◄Tema 4.

Shock Cardiogénico


Tema 5. Insuficiencia Cardiaca

La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología que está alcanzando proporciones epidémicas. En USA se registran más de

500.000 casos nuevos por año, Como la población está aumentando su perspectiva de vida, es probable que la crisis se

incremente. Si bien el pronóstico ha mejorado en los últimos 50 años, sigue siendo uno de los diagnósticos más letales

en la medicina moderna, con una mortalidad que iguala o excede a la del cáncer. Los pacientes son frecuentemente

hospitalizados, lo que, además, genera costos importantes al sistema de salud. Por estas razones existe mucho interés

en mejorar el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

¿Qué es insuficiencia cardiaca? Podemos definirla como la incapacidad del corazón de aportar a la circulación sistémica

la suficiente cantidad de sangre para satisfacer las demandas del organismo.

El sustrato fisiopatológico es la disfunción cardiaca, generalmente producida por disfunción del músculo cardíaco y

caracterizado por dilatación y/o hipertrofia de ventrículo izquierdo. Esta disfunción desencadena anormalidades

neurohumorales y circulatorias, que producen los síntomas característicos de la insuficiencia cardiaca como son la

retención de líquidos (edema) y la disnea (sensación de falta de aire), que aparece fundamentalmente con el ejercicio.

La disfunción cardiaca produce congestión en la circulación sistémica y pulmonar con inadecuado aporte periférico de

oxígeno, en reposo o en ejercicio. En Emergencias muchos pacientes portadores de insuficiencia cardiaca, ingresan por

un cuadro grave denominado edema agudo de pulmón. Este cuadro se caracteriza por la acumulación de líquido en

los pulmones, lo que dificulta el intercambio de oxígeno entre estos y la sangre, y genera una importante dificultad

respiratoria e hipoxia generalizada (deficiencia de oxígeno de la sangre, los tejidos y las diferentes células del organismo)

La población de pacientes internados por insuficiencia cardiaca, tiene habitualmente características particulares: se trata

de gerontes (la edad media supera los 70 años), la mitad es de sexo femenino y la presencia de co-morbilidades (otras

enfermedades asociadas) es muy importante. Se debe destacar que más del 70% son hipertensos, el 60 % presentan

cuadros coronarios, el 30 % tiene arritmias cardiacas, la incidencia de diabetes alcanza el 25 % y el 30 % de los pacientes

tienen deterioro de la función renal.

La insuficiencia cardiaca es una consecuencia de todas las formas de enfermedad cardiaca.

Cuando un paciente se deteriora suele existir un factor de descompensación, frecuentemente trasgresión dietética y/o

abandono de la medicación, o bien puede tratarse de la evolución natural de la enfermedad. Al descompensarse, los

pacientes generalmente presentan retención hidrosalina importante con edemas.

Se debe realizar un interrogatorio exhaustivo y un examen físico adecuado. Con estos elementos y una radiografía de

tórax suele ser suficiente en los cuadros floridos de insuficiencia cardiaca para realizar un diagnóstico adecuado de la

enfermedad. El diagnóstico puede confirmarse por un estudio de imágenes: el ecocardiograma. El estudio

ecocardiográfico es el método individual de mayor valor en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca. Permite evaluar la

función sistólica del ventrículo izquierdo. Esta se evalúa fundamentalmente determinando por ecografía la fracción de

eyección (FE). Este valor, expresado en porcentaje, mide la disminución del volumen del ventrículo izquierdo del corazón

en sístole, con respecto a la diástole, por lo que una fracción de eyección del 50% significa que el corazón, al contraerse

(sístole), reduce el volumen de su ventrículo izquierdo a la mitad, con respecto a su posición relajada (diástole). El valor

normal de la fracción de eyección es de igual o mayor a 50%. Valores entre 40% y 50% pueden significar el inicio de

insuficiencia cardiaca. Valores menores de 30% indican una insuficiencia moderada.

Siguiendo las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología podemos plantear que para el diagnóstico de la insuficiencia

cardíaca se necesita cumplir con los siguientes ítems

 Presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (IC)

 Fracción de eyección ≤ 50 %
 Concentraciones elevadas de péptido natriurético cerebral (BNP) (> 35 pg/ml) o de la fracción
aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) > 125 pg/ml
 Evidencia objetiva de otras alteraciones funcionales o estructurales cardiacas (hipertrofia del ventrículo
izquierdo, volumen de la aurícula izquierda) detectadas por ecocardiografía.

Es de destacar que por primera vez la definición de IC exige que se encuentren elevados los péptidos natriuréticos, lo

que refleja la importancia de estos como herramienta diagnóstica en la IC. Este tema será tratado exhaustivamente más

adelante.

En resumen, el diagnóstico se basa en los datos clínicos, los biomarcadores (péptidos natriuréticos) y la ecocardiografía.

El problema se plantea cuando el cuadro no es tan característico ni florido y debemos efectuar diagnóstico diferencial

entre disnea (sensación de falta de aire) de origen cardiaco o de otra etiología, sobre todo en los pacientes ingresados

en los Servicios de Emergencia. Es claro que el estándar de oro del diagnóstico es el estudio ecocardiográfico, pero

habitualmente en Emergencias no se dispone de este estudio las 24 horas del día ni los 7 días de la semana.

Analizaremos a continuación el valor del laboratorio en el diagnóstico, sobre todo mediante la utilización de algunos

biomarcadores, preferentemente los péptidos natriuréticos.

Frente a la disfunción cardiaca con hipotensión arterial se ponen en marcha mecanismos que regulan la TA (tensión o

presión arterial), pero que pueden ser deletéreos para el miocardio, como la activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, del sistema nervioso simpático y el incremento de la secreción de endotelinas y vasopresina. Esta respuesta

es vasoconstrictora, disminuye el aporte de sangre a los tejidos, disminuye la diuresis y retiene sodio.

La activación sistémica neurohormonal es un mecanismo fundamental involucrado en la progresión de la insuficiencia

cardíaca. Como ya planteamos, la activación neurohormonal mediada por el sistema renina angiotensina y el sistema

nervioso simpático se activan en respuesta a la alteración de la homeostasis cardiaca.

Si bien la vasoconstricción mediada por neurohormonas y la retención de sal y agua por el riñón tienen un corto efecto

benéfico, la activación sostenida, como ocurre en la insuficiencia cardiaca, lleva a un incremento de la carga sobre el

corazón e induce progresión de la insuficiencia cardiaca.

Además, todos estos mecanismos producen injuria de los cardiomiocitos y apoptosis de cardiomiocitos. La liberación de

proteínas miofibrilares, como cardiotroponinas cTnI y cTnT, y su incremento en la circulación sanguínea, es frecuente en

pacientes con insuficiencia cardiaca en ausencia de un evento coronario agudo.

Inmediatamente se pone en marcha una respuesta contrarregulatoria, vasodilatadora y natriurética, mediada por los

péptidos natriuréticos. Los péptidos natriuréticos intervienen en la homeostasis cardiovascular y producen diuresis,

natriuresis (eliminación de sodio por orina), vasodilatación, inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona e

inhibición del Sistema Nervioso Simpático.

Los péptidos natriuréticos se secretan en los cardiomiocitos, fundamentalmente de ambos ventrículos. Los más

importantes son el atrial (ANP) y el cerebral o tipo B (BNP). Este último también se secreta en los cardiomiocitos. Se

llama cerebral porque fue descubierto en un estudio experimental en el cerebro de un cerdo, pero proviene de los

cardiomiocitos

BNP (péptido natriurético tipo B) y su equivalente amino terminal por clivaje (NT-proBNP) son liberados a la circulación

directamente desde el miocardio como resultado del estrés de la pared, por incremento de los volúmenes y presiones.

Desde el advenimiento de los test de péptidos natriuréticos para la evaluación de pacientes con sospecha o cuadros

probados de insuficiencia cardíaca en el año 2000, el interés sobre los biomarcadores ha aumentado exponencialmente

y la cantidad de estudios publicados aumentó dramáticamente. Desde la aprobación regulatoria de los péptidos

natriuréticos, nuevos biomarcadores se están evaluando clínicamente.

