BAB III

STUDI KASUS

I. Biodata
A. Identitas Pasien
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir/usia
3. Jenis kelamin
4. A g a m a
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik
10. Rencana terapi
: An. S
: Tamiang, 14-02-2002
: Perempuan
: Islam
: SD
: Jln. Trans 100 wuran, Tamiang Layang
: 08 Desember 2017 (Jam 16.00 WITA)
: 11 Desember 2017 (Jam 13.00 WITA)
: ITP (Idiopatik Trombositopenia Purpura)
: Transfusi TC 4 Kolf

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. N a m a : Tn. H / Ny. K
b. U s i a : 53 Tahun / 45 Tahun
c. Pendidikan : SD / SD
d. Pekerjaan : Wiraswasta / Ibu Rumah Tangga
e. A g a m a : Islam / Islam
f. Alamat : Jln. Trans 100 wuran, Tamiang Layang

C. Identitas Saudara Kandung

N
NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
o
1 An. N 10 Tahun Adik Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : Merasa Lemas
Riwayat Keluhan Utama : Pasien mengatakan “siang hari pada tanggal 08
Desember saat bepergian dengan keluarga menggunakan mobil tiba-tiba
dipertengahan jalan pasien mengalami mimisan, kemudian ibu pasien
mencoba menutup hidung dan memberikan posisi dengan wajah menghadap

32
 ke atas, tak lama kemudian pendarahan melalui hidung terhenti dan tiba-tiba
muncul pendarahan dari mulut, pendarahan tersebut kurang lebih lamanya
sekitar 5 menit. Maka dari itu pasien langsung dibawa ke IGD Rumah Sakit
Ulin sepanjang perjalanan pendarahan pasien terhenti dan setibanya di IGD
pasien langsung dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk cek darah. Tak
lama kemudian pasien dibawa keruangan Hemato-Onkologi untuk
mendapatkan pemberian tranfusi TC 4 kofl.

Keluhan Pada Saat Pengkajian : Pasien mengatakan “pada bulan november

lalu masuk rumah sakit untuk mendapatkan tranfusi darah, pada saat itu
terdapat pada paha kanan bagian bawah bisul sebesar gigitan nyamuk. Saat itu
terlihat bisul sudah mulai matang, dan tanpa sadar saat dirumah sakit bisul
sudah pecah dan terjadi pendarahan, tetapi dengan pendarahan sedikit. Maka
selama dirumah mendapat perawatan luka oleh perawat, luka selalu
dibersihkan setiap hari 2 kali dan luka ditutup dengan kasa bersih dan
ditempel menggunakan plester. Dan setelah 3 minggu dirawat dirumah sakit
pasien diijinkan untuk pulang karena trombosit sudah membaik dan luka
sudah mulai mengering. Tetapi setelah beberapa hari keluar rumah sakit
pasien mendapatkan perawatan dari orang tuanya. Ketika pasien masuk rumah
sakit pada tanggal 8 desember karna mimisan maka pasien mendapat
perawatan diruang Hemato-Onkologi dan didapatkan luka pada paha bawah
bagian kanan sudah melebar dengan diameter 3 cm dan dengan kedalaman 1
cm.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Pasien pernah mengalami penyakit : Pasien mengatakan “pada tahun
2014 pernah masuk rumah sakit ulin dan didiagnosa ITP, dan sejak itu
sering masuk rumah sakit ulin setiap bulannya, terlebih ketika terjadi
pendarahan”.
2. Riwayat kecelakaan : Pasien mengatakan “ tidak pernah mengalami
kecelakanaa sebelumnya”.
3. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak ada
4. Perkembangan pasien dibanding saudara-saudaranya : Normal/ Sama
dengan saudaranya

33
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:

An. S

Ket:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Pasien
: Garis pernikahan
: Garis tinggal serumah
: Garis keturunan

I. RIWAYAT IMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

No Jenis imunisasi Frekuensi Waktu Pemberian
1 BCG 1 kali 1 bulan
2 DPT (I, II, III) 3 kali 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
3 Polio (I, II, III, IV) 4 kali 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
4 Campak 1 kali 9 bulan
5 Hepatitis 3 kali Baru lahir

II. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 29 kg
2. Tinggi badan : 138 cm
3. IMT : BB / (TB X TB) = Hasil
29 / (1,38 X 1,38) = 15,2 (Kategori Kurus)
Kategori IMT (Kg/m2
Kegemukan
Gender
Kurus Normal Tingkat Tingkat
Ringan Berat
Pria < 18 kg/m2 18-25 kg/m2 > 25-27 kg/m2 > 27
Wanita < 17 kg/m2 17-23 kg/m2 > 23-27 kg/m2 kg/m2
Batas Ambang IMT Indonesia Depkes, 2017

34
 4. Waktu tumbuh gigi : Gigi mulai tumbuh sejak usia 6 bulan
Gigi tanggal : Semua
Jumlah gigi : 30
B. Perkembangan tiap tahap : Ibu pasien mengatakan “perkembangan pasien
cukup cepat dan pesat”
Usia pasien saat
1. Berguling : 2 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 3 bulan
4. Berdiri : 8 bulan
5. Berjalan : 9 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : 4 bulan dengan menyebutkan : Mama dan papa
8. Berpakaian tanpa bantuan : 1 tahun

