Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

MAKLUMAT PEGAWAI

SALWANI BINTI AHMAD

Nama (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan 850814-02-5428

Gred/Kategori/ No. Gaji : 20388110

[Kumpulan (*)] Email : salwany_85@yahoo.com.my
No.telefon 1110745428

Jawatan GURU PENOLONG

RM3122.94
ELAUN :RM850
Pendapatan JUMLAH : RM3972.94

No Akaun : 164481102373
Nama Bank :MAYBANK
Alamat Bank : KULIM

JENIS/MODEL : PERDANA V6
Kenderaan NO. PENDAFTARAN :PFL3677
KUASA (cc) : 2.0
kelas tuntutan : B

SMK AIR MERAH,09000 KULIM KEDAH

Alamat Pejabat

No. Telefon : 04-4957031 No. Faks : 04-4916053

184, LORONG SEMARAK 7, TAMAN SEMARAK,09000 KULIM

Alamat Rumah
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN

Bagi

500 km pertama 70 km x 0.70 sen/km RM 49.00

501 - 1000 km 0 km x 0.65 sen/km RM 0.00

1,001 - 1,700km 0 km x 0.55 sen/km RM 0.00

1,701 km dan seterusnya 0 km x 0.50 sen/km RM 0.00

JUMLAH RM 49.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit ......................................................] RM

Bas [Resit ......................................................] RM

Keretapi [Resit ......................................................] RM

Feri [Resit ..…(ada dikepilkan)..........................................] RM

Lain-lain [Resit ......................................................] RM

JUMLAH RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0 x Elaun Makan sebanyak RM 45.00 / hari: RM

0 x Elaun Makan sebanyak RM 65.00 / hari: RM 0.00

0 x Elaun Harian sebanyak RM 22.50 / hari: RM 0.00

 JUMLAH RM 0.00

BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/LOJING

0 x BSH sebanyak RM / hari: RM 0.00

[Resit .......…disertakan.............................................]

0 x BSH sebanyak RM / hari: RM 0.00

[Resit .......…disertakan.............................................]

Bayaran Perkhidmatan Cukai Kerajaan : RM

0 x Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 / hari: RM 0.00

(20 - 21 April 2015)

JUMLAH RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit.(ada dikepilkan)..........................................] RM

Tempat Letak Kereta [Resit..........................................................] RM

Dobi [Resit...................................................................................] RM

Pos [Resit....................................................................................] RM

Telefon, Teleks, Fax [Resit...........................................................] RM

Kerugian Tukaran Mata Wang Asing (@ 3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei RM
Darussalam sahaja]
RM

JUMLAH RM 0.00

JUMLAH TUNTUTAN RM 49.00

 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

a. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat

atas urusan rasmi;
b. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang
dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas
rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
c. Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ……….
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
* (d) panggilan telefon sebanyak RM ........... dibuat atas urusan
rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 28 APRIL 2016 ......................................................

Tandatangan

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: ................................ ......................................................

(Tandatangan)

......................................................
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan

KENYATAAN TUNTUTAN

TARIKH WAKTU TEMPAT TUJUAN JARAK

BERTOLA SAMPAI (km)

17.4.3016 7.00 PAGI 5.00 PTG DARI SMK AIR MERAH KE SMK SULTAN AHMAD TAJUDDIN 70
SEBAGAI GURU PENGIRING UNTUK PERTANDINGAN
PESTA PANTUN DKBB

70
 KENYATAAN TUNTUTAN

TARIKH WAKTU TEMPAT TUJUAN JARAK

BERTOLA SAMPAI (km)

JUMLAH BESAR