Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila“ Bucureşti

Prima ediție
FORUM
Dermato

Actualități în
tratamentul acneei
Coordonator
Conf. Univ. Dr. Popescu Cătălin

CUPRINS

1. Introducere
2. Aderența la tratament
3. Tratamentul topic
3.1 Introducere
3.2 Topice care acționează pentru normalizarea keratinizării infundibulare
3.3 Topice care acționează asupra florei microbiene și reduc inflamația foliculară și perifoliculară
4. Tratamentul sistemic
4.1 Introducere
4.2 Contraceptivele orale
4.3 Contraceptivele orale și antibioticele sistemice
4.4 Antibioticele orale
4.5 Isotretinoinul
4.6 Monitorizarea tratamentului cu isotretinoin
4.7 Efecte adverse
4.8 Xeroza
4.9 Teratogenicitatea
4.10 Isotretinoinul și riscul de depresie și suicid
5.Bibliografie
 1. Introducere
Acneea este una dintre cele mai frecvent întâlnite afecțiuni cutanate. La pubertate, aproape toți adolescenții
au, cel puțin tranzitoriu, o formă de acnee. Majoritatea au forme foarte ușoare sau ușoare, care pot beneficia
de tratament cu dermatocosmetice și diferite topice antiacneice. Cei care au forme de severitate medie sau
mare au însă, de obicei, nevoie de tratament sistemic.
Acneea, deși mai rar întâlnită la adult, poate afecta aproape orice vârstă. Acneea adultului afectează mai
mult femeile decât bărbații. Uneori continuă o acnee de la adolescență, alteori debutează pentru prima
dată la un adult care nu a suferit de acnee anterior. Din punct de vedere clinic, formele severe de acnee sunt
mai rar întâlnite la adult. Cu toate acestea, impactul acneei asupra pacienților adulți poate fi chiar mai mare
decât la adolescenți, pentru că acneea este mai neobișnuită la acest grup de vârstă.
Acneea poate avea un impact psiho-emoțional foarte important. Adesea, acest impact este subestimat,
mai ales la adolescenți, fiind considerată o chestiune “normală”, specifică vârstei. Impactul psiho-emoțional
poate fi variabil, de la tulburări minore de integrare socială până la depresie și ideație suicidară. Impactul
psiho-emoțional este, așa cum era de așteptat, proporțional cu severitatea acneei.
Într-unul dintre cele mai ample studii care și-au propus evaluarea ideației sucidiare la adolescenți, Halvorsen
și colab. au arătat că 1 din 4 adolescenți cu acnee severă are ideație sucidiară. Din același studiu s-a constatat
că ideația suicidară este de două ori mai mare la fetele care au acnee foarte severă față de cele care nu au
sau au foarte puțină acnee. În cazul băieților, ideația suicidară a fost de trei ori mai mare la băieții cu acnee
foarte severă față de cei care nu au sau au foarte puțină acnee (figura 1).
Corecta evaluare nu doar a severității clinice a acneei, ci și a impactului psiho-emoțional pe care îl are este de
maximă importanță în alegerea celei mai potrivite opțiuni terapeutice. Este important ca decizia referitoare
la tratament să fie luată împreună cu pacientul și, dacă este cazul, împreună cu părinții/tutorele, după ce
au fost prezentate opțiunile disponibile, avantajele și dezavantajele acestora. S-a demonstrat că implicarea
pacientului în decizia terapeutică are un important impact pozitiv asupra aderenței primare la tratament.

Suicidal ideation in adolescents

increases with acne severity
Very much acne No/little acne
Suicidal 25.5% 11.9% 2x
ideation
in girls
Suicidal 22.6% 6.3% 3x
ideation
in boys

Halvorsen JA et al.J Invest Dermatol 2011:131:363

Figura 1. Ideația suicidară la adolescenți este proporțională cu severitatea acneei (Halvorsen, J Invest Dermatol 2011)

-2-
 2. Aderența la tratament
Aderența la tratament reprezintă măsura în care comportamentul pacientului coincide cu recomandările
medicale primite referitoare la diferiți factori cu impact terapeutic (de exemplu, regim alimentar, utilizarea
anumitor produse dermatocosmetice, utilizarea medicamentelor topice, utilizarea medicamentelor
sistemice), așa cum au fost convenite de comun acord cu medicul.
Termenul de aderență, deși folosit ca sinonim pentru complianță, tinde să-l înlocuiască pe acesta din urmă
pentru că reflectă în măsură mai mare implicarea pacientului în decizie. “Complianța” înseamnă măsura
în care pacientul respectă ceea ce medicul a decis unilateral că trebuie făcut. “Aderența”, pe de altă parte,
sugerează măsura în care pacientul respectă un plan terapeutic la a cărui formulare a participat.
Aderența la tratament este unul dintre cei mai importanți și mai puțin monitorizați factori cu impact asupra
succesului terapeutic. Este cunoscut că aderența la tratamente topice este mai mică decât la tratamente
sistemice (este mai simplu și mai convenabil să înghiți o tabletă decât să aplici o cremă sau un gel). În plus,
unele dintre tratamentele antiacneice topice pot avea efecte iritante, exfoliante, iar în cazul altora, vehiculul
poate fi considerat ca dezagreabil de către pacient. Este firesc ca, în asemenea cazuri, pacientul să tindă să
folosească mai rar decât ar trebui topicul respectiv.
Aderența la tratament este clasificată în:
• Aderență primară – măsura în care pacientul a ridicat din farmacie medicamentele recomandate de
către medic.
Oricât ar părea de surprinzător, o proporție ridicată de pacienți nici nu își ridică medicamentele prescrise din
farmacie. În cel mai cunoscut studiu referitor la aderența primară, desfășurat în Danemarca, autorii au urmărit
numărul de zile scurse între momentul consultației și momentul în care pacientul și-a ridicat rețeta dintr-o
farmacie. În cazul pacienților cu acnee, 20% nu-și ridicaseră rețeta după 7 zile de la prescriere și 10% nu-și
ridicaseră rețeta nici la 28 de zile de la prescriere (probabil că aceștia din urmă nu și-o vor ridica niciodată,
pentru că este greu de crezut că pacienții care nu și-au ridicat rețeta în prima lună de după prescriere o vor
mai face vreodată) (figura 2).
Întrucât Danemarca are un sistem informatic foarte bine pus la punct care include toți furnizorii de servicii
medicale și toate farmaciile, putem fi aproape siguri că datele din studiu reflectă realitatea. Este probabil
înțelept să presupunem că în alte țări, în funcție de particularități culturale, costul medicației, accesul la
medic, aderența primară înregistrată în Danemarca să fie chiar și mai modestă.

Figura 2. Proporția pacienților care nu și-au ridicat rețeta din farmacie în primele 28 de zile de la prescriere (Storm A et al.
J Am Acad Dermatol, 2008)
• Aderența secundară – măsura în care pacientul utilizează medicația conform schemei terapeutice
convenite împreună cu medicul.
Aderența secundară, în cazul multor tratamente topice recomandate chiar în scheme simple (două aplicații
pe zi) nu depășește 50-60% (pacienții aplică 50-60% din numărul total de aplicații recomandate). Este ușor

-3-
de imaginat că schemele mai complicate de tratament vor avea drept consecință o aderență secundară și
mai mică.
Aderența secundară se reduce în timp, fiind mai bună în primele săptămâni de la inițierea unui nou tratament
și reducându-se ulterior.
În cazul adolescenților, aderența la tratament este, de obicei, mai redusă decât în cazul adulților. Adolescenții
sunt foarte nerăbdători să constate rezultate foarte bune în interval foarte scurt de timp și abandonează
ușor dacă li se pare că rezultatele se lasă așteptate. O modalitate de a îmbunatăți aderența este de a explica
pacienților care este intervalul rezonabil de timp după care se pot aștepta să vadă rezultatele tratamentului
și de a încerca utilizarea unor scheme de tratament care să fie ușor de integrat în rutina zilnică.
Aderența secundară mai poate fi ameliorată și prin programarea unor vizite inițial la intervale mai scurte de
timp, pentru a putea rediscuta eventualele efecte adverse ale medicației și pentru a verifica în ce măsură
schema terapeutică care a fost convenită este respectată.

3. Tratamentul topic

3.1. Introducere

Tratamentul topic este opțiunea de primă intenție la toți pacienții care prezintă forme ușoare și/sau moderate
de acnee. Poate reprezenta și o opțiune terapeutică la pacienții cu forme mai severe de acnee care, din
diverse motive, refuză tratamentul sistemic, dar numai după ce li s-a explicat clar limitele tratamentului
topic în abordarea formei de acnee pe care o au.
Înainte de prescrierea tratamentului topic, este necesară evaluarea atât a severității acneei, cât și a distribuției
și tipului de leziuni care predomină.
În general, în funcție de localizare, acneea poate interesa exclusiv fața, exclusiv trunchiul sau poate interesa
atât fața, cât și trunchiul.
Din punctul de vedere al tipului de leziuni întâlnite, acneea poate fi clasificată în:
• Acnee cu leziuni predominant neinflamatorii (retenționale): comedoane deschise și comedoane
închise
• Acnee cu leziuni predominant inflamatorii: papule și pustule
• Acnee cu leziuni polimorfe inflamatorii și neinflamatorii
Înainte de a iniția tratamentul este utilă o evaluare a potențialilor factori externi care ar putea induce sau
favoriza apariția acneei. În funcție de contribuția acestora, putem întâlni:
 Acneea indusă de cosmetice. Afectează de obicei femeile, mai frecvent după adolescență, și tinde
să intereseze predominant regiunea periorală și jumătatea inferioară a feței. Predomină leziunile
comedoniene și este, de obicei, produsă de utilizarea de cosmetice comedonogene.
 Acneea profesională. Este cel mai adesea produsă de uleiuri și gudroane și, spre deosebire de acneea
indusă de cosmetice, afectează mai ales bărbații. Predomină leziunile comedoniene.
 Acneea indusă de factori mecanici. Apare pe locul unor microtraumatisme mecanice repetate (de
exemplu, bărbia de violonist). În acest caz, mecanismul de apariție este reprezentat de iritarea
porțiunii superioare a foliculului pilosebaceu.
 Acneea indusă de săpunuri. Se întâlnește la cei care folosesc intensiv săpunuri antibacteriene pentru
a-și trata acneea. Aceste săpunuri nu aduc niciun avantaj în acnee (acneea nu este o boală infecțioasă),
dar pot conține produși acneigeni. Dincolo de acest dezavantaj, săpunurile antibacteriene pot
favoriza xeroza cutanată și pot reduce semnificativ toleranța la tratamentele antiacneice topice
(retinoizi, acid azelaic, benzoil peroxid) sau sistemice (isotretinoin).

-4-
 3.2.Topice care acționează pentru normalizarea keratinizării infundibulare
3.2.1. Tretinoinul (acidul retinoic)

Are efect comedolitic, favorizând exfolierea celulelor care îngustează orificiile foliculare și contribuie la apariția
comedoanelor deschise și închise. Din acest motiv, este indicat în acneea neinflamatorie (comedoniană).
Eficacitatea cea mai bună este obținută prin folosirea de creme sau geluri cu tretinoin 0,05%, aplicate o dată
pe zi, seara. Există și preparate care conțin concentrații mai mici de tretinoin (de exemplu: 0,025%, 0,01%).
Acestea sunt mai degrabă indicate la pacienții care nu tolerează satisfăcător tretinoinul în concentrația de
0,05%. Principalele efecte adverse sunt: eritem, descuamare, prurit. De obicei, cel mai deranjant efect advers
este descuamarea importantă a ariilor tratate. Este important ca pacientului să i se explice că acest efect
advers nu reflectă în niciun fel o intoleranță/alergie la medicament și că, în bună măsură, această descuamare
este de neseparat de efectul terapeutic benefic. Dacă descuamarea și eritemul sunt foarte importante, se
poate reduce frecvența aplicațiilor la o dată la două zile, se poate reduce concentrația de tretinoin și/sau
se pot utiliza topice dermatocosmetice (care să combată descuamarea și xeroza fără a fi excesiv de grase
pentru a nu favoriza ele însele comedoanele).

3.2.2. Acidul azelaic

La fel ca și tretinoinul, are efect comedonolitic. De aceea, este indicat în special în acneea neinflama-
torie sau în cea polimorfă, cu predominența leziunilor neinflamatorii. În concentrația uzuală (20%),
acidul azelaic are și un oarecare efect sebostatic, prin inhibarea 5-alfa-reductazei, și efect bacteriostat-
ic (inhibă dezvoltarea Propionibacterium acnes). În plus, la pacienții cu fototip III-IV, la care hiperpig-
mentarea post-inflamatorie după leziuni de acnee poate fi foarte deranjantă, acidul azelaic poate grăbi
remisiunea petelor pigmentare reziduale. La fel ca și în cazul tretinoinului, poate determina descua-
mare marcată și eritem, dar intensitatea acestor efecte adverse este, de obicei, de mai mică amploare.
Pentru a le controla, pot fi utilizate aceleași măsuri ca și în cazul tretinoinului (reducerea frecvenței
aplicațiilor, folosirea de dermatocosmetice).

3.2.3. Alte keratolitice (acid salicilic, rezorcină)

Se adresează de obicei formelor foarte ușoare de acnee. De obicei, aceste ingrediente se regăsesc în produse
dermatocosmetice.

3.3. Topice care acționează asupra florei microbiene și reduc inflamația foliculară și
perifoliculară
3.3.1 Benzoil peroxidul

Este indicat în special în cazul acneelor în care predomină leziunile inflamatorii. Aplicat pe tegumente,
se descompune în acid benzoic, care are efect keratolitic și comedonolitic, dar acestea sunt mai puțin
importante decât în cazul tretinoinului sau a acidului azelaic. Eficacitatea sa pe leziunile inflamatorii este
determinată de radicalii de oxigen liber pe care îi eliberează și care au efect antibacterian asupra florei
anaerobe (Propionibacterium acnes), care este unul dintre factorii importanți pro-inflamatori. Benzoil
peroxidul este disponibil în concentrații foarte variate: de la 2% la 10%. Studii comparative desfășurate
cu diferite concentrații de benzoil peroxid au arătat că nu există o creștere liniară a eficacității odată cu
creșterea concentrației. Pentru leziunile feței există o foarte mică diferență de eficacitate între preparatele
care conțin benzoil peroxid 2% și cele care conțin benzoil peroxid 10%. Benzoil peroxidul poate avea efecte
iritante și poate produce dermatite de contact. Aceste efecte adverse sunt cu atât mai frecvente, cu cât
concentrația folosită este mai mare. Din acest motiv, se preferă utilizarea cremelor/gelurilor de benzoil
peroxid în concentrații mici. Produsele cu concentrații mai mari de benzoil peroxid sunt indicate mai ales în
acneea trunchiului (unde efectele potențial iritante sunt mai reduse decât pe față), mai ales dacă leziunile nu

-5-
au răspuns la concentrații de benzoil peroxid mai mici.
Benzoil peroxidul are marele avantaj al faptului că nu determină dezvoltarea rezistenței Propionibacterium
acnes nici când este folosit pe perioade foarte lungi de timp. În plus, la pacienții tratați cu antibiotice topice
sau sistemice la care a apărut un grad de rezistență al Propionibacterium acnes, utilizarea benzoil peroxidului
restabilește, de obicei, sensibilitatea acestor bacterii la antibiotic.

3.3.2. Antibiotice topice

Cele mai folosite sunt: eritromicina (2-4%) și clindamicina (1%). Au efect antiinflamator prin reducerea
populației bacteriene crescute în leziunile acneice inflamatorii. Se pot folosi singure sau asociate benzoil
peroxidului sau tretinoinului.
Asocierea benzoil peroxidului previne instalarea rezistenței la antibiotic, iar asocierea tretinoinului facilitează
penetrabilitatea antibioticului în partea profundă a foliculului pilosebaceu.
În general, utilizarea antibioticelor topice în monoterapie se recomandă să nu depășească 12 săptămâni.
În situația în care se folosește un tratament antibiotic topic se recomandă ca acesta să nu fie asociat unui
antibiotic sistemic, riscul dezvoltării rezistenței în utilizarea îndelungată fiind crescut.

4. Tratamentul sistemic
4.1. Introducere

Tratamentul sistemic este indicat în:

• Acneea nodulo-chistică severă
• Acneea de severitate moderată, care nu a răspuns satisfăcător la tratament topic și
o are impact psiho-emoțional major
o determină formare de cicatrice
Principalele medicamente folosite în tratamentul sistemic al acneei sunt:
1. Contraceptivele orale
2. Antibioticele orale în doză mică (mai ales cele din grupul ciclinelor)
3. Isotretinoinul (acidul 13-cis-retinoic)

4.2. Contraceptivele orale

Utilizarea contraceptivelor orale este o metodă eficace și sigură în tratarea acneei, inclusiv în acele forme de
acnee în care nivelurile de androgeni sunt în limite normale.
Marea majoritate a cazurilor de acnee nu sunt rezultatul unor dezechilibre hormonale. Cu toate acestea,
contraceptivele sunt utile pentru că principalele lor mecanisme de acțiune în acnee sunt:
• Stimularea sintezei hepatice de SHBG (Sex Hormone Binding Globulin). Are drept consecință
reducerea nivelurilor testosteronului liber, al DHEAS și are un efect asupra reducerii producției de
sebum
• Inhibarea 5-alfa-reductazei, contribuind suplimentar la reducerea producției de sebum
• Reducerea producției de hormoni ovarieni si suprarenalieni
Dintre contraceptive, doar estro-progestativele sunt eficace, eficacitatea corelându-se cu tipul de estrogen
folosit. Se recomandă ca progestativul să aibă efect androgenic minimal, din acest motiv fiind preferate
contraceptivele cu norgestimate și desogestrel.
Următoarele contraceptive sunt aprobate de Food and Drug Administration pentru tratamentul acneei:
• Combinația: norgestimate + 35 micrograme etinilestradiol
• Combinația: noretindrone acetat + etinilestradiol (20 sau 35 micrograme)
• Combinația: drospirenona + 20 micrograme etinilestradiol

-6-
 Indicațiile contraceptivelor orale în tratamentul acneei (după FDA)

Acnee moderată la:

• femei >14 ani

• fără contraindicații pentru contracepție orală

• care doresc contracepție

• au avut menarhă

• nu răspund la antiacneice topice

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/021676s012lbl.pdf

Cele mai frecvente efecte adverse ale contraceptivelor orale sunt: metroragii, greață, cefalee, dureri ale sânilor.
Toate aceste efecte adverse, cu excepția metroragiilor, sunt mai puțin frecvente în cazul contraceptivelor cu
un conținut mai mic de estrogen.
Efecte adverse rar întâlnite sunt: tulburări afective, depresie, melasmă, reducerea libidoului.
Contraindicațiile contraceptivelor orale sunt:
• Sarcina sau alăptarea, primele 6 luni post-partum
• Istoricul de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau tromboză venoasă profundă
• Istoricul de migrenă cu simptome focale/aura + vârsta peste 35 de ani
• Fumatul + vârsta peste 35 de ani
• Istoric de cancer de sân
• Hipertensiunea arterială necontrolată (TA sistolică > 160 mm Hg, TA diastolică > 100 mm Hg)
• Dislipidemii
• Hepatită virală activă sau ciroză
• Intervenții chirurgicale majore care presupun imobilizare prelungită

Principalele precauții care trebuie luate și riscurile care trebuie discutate cu pacienta înaintea prescrierii
contraceptivelor orale sunt:
1. Riscul de tromboză venoasă profundă. Pentru a avea o perspectivă referitoare la acest risc merită
menționate următoarele:
a. Riscul bazal de tromboză venoasă profundă este de: 1/10.000 femei-ani
b. Riscul de tromboză venoasă profundă în sarcină este de: 5-12/10.000 sarcini
c. Riscul de tromboză venoasă profundă după 1 an de contracepție orală este de 3/10.000
femei-ani. Practic, riscul de tromboză venoasă profundă se triplează, iar mărirea riscului se
corelează cu cantitatea de etinilestradiol din contraceptiv

2. Riscul de infarct miocardic

a. Se corelează cu fumatul, hipertensiunea, diabetul

3. Riscul de accident vascular cerebral

a. Riscul este direct proporțional cu doza de estrogen (risc mai mare la doze de etinilestradiol
de peste 50 de micrograme)
b. Riscul crește cu vârsta
c. Riscul crește când sunt factori de risc asociați: HTA, fumatul, migrenele

-7-
 4.3. Contraceptivele orale și antibioticele sistemice

Cu excepția rifampicinei (inductor de citocrom 3A4), celelalte antibiotice orale pot fi asociate tratamentului
contraceptiv fără interacțiuni semnificative.
În cazul ciclinelor, clasa de antibiotice adesea folosită în tratamentul acneei, rata sarcinilor neplanificate la
pacientele care primeau contraceptive și cicline nu a fost diferită de rata sarcinilor neplanificate la pacientele
aflate doar în tratament cu contraceptive orale.

4.4. Antibioticele orale

Antibioticele orale sunt utile în acnee nu pentru efectul lor antibiotic, ci pentru proprietățile lor antiinflamatorii
și de reglare a populațiilor de Propionibacterium acnes.
Cea mai folosită clasă de antibiotice în acnee sunt ciclinele. Există experiență mai largă cu următoarele cicline:
• Tetraciclină
• Doxiciclină
• Minociclină
• Limeciclină
Dintre acestea, cea mai eficientă și cu cel mai mic risc de efecte adverse este doxiciclina. Doxiciclina se
administrează în mod obișnuit în doză de 100 mg/zi timp de 8-10 săptămâni. Se preferă asocierea unui topic
cu benzoil peroxid, care are efecte sinergice cu doxiciclina asupra leziunilor inflamatorii. În plus, benzoil
peroxidul reduce riscul dezvoltării de tulpini rezistente de Propionibacterium acnes.
Tetraciclina nu mai este folosită pentru că, pe de o parte, necesită mai multe administrări pe zi (cu efect
negativ asupra aderenței la tratament), iar pe de alta, pentru că absorbția tetraciclinei este influențată de
variați factori.
Referitor la minociclina, un review Cochrane a concluzionat că:
“Minociclina este un tratament eficace pentru acneea moderată și cea moderat-severă, dar nu sunt dovezi
că minociclina ar fi superioară altor tratamente mai frecvent utilizate. Acest review nu a găsit dovezi care să
justifice folosirea minociclinei ca primă linie terapeutică, în ciuda faptului că prețul actual este mult mai mic
decât era în urmă cu 10 ani. Există îngrijorări referitoare la profilul de siguranță al minociclinei comparativ
cu cel al altor tetraciclinei.”