¿Qué es un biomarcador? En 1998 el Grupo de Trabajo sobre Biomarcadores del Instituto Nacional de la Salud (USA)

definió un biomarcador como un marcador biológico que es objetivamente medido y evaluado como un indicador de un

proceso biológico normal, un proceso patológico o la respuesta farmacológica a la intervención terapéutica.

Los biomarcadores pueden servir en muchas situaciones. Pueden ser utilizados en el diagnóstico, para la identificación

de pacientes con una situación anormal, o como una herramienta para evaluar la extensión de la enfermedad, como un
indicador del pronóstico o para la predicción y monitoreo de la respuesta a una intervención. Específicamente, un

marcador útil debe permitir determinaciones repetidas y seguras a un costo razonable. Debe, además, proveer

información que no se logra con una cuidadosa evaluación clínica y su perfomance debe ser superior a la de los otros

test disponibles. En la insuficiencia cardiaca los biomarcadores sanguíneos deben ayudar a detectar la presencia de

insuficiencia cardiaca, determinar su severidad, evaluar el riesgo de eventos futuros y guiar la terapéutica.

Con respecto a la superioridad de un péptido natriurético sobre otro, existen evidencias sobre el mejor valor predictivo

de BNP y NT-proBNP, en relación a ANP y NT-proANP.

En la clínica se utiliza habitualmente el péptido natriurético tipo B (BNP). Este se secreta en los ventrículos como pre-

proBNP, y es clivado en dos, un péptido señal y proBNP. Este pasa a la circulación sanguínea donde una proteasa lo

separa en BNP que es la hormona activa y una molécula inactiva NT-proBNP en relación 1:1. Esta última molécula tiene

una vida media en sangre mayor que BNP y mayor estabilidad por lo que se la utiliza para diagnóstico.

Los niveles de los péptidos natriuréticos se utilizan para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, sobre todo aguda y

como indicador pronóstico. Como veremos más adelante también se ha comenzado a utilizar como guía de la

terapéutica de la insuficiencia cardiaca. Los niveles aumentan con la gravedad de la enfermedad y correlacionan

adecuadamente con el escore clínico habitualmente utilizado para gravedad en insuficiencia cardiaca que es el de la

Asociación del Corazón de New York (NYHA).

Los niveles son más útiles para insuficiencia cardiaca aguda. Como la mayoría de los biomarcadores para diferentes

patologías, son de alta sensibilidad y no tan alta especificidad. Debido a esto muestran un elevado valor predictivo
negativo (VPN). Sirven fundamentalmente para descartar la enfermedad cuando los valores están por debajo del punto

de corte.

Si analizamos los resultados del estudio PRIDE sobre NT- proBNP en el diagnóstico de disnea en el departamento de

Emergencias (The N-terminal Pro-BNP Investigation of Dyspnea in the Eemergency Department (PRIDE) sutdy. Am J

Cardiol 2005; 95:948-54) que incluyó 600 pacientes con disnea, con promedio de edad de 67 años, observamos que un

nivel de NT-proBNP < 300 pg/ml fue óptimo para descartar insuficiencia cardiaca, con un valor predictivo negativo (VNP)

de 99% (Alto valor predictivo negativo).

Un dato fundamental cuando se utiliza este marcador es que los valores se incrementan con la edad. En el uso clínico

habitual, un valor por debajo de 300 pg/mL nos hace pensar que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es improbable.

Para el diagnóstico debemos considerar la edad:

Para pacientes menores a 50 años con valores mayores a 450 pg/mL pensamos que el diagnóstico de insuficiencia

cardiaca es probable. Para pacientes entre 50 y 75 años, valores de > 900 pg/mL hablan de insuficiencia cardiaca

probable. Para pacientes mayores de 75 años necesitamos valores mayores a 1800 pg/mL para plantear el diagnóstico.

Los valores por encima de 10.000 pg/mL se presentan en cuadros de insuficiencia cardiaca grave, probablemente de mal

pronóstico.

La determinación de BNP o NT-proBNP se debe utilizar al ingreso del paciente. Después de 48 horas de tratamiento se

aprecia una disminución significativa de los valores séricos.

Recientes consensos insisten sobre la estratificación del riesgo y sobre todo el diseño de guías que ayuden a conducir la

terapéutica en pacientes afectados por esta enfermedad de alta prevalencia y elevada morbimortalidad. Uno de los

elementos a utilizar al diseñar estas guías son los biomarcadores, sobre todo BNP y proBNP. La utilización de

biomarcadores en esta patología cardiaca es atractiva, dada su amplia disponibilidad, su bajo costo y por tratarse, en

general, de métodos fáciles de realizar.

Más que reflejar específicamente el estado del volumen circulante en la insuficiencia cardiaca, los valores de BNP y NT-

proBNP aportan al clínico un dato que refleja la extensión de la disfunción cardiaca en cada paciente individual, lo que

permite un diseño más personalizado de la terapéutica.

BNP y NT-proBNP aportan datos importantes que permiten la estratificación del riesgo dentro de los diferentes estadios

de gravedad de la insuficiencia cardiaca. Es hoy ampliamente aceptado que los péptidos natriuréticos están dentro de

los “estándar de oro” para definir el pronóstico de la insuficiencia cardiaca.

El uso de BNP y NT-proBNP para asistir en una decisión terapéutica requiere un conocimiento de las concentraciones a

las cuales el biomarcador identifica una clara incidencia de riesgo. Si bien existe un continuo entre los niveles de
péptidos natriuréticos y el riesgo de un resultado desfavorable, valores de BNP de 125 pg/ml y de NT-proBNP de 1000

pg/mL marcan el límite de una clara dicotomización entre bajo y alto riesgo.

Mientras que una simple determinación de BNP y NT-proBNP aporta datos pronósticos, la determinación seriada aporta

datos importantes para la estratificación del riesgo y la evolución de esta patología.

La evolución en el tiempo (determinaciones seriadas) es mejor que el valor pronóstico de una sola determinación

La naturaleza dinámica de BNP y NT-proBNP facilita su utilización para el monitoreo secuencial, y como una guía de la

terapéutica, identificando cambios en el riesgo y tendencias que identifican aquellos pacientes con evolución deletérea

de su patología cardiaca.

Las terapéuticas utilizadas para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca directamente afectan el proceso que

contribuye al incremento de los péptidos natriuréticos y disminuyen la concentración de BNP y NT-proBNP.

Basado en estos hallazgos se comenzó a utilizar BNP y NT-proBNP como guía de la terapéutica de la insuficiencia

cardiaca. Se han publicado numerosos estudios al respecto y basado en estos estudios hoy podemos decir que: “la

terapéutica de la insuficiencia cardiaca guiada por BNP o NT-proBNP resulta generalmente en un manejo médico

superior comparado con los cuidados estándar” (Circulation 2013;127:500-508). Cuando se analizan los resultados de

uno de los estudios realizados se observan menos eventos (complicaciones) durante la terapéutica guiada por NT-

proBNP (Figura)
En relación con la determinación de péptidos natriuréticos debemos tener en cuenta que los valores son diferentes en

los pacientes obesos. La determinación de BNP o NT-proBNP se modifica en relación a la masa corporal total

(Circulation. 2017;135:e1054–e1091. Mayo 30 2017)

Los fabulosos avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca debida a disfunción del ventrículo izquierdo han

llevado a uno de los mayores éxitos en la historia de la medicina de los últimos 40 años. Los medicamentos que actúan

sobre la activación neurohumoral son la base del tratamiento, complementados por otras medidas como la disminución

de la frecuencia cardiaca. El efecto neto de la terapéutica ha sido la duplicación de la expectativa de vida y una

significativa mejoría de la calidad de vida de los pacientes afectados, para una situación que tenía un pronóstico muy

malo. A pesar de estos éxitos la mortalidad es todavía elevada.

El tratamiento farmacológico de la IC representa un área en continuo desarrollo que ha sido el principal determinante de

la mejora en el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.

No vamos a desarrollar in extenso la terapéutica de la insuficiencia cardíaca. Solo insistiremos que las guías refuerzan la

recomendación para el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), bloqueadores beta y

antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) por las sólidas evidencias sobre supervivencia y reducción del

riesgo de hospitalización por IC.