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Universidad Nacional San Antonio abad del Cusco

Sede Académica de Andahuaylas

CASO CLÍNICO

Mario Guillermo Villena ascue


Est. Farmacologia Aplicada
Cod: 074170
CASO CLINICO

 DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombre: xxx
 Edad: 22 años
 Estado civil: Unión libre.
 Lugar de Nacimiento: CUSCO.
 Provincia: paucartambo.
 Dirección de Domicilio: Jr. Astohuaraca-san jeronimo
 Nombre del padre: Moran Víctor.
 Nombre de la madre: Martha Martínez.
 Ocupación: estudiante.
 Pareja: Ronald Florez.
 MOTIVO DE CONSULTA:
 Hemorragia vaginal moderada
 Dolor en hipogastrio
 Dolor pélvico.
RELATO DE LA ENFERMEDAD

.
Paciente gestante de 8 semanas aproximadamente por FUM,
refiere que su cuadro clínico inició en horas de la mañana al
realizar sobre esfuerzo domestico, inicialmente presento dolor
pelvico de leve intensidad luego evoluciono con presencia de
sangrado transvaginal de moderada cantidad y presencia de
coagulos, acompañado de dolor leve en la región lumbosacra,
que se intensificó e irradió hacia el hipogastrio siendo de tipo
espasmódico y que no cesaba. Siendo asistida por primera
instancia en el C.S. San jeronimo y luego es derivada al hospital
sub regional de Andahuaylas e ingresa por emergencia
obstetricas donde al tacto vaginal se detectan restos
embrionarios en el canal vaginal y es ingresada para
tratamiento de resolución quirúrgico.
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Alergias: Asma bronquial (ultima crisis hace 2 años)
Gastritis crónica
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Madre diabética e hipertensa
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
› Menarquía: 13 años
› Ciclo menstrual:
 Duración: más de 28 días
 Menstruación de 4 días, irregular y de abundante cantidad.
› Métodos anticonceptivos: ninguno.
› FUM: 10 mayo 2013.
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
 Gestacion:0
 Partos: 0
 Cesáreas:0
 Abortos: 0

 ENCUESTA SOCIAL Y HÁBITOS:


 Cuenta con todos los servicios básicos.
 Alcohol: eventual/compromisos sociales cigarrillos: social
 Café: no Drogas: no
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
 EXAMEN FÍSICO GENERAL:
› Pacte. que se encuentra orientada en tiempo y
espacio(LOTEP), que descansa en decúbito dorsal posición
pasiva, electiva,facies dolorosa, estado constitucional
conservado.

 EXAMEN FÍSICO REGIONAL:


› Piel y tegumentos normales.
› Cabeza: normo cefálica, cabellera implantación normal.
› Cuello: no adenopatías
› Tórax y pulmones: Campos pulmonares bien ventilados,
ruidos cardíacos rítmicos, no ganglios axilares.
› Abdomen: no distendido, depresible, doloroso.
› Región inguino-genital: normal
› Extremidades: Simétricas, motricidad conservada.
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

 EXAMEN FÍSICO OBSTÉTRICO:


› Edad de gestación: 8 semanas con 5 días por FUM
› Altura uterina: S/U.
› Dilatación cervical: no se aprecia.
› Mamas: normales, turgentes.

 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
- Aborto Incompleto.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
› Mola de sangre o carnosa.
› Metropatia hemorrágica.
› Embarazo ectópico
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hematocrito 41%
Hemoglobina 13.4 g/dl
Leucocitos 8.700 /mm3
Plaquetas 272000/ mm3
• Grupo sanguíneo y factor Rh: O positivo.
• HIV: Prueba no reactiva.
ECOGRAFIA:
- Se realiza rastreo ecográfico = Aborto incompleto
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

 DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD:
 Aborto Incompleto.

 DIAGNÓSTICO DE CERTEZA:
 Aborto Incompleto.

 DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO DE PATOLOGÍA


ASOCIADA:
- Restos ovulares
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

 PROPOSICIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO QUIRURGICO:


 TRATAMIENTO MÉDICO:
 C.S.V.
 Dieta líquida
 Reposo absoluto
 Instalar vía EV segura con ClNa 9% 30 gotas/min
 Cefazolina 1 g STAT
 Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello uterino,
si fuera necesario.
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

 PRONÓSTICO:
 Se sabe que el 70% de las pacientes que presentan hemorragia
vaginal en el primer trimestre de gestación llegarán al término de su
embarazo.

 Se sabe que el 2% de las pacientes que presentan hemorragia


vaginal en el primer trimestre de gestación tendrán partos
prematuros.

 Reservado dependiendo de la exploración y los datos ecográficos


posteriores
GRACIAS
GRACIAS… POR
SU ATENCION: