CASO CLINICO N° 2

1.- SITUACIÓN PLANTEADA

Paciente mujer (40 años)

presenta

Episodios paroxisticos de dolor en hemicara izquierda

Intensos
Corta duración
Desencadenados
por
Ingesta de alimentos calientes o fríos

Examen clínico

Paciente lúcida con hiperestesia en el territorio de la segunda rama del

trigémino del lado izquierdo.
Alodínea en misma zona.
Reflejo corneal presente.
Movimientos faciales conservados.
Pares craneales bulbares sin alteración
Pupilas isocóricas fororreactivas.
No déficit motor.

Diagnóstico: Neuralgia del trigémino.

Tratamiento: Carbamazepina con lo cual calma el dolor.

2.- HECHOS IDENTIFICADOS.
• Episodios paroxísticos: Es recurrencia o intensificación súbita de los
síntomas, espasmo o acceso.
• Hiperestesia: Sensibilidad extrema de uno de los órganos de los
sentidos del cuerpo como los receptores del dolor o del tacto de la piel.
• Alodínea: Dolor que se origina por un estímulo no nocivo aplicado a la
piel normal.
• Pares craneales bulbares: Son los pares VI y VII.
• Reflejo corneal: la irritación de la córnea produce cierre reflejo de los
párpados.
• Pupilas isocóricas fororreactivas: Apertura en el centro del iris del ojo,
por ahí entra la luz al ojo. Isocóricas, igualdad en el tamaño de las
pupilas (miosis y midriasis).
• Neuralgia del Trigémino: traumatismo neurológico del nervio trigémino
caracterizado por paroxismo del dolor brusco, como una puñalada,
irradiados a lo largo de una rama del nervio desde el ángulo de la
mandibula. Esta ocasionada por la degeneración del nervio o por la
existencia de presión sobre él.
• Primera rama (oftálmica): Dolor de ojos y frente.
• Segunda rama (maxilar): Dolor de párpado superior, nariz y mejillas.
• Tercera rama (maxilar)
• Carbamazepina: Es un atinconvulsivo y anagésico que se presenta en
forma de polvo blanco o casi blanco, se emplea en el tratamiento del
dolor concomitante con neuralgia del trigémino y en la epilepsia
manifestada por algunas clases de ataques, se administra por vía oral.
3.- HIPOTESIS INICIAL

Estímulo Receptor
Terminaciones Rama oftálmica
Dolor por presión, nerviosas libres Rama maxilar
bebidas frías y calientes Rama mandibular

Ganglio sensitivo Ramas ascendentes

Trigeminal Ramas descendentes
1° neurona

2° Núcleo Núcleo Núcleo sensitivo Núcleo

neurona Motor espinal principal mesencefálico

Se produce una lesión

por presión de la articulación lemnisco trigeminal
cerebelosa antero superior Núcleo ventro postero 3° neurona
medial del tálamo

Circunvolución postcentral
4.-NECESIDADES DE APRENDIZAJE
A.-CONOCER LA ANATOMIA MACROSCOPICAS DEL TRONCO
ENCEFALICO Y IV VENTRICULO
ANATOMÍA DEL TRONCO ENCEFÁLICO
Vista anterior

El tronco encefálico esta formado por el bulbo raquídeo, la protuberancia y el

mesencéfalo y ocupa la fosa craneal posterior del cráneo el tronco tiene tres
funciones amplias:
1.- Sirve como conducto para los tractos ascendentes y los tractos
descendentes que conectan la medula espinal con las diferentes
partes de los centros superiores en el prosencefalo.
2.- Contiene centros reflejos importantes asociados con el control de la
respiración y el sistema cardiovascular; tambien se asocia con el
control de la consciencia.
3.- Contiene los núcleos importantes de los nervios craneanos III a XII.
Vista posterolateral

ASPECTO MACROSCOPICO DEL BULBO RAQUIDEO

El bulbo raquídeo conecta la protuberancia por arriba con la medula espinal
por abajo. La unión del bulbo raquídeo y la medula espinal tiene lugar en el
origen de las raíces anteriores y posteriores del primer nervio cervical espinal,
que corresponde aproximadamente al nivel del agujero occipital. El bulbo
raquídeo tiene forma cónica con su extremidad ancha dirigida hacia el lado
superior. El conducto central de la médula espinal continua hacia arriba en la
mitad inferior del bulbo. En la mitad superior del bulbo se expande como la
cavidad del cuarto ventrículo.
En la superficie anterior del bulbo esta la cisura mediana anterior, que se
continúa por debajo de la cisura mediana anterior de la medula espinal. A cada
lado de la cisura hay un engrosamiento denominado pirámide. Las pirámides
están compuestas por haces de fibras nerviosas, fibras corticoespinales, que
se originan en la circunvolución precentral de la corteza cerebral. Las pirámides
se ahusan en su extremo inferior y es aquí donde la mayoria de las fibras
descendentes cruzan al lado opuesto para formar la decusación de las
pirámides. Las fibras arciformes externas anteriores son algunas fibras
nerviosas que salen de la cisura mediana anterior por encima de la decusación
y se dirigen hacia afuera sobre la superficie del bulbo raquídeo para entrar en
el cerebelo. En posición posterolateral respecto de las pirámides están las
olivas, que son elevaciones ovales producidas por los núcleos olivares
inferiores. En el surco entre las pirámides y la oliva surgen las raicillas del
nervio hipogloso. Por detrás de las olivas se encuentran los pedúnculos
cerebelosos inferiores, que conectan al bulbo con el cerebelo. Del surco
ubicado entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior surgen las raíces de
los nervios glosofaríngeo y ago y las raíces craneanas del nervio accesorio.
La superficie posterior de la mitad superior del bulbo raquídeo forma la parte
inferior dl piso del cuarto ventrículo. La superficie posterior de la mitad inferior
del bulbo sé continua con la cara posterior de la medula espinal y posee un
surco mediano posterior. A cada lado del surco mediano hay un
engrosamiento alargado, el tubérculo grácil, producido por el núcleo grácil
subyacente. Por fuera del tubérculo grácil hay un engrosamiento similar, el
tubérculo cuneiforme, producido por el núcleo cuneiforme subyacente.

ASPECTO MACROSCOPICO DE LA PROTUBERANCIA

La protuberancia esta situada por delante del cerebelo y conecta el bulbo
raquídeo con el mesencéfalo. Mide aproximadamente 2,5 cm de largo y debe
su nombre al aspecto que presenta sobre la superficie anterior, que es la de un
puente que conecta los hemisferios cerebelosos derecho e izquierdo.
La superficie anterior es convexa de lado a lado y muestra muchas fibras
transversas que convergen a cada lado para formar el pedúnculo cerebelosos
medio. Existe un surco poco profundo en la línea media, el surco bacilar, que
aloja a la arteria bacilar. Sobre la superficie anterolateral de la protuberancia el
nervio trigémino sale a cada lado.
Cada nervio consiste en una porción medial mas pequeña-la raíz motora-y una
porción lateral mas grande-la porción sensitiva-. Del surco ubicado entre la
protuberancia y el bulbo raquídeo salen, de adentro hacia fuera, los nervios
abducens8 motor ocular externo), facial y vestibulococlear.
La superficie posterior de la protuberancia esta oculta de la vista del cerebelo.
Forma la mitad superior del piso del cuarto ventrículo y tiene una forma
triangular. La superficie posterior esta limitada hacia fuera por los pedúnculos
cerebelosos superiores y esta dividida en mitades simétricas por un surco
mediano por fuerte de este surco se encuentra una elevación elongada, la
eminencia medial, que esta limitada lateralmente por el surco, el surco
limitante. El extremo inferior de la eminencia medial se encuentra ligeramente
expandido para formal el colículo facial, que es producido por la raíz del nervio
facial que se enrolla alrededor del núcleo del nervio abducens. El piso de la
parte superior del surco limitante es de color gris azulado y se denomina
sustancia ferruginosa; debe su color a un grupo de células nerviosas
profundamente pigmentadas. Por fuera del surco limitante se encuentra el área
vestibular producidos por los nervios vestibulares subyacentes.

ASPECTO MACROSCOPICO DEL MESENCEFALO.

El mesencéfalo mide aproximadamente 2 cm de longitud y conecta la
protuberancia y el cerebelo con el prosencefalo. Su eje longitudinal se inclina
hacia adelante a medida q asciende a través del orificio de la tienda del
cerebelo. El mesencéfalo esta atravesado en un canal estrecho, el acueducto
cerebral, que esta lleno con liquido cefaloraquideo.
Sobre la cara posterior hay cuatro coliculos (tubérculos cuadrigéminos). Estos
son eminencias redondeadas que se dividen en pares superiores e inferiores
por un surco vertical y un surco transverso. Los colículos superiores son
centros para los reflejos visuales y los inferiores son centros auditivos
inferiores. En la línea media por debajo de los colículos inferiores emergen los
nervios trocleares. Estos son nervios de diámetro pequeño que rodean la cara
lateral del mesencéfalo para entrar en la en la pared lateral del seno cavernoso.
Sobre la cara lateral del mesencéfalo los brazos de los colículos superiores e
inferiores ascienden en dirección anterolateral. El brazo del colículo superior se
dirige del colículo superior al cuerpo geniculo lateral y la cintilla optica. El brazo
inferior conecta el colículo inferior con el cuerpo geniculado medial.
Sobre la cara anterior del mesencéfalo hay una depresión profunda en la linea
media, la fosa interpendiculare. Que esta limitada a cada lado por el pie del
pedúnculo cerebral. Muchos vasos sanguíneos pequeños perforan el piso de la
fosa interpendicular y esta region se denomina sustancia perforada posterior.
El nervio oculomotor sale de un surco ubicado sobre la cara medial del pie del
pedúnculo cerebral y se dirige hacia delante en la pared lateral del seno
cavernoso.
Cuarto ventrículo
Es una dilatación de forma romboidal que se extiende desde el acueducto
cerebral hasta el canal central del bulbo raquídeo y que luego se continúa con
el conducto del epéndimo de la médula espinal. Entre sus principales
relaciones tenemos:
1) Piso: La porción inferior del rombo formada por la mitad superior del
bulbo raquídeo y la porción superior formada por la protuberancia anular,
el piso es conocido como la fosa romboidal.
1.1. Borde inferior: Formado por el tubérculo delgado, tubérculo
cuneiforme y el pedúnculo cerebeloso inferior.
1.2. Borde superior: Pedúnculo cerebeloso superior que permite
la conexión entre el mesencéfalo y el cerebelo.
2) Techo: En su mitad superior está formado por el pedúnculo cerebeloso
superior y por el velo medular superior, lámina de forma triangular
ubicado entre ambos pedúnculos cerebelosos superiores. En su mitad
inferior no existe refuerzo como la parte superior, por tanto el epéndimo
descansa directa entre sobre la piamadre formando una capa llamada
velo medular inferior, ubicada entre ambos pedúnculos cerebelosos
inferiores, aquí es donde encontramos los plexos coroideos del cuarto
ventrículo. En la parte más inferior y central del velo medular inferior
encontramos un agujero central o agujero medial de Magendie y en los
recesos laterales encontramos los agujeros laterales de Luschka uno a
cada lado, estos agujeros permiten la comunicación del cuarto ventrículo
con el espacio subaracnoideo.
B.-CONOCER EL ORIGEN REAL Y APARENTE DE LOS PARES
CRANEALES. COMPONENTES FUNCIONALES
Los pares craneales, son nervios que están comunicación con el encéfalo y
atraviesan los orificios de la base del cráneo con la finalidad de inervar
diferentes estructuras, además de la cabeza y el cuello por ejemplo si nos
referimos al nervio gástrico o vago, su área de enervación incluye vísceras
situadas en el mediastino y en la cavidad abdominal.
De acuerdo a su punto de emergencia en la superficie del encéfalo, se
distinguen doce pares de nervios.
En cada par craneal podemos considerar un origen real y uno aparente:
Origen aparente: Es el sitio de emergencia del nervio en la superficie de la
masa encefálica.
Origen real o verdadero: Es el sitio que da origen a las fibras nerviosas que
constituyen el nervio.
Nervio Olfatorio:
Es un nervio sensorial que da origen al sentido del olfato.
Origen real: Las fibras del nervio olfatorio se originan en las células bipolares
de la mucosa olfatoria o mancha amarilla, ubicada en la porción superior de las
fosas nasales.
Estas células poseen axones ascendentes que constituyen los filetes de nervio
olfatorio
Origen aparente: Cara inferior del bulbo olfatorio, ubicado sobre la lamina
cribosa del etmoides, a cada lado de la apófisis crista galli.
Recorridos: Las fibras nerviosas proveniente de las células bipolares. Se
encuentran en varias direcciones y se reúnen luego en 12 a 20 ramos
olfatorios, que atraviesan la lámina cribosa del etmoides y alcanzan la cara
inferior del bulbo olfatorio.
En íntimo contacto con los nervios olfatorios, se encuentran un pequeño par de
nervios denominados Nervios terminal.
Nervio Óptico:
Es un nervio sensorial que emerge del globo ocular, es el nervio que nos
permite la visión.
Origen real: Se origina en la capa de células ganglionares de la retina. Los
axones de estas células ganglionares, al reunirse y dirigirse hacia atrás, forman
el nervio óptico.
Origen aparente: Es el ángulo anterior del quiasma óptico.
Recorrido y relaciones: Este nervio mide aproximadamente 4 cm. de longitud, y
se dirige hacia arriba, atrás y adentro.
Se describen en él cuatro segmentos.
Primer segmento: Intraocular. Los axones de las células ganglionares de la
retina convergen en la papila óptica: desde allí, el nervio perfora las capas
superficiales del ojo (esclerótica y coroides) en un sitio llamado zona cribosa.
Segundo segmento: Intra orvitario. El nervio queda comprendido en un cono
formado por los músculos rectos del ojo y se sumerge en la grasa retroocular.
En el vértice de la órbita por el anillo fibroso que presta inserción a los
músculos rectos (anillo de Zinn).
En este segmento el nervio se relaciona por arriba con la arteria oftálmica y por
fuera con el ganglio oftálmico.
Tercer segmento: Intracanacular. El nervio atraviesa el agujero óptico
acompañado por la artera oftálmica. En este sitio, es frecuente la lesión del
nervio por fractura que comprometan la base del cráneo y vértice de la órbita.
Cuarto segmento: intracraneal. Mide 1 cm., y esta comprendido entre el agujero
óptico y el quiasma. En este segmento el nervio esta situado sobre la tienda del
hipófisis y sobre el canal óptico del esfenoide.
Motor Ocular Común:
Es un nervio motor que además posee un constringente de fibras vegetativas
destinadas a la musculatura intrínseca del ojo.
Inerva a todos los músculos extrínsecos del ojo, excepto al oblicuo mayor y al
recto externo; además, mediante su conexión con el ganglio oftálmica, inerva el
esfínter de la pupila y al músculo ciliar que son músculos intraoculares o
intrínsecos.
Origen real: Las fibras de este par se originan en dos núcleos:
Núcleo somatomotor: situado en los pedúnculos cerebrales, a nivel de los
tubérculos cuadrigéminos anteriores y por delante del acueducto de Silvio.
Núcleo parasimpático motor: Es el núcleo de Edinger-Westphal o núcleo
pupilar, que esta situado por detrás y por dentro del presente. Este es un
núcleo foto motor y foto acomodador
Origen aparente: El nervio emerge en le surco del motor ocular común. Situado
en la cara antero interna del pedúnculo cerebral que corresponde.
Recorrido y relaciones: El motor ocular común luego de emerger del tronco del
encéfalo se dirige hacia afuera arriba y adelante. Pasando por la arteria
cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior luego penetra una pared
externa del ceno carnoso ubicándose por encima del nervio patético y del
oftálmico. Sale de la pared externa en la porción anterior del seno cavernoso y
penetra en la órbita pasando por la hendidura esfenoidal, dividiéndose en dos
ramas terminales que atraviesan el anillo de Zinn.
Nervio Patético o Nervio Troclear:
Es un nervio exclusivamente motor que inerva únicamente al músculo oblicuo
mayor del ojo. Tiene dos particularidades con respecto a los otros pares
craneales:
• Es el único nervio que emerge de la cara posterior del tronco del
encéfalo.
• Es el único par craneal que entrecruza sus fibras en el interior del tronco
encefálico.
Origen real: En el núcleo situado en el pedúnculo cerebral por debajo del
núcleo somato motor del nervio motor ocular común. Las fibras que provienen
de este núcleo, antes de aparecer en la superficie se entrecruzan con las del
lado opuesto.
Origen aparente: Emerge en la cara posterior de los pedúnculos cerebrales, a
cada lado del frenillo de válvula de Vieussens.
Recorrido y relaciones: Rodea las caras laterales de los pedúnculos cerebrales
y se dirige adelante, en dirección del seno cavernoso. Penetra en la pared
externa de dicho seno, y se ubica al principio por debajo del motor ocular
común y por encima del oftálmico. Luego de introduce en la órbita por la
hendidura esfenoidal y pasa por fuera del anillo de Zinn.
Su rama Terminal, penetra en le músculo oblicuo mayor del ojo, al que inerva.
Nervio Trigémino:
Nervio mixto. Recibe la sensibilidad de los tegumentos de los dos tercios
anteriores del cráneo, de la totalidad de la cara, fosas nasales, orbital, cavidad
bucal y su contenido. A su vez es el nervio motor de los músculos masticadores
y de algunos otros.
Origen real:
Origen sensitivo: Las fibras sensitivas de este nervio nacen en el ganglio de
Gasser, ubicado en el vértice de la cara antero superior del peñasco del
temporal. Dicho ganglio presenta una cara superior, una inferior, un borde
antero externo, convexo, y un borde postero interno, cóncavo. El borde antero
externo del ganglio de Gasser da origen a fibras que constituyen los nervios
oftálmico, maxilar superior y parte sensitiva del nervio maxilar inferior.
Las fibras que parten del borde postero interno de dicho ganglio forman la raíz
sensitiva del trigémino, que se dirige hacia atrás y adentro para introducirse en
la protuberancia y terminar en una larga columna de sustancia gris, llamada
núcleo sensitivo de terminación del trigémino.
El núcleo de terminación del trigémino se extiende desde la parte superior del
asta posterior de la medula cervical hasta el pedúnculo cerebral
correspondiente con un espesor máximo a nivel de la protuberancia.
Este núcleo posee tres niveles: superior, medio e inferior.
La parte inferior o bulbo medular, constituye el núcleo gelatinoso y las fibras
que hacen sinapsis en este núcleo están en relación predominante (aunque no
en forma exclusiva).
Origen motor: Las fibras motoras del trigémino, nacen de dos núcleos:
a) Núcleo principal o masticador: Esta situado en la calota de la
protuberancia anular
b) Núcleo accesorio: Esta situado por encima del precedente, en el
mesencéfalo (pedúnculos cerebrales).
Origen aparente: Emerge de la cara antero inferior de la protuberancia anular, a
nivel de los pedúnculos cerebelosos medios, por dos raíces: una raíz externa,
gruesa, que es sensitiva., y otra raíz interna, más delgada, que es la raíz
motora.
Recorrido y relaciones: Los dos raíces se dirigen desde la cara antero inferior
de la protuberancia hacia adelante y afuera en dirección al borde superior del
peñasco.
La raíz motora se ubica progresivamente por debajo de la raíz sensitiva.
Ambas raíces atraviesan el borde superior de peñasco por la escotadura de
Gruber, y luego la rama sensitiva se despliega en abanico formando el plexo
triangular que termina en el Ganglio de Gasser.
La raíz motora se desliza por debajo de la raíz sensitiva, pasa por debajo del
ganglio de Gasser y luego se incorpora a la rama maxilar inferior.
De este modo, el nervio trigémino da ramas que son sensitivas y una tercera
que es mixta.
Motor Ocular Externo o Nervio Abducens:
Es un nervio exclusivamente motor, destinado al músculo del recto interno del
ojo.
Origen real: El nervio motor ocular externo tiene su origen real en un núcleo
protuberancial ubicado por debajo del piso del cuarto ventrículo y que hace
prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminencia Teres.
Este núcleo esta rodeado por dentro, por detraes y por fuera por la raíz motora
del nervio facial.
Origen aparente: El motor ocular externo emerge del surco bulbo
protuberancial, a ambos lados del agujero ciego.
Recorridos y relaciones: desde su origen aparente el M.O.E se dirige hacia
adelante, arriba y afuera; penetra en el interior del seno cavernoso y lo recorre
desde atrás hacia adelante en compañía de la arteria carótida interna. Luego el
nervio penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal, atravesando el anillo de
Zinn.
El VIº par craneal no emite ninguna rama colateral y termina en la rama
profunda en la cara profunda del músculo recto externo del ojo.
Nervio Facial:
Es un nervio mixto: motor, sensitivo-sensorial y órgano vegetativo.
Está formado por dos raíces: una raíz sensitiva denominada nervio
intermediario de Wrisberg.
El facial propiamente dicho posee fibras motoras destinadas a inervar los
músculos de la mímica, cutáneo del cuello, occipital, vientre posterior del
digástrico, estilohioideo y músculos del estribo.
El nervio intermediario de Wrisverg o VIIº par bis, recoge la sensibilidad de la
parte posterior del conducto auditivo externo; este es el único territorio sensitivo
del facial y es llamado área de Ramsay - Hunt.
Origen real: Núcleo somatomotor: Esta situado en la calota protuberancial, en
el limite con el bulbo raquídeo. Las fibras que nacen de este núcleo, antes de
emerger del tronco cerebral, rodea al núcleo del VI º par haciendo prominencia
en el piso del cuarto ventrículo.
Recorrido: Desde el surco bulbo protuberancial, las dos ramas del facial se
dirigen hacia arriba adelante y afuera atravesando el ángulo pontocerebeloso
en compañía del VIII º par, con el que se introduce en el conducto auditivo
interno, acompañado por la arteria auditiva interna.
En el fondo del conducto auditivo interno, el facial se ubica en el cuadrante
anterosuperior y penetra en el acueducto de falopio recorriéndolo en toda su
extensión.

El nervio al igual que el acueducto presenta tres segmentos:

1. Primer segmento o laberíntico.
2. Segundo segmento o segmento timpánico.
3. Tercer segmento o segmento mastoideo.
Nervio Auditivo:
El nervio auditivo, también llamado nervio estato acústico o nervio vestíbulo -
coclear, es un nervio sensitivo - sensorial que se relaciona con la audición y el
equilibrio. Está formado por dos ramas anatómicas y fisiológicamente
diferentes:
I. Ramo vestibular o nervio del equilibrio.
II. Ramo coclear, en relación con la audición.
Origen real:
a. Rama vestibular: los cuerpos de las neuronas de origen se hallan
en el ganglio de Scarpa (origen real). Sus dentritas llevan los órganos
receptores del equilibrio que son el utriculo, el sáculo y los conductores
semicirculares (superior, externo y posterior).
Desde el ganglio de Scarpa, parten los axones que forman la rama
vestibular, y se dirigen al tronco encefálico terminando en el complejo
nuclear vestibular (núcleos de terminación real), situados en el bulbo y
protuberancia.
• Núcleo dorsal interno o Schwalbe.
• Núcleo dorsal externo o de Delters.
• Núcleo central o de Betcherew.
b. Rama coclear el origen real de esta rama es el ganglio de Corti o
ganglio Espiral, situado en el interior del caracol membranoso.
• Núcleo coclear ventral.
• Núcleo coclear dorsal.
Origen aparente: Es el surco bulbo protuberancial, por fuera del nervio facial y
del intermediario de Wrisberg.
Recorrido y relaciones: en el fondo del conducto auditivo interno, ambas ramas
se hallan en relación con el nervio facial, el intermediario de Wrisberg y la
arteria auditiva interna. Desde el conducto auditivo interno, el nervio se dirige
hacia la parte lateral del surco bulboprotuberancial, pasando a través del
ángulo pontocerebeloso, lugar donde se relaciona fundamentalmente con el
nervio facial.
Nervio Glosofaringeo:
El glosofaringeo, es un nervio mixto: Sensitivo - Sensorial, motor vegetativo.
Función Sensitivo - Sensorial: Conduce la sensibilidad general de la faringe y
del tercio posterior de la mucosa lingual, región amigdalina y parte del velo del
paladar.
Como nervio sensorial recoge los estímulos gustativos del tercio posterior de la
lengua.
Función motora: Inerva los músculos de la faringe y velo del paladar.
Función vegetativa: contiene fibras parasimpaticas que inervan a la glándula
parotida y a las glándulas mucosas linguo-labiales.
Origen Real
a. Origen motor: Parte superior del núcleo ambiguo situado en el bulbo
raquídeo.
Los segmentos medios e inferiores de este núcleo corresponden al
origen motor del neumogástrico y espinal respectivamente.
b. Origen Sensitivo - Sensorial: se localiza en dos ganglios.
• Ganglio de Andersch
• Ganglio de Ehrenritter
c. Origen vegetativo: El origen real de las fibras vegetativas está situado en
el piso del cuarto ventrículo, corresponde al núcleo salival inferior.
Origen aparente: El nervio glosofaríngeo emerge del surco colateral posterior
del bulbo raquídeo, por encima del neumogástrico y del espinal.
Recorridos y relaciones: El nervio sale por el cráneo por el agujero rasgado
posterior por detrás del neumogástrico y del espinal, de los cuales está
separado por el ligamento yugular. Luego desciende por el compartimiento
retroestileo del espacio maxilo faringeo hasta la base de la lengua donde
termina.

