BAB 2

LAPORAN KASUS

Identitas Ibu
Nama : Ny. I Nama Suami : E
Umur : 39 tahun Umur : 43 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : swasta
Alamat : Pasaman Barat Alamat : Pasaman Barat
MR : 01000823

Anamnesis

Seorang pasien wanita umur 39 tahun masuk ke Kamar Bersalin Instalasi Gawat
Darurat RS. M. Djamil Padang pada tanggal 15 Desember 2017 jam 00.30 WIB,
pasien kiriman dari Pasaman Barat dengan diagnosa PEB.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Keluar air yang banyak dari kemaluan sejak (+)
- Nyeri menjalar ke ari-ari (-)
- Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
- Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-).
- Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu.
- HPHT : lupa TP : sulit ditentukan.
- Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
- RHM : mual (-), muntah (-),perdarahan (-).
- ANC : Kontrol ke bidan.
- RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
- Riwayat Menstruasi : 13 tahun, teratur 1x/28 hari, lama 5-7 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita sakit jantung, paru, hati, ginjal, diabetes melitus dan
hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit keturunan, menular dan kejiwaan.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan :

Riwayat perkawinan : 1 x tahun 2000
Riwayat kehamilan / abortus / persalinan : 4/ 0/ 3
1. Tahun 2001, laki-laki, 3400 gram, cukup bulan, spontan, bidan, hidup
2. Tahun 2007, perempuan, 2800 gram, cukup bulan, spontan, bidan,
hidup
3. Tahun 2013, perempuan, 3000 gram, cukup bulan, spontan, bidan,
hidup
4. Sekarang

Riwayat KB :-
Riwayat Imunisasi :-

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 170/100
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Pernafasan : 20 x / menit
Gizi : sedang
Edema : -/-
Anemia : -/-

- Mata : Konjungtiva tak anemis Sklera tak ikterik

- Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
- Dada : Paru :
I : simetris, kanan = kiri
Pa : fremitus, kanan = kiri
 Pe : sonor
A : vesikuler normal, ronkhi -, wheezing -
Jantung :
I : iktus cordis tidak terlihat
Pa : iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Pe : batas jantung dbn
A : irama reguler, bising (-)
- Abdomen : Status Obstetrikus
- Alat kelamin : Status Obstetrikus
- Anggota gerak: Rf +/+, Rp -/-, oedem -/-
Status Obstetrikus
Muka : Kloasma Gravidarum (+)
Mamae : Membesar, A/P hiperpigmentasi
Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm, linea
mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), Sikatrik (-)
 Palpasi : L1 : FUT 3 jari bpx, teraba massa besar noduler, lunak
LII : tahanan terbesar sebelah di kiri, bagian kecil di kanan
LIII: teraba massa bulat, keras, terfiksir
LIV: bagian terendah janin sudah masuk PAP
TFU : 30 cm TBA : 2635 gr His :-
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi: BU (+) N BJA : 140-150 x/menit

Genitalia
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : pembukaan 6-7 Ketuban (-) sisa jernih, teraba kepala UKK depan
Hodge III

Diagnosa
G4P3A0H3 parturien aterm kala I fase aktif + PEB dalam regimen MgSO4 dosis
maintenance, janin hidup tunggal intra uterine
Sikap
Bedrest
Kontrol KU, VS, BJA, tanda-tanda inpartu, reflek patella
Lanjutkan MgSO4 dosis maintenance
Balance cairan

Rencana
Forcep ekstraksi

15-12-2017 Jam 03.00 WIB :

S/ Ibu merasa ingin mengedan, gerak anak (+)
O/ KU : sedang Kesadaran : CMC TD : 170/100 mmHg,
ND : 84x/mnt Nfs : 20 x/mnt Suhu : 37°C
His : (+) 4-5 x 45 detik
BJA : 140-150 x/menit
A/ G4P3A0H3 parturien aterm kala I fase aktif + PEB dalam regimen MgSO4
dosis maintenance
P/ Forcep Ekstraksi

15-12-2017 Jam 03.30 WIB :

Dilakukan forcep ekstraksi atas indikasi PEB
Lahir bayi :
Jenis Kelamin : laki-laki BB : 2700 gram PB : 48 cm A/S : 7/8
Plasenta dilahirkan secara manual lengkap 1 buah ukuran 16 x 14 berat 500 gram
PJTP = 50 cm, insersi paracentral.
Identitas bayi
Nama : by. I
Usia : 0 hari
Tanggal lahir : 15 Desember 2017
Tanggal di rawat : 15 Desember 2017
Identitas Orang Tua
Nama : Ayah : Tn. E
Ibu : Ny. I
Umur : Ayah : 43 tahun.
Ibu : 39 tahun.
Pendidikan terakhir : Ayah : SMP
Ibu : SD
Pekerjaan : ayah : Swasta
Ibu : IRT
Alamat : Pasaman Barat

Neonatus, laki-laki, usia 0 hari, telah dirawat di bagian perinatologi RSUP DR. M.
DJAMIL Padang, dengan diagnosis Neonatus Berat Badan Lahir Cukup 2700
gram dengan palatoskisis
Aloanamnesis diberikan oleh ayah kandung
Keluhan utama : tampak celah di langit-langit sejak lahir

Riwayat penyakit sekarang :

 NBBLC 2700 gram, PBL 48 cm, lahir forcep ekstraksi atas indikasi ibu PEB
dalam regimen MgSO4 + kala II. Usia kehamilan 37-38 minggu, apgar score
7/8
 Tampak celah di langit-langit sejak lahir
 Tidak ada demam maupun kejang
 Tidak ada kebiruan
 Tidak ada muntah
 Injeksi Vit K telah diberikan
 Buang air kecil dan mekonium belum keluar
 Ibu mengalami hipertensi dalam kehamilan
 Riwayat ibu keputihan selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak ada
 Riwayat ibu demam dan nyeri buang air kecil selama kehamilan dan
menjelang persalinan tidak ada.
 Riwayat ibu konsumsi obat-obatan, jamu-jamuan, merokok, minum alkohol,
dan makan sayuran mentah selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak
ada.
Riwayat Obstetri :
 G4P3A0H3
 Presentasi bayi : kepala
 Penyakit selama kehamilan : hipertensi
 Pemeriksaan kehamilan : ada di bidan
 Tindakan selama kehamilan : tidak ada
 Kebiasaan ibu selama kehamilan : tidak merokok / minum alkohol / jamu-
jamuan /obat-obatan tidak ada
 Lama hamil : 37-38 minggu

Pemeriksaan Fisik
Keadaan : Sakit sedang, cukup aktif
Suhu : 36,7 0c
Nadi : 136 x/menit
Nafas : 38 x/menit
BB :2700 gram
TB : 48 cm
Anemia : tidak ada
Edema : tidak ada
Ikterik : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Kepala : Bulat, LK : 32 cm
UUB : 2 x 2 cm ; UUK : 0,5 x 0,5 cm
Jejas persalinan : kaput suksadenum
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Rambut : Tidak ditemukan kelainan
Telinga: Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : Sianosis sirkumoral tidak ada, mukosa bibir dan mulut basah,
palatoskisis
Leher : Tidak ditemukan kelainan
Toraks bentuk : normochest, simetris, retraksi (-)
Jantung : irama teratur, bising tidak terdengar
Paru : bronchovesikuler, tidak ada ronki dan wheezing
Abdomen Permukaan : datar
Kondisi : lemas
Hepar : teraba 1/4 - 1/4, pinggir tajam, permukaan rata,
konsistensi kenyal
Lien : tidak teraba
Tali pusat : segar
Umbilikus : tidak hiperemis
Genitalia : undensensus testis
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT <2s
Bawah : akral hangat, CRT <2s
Kulit : Teraba hangat
Anus : Ada
Tulang-tulang : Tidak ditemukan kelainan
Reflek neonatal : Moro (+) Rooting (+) Isap (+) Pegang (+)
Ukuran Lingkar kepala : 32 cm Panjang lengan : 17,5
cm
Lingkar dada : 27 cm Panjang kaki : 18 cm
Lingkat perut : 26 cm Kepala – simfisis : 28 cm
Simfisis – kaki : 19 cm

Diagnosis Kerja
 NBBLC 2700 gram dengan palatoskisis
Tatalaksana
 Intake per OGT
 Konsul bedah