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M. Martínez-González Ejercicio físico como medida preventiva en un grupo de personas


A. Gómez-Conesa mayores de 75 años

12
J. Avendaño Coy
J. A. Basco López
Electroestimulación
funcional en el
lesionado medular
(revisión científica)
Functional
Profesores de la Escuela Correspondencia:
Universitaria de Enfermería Juan Avendaño Coy electrostimulation in
y Fisioterapia de Toledo E. U. Enfermería y Fisioterapia
UCLM. Campus Tecnológico de la patients with spinal cord
Fábrica de Armas
45071 Toledo
E-mail: javenda@enf-to.uclm.es
injuri (scientific review)

RESUMEN ABSTRACT
El objetivo de este artículo es analizar las aplicaciones The aim of this article is to analyze the applications of
de la electroestimulación funcional (FES) en el the functional electrical stimulation (FES) in spinal cord
lesionado medular. Para ello, tras realizar una injured. For it, after realizing a description of the
descripción de los parámetros eléctricos y la técnica de electrical parameters, and the way of application of FES,
aplicación de FES, hemos revisado los distintos we have checked the different FES systems that are used
sistemas de FES que se utilizan para la bipedestación y for the standing position and walk, to restore the
marcha para restaurar la función de la mano del functions of the thetraplegic hand and the antiequine
tetrapléjico y los sistemas de antiequino funcional. functional systems. Determining which are the precise
Determinando cuáles son las indicaciones precisas de indications of these systems and which are the advantages
estos sistemas y cuáles son las ventajas y sobre todo los and the overcoat the disadvantages that provoque its use is
inconvenientes que provocan que su uso no esté más not more extended in the area on the spinal cord inyury.
extendido en el ámbito de la lesión medular. The utilitation since an early phase of the treatment,
La utilización desde una fase precoz del tratamiento, together with a suitable and flexible training with a
junto con un entrenamiento adecuado y flexible con transcutaneous FES system or surface stimulation and
un sistema de FES transcutáneo o estimulación de the implantation of a percutaneous device only in the case
superficie y la implantación de un dispositivo in which surface systems have been used before and
percutáneo sólo en los casos en los que se haya succesfully, it can improve tha aplication of these device
utilizado previamente con éxito sistemas de superficie, and to avoid the failure for not being adapted
puede mejorar la aplicación de estos dispositivos y evitar to the expectatives.
el fracaso por no adecuarse a las expectativas creadas.
KEY WORDS:
PALABRAS CLAVES
Functional electrical stimulation (FES); Spinal cord
Electroestimulación funcional (FES); Lesión medular. injury.

Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2001;4(1):00-00


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J. Avandaño Coy Electroestimulación funcional en el lesionado medular


J. A. Basco López (revisión científica)

INTRODUCCIÓN — En determinadas tetraplejias C5, C6 y C7 con 13


En la actualidad en Europa hay más de 300.000 el objetivo de restaurar la prensión y la pinza y
personas parapléjicas y 60.000 tetrapléjicas. En general de esta forma mejorar el nivel de independencia
esta patología afecta más a la población joven, con una en las actividades de la vida diaria (2-5).
media de edad de 31 años. El 65% son debidos a ac- — En determinadas paraplejias completas para per-
cidentes de tráfico, el 10% a accidentes deportivos y el mitir la bipedestación y marcha(2, 6-8).
30% restante a otras causas. — En determinadas tetraplejias y paraplejias in-
Curar la parálisis es uno de los deseos más antiguos completas que tienen dificultades en la marcha
de la medicina. Uno de los avances más prometedores debido a pie equino y espasticidad extensora de
para restaurar la función de las extremidades paraliza- miembro inferior, para restaurar la dorsiflexión
das en parapléjicos y tetrapléjicos es la electroestimula- y mejorar la triple flexión en la fase de oscila-
ción funcional, también conocida como FES (Functio- ción de la marcha (2, 9).
nal Electrical Stimulation). Esta técnica consiste en
aplicar trenes de impulsos eléctricos sobre el músculo PARÁMETROS ELÉCTRICOS DE FES
o sistema nervioso periférico para desencadenar una En FES se utilizan trenes de impulsos para provocar
contracción muscular controlada y de esta forma res- una contracción tetánica del músculo que permita rea-
taurar una función perdida. Para llevar a cabo FES es lizar la función. En estos trenes la intensidad máxima
necesario que la segunda motoneurona se encuentre (rampa de ascenso) y el cese (rampa de descenso) se al-
intacta, ya que de esta forma el sistema neuromuscular canzan de forma progresiva, de forma que la contrac-
es capaz de estimularse con trenes de impulsos farádi- ción y la relajación sean progresivas, de lo contrario
cos de forma similar a lo que ocurre en un músculo sano. podría desencadenar espasmos en los grupos muscula-
Hace más de 40 años que Liberson et al (1) descri-
res antagonistas al sufrir estos un estiramiento brusco
bieron la primera aplicación de FES para mejorar la
(Fig. 1).
marcha en pacientes hemipléjicos, que consistía en es-
En cuanto a los impulsos que forman el tren, cabe
timular el nervio peroneo para producir dorsiflexión y
significar que los músculos y nervios periféricos que es-
evitar el equino durante la fase de oscilación de la mar-
tán por debajo del nivel de lesión medular (segunda
cha. Sin embargo, estas técnicas no han tenido todo el
motoneurona intacta) se despolarizan con impulsos
impacto que se presuponía en la rehabilitación de pa-
cientes neurológicos, y más concretamente en lesiona- rectangulares monofásicos o bifásicos de corta dura-
dos medulares. Si lo comparamos con sistemas de FES ción; no obstante, en la mayoría de los sistemas de
como marcapasos cardíacos, vesicales o diafragmáticos FES se utilizan los bifásicos simétricos compensados ya
podemos apreciar que el impacto de FES para bipe- que carecen de efectos galvánicos o polares y producen
destación y marcha en mielolesos es menor. Esta escasa
aplicación del FES en lesionados medulares se debe en
parte a las distintas limitaciones que tiene y que anali-
zaremos más adelante; además en ocasiones el paciente
y sus familiares tienen unas expectativas exageradas y
tras un gran entusiasmo inicial lo acaban rechazando
porque los resultados no se ajustan a sus expectativas
iniciales (2).
A lo largo de este artículo vamos a analizar las tres
aplicaciones más usuales de FES en el lesionado me-
Fig 1. Trenes de impulsos utilizados en FES.
dular que son:

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14 menor irritación cutánea (Fig. 1). La anchura de estos uso y en consecuencia una mayor utilización, ya que
impulsos generalmente se selecciona entre 100 y 400 uno de los problemas que suele limitar el uso de estos
microsegundos en función de la respuesta neuromus- sistemas es que muchos pacientes son incapaces de co-
cular, aunque hay autores y sistemas de estimulación locarse los electrodos sin ayuda de otra persona (2).
que utilizan la misma anchura de pulso para todos los Entre los inconvenientes que tiene la aplicación
pacientes es el caso, por ejemplo, de Shimada et al (7), percutánea respecto a la transcutánea cabe destacar en
que utilizan 200 microsegundos, o Chandler (14), que primer lugar que al ser una técnica invasiva conlleva
utiliza 300 microsegundos. determinados riesgos para el paciente; además cual-
Para que la contracción muscular sea tetánica la fre- quier fallo en un electrodo implantado requiere una
cuencia de los impulsos que forman el tren debe ser nueva intervención quirúrgica. En algunos casos descri-
mayor o igual a 20 Hz, si bien las frecuencias más uti- tos esto ocurre con mucha frecuencia. Marsolais (12)
lizadas son entre 20 y 30 Hz, ya que frecuencias por recoge que el 35% de los electrodos en espiral que im-
encima de 50 Hz despolarizan fundamentalmente las plantaron fallaron tras cuatro meses y al año sólo el
fibras rápidas de tipo II, produciendo fatiga muscular. 30% de los electrodos seguían funcionando y el 20%
Si tenemos en cuenta que la fatiga es uno de los prin- a los dos años. Scheiner et al (13) obtienen mejores re-
cipales inconvenientes que nos encontramos en la apli- sultados con electrodos de doble hélice; de 775 elec-
cación de FES, es comprensible que se utilicen fre- trodos implantados el 65% funcionaban correctamente.
cuencias bajas; por ejemplo, Shimada et al (7) utilizan Mientras que en el mejor de los casos, Shimada et al (7)
20 Hz, el sistema de bipedestación y marcha Parastep® utilizando otro tipo de electrodos, de los 168 implan-
utiliza 24 Hz (10) y Rioja utiliza de 30 Hz (11). tados se registró algún problema en 21 electrodos tras
Por lo que respecta la intensidad de la corriente, és- un seguimiento de dos años, lo que representa un
ta debe provocar una contracción muscular suficiente 12,6% (0,6% electrodos rotos, 6% infecciones super-
pero no excesiva para llevar a cabo la función que se ficiales y 6% movimiento de electrodos).
pretende (prensión, bipedestación, marcha, etc.). De- Otro inconveniente de la técnica percutánea es que
pendiendo del sistema FES ésta es controlada por el en el caso de que el paciente no esté contento con las
paciente o bien por algún sistema de biofeedback como prestaciones del FES su retirada es más dificultosa.
veremos más adelante cuando analicemos los distintos Por otro lado, el FES de superficie se puede aplicar
sistemas de elestroestimulación funcional. ya desde la fase aguda como técnica de entrenamiento
muscular, mientras que los sistemas implantados no se
TÉCNICA O PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN: pueden aplicar hasta pasados al menos 18 ó 24 meses
¿FES PERCUTÁNEO O TRANSCUTÁNEO? cuando el paciente es crónico y se descartan posibili-
dades de recuperación neurológica y funcional. Por
La aplicación del FES se puede realizar bien por tanto su entrenamiento de las actividades de la vida
medio de electrodos de superficie (transcutáneos) o diaria (AVD) y el programa de Fisioterapia han finali-
bien implatados internamente (percutáneos). Con la zado, con lo cual está tan habituado al manejo de la si-
aplicación percutánea se consigue estimular músculos lla de ruedas, las ortesis de bipedestación y a la realiza-
de planos profundos que no es posible estimular con ción de las AVD que el sistema FES no le aporta tan-
electrodos transcutáneos; además se produce una esti- to como para someterse a una intervención quirúrgica,
mulación más selectiva. Por otro lado, una vez que es ya que se desplaza más rápido con la silla, le cuesta me-
implantado requiere menos tiempo para ponerlo en nos realizar ciertas AVD con adaptadores, etc.
funcionamiento que los sistemas de estimulación La aplicación de FES transcutáneo en las primeras
transcutánea en los que se deben estar colocando los fases del tratamiento resulta fundamental para evitar el
electrodos, esto provoca una mayor independencia de deterioro muscular tras la lesión, ya que, como de-

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muestran algunos estudios ecográficos, la masa muscu- gundo período que se dedicará a un entrena- 15
lar se reduce a la mitad en las tres primeras semanas miento especial de la marcha utilizando tam-
tras la lesión medular y posteriormente se mantiene bién estimulación transcutánea. Por tanto antes
constante (15). Esto provoca que determinados FES de someterse a una intervención el paciente sa-
percutáneos fracasen por falta de un buen acondicio- be los beneficios y los problemas o limitaciones
namiento muscular. del sistema. Ésta es la única forma de evitar fal-
Además en la técnica percutánea, tras la implanta- sas expectativas y de estar seguro de que va a ser
ción de los electrodos se requiere un periodo de inac- aceptado por el paciente. Sólo una vez que se
tividad que oscila entre dos semanas (7) y un mes (18). ha superado con éxito esta fase se pasa a la si-
Por otro lado, la estimulación neuromuscular para guiente.
facilitar la prensión o la marcha en las primeras fases — Implantación quirúrgica de los electrodos.
como parte del programa de Fisioterapia va a facilitar — Entrenamiento postquirúrgico.
la recuperación de la función a determinados pacientes — Utilización en la vida diaria en casa.
incompletos y a aquellos que experimentan cierta re-
Tal y como podemos apreciar la utilización en una
cuperación neurológica tras el período inicial de infla-
primera fase del FES transcutáneo y posteriormente
mación medular, puesto que además de mantener la
del percutáneo elimina la mayor parte de los inconve-
musculatura, la estimulación va a actuar como feed-
nientes que tiene la utilización de un solo sistema.
back fisiológico al ayudar en la realización del movi-
En la actualidad este proyecto se ha llevado a cabo
miento (2, 16, 17).
con dos pacientes intervenidos en febrero y junio del
Otra de las ventajas que presenta el FES transcutá- 2000 y son capaces de realizar bipedestación y marcha
neo es la flexibilidad de aplicación, permitiendo modi- con un andador.
ficar la localización de electrodos y el patrón de esti-
mulación en función de la respuesta muscular, lo cual
PRERREQUISITOS PARA LA
es fundamental cuando se empieza a utilizar en un pa-
APLICACIÓN DE FES
ciente, ya que siempre se realiza alguna modificación
para mejorar la función. De los prerrequisitos que debe cumplir un paciente
Quizá la respuesta a la pregunta que realizábamos al para entrar en un programa de electroestimulación
principio de este apartado, ¿percutáneo o transcutá- funcional, la mayoría son necesarios para los tres tipos
neo?, la tengamos en lo que se está realizando en la ac- de sistemas de FES; el de bipedestación y marcha, el de
tualidad dentro del programa europeo «Levántate y an- la presión y el antiequino, si bien algunos de estos re-
da» o Stand Up And Walk (SUAW), dirigido por el quisitos son específicos para sistema FES de bipedesta-
profesor Rabischong (18) y en el que participa el Hos- ción y marcha.
pital Nacional de Parapléjicos de Toledo entre otros. El En general los principales prerrequisitos para la
protocolo que se sigue en este proyecto consta de cin- aplicación de FES son:
co fases: — Sistema nervioso periférico indemne por debajo
— Selección de pacientes. del nivel de lesión medular. En los casos en los
— Entrenamiento prequirúrgico. Que se realiza por que hay lesión en la segunda motoneurona, la
medio de un sistema de FES transcutáneo. Es- estimulación sobre el nervio o músculo no pro-
ta fase consta a su vez de dos períodos: un pri- voca una contracción suficiente como para res-
mer período que durará algunos meses y se de- taurar una función.
dica a un entrenamiento muscular utilizando — Respuesta adecuada a la estimulación eléctrica
un electroestimulador de ocho canales, y un se- neuromuscular.

