U.N.M.S.M.

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
CURSO: MEDICINA INTERNA
CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO Nº 02 CAp. REUMATOLOGIA
Moderador: Dr. Edulfo Romero Lino
Discusión Clínica: Dr. Herbert Gutierrez Gondolias
Discusión Clínica: Dr. Carlos Vera Quispe
Discusión Patológica Dr. Luis Riva Miñope
Día: 21-7- 2010 Hora: 10 a 12 m.
Auditorio: Luis Gurmendi 3er piso.
**********************************************************************
*************************.
Mujer de 77 años fue admitida en el Hospital a causa de dolor en la cabeza y
piernas, fiebre y sudoración, la paciente había estado bien hasta 4 semanas
antes, cuando comenzó a experimentar dolor en el cuello que se extendía al
tercio inferior del lado izquierdo de la cabeza y a la mandíbula izquierda. La
mañana siguiente presentó un ataque agudo de “quemazón” en la parte
inferior de las piernas. Aquella noche se cambio de camisón varias veces a
causa de sudoraciones; después de varios días de tales síntomas la paciente
consultó con un dentista. Las radiografías demostraron un absceso dental y se
prescribió cefalexina sin mejoría del dolor. Tres semanas antes de su ingreso
el Médico de la paciente prescribió Indometacina sin mejoría. 16 días antes
ingreso a otro hospital tenia una historia de hipertensión de más de 10 años de
duración la cual fue manejada con espironolactoma, hidroclorotiazida, también
uso lovastatina a causa de hiperlipidemia; perdió 1.5 kgr de peso en la semana
anterior. La temperatura fue de 37.3ºC. El pulso fue 104 y las respiraciones
eran 20. La presión sanguínea fue de 145/75 mmHg.
El examen físico fue negativo, no rash no linfadenopatía no se detecto
sensibilidad de la arteria temporal.
Los hallazgos bioquímicos fueron normales. Las pruebas de función tiroidea,
las pruebas de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos contra
hepatitis A, antígeno de superficie B fueron negativas. Hb: 12.6 g gma%.
Velocidad de sedimentación globular: 70 mm/hora. Recuento de leucocitos:
3
27,000 x mm . Negativo.
3
Recuento plaquetario: 300,000 por mm , fosfatasa alcalina incrementada,
aspartato aminotranferasa incrementada, glutamin transferasa incremetandas.
Seis hemocultivos fueron negativos, las radiografías de tórax y de ambos
tobillos y de pies fueron normales, una tomografía computarizada (TC de
abdomen y de pelvis) no mostraron anormalidades excepto un pequeño quiste
en el polo superior del riñón izquierdo.
La medicación acostumbrada de la paciente fue descontinuada, la temperatura
aumento a 40ºC al segundo día de hospitalización desarrollo marcada
hinchazón ó tumefacción del cuero cabelludo, con tumoraciones sensibles en
las áreas temporal y occipital bilateralmente, Ampicilina fue dada por vía
endovenosa por 2 días, luego fue sustituida por Ceftriaxone y continuada por
una semana.
Al quinto día de hospitalización se inicio prednisona 60 mgrs. Diarios y la dosis
posteriormente fue reducida 40 mgrs diarios, por un curso total de 10 días.
Fiebre con temperaturas tan altas como 38.5C persistió durante la
administración de prednisona y el dolor persistió en la cabeza y piernas aunque
la paciente era capaz de caminar con la ayuda de un andador estacionario, la
tumefacción del cuero cabelludo y las tumoraciones sensibles se resolvieron
durante el tratamiento con Prednisona y el apetito de la paciente mejoró.
El día 17 de hospitalización fue transferida a este hospital sus medicaciones al
momento de la transferencia a este hospital fueron prednisona 40 mgrs diarios
y meperidina 75 mg cada 3 horas según lo que requería, no había historia de
problemas visuales, claudicación de la mandíbula linfadenopatias rash artritis
previa o reciente fenómeno de raynaud, ausencia de factores de riesgo para
infección de la inmunodeficiencia humana (VIH).

