ENTREVISTA PSICOLOGICA

I.-DATOS GENERALES

Nombre Completo:____________________________________________________

Lugar y Fecha De Nacimiento: ___/ ______/ ______/

Departamento: ______________________________________Nacionalidad: __________

Clinica:_________________________ Dia y turno de tratamiento____________________

Sexo: M___ F ____ Edad: ______

Edad Cronologica: ________________ Religion:____________________

Estado Civil: ____________ Telefono: ______________

Ocupacion Actual:___________________________ Lateralidad Manual:______________

Direccion Actual:__________________________________________________

Nivel Educativo.__________________________________________________

Pasatiempos:____________________________________________________

Deportes:_________________________

Fuma: Si____ No_____ Si respondio si,Cuantos al dia:____________________________

Ingiere Bebidas Alcoholicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si

especifique_________________________________________

II.- ANALISIS SEMIOTICO

A) Aspecto Físico: excelente ____ Bueno____ Regular_____ Decadente _____

B) Cuidado personal: Arreglado___ Desalineado___ olor desagradable______

Agradable_____dependiente:______

C) Lenguaje: Fluidez___ concordancia___coherente___precipitación__ gestos__silencio

D) Audición : Excelente__ bueno__ regular__ decadente__

E) Comportamiento: Extrovertido__, introvertido__ confiado__ tranquilo___ amable___

desconfiado__ renuente__ apático___ Tenso __

F) Emociones: Miedo__ alegría__ tristeza__ Enojo__ ira__

G) Postura: cómoda__ abatido__ decaído__ espalda__ encorvada__ espalda__

recta__Brazos apoyados__ brazos cruzados__

H) Fisiología__ estreñimiento__ cefaleas__ halitosis__ palidez__

insomni__paraimsomnia__ apnea__

III.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________

Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No _______/

Para que?__________________________________________________

¿Cuales son las enfermedades que padece?

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Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si_____/ No______/

Si respondio Si, Especifique:___________________________________________

Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ ¿porque?

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¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿ De que tipo?
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¿Presto Servicio Militar? Si___/ No____/

¿Ha sufrido alguna Catastrofe Natural O Gerras? Si____/ No______/ Si contesto Si,
Especifique:___________________________________________________________
III.- INFORMACION FAMILIAR

Nombre del Padre:______________________________________________________

Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________

Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene

con su padre.
Describalo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________

Nombre de la Madre:_______________________________________________________

Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________

Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene

con su Madre.
Describalo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________

Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________

¿Qué posicion Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?

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¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva

mejor:__________________________________________________________________

¿Explique el
Motivo:_________________________________________________________

Su situacion Economica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/

¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fisico. Verbal o Psicologico?

Si____/ No___/

¿ Se han presentado casos de Depresion u otra Enfermedades Mentales en su Familia?

Si____/ No_____/

¿Cuáles?
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Conclusiones:______________________________________________________________
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Test Aplicados:
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Diagnostico:_______________________________________________________________
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Evaluador:______________________________________________.