Hemorragia

post parto
Obst. Elena Soledad
Ugaz Burga
Epidemiología
Según la OMS, más de medio millón de mujeres muere cada
año por complicaciones asociadas al embarazo y parto
La hemorragia postparto (HPP) constituye la principal causa
de mortalidad materna en todo el mundo, principalmente
en países en vías de desarrollo.
La hemorragia post parto es causa de mortalidad entre un
25 y 60% en distintos países.
 DEFINICIÓN

• Pérdida de 500 mL de sangre o más

desde el tracto genital tras un parto
OMS vaginal o 1000 mL. Tras una cesárea

• Disminución del hematocrito ≥

• 10% (prenatal. Post parto).
ACOG • Necesidad de transfusión
Definición
Pérdida sanguínea posparto
mayor de 500ml o pos
cesárea mayor de 1000ml, o
bien que produzca
alteraciones hemodinámicas
como: hipotensión,
taquicardia, palidez de piel y
mucosas.”
 La hemorragia post parto es:

Es una urgencia vital.

Requiere tratamiento rápido y enérgico
Requiere de estrategias preventivas
Fisiología
Al final de un embarazo a
término, 500-800 ml de
sangre fluyen a través del
torrente sanguíneo al sitio
placentario cada minuto.
El principal mecanismo de
hemostasia se da a través de
la contractilidad y
retractilidad.
 Clasificación
La hemorragia postparto se clasifica según el tiempo de
presentación en:
Hemorragia postparto inmediata
Pérdida sanguínea de 500 ml o más originada en el canal del
parto dentro de las 24 horas posteriores a parto
Hemorragia postparto tardía
Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto
que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al
final del puerperio (42 días)
Etipatogenia

El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto

por fibras musculares dispuestas en tres capas:
La capa intermedia tiene una forma de ocho y es fundamental en el
proceso de hemostasia del lecho placentario. Durante la retracción
normal uterina, los vasos comunicantes entre la madre y la placenta
son obliterados por estas fibras musculares, disminuyendo en forma
evidente la pérdida sanguínea.
Durante el alumbramiento, las fibras musculares uterinas se
contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el
volumen intrauterino disminuye.
Etipatogenia
La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza
a separarse a medida que la superficie del útero es menor.
Cuando la placenta se va separando por esta incoordinación
de superficies, el útero es globuloso y consistente, llegando
a la altura del ombligo e incluso a veces puede estar debajo
de este punto de referencia.
El cordón umbilical puede parecer alargado. Este proceso
lleva habitualmente 10 a 30 minutos.
Etipatogenia
Si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego
del nacimiento, se considera un alumbramiento prolongado
y seguramente va a necesitar una intervención adicional,
que sería la extracción manual de la placenta.
La cantidad de sangre que llega a la placenta en un
embarazo a término, representa entre 500 a 800 mL por
minuto. Por ello, a medida que la placenta se separa del
útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado.
Etipatogenia
Las contracciones continuadas y coordinadas del músculo
uterino van comprimiendo los vasos locales, para disminuir
el sangrado y además permiten la formación del un coágulo
retroplacentario.
Si el útero falla en contraerse adecuadamente, se produce
atonía uterina.
En este caso, los vasos no fueron ocluidos y se produce una
importante hemorragia, que en pocos minutos puede tener
un desenlace fatal
Fisiología
Al final de un embarazo a
término, 500-800 ml de
sangre fluyen a través del
torrente sanguíneo al sitio
placentario cada minuto.
El principal mecanismo de
hemostasia se da a través de
la contractilidad y
retractilidad.
 Clasificación
La hemorragia postparto se clasifica según el tiempo de
presentación en:
Hemorragia postparto inmediata
Pérdida sanguínea de 500 ml o más originada en el canal del
parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Hemorragia postparto tardía
Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto
que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al
final del puerperio (42 días)
Causas de la hemorragia post
Tono (atonía uterina)
70%
Trauma (lesiones del
canal) 20% 4 “T”

parto
Tejidos (retención de
restos) 10%

Trombina
(coagulopatías)
Atonía uterina: definición
Cuadro en el que el útero, luego de haber expulsado
la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose la
hemostasia.
Es la causa más frecuente de hemorragia post parto
inmediata.
Atonía uterina: Factores de riesgo
Placenta previa
Historia de hemorragia posparto
previa
Obesidad
Multiparidad
Raza asiática o hispánica
 Preeclampsia
Atonía uterina: factores predisponentes
Sobredistensión
Infección intrauterina.
Medicamentos relajantes uterinos
Fatiga uterina después de un trabajo de parto prolongado o inducido
Inversión uterina
Retención placentaria
Factores de riesgo
Atonía uterina: cuadro clínico
Sangrado significativo por vía vaginal (sangre roja rutilante
con o sin coágulos en el post parto o post cesárea
inmediatos).
Disminución de la consistencia del útero en la palpación
Datos de estado de shock hipovolémico (Taquicardia,
diaforesis, taquisfignia, vértigo, pérdida del conocimiento).
Manejo de la atonía uterina
Es muy importante actuar con prontitud cuando estamos frente a
una hemorragia posparto.
Tener en cuenta que por la arteria uterina circulan 800 a 1 000 mL de
sangre por segundo.
Cada minuto cuenta, y mucho.
Por ello, se ha establecido la llamada ‘hora de oro’, donde se
observa cómo disminuye la supervivencia minuto a minuto si no se
toma las medidas correctivas.
Atonía uterina: manejo
Masaje uterino
Compresión bimanual del útero y
Compresión de la aorta siguen siendo medidas salvadoras,
por lo que todo personal de salud debe estar capacitado
para realizarlas
Atonía uterina: manejo
Reposición de líquido
Revisión de cavidad y compresión bimanual de la cavidad uterina
Oxitocina 40U/1000ml en fisiológica o Hartman goteo rápido
Misoprostol 400-600mcg VO
Si continua atonía: vendaje abdominal compresivo, taponamiento
uterino, traslado.
Retención de restos placentarios
Se entiende como la no expulsión de la placenta
dentro de los 30 min, que suceden al parto del feto, o
de su expulsión parcial.
Interfiere con la contractilidad y retractilidad
La retención de restos placentarios es la causa más
frecuente de hemorragia postparto tardía
Retención placentaria: anomalías de la
inserción placentaria
El mecanismo normal del alumbramiento incluye el
desarrollo de un plano de clivaje en la decidua basal por
debajo de la placenta. Este mecanismo puede estar alterado
y complicar la salida de la placenta. En estos casos, se
requiere realizar la extracción manual, procedimiento que
se efectuará si posterior a un tiempo razonable (10 a 30
minutos), el alumbramiento no se ha producido
Retención placentaria: anomalías de la
inserción placentaria
Si el plano de clivaje no puede ser localizado por el
examinador con la mano dentro del útero, un poco de
esfuerzo para remover la placenta debería detenerlo y debe
ser formulado un plan de manejo rápido. Un diagnóstico
temprano y un manejo óptimo son imperativos, porque las
anormalidades de placenta adherente están asociadas con
una tasa de mortalidad materna cercana al 7%
Factores predisponentes

Antecedente de cesárea
Legrado uterino
Fibromatosis uterina
Adherencia anormal de la placenta
Cotiledón placentario aberrante
Mala conducción del parto, mal manejo del alumbramiento
Accretismo placentario
Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio.
La incidencia de placenta acreta va en aumento debido al
mayor número de cesáreas realizadas.
Actualmente están en investigación conductas alternativas
más conservadoras como la embolización de las arterias
uterinas, dejando la placenta in situ esperando su reabsorción,
así como la administración semanal de metotrexato después
del parto, con lo que se logra el alumbramiento espontáneo
semanas mas tarde
 Inversión uterina
Caracterizada por la triada:
Hemorragia transvaginal profusa,
dolor y choque.
Puede ser:
Parcial si la inversión esta aun
dentro la conducto vaginal
diagnosticada por examen vaginal y
Total si el útero se exterioriza a
través de la vulva.
Alteraciones de la coagulación
(Trombina)
Preeclampsia
Síndrome HELLP
Coagulación Intravascular Diseminada
Embolia de líquido amniótico
Sepsis
Desprendimiento prematuro de placenta
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia tipo A
Factores predisponentes

Antecedente de cesárea
Legrado uterino
Fibromatosis uterina
Adherencia anormal de la placenta
Cotiledón placentario aberrante
Mala conducción del parto, mal manejo del alumbramiento
Recomendaciones para la prevención de
la HPP: agentes uterotónicos
1. Se recomienda el uso de agentes uterotónicos para la
prevención de la HPP durante el alumbramiento, para todos
los partos. (Recomendación fuerte, pruebas científicas de
calidad moderada)
2. La oxitocina (10 UI, IV/IM) es el uterotónico recomendado
para la prevención de la HPP. (Recomendación fuerte,
pruebas científicas de calidad moderada)
Recomendaciones para la prevención de
la HPP: agentes uterotónicos
3. Cuando no se dispone de oxitocina, se recomienda el uso de otros
agentes uterotónicos inyectables (Ej. ergometrina/metilergometrina
o la combinación farmacológica fija de oxitocina y ergometrina) o
misoprostol oral (600 µg). (Recomendación fuerte, pruebas
científicas de calidad moderada)
4. Cuando no hay ausencia de parteras capacitadas y no se dispone
de oxitocina, se recomienda la administración de misoprostol (600
µg VO) por personal sanitario de la comunidad y personal de la salud
lego para la prevención de la HPP. (Recomendación fuerte, pruebas
científicas de calidad moderada)
Recomendaciones para la prevención de
la HPP: agentes uterotónicos
5. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical
(realizado aproximadamente entre 1 y 3 minutos después del parto)
para todos los partos, al mismo tiempo que se comienza la atención
esencial simultánea del recién nacido. (Recomendación fuerte,
pruebas científicas de calidad moderada)
6. No se recomienda el pinzamiento temprano del cordón umbilical
(< de 1 min después del parto), a menos que el neonato presente
asfixia y deba ser trasladado de inmediato para la reanimación.
(Recomendación fuerte, pruebas científicas de calidad moderada)
Recomendaciones para la prevención de
la HPP: agentes uterotónicos
7. No se recomienda el masaje uterino sostenido como
intervención para prevenir la HPP en las mujeres que han
recibido oxitocina profiláctica (Recomendación débil,
pruebas científicas de calidad baja).
8. Se recomienda la evaluación abdominal posparto del
tono uterino para la identificación temprana de atonía
uterina para todas las mujeres.
Volumen sanguíneo en la mujer gestante
Aproximadamente en la octava semana de gestación, en
forma fisiológica se presenta una condición indispensable
para que el curso del embarazo llegue a feliz término.
Esta condición se caracteriza por la expansión del volumen
plasmático, debido al aumento de la producción de óxido
nítrico, estimulado inicialmente por el aumento en la
producción estrogénica.
Volumen sanguíneo en la mujer gestante
Esta producción aumentada de óxido nítrico conlleva vasodilatación
periférica, produciendo la típica disminución de la presión arterial,
pero compensada por el incremento de casi el 50% del volumen
plasmático y, por lo tanto, aumentando el volumen sanguíneo
corporal en casi 1 500 mL a 2 000 mL adicionales al volumen normal
circulante.
Este importante aumento del volumen sanguíneo en la mujer
gestante normal, resulta ser una ‘defensa’ importante para que
resista el sangrado posparto e incluso para una hemorragia posparto
que no sea considerada normal.
 Conclusiones
• Evaluar los niveles de hemoglobina antes del parto y, si es posible y
necesario, debemos corregir estos niveles antes del nacimiento.
• Efectuar la episiotomía solo en los casos necesarios y no en forma
rutinaria. Además, si fuese necesaria, esta debería ser efectuada
justo en el momento de la salida de la presentación fetal y no varios
minutos previos, pues ello incrementa el volumen sanguíneo
perdido.
• No dudar en efectuar el ‘manejo activo’ del alumbramiento, pues
está plenamente demostrada su eficacia para disminuir la
hemorragia posparto
 Conclusiones
Evaluar los signos vitales de la paciente, tanto en el
momento de la atención del parto, así como después de
haber terminado el procedimiento. Ello le permitirá al
operador tener una idea general de su estado y analizar con
frialdad la cuantía de sangre perdida.
Recordar que si el sangrado fue normal (menor de 500 mL),
no debe existir alteraciones en los signos vitales de la
paciente.
 Conclusiones
Si una paciente presenta hemorragia evidente, que sea
catalogada como mayor a lo normal, el operador debe estar
preparado para actuar de inmediato, pues ella requiere
buscar ayuda, asegurar las vías aéreas permeables,
administrar volúmenes disponibles intravenosos, enviar
muestras para tipificación sanguínea y administrar paquetes
globulares lo más pronto posible
 Conclusiones
Si la paciente presenta alteraciones hemodinámicas, sin la
presencia de sangrado evidente por la vía vaginal, se debe
sospechar inmediatamente en la pérdida oculta de sangre
que puede estar sucediendo. Ello podría ser debido a rotura
uterina, hematoma, inversión uterina parcial e incluso
embolia del líquido amniótico.
 Conclusiones
Si el profesional se encuentra en un lugar en el que
no se tiene posibilidades de efectuar algunos
procedimientos, entonces no se debe olvidar
disminuir los riesgos, aplicando los retractores
uterinos que se dispone , brindar masaje uterino
(atonía uterina) y ayudar al traslado de la paciente a
un hospital de mayor complejidad.
 Conclusiones
Si no se dispone de retractores y el diagnóstico es
atonía uterina y/o presencia de desgarros (cervicales
y/o vaginales) y no podemos efectuar suturas, por lo
menos colocar compresas y efectuar un
taponamiento, hasta llegar a un centro de mayor
complejidad.
 Evaluación de la pérdida hemática post parto: métodos clínicos

Pérdida de sangre Severidad del Shock Signos clínicos

500 – 100 ml Ninguna Ninguno, palpitaciones, mareo,
taquicardia
1000-1500 ml Leve Hipotensión postural, taquicardia,
debilidad sudoración
1500 – 200 ml Moderado Hipotensión (80-100 mmHg), palidez,
taquicardia, agitación, oliguria
2000 – 3000 ml Severo Hipotensión (80 la PS)
Taquicardia (> 120 lat x min)
Estado consciencia alterado/shock
La hemorragia persiste. Un minuto de reflexión
 ¿Cuál es el estado hemodinámico?
 ¿Hemos controlado la hemorragia de las lesiones?
 ¿Se ha formado el globo de seguridad de Pinard?
 ¿Hemos extraído todos los tejidos retenidos?
 ¿Las anomalías de la coagulación se han corregido?

De las respuestas a estas

actuaciones , se derivará un
plan de actuación u otro