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16 — Ausencia de limitaciones o alteraciones articula- FES PARA BIPEDESTACIÓN Y MARCHA


res en las articulaciones implicadas. En el caso
del FES de bipedestación y marcha la artrosis de Los sistemas FES de bipedestación y marcha, siem-
rodilla o cadera puede suponer una contraindi- pre y cuando se cumplan los requisitos anteriormente
cación para su utilización. citados, estarán indicados en:
— La presencia de espasticidad severa o retracciones — Lesionados medulares completos T1-T12, ya que
musculares va a impedir la aplicación de FES. si la zona lesional está por debajo de T12 se va a
— La función de los músculos proximales debe es- producir lesión en motoneuronas inferiores im-
tar preservada, por ejemplo, si se va a utilizar un plicadas en la inervación del miembro inferior.
sistema FES para la prensión de la mano no ser- Por encima de T1 estará afectada la función de
viría de nada si el paciente no tuviera una bue- los miembros superiores que son esenciales para
na función muscular en el hombro, lo mismo cargar parte del peso corporal. No obstante,
ocurre en el caso del antiequino funcional si el creemos que cada caso se debe evaluar indivi-
paciente no tiene un control del movimiento de dualmente independientemente del nivel toráci-
rodilla y cadera. co de lesión medular.
— La piel donde se van a aplicar los electrodos de- — Paraplejias T1-T12 incompletas en las que exista
be estar en buen estado. una disfunción muscular que le impida realizar
— El paciente debe estar motivado. la marcha voluntaria y en determinadas tetra-
— El usuario debe mostrar facultades cognitivas plejias C5-C8 incompletas. Es el caso de aquellas
adecuadas y capacidad de aprendizaje para ma- tetraplejias que tienen una leve afectación en los
nejar el sistema FES. miembros superiores o que teniendo una mayor
— No padecer disreflexias autonómicas o crisis ve- afectación de miembros superiores tienen uno
getativas frecuentes. de los dos miembros inferiores sano, con lo cual
— Ausencia de osteoporosis severa o fracturas re- se utilizaría el FES para el afectado, es el caso de
cientes, fundamentalmente en los miembros in- la hemisección medular o síndrome de Brown-
feriores que tienen que soportar el peso corporal Séquard.
cuando se aplica un sistema FES para bipedes- El conseguir la bipedestación y marcha después de
tación y marcha. una lesión medular ha consistido en la utilización de
— En el caso de un sistema FES para la bipedesta- ortesis con una alta incidencia de abandono debido en
ción, el paciente debe tener suficiente fuerza en parte a que es un sistema pasivo, con dificultades en su
los miembros superiores y cierto control o equi- uso y que no produce contracción activa de la muscu-
librio de tronco, además debe ser independiente latura durante la deambulación. El tipo de marcha que
en las transferencias. se realiza no es una marcha funcional y en ocasiones la
— Durante la marcha se produce un esfuerzo muy marcha pendular que se realiza produce un deterioro
intenso, por tanto requiere que el paciente ten- de las articulaciones.
ga un buen estado cardiorrespiratorio. Entre los beneficios propios de la bipedestación y
— La obesidad mórbida y la hipertensión no con- marcha cabe destacar: disminución de la espasticidad,
trolada suponen una contraindicación para la prevención de ulceras por presión, reducción de osteo-
bipedestación y marcha. porosis por la carga facilita el funcionamiento intestinal
— El paciente debe tener una buena adaptación or- y vesical y previene las retracciones musculares. A esto
tostática que le permita mantener la bipedestación hay que añadir los beneficios que aporta la propia con-
sin llegar a producirse hipotensión, mareos, etc. tracción muscular activa que provoca la utilización del

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FES, es decir mejora de la circulación y el trofismo mus- namiento muscular, de duración variable dependiendo 17
cular, previene tromboflebitis y edema, permite marcha de cada caso, antes de poner de pie al paciente por pri-
funcional, mejora la autoestima, disminuye la espastici- mera vez. La mayoría de los autores antes de iniciar la
dad antagonista por inhibición recíproca y la espastici- bipedestación tienen muy en cuenta sobre todo la fuer-
dad agonista por estimulación de los corpúsculos tendi- za y resistencia del cuadríceps, no tanto así de otros
nosos de Golgi (19) y la disminución de la osteoporosis músculos. Taylor et al (15) consideran que el criterio
por el movimiento. En consecuencia estos dispositivos, para iniciar la bipedestación es que el paciente sea ca-
además de su utilidad como ortesis funcionales, produ- paz de producir una fuerza en la extensión de cada ro-
cen importantes efectos terapéuticos previniendo y tra- dilla de 1 Nm por kg de peso del paciente. Y Habase-
tando complicaciones propias de la lesión medular. vich (10) calcula lo que denomina «índice de capaci-
A pesar de los beneficios que aporta el FES de bipe- dad de trabajo de cuadríceps».
destación y marcha y del porcentaje de lesionados me- Entre los sistemas FES de bipedestación y marcha
dulares que podrían beneficiarse de su uso —por ejem- utilizados cabe destacar: sistema Parastep (10, 21),
plo, hasta un 11,25% de los lesionados medulares de FES-RGO (14), sistema propuesto por Kobetic et al (22),
EE. UU. (20)—; estos sistemas tienen hasta ahora una el propuesto por Shimada et al (7), el de Kralj et al (8)
escasa utilización, lo que nos hace preguntarnos cuáles y el sistema SUAW (18).
son los inconvenientes que motivan el escaso uso. El sistema Parastep y el de Kralj et al son sistemas
Uno de los inconvenientes más importantes es que FES muy similares. Ambos son de superficie o trans-
la bipedestación y marcha con este tipo de sistemas re- cutáneos formados por seis canales. Dos canales se
quiere gran esfuerzo físico que se ve reflejado en un aplican sobre los nervios peroneos de ambos miem-
importante aumento de la frecuencia cardíaca durante bros, dos para estimular el cuadríceps bilateralmente
la actividad; además se produce un alto gasto energéti- y los dos restantes bien para estimular glúteos mayor y
co. Por tanto la aparición de fatiga se produce de for- menor o bien para estimular la musculatura paraespi-
ma precoz e impide que el paciente permanezca mu-
cho tiempo realizando bipedestación y marcha, llegando
en el mejor de los casos descritos por Shimada et al (7)
a unos 20 minutos, lo que suponía recorrer 20 metros.
Esta baja capacidad e independencia de la marcha
en la que coinciden la mayoría de los autores es a
nuestro entender la principal limitación para que se
produzca una mayor utilización del FES de bipedesta-
ción y marcha, si bien no es la única. La complejidad
de manejo de algunos de estos dispositivos por parte
del paciente, el prolongado entrenamiento que requie-
ren, la escasa utilización para mejorar las actividades de
la vida diaria y el elevado coste de estos sistemas pue-
den ser también causantes de su limitada utilización.

Sistemas FES de bipedestación y marcha


Fig. 2. Paso de sedestación a bipedestación aplicando
Independientemente de cual sea el sistema utilizado estimulación bilateral de cuadríceps con el sistema Parastep®
en todos los casos se propone un protocolo de entre- en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.

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18 nal lumbar para producir extensión y facilitar el equi- 1 seg. Después, el software automáticamente activa el
librio. Los cuadríceps son estimulados para ponerse de canal del cuadríceps de esa pierna permitiendo el apo-
pie (Fig. 2) y para mantener la bipedestación (Fig 3), yo (Fig. 4).
siendo necesaria en este último caso una menor inten- Las secuencias de estimulación se producen cuando
sidad de estimulación, ya que si hay un buen alinea- el paciente presiona unos botones que van sobre el an-
miento entre el fémur y la tibia se puede mantener la dador. Mientras que el control de la intensidad de es-
bipedestación con un 40% de la fuerza máxima del timulación en la mayoría de las fases lo lleva el softwa-
cuadríceps; además debemos evitar la hiperextensión re del aparato sobre una intensidad preprogramada,
por contracción muscular excesiva. por ejemplo: en el Parastep (10) el usuario presiona «el
La estimulación del nervio peroneo se utiliza para botón levantarse» y el software del aparato automática-
provocar el reflejo de triple flexión de rodilla, de cade- mente en tres segundos sube al 100% de la intensidad
ra y dorsiflexión de tobillo, permitiendo dar un paso y preprogramada en el cuadríceps, sin que el usuario
tenga control sobre ella. Posteriormente en 1/2 segun-
do desciende para mantener la bipedestación (Fig. 5).

Fig. 3. Bipedestación mantenida por medio de una estimulación Fig. 4. Final de la fase de oscilación de la pierna derecha en la
bilateral de cuadríceps menor que en la figura 2. que tras haber estimulado el nervio peroneo se está estimulando el
Aplicación del sistema Parastep® en el Hospital Nacional cuadríceps para permitir el apoyo. Sistema Parastep® aplicado a un
de Parapléjicos de Toledo. paciente en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.

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Cuando presiona «el botón sentarse» en un primer que llaman SUAW. En la actualidad se está investigan- 19
momento el software sube automáticamente un 20% do con este sistema y hasta la fecha solamente se ha apli-
la intensidad en los cuadríceps y posteriormente en dos cado a dos pacientes. Aunque todavía se está evaluando,
segundos va bajando progresivamente la intensidad parece ser que los resultados son satisfactorios y les per-
hasta cero, permitiendo al paciente sentarse de forma mite realizar bipedestación y marcha con un andador.
progresiva (Fig. 5). El sistema FES-RGO (14) consiste en utilizar una
El sistema Parastep se ha aplicado con éxito a más ortesis, concretamente un reciprocador (Reciprocating
de 600 personas. Además fue el primer sistema FES Gait Orthosis) y además un sistema de FES transcutá-
aprobado en EE. UU. por la Food and Drug Adminis- neo, con lo cual se consigue atajar en cierto modo el
tration (FDA). Mientras que el sistema propuesto por mayor problema del FES, es decir, la rápida aparición
Kralj et al se ha utilizado con éxito en más de 50 pa- de fatiga y por tanto la limitación de la marcha a unos
cientes, pero en la actualidad no se comercializa. pocos metros. Este sistema se ha aplicado a más de
El sistema propuesto por Kobetic et al (22) y de 40 pacientes con buenos resultados, aunque se ha utili-
Shimada et al (7) son FES percutáneos. En el primero zado fundamentalmente con una finalidad investigadora.
se implantan 32 electrodos y en el segundo entre 19 y
34 electrodos dependiendo del paciente. Estos sistemas FES PARA CORREGIR EL PIE EQUINO
al ser implantados en más músculos y estimular de una
forma más selectiva van a producir un patrón de mar- El FES antiequino o antiequino funcional está indi-
cha que se aproxima más a la marcha normal. Ambos cado fundamentalmente para favorecer la marcha en
sistemas se han utilizado con fines de investigación y determinados lesionados medulares incompletos que
no se comercializan. tienen dificultades para realizarla correctamente, bien
El sistema SAW (18) está formado por un FES por ausencia de control voluntario de los dorsiflexores
transcutáneo llamado EXOTIM que se utiliza en un de tobillo o por excesiva espasticidad extensora de
primer momento, y si se alcanzan los objetivos que miembro inferior.
pretende el paciente se implanta un FES percutáneo al La estimulación en este caso se realiza con un canal
en el nervio peroneo de forma que se produce dorsi-
flexión de tobillo y de forma refleja se facilita la flexión
de rodilla y de cadera disminuyendo la espasticidad ex-
tensora. Esto va a permitir realizar la fase de oscilación
I de la marcha de una forma funcional, evitando la mar-
T cha en estepaje.
Además de su utilidad como ortesis funcionales pro-
T1 = 3 seg. T2 = 1/2 seg. T3 T4= 3 seg. T4 = 2 seg. ducen importantes efectos terapéuticos. Tal y como
describe Lars-Erik Larsson (9) tras valorar la aplicación
Fig. 5. Esquema de las variaciones de intensidad que lleva a cabo
el software del Parastep® cuando el usuario activa el comando
de FES antiequino en una serie de pacientes observa
stand up y el comando sit. T1: tras presional el botón «levantarse» que mejora el recorrido articular previniendo la defor-
se produce automáticamente una subida para el 100% de la midad en equino. Además observa que tiene un efecto
intensidad preseleccionada en 3 seg, permitiendo la puesta en pie inhibidor de la espasticidad perdura tras el cese de la
del paciente. T2: descenso de la intensidad de la corriente en
1/2 seg para mantener la bipedestación. T3: mantenimiento de la
estimulación. Mide el reflejo aquíleo y patelar antes y
intensidad el tiempo que dure la bipedestación. T4: tras presionar después de aplicar 10 minutos de estimulación con un
el botón «sentarse» aumento en un 20% de la intensidad durante FES antiequino y observa que después de la estimula-
3 seg. T5: bajada progresiva de la intensidad hasta cero en 2 seg ción el reflejo aquíleo y patelar están más bajos, du-
permitiendo la sedestación.
rando el efecto unos 30 minutos después de la aplica-

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20 ción. Esto explica que en las filmaciones de la marcha por la Food and Drug Administration (FDA) es el
que realiza observe que una vez cesada la estimulación WalkAid (2).
el paciente siga durante algún tiempo realizando una
marcha mejor que la que realizaba antes de ser estimu-
FES PARA LA MANO DEL TETRAPLÉJICO
lado (9).
Por lo que respecta a los dispositivos o sistemas FES La función de la mano es indudablemente la que le
antiequino, el primero fue el propuesto por Liberson va a dar un mayor nivel de independencia en las acti-
et al (1) en 1961. Desde entonces han sido muchos los vidades de la vida diaria a los pacientes que sufren una
que se han utilizado, entre ellos cabe destacar el FEPA, tetraplejia, por tanto los avances de estos sistemas de
MikroFES, WalkAid, Odstostock 2 y Step. Todos estos FES suponen un logro muy importante para mejorar
dispositivos son muy similares, están diseñados para la la calidad de vida de estos pacientes.
aplicación transcutánea o de superficie, tienen un ca- La indicación del FES para restaurar la prensión y la
nal como máximo dos, son pequeños y fáciles de llevar pinza no se puede basar únicamente en el nivel de le-
y con un manejo muy sencillo. Las secuencias de esti- sión neurológica. La aceptación de estos dispositivos va
mulación las puede controlar el paciente al presionar a depender en mayor medida de las necesidades con-
un botón, si bien lo más usual es que estén controla- cretas de cada paciente. No obstante, los posibles can-
das por un sensor de detección que se coloca en la didatos a la utilización de estos dispositivos, además de
planta del pie, y más concretamente en la zona calcá- cumplir los prerrequisitos para la aplicación del FES
nea de la planta del pie (Fig. 6) De forma que cuando anteriormente citados, deben padecer tetraplejias entre
el paciente va a iniciar la fase de oscilación y despega C5 y C7 (23).
el talón se activa la estimulación provocando la dorsi-
flexión y al apoyar el talón en el inicio de la fase de
apoyo se desactiva. Dispositivos FES para restaurar
Todos los dispositivos de FES antiequino citados en la prensión y la pinza
el párrafo anterior se comercializan en la actualidad;
sin embargo, el único que está aprobado en EE. UU. Entre los más conocidos están; el sistema Freehand,
Handmaster, Bionic Glove y el sistema NEC-FES.
El Freehand es un sistema implantado o percutáneo
que utiliza ocho electrodos para generar la flexión y ex-
tensión de los dedos y del pulgar. La apertura y el cie-
rre de la mano se controlan a través de un sensor que
se coloca en el hombro contralateral. De forma que la
protracción del hombro provoca una señal proporcio-
nal al movimiento del hombro para la apertura de la
mano, mientras que si lo que se quiere es cerrarla de-
be realizar una retracción de hombro. Además posee
un interruptor que permite al usuario elegir entre pin-
za lateral o palmar.
El sistema Freehand fue el primer dispositivo apro-
Fig. 6. En la imagen de la izquierda podemos apreciar el bado en EE. UU. por la FDA; de hecho se ha aplica-
dispositivo llamado Step con todos sus componentes y en la imagen do ya a más de 130 pacientes (2).
de la derecha aparece el sensor que se coloca en el calcáneo. El dispositivo NEC-FES al igual que el anterior es
(Imágenes cedidas por Medicarin Centro).
un sistema implantado o percutáneo. A diferencia del

