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DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT

TRACE D’APPRENTISSAGE

Nom et prénom de l’étudiant auteur de la présente trace : KECHICHIAN JESSICA

Nom et prénom du tuteur : MAX BUDOWSKI

Numéro du semestre du DES au cours duquel cette trace a été produite : 6ème semestre

Date de réalisation de la trace : 10 juin 2011

Le maître de stage concerné par cette trace a-t-il évalué cette trace ? : Non

COMPETENCES VISEES PAR CETTE TRACE

 Compétence 2 : Communiquer de façon efficiente avec le patient et/ou son entourage


 Compétence 3 : Prendre une décision adaptée en situation d'urgence (potentielle/vraie)
 Compétence 9 : Se préparer à l'exercice professionnel

Si votre tuteur estime que cette trace mérite d’être publiée sur le site en tant que trace
remarquable, acceptez vous qu’elle le soit:
 Oui
RECIT

Je vois en consultation SASPAS le 10 juin 2011, un nourrisson de 10 mois pour bilan de


fièvre évoluant depuis une semaine environ.
C. est un petit garçon sans ATCD particuliers. Il est suivi régulièrement par un médecin
généraliste, son carnet de vaccination est à jour.
C. m’observe calmement dans sa poussette et écoute attentivement ma conversation avec sa
mère.
J’interroge sa mère sur l’histoire de sa maladie. C. a présenté une fièvre à 38-39° il y a 7 jours
résolutive sous paracétamol solution buvable pédiatrique. Depuis 48h, C a de nouveau de la
fièvre à 38.5° sans point d’appel clinique particulier. Il n’y a pas de contage familial. C tolère
relativement bien sa fièvre : il mange normalement, dort normalement et pleure un peu plus
que d’habitude.
J’examine l’enfant.
A l’inspection, j’observe un enfant souriant, encombré sur le plan rhino-pharyngé. Je ne suis
pas inquiète de son état général : sont teint est rosé. Il me semble un peu trop calme mais je
n’y prête pas vraiment attention…
J’allonge l’enfant sur la table d’examen : il est un peu grincheux puis se calme.
Je lui prends sa température : 36.5° sous doliprane pris il y a 5 heures.
Je réalise un examen cardiaque sans le dévêtir complètement (stéthoscope sous le body) : il
est normal. La palpation abdominale sous le body est sans particularité, le transit est conservé,
il ne vomit pas et les fosses lombaires sont libres. J’examine ensuite la sphère ORL : je note
un encombrement rhino-pharyngé, une otite congestive à droite (du moins c’est ce que je
pense voir). J’écoute ses poumons : auscultation pulmonaire normale.
Je demande à la mère de le rhabiller et de le mettre sur le pèse bébé : poids normal pour son
âge.
Je conclus à une virose de l’enfant sans en être vraiment convaincue. La fièvre traînante me
préoccupe. J’informe la mère de l’évolution possible. Soit la fièvre disparaît et tout rentre
dans l’ordre, soit la fièvre persiste, l’état général de son enfant s’aggrave et de nouveaux
symptômes apparaissent. Je lui dis de revenir dans 72h si la fièvre persiste afin de réévaluer
cliniquement l’enfant et de réaliser un bilan biologique complémentaire. Elle devra consulter
plus tôt si elle est inquiète de son état général. Comme c’était la veille du week-end je lui dis
de ne pas hésiter de se rendre aux urgences pédiatriques si nécessaire.
Je lui prescris du doliprane 1 dose poids toutes les 6 heures et je lui donne des conseils pour
lutter contre la fièvre (majoration de l’hydratation, découvrir l’enfant…).
La mère et son enfant s’en vont.

La mère reconsulte au cabinet une semaine plus tard. Elle était en train de jouer sur son lit
avec C. quand celui-ci est tombé à terre. Inquiète, elle consulte le cabinet par crainte d’un
traumatisme grave du membre supérieur droit. Je la reconnais immédiatement et lui demande
comment la fièvre a évoluée.
Elle me raconte alors ce qui s’est passé la semaine dernière. Le lendemain de la consultation,
C. ne mobilisait plus son bras droit. Elle est allée directement aux urgences et le diagnostic
d’ostéomyélite d’épaule droite a été posé. L’enfant a été hospitalisé 5 jours pour perfusion
intraveineuse d’antibiotiques. L’évolution a été favorable.
Je consulte le dossier informatique de C. et m’aperçois ne pas avoir mentionné d’anomalies de
l’appareil locomoteur. La mère me dit se souvenir que C. a pleuré au moment de le tourner sur
la gauche pour examiner son oreille droite. Elle dit que son enfant avait alors à cet instant
probablement déjà mal à son épaule droite. C’était le seul point d’appel clinique dont elle se
souvenait.
Je suis embêtée : je suis passée à côté d’une ostéomyélite. Je ne sais pas trop quoi dire à la
mère.
J’examine C. pour rechercher un traumatisme-fracture de son membre supérieur droit :
l’enfant est en bon état général, il se mobilise parfaitement (examen orthopédique complet et
très rigoureux cette fois-ci, articulation par articulation !). C. est apyrétique, il attrape mon
stylo avec aisance et sans douleur. Je rassure la mère. Elle semble ne pas m’en vouloir et
suggère qu’il serait important d’éduquer les familles sur le diagnostic d’ostéomyélite, qui
selon elle est un diagnostic fréquent (information recueillie auprès de son entourage, crèche,
voisins…). Elle s’en va soulagée, exténuée de la semaine passée.
PROBLEMES POSES

Les ostéomyélites sont des infections graves des métaphyses ou des épiphyses au contact des
cartilages de croissance. Il s’agit d’infections hématogènes (conséquence d’une septicémie ou
d’une bactériémie), de l’os en croissance (elle n’existe plus à maturité osseuse), atteignant de
préférence la métaphyse des os longs et généralement due au staphylocoque.

Comment reconnaître et prendre en charge une ostéomyélite en cabinet de ville ?

Comment aurai-je pu éviter de passer à côté du diagnostic d’ostéomyélite ?

1. Comment ne pas passer à côté d’une ostéomyélite ?

Il s’agit le plus souvent d’un jeune garçon sans antécédent particulier qui va présenter
brutalement un tableau fébrile avec une température élevée souvent supérieure à 39°, une
douleur d’un segment de membre, associée à une impotence fonctionnelle le plus souvent
marquée, voire totale. Le tableau est souvent impressionnant avec une altération importante et
rapide de l’état général.

L’interrogatoire retrouve souvent un épisode inflammatoire habituellement rhinopharyngé,


non spécifique, retrouvé dans cette observation. La notion d’un traumatisme bénin, fréquent
chez l’enfant, est souvent incriminée à tort et retarde parfois la première consultation.

L’examen clinique

La règle devant un enfant fébrile est de rechercher une otite et de palper les épiphyses fertiles,
ce qui a manqué lors de mon examen clinique.

Le grand enfant indique très clairement la zone douloureuse et impotente, et la palpation


attentive et douce va montrer qu’il existe une douleur qui est située au niveau d’un cartilage
de croissance, le plus souvent le cartilage inférieur du fémur ou supérieur du tibia au membre
inférieur, douleur qui est vive, circulaire, tout à fait caractéristique. L’examen doit toujours
commencer par le côté non atteint et aller progressivement vers la zone suspecte, de façon à
déclencher immanquablement la douleur au niveau du cartilage de croissance. Le fait
sémiologique important, est que la mobilisation très douce de l’articulation adjacente à la
zone douloureuse, va montrer que l’articulation est « libre » et qu’il existe quelques
mouvements passifs possibles , peu ou non douloureux. C’est le signe clinique qui fait la
différence entre l’arthrite septique et l’ostéomyélite. L’examen clinique doit être complet ; il
faut toujours palper toutes les aires ganglionnaires ainsi que l’abdomen, cela sera très utile au
moment du diagnostic différentiel. L’examen doit rechercher une porte d’entrée qui est le plus
souvent cutanée, l’ongle incarné de l’enfant étant une porte d’entrée tout à fait caractéristique,
ou la petite plaie même minime souillée, ainsi que les lésions de grattage. Un enfant qui
brutalement présente une douleur osseuse métaphysaire, circonférentielle, dans un contexte
fébrile, avec une impotence fonctionnelle, est suspect de présenter une ostéomyélite aigue.

2. Quelle est la conduite à tenir en cabinet de ville en cas de suspicion d’ostéomyélite ?

C’est une urgence.

Il faut savoir hospitaliser rapidement l’enfant pour faire le bilan de l’affection et mettre en
route le traitement antibiotique sans attendre. On fera en milieu hospitalier un bilan
biologique (NFS, CRP, VS, BU, hémocultures  recherche de staphylocoque doré, de
streptocoque, d’hémophilus influenzae, de levures, ponctions métaphysaires osseuses) et
d’imagerie (radiographie standard, échographie, scintigraphie, Imagerie par Résonance
Magnétique).

Le traitement de l’ostéomyélite est une urgence.

L’adage qui dit : « les antibiotiques dans le ¼ d’heure et le plâtre dans la ½ heure » doit être
conservé en mémoire. Il est toutefois nécessaire de faire idéalement tous les prélèvements
bactériologiques (ponction métaphysaire et prélèvements périphériques) rapidement avant de
mettre en route le traitement antibiotique. Le traitement consistera en une antibiothérapie à
large spectre anti-staphylococcique de principe, intra-veineuse, qui permettront la poursuite de
ce traitement pendant plusieurs jours voire plusieurs semaines si nécessaire, dans de bonnes
conditions. Le membre souffrant doit être mis au repos. Le repos strict au lit et la décharge
sont formels. Une attelle voire un plâtre peut être utile pour une immobilisation antalgique.

Vue au début et traitée en urgence, une ostéomyélite aiguë a généralement une évolution
favorable. Très vite la température se normalise en quelques heures, la douleur disparaît en
quelques jours et le biologique fait au 3ème jour montre une chute significative de la CRP
ainsi que de la polynucléose.

Parfois l’évolution est moins évidente, voire défavorable. Il faut absolument identifier le
germe et vérifier si l’antibiothérapie est en accord avec l’antibiogramme que l’on aura reçu.
Malheureusement une fois sur deux, le germe va rester inconnu et il faudra alors modifier
l’antibiothérapie en utilisant une pluri-antibiothérapie générale. Le but du traitement d’une
ostéomyélite aiguë est la restitution ad integrum sans aucune séquelle sur la croissance.

La prise en charge d’une ostéomyélite nécessitera un suivi de l’enfant jusqu’à la fin de sa


croissance pour juger des éventuelles séquelles de cette infection métaphysaire sur la
croissance, tout en surveillant les formes qui ont eu une évolution difficile, longue, atypique,
et qui peuvent conduire quelquefois à des récidives. Le suivi jusqu’en fin de croissance est
donc impératif.

3. Travailler l’erreur médicale

L’erreur médicale peut provenir du médecin, du patient, ou de la situation ; elle est toujours
due à un concours de circonstances. Considérons les facteurs liés au médecin.
À tous les stades de la prise en charge, l’erreur peut intervenir.
Il peut s’agir d’erreurs :
– cognitives (mémorisation, raisonnement, exécution) ;
– sensorimotrices (inaptitudes physiques, manque d’entraînement, inadéquation du
matériel, difficultés propres de l’acte) ;
– d’attitudes.
Les dysfonctionnements de la relation médecin-patient sont souvent sources d’erreurs,
notamment par une mauvaise observance ou une communication inadaptée.
Un certain nombre de facteurs intrinsèques relevant du médecin ont été répertoriés :
– les éléments affectifs : désirs, préférences, aversions, préjugés, tabous, sympathies, pitié ;
– les éléments caractériels, culturels et idéologiques : préjugés personnels et attitudes
envers ceux des autres, notamment les positions vis-à-vis de l’Ordre, de l’université, de la
sécurité sociale, de la formation continue, de l’État...
– les éléments éthiques : degré de transgression par rapport à des normes réglementaires,
déontologiques ou simplement morales ;
– les éléments de gestion : organisation du travail, dossiers, gestion du temps, matériel,
entretien du cabinet...
– le mode de réaction à l’erreur : fuite de type refoulement et oubli, rejet de la
responsabilité, distanciation (cela peut arriver à tout le monde, j’ai fait de mon mieux...),
introjection (sentiment de culpabilité, de honte ou de désespoir), médecine défensive
(sélection de la clientèle ou des actes, ou au contraire activisme destiné à reconquérir
l’estime de soi) ;
– des facteurs circonstanciels tels que fatigue, surcharge de travail, stress.

Dans le cas clinique présent, j’ai travaillé l’erreur médicale de la façon suivante :
- description de l’erreur : un nourrisson de 10 mois consulte le cabinet pour fièvre
prolongée. Il présente une ostéomyélite aigüe que je n’ai pas diagnostiquée au cours
de ma consultation. Le lendemain de ma consultation un signe clinique nouveau et
inquiétant a conduit la mère aux urgences pédiatriques et a permis la prise en charge
adaptée de la pathologie. Mon erreur médicale est un retard diagnostique.
- quelle est la conséquence de ce retard diagnostique ? une prise en charge
thérapeutique retardée avec risque de complications graves (abcès sous-périosté,
atteinte pluri focale, septicémie grave…)
- comment l’erreur est-elle survenue ?
o je n’ai pas dévêtu entièrement le nourrisson (examen clinique sous le body) :
en le déshabillant moi-même j’aurai peut-être pu noter l’épaule douloureuse
o je n’ai pas testé l’appareil locomoteur correctement, articulation par
articulation
o les facteurs favorisants l’erreur médicale sont :
 une mauvaise exécution de mon examen clinique
 un manque d’entraînement de l’examen clinique complet de l’enfant
 un facteur circonstanciel : une salle d’attente remplie un vendredi soir à
18h
- comment ai-je récupéré l’erreur médicale?
o J’ai crains que la mère me reproche le retard diagnostique
o J’ai écouté son récit
o J’ai consulté le dossier médical informatique de son enfant de vive voix
o Je lui ai expliqué ma démarche diagnostique : je n’avais pas noté d’élément de
gravité au cours de mon examen clinique et je l’avais prévenue d’un éventuel
recours aux urgences ou à des examens complémentaires en cas de non
amélioration ou d’aggravation clinique
o J’ai évité les termes techniques et je me suis efforcée d’être empathique
o La mère m’a refais confiance : j’ai examiné à nouveau son enfant et elle s’est
en allée en me remerciant
- Qu’est-ce que j’en apprends ?
o La palpation des métaphyses et la mobilisation des articulations d’un
nourrisson fébrile est obligatoire
o L’écoute, l’empathie et le respect du patient permettent de faire face à une
situation d’erreur médicale
- Comment l’améliorer ?
o Travailler en collectif : la levée des tabous peut permettre aux médecins de
reconnaître leurs erreurs, voire de les dépister. Il faut accepter d’en parler
ouvertement avec des confrères, entre pairs, hors de toute culpabilité ou
menace, en s’efforçant de développer une pratique réflexive.
o Développer la « culture de l’erreur »,

Références

1. Galam E. L’erreur médicale. Rev Prat Med Gen 2003 ; 17 : 1231-4


2. Galam E. Dédramatiser et travailler nos erreurs. Revue du Praticien MG. Tome 19.
N°686, 21 mars 2005 : 377-380
3. A. HAMEL, J.M ROGEZ, A. SOULIE - Infections ostéo-articulaires-discospondylite.
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