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Flávio Túlio Braga
1 – Introdução
As técnicas modernas de imagem apresentam papel fundamental na avaliação das epilepsias e modificaram
dramaticamente o seu manejo. Embora a tomografia computadorizada (TC) seja útil na detecção de
determinadas alterações parenquimatosas, a ressonância magnética (RM) é o método de escolha, com
maior sensibilidade e acurácia. Tem se mostrado uma ferramenta indispensável na avaliação das epilepsias
de difícil controle, devendo ser correlacionada com os achados clínicos e neurofisiológicos.
Os principais objetivos da avaliação por imagem dos pacientes epilépticos consistem na identificação de
alteração estrutural que justifique o quadro clínico, na definição de lesão passível de tratamento cirúrgico e
na identificação de outras lesões associadas, que podem estar presentes em até 15% dos casos (dual
pathology).
Inúmeras são as causas de epilepsia, dentre elas as neoplasias, malformações vasculares, esclerose
mesial temporal, anormalidades glióticas (secundárias a trauma, infecção, inflamação ou infartos) e
malformações do desenvolvimento cortical. Na infância, são principalmente de origem congênita ou
relacionada a anomalias de desenvolvimento. No adulto jovem são, geralmente, secundárias a injúrias pós-
traumáticas e, no idoso, a insultos isquêmicos. No Brasil e em alguns outros países em desenvolvimento, a
neurocisticercose é a causa mais comum de epilepsia.
Neste capítulo daremos ênfase às epilepsias do lobo temporal, que são crises convulsivas parciais
complexas repetidas que se desenvolvem a partir de lesões do sistema límbico.
O estudo de RM deve ser realizado com protocolo dedicado, incluindo seqüências axiais e coronais-
oblíquas, que são planejadas conforme o maior eixo do lobo temporal. Os cortes devem ter a menor
espessura e intervalo possíveis. Seqüências volumétricas (3D) com ponderação T1 podem ser utilizadas
permitindo posteriores reformatações multiplanares com espessura submilimétrica, além de possibilitarem a
análise quantitativa das estruturas do lobo temporal (figura. 1).
2 – Patologias
Estudos de autópsia têm demonstrado que a EMT é bilateral em um grande número de casos. Esse
comprometimento é usualmente assimétrico e, via de regra, o lado mais gravemente envolvido tipicamente
denota o foco epileptogênico (lateralidade). A ressonância magnética ode identificar sinais primários e
secundários de EMT (tabela 1).
Nos casos de comprometimento bilateral, a lateralidade em geral pode ser sugerida identificando-se o lado
mais comprometido e tentando-se caracterizar alguns dos achados secundários acima descritos (figura 3).
As seqüências de espectroscopia permitem a avaliação funcional por RM, podendo ser úteis no diagnóstico
e na lateralização do foco epileptogênico quando índices adequados de assimetria da relação de N-acetil
aspartato(NAA)/Colina ou NAA/creatina são obtidos. A avaliação complementar por imagens deve ser
sempre feita com cuidado e sempre à luz dos dados clínicos.
2.2 – Tumores
A pesença de deformidade hipocampal com efeito expansivo, edema e impregnação pelo contraste
paramagnético deve sempre suscitar a hipótese de uma lesão tumoral (figura 4). De todas essas
observações a mais relevante é o efeito expansivo, uma vez que o edema e a impregnação não ocorrem
usualmente nos tumores gliais de baixo grau, nem naqueles de linhagem mista (glioneuronal).
Figura 4. Gangliioglioma. Lesão sólido cística no lobo temporal esquerdo, com intensa
impregnação do componente sólido pelo contraste paramagnético
Displasias corticais, heterotopias e hamartomas glioneurais são os principais exemplos deste grupo.
Tratam-se de anomalias do desenvolvimento decorrentes de um distúrbio da migração neuronal, que se
inicia entre a sétima e a oitava semanas da vida embrionária.
3 – Conclusões
Diversas modalidades de imagem atualmente contribuem para o estudo das epilepsias de difícil controle. É
função do clínico saber indicar o melhor estudo e informar a suspeita e o resultado dos outros exames
subsidiários. O neurorradiologista por sua vez deve estar apto a executar um exame geral e uma busca
dirigida visando demonstrar a alteração anatômica e inferir um diagnóstico específico.
4 – Leitura recomendada
Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology: The requisites. Mosby; 2nd edition, 2003.
Oppenheim C et al. Loss of digitations of the hippocampal head on high-resolution fast spin-echo MR: A sign
of mesial temporal sclerosis. AJNR 1998;19:457-463.
Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition,
2002.
Venkatramana R. et al. MR imaging of epilepsy: strategies for successful interpretation. Neuroimag Clin N
Am 2004;14:349-372.
Wasay M et al. Brain CT and MRI findings in 100 consecutive patients with intracranial tuberculoma. J
Neuroimaging 2003;13:240-247.