Nervio Neumogástrico:
Nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo.
Es el que posee un territorio de inervación más extenso, ya que comprende
vísceras del cuello. Tórax y abdomen.

Origen real
a. Origen somatomayor: Corresponde a la parte media del núcleo ambiguo,
por debajo del origen motor del glosofaríngeo.
b. Origen somatosentitivo: Se halla en dos ganglios situados en el trayecto
del nervio.
1. Ganglio yugular: Esta situado a nivel del agujero rasgado
posterior.
2. Ganglio plexiforme: es más voluminoso que el anterior y
esta ubicado por debajo de la base del cráneo.
c. Origen vegetativo: las fibras vegetativas se originas en dos núcleos
situados bajo del piso del cuarto ventrículo en el ala gris.
1. Núcleo visceromotor: es el núcleo dorsal del vago llamado
también núcleo cardioneumogastroentérico.
2. Núcleo viscerosensitivo: está situado en al parte externa del
núcleo dorsal del vago.
Origen aparente: El neumogástrico emerge del surco colateral posterior del
bulbo, por debajo del glosofaríngeo y por encima del nervio espinal.
Recorrido y relaciones: Sale del cráneo por el agujero rasgado posterior,
situándose por detrás del glosofaríngeo y por delante del espinal. Luego
desciende por el compartimento retroestileo del espacio maxilofaringeo.
En el cuello, forma parte del paquete vasculonervioso alto, situándose en el
ángulo diedro que forman hacia atrás la arteria carótida interna y la vana
yugular interna. Mas abajo, forma parte del paquete vasculonervioso bajo del
cuello, junto con la carótida primitiva y la vena yugular interna.
En le tórax las relaciones son diferentes para el neumogástrico derecho e
izquierdo. El neumogástrico derecho pasa por delante de la arteria subclavia
derecha y por detrás del bronquio derecho. En tanto que el izquierdo desciende
por delante del cayado de la aorta y por detrás del bronquio izquierdo.
En la parte inferior del mediastino, ambos neumogástrico se relacionan con el
esófago; el derecho se ubica a la derecha y por detrás del mismo, en tanto que
el vago izquierdo desciende a la izquierda y delante del esófago. De este modo
ambos neumogástricos atravesaran el diafragma a través del hiato esofágico,
en intima relación con el esófago.
En el abdomen, el neumogástrico izquierdo, aplicado sobre la cara anterior del
esófago se ramifica en la cara anterior del estomago. El vago derecho, sigue la
cara posterior del estómago y se divide en dos ramas que terminan en el
ganglio semilunar correspondiente.
Nervio Espinal o Nervio Accesorio:
Es un nervio motor, formado por la unión de la raíz espinal y otra craneal.
Origen real:
a. Núcleo bulbar: Ubicado en las células de la porción inferior del núcleo
ambiguo.
b. Núcleo medular: Esta situado en la parte externa del asta anterior de la
porción superior de la medula cervical.
Origen aparente: Las raíces bulbares emergen del surco colateral posterior del
bulbo raquídeo por debajo del neumogástrico, en tanto que las raíces
medulares lo hacen del surco colateral posterior de la medula.
Recorrido: Las raíces inferiores penetran en el cráneo a través del agujero
occipital.
El XI º par craneal, una vez formado, sale del cráneo por el agujero rasgado
posterior, junto con el glosofaríngeo y el vago.
Una vez fuera de la cavidad craneal, se divide en dos ramas:
a. Una rama interna, que contiene las fibras de origen bulbar y que termina
uniéndose al ganglio plexiforme del vago.
b. Una rama externa, que desciende atravesando el espacio maxilofaringeo
y termina inervando a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
Nervio Hipogloso Mayor:
Es un nervio motor destinado a inervar los músculos de la lengua, los músculos
infrahioideos y un músculo suprahioideo: el genihioideo.
Origen real: El origen real del hipogloso mayor es un núcleo somatomotor
ubicado en el bulbo raquídeo y que corresponde al ala blanca interna del piso
del cuarto ventrículo.
Origen aparente: El hipogloso emerge por diez u once filetes del surco preolivar
del bulbo raquídeo.
Recorrido y relaciones: El hipogloso sale del cráneo a través del agujero
condileo anterior y desciende por el compartimiento retroestileo del espacio
maxilofaringeo, describiendo en su trayecto una cueva de concavidad antero
superior, hasta llegar al borde lateral de la lengua.
C.-IDENTIFICA Y EXPLICA LA CONFIGURACION INTERNA Y
SISTEMATIZCION DEL TRONCO ENCEFALICO

Vías eferentes y aferentes del tronco del encéfalo:

1) Vías Descendentes:

• Fibras corticonucleares de la vía piramidal: Fibras cruzadas y directas

procedentes de la circunvolución precentral de la corteza cerebral que
se dirigen a los núcleos motores de los nn. craneales, excepcionalmente
cruzadas sólo para el n. motor ocular externo (n. abducens) (VI), para la
región inferior de la cara del n. facial (n. facialis) (VII) y para el n.
hipogloso (n. hypoglossus) (XII) movimientos voluntarios.

• Conexiones de la vía óptica central con los núcleos de los nervios de la

musculatura extrínseca del ojo: De la cintilla óptica y del cuerpo
geniculado externo salen fibras para los tubérculos cuadrigéminos
anteriores (superiores) y los núcleos pretectales, a través de los que se
ejerce el control óptico de los movimientos de la musculatura extrínseca
e intrínseca del ojo.

2) Vías Ascendentes:

• Lemnisco trígeminal: Desde los núcleos terminales del trigémino al

tálamo, se une al lemnisco medial.
 • Lemnisco externo: Parte de la vía auditiva entre el cuerpo trapezoide y el
tubérculo cuadrigémino posterior. El cuerpo trapezoide es una típica
figura en ocho de fibras que cruzan desde el núcleo vestibular anterior
hacia el lado opuesto, rodeando dos núcleos: el del cuerpo trapezoide y
el de la oliva superior

• Conexiones de la formación reticular con la corteza cerebral a través del

tálamo. Las fibras vegetativas que forman parte de la formación reticular
para la respiración, la nutrición, orientación espacial, etc., actúan a
través de vías ascendentes sobre las zonas de origen de la vía piramidal
de la corteza cerebral y otros centros corticales.

Vías Ascendentes y Descendentes:

• Fascículo longitudinal interno: Conecta los núcleos de los músculos

extrínsecos del ojo con los núcleos vestibulares o cocleares (VIII) y con
los núcleos de otros nn. craneales. A través de este fascículo se regulan
movimientos reflejos de los ojos en respuesta a estímulos acústicos,
cambios de posición, etc. Se incluyen los movimientos de cabeza y
tronco ligados a los movimientos oculares: rotación de la cabeza al mirar
hacia un lado, etc.

• Fascículo longitudinal posterior: Llamado también fascículo de Schütz:

Un fascículo de fibras en la «sustancia gris central» que rodea al
acueducto mesencefálico conecta el hipotálamo del diencéfalo con los
núcleos vegetativos de los nn. craneales: núcleo accesorio del n. motor
ocular común, núcleos salivares, núcleo dorsal del vago, etc.

• Del núcleo rojo y de la sustancia negra a los ganglios basales y al

sistema olivar.

• Fascículo Mesencefálico del trigémino: Lleva fibras aferentes desde los

husos musculares de los mm. masticadores al n. mesencefálico del
trigémino y fibras eferentes de este núcleo al n. motor del trigémino
(reflejos de la musculatura masticadora).
D.-EXPLICAR LA IMPORTANCIA BIOLOGICA Y MEDICA DEL DOLOR.
PROCESOS DE LA NOCICEPCION
Los estímulos nociceptivos periféricos activan fibras sensoriales Aδy C, que
conducen esta información nociceptiva hacia el asta dorsal de la médula
espinal. Las terminaciones centrales de estas fibras liberan transmisores
excitatorios (Sustancia P, glutamato, entre otros), que actúan sobre receptores
específicos e inducen la espolarización de neuronas de segundo orden, con lo
que la información nociceptiva se transmite hacia centros superiores del
sistema nervioso.
El daño tisular libera sustancias químicas con capacidad algogénica en el
entorno inmediato de las terminaciones sensoriales periféricas o nociceptores.
Entre otras encontramos: iones (H+ y K+), aminas (serotonina, noradrenalina e
histamina), citocinas, eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos), cininas
(bradicinina) y péptidos (sustancia P, somatostatina, , entre otros).
Algunas de estas sustancias excitan directamente la membrana del nociceptor
C (“polimodal”), mientras que otras modifican su sensibilidad frente a otros
agentes.
Hidrogeniones y potasio. Los hidrogeniones y el potasio presentes en los
exudados inflamatorios, inducen sobre ciertas neuronas sensoriales una
despolarización rápida y mantenida, como consecuencia del aumento de la
conductancia a Na+ y Ca++.
Serotonina. La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) fue identificada
inicialmente en el tracto gastrointestinal y posteriormente en el SNC, donde se
observó que tiene un papel importante como neurotransmisor.
La serotonina interviene en la transmisión nociceptiva a distintos niveles y por
mecanismos diferentes que no han sido completamente establecidos. A nivel
periférico, la lesión tisular induce liberación de serotonina, que activa los
nociceptores a través de receptores 5-HT3 situados en fibras C. Otros subtipos
de receptores 5-HT son capaces de potenciar la activación de diferentes
transmisores/mediadores sobre las terminaciones nerviosas perifericas
Noradrenalina. Carece de efecto sobre tejidos intactos, en cambio en
presencia de inflamación periférica, las terminaciones sensoriales primarias
expresan receptores α-adrenérgicos, cuya activación induce una excitación de
las fibras y/o una sensibilización de los nociceptores en la que participan las
prostaglandinas.
Histamina. Es liberada por diversos estímulos a partir de los mastocitos (por
ejemplo por la Sustancia P que procede de los nociceptores), originando
vasodilatación y extravasación de plasma. Su papel en la activación directa del
nociceptor se desconoce en la actualidad.
Oxido Nítrico. El oxido nítrico (NO) es un radical libre que actúa como
mensajero en la mayoría de sistemas biológicos; aparentemente, podría estar
implicado en los procesos de la transmisión nociceptiva tanto a nivel periférico
como central. El oxido nítrico se sintetiza mediante la conversión del
aminoácido L-arginina a L-citrulina, proceso que se produce por la oxido nítrico
sintetasa (NOS), de la que se han caracterizado tres isoformas. A nivel
periférico el papel del oxido nítrico no esta completamente establecido y es
probable que favorezca la transmisión nociceptiva durante procesos
inflamatorios.
Bradicinina. Las cininas (Bradicinina y otros péptidos relacionados) participan
en múltiples procesos fisiológicos, como el control de la presión arterial, la
contracción y relajación del músculo liso, la respuesta inflamatoria y la
nocicepción. Actúan mediante la activación de dos tipos de receptores: B1 y
B2, siendo los B2 los mejor caracterizados.
Prostaglandinas. Son sustancias derivadas del metabolismo del ácido
araquidónico por la actividad enzimática de la ciclo oxigenasa (COX). En
general no activan directamente los nociceptores, pero juegan un papel
importante en la sensibilización de los mismos a otros mediadores químicos
como la bradicinina. Aumentan la liberación de péptidos a nivel de las
aferencias primarias e incrementan la conductancia al Ca++ en las
terminaciones de las fibras C. Las más importantes a niveles de los tejidos
inflamados son las PG E2, D2 e I2.
Sustancia P. La sustancia P es un decapéptido perteneciente a la familia de
las taquicininas.
La sustancia P es liberada a partir de las terminaciones periféricas de los
nociceptores y produce vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar,
activación de la actividad fagocítica de neutrófilos y macrófagos, aumento de la
producción y liberación de mediadores inflamatorios y liberación de histamina
por los mastocitos. Estos efectos contribuyen a mantener la respuesta
inflamatoria y a la sensibilización de los nociceptores, aunque aparentemente la
sustancia P no produce una activación directa de los mismos.
Además de los mediadores implicados en la activación/sensibilización de los
nociceptores, se han identificado a nivel periférico sistemas inhibitorios que
participan en la modulación inhibitoria del proceso inflamatorio. Entre ellos tiene
especial relevancia el sistema opioide endógeno, formado por
transmisores/moduladores de naturaleza peptidica.
Este sistema se encuentra ampliamente distribuido en el organismo y entre
otras funciones fisiológicas, participa en la modulación inhibitoria de la
nocicepción. Actualmente se ha demostrado la presencia de genes que
codifican para los transmisores y receptores opioides en localizaciones
periféricas, concretamente a nivel de los ganglios de la raíz dorsal, en células
endocrinas y en el sistema inmune. En la periferia los receptores opioides están
localizados en las fibras sensoriales y simpáticas de distintas estructuras (piel,
articulaciones, plexos intestinales, etc) y en células inmunes.
Estas ultimas expresan además genes que codifican β-endorfina y encefalinas
y es posible que a nivel periférico, el sistema opioide endógeno constituya un
de los mecanismos de modulación inhibitoria de la inflamación.
En resumen, la lesion tisular activa simultáneamente mecanismos excitatorios e
inhibitorios a nivel periférico que determinan las características de la señal o
impulso nociceptivo que alcanza el asta dorsal de la médula espinal. Desde un
punto de vista terapéutico el bloqueo o la reducción en la activación de los
nociceptores en la periferia puede tener relevancia para prevenir alteraciones
centrales y la aparición de cuadros de dolor crónico de difícil tratamiento.

E.-EXPLICAR EL SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR O SISTEMA

DESCENDENTE INHIBITORIO.
El encéfalo posee un sistema para suprimir la entrada de los estímulos
nociceptivos al Sistema Nervioso Central.

Este sistema consta de tres componentes fundamentales:

La región gris periacueductal y las áreas peri ventriculares del
mesencéfalo, desde estas zonas las fibras nerviosas envían señales hacia el
núcleo magno del rafe situado en la parte inferior de la protuberancia y
superior del bulbo; y al núcleo reticular paragigantocelular, que esta en una
posición mas lateral al anterior.

Estas dos estructuras transmiten señales emergentes hacia interneuronas

inhibitorias del dolor localizadas en las astas dorsales de la medula
espinal.

Diversas sustancias como la encefalina y la serotonina, participan como

neurotransmisores para impedir la propagación del estímulo nociceptivo. Las
fibras que nacen de la zona periacueductal, segregan encefalina al ser
estimuladas, por lo que son llamadas fibras encefalinergicas; la encefalina
estimula las fibras nacientes de núcleos magnos del rafe y reticular
paragigantocelular, las cuales al ser estimuladas segregan serotonina (fibras
serotoninergicas) hacia las interneuronas localizadas en el asta posterior de la
medula espinal. Al ser estimuladas por la serotonina, las interneuronas
segregan encefalina hacia la sinapsis de la neurona de primer orden
transmisora del estimulo nocioceptivo hacia la de segundo orden.
La encefalina es captada por los receptores µ de las membranas presinapticas.
Estos receptores están unidos a proteínas G, las cuales por medio de una
guanilato-ciclasa, convierten el GTP en GMPc. El GMPc actúa como un
segundo mensajero, cerrando los canales de calcio e impidiendo su ingreso,
ala vez que abre los canales de potasio, propiciando su salida; esto produce
una hiperpolarizacion de la neurona presinaptica, la cual queda impedida de
liberar su neurotransmisor (glutamato) y no permitiendo así el flujo del impulso
nociceptivo hacia el SNC.

F.-CONOCER LAS ALTERACIONES FUNCIONALES DE LAS VÍAS

ASCENDENTES
Como por ejemplo siringomielia.- este trastorno se debe a una anormalidad del
desarrollo en la formación del conducto central principalmente el tronco
encefálico y la región cervical de la médula espinal. En el sitio de la lesión hay
cavitación y gliosis en la región central del neuroeje. Se hallan los signos y
síntomas característicos: perdida de la sensibilidad termoálgesica en los
dermatomas de ambos lados del cuerpo en los segmentos afectados e la
médula. La discriminación táctil, la sensibilidad vibratoria y la sensibilidad
propioceptiva son normales. Debilidad de la neurona motora inferior en los
pequeños músculos de la mano. Puede producirse parálisis espática bilateral
de ambas piernas, con hiperreflexia y signo de babinski positivo. Puede estar
presente síndrome de horner.
En el caso de síndrome de Brown-Sequard o hemisección medular.- puede ser
causada por fractura o luxación de la columna vertebral, por una herida de bala
o punzante o por un tumor en crecimiento. La hemisección incompleta es
frecuente, la completa es rara. Se observan las siguientes características como
parálisis homo lateral de las neuronas motoras inferiores en el segmento de la
lesión y atrofia muscular. Parálisis espástica homolateral por debajo del nivel
de la lesión , hay perdida homolateral de reflejos cuteaneoabdominales y
cremasterianos. Tiene perdida homolateral desensibilizad termoálgesica, como
discriminación táctil y sensibilidad vibratoria.
Y en el caso del síndrome bulbar lateral de walleger.- la parte lateral del bulbo
raquídeo esta irrigada por la arteria cerebelosa posteroinferior que
habitualmente es una rama de la arteria vertebral. La trombosis de cualquiera
de estas arterias produce los siguientes signos y síntomas: disfagia y disartria
debidas a parálisis de los músculos palatinos y laríngeos homolaterales
inervados por el núcleo ambiguo , analgesia y termoanestesia del lado
homolateral del rostro por lesión del núcleo o tracto espinal del trigémino.,
vértigo, nauseas, vómitos y nistagmo producidos por lesión de los núcleos
vestibulares, presencia de síndrome de horner, ataxia de la marcha y de las
extremidades por lesión en el pedúnculo cerebeloso inferior y pérdida de la
sensibilidad termoálgesica contralateral producidos por lesión del lemnisco
espinal del tracto espinotalamico.
G.-CONOCER LOS RECEPTORES DE LA SENSIBILIDAD GENERAL: TIPOS
Y ESTRUCTURA HISTOLOGICA
Ahora, partamos de que los receptores son los encargados de mantener al
organismo relacionado con el medio externo. En este caso en particular, los
receptores que van a intervenir en la transmisión del dolor, frio y calor son las
teminaciones nerviosas libres, estos receptores son de tipo A delta y C.
Pero, ¿cual es el propósito del dolor?, El dolor es principalmente un mecanismo
que sirve para proteger al organismo. Este aparece siempre que un tejido hay
sido lesionado y hace que el individuo reaccione acabandolo o alejandose de
el.
Se dice que existen 2 clases de dolor, el dolor rápido o vivo,tambien llamado
dolor intenso o agudo, este se percibe mucho mas rapido que el otro tipo, el
dolor lento o dolor sordo o crónico.
Ayudados entonces por los receptores que se ubican el las superficiales de la
piel.
La mayoria de los tejidos profundos carece de muchas terminaciones libres.
Existen 3 clases de estímulos que excitan a los receptores del dolor, los
mecánicos, térmicos y químicos. En general el dolor rápido aparece al aplicar
estímulos mecánicos y térmicos, mientras que el dolor lento puede obedecer a
las tres clases de estímulos.
Estos receptores tiene una adaptabilidad escasisima o nula, esta es importante,
por que gracias a esta el paciente se siente informado de que el estímulo lesivo
causante del dolor sigue actuando.
Bueno, entonces una vez llegado el estímulo a la cara del paciente, este podra
ser capatado por las ramas oftalmica, maxilar, o mandibular, según la ubicación
del estímulo. Estas sensaciones de dolor, temperatura, tacto y presión, se
propagaran a traves de los axones (vía aferente) en forma de impulsos
nerviosos hasta llegar al ganglio del trigémino, semilunar o de Gasser (1ra
Nurona), de alli los axones han de salir en un orden variado, dividiendose en
ramas ascendentes y desendentes. Aproximadamente la mitad de estas fibras
se divide en ramas ascendentes y desendentes cuando ingresan a la
protuberancia, el resto asciendo o desciende sin dividirse.
Las ramas ascendentes son 3, con dirección de la protuberancia y el
mesensefalo: La Rama de la Propiocepción, que se dirigirá hacia el Núcleo
Mesensefálico; La rama del tacto y la Presión, que se dirigirá al Núcleo
Sensitivo o Principal; La rama del nervio motor, con dirección al núcleo motor.
La única rama descendente es la rama de el dolor y la temperatura, que a su
entrada a la protuberancia, descenderá hacia el bulbo raquídeo en busca del
núcleo Espinal.
Luego de que todos los ramales hayan alcanzado su núcleo (2da neurona), los
axones que salen de estos decusaran el plano medio a nivel del bulbo y
protuberancia para luego ascender juntos, formando un paquete fibroso, el
lemnisco trigeminal, con dirección del tálamo, donde haran sinapsis con las
células nerviosas del núcleo ventroposteromedial (3ra neurona).
Al final, los axones de estas células discurren a través de la cápsula interna
hacia la circunvalación poscentral de la corteza cerebral, donde la información
sera recibida, interpretada para enviar una respuesta adecuada.
H.-CONOCER LA ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LA NEUROGLIA
Aunque el número de neuronas del SNC es de carácter astronómico la
cantidad de células de sostén que se agrupan bajo la denominación genérica
de neuroglia es 5 a 10 veces mayor. Estas no son simplemente células de
soporte mecánico, sino que actúan como elementos metabólicos activos que
facilitan a las neuronas la realización de sus funciones de integración y
comunicación.
Las células de Schawn de los nervios periféricos y las células satélites de los
ganglios periféricos pueden ser consideradas neurona periférica. También se
incluyen en esta categoría las células del epéndimo, que es el revestimiento
epitelial cuboideo del sistema ventricular cerebral y del canal central de la
medula espinal.
A diferencia de las neuronas las células de la neuroglia no parecen
desempeñar un papel directo en las comunicaciones neurales. Responden de
forma pasiva a las corrientes eléctricas y no generan o propagan impulsos a
pesar que están conectados entre si or uniones de fisura.
CÉLULAS NEUROGLIALES
Las células gliales con forma estrellada denominadas astrositos muestran
diversos tipos especializados, existen dos formas principales:
 Astrocitos protoplasmáticos se observan principalmente en la sustancia
gris del SNC. Se presentan de forma estrellada con múltiples
prolongaciones muy prolongadas. Algunas de estas prolongaciones
finalizan en las paredes de los vasos sanguíneos en forma de “pies
 chupadores” o pedicelos. Los astrositos protoplasmáticos presentan un
citoplasma abundante y un núcleo que es de mayor tamaño y mas pálido
que las células neurogliales.
 Astrocitos fibroso se encuentran principalmente en la sustancia blanca.
Poseen largas prolongaciones delgadas se ramifican poco y que de la
misma forma que los astrositos protoplasmáticos se unen a la piamadre
o a los vasos sanguíneos aunque están separados de estos por una
lamina basal claramente discernible.
Los oligodendrocitos tienen cierto parecido con los astrositos pero, como su
nombre implica, muestran menos prolongaciones que se ramifican poco el
cuerpo celular es pequeño y el núcleo es redondeado con abundante
heterocromatina, tiene un tamaño menor que el de los astrositos.
La microglia la forman células de pequeño tamaño diseminada por todo el SNC
que tienen un cierto parecido con los oligodendrocitos pero que son todavía
más pequeños y más oscuros. Las microglias son células de defensa del SNC.

I.-CONOCER LA ESTRUCTURA HISTOLOGICA DEL GANGLIO RAQUIDEO

El ganglio raquídeo esta rodeado por una cápsula de tejido conectivo denso,
denominada cápsula del ganglio raquídeo, en el se encuentra el cuerpo de la
primera neurona que por su forma es de tipo pseudomonopolar.
Internamente se divide en dos porciones:
Porción Cortical: También llamada zona neuronal: Aquí se encuentra gran
cantidad de pericariones de forma ovoide.
Acompañando a los pericariones se encuentran las células satélites o anficitos;
estas
Porción Medular: Aquí se encuentra mayor contenido de fibras nerviosas.
 1. Corte transversal de médula espinal
2. Raíz posterior del nervio raquídeo
3. Raíz anterior del nervio raquídeo
4. Ganglio sensitivo de la raíz posterior
5. Astas anteriores de la substancia gris
6. Astas posteriores de la substancia gris
7. Ganglio lateral (las neuronas inervan los músculos de las extremidades)
8. Ganglio medial (las neuronas inervan los músculos ubicados en la línea
media del cuerpo)
9. Epéndimo
10. Neuronas del ganglio sensitivo de la raíz posterior

J.-EXPLICAR EL ORIGEN Y ESARROLLO DEL TRONCO ENEFALICO

Desarrollo del Tubo Neural

El sistema nervioso comienza su desarrollo embriológico en la tercera semana,

en la porción medial de la región dorsal a partir del cuarto par de somitas (entre
la membrana bucofaríngea y el nodo primitivo).
Los procesos de formación de la placa neural, pliegues neurales, y desarrollo
del tubo neural se agrupan en el concepto de neurulación. Este período abarca
desde el proceso de inducción notocordal hasta el cierre del neuroporo caudal.
Durante el proceso de neurulación el embrión suele llamarse néurula. He aquí
una breve descripción de estos procesos:
Al comenzar la tercera semana, la notocorda en desarrollo y el mesodermo
adyacente estimulan al ectodermo que está encima de ellos. Este complejo
proceso de inducción notocordal hace que tejido ectodérmico (neuroectodermo)
se engruese, formándose así la placa neural. La inducción neural trae como
consecuencia una sobreproducción inicial de células nerviosas. Se ha
demostrado que a tal período prosigue otro de muerte celular (muerte celular
programada o apoptosis por fragmentación celular) que determina la cantidad
total de neuronas que el individuo tendrá durante su vida.
Una vez completado el proceso inductivo, la placa neural se alarga desde su
sitio de origen craneal al nodo primitivo hasta la membrana bucofaríngea.
Alrededor del 18º día de desarrollo los bordes laterales de la placa neural se
elevan y forman los pliegues neurales; la porción media entre los pliegues
neurales forma el surco neural. Hacia el final de la tercera semana los pliegues
neurales se elevan aún más, se acercan y se fusionan irregularmente en la
línea media formando el tubo neural. La fusión empieza en la región cervical y
sigue hacia cefálico y caudal. Mientras ocurre la fusión, los bordes libres del
ectodermo superficial se separan del tubo neural. Posteriormente, ambos
bordes se unen y forman una capa continua en la superficie que dará origen al
epitelio epidérmico.
Debido a que la fusión de los pliegues neurales no ocurre simultáneamente a lo
largo de ellos, la luz del tubo neural comunica con la cavidad amniótica en sus
extremos cefálico y caudal a través de los neuroporos craneal (anterior) y
caudal (posterior). El cierre del neuroporo craneal se realiza en ambas
direcciones desde el sitio inicial de cierre en la región cervical o desde otro que
se origina un tiempo después en el prosencéfalo que avanza en dirección
caudal. Este cierre ocurre al 25º día (período 18-20 somitos). El neuroporo
caudal se cierra el 27º día (período de 25 somitos). El cierre de ambos
neuroporos coincide con el establecimiento de la circulación sanguínea hacia el
tubo neural.
Mientras los pliegues neurales se acercan a la línea media para fusionarse, un
grupo de células neuroectodérmicas ubicadas en la cresta de cada pliegue
(cresta neural) pierden su afinidad epitelial con las células de la vecindad. La
migración activa de las células de la cresta neural, desde las crestas hacia el
mesodermo adyacente, transforma el neuroectodermo en tejido
mesenquimático que forma una masa aplanada e irregular que rodea al tubo
neural. Este grupo celular dará origen a un conjunto heterogéneo de tejidos de
gran importancia: ganglios de la raíz posterior, ganglios autónomos, ganglios
de los pares craneales V, VII, IX, X, células de Schwann, las leptomeninges
(aracnoides y piamadre), melanocitos, médula suprarrenal, odontoblastos. En
consecuencia, el tubo neural será el que se convertirá por diferenciación en
encéfalo y médula espinal, mientras que las crestas neurales formarán la
mayor parte del sistema nervioso periférico (SNP) y parte del autónomo (SNA).
Luego del cierre completo del tubo neural, comienza el desarrollo de la región
caudal del tubo, mediante procesos de canalización y diferenciación regresiva.
Entre el 28º y 32º día, un conjunto de células indiferenciadas al final del tubo
neural desarrolla una serie de pequeñas vacuolas que posteriormente toman
contacto con el canal central. Este proceso de canalización prosigue hasta la
séptima semana. El extremo cefálico del tubo neural se dilata y origina 3
vesículas encefálicas primarias:
• Prosencéfalo (cerebro anterior)
• Mesencéfalo (cerebro medio)
• Rombencéfalo (cerebro posterior)

El tercio caudal del tubo se alarga y su diámetro se acorta para formar la

médula espinal.
El neurocele se estrecha y pasa a formar el canal central (del epéndimo) de la
médula espinal que se continúa con la cavidad de las vesículas encefálicas. La
cavidad del rombencéfalo es el Cuarto ventrículo, la del diencéfalo el Tercer
ventrículo y la de los hemisferios cerebrales los Ventrículos laterales. Tercer y
cuarto ventrículos se comunican por la luz del mesencéfalo que se torna
estrecha y origina el Acueducto cerebral (de Silvio). Los ventrículos laterales se
comunican con el Tercer ventrículo por los agujeros interventriculares (de
Monro).

ROMBENCEFALO

Está formado por: (1) Mielencéfalo (2) Metencéfalo

a. MIELENCEFALO
Es la vesícula encefálica más caudal y se diferencia en el bulbo
raquídeo. Sus paredes laterales sufren cierta eversión, sin embargo, su
estructura general es bastante parecida a la médula espinal.
Los neuroblastos de las placas alares migran a la capa marginal en
dirección ventrolateral para formar los núcleos olivares. Ventralmente,
las fibras corticospinales que descienden desde la corteza cerebral,
 forman las denominadas pirámides. El pliegue protuberancial hace que
las paredes bulbares laterales se desplacen lateralmente y que la placa
del techo
b. MESENCEFALO
El mesencéfalo constituye la vesícula encefálica inmediatamente
cefálica al rombencéfalo que sufre menos modificaciones durante el
desarrollo del SNC. La cavidad de la vesícula mesencefálica se reduce
considerablemente para formar un conducto que unirá los futuros III y IV
ventrículos: el acueducto cerebral (de Silvio).
A cada lado, las placas basales y alares están separadas por el surco
limitante. Cada placa basal tiene 2 grupos de motoneuronas: (1)
Eferente somático o medial: origina los nervios craneales III y IV (2)
Eferente visceral general: forma el núcleo de Edinger-Westphal. La capa
marginal de las placas basales se expande y origina el pie de los
pedúnculos cerebrales por donde descienden fibras desde la corteza
cerebral a centros motores inferiores del puente y médula espinal
(tractos corticopontinos, corticobulbares y corticoespinales).
PROSENCEFALO
Antes del cierre del neuroporo craneal, aparecen dos divertículos laterales a
cada lado del prosencéfalo: las vesículas ópticas (primordios de la retina y
nervios ópticos). Posteriormente, aparecen las vesículas telencefálicas que
formarán los hemisferios cerebrales y sus cavidades: los ventrículos laterales.
Las placas del piso y del techo son delgadas; por otra parte, las paredes
laterales son gruesas como en la médula espinal.
DIENCEFALO
Se desarrolla a partir de la porción media del prosencéfalo y consta de placas
del techo y alares pero carece de placas basales y del piso. El mesénquima
vascularizado de los ependimocitos de la placa del techo origina el plexo
coroideo del tercer ventrículo.
En las paredes laterales del Tercer ventrículo (placas alares del diencéfalo)
aparecen tres prominencias que posteriormente formarán el hipotálamo tálamo
y epitálamo. El surco hipotalámico divide las placas alares en una porción
ventral (hipotálamo) y una dorsal (tálamo).
El hipotálamo (porción inferior de la placa alar) se diferencia en varios grupos
nucleares que constituyen centros reguladores de variadas funciones
viscerales (temperatura corporal, emociones, digestión, sueño, etc.).
El techo y la parte dorsal de la pared lateral del diencéfalo formarán el
epitálamo.
TELENCEFALO
Es la vesícula encefálica más rostral. Consta en 2 evaginaciones laterales
(hemisferios cerebrales) y una porción media. Sus cavidades (ventrículos
laterales) comunican con el III ventrículo a través de los agujeros
interventriculares.
K.-EXPLICAR LA GENESIS DE LAS MALFORMACIONES CONGETITAS
DEL TRONCO ENEFALICO
Cuando el tubo neural no cierra, se produce:
SÍNDROME DE DANDY WALKER

El síndrome de Dandy Walker fue descrito en 1887. Dandy y Blackfan

reconocieron la tríada típica en 1914, más tarde Taggart y Walker en 1942,
señalaron que el defecto era debido a una atresia congénita de los agujeros de
Luschka y Magendie. Fue Benda quien, para distinguir este síndrome de otras
alteraciones del desarrollo cerebelar, le denominó síndrome de Dandy Walker,
después de estudiar seis casos comprobando que la entidad se debe a un
desarrollo anormal y no necesariamente a la atresia de los citados agujeros.

En el 68% de los casos esta malformación asocia otros defectos del sistema
nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal) que
forman parte de este complejo, lo que sugiere que las anomalías neurológicas
son parte de las alteraciones del desarrollo general de la línea media y que
ocurren en las seis primeras semanas de gestación, como son: quiste del tercer
ventrículo y de la fosa posterior, atresia (oclusión de una abertura natural) de
los agujeros de Luschka y Magendie, anomalías de la migración neuronal que
incluyen, polimicrogiria (desarrollo escaso de las circunvoluciones cerebrales),
agiria (desarrollo insuficiente de las circunvoluciones cerebrales); agenesia del
cuerpo calloso, y otras malformaciones muy heterogéneas entre las que
destaca estenosis (estrechez patológica de un conducto) del acueducto,
microcefalia (cabeza anormalmente pequeña), siringomielia (enfermedad
crónica de la médula espinal caracterizada por la presencia de cavidades
centrales llenas de liquido y rodeadas de tejido fibroso), meningocele (salida de
meninges y médula espinal por una apertura anormal en la columna espinal),
anomalías oculares y paladar hendido (cierre incompleto de la bóveda del
paladar).

La clínica suele comenzar durante la lactancia por crecimiento del cráneo en

forma progresiva debido a la hidrocefalia y puede acompañarse de otras
malformaciones congénitas encefálicas.

Se debe a la obstrucción de la salida del líquido cefalorraquídeo (líquido que

protege y circula a través de ciertas estructuras cerebrales y de la médula
espinal) del sistema ventricular, a una menor absorción del líquido y menos
frecuentemente a la producción excesiva de líquido por anomalías del plexo
coroideo.
En los neonatos la manifestación más común es el crecimiento del perímetro
cefálico y la deformación del occipucio. El estado general de los niños puede
ser excelente, aunque si el síndrome se deja a su evolución espontánea
comienzan con síntomas de postración, somnolencia y rechazo a los alimentos.
La progresión de la hidrocefalia provoca anomalías en la motilidad ocular. La
compresión de las vías ópticas debido a la dilatación del tercer ventrículo
puede dar lugar a una atrofia óptica y la afectación del sexto par craneal puede
dar lugar a estrabismo (desviación de uno de los ojos de su dirección normal,
por lo que los ejes visuales no pueden dirigirse en un mismo tiempo al mismo
punto), la disfunción del tronco encefálico ocasiona dificultades para la succión
o la alimentación, y puede causar vómitos y aspiración (paso del contenido
gástrico al árbol bronquial). Las descompensaciones o los estadios más
avanzados pueden causar la muerte, ésta se produce por compresión del
tronco o por herniación (protrusión de un órgano a través de un orificio) de la
masa encefálica a través de los agujeros de Luschka y Magendie.
5.-HIPOTESIS FINAL
Al paciente se le diagnostica una neuralgia del Trigémino, cuyos síntomas son
consecuencias de la generación ectopica de potenciales de acción en las fibras
aferentes sensitivas al dolor, de la raíz del quinto par craneal.
La compresión de la raíz del nervio, que va a estar originada por la Vena
Posterior que origina desmielinización de gruesas fibras mielínicas, que por si
mismo trasportan la sensación de dolor, pero se tornan hiperexcitables
empíricamente acoplados con fibras mas finas amielínicas u oligomielínicas del
dolor muy cercanas, ello puedo explicar que los estímulos táctiles,
transportados por las fibras mielínicas, estimulan paroxismo de dolor.
La desmielinización de axones va a originar que en la único de las fibras
mielínicas, con las amielínicas y con las oligomielínicas produzcan un corto
circuito entre ellos.
Esto va a causar una mala sumación de estímulos, por lo que un mínimo
estimulo desencadenara una fuerte sensación de dolor.
Los cortos circuitos se van a caracterizar por descargas repentinas de
potenciales de acción por lo que se desencadena tics dolorosos.
Como parte del tratamiento se suministra Carbamazepina, este fármaco actúa
uniéndose a un receptor específico en los Canales de Sodio Dependientes de
Voltaje, impidiendo la entrada de Sodio en la neurona. Así mismo controla los
Canales de Calcio, impidiendo la entrada de Calcio a la membrana, al mismo
tiempo que abre los canales de Cloro, por lo que la despolarización de la
membrana se hace más dificultosa que los estímulos.
Su otra acción es inhibiendo la liberación y funcionamiento de los
neurotransmisores (NAD).
El fármaco actúa a nivel de las neuronas que emiten descargas y/o potenciales
de acción de alta frecuencia, emitiendo por las neuronas que mantienen su
recubrimiento de mielina.
6.- QUÉ ANÁLISIS, TEST O PROCEDIMIENTO PLANTEA PARA
CONFIRMAR LA HIPÓTESIS.
Es fundamental una buena historia y una buena exploración física, ya que el
diagnóstico es clínico.
Según los datos clínicos de la NT sintomática, plantearemos la elección de las
pruebas complementarias.
Exploración radiológica:
• Rx: Craneofacial, base del cráneo, columna cervical.
• RNM: La exploración más eficaz en la localización de patología del
trigémino. Cuando no muestra alteraciones, persistiendo la sospecha de
NT sintomática, pueden ser útiles técnicas especiales para obtención de
imágenes de alta definición, pudiendo asociarse a angiografía para
detección de anomalías vasculares en torno al trigémino.
Exploración neurofisiológica:
• EEG: Un pequeño porcentaje de tumores de ángulo pontocerebeloso
muestran brotes de actividad delta focal, de proyección temporal en uno
u otro hemisferio.
• EMG: En neuropatías o radiculopatías motoras del trigémino, puede
demostrar denervación. La exploración neurofisiológica del reflejo de
parpadeo es útil en el estudio del trigémino y sus conexiones trigémino-
faciales a nivel pontino y bulbar.
Analítica: Hemograma, VSG, proteínas plasmáticas, fibrinógeno, complemento
c, GGT, GOT, CPK, aldolasa, antiSCL-86, antiSCL-70, ANAs, anti-Sm, anti-
ADNds, células LE.
Punción lumbar: En sospecha de proceso meníngeo o esclerosis múltiple.