Vous êtes sur la page 1sur 162



Common musculoskeletal disorders in primary care 

physiotherapy: assessment and intervention 

Acute low back pain and nocturnal leg cramps 

Hank Hallegraeff 
© 2013 Hank Hallegraeff 
The study presented in this thesis was performed at the SHARE Graduate School for Health Research and the 
Department  of  Health  Sciences  of  the  University  Medical  Center  Groningen,  University  of  Groningen,  the 
Netherlands, and at the Professorship of Health Care and Nursing of Hanze University of Applied Sciences 
Groningen, the Netherlands. 
Dissertation for the University of Groningen, the Netherlands, with references and summary in Dutch. 
Hank Hallegraeff 
Common musculoskeletal disorders in primary care physiotherapy: assessment and intervention. 
Dissertation University of Groningen, June 2013  
ISBN/EAN: 978‐94‐6108‐445‐3 
Cover and graphic design: Peter J. Reese, AAAPEX. Illustration: Sophie Reese 
Layout and printed by: Gildeprint Drukkerijen – Enschede, the Netherlands 
Financial support for the printing of this thesis has been kindly provided by: 
‐ Professorship of Health Care and Nursing, Hanze University of Applied Sciences Groningen 
‐ Rijksuniversiteit Groningen, University Medical Center Groningen, Research Institute SHARE 
‐ Educational Center for Musculoskeletal Therapies (SOMT) 
‐ Wetenschappelijk College Fysiotherapie (KNGF) 


Common musculoskeletal disorders

in primary care physiotherapy: assessment and intervention
Acute low back pain and nocturnal leg cramps

ter verkrijging van het doctoraat in de
Medische wetenschappen
aan de Rijksuniversiteit Groningen op gezag van de
Rector Magnificus, dr. E. Sterken,
in het openbaar te verdedigen op
maandag 24 juni 2013
om 16.15 uur.


Joannes Marinus Hallegraeff

geboren op 3 november 1955

te Haarlem
Promotor: Prof. dr. C.P. van der Schans

Copromotor(es): Dr. M.H.G. de Greef

Dr. W.P. Krijnen

Beoordelingscommissie: Prof. dr. I. Bautmans

Prof. dr. P.U. Dijkstra
Prof. dr. J.W. Groothoff

Table of contents 

Table of contents ..................................................................................................................... 5 

Chapter 1  
Introduction ............................................................................................................................. 7 

Chapter 2  
Expectations about recovery from acute non‐specific low back pain predict absence 
from usual work due to chronic low back pain: a systematic review .................................. 21                            

Journal of Physiotherapy 2012 58 (3): 165‐172 

Chapter 3   
Measurement of acute nonspecific low back pain perception in primary care physical 
therapy: reliability and validity of the brief illness perception questionnaire  ................... 47 

BMC Musculoskeletal Disorders, 2013, 14(1), 53 

Chapter 4 
A note of caution with respect to the Low Back Pain Perception Scale in primary care 
physiotherapy. Submitted. .................................................................................................... 69 

Chapter 5  
Manipulative therapy and clinical prediction criteria in treatment of acute nonspecific 
low back pain. ........................................................................................................................ 85 

Perceptual and Motor skills, 2009, 108, 196‐208 

Chapter 6  
Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in 
older adults: a randomised trial .......................................................................................... 109 

Journal of Physiotherapy 2012, 58 (1): 17‐22 

Chapter 7 
Summary and General discussion ........................................................................................ 129 



Chapter 1  




Aim d r
A mss aand re
earcch  questtio
ue onns  off t
 thiis  th

n ph erap
hyssiotthe py  heaalth
h ccare
e, m ulosskeelettal  dissord
 musscu derrs a
e ex min
xam ned  acccording  to he 
o th

In onal Classificattion
nterrnaatio of FFunctio
n o oniing
g (IC
CF)), se
ee  Fig e 1.. W
gure hin  thee IC
With CF,  the
e im

off co xtuaal f
onttex  facttorrs such
h aas p nal  an
persson nd e
ntaal d
dete min
erm nan ts  are onsside
e co ed 

re nt   forr  mu
elevvan muscu
eletal   d orderss.  Physical  acti
diso a ivity  and   wo
k  par
p rticiipaatio

ese ne’s  fun
entt  on f ctio
onaal   h h  condition
heaalth P son
n.  Per nal   (e
e.g.   re
ecoverry   eexp
pecctattions   an

pe  of p
ercception o  pain  and
n) a d en
nmenttal  (e..g.  wo
ork  loaad, so
ociaal su porrt)  facctors r
upp  rep

co nflu
onttexttuaal in uen e. Therre i is a
nce omple
 a co ex i  nte
on  be ween a
etw  com
 all c one
mpo entts o
 of t
 the  ICF, 

ee F e 1.  

ure  1. I ICFF model.  


Aging  and  the  age‐related  increase  of  the  number  of  patients  with  various 

musculoskeletal  disorders  represent  a  major  challenge  for  physiotherapists  in  primary 

health  care.  As  a  consequence,  reliable  and  valid  measurement  instruments  are 

necessary  to  assess,  diagnose  and  evaluate  the  course  of  musculoskeletal  disorders 

matching the components of the ICF. 

The  focus  of  the  studies  in  this  thesis  is  on  three  common  musculoskeletal  disorders: 

acute  nonspecific  low  back  pain  and  nocturnal  leg  cramps.  These  disorders  can  be 

present within one patient.   

Acute nonspecific low back pain 

Nonspecific  low  back  pain  is  defined  as  pain  with  a  physical  disorder  not  due  to  any 

single  known  cause,  such  as  a  (previous)  particular  pathogen  or  an  infection  whereby 

treatment  is  not  directed  against  a  particular  agent  (1).  Nonspecific  low  back  pain  is 

localized below the costal margin and above the inferior gluteal folds, with or without 

leg  pain,  and  not  attributed  to  recognizable,  known  specific  pathology  or  cause,  e.g. 

infection,  tumor,  osteoporosis,  ankylosing  spondylitis,  fracture,  inflammatory  process, 

radicular syndrome or cauda equina syndrome (2). Most patients experience their first 

episode of nonspecific low back pain between 20 and 55 years of age. Within the Dutch 

population, the twelve‐month period prevalence is 43.9% and point prevalence is 26.9% 

with  the  highest  prevalence  in  the  late  forties  (3).  In  western  industrialized  countries, 

the lifetime prevalence is 84% (4). 

Nonspecific low back pain can be an acute or chronic condition. Acute nonspecific low 

back pain is usually defined as an episode of less than 6 weeks; sub‐acute low back pain 

persists  between  6  and  12  weeks;  and  chronic  low  back  pain  persists  for  12  weeks  or 

more.  Acute  nonspecific  low  back  pain  may  evolve  into  chronic  nonspecific  low  back 

pain  due  to  a  number  of  personal  factors  like  perception  and  poor  recovery 

expectations  (5,6).  Negative  recovery  expectations  are  prognostic  for  the  transition 

from  acute  to  chronic  nonspecific  low  back  pain  (6),  however,  it  has  not  been 

investigated  how  much  more  risk  there  is  on  an  outcome  of  chronic  low  back  pain  by 

negative recovery expectations.  

The  recurrence  rate  of  severe  nonspecific  low  back  pain  varies  from  15  %  to  50%  (3,7). 

Recurrence  may  strongly  influence  recovery  expectations.  Patients  with  less  frequent 

recurrence  may  recover  more  quickly  than  patients  with  more  frequent  recurrence. 

Previous recovery may affect recovery expectations due to early treatment experience 

or inadequate pain perception (8). However, there is conflicting evidence related to the 

prognostic role of patients’ expectations for recovery.  

Several  physiotherapeutic  interventions  are  available  to  improve  recovery  and  reduce 

the  risk  for  recurrence.  Spinal  manipulation  in  the  acute  stage  has  moderate  positive 

effects on pain intensity and physical activity, however, there is variation on the level of 

effectiveness in different studies (9,10). The choice for intervention is currently based on 

clinical  prediction  rules.    Such  rules  contain  predictor  variables  obtained  from  patient 

history,  examination,  and  simple  diagnostic  tests.  In  daily  practice,  however,  most 

prediction  rules  are  complicated  and  not  easily  applicable  for  implementation.  For 

example,  a  clinical  prediction  rule  consisting  of  five  predictor  criteria:  symptoms  <  16 

days,  at  least  one  hip  >  35  degrees  inner  rotation,  at  least  one  hypo  mobility  lumbar 

segment, no symptoms distal of the knee, and a FABQW score < 19 (11,12).  To improve 

the  applicability  of  this  five‐item  rule,  a  two‐item  rule  was  developed  (13).  However,  a 

limited validation of this two‐item rule was performed (13).  

Cognitions and beliefs may influence recovery. The multidimensional representations of 

the  Common  Sense  Model  (CSM)  of  self‐regulation  of  illness  reflect  five  cognitive 

dimensions:  identity,  consequences,  cause,  timeline,  and  cure  or  control  (14).  As  a 

consequence  of  a  musculoskeletal  disorder,  beliefs  are  formed  and  result  in  a 

perception of illness. For example, many patients may believe that the underlying cause 

of  their  acute  nonspecific  low  back  pain  is  a  lumbosacral  radicular  syndrome 

(herniation). Two instruments measuring this psychological construct are available: the 

Brief  Illness  Perception  Questionnaire  and  the  Low  Back  Pain  Perception  Scale. 

However,  these  instruments  are  not  validated  in  acute  nonspecific  low  back  pain 


Nocturnal leg cramps 

Nocturnal  leg  cramps  is  defined  as  suddenly  occurring,  episodic,  painful,  sustained, 

involuntary  muscle  contractions  of  the  calf  muscles,  hamstrings  or  foot  (15,16).  The 

prevalence  of  nocturnal  leg  cramps  is  more  than  50%  in  the  elderly  (17,18).  The  most 

frequently  prescribed  pharmacological  treatment  is  (hydro)  quinine  having  moderate 

effects.  Side  effects  of  hydro  quinine  are  high  blood  pressure,  tinnitus, 

thrombocytopenia,  hepatitis,  severe  skin  rash,  and  uremic  syndrome.  Potentially, 

nonpharmacological treatments are also effective such as stretching. Many patients use 

this  technique  spontaneously  during  cramps.  Stretching  may  also  prevent  cramps. 

However,  there  is  insufficient  evidence  of  non‐pharmacological  treatment    such  as 

preventive stretching (19).  

Case example 

The  following  case  example  illustrates  a  patient  having  several  musculoskeletal 

disorders like acute nonspecific low back pain and nocturnal leg cramps.  


Mr. B, male, 59 years old, recurrent low back pain with radiating pain right hamstrings, 

time since onset 11 days, absence of work since 11 days.  

After ruling out serious diseases by a standardized screening procedure, a physical 

examination was undertaken. Pain was not typically dermatome distributed, no pain 

with coughing, and leg pain was not worse than in the lower back region, a negative 

straight leg raise and negative crossed straight leg raise (20). Patient also complained 

about intermittent nocturnal pain and cramps in both legs during the night and brief 

morning stiffness in both groin areas and knees. Last year, the same low back pain was 

treated with limited success; therefore, he expressed a negative recovery expectation. 

As a result of the previous low back pain, the episode patient’s subjective interpretation 

is negative about his expected recovery. The score of the Brief Illness Perception 

Questionnaire indicates that the low back pain is perceived as most threatening.   

In  conclusion,  a  patient  with  severe  acute  low  back  pain  intensity  at  onset,  negative 

expectations about recovery and inadequate low back pain perceptions with recurrent 

acute  nonspecific  low  back  pain  due  to  a  sacroiliac  joint  dysfunction  on  the  right  side 

(21). The brief morning stiffness could mean OA might be present.  

During  treatment,  attention  could  be  on  the  sacroiliac  joint  dysfunction,  on  the 

nocturnal  leg  cramps  and  the  likely  presence  of  OA.  Although  the  demand  for 

physiotherapy  care  of  the  patient  is  directed  to  reduce  pain,  according  to  the  Dutch 

guideline  for  nonspecific  low  back  pain,  it  is  recommended  to  advise,  inform  and  to 

prescribe  low  load  exercises.  Intervention  with  manipulative  therapy  is,  therefore,  not 

the  first  treatment  option,  although  evidence  is  present  for  pain  reduction  with 

manipulative  therapy,  and  the  patient  meets  the  two‐item  criteria  of  the  clinical 

prediction rule. 

In  this  case,  example  two  personal  prognostic  factors  are  present:  negative  recovery 

expectations  and  inadequate  beliefs.  They  should  be  the  first  to  approach  with 

counseling.  Elimination  of  joint  dysfunction  by  manipulative  therapy  following  the 

clinical prediction rule (acute low back pain and no pain extending the knee) might be 

the second option in this acute stage.    

Aims of this thesis 

In  this  thesis,  the  first  aim  is  to  evaluate  the  predictive  value  of  early  patients’ 

expectations  of  recovery  in  acute  nonspecific  low  back  pain  patients  and  the  risk  for 

progression to chronic low back pain. A second aim is to investigate the psychometric 

properties  of  specific  illness  perception  questionnaires  in  patients  with  acute 

nonspecific  low  back  pain.  The  third  aim  is  to  evaluate  the  effect  of  manipulative 

therapy  in  acute  nonspecific  low  back  pain  patients.  The  fourth  aim  is  to  examine  the 

effect of stretching in patients with nocturnal leg cramps.   

Specific research questions related to these aims are as follows. 

 Do negative expectations in patients after the onset of acute low back pain increase the 

odds of absence from usual work due to progression to chronic low back pain? 

 Is  the  Dutch  version  of  the  Brief  Illness  Perception  Questionnaire  a  reliable  and  valid 

instrument  in  acute  nonspecific  low  back  pain  patients  in  primary  health  care 


 Is  the  Dutch  version  of  the  Low  Back  Pain  Perception  Scale  a  reliable  and  valid 

instrument  in  acute  nonspecific  low  back  pain  patients  in  primary  health  care 


 Is manipulative therapy more effective than standard physical therapy in subjects with 

acute (< 16 days) nonspecific low back pain without pain distal of the knee?  

 Is stretching of the calf and hamstring muscles each day just before sleep for six weeks 

an effective strategy in older patients with nocturnal leg cramps (NLC) without quinine 



Overview of this thesis 

In chapter 2, the results of a systematic review with meta‐analysis are reported to obtain 

the  predictive  role  of  recovery  expectations  in  (sub)  acute  nonspecific  low  back  pain 

patients with regard to absence from usual work due to progression to chronic low back 


Chapter 3 addresses the test‐retest reliability and validity of the Brief Illness Perception 

Questionnaire in acute nonspecific low back pain patients. Measuring perception of pain 

in acute low back pain patients is widely used, however, the psychometric properties of 

this instrument have never been examined. 

The purpose of the study in chapter 4 is to examine reliability and validity of a specific 

instrument  measuring  patients’  perceptions  of  acute  nonspecific  low  back  pain  using 

the Low Back Pain Perception Scale. 

In  chapter  5  is  examined  whether  manipulative  therapy  more  effective  than  standard 

physical  therapy  in  patients  with  acute  (<  16  days)  nonspecific  low  back  pain  without 

pain distal of the knee. 

Chapter  6  examines  whether  a  pre‐sleep  stretching  program  is  effective  to  reduce 

frequency and severity in adults with nocturnal leg cramps. Medications used to prevent 

this  disorder  have  variable  efficacy  and  substantial  side  effects.  A  pre‐sleep  stretching 

program might be a useful alternative; it is easy to perform, has a low risk of side effects 

and often relieves the after onset pain due to cramps. 

Chapter  7  describes  a  summary,  general  discussion  and  conclusions  of  this  thesis  with 

focus on implications for further research and consequences for clinical practice. 


1. Waddell G. The back pain revolution, 2nd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh,  2004. 

2. Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM, Kolnaar 

BGM.  NHG‐Standaard  Aspecifieke  lage  rugpijn  (Eerste  herziening)  Huisarts  Wet  2005; 


3. Picavet  HSJ,  Hazes  JMW.  Prevalence  of  self‐reported  musculoskeletal  diseases  is  high 

Annals Rheumatic Diseases 2003; 62,644‐650. 

4. Balagué  F,  Mannion  AF,  Pellisé  F,  Cedraschi  C.  Non‐specific  low  back  pain.  The  Lancet 

2012 (2); 379(9814),482‐91. 

5. Hayden JA, Dunn KM, van der Windt DA, Shaw WS. What is the prognosis of back pain? 

Best Practice & Research: Clinical Rheumatology 2010 (4); 24(2),167‐79. 

6. Iles RA, Davidson M, Taylor NF, O'Halloran P. Systematic review of the ability of recovery 

expectations to predict outcomes in non‐chronic non‐specific low back pain. Journal of 

Occupational Rehabilitation 2009 (3); 19(1),25‐40. 

7. Hestbaek L, Leboeuf‐Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long‐term course? A 

review  of  studies  of  general  patient  populations.  European  Spine  Journal  2003  (4); 


8. Hancock  MJ,  Maher  CG,  Latimer  J,  Herbert  RD,  McAuley  JH.  Can  rate  of  recovery  be 

predicted in patients with acute low back pain? Development of a clinical prediction rule. 

European Journal of Pain 2009; 13(1),51‐5. 

9. Rubinstein  SM,  Terwee  CB,  Assendelft  WJJ,  de  Boer  MR,  van  Tulder  MW.  Spinal 

manipulative therapy for acute low‐back pain (Cochrane review). Spine 2013; (38) 3,158‐


10. Bronfort  G,  Haas  M,  Evans  R,  Leininger  B,  Triano  J.  Effectiveness  of  manual  therapies: 

the UK evidence report. Chiropractic and Osteopathy. 2010; 18,3. 

11. Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, Butler B, Garber M, Allison 

S. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate 

short‐term improvement with spinal manipulation. Spine 2002; 27(24), 2835‐43. 

12. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, DelittoA. A clinical 

prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal 

manipulation: a validation study. Annals of Internal Medicine 2004; 141(12),920‐8. 

13. Fritz  JM,  Childs  JD,  Flynn  TW.  Pragmatic  application  of  a  clinical  prediction  rule  in 

primary care to identify patients with low back pain with a good prognosis following a 

brief spinal manipulation intervention. BMC Family Practice 2005; 6(1),29. 

14. Leventhal  H,  Brisette  I,  Leventhal  EA:  The  common‐sense‐model  in  health  and  illness. 

The self‐regulation of health and illness behavior, Routledge, London, 2003. 

15. Monderer  RS,  Wu  WP,  Thorpy  MJ.  Nocturnal  leg  cramps.  Current  Neurology  and  

Neuroscience Reports 2010; 10(1),53‐9. 

16. Sontag  SJ,  Wanner  JN.  The  cause  of  leg  cramps  and  knee  pains:  an  hypothesis  and 

effective treatment. Medical Hypotheses 1988; 25(1),35‐41. 

17. Abdulla  AJ,  Jones  PW,  Pearce  VR.  Leg  cramps  in  the  elderly:  prevalence,  drug  and 

disease associations. International Journal of Clinical Practice 1999; 53(7),494‐6. 

18. Oboler SK, Prochazka AV, Meyer TJ. Leg symptoms in outpatient veterans. West Journal 

Medicine 1991; 155(3),256‐9. 

19. Katzberg HD, Khan AH, So YT. Assessment: symptomatic treatment for muscle cramps 

(an  evidence‐based  review):  report  of  the  therapeutics  and  technology  assessment 

subcommittee of the American academy of neurology. Neurology 2010;74 (8), 691‐6. 

20. van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, Devillé 

W,  Deyo  RA,  Bouter  LM,  de  Vet  HC,  Aertgeerts  B.  Physical  examination  for    lumbar 

radiculopathy due to disc herniation in patients with low‐back pain. Cochrane Database 

Systematic Review 2010;(2). 

21. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of 

individual provocation tests and composites of tests. Manual Therapy. 2005; 10(3),207‐




Chapter 2  

Expectations about recovery from acute non‐specific low 

back pain predict absence from usual work due to chronic 

low back pain: a systematic review 

Journal of Physiotherapy 2012 Vol. 58 (3): 165‐172 

Joannes M Hallegraeff 

Wim P Krijnen 

Cees P van der Schans 

Mathieu HG de Greef 





Question: Do negative expectations in patients after the onset of acute low back pain 

increase the odds of absence from usual work due to progression to chronic low back 


Design:  Systematic  review  with  meta‐analysis  of  prospective  inception  cohort  studies. 

Participants: Adults with acute or subacute non‐specific low back pain.  

Outcome  measure:  Absence  from  usual  work  at  a  given  time  point  greater  than  12 

weeks after the onset of pain due to on‐going pain.  

Results:  Ten  studies  involving  4683  participants  were  included  in  the  review. 

Participants with acute or subacute pain and negative expectations about their recovery 

had  significantly  greater  odds  of  being  absent  from  usual  work  at  a  given  time  point 

more than 12 weeks after the onset of pain: OR 2.17 (95% CI 1.61 to 2.91). The exclusion of 

five studies with the greatest risk of bias showed that the result was similar when more 

rigorous quality criteria were applied: OR 2.52 (95% CI 1.47 to 4.31).  

Conclusion: The odds that adults with acute or subacute non‐specific low back pain and 

negative  recovery  expectations  will  remain  absent  from  work  due  to  progression  to 

chronic  low  back  pain  are  two  times  greater  than  for  those  with  more  positive 

expectations.  These  results  were  consistent  across  the  included  studies  despite 

variations in the risk of bias.   



Acute low back pain is defined as pain, increased muscle tonus, and stiffness localised 

below  the  costal  margin  and  above  the  inferior  gluteal  folds,  sometimes accompanied 

by radiating pain, for up to six weeks. Pain that continues but does not exceed 12 weeks 

is defined as subacute, becoming chronic thereafter (1,2). The lifetime prevalence of low 

back  pain  is  greater  than  70%  in  industrialised  countries  (3).  Several  studies  have 

reported  that  acute  low  back  pain  improves  within  four  weeks,  with  75–90%  recovery 

and a relapse rate of 60% (4,5). However, a small proportion of people with acute low 

back pain progress to have chronic low back pain (6,7). 

Low back pain may cause a person to take sick leave or it may cause disability that limits 

a person’s ability to perform usual work activities. Either of these can contribute to the 

period absent from usual work. Recall of sick leave is accurate over 2 to 3 months and 

reliable (8,9,10). 

Some psychosocial factors measured in the acute or subacute stages of low back pain 

are predictors of progression, with the strength of the prediction being dependent on 

the time of measurement (11). One psychosocial factor that we address in this review is 

the patient’s prediction or expectations, which we define as what patients believe might 

occur.  These  expectations  may  be  a  prognostic  indicator,  perhaps  by  affecting  clinical 

outcomes.  The  review  of  Iles  and  colleagues  (12)  showed  that  recovery  expectations 

measured within three weeks of the onset of low back pain are a strong predictor that 

the pain will become chronic. This prognostic relationship appears to exist despite high 

pain  and  disability  levels  in  the  acute  phase  (12,13).  However,  evidence  to  support  the 

premise that patients’ expectations predict the number of days absent from usual work 

is inconsistent (14,15,16,17,18,19). This inconsistency can be explained by variation in the 

methods  used  to  assess  the  predictive  relationship.  Across  studies  there  can  be 

heterogeneity in the populations studied, the risk statistics reported, and the predictive 

measures considered. Even measurement of a single outcome can allow heterogeneity 

in the measurement instrument, its cut‐off point, and the timeframe (20). The variability 

in the existing studies of patients’ expectations makes it difficult to compare the results 

and  summarise  the  findings.  Meta‐analysis  could  assess  an  overall  effect  but  no  meta‐ 

analysis has been performed concerning the predictive value of patients’ expectations 

on work absenteeism due to progression of low back pain from acute to chronic. 

Despite the inconsistencies in the evidence noted above, we aimed to draw a conclusion 

from  the  available  evidence  using  meta‐analysis  about  whether  the  recovery 

expectations of adults with acute or subacute non‐specific low back pain are predictive 

of  progressing  to  chronic  low  back  pain  that  is  severe  enough  to  cause  on‐going 

absence from usual work activities. We also aimed to examine the homogeneity of the 

studies  and  characteristics  that  may  modify  any  predictive  relationship.  To  do  this,  we 

sought  to  examine  all  primary  data  from  prospective  inception  cohort  studies  of  the 

recovery expectations of people with acute or subacute non‐specific low back pain. 

Therefore, the research question for this systematic review was: 

Do negative expectations about recovery in adults with acute or subacute non‐specific 

low  back  pain  increase  the  odds  of  absence  from  usual  work  due  to  progression  to 

chronic low back pain? 


What  is  already  known  on  this  topic: Acute  low back  pain  is common  and  it  becomes 

chronic  in  a  small  proportion  of  people.  Some  psychosocial  factors  measured  in  the 

acute or subacute stages of low back pain are predictors of progression to chronic low 

back pain. 

What  this  review  adds: Adults with negative expectations about their recovery during 

acute or subacute low back pain are more likely to remain absent from work more than 

12 weeks after the onset of their pain, due to progression to chronic low back pain. 


Identification and selection of studies 

Four electronic databases were searched: PubMed, MEDLINE, EMBASE and PEDro. The 

search terms included: low back pain, back pain, patient expectations, expectations about 

recovery,  prognosis,  prognostic,  risk  factors,  risk,  psychosocial,  psychological,  sick  leave, 

sickness,  absence,  absenteeism,  workers’  compensation,  redress,  cohort  studies  and 

longitudinal studies. 

The  titles  and  abstracts  of  the  retrieved  publications  were  screened  by  two  reviewers 

(JMH,  MHGdeG)  working  independently  to  identify  potentially  eligible  studies.  Eligible 

studies  were  defined  by  the  criteria  in  Box  1.  However,  studies  meeting  those  criteria 

were excluded if they were published prior to 1999 or in a non‐English language. Studies 

were  also  excluded  if  the  participants  had  rheumatic  disease,  cancer,  or  trauma.  The 

two  reviewers  were  not  blinded  with  respect  to  authors,  journals,  and  results. 

Potentially eligible studies were retrieved in full text for further evaluation against the 

criteria.  When  an  eligible  study  was  identified,  its  reference  list was  checked  for other 

potentially  eligible  studies.  When  eligible  studies  were  identified,  the  same  reviewers 

extracted data regarding the study design, the characteristics of the participants, details 

of the prognostic and outcome measures, and the duration of follow‐up. The reviewers 

also  extracted  odds  ratios  or  hazard  ratios  and  their  95%  CIs,  or  data  that  could  be 

converted into these statistics. The two reviewers discussed any disagreements, seeking 

the advice of the other reviewers (WPK, CPvdS) if necessary to reach consensus. 

• Prospective cohort studies 
• Randomised trials analysed as cohort studies 
• Adults aged 18 to 65 years 
• Non‐specific low back pain less than 12 weeks from onset of the pain 
• Living in a Western, industrialised country 
• Expectations regarding recovery from low back pain, measured within 12 week from 
onset of the pain 
Outcome measure 
• Continued absence from usual work at a given time point greater than 12 weeks from 
onset of the pain 
• Odds ratios or hazard ratios expressing the increased risk of the outcome due  to the 

Box 1. Inclusion Criteria 

Assessment of characteristics of studies    

Quality: Two reviewers (JMH, MHGdeG) used the checklist of the Agency for Healthcare 

Research and Quality to appraise the methodological quality of the included studies (21). 

The  AHRQ  checklist  consists  of  nine  items,  which  are  presented  in  Table  1.  When 

calculating the overall AHRQ score, studies that meet all nine criteria are given a score of 

1, indicating the highest quality. The score for other studies is calculated by adding 1 for 

each criterion that is not met. Therefore, low scores reflect high quality, whereas high 

scores  reflect  low  quality  and  major  weaknesses.  Criteria  1  to  3  and  8  assess  external 

validity,  criteria  4  to  7  internal  validity,  and  criterion  9  assesses  the  statistical  method. 

Scores less than 4 indicate a low risk of bias, scores of 4 to 6 indicate a medium risk of 

bias, and scores of 7 and above indicate a high risk of bias. Consensus was again reached 

by discussion or by intervention of a third reviewer where necessary. 

Participants: The age and gender of participants were recorded for each study. The time 

since  onset  of  the  low  back  pain  was  also  recorded.  Data  were  extracted  from  each 

study regarding the recovery expectations of the participants. 

Outcome measures: The numbers of days absent from work in a given period or time to 

return  to  work  were  recorded  as  outcome  measures.  Use  of  time  absent  from  usual 

work as an outcome measure has a relatively low risk of bias (22). 

Data analysis 

Odds  ratios  (ORs)  computed  from  logistic  regression  were  used.  These  derived  OR 

values  from  the  various  studies  were  summarised  by  calculating  the  pooled  OR  using 

meta‐analysis.  Random  variation  between  the  studies  was  incorporated  by  using  a 

random  effects  model  assuming  that  studies  are  closely  related  with  a  similar  study 

question  and  that  heterogeneity  has  been  taken  into  account.  The  studies  included  in 

the meta‐analysis reflect a random sample of the relevant distribution of ORs as effect 

sizes  and  the  pooled  OR  estimates  the  mean  effect  in  this  distribution.  Study  weights 

were  assigned  according  to  the  inverse  variance.  Q  values  were  calculated  for 

estimating  heterogeneity  as  the  weighted  sum  of  squared  differences  between 

individual study effects. 

According to the classification of Hartvigsen and colleagues (23), ORs between 1.50 and 

2.00  were  considered  moderate,  and  higher  ORs  were  considered  strong.  ORs  were 

considered  statistically  significant  if  the  95%  CI  straddled  1.00.  Publication  bias  was 

examined through visual inspection of asymmetry in a scatter plot and Egger’s constant 

of  regression  (24).  A  sensitivity  analysis  was  conducted  based  on  trial  quality.  Only 

studies  with  a  quality  score  <  4,  ie,  those  with  low  risk  of  bias,  were  included  in  the 

sensitivity analysis to explore how methodological quality affects the overall result (25). 

The Statistical Programming Language R, version 2.14.0 was used for all analyses. 

Study  Adequate  Description  Description  Prospective  Study  Follow  Loss  Relevant  Appropriate  AHRQ 
selection  of in‐ and  of  study  size   up > 3  to  outcome  statistical  score* 
of study  exclusion  potential  design  > 100  months  follow  measures  analysis 
population  criteria  prognostic  up < 
factors  20% 
Dionne et  N  Y  N  Y  Y  Y  N  Y  N  5 
al (2005) 
Hagen et al  N  Y  N  N  Y  Y  Y  N  Y  5 
Kapoor et  Y  N  Y  Y  Y  N  Y  Y  Y  3 
al (2006) 
Lotters et  Y  Y  Y  Y  Y  Y  N  Y  Y  2 
al (2006) 
Reme  et al  N  Y  N  N  Y  Y  N  Y  Y  5 

Schultz et  Y  Y  Y  Y  Y  N  N  Y  Y  3 
al (2004) 
Schultz et  Y  N  Y  Y  Y  N  N  Y  N  5 
al (2005) 
Shaw  et al  N  N  Y  Y  Y  N  N  Y  Y  5 
Steenstra  Y  N  Y  Y  Y  N  Y  Y  Y  3 
et al (2005) 
Turner et al  Y  Y  Y  Y  Y  N  N  Y  Y  3 
* See text for scoring details. 

Table 1. AHRQ scores for all included studies (n = 10) 
Titles and abstracts screened 
(n = 589) 
 MEDLINE (n = 505) 
 Embase (n = 60) 
 PEDro (n = 24) 

Records excluded after 
screening titles and 
abstracts (n = 435) 

Potentially relevant papers 
retrieved for evaluation of 
full text (n = 154) 

Papers  excluded  after 

evaluation of full text (n = 146) 
• not related to low back  pain 
• chronic low back  pain 
• no patients expectations 
• follow‐up < 3 months 
• duplicates 
• retrospective cohorts 
Papers included 
• no effect size 
after searching 
reference lists  • trauma, rheumatic diseases,     
(n = 2)  cancer 
•  disability,  pain  level  as 

Included studies (n = 10) 

Figure 1. Identification and selection of studies for the review 

Next page:  

Table 2. Summary of included studies (n =10) 


Study  Design  Participants  Stage  Prognostic factor  Outcome measure  Follow‐up 
Dionne et  al  Prospective  n  = 1007  One  day  off work  Expect  working without  Percentage chance of failure to  24 
(2005)  cohort  Age  (y) = 39 (SD 11)    restrictions within 3 months:  return  to  work  within 3 months   
    Gender = 589 M, 418 F    success, partial success, failure  Return  to  work  in good  health   
        after attempt, and  failure  OR 2.08 (95%  CI 1.05 to  4.12)   
Hagen et  al  Secondary  n  = 457  Within 4–12  weeks after  Do not  believe low back  pain will  Return  to  work   
(2005)  analysis of  Age  (y) = 41 (SD N/S)  onset  disappear yes/no  Univariate   
  data  from  Gender = 238 M, 219 F  One  group in spine clinic    OR 2.6 (95%  CI 1.4 to  3.8)  3 
  RCT        OR 2.3 (95%  CI 1.4 to  3.8)  12 
Kapoor  et  al  Prospective  N = 300  Less then14  days after  Will you  be  able to  do  work  Return  to  work  3 
(2006)  cohort  Age  (yr) = 35 (SD N/S)  onset  without  restrictions within 4  Univariate   
    Gender = 210 M, 90 F    weeks: positive or  negative  OR 3.09 (95%  CI 1.77 to  5.38)   
Lotters et  al  Prospective  n  = 129  Within 2–6  weeks sick  Workers’  own  perception  return  Sick leave  12 
(2006)  cohort  Age  (yr) = 43 (SD 9)  leave  work  within 6 weeks  Univariate   
    Gender = 90 M, 39 F    Scale 1–10  HR 2.43 (95%  CI 1.61 to  3.66)   
Reme  et  al  Secondary  n  = 246  Sick listed 8–12  weeks  Whether  they  expected to  return  Return  to  work   
(2009)  analysis of  Age  (yr) = 41 (SD 11)    to  work  within the  next  few weeks  Adjusted (no multivariate?)   
  data  from  Gender = 120 M, 126 F    or not  OR 4.2 (95%  CI 1.7 to  10)  3 
  RCT        OR 1.9 (95%  CI 0.9 to  4.0)  12 
          OR 2.0 (95%  CI 0.9 to  4.3)  24 
Schultz  Prospective  n  = 159  Within 4–6  weeks after  Recovery  expectations  Return  to  work  3 

et  al  cohort  Age  (yr) = 40 (SD 11)  onset  Return  to  work  Multivariate   
(2004)    Gender = N/S    Scale 7 items (range 7–21) lower  OR 1.27 (95%  CI 1.10 to1.45)   
        score  indicate more  positive     
Schultz  Prospective  n  =  100  Within 4–6  weeks after  Expectations of recovery Scale  Return  to  work  3 
et  al  cohort  Age  (y) = 41 (SD 11)  onset  7 items scale (range 7–21)  lower  Multivariate   
(2005)    Gender = 62 M, 38 F    score  indicates more  positive  OR 1.21 (95%  CI 1.01 to  1.45)   
Shaw  et  al  Prospective  n  = 568  ≤ 14 days, hospital care  Will  you  be  able  to  work  without  Working  without  restrictions  4  3 
(2005)  cohort  Age  (yr) = 36 (SD 11)  restrictions four weeks from now?  weeks from now 
    Gender = 385 M 183 F    Definitely/probably/not sure/  Multivariate   
        unlikely/no  OR 2.25 (95%  CI 1.52 to  3.32)   
Steenstra  Prospective  n  = 615  Within 2 days of work  Expected sick leave < 10 days or  Sick leave in days for at  least 4  6 
et  al  cohort  Age  (yr) = 42 (SD 9)  absence  Expected sick leave > 10 days  weeks   
(2005)    Gender = 222 M, 393 F      Univariate   
          HR 3.66 (95%  CI 2.78 to  4.76)   
Turner  et  al  Prospective  n  = 1068  Within 10–58  days  Expectations  about working  Sick  leave (work  disability duration)  6 
(2006)  cohort  Age  (yr) = 39 (SD 11)    within 6 months  Very low expectations adjusted   
    Gender = 740 M, 328 F    Scale 0–10  higher score is more  OR 3.08 (95%  CI 1.46 to  6.48)   
  N/S = not stated 

Flow of studies through the review 

The  electronic  searches  identified  589  publications,  of  which  154  were  considered 

potentially relevant and were evaluated as full‐text papers. Of these, 146 studies were 

excluded. Figure 1 presents the flow of the studies through the review and the reasons 

for  exclusions.  Searching  the  reference  lists  of  the  eight  eligible  studies  identified 

another  two  eligible  studies.  Therefore  10  studies  were  included  in  the  review 


Characteristics of included studies 

Quality: Five studies had a low risk of bias, with AHRQ scores of 2 (31) or 3 (15,26,30,32). 

The  other  five  studies  all  had  a  moderate  risk  of  bias,  with  an  AHRQ  score  of  5.  The 

quality criterion related to < 20% loss to follow up was met in only three of the studies 

(26,27,30). Consensus about quality interpretation was unanimous. Table 1 presents the 

quality of the studies and Table 2 presents the characteristics of the studies. 

Participants:  The  total  number  of  participants  in  the  10  included  studies  was  4683. 

Overall, 59% of the participants were male, although one study listed no gender details 

(15). The mean age of participants in each study ranged from 35 to 43 years. 

Outcome: Absence from usual work in a given period was reported using different terms 

such  as  ‘not  return  to  work’,  ‘sick  leave’,  ‘work  absenteeism’,  ‘sickness  absenteeism’, 

and ‘compensated sick leave’. Follow‐up time ranged from 3 to 24 months. 

Prediction of absence from work by recovery expectation 

The standard error of the estimated ORs of the 10 included studies was computed from 

the  confidence  intervals,  presented  in  Table  2.  From  these  weights,  the  weights  were 

computed using the inverse variance method to calculate the heterogeneity statistic Q = 

96.23, p < 0.0001, df = 9 (33). Because homogeneity was rejected, the DerSimonian and 

Laird  random  effects  model  was  estimated  yielding  a  tau  squared  equal  to  0.19.  The 

corresponding  weights  and  pooled  OR  of  2.17  (95%  CI  1.61  to  2.91)  are  presented  in 

Figure 2. The 95% CIs of all but one of the studies, as well as that of the pooled result, lie 

to  the  right  of  1.00,  indicating  significantly  greater  risk  of  absence  from  usual  work 

among participants whose early expectations about their recovery were poor. 

For the sensitivity analysis, the standard error of the estimated ORs of the 5 studies with 

low  risk  of  bias  was  computed  from  the  95%  CIs.  From  these,  the  weights  were 

computed using the inverse variance method to calculate the heterogeneity statistic Q = 

43.83, p < 0.0001, df = 4 (33). Because homogeneity was again rejected, the DerSimonian 

and Laird random effects model was estimated yielding a tau squared equal to 0.34. The 

corresponding  weights  and  pooled  OR  of  2.52  (95  %  CI  1.47  to  4.31)  are  presented  in 

Figure 3. The confidence intervals of the five studies with low risk of bias as well as that 

of our pooled result all lie to the right of 1.00, again indicating significantly greater risk 

of  absence  from  usual  work  among  participants  whose  early  expectations  about  their 

recovery were poor.   

  OR (95% CI)  Weight (%) 
Dionne 2005    2.08 (1.05 to 4.12)  9 

Hagen 2005    2.30 (1.40 to 3.80)  10 

Kapoor 2006    3.09 (1.77 to 5.38)  10 

Lotters 2006    2.43 (1.61 to 3.66)  10 

Reme 2009    1.90 (0.90 to 4.00)  9 
Schultz 2004    1.27 (1.10 to 1.45)  12 
Schultz 2005    1.21 (1.01 to 1.45)  11 
Shaw 2005    2.25 (1.52 to 3.32)  10 
Steenstra 2005    3.66 (2.78 to 4.76)  11 
Turner 2006    3.08 (1.46 to 6.48)  9 

Pooled    2.17 (1.61 to 2.91)   
0,5 1 2 4 8
  Odds Ratio (95% CI) 

Figure 2. Odds ratios (95% CI) of the association between recovery expectations during acute or 
subacute  non‐specific  low  back  pain  and  being  absent  from  usual  work  due  to  low  back  pain 
beyond 12 weeks, pooling data from the 10 included studies (n = 4683). Odds ratios greater than 
one  indicate  greater  odds  of  absenteeism  among  people  with  more  negative  recovery 

Study    OR (95% CI)  Weight (%) 

Kapoor 2006    3.09 (1.77 to 5.38)  19 

Lotters 2006    2.43 (1.61 to 3.66)  20 

Schultz 2004    1.27 (1.10 to 1.45)  20 
Steenstra 2005    3.66 (2.78 to 4.76)  22 
Turner 2006    3.08 (1.46 to 6.48)  18 

Pooled    2.52 (1.47 to 4.31)   
0,5 1 2 4 8
Odds Ratio (95% CI) 

Figure 3. Odds ratios (95% CI) of the association between recovery expectations during acute or 
subacute  non‐specific  low  back  pain  and  being  absent  from  usual  work  due  to  low  back  pain 
beyond 12 weeks, pooling data from the 5 included studies with higher quality (AHRQ score < 4) 

(n  =  2271).  Odds  ratios  greater  than  one  indicate  greater  odds  of  absenteeism  among  people 
with more negative recovery expectations. 
In order to detect whether publication bias might be affecting the cohort of studies we 

included in the review, a regression analysis was performed using precision as a 

predictor for standard normal deviates (24). The standard normal deviates were 

computed by dividing the ORs with their corresponding standard error and the precision 

was computed as the inverse of the standard error. A marginal t‐test of the constant (t = 

–0.770) yielded a P value of 0.46 indicating no publication bias, which is in line with the 

observation that there is no clear asymmetry in the scatterplot (Figure 4.) 

    High  quality   Schultz  (2004) 
  Low quality 
  Schultz  (2005) 

  Steenstra  (2005) 

  Lotters   (2006)     Shaw  (2005) 
  Hagen (2005) 
Kapoor   (2006) 
  Turner  (2006)     Reme  (2009) 
  Dionne (2005) 

0.2   0.4   0.6     0.8   1.0
  1.2  precision 
Figure  4.  Scatterplot  of  precision  versus  standard  normal  deviates  (SND)  from  the 
Odds Ratios of the included studies (n =10). 


This  review  confirmed  that  the  recovery  expectations  of  patients  with  acute  or 

subacute  non‐specific  low  back  pain  are  a  statistically  significant  predictor  of  absence 

from  usual  work  due  to  progression  to  chronic  low  back  pain.  The  odds  of  remaining 

absent  from  work  at  a  given  time  point  beyond  12  weeks  after  the  onset  of  the  pain 

were  two  times  higher  among  those  with  negative  expectations  about  their  recovery. 

This pooled result (OR = 2.17, 95% CI 1.61 to 2.91) indicates a strong predictive value. In 

addition,  our  analysis  yielded  consistent  evidence  of  this  prognostic  role  of  patients’ 

expectations. That is, negative expectations about recovery were a strong predictor of 

future  work  absence  despite  variations  in  follow‐up  time  and  the  use  of  different 

measurement instruments. Across the individual studies, the ORs were all greater than 

1.00  and  almost  all  were  statistically  significant,  indicating  robust  evidence  from  this 

meta‐analysis  (34).  This  result  was  also  still  evident  when  more  rigorous  eligibility 

criteria were applied to ensure only high quality studies were contributing data to the 


No  indication  of  publication  bias  was  shown  by  our  analysis  (24).  However,  as  a 

consequence  the  limited  number  of  studies  on  which  the  scatter  plot  was  based,  our 

conclusion with respect to publication bias is preliminary (35). Another limitation of this 

review  is  that,  although  low  back  pain  is  a  multifactorial  problem,  only  one  potential 

prognostic factor was examined. 

All  measures  of  participants’  recovery  expectations  were  carried  out  within  the  first 

three months of non‐specific low back pain. However, in contrast to Burton et al (11) and 

Iles  et  al  (13),  in  this  review  strength  of  prediction  was  not  related  to  time  of 

measurement  within  these  three  months.  Moreover,  Steenstra  et  al  provided  the 

largest effect size despite patients’ expectations being measured within two days of the 

onset of the pain (26). 

We recommend that physiotherapists screen patients’ expectations in the acute stage 

of  low  back  pain  so  that  strategies  can  be  targeted  to  those  most  at  risk  of  absence 

from work in a given period due to progression of their low back pain into the chronic 

phase. For example, we suggest counselling patients with more negative expectations 

and  the  development  of  guidelines  to  screen  patients’  recovery  expectations  as  a 

psychological  construct.  An  effective  coaching  strategy  can  affect  how  risk  patients 

handle their recovery expectations (36). A number of studies substantiated the need for 

screening,  and  if  necessary,  for  quick  intervention  by  providing  information  directly 

after  onset  (37,30,38,39).  Thus,  in  future  research,  patients’  expectations  should  be 

included in a core set of factors predicting chronic low back pain. 

Interpreting  low  recovery  expectations  of  a  patient  is  difficult  due  to  the  complex 

mental  states  that  underlie  an  individual’s  expectations  (40,41,42).  Although  different 

measurement tools were used in the included studies, it may be worth considering the 

problems  that  patients  encounter  when  describing  their  expectations.  This  might 

influence the content validity of the construct and future research should be focussed 

on  interpretation  of  this  construct.  There  is  a  need  for  further  studies  to  develop  a 

specific measurement instrument for patients’ expectations. Determination of a sound 

definition of the construct might be a first step to develop such an instrument. 

In  conclusion,  unlike  earlier  systematic  reviews,  which  reported  that  the  recovery 

expectations  of  people  with  acute  low  back  pain  are  a  prognostic  factor  for  future 

absence  from  usual  work  in  a  given  period,  this  review  and  meta‐  analysis  provides  a 

numerical  estimate  of  the  overall  effect  of  the  prognostic  role  of  this  construct  and 

offers  consistent  and  conclusive  evidence  for  predicting  chronic  low  back  pain,  as 

reflected in on‐going absence from work beyond 12 weeks after the onset of the pain. 


1. Van Tulder MW, Becker A, Bekkering T, Breen A, Del Real MT, Hutchinson A.  European 

guidelines  for  the  management  of  acute  nonspecific  low  back  pain  in  primary  care. 

European Spine Journal 2006; 15 (Suppl. 2),S169–S191. 

2. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. British 

Medical Journal 2006; 332,1430 –1434. 

3. Airaksinen O, Brox JI, Cedrascki C. European Guidelines for the management of chronic 

nonspecific low back pain, European Spine Journal 2006; 15 (suppl.2),192–300. 

4. Coste J, Lefrancois  G,  Guillemin  F,  Pouchot  J. Prognosis and quality of life in patients 

with  acute  low  back  pain:  insights  from  a  comprehensive  inception  cohort  study. 

Arhtritis & Rheumatism 2004; 51,168–176. 

5. Grotle M, Brox JI, Glomsrod  B, Lonn JH, Vollestad NK, Vøllestad NK. Prognostic factors 

in  first‐time  care  seekers  due  to  acute  low  back  pain.  European  Journal  of  Pain  2007; 


6. Waddell  G    (2004)  The  back    pain    revolution    (2nd    edn).  Edinburgh:  Churchill 


7. Waddell G, Burton AK, Main CJ (2003) Screening to identify people at risk of long‐term 

incapacity for work. London: Royal Society of Medicine Press. 

8. Burdorf  A,  Post  W,  Bruggeling  T.    Reliability    of    a  questionnaire  on  sickness  absence 

with  specific  attention  to  absence  due  to  back  pain  and  respiratory  complaints. 

Occupational and Environmental Medicine 1996; 53,58– 62. 

9. Severens  JL,  Mulder  J,  Laheij  RJF,  Verbeek  ALM.  Precision  and  accuracy  in  measuring 

absence  from  work  as  a  basis  for  calculating  productivity  costs  in  The  Netherlands. 

Social Science & Medicine 2000; 51,243–249. 

10.Fredriksson  K,  Toomingas  A,  Torgen  M,  Thorbjornsson  CB,  Kilbom  A.  Validity    and  

reliability    of    self‐reported  retrospectively  collected  data    on    sick  leave  related  to 

musculoskeletal  diseases.  Scandinavian  Journal  of  Work,  Environment  &  Health  1998; 


11.  Burton  AK,  Waddell  G,  Bartys  S,  Main  CJ.  Screening  to  identify  people  at  risk  of  long‐

term incapacity: a conceptual and scientific review. Disability Medicine 2003; 3,72–83. 

12.  Iles RA,  Davidson  M,  Taylor  NF. Psychosocial predictors of failure to return to work in 

non‐chronic  non‐  specific  low  back  pain:  a  systematic  review.  Occupational  and 

Environmental Medicine  2008; 65,507–517. 

13.  Iles  RA,  Davidson    M,    Taylor    NF,    O’Halloran    P.  Systematic  review  of  the  ability  of 

recovery  expectations  to  predict  outcomes  in  non‐chronic  non‐specific  low  back  pain. 

Journal of Occupational and Rehabilitation 2009; 19,25–40. 

14.  Schultz IZ, Crook JM, Berkowitz J, Meloche GR, Milner R, Zuberbier OA. Biopsychosocial 

multivariate predictive model of occupational low back disability. Spine 2002; 27,2720 –


15.  Schultz  IZ,  Crook  J,  Meloche  GR,  Berkowitz  J,  Milner  R,  Zuberbier  OA.  Psychosocial 

factors predictive of occupational low back disability: towards development of a return‐

to‐work model. Pain 2004; 107,77–85. 

16. Dionne  CE,  Bourbonnais  R,  Frémont  P,  Rossignol  M,  Stock  SR,  Larocque  I.  A  clinical 

return‐to‐work rule for patients with back pain.  Canadian  Medical Association Journal 

2005; 172,1559–1567. 

17.  Heymans MW, de Vet HCW, Knol DL, Bongers PM, Koes BW, van Mechelen W. Workers’ 

beliefs and expectations affect return to work over 12 months. Journal of Occupational 

and Rehabilitation 2006; 16,685– 695. 

18. Du  Bois  M,  Szpalski  M,  Donceel  P.  Patients  at  risk  for  long‐term  sick  leave  because  of 

low back pain. The Spine Journal 2009; 9,350–359. 

19. Reme SE, Hagen EM, Eriksen HR.  Expectations, perceptions, and physiotherapy  predict  

prolonged  sick leave in subacute low back  pain. BMC Musculoskeletal Disorders 2009; 


20. Hayden JA, Chou R, Hogg‐Johnson S, Bombardier C. Systematic reviews of low back pain 

prognosis  had  variable  methods  and  results:  guidance  for  future  prognosis  reviews. 

Journal of Clinical Epidemiology 2009; 62,781–796. 

21.  Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health & Human 

Services. The Peer Review Process. http://www.ahrq.gov/fund/peerrev/peerproc.htm 

[Accessed August, 2011] 

22. Ostelo WJG, de Vet CW. Clinically important outcomes in low  back  pain.  Best Practice  

&  Research. Clinical Rheumatology 2005; 19,593– 607. 

23. Hartvigsen  J,  Lings  S,  Leboeuf‐Yde  C.  Psychosocial  factors  at  work  in  relation  to  low 

back  pain  and  consequences  of  low  back  pain;  a  systematic,  critical  review  of 

prospective cohort studies. Occupational Environmental Medicine 2004; 61,e2. 

24. Egger  M,  Davey  Smith  G,  Schneider  M,  Minder  C.  Bias  in  meta‐analysis  detected  by  a 

simple, graphical test. British Medical Journal 1997; 315,629–34. 

25. Guyatt G, Rennie D (2002) User’s guides to the medical literature. Chicago: AMA Press. 

26. Steenstra IA, Koopman FS, Knol DL, Kat E, Bongers PM, de Vet HCW. Prognostic factors 

for  duration  of  sick  leave  due  to  low‐back  pain  in  Dutch  health  care  professionals. 

Journal of Occupational Rehabilitation 2005; 15,591– 605. 

27. Hagen  EM,  Svensen  E,  Eriksen  HR.  Predictors  and  modifiers  of  treatment  effect 

influencing sick leave in sub acute low back pain patients. Spine 2005; 30,2717–2723. 

28. Schultz IZ, Crook J, Berkowitz J, Milner R, Meloche GR. Predicting return to work after 

low  back  injury  using  the  psychosocial  risk  for  occupational  disability  instrument:  a 

validation study. Journal of Occupational Rehabilitation 2005; 15,365–736. 

29. Shaw WS, Pransky G, Patterson W, Winters T. Early disability risk factors for  low  back  

pain  assessed at outpatient occupational health clinics. Spine 2005; 30,572–580. 

30. Kapoor S, Shaw WS, Pransky G, Patterson W. Initial patient and clinician expectations of 

return  to  work  after  acute  onset  of  work‐related  low  back    pain.  Journal    of 

Occupational and Environmental Medicine 2006; 48,1173–1118. 

31.  Lotters  F,  Burdorf  A.  Prognostic  factors  for  duration  of  sickness  absence  due    to 

musculoskeletal disorders. Clinical Journal of Pain 2006; 22,212–221. 

32. Turner  JA,  Franklin  G,  Fulton‐Kehoe  D,  Sheppard  L,  Whickizer  TM,  Wu  R.  Worker 

recovery expectations and fear‐avoidance predict work disability in a population‐based 

workers’ compensation back pain sample. Spine 2006; 31,682–689. 

33. Egger M, Smith GD, Altman DG (2001) Systematic reviews in health care: meta‐analysis in 

context,2nd edn. BMJ Books, London, 2001. 

34. Lewis  S,  Clarke  M.  Forest  plots:  trying  to  see  the  wood  and  the  trees.  British  Medical 

Journal 2001; 322,1479–1480. 

35. Lau J, Ioannidis JPA, Terrin N, Schmid CH, Olkin I. The case of the misleading funnel plot. 

British Medical Journal 2006; 333,597– 600. 

36. Iles RA, Taylor NF, Davidson M, O’Halloran P. Telephone coaching can increase activity 

levels  for  people  with  non‐  chronic  low  back  pain:  a  randomised  trial.  Journal  of 

Physiotherapy 2011; 57,231–238. 

37. Perrot  FA,  Allaert  V,  Concas  F,  Laroche  F.  ’When  will  I  recover?’  A  national  survey  on 

patients’ and physicians’ expectations concerning the recovery time for acute back pain. 

European Spine Journal 2009; 18,419–429. 

38. Pengel  LHM,  Herbert  RD,  Maher  CG,  Refshauge  KM.  Acute  low  back  pain:  systematic 

review of its prognosis. British Medical Journal 2003; 327,323. 

39. Linton  SJ,  Hallden  K.  Can  we  screen  for  problematic  back  pain?  A  screening 

questionnaire for predicting outcome in acute and sub acute back pain. Clinical Journal 

of Pain 1998; 14,209–215. 

40. Cedraschi  C,  Allaz  AF.  How  to  identify  patients  with  a  poor  prognosis  in  daily  clinical 

practice. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology 2005; 19:577–591. 

41.  Baxter GD, O’Donovan BGG, Doody C, Daly L Hurley DA. Doctors’ attitudes and beliefs 

regarding  acute  low  back  pain  management:  a  systematic  review.  Pain  2008;  36,388–


42. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J. Prognosis in 

patients  with  recent  onset  low  back  pain  in  Australian  primary  care:  inception  cohort 

study. British Medical Journal 2008; 337,a171. 



Chapter 3  

Measurement of acute nonspecific low back pain 

perception in primary care physical therapy: reliability 

and validity of the brief illness perception questionnaire 

BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14(1), 53

Joannes M Hallegraeff 

Cees P van der Schans 

Wim P Krijnen 

Mathieu HG de Greef  





Background: The eight‐item Brief Illness Perception Questionnaire is used as a screening 

instrument in physical therapy to assess mental defeat in patients with acute low back 

pain,  besides  patient  perception  might  determine  the  course  and  risk  for  chronic  low 

back  pain.  However,  the  psychometric  properties  of  the  Brief  Illness  Perception 

Questionnaire in common musculoskeletal disorders like acute low back pain have not 

been  adequately  studied.  Patients’  perceptions  vary  across  different  populations  and 

affect coping styles. Thus, our aim was to determine the internal consistency, test‐retest 

reliability,  and  validity  of  the  Dutch  language  version  of  the  Brief  Illness  Perception 

Questionnaire  in  acute  non‐specific  low  back  pain  patients  in  primary  care  physical 


Methods.  A  non‐experimental  cross‐sectional  study  with  two  measurements  was 

performed.  Eighty‐four  acute  low  back  pain  patients,  in  multidisciplinary  health  care 

center in Dutch primary care with a sample mean (SD) age of 42 (12) years, participated 

in the study. Internal consistency (Cronbach’s α) and test‐retest procedures (Intraclass 

Correlation Coefficients and limits of agreement) were evaluated at a one‐week interval. 

The  concurrent  validity  of  the  Brief  Illness  Perception  Questionnaire  was  examined  by 

using the mental health component of the Short Form 36 Health Survey. 

Results.  The  Cronbach’s  α  for  internal  consistency  was  0.73  (95%  CI  0.67  to  0.83);  and 

the Intraclass Correlation Coefficient test‐retest reliability was acceptable: 0.72 (95% CI 

0.53  to  0.82),  however,  the  limits  of  agreement  were  large.  The  Intraclass  Correlation 

Coefficient measuring concurrent validity was 0.65 (95% CI 0.46 to 0.80). 

Conclusion.  The  Dutch  version  of  the  Brief  Illness  Perception  Questionnaire  is  an 

appropriate  instrument  for  measuring  patients’  perceptions  in  acute  low  back  pain 

patients,  showing  acceptable  internal  consistency  and  reliability.  Concurrent  validity  is 

adequate,  however,  the  instrument  may  be  unsuitable  for  detecting  changes  in  low 

back pain perception over time.  


The  natural  course  of  recovery  from  acute  nonspecific  low  back  pain  (ANLBP)  is 

favorable, but recurrence within a year is high and primary care physiotherapy may be 

indicated (1,2). Recurrence of ANLBP may be influenced by a patient’s behavior, as the 

cognitive and emotional process of pain often translates into complaints (3).  

The  multidimensional  representations  of  the  Common  Sense  Model  (CSM)  of  self‐

regulation  of  illness  reflect  five  cognitive  dimensions:  identity,  consequences,  cause, 

timeline,  and  cure  or  control  (4,5,6).  In  the  context  of  ANLBP,  these  five  areas 

characterize  how  low  back  pain  patients  view  their  disorder  in  terms  of  its  cause,  the 

condition  itself,  their  expectations  about  recovery,  and  how  to  formulate  their  coping 

behavior  (5,7).  Although  illness  perceptions  of  patients  with  common  musculoskeletal 

disorders  have  not  been  studied  adequately,  it  is  generally  recognized  that  patients’ 

illness  perceptions  do  vary  across  different  patient  populations,  and  that  illness 

perceptions  can  affect  coping  styles  and  the  nature  of  subsequent  complaints  (8,9). 

Indeed, psychological constructs, such as a patient’s perception of pain, determine the 

course  and  risk  for  chronic  complaints  of  nonspecific  low  back  pain  (10).  Hence,  a 

patient’s  perception  of  ANLBP  should  be  recognized  as  a  potential  risk  factor  for 

delayed  recovery,  one,  in  addition  to  the  biomedical  approach,  that  is  potentially 

modifiable  (11,12).  Indeed,  there  is  evidence  that  treatment  outcomes  for  chronic  low 

back, such as return to work, improve after changing patients’ illness perceptions (13). 

This  observation  was  corroborated  by  Hagger  et  al,  who  reported  a  relationship 

between perception of illness and mental health at several points in time (7).  

These findings demonstrate the importance of assessing patients’ perceptions of their 

ANLBP, as their perceptions can influence their treatment and recovery. The Brief Illness 

Perception  Questionnaire  (IPQ‐B)  has  been  used  widely  in  Dutch  primary  care  for 

measuring  the  five  cognitive  representations  of  common  musculoskeletal  disorders, 

with the goal of altering patients’ perception towards their ANLBP. Broadbent et al. (14) 

derived the eight‐item IPQ‐B from the long 80‐item version of the IPQ (IPQ‐R) (15). The 

IPQ‐R  is  less  suitable  for  use  in  daily  clinical  practice  due  to  its  length  (15).  It  is 

recommended to measure illness perceptions in terms of one psychological construct, 

one  that  can  be  measured  repeatedly  in  a  short  period  of  time.  The  IPQ‐B  is  a  prime 

candidate for this purpose, as it quickly assesses cognitive perceptions of illness, such as 

consequences, timeline, personal control, treatment control, identity for describing the 

condition, the comprehensibility (coherence) of low back pain symptoms, concern, and 


The psychometric properties of the IPQ‐B have already been examined in a wide variety 

of  illnesses  and  its  correlation  coefficients  have  been  reported  (14).  Moreover,  the 

content  validity  of  the  IPQ‐B  and  how  its  construct  validity  was  measured  in  previous 

studies  have  undergone  intensive  discussion  (16,17,18).  It  is  surprising  that  the 

psychometric properties of the Dutch version of the IPQ‐B has never been assessed in 

ANLBP  patients  in  primary  care  physiotherapy,  given  its  widespread  use  in  several 

musculoskeletal  disorders  in  Dutch  primary  care  physiotherapy  and  the  importance  of 

behavior  in  musculoskeletal  disorders,  in  particular  in  ANLBP  patients  and  their 

perception  of  pain.  Therefore,  the  aim  of  this  study  was  to  assess  the  internal 

consistency,  test‐retest  reliability,  and  concurrent  validity  of  the  Dutch  version  of  the 

IPQ‐B in primary care ANLBP patients. 


Patients and setting  

The  study  sample  consisted  of  84  patients  with  ANLBP  consecutively  recruited  from 

three  different  primary  care  physical  therapy  providers  localized  in  two  medium‐sized 

towns and one of them in rural areas in the northern part of the Netherlands. General 

practitioners screened all participants. Participants had a mean (SD) age of 42 (12) years; 

43% were female.  

Inclusion criteria: age 20–60 years, a new episode of acute non‐specific low back (time 

since onset < 6 weeks) with or without radiating pain in the leg. Be capable to read and 

understand Dutch language.  

Exclusion criteria: specific cause of low back pain like nerve root disorders, lumbar spinal 

stenosis,  spondylolisthesis,  after  injury,  infection,  osteoporosis,  tumour  or  rheumatic 

diseases such as M. Bechterew.  

Before  patients  were  included  in  the  study,  we  obtained  oral  and  written  informed 

consent and explained to them the study protocol. Patient characteristics (gender, age, 

height, weight) and IPQ‐B and SF‐36 responses were obtained in a separate room prior 

to each patient’s scheduled standard care service. At this initial contact only anamnesis 

and physical examination were carried out after the data was collected. After one‐week 

interval and before the second contact moment data of IPQ‐B and SF‐36 responses were 

again obtained. Physical therapists were instructed to avoid giving any information what 

might  influence  patients’  perception  of  low  back  pain.  Intervention  was  carried  out 

according to the Dutch guideline for ANLBP patients without controlling participants or 

conditions  as  every  patient  with  ANLBP  and  as  a  result  ethical  approval  was  not 

required. All data were confidential to protect the health status of the participant and 

anonymity  was  guaranteed  in  electronic  database.  Ethics  approval  was  not  required 

because  a  purely  observational,  non‐interactive  study  was  carried  out  without 

interference  in  standard  usual  care  and  in  accordance  with  normal  practice  and 

approvals. Research involving tests on cognitive, diagnostic or attitude procedures does 

not require ethics approval when data are completely and truly anonymous, participants 

can’t  be  identified,  data  will  not  cause  any  damage  and  participants  consented  to  the 

use of the data. The study was performed in agreement with the directives given in the 

Helsinki Declaration as revised in 1975 (19). Data collection was carried out from January 

2011 to December 2011. 


A  non‐experimental,  cross‐sectional  study  design  was  performed,  with  two 

measurement moments.   



In 2006, Broadbent et al. constructed the briefer IPQ‐B from the longer IPQ‐R (14). They 

assessed concurrent validity by examining correlations of items with the same construct 

(13,14). The IPQ‐B is an eight‐item instrument that measures on an ordinal scale (0‐10) a 

patient’s  cognitive  perceptions  of  his  or  her  illness.  Eight  areas  are  examined: 

consequences  (item  1),  timeline  (item  2),  personal  control  (item  3),  treatment  control 

(item 4), identity for describing the condition and symptoms of low back pain (item 5), 

coherence  (item  7),  and  concern  and  emotions  (items  6  and  8).  Items  3,  4,  and  7  are 

reversed  items.  The  maximum  score  on  the  IPQ‐B  is  80;  higher  scores  reflect  more 

negative  perceptions  of  low  back  pain.  To  make  the  questionnaire  suitable  for  ANLBP 

patients, we adapted the IPQ‐B by replacing ‘illness’ with ‘low back pain’. De Raaij et al. 

developed a cross‐cultural adaptation of the IPQ‐B to make this scale applicable in the 

Netherlands. No minimal clinical difference or cut‐off point is obtained (20,21).  


The  SF‐36  health  survey  is  an  eight‐scale  generic  and  comprehensive  instrument  that 

measures  physical  and  mental  health  and  can  be  used  in  various  musculoskeletal  and 

medical  disorders  (22).  It  has  been  intensively  studied  and  validated  for  different 

musculoskeletal  disorders,  including  low  back  pain  (22,23).  Its  psychometric  quality  is 

high. The higher the score on the SF‐36, the better the status of health. In this study, we 

used  the  ‘acute  form’  of  the  SF‐36.  There  is  no  gold  standard  measure  for  the 

assessment of concurrent validity of the IPQ‐B. Broadbent et al 2008 stated that use of 

mental health care is high when illness perceptions are more negative (24). In contrast 

with a disease‐specific health survey this generic health survey can be used across ages 

with several disorders and treatment groups. 

We  examined  the  correlation  of  the  IPQ‐B  with  the  Mental  Health  Component  score 

(MCS) of the SF 36 consisting of the domains “mental health”, “role‐emotional”, “social 

functioning” and “vitality”. The SF 36 MCS is useful to compare correlations with other 

instruments measuring the same construct. Besides, this measure makes it possible to 

compare  results  across  different  populations  such  as  acute  nonspecific  low  back  pain 


Cronbach ‘s alpha coefficient of the MCS summed score is 0.76. 

Statistical analyses 

We used SPSS 19.0. For normally distributed data, patient characteristics and descriptive 

statistics  were  presented  as  means  and  standard  deviations.  Internal  consistency  was 

assessed using Cronbach’s analysis and confidence interval (95%). We assessed the test‐

retest reliability of the IPQ‐B after a one‐week interval to measure the same entities at 

two  different  time  points  and  calculated  intraclass  correlation  coefficients  (ICCs)  and 

confidence  interval  (95%).  An  ICC  value  above  0.75  is  indicative  of  good  reliability, 

whereas values below 0.75 are indicative of moderate reliability (23).  

Pearson’s correlation coefficient was used to assess concurrent validity with the MCS of 

the SF‐36.  


We  used  a  Bland  Altman  plot  to  show  the  Limits  Of  Agreement  (LOA)  between  two 

measurements on a ratio scale: the mean values of the test and retest assessments and 

mean  difference  between  the  two  assessments,  considering  95%  of  the  results  vary 

between  the  mean  difference.  LOAs  are  indicators  of  agreement  and  the  plot  is  for 

visual judgment reflecting the relationship between the mean and the difference of the 

two measurements. LOA can be considered to be an assessment of measurement error. 

The time interval of the test‐retest measurements is a random effect in the model.  


Patients’ characteristics 

Twenty‐one  subjects  were  excluded  from  this  study  due  to  either  lost  to  follow‐up  or 

chronic lower back complaints due to nerve root disorders, rheumatic diseases, or other 

specific causes. A total of 84 patients participated in this study and completed the first 

assessment  successfully.  The  data  were  normally  distributed,  as  determined  using  the 

Kolmogorov‐Smirnov test (P > 0.05), and showed no floor or ceiling effects (< 15% or > 

15% of the highest or lowest score). Table 1 shows the patients’ characteristics. 


Table 1. Patient Characteristics 
Total number of 
patients  84 

Age  (years),  mean  42 (12) 

Female, n (%)  36 (43%) 

Relapsea – yes  28 

Sportsb – yes  40 


Low  10 

Intermediate  45 

High  29 

Height  (cm),  mean  178 (9) 

Weight  (kg),  mean  81 (15) 

BMI  (kg/m2),  mean  25 (4) 

Pain (mm), mean (SD)  57 (20) 

  Last previous episode was <6 months. 
  Organised sports.  
  Low  =  Primary  school;  intermediate  =  secondary  education;  high  =  higher 

Internal consistency 

The inter‐item consistency of the IPQ‐B was 0.73 (Cronbach’s α; 95% CI 0.67 to 0.83).  

Table 2 shows internal reliability of the IPQ‐B. 

Table 2. Items of the IPQ‐B and internal reliability 

  Scale means if item   
Items of the IPQ‐B  Cronbach’s if item deleted 

Consequences  46  0.65 

Timeline  45  0.72 

Personal control  46  0.68 

Treatment control  44  0.73 

Identity  47  0.69 

Concern  45  0.66 

Coherence  45  0.70 

Emotional response  45  0.63 

Test‐retest reliability  

There was a significant difference between the first assessment and second assessment 

(t=‐3.5 [P < 0.05]). This reduces the reliability of the IPQ‐B, with a mean difference of 4.1 

(95% CI ‐6.4 to ‐1.7). Test‐retest over a one‐week period showed an adequate correlation, 

measured  by  an  ICC  of  0.72  (95%  CI  0.53  to  0.82)  two‐way  random  effects  model, 

absolute agreement. 