III. RIWAYAT NUTRISI

A. Pemberian ASI
Ibu pasien mengatakan “Pasien dari lahir hingga usia 2 tahun selalu
mengkonsumsi ASI dengan baik”.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Tidak ada
2. Jumlah pemberian : Tidak ada
3. Cara pemberian : Tidak ada

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

o Pasien tinggal bersama : Orang tua dan saudaranya dirumah sendiri
o Lingkungan berada di : Perkampungan
o Rumah dekat dengan : Jalan raya. Tempat bermain : Di dalam rumah,
luar rumah dan lingkungan sebelah rumah
Kamar Pasien : Pasien tidur sendir di kamar sendiri
o Rumah ada tangga : Tidak ada
o Hubungan antar anggota keluarga : Baik
o Pengasuh pasien : Orang tua sendiri
o Respons pasien : Pasien tampak tenang dan mau menjawab
setiap pertanyaan yang dilontarkan oleh perawat seputar kesehatan dan
riwayat kesehatannya, kontak mata pasien ada saat sedang bercerita dengan
perawat, tetapi saat perawat bertanya tentang bercak-bercak yang ada
35
 ditubuhnya pasien langsung menurunkan kepalanya, kontak mata tidak ada
dan pasien mulai kurang minat dalam menjawab dan membahasnya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
o Support sistem dalam keluarga : Sangat Baik, keluarga sangat
mendukung dan memberikan semangat kepada pasien
o Kegiatan keagamaan : Pasien jarang melakukan sholat saat di
rumah sakit karena lemah.

VI. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa pasiennya ke RS karena : Untuk mendapatkan
perawatan
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi pasiennya : Iya
 Perasaan orang tua saat ini : Orang tua merasa sedih tetapi tetap sabar
dan berusaha, meskipun sudah beberapa kali ke RS
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : Orang tua selalu berada
disamping pasiennya
 Yang akan tinggal dengan pasien : Orang tua
B. Pemahaman pasien tentang sakit dan rawat inap
Saat perawat menanyakan tentang seputar penyakit pada pasien, pasien
mampu menjelaskan dengan baik tentang kondisinya saat ini dan pasien
mampu menjelaskan tentang sakit yang dideritanya.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Pasien mengatakan 2-3 Pasien mengatakan makan 3
x/hari dan menghabiskan kali sehari dengan porsi
porsi makannya. Menu sedikit sekitar 5-7 sendok,
Selera makan
makan nasi+ikan+kecap, dan pasien mengatakan nafsu
pasien mengatakan tidak makannya berkurang.
suka makan sayur.

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Teh, air putih Air putih
2. Frekuensi minum 7-8 x sehari 6-7 x sehari
3. Kebutuhan cairan - Terpasang infus D5 ½ Ns
36
 20 tpm
4. Cara pemenuhan Lewat mulut Lewat mulut

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi (waktu ) BAK 4–5 x/hari BAK4–5 x/hari
BAB 1 x/hari BAB 1x/hari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang 2 - 4 jam 2 - 3 jam
b. Malam 6 - 8 jam 4 - 5 jam
2. Pola tidur Efektif Efektif
3. Kebiasaan sebelum tidur Main Hp Main Hp
4. Kesulitan tidur Tidak ada Terganggu dengan
lingkungan dan
kebisingan disekitar
kama tetapi tidak
mengganggu pola tidur
pasien

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Secara mandiri Secara mandiri
b. Frekuensi 2x1 /hari 2 hari sekali
c. Alat mandi Sabun Sabun
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 2 x sehari 1x2 /hari
b. Cara Secara mandiri Secara mandiri
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 1 x /minggu 1x /minggu
b. Cara Menggunakan gunting Menggunakan gunting
37
 kuku kuku
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2x /hari 2x /hari
b. Cara Menggunakan sikat gigi Menggunakan sikat gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari- - Bermain, nonton - Makan,tidur ditempat
hari tv, makan, tidur tidur dan nonton tv
dan main hp
2. Pengaturan - Tidak ada - Tidak ada pengaturan
jadwal harian pengaturan jadwal jadwal
3. Penggunaan alat - Tidak ada - Tidak ada
bantu aktivitas menggunpasienan menggunakan alat
alat bantu aktivitas bantu aktivitas
4. Kesulitan - Tidak ada kesulitan - Pasien tampak lemah
pergerakan tubuh pergerakan tubuh - Skala aktivitas 0 (0-5)
- Skala otot 5555 5555

5555 5555

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat
sekolah Pasien tidak berhenti
2. Waktu luang sekolah sejak usia 12
Pasien tampak lebih
3. Perasaan setelah tahun dan pada
banyak menghabiskan
rekreasi jenjang SMP
waktu di rumah sakit
4. Waktu senggang (sekolah menengah
keluarga pertama) tingkat VII
5. Kegiatan hari libur

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Cukup baik
2. Kesadaran : Composmetis
3. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 96x / menit
Suhu : 360C
Pernapasan : 28x/ menit
Berat Badan : 29 kg
Tinggi Badan : 138 cm

38
4. Kepala
a. Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
1) Warna rambut : Hitam
2) Penyebaran : Berdistribusi normal
3) Mudah rontok : Tidak
4) Kebersihan rambut : Bersih
b. Palpasi
1) Benjolan : Tidak ada
2) Nyeri tekan : Tidak ada
3) Tekstur rambut : Halus
5. Muka
a. Inspeksi
1) Simetris / tidak : Simetris
2) Bentuk wajah : Bulat
3) Gerakan abnormal : Tidak ada
4) Ekspresi wajah : Normal
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Mata
Inspeksi
1) Pelpebra : Tampak lebab pada mata kanan
2) Sclera : Tampak merah
3) Conjungtiva : Anemis
4) Posisi mata : Simetris
5) Gerakan bola mata : Normal
6) Penutupan kelopak mata : Normal
7) Keadaan bulu mata : Normal
8) Penglihatan :Fungsi pengelihatan kedua mata normal
7. Hidung & Sinus
Inspeksi
Posisi hidung : Normal
Bentuk hidung : Normal
Keadaan septum : Normal
Secret / cairan : Tidak ada sekret atau cairan yang keluar dari hidung
8. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga : Normal
39
 Ukuran / bentuk telinga : Normal
Lubang telinga : Bersih
Pemakaian alat bantu : Tidak ada
9. Mulut
a. Gigi
1) Keadaan gigi : Lengkap
2) Karang gigi : Ada
3) Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Tidak ada radang
c. Lidah
Kotor / tidak : Tidak kotor
d. Bibir
1) Cianosis / pucat / tidak : Pucat
2) Basah / kering / pecah : Basah
3) Mulut berbau / tidak : Tidak
10. Tenggorokan
a. Nyeri tekan : Tidak ada
b. Nyeri menelan : Tidak ada
11. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak membesar
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : Tidak mengalami pembesaran
Kaku kuduk / tidak : Tidak
Kelenjar limfe : Tidak membesar
12. Thorax dan pernapasan
Bentuk dada : Normal
Irama pernafasan : Normal
Pengembangan di waktu bernapas : Normal
Suara nafas : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
13. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Tidak ada
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada
40
 Auskultasi
BJ I : S1 tunggal
BJ II : S2 tunggal
BJ III : Tidak ada
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
14. Abdomen
a. Inspeksi
1) Membuncit : Tidak
2) Ada luka / tida : Tidak ada luka
b. Palpasi
1) Hepar : Tidak ada pembesaran
2) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
15. Genitalia dan Anus : Tidak ada gangguan
16. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
1) Motorik
Pergerakan kanan / kiri : Normal
2) Sensori
Rasa raba : Ya
b. Ekstremitas bawah
1) Motorik
Pergerakan kanan / kiri : Normal
2) Refleks
Babinsky kanan / kiri : Normal
3) Sensori
Rasa raba : Ya
Data lain : Terdapat bercak hitam pada seluruh tubuh dan terdapat
luka pada pada bagian bawah sebelah kanan yang ditutupi oleh kasa.
17. Kulit
a. Inspeksi
1) Warna normal, turgor kulit baik
2) Tidak ada edema
3) Terdapat bercak kehitaman di seluruh tubuh
4) Terdapat luka terbuka dengan tertutup kassa di bagian kanan
5) Luka tampak mulai mengering
6) Diameter luka sekitar 3 cm
41
 7) Dengan kedalaman 1 cm
b. Palpasi
CRT < 2 detik, nadi teraba cepat dan teratur (96 x/menit)
18. Status Neurologi
Indra pengelihatan, pengecapan dan pendengaran tidak terdapat gangguan.
Pergerakan bola mata maupun kelopak mata tidak mengalami gangguan.
Refleks menelan, reflek muntahPasien baik, pasien dapat menggerakkan
kepala ke kiri maupun kekanan.

IX. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Sumsum Tulang
Tanggal pemeriksaan 10/11/2016
Kesimpulan: Gambaran sumsum tulang seperti ini mengesankan Idiophatic
Trombocytopenic Purpura (ITP) yang disertakan perdarahan akut.

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :08 - 12 – 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Analisa
HEMATOLOGI
Adanya proses
Leukosit 15,5* 4,00-10,5 ribu/ul infeksi dalam
tubuh pasien
Trombosit 29 * 150-450 ribu/ul Trombositopenia
Menunjukkan
adanya anemia
defisiensi besi,
RDW-CV 16,4* 12,1-14,0 % defisiensi asam
folat, dan
defisiensi
vitamin B12
HITUNG JENIS
Gran% 73.4* 50.0-70.0 % Fungsi leokosit
untuk melawan
infeksi
peradangan
Limfosit% 22* 25.0-40.0 %
Adanya bakteri
atau infeksi pada
tubuh, jadi
Gran# 11,4* 2,50-7,00 ribu/ul
grandulosikt
meningkat
menandakan

42
 bahwa tubuh
yaitu sel darah
putih sedang
melawan infeksi
yang menyerang
tubuh dan
memakan
produksi kuman
dan juga benda-
benda kuman
bakteri itu
sendiri

Tanggal Pemeriksaan : 08 - 12 - 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Analisa
HEMOSTATIS
Mudah
Hasil PT 9.6* 9.9 - 13.5 Detik mengalami luka
dan memar
Darah
INR 0.89 2.0 – 3.0 cenderung
membeku
Control Normal
10.8 - - -
PT
Hasil APTT 23.3 22.2 - 37.0 Detik Normal
Control Normal
24.8 - - -
APTT

Tanggal Pemeriksaan : 13 - 12 - 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Analisa
HEMATOLOGI
Leukosit 11,8* 4,00-10,5 ribu/ul Terjadi Infeksi
Trombosit 175 150-450 ribu/ul Normal
Menunjukkan
adanya anemia
defisiensi besi,
RDW-CV 18,5* 12,1-14,0 % defisiensi asam
folat, dan
defisiensi
vitamin B12
HITUNG JENIS
Gran# 7,4* 2,50-7,00 ribu/ul

43
X. THERAPY SAAT INI
Nama Cara
Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
Infus Per 1000 Indikasi: 1000 ml/ IV
D5 ½ mL: Untuk mengatasi dehidrasi, 24 jam
NS glucose 55 menambah kalori, dan
gr, NaCl mengembalikan
4,5 gr, air keseimbangan elektrolit
untuk
larutan
injeksi ad
1000 mL
Meth Tiap vial Indikasi: 1x125 mg IV
ypred mengandu Menekan sistem kekebalan
nisolo ng tubuh dan mengurangi reaksi
ne metilpredn peradangan serta gejalanya
isolone seperti pembengkakan, nyeri
natrium dan ruam.
suksinat
Kontraindikasi:
Alergi atau hipersensitivitas
terhadap komponen obat.

Efek Samping:
Detak jantung cepat,
berdebar-debar, sakit kepala,
pengelihatan kabur, atau
sesak napas.
Infus Sodium Indikasi : 20 tpm Intra
Nacl chloride Pengganti cairan plasma vena
(Sebe 0,9% isotonic yang hilang,
lum pengganti cairan pada
transf kondisi alkalosis
usi) hipokloremik

Kontraindikasi :
Hypokalemia

Efek Samping: :
Demam, iritasi atau infeksi
pada tempat injeksi,
trombosis atau flebitis yang
meluas dari tempat injeksi,
ekstravasasi.
TC Setiap 50-60 ml plasma yang 1 unit TC/
(Tro dipisahkan dari WB 10 kgBB
mbosi mengandung –Pada

44
 t •Trombosit Dewasa60
Cell) minimal 55 x 109 -70 kg, 1
•Eritrosit< 1,2 x 109 unit
•Leukosit< 0,12 x 109 platelet
(dari4-
Indikasi: 6donor)
Perdarahan akibat mengandu
trombositopeni atau ng
gangguan fungsi trombosit 240 x 109
– Pencegahan perdarahan trombosit
karena trombositopenia meningkat
(gangguan sumsum tulang) kan
kurang dari 10.000 /micro tormbosit
liter 20-40 x
– Profilaksis perdarahan 9
10 /L
pada pre operatif dengan –
trombosit kurang atau sama Peningkat
dengan 50.000 / microliter, an
kecuali operasi trepanasi dan Trombosit
cardiovaskuler kurang atau kurangefe
sama dengan ktif
100.000 micro liter Bilaterdap
at
Kontraindikasi: kondisi-
TP tanpa perdarahan kondisisep
• TTP tanpa perdarahan erti
• DIC yang tidak diterapi splenomeg
• Trombositopenia terkait ali, DIC
sepsis, hingga terapi definitif dansepsis
dimulai atau pada
hipersplenisme

XI. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem
1 Faktor resiko: Resiko
- Trombosit 29.000 Perdarahan
ribu/ul
- Terdapat purpura pada
sekujur tubuh
2 DS : Infeksi Virus Kerusakan
Pasien mengatakan “ada staphylorocucus Aureus Integritas
luka pada paha bagian Jaringan
dalam sebelah kanan”. Masuk ke folikel rambut
DO :
- Pasien tampak berbaring Peradangan
di tempat tidur
- Terdapat luka tertutup Manifestasi: Benjolan merah

45
 kasa di bagian kanan pada kulit dan berisi nanah
- Kasa tampak bersih
- Luka tampak mulai Benjolan terus membesar
mengering
- Luka ± panjang 3 cm dan Benjolan pecah
lebar 2 cm
- Jenis luka terbuka Luka Terbuka

Gangguan penurunan
trombosit

Penutupan luka berlangsung

lambat
3 DS : Infeksi Virus Gangguan
Pasien mengatakan Citra Tubuh
“merasa minder karena Autoantibody terhadap
tubuhnya mudah memar” glikoproteintrombosit
DO :
- Tampak mata sebelah Trombositopenia
kanan memar
- Tampak seluruh tubuh Kegagalan produksi sel
bercak-bercak darah di sumsum tulang
- Saat berbicara kontak
mata kurang Depresi sumsum tulang
- Paha sebelah kanan
tampak luka Perdarahan
- Kontak mata dengan
perawat tidak ada saat Peningkatan pigmen kulit
membahas menganai (coklat kehitaman)
tubuhnya
Purpura

Perasaan negatif tentang

tubuh
4 DS: Infeksi Virus Ketidakseim
Pasien mengatakan makan 3 bangan
kali sehari dengan porsi Autoantibody terhadap nutrisi:
sedikit sekitar 5-7 sendok, glikoproteintrombosit kurang dari
dan pasien mengatakan kebutuhan
nafsu makannya berkurang. Trombositopenia tubuh
berhubungan
DO: Kegagalan produksi sel dengan
- Pasien tampak lemas darah di sumsum tulang kurang
- BB : 29 kg minat makan
- TB :138 cm Depresi sumsum tulang
- IMT : 15,2 (BB kurang)
- Makan 3-4 dengan porsi Perdarahan
sedikit
46
 - Menu makan: nasi, ikan Anemia
dan kecap
Kurang minat makan

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perdarahan dengan Faktor resiko: Trombosit 29.000 ribu/ul dan
Terdapat purpura pada sekujur tubuh
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka terbuka ditandai
dengan, Pasien mengatakan “ada luka pada paha bagian dalam sebelah
kanan”, Pasien tampak berbaring di tempat tidur, Terdapat luka tertutup
kasa di bagian kanan, Kasa tampak bersih, Luka tampak mulai mengering,
Luka ± panjang 3 cm dan lebar 2 cm, dan jenis luka terbuka.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Perasaan negatif tentang tubuh
ditandai dengan Pasien mengatakan “merasa minder karena tubuhnya
mudah memar”, Tampak mata sebelah kanan memar, Tampak seluruh tubuh
bercak-bercak, Saat berbicara kontak mata kurang, Paha sebelah kanan
tampak luka, Kontak mata menurun saat membahas menganai tubuhnya
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang minat makan ditandai dengan Pasien mengatakan makan 3
kali sehari dengan porsi sedikit sekitar 5-7 sendok, dan pasien mengatakan
nafsu makannya berkurang, Pasien tampak lemas, BB : 29 kg, TB :138 cm,
IMT : 15,3 (BB kurang), Makan 3-4 dengan porsi sedikit, Menu makan:
nasi, ikan dan kecap

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nursing Nursing
No Diagnosa Rasional
Outcome Intervention
1 Resiko Setelah 1. Pantau tanda- 1. Meminimalkan
perdaraha dilakukan tanda vital masuknya
n dengan tindakan pasien tiap 2 organism
Faktor keperawatan, jam
resiko: selama 2. Pertahankan 2. Mencegah
Trombosit perawatan, keamanan terjadi
29.000 risiko tempat tidur kecelakaan pada
ribu/ul Perdarahan pasien saat pasien
dan tidak terjadi istirahat
Terdapat dengan kriteria 3. Hindari dari 3. Menjauhi cidera
purpura hasil: cidera atau dapat mencegah
pada - Tidak benda-benda terjadinya
sekujur terjadi yang perdarahan
tubuh perdarahan membahayakan
47
 - Tidak pasien
terdapat 4. Awasi setiap 4. Pengontrolan
memar tindakan yang yang baik
- Trombosit memungkinkan mencegah
meningkat terjadinya terjadinya
/dalam batas cidera perdarahan
normal 5. Cek ulang 5. Mengevaluasi
labolatorium perkembangan
6. Jelaskan pada 6. Pemberian
orang tua informasi dapat
pentingnya meningkatkan
menghindari pemahaman
cidera orangtua agar
lebih
memperhatikan
pasien
7. Kolaborasi 7. Meningkatkan
pemberian trombosit
Tansfusi
2 Kerusakan Setelah 1. Observasi 1. Memantau
integritas dilakukan keadaan luka proses
jaringan tindakan perkembangan
berhubung keperawatan penyembuhan
an dengan selama 3 x 24 luka
luka jam diharapkan 2. Observasi tanda- 2. Tanda-tanda
terbuka integritas tanda infeksi infeksi seperti
jaringan luka rubor, dolor,
membaik kalor, tumor, dan
dengan kriteria fungsi lasea
hasil : menunjukkaan
1. Perfusi perburukan luka
jaringan 3. Lakukan 3. Perawatan luka
disekitar perawatan luka dapat mencegah
luka normal 2x sehari dengan terjdinya infeksi
2. Tidak ada prinsip bersih dan
tanda-tanda mempercepat
infeksi : proses
rubor, dolor, penyembuhn
kalor, tumor, luka
fungsi lasea. 4. Anjurkan pasien 4. Pakaian yang
3. Menunjukka untuk longgar
n terjadinya menggunaakan mengurangi
proses pakian yang resiko gesekan
penyembuha longgar dan penurunan
n luka aliran darah
4. Pasien dan 5. Ajurkan pasien 5. Keadaan kulit
keluarga untuk menjaga yang selalu
memahami kulit untuk tetap bersih dan
48
 mengenai bersih dan kering dapat
cara yang kering mempercepat
diperlukan penyembuhan
untuk luka
menunjang 6. Ajarkan kepada 6. Memberikaan
penyembuha keluarga tentang pengetahuan dan
n luka luka dan keterampilan
perawatan luka pada keluarga
di rumah serta mendorong
untuk
mempertahankn
integritaas
jaringan
7. Evaluasi 7. Mengkaji sejauh
pemahaman mana pasien dan
pasien dan keluarga mampu
keluarga menerima
mengenai cara pengetahuan
yang diperlukan yang telah
untuk diberikan
menunjang
penyembuhan
luka
8. Kolaborasi 8. Antibiotik
dengan dokter berguna untuk
dalam membunuh /
pemberian obat menekan
antibiotik perkembangan
bakteri dan
mencegah
terjadinya
infeksi
3 Gangguan Setelah 1. Kaji penilaian 1. Menentukan
citra tubuh dilakukan tentang sampai mana
berhubung tindakan pribadinya terjadi gangguan
an dengan keperawatan 2. Fasilitasi 2. Untuk
Perasaan selama 1 x 15 hubungan klien meningkatkan
negatif menit dengan individu percaya diri dan
tentang diharapkan yang mengalami semangat klien
tubuh masalah pasien perubahan citra
dapat teratasi tubuh yang
dengan triteria serupa
hasil: 3. Bantu klien 3. Untuk
1. Pasien untuk mengenali meningkatkan
mulai tindakan yang percaya diri klien
mampu akan
menerima meningkatkan
keadaan penampilannya
49
 dirinya 4. Anjurkan klien 4. Agar klien tahu
2. Pasien untuk menilai seberapa
mampu kekuatan kekuatan
mempertah pribadinya pribaidnya
ankan 5. Anjurkan kontak 5. Agar klien lebih
interaksi mata dalam percaya diri
sosial berkomunikasi
dengan orang
lain
6. Fasilitasi 6. Agar klien bisa
lingkungan dan melakukan
aktifitas yang aktivitas
akan
meningkatkan
harga diri klien
7. Kolaborasi 7. Meningkatkan
dengan keluarga kepercayaan diri
(orang tua) agar
meningkatkan
kepercayaan diri
4 Ketidaksei Setelah 1. Kaji status 1. Pengkajian
mbangan dilakukan nutrisi pasien penting
nutrisi: tindakan dilakukan untuk
kurang keperawatan 3 x mengetahui
dari 24 jam status nutrisi
kebutuhan diharapkan pasien sehingga
tubuh masalah dapat dapat
berhubung teratasi dengan menentukan
an dengan kriteria hasil: intervensi yang
kurang - Pasien diberikan.
minat menyatakan 2. Jaga 2. Mulut yang
makan nafsu kebersihan bersih dapat
makannya mulut, meningkatkan
bertambah anjurkan untuk nafsu makan
- Pasien selalu
mampu melalukan oral
menghabiska hygiene.
n 1 porsi 3. Anjurkan 3. Zat besi dapat
makan yang orang tua untuk membantu tubuh
diberikan memberikan sebagai zat
oleh rumah makanan tinggi penambah darah
sakit zat besi seperti sehingga
sayuran hijau mencegah
terjadinya
anemia atau
kekurangan
darah
4. Berikan 4. Informasi yang
50
 informasi yang diberikan dapat
tepat terhadap memotivasi
pasien tentang pasien untuk
kebutuhan meningkatkan
nutrisi yang intake nutrisi.
tepat dan
sesuai.
5. Kolaborasi 5. Untuk membantu
dengan ahli memenuhi
gizi untuk kebutuhan nutrisi
pemberian yang dibutuhkan
nutrisi yang pasien.
sesuai dengan
kebutuhan
pasien

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam/ Diagnosa
NO Tindakan Evaluasi Paraf
Tanggal NANDA
1 Senin, Resiko 1) Memantau Pukul 21.00 WITA
11 perdaraha tanda-tanda
Desemb n dengan vital pasien Subjektif :
er 2017 Faktor tiap 2 jam dan Pasien mengatakan
14.00 – resiko: adanya tanda tidak ada terjadi
21.00 Trombosit tanda pendarahan
WITA 29.000 perdarahan
ribu/ul 2) mempertahan Objektif :
dan kan keamanan Tampak tidak ada
Terdapat tempat tidur tanda – tanda
purpura klien pendarahan,
pada 3) Menghindari trombosit 175
sekujur cidera atau ribu/ul pada tanggal
tubuh benda-benda 13 Desember 2017
yang
membahayaka Assesment :
n klien Resiko perdarahan
4) Mengawasi dengan faktor
setiap resiko Trombosit
tindakan yang 29.000 ribu/ul
memungkinka
n terjadinya Planning :
cidera Lanjutkan
5) Menjelaskan intervensi 1,2,3,
pada orang dan 4
tua
pentingnya
menghindari

51
 cidera
2 Kerusakan 1. Mengobservas Pukul 21.00 WITA
integritas i keadaan luka
jaringan 2. Mengobservas Subjektif :
berhubung i tanda-tanda Pasien mengatakan
an dengan infeksi luka sudah tidak
luka 3. Melakukan terasa saakit
terbuka perawatan walaupun saat
luka dengan sedang
prinsip bersih dibersihkaan.
4. Menganjurkan
pasien untuk Objektif :
menggunaaka 1. Kulit sekitar
n pakian yang luka tampak
longgar baik
5. Menganjurkan 2. Tidak terdapat
pasien untuk tanda-tanda
menjaga kulit infeksi
untuk tetap 3. Luka tidak
bersih dan mengeluarkan
kering pus
6. Mengajarkan 4. Luka sudah
kepada mulai
keluarga mengering
tentang luka 5. Pasien dan
dan perawatan keluarga
luka di rumah tampak
7. Mengevaluasi memahami
pemahaman aaanjuran ynag
pasien dan diberikan
keluarga
mengenai cara Asessment :
yang Masalah teratasi
diperlukan
untuk Plan :
menunjang Lanjutkan
penyembuhan intervensi 1, 2, 3,
luka dan 8
8. Berkolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
obat salep
gentamycin
secukupnya
3 Gangguan 1. Mengkaji Pukul 21.00 WITA
citra tubuh penilaian

52
berhubung tentang Subjektif :
an dengan pribadinya Pasien mengatakan
Perasaan pasien iya ka, semoga saya
negatif 2. Memfasilitasi cepat sembuh dan
tentang hubungan klien kulit saya normal
tubuh dengan lagi.
individu yang
mengalami Obyektif :
perubahan citra Pasien tampak ada
tubuh yang kontak mata dengan
serupa dengan lawan bicara
pasien
3. Membantu Assesment :
klien untuk Gangguan citra
mengenali tubuh berhubungan
tindakan yang dengan Peningkatan
akan pigmen kulit (coklat
meningkatkan kehitaman) teratasi
penampilannya
4. Menganjurkan Planning :
klien untuk Hentikan intervensi
menilai pada tanggal 11
kekuatan Desember 2017
pribadinya
5. Menganjurkan
pasien untuk
dapat
menunjukkan
kontak mata
dalam
berkomunikasi
dengan orang
lain
6. Memfasilitasi
lingkungan dan
aktifitas yang
akan
meningkatkan
harga diri klien
7. Berkolaborasi
dengan
keluarga
(orang tua
pasien) agar
meningkatkan
kepercayaan
diri pasien.

53
 4 Ketidaksei 1. Mengkaji Pukul 21.00 WITA
mbangan status nutrisi
nutrisi: pasien Subjektif :
kurang 2. Menjaga Pasien mengatakan
dari kebersihan mulai makan sayur
kebutuhan mulut, dan porsi makan
tubuh anjurkan bertambah
berhubung untuk selalu
an dengan melalukan Obyektif :
kurang oral hygiene. Porsi makan habis 1
minat 3. Mendelegatif porsi, makan sayur
makan pemberian habis, makan ikan
nutrisi yang habis, terlihat segar
sesuai
dengan Assesment :
kebutuhan Ketidakseimbangan
pasien : diet nutrisi: kurang dari
pasien kebutuhan tubuh
diabetes berhubungan
mellitus. dengan kurang
4. Memberiaka minat makan
n informasi teratasi
yang tepat
terhadap Planning :
pasien Hentikan intervensi
tentang pada tanggal 11
kebutuhan Desember 2017
nutrisi yang
tepat dan
sesuai.
5. Menganjurka
n pasien
untuk
mengkonsum
si makanan
tinggi zat
besi seperti
sayuran hijau

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Selasa/ 12 Diagnosa I :
Desember/ Subjektif :
2017/
08.00 Objektif :

54
WITA Pasien mengatakan tidak ada cidera

Assesment :
Resiko cidera dengan faktor resiko profil darah
yang abnormal dan Peningkatan RDW-CV 16,4%
tidak terjadi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1-6

Implementasi :

1. Mengkaji resiko penyebab cidera pada pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan
sejarah tingkah laku pasien
3. Menghilangkan bahaya lingkungan yang ada
disekitar pasien dengan menjauhkan benda
tajam dan benda yang dapat mencelekai pasien
4. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan
yang ada disekitar pasien
5. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
level kelelahan yang dapat memungkinkan
pasien untuk cedera
6. Berkolaborasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi pasien dalam kegiatan di
lingkungan rumah atau dirumah sakit

Evaluasi :
Pasien mengatakan tidak terjadi cidera, tampak
tidak ada tanda – tanda cedera.

Diagnosa II:

Subjektif :
Pasien mengatakan luka sudah tidak terasa sakit
walaupun saat sedang dibersihkaan.

Objektif :
1. Kulit sekitar luka tampak baik
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Luka tidak mengeluarkan pus
4. Luka sudah mulai mongering
5. Pasien dan keluarga tampak memahami anjuran
yang diberikan

Asessment :
Masalah teratasi
55
 Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 8

Implementasi :
1. Mengobservasi keadaan luka
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Melakukan perawatan luka dengan prinsip
bersih
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat salep gentamycin secukupnya

Evaluasi :
Masalah teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
selama masa perawatan

Diagnosa III :
Sudah Teratasi

Diagnosa IV :
Sudah teratasi

Hari/
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Selasa/ 12 Diagnosa I :
Desember/ Subjektif :
2017/
21.00 Objektif :
WITA Pasien mengatakan tidak ada cidera

Assesment :
Resiko cidera dengan faktor resiko profil darah
yang abnormal dan Peningkatan RDW-CV 16,4%
tidak terjadi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1-6

Implementasi :

1. Mengkaji resiko penyebab cidera pada pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan
sejarah tingkah laku pasien
3. Menghilangkan bahaya lingkungan yang ada
disekitar pasien dengan menjauhkan benda tajam

56
 dan benda yang dapat mencelekai pasien
4. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan
yang ada disekitar pasien
5. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
level kelelahan yang dapat memungkinkan
pasien untuk cedera
6. Berkolaborasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi pasien dalam kegiatan di lingkungan
rumah atau dirumah sakit
7. Kolaborasi untuk pemeriksaan lab

Evaluasi :
Pasien mengatakan tidak terjadi cidera, tampak
tidak ada tanda – tanda cedera.

Diagnosa II :

Subjektif :
Pasien mengatakan luka yang ada dipahanya tidak
terasa sakit walaupun saat sedang dibersihkaan atau
setelah di tutup dengan kassa.

Objektif :
1. Kulit sekitar luka tampak baik
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Luka tidak mengeluarkan pus
4. Luka sudah mulai mongering
5. Pasien dan keluarga tampak memahami
aaanjuran ynag diberikan

Asessment :
Masalah teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 8

Implementasi :
1. Mengobservasi keadaan luka
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Melakukan perawatan luka dengan prinsip
bersih
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat salep gentamycin secukupnya

Evaluasi :
Masalah teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
selama masa perawatan

57
 Diagnosa III :
Sudah Teratasi

Diagnosa IV :
Sudah teratasi

Hari/
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Rabu/ 13 Diagnosa I :
Desember/ Subjektif :
2017/
08.00 Objektif :
WITA Pasien mengatakan tidak ada cidera

Assesment :
Resiko cidera dengan faktor resiko profil darah
yang abnormal dan Peningkatan RDW-CV 16,4%
tidak terjadi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1-6

Implementasi :

1. Mengkaji resiko penyebab cidera pada pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan
sejarah tingkah laku pasien
3. Menghilangkan bahaya lingkungan yang ada
disekitar pasien dengan menjauhkan benda tajam
dan benda yang dapat mencelekai pasien
4. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan
yang ada disekitar pasien
5. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
level kelelahan yang dapat memungkinkan
pasien untuk cedera
6. Berkolaborasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi pasien dalam kegiatan di lingkungan
rumah atau dirumah sakit

Evaluasi :
Pasien mengatakan tidak terjadi cidera, tampak
tidak ada tanda – tanda cedera.

58
 Diagnosa II :

Subjektif :
Pasien mengatakan luka sudah tidak terasa sakit
lagi walaupun saat sedang dibersihkaan ataupun
setelah ditutup dengan kassa.

Objektif :
1. Kulit sekitar luka tampak baik
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Luka tidak mengeluarkan pus
4. Luka sudah mulai mongering
5. Pasien dan keluarga tampak memahami anjuran
yang diberikan

Asessment :
Masalah teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 8

Implementasi :
1. Mengobservasi keadaan luka
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Melakukan perawatan luka dengan prinsip
bersih
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat salep gentamycin secukupnya

Evaluasi :
Masalah teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
selama masa perawatan

Diagnosa III :
Sudah Teratasi

Diagnosa IV :
Sudah teratasi

Hari/
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Rabu/ 13 Diagnosa I :
Desember/ Subjektif :
2017/
14.00 Objektif :
WITA Pasien mengatakan tidak ada cidera

59
 Assesment :
Resiko cidera dengan faktor resiko profil darah
yang abnormal dan Peningkatan RDW-CV 16,4%
tidak terjadi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1-6

Implementasi :

1. Mengkaji resiko penyebab cidera pada pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan
sejarah tingkah laku pasien
3. Menghilangkan bahaya lingkungan yang ada
disekitar pasien dengan menjauhkan benda tajam
dan benda yang dapat mencelekai pasien
4. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan
yang ada disekitar pasien
5. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
level kelelahan yang dapat memungkinkan
pasien untuk cedera
6. Berkolaborasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi pasien dalam kegiatan di lingkungan
rumah atau dirumah sakit

Evaluasi :
Pasien mengatakan tidak terjadi cidera, tampak
tidak ada tanda – tanda cedera dan hasil trombosit
175 ribu/ul

Diagnosa II :

Subjektif :
Pasien mengatakan luka di paha nya sudah tidak
sakit lagi meskipun sedang dibersihkan ataupun
setelah dibersihkan dan ditutup dengan kassa.

Objektif :
1. Kulit sekitar luka tampak baik
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Luka tidak mengeluarkan pus
4. Luka sudah mulai mongering
5. Pasien dan keluarga tampak memahami
aaanjuran ynag diberikan

Asessment :
Masalah teratasi
60
 Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 8

Implementasi :
1. Mengobservasi keadaan luka
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Melakukan perawatan luka dengan prinsip
bersih
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat salep gentamycin secukupnya

Evaluasi :
Masalah teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
selama masa perawatan

Diagnosa III :
Sudah Teratasi

Diagnosa IV :
Sudah teratasi

Hari/
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Rabu/ 13 Diagnosa I :
Desember/ Subjektif :
2017/
21.00 Objektif :
WITA Pasien mengatakan tidak ada cidera

Assesment :
Resiko cidera dengan faktor resiko profil darah
yang abnormal dan Peningkatan RDW-CV 16,4%
tidak terjadi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1-6

Implementasi :

1. Mengkaji resiko penyebab cidera pada pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan
sejarah tingkah laku pasien
3. Menghilangkan bahaya lingkungan yang ada
disekitar pasien dengan menjauhkan benda tajam

61
 dan benda yang dapat mencelekai pasien
4. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan
yang ada disekitar pasien
5. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
level kelelahan yang dapat memungkinkan
pasien untuk cedera
6. Berkolaborasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi pasien dalam kegiatan di lingkungan
rumah atau dirumah sakit

Evaluasi :
Pasien mengatakan tidak terjadi cidera, tampak
tidak ada tanda – tanda cedera.

Diagnosa II :

Subjektif :
Pasien mengatakan luka di paha nya sudah tidak
sakit lagi meskipun sedang dibersihkan ataupun
setelah dibersihkan dan ditutup dengan kassa.

Objektif :
1. Kulit sekitar luka tampak baik
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Luka tidak mengeluarkan pus
4. Luka sudah mulai mongering
5. Pasien dan keluarga tampak memahami
aaanjuran ynag diberikan

Asessment :
Masalah teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 8

Implementasi :
5. Mengobservasi keadaan luka
6. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
7. Melakukan perawatan luka dengan prinsip
bersih
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat salep gentamycin secukupnya

Evaluasi :
Masalah teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
selama masa perawatan

62
Diagnosa III :
Sudah Teratasi

Diagnosa IV :
Sudah teratasi

63