[ 4 º

S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

Procedimientos de atención farmacéutica al

paciente VIH. Aproximación práctica
Dr. José Manuel Ventura Cerdá
Servicio de Farmacia
Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE)
Hospital General de Castellón
Castellón

161
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

INTRODUCCIÓN

El incremento progresivo de pacientes tratados con terapia antirretroviral de

gran actividad (TARGA) desde su inicio en 1996, ha obligado a las unidades
de atención farmacéutica a pacientes externos (UFPE) a definir y desarrollar
un marco práctico específico para el paciente VIH que garantice una
atención farmacéutica adecuada. A partir de la definición inicial, propuesta
por Hepler y cols.1,2 en la década de los noventa, entendemos la atención
farmacéutica como la asunción de responsabilidad, mediante actuaciones
específicas relacionadas con la farmacoterapia, en los resultados de salud
obtenidos en el paciente.

Para garantizar este objetivo en el paciente VIH con tratamiento

antirretroviral, dada su complejidad, es necesario establecer sistemáticas de
trabajo que permitan una atención individualizada, específica para esta
patología (atención farmacéutica por formas de enfermar) y necesariamente
integrada dentro de un equipo multidisciplinar.

En la actualidad se observa la tendencia a desarrollar modelos de trabajo

basados en la evaluación de los componentes asistenciales de estructura,
proceso y resultado3. Sin embargo, en el ámbito de la farmacia hospitalaria
en general y, concretamente en el de la atención farmacéutica a pacientes
externos, no sólo no identificamos correctamente cada uno de los elementos
estructurales, de proceso y de resultados, sino que es francamente
preocupante la escasez de resultados de salud y su evaluación4.

Una aproximación simple al estudio de cualquier proceso podría resumirse

en el siguiente esquema:

1. Análisis del entorno:

- Interno (debilidades, fortalezas).

- Externo (amenazas, oportunidades).

- Necesidades de los pacientes.

- Priorización de problemas.

162 - Jerarquización de las actuaciones en función de su importancia.

 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

2. Establecimiento de los objetivos:

- Determinar los recursos, los conocimientos y las actitudes necesarias para

alcanzarlos.

3. Planificación y desarrollo de la estrategia (GESTIÓN= hago y controlo):

- Determinar y diseñar los procedimientos.

- Puesta en práctica.

- Control.

4. Medición de resultados

- Resultados asistenciales.

- Control de calidad y del proceso.

Por tanto, para establecer los procedimientos de trabajo en atención

farmacéutica, es fundamental el conocimiento del entorno, los objetivos que
perseguimos y, sobre todo, qué resultados son importantes para un tipo de
paciente concreto. Sólo de esta manera se garantizará una atención
farmacéutica de calidad capaz contribuir a que en los pacientes que
atendemos, se obtengan los mejores resultados posibles.

Entorno

En el modelo actual de atención a los pacientes VIH pueden diferenciarse

una fase INTRAhospitalaria, durante la cual se lleva a cabo los procesos de
anamnesis, diagnóstico, prescripción, dispensación, atención farmacéutica....
Nuestro ámbito de actuación se desarrolla dentro de esta fase como un
profesional más en el proceso (atención multidisciplinar).

La segunda fase EXTRAhospitalaria es clave, ya que el paciente, en su

domicilio, debe llevar a la práctica todas aquellas recomendaciones e
instrucciones que le han sido dadas en la fase anterior (adhesión al plan
terapéutico) asumiendo la administración de medicamentos y adoptando
actitudes que permitan el cambio o la mejora de los hábitos relacionados con
la salud. De estos hechos derivarán los resultados, de manera que diferentes
actuaciones (médico, farmacéutico, enfermas...) obtienen un resultado
común. 163
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

Por tanto, la atención farmacéutica está directamente relacionada con los

resultados en el paciente, de manera que cuanto más eficiente sea, mayor y
mejor impacto tendremos sobre los hábitos y estilos de vida del paciente y,
por tanto, sobre los resultados de salud.

Las características más importantes de este proceso asistencial, son:

- es un proceso cíclico y continuo; requieren atención sanitaria interrumpida

y de forma programada.

- Se establece una relación directa entre el farmacéutico y el paciente, no

ocasional y preferentemente consolidada, que va a condicionar no sólo la
metodología de trabajo, sino también los resultados que podamos medir.

No podemos olvidar que el entorno relacionado con los medicamentos es

un entorno de riesgo; es decir, existe un riesgo inherente al empleo de
medicamentos5. La gestión de este riesgo conlleva la diferenciación de
diferentes situaciones, que pueden o no alcanzar al paciente:

- “Desventuras con los medicamentos”: suponen un riesgo inherente a los

medicamentos que pueden o no causar daño al paciente. Son siempre
indeseados e inesperados y su causa puede ser por error, idiosincrática o
inmunológica. Dentro de esta definición se pueden distinguir, a su vez, los
errores de medicación (EM), los acontecimientos adversos (AAM) y las
reacciones adversas a medicamentos (RAM).

- “Error de medicación (EM)”: Acción prevenible, que potencialmente puede

causar daño al paciente o dar lugar a la utilización inapropiada de los
medicamentos cuando éstos están bajo el control de los profesionales
sanitarios o los pacientes.

- “Acontecimiento o evento adverso por medicamentos (AAM)”: Es cualquier

daño causado por el uso (o la falta de uso) de un medicamento. Cuando
es prevenible, es un error de medicación (error con daño). Si es
inesperado es una RAM. Si es inevitable, es realmente un AAM.

- “Reacción adversa a medicamentos (RAM)”: Todo efecto perjudicial, no

deseado, inesperado y no intencionado que presenta un paciente tras la
administración de un medicamento en condiciones de uso adecuadas
164 según la práctica clínica habitual
 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

Objetivos de la Atención Farmacéutica

Como objetivo fundamental propongo el concepto de AF de Hepler y cols 1,2,

anteriormente presentado: “la atención farmacéutica es una actitud
individual que implica la participación en un proceso cooperativo para la
provisión responsable de farmacoterapia con el propósito de conseguir
resultados óptimos que mejoren la calidad de vida de un paciente
concreto.”

Ampliando esta definición, el objetivo de la atención farmacéutica es que en

un paciente concreto se obtengan los mejores resultados de salud posibles.

Es pues necesario el profundo conocimiento de la farmacoterapia específica

de cada patología, de la fisiopatología de la enfermedad considerada, de la
metodología de atención farmacéutica y de la metodología de entrevista
clínica para poder ser sensibles a los problemas de salud de los pacientes y
sus cambios. Sin embargo, adquirir estos conocimientos no garantiza el
éxito; es necesario, además, obtener ciertas habilidades (comunicación,
gestión de equipos...) y asumir una actitud proactiva.

RESULTADOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Preferentemente, los resultados derivados de la atención farmacéutica deben

ser resultados de salud de los pacientes (tanto definitivos como
subrogados)6. En cualquier caso, es muy difícil establecer una relación de
exclusividad entre la atención farmacéutica y los resultados obtenidos, ya
que, como anteriormente se ha expuesto, el resultado deriva de una
actuación multidisciplinar7.

El modelo de resultados de salud distingue tres tipos de resultados6:

- Los clínicos o epidemiológicos. El objetivo de la atención farmacéutica es

el incremento de la efectividad y seguridad de la farmacoterapia.

- Los económicos y de actividad. El objetivo es la reducción de los costes.

- Los denominados “del paciente” o “humanísticos”, que son la calidad de

vida relacionada con la salud y la satisfacción percibida. El objetivo es
mejorar el estado funcional y el grado de satisfacción. 165
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

Los resultados de tipo clínico o epidemiológico, al igual que aquéllos

considerados “del paciente” se pueden clasificar, a su vez, en resultados
intermedios o subrogados (aquéllos relacionados implícita o explícitamente
con un objetivo a largo plazo: datos bioquímicos, adherencia, satisfacción...)
o resultados definitivos (más robustos. Miden el grado de aparición de los
eventos sobre los que realmente se quiere intervenir: mortalidad,
supervivencia, calidad de vida,...).

Adicionalmente o, en ausencia de resultados de salud (frecuentemente

cuando se trata de evaluar eventos “evitados” o bien problemas “potenciales”
que pueden interferir en los resultados de salud), pueden estimarse y
asumirse resultados de tipo indirecto, como son las escalas de severidad8, las
escalas de idoneidad o valoración, o los costes asociados a consecuencias,
frecuentemente empleados en el análisis de los problemas relacionados con
los medicamentos (PRM)9,10. Las principales limitaciones de éstos son:
reproducibilidad en nuestro medio, asignación de causalidad, subjetividad y
concordancia con otros profesionales.

PROCEDIMIENTOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA AL

PACIENTE VIH. HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

Strand definió en 1990 el concepto de Problema Relacionado con los

Medicamentos (PRM) como aquel efecto indeseado relacionado con la
farmacoterapia que, bien potencialmente o realmente, interfiere con los
resultados deseados en el paciente11. A partir de esta definición, es muy
importante considerar los PRM como “estados o condición médica (o de
salud) del paciente”. Así, se clasificaron originalmente los PRM como:

- El paciente tiene una condición médica que requiere terapia farmacológica.

(indicación no tratada).

- El paciente está tomando un medicamento no adecuado (no conveniente).

- El paciente está infradosificado.

- El paciente está sobredosificado.

- El paciente tiene una condición médica resultante de una reacción adversa.

166 - El paciente tiene una condición médica resultante de una interacción.

 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

- El paciente tiene una condición médica resultante de no tomar los

medicamentos prescritos (falta de adherencia, financiación…).

- El paciente tiene una condición médica resultante de tomar un

medicamento no indicado (automedicación, no indicación).

A partir de esta primera clasificación se han desarrollado muchas

clasificaciones alternativas. Sin embargo e independientemente de éstas, lo
más importante, a mi juicio, es el establecimiento del estándar de práctica en
atención farmacéutica; al igual que los médicos realizan procesos de
anamnesia y de exploración mediante los cuales “testan” o “chequean” las
características y los potenciales y reales problemas de salud que pueda tener
el paciente, los farmacéuticos, debemos seguir procedimientos sistemáticos
que permitan “chequear” los problemas de salud de los pacientes en general
y los PRM en particular con el fin de actuar sobre ellos y resolverlos,
mejorando supuestamente los resultados de salud del paciente. Por tanto, los
PRM no se pueden considerar exclusivamente como resultados de atención
farmacéutica, sino que fundamentalmente son una herramienta de trabajo o
procedimiento.

Ej: Durante la entrevista clínica tenemos que contestar a las siguientes

preguntas:

¿Tiene el paciente una condición médica que requiera algún

medicamento?, ¿Está el paciente tomando un medicamento no adecuado?,
¿Está el paciente infradosificado o sobredosificado?, ¿Tiene el paciente una
condición médica resultante de una reacción adversa?, ¿Tiene el paciente
una condición médica resultante de una interacción?, ¿Tiene el paciente
una condición médica resultante de no tomar los medicamentos prescritos
por falta de adherencia, financiación…?, ¿Tiene el paciente una
condición médica resultante de tomar un medicamento no indicado o
bien se automedica?.

Recientemente la ASHP ha establecido, en un documento de

recomendaciones, los principales campos de actuación del farmacéutico
dentro del equipo asistencial además de la dispensación de medicamentos12,
que se pueden completar con numerosos documentos de consenso tanto
generales para pacientes ambulatorios o específicos para pacientes VIH13-16.
Así, recomiendan la evaluación sistemática de interacciones, adherencia y
efectos adversos, junto con actuaciones encaminadas a detectar, prevenir y
resolver otros problemas relacionados con los medicamentos (PRM) 167
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

referentes a la indicación, efectividad y seguridad. También contemplan el

reconocimiento y la prevención de potenciales infecciones oportunistas u
otras complicaciones clínicas, la educación y prevención en el ámbito de
salud pública y, por supuesto, la información o las recomendaciones
encaminadas a ayudar a la correcta toma de la medicación antirretroviral.

Las actividades efectuadas deben registrarse de manera normalizada17,

preferentemente en la historia clínica del paciente, en un documento
independiente que debería contener como mínimo: el perfil
farmacoterapéutico del paciente, incluyendo los tratamientos anteriores y el
tratamiento actual, las prescripciones no documentadas y la automedicación;
las actuaciones encaminadas al ajuste posológico, a la modificación de la vía
de administración, del intervalo posológico, de la forma farmacéutica o del
principio activo (intercambio terapéutico); los PRM y los errores de
medicación (EM) potenciales y reales detectados, las posibles duplicidades,
el cumplimiento, las interacciones, los eventos adversos y las reacciones
adversas a medicamentos (RAM); los signos y síntomas que caracterizan
procesos concurrentes que puedan influir sobre la farmacoterapia; y, por
último, toda actividad educacional y de recomendación ejercida sobre el
paciente y sus familiares.

Por tanto, un programa integral de atención farmacéutica al paciente VIH

con tratamiento antirretroviral, debe necesariamente incorporar un modelo o
sistemática normalizada de trabajo adecuadamente documentado,
constituyendo una historia farmacoterapéutica útil y completa.

La historia farmacoterapéutica debe estar orientada por problemas y cumplir

con algunos requisitos que permitan su aplicación sistemática:

- Carácter asistencial. Por su estructura sencilla y visual, en la mayoría de

los casos, debe poder consultarse y/o cumplimentarse durante la propia
entrevista con el paciente (o inmediatamente después).

- Registro de los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistencia

y el seguimiento del paciente.

- Debe establecer una sistemática de trabajo, por cuanto se estructura de

acuerdo al contenido y al orden de la entrevista clínica, aunque es
suficientemente flexible para modificar esta sistemática en función del
168 desarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente.
 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

- Estructura transversal, a diferencia de la historia tradicional de carácter

lineal. Esta característica permite durante la consulta ver fácilmente la
evolución temporal de cualquier variable de interés.

- Preferentemente las variables deben registrarse codificadas para mejorar

el carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además, la
investigación de resultados.

- Debe aplicarse, de forma sistemática e individualizada, una estrategia o

historia básica, pudiendo completarse con todas las actuaciones adicionales
documentadas y relevantes para la asistencia del paciente, como son los
formularios de monitorización farmacoterapéutica (PRM), de evaluación de
la adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibida
y los formularios correspondientes a la metodología SOAP.

Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso,

convertirse en un fin (“no dejemos pacientes por atender porque estamos
rellenando formularios”). Es sólo un instrumento necesario para asegurar
una atención farmacéutica de calidad.

Entrevista clínica

Una de las primeras barreras que encontramos los farmacéuticos para

desarrollar la atención farmacéutica es que carecemos de experiencia y
conocimientos en entrevista clínica y counseling. Por tanto, para desarrollar
nuestra actividad en relación directa con los pacientes es necesario adquirir
nuevos conocimientos en este campo y cimentarlos de manera que formen
parte de la formación sistemática de residentes en farmacia hospitalaria.

La siguiente tabla muestra un resumen de los tipos y características de

entrevistas clínicas:

Desarrollo de los contenidos según surgen.

Libre
Preguntas abiertas. Escucha activa.
Estructurada o dirigida Comunicación unidireccional (Ej: cuestionarios).
Comunicación bidireccional, diálogo. Escucha activa.
Abordaje flexible de las demandas del paciente.
Fase exploratoria: Trata de obtener información
Semiestructurada
completa.
Fase resolutiva: donde se interviene (educación,
negociación, plan...).
169
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

Para el desarrollo de la atención farmacéutica al paciente VIH se prefiere un

modelo de entrevista clínica semiestructurada. Su principal característica es
que la estructura está relacionada con el documento de la historia
farmacoterapéutica, de manera que se obtiene información y se ejerce la
actuación farmacéutica en un orden concreto y sistemático18.

Historia básica

Las actividades básicas desarrolladas para todos los pacientes, y en todas las
visitas, comprenden los cinco aspectos que constituyen el conjunto mínimo
de datos necesarios para un adecuado control del paciente VIH:

- Registro y documentación de la farmacoterapia completa del paciente.

- Evolución clínica y detección de PRM.

- Evaluación y promoción de la adherencia.

- Información y asesoramiento individualizado.

- Valoración nutricional.

Así, tras la recepción del paciente, el primer punto a determinar es si el

paciente acude a las consultas de acuerdo a la programación y,
seguidamente, si ha habido modificaciones en el esquema de tratamiento.
Tras este primer contacto, se obtiene información acerca de la evolución
clínica y de la tolerancia al tratamiento, y se recaba información sobre el
estado nutricional y la adherencia al tratamiento. Por último, una vez
evaluada esta información, se procede a la actividad individualizada de
asesoramiento, información y/o recomendación.

La figura 1 muestra el formato de la historia básica. Como puede observarse,

la mayoría de las variables que se recogen están codificadas. En el anverso,
además de los datos de filiación, se recoge sistemáticamente el cumplimiento
de las citas programadas, la cantidad de medicamentos dispensada y todos
los medicamentos que el paciente toma en ese momento incluyendo, si es
el caso, terapias alternativas y automedicación. En el reverso se recogen, de
forma codificada, datos globales referentes a la evolución clínica: la carga
viral (copias RNA vírico/ml), el recuento de linfocitos T CD4 (céls·103/ml),
los efectos adversos del tratamiento, las posibles interacciones y los motivos
170 de cambio de tratamiento.
 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica

Historia Farmacoterapéutica VIH/SIDA/infecciosos.

UAFPE. Servicio de Farmacia. H.G. de Castellón

Visita/prescripción médica

PRÓXIMA VISITA CCEE

CN
FECHA DE DISPENSACIÓN
674499 CRIXIVAN 400 mg C/180
704650 FORTOVASE 200 mg C/180
674663 INVIRASE 200 mg C/270
906974 KALETRA 133/33 C/180
849414 NORVIR 100 mg C/84 CAPS
675793 NORVIR SOLUCIÓN C/5
846899 VIRACEPT 250 mg C/270
661751 VIRAMUNE 200 mg C/60
826495 SUSTIVA 600 mg C/30
661587 COMBIVIR 300/150 mg C/60
675900 EPIVIR 150 mg C/60
693630 HIVID 0,75 mg C/100
668517 TRIZIVIR 300/300/150 mg C/60
901165 VIDEX 250 mg C/30
901140 VIDEX 400 mg C/30
818435 VIREAD 245 mg C/30
648147 ZERIT 30 mg C/56
648154 ZERIT 40 mg C/56
811869 ZIAGEN 300 mg C/60
648709
ZIDOVUDINA 250 mg C/60
649541

Farmacéutico

NR

OTROS MEDICAMENTOS

171
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica (continuación)

FECHA DE CONSULTA

DATOS ¿Quién viene?

GLOBALES CD4
CV
Efectos adversos
Motivo cambio tratamiento
Interacciones
Otros
¿Quién viene? ➸ 1: Paciente 2: Familiar 3: Otro/acompañante.
CD4 ➸ 1: < 200 2: 200 < CD4 < 350 3: > 350.
CV ➸ 1: Negativa 2: < 10.000 3: > 10.000.
Efectos adversos: ➸ 1: Gastrointestinales 2: Dermatológicos 3: Lipodistrofia 4: Dislipemia 5: Neuropatía 6: Otros.
Motivo cambio tto: ➸ 1: RA 2: fracaso terap. 3: A petición paciente 4: Otros(especificar en observaciones).
Interacciones: ➸ (especificar en observaciones).
Otros: ➸ (especificar en observaciones).

VALORACIÓN Peso (kg)

NUTRICIONAL Talla (m)
Valoración subjetiva
IMC
Valoración Subjetiva: 1: Mala 2: Regular 3: Buena
En función de dieta Suficiente/insuficiente, Equilibrada/no equilibrada y de los hábitos alimentarios.

