LAPORAN KASUS

SINDROM KORONER AKUT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RS dr. Soedirman Kebumen
Kebumen

Disusun oleh :

Achwido Arjundananto Wiyasa

12711152

Pembimbing:
dr. Dini Paramitha, Sp.JP

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2017
 UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Achwido Arjundananto Wiyasa Tanda Tangan
NIM 12711152
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD Dr. Soedirman Kebumen
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 th
Alamat : Kalikajar, Wonosobo
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Suku : Jawa

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 26 Mei 2017 pukul : 06.00 WIB

Resume anamnesis :
Keluhan Utama:
Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien rujukan dari PKU Muhammadiyah Kutowinangun dengan keluhan
utama nyeri dada. Nyeri dada muncul 2 jam SMRS. Nyeri dada seperti ditindih
disebelah dada tengah yang muncul secara mendadak. Nyeri dada menjalar hingga
ke lengan kiri. Keluhan utama muncl dipicu oleh aktivitas (lari) dan tidak membaik
setelah istirahat. Keluhan utama muncul bersamaan dengan sesak napas (+)
berdebar (+) pusing (+) mual (+).
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya pernah dirasakan muncul ketika istirahat.
- Riwayat HT disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat kolesterol tinggi +/- 3-6 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

Anamnesis Sistem :
- Neuro : Pusing (+)
- Kardiorespi : berdebar (+), sesak (+)
- Gastrointestinal : mual (+) muntah (-)
- Urinarius : nyeri BAK (-)
- Muskuloskeletal : tungkai bengkak (-)

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 26 Mei 2017 pukul : 13.00 WIB
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu tubuh : 36,5°C
Frekuensi denyut nadi : 90 x/menit reguler
Frekuensi nafas : 19 x/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 70 kg
Status gizi : Normal (IMT 24,8)
IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :
Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

JVP 5+1, pembesaran limfonodi (-)

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi : dinding thorax simetris (+), tidak ada ketertinggalan gerak
Jantung : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Pulmo : tidak tampak ketertinggalan gerak thoraks dekstra dan sinistra;
dinding thoraks simetris dinamis
Palpasi :
Jantung : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Pulmo : nyeri (-/-), pengembangan dada simetris, vocal fremitus dextra =
sinistra
Perkusi :
Jantung : batas kanan jantung SIC IV sternalis dextra, batas atas jantung
SIC II linea sternalis sinistra, pinggang jantung SIC III linea
parasternalis sinistra, batas kiri jantung SIC V linea midclavicula
sinistra
Pulmo : sonor pada pulmo dextra dan sinistra
Auskultasi :
Jantung : S1-S2 reguler terdengar pada apeks jantung di SIC V linea
MCV sinistra; murmur (-), gallop (-), ekstrasistol (-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler pada seluruh lapang paru kanan dan kiri,
tidak ditemukan ronkhi maupun wheezing.
IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi : dinding distensi (-) dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) 8 kali/menit
Palpasi : supel (+), tidak ada nyeri tekan pada kesembilan regio lapang
abdomen
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen

IV.F.PEMERIKSAAN EKSTREMITAS :
Lengan : edema -/- ;
Tangan : edema -/- ;
Tungkai : edema -/- ;
Kaki : edema -/- ;

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

1. KU : CM, tampak sakit ringan

2. Kepala :

 Dalam batas normal

3. Thoraks :

 Dalam batas normal

4. Abdomen :

 Dalam batas normal

5. Ekstremitas : dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS BANDING
 Typical chest pain ec dd : Unstable Angina Pectoris
NSTEMI
STEMI

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
VII.A. PEMERIKSAAN DARAH (25-26/05/17)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan

Hematologi
Hemoglobin 17.4 g/dl 13.2-17.3
Leukosit 12.7 Ribu/mm3 3.8-10.6 Leukositosis
Eosinofil 0.20 % 2-4
Basofil 0.30 % 0-1
Neutrofil 76.0 % 50-70
Limfosit 15.40 % 22-40
Monosit 8.10 % 2-8
MCV 79 fL 80-100
MCH 28 pg 26-34
MCHC 36 g/dl 32-36
Hematokrit 48 % 40-52
Trombosit 265 ribu/mm3 150-440
Eritrosit 6.1 juta/mm3 4.4-5.9
Kimia klinik
GDS 121 mg/dL <100
Ureum 26 mg/dL 10-50
Creatinin 0,81 mg/Dl 0,9-1,3
SGOT 39 U/L <37
SGPT 23 U/L <42

Elektrolit Kimia
Kalium 4.1 Mmol/L 3.5-5.3
Natrium 142 Mmol/L 135-147
Chlorida 111 Mmol/L 98-107
 Profil Lipid
Trigliserida 75 Mg/dL 70-140
HDL Cholesterol 37 Mg/dL >45
LDL Cholesterol 151 Mg/dL <100
Cholesterol total 203 Mg/dL <200
VII.B.PEMERIKSAAN JANTUNG
1) Pemeriksaan EKG Jantung
a. EKG pretrombolitik

b. EKG posttrombolitik

VII.C.RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG LANJUTAN

 Enzim Jantung/Cardiac Marker

VIII. DIAGNOSIS KERJA

 STEMI anterior luas

IX. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VII.A. MASALAH AKTIF :

- Nyeri Dada
- Sesak
- EKG gambaran elevasi segmen ST
VII. B. MASALAH PASIF:

- Tidak ada
VIII. RENCANA TINDAKAN TERAPI :
1) Saat dalam Instalasi Gawat Darurat (Fase Akut) :
 Bedrest
 Monitoring jantung
 O2 2-4 lpm
 Asering 500 cc/24 jam
 Diit cairan per oral 1000 cc/24 jam
 CPG 1 x 300mg
 ASA 1x1
 ISDN 1,5mg/jam  Syringe Pump
 Artovastatin 40 mg x 1
 Arixtra 1 x 2,5mg  dosis pertama IV (setelah pemberian
Streptokinase)
 Streptokinase 1,5 juta U/30 menit
2) Perawatan Intensif (Maintenance) :
 Monitoring jantung
 Cek profil lipid
 O2 2-4 lpm
 Asering 500cc/24jam
 Diit cairan per oral 1000cc/24 jam
 Artovastatin 1 x 40 mg
 Aspilet 1 x 80mg
 CPG 1X 75 mg
 Bisoprolol 1 x 1,25 mg
 Ramipril 1 x 2,5 mg
 Arixtra 1 x 2,5mg (SC)
 Alprazolam 1 x 0,5 mg
 Laxadyn 3 x 2 cth