KEMENTERIAN AGAMA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

(STAIN) KEDIRI
Jurusan : Ushuluddin - Tarbiyah - Syari’ah
Alamat : Jl. Sunan Ampel No.7 Ngronggo Kediri 64127 Telp. (0354) 689282 Fax. (0354) 686564

BLANGKO PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN LULUS (SKL)
JURUSAN TARBIYAH

Sehubungan dengan akan diterbitkannya Surat Keterangan Lulus (SKL), maka yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MOH. ZAINAL FANANI, M.Pd.I
NIP : 19740620 201101 1 001
Jabatan : Kepala UPP Skripsi Jurusan Tarbiyah
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa dengan data-data di bawah ini :
Nama Lengkap : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
Nomor Induk Mahasiswa : ________________________________________
Jurusan/Program Studi : ________________________________________

Adalah benar mahasiswa STAIN Kediri yang menempuh UJIAN SKRIPSI. Adapun status
mahasiswa tersebut adalah :
a. Telah menempuh dan dinyatakan lulus semua mata kuliah
b. Telah menempuh ujian skripsi pada tanggal_________________dan dinyatakan LULUS

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,…………………………………………

Mahasiswa Yang bersangkutan, Kepala UPP Skripsi Jurusan Tarbiyah,

_________________________ MOH. ZAINAL FANANI, M.Pd.I

NIM. NIP. 19740620 201101 1 001

Keterangan :
Setelah formulir diisi lengkap dan ditandatangani oleh Kepala UPP Skripsi, berkas
diserahkan ke kantor Subbag Akademik dengan disertai Pas Foto 4x6 (hitam Putih)
sebanyak 2 lbr.