4.5. Isotretinoinul

Isotretinoinul (acidul 13-cis-retinoic) este un retinoid de primă generație, foarte eficace în tratamentul acneei
nodulo-chistice severe. Este de altfel singurul retinoid sistemic aprobat de Food and Drug Administration
pentru tratamentul acneei.
Merită menționat faptul că, deși există și o formă topică de isotretinoin, eficacitatea acesteia este mult
inferioară isotretinoinului oral, fiind similară altor tratamente topice cu retinoizi (tretinoin) sau acid azelaic.
A fost folosit inițial, în primii ani după lansare, doar pentru formele foarte severe de acnee, în doze care
atingeau și 2 mg/kg/zi. Utilizarea isotretinoinului oral s-a extins ulterior și la forme mai puțin severe de
acnee, dar la care celelalte variante de tratament sistemic și topic fie nu au produs rezultatele scontate, fie
rezultatele obținute nu au fost stabile după cure repetate de cicline și/sau contraceptive orale.
De altfel, această extindere a indicațiilor inițiale este reflectată și în rezumatul actual al caracteristicilor
produsului. Conform acestuia, isotretinoinul este indicat pentru:
“Forme severe de acnee (cum este acneea nodulară sau conglobată, sau acneea cu risc de cicatrizare permanentă)
rezistentă la curele adecvate de tratament standard cu medicamente antibacteriene sistemice şi tratament topic.”
(www.anm.ro)
Se recomandă ca isotretinoinul oral să fie prescris și monitorizat de către medici cu experiență.

-8-
 4.6. Monitorizarea tratamentului cu isotretinoin

Tratamentul cu isotretinoin – evaluare ÎNAINTE de inițiere

• Examen clinic complet
• Evaluarea pacienților care au factori de risc suplimentari
• Evaluarea eventualelor medicații concomitente și a potențialelor interacțiuni medicamentoase
• Examene de laborator
o Hemogramă completă
o Probe funcționale hepatice (ALT, AST)
o Profil lipidic sau cel puțin trigliceride
o Glicemie

Tratamentul cu isotretinoin – evaluare DUPĂ inițiere

• Evaluarea răspunsului clinic
• Evaluarea efectelor adverse cutanate
• Examenul altor efecte adverse raportate de către pacient
• Examene de laborator
o Hemogramă completă
o Probe funcționale hepatice (ALT, AST)
o Profil lipidic sau cel puțin trigliceride
o Glicemie

Se pot adăuga, de la caz la caz:

• examene oftalmologice (la pacienții cu cataractă, retinopatie sau în caz de cefalee persistentă pentru
a evalua o posibilă hipertensiune intracraniană benignă (pseudotumor cerebri)
• examinări radiologice în caz de dureri articulare
• alte investigații pentru clarificarea etiologiei unor manifestări apărute în timpul tratamentului cu
isotretinoin

4.7. Efecte adverse

Dintre multiplele efecte adverse ale isotretinoinului (unele dintre ele foarte rare), ne vom referi mai pe larg
la câteva: 1. xeroza (cel mai frecvent efect advers), 2. teratogenicitatea (dată fiind utilizarea acestei medicații
la persoane tinere, în perioadă fertilă) și la 3. efectele adverse psihiatrice – depresie și suicid.

4.8. Xeroza

Este cel mai frecvent efect advers al tratamentului cu isotretinoin. Este atât de frecvent, încât, practice,
toți pacienții care primesc isotretinoin suferă într-un fel sau altul de xeroză. Severitatea xerozei este direct
proporțională cu doza zilnică de isotretinoin. Se tratează prin utilizarea generoasă de creme emoliente
pentru piele și mai ales pentru buze (care suferă cel mai mult din cauza xerozei). În cazul în care xeroza
afectează și ochii (risc mai ridicat la cei care poartă lentile de contact) se recomandă utilizarea de lacrimi
artificiale.

4.9. Teratogenicitatea

Este cel mai important efect advers. Isotretinoinul, comparativ cu alți retinoizi sistemici, necesită contracepție
pentru o perioadă mai scurtă de timp. 
Pacientele care iau isotretinoin trebuie:
1. să nu fie însărcinate la momentul inițierii tratamentului cu isotretinoin;
2. să nu rămână însărcinate în timpul tratamentului cu isotretinoin;

-9-
 3. să nu rămână însărcinate timp de 30 de zile după terminarea tratamentului cu isotretinoin.
Se recomandă ca pacientele de vârstă fertilă să înțeleagă importanța contracepției, să folosească cel puțin
o metodă contraceptivă eficace, iar din motive de siguranță, tratamentul să fie inițiat în primele 4-5 zile ale
ciclului menstrual (la aproximativ 10% dintre pacientele din SUA expuse la isotretinoin în timpul sarcinii,
expunerea a avut loc pentru că pacientele erau gravide la momentul inițierii tratamentului).
În multe țări există diferite sisteme de management al riscului de sarcină la pacientele tratate cu isotretinoin.
Prescriptorii de isotretinoin trebuie să ia măsurile care se impun pentru a preveni expunerea accidentală la
isotretinoin a unei sarcini.

4.10. Isotretinoinul și riscul de depresie și suicid

Deși au fost raportate cazuri izolate, natura exactă a legăturii dintre depresie/ideație suicidară/suicid
și isotretinoin nu este clară. Un factor important care face dificilă stabilirea acestei legături este însăși
severitatea acneei. Pacienții care sunt eligibili pentru a fi tratați cu isotretinoin au fie acnee foarte severă, fie
acnee care a răspuns modest sau a avut recăderi după alte tratamente orale. În ambele situații, severitatea
acneei și eșecurile terapeutice anterioare sunt ele însele o cauză importantă de depresie și ideație suicidară.
Așa cum am menționat, Halvorsen și colab. au arătat frecvența mare (25%) a ideației suicidare la pacienții
care au acnee severă.
Cel mai important studiu care a evaluat legătura dintre administrarea isotretinoin și efectele adverse
psihiatrice a fost publicat de Sundström și colab (BMJ 2010;341:c5812). În acest studiu, populația studiată a
fost reprezentată de 5.756 de pacienți (cu vârste de 15-49 de ani) care au folosit isotretinoin. Aceștia au fost
urmăriți pe o perioadă foarte lungă de timp (începând de la 3 ani anterior expunerii la isotretinoin până la
15 ani după terminarea expunerii la isotretinoin –figura 3), iar expunerea acestei cohorte la isotretinoin a
fost foarte exact cuantificată pentru că în Suedia, țara în care a avut loc studiul, toți pacienții care primesc
isotretinoin sunt înregistrați într-un registru național. Tentativele suicidare au fost identificate pe baza
codificării OMS și clasificate ca tentative înainte, în timpul sau după tratamentul cu isotretinoin.
Au fost făcute două comparații:
A. Cohorta de pacienți tratați cu isotretinoin vs populația generală (figura 3)
• Rezultatele exprimate ca rată standardizată a incidenței (Standardized Incidence Ratio – SIR)
= raportul dintre numărul de cazuri de tentative sucidare observate și numărul de cazuri de
tentative suicidare așteptate

Figura 3. Comparație între tentativele suicidare apărute la pacienții care au fost tratați cu isotretinoin și populația
generală (neexpusă la isotretinoin) – după Sundström și colab., BMJ 2010; 341:c5812
(prezentat la American Academy of Dermatology Annual Meeting, 2014)

- 10 -
În această primă cohortă s-au constatat următoarele rate standardizate ale incidenței (SIR) tentativelor
suicidare pentru toate tentativele în raport cu tratamentul cu isotretinoin (figura 4).

Figura 4. Rata standardizată a incidenței tentativelor suicidare pentru toate tentativele (după Sundström și colab., BMJ
2010; 341:c5812)

Se observă un risc al tentativelor suicidare care începe să crească în cei trei ani anteriori inițierii tratamentului
cu isotretinoin. Riscul ajunge maxim la 6 luni de la inițierea tratamentului (SIR=1.78), pentru a dispărea
progresiv în următorii ani. Se poate deduce că acneea severă este ea însăși un factor de ideație suicidară
și de tentative suicidare (dovadă fiind faptul că riscul era în creștere anterior inițierii tratamentului). De
asemenea, se poate constata că riscul dispare progresiv după tratamentul cu isotretinoin, semnificând
probabil atenuarea ideației suicidare determinată de tratarea cu succes a acneei severe.

În această primă cohortă s-au constatat următoarele rate standardizate ale incidenței (SIR) tentativelor
suicidare pentru prima tentativă în raport cu tratamentul cu isotretinoin (figura 5).

Figura 5. Rata standardizată a incidenței tentativelor suicidare pentru prima tentativă (după Sundström și colab., BMJ
2010; 341:c5812)

Se observă același trend al riscului primei tentative suicidare, risc care începe să crească în cei trei ani anteriori
inițierii tratamentului cu isotretinoin. Riscul ajunge maxim la 6 luni de la inițierea tratamentului (SIR=1.93),
pentru a dispărea progresiv în următorii ani (SIR=0.97 la 3 ani după tratament).
B. Comparație ÎN CADRUL cohortei de pacienți tratați cu isotretinoin (figura 6)

Figura 6. Comparație între tentativele suicidare apărute la pacienții cu acnee severă înainte și după ce au fost tratați cu
isotretinoin – după Sundström și colab., BMJ 2010; 341:c5812
(prezentat la American Academy of Dermatology Annual Meeting, 2014)
- 11 -
În această a doua comparație, ÎN CADRUL cohortei de pacienți tratați cu isotretinoin, fiecare pacient servește
ca propriul său martor. Acest tip de design permite controlul tuturor celorlalte variabile independente
de timp. Pentru că în această comparație evaluăm acneea severă la pacienți NEEXPUȘI și apoi EXPUȘI la
isotretinoin, severitatea acneei nu mai poate fi luată în calcul ca variabilă care induce ideația și tentativele
suicidare.
În această a doua analiză sunt comparate:
• ratele de tentative suicidare la pacienți cu acnee severă fără tratament cu isotretinoin cu
• ratele de tentative suicidare la aceiași pacienți cu acnee severă în timpul și după tratamentul cu
isotretinoin
Sundström și colab. constată ca există o creștere nesemnificativă a ratei tentativelor suicidare după inițierea
tratamentului cu isotretinoin la pacienți care aveau deja acnee severă.
Alegând cazul extrem, în care toată creșterea riscului tentativelor suicidare ar fi integral atribuibilă exclusiv
isotretinoinului, se poate calcula NNH (number needed to harm = numărul de pacienți care trebuie tratați
pentru a produce acest efect advers):
• NNH pentru prima tentativă suicidară este 2.300/an
• NNH pentru tentative suicidare repetitive ulterioare este 5.000/an
Altfel spus, pentru a produce o primă tentativă suicidară suplimentară, ar trebui tratați cu isotretinoin 2.300
pacienți/an. Iar pentru a produce o tentativă suicidară ulterioară suplimentară ar trebui tratați cu istotretinoin
5.000 pacienți/an.
Se poate concluziona că:
• Pacienții cu istoric de tentative suicidare anterioare tratamentului cu isotretinoin este mai puțin
probabil să aibă noi tentative.
• Pacienților cu acnee severă nu trebuie să li se refuze automat tratamentul cu isotretinoin pentru că
au istoric de tentative suicidare.
• Acneea conferă ea însăși un risc de morbiditate psihiatrică (depresie și suicid).
• Creșterea riscului în timpul tratamentului cu isotretinoin poate să se datoreze acneei înseși.
• În timpul și după tratamentul cu isotretinoin se recomandă ca pacienții să fie monitorizați cu atenție
pentru depresie și ideație suicidară (nu neapărat pentru că aceste efecte ar fi induse exclusiv de
isotretinoin, ci pentru că aceste efecte pot exista oricum la cei cu acnee severă).

- 12 -
 Bibliografie

1. Briggs G., Freeman R.K., Yaffe S. Drugs in Pregnancy And Lactation, 9th edition 2011.
2. Reid, R.L. J Obstet Gynecol Can 2011; 33:1150.
3. Halvorsen J.A., et al. J Invest Dermatol 2011:131:363.
4. Sundström și colab., BMJ 2010; 341:c5812.
5. Minocycline and lupuslike syndrome
in acne patients
 Sturkenboom M.C., Meier C.R., Jick H.,
Stricker B.H. Arch Intern Med. 1999; 159:493-497.
6. Popescu C.M. How should the risks of depression, suicide or inflammatory bowel disease
be managed for patients treated with isotretinoin? Oral presentation Annual meeting of the
American Academy of Dermatology and Venereology.
7. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety (Review) Garner S.E., Eady A., Bennett C.,
Newton J.N., Thomas K., Popescu C.M. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.
8. Baldwin A. Tricks for improving compliance with acne therapy. Dermatologic Therapy, vol.
19, 2006, 224–236

- 13 -