NPI

Identificación ...................................................................... Fecha .........................

Frecuencia: A: No presente
B: Ocasionalmente, menos de una vez por semana
C: A menudo, alrededor de una sola vez por semana
D: Frecuentemente, varias veces por semana, pero menos que a diario
E: Muy frecuentemente, a diario o continuamente

Gravedad: A: Leve, provoca poca molestia al paciente

B: Moderado, más molesto para el paciente, pero puede ser redirigido por
el cuidador
C: Grave, muy molesto para el paciente y difícil de redirigir

Molestia en el cuidador: A: No provoca B: Mínimo C: Leve D: Moderado

E: Moderado-Grave F: Muy grave o extremo

Frecuencia Gravedad Molestia

A B C D E A B C A B C D E F

1.- Delirios ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

2.- Alucinaciones ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

3.- Agitación / Agresión ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

4.- Depresión / Disforia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

5.- Ansiedad ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

6.- Euforia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

7.- Apatía / Indiferencia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

8.- Desinhibición ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

9.- Irritabilidad / Labilidad ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

10.- Actividad motora aberrante ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

11.- Sueño / Conductas nocturnas ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

12.- Apetito y hábitos alimenticios ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

TOTAL: Molestia en el cuidador:

1: 2: 3: 4: 5: 6:

7: 8: 9: 10: 11: 12: