica accesoria
Vena mediana
del antebrazo Vena basílica
Vena mediana basílica

Vena basílica Vena cefálica Vena basílica
accesoria
Arco venoso o palmar Vena mediana del codo
Vena medial antebraquial
superficial
Imagen 66. Venas superficiales del miembro superior Imagen 67. Venas superficiales en la fosa cubital o pliegue del codo
EL MIEMBRO SUPERIOR
4 Las diversas regiones del miembro superior son: el hombro, el antebrazo, la muñeca, el metacarpo y los dedos.
4 El paquete nervioso que dará origen a las diferentes ramas nerviosas se llama plexo nervioso. En el caso del miembro supe-
rior, el que se origina de la unión de las ramas anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales y del primer nervio torácico,
se denomina plexo braquial.
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1075
Arteria media Arteria poplítea Vena Vena epigástrica

de la rodilla circunfleja superficial
Arteria supero- ilíaca
Arteria lateral superficial Vena anastomótica
superomedial de la rodilla Venas entre las venas
de la rodilla pudendas safenas mayor
Arteria inferolateral internas y menor
Arteria sural de la rodilla
medial Arteria recurrente
tibial posterior
Arteria
inferomedial Vena
de la rodilla safena
accesoria
Arteria tibial Vena Vena
Arteria tibial anterior femoral poplítea
posterior Vena
safena
Arco mayor Vena
Arteria peronea venoso safena
dorsal menor
Arteria maleolar Arteria maleolar del pie
posteromedial posteroexterna Red venosa
plantar
Ramas Rama calcánea
calcáneas lateral
mediales Arco venoso
A B plantar
Imagen 80. Arteria tibial posterior y sus principales colaterales Imagen 81. Venas del miembro inferior (A, visión anterior; B, visión posterior)
EL MIEMBRO INFERIOR
4 El miembro inferior se une al tronco a nivel de la cadera por la articulación coxofemoral. Los huesos de la cadera están forma-
dos por: el sacro y el cóccix, por detrás; dos huesos coxales o pélvicos, por delante y lateralmente.
4 El fémur es el hueso más largo del cuerpo.
4 El esqueleto de la pierna está constituido por dos huesos (tibia y peroné).
4 Los músculos recto, femoral, vasto intermedio, medial y lateral se unen para formar un tendón único y voluminoso, el tendón
del cuádriceps femoral, que se inserta sobre el borde superior de la rótula.
4 Los nervios responsables de la inervación del miembro inferior provienen del plexo lumbar y del plexo sacro.
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BIBLIOGRAFÍA
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• Vigué J (ed.). Atlas del cuerpo humano. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2006.
1083
Fibroblasto
• Elementos celulares.
Fibra elástica
– Los fibrositos, células fijas que no pueden efectuar ningún movi- Histiocito
miento.
– Los histiocitos, células móviles que poseen la capacidad de fagocitar.
– Los adipocitos, que acumulan lípidos.
• Elementos fibrosos:
– Las fibras de colágeno.
– Las fibras elásticas.
Las clases de tejido conectivo comprenden:
• El tejido conectivo laxo (Ver Imagen 15). Fibras

• El tejido conectivo denso. de colágeno Líquido intersticial
• El tejido conectivo elástico.
• El tejido conectivo adiposo. Imagen 15. Esquema del tejido conectivo laxo
LA CÉLULA Y LOS TEJIDOS

✔ El interior de la célula está compuesto de dos grandes porciones (citoplasma y núcleo).

✔ La información genética necesaria para la formación de las proteínas está codificada dentro de la estructura del ADN (ácido des-
oxirribonucleico) situado en el núcleo celular.
✔ Una célula es capaz de reproducirse. Al reproducirse la célula, transmite la totalidad de su material celular y, en particular, de
su material genético, el ADN. La división celular se denomina mitosis.
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LA CÉLULA NERVIOSA conjuntivo: el endoneuro. Cada fascículo está envuelto por una vaina conjun-
tiva: el perineuro. El conjunto que forman varios fascículos está dentro de otra
La neurona vaina conjuntiva: el epineuro (Ver Imagen 17).
El estudio citológico Los diferentes tipos de neuronas (Ver Imagen 18)

La neurona es la unidad fundamental del sistema nervioso (Ver Imagen 16). Clasificación de las neuronas según el número de prolongaciones celulares:
A pesar de la existencia de una gran diversidad de dimensiones y formas, la
mayor parte de las células nerviosas están constituidas por los siguientes ele- • Células multipolares.
mentos (EIR 02-03, 105): • Células bipolares.
• Células unipolares.
• Un cuerpo celular.
• Unas dendritas. Clasificación de las neuronas según su función:
• Un axón.
• Unas terminaciones axónicas. • Neuronas eferentes, neuronas motrices o motoneuronas.
• Las neuronas aferentes o neuronas sensitivas.
¿Fibras mielínicas o amielínicas? • Las interneuronas o neuronas de asociación: constituyen cerca del 99%
Las fibras nerviosas se distinguen en dos tipos según estén o no envueltas de de la totalidad de las células nerviosas.
una vaina llamada vaina de mielina. La mielina es una sustancia aislante que
aumenta la velocidad de conducción del impulso nervioso. Existen dos cate- Las células gliales
gorías de fibras nerviosas: Existen cuatro clases de células gliales en el sistema nervioso central:
• Las fibras mielínicas, envueltas en mielina. • Los astrocitos.

• Las fibras amielínicas, que carecen de mielina y por tanto poseen una • Los oligodendrocitos.
velocidad de conducción menor. • Los ependimocitos.
• Las células de la microglia.
El estudio de un nervio
Las fibras nerviosas con y sin mielina van unidas. Éstas se agrupan en peque- Las neuronas son amitóticas, mientras que las células gliales pueden repro-
ños haces llamados fascículos, dentro de los cuales se encuentra un tejido ducirse toda la vida. A la inversa que las neuronas, las células gliales conser-
1091
LA CÉLULA NERVIOSA
✔ La neurona es la unidad fundamental del sistema nervioso.

✔ Las fibras nerviosas se distinguen en dos tipos según estén o no envueltas de una vaina llamada vaina de mielina.
✔ Las fibras nerviosas con y sin mielina van unidas. Éstas se agrupan en pequeños haces llamados fascículos, dentro de los cua-
les se encuentra un tejido conjuntivo: el endoneuro. Cada fascículo está envuelto por una vaina conjuntiva: el perineuro. El
conjunto que forman varios fascículos está dentro de otra vaina conjuntiva: el epineuro.
✔ La estimulación inicial de una neurona se produce en las dendritas o en el cuerpo celular.
✔ La llegada del impulso a la sinapsis provoca la liberación dentro de la hendidura sináptica de una sustancia almacenada en las
vesículas del botón sináptico.
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EL MÚSCULO Cada miofibrilla está constituida por una serie de estrías claras y oscuras repetidas
y organizadas según un modelo básico; este modelo se llama sarcómero. Cada
Los músculos estriados sarcómero está delimitado por dos estrías oscuras llamadas líneas Z o discos Z.
Se distinguen (Ver Imagen 20):

Tendón
• Músculos largos.
• Músculos planos. Cuerpo carnoso
• Músculos cortos. (o vientre
• Músculos anulares. muscular)
Los envoltorios Músculo Músculo Músculo

Los músculos están recubiertos por una membrana conjuntiva sólida que se simple bíceps digástrico
llama aponeurosis.
Las inserciones
El tendón, la aponeurosis de inserción, y las fibras musculares a veces se in-
sertan directamente en la superficie ósea.
Los órganos de deslizamiento Músculo

orbicular
Son la bolsa serosa y la vaina sinovial.
Cuerpo
carnoso
La estructura de la fibra muscular estriada Esfínter
Cada fibra muscular esquelética posee la forma de un cilindro con un diáme- Tendón
tro de entre 50 y 200 mm y con una longitud que puede alcanzar los 20 cm.
Una única célula muscular constituye una fibra muscular. La fibra muscular Músculo plano Músculos anulares
está compuesta por un conjunto de fibrillas contráctiles denominadas miofi-
brillas (Ver Imagen 21). Imagen 20. Diferentes tipos de músculos
SARCÓMERO
Línea Z Línea Z
Filamento grueso (miosina) Filamento delgado (miosina)
Imagen 21. Organización de una miofibrilla. Disposición de los filamentos de actina y de los filamentos de miosina
1094
EL MÚSCULO
✔ Se distinguen músculos largos, músculos planos, músculos cortos y músculos anulares.

✔ Los músculos están recubiertos por una membrana conjuntiva sólida que se llama aponeurosis.
✔ Cada fibra muscular esquelética posee la forma de un cilindro con un diámetro de entre 50 y 200 mm y con una longitud que
puede alcanzar los 20 cm. Una única célula muscular constituye una fibra muscular. La fibra muscular está compuesta por un
conjunto de fibrillas contráctiles denominadas miofibrillas.
✔ Durante la contracción de una fibra muscular se generan fenómenos mecánicos, químicos, energéticos y eléctricos. La con-
tracción de la fibra muscular se produce por el deslizamiento de los filamentos de actina y de miosina entre sí.
✔ La fibra muscular utiliza ATP como intermediario energético. A medida que el trabajo aumenta, la fibra muscular recurre a
otras sustancias, como la glucosa y las grasas.
✔ El sistema nervioso autónomo asegura la inervación de las fibras musculares lisas. El músculo liso no está bajo el control vo-
luntario.
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EL HUESO • Un cuerpo o diáfisis.

• Dos extremidades o epífisis.
La forma del hueso • Un conducto medular excavado en el centro de la diáfisis.
Se distinguen: Ejemplos de huesos largos: fémur, húmero, etc.
• Huesos largos. Los huesos planos

• Huesos planos. Un hueso plano está constituido por dos láminas o tablas de tejido óseo (Ver
• Huesos cortos. Imagen 25). Ejemplos de huesos planos: escápula, huesos del cráneo.
• Huesos neumáticos.
• Huesos sesamoideos. Los huesos cortos
Un hueso corto es un hueso más o menos cúbico, es decir, en el que la anchura,
Los huesos largos la longitud y el grosor son relativamente iguales. Ejemplos de huesos cortos:
Están compuestos por (Ver Imagen 24): vértebras, huesos del carpo, etc.
Los huesos neumáticos

La forma de un hueso neumático es variable. Su característica esencial es que
está tapizado por una mucosa y que limita una cavidad llena de aire. Se en-
cuentran en el cráneo. Ejemplos de huesos neumáticos: etmoides, esfenoi-
des, etc.
Epífisis
Hueso esponjoso
Hueso compacto
Médula ósea
Diáfisis
Periostio Tablas
óseas
Conducto medular
Epífisis
Imagen 24. Corte longitudinal de un hueso largo Imagen 25. Estructura de un hueso plano
1097
Vascularización e inervación del hueso • El cartílago fibroso. Es un cartílago con una fuerte estructura y, por lo
tanto, muy resistente. Se encuentra en la porción periférica de los dis-
Vascularización de los huesos largos cos intervertebrales y en los ligamentos de la sínfisis del pubis.
• Una arteria nutricia (Ver Imagen 30).
• Las arterias periósticas diafisarias.
• Las arterias epifisarias.
Vascularización arterial de los huesos planos y de los huesos
cortos
Los huesos planos se benefician de una red perióstica superficial y de una red
profunda procedente de una arteria nutricia. Los huesos cortos no poseen
Lámina perióstica
más que una red perióstica superficial.
Vascularización venosa
Arteria nutricia
La sangre venosa se recoge en un seno venoso situado en la parte alta de la
cavidad medular.
La inervación Cavidad medular

Los nervios siguen a la arteria nutricia y se distribuyen en la médula ósea.
El tejido cartilaginoso (EIR 99-00, 16)

Hueso esponjoso
El tejido cartilaginoso es un tejido que posee una resistencia elástica a la
presión y a la flexión. De este modo, se distinguen tres clases de cartí-
lago:
• El cartílago hialino. Se encuentra cartílago hialino en los cartílagos ar- Línea epifisaria
ticulares y en las costillas.
• El cartílago elástico. Es un cartílago muy flexible que se encuentra en el
pabellón auricular, en la epiglotis y en los cartílagos de la nariz. Imagen 30. Hueso largo y vascularización por la arteria nutricia (corte longitudinal)
EL HUESO
✔ Se distinguen: huesos largos, huesos planos, huesos cortos, huesos neumáticos y huesos sesamoideos.
✔ En la composición química del tejido óseo se distinguen una fracción orgánica y una fracción mineral.
✔ El desarrollo del hueso se denomina osteogénesis. Se puede clasificar en osificación conectiva o membranosa y osificación en-
docondral.
✔ El tejido cartilaginoso es un tejido que posee una resistencia elástica a la presión y a la flexión.
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ARTICULACIONES Y MOVIMIENTOS – Un órgano de deslizamiento, la membrana sinovial, que permite

el movimiento de las superficies articulares entre sí.
Las articulaciones
Clasificación de las diartrosis (EIR 00-01, 10; 03-04, 21; 04-05, 6, 8)
Se distinguen dos grandes clases de articulaciones: • Enartrosis (Ver Imagen 31). También llamada articulación esferoidea:
establece el contacto entre dos superficies articulares esféricas, una con-
• Las sinartrosis, que unen los huesos entre sí de forma continua. Son ar- vexa y otra cóncava.
ticulaciones sin movilidad o con una movilidad reducida. Comprenden: • Articulación condílea o elipsoidea (Ver Imagen 32). Presenta dos su-
sindesmosis, suturas, gonfosis, sínfisis y sincondrosis. perficies articulares que se corresponden con los segmentos de una
• Las diartrosis, que unen los huesos entre sí de forma discontinua. Son elipse. Una es cóncava y la otra convexa
articulaciones móviles con superficies articulares de forma variable, con • Articulación en silla de montar o de encaje recíproco (Ver Imagen 33).
una cavidad articular y una cápsula articular. Cada diartrosis presenta: Confronta dos superficies articulares que presentan, cada una de ellas,
– Unas superficies articulares cuya forma es variable. una convexidad según un eje y una concavidad según el otro eje.
– Unos ligamentos y una cápsula articular, medios de unión entre las • Articulación troclear (también llamada articulación en bisagra o gín-
superficies articulares. glimo) (Ver Imagen 34). Está formada por una superficie articular cón-
1100
• La flexión, que cierra la articulación. Movimientos complejos:

• La extensión, que abre la articulación (Ver Imagen 35).
• La abducción, que separa un segmento del plano medio. • La pronación, movimiento de la mano con el codo inmóvil que corres-
• La aducción, que aproxima un segmento hacia el plano medio (Ver Ima- ponde a una rotación medial del antebrazo; este movimiento lleva la
gen 36) (EIR 05-06, 12). palma de la mano a “mirar” al suelo (Ver Imagen 37).
• La rotación distal, que permite la rotación de un segmento en el sen- • La supinación, movimiento inverso: cuando la mano está en prona-
tido de las agujas del reloj para el segmento derecho, y en el sentido in- ción, con el codo inmóvil, el movimiento de supinación corresponde
verso a las agujas del reloj para el segmento izquierdo. a una rotación distal del antebrazo que lleva la palma de la mano a
• La rotación medial, que permite la rotación de un segmento en el sen- “mirar” al cielo.
tido inverso a las agujas del reloj para el segmento derecho, y en el sen- • La circunducción, asociación de movimientos simples efectuados por un
tido a las agujas del reloj para el segmento izquierdo. segmento móvil (Ver Imagen 38).
B A
Imagen 37. Pronación (A) y supinación (B) Imagen 38. Circunducción
Te conviene recordar... ARTICULACIONES Y MOVIMIENTOS
✔ Se distinguen dos grandes clases de articulaciones: las sinartrosis y las diartrosis.

✔ Los rodetes sirven no sólo para mejorar los contactos entre las superficies articulares, sino también para incrementar la super-
ficie articular.
✔ Los meniscos tienen la misma función, pero no se adhieren a ninguna superficie articular.
✔ Los movimientos pueden ser simples o complejos.
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EL TEJIDO SANGUÍNEO
Características generales de la sangre y de la médula
ósea
Los elementos de la sangre se producen en la médula ósea, que es una sus-
tancia ubicada en los huesos largos y los planos. Los elementos de la sangre
pertenecen a dos tipos de tejidos fisiológicamente diferentes (Ver Imagen 39):
• El tejido mieloideo.
• El tejido linfoideo.
El tejido mieloideo está compuesto por:
• Los glóbulos rojos, cuya función es la de transportar oxígeno. Imagen 39. Principales elementos constituyentes de la sangre
1102
Tabla 7. Pruebas de determinación de los grupos sanguíneos: prueba de Beth-Vincent y prueba de Simonin
Grupo de sangre Prueba de Beth-Vincent Prueba de Simonin
estudiado (sueros test) (glóbulos test)
Anti-A Anti-B Anti-A Anti-A Anti-A
A Aglutinación – Aglutinación – Aglutinación

B – Aglutinación Aglutinación Aglutinación –
AB Aglutinación Aglutinación Aglutinación – –
– – – – Aglutinación Aglutinación
Te conviene recordar... EL TEJIDO SANGUÍNEO
✔ Los elementos de la sangre se producen en la médula ósea, que es una sustancia ubicada en los huesos largos y los planos. Los
elementos de la sangre pertenecen a dos tipos de tejidos fisiológicamente diferentes: el tejido mieloideo y el tejido linfoideo.
✔ La médula ósea, o médula roja, es una sustancia medular contenida en las epífisis de los huesos largos y en los huesos planos.
✔ La densidad de la sangre es de 1,05 y el pH es de 7,40 (ligeramente alcalino). El examen de los elementos sanguíneos se de-
nomina hemograma o recuento de la fórmula sanguínea (RFS).
✔ El glóbulo rojo, eritrocito o hematíe es una célula anucleada (desprovista de núcleo) que tiene una forma de disco bicóncavo
y un diámetro de unos 7,5 μm.
✔ El glóbulo rojo es transportado por el flujo sanguíneo, está cargado de hemoglobina y su misión consiste en proporcionar oxí-
geno a los tejidos.
✔ Los glóbulos blancos o leucocitos tienen una función defensiva contra las células o sustancias extrañas.
✔ Las plaquetas pertenecen al tejido mieloide. La trombopoyesis, es decir, el conjunto de mecanismos de producción de las pla-
quetas, está regulada por un factor presente en el suero: la trombopoyetina.
✔ Los antígenos presentes en la superficie de los glóbulos rojos se denominan antígenos eritrocitarios. Determinan las catego-
rías diferentes de sangre: son los grupos sanguíneos.
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EL SISTEMA INMUNITARIO
Las células inmunocompetentes
Célula madre
Las células efectoras de la inmunidad pertenecen todas al linaje sanguíneo de
células blancas. Monoblasto
Médula
hematopoyética
Los granulocitos Promonocito
Se corresponden con tres clases de leucocitos, cuya característica histológica
es la de poseer un núcleo polilobulado: Monocito
• Granulocitos neutrófilos.
• Granulocitos eosinófilos.
• Granulocitos basófilos. Monocito circulante Sangre
Los granulocitos neutrófilos, por su propiedad fagocitaria, son los que esen-
cialmente intervienen en las reacciones inmunitarias.
Macrófago Tejido
Los monocitos/macrófagos
Su núcleo presenta una forma característica ovoide o en herradura. Los mo-
nocitos alcanzan los diferentes tejidos del organismo. Allí se diferencian en
macrófagos tisulares y pasan a ser específicos del tejido en el que se ubican
(Ver Imagen 43). Imagen 43. Formación del macrófago
1108
Tabla 8. Diferentes tipos de vacunas
Bacteriana o vírica Diana de la vacuna Modo de acción
Bacteriana BCG Viva atenuada

Bacteriana Tétanos Anatoxina
Vírica Polio (administrada porvía oral) Viva atenuada
Vírica Polio (administrada por vía inyectable) Inactivada
Vírica Rubeola Vivas atenuadas
Sarampión
Parotiditis
Vírica Hepatitis B Inactivada
Vírica Gripe Inactivada
Bacteriana Difteria Anatoxina
Bacteriana Tifus Muerta
Bacteriana Cólera Muerta
Vírica Fiebre amarilla Viva atenuada
Vírica Rabia Inactivada
BCG, vacunación contra la tuberculosis. Polio, vacunación contra la poliomielitis anterior aguda
Te conviene recordar... EL SISTEMA INMUNITARIO
✔ Las células efectoras de la inmunidad pertenecen todas al linaje sanguíneo de células blancas.
✔ El tejido linfoide está especializado en la producción, la maduración y el almacenamiento de las células inmunocompetentes.
✔ Una respuesta inmunitaria es la reacción del sistema inmunitario a lo extraño. Existen dos grandes clases de reacciones inmu-
nitarias (específicas e inespecíficas).
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LA RESPIRACIÓN Histología de los alveolos

El alveolo es un lugar de intercambio. La pared de los alveolos es muy fina.
El aparato respiratorio Consta de:
Organización anatómica (Ver Imagen 47) • Una única capa de células epiteliales que se sustenta sobre un tejido
• Vías aéreas superiores, encargadas de proporcionar el aire a los pulmo- conjuntivo laxo.
nes. Éstas son “conductos aéreos”. • Una gran cantidad de vasos capilares.
• Pulmones.
• Estructuras torácicas, que permiten la circulación del aire dentro de los Etapas de la respiración (EIR 95-96, 38; 06-07, 9) (Ver Imagen 48)
pulmones.
Ventilación
Descripción histológica • La inspiración es el tiempo durante el cual el pulmón se llena de
aire.
Histología de las vías aéreas • La espiración es el tiempo durante el cual el pulmón expulsa el aire.
Las vías aéreas están revestidas por un epitelio que permite asegurar una fun-
ción de limpieza y de protección local. El epitelio está revestido por cilios vi- Con el fin de comprender la mecánica ventilatoria, debe conocerse la ley de
brátiles y por un moco. Los cilios poseen un movimiento permanente dirigido Boyle y Mariotte (o ley de los gases perfectos): la presión ejercida por un gas
hacia la faringe. El moco secretado por las glándulas y las células epiteliales en un recipiente cerrado es inversamente proporcional al volumen del reci-
recubren como una película viscosa la totalidad de las vías aéreas. piente. El aire se desplaza siempre a partir de una región de alta presión a una
región de baja presión.
La pared de las vías aéreas contiene fibras musculares lisas que permiten una
modificación del calibre de los conductos aéreos. Este fenómeno depende de En el caso concreto de la ventilación, las dos regiones presentes son el aire at-
la acción del sistema nervioso vegetativo y de ciertas hormonas. Se deno- mosférico y el aire alveolar. Se distinguen consecuentemente dos presiones:
mina broncomotricidad. la presión atmosférica y la presión alveolar.
1111
tilación también aumenta. Cuando la concentración plasmática de iones H+ nada a los tejidos. Cuando esta disminución es pequeña, se habla de hipoxia
disminuye (alcalosis), la ventilación disminuye igualmente. (Ver Imagen 51):
La concentración plasmática de iones H+ interviene en el equilibrio acidobá- • Anoxia hipoxémica, en la que la PO2 arterial está disminuida.
sico del organismo. Cuanto más aumenta la concentración de iones H+, más • Anoxia anémica, en la que la capacidad de fijación del oxígeno en la
ácido se torna el medio; cuanto más disminuye, más básico se torna el medio. hemoglobina está reducida.
• Anoxia isquémica, que aparece cuando hay un aporte insuficiente de
La anoxia y la hipoxia sangre a los tejidos.
• Anoxia citotóxica, en la que las células no pueden utilizar el oxígeno
La anoxia es una disminución importante de la cantidad de oxígeno desti- que se le aporta por los vasos.
LA RESPIRACIÓN
✔ Las vías aéreas están revestidas por un epitelio que permite asegurar una función de limpieza y de protección local. El epite-
lio está revestido por cilios vibrátiles y por moco. Los cilios poseen un movimiento permanente dirigido hacia la faringe. El
moco secretado por las glándulas y las células epiteliales recubren como una película viscosa la totalidad de las vías aéreas.
✔ Las diferentes etapas de la respiración son: ventilación (inspiración y espiración), etapa alveolar, etapa sanguínea y etapa ti-
sular.
✔ La anoxia es una disminución importante de la cantidad de oxígeno destinada a los tejidos. Cuando esta disminución es pe-
queña, se habla de hipoxia.
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EL CORAZÓN Y LA CIRCULACIÓN
• Circulación pulmonar (o menor).
Organización del sistema circulatorio (EIR 93-94, 87)
(Ver Imagen 52) La circulación pulmonar, o circulación menor, transporta la sangre que se
bombea desde la mitad derecha del corazón, después pasa a través de los
• Circulación sistémica (o mayor). pulmones y es devuelta a la mitad izquierda del corazón. Contiene, a la sa-
Venas pulmonares
Circulación
menor Pulmones
= circulación Capilares pulmonares
pulmonar
Arterias pulmonares
Vena yugular izquierda
Conducto linfático derecho Vena subclavia izquierda

Vena subclavia derecha
Aurícula izquierda
Vena yugular derecha Ventrículo izquierdo
Vena cava superior
Aorta
Aurícula derecha
Corazón
derecho
Ventrículo derecho Conducto torácico
Vena cava inferior Vasos linfáticos

Arterias mesentéricas
Hígado Vasos quilíferos
Riñones Circulación mayor
= circulación general
Ventrículo izquierdo
Red capilar periférica Aorta
La mayoría de los órganos
Vena cava inferior
Aurícula derecha
Imagen 52. El sistema circulatorio sanguíneo
1115
Otros dos procesos importantes intervienen en el mecanismo del retorno venoso: recha, drena la linfa de las mitades derechas de la cabeza, cuello, tórax
y todo el miembro superior derecho.
• El efecto de bomba que ejercen los músculos estriados (Ver Imagen • El conducto torácico, que desemboca en la vena subclavia izquierda y
62). drena la linfa del resto del cuerpo.
• El efecto de bomba que ejerce el diafragma en el transcurso de la ins-
piración. En su trayecto, los vasos linfáticos presentan nódulos linfáticos (ganglios lin-
fáticos).
Las válvulas venosas
Las venas poseen válvulas en el interior de su pared, proyectándose hacia la Funciones
luz del vaso. Impiden el reflujo venoso por interposición. • Hacerse cargo del líquido filtrado.
• Hacerse cargo de las proteínas. Existe un desplazamiento permanente
Los vasos linfáticos de las proteínas sanguíneas hacia el líquido intersticial.
• El transporte específico. En el tubo digestivo las grasas son absorbidas
Los vasos linfáticos constituyen una red circulatoria con un sentido único de en los conductos linfáticos del intestino delgado; estos conductos se
movimiento del líquido intersticial hacia la sangre. En los vasos linfáticos, el denominan vasos quilíferos.
líquido intersticial se denomina linfa. Fuera de los vasos linfáticos, la linfa se • El sistema de defensa. Los ganglios linfáticos son el lugar donde se ela-
denomina líquido intersticial. boran los fenómenos que intervienen en los mecanismos de defensa del
organismo.
Las células toman de éste los nutrientes y expulsan al mismo sus desechos.
Al final del recorrido, dos grandes vasos linfáticos desembocan en las venas El mecanismo de la circulación linfática
de la parte inferior del cuello: Los músculos esqueléticos y los movimientos respiratorios ejercen la ac-
ción de bombeo necesaria para el desplazamiento de la linfa en los vasos
• El conducto linfático derecho, que desemboca en la vena subclavia de- linfáticos.
EL CORAZÓN Y LA CIRCULACIÓN
✔ La circulación pulmonar, o circulación menor, transporta la sangre que se bombea desde la mitad derecha del corazón, después
pasa a través de los pulmones y es devuelta a la mitad izquierda del corazón. Contiene, a la salida del corazón, sangre pobre
en oxígeno y, a su regreso, sangre rica en oxígeno.
✔ La circulación sistémica, o circulación mayor, transporta la sangre que se bombea desde la mitad izquierda del corazón, atra-
viesa todos los tejidos (excepto los pulmones) y vuelve a la mitad derecha del corazón. Contiene, a la salida del corazón, san-
gre rica en oxígeno y, a su regreso, sangre pobre en oxígeno.
✔ Las células musculares miocárdicas ordinarias y las células del tejido nodal están inervadas por fibras nerviosas simpáticas y
parasimpáticas. La nutrición del corazón viene suministrada por las arterias coronarias, que se distribuyen por la superficie del
miocardio. Son ramas de la aorta.
✔ El corazón es una bomba; por eso la contracción del miocardio debe ser coordinada de tal forma que todas las células muscu-
lares se contraigan casi al mismo tiempo.
✔ La presión arterial debe mantenerse en un valor estable. Se eleva durante la sístole y desciende durante la diástole.
✔ La red capilar, interpuesta entre las arteriolas y las vénulas, es el lugar de intercambio entre los tejidos y la sangre.
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NUTRICIÓN Y DIGESTIÓN • La boca.

• La faringe.
La composición del organismo. Valores para un individuo de constitución me- • El esófago.
diana: • El estómago.
• El duodeno.
• Grasas: 13%. • El intestino delgado.
• Proteínas: 16%. • El colon.
• Glúcidos: 2%. • El recto.
• Minerales: 5%.
• Agua: 64%. Las glándulas digestivas comprenden:
La digestión • Las glándulas salivales.

• El hígado.
El aparato digestivo está constituido por el tubo digestivo y las glándulas di- • La vesícula biliar.
gestivas (Ver Imagen 63). El tubo digestivo comprende: • El páncreas.
1121
NUTRICIÓN Y DIGESTIÓN
✔ El aparato digestivo está constituido por el tubo digestivo (boca, faringe, esófago, estómago, duodeno, intestino delgado,
colon y recto) y las glándulas digestivas (glándulas salivales, hígado, vesícula biliar y páncreas).
✔ Los órganos digestivos ejercen dos acciones: una acción mecánica, de ruptura y aplastamiento; y una acción química, que co-
rresponde a la hidrólisis de las largas moléculas orgánicas por las enzimas.
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METABOLISMO Y BASES DE LA ALIMENTACIÓN El metabolismo de los glúcidos, los lípidos y las proteínas
Metabolismo y energía El metabolismo de los glúcidos

La función principal de los glúcidos es proporcionar la energía para producir
Metabolismo, catabolismo y anabolismo: el ATP. Los glúcidos son el principal “combustible” del organismo. Entre los
glúcidos, la glucosa es el nutriente glucídico más importante.
• El metabolismo es el conjunto de reacciones celulares que se producen
en un organismo vivo. Casi todos los glúcidos son absorbidos en forma de glucosa; para ello, los otros
• El catabolismo incluye el conjunto de reacciones implicadas en la de- glúcidos son transformados en glucosa en el hígado, es lo que se denomina
gradación de las moléculas orgánicas (glúcidos, lípidos y prótidos). glucogénesis.
Las reacciones catabólicas se acompañan de una liberación de ener-
gía, útil para el mantenimiento del organismo: el catabolismo pro- Las células hepáticas pueden formar glucosa a partir del glucógeno, pero tam-
duce energía. bién a partir de otros nutrientes como:
• El anabolismo comprende el conjunto de reacciones que participan en
la construcción de moléculas complejas a partir de los nutrientes. El • Los aminoácidos, liberados por las proteínas.
anabolismo comprende el conjunto de reacciones que participan en la • El ácido láctico, liberado por la célula muscular en el curso de ejercicios
construcción de moléculas complejas a partir de los nutrientes. intensos.
• El glicerol, proporcionado por los lípidos.
El mecanismo de la energía. ¿Qué es el ATP?
ATP significa adenosín-trifosfato. Es un compuesto químico que tiene la El conjunto de estas reacciones se llama neoglucogenia.
capacidad de almacenar la energía liberada durante el catabolismo de las
moléculas orgánicas y de restituirla en caso de necesidad (Ver Imagen Regulación de la glucemia
69). Es un intermediario. Por lo tanto, el ATP no es una reserva de ener- La tasa de glucosa que circula en la sangre recibe el nombre de glucemia. Los
gía, propiamente dicha; es un medio de transferencia energética que se factores hipoglucemiantes son:
emplea entre las reacciones catabólicas y anabólicas. Las verdaderas re-
servas de energía están en las moléculas orgánicas de glúcidos, lípidos y • Un descenso del aporte glucídico.
prótidos. • La acción de la insulina, hormona de origen pancreático.
M!
¡PU
E E
Catabolismo Energía ATP ATP ATP
Glúcidos
Ciclo Cadena
Lípidos ATP
de Krebs de los
Prótidos citocromos
Energía
disponible
inmediatamente
Imagen 69. Organización esquemática de la formación del ATP a partir de las moléculas de glúcidos, lípidos y prótidos
1127
Tabla 13. Comportamiento del organismo respecto al frío y al calor
Condiciones Objetivos Medios utilizados
Lucha contra el calor 1. Termolisis Vasodilatación

Sudoración
Comportamiento
2. Termogénesis Actividad muscular
Apetito
Secreción de adrenalina y de hormonas tiroideas
Lucha contra el frío 1. Termolisis Vasoconstricción
Comportamiento
2. Termogénesis Actividad muscular
Apetito
Secreción de adrenalina y de hormonas tiroideas
de glándulas sudoríparas; la pérdida de agua por transpiración puede, en cier- La regulación nerviosa de la temperatura
tos casos, alcanzar los 4 l por hora. Una transpiración masiva puede causar Las variaciones de temperatura son percibidas por los receptores térmicos de-
un malestar físico relacionado con un descenso de la presión arterial. nominados termorreceptores. Los termorreceptores son periféricos y centrales.
METABOLISMO Y BASES DE LA ALIMENTACIÓN

✔ El metabolismo es el conjunto de reacciones celulares que se producen en un organismo vivo.

✔ El ATP no es una reserva de energía, propiamente dicha; es un medio de transferencia energética que se emplea entre las re-
acciones catabólicas y anabólicas. Las verdaderas reservas de energía están en las moléculas orgánicas de glúcidos, lípidos y
prótidos.
✔ La caloría (Cal) o gran caloría (de ahí la C mayúscula), llamada también kilocaloría, es la unidad de medida de la energía.
✔ El metabolismo basal corresponde al gasto energético de base para mantener el organismo con vida; dicho de otro modo, es
el mínimo coste de la vida.
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EL APARATO URINARIO (Ver Imagen 70) • El asa de Henle.

• El túbulo renal contorneado distal.
La estructura del riñón (EIR 01-02, 24) • El túbulo colector de Bellini.
• El parénquima renal: Los mecanismos fundamentales de la nefrona

– Zona cortical periférica, llamada corteza renal. La orina es fabricada en la nefrona.
– Zona medular.
Formación de la orina por etapas
• El seno renal. La formación de la orina pasa por tres etapas fundamentales:
– Los cálices, en número de ocho a diez por cada riñón.
– La pelvis renal, en la que convergen los cálices. El uréter sigue a la • La filtración glomerular.
pelvis renal. • La reabsorción tubular.
• La secreción tubular.
La unidad funcional del riñón es la nefrona.
El objetivo de la filtración glomerular es la producción de orina inicial o filtrado
Estructura de una nefrona (Ver Imagen 71) glomerular. La filtración glomerular se produce a partir de 60 mmHg de pre-
• Un glomérulo renal o corpúsculo de Malpighio. sión arterial; por debajo de este valor, el fenómeno se detiene.
• Un túbulo renal.
Bajo el efecto de esta presión, el plasma es empujado fuera de los capilares
Porción tubular de la nefrona: hacia la cápsula de Bowman. Durante este paso, el plasma se filtra. El filtro es
doble: está formado por el endotelio de los capilares y del envoltorio visceral
• El túbulo renal contorneado proximal. de la cápsula de Bowman.
1130
El mecanismo general de la micción tensiorreceptores envían la información a los centros medulares, que
A partir de un volumen de 300 a 350 ml, se produce el reflejo de micción: la responden por medio de influjos de retorno. Estos últimos provocan
tensión vesical causa la necesidad de orinar. una contracción vesical de tal forma que la resistencia de la uretra ya no
obstaculiza el paso de la orina y se produce la micción.
Los mecanismos nerviosos de la micción • El control voluntario de la micción. Se lleva a cabo gracias a la presencia
• El reflejo de la micción. Cuando la vejiga está suficientemente llena, los del esfínter uretral externo constituido por fibras musculares estriadas.
EL APARATO URINARIO
✔ La micción es el vaciado de la vejiga que permite la evacuación de la orina.

✔ Además de su función excretora, los riñones llevan a cabo una función endocrina. Secretan cuatro sustancias: renina, eritro-
poyetina, la forma activa de la vitamina D y las prostaglandinas.
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EL SISTEMA NERVIOSO • Un papel que depende de la sustancia gris, donde tiene una actividad
autónoma representada por actividades simples, los reflejos.
El sistema nervioso central. La médula espinal • Un papel más complejo en el que interviene la sustancia blanca, donde
transporta los influjos nerviosos a distancia hacia otras porciones me-
En la médula espinal tienen su origen 31 pares de raíces nerviosas. Las dos raí- dulares o hacia otros centros superiores situados en el encéfalo.
ces se unen para formar el nervio espinal. En la médula, se pueden observar
dos zonas: La médula espinal puede, pues, funcionar de las tres formas siguientes:
• Una sustancia gris central. • Por segmentos aislados; actúa así en el caso de los reflejos simples.
• Una sustancia blanca periférica. • Por grupos de segmentos, llevando a cabo un funcionamiento inter-
segmentario.
La sustancia gris medular • Como un todo, actuando como vía de paso entre la periferia y las for-
La sustancia gris medular presenta la forma de una letra H. maciones nerviosas superiores.
El asta anterior El arco reflejo

Está compuesta por dos partes: Es el tipo de funcionamiento medular más simple (Ver Imagen 72). Un re-
• El vértice.
• La base. Sustancia blanca Neurona en T
de un ganglio espinal
El asta anterior de la médula espinal es el asta motriz. Es el punto de partida
o el lugar por donde pasan todos los reflejos motores.
Médula Sustancia Piel
El asta posterior espinal gris
Comprende tres partes: Raíz posterior
sensitiva
• El vértice.
• El istmo.
• La base.
El asta posterior de la médula espinal es el asta sensitiva. Es la vía de paso o

el punto de partida de todos los impulsos sensitivos.
La sustancia blanca periférica

La sustancia blanca corresponde a la zona periférica del cordón medular. Cada Nervio
Neurona espinal
mitad de la médula está subdividida en tres cordones: de asociación
(= de conexión)
• El cordón anterior.
• El cordón lateral.
Raíz
• El cordón posterior. Músculo
anterior
motriz
Funcionamiento
La médula espinal tiene dos funciones principales: Imagen 72. Arco reflejo simple: trayecto y estructuras implicadas
1133
✔ (Ver Tabla 17).
Tabla 17. Resumen de las funciones de los principales componentes del encéfalo EL SISTEMA NERVIOSO
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Estructura
Tronco del encéfalo
Médula oblongada • Relevo de los impulsos nerviosos motores y sensitivos entre el resto de componentes del encéfalo y la médula espinal
• El sistema reticular (presente también en la protuberancia, el mesencéfalo y el diencéfalo) interviene en el mantenimiento del
estado de consciencia y la vigilia
• Los centros de los reflejos vitales regulan el latido cardiaco, la respiración (junto con la protuberancia), así como el diámetro de
los vasos sanguíneos
• Otros centros reflejos coordinan la deglución, el vómito, la tos, el estornudo y el hipo
• Contiene los núcleos de origen de los nervios craneales VII, IX, X, XI y XII
• El complejo nuclear vestibular colabora en el mantenimiento del equilibrio
Protuberancia • Relevo de los impulsos nerviosos en el interior del encéfalo y entre los diversos componentes del encéfalo y de la médula
espinal
• Contiene los núcleos de origen de los nervios craneales V, VI, VII y VIII
• Los centros neumotáctico y apnéustico contribuyen, lo mismo que la médula oblongada, a la regulación de la respiración
Mesencéfalo • Relevo de los impulsos nerviosos desde la corteza cerebral hacia la protuberancia y la médula espinal, al igual que los impulsos
sensitivos desde la médula espinal hasta el tálamo
• Los tubérculos cuadrigéminos superiores coordinan los movimientos de los globos oculares al reaccionar a los estímulos visuales
o de otro tipo
• Los tubérculos cuadrigéminos inferiores coordinan los movimientos de la cabeza y del tronco en respuesta a los estímulos
auditivos
• Contiene los núcleos de origen de los nervios craneales III y IV
Diencéfalo
Tálamo • Varios de sus núcleos constituyen las estaciones de relevo de los impulsos nerviosos sensitivos dirigidos hacia la corteza cerebral
• Relevo de los impulsos motores desde la corteza cerebral hacia la médula espinal
• Interpretación grosera del dolor, la temperatura, el tacto y la presión
• El núcleo anterior se relaciona con las emociones y la memoria
Hipotálamo • Recibe señales hormonales e impulsos nerviosos sensitivos provenientes de las vísceras
• Controla e integra las actividades del sistema nervioso autónomo
• Es el principal nexo entre los sistemas endocrino y nervioso, y controla la hipófisis
• Secreta las hormonas reguladoras hipotalámicas
• Está relacionado con las sensaciones de rabia y de agresividad
• Regula la temperatura corporal, la alimentación y la sed•
Contribuye al mantenimiento del estado de vigilia y al sueño
Cerebro • Las áreas sensitivas interpretan los impulsos sensitivos, las áreas motrices regulan la actividad muscular y las áreas de asociación
se relacionan con los procesos emocionales e intelectuales
• Los núclos grises centrales regulan los movimientos automáticos generales y el tono muscular
• El sistema límbico está relacionado con los aspectos emocionales de los comportamientos asociados a la supervivencia
Cerebelo • Controla las contracciones de los músculos esqueléticos necesarios para la coordinación, el mantenimiento de la postura y el
equilibrio
1143
• Hipoglucemia: disminución del valor de glucosa en sangre (glucemia in- Los estímulos principales de la secreción de glucagón son el hambre (que im-
ferior a 0,6 g/l). plica una hipoglucemia) y un exceso de aporte proteico.
• Glucolisis: degradación de la glucosa contenida en los tejidos y en los
líquidos del organismo. La hiperglucemia inhibe la secreción de glucagón.
• Glucogenogénesis: fabricación del glucógeno a partir de glucosa. El
glucógeno es una molécula constituida por moléculas de glucosa uni- Otras secreciones endocrinas
das en cadena: es una reserva de glucosa.
• Glucogenolisis: degradación del glucógeno en glucosa. Proceso inverso El timo (EIR 96-97, 19)
al de la glucogenogénesis. En él se lleva a cabo la maduración de los elementos linfoides, que participan
• Neoglucogénesis: fabricación de glucosa a partir de proteínas y de lípi- en la inmunidad celular.
dos, es decir, de nutrientes no glucídicos.
• Lipogénesis: fabricación de lípidos, que se almacenarán en el tejido adi- El tubo digestivo
poso. La gastrina, la secretina, la colecistocinina-pancreozima.
• Lipólisis: degradación de lípidos.
El riñón
La insulina Interviene en la regulación de la presión arterial gracias al sistema renina-an-
La insulina es fabricada en el páncreas endocrino: preproinsulina → proin- giotensina-aldosterona (EIR 94-95, 21; 00-01- 12).
sulina → insulina + péptido C. El péptido C es el marcador de la secreción
de insulina en el diabético. El corazón
En las aurículas cardiacas, existen células secretoras de una hormona peptí-
La insulina tiene un papel esencial en el metabolismo de los glúcidos y dis- dica, denominada atriopeptina.
minuye el nivel de glucosa circulante: es una hormona hipoglucemiante. La
secreción de insulina está determinada por la concentración de glucemia. La epífisis
También llamada glándula pineal, es un elemento del tejido nervioso situado
El glucagón (EIR 06-07, 102) en la parte posterior del techo del diencéfalo. Secreta una hormona, la mela-
Preproglucagón → proglucagón → glucagón. El glucagón es el encargado tonina. Dicha hormona tiene un valor de señal de inicio y/o de final de la
de aprovisionar el organismo de glucosa: es una hormona hiperglucemiante. noche, señal que determina los ritmos biológicos circadianos.
EL SISTEMA ENDOCRINO
✔ Las hormonas son liberadas según las necesidades del organismo. En ambos sexos, un cierto número de hormonas presenta
variaciones cíclicas en sus tasas de secreción en un periodo de 24 h; este ritmo se denomina circadiano.
✔ Están reguladas por la hipófisis, el hipotálamo, la glándula tiroides, las glándulas paratiroides, las glándulas suprarrenales, el
páncreas endocrino y, en menor medida, por otros órganos.
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LA REPRODUCCIÓN
• El estadio de la espermiohistogénesis: 8 espermatozoides con 23 cro-
Fisiología de los órganos reproductores masculinos mosomas.
En el hombre, los gametos son los espermatozoides. Son fabricados por los Hacen falta cerca de 60 días para formar un espermatozoide a partir de un
testículos. espermatocito I (Ver Imágenes 88 y 89). Cada día, un hombre puede fabricar
varios centenares de millones de espermatozoides.
La espermatogénesis
Agrupa una serie de etapas sucesivas que, a partir de una célula original lla- Otras células presentes en el testículo
mada germinal, conducen a la formación de cuatro espermatozoides madu- • Las células de Sertoli (EIR 03-04, 28).
ros (Ver Imagen 87). • Las células de Leydig.
Las etapas de la espermatogénesis son cinco: Las células de Sertoli tienen un papel de soporte y de nutrición, y producen
las sustancias químicas necesarias para la espermatogénesis.
• El estadio de la multiplicación: 1 espermatogonia con 46 cromosomas.
• El estadio de crecimiento: 2 espermatocitos con 46 cromosomas. Almacenamiento de los espermatozoides y formación del
• El estadio de reducción cromática o meiosis: 4 espermatocitos II con 23 esperma
cromosomas. En el epidídimo se produce la maduración completa de los espermatozoides
• El estadio de maduración: 8 espermátides con 23 cromosomas. gracias a la acción de la hormona masculina, la testosterona. El conducto
1149
(22 + Y) + (22 + X) (22 ×2 + XY)
Y X XY
(22 + X) + (22 + X) (22 ×2 + XX)
X X XX
Imagen 100. Determinación genética del sexo de un embrión
La determinación del sexo del embrión Las consecuencias biológicas son las siguientes:
Existen dos cromosomas sexuales: el cromosoma X y el cromosoma Y. Los su-
jetos con el sexo genético femenino presentan el par XX. Los sujetos con el sexo • Ausencia de ovulación por falta de óvulos.
genético masculino presentan el par XY (Ver Imagen 100). • Fuerte disminución de los valores de estrógenos y de progesterona.
• Aumento de los valores de hormonas hipofisarias: FSH y LH.
El cariotipo humano
En la actualidad, los cromosomas son fáciles de individualizar y clasificar. La La media estadística sitúa la edad de advenimiento de la menopausia entre
técnica consiste en extraer algunas células a un individuo (p. ej.: con un ba- los 47 y los 51 años.
rrido suave de la mucosa bucal) para provocar su división in vitro y entonces
hacerlas estallar. El conjunto de los cromosomas es fotografiado, se recorta
cada cromosoma y se empareja con su homólogo: el resultado de este trabajo
es la obtención del cariotipo (Ver Imagen 101).
Las etapas límite de la vida reproductiva
La pubertad
La pubertad es un periodo que se sitúa entre los 10 y los 15 años; es el momento
de la madurez de los órganos genitales: entonces la reproducción es posible.
La menopausia
Se llama perimenopausia al periodo que precede a la menopausia. La me-
nopausia designa el momento en que se detiene la menstruación. La meno-
pausia se confirma a posteriori por la constatación de la ausencia de la
menstruación durante más de doce meses. Imagen 101. Cariotipo humano XX (M) normal, en bandas R
Te conviene recordar... LA REPRODUCCIÓN
✔ En el hombre, los gametos son los espermatozoides. Son fabricados por los testículos.
✔ La espermatogénesis agrupa una serie de etapas sucesivas que, a partir de una célula original llamada germinal, conducen a
la formación de cuatro espermatozoides maduros.
✔ La testosterona es una hormona que pertenece al grupo de los andrógenos, hormonas masculinas.
✔ En la mujer, la función reproductora se caracteriza por la producción de los gametos femeninos: los óvulos.
✔ El ovario es el órgano que produce los óvulos. Funciona según un ciclo regular que dura un periodo de 28 días, llamado ciclo
menstrual, en mitad del cual se libera el óvulo durante la ovulación.
✔ Las hormonas ováricas están bajo el control del eje hipotálamo-hipofisario.
✔ La fecundación es la penetración de un espermatozoide en el óvulo. Lo más frecuente es que se produzca en el tercio ampular
de la trompa uteroovárica.
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1157
doloroso y los nociceptores que excitan. Estas sustancias son la histamina, la • Dolor neurológico, debido a una afección directa del sistema nervioso
serotonina, la acetilcolina, la bradicinina y el potasio. periférico o del sistema nervioso central. El dolor puede seguir sintién-
dose sin que se evidencie un estímulo nocivo.
Las reacciones analgésicas del organismo • Dolor psicológico, manifestado en ausencia de afección somática y neu-
Las vías nerviosas descendentes que proceden del tronco cerebral liberan sus- rológica.
tancias cuyo efecto analgésico reduce la intensidad del dolor. Estas sustancias
son encefalinas y endorfinas. Toda experiencia dolorosa transcurre en tres fases:
Los diferentes tipos de dolor • Aprehensión (percepción) del dolor.

• Dolor somático, debido a una agresión física sufrida por el organismo. • Sufrimiento del dolor.
Estos dolores generalmente son agudos. • Resolución del dolor.
Terminaciones nerviosas libres Músculo erector del pelo

Glándula sebácea
Corpúsculo de Meissner
Plexo nervioso Epidermis
cutáneo superficial
Conducto excretor
Glomérulo Dermis
Arteriolas
Acumulaciones de adipocitos
Corpúsculo de Pacini Hipodermis

Corpúsculo de Krause Tejido conectivo
subcutáneo
Corpúsculo de Ruffini
Imagen 111. Estructura de la piel
LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

✔ El proceso de la visión se podría esquematizar de la siguiente manera: objeto → imagen en la retina → mensaje químico re-
cibido → impulso nervioso, vías ópticas → interpretación de las imágenes por la corteza cerebral.
✔ El oído tiene dos funciones: la audición y el equilibrio.
✔ El sentido del gusto, o gustación, depende de la sensibilidad química; esto significa que la sensación gustativa necesita la pre-
sencia de sustancias en solución.
✔ Los receptores del olfato están situados en la mucosa de las fosas nasales: la mucosa pituitaria. Existe una zona receptora es-
pecializada en el olfato, la mucosa olfatoria.
✔ El órgano del tacto es el revestimiento cutáneo, es decir, la piel. Ésta permite obtener numerosos datos referentes al grado tér-
mico, dolor, forma y textura de los objetos. Esta información depende de los diferentes tipos de sensibilidad.
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BIBLIOGRAFÍA
• Guyton AC. Tratado de fisiología médica. 11ª ed. Madrid: Elsevier; 2006.
• Nguyen SH. Manual de Anatomía y Fisiología humana. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2007.
• Pocock G, Richards CD. Fisiología humana. Barcelona: Masson; 2005.
• Thibodeau GA, Patton KT. Anatomía y fisiología. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2008.
1163
Bioestadística:maquetaEIR.qxp 22/07/09 12:57 Página 1167
bioestadística
Te conviene recordar... Bioestadística
4 La estadística se ocupa de los métodos y procedimientos para recoger, clasificar, resumir, hallar regularidades y analizar los datos,
siempre y cuando la variabilidad e incertidumbre sea una causa intrínseca de los mismos; así como de realizar inferencias a par-
tir de ellos, con la finalidad de ayudar a la toma de decisiones y en su caso formular predicciones.
4 La estadística descriptiva describe, analiza y representa un grupo de datos utilizando métodos numéricos y gráficos que resu-
men y presentan la información contenida en ellos.
4 La estadística inferencial, apoyándose en el cálculo de probabilidades y a partir de datos muestrales, efectúa estimaciones, de-
cisiones, predicciones u otras generalizaciones sobre un conjunto mayor de datos.
4 Los caracteres de un elemento pueden ser de muy diversos tipos, por lo que se pueden clasificar en dos grandes clases: varia-
bles cuantitativas y variables cualitativas o atributos.
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TÉCNICAS DE RECUENTO – Porcentaje. La frecuencia relativa es un tanto por uno, sin embargo,
hoy día es bastante frecuente hablar siempre en términos de tan-
Hoy en día, para realizar un estudio estadístico importante se recurre a los or- tos por ciento o porcentajes, por lo que esta medida resulta de mul-
denadores, ya sea por medio de programas de estadística específicos (BMDP, tiplicar la frecuencia relativa por 100. Quedará denotada por pi.
SPSS) o bien utilizando herramientas informáticas de propósito general como
bases de datos u hojas de cálculo. pi = fi • 100%
Distintos tipos de frecuencia • Frecuencia absoluta acumulada. Para poder calcular este tipo de fre-
cuencias hay que tener en cuenta que la variable estadística ha de ser
Uno de los primeros pasos que se realizan en cualquier estudio estadístico es cuantitativa o cualitativa ordinal. En otro caso no tiene mucho sentido
la tabulación de resultados, es decir, recoger la información de la muestra re- el cálculo de esta frecuencia. La frecuencia absoluta acumulada de un
sumida en una tabla en la que a cada valor de la variable se le asocian deter- valor de la variable es el número de veces que ha aparecido en la
minados números que representan el número de veces que ha aparecido, su muestra un valor menor o igual que el de la variable y se representa
proporción con respecto a otros valores de la variable, etc. Estos números se como Ni.
denominan frecuencias. Así, se puede hablar de los siguientes tipos de fre- • Frecuencia relativa acumulada. Al igual que en el caso anterior la fre-
cuencia: cuencia relativa acumulada es la frecuencia absoluta acumulada divi-
dida por el tamaño de la muestra, y queda representada como Fi.
• Frecuencia absoluta. La frecuencia absoluta de una variable estadística
es el número de veces que aparece en la muestra dicho valor de la va- Ni
Fi =
riable; se representa como ni. N
• Frecuencia relativa. La frecuencia absoluta es una medida que está in-
fluida por el tamaño de la muestra, es decir, al aumentar el tamaño de – Porcentaje acumulado. Análogamente se define el porcentaje acu-
la muestra aumentará también el tamaño de la frecuencia absoluta. mulado como la frecuencia relativa acumulada por 100 (Pi).
Esto hace que no sea una medida útil para poder comparar. Para esto
es necesario introducir el concepto de frecuencia relativa, que es el co- Pi = Fi • 100%
ciente entre la frecuencia absoluta y el tamaño de la muestra. Se repre-
senta como fi, donde N = tamaño de la muestra. En la Tabla 1 se puede observar un ejemplo en el que se han tomado datos re-
n lativos a las personas activas. En este ejemplo se puede ver fácilmente cómo
fi = i se calculan estas frecuencias.
N
Tabla 1. Ejemplo práctico del cálculo de las distintas frecuencias
Personas activas Número familias

Xi ni fi pi Ni Fi Pi
1 16 16/50 32 % 16 16/50 32 %
2 20 20/50 40 % 36 36/50 72 %
3 9 9/50 18 % 45 45/50 90 %
4 5 5/50 10 % 50 50/50 100 %
Total 50
1167
Curtosis negativa Curtosis nula Curtosis positiva
Platicúrtica Mesocúrtica Leptocúrtica
100 100 100
90 90 90
80 80 80
70 70 70
60 60 60
60 60 60
40 40 40
30 30 30
20 20 20
10 10 10
0 0 0
11 29 47 65 83 101 119 137 155 173 191 11 29 47 65 83 101 119 137 155 173 191 11 29 47 65 83 101 119 137 155 173 191
Imagen 2. Curtosis
TÉCNICAS DE RECUENTO
4 Uno de los primeros pasos que se realizan en cualquier estudio estadístico es la tabulación de resultados, es decir, recoger la
información de la muestra resumida en una tabla en la que a cada valor de la variable se le asocian determinados números que
representan el número de veces que ha aparecido, su proporción con respecto a otros valores de la variable, etc. Estos núme-
ros se denominan frecuencias.
4 Las medidas estadísticas pretenden resumir la información de la muestra para poder tener así un mejor conocimiento de la po-
blación. Se clasifican en:
– Medidas de centralización.
– Medidas de dispersión.
– Medidas de localización.
– Medidas de simetría.
– Medidas de apuntamiento.
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PROBABILIDAD (EIR 01-02, 52, 105; 02-03, 109; 04- significa el hecho de que la probabilidad de error ante esa afirmación sea
05, 18) de 0,05.
La Teoría de la Probabilidad constituye la base o fundamento de la Estadística, Así pues, es corriente hablar de la probabilidad de un suceso, entendiendo
ya que las ingerencias sobre la población o poblaciones en estudio se move- como tal un número entre 0 y 1, de forma que si éste es más cercano a 0 o a
rán dentro de unos márgenes de error controlado, el cual será medido en tér- 1, el suceso tiene poca o mucha probabilidad, respectivamente, de ocurrir o
minos de probabilidad. haber ocurrido, aunque ya en el ejemplo anterior se trasluce, por un lado, una
probabilidad científica de que el informe estuviera equivocado, y, por otro,
Dado que la Estadística se utiliza con mucha frecuencia hoy en día, incluso unas probables causas para estos resultados. Conviene, por tanto, precisar en
en el lenguaje cotidiano, es conveniente entender con toda precisión qué es cada caso de qué se está hablando, tratando de evitar afirmaciones tan comu-
lo que se dice, por ejemplo, en los medios de comunicación, cuando se hace nes en los medios de comunicación como la de “mañana es posible que llueva
referencia a la probabilidad de algún suceso. pero no es probable”.
Así, es corriente oír que la probabilidad de que un recién nacido sea varón Espacio muestral
es aproximadamente del 50 %, que es muy poco probable que llueva en To-
rremolinos en la segunda quincena del mes de julio, o, incluso, se pueden La Estadística, y por tanto el cálculo de probabilidades, se ocupan de los de-
leer en la prensa cosas tales como que “en una evaluación internacional nominados fenómenos o experimentos aleatorios. El conjunto de todos los
sobre matemáticas y ciencias, desarrollada por la National Assessment of resultados posibles diferentes de un determinado experimento aleatorio se
Educational Progress de Estados Unidos, entre escolares españoles de 13 denomina espacio muestral asociado a dicho experimento y se suele repre-
años, los chicos muestran un mejor rendimiento en matemáticas que las sentar por el símbolo Ω. A los elementos de Ω se les denomina sucesos ele-
chicas”, haciendo esta afirmación con un margen de error muy pequeño mentales.
(del 5 %). El informe no afirma, claro está, que los niños tengan una mayor
aptitud o una mayor capacidad para las matemáticas, sino que “probable- Así, por ejemplo, el espacio muestral asociado al experimento aleatorio con-
mente” estos resultados son la consecuencia de unos determinados com- sistente en el lanzamiento de una moneda es: Ω = {cara, cruz}; el espacio
portamientos sociales. En todo caso, es interesante tener muy claro qué muestral asociado al lanzamiento de un dado es: Ω = {1, 2, 3, 4, 5, 6}, siendo
1170
bioestadística
Se determina a continuación la séptima decila, para ello se vuelven a necesi-

tar las frecuencias acumuladas. Como es:
1,2 r . n = 7 . 23 = 23,8 . 21 < 23,8 < 31 el intervalo a considerar será
k 10
1 23,8 -21 . 1,5 = 12,42.
[12, 13,5), siendo p7/10 = 12 + —
10
0,8
0,6 El recorrido es: R = 15,75 – 8,25 = 7,5. La varianza en este ejemplo será: s2
= 133,97 - (11,426)2 = 3,42. La desviación típica de la distribución de fre-
0,4 cuencias es s = 1,1906 y el coeficiente de variación de Pearson es:
1, 85 . 100 = 16,19.
0,2 Vp = —
11,426
0 Una distribución es simétrica cuando su mediana, su moda y su media arit-
7,5 9 10,5 12 13,5 15 16,5 mética coinciden. Claramente la distribución de este ejemplo no es, por tanto,
simétrica. De la misma manera, se observa una ligera asimetría a la izquierda,
al ser el coeficiente de asimetría de Pearson: Ap = — 11,426 - 12 = 0,31.
Imagen 4. Polígono de frecuencias relativas acumuladas
1,85
Tabla 5. Distribución de frecuencias por marcas de clase

Intervalo Ii 7,5-9 9-10,5 10,5-12 12-13,5 13,5-15 15-16,5
Marca de Clase xi 8,25 9,75 11,25 12,75 14,25 15,75
Frecuencia ni 3 8 10 10 1 2 Σni = 25
Tabla 6. Frecuencias absolutas acumuladas

Intervalo Ii 7,5-9 9-10,5 10,5-12 12-13,5 13,5-15 15-16,5
Frecuencia ni 3 8 10 10 1 2
Frecuencia acumulada Ni 3 11 21 31 32 34
Te conviene recordar... PROBABILIDAD
4 La Teoría de la Probabilidad constituye la base o fundamento de la Estadística, ya que las ingerencias sobre la población o po-
blaciones en estudio se moverán dentro de unos márgenes de error controlado, el cual será medido en términos de probabili-
dad.
4 Teorema de Bayes: teorema con una gran carga filosófica detrás, mide el cambio que se va produciendo en las probabilidades
de los sucesos a medida que se van haciendo observaciones. Paradójicamente a su importancia, su demostración no es más
que la aplicación de la definición de probabilidad condicionada seguida de la aplicación del teorema de la probabilidad total.
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DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD (EIR 97-98, 5; Si una variable real, X, es una variable aleatoria entonces sus valores depen-
98-99, 5; 00-01, 14) den del azar. Por ejemplo, si se lanzan dos dados y X es el número de veces
que sale un 6, entonces X es una variable aleatoria, y toma, al azar, uno de los
Introducción valores 0, 1 ó 2.
Las variables aleatorias están ligadas a experimentos aleatorios. Se dice que El estudio de las distribuciones de probabilidad es similar al de la variable es-
se ha definido una variable aleatoria cuando a cada elemento del espacio tadística, el equivalente de la frecuencia relativa en la variable aleatoria es la
muestral se le ha asociado un número. probabilidad.
1175
bioestadística
—
el caso de que juegue 4 partidas, se deberá calcular la probabilidad de que √ npq . Cuando n · p > 5 se puede considerar que la distribución es nor-
gane más de la mitad. mal.
Solución Ejemplo
Es una binomial con n = 4 y p = 0,25, lo que se pide es calcular P(X = 3) + La probabilidad de que en una empresa haya un empleado enfermo es de
P(X = 4) donde: 0,02. Sabiendo que hay 300 empleados hallar la esperanza matemática y la
varianza de la distribución correspondiente.
P(X = 3) = 4 0,253 0,75 ; P(X = 4) = 4 0,254; etc.
() ()
3 4 Solución
Parámetros Como se trata de una distribución binomial de parámetros n = 300 y p =
0,02, se verifica: E(X)= n · p = 300·(0,02) = 6; Var(X) = n·p·q = 300 ·
La media es μ = n · p, la varianza σ = n · p · q, y la desviación típica σ2 = (0,02) · (0,98) = 5,88.
Te conviene recordar... DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD
4 Las variables aleatorias están ligadas a experimentos aleatorios. Se dice que se ha definido una variable aleatoria cuando a cada
elemento del espacio muestral se le ha asociado un número.
4 Si una variable real, X, es una variable aleatoria sus valores dependen del azar. Por ejemplo, si se lanzan dos dados y X es el nú-
mero de veces que sale un 6, entonces X es una variable aleatoria, y toma, al azar, uno de los valores 0, 1 ó 2.
4 El estudio de las distribuciones de probabilidad es similar al de la variable estadística, el equivalente de la frecuencia relativa
en la variable aleatoria es la probabilidad.
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ESTADÍSTICA INFERENCIAL Tamaño muestral

