Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

URGENCIAS
GINECOLÓGICAS Y
OBSTÉTRICAS
Segovia
Noviembre de 2009
Urgencias ginecológicas
y obstétricas
• Dolor abdominal
– Con test de gestación (+)
– Con test de gestación (-)
• Infecciones ginecológicas
• Hemorragia genital
• Otras urgencias ginecológicas
– Amenorrea
– Prolapsos
• Patología obstétrica
– 1ª mitad de la gestación
– 2ª mitad de la gestación
– Puerperio
• Patología mamaria
Urgencias Ginecológicas y Obstétricas
Dolor abdominal
• Test de gestación (+)
– 1ª mitad
• Aborto
• Ectópico
– 2ª mitad
• Parto
• Abruptio
• Infarto hemorrágico del mioma
– Otros
• Test de gestación (-)

• Dismenorrea
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Ovulación dolorosa / Folículo hemorrágico
• Quiste de ovario complicado

Aborto
• Expulsión de un feto < 500 gr y/o < 22 semanas
• Formas clínicas
– Amenaza de aborto
– Aborto en curso
– Aborto diferido
• Diagnóstico
– ¿Existe constancia de gestación intrauterina? →
“pensar ectópico”
– Ecografía
– Exploración: origen y cuantía del sangrado
• Manejo: ginecólogo
Aborto. Diagnóstico
• Clínico: cérvix dilatado con expulsión de

restos
• Ecográfico: No progresión entre dos
ecografías con intervalo adecuado (7-10
días)
• Analítico:
• ß-HCG: debe duplicarse ~ c/ 2 días
• Progesterona < 15 ng/mL prácticamente descarta
un embarazo intrauterino normal
Aborto. Tratamiento
• Aborto completo: Nada
• Aborto en curso / diferido: el
tratamiento estándar es (era) Dilatación
y Legrado
• Otras opciones de tratamiento:
– Aborto en curso: esperar evolución
espontánea hasta aborto completo
– Diferido o inicial: Misoprostol (Cytotec®): 4
comp vaginales repetibles en 1 semana
(hasta desencadenar aborto completo, o
como maduración cervical previa a legrado)
Embarazo ectópico
• Implantación de la gestación en cualquier lugar
fuera de la cavidad endometrial

Embarazo ectópico
• Clínica variable
– Dolor leve y/o escaso sangrado
– Shock hipovolémico con dolor intenso (hombro)
• Diagnóstico
– FUNDAMENTAL la sospecha clínica
– Ecografía (si no gest. intrauterina → niveles ß-HCG)
• Manejo: ginecólogo

Emb. ectópico asintomático.
Diagnóstico
• Ecografía:
– Ausencia de gestación intrauterina
– Masa anexial (muchas veces no se observa)
• Niveles de ß-HCG:
– <2.000 mUI/mL: puede existir gestación
intrauterina normal inicial→repetir c/48 h
– >2000 mUI/mL → ver tendencia:
• Niveles estables o en leve aumento: ectópico
• Niveles en marcado descenso: probable aborto
completo
Emb. Ectópico. Tratamiento
• Médico :
• Metotrexate 50 mg/m2 im, repetible en 7 días
(controles de ß-HCG). Éxito ~ 80-90 %
• Condiciones
– Paciente asintomática
– ß-HCG < 5.000 mUI/mL
– Masa anexial < 35 mm
– No hemoperitoneo importante
– No latido cardíaco fetal
• Quirúrgico:
• Laparoscopia / Laparotomía
• Salpinguectomía / Salpingostomía
Abruptio placentae
• Desprendimiento prematuro de la placenta

normoinserta. Puede ser total o parcial
• Clínica: dolor abdominal con/sin sangrado
externo; MEG; hipertonía uterina
• FUNDAMENTAL recordar que existe y pensar
en ello:
– Riesgo materno importante (CID)
– Mortalidad fetal muy elevada
• Tratamiento URGENTE por ginecólogo

Dolor abdominal. 2ª mitad
• PARTO
– Dolor abdominal cíclico intermitente de frecuencia
progresiva
– Con/sin emisión de líquido amniótico por vagina
– Contracciones uterinas palpables
• Infarto hemorrágico de mioma

– Abdomen agudo
– Suelen referir el antecedente del mioma
– Tto: Expectante. Analgesia.

Otros dolores abdominales
de la gestación
• Dolores obstétricos inespecíficos
– Ligamentos redondos
– “Roce” con parrilla costal
– Hipersensibilidad uterina
– Movimientos fetales
• Dolores no obstétricos (habitualmente presentac. atípica)
– Apendicitis – Colecistitis
– Pielonefritis – Diverticulitis
– Perforación – Pancreatitis
– Quiste de ovario complicado
Dismenorrea
• Primaria
• Secundaria
– DIU
– Enfermedad pélvica inflamatoria
– Mioma
– Póilpos endometriales
– Tumores ováricos
• Criptomenorrea
– Himen imperforado
– Tabique vaginal transverso
• Tratamiento: AINEs

Ovulación dolorosa
Folículo hemorrágico
• Dolor abdominal periovulatorio uni / bilateral
• Es un diagnóstico siempre de exclusión
• Exploración normal salvo dolor con la
movilización uterina. Peritonismo mínimo o
ausente.
• Analítica: leucocitosis mínima
• Tratamiento: Analgesia

Enfermedad pélvica inflamatoria
• Cervicitis → endometritis → salpingitis → abceso
tuboovárico
• Factores de riesgo
– Relaciones sexuales (casi imprescindible)
– Inserción de DIU
– Procedimientos ginecológicos: HSG, biopsia de endometrio
– Antecedente de EPI
• Exploración:
– Leucorrea
– Dolor abdominal con Blumberg (+) y dolor intenso a la
movilización cervical con empastamiento anexial
• Manejo:
– Por ginecólogo.
– Quizás en casos leves (oligosintomática, fiebre<39ºC, no
peritonismo, leucocitosis leve): tto antibiótico ambulante
EPI. Tratamiento médico
AMBULATORIO (vía oral) HOSPITALARIO (vía i.v.)

•No peritonitis •Peritonitis o abceso
•Temperatura < 38ºC •Temperatura > 38ºC
•< 11.000 leucos •EPI + gestación
•Tolerancia oral •No respuesta tras 48 h de tto oral
•No posibilidad de vía oral
• Ceftriaxona 250 mg im •Cefoxitina 2 gr/6h + doxiciclina 100
monodosis + doxiciclina 100 mg/12 h iv → doxiciclina oral 14 días
mg/12 h 14 días •Clindamicina 900mg/8h+ gentamicina
•Ofloxacino 400 mg/12h + 80 mg/8h (1ª opción en caso de
Clindamicina 450 mg/12 h abceso, añadiendo además Ampicilina
durante 14 días 1gr/8h) → Clindamicina oral 14 días

EPI. Tratamiento quirúrgico
• Indicaciones
• Fracaso de tratamiento médico
• Abceso > 8 cm
• Rotura del abceso
• Técnica
• Drenaje
• Salpinguectomía uni/bilateral ± anexectomía
uni/bilateral ± histerectomía

Quiste de ovario complicado
• Torsionado / Roto / Infectado / Hemorrágico

• Dolor abdominal brusco, intenso, intermitente,
localizado en una FI y luego generalizado.
• Exploración
– Abdomen agudo
– Exploración ginecológica MUY dolorosa (más que la
exploración abdominal)
• Manejo quirúrgico

Infecciones genitales
• Bartolinitis
• Vulvovaginitis
– Candidiásica
– Trichomonas
– Vaginosis bacteriana
• Uretritis / Cervicitis

Bartolinitis

Vulvovaginitis candidiásica
• Prurito vaginal intenso. Puede existir dispareunia y
disuria
• Se puede asociar a la toma de antibióticos, diabetes,
embarazo.
• Frecuentemente recidivante.
• Exploración:
– Leucorrea con aspecto de “requesón”
– Signos inflamatorios intensos, incluyendo edema vulvar en
ocasiones
– pH < 5
• Tratamiento: Antifúngicos tópicos. Antiinflamatorios
vaginales.

Vulvovaginitis candidiásica

Vaginosis bacteriana
• Leucorrea blanco-grisácea muy fétida (el olor

aumenta tras el coito)
• Exploración anodina
• pH > 5
• Cultivo: inespecífico o Gardnerella
• Tratamiento: Clindamicina vaginal o
Metronidazol vaginal u oral

Trichomoniasis
• Leucorrea amarillo-verdosa muy abundante
• Prurito, dispareunia y coitorragia; en bastantes
ocasiones asintomática
• Exploración:
– Leucorrea típica
– pH > 5
– Cuello “en frambuesa” (hemorragias puntiformes)
• Diagnóstico: examen en fresco
• Tratamiento:
– Antiinflamatorio vaginal
– Metronidazol oral
– Siempre tratar a la pareja y plantearse estudio completo de
ETS

Trichomoniasis

Vaginitis: Enfoque global
• Candida → prurito
• Vaginosis → olor
• Trichomona → leucorrea
• El aspecto de la leucorrea candidiásica es inconfundible

• PH
– < 5 → Cándida
– > 5 - 6 → Vaginosis o trichomonas → Metronidazol oral
• Tomar cultivo si existen dudas (pero no en todos los
casos)
• Al menos tto. antiinflamatorio vaginal hasta ver
resultado del cultivo: Bencidamina (Rosalgin®)

Cervicitis - Uretritis
• Etiología: Clamidia o gonococo
• Cervicitis:
– Leucorrea purulenta endocervical
– Sangrado cervical (coitorragia)
• Uretritis
– Síndrome miccional intenso
– S. orina: piuria con nitritos (-) y sin bacteriuria
• Tratamiento: ceftriaxona (Rocefalin®) 250 mg

im + Doxiciclina (Vibracina®) oral 100 mg/12 h
14 días
Hemorragia genital
¡ EXPLORACIÓN
GINECOLÓGICA !

Hemorragia genital
¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !

Hemorragia genital
¡ EXPLORACIÓN
GINECOLÓGICA !

Amenorrea
• Definición:
– Primaria: Ausencia de menarquia a los 16 años en
presencia de caracteres sexuales secundarios, o a
los 14 años cuando no hay desarrollo visible de
dichos caracteres
– Secundaria: Ausencia de la menstruación durante 3
ciclos menstruales normales o durante 6 meses, en
mujeres que han reglado con anterioridad.
• Manejo:
– Test de gestación
– Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología.
NUNCA ES UNA PATOLOGÍA URGENTE.
Prolapsos
• Definición:
– Descenso anatómico (por distensión muscular o
ligamentosa) del útero, vejiga o recto, que protuyen
más allá de la vagina
• Manejo:
– Exploración
– Corrección / reposición
– Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología
(si se plantea corrección quirúrgica). NO ES UNA
PATOLOGÍA URGENTE.
– Si atrofia mucosa y/o erosiones → promestrieno
tópico (Colpotrofin crema®)
Prolapsos

Anticoncepción
Intercepción postcoital
• Test de gestación negativo
• Levonorgestrel (Postinor®, NorLevo®)

– 1500 µgr unidosis
– 1ª dosis lo antes posible tras el coito no
protegido, y nunca más tarde de 72 horas

Anticoncepción
Complicaciones del DIU
• Dolor abdominal
• Salpingitis – EPI
• Hipermenorrea
• Embarazo ectópico
• Embarazo intrauterino: riesgo de aborto
del 50%
• Desplazamiento del DIU (perforación en
la inserción)
Anticoncepción
Complicaciones del DIU

Anticoncepción
Complicaciones de los ACHO
• Sangrado intermenstrual
• Amenorrea
• Cefaleas
• Mastodinia
• TVP
• TEP
• TIA

Urgencias obstétricas
1ª mitad del embarazo
• HIPEREMESIS GRAVÍDICA
– Definición
• Vómitos intensos y/o persistentes con presencia de pérdida de
peso, deshidratación, acidosis (inanición), alcalosis hipoclorémica o
hipopotasemia.
– Manejo
• Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas
• Antieméticos: Doxilamina (Cariban®), Meclozina (Dramina®),
Prometazina (Frinova®), Difenhidramina (Benadryl®),
Clorpromacina (Largactil)®, Metoclopramida (Primperan ®),
Haloperidol.
• No olvidar descartar: GEA, pancreatitis, colecistitis,
hepatitis, pielonefritis, ulcus, hígado agudo graso

• Aborto
• Ectópico
• Mola
– Tumor placentario. No embrión. Vellosidades
hidrópicas avasculares
– Clínica similar a la del aborto, pero el útero puede
estar aumentado de tamaño
– Diagnóstico ecográfico y por niveles de ß-HCG

• ¡ Parto prematuro !
• Abruptio
• Placenta previa
– Definición: localización placentaria sobre el orificio
cervical interno o en su proximidad
– Clínica: sangrado indoloro que puede ser MUY profuso
– Diagnóstico: ecográfico (en gestaciones controladas la
paciente suele conocer el antecedente)
¡ NO REALIZAR NUNCA TACTO VAGINAL !
– Manejo: Valoración hemodinámica, analítica urgente, vía
periférica, reposición de volumen, pruebas cruzadas,... →
valoración por Ginecólogo

PREECLAMPSIA: CRISIS HTA
– Manejo a cargo del ginecólogo
– Tratamiento de la HTA:
• IECAs contraindicados (riesgo fetal)
• Nifedipino (Adalat®) 10 mg oral (NUNCA sublingual):
En casos leves-moderados y no intraparto
• Hidralazina iv: bolos de 5-10 mg c/10-20 min y/o
perfusión de 5mg/h
• Labetalol (Trandate®) iv en bolos c/10 min hasta
respuesta: 20 mg → 40 → 40→ 80 → 80 → 80
• Urapidilo (Elgadil®): probablemente muy útil, pero
poco probado en gestantes
– Valorar profilaxis de crisis convulsiva

PREECLAMPSIA: CRISIS CONVULSIVA
– Manejo a cargo del ginecólogo
– Medidas generales:
• Mantener vía aérea
• Oxigenoterapia
• Vía periférica
– Tratamiento anticonvulsivante
• Sulfato de Magnesio (Sulmetin®) iv:
– Dosis inicial: 4,5 gr (3 ampollas) en 20 min
– Mantenimiento: 1-2 gr/h (4 amp en 500 cc a 125 ml/h)
• Controles: frecuencia respiratoria, reflejos,
magnesemia (niveles entre 4 y 8 mEq/L ó 4,8-9,6 mg/dL)

PREECLAMPSIA: SÍNDROME HELLP
– Variante de la preeclampsia con criterios de
gravedad: Anemia hemolítica microaangiopática (Hemólisis),
afectación hepática con elevación de transaminasas (Enzime Liver) y
plaquetopenia por consumo (Low Platelets)
– Puede debutar de forma anodina: MEG, náuseas, vómitos y
leve epigastralgia. No siempre aparecen la HTA ni la proteinuria
– Mortalidad fetal elevada. Mortalidad materna ≤ 5%
– Diagnóstico: Hemograma y proteinuria; sospecha clínica
– Manejo: siempre por ginecólogo
– LO MÁS IMPORTANTE: SABER QUE EXISTE

Patología del puerperio
FIEBRE PUERPERAL
• T > 38ºC a partir de las primeras 24 horas

postparto (repetida durante 4 horas):
– Precoz: hasta el 3º-4º día
– Tardía: entre el 4º día y las 6 semanas
• Descartar foco no uterino: orina, mamas, ACP

(eventual Rx tórax), cicatriz de laparotomía /
episiotomía, catéteres, tromboflebitis, ...

Patología del puerperio
FIEBRE PUERPERAL: ENDOMETRITIS
• Toda fiebre puerperal sin foco se debe considerar una
endometritis
• Clínica: Fiebre, aumento del sangrado, útero
subinvolucionado y doloroso
• En casos leves (clínica escasa, exploración normal, leucocitosis mínima)
intentar tto. antibiótico oral:
– Endometritis precoz: Augmentine® 500/125 1c/8h 7 días
– Endometritis tardía: Doxiciclina (Vibracina®) 100 mg/12 h 10-14 días
• En resto de casos → Valoración por ginecólogo (tras

descartar otras causas)
Endometritis. Tratamiento
• Tratamiento médico:
– Clindamicina 900 mg/8h + Gentamicina 80
mg/8h + Ampicilina 1-2 gr/6-8h
• Legrado: si mala evolución con tto. médico
• En casos graves y con mala respuesta
sospechar tromboflebitis séptica
• Histerectomía ± doble anexectomía

Patología mamaria
Mastodinia
• Dolor mamario uni o bilateral, habitualmente
premenstrual y cíclico. Puede asociar aumento del
volumen mamario y sensación de tensión
• Exploración
– Confirmar que el dolor es mamario
– Descartar causa orgánica: exploración y estudios
radiológicos (mamografía o ecografía, en función de la
edad)
• Tratamiento:
– TRANQUILIZAR
– Crema de progesterona tópica (Darstin®)
Patología mamaria
Mastitis
• Induración dolorosa con signos inflamatorios de intensidad
variable (eritema, dolor, aumento local de temperatura y
edema). Puede existir fiebre.
• MASTITIS PUERPERAL
– Etiología: Staphylococcus aureus
– Tratamiento: Analgésicos. Antitérmicos. Antibiótico: Cloxacilina
(Orbenin®) 500 mg/6h. 2ª elección: cefalosporina de 2ª
generación
– No es preciso retirar la lactancia
• MASTITIS NO PUERPERAL
– Etiología: Anaerobios
– Antibiótico: Clindamicina (Dalacin®) 300 mg/6h
– Mamografía tras la resolución del proceso
Patología mamaria
Abceso mamario
• Mastitis muy evolucionada
• Tratamiento
– Analgésicos. Antitérmicos.
– Antibiótico con la misma pauta que en la mastitis
– Valorar retirar la lactancia
– Drenaje quirúrgico

Patología mamaria
Telorragia
• Secreción serohemática por el pezón.
Habitualmente unilateral
• Etiología: papiloma intraductal o papilomatosis
múltiple
• Manejo
– Exploración
– Mamografía y galactografía
– Citación en consulta de ginecología
• No precisa valoración urgente

Patología mamaria
Nódulo de mama
• Clasificación
– Nódulos sólidos – Nódulos quísticos
• Fibroadenoma • Quiste simple / complejo
• Tumor Phyllodes • Galactocele
• Carcinoma de mama • Quiste oleoso / necrosis grasa
• Manejo
– Exploración: tamaño, adherencia a piel y/o planos profundos,
afectación cutánea, secreción por pezón, adenopatías axilares
– Mamografía y citación a consulta de ginecología
preferente
– No precisa valoración urgente
Patología mamaria
Nódulo de mama
NUNCA VALORACIÓN URGENTE

Patología mamaria
Nódulo de mama
¿ NUNCA VALORACIÓN URGENTE ?

Patología mamaria
Nódulo de mama
¿ NUNCA VALORACIÓN URGENTE ?

CONCLUSIONES
• Las urgencias ginecológicas también son urgencias

• Los pacientes con sangrados ginecológicos
también son sangrantes
• Si la patología ginecológica ni siquiera se plantea
es imposible diagnosticarla
• Si no se explora es imposible detectarlo
• La vagina no tiene dientes

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