ADHERENCIA Acude a visitas

⊕ Positivo Conoc. posología
∅ Negativo Nombre medicamentos
Toma adecuada (hora, comid)
Medicación sobrante: Val subj: Clínica, social...
∅ si sobra > 1 envase Medicación sobrante
entero
GRADO ADHERENCIA

ATENCIÓN Posología, administración

FARMACÉUTICA: Inf. Enfermedad, clínica, evol
Asesoramiento o Objetivo tto, consec. no adhes
consejo asistido Efectos adversos
(Counselling) Interacciones
Recordatorio estrategia
⊕ si oral Recomendac. dietéticas
⊕⊕ si escrito Inf. otros medicamentos/terap.
Coste tratamiento
Involucrar familiares/amigos
Otros (en observaciones)

OBSERVACIONES:

172
 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

La valoración nutricional básica se lleva a cabo mediante el índice de masa

corporal y los hábitos dietéticos de los pacientes, y la adherencia se evalúa
mediante alguno de los métodos propuestos en la figura 2.

Por último, la actividad sistemática de asesoramiento y consejo está

igualmente codificada y su objetivo es proporcionar información sobre
posología, vías de administración, la propia enfermedad y su evolución
clínica, los objetivos y mecanismos de actuación de los medicamentos y las
consecuencias de la falta de adhesión, los potenciales efectos adversos y su
manejo, las interacciones, las recomendaciones dietéticas relacionadas con el
tratamiento y la estrategia, general o individual, de manejo de la enfermedad.

Procedimientos adicionales

Dado que la atención farmacéutica es una actuación individualizada, cuando

un paciente presenta problemas adicionales que la historia básica no es capaz
de caracterizar adecuadamente, o bien cuando la atención farmacéutica que
requiere un paciente no puede describirse con precisión, debe completarse
con documentos específicos, igualmente estructurados y codificados.

Monitorización farmacoterapéutica de PRM y EM

Los casos de PRM clínicamente relevantes, de baja incidencia o en los cuales

el asesoramiento estándar no es suficiente, precisan de una estrategia de
monitorización farmacoterapéutica adicional capaz de tipificar correctamente
el PRM, describir la actuación efectuada y evaluar sus consecuencias. Esta
metodología de monitorización farmacoterapéutica utiliza la documentación
propuesta por Climente y cols.19,20, que divide los PRM en cuatro grupos:
relacionados con la indicación, la efectividad, la seguridad y la adherencia.
Cada grupo está perfectamente caracterizado mediante subdivisiones, de
manera que es posible tipificar con precisión la situación real del paciente.
Además, se recogen el efecto clínico en el paciente, la gravedad del PRM, la
actuación farmacéutica, que a su vez puede ser de optimización del
tratamiento, preventiva y/o educativa y la valoración clínica de esta atención
farmacéutica.

Evaluación complementaria de la adherencia

Dada la importancia de la adherencia al tratamiento antirretroviral para

garantizar el éxito terapéutico21-23, es necesario en algunos casos una 173
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

[ Figura 2] Evaluación de la adherencia

Medida continua por recuento de farmacia (registro de dispensación). Mínimo 6 meses

(Claim for medication)

Formulario SMAQ grupo GEEMA

“La mayoría de los pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas todos los días.”
Sí No
¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos antirretrovirales?
¿Toma los medicamentos a la hora indicada?
Si alguna vez Ud. se siente mal ¿Deja Ud. de tomar su medicación?
Durante la última semana, ¿Cuántas veces cree haber dejado de tomar la medicación?
Ninguna 1-2 3-5 > 6
¿Ha tenido algún olvido durante el fin de semana?
En los últimos tres meses, ¿cuántos días no ha tomado sus medicinas correctamente?
<2 >2

Test de Haynes-Sacket modificado

Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas.
1. En los últimos 15 días, ¿Ha tenido alguna dificultad para tomar todos sus medicamentos antirretrovirales?

Sí No

2. En los últimos 15 días, ¿Se le olvidó alguna de las dosis de sus medicamentos antirretrovirales?

Sí No

En caso de respuesta afirmativa al menos a una de estas preguntas, se procederá al cálculo de la

adherencia (para los últimos 15 días) completando el cuadro adjunto a partir de las siguientes preguntas:

1. ¿Cuántas dosis ha olvidado tomar de cada medicamento? (Nº dosis omitidas)

2. ¿Cuántos días olvidó tomar alguna pastilla? (Nº días con dosis omitidas)
3. ¿Tomó alguna dosis a destiempo? (Toma incorrecta)

Nº dosis Nº días con Toma incorrecta

Medicamento y pauta
omitidas dosis omitidas Sí No

Test de Morisky-Green-Levine
“Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente las medicinas.”
Sí No
¿Alguna vez olvida Ud. tomar los medicamentos antirretrovirales?
¿Toma los medicamentos a la hora que debe tomarlos?
Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar sus medicinas?
Si alguna vez las medicinas le sientan mal, ¿Deja Ud. de tomarlas?
174
 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

evaluación exhaustiva de la adherencia mediante más de un método

validado. La figura 2 muestra algunos de los cuestionarios y medidas de
adherencia que se pueden emplear en la práctica asistencial. La adherencia
se evalúa mediante registros de dispensación24, el cuestionario SMAQ,
validado por el grupo GEEMA (Grupo español para el estudio multifactorial
de la adherencia)25, el test de Morisky-Green modificado o la adherencia
autorreferida por el propio paciente en las dos últimas semanas26.

SOAP

Por último, para completar la documentación adicional en aquellos casos en

que sea necesario, se desarrolla un formato SOAP27-28 que permite describir
detalladamente los datos objetivos y subjetivos, la lista detallada de
problemas, la evaluación global efectuada, el plan de actuación y su
seguimiento.

Otros

Forma parte esencial de la atención farmacéutica adoptar una actitud

proactiva en el logro de los mejores resultados para el paciente. Para ello,
es imprescindible sistematizar en la historia del paciente la recogida de
estos resultados. Algunos de ellos (resultados clínicos como CD4, CV,
adherencia... o económicos) pueden recogerse en otros documentos, pero
deben incorporarse documentos específicos que permitan un seguimiento
global de la calidad de vida y la efectividad de la atención farmacéutica
prestada, aspectos importantes en pacientes con patologías y tratamientos
crónicos.

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto complejo

que engloba no sólo la capacidad o dimensión física del individuo, sino que
también considera su capacidad psíquica y social. La medida de la CVRS es
especialmente relevante en patologías crónicas porque:

- Se trata de una valoración subjetiva que el propio paciente hace de su

salud.

- Es una medida de resultado definitivo y permite comparar alternativas.

- Ayuda a detectar problemas específicos de los pacientes. 175

 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

Para medir la CVRS existen múltiples instrumentos validados que pueden

diferenciarse entre instrumentos genéricos (aquéllos no específicos de
patología) e instrumentos específicos (Artritis reumatoide, esclerosis
múltiple, VIH…). Los instrumentos genéricos más utilizados son el SF-36,
SF-20, EuroQoL (EQ-5D), Sickness Impacy Profile (SIP), Nottingham Health
Profile (NHP), Health Utility Index u otras escalas de bienestar como la
Quality of Wellbeing (QWB). Entre los instrumentos específicos para medir
la CVRS en el paciente VIH, los dos únicos traducidos y adaptados en España
son el MOS-HIV (medical outcome study) y el MQOL-HIV29-30.

Para la evaluación de la calidad de vida se emplea el cuestionario EQ-5D del

grupo EuroQoL, validado en España31 debido a que es sencillo y rápido de
rellenar, gratuito, está validado, se interpreta fácilmente y permite obtener no
solo resultados como estados de salud, sino también medidas de utilidad o
tarifa social. La satisfacción percibida por el paciente se evalúa mediante una
encuesta no validada, adaptada de la diseñada originalmente por el Dr.
Emilio Monte en la UFPE del Hospital La Fé de Valencia (Figura 3), que
recoge los aspectos más importantes relacionados con la UFPE.

176
 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad de

enfermedades infecciosas y la UFPE

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN

Estamos interesados en conocer su opinión acerca de la calidad de la atención que se le ofrece

desde la Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE) del Servicio de Farmacia.
Para ello, solicitamos su colaboración con esta encuesta, que será de gran utilidad para mejorar día a
día.

SU PARTICIPACIÓN ES VOLUNTARIA Y ANÓNIMA

Por favor, marque la casilla que más se identifique con su opinión. Marque sólo una casilla en cada
enunciado.
Datos demográficos
Sexo: Ƒ Hombre Ƒ Mujer

Grupo de edad: Ƒ Menos de 18 años Ƒ De 19 a 40 años Ƒ De 41 a 65 años Ƒ Más de 65 años

¿Desde cuándo acude a por su tratamiento a la consulta/servicio de farmacia?

Ƒ Es la primera vez Ƒ Menos de 1 año Ƒ Entre 1 y 3 años Ƒ Entre 3 y 5 años Ƒ Más de 5 años
¿Cuánto tiempo hace que toma tratamiento?
Ƒ Es la primera vez Ƒ Menos de 1 año Ƒ Entre 1 y 3 años Ƒ Entre 3 y 5 años Ƒ Más de 5 años

1. Respecto a la localización y facilidad de acceso a la Unidad de Pacientes Externos, le parece:

Ƒ Muy buena (5) Ƒ Buena (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Mala (2) Ƒ Muy mala (1)

2. En cuanto a la sala de espera, cuál es su opinión acerca de

Espacio: Ƒ Amplio (5) Ƒ Suficiente (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Insuficiente (2) Ƒ Muy insuficiente
(1)
Mobiliario: Ƒ Muy cómodo (5) Ƒ Cómodo (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Incómodo (2) Ƒ Muy incómodo (1)

Temperatura: Ƒ Muy adecuada (5) Ƒ Adecuada (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Inadecuada (2) Ƒ Muy inadecuada (1)

3. El horario de atención (Martes 10-13 h, Miércoles y Jueves 09-11 h) le resulta:

Ƒ Muy adecuado (5) Ƒ Suficiente (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Insuficiente (2) Ƒ Muy insuficiente (1)

4. Cuando ha necesitado contactar con el personal de la Unidad de Pacientes Externos

(personalmente, por teléfono,...), le ha resultado:
Ƒ Muy fácil (5) Ƒ Fácil (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Difícil (2) Ƒ Muy difícil (1)

5. Hasta que se le atiende, el tiempo que debe esperar le parece:

Ƒ Muy corto (5) Ƒ Corto (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Excesivo (2) Ƒ Muy excesivo (1)

6. Su opinión acerca del personal que le atiende es:

Cortesía del trato: Ƒ Muy agradable (5) Ƒ Agradable (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Desagradable (2) Ƒ Muy desagradable (1)

Competencia profesional:
Ƒ Muy competente (5) Ƒ Competente (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Incompetente (2) Ƒ Muy incompetente (1)

177
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad de

enfermedades infecciosas y la UFPE (continuación)

7. En cuanto al proceso de dispensación

:

Cuando se le atiende, el tiempo que se tarda habitualmente en realizar su dispensación le parece:

Ƒ Muy rápido (5) Ƒ Rápido (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Lento (2) Ƒ Muy lento (1)

La cantidad de medicación que se le dispensa le parece:

Ƒ Muy adecuada (5) Ƒ Adecuada (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Inadecuada (2) Ƒ Muy inadecuada (1)

La fecha que se le programa para volver, ¿se adapta a otras visitas programadas en el hospital (visita
con el médico, analíticas...?
Ƒ Siempre (5) Ƒ A menudo (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Casi nunca (2) Ƒ Nunca (1)

Las condiciones de confidencialidad mientras se le dispensa su medicación son:

Ƒ Muy adecuadas (5) Ƒ Adecuadas (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Inadecuadas (2) Ƒ Muy inadecuadas (1)

El modo en que se le entrega la medicación (bolsas,...) le resulta:

Ƒ Muy adecuado (5) Ƒ Adecuado (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Inadecuado (2) Ƒ Muy inadecuado (1)

8. Respecto a la consulta farmacéutica:

¿Ha tenido consulta con el farmacéutico/a? Ƒ Sí Ƒ No

Accesibilidad del farmacéutico/a:

Ƒ Muy accesible (5) Ƒ Accesible (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Poco accesible (2) Ƒ Inaccesible (1)

Cortesía del trato:

Ƒ Muy agradable (5) Ƒ Agradable (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Desagradable (2) Ƒ Muy desagradable (1)

Competencia profesional:
Ƒ Muy competente (5) Ƒ Competente (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Incompetente (2) Ƒ Muy incompetente (1)

El farmacéutico/a me informa sobre el correcto uso de los medicamentos y me aclara todas las dudas acerca de las
medicinas que tomo:
Ƒ Siempre (5) Ƒ A menudo (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Casi nunca (2) Ƒ Nunca (1)

Recibo toda la información que necesito sobre mi tratamiento:

Ƒ Siempre (5) Ƒ A menudo (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Casi nunca (2) Ƒ Nunca (1)

Para mi estado de salud en líneas generales, el farmacéutico/a me resulta:

Ƒ Muy útil (5) Ƒ Útil (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Poco útil (2) Ƒ Nada útil (1)

9. De forma global, indique su grado de satisfacción con la Unidad de Pacientes Externos.

Ƒ Muy satisfecho/a (5) Ƒ Satisfecho/a (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Insatisfecho/a (2) Ƒ Muy insatisfecho/a (1)

Finalmente, indíquenos cualquier comentario o sugerencia que pueda repercutir en la mejora de su

satisfacción respecto a la Unidad de Pacientes Externos:

¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!!

178
 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

APLICABILIDAD DE LA HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA.

EXPERIENCIA EN LA UFPE DEL SERVICIO DE FARMACIA DEL
H. G. DE CASTELLÓN

La tabla 1 muestra las características de los pacientes VIH atendidos y la

actividad de la UFPE durante el año 2003.

[TABLA 1] Características de los pacientes con tratamiento antirretroviral

anti-VIH atendidos en la UFPE del H. G. de Castellón durante el
año 2003

Pacientes totales atendidos1 472

Pacientes activos en tratamiento1 396

Nº consultas (visitas) 2.122

Primeras consultas (naive) 104

Edad (años ± DE) 39 ± 7

Sexo (% varones) 73%

Pacientes/consulta 18

Tiempo medio por paciente (min.) 7,7

Nº envases/pte/año2 22

Coste pte/año (€)2 5.298

Devoluciones totales (€)3 46.348

1
Se consideran pacientes totales atendidos aquellos que han acudido al menos 1 vez a la
UFPE a por tratamiento antirretroviral durante este período. Pacientes activos son aquellos
que acuden regularmente en los últimos seis meses. La diferencia corresponde a la suma
de las bajas por defunción, por traslado o por desactivación (sin acudir a la consulta en al
menos seis meses).
2
Referido exclusivamente a medicación antirretroviral anti-VIH.
3
Referido a devoluciones de medicamentos antirretrovirales anti-VIH en condiciones de
posterior reutilización.
179
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

La figura 4 muestra la evolución de datos clínicos en cinco visitas sucesivas

a la UFPE de 355 pacientes. Como puede observarse, el porcentaje de
pacientes con carga viral indetectable y pacientes con valores de linfocitos T
CD4 > 200 cel·103/ml se incrementa conforme se suceden las visitas,
encontrándose diferencias significativas para los valores de carga viral entre
la primera y la quinta visita. No se apreciaron diferencias para los valores de
linfocitos T CD4.

[ Figura 4] Evaluación de la carga viral (copias RNA/ml) y linfocitos

T CD4 (células 103/ml) durante cinco visitas sucesivas a la
UFPE en una muestra de 355 pacientes

Los pacientes que inician tratamiento, reciben en la primera consulta un

asesoramiento sistemático y exhaustivo: de este modo, de 152 pacientes que
se consideraron como primera visita durante el año 2003 (104 naive y 48
reinicios tras períodos prolongados sin tratamiento), en un 76% de los casos
se proporcionó información referente a la posología, en un 75% referente a
la enfermedad y su evolución clínica, en un 70% referente al objetivo del
180 tratamiento, en un 63% referente a potenciales acontecimientos adversos y
 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

en un 62% referente a recomendaciones dietéticas y nutricionales. El

asesoramiento se complementa con información escrita en más del 40% de
los casos. Estos datos no se recogen en la figura 5, que muestra la actividad
de asesoramiento desarrollada en la UFPE. Dado que sistemáticamente se
informa a los pacientes, todos ellos han recibido algún tipo de asesoramiento
en algún momento. Hay que tener en cuenta que estos resultados se recogen
prospectivamente a partir de un corte transversal, de manera que la visita
número uno no implica necesariamente que se trate de la visita inicial de un
paciente.

[ Figura 5] Porcentaje de pacientes que reciben consejo o actividad

de asesoramiento (counseling) durante cinco visitas
sucesivas

Respecto a la documentación adicional, entre julio y diciembre de 2003, se

completaron 56 formularios de metodología SOAP y 51 de monitorización
farmacoterapéutica. Los PRM más frecuentes corresponden a problemas de
adherencia en el 30% de los pacientes, eventos adversos en el 27%,
sobredosificación en un 13% de los casos e infradosificación en el 9% de
los pacientes en este período. 181
 º
[ 4 S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

Por último, entre enero y marzo de 2004 se entregaron a 200 pacientes que
acudieron consecutivamente a la consulta, respectivos formularios EQ-5D de
calidad de vida y encuestas de satisfacción. Durante este período se han
recogido 134 formularios de calidad de vida y 121 encuestas de satisfacción,
cuyos resultados todavía no se han analizado pero que, sin embargo,
muestran la operatividad del programa en el ámbito asistencial.

COMENTARIOS

El modelo descrito se viene empleando en la UFPE del servicio de farmacia

del Hospital General de Castellón desde el año 2000. Inicialmente limitado
a la historia básica, ha ido incorporando progresivamente actividades y
procedimientos de acuerdo a las necesidades de los pacientes, a la
experiencia asistencial y a los conocimientos adquiridos por los
farmacéuticos responsables. Actualmente se aplica de forma íntegra.

La sistemática de trabajo, así como su documentación en la historia

farmacoterapéutica, busca integrar la evaluación del estado del paciente con
la atención farmacéutica efectuada y los resultados obtenidos. En este
modelo, la historia farmacoterapéutica recoge tanto las recomendaciones
generales13,15, como las específicas para la atención farmacéutica a pacientes
VIH12,14,32-33. Asimismo, permite documentar resultados de salud económicos,
clínicos y epidemiológicos, o bien resultados de calidad de vida relacionada
con la salud y de calidad de la asistencia prestada percibida por el paciente
y obtenida a través de la encuesta de satisfacción.

La historia farmacoterapéutica que proponemos está orientada por

problemas y cumple con algunos requisitos que permiten su aplicación
sistemática; Tiene un marcado carácter asistencial. Por su estructura sencilla
y visual, en la mayoría de los casos, puede consultarse y/o cumplimentarse
durante la propia entrevista con el paciente (o inmediatamente después).
Registra los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistencia y el
seguimiento del paciente. Permite establecer una sistemática de trabajo por
cuanto se estructura de acuerdo al contenido y al orden de la entrevista
clínica, aunque es suficientemente flexible para modificar esta sistemática en
función del desarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente. Se
estructura transversalmente, a diferencia de la historia tradicional de carácter
182 lineal, y permite durante la consulta ver fácilmente la evolución temporal de
 Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica

cualquier variable de interés. Algunas variables aparecen codificadas para

mejorar el carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además,
la investigación de resultados. Por último, completan la historia todas las
actuaciones documentadas relevantes para la asistencia del paciente, como
son los formularios de monitorización farmacoterapéutica, de evaluación de
la adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibida y
los formularios correspondientes a la metodología SOAP.

Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso,

convertirse en un fin. Es sólo un instrumento necesario para asegurar una
atención farmacéutica de calidad. Desde esta premisa y, aunque el diseño de
la historia farmacoterapéutica ha estado condicionado a las características de
los pacientes y del propio servicio de farmacia del Hospital General de
Castellón, pensamos que este modelo se puede aplicar con pequeñas
modificaciones en otras unidades de atención farmacéutica a pacientes
externos.

En resumen, el modelo propuesto de documentación de un programa de

atención farmacéutica a pacientes VIH con tratamiento antirretroviral se
presenta como una herramienta útil y eficaz en la práctica clínica cotidiana,
avalada por más de cuatro años de experiencia y una permanente
actualización.

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