ASUHAN KEPERAWATAN PADA

By.N DENGAN GANGUAN BBLR DI RUANGAN PERINATOLOGI

Tgl/jam MRS : 20-11-2017 ( )

Tanggal/pengkajian : 20-11-2017

Metode pengkajian : observasi

Diagnosa medis : Bronchitis

I. Kasus Asuhan keperawatan

A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLLIEN
a. Nama : An. F
b. Tempat/tgl lahir : 25 juli 2017
c. Umur : 3 bulan 25 hari
d. Jenis kelamin : laki-laki
e. Pendidikan :-
f. Alamat : Krajan kesongo 9/1 tuntang
g. Agama : islam
h. Nama ayah /ibu : Tn. / Ny.D
i. Pekerjaan ayah : swasta
j. Pendidikan ayah : SMP
k. Pendidikan ibu : SMP
l. Agama : islam
m. Alamat : Krajan kesongo 9/1 tuntang
n. Suku bangsa : jawa

2. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak (+), pilek (-), demam
(+) 1 hari SMRS, BAK BAB tidak ada keluhan
4. RIWAYAT KELUARGA (disertai genoram)
Ibu mengatakan dulu pernah mengalami bronchitis tapi sudah sembuh sejak 5
tahun yang lalu
5. RIWAYAT SOSIAL
Kepala keluarga adalah ayah klien, sekaligus penangung jawab perekonomian,
keputusan diambil oleh ayah dan ibu klien secara musyawarah.
6. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
a. Diagnosa medis
Bronchitis
b. Hasil laboratorium
Tanggal 20-11-2017
1). Darah lengkap
Jenis
Hasil Nilai normal satuan Keterangan
pemeriksaan
Hematologi
Leukosit 11.23 4.5-11 Ribu/ul
Eritrosit 4.14 L; 4.50 - 6.5, W; 3.8 - 5.8 Juta/ul
Hemoglobin 11.1 L; 13-18, W; 3.8 - 16.5 g/dl
Hematokrit 32.9 P; 40-54 W; 37 - 47 vol%
MCV 79.5 85 – 100 fl
MCH 26.8 28 – 31 pg
MCHC 35.7 30 – 35 g/dl
Trombosit 548 150 – 450 ribu/ul
Laju endapan 83 3-8 mm
darah I
Laju endapan 102 mm
darah II
Gol. darah A

Hitung jenis 1.0 1-6 %

Eosinofil% 0.2 0.0 – 1.0 %
Basofil% 9.1 20 – 45 %
Limfosit% 2.8 2–8 %
Monosit% 86.9 40 – 7 5 %
Neurtofit%

2). Radiologi ( thorax )

Hasil Kesan
1). Tampak perselubungan semiopaq 1). Gambaran Bronchopneumonia
inhomogen di suprahiler, perihiler 2). Tak tampak limfadenopathy hiler
dan paracardial bilateral dengan bilateral
peningkatan corak branchovaskuler 3). Besar dan konfigurasi cor dalam
di kedua pulmo, dengan air batas normal
bronchogram (+)
2). Diafragma dextra et sinistra
relatif licin
3). Tak tampak penebalan limfonodii
 hiler dextra et sinistra
4). Tak tampak penebalan pleural
space bilateral
5). Cor, besar dan konfigurasi dalam
batas normal
6). Sistem tulang yang tervisuakisasi
intact

7. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

b. Pola nutrisi-metabolik
SMRS : Bayi diberikan susu formula sebanyak 120 cc dan netek (+)
MRS : Bayi diberikan susu formula sebanyak 100 cc dan netek (+)
c. Pola eliminasi
SMRS : Bayi BAK + 4 kali/hari. BAB 1kali/hari.
MRS : Bayi BAK + 5 kali/hari. BAB 1kali/hari.
d. Pola aktivitas-latihan
Bayi mandi 1 kali/hari menggunakan sabun, bayi tidur beraktivitas di tempat
tidur
e. Pola istirahat-tidur
Tidur siang sebanyak +7 jam dan tidur malam sebanyak +8,5 jam

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan umum : Klien tampak lemah
Lingkar kepala : 42 cm
Lingkar Dada : 46 cm
Panjang Badan : 63 cm
BB saat dikaji : 7 kg
b. Vital Sign
RR : 45 x/menit
suhu : 36 ˚C
c. Kepala
Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam,
tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak
ada nyeri tekan.
d. Mata
Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, konjungtiva an-anemis, sklera
an-ikterik.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi,
tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat.
f. Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak ada sekret.
g. Mulut
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, warna bibir merah muda, tidak ada
sariawan, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
h. Punggung
Keadaan punggung bersih, tidak ada spina bifida atau mielomeningea
(tonjolan tulang belakang)
i. Dada
Bentuk dada simetris, terdapat retraksi otot bantu nafas.
j. Jantung
Tidak ada pembesaran pada jantung, tidak ada lesi, terdengar dulnes dan
bunyi jantung S1/S2 reguler
k. Paru-paru
Bentuk simetris, getaran paru kanan/kiri sama, terdengar sonor dan bunyi
jantung vesikuler +/+
l. Abdomen
Bentuk abdomen datar, bising usus positif 4kali/menit, tidak ada nyeri tekan,
dan terdengar timpani
m. Umbilikus
Tidak ada kelainan.
n. Genitalia
tidak ada keluhan
o. Integumen
Struktur kulit halus dan tipis, akral tidak hangat, tidak ada lesi.
p. Ekstrimitas
Atas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral hangat tidak terdapat
benjolan dan lesi. Terpasang infus pada tangan kanan
Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral hangat, tidak
terdapat benjolan dan lesi
q. Refleks
Moro : Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba
dengan respon bayi terkejut merespon
Menggenggam : Refleks genggam positif ditandai dengan respon
bayi menggenggam telunjuk pengkaji
Menghisap : bayi mau menghisap tetapi daya hisap masih lemah
Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi
mengikuti stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir
bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus
tersebut.
Babynski : Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi
dengan jempol kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan
menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki.