PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE ENFERMERÍA

CURSO: Enfermería del Adulto II

DOCENTE: Cesar Hernández Fernández

ALUMNA: Lázaro Aguilar Margarita

Trujillo, Perú
2014

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Descripción Del Caso Clínico

Adulto Mayor M.N.E de 46 años de edad. El 03/09/14 ingresa por

emergencia al HRDT, por sufrir accidente de tránsito, familiares
refieren que paciente iba como pasajero de motocicleta, el cual fue
impactado por un automóvil y saliendo expulsado a dos metros de
distancia, cayendo sobre su hombro derecho, y perdiendo el
conocimiento aproximadamente 25 minutos, por lo que es llevado
por emergencia de dicho nosocomio.

Al examen físico se encuentra LOTEP, no deambula,

aparentemente sin molestias, ventilando al aire ambiente, piel
ligeramente pálida e hidratada, turgencia y elasticidad conservadas,
mucosas poco hidratadas, presencia de laceración en la zona frontal
izquierda, a la movilización dolor en hombro y codo derecho, se
ausculta murmullos vesiculares normales, abdomen (b/d), no
doloroso, ruidos hidroaereos, micción espontanea.

Es evaluado por neurocirugía; sistema musculoesquelético tono y

fuerza muscular conservada, movilidad disminuida en hombro y
codo derecho; sistema nervioso, ECG 15 puntos, LOTEP,
movimientos activos y pasivos conservados.

P:64 lat/min, R: 20 resp/min, T°: 36.8 ºC, PA: 110/70 mmHg.

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Fase de la Valoración del Proceso de Atención de Enfermería

I. RECOLECCIÓN DE DATOS GENERALES EN EL

MOMENTO DEL INGRESO
Nombre del paciente : Eduardo Mercedes Nieves
Edad : 46 años
Dirección : Nueva indoamérica Mz. 12 Lt. 15
Fuente de información : Paciente y hermana
Procedencia : Trujillo
Estado civil : Conviviente
Grado de instrucción : Primaria Incompleta
N° de Hijos :3
Nivel socioeconómico : Medio
Servicio : Emergencia
Sexo : Masculino
Idioma : Español
Religión : Católico
Temperatura : 36.8ºC
Pulso : 64 lat/min
Frecuencia respiratoria : 20 resp/min
Presión arterial :110/70 mm Hg

DIÁNÓSTICO MÉDICO: TEC LEVE

Datos Biográficos: Paciente nacido por parto eutócico, sin complicaciones, de,
es la 2° de 5 hermanos, estudio su primaria incompleta en Trujillo, refiriendo
haber tenido buenas relaciones personales. Convive desde los 25 años con su
pareja, tiene tres hijos.

Modo de Vida Actual: Vive en una casa propia con sus 3 hijos y esposa. Casa
material noble de 2 pisos, con servicios de agua, luz, desagüe completo.

Día Rutinario: Despierta 6 am, luego desayuna. Se dedica a la construcción, es

ayudante de construcción, trabajo eventual, almuerza 2pm. Llega a casa, cena a
las 9pm. Y duerme a las 10pm.

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Hábitos Alimenticios:

DESAYUNO: 1 taza de avena o quinua + 1 pan con huevo o mantequilla.

ALMUERZO: arroz + menestras + carnes (Pollo, pescado o res).
CENA: lo que queda de la tarde.

Hábitos Nocivos: Niega consumo tabaco y/o drogas, consumo de alcohol los
fines de semana.

Condiciones Biológicas:

APETITO: disminuido.
SED: aumentada.
ORINA: sin alteración.
DEPOSICIONES: sin alteraciones.
SUEÑO: sin alteración.

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes patológicos: niega HTA, Diabetes mellitus, TBC. Niega alergia a

medicamentos y no transfusiones sanguíneas.
Cirugías : niega.
Hábitos : Niega consumo tabaco y/o drogas, consumo de
alcohol los fines de semana.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega

|
Manera como ingresa al servicio: Paciente ingresa al servicio de emergencia, en camilla,
LOTEP, traído por accidente de tránsito, en el cual fue impactado por automóvil, saliendo
expulsado a unos dos metros de distancia, perdiendo el conocimiento por 28 minutos
aproximadamente, no presento nauseas, no vómitos.

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II. VALIDACIÓN DE LOS DATOS A TRAVÉS DE

LA EXPLORACIÓN FÍSICA

APRECIACIÓN GENERAL: AREG, AMEN, AREH, ventilando espontáneamente sin

dificultad respiratoria, piel ligeramente pálida, elasticidad conservada.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

Peso: no evidencia.

Talla: no evidencia

IMC: no evidencia

SIGNOS VITALES:

Frecuencia respiratoria: 20 resp/min.

Frecuencia cardiaca: 64 lat/min.

Temperatura: 36.8ºC.

P.A.: 110/70 mmHg.

PIEL: piel ligeramente pálida, presencia de múltiples laceraciones, llenado

capilar < 2”

CABEZA: Normocefálico, simétrica redondeada, con lesión en frontal izquierdo,

cabello liso con buena implantación, distribuido de manera uniforme.

CUELLO: movilidad conservada, no doloroso.

TORAX: Simétrico, con leve dolor a la palpación.

SISTEMA RESPIRATORIO: Expansión torácica conservada, ventilación al aire

ambiental sin destres, Resonancia conservada, FR 20 resp/min.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Conservado, Llenado capilar 2seg, P 64 lat/min,

PA 110/80 mmHg.

ABDOMEN: RHA presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación.

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SISTEMA DIGESTIVO:
BOCA: Mucosas orales hidratadas, lengua sin lesiones.
DENTADURA: Dentadura completa.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO O SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:

movimientos activos y pasivos conservados, movilidad disminuida de hombro y
codo derecho.

SISTEMA NERVIOSO: ECG: 15 puntos, Lucida, orientada en tiempo y espacio,

pupilas isocoricas, no signos meníngeos.

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III. Organización de los Datos según Dominios:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Paciente con regular apariencia general. Mantiene una higiene adecuada. No consume
algún tipo de drogas, cigarrillos, solo consume alcohol los fines de semana. Niega
alergias a medicamentos. Actualmente tiene conocimiento de su enfermedad y los riesgos que
le con llevan, pero le preocupa los gastos que puedan con llevar, ya que desconoce si SOAT
cubrirá con los gastos de hospitalización.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN:

Paciente adulto mayor, no presenta dificultad para la deglución, lengua limpia y encías
intactas. Con piel ligeramente pálidas, hidratada. Tiene indicación médica NPO.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:

Paciente adulta mayor, en reposo en posición semifowler, ventilando

espontáneamente al aire ambiental, se escucha ruidos normales sin crepitantes en
ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación
con movimientos intestinales presentes, eliminación urinaria en regular cantidad, de 2
a 3 veces por día, sin olor, ardor. No presenta ningún tipo de sondas.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:

Paciente con Pulso 64 x’, Presión Arterial 110/70 mmHg., Saturación de Oxígeno 96%, piel
pálida, con regular higiene, paciente en reposo, su sueño y descanso conservados,
movilidad disminuida en hombro y codo derecho.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN COGNICIÓN:

Paciente lucida, orientada en tiempo y espacio, sin ninguna alteración en los sentidos
para, ver, tocar, oír, oler y gustar. No presenta alteraciones en la comunicación atiende
a comunicación verbal y no verbal. ECG: 15 puntos.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:

Paciente, manifiesta estar preocupado por proceso de su enfermedad, angustiado por

gastos de hospitalización, manifiesta sentirse bien consigo mismo y con las personas
de su entorno, paciente colaborador.

DOMINIO 7: ROL- RELACIONES:

Paciente conviviente, labora como ayudante de construcción, trabajo eventual,

manifiesta no tener problemas para relacionarse.

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DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

Adulta mayor de 46 años, con sexualidad bien definida, con función sexual y
reproductiva activa.

DOMINIO 9: TOLERANCIA- AFRONTAMIENTO AL ESTRÉS:

Paciente muestra facies de inquietud por saber cuándo le dan de alta y poder regresar
a su hogar, preocupado por desconocimiento de su enfermedad. Colaborador en su
atención y la realización de procedimientos.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:

Paciente refiere ser de religión católica.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:

Paciente con nivel de conciencia conservada, con piel pálida, con presencia de
múltiples lesiones, sutura en zona frontal izquierdo, cubierta con apósitos limpios y
secos, con vía venosa permeable, no deambulación, no presenta prótesis dental,
acompañado por hermana y esposa.

DOMINIO 12: CONFORT:

Paciente con un entorno no confortable, con buena ventilación, iluminación, no

privacidad, presenta dolor de hombro y codo a la palpación, 8 en la Escala de Eva (1 -10).

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

No presenta malformaciones físicas ni retraso mental.

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AGRUPACIÓN DE DATOS RELEVANTES:

DOMINIO CLASE AFECTADA DATOS RELEVANTES

AFECTADO

DOMINIO 4: Clase 2:

ACTIVIDAD/ Actividad/Ejercicio Movilidad de hombro y codo derecho

REPOSO disminuido, dolor en el hombro a la
movilización, vía EV en brazo izquierdo.

DOMINIO 9: Clase 2: Respuestas

AFRONTAMIENTO/ de afrontamiento Dolor, Paciente muestra facies de
TOLERANCIA AL inquietud por saber cuándo le dan de alta
ESTRÉS y poder regresar a su hogar, preocupado
por desconocimiento de su enfermedad.

DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y Clase 1: Infección Presencia de múltiples lesiones, sutura en
PROTECCIÓN zona frontal izquierdo, cubierta con
apósitos limpios y secos, con vía venosa
permeable

DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y Clase 2: Lesión Presencia de múltiples lesiones, sutura en
PROTECCIÓN Física zona frontal izquierdo, cubierta con
apósitos limpios y secos, con vía venosa
permeable

DOMINIO 12: Clase 1: Confort Presenta dolor de hombro y codo a la

CONFORT Físico palpación, 8 en la Escala de Eva (1 -10),
facies de dolor.

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ANÁLISIS
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

ACTIVIDAD/EJERCICIO: Movilidad de hombro y codo derecho disminuido, dolor en el hombro

a la movilización, vía EV en brazo izquierdo.

La movilidad es la capacidad de moverse libremente, con facilidad, con ritmo y con un fin
determinado en el entorno, es un componente esencial de la vida. El movimiento es necesario
para protegerse de traumatismos y cubrir las necesidades básicas, fundamental para mantener
la independencia, esencial para el funcionamiento adecuado de los huesos y los músculos, es
necesario para una vida satisfactoria. Gran parte de nuestras funciones vitales (respiración,
eliminación) precisan de esta actividad para realizarse de forma satisfactoria. Existe un gran
número de factores que pueden influir en la mecánica corporal. Pueden ser biológicos,
psicológicos o socioculturales, y todos ellos pueden afectar tanto a la postura que adopte el
individuo y a su coordinación de movimientos como al equilibrio que le permite mantener la
estabilidad

Es evidente que cualquier enfermedad que afecte al sistema nervioso o al musculo esquelético
influirá en la capacidad del individuo para moverse, permanecer activo o adoptar
determinadas posturas. No obstante, hay que tener en cuenta que además de las alteraciones
musculo esqueléticas o nerviosas, cualquier enfermedad que padezca el individuo limitará en
mayor o menor grado su actividad. En algunos casos será debido al miedo a moverse por el
dolor que provoque el movimiento, como sería el caso de un paciente intervenido
quirúrgicamente, o poli traumatizado. Y comparando con mi paciente que presenta dolor en
hombro y codo derecho, por lo que impide su movilización en cama, llego a la conclusión
diagnostica:

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Deterioro de la movilidad en la cama r/c proceso traumático e/p movilidad de hombro y codo
disminuido, dolor en el hombro a la movilización

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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO: Dolor, Paciente muestra facies de inquietud por saber

cuándo le dan de alta y poder regresar a su hogar, preocupado por desconocimiento de su
enfermedad.

Institutos Nacionales de la Salud Publicación de NIH (2009) La ansiedad es una sensación

normal que experimentamos las personas alguna vez en momentos de peligro o preocupación,
como respuesta emocional, que variará según el estímulo que la produzca, y suele venir
acompañada de sentimientos de inquietud, recelo, miedo y nerviosismo, que nos sirve para
poder reaccionar mejor en momentos difíciles. Sin embargo, cuando una persona se encuentra
ansiosa con cierta frecuencia sin que parezca haber razón para ello, o cuando esa persona se
tensa en exceso, entonces la ansiedad se convierte en un problema que produce sensaciones
desagradables y se convierte en ansiedad patológica, ello ocurre cuando altera el
comportamiento del individuo, de tal manera que deja de ser una reacción defensiva para
convertirse en una amenaza que el individuo no puede controlar.

Los agentes estresantes o desencadenantes de la ansiedad en el paciente en este caso serían:

La enfermedad y el proceso hospitalario; Las expectativas con respecto a los cuidados,
tratamientos e intervenciones a las que tiene que ser sometido; Esta ansiedad, en un principio,
prepara al individuo para la acción a la hora de enfrentarse a un peligro, y muchas veces esta
respuesta puede ser clave: el organismo segrega adrenalina y aparecen las sensaciones
corporales propias de la ansiedad. Los pensamientos negativos generan un aumento de la
ansiedad, que a su vez hace que aumente la sensación de dolor, de modo que se produce un
círculo vicioso ansiedad-dolor. Otras causas de ansiedad en el paciente hospitalizado pueden
ser: Los grandes cambios que experimenta en su vida cotidiana al ser hospitalizado; Algunas
medidas restrictivas, como la imposición de dietas y vestuario o la pérdida de privacidad; El
aislamiento que sufre, relegado a una habitación pequeña que no es la suya; La separación de
sus seres queridos; Las experiencias relacionadas con el dolor, el miedo a las consecuencias de
la enfermedad y la falta de información sobre esta; Distintas técnicas diagnósticas y de
exploración a las que se somete al paciente; y comparado con la paciente presenta, dolor,
facies de inquietud por saber cuándo le dan de alta y poder regresar a su hogar, preocupado
por desconocimiento de su enfermedad , por ello llego a la siguiente conclusión diagnóstica.

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Ansiedad r/c estancia hospitalario e/p dolor, Paciente muestra facies de inquietud por saber
cuándo le dan de alta y poder regresar a su hogar, preocupado por desconocimiento de su
enfermedad.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

INFECCION:

La piel es la primera barrera protectora frente a las agresiones exteriores. La piel normal tiene
muchos tipos de bacterias que viven en ella. Cuando hay una ruptura en la piel, estas bacterias
pueden causar una infección cutánea. La piel en el área infectada se tornará roja, caliente,
irritada y dolorosa.

Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o
químico.

Una infección se define como el proceso por el cual ingresan gérmenes a una parte susceptible
del cuerpo y se multiplican, provocando una enfermedad. Las infecciones pueden ser
"localizadas" cuando afectan una pequeña área del cuerpo, como, por ejemplo, un absceso, o
un sistema, como la neumonía, que sólo afecta los pulmones; cuando las infecciones afectan
todo el organismo se consideran "generalizadas", como ocurre con la gripe o con la brucelosis
(fiebre de Malta)

La Infección es un término clínico que indica la contaminación, con respuesta inmunológica y

daño estructural de un hospedero, causada por un microorganismo patógeno, es decir, que
existe invasión con lesión tisular por esos mismos gérmenes (hongos, bacterias, protozoos,
virus, priones), sus productos (toxinas) o ambos a la vez.

El riesgo de infección de una herida aumenta en presencia de, cualquier factor que debilite al
paciente, altere su resistencia inmunitaria o disminuya la perfusión tisular, como por ejemplo:
enfermedades concomitantes, diabetes mellitus, inmunodepresión, hipoxia, hipoperfusión
tisular secundaria a anemia o a enfermedad arterial, cardíaca, respiratoria, insuficiencia renal,
cáncer, artritis reumatoide, obesidad, desnutrición; medicación,corticoesteroides, citotóxicos,
inmunodepresores; factores psicosociales, hospitalización o internamiento, escasa higiene
personal, hábitos insalubres

Llegando así a la conclusión diagnostica

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Riesgo de infección r/c traumatismo tisular

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

DOMINIO 12: CONFORT

CONFORT FÍSICO: Presenta dolor de hombro y codo a la palpación, 8 en la Escala de Eva (1 -

10), facies de dolor.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que

pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso central.
Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.

El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICO. La diferencia entre ambos no es

únicamente una cuestión de temporalidad: El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de la
activación de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica
(alarma a nivel del tejido lesionado). Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una
ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química,
mecánica o térmica de nociceptores específicos.

Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferencias entre
estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales
primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son
transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de
dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren.

Una caracteristica comun, en todos los pacientees con trauma es la presencia de dolor de
diversa magnitud,que origina respuestas endocrinas y metabolicas a nivel multisistemico que
agravan el estado general del paciente.

El dolor en un paciente traumatizado es de tipo agudo,por lo tanto es importante tratarrlo

inmediatamente para disminuir ocontrolar la respuesta sistemica al estrés que desencadena,
siendo necesario hcerlo desde el mismo lugar del accidente.

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Dolor Agudo r/c agentes lesivos e/p facies de dolor, manifestación del paciente.

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

Priorización de Diagnósticos

1º. Dolor Agudo r/c agentes lesivos e/p facies de dolor, manifestación del paciente.

2º. Ansiedad r/c estancia hospitalario e/p dolor, Paciente muestra facies de
inquietud por saber cuándo le dan de alta y poder regresar a su hogar,
preocupado por desconocimiento de su enfermedad.

3º. Deterioro de la integridad tisular r/c proceso traumático e/p sutura en zona
frontal izquierda, múltiples lesiones en la piel.

4º. Deterioro de la movilidad en la cama r/c proceso traumático e/p movilidad de

hombro y codo disminuido, dolor en el hombro a la movilización.

5º. Riesgo de infeccion r/c traumatismo tisular

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 PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

Plan de Cuidados Nº1

DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

ESTRATEGIAS:
Paciente disminuyó el
DOMINIO Dolor Agudo r/c OBJETIVO 1º. Control de funciones 1º. Nos permite identificar anomalías y complicaciones que se dolor de acuerdo a la
12: agentes lesivos e/p GENERAL: vitales puedan presentar. escala del 1 al 10, lo
Paciente disminuirá califica en 5, durante
facies de dolor,
CONFORT el dolor 2º. Valorar y anotar la 2º. Esto nos permite evaluar la intensidad, ritmo, frecuencia y turno.
manifestación del progresivamente descripción del duración del dolor.
CLASE:1: paciente. con ayuda del dolor.
personal de salud
CONFORT durante turno. 3º. Colocar al paciente 3º. Va permitir al paciente a reducir episodios continuos de
FÍSICO en posición cómoda dolor.

4º. Brindar terapia de 4º. Permite al paciente olvidarse y relajarse, como ver
relajación, televisión leer, etc.
distracción y otros.

5º. Administrar
medicamentos con
prescripción medica

a) Administrar a) Vademécum, Analgésico de acción central, agonista

tramadol 50mg SC c/ puro no selectivo de los receptores opioides µ, delta y
STAT kappa, con mayor afinidad por los µ.

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

b) Vademécum, El metamizol actúa sobre el dolor y la

b) Administrar fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas
metamizol 2g EV proinflamatorias al inhibir la actividad de la
prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros
analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de
la prostaciclina, el metamizol no produce efectos
gastrolesivos significativos.

c) Vademécum, El ketoprofen es un agente

c) Administrar antiinflamatorio no esteroideo que también posee
ketoprofeno propiedades analgésicas y antipiréticas. Está
química y farmacológicamente relacionado con el
ibuprofeno. El ketoprofeno está indicado para el
tratamiento sintomático de la artritis reumatoide y
la osteoartritis, siendo también eficaz en el alivio
de dolor leve a moderado y en la dismenorrea. Los
estudios clínicos han demostrado su eficacia en el
tratamiento de la espondilitis anquilosante, artritis
gotosa aguda, bursitis y / o la tendinitis y el
síndrome de Reiter.

Los efectos antiinflamatorios de ketoprofeno son la

consecuencia de la inhibición periférica de la síntesis de
prostaglandinas secundaria a la inhibición de la enzima
ciclooxigenasa. Las prostaglandinas sensibilizan los
receptores del dolor y la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas se cree que es responsable de los
efectos analgésicos de ketoprofeno.

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

Plan de Cuidados Nº2

DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Dominio 9: Ansiedad r/c 1º. Cambios de posición 1º. Stphen A (2002), Relaja y proporciona
Afrontamiento/ estancia paciente C/ 2h. comodidad al paciente, evitan la aparición Paciente
Tolerancia al hospitalario e/p disminuirá la de úlceras por presión, mejora la disminuyo la
Estrés dolor, Paciente ansiedad circulación de las zonas de contacto. ansiedad
muestra facies de
Clase 2: inquietud por 2º. Terapia de 2º. Blesedell E (2008), Alivian el dolor o
Respuestas de saber cuándo le Relajación y ayuda a que no se ponga peor al reducir la
Afrontamiento dan de alta y respiración. tensión en los músculos. Puede ayudar a
poder regresar a que el paciente se quede dormido, a darle
su hogar, más energía, a que se sienta menos
preocupado por cansado, reduce la ansiedad, y ayuda a
desconocimiento que otros métodos para aliviar el dolor
de su funcionen mejor.
enfermedad.
3º. Arreglo de cama, 3º. Ariza C (2008), Brinda comodidad y
secar sudor. confort al paciente en su unidad y
favorece la tolerancia al dolor y a la vez la
disminución del mismo.

4º. Brindar un ambiente 4º. Ariza C (2008), Evitará perturbar al

tranquilo. paciente manteniéndolo tranquilo y
relajado, ayudando a disminuir la
ansiedad.

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

5º. Tomar bebidas 5º. Euroresidentes (2012) Tomar un vaso de

relajantes leche caliente unos 15 minutos antes de ir
a dormir le ayudará a relajarse. La leche
contiene el calcio, lo que ayuda a aliviar
un estado de nerviosismo y fomenta la
relajación. Otras bebidas que ayudan a
relajarse son las infusiones del tipo
manzanilla, anís o hinojo. Todas estas
infusiones contienen propiedades que
relajan al organismo. Muchas tiendas
especializadas en remedios naturales
venden mezclas de infusiones diseñadas
para fomentar la relajación y el sueño.

6º. Escuchar música 6º. Euroresidentes (2012) Poner música

relajante relajante, disminuye el estrés y la angustia
y ayuda al paciente a dormir con mayor
facilidad.

7º. En Buenas Manos (2013) Produce una

7º. Realizar 10 min. de desactivación física y una desactivación
meditación antes de cognitiva, liberando el estrés físico y
dormir o durante el mental, liberando pensamientos
día. negativos y ayudando a aliviar el dolor.

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 PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

Plan de Cuidados Nº3

DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

ESTRATEGIAS:

DOMINIO 4: Paciente
recuperará la 1º. Ofrecerle mayor 1º. La posición semifowler (30°) ayuda a que la
ACTIVIDAD/ REPOSO Deterioro de la movilidad comodidad, paciente pueda ventilar mejor y además darle
paulatinamente colocándola en una confort.
movilidad en la
CLASE:1: posición semifowler Paciente recupero la
cama r/c proceso
de forma movilidad
traumático e/p lateralizada.
ACTIVIDAD/EJERCICI
O movilidad de
hombro y codo 2º. Estar junto al 2º. La ayuda del profesional es beneficiosa para
disminuido, dolor paciente para que ella no realice esfuerzo y disminuya por
en el hombro a la ayudarlo cuando tanto su dolor.
desee girar en la
movilización.
cama.

3º. Apoyarlo en la de 3º. Es importante la deambulación porque

ambulación para la disemina el flujo sanguíneo hacia todos los
recuperación de los tejidos ayudando así al proceso de cicatrización.
tejidos.

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

4º. Aumentar de 4º. La movilización debe ser de manera progresiva

manera progresiva puesto que el paciente puede sufrir mareos por
la movilidad física lo que no esta estable se debe tener en cuanta
para que pueda todo los pasos
realizar sus
necesidades
fisiológicas

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

Plan de Cuidados Nº5

DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Dominio 11: 1º. Valorar las FV cada 6 1º. El aumento de T° es indicativo de Paciente
Paciente horas especialmente alteración del sistema inmunológico y disminuyo
Seguridad/ Riesgo infección disminuirá riesgo a la Tº. por lo tanto de infección. riesgo de
Protección r/c infección durante infección .
procedimientos estadía. 2º. Valorar datos de 2º. Los signos de infección son rubor,
Clase 1: invasivos infección. calor, edema, dolor

Infección
3º. Valorar la zona de
deterioro tisular para 3º. Una inspección cutánea sistémica
determinar el grado permite detectar pronto lesiones.
de avance y su Identificar el grado de avance nos
condición permite plantear los cuidados
adecuados.
4º. Administrar los
medicamentos según 4º.
prescripción.

a) cefalexina c/8 h a) La cefalexina, un antibiótico beta-

lactámicos como las penicilinas, es

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

principalmente bactericida. Inhibe la

tercera y última etapa de la síntesis
de la pared celular bacteriana
uniéndose preferentemente a las
proteínas de unión a penicilina (PBP
específicas) que se encuentran dentro
de la pared celular bacteriana

La cefalexina es un antibiótico oral de

la primera generación de
cefalosporinas con excelente
actividad contra la mayoría de
bacterias gram-positivas. La
cefalexina se utiliza principalmente en
el tratamiento de la otitis media y las
infecciones de las vías respiratorias
(por ejemplo, faringitis, amigdalitis,
neumonía lobar) causadas por
estafilococos susceptibles,
Streptococcus pneumoniae,
estreptococos del grupo A y beta-
hemolíticos.

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

La ejecución del plan de cuidados se llevó a cabo en el Servicio de Emergencia (traumatología)

del Hospital Regional Docente Trujillo, el día 04 octubre del presente año, teniendo en cuenta la
valoración y los diagnósticos de enfermería. La mayoría de las intervenciones planificadas se
cumplieron, en un 80%, debido al poco tiempo que tuve programado para el Proceso de
Atención de Enfermería, sin embargo, durante ese tiempo se brindaron cuidados en diversos
aspectos, como el control de las funciones vitales y monitorización , cuidados orientados a dar
bienestar de comodidad y confort, educación sobre la enfermedad, higiene, diálogo, entre
otros y se le cumplió con el tratamiento indicado y se logró el interés y la colaboración del
paciente, estimulando a optar nuevas conductas y quedó satisfecha con los nuevos
conocimientos brindados.

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

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PROCESO DE ATENCIÓN Y ENFERMERÍA

Evaluación del Proceso de Enfermería

Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso de
enfermería a fin de asegurar la satisfacción de los Dominios y sus Clases afectados.

1. Etapa de Valoración: Para la recolección de datos se utilizó las técnicas de

observación, entrevista y examen físico y recolección de datos de la historia clínica
de la paciente. Esta 1ª etapa del PAE se realizó, contando con la colaboración del
paciente y el docente del curso, en donde el miedo a cometer errores nos
brindaba inseguridad, por la inexperiencia, pero poco a poco lo fui controlando.
En esta fase tiene como último punto la organización de los datos según dominios
y sus Clases alterados, lo cual realizamos teniendo como base la Taxonomía de
Diagnóstico NANDA 2011 – 2014.

2. Etapa de Diagnóstico de Enfermería: En esta 2º etapa del PAE identificamos los

problemas Reales o Potenciales y los de Riesgo basándome en las evidencias de la
Valoración, teniendo como base la organización de los Datos según Dominios,
realizados con la Taxonomía de Diagnósticos de Enfermería NANDA 2011 – 2014,
posteriormente fueron analizados haciendo uso de diversa bibliografía para
comparar las evidencias de dicha etiqueta diagnóstica y finalmente elaborar la
Conclusión Diagnóstica.

3. Etapa de Planificación: En esta 3º etapa priorizamos los problemas, para así

diseñar los planes de cuidado según los diagnósticos priorizados, en donde se
diseñaron estrategias dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos a fin de
satisfacer las necesidades de la paciente.

4. Etapa de Ejecución: En esta fase se realizan las intervenciones de enfermería de

acuerdo al plan de cuidados, en donde los objetivos no fueron logrados en su
totalidad, ya que la visita a la paciente fue de 1 días, sin embargo pude seguir las
indicaciones de la docente y aplicar mis conocimientos, además me satisfago la
motivación y estimulación del paciente a adoptar nuevas conductas de salud para
su cuidado personal y durante su recuperación.

5. Etapa de Evaluación: Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las

etapas del proceso de enfermería a fin de asegurar la satisfacción de las
necesidades del paciente y poder así brindar una atención de calidad con la
colaboración del personal de salud, y del paciente .

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