CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

disusun oleh:
L’Deo Dwi Insani Efil Putra
30101206838

Pembimbing:

dr. Tri Ferry M, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

CASE REPORT
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 51 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 01335093
f. Alamat : Ds. Kentong RT 1/1 Cepu Blora
g. Ruang rawat : Baitul Salam 2 – C5
h. Tgl masuk : 8 Desember 2017
i. Tanggal keluar : 12 Desember 2017
j. Status Care : JKN NON PBI

II. Anamnesis Umum

Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset : 2 Jam SMRS
 Lokasi :-
 Kronologis : Dokter Spesalis Bedah Onkologi mengkonsulkan
pasien ke Spesialis Penyakit Dalam dengan keluhan sesak.
 Kualitas : Seperti terikat
 Kuantitas : Sesak nafas terus menerus
 Faktor memperberat : Asap motor/mobil dan debu
 Faktor memperingan :-
 Keluhan penyerta : Batuk kering kurang lebih 4 hari yang lalu
 Usaha yang dilakukan : Pergi ke RSI Sultan Agung

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat Asma :+
 Riwayat gula darah tinggi :-
 Riwayat Hipertensi :+

2
  Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat Alergi makanan : + Seafood

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi : + Ibu pasien
 Riwayat Penyakit Jantung :-

Riwayat kebiasaan :
 Merokok :-
 Olahraga : Pasien jarang berolahraga
 Makanan : Pasien makan sehat dan teratur

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : pasien tampak sesak
- Status Antropometrik : TB = 154, BB = 52 kg
- BMI = BB / TB² = 21.7
- Tekanan darah : 160 / 100 mmHg
- Nadi : 90 x / menit
- Pernapasan : 34 x / menit normal
- Suhu : 36.4o C

a. Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi

3
  Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1

b. Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Terdapat pembesaran kelenjar
getah bening di daerah ketiak kiri berjumlah satu berbentuk bulat, kenyal, dengan
diameter 3 cm, JVP tidak meningkat.

c. Thorax
 Pulmo

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection - Static RR : 34x/min RR : 34x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Massa -/+ berjumlah 1,sebesar Hyperpigmentasi (-)
telur ayam Spider nevi (-)
Hyperpigmentasi (-) Hemithoraks D=S
Spider nevi (-) ICS Normal
Atrofi M. Pectoralis (-) Diameter AP < LL
Hemithoraks D=S
ICS Normal
Diameter AP < LL
Inspection - Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks
Muscle retraction of breathing D=S
(+) Muscle retraction of
Retraction ICS (+) breathing (+)

Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)

Mass (-/+) berjumlah 1, Mass (-)
diameter 5 cm, non Mobile, Sterm fremitus D=S
padat, tidak nyeri tekan.

4
 Sterm fremitus D=S

Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (-) Vesicular (-)

Whezzing (+) Whezzing (+)
Ronchi (-) Ronchi (-)
INTERPRETATION DYSPNEU, Tumor Mamae DYSPNEU
Sinistra

 Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-
), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm ke medial linea
midclavicular sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
INTERPRETASI Normal

5
  Abdomen
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+)
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION NORMAL

 Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

6
 Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Tanggal : 8 / 12 / 2017 pukul 11.19 WIB
- Hematology
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 14,3 N 11,7 – 15.6 g/dl
Hematokrit 43,3 N 33 – 45 %
Leukosit 7,9 N 3,6 – 11,0 ribu/uL
Trombosit 215 N 150 – 440 ribu/uL

APTT/PTTK 25.0 N 21.8-28.0 Detik

Kontrol 28.0 N 21.5-29.1 Detik
PPT 9.6 N 9.3-12.4 Detik
Kontrol 11.4 N 9.2-12.4 Detik
Gol. Darah/Rh O / Positif

- Imunologi
HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

7
 - Kimia
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN
GDS 124 N 75 – 150 mg/dl
Ureum 24 N 10-50 mg/dl
Creatinin Darah 0.95 N 0.6-1.1 mg/dl
Natrium 138.9 N 135-147 mmol/L
Kalium 3.51 N 3.5-5 mmol/L
Chloride 99.11 N 95-105 mmol/L

8
b. X-Foto Thorax

9
 Hasil:
COR = CTR < 50%
Bentuk dan letak normal
Elongasi dan kalsifikasi arcus aorta
Pulmo :
Corakan vaskular tak meningkat
Tak tampak gambar infiltrat
Diafragma dan sinus kostofrenikus baik
Kesan:
COR : Tak membesar, elongasi arcus aorta
Pulmo : Tak tampak kelainan

c. EKG
Tanggal : 8/ 12 / 2017 pukul 12.00 WIB

Deskripsi
Ritme : Reguler
HR : 88 bpm
Axis : Lead I (+) aVF (+)  NAD
Transitional Zone : V3

10
P wave : normal, P pulmonal (-) P mitral (-)
PR Interval : 0.12, normal
QRS Complex : 0.04, normal
ST Segment : ST depresi (-) ST elevasi (-)
T wave : Tidak ada T inversi
Interpretation : Normosinus Rythm

V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Dyspneu
2. Batuk

PEMERIKSAAN FISIK
3. Hipertensi grade 2
4. Retraksi otot pernafasan
5. Retraksi ICS
6. Wheezing (+)
7. Massa (-/+) berjumlah 1,bentuk seperti telur ayam, diameter 5 cm, non
Mobile, padat, tidak nyeri tekan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
-
X-Foto Thorax
-
EKG
-
VI. Daftar Masalah
A. Asma
B. Hipertensi Grande 2

11
 C. Tumor Mamae Sinistra

VII. Pembahasan
A. Asma
 Assessment
- Derajat persisten ringan
- Derajat persisten sedang
- Derajat persisten berat
 Initial plan of diagnosis
- Spirometri
 Initial plan of therapy
Non pharmacologi:
Hindari zat alergen (debu, rokok, asap kendaraan)
O2 2-3 liter/menit
Pharmacologi:
Salbutamol 3x 2 mg
Budesonid inhalasi 2x 200 mcg
 Initial plan of monitoring
- Monitor keadaan umum pasien setiap 30 menit setelah pemberian terapi
- Monitor Vital sign ( Terutama RR) setiap 30 menit setelah pemberian
terapi
 Initial plan of education
- Menjelaskan terkait penyakit yang diderita pasien
- Mengenali dan menghidari pencetus (debu, asap, rokok, dll)
- Menjelaskan cara penggunaan obat inhalasi
- Menjelaskan terkait komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien

B. Hipertensi Grande 2
 Assessment
- Hypertension benigna
- Hypertension maligna

12
  Initial plan of diagnosis
- Funduscopy
- Echocardiography

 Initial plan of therapy

Non pharmacologi:
Diet rendah garam 5g/hari
Pharmacologi:
Captopril 2x12,5 mg
Amlodipin 1x5 mg

 Initial plan of monitoring

- Monitor tekanan darah setiap 12 jam
- Monitor adanya kerusakan organ (sewaktu-waktu apabila pasien
mengelukan keluhan lain seperti nyeri dada, penglihatan berkurang,dll)

 Initial plan of education

- Diet rendah garam
- Menjelaskan terkait penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan tentang prognosis penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan terkait komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien

C. Tumor Mamae Sinistra

 Assessment
- Benigna
- Maligna
 Initial plan of diagnosis
- Biopsy
- CT-Scan

13
 Initial plan of therapy
Non pharmacologi:
- Konsultasikan ke dokter Spesialis Bedah Onkologi
Pharmacologi:
-

 Initial plan of monitoring

- Monitor vital sign (TD,HR,RR,Suhu) setiap 12 jam
- Monitor KU setiap 12 jam

 Initial plan of education

- Menjelaskan kegunaan biopsi dan prosedur tindakan

14