RM....

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI
OPERASI PENGANGKATAN USUS BUNTU (APPENDIKTOMY)
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
NAMA
NO RM
TANGGAL LAHIR

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi
JenisInformasi Isi Informasi Tanda (v)
1. Diagnosa (WD & DD) Appendicitis
2. Dasar Diagnosa - Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri
tekan perut kanan, demam, mual, rovsing sign (+), obturator
sign (+)
- Pemeriksaan penunjang :
3. Tindakan Kedokteran
Operasi pengangkatan usus buntu (appendectomy)
4. Indikasi Tindakan Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus peradangan
usus buntu (acute appendicitis, chronic appendicitis dengan
acute exacerbation) dan berbagai bentuk komplikasi
penyulitnya
5. Tata Cara Mengiris perut di bagian kanan bawah → memotong kulit,
otot, dan peritoneum → appendix secara hati-hati
dipisahkan dari struktur sekitarnya kemudian diangkat
6. Tujuan Sebagai tindakan operatif untuk mengambil usus buntu
(appendix) serta untuk mencegah supaya tidak terjadi
perburukan kondisi yang semakin berat oleh karena
didapatkan adanya tanda-tanda peradangan usus buntu
dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi
penyulitnya
7. Resiko Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, faecal fistel,
residual abscess,strenght ileus, appendix pecah dan/atau
kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan
operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
8. Komplikasi
9. Prognosa Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10. Alternatif dan Resiko Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih
berat bilamana tidak dilakukan tindakan penanganan yang
tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan telah Tanda tangan
memahaminya Pasien/Keluarga

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat