LAPORAN MTBS

A. BiodataPengkajian
1. IdentitasPasien
Nama : An. R
Umur : 2 bulan 15 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
No . RMK : 1-34-30-xx
Alamat : Jl. Bincau IndahKab. Banjar
Prov. Kal-Sel
Tanggal Kunjungan : Kamis, 21 -12-2017
Jam : 09.30 WITA
Klasifikasi MTBS : 0-2 tahun
Kunjungan ke berapa :1

2. Keluhan Utama (Alasan Kunjungan)

Ibu pasien menjelaskan bahwa anaknya sudah 4 hari ini batuk dan pilek disertai
demam.

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan bahwa “sekitar 4 hari yang lalu anak awalnya panas seharian
dan panas turun setelah di kompres air hangat setelah panas turun selasa kemarin timbul
batuk dan kemudian tidak lama pilek bersin-bersin , badannya hanya hangat saja
sekarang, batuk ada keluar dahak, warnanya putih tapi tidak banyak, kalau dia batuk
setelah menyusu kadang muntah rewal dan menangis”.
2. Riwayat Nutrisi
Ibu pasien menjelaskan “anaknya kuat menyusu biarpun sakit sekarang tetap kuat
menyusu, sehari tidak dihitung berapa kali, terkadang karena seringnya saya seling
dengan susu formula saat susu ASI belum terisi dan puting susu sakit, kalau minuman
lain biasanya hanya air putih saja”.
3. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan “imunisainya saya rajin bawa imunisasi, jadi yang terakhir
akhir bulan kemarin itu imunisasi dapat 2 macam ”.
C. Data Tambahan
1. TTV : Temp = 37,6 0C, Pulse = 119 x/menit, Resp = 34 x/menit.
2. Antropometri : BB = 3, 8 Kg, TB = 53 cm (Status Gizi = Gizi baik : 98%)
3. Hasil Laboratorium : -

D. Data Fokus
I : Anak tampak lemah, konjungtiva tidak anemis, tonsil tampak bengkak dan memerah,
dahak berwarna putih, penggunaan otot bantu napas (-), pola napas normal.
P : Akral teraba hangat
P : Jantung = pekak, Paru = sonor pada kedua lapang paru.
A : Jantung = S1 S2 tunggal “lub” “dub”, Paru = vesikuler pada kedua lapang paru, Ronchi
(-), Wheezing (-).

E. Masalah Keperawatan (berdasarkan pengkajian MTBS)

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus berlebihan
F. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x20 menit diharapkan keluarga pasien
mengalami peningkatan pengetahuan mengenai ketidakefektifan bersihan jalan napas.
G. Kriteria Hasil
1. Keluarga pasien memahami dan dapat menyebutkan kembali penyebab penyakit
2. Keluarga pasien memahami dan dapat menyebutkan kembali tanda dan gejala penyakit
3. Keluarga pasien memahami dan dapat menyebutkan kembali cara penanganan penyakit
yang dapat dilakukan
H. Intervensi Keperawatan
1. Kaji tanda-tanda vital
Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien
2. Kaji pola napas dan suara napas
Rasional : Mengetahui keabnormalam pada status pernapasan sebagai respon penyakit
3. Kaji tingkat pengetahuan keluarga pasien
Rasional: Mengetahui dan menunjukkan kesiapan seseorang untuk dapat menerima dan
memproses informasi yang diberikan
4. Jelaskan kemungkinan penyebab penyakit
Rasional :Informasi mengenai etiologi dari penyakit yang terjadi memberi gambaran
pada keluarga pasien untuk mengaitkan dengan keadaan penyebab sakit pasien
 5. Jelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
Rasional : Informasi mengenai tanda dan dari penyakit yang terjadi memberi gambaran
pada keluarga pasien untuk mengaitkan dengan keadaan pasien
6. Jelaskan pada keluarga mengenai cara penanganan penyakit yang dapat dilakukan
Rasional :Informasi mengenai penanganan sederhana pada penyakit yang terjadi
memberi gambaran pada keluarga pasien untuk mengaitkan dengan keadaan pasien
7. Minta keluarga pasien menyebutkan kembali apa yang telah dijelaskan
Rasional : feed back / umpan balik setelah pemberian informasi memberi gambaran
evaluasi mengenai sejauh mana informasi ditangkap oleh penerima informasi
I. Implementasi Keperawatan
1. Mengkaji tanda-tanda vital seperti suhu, frekuensi nadi, dan frekuensi pernapasan
2. Mengkaji pola napas dan suara napas menggunakan stetoskop
3. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga pasien mengenai penyakit dengan memberikan
pertanyyan terbuka
4. Menjelaskan kemungkinan penyebab penyakit yaitu virus dan bakteri yang
menyebabkan peradangan pada tenggorokan
5. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit seperti nyeri pada
tenggorokan, sakit menelan, demam, mual, nafsu makan menurun, tonsil (amandel)
bengkak, batuk berdahak
6. Menjelaskan pada keluarga mengenai cara penanganan penyakit yang dapat dilakukan
seperti :
a. Menjaga asupan cairan utama yakni ASI tetap adekuat.
b. Memberi minum air hangat agar dahak mudah keluar serta tidak membuang dahak
di sembarang tempat.
c. Tidak lupa menjaga kebersihan tempat minuman.
d. Jika perlu beri vitamin agar daya tahan tubuh pasien meningkat.
e. Mengosumsi obat yang didapat dari dokter sesuai aturan
f. Tidak lambat untuk membawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat jika keadaan
anak tak kunjung membaik.
7. Meminta keluarga pasien menyebutkan kembali apa yang telah dijelaskan

(Jam 9:40)
J. Evaluasi
S : Ibu pasien mengatakan “saya sudah lebih paham dan saya akan coba untuk
melakukan seperti yang diajarkan”.
O :
 Ibu pasien tampak memahami apa yang dijelaskan
 Temp = 37,6 0C, Pulse = 119 x/menit, Resp = 34 x/menit
 Pola napas normal, auskultasi paru vesikuler pada kedua lapang paru
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

(Jam 9 :50 )
 Banjarmasin, Desember 2017
Mengetahui,

Pembimbing, TTD Mahasiswa

(………………………………………….) (……………………………………………)