ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) SSOMA-D-01

ACISA
Lugar: Fecha: Permiso de Trabajo Nª:

Tarea a realizar:

Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma

PERSONAL EJECUTANTE

1 6 11

2 7 12

3 8 13

4 9 14

5 10 15

EVALUACIÓ
EVALUACIÓN
N RIESGO
ACTIVIDAD PELIGRO RIESGO IPER MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RESIDUAL
A M B A M B

PLAZO DE MEDIDA
NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN SEVERIDAD / GRAVEDAD MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
CORRECTIVA
EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO Catastrófico 1 1 2 4 7 11
Riesgo intolerable, requiere controles
Mortalidad / Crítico 2 3 5 8 12 16
inmediatos. Si no se puede controlar el
Identificación Sup. Ejecutante Sup Solicitante Sup Autorizante SSOMA Serio / Permanente 3 6 9 13 17 20
ALTO PELIGRO se paralizan los trabajos
0-24 HORAS
Temporal / Marginal 4 10 14 18 21 23
operacionales en la labor. Menor / No significativo 5 15 19 22 24 25
Firma Iniciar medidas para eliminar/reducir el A B C D E
Prácticamen
MEDIO riesgo. Evaluar si la acción se puede 0-72 HORAS
Ha Podría te
Común/ Raro que
ejecutar de manera inmediata Sucedido/ Suceder/ imposible
Apellido y Regular
Probable Poco común
suceda
que
Nombre BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 MES suceda
FRECUENCIA / PROBABILIDAD