EXAMEN FISICO A SU INGRESO:

Tº: 38.3 x. Pulso: 96x’. R: 22 x. PA: 140/80 mmHg. El examen físico era
negativo, no se encontraron rash, ni signos cutáneos de sepsis o vasculitis o
linfadenopatias. La cabeza y el cuello eran normales, no se detectaron
tumoraciones o sensibilidad del cuero cabelludo o de la arteria temporal.
Pulmones corazón, mama y abdomen estaban normales.
No se encontró anormalidad articular o sensibilidad muscular.
El examen neurológico fue negativo. No se encontró anormalidad articular o
sensibilidad muscular. El examen neurológico fue negativo.
Valores hematológicos a la admisión: Hto: 31.7% VCM: 82 m·. VSG: 90
3
mm/hora, leucocitos: 22,500 x mm . Recuento diferencial: Neutrófilos 78,
3
Linfocitos: 6 Monocitos: 9, Eosinofilos: 7, Plaquetas: 680,000/mm .
Uroanálisis mostró un sedimento con 8 leucocitos y un moderado número de
bacterias por campos, urea y creatinina: Normales PT: 5.6 grs. Alb: 1.7 grs ,
globulina: 3.9, glucosa: 187 mgr% Fe Sérico: 80 mgr%. Capacidad de
combinación de Fe: 287 mgr%. Bilirrubina: Normal. Na 137 mEq/L. . K: 4.4
mEq/L. Cl: 100 mEq/L. Creatin Kinasa 11 U/litro.
Fosfatasa alcalina 146 u/litro. Las radiografías de tórax, senos paranasales y
mandíbula fueron normales….
El examen microscópico de un aspirado de médula ósea mostró celularidad
normal con relativa hiperplasia mieloide con disminución de los depósitos de
hierro no se vieron células tumorales malignos.
Al 6to día de hospitalización la paciente continuó febril, presentado dolor
intermitente en las piernas y fue capaz de caminar en un andador estacionario.
Una biopsia de la arteria temporal mostró fibrosis de la intima calcificación
medial focal sin evidencia de arteritis; un pequeño infiltrado inflamatorio
adventicial que contenía numerosos eosinofilos fue considerado inespecífico.
Al 7mo de día d hospitalización se inicio Indometacina (25 mgrs) 3 veces por
día pero la temperatura continuo aumentando la mejoría de lo días alcanzó
39.1ºC. Un consultor en trastornos Neuromusculares encontró que la paciente
estaba alerta completamente, orientada con habla fluida un estado mental
normal. Un discreto tremor a la inclinación de la cabeza estuvo presente.
Las funciones de los nervios craneales estaban intactas. El poder motor fue
de 5/5 en todos los grupos musculares mayores, la extensión y eversión de los
pies fue graduada en 4+/5 con disminución del tono.
La sensibilidad estuvo disminuida en forma distal a la mitad de las palmas y
rodillas. La coordinación fue normal, la marcha tenia base estrecha con un
signo Romberg equivoco.
Los reflejos tendinosos fueron + bilaterales, la respuesta plantar fue flexora.
Los estudios de conducción nerviosa y los exámenes electromiográficos fueron
realizados.
La conducción nerviosa motora fue normal bilateralmente no se observo
bloqueo de la conducción. Los potenciales de acción del nervio sural no fueron
obtenibles bilateralmente y el potencial de acción sensorial del nervio ulnar
derecho fue de amplitud baja. La respuesta tibial F y el reflejo 4 estuvieron
prolongados bilateralemente. El examen electromiográfico con agujas reveló
actividad espontánea en los breves haces musculares flrexores en cada lado.
El patrón fue consistente con una Polineuropatia sensorio motora axonall
generalizada.
Al 11 avo. dia d hospitalización el recuento de leucocitos disminuyó
gradualmente hasta 15,200 y el recuento diferencial repetido mostró de 0 –
4% de eosinofilos.
Al 13 avo día de hospitalización la paciente tosió más frecuentemente y produjo
una pequeña cantidad de esputo claro.
Una tomografía (TC) de tórax realizada sin la administración de material de
contraste, demostró un moteado multifocal bilateral y opacidades en vidrio
esmerilado, atelectasias y engrosamiento pleural fueron observados en ambas
bases pulmonares, no se observaron nódulos linfáticos.
Se realizó un procedimiento diagnostico.