Los dos tipos de problemas que resuelven las técnicas estadísticas son la estima- El tamaño muestral desempeña el mismo papel en estadística que el au-
ción y el contraste de hipótesis. En ambos casos se trata de generalizar la infor- mento de la lente en microscopia: si no se ve una bacteria al microscopio,
mación obtenida en una muestra a una población. Estas técnicas exigen que la puede ocurrir que:
muestra sea aleatoria. En la práctica rara vez se dispone de muestras aleatorias,
por la tanto la situación habitual es la que se esquematiza en la Imagen 5. • La preparación no la contenga.
• El aumento de la lente sea insuficiente.
Entre la muestra con la que se trabaja y la población de interés, o población
diana, aparece la denominada población de muestreo: población (la mayor Para decidir el aumento adecuado hay que tener una idea del tamaño del ob-
parte de las veces no definida con precisión) de la cual la muestra es una jeto. Del mismo modo, para decidir el tamaño muestral:
muestra aleatoria. En consecuencia la generalización está amenazada por dos
posibles tipos de errores: error aleatorio, que es el que las técnicas estadísti- • En un problema de estimación hay que tener una idea de la magnitud
cas permiten cuantificar y críticamente depende del tamaño muestral, pero a estimar y del error aceptable.
también de la variabilidad de la variable a estudiar; y el error sistemático, que • En un contraste de hipótesis hay que saber el tamaño del efecto que se
tiene que ver con la diferencia entre la población de muestreo y la población quiere ver.
diana y que sólo puede ser controlado por el diseño del estudio.
Estimación de parámetros (EIR 00-01, 102; 01-02, 53;
02-03, 108)
En general, de las variables experimentales u observacionales no se conoce la
Población muestreo fpd. Se puede conocer la familia (normal, binomial, etc.) pero no los pará-
metros. Para calcularlos habría que tener todos los posibles valores de la va-
riable, lo que no suele ser posible.
Error aleatorio
La inferencia estadística trata de cómo obtener información (inferir) sobre
Error sistemático los parámetros a partir de subconjuntos de valores (muestras) de la vari-
(sesgo) ble.
Muestra
• Estadístico: variable aleatoria que sólo depende de la muestra aleato-
ria elegida para calcularla.
Población diana • Estimación: proceso por el que se trata de averiguar un parámetro de la
población representado, en general, por q a partir del valor de un esta-
^
Imagen 5. Estadística inferencial dístico llamado estimador y representado por θ.
1177
bioestadística
Ejemplo —
0,80 . 0,20
En una muestra de 100 pacientes sometidos a un cierto tratamiento se obtie-
nen 80 curaciones. Calcular el intervalo de confianza al 95% de la eficacia del
√
IC 0,95% 0,80 ± 1,96 — = 0,80 ± 0,0784.
100
tratamiento: ¿Qué significa este intervalo? La verdadera proporción de curaciones está com-
p̂ = 0,80 q̂= 0,20 n=100 z0,025 = 1,96 prendida entre, aproximadamente, el 72% y el 88%, con un 95% de proba-
bilidad. ¿Es suficientemente preciso? Habrá que juzgarlo con criterios clínicos.
Te conviene recordar... ESTADÍSTICA INFERENCIAL
4 Los dos tipos de problemas que resuelven las técnicas estadísticas son: estimación y contraste de hipótesis. En ambos casos se
trata de generalizar la información obtenida en una muestra a una población. Estas técnicas exigen que la muestra sea alea-
toria.
4 El tamaño muestral desempeña el mismo papel en estadística que el aumento de la lente en microscopia.
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MUESTREO EN ESTADÍSTICA ción tiene las mismas oportunidades de ser incluido en dicha muestra. Esta
condición garantiza la representatividad de la muestra porque si en la pobla-
En estadística se conoce como muestreo la técnica para la selección de una ción un determinado porcentaje de individuos presenta la característica A, la
muestra a partir de una población. Al elegir una muestra se espera que sus extracción aleatoria garantiza matemáticamente que por término medio se
propiedades sean extrapolables a la población. Este proceso permite ahorrar obtendrá el mismo porcentaje de datos muestrales con esa característica.
recursos, obteniendo resultados parecidos a los que se obtendrían si se reali-
zase un estudio de toda la población. El muestreo aleatorio simple puede ser de tres tipos:
Cabe mencionar que para que el muestreo sea válido y se pueda realizar un • Sin reposición de los elementos: cada elemento extraído se descarta
estudio fiable (que represente a la población), debe cumplir ciertos requisi- para la subsiguiente extracción. Por ejemplo, si se extrae una muestra
tos, lo que lo convertiría en una muestra representativa. de una población de bombillas para estimar la vida media de las bom-
billas que la integran, no será posible medir más que una vez la bom-
En el muestreo, si el tamaño de la muestra es más pequeño que el tamaño de billa seleccionada.
la población, se pueden extraer dos o más muestras de la misma población. • Con reposición de los elementos: las observaciones se realizan con re-
Al conjunto de muestras que se pueden obtener de la población se le deno- emplazamiento de los individuos, de forma que la población es idén-
mina espacio muestral. La variable que asocia a cada muestra su probabilidad tica en todas las extracciones. En poblaciones muy grandes, la
de extracción se nombra con el término distribución muestral. probabilidad de repetir una extracción es tan pequeña que el muestreo
puede considerarse sin reposición aunque, realmente, no lo sea.
Técnicas de muestreo (EIR 95-96, 3; 99-00, 102) • Con reposición múltiple: en poblaciones muy grandes, la probabilidad
de repetir una extracción es tan pequeña que el muestreo puede con-
Existen dos métodos para seleccionar muestras de poblaciones: el muestreo siderarse sin reposición. Cada elemento extraído se descarta para la
no aleatorio o de juicio y el muestreo aleatorio o de probabilidad. En este úl- subsiguiente extracción.
timo todos los elementos de la población tienen la oportunidad de ser esco-
gidos en la muestra. Una muestra seleccionada por muestreo de juicio se basa Para realizar este tipo de muestreo, y en determinadas situaciones, es muy
en la experiencia de alguien con la población. Algunas veces una muestra de útil la extracción de números aleatorios mediante ordenadores, calculadoras
juicio se usa como guía o muestra tentativa para decidir cómo tomar una o tablas construidas al efecto.
muestra aleatoria más adelante. Las muestras de juicio contribuyen al análi-
sis estadístico, el cual es necesario para hacer muestras de probabilidad. Muestreo estratificado
Consiste en la división previa de la población de estudio en grupos o clases que
Muestreo probabilístico se suponen homogéneos respecto a la característica a estudiar. A cada uno de
Forman parte de este tipo de muestreo todos aquellos métodos para los que estos estratos se le asignaría una cuota que determinaría el número de miem-
puede calcularse la probabilidad de extracción de cualquiera de las muestras bros del mismo que compondrán la muestra. Dentro de cada estrato se suele
posibles. Este conjunto de técnicas de muestreo es el más aconsejable, aun- usar la técnica de muestreo sistemático.
que en ocasiones no es posible optar por él. En este caso se habla de mues-
tras probabilísticas, pues no es razonable hablar de muestras representativas Según la cantidad de elementos de la muestra que se han de elegir de cada
dado que no se conocen las características de la población. uno de los estratos, existen dos técnicas de muestreo estratificado:
Muestreo aleatorio simple (m.a.s.) • Asignación proporcional: el tamaño de cada estrato en la muestra es
Es la extracción de una muestra de una población finita, en la que el proceso proporcional a su tamaño en la población.
de extracción es tal que garantiza que cada uno de los elementos de la pobla- • Asignación óptima: la muestra recogerá más individuos de aquellos es-
1179
bioestadística
características de manera racional y no casual. Una variante de esta técnica es • i: precisión con que se desea estimar el parámetro (2i es la amplitud
el muestreo compensado o equilibrado, en el que se seleccionan las unidades del intervalo de confianza).
de tal forma que la media de la muestra para determinadas variables se acer-
que a la media de la población. Estimación de una media
Los datos que hay que incluir en la fórmula para calcular el número de suje-
Tamaño de la muestra tos necesarios en la muestra (N) son:
En estadística el tamaño de la muestra es el número de sujetos que compo- • Zα: valor de Z correspondiente al riesgo α fijado. El riesgo α fijado
nen la muestra extraída de una población, necesarios para que los datos ob- suele ser 0,05 y Zα de 1,96.
tenidos sean representativos de la población. • s2: varianza de la distribución de la variable cuantitativa que se supone
que existe en la población.
Objetivos de la determinación del tamaño adecuado de una • i: precisión con que se desea estimar el parámetro (2i es la amplitud
muestra del intervalo de confianza).
• Estimar un parámetro determinado con el nivel de confianza deseado.
• Detectar una determinada diferencia, si realmente existe, entre los gru- Contraste de hipótesis
pos de estudio con un mínimo de garantía.
• Reducir costes o aumentar la rapidez del estudio. Para conocer el tamaño de la muestra en un estudio de investigación en el que
se quieren conocer las diferencias existentes entre dos hipótesis, hay que co-
Por ejemplo, en un estudio de investigación epidemiológico, la determina- nocer previamente:
ción de un tamaño adecuado de la muestra tendría como objetivo su factibi-
lidad. Así: • Error tipo I y tipo II: Hay que establecer el riesgo de cometer un error de
tipo I que se está dispuesto a aceptar. Normalmente de forma arbitra-
• Si el número de sujetos es insuficiente habría que modificar los cri- ria se acepta un riesgo del 5%. Además hay que establecer el riesgo
terios de selección, solicitar la colaboración de otros centros o am- que se acepta de cometer un error tipo II, que suele ser entre el 5 y el
pliar el periodo de reclutamiento. Los estudios con tamaños 20%. El error tipo I también es conocido como hipótesis nula, y el error
muestrales insuficientes no son capaces de detectar diferencias entre tipo II, como hipótesis alternativa.
grupos, llegando a la conclusión errónea de que no existe tal dife- • Si la hipótesis es unilateral o bilateral: el planteamiento de una hipóte-
rencia. sis bilateral o “de dos colas” requiere mayor tamaño muestral.
• Si el número de sujetos es excesivo, el estudio se encarece desde el • Definir la magnitud de la diferencia efecto o asociación que se desea detec-
punto de vista económico y humano. Además es poco ético al someter tar: a mayores diferencias preestablecidas en el planteamiento de la hipóte-
a más individuos a una intervención que puede ser menos eficaz o in- sis, menor tamaño muestral, y a menor diferencia, mayor tamaño muestral.
cluso perjudicial. • Conocer la variabilidad del criterio de evaluación en la población.
Cálculo del tamaño de la muestra Comparación de dos proporciones

El tamaño de la muestra se determina para obtener una estimación apro-
piada de un determinado parámetro poblacional. Para calcular el número de sujetos necesarios en cada una de las muestras
(n), se debe prefijar:
Estimación de parámetros
• 1,96 = Valor Z correspondiente al riesgo deseado.
La estimación de parámetros consiste en el cálculo aproximado del valor de • 1,96 = Valor Z correspondiente al riesgo deseado, si es de dos colas.
un parámetro en la población, utilizando la inferencia estadística, a partir de • 0,13 = Valor de la proporción en el grupo de referencia, placebo, con-
los valores observados en la muestra estudiada. Para el cálculo del tamaño de trol o tratamiento habitual.
la muestra en una estimación de parámetros son necesarios los conceptos de • 0,44 = Valor de la proporción en el grupo del nuevo tratamiento, inter-
intervalo de confianza, variabilidad del parámetro, error, nivel de confianza, vención o técnica.
valor crítico y valor α. • 0,29 = Media de las dos proporciones p1 y p2.
• j = En estadística el tamaño de la muestra es el número de sujetos que
Estimación de una proporción componen la muestra extraída de una población, necesarios para que
Los datos que hay que incluir en la fórmula para calcular el número de suje- los datos obtenidos sean representativos de la población.
tos necesarios de la muestra (N) son:
Coeficiente de correlación
• Zα: valor de Z correspondiente al riesgo α fijado. El riesgo α fijado
suele ser 0,05 y Zα de 1,96. La asociación entre dos variables cuantitativas necesita normalmente la uti-
• P: valor de la proporción que se supone existe en la población. lización del coeficiente de correlación r de Pearson.
MUESTREO EN ESTADÍSTICA
4 En estadística se conoce como muestreo la técnica para la selección de una muestra a partir de una población.
Volver a contenidos
1181
4 Al elegir una muestra se espera que sus propiedades sean extrapolables a la población. Este proceso permite ahorrar recursos.
4 En el muestreo, si el tamaño de la muestra es más pequeño que el tamaño de la población, se pueden extraer dos o más mues-
tras de la misma población. Al conjunto de muestras que se pueden obtener de la población se le denomina espacio muestral.
4 Existen dos métodos para seleccionar muestras de poblaciones: el muestreo no aleatorio o de juicio y el muestreo aleatorio o
de probabilidad. En este último todos los elementos de la población tienen la oportunidad de ser escogidos en la muestra.
Una muestra seleccionada por muestreo de juicio se basa en la experiencia de alguien con la población.
4 En estadística el tamaño de la muestra es el número de sujetos que componen la muestra extraída de una población, necesa-
rios para que los datos obtenidos sean representativos de la población.
Volver a contenidos
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1182

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El modelo de Virginia Henderson

MODELO DE DOROTHY E. JOHNSON (1958) (EIR 02-

MODELO DE FALLE GLENN ABDELLAH (1960)

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