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J. A. Basco López (revisión científica)

anterior éste se utiliza también para la marcha y cons- CONCLUSIONES 21


ta de 16 canales de estimulación. Este sistema aplica
un patrón de estimulación trapezoidal que deriva del Bajo nuestro punto de vista la electroestimulación
estudio de la actividad de los músculos que intervienen funcional en lesionados medulares es una técnica que
en la prensión en individuos sanos. La secuencia de es- puede resultar de gran utilidad dentro del proceso de
timulación se controla bien presionando un botón o recuperación funcional de estos pacientes, ya que apar-
bien a través de un sensor de presión. te de su utilidad como neuroprótesis funcional tiene
El Handmaster un dispositivo transcutáneo en el importantes efectos terapéuticos que previenen algunas
que se utilizan tres canales. Originariamente este siste- de las complicaciones más importantes que lleva apa-
ma se utilizaba únicamente con fines terapéuticos, si rejada la lesión medular. Entre ellas previene la trom-
bien en la actualidad se emplea también en el desarro- boflebitis gracias a la mejora del retorno venoso que
llo de actividades de la vida diaria para realizar la pren- provoca la contracción muscular. Previene de posibles
sión. deformidades o contracturas, reduce la espasticidad,
El Bionic Glove es un sistema para mejorar el efec- disminuye la osteoporosis, mejora el riego sanguíneo y
to tenodesis en pacientes C6 y C7 que tienen control el trofismo muscular, etc.
de la flexoextensión de muñeca. El efecto tenodesis es Por otro lado, y coincidiendo con lo que proponen
una prensión pasiva que se consigue al extender la mu- la mayoría de los autores, creemos que para mejorar su
ñeca gracias al acortamiento de los flexores de los de- efectividad se debe incorporar dentro del programa de
dos. Cuando el paciente realiza la extensión de muñe- fisioterapia desde las primeras fases de tratamiento. Y
ca se produce una flexión pasiva de los dedos y cuan- solamente implantar de forma percutánea en pacientes
do flexiona la muñeca se extienden los dedos por la muy concretos que hayan realizado previamente un
puesta en tensión de los extensores. En el Bionic Glo- programa de entrenamiento con un sistema transcutá-
ve se utilizan tres electrodos adhesivos colocados sobre neo y lo usen habitualmente, de esta forma tanto el pa-
los puntos motores y un electrodo positivo de mayor ciente como los profesionales tendrán más claros las
tamaño. Además incorpora un sensor que detecta los metas que pueden conseguir y evitarán el fracaso que
movimientos de la muñeca, de forma que cuando el se produce cuando se proponen metas que no se ajus-
paciente flexiona la muñeca se estimulan los extensores tan a las posibilidades reales de estos dispositivos.
de los dedos y si la extiende la muñeca se estimulan los Entre los inconvenientes más importantes de la uti-
flexores. lización del FES nos gustaría destacar los largos pro-
Popovic et al (24) tras realizar un estudio multicén- gramas de entrenamiento que son necesarios, el gran
trico durante seis meses en el que se utilizó el Bionic esfuerzo que suponen al paciente, sobre todo en el ca-
Glove observaron que tras un entrenamiento con este so de la marcha; la limitación de determinados dispo-
dispositivo se producían mejoras importantes en las ac- sitivos en cuanto a la independencia para su utiliza-
tividades de la vida diaria, demostrando un marcado ción, y en el caso de la marcha las cortas distancias que
efecto terapéutico, ya que una vez que se completaba pueden recorrer. No obstante, su aplicación en las fa-
el entrenamiento muchos pacientes no necesitaban de ses precoces de tratamiento, las mejoras en los progra-
este dispositivo para realizar determinadas actividades mas de entrenamiento, una buena selección de candi-
de la vida diaria. Por otro lado, uno de los mayores in- datos junto con los avances tecnológicos son factores
convenientes es que el estimulador y el detector de la que pueden suponer un futuro esperanzador en la uti-
posición de la muñeca al ir colocados en el antebrazo lización de FES en el lesionado medular y en conse-
sufrían muchos golpes y con frecuencia debían reem- cuencia un avance en la mejora de la calidad de vida
plazarse. de estos pacientes.

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