F ure
Figu e  1..  Blan
nd   A
Alttmaan   plo
ot   fforr  th
he   tesst‐rrete
estt  re
eliabiliity   off  th
he   IPQ
B.  A 
A totaal   o
of   84  
p ien
pat nts   paartiicip ed   in  th
pate he   test‐rrettestt  asse
a esssme
entt.  The d ted
T e  dott d  liine  re
entts   no  
d fere
diff encce   b
bettwe n  te
een estt  an
nd   rettestt.   T
Thee  ce
enttrall  lin
ne   rep
esen ng   th e  mea
ntin m an   diffferren
b twe
bet een est   an
n  te nd   rrettestt  sccorres,,  whic
w ch   wa
as  ‐ ‐ 4..1,   aand
d  the   955%   llimits   off  ag
nt   aare  
p sen
pre nte  as f
ed a  flan ng  line
nkin es. 

he   95%  upp
u perr  an
nd   low
werr  LOA w   21.2  ((‐  4.1 
A  was  4   ±   221.22)  LOA
L A   ran f m  ‐25.3   to   17..1  as 
r ged   from a

sh wn   in   the   Bla

how B nd   Altm
man  plot,,  se
ee   Fig
gure  1.  This
T s  in
ndiccates   that   thee  vari
v ance   of   th

epe ed   me
eate eassure
emments   forr  eaach ubjectt  iss  indepen
h  su nde
entt  off  th
he   me n  of  th
ean he   rep

m surrem
mea nts. No s
men  systtem
mattic  tre d w
end was  vissible. T
e sttan
ndaard  errorr off th
he m
 meean  (SEM

w  1.177, a
was   and he  sm
d th malle
estt de
ete e chan
ectaable e (S
nge SDC)  waas 4
 42.  Thus,, a  chaang
ge  in t
e IP

score must exceed a value of 42 in order to reflect a true difference between test and 

retest scores. 

Concurrent validity 

When  compared  with  the  mental  health  component  scale  (MCS)  of  the  SF‐36, 

concurrent validity of the IPQ‐B had an ICC of 0.65 (95% CI 0.46 to 0.80). The Pearson’s 

correlation coefficient was r  p = 0.51, (P < 0.01), indicating adequate validity between the 

two  instruments.  Correlation  coefficients  of  the  four  separate  scales  of  the  Mental 

Health  component  of  the  SF‐36  with  the  IPQ‐B  showed:  Vitality:  r  p  =  0.54**;  Social 

Functioning  r  p  =  0.45**;  Role  Emotional  r  p  =  0.43**;  Mental  Health  r  p  =  0.59**. 

**Correlation is significant at the 0.01 level (two‐tailed).  

Table 3. Pearson’s correlations between IPQ‐B items and the mental health component 

of the SF‐36 

Mental Health Component SF‐36 

IPQ‐B  0.51** 

Consequences           0.49** 

Timeline  0.15 

Personal control  0.35** 

Treatment control  0.28* 

Identity  0.23 

Concern  0.48** 

Coherence  0.28* 

Emotional response  0.53** 

*Correlation is significant at the 0.05 level (two‐tailed).                                                         
**Correlation is significant at the 0.01 level (two‐tailed). 


This is the first study to evaluate the Dutch version of the IPQ‐B in ANLBP patients. The 

internal reliability, test‐retest reliability, and concurrent validity indicate that the Dutch 

IPQ‐B  is  of  moderate  psychometric  quality.  Even  though  the  IPQ‐B  measures  a 

psychological  construct  by  means  of  a  multidimensional  scale  with  a  few  items,  we 

found its internal consistency of 0.73 to be adequate (25). None of the items will affect 

the overall reliability if they were deleted. Kline, as well as other authors, agree that an 

internal consistency of ≥ 0.60 indicates sufficient reliability for psychological constructs 

(26).  According  Terwee  et  al.,  an  acceptable  test‐retest  reliability  must  exceed  an  ICC 

value of >0.70 (27). Although the lower limits of the 95% CI in the present study was less 

than 0.60, the ICC was an acceptable 0.72 (95% CI 0.53 to 0.82). For concurrent validity, 

no gold standard is available for assessing patients’ perception of acute low back pain. 

Therefore,  we  used  the  criteria  of  Nunnally  et  al.    to  determine  that  in  our  study  the 

concurrent validity of the IPQ‐B with the MCS of the SF‐36 to be adequate (28).  

In  contrast  to  the  ICC  values,  which  demonstrated  adequate  test‐retest  reliability,  the 

LOAs in the Bland Altman plot were large. The large LOAs might have been due to fewer 

low  back  complaints  over  time  resulting  from  intervention‐related  changes  in  the 

patients’ perception of their back pain. Participants reported more positive perceptions 

on the IPQ‐B retest than test (t – 3.5, P < 0.05). Therefore, it was preferable to shorten 

the test‐retest interval time in the study. Most ANLBP decreases within the first weeks 

after onset, and as a result, negative perceptions concerning ANLBP also decrease (1). 

To mitigate this phenomenon as much as possible, we instructed the examiners in the 

primary  care  units  that  had  contact  with  the  patients  to  avoid  giving  patients  any 

information about the course of ANLBP that could influence their perception of pain. As 

a  consequence  of  the  positive  natural  course  of  ANLBP  recovery,  patients’  perception 

might also have been influenced, especially during the acute stage.  

However, the maximum score of the IPQ‐B is 80. In the present study, the SDC was 42, 

which means that a change in IPQ‐B score must exceed a value of 42 in order to reflect a 

true difference between test and retest scores; random error also explains the decrease 

of IPQ‐B score. An SDC value of 42 also indicates that there is low agreement between 

the  two  scores,  and  thus  moderate  longitudinal  responsiveness  to  real  changed 

perception  of  complaints.  We  conclude,  therefore,  that  the  instrument  is  not  suitable 

for detecting real individual changes. 

For  concurrent  validity,  Terwee  et  al.  proposed  a  correlation  value  of  ≥  0.50  to  be 

acceptable (27). In our study, the Pearson’s correlation coefficient was 0.51 and the ICC 

value for the IPQ‐B and the mental health subscale of the SF‐36 was 0.65 (95% CI 0.46 to 

0.80).  However,  since  the  items  of  the  IPQ‐B  are  derived  from  earlier  versions  of  the 

IPQ, the content validity of the scale might have been influenced during this derivation 

process. The IPQ‐B was developed by ‘forming one question that best summarized the 

items  contained  in  each  subscale  of  the  IPQ‐R’  (13).  Indeed,  more  recent  findings 

indicate  that  people  do  have  difficulties  understanding  the  items  of  the  IPQ‐B,  with 

some  even  misinterpreting  them  (15).  This  could  influence  the  content  validity  of  the 

instrument,  leading  to  the  question:  ‘Is  the  scale  really  measuring  the  same  construct 

(15)?’ Nonetheless, in the present study, we did find the internal consistency of the scale 

to be adequate in ANLBP patients.  

The  results  of  our  study  are  consistent  with  those  reporting  on  the  psychometric 

properties of the IPQ‐B for several diseases. However, our findings differ from those of 

Broadbent et al., who also used the mental health component of the SF‐36 to determine 

concurrent validity in myocardial patients (13). They found negative associations for four 

items  of  the  IPQ‐B  when  compared  to  the  mental  health  subscale.  A  possible 

explanation for this disparity is that psychological state has a greater impact on ANLBP 

patients than on patients with a specific medical condition such as myocardial infarction. 

Small sample size was a major limitation of the study; results must be interpreted with 

caution. Another limitation was the relatively long test‐retest period, so patients could 

have been influenced by the favourable natural course and a positive change in pain and 

activities  might  have  occurred.  These  developments  changed  the  perception  of  low 

back  pain  that  might  have  negatively  biased  the  test‐retest  reliability  results.  One 

problem  inherent  of  this  kind  is  to  minimize  treatment  influence;  hence,  all  data  was 

collected  just  before  the  two  interventions.  However,  an  explanation  of  the  changed 

IPQ‐B  score  might  be  that  internal  and/or  external  influences  between  both 

administrations have affected patients’ perception of low back pain. 

Main  and  George  emphasized  the  importance  of  measuring  a  patient’s  perception  as 

part of a more psychologically informed physical therapy practice (11). The goal of doing 

so is to identify and alter the patient’s perception of musculoskeletal pain and response 

to pain in his or her daily coping behavior, as a patient’s cognition of his or her pain and 

disability  might  be  essential  for  decreasing  musculoskeletal  disorders  and  for  a  more 

rapid  recovery  (11).  Therefore,  we  emphasize  the  need  for  measuring  patient  pain 

perception  for  several  musculoskeletal  disorders.  At  the  same  time,  we  need  to 

acknowledge  the  complexity  of  this  multilevel  representation  and  the  problems 

patients might have interpreting the items of instruments measuring this psychological 

construct.  In  this  regard,  we  support  the  use  of  the  IPQ‐B  in  primary  care  physical 

therapy management, as it is a useful instrument to assess patients’ initial perceptions 

of  their  disorder.  Such  assessments  should  address  more  negative  perceptions  of 

patients’ back pain, with the aim of decreasing the risk of more chronic low back pain 



On  the  basis  of  the  data  from  this  study,  we  conclude  that  the  IPQ‐B  is  a  suitable 

instrument  for  measuring  patients’  perception  in  acute  nonspecific  low  back  pain 

patients  however  this  measure  needs  further  examination  with  another  criterion 

measure  and  with  a  larger  patient  population.  The  instrument  may  be  unsuitable  for 

detecting changes in low back pain perception over time. 


1. Pengel  LH,  Herbert  RD,  Maher  CG,  Refshauge  KM:  Acute  low  back  pain:  systematic 

review of its prognosis. British Medical Journal 2003; 327(7410),323.  

2. Kent PM, Keating JL: Can we predict poor recovery from recent‐onset nonspecific low 

back pain? A systematic review. Manual Therapy 2007; 13,12‐28. 

3. Weinman J, Petrie KJ: Illness perceptions: a new paradigm for psychosomatics? Journal 

of Psychosomatic Research 1997; 42,113‐116. 

4. Leventhal  H,  Meyer  D,  Nerenz  D:  The  common  sense  model  of  illness  danger.  In:  

Rachman S. ed. Contributions to Medical Psychology. Pergamon, New York, 1980. 17‐30. 

5. Leventhal  H,  Nerenz  DR,  Steele,  DJ.  Illness  representation  and  coping  with  health 

threats. In A. Baum, S. E. Taylor, J. E. Singer (Eds.). Handbook of Psychology and Health. 

Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1984, 219‐252. 

6. Leventhal  H,  Brisette  I,  Leventhal  EA.  The  common‐sense‐model  in  health  and  illness. 

The self‐regulation of health and illness behavior. Routledge, London, 2003, 42‐65. 

7. Hagger  MS,  Orbell  S:  A  meta‐analytic  review  of  the  common‐sense  model  of  illness 

representations. Psychology and Health 2003;18,141–184.  

8. Petrie KJ, Cameron LD, Ellis, CJ Buick, D Weinman, J: Changing illness perceptions after 

myocardial infarction: an early intervention randomized controlled trial. Psychosomatic 

Medicine 2002; 64,580‐586. 

9. Petrie,  KJ,  Broadbent  E:  Assessing  illness  behavior:  what  condition  is  my  condition  in? 

Journal of Psychosomatic Research 2003; 54,415‐6. 

10. Waddell  G,  Main  CJ,  Morris  EW,  Di  Paola  M,  and  Gray  IC:  Chronic  low  back  pain, 

psychological distress and illness behavior. Spine 1984; 9,209 ‐213. 

11. Main,  CJ,  George,  SZ:  Psychologically  informed  practice  for  management  of  low  back 

pain: future directions in practice and research. Physical Therapy 2011; 91,820‐824. 

12. Siemonsma PC, CD Schröder, CD, Roorda LD, AT Lettinga: Benefits of treatment theory 

in the design of explanatory trials: cognitive treatment of illness perceptions in chronic 

low  back  pain  rehabilitation  as  an  illustrative  example.  Journal  of  Rehabilitation  

Medicine 2010; 42,111–116. 

13. Reme SE, Hagen EM, Eriksen HR: Expectations, perceptions, and physiotherapy predict 

prolonged  sick  leave  in  subacute  low  back  pain.  BMC  Musculoskeletal  Disorders  2009; 

13,10 ‐139. 

14. Broadbent  E,  Petrie  KJ,  Main  J,  Weinman  J:  The  brief  illness  perception  questionnaire. 

Journal of Psychosomatic Research 2006, 60,631‐637. 

15. Moss‐Morris  R,  Weinman,  J,  Petrie  KJ,  Horne  R,  Cameron  LD,  Buick  D:  The  Revised 

Illness Perception Questionnaire (IPQ‐R). Psychology and Health, 2003,17,1–16. 

16. van Oort L, Schroder CI, French DP: What do people think about when they answer the 

Brief  Illness  Perception  Questionnaire?  A  'think‐aloud'  study.  British  Journal  of  Health 

Psychology 2011; 16,231‐45. 

17. French,  DP,  Cooke  R,  McLean  N,  Williams  M,  Sutton  S:  What  do  people  think  about 

when  they  answer  Theory  of  Planned  Behavior  Questionnaires?  A  ‘think  aloud’  study. 

British Journal of Health Psychology 2007; 12,672–687. 

18. Broadbent  E,  Kaptein  AA,  Petrie,  KJ:  Double  Dutch:  The  ‘think  aloud’  Brief  IPQ  study 

uses  a  Dutch  translation  with  confusing  wording  and  the  wrong  instructions.  British 

Journal of Health Psychology 2011; 16,246–249. 

19. Goodyear MDE, Krleza‐Jeric K: The Declaration of Helsinki. British Medical Journal 2007; 


20. de  Raaij,  EJ,  Schroder  C,  Maissan  FJ,  Pool  JJ,  Wittink  H:  Cross‐cultural  adaptation  and 

measurement properties of the Brief Illness Perception Questionnaire‐Dutch Language 

Version. Manual Therapy 2012; 17(4),330‐5.   

21. de  Raaij  EJ,  Schroder  C,  Kaptein  AA:  Ziekteperceptie  vragenlijst  IPQ‐K.  Retrieved  from 

http://www.ziekteperceptie.nl/, 2007. 

22. Ware  JE,  Snow  KK,  Kosinski  M,  Gandek  B.  SF‐36  health  survey:  manual  and 

interpretation guide. Boston: The Health Institute, 1993. 

23. Raheleh  Khorsan,  MA,  Coulter,  ID,  Cheryl  Hawk,  DC,  Choate,  CG.  Measures  in 

chiropractic  research:  choosing  patient‐based  outcome  assessments.  Journal  of 

Manipulative and Physiological Therapeutics 2008; 31,355–375. 

24. Broadbent  E,  Kydd  R,  Sanders  D,  VanderPyl  J:  Unmet  needs  and  treatment  seeking  in 

high  users  of  mental  health  services:  role  of  illness  perceptions.  Australian  &  New 

Zealand Journal of Psychiatry 2008; 42(2),147‐53. 

25. Gross Portney L, Watkins MP: Foundations of Clinical Research, applications to practice. 

2nd edition, New Jersey: Prentice Hall Health, 2000. 

26. Kline P: Handbook of psychological testing (2nd ed.). London: Routledge 2000. 

27. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, Bouter LM, de Vet 

HC:  Quality  criteria  were  proposed  for  measurement  properties  of  health  status 

questionnaires. Journal of Clinical Epidemiology 2007; 60 (1),34‐42. 

28. Nunnally JC. Psychometric theory (2nd ed.). New York: McGraw‐Hill, 1978. 


Chapter 4 

A note of caution with respect to the Low Back Pain 

Perception Scale in primary care physiotherapy 


Joannes M Hallegraeff 

 Cees P van der Schans 

Wim P Krijnen 

Mathieu HG de Greef    





Background. The Low Back Pain Perception Scale is a 5‐item questionnaire and is used 

as a first screening instrument to assess mental defeat in acute low back pain patients 

to predict the risk of more chronic complaints. The predictive validity is determined in 

two studies in general practice and showed sufficient discriminative ability, although the 

psychometric properties of the scale have never been established until now. The aim of 

the study is to determine the reliability and validity in acute nonspecific low back pain of 

the  Dutch  language  version  of  the  Low  Back  Pain  Perception  Scale  in  physiotherapy 

primary care. 

Methods.  The  Low  Back  Pain  Perception  Scale  has  been  authorized  translated  into 

Dutch by two bilingual content experts. A back translation procedure into English was 

executed  to  assess  its  equivalency.  A  sample  of  84  acute  low  back  pain  patients  in 

physiotherapy primary care, mean age (SD) age 42 (12) years participated in this study. 

Internal reliability and a test‐retest procedure within one‐week interval were evaluated. 

The  concurrent  validity  was  examined  by  using  the  Brief  Illness  Perception 

Questionnaire (IPQ‐B). 

Results. The internal consistency Cronbach α = 0.38 (95% CI 0.09 to 0.56) and test–retest 

reliability within one week IntraClassCorrelation coefficient = 0.50 (95% CI 0.31 to 0.64). 

Minimal  Detectable  Change  was  measured  1.95.  The  concurrent  validity  demonstrates 

Pearson’s r p = 0.35 (95% CI 0.14 to 0.53).  

Conclusion.  The  Low  Back  Pain  Perception  Scale  demonstrates  poor  internal 

consistency and reliability. Concurrent validity is moderate. Extreme high or low scores 

may  be  clinical  relevant  and  can  be  used  as  a  first  screening  instrument  in  acute 

nonspecific low back pain patients. 

Key points: perception, reliability, validity, acute low back pain, and prognosis. 


The  role  of  illness  perception  in  musculoskeletal  disorders,  which  is  specified  in  the 

Common  Sense  Model  of  self‐regulation  of  illness  (CSM),  represents  a  number  of 

cognitive  properties  like  identity,  consequences,  cause,  timeline,  cure  or  control  and 

next  to  other  prognostic  factors  influence  the  course  of  nonspecific  low  back  pain 

(1,2,3).  These  representations  are  patients’  beliefs  concerning  cause,  condition  and 

expectations  about  recovery  and  the  possibility  to  underpin  coping  behaviour  of  low 

back pain patients (4,5). Although, the natural course of acute nonspecific low back pain 

(ANSLBP)  is  favourable,  however,  probability  of  recurrence  within  a  year  is  high.  The 

latter may be influenced by patients’ perceptions of complaints (6,7). There is evidence 

that  the  course  of  acute  nonspecific  low  back  pain  can  be  improved  by  a  change  of 

patients’ illness perception (8,9).  

Generic scales measuring patients’ illness perception are available, however, these are 

not  directed  towards  a  musculoskeletal  disorder  like  acute  nonspecific  low  back  pain. 

Miller et al (1994) developed a specific instrument, the Low Back Pain Perception Scale 

(LBPPS) to assess patients’ perception of acute nonspecific low back pain, which can be 

used  to  predict  the  risk  of  chronic  complaints  (10).  Reis  et  al.,  2007,  determined  the 

predictive validity of the LBPPS evaluating the subjective interpretation of the general 

practitioner (GP) measured by pain intensity, pain duration and functional status during 

4  months  follow‐up  (11).  Jellema  et  al.  2007,  also  determined  the  predictive  validity  of 

the LBPPS in acute low back pain patients as a prognostic factor for chronic complaints 

(12).  Due  to  the  simplicity  of  administration  of  the  LBPPS  it  may  also  be  suitable  in 

primary care physiotherapy.  

Therefore, the aim of this study is to examine internal consistency, test‐retest reliability 

and concurrent validity of the Dutch version of the LBPPS in acute nonspecific low back 

pain patients in primary care physiotherapy. 


Patients and setting  

Inclusion criteria: age 20–60 years, a new episode of acute non‐specific low back (time 

since  onset  <  6  weeks)  with  or  without  radiating  pain  in  the  leg  and  being  capable  to 

read and understand in the Dutch language. 

Exclusion criteria: specific cause of low back pain like nerve root disorders, lumbar spinal 

stenosis,  spondylolisthesis,  after  injury,  infection,  osteoporosis,  tumour  or  rheumatic 

diseases such as M. Bechterew.  

The  study  sample  consists  of  Dutch  patients  with  acute  nonspecific  low  back  pain, 

consecutively  recruited  by  physiotherapists.  After  a  written  informed  consent  was 

signed and verbally confirmed, patients filled in the demographic characteristics and the 

procedure of the study was explained. Measurements of the LBPPS and the IPQ‐B are 

obtained  prior  to  the  usual  standard  physiotherapy  care  service.  All  participants  were 

screened  by  general  practitioners  and  referred  to  physiotherapists  in  two 

multidisciplinary  health  care  centres  in  the  northern  part  of  the  Netherlands.  At  this 

initial contact only history and physical examination were carried out after the data was 

collected. Physiotherapists were instructed to avoid giving any information what might 

influence patients’ perception of low back pain. All data were treated as confidential in 

order  to  protect  the  privacy  and  anonymity.  Participants  can’t  be  identified,  data  will 

not cause any damage and participants consented to the scientific use of the data. The 

current purely observational, non‐interactive study was carried out without interference 

in standard usual care or interfering with normal practice and approvals. The study was 

performed in agreement with the directives given in the Helsinki Declaration as revised 

in 1975 (14). 


LBPPS components: 

1. What are your expectations for recovery? (Expectations, hope) 

2. Do you feel limited in your activities? (Activities, behavioural) 

3. Are you worried about your low back pain? (Worrying, affective) 

4. Did you find a way to deal with your low back pain? (Coping, behavioural) 

5. Does your low back pain influence the most important elements of daily life? (Meaning 

of pain) 

Cross‐cultural adaptation and translation 

To maintain content validity of health status self‐reported questionnaires when used in 

another country or culture, the items need to be translated in a cross‐culturally adapted 

way. The original authors of the LBPPS gave permission for authorised translation and 

re‐validation  of  the  LBPPS.  Cross‐cultural  adaptation  and  the  authorised  translation 

procedure were carried out according Beaton’s guideline (15). Two bilingual translators 

who  achieved  consensus  and  synthesis  of  the  two  translations  performed  forward 

translation  English  into  Dutch.  Another  two  bilingual  English  native  speakers  living  in 

The  Netherlands  for  23  years  performed  the  back  translation  procedure,  Dutch  into 

English  unaware  of  the  English  version;  these  translations  were  merged  into  one 

version. This version is compared with the original English version and as a consequence 

two  bilingual  physiotherapists  obtained  the  translated  version  and  reached  consensus 

concerning this final version of the LBBPS.  


The LBPPS, introduced by Reis et al, 2005, is used as a self‐reported, self‐administered 

two  point  Likert  scale  with  5  items  to  express  patients  perceived  perception  towards 

low back pain (total score range 5 – 10): a high score reflects high risk for not recovery 

(11). A cut off point of ≥ 2 and ≥ 4 is determined (12). Assessment of test‐retest of the 

LBBPS  is  carried  out  with  one‐week  interval  to  measure  the  same  constructs  at  two 

different points in time. Administration was executed prior to intervention.  

Concurrent validity 

The  brief  IPQ  (IPQ‐B)  is  derived  from  the  IPQ‐R  by  Broadbent  et  al,  2006,  to  assess 

concurrent validity by examining correlations of items with the same construct (13,16). 

This  ordinal  (0‐10)  eight  item  instrument  measures  the  cognitive  patients’  perceptions 

concerning  illness  like  consequences  (item  1),  timeline  (item  2),  personal  control  (item 

3), treatment control (item 4), identity for describing the condition and the symptoms 

of low back pain (item 5), illness comprehensibility (item 7), concern and emotions (item 

6  and  8).  The  Brief  IPQ  is  a  reliable  and  validated  instrument,  a  three‐week  test‐retest 

interval  show  a  Pearson’s  r  =  0.62  in  a  sample  of  renal  patients,  and  the  associations 

between  the  cognitive  perception  scales  in  the  Brief  IPQ  and  the  IPQ‐R  show 

appropriate correlations with the perception of personal control and treatment control 

(16). De Raaij et al, 2012, applied a cross‐cultural adaptation of the Brief IPQ to make this 

scale  applicable  in  the  Netherlands.  No  minimal  clinical  difference  or  cut  off  point  is 

obtained (17).  

Statistical analyses 

Statistical  analyses  were  performed  using  SPSS  19.0.  For  internal  consistency 

Chronbach’s  alpha  was  calculated.  The  Intraclass  Correlation  Coefficient  (ICC)  and  its 

confidence  intervals  (95%)  were  performed  to  evaluate  test‐retest  reliability.  An  ICC 

value  above  0.70  indicates  acceptable  reliability;  those  below  0.7  are  moderate  (18). 

Pearson’s correlation coefficient is used to assess concurrent validity with the Brief IPQ. 

A Bland Altman plot represents the limits of agreement between two measurements on 

a  ratio  scale:  mean  values  of  two  assessments  and  mean  difference  of  the  two 

assessments considering 95% of the results vary between the mean difference.  


Patients’ characteristics 

105  Participants  were  recruited.  Excluded  were  21  participants  because  of  chronic 

complaints,  like  nerve  root  disorders,  rheumatic  diseases  or  other  specific  causes.  The 

obtained  sample  consists  of  84  acute  nonspecific  low  back  pain  patients  with  a  mean 

(SD) age of 42 (11) years and complaints less than six weeks.  

Individual patient data are listed in Table 1. 


Table 1 Patients characteristics 

Total number of 


Age  (years),  mean  42 (12) 

Female, n (%)  36 (43%) 

Relapsea – yes  28 

Sportsb – yes  40 


Low  10 

Intermediate  45 

High  29 

Height  (cm),  mean  178 (9) 

Weight  (kg),  mean  81 (15) 

BMI  (kg/m2),  mean  25 (4) 

Pain  (millimeter),  57 (20) 


Last previous episode was < 6 months. 
Organised sports.  
Low  =  Primary  school;  intermediate  =  secondary  education;  high  =  higher 

Internal consistency 

The inter‐item consistency of the LBPPS is Cronbach’s alpha 0.38 (95% CI 0.09 to 0.56). 

Except  one  (expectation),  all  individual  items  show  a  Cronbach’s  alpha  less  than  the 

overall value if they were deleted, see Table 2. 

 Table 2. Items of the LBPPS and internal reliability 

Items of the LBPPS 
if item deleted 
Expectations  0.51 
Feels limited  0.31 
Worrying  0.32 
Coping  0.23 
Meaning of pain  0.20 

Test‐retest Reliability  

Mean  score  at  the  first  assessment  of  the  LBPPS  is  7.29  (1.25)  and  at  the  second 

assessment  mean  score  6.83  (1.28).  The  mean  difference  of  0.37  (1.16)  tested  by  the 

paired  t‐test  is  significant  (t=2.86,  df=81,  P=0.005).  There  was  one  participant  with 

missing values at the first administration and another participant at the second. 

The  Bland  Altman  plot  resulted  in  Limits  of  Agreement  between  ‐1.90  and  2.64,  see 

Figure  1.  The  coefficient  from  regression  of  the  difference  on  the  mean  0.24  (SE=0.13, 

P=0.054)  is  not  significantly  different  from  zero.  The  distribution  is  homogenous,  no 

clear outliers are detectable and no systematic trend is visible.  


he  two‐w
wayy co
ncy  ICC
C for  sin
ngle mea
e m asuress eq
quaals  0.550 (
 (955% C  0.31 to
 CI 0 0.64
o 0 4).  Th

M maal D
Mini Detecttab
ble  Chang
ge  waas m
ureed ((Stand
darrd  Errror  Me
eassurem nt x
men x √22 x1.96)  = 


onccurrren  validitty  
nt v

A  Pe
n’s  corre
n co
oeffficien  wass used
nt w d to
o aanalyse the  co
oncurrren valid
nt v dtyy w
with th

IP  Peaarsonss r = 0
PQ‐B, P    0.355 (9 % CI 0.14 tto 0.553)  sho
95% owws m
derrate dityy.   
e vvalid

D scu
Dis ussion  

In his  stu
n th udyy we ffound  po
oorr intterrnal co
onssisttency  of  the LLBP S in accutee n
PPS non ecific  low
nspe w 

baackk  paain  paatie

entts.   T
Thiis  may
m y  be 
b   attr
a ribu
uteed   to  e  m
t   the multidime nality   off  th
enssion he   sscaale,  th

faact  thaat t onstru
 the co uct  is p
 psyycho ogiccal,, an
olo  the
nd t ow n
e lo  num
mbber  of  ite
emss (1 9).  

The  test‐retest  reliability  ICC  is  0.50  (95%  CI  0.32  to  0.64)  and  is  considered  moderate. 

However,  a  test‐retest  reliability  of  more  than  0.70  is  acceptable  in  basic  research 

according  to  Nunnally  et  al  1978  (18).  The  threshold  of  an  ICC  >  0.70  is  preferable, 

although such a threshold must be taken with caution and should be viewed from the 

context of the study and the psychological construct being measured (20). The analysed 

concurrent validity compared with the IPQ‐B revealed to be moderate.  

Systematic difference within one week is significant but small from clinical perspective. 

The minimal detectable change of 1.95 indicates that large differences on the scale are 

clinically relevant in the sense of smaller risk for recurrence or chronic complaints. It is 

crucial  that  physiotherapists  use  reliable  instruments  to  identify  perception  of  acute 

nonspecific low back pain patients and teach patients to cope with negative beliefs. 

The high correlation of the item describing “patients expectations for recovery” in the 

LBPPS  and  the  brief  IPQ  is  remarkable.  It  is  possible  that  patient  understood  the 

implications of this item well and that it strongly appealed. In recent literature “patient 

expectations for recovery” has proved to be a strong predictor for chronic complaints in 

musculoskeletal disorders and in particular in acute nonspecific low back pain (21,22).   

A  limitation  of  the  study  was  the  relatively  long  time  between  test  and  retest  so 

patients  could  have  been  influenced  by  the  favourable  natural  course  of  acute 

nonspecific  low  back  pain.  Although  the  physiotherapists  were  instructed  to  avoid 

giving  any  information  what  might  affect  patients’  perception  of  pain  in  a  subjective 

way  this  remains  uncertain.  A  changed  perception  of  pain  within  one  week  may  have 

negatively influenced the test‐retest reliability results. The Hawthorne effect may have 

been present: a change to a positive result and a more positive perception of pain due 

to participation in the study.  

This  study  suggests  that  this  short,  five‐item  scale  must  be  used  with  caution,  large 

differences seem to be clinically relevant whereas small differences should not be over 

interpreted. In this sense, in primary care physiotherapy, the LBPPS can be a useful first 

screening instrument, which can be quickly administrated.   


We  conclude  the  LBPPS  for  use  in  primary  care  physiotherapy  shows  poor  internal 

consistency and reliability and moderate concurrent validity. Extreme high or low scores 

on  the  LBPPS  may  be  clinical  relevant.  Further  research  on  the  items  of  the  LBPPS  is 

necessary to increase reliability and validity. 


1. Pengel  LH,  Herbert  RD,  Maher  CG,  Refshauge,  KM.  Acute  low  back  pain:  systematic 

review of its prognosis. British Medical Journal 2003; 327(7410),323. 

2. Kent PM, Keating JL. Can we predict poor recovery from recent‐onset nonspecific low 

back pain? A systematic review. Manual Therapy 2007; 13(1),12‐28. 

3. Weinman  J,  &  Petrie  KJ.  Illness  perceptions:  a  new  paradigm  for  psychosomatics? 

Journal of Psychosomatic Research 1997; 42(2),113‐116. 

4. Leventhal  H,  Meyer  D,  Nerenz  D:  The  common  sense  model  of  illness  danger.  In:  

Rachman S. ed. Contributions to Medical Psychology. Pergamon, New York, 1980. 17‐30. 

5. Leventhal  H,  Nerenz  DR,  Steele,  DJ.  Illness  representation  and  coping  with  health 

threats. In A. Baum, S. E. Taylor, J. E. Singer (Eds.). Handbook of Psychology and Health. 

Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1984, 219‐252.  

6. Leventhal  H,  Brisette  I,  Leventhal  EA.  The  common‐sense‐model  in  health  and  illness. 

The self‐regulation of health and illness behavior, Routledge, London, 2003, 42‐65. 

7. Waddell  G,  Main,  CJ,  Morris  EW,  Di  Paola  M,  Gray  IC.  Chronic  low  back  pain, 

psychological distress and illness behavior. Spine 1984; 9(2),209 ‐13. 

8. Hagger  MS,  &  Orbell  S.  A  meta‐analytic  review  of  the  common‐sense    model  of  illness 

representations. Psychology and Health 2003; 18,141–184.  

9. Petrie KJ, Cameron, LD, Ellis CJ, Buick D, Weinman J. Changing illness perceptions after 

myocardial infarction: an early intervention randomized controlled trial. Psychosomatic 

Medicine 2002; 64(4),580‐6. 

10. Miller  Miller  WL,  Yanoshik  MK,  Crabtree  BF,  Reymond  WK.  Patients,  family  physicians, 

and pain: visions from interview narratives. Family Medicine1994; 26,179–84. 

11. Reis  S,  Borkan  J,  Vanraalte  R,  Tamir,  A,  Dahan,  R,  Hermoni,  D.  The  LBP  patient 

perception  scale:  a  new  predictor  of  LBP  episode  outcomes  among  primary  care 

patients. Patient Education and Counseling 2005; 67,1‐2,191‐5. 

12. Jellema  P,  van  der  Windt  DAWM,  van  der  Horst  HE,  Stalman  WAB,  &  Bouter  LM. 

Prediction of an unfavourable course of low back pain in general practice: comparison 

of four instruments. British Journal of General Practice 2007; 57,15–22.  

13. Broadbent E, Petrie KJ, Main J, & Weinman J. The brief illness perception questionnaire. 

Journal of Psychosomatic Research 2006; 60,6:631‐7. 

14.  Goodyear MDE, Krleza‐Jeric K. The Declaration of Helsinki. British Medical Journal. 2007; 


15. Beaton,  DE,  Bombardier,  C,  Guillemin,  F,  &  Ferraz,  MB.  Guidelines  for  the  process  of 

cross‐cultural adaptation of self‐report measures. Spine 2000; 25,3186‐91.  

16. Moss‐Morris  R,  Weinman  J,  Petrie  KJ,  Horne  R,  Cameron  LD,  &  Buick  D.  The  Revised 

Illness Perception Questionnaire (IPQ‐R). Psychology & Health 2003; 17,1–16.  

17. de  Raaij,  EJ,  Schroder  C,  Maissan  FJ,  Pool  JJ,  Wittink  H.  Cross‐cultural  adaptation  and 

measurement properties of the Brief Illness Perception Questionnaire‐Dutch Language 

Version. Manual Therapy 2012; 17(4),330‐5.  

18. Nunnally J C. Psychometric theory (2nd ed.), New York: McGraw‐Hill, 1978. 

19. Kline P, The handbook of psychological testing (2nd edition). London: Routledge, 1999. 

20. Gross Portney L, Watkins MP. Foundations of Clinical Research, applications to practice. 

2nd ed., New Jersey: Prentice Hall Health; 2000.  

21. Koes  BW,  van  Tulder  MW,  &Thomas  MS.  Diagnosis  and  treatment  of  low  back  pain. 

British Medical Journal 2006; 332,1430–4. 

22. Pincus T, Vlaeyen JW, Kendall NA, Von Korff MR, Kalauokalani DA, & Reis S.  Cognitive‐

behavioral therapy and psychosocial factors in low back pain: directions for the future. 

Spine 2002; 27(5),133‐8. 


Chapter 5 

Manipulative therapy and clinical prediction criteria in 

treatment of acute nonspecific low back pain 

Perceptual and Motor skills, 2009, 108, 196‐208 

Joannes M Hallegraeff 

Mathieu HG de Greef  

Jan C Winters 

Cees P Lucas 





This  study  examines  whether  Manipulative  therapy  as  part  of  a  multidimensional 

approach may be more effective than standard physical therapy in treating Acute Non 

Specific Low Back Pain. Participants. 64 participants, 29 women and 35 men, with Acute 

Nonspecific Low Back Pain and a mean age (sd) of 40 (9.6) were randomly assigned to 

two groups: an experimental group (manipulative therapy plus physical therapy) and a 

control  group  (only  physical  therapy).  A  multicentre,  nonblinded  randomised  clinical 

trial  was  conducted.  Pain  relief  was  the  main  performance  criteria  measured  together 

with secondary criteria, which included functional status and mobility of the lower back. 

Fritz,  Childs  and  Flynn’s  clinical  prediction  rule  ‐‐  a  duration  of  symptoms  less  than  16 

days, no pain distal of the knee ‐‐ was used to analyse the results. In combination with 

an  age  >  35  years,  results  showed  a  statistical  significant  effect  for  disability,  but  no 

statistically significant benefit of additional manipulative therapy over physical therapy 

found  for  pain  and  mobility  within  4  treatments.  Controlled  for  the  applied  clinical 

prediction  rule,  there  were  statistically  significant  interaction  effects  with  low  effect 

size for disability and sex, but no significant effects were found for pain of mobility.  


The term „low back pain  refers to „nonspecific low back pain , which is defined as low 

back pain that does not have a specified physical cause, such as nerve root compression 

(radicular  syndrome),  trauma,  rheumatic  disorders,  infection  or  the  presence  of  a 

tumor. Pain is constantly present or comes in episodes. Croft et al 1998 determined that 

of those participants with low back pain interviewed at 3 and 12 months follow‐up, only 

21 % and 25%, respective1y, had completely recovered in terms of pain and disability (1). 

They  concluded  that  most  participants  will  still  be  experiencing  low  back  pain  and 

related disability one year after consultation (1). Cherkin et al, 1996 found that only 67% 

of  patients  with  low  back  pain  reported  good  outcomes  after  7  weeks,  and  only  71  % 

were satisfied with their condition one year later (2). 

Low back pain can be classified as acute (0‐6 weeks), subacute (6‐12 weeks), and chronic 

(>12 weeks) (3). Sixty to 90% of all people will experience an episode of low back pain 

during  their  life.  In  the  Netherlands,  the  incidence  of  subjects  with  Acute  NonSpecific 

Low Back Pain attending their general practitioner is 36 per 1,000 subjects per year (4, 

5).  Clinical  assessment  is  important  to  identify  features  of  rare  but  serious  causes  of 

Acute  Nonspecific  Low  Back  Pain,  and  in  the  majority  of  cases  it  is  not  possible  to 

determine  a  cause.  Van  Tulder  et  al,  1999  reported  that  most  patients  improve  with 

conservative management and do not need diagnostic assessment (6). 

According  to  the  “biopsychosocial  model”  of  the  Royal  Dutch  Society  for  Physical 

Therapy  (7),  Acute  Nonspecific  Low  Back  Pain  is  the  result  of  an  interaction  between 

biological,  mental  and  social  factors  wherein  psychosocial  can  be  contributory  to 

chronicity (8). Acute Nonspecific Low Back Pain is linked to depression, passive coping, 

and fear of movement (9). 

Fewer  than  10  percent  of  subjects  with  acute  low  back  pain  are  diagnosed  with  a 

specific cause of pain. Usually there are no abnormal sensations in the lower back, with 

or  without  radiation  of  pain  to  one  or  both  legs  related  to  physical  disorders.  For  this 

reason, it is hypothesized psychosocial factors may be increase the chance on low back 

pain  becoming  chronic  (8).  Regarding  the  biopsychosocial  model,  according  to  the 

Dutch guideline “manipulative therapy at nonspecific low back pain,” standard physical 

therapy  is  based  on  a  multidimensional  approach  with  attention  to  posture,  mild 

exercises,  information,  and  advice  to  subjects  to  stay  physically  active  (10).  Spinal 

manipulative  therapy  is  commonly  used  by  physical  therapists,  chiropractors,  and 

osteopaths for the management of Acute Nonspecific Low Back Pain and is advocated 

by the majority of national clinical guidelines (11). A number of investigators concluded 

that spinal manipulation and typical physical therapy produced similar outcomes in the 

first  four  weeks  of  treatment  of  Acute  Nonspecific  Low  Back  Pain  (12,13).  In  contrast 

with  this,  other  investigators  of  acute  and  subacute  back  pain  have  suggested  that 

manipulation produced significantly better short‐term (< 6 weeks) improvement in pain 

and physical activity compared to physical therapy and a placebo treatment (6,13,14,15). 

They  reported  that  exercise  therapy  had  no  additional  treatment  effect  on  pain  and 

functional  status  in  the  acute  phase  of  low  back  pain  compared  to  no  treatment. 

Consequently,  research  results  are  not  consistent  about  the  effectiveness  of 

manipulative therapy. 

Research  shows  the  relevance  of  application  of  a  clinical  prediction  rule  for  spinal 

manipulation  (16,17).  Childs,  et  al.  2004,  showed  that  effect  sizes  for  treatment 

effectiveness increase dramatically when the spinal manipulation clinical prediction rule 

is used to classify participants appropriately (17). Fritz, Childs & Flynn proposed a two‐

item clinical prediction ruIe, duration of symptoms less than 16 days and no symptoms 

extending  distal  to  the  knee  as  an  effective  strategy  for  the  decision  to  use  spinal 

manipulation  in  the  treatment  of  Acute  Nonspecific  Low  Back  Pain  (18).  However,  the 

spinal manipulation of patients with ANSLBP in Dutch primary care is not based on the 

clinical prediction rule of Childs, et al. (17) or Fritz, et al. (18). 

The  aim  of  the  present  study  was  to  assess  the  efficacy  of  additional  manipulative 

therapy,  as  part  of  a  multidimensional  approach  compared  with  standard  physical 

therapy care in subjects with Acute Nonspecific Low Back Pain using the following spinal 

manipulation  clinical  prediction  rule:  duration  of  symptoms  less  than  16  days,  no  pain 

distal  of  the  knee  and  age  greater  than  35  years.  It  was  hypothesized  that  four 

additional  manipulative  sessions  added  to  multidimensional  physiotherapy  would  be 

more  effective  than  standard  physical  therapy  for  subjects  with  Acute  (<  16  days) 

Nonspecific Low Back Pain and with age over 35 years. 

Outcome measures are pain, mobility of the lower back, and disability. 



A  nonblinded  randomised,  multicentre  clinical  trial  was  used  to  examine  the  effect. 

Aftereligibility  was  verified,  written  informed  consent  was  obtained,  treatment  was 

assigned by the Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics of the Academic 

Medical  Centre  in  Amsterdam  using  a  computerized  randomised  design  with 

stratification  for  age.  An  independent  employee,  not  involved  in  recruitment  of 

participants,  generated  a  random  stratified  list  in  which  by  means  of  a  computerized 

programme,  every  patient  was  assigned  either  manipulative  therapy  and  physical 

therapy or physical therapy only.  

This  study  was  carried  out  following  the  principles  of  the  Declaration  of  Helsinki.  All 

persons  involved  in  this  study  were  informed  about  these  ethical  regulations  and  the 

study protocol was approved by the Medical Ethics Committee of the Medical Centre of 

the University of Amsterdam in the Netherlands. 


Based  on  a  sample  size  calculation  with  a  two‐sided  α  of  0.05  and  power  of  0.8,  64 

participants  were  needed  to  detect  a  50%  reduction  of  pain  after  four  manipulation 

treatments in the experimental group to be considered as a clinically relevant treatment 

effect.  The  study  was  conducted  in  three  primary  health‐care  centres  for  physical 

therapy and manual therapy located in the north of the Netherlands. Inclusion criteria 

are Acute Nonspecific Low Back Pain (< 16 days), age between 20 and 55 years, with or 

without previous complaints, and no symptoms distal of the knee. Exclusion criteria are 

specific low back pain, such as low back pain with neurological signs, specific rheumatic 

diseases, signs of osteoporotic fractures or inability to fill in the research questionnaires.  

Sixty‐four  patients  participated  in  the  trial,  33  were  assigned  to  the  Control  group 

(physical  therapy  only)  and  31  to  the  Experimental  group  (manipulative  therapy  and 

physical  therapies).  In  the  experimental  group,  one  patient  discontinued  treatment 

because of increasing pain. No statistically significant difference was found on baseline 

variables of the experimental and control groups. As shown in Table 1, the study sample 

was homogeneous in terms of sex, age, duration of complaints, onset of low back pain, 

relapse,  physical  labour,  and  the  prescription  of  non‐steroidal  anti‐inflammatory  drugs 

(NSAIDs). Only the baseline Pain scores differed significantly (P < 0.01).  

There were 21 participants with previous complaints. 


Physical  examination  was  carried  out  by  three  experienced  physical  therapists,  all 

members  of  the  Dutch  Association  of  Manual  Therapy  and  registered  with  the  Royal 

Dutch  Association  for  Physical  Therapy,  a  member  of  the  International  Federation  of 

Orthopedic  Manipulative  Therapists.  A  standard  physical  examination  was  carried  out 

together with specific manipulative therapy tests. Inspection and physical examination 

of the patient’s lumbar spine was conducted while each was standing erect (19). Their 

spines were examined for symmetry of range of motion in flexion, lateral flexion (pelvic 

shift/tilt) and extension, and straight leg raising.  

For the manipulative therapy tests, the lumbar joints were examined by segmental joint 

play techniques (20,21). 

The  sacroiliac  joint  was  tested  using  the  Thigh  Trust  test,  Patrick  sign,  Gaenslen  test, 

distraction  test,  and  compression  test.  At  least  two  of  these  tests  had  to  produce  a 

positive  result  in  terms  of  pain  provocation  in  order  to  diagnose  the  location  of 

dysfunction (22,23).  


A total of four treatment sessions were given to the experimental group over a period 

of two and a half weeks by the manual therapists.  

The treatments were given to the restricted lumbosacral joints, sacroiliac joints, or both, 

immediately  following  standard  physical  therapy.  All  therapists  applied  the  same 

diagnostic and treatment procedures. In the trial, manipulative therapy included specific 

manipulations, low amplitude, range‐expanding thrust of high velocity techniques. The 

acceleration  of  the  high  velocity  technique  is  high  and  the  amplitude  is  small,  which 

causes  a  cavitation  followed  by  a  palpable  joint  movement  to  improve  overall  joint 

function and decrease any restrictions in movement at the segmental at the segmental 

levels  in  the  lumbar  spine  and  sacroiliac  joint,  and  to  reduce  pain.  No  other  technique 

was  applied.  The  manual  therapist  chose  the  appropriate  applied  techniques  on  the 

basis  of  the  location  of  the  dysfunction.  In  each  treatment  session  only  one 

manipulation  was  applied  with  an  added  time  investment  of  approximately  four 

minutes. Standard physical therapy, the control treatment, is based on the principle of 

gradually  increasing  the  level  of  physical  activity  and  improving  the  relevant  physical 

functions, such as muscle strength, exercise capacity, and mobility. Also, the awareness 

of each participant is increased, as is understanding of the condition, thus enabling each 

to  modify  any  biopsychosocial  factors  associated  with  an  increased  risk  of  chronicity. 

Consequently, the physical conditioning of the participant is increased and participants 

will be enabled to adopt an adequate coping strategy. 

In practice, each participant took part in low intensity, low load endurance exercises to 

train abdominal oblique and straight abdominal muscles for 2 min. and stretch lumbar 

extensors  for  2  min.;  in  total,  approximately  5  min.  twice  per  day  as  prescribed. 

Information on back pain and its course were provided together with the advice to stay 

active within functional limits. 

This information was supported by a leaflet “Less complaints with your back” published 

by  the  Royal  Dutch  Society  for  PhysicalTherapy  (24).  This  information  focuses  on 

maintaining  daily  activities  and  explains  the  nature  of  low  back  pain.  Practical 

recommendations were also given such as how to squat and to sit in a correct way and 

that intensity of pain should not be the cause of physical inactivity. In this process the 

therapist acts as a coach, motivates the participant, determines progress, and provides 

positive feedback (25).  

A  participant  compliance  checklist  was  completed  to  verify  instructions  (26).  This 

standard physical therapy regimen was performed by the same manual therapists. 


Baseline and final measurements of pain, mobility of the lower back, and disability were 

recorded by the therapists at the start of treatment and after the fourth treatment, two 

and a half weeks into the treatment programme.  

Pain.  ‐‐  Pain  was  assessed  using  a  Visual  Analogue  Scale,  a  horizontal  line,  100  mm  in 

length,  anchored  by  descriptors  at  each  end  (0:  No  pain,  100:  Maximum  pain).  The 

participant marked on the line the point which each felt represented their perception of 

pain over the last 24 hours (27,28,29,30,31). The test‐retest correlation was r p = 0.97 and 

external validity is r p = 0.91 with the McGill Pain Questionnaire (31,32).  

Oswestry Disability Low Back Pain Questionnaire (33,34,35,36,37) ‐‐‐‐ This questionnaire 

was  used  to  assess  the  extent  of  disability  experienced  by  participants  with  low  back 

pain  in  their  activities  of  daily  living,  such  as  to  wash  themselves,  sitting,  walking, 

standing erect, sleeping, lifting, travel, and disability which influences sexual and social 

life.  The questionnaire contains 10 items scored on a 5‐point scale with anchors of 0 : No 

complaints to 5: Many complaints. The total possible score was 50, test‐ retest reliability 

is ICC= 0.90 (95% CI 5.78 to 0.96) and external validity is r p = 0.82  (36). 

Mobility. ‐‐‐‐ Mobility of the lower body and spinal column was evaluated using the Sit‐

and‐Reach  Test  (38,39).  Participants  sat  on  the  floor,  legs  outstretched,  in  front  of  a 

box. The participant bent forward and pushed a slide as far as possible over the table 

using their fingertips. A record was made of the distance the slide was pushed (cm). The 

best of three trials was taken as the obtained score. According to van Heuvelen et al., 

the  test‐retest  reliability  (ICC)  is  0.98  for  men  and  0.96  for  women  (40).  The  Sit‐and‐

Reach  test  is  highly  correlated  (r  p  =  0.80)  with  hamstring  flexibility  for  both  left  and 

right legs (41). 

Statistical Analysis 

All analyses were done with SPSS Version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois), according to 

the  intention‐to‐treat  principle.  The  intention‐to‐treat  principle  is  a  strategy  for 

analysing  data  in  which  all  participants  are  included  in  the  group  to  which  they  were 

assigned,  whether  or  not  they  completed  the  intervention  given  to  the  group. 

Descriptive  statistics,  χ2  and  independent  groups  t‐tests,  are  used  to  analyse  baseline 

characteristics.  Multivariate  analysis  of  variance  was  used  for  analysing  the  effects  of 

treatment  on  pain,  disability,  and  mobility  between  the  experimental  and  the  control 

groups.  Interaction  effects  were  calculated  using  the  clinical  prediction  rule  for 

manipulation. Effect sizes were calculated according to Cohen et al., 1988; an effect size 

of 0.2 is indicative of a small effect, 0.5 a medium and 0.8 a large effect (42). 


At baseline the Pain score in the Experimental group was 43 and in the Control group 54. 

The  level  of  disability  in  activities  of  daily  life  for  the  entire  sample,  according  to  the 

Oswestry  questionnaire,  showed  moderate  disability  (25.5%),  24%  in  the  Experimental 

group and 26% in the control group; the mobility of the lower spine was almost equal: 

29.7 in the  Experimental and 31.6 in the Control group. 


Table  1.  Baseline  characteristics  of  64  patients  with  acute,  nonspecific  low  back  pain,  treated 
with manual therapy (MT + PT) and physiotherapy (PT). 
    Total (n = 64)  MT  + PT  
PT (n = 33) 
  (n = 31) 
Number  by 
20‐35  21  11  10 
  35‐50  32  15  17 
11  5  6 
Sex male  35  17  18 
29  14  15 

Duration 1 week  20  8  12a 
  2 weeks  14  6  8 
  3 weeks  10  7  3 
  3<>4 weeks 
20  11  9 

Onset of LBP acute  25  11  14b 
  slow  19  11  8 
20  9  11 
Relapse  yes  22  11  11 
42  20  22 
Physical labour  none  18  9  9 
  moderate  20  11  9 
26  11  15 
Medicationc  yes  26  16  10c 
38  15  23 
  48± 18.7  42.7 ±18.4  54.0±17.5d 
    (mm ± sd)   
  0.26 ± 0.16  0.24 ± 0.18  0.26 ± 0.12e 
    (% ± sd)e 
31 ± 7.6  29.7 ±7.7  31.6 ± 6.9f 
    (cm ± sd)f   
   Number of patients with complaint episode in weeks. 
   Acute: within a day; slow: gradually within some days; Average: combination of both. 
   Severity of pain assessed by patients on a VAS (0 ‐ 100). 
   Functional  status  assessed  by  the  Oswestry  Disability  Questionnaire,  according  to 
Fairbanks between 20%‐40% a moderate disability. 
    Mobility of the lower back measured by means of the sit‐and‐reach test. 

An  independent t‐test  analysis showed that  participants feel  more pain decrease in  the 

control  group  than  in  the  experimental  group;  however,  this  difference  was  not 

statistically  significant,  see  Table  2.  Moreover,  disability  decreased  equally  in  the 

experimental  group  and  the  control  group.  Mobility  of  the  lower  back  showed  no 

statistically  significant  difference  between  the  experimental  group  and  the  control 

groups. A small difference is observed between the multivariate analysis of variance and 

the t‐test results to three participants not taking a Sit‐and‐Reach Test at follow‐up. 

Table 2.  The values of the mean final scores of the two treatment groups and P values of the t‐

test (n = 64) 

MT  + PT  PT  P value 
Pain  (mm  ±  sd)a 19 ± 16.9  24.8 ± 20.1  0.26 
Disability (% ± sd)b  0.14 ± 0.17  0.14 ± 0.12  0.38 
Mobility (cm ± sd)c  35.1 ± 8.5  35.2 ± 7.8  0.14 

As indicated in Table 3, additional manipulative therapy shows a statistically significant 

benefit over physical therapy on disability rating, while no statistically significant effects 

were found for pain or mobility. Controlled for the applied clinical prediction rule (2 vs 3 

criteria), a statistically significant interaction effect was found for disability, but not for 

pain  or  mobility.  Controlled  for  sex  and  clinical  prediction  rule,  a  statistical  significant 

interaction  was  found  for  disability.  These  results  are  confirmed  by  the  patients’ 

statements about the effects of both interventions: 32% of those in the experimental and 

31% of those in the control groups declared that they had no complaints in terms of pain 

and disability after four treatments. The effect sizes are all small. 

Table 3. MANOVA (group X time) analysis to determine the effects on pain, disability, and 
mobility of the lumbar spine from MT + PT and PT (n = 63). 
MT + PT  PT  MANOVA (group x time) 
  Pre‐ Post‐ Pre‐ Post‐ F 
  P  β  ES 
  test  test  test  test  (1,63) 
Pain     54.0  24.8       
42.7 ±  19 ± 
(mm ±    ±  ±  1.28  0.26  0.20  0.28 
18.4  16.9 
sd)a    17.6  20.1       
52.0  17.4       
prediction  43.0 ±  17.0 ± 
  ±   ±  0.72  0.40  0.13  0.01 
rule1  24.4  15.6 
21.3  17.4       
Clinical  male       
18.0 ±  7.0 ±  48.2  19.2 
prediction    2.99  0.17  0.07  0.03 
  18.3  18.0  ± 9.2  ± 8.9 
controlled  15.0 
femal 48.0 ±  57.0 
for  19.0 ±  ± 
e  8.2  ±         
gender2  8.0  10.4 
Disability  0.26  0.14       
0.24 ±  0.14 ± 
(% ± sd)b    ±  ±  15.3  0.001  0.97  0.21 
0.18  0.17 
  0.12  0.12       
0.35  0.19       
prediction  0.34 ±  0.27 ± 
  ±  ±  11.4  0.001  0.91  0.17 
rule1  0.28  0.23 
0.16  0.15       
0.25  0.13       
Clinical  male  0.16   0.66  ±  ±   9.29  0.004  0.85  0.14 
prediction  0.03  0.14       
controlled  0.27 ±  0.47  0.27 
female  0.19 ± 
for  0.29  ±  ±           
gender2    0.18  0.13 
29.7 ±  35.1 ±  31.6  35.2 
(cm ± sd)c    2.20  0.14  0.31  0.24 
7.7  8.5  ± 6.9  ± 7.8 
prediction  25.0 ±  34.0 ±  35.5  37.5 
  0.51  0.48  0.19  0.01 
rule1  1.4  2.8  ± 6.4  ± 4.9 

29.3  35.7 
prediction  male  24.0  36.0   0.28  0.60  0.08  0.05 
± 4.3  ± 6.2 
for  femal 26.0 ±  31.8 ±  34.5  7.0 ± 
gender2  e  7.3  6.8  ± .70  4.2 
Table 3 
   Severity of pain assessed by patients on a VAS (0‐100). 
  Functional status assessed by the Oswestry Disability Questionnaire: according 
Fairbanks in both groups moderate disability. 
   Mobility of the lower back measured by means of the sit‐and‐reach test; 
.  Less than 16 days of current episode of anslbp; no symptoms of pain distal of the 
knee; age > 35. 
.  Less than 16 days of current episode of anslbp; no symptoms of pain distal of the 
knee; age > 35 and controlled for gender. 


The aim of this study was to assess the efficacy of additional manipulative therapy, as 

part  of  a  multidimensional  approach  compared  with  standard  physical  therapy  care  in 

subjects  with  Acute  Nonspecific  Low  Back  Pain.  It  is  hypothesized  four  additional 

manipulative  sessions  added  to  multidimensional  physiotherapy  the  experimental 

group,  is  more  effective  than  standard  physical  therapy,  controlled  for  the  clinical 

prediction  rule  in  spine  manipulation.  Results  show  a  statistically  significant  effect  for 

disability, but no statistically significant benefit of additional manipulative therapy over 

standard physical therapy was found for pain and mobility.  

This  study  partly  supported  the  hypothesis  of  additional  benefits  of  manipulative 

therapy  over  physical  therapy.  The  benefits  found  in  functional  status  support  the 

results  of  a  review  study  by  Reid  et  al.,  (43).  They  found  that  both  acute  and  chronic 

pain  and  disability  were  only  weakly  correlated.  They  suggested  that  this  weak 

correlation is caused by a self‐serving bias: injured workers often perceive themselves to 

be more disabled than their functional testing would indicates, so the overestimation of 

disability  is  more  sensitive  for  change  than  pain  and  limitations  in  mobility.  This  study 

does not support the conclusion of Fritz, et al., wherein a clinical prediction rule based 

on  just  two criteria,  was  a  strong  predictor  for  a  rapid  response  to  manipulation  (18). 

Most participants in their study had been recruited into health care facilities within the 

U.S. Air Force, a population not similar to the current study sample. According to Childs 

et al., an application of 3‐ of 5‐criteria prediction rule yielded a 7% probability of success, 

compared  with  a  73%  probability  of  success  using  4  or  5  prediction  criteria  (17).  Thus, 

using fewer criteria, as in this study, is less likely to yield significant results, since therapy 

is less well matched to patients’ needs. Another reason for not finding effects on pain 

and mobility was the short treatment period.  

Natural recovery within four weeks might also have influenced the result (44, 45). Pain 

and  disability  associated  with  an  initial  episode  of  Acute  Nonspecific  Low  Back  Pain  is 

known to resolve itself spontaneously in the  first three or four weeks in the majority of 

cases. That no significant difference was found between the two groups may be due to 

the short follow‐up period. Maybe, for those participants who still had complaints after 

four  weeks,  a  longer  follow‐up  might  have  shown  differences  between  treatment 

groups.  The  present  results  support  Assendelft,  et  al.  in  concluding  that  spinal 

manipulative  therapy  is  not  superior  to  physical  therapy  and  exercise  treatment  in 

general  participants  with  Acute  Nonspecific  Low  Back  Pain,  at  least  in  the  short  term 


A  number  of  methodological  features  of  this  study  are  relevant  in  interpreting  the 

results  of  this  study.  A  nonblinded  design  can  potentially  produce  bias.  The  measures 

used  to  assess  effectiveness  were  administered  by  the  same  therapists  performing 

treatment on subjects. To prevent potential bias, a randomisation of the participants to 

treatment  was  executed  by  the  University  of  Amsterdam,  and  the  data  were 

independently  analysed  by  the  coauthors.  The  lack  of  benefits  found  in  pain  and 

disability  are  quite  possibly  due  to  low  statistical  power.  A  number  of  conclusions  are 

limited by type II error. 

Finally, the self‐administered and self‐reported measures used to examine the effect of 

the treatment on pain, mobility and functional status could produce self‐report bias. 


1. Croft PA, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcomeof low back 

pain in general practice: a prospective study. British Medical Journal 1998; 316,1356‐59. 

2. Cherkin DC, Deyo RA, Street JH, Barlow W. Predicting poor outcomes for back pain seen 

in primary care using patients' own criteria. Spine 1996; 21,2900‐07. 

3. Hoogen HJM, Koes BW, Eijk JThM. On the course of low back pain in general practice: a 

one year follow up study. Annals of the Rheumatic Diseases 1998; 57(1),13–19. 

4. Faas  A,  Chavannes  AW,  Koes  BW,  Hoogen  JMM  van  den,  Mens  JMA,  Smeele  IJM, 

Romeijnders  JR,  Laan  ACM  van  der.  NHG‐Standaard  lage  rugpijn.Huisarts  en 

Wetenschap 1996; 39,18‐31. 

5. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. American Family 

Physician 2000; 61,1779‐1786,1789‐1790. 

6. Tulder  MW  van,  Koes  BW,  Assendelft  WJJ,  Bouter  LM  (1999).  The  effectiveness  of 

conservative  treatment  of  acute  and  chronic  low  back  pain.  Amsterdam;  EMGO‐ 


7. Hendriks  HJM,  Bekkering  GE,  Koes  BW.  KNGF  Richtlijn  Lage  rugklachten.  Nederlands 

Tijdschrift voor Fysiotherapie 2001; 3,1‐24. 

8. Linton SJ, Buer N. Working despite pain: factors associated with work attendance versus 

dysfunction. International Journal Behavorial Medicine 1995; 2,252‐62. 

9. Linton  SJ,  Vlaeyen  J,Ostelo  R.  The  back  pain  beliefs  of  health  care  providers:  Are  we 

fear‐avoidant? Journal of Occupational Rehabilitation 2002; 12,223‐32. 

10. Burton AK, Waddell G, Summerton N. Information and Advice to patients with back pain 

can have a positive effect. Spine 1999; 24,2484‐91. 

11. Koes BW, Tulder van MW, Ostelo R, Kim Burton A, Waddell, G. Clinical guidelines for the 

management of low back pain in primary care: an international comparison.Spine 2001; 


12. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy 

for low‐back pain (Cochrane Review). Annals of Internal Medicine 2003; 138,871‐81. 

13. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J. Efficacy of spinal manipulative therapy for low back 

pain  of  less  than  three  months´  duration.  Journal  of  Manipulative  and  Physiogical 

Therapeutics 2003; 26,593‐601. 

14. Waddell, G., Feder, G., McIntosh, A., Lewis, M., & Hutchinson, A. (1996). Low back pain 

evidence review. Royal College of General Practitioners, London. 

15. Koes BW, Sanders RJ, Tuut MK. CBO‐richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute 

en  chronische  aspecifieke  lage  rugklachten.  Nederlands  Tijdschrift  voor  Geneeskunde 

2004; 148,310‐314. 

16. Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, Butler B, Garber M, Allison S. 

A  clinical  prediction  rule  for  classifying  patients  with  low  back  pain  who  demonstrate 

short‐term improvement with spinal manipulation. Spine 2002; 27,2835‐43. 

17. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JR, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A Clinical 

Predection  Rule  To  Identify  Patients  with  Low  Back  Pain  Most  Likely  To  Benefit  from 

Spinal Manipulation: A Validation Study. Annals of Internal Medicine 2004; 141,920‐928. 

18. Fritz  JM,  Childs  JD,  Flynn  TW.  Pragmatic  application  of  a  clinical  prediction  rule  in 

primary care to identify patients with low back pain with a good prognosis following a 

brief spinal manipulation intervention. BMC Family Practice 2005; 6(1),29. 

19. Nachemson  A.  A  review  of  the  mechanics  of  the  lumbar  disc.  Rheumatology  and 

Rehabilitation 1975; 13,129‐143. 

20. El, A.  van  der..  Manuele  diagnostiek  van  de  wervelkolom.  1st  ed.  Rotterdam;  Manthel, 


21. Tulder  MW  van,  Malmivaars  A,  Esmail  R,  Koes  BW.  Exercise  therapy  for  low  back  pain 

(Cochrane Review). The Cochrane Library, 1. 

22. Wurff P, van der Meyne W, Hagmeijer RHM.  Clinical tests of the sacroiliac joint. Manual 

Therapy 2000; 5,89‐96. 

23. Kokmeyer,  DJ,  Wurff  P,  van  der  Aufdemkampe  G,  Fickenscher  TC.  The  reliability  of 

multitest  regimens  with  sacroiliac  pain  provocation  test.  Journal  of  Manipulative  and 

Physiological Therapeutics 2002; 25,42‐8. 

24. Nederlands Paramedisch Instituut (NPi). (2002; 2004). Less complaints with your back. 

Amersfoort, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 

25. Sluijs E.  Therapietrouw  door  voorlichting; handleiding  voor  patiëntenvoorlichting  in  de 

fysiotherapie. Derde druk. Amsterdam; Uitgeverij SWP, 2000. 

26. Weber, CL, Dumas GA, Smith JT, Kuhnke TJN, Stevenson JM. Prediction of mild low back 

pain  using  psycho‐social  measures.  Queen’s  Dupont  Back  Study,  North  American 

Congres of Biomechanics. 

27. Price DD. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and 

experimental pain. Pain 1983;17,45‐56. 

28. Duncan G,  Bushnell M, Lavigne  G.  Comparison of verbal and visual analogue scales for 

measuring the intensity and unpleasantness of experimental pain. Pain 1989; 37,295‐303. 

29. Gift  A.  Visual  analogue  scales:  Measurement  of  subjective  phenomenon.  Nursing 

Research 1989; 38,286‐288. 

30. Price  DD,  Bush  FM,  Long  S,  Harkins  SW.  A  comparison  of  pain  measurement 

characteristics  of  mechanical  visual  analogue  and  simple  numerical  rating  scales.  Pain 

1994; 2,217‐226. 

31. Bijur  PE,  Silver  W,  Gallagher  MA  &  EJ.  MD  Reliability  of  the  Visual  Analog  Scale  for 

Measurement of Acute Pain. Academic Emergency Medicine 2001; 8,1153‐1157.  

32. Seymour RA, Charlton JE, Phillips ME. An evaluation of dental pain using Visual Analogue 

Scales and the McGill Pain Questionnaire. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1983; 


33. Fairbanks JCT, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine 2000; 25,2940‐53. 

34. Fairbanks JCT. The Roland Morris Disability Questionnaire and the Oswestry 

Disability Questionnaire. Spine 2000; 25,3115‐3124. 

35. Davidson M, Keating J. A comparison of five low disability questionnaires:reliability and 

Responsiveness. Physical Therapy 2001; 82:8‐24. 

36. Fritz  JM,  Irrgang  JJ.  A  comparison  of  a  modified  Oswestry  Low  back  pain  Disability 

questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale. Physical Therapy 2001; 81,776‐


37. Good M, Stiller C, Zauszniewski JA, Anderson GC, Stanton‐Hicks M, Grass JA. Sensation 

and  Distress  of  Pain  Scales:  reliability,  validity,  and  sensitivity.  Journal  of  Nursing 

Measurement 2001; 9,219‐238. 

38. Hoeger, WWK, Hopkins DR. A comparison of the Sit and Reach and the modified Sit and 

Reach in the measurement of flexibility in women. Research Quarterly for Exercise and 

Sport 1992; 63,191‐195. 

39. Lemmink,  KA,  Kemper  HC,  Greef  MH  de,  Rispens  P,  Stevens  M.  The  validity  of  the  sit‐

and‐reach  test  and  the  modified  sit‐and‐reach  test  in  middle‐aged  to  older  men  and 

women. Research Quarterly for Exercise and Sport 2003; 74,331‐336. 

40. Heuvelen MJG, van Kempen GIJM, Ormel J, Rispens P. Physical fitness related to age and 

physical  activity  in  older  persons.  Medicine  and  Science  in  Sports  and  Exercise  1998; 


41. Baltaci  G,  Un  N,  Tunay  V,  Besler  A,  Gerçeker  S.  Comparison  of  three  different  sit  and 

reach  tests  for  measurement  of  hamstring  flexibility  in  female  university  students. 

British Journal of Sports Medicine 2003; 37,59‐61. 

42. Cohen,  J. Statistical  power  analysis  for  the  behavioral  sciences  (2nd  ed.),  Hillsdale,  NJ: 

Erlbaum, 1988. 

43. Reid S, Haugh LD, Hazard RG, Tripathi M. Occupational Low Back Pain: Recovery Curves 

and Factors Associated with Disability. Journal of Occupational Rehabilitation 1997; 7,1‐


44. Awad  MA,  Shapiro  SH,  Lund  JP,  Feine,  JS.  Determinants  of  patient s 

treatmentpreferences  in  a  clinical  trial.  Community  Dentistry  and  Oral  Epidemiology 

2000; 28,119‐25. 

45. Scientific  approach  to  the  assessment  and  management  of  activity‐related  spinal 

disorders.  A  monograph  for  clinicians.  Report  of  the  Quebec  Task  Force  on  Spinal 

Disorders 1987; Spine; 12(7),S1‐59. 



Chapter 6 

Stretching before sleep reduces the frequency and 

severity of nocturnal leg cramps in older adults: a 

randomised trial 

Journal of Physiotherapy 2012, 58 (1): 165‐172

Johannes M Hallegraeff 

Cees P van der Schans  

Renee de Ruiter 

Mathieu HG de Greef 





Question:  In adults who experience nocturnal leg cramps, does stretching of the calf 

and  hamstring  muscles  each  day  just  before  sleep  reduce  the  frequency  and  severity 

of the cramps?  

Design:  A randomised trial with concealed allocation and intention‐to‐treat analysis.  

Participants:  Eighty  adults  aged  over  55  years  with  nocturnal  leg  cramps  who  were 

not  being  treated  with  quinine.  Intervention:  The  experimental  group  performed 

stretches  of  the  calf  and  hamstring  muscles  nightly,  immediately  before  going  to 

sleep,  for  six  weeks.  The  control  group  performed  no  specific  stretching  exercises. 

Both groups continued other usual activities.  

Outcome  measures: Participants recorded the frequency of nocturnal leg cramps in 

a  daily  diary.  Participants  also  recorded  the  severity  of  the  pain  associated  with 

nocturnal  leg  cramps  on  a  10‐cm  visual  analogue  scale.  Adverse  events  were  also 


Results:  All  participants  completed  the  study.  At  six  weeks,  the  frequency  of 

nocturnal  leg  cramps  decreased  significantly  more  in  the  experimental  group,  mean 

difference  1.2  cramps  per  night  (95%  CI  0.6  to  1.8).  The  severity  of  the  nocturnal  leg 

cramps  had  also  decreased  significantly  more  in  the  experimental  group  than  in  the 

control group, mean difference 1.3 cm (95% CI 0.9 to 1.7) on the 10‐cm visual analogue 


Conclusion:  Nightly  stretching  before  going  to  sleep  reduces  the  frequency  and 

severity of nocturnal leg cramps in older adults.   



Nocturnal  leg  cramps  are  suddenly  occurring,  episodic,  painful,  sustained,  involuntary 

muscle  contractions  of  the  calf  muscles,  hamstrings,  or  foot  muscles  (1,2).  During  the 

cramp, the involved muscles are tender and hard on palpation. The pain that occurs with 

these contractions is sharp and intense and may last from seconds to several minutes. 

Although they are otherwise benign, nocturnal leg cramps can cause substantial distress 

and  can  disrupt  sleep.  In  20%  of  people  who  experience  nocturnal  leg  cramps,  cramps 

also occur during the daytime (1). The cramps sometimes occur in episodes a few days a 

week,  during  which  they  repeat  themselves  (1,3,4).  Although  the  insults  generally 

persist for no longer than ten minutes, in exceptional situations they can continue for 

several  hours.  In  approximately  2%  of  cases,  nocturnal  leg  cramps  occur  weekly  (5). 

Nocturnal leg cramps occur more commonly with advancing age, affecting between 38% 

and 50% of the elderly (2,5,6). Nocturnal leg cramps are more prevalent among women 

and  among  people  with  comorbidities,  especially  those  with  neurological  and 

cardiovascular diseases (4,6). 

It  is  important  to  distinguish  nocturnal  leg  cramps  from  restless  legs  syndrome  and 

periodic  limb  movement  disorder,  because  all  are  sleep  disorders  characterised  by 

abnormal  leg  movements  and  reduced  sleep  quality.  However,  restless  legs  syndrome 

involves more continuous discomfort and the urge to move the legs, occurs during the 

day  also,  and  is  relieved  by  movement.  Periodic  limb  movement  disorder  causes 

involuntary  limb  movements  (primarily  of  the  legs)  during  sleep,  recurring  at  brief 

intervals,  but  not  necessarily  waking  the  person  (7).  Therefore,  the  diagnosis  of 

nocturnal  leg  cramps  can  be  based  on  reports  of  episodes  of  painful  involuntary 

contractions of muscles, affecting the leg, calf, or foot, which occur at night and which 

recur at sporadic intervals (3,6). 

What  is  already  known  on  this  topic:  Nocturnal  leg  cramps  are  common  among  the 

elderly, causing pain and sleep disturbance. The medications used to prevent nocturnal 

leg cramps have variable efficacy and may have substantial side effects. 

What  this  study  adds:  Nightly  stretching  of  the  calves  and  hamstrings  reduces  the 

frequency  of  nocturnal  leg  cramps  in  older  adults.  Nightly  stretching  also  lessens  the 

pain associated with any cramps that continue to occur. 

The  cause  of  nocturnal  leg  cramps  is  unknown.  However,  several  possible  causes  and 

precipitating  factors  have  been  hypothesised.  Abnormal  excitability  of  motor  nerves, 

perhaps  due  to electrolyte imbalance,  may be  a contributing  mechanism  (1).  Diuretics, 

steroids,  morphine,  and  lithium  are  also  reported  to  cause  nocturnal  cramps,  as  can 

repetitive  movements  during  sport  (1,3,6).  Conversely,  physical  inactivity  has  been 

proposed as a cause, with inadequate stretching leading to reduced muscle and tendon 

length  (1,2).  Although  it  is  not  fully  understood  how  this  could  lead  to  nocturnal  leg 

cramps,  this  would  be  consistent  with  the  higher  prevalence  of  the  disorder  among 

people  with  reductions  in  lower  limb  activity  and  joint  range,  such  as  those  with 

varicose veins and arthritis (2,4,5,8). 

Quinine  and  hydroquinine  are  moderately  effective  in  reducing  the  frequency  and 

severity  of  nocturnal  leg  cramps  (9,10),  perhaps  by  decreasing  the  excitability  of  the 

motor end plate and thereby increasing the refractory period of a muscle (11). However, 

quinine  can  have  important  side  effects,  especially  for  women,  such  as: 

thrombocytopenia,  hepatitis,  high  blood  pressure,  tinnitus,  severe  skin  rash,  and 

haemolytic uremic syndrome (12,13). If hydroquinine is used, a trial intervention period is 

advised  to  monitor  side  effects  (1,13).  Although  other  medications  have  been  used  to 

treat nocturnal leg cramps such as magnesium, Vitamin B Complex Forte, calcium, and 

vitamin E, none of these appears to be effective (14,15). 

Muscle stretching is worth considering as an alternative therapy. It is easy to perform, 

has  a  very  low  risk  of  side  effects,  and  often  relieves  the  pain  when  a  cramp  has 

occurred.  Moreover,  stretching  techniques  can  foster  a  resilient  attitude  toward 

recovery in patients with nocturnal leg cramps by promoting a ‘bounce back and move 

on’ behavioural strategy (16), because they give patients a strategy to seek immediate 


Daniell examined a program of calf‐stretching exercises performed three times per day 

by people with nocturnal leg cramps (15). Although the program of stretches appeared 

to  prevent  nocturnal  leg  cramps,  the  study  lacked  a  randomised  control  group  for 

comparison. In contrast, Coppin and colleagues performed a randomised controlled trial 

in  which  the  stretching  exercises  failed  to  decrease  the  frequency  and  severity  of 

nocturnal  leg  cramps  in  older  adults  (17).  However,  in  this  study  all  participants  were 

already taking quinine at baseline and continued taking it throughout the study, which 

may  have  reduced  the  potential  for  stretching  to  affect  the  outcome.  Also,  the 

stretching  was  performed  three  times  ‘spread  through  each  day’  without  further 

prescription  or  recording  of  the  actual  times.  Because  nocturnal  leg  cramps  occur 

primarily at night and may be associated with physical inactivity and muscle shortening, 

stretching  immediately  before  sleep  may  be  a  useful  preventative  therapy.  Therefore, 

the research question for this study was: 

In  older  adults  who  suffer  from  nocturnal  leg  cramps,  does  a  6‐week  program  of 

stretching the hamstring and calf muscles immediately before going to bed reduce the 

frequency and severity of the cramps? 



A  randomised  trial  was  conducted  at  a  physical  therapy  clinic  in  Groningen,  with 

participants  recruited  through  advertisement  in  local  newspapers  in  the  northern  part 

of the Netherlands. At baseline, each participant’s age, gender, and history of nocturnal 

leg  cramps  were  recorded.  After  eligibility  was  verified  and  written  informed  consent 

was  obtained,  participants  underwent  measurement  of  their  body  mass  index,  daily 

physical  activity,  and  functional  lower  limb  strength,  as  described  in  detail  below. 

Participants  were  then  randomised  to  either  an  experimental  (daily  stretches  before 

sleep)  or  a  control  (no  stretching)  group,  based  on  a computer‐generated  assignment 

schedule  that  was  coded  and  concealed  until  after  the  study.  An  independent 

researcher assigned each patient to either the experimental group or the control group. 

Participants allocated to the experimental group were taught the stretches and those in 

the  control  group  were  advised  not  to  stretch.  Other  investigators  and  care  providers 

were  blinded  to  group  assignment.  Outcome  measures  were  cramp  frequency  and 

severity, recorded by participants daily in a diary during Week 0 and Week 6. 

The  methods  used  to  characterise  participants  at  their  baseline  visit  were  as  follows. 

Body  mass  index  was  calculated  from  height  and  weight,  which  were  measured  on 

calibrated  instruments.  Daily  physical  activity  was measured  by  a pedometera  fitted  to 

each  participant’s  belt  for  one  week.  The  participants  received  instructions  on  how  to 

use the pedometer. The step count mechanism in this pedometer has elsewhere been 

shown  to  give  values  consistently  within  3%  of  the  actual  steps  taken  during  a  self‐ 

paced  walk,  with  Cronbach’s  Alpha  of  0.99  for  intra‐model  reliability  (18).  Participants 

were strongly encouraged not to make any changes to their typical daily routine of work 

and leisure activity. Patients were instructed to wear the pedometer for seven days and 

to record daily the number of steps and the number of minutes that they cycled, swam, 

or  participated  in  any  other  activity.  Non‐ambulatory  activities  were  converted  into 

steps based on the intensity of the physical activity calculated in metabolic equivalents 

per  minute  (MET/min).  For  example,  one  minute  of  cycling  or  swimming  translates  to 

about 150 steps, whereas one minute of moderate fitness‐related activity corresponds 

to  about  100  steps.  Steps  per  day,  including  converted  steps,  were  expressed  as  step 

equivalents.  Functional  leg  strength  was  measured  with  the  chair‐stand  test,  which 

assesses  leg  strength,  and  is  commonly  used  in  generally  active,  community‐dwelling 

older adults (19). In this test, older adults stand up from a sitting position in a chair as 

often as they can in 30 seconds. The chair‐stand test has a reliability (test‐retest) of r = 

0.88 and a convergent validity of r = 0.75. 

Stretch  Description 
Calf stretch in standing    Starting  position.  Standing  facing  a  wall  with  the 
elbows  extended  and  both  palms  on  the  wall  at  chest 
height. One leg is forward with the knee flexed and the 
other leg is back with the knee extended. Both feet are 
in full contact with the floor.  
Motion to apply stretch. Flex the front knee so that the 
trunk  moves  forward,  keeping  the  trunk  straight  and 
the heels in contact with the floor. 
Hamstring  stretch  in  Starting position. Standing facing a chair that is placed 
standing  against a wall. Place one heel on the chair with the knee 
of that leg fully extended. 
Motion  to  apply  stretch.  Flex  at  the  hips  so  that  the 
trunk tilts forward, keeping the trunk straight. The foot 
on the floor should maintain full contact and the other 
heel remains in contact with the chair. 
Hamstring  and  calf  stretch  Starting  position.  Sit  on  the  floor  or  a  firm  bed  with 
in sitting  both legs extended. Grasp toes with both hands. 
Motion  to  apply  stretch.  Flex  at  the  hips  so  that  the 
trunk  tilts  forward,  keeping  the  trunk  as  straight  as 
possible. Dorsiflex at the ankles. 

Box 1. Description of the stretching exercises. 


To be included in the study, respondents to the study advertisement had to be over 55 

years old and to experience regular episodes of nocturnal leg cramps, defined as at least 

once  per  week.  Potential  participants  were  excluded  if  they  were  using  quinine  or 

medication to assist sleep. They were also excluded if they had orthopaedic problems, 

severe  medical  conditions,  or  comorbidities  known  to  cause  muscular  spasms  or 



Participants  in  the  experimental  group  attended  a  45‐  min  visit  at  which  they  were 

taught a program of daily stretching exercises for the hamstring and calf muscles by one 

physiotherapist,  who  was  specially  trained  in  the  study  procedures.  Participants  were 

advised  to  perform  the  stretches  in  standing,  as  presented  in  Figure  1a  and  b  and 

described in Box 1. For each stretch, the participant was advised to adopt the position 

shown,  move  to  the  comfortable  limit  of  motion,  move  beyond  this  to  until  a 

moderately intense stretch was felt and sustained for 10 seconds, and then return to the 

starting  position.  Participants  were  instructed  to  remain  calm  and  never  to  hold  their 

breath  during  the  stretch.  Each  stretch  was  performed  a  total  of  three  times,  with  10 

seconds  of  relaxation  between  each  stretch.  Stretching  of  both  legs  was  done  within 

three minutes. The physiotherapist demonstrated the stretches first and then observed 

the  participant  performing  the  stretches,  correcting  the  technique  if  necessary.  If  a 

participant  found  stretching  in  standing  difficult,  the  participant  was  shown  how  to 

stretch in a sitting position, as presented in Figure 1c and described in Box 1. 

The  control  group  was  not  taught  any  sham  stretches  and  was  advised  not  to 

commence stretches. 

Alll  part
p ticiipantss  wer
w re   e
urag d  to 
ged t   maainttain
n  all 
a  o oth
her   ussuaal  acti
a ivitty   unc
u chaang
d.  At 

w k 4
wee 4, all p
ntss re
eceiived a om
 a ho  visit to
me v o asse
ess  an
nd e urag
 enccou ge  adherren
nce to he 
o th

sttudy p


Figure  1.  Stretches  used  in  the  experimental  group:  (a)  calf  stretch  in  standing,  (b) 

hamstring stretch in standing, (c) hamstring and calf stretch in sitting. 

Outcome measures 

At an instruction visit prior to starting the study, participants were instructed in the daily 

recording of the frequency and severity of nocturnal leg cramps. The primary outcome 

was the change in the average number of nocturnal leg cramps per day over a one‐week 

period. This was assessed in the week prior to starting the 6‐week stretching program 

(Week 0) and again in the final week of the stretching program (Week 6). 

The  secondary  outcome  was  the  severity  of  nocturnal  leg  cramps.  The  severity  was 

marked by the participants on a 10‐cm visual analogue scale with 0 cm representing no 

pain  and  10  cm  representing  the  worst  pain  the  participant  could  imagine.  Recordings 

were again made in the daily diary over the same 1‐week periods before and at the end 

of the 6‐week stretching program. If adverse events were present, they were recorded 

daily in the diary card throughout the trial. 

Data analysis 

We sought to identify a difference in the average number of nocturnal leg cramps of 1 

cramp  per  night.  Anticipating  a  standard  deviation  of  1.4  cramps  per  night,  we 

calculated that we would require 32 participants per group to have 80% power to detect 

his   diffferren
nce  ass  sign
s nificcan
nt   wit
w th   an  allph
ha   of 
o   5%
%  (117).  To a ow   fo
o  allo or  dro
d op   ou
uts,   w

eased  the totaal sam
e siize  to  80
0 paartiicip

Alll partticip nts we
pan e an
ere nalyyse
ed a din
 acccord  to t
ng t  the  gro
eir g oup
p alloccation, ie
e, u sin
ng a
 an i inte

o‐trreatt  ana
a alyssis.   Fo
or   e
eacch   ou
utcome,   the   diff
om d ferencce   be
etw en   the
wee e  eexp
enttal   an

onttroll  grrou
upss  in  th
he   chaang
ge   fro
om   baaseline
e  to   p
posst‐   inttervven on   waas   calc
ntio c culaate
ed   as   a 

m n d
mea  difffere
encce.  Staatissticcal  sig
gnifficaance w
wass se  at P
et a P <
< 0.05,, so hesse m
o th  meean diffe
eren es 

arre p
 presen ed w
nte  with 9
% co
onfide nte
ence in ervaals.. 

Figure  2. D n and flo
Dessign ow  of  particcipaantts t oug
 thro gh  the
e trrial.. 


Table 1. Baseline characteristics of participants. 

Characteristic  Randomised  Total 
  Exp  Con   
(n = 40)  (n = 40)  (n = 80) 
Age (yr), mean (SD)  67 (7)  72 (7)    70 (6) 
Gender, n males (%)  20 (50)  26 (65)    46 (58) 
BMI (kg/m2), mean (SD)  26.0 (3.0)  24.9 (3.8)    25.4 (3.6) 
≥1 chronic disorder, n (%)  9 (23)  9 (23)    18 (23) 
Physical activity (steps/d), mean (SD)  7780 (2644)  7956 (3810)    7868 (3259) 
Site of nocturnal cramps, n (%)         
alf  11 (28)  9 (23)    20 (25) 
amstrings  2 (5)  4 (10)    6 (8) 
alf and hamstrings  17 (43)  17 (43)    34 (43) 
whole leg  10 (25)  10 (25)    20 (25) 
Cramp duration (mo), mean (SD)  10 (8)  12 (14)    11 (12) 
Chair‐stand  test  (stands/30  s),  mean  12 (3)  12 (3)    12 (3) 

Table 2. Mean (SD) of groups, mean (SD) difference within groups, and mean (95% CI) 
difference between groups for both outcomes. 
Outcome  Groups    Difference within    Difference between 
groups  groups 
  Week 0    Week 6    Week 6 minus     Week 6 minus Week 
Week 0  0 
  Exp  Con    Exp  Con    Exp  Con    Exp minus Con 
(n =  (n =  (n =  (n = 
40)  40)  40)  40) 
Cramp  3.4  3.2    1.4  2.4    ‐2.0  ‐0.8    ‐1.2 
frequency  (1.5)  (1.9)  (1.4)  (1.7)  (1.3)  (1.3)  (‐0.6 to ‐1.8) 
t), mean (SD) 
Cramp  7.2  7.4    5.9  7.5    ‐1.3  0.0    ‐1.3 
severity (0 to  (1.4)  (1.3)  (1.4)  (1.3)  (1.1)  (0.9)  (‐0.9 to ‐1.7) 
10), mean 


Flow of participants through the trial 

In  total,  119  people  responded  to  the  study  advertisement.  Telephone  screening  of 

these  respondents  identified  39  as  ineligible  or  unwilling  to  participate.  The  remaining 

80 participants were randomised into the experimental or control group and completed 

the study, with 40 being allocated to each group. The flow of participants through the 

trial and reasons for exclusion are presented in Figure 2. The baseline characteristics of 

the participants are presented in Table 1 and the first two columns of Table 2. 

Compliance with trial method 

All  participants  completed  their  diary  cards  at  Weeks  0  and  6  and  reported  that  they 

maintained  their  usual  daily  activities  throughout  the  study.  No  participants  used 

quinine for the duration of the study. 

Effect of intervention 

Group  data  for  all  outcomes  are  presented  in  Table  2.  The  frequency  of  nocturnal  leg 

cramps  reduced  in  both  groups  over  the  6‐week  intervention  period.  However,  the 

reduction in frequency was significantly greater in the experimental group, by a mean of 

1.2 cramps per night (95% CI 0.6 to 1.8). 

The  severity  of  nocturnal  leg  cramps  did  not  improve  at  all  in  the  control  group. 

However,  there  was  a  substantial  reduction  in  the  experimental  group.  The  mean 

difference in improvement in the severity of the nocturnal leg cramps was 1.3 cm on the 

10‐cm visual analogue scale. 

No adverse events were reported in either group. 


Our  results  showed  that  six  weeks  of  nightly  stretching  of  the  calf  and  hamstring 

muscles  significantly  reduced  the  frequency  and  severity  of  nocturnal  leg  cramps  in 

older people. The best estimate of the average effect of stretching on the frequency of 

cramps  was  a  reduction  of  about  one  cramp  per  night.  Given  that  participants  had  an 

average of approximately three cramps per night at the beginning of the study, this is a 

substantial effect and approximately equal to the effect we nominated as worthwhile. 

Since the stretches are quick and simple to perform, some patients may even consider 

the weakest effect suggested by the limit of the confidence interval (a reduction of 0.6 

cramps per night) to be worthwhile. 

The  stretches  reduced  the  severity  of  the  pain  that  occurred  with  the  nocturnal  leg 

cramps by 1.3 cm on a 10‐cm visual analogue scale. We do not know the smallest effect 

on  the  severity  of  the  cramps  that  patients  typically  feel  would  make  the  stretches 

worthwhile. In other research using the 10‐cm visual analogue scale for pain, a change 

score of 2 cm has been proposed in chronic low back pain patients (20). An effect of this 

magnitude  was  not  achieved  in  our  study  within  the  6‐week  intervention  period. 

However,  the  confidence  interval  around  this  result  is  reasonably  narrow.  Therefore 

patients can be advised that the average effect of the stretches is to reduce the severity 

of the pain by 1.3 cm on the 10‐cm scale (or close to this value). Patients can then decide 

for themselves whether this effect – in addition to the reduced frequency of the cramps 

– makes the stretches worth doing. 

In this trial, stretching was performed at home and was patient‐centred. This facilitated 

performance  of  the  intervention,  which  may  have  aided  adherence  with  the  stretches 

and  increased  the  effectiveness  of  the  intervention.  In  this  setting,  however,  correct 

execution of the stretching technique was not closely monitored. All the participants in 

the experimental group did two exercises, regardless of whether the cramp was located 

in the hamstrings or calf. Greater effects may perhaps be achievable if stretches were to 

be  targeted  at  the  site(s)  of  each  participant’s  cramps.  This  could  be  investigated  in  a 

future trial. 

The results of this study are consistent with those of the uncontrolled study by Daniell 

and colleagues, which suggested that stretching exercises were effective in preventing 

the occurrence of nocturnal leg cramps (15). Conversely, our results differ from those of 

Coppin  and  colleagues,  who  concluded  that  a  stretching  intervention  failed  to 

significantly  relieve  the  intensity  and  frequency  of  nocturnal  leg  cramps  (17).  Some 

details of that stretching regimen, such as the exact time of day at which stretching was 

performed,  remain  unclear.  However,  the  different  result  in  our  study  may  be 

attributable to differences in the time of day, the number of repetitions of the stretch, 

and the different eligible populations (users versus non‐users of quinine). 

One  possible  limitation  of  this  study  is  that  the  test  results  were  obtained  using  self‐

reported ‘measurements’ in a daily diary. Progress in the control group might be due to 

the Hawthorne effect (21). In addition, selection bias may have affected our results due 

to the preferences of the participants to participate in this study. Difference in the ages 

of  both  groups  also  may  have  caused  bias,  which  could  have  been  reduced  through  a 

pre‐stratification  procedure.  However,  the  study  design  incorporated  several  features 

to  reduce  the  risk  of  bias  in  the  results,  the  necessary  sample  size  was  calculated  and 

obtained, and no dropouts occurred during the follow‐up. 

Despite  some  potential  limitations,  the  results  of  the  study  are  promising  for  use  in 

physical therapy settings; even though it only considered the context of the increasing 

number of older adults with nocturnal leg cramps, a physical therapy consultation might 

be  an  effective  option.  More  evidence  is  needed  to  validate  the  long‐term  effects  of 

stretching on nocturnal leg cramps.  


1. Monderer  RS,  Wu  WP,  Thorpy  MJ.  Nocturnal  leg  cramps.  Current  Neurology  and 

Neuroscience Reports 2010; 10,53–59. 

2. Sontag  SJ,  Wanner  JN.  The  cause  of  leg  cramps  and  knee  pains:  a  hypothesis  and 

effective  treatment.  Medical Hypothesis 1988; 25,35–41. 

3. Kanaan  N,  Sawaya  R.  Nocturnal  leg  cramps:  Clinically  mysterious  and  painful–but 

manageable. Geriatrics 2001; 56,39–42. 

4. Stewart  RB,  Moore  MT,  Marks  RG.  Nocturnal  leg  cramps  in  an  ambulatory  elderly 

population:    An  evaluation  of  risk  factors.  Journal  of  Geriatric  Drug  Therapy  1993;  7, 


5. Abdulla  AJ,  Jones  PW,  Pearce  VR. Leg  cramps  in the  elderly:  prevalence,  drug  and  

disease  associations. International Journal of Clinical Practice 1999; 53,494–496. 

6. Butler  JV,  Mulkerrin  EC,  O’Keeffe  ST.  Nocturnal  leg  cramps  in  older  people.  

Postgraduate  Medical  Journal 2002;  78,596–598  

7. Khassawneh BY (2005) Periodic limb movement disorder. In, Lee‐Chiong T  (Ed)  Sleep:  

A  Comprehensive  Handbook. Hoboken: Wiley.  

8. Hirai  M.  Prevalence  and  characteristics  of  muscle  cramps  in  patients  with  varicose 

veins. Vasa 2000; 29,269–273. 

9. El‐Tawil  S,  Al  Musa  T,  Valli  H,  Lunn  MPT,  El‐Tawil    T,  Weber  M.   Quinine  for  muscle 

cramps.  Cochrane  Database of Systematic Reviews, 2010; 12,CD005044.    

10. van Kan VH, Jansen PH, Tuinte C, Smits P, Verbeek AL. Hydroquinine   pharmacokinetics  

after   oral   administration in  adult  patients  with  muscle  cramps.  European  Journal  of 

Clinical Pharmacology 2000; 56,263–267.  

11. Vetrugno  R,  D’Angelo  R,  Montagna  P.  Periodic  limb  movements  in  sleep  and 

periodic limb movement disorder. Neurological Sciences 2007; 28,S9–S14.  

12. Aronson JK   (2006) Meyler’s   side   effects   of   drugs:   the international  encyclopedia 

of  adverse  drug  reactions  and interactions (15th edn). Amsterdam: Elsevier. 

13. Inan‐Arslan   N,   Knuistingh   Neven   A,   Eekhof   JAH. Nachtelijke kuitkrampen. Huisarts 

Wet 2006; 49,215–217. 

14. Anonymous. Nocturnal leg cramps and quinine therapy. Australian Journal of Pharmacy 

2007; 88,68. 

15. Daniell  HW.  Simple  cure  for  nocturnal  leg  cramps.  New  England  Journal  of  Medicine 

1979; 301,216. 

16. Norris    SP,    Stevens    B,    Pfefferbaum    KF,    Wyche  RL.  Community      resilience      as      a   

metaphor,  theory,   set   of capacities,  and  strategy  for  disaster  readiness.  American 

Journal of Community Psychology 2008; 41,127–150. 

17. Coppin  RJ,  Wicke  DM,  Little  PS.  Managing  nocturnal  leg  cramps–calf‐stretching 

exercises  and    cessation  of  quinine  treatment:    a    factorial    randomized    controlled  

trial.  British Journal of General Practice 2005; 55,186–191. 

18. Schneider  PL,  Crouter  SE,  Lukajic  O,  Bassett  DR,  Jr.  Accuracy  and  reliability  of  10 

pedometers for  measuring steps  over  a  400‐m  walk.  Medicine  and  Science  in  Sports 

and Exercise 2003; 35,1779–1784. 

19. Jones  CJ,  Rikli  RE,  Beam  WC.  A  30‐s  chair‐stand  test to measure lower body strength 

in community‐residing older adults. Journal of Aging & Physical Activity 2000; 8,85. 

20. Ostelo  RW,  de  Vet  HW.  Clinically  important  outcomes  in  low    back    pain.    Best 

Practice   & Research   Clinical Rheumatology 2005; 19,593–607. 

21. Adair  G.  The  Hawthorne  effect:  a  reconsideration  of  the  methodological  artefact.  

Journal  of  Applied  Psychology 1984;  2,334–345. 


Chapter 7 

Summary and General discussion 



Main findings 

In  primary  health  care  physiotherapy,  the  prevalence  of  patients  with  musculoskeletal 

disorders  is  rising  due  to  aging  in  society.  The  scope  in  this  thesis  concentrates 

predominantly on three common musculoskeletal disorders: acute nonspecific low back 

pain and nocturnal leg cramps. The main objective of this thesis was to investigate the 

psychometric  features  of  diagnostic  instruments  and  examining  the  effectiveness  of 

interventions for these musculoskeletal disorders. 

The main findings of the studies performed are summarized as answers to the research 

questions  formulated  in  the  introduction.  Consequently,  the  clinical  implication  will  be 


Research  question  1:  Do  negative  expectations  in  patients  after  the  onset  of  acute 

nonspecific low back pain increase the odds of absence from usual work due to progression 

to chronic low back pain?  

A  meta‐analysis  was  executed  to  answer  this  question.  In  this  analysis,  the  prognostic 

role  of  early  recovery  expectations  of  patients  with  acute  low  back  pain  for  the 

transition  to  sickness  absenteeism  due  to  chronic  low  back  pain  are  highlighted.  Ten 

primary  studies  involving  4,683  participants  were  included  in  the  review.  Participants 

with  acute  or  sub  acute  pain  and  negative  expectations  about  their  recovery  show 

significantly greater odds of being absent from work after more than 12 weeks after the 

onset of pain: OR 2.17 (95% CI 1.61 to 2.91). Conclusion: The odds that adults with acute 

or sub acute nonspecific low back pain and negative recovery expectations will remain 

absent  from  work  due  to  the  progression  to  chronic  low  back  pain  are  two  times 

greater  than  for  those  with  more  positive  expectations.  These  results  are  consistent 

across the included studies. In addition, a recent review emphasized the importance of 

expectations  of  recovery  as  the  most  consistent  prognostic  factor  in  musculoskeletal 

disorders with strong evidence (1). 

These results provide prompts on the daily physical therapy practice. As the assessment 

of  recovery  expectations  is  a  relevant  issue  in  the  diagnosis  of  acute  non‐specific  low 

back  pain,  we  recommend  to  add  assessment  and  counseling  to  the  physical  therapy 

repertoire.    This  recommendation  matches  with  the  decision  to  add  a  question  of 

patients’  expectations  of  recovery  in  the  patient’s  electronic  records  in  Dutch  primary 

care  physiotherapy.  This  does  support  patients  in  dealing  with  negative  expectations 

and perceptions in order to prevent acute nonspecific low back pain becoming chronic.   

Research  question  2:  Is  the  Dutch  version  of  the  Brief  Illness  Perception  Questionnaire  a 

reliable and valid instrument in acute nonspecific low back pain patients in primary health 

care physiotherapy? 

In this psychometric study, 83 patients with acute nonspecific low back pain filled in the 

Brief Illness Perception Questionnaire (IPQ‐B), two times with a one‐week interval and 

the mental health subscale of the Short Form 36 Health Survey (SF‐36). The Cronbach’s 

α  for  internal  consistency  of  the  Brief  IPQ  was  0.73  (95%  CI  0.67  to  0.83),  indicating 

acceptable..  The  Intraclass  Correlation  Coefficient  (ICC)  test‐retest  reliability  was  0.72 

(95%  CI  0.53  to  0.82)  indicating  adequate  reliability  scores  as  a  measure  of  a 

psychological construct. The Pearson correlation coefficient between IPQ‐B and the SF‐

36,  measuring  concurrent  validity  was  r  p    =  0.65  (95%  CI  0.46  to  0.80)  indicate  an 

adequate  r  p.  Therefore,  it  was  concluded  that  the  Dutch  version  of  the  Brief  Illness 

Perception  Questionnaire  shows  excellent  concurrent  validity  compared  with  the 

mental health subscale of the Short Form 36 Health Survey.  

Negative  perception  of  pain  and  expectation  of  recovery  is  a  prognostic  factor  for 

transition  to  chronic  complaints.  The  Brief  IPQ  is  a  reliable  and  valid  instrument 

measuring  the  perception  in  acute  nonspecific  low  back  pain  patients.  Including  the 

Brief  IPQ  with  the  diagnostics  of  acute  non‐specific  low  back  pain  supports 

physiotherapists  in  applying  an  appropriate  intervention,  especially  in  patients  with 

negative recovery expectations, in order to limit the risk for chronic complaints.   

Research question 3: Is the Dutch version of the Low Back Pain Perception Scale a reliable 

and  valid  instrument  in  acute  nonspecific  low  back  pain  patients  in  primary  health  care 


Both  the  authorized  translated  and  linguistically  validated  Dutch  version  of  the  Low 

Back Pain Perception Scale (LBPPS) and the Brief Illness Perception Questionnaire (IPQ‐

B) were completed by 84 patients with acute nonspecific low back pain two times with 

a one‐week interval. The internal consistency Cronbach’s alpha of the LBPPS was 0.38, 

(95% CI 0.09 to 0.56), indicating a poor alpha. Retest reliability shows an overall ICC of 

0.50 (95% CI 0.31 to 0.64) indicating a poor ICC (2). A Pearson’s correlation analysis was 

used to examine the concurrent validity with the IPQ‐B. Pearson’s r  p = 0.35 (95% CI 0.14 

to 0.53) shows moderate concurrent validity.  

Although the prognostic validity of the scale is already determined in primary care, the 

internal  consistency  and  retest  reliability  of  the  LBPPS  both  show  poor  psychometric 

properties  in  physiotherapy  practice.  The  LBPPS  has  moderate  concurrent  validity.  

Consequently, the LBPPS should be used with caution in primary care physiotherapy.  

Research  question  4:  Is  manipulative  therapy  more  effective  than  standard  physical 

therapy in subjects with acute (< 16 days) nonspecific low back pain without pain distal of 

the knee? 

A  randomised  trial,  the  EMPAL  study  (n=64),  was  set  up  in  primary  health  care 

physiotherapy to evaluate the effectiveness of four manipulative therapy interventions 

compared  to  standard  physiotherapy  care  according  to  the  Dutch  guideline  of  acute 

nonspecific low back pain. Flynn’s clinical prediction rule (a duration of symptoms less 

than 16 days and no pain distal of the knee) was used to analyse the results (3). Results 

of  this  study  showed  a  statistical  significant  effect  for  disability  (P  <  0.05,  d  =  .20)  in 

favour of the manipulative therapy over the physiotherapy intervention. No difference 

was found for pain intensity and mobility of the lower back. Therefore, it was concluded 

that with regard to disability, manipulative therapy in the acute stage of nonspecific low 

back pain is only slightly more effective than standard physiotherapy. 

As  a  decision‐making  instrument  in  clinical  reasoning,  the  two‐item  clinical  prediction 

rule  used  in  this  study  does  not  include  patients’  expectations  about  recovery  in 

nonspecific acute low back pain. According to the components of the ICF model, further 

validation of this prediction model should include multiple patients’ characteristics.   

In contrast with international guidelines, when recommending spinal manipulation as an 

effective treatment option in the acute stage, the results of our study show an effect of 

spinal manipulation on disability but not on pain intensity and mobility.  

Research question 5: Is stretching of the calf and hamstring muscles each day just before 

sleep for six weeks an effective strategy in older patients with nocturnal leg cramps? 

To answer this question, a randomised controlled trial (n=80), was executed to evaluate 

the  effect  of  a  pre‐sleep  stretching  procedure  in  older  adults  on  the  frequency  and 

severity  of  cramps  during  the  night.  All  80  participants  completed  the  study.  After  six 

weeks,  the  frequency  of  nocturnal  leg  cramps  improved  significantly  more  in  the 

experimental group with a mean difference of 1.2 cramps per night (95% CI ‐0.6 to ‐1.8). 

Also,  the  severity  of  nocturnal  leg  cramps  had  decreased  significantly  in  favor  of  the 

experimental group over the control group with a mean difference 1.3 cm (95% CI ‐0.9 to 

‐1.7) on the 10‐cm visual analogue scale. Nightly stretching before going to sleep reduces 

the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older adults.  

As a result of this study, stretching techniques should be considered in primary health 

care  physiotherapy  in  older  adults,  age  >  55  years  with  nocturnal  leg  cramps.  It  is 

recommended to implement this treatment option in medical guidelines.    

Our  study  shows  the  beneficial  effect  of  stretching  without  any  side  effect  and  is, 

therefore, an effective alternative for use of medication.   

Strong en weak points of this thesis 

The  studies  in  this  thesis  are  characterized  by  a  number  of  strong  and  weak  points. 

Undoubtedly  a  strong  point  of  all  studies  executed  in  this  thesis  is  that  the  research 

questions were directly addressed to clinical uncertainty in daily practice of primary care 

physiotherapy. Secondly, the results of the studies that deal with specific problems like 

nocturnal  leg  cramps  and  acute  nonspecific  low  back  pain  contribute  to  the  ongoing 

process of improving the evidence of interventions in primary care physiotherapy. In the 

meta‐analysis a personal factor like patients’ expectations in acute low back pain could 

be  pooled  as  a  result  of  consistency  in  the  included  studies,  which  was  suggested  in 

earlier  reviews.  In  addition,  psychometric  studies  of  the  Brief  Illness  Perception 

Questionnaire and the Low Back Pain Perception Scale indicate the relevance of these 

self‐reported  scales  for  the  assessment  of  personal  factors  in  acute  nonspecific  low 

back  pain  patients  in  primary  health  care  physiotherapy.  Attention  for  perception  of 

pain  in  this  musculoskeletal  disorder  is  of  increasing  interest  in  clinical  reasoning  to 

invent the risk of chronic complaints.  

In the other hand, based on the methodological characteristics of the studies, a number 

of  weaknesses  can  be  identified.  First,  although  the  meta‐analysis  in  the  systematic 

review  provides  evidence  about  the  impact  of  early  recovery  expectations  of  patients 

with  acute  low  back  pain  for  the  transition  to  sickness  absenteeism,  it  only  partially 

explains  the  emergence  of  chronic  low  back  pain.  Only  by  modelling  all  the 

determinants of acute low back pain in an overall model can truly understand how the 

complex  network  of  determinants  affects  the  process  of  this  nonspecific 

musculoskeletal disorder. Second, both the EMPAL and NLC trails executed in this study 

are  relative  small‐scale  studies  with  relative  low  statistical  power.  In  addition  a  local 

newspaper  recruited  the  respondents  of  the  NLC  trail,  so  response  bias  cannot  be 

excluded. Moreover, the application on the 2‐item clinical prediction rule in the EMPAL 

study  is  a  selective  reduction  of  criteria  favours  spinal  manipulation  in  low  back  pain. 

However, the effect sizes found in the EMPAL study could be an artefact of the selected 

criteria of the prediction rule.  

Key messages and recommendations 

‐  An  easy  to  use  instrument  measuring  early  recovery  expectations  in  acute  nonspecific 

low back pain patients must be developed. 

‐  It is important to tackle patients’ negative expectations for recovery by physiotherapists 

in acute nonspecific low back pain patients to decrease the risk for chronic complaints. 

Advice and information about the favourable course of acute nonspecific low back pain 

is  essential  to  reassure  as  well  as  to  avoid  negative  recovery  expectations  and 

perceptions.  Physiotherapists  and  manipulative  therapists  should  be  educated  in  a 

psychosocial approach in acute nonspecific low back pain patients. 

‐  In the acute stage of non‐specific acute low back pain, manipulative therapy is a suitable 

treatment option.  

‐  Physiotherapists  and  general  practitioners  need  to  underline  the  concern  of  nocturnal 

leg  cramps  in  older  adults  and  take  note  of  this  complaint  in  daily  practice.  A  nightly 

stretching program in older adults with nocturnal leg cramps is strongly recommended. 

‐  Physiotherapy  is  essential  to  teach  the  pre‐sleep  stretching  technique  to  decrease 

frequency  and  severity  of  nocturnal  leg  cramps  in  older  adults.  We  recommend 

implementing this finding in physiotherapy and medical directives. 

- The prognostic role of negative perception of pain in the transition of acute to chronic 

nonspecific low back pain needs further research. 

‐  Due  to  aging  patients  in  primary  health  care  physiotherapy,  there  is  an  increasing 

number  of  patients  with  comorbidity  and  with  various  musculoskeletal  disorders  that 

require other competences and insights of primary care physiotherapists.   


1. Laisné  F,  Lecomte  C,  Corbière  M.  Biopsychosocial  predictors  of  prognosis  in 

musculoskeletal  disorders:  a  systematic  review  of  the  literature.  Disabil  Rehabil.  2012; 


2. Nunnally JC. Psychometric theory (2nd ed.), New York: McGraw Hil, 1978. 

3. Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, Butler B, Garber M, Allison 

S. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate 

short‐term improvement with spinal manipulation. Spine 2002; 27(24),2835‐43. 




Dit  proefschrift  is  gericht  op  twee  veel  voorkomende  aandoeningen  van  het 

bewegingsapparaat:  acute  aspecifieke  lage  rugpijn  en  nachtelijke  beenkramp  bij 

ouderen. Door de vergrijzing in de samenleving stijgt de prevalentie van patiënten met 

aandoeningen  van  het  bewegingsapparaat  in  de  eerstelijns  gezondheidszorg 

fysiotherapie.  De  belangrijkste  doelstellingen  van  dit  proefschrift  zijn  om  een 

persoonsgebonden  factor  als  verwachting  van  patiënten  over  het  herstel,  als 

prognostische  factor  bij  acute  lage  rugpijn  te  onderzoeken,  de  psychometrische 

eigenschappen  van  twee  meetinstrumenten  die  beiden  de  perceptie  van  de  patiënt 

meten, te beoordelen en de effectiviteit te toetsen van twee behandelinterventies. 

De  belangrijkste  resultaten  en  conclusies  naar  aanleiding  van  de  onderzoeksvragen  in 

dit proefschrift zijn als volgt samengevat.   

Onderzoeksvraag  1:  Zijn  negatieve  verwachtingen  over  het  herstel  bij  patiënten  met 

acute  aspecifieke  lage  rugpijn  een  prognostische  factor  voor  het  ontstaan  van 

chronische lage rugpijn, gemeten met afwezigheid op het werk?  

Een  systematic  review  en  meta‐analyse  werd  uitgevoerd  om  deze  vraag  te 

beantwoorden.  In  de  meta‐analyse  worden  de  prognostische  rol  van  herstel 

verwachtingen van patiënten met acute lage rugpijn voor de overgang naar chronische 

lage  rugpijn  gemarkeerd,  gemeten  met  als  uitkomstmaat  werkabsentie.  Tien  primaire 

studies  met  in  totaal  4.683  patiënten  zijn  geïncludeerd  in  deze  review.  Patiënten  met  

acute of subacute lage rugpijn en met negatieve verwachtingen over het herstel hebben 

een significant grotere kans op werkabsentie als gevolg van chronische lage rugpijn na 

meer  dan  12  weken  sinds  het  ontstaan  van  de  rugpijn:  OR  2,17  (95%  BI  1,61  tot  2,91). 

Conclusie: De kans dat volwassenen met acute of subacute aspecifieke lage rugpijn en 

met  negatieve  herstel  verwachtingen  nog  niet  aan  het  arbeidsproces  deelnemen  als 

gevolg  van  progressie  naar  chronische  lage  rugpijn  is  twee  keer  groter  dan  voor 

patiënten  met  meer  positieve  verwachtingen  over  het  herstel.  Deze  resultaten  zijn 

consistent  in  de  10  geïncludeerde  studies.  In  een  recente  review  blijkt  eveneens  sterk 

bewijs  van  negatieve  verwachtingen  over  het  herstel  bij  verschillende  andere 

aandoeningen  van  het  bewegingsapparaat  als  de  meest  consistente  prognostische 

factor (1). 

Aangezien  de  beoordeling  van  de  verwachtingen  over  het  herstel  relevant  is  in  de 

prognostiek  van  acute  aspecifieke  lage  rugpijn,  raden  we  aan  om  de  beoordeling  en 

begeleiding toe te voegen aan het repertoire van de fysiotherapeut. Deze aanbeveling 

past bij de beslissing om de verwachtingen van de patiënt betreffende zijn herstel in het 

elektronische  patiëntendossier  op  te  nemen  in  de  eerstelijns  fysiotherapie.  Dit 

ondersteunt patiënten bij het omgaan met negatieve verwachtingen en percepties en is 

erop  gericht  om  te  voorkomen  dat  acute  aspecifieke  lage  rugpijn  zich  ontwikkelt  tot 

chronische lage rugpijn. 

Onderzoeksvraag  2:  Is  de  Nederlandse  versie  van  de  Illness  Perception  Questionnaire, 

korte versie, een betrouwbaar en valide instrument bij patiënten met acute aspecifieke 

lage rugpijn in de eerstelijns fysiotherapie? 

In  deze  psychometrische  studie  zijn  83  patiënten  met  acute  aspecifieke  lage  rugpijn 

geïncludeerd.  De  betrouwbaarheid  van  de  korte  versie  van  de  Illness  Perception 

Questionnaire  (IPQ‐B)  is  onderzocht  en  de  Mental  Component  Scale  (MCS),  een 

subschaal van de Short Form 36 Health Survey (SF‐36) is gebruikt om de validiteit van de 

schaal  in  deze  populatie  te  bepalen.  De  Cronbach's  alpha  voor  de  interne  consistentie 

van  de  Brief  IPQ  was  acceptabel:  0,73  (95%  BI  0,67  tot  0,83).  De  Intraclass  Correlatie 

Coëfficiënt  (ICC)  als  maat  voor  de  test‐hertest  betrouwbaarheid  was  adequaat:  0,72 

(95%  BI  0,53  tot  0,82).  De  Pearson  correlatiecoëfficiënt  is  gebruikt  als  maat  voor  de 

concurrente  validiteit  van  de  IPQ‐B  en  de  MCS  van  de  SF‐36  Health  Survey:  r  p  =  0,65 

(95% BI 0,46 tot 0,80). Dit impliceert een adequate validiteit.   

Negatieve  perceptie  van  pijn  en  verwachting  van  herstel  is  een  prognostische  factor 

voor  de  overgang  naar  chronische  rugpijn.  De  IPQ‐B  is  een  betrouwbaar  en  valide 

meetinstrument om de perceptie bij acute aspecifieke lage rugpijn patiënten te meten. 

De  IPQ‐B  ondersteunt  fysiotherapeuten  in  het  klinisch  redeneren  om  het  risico  op 

chronische klachten in te schatten.  

Onderzoeksvraag  3:  Is  de  Nederlandse  versie  van  de  Low  Back  Pain  Perception  Scale 

een betrouwbaar en valide instrument bij acute aspecifieke lage rugpijn in de eerstelijns 


De Low Back Pain Perception Scale (LBPPS) is geautoriseerd vertaald en onderzocht op 

betrouwbaarheid  en  validiteit.  De  interne  consistentie  gemeten  met  Cronbach's  alpha 

van de LBPPS was 0,38 (95% BI 0,09 tot 0,56), dit impliceert een lage Cronbach’s alpha 

en  een  slechte  interne  consistentie.  Her‐test  betrouwbaarheid  gemeten  met  de 

IntraClass Correlation coefficient (ICC): 0,50 (95% BI 0,31 tot 0,64) impliceert een matige 

betrouwbaarheid (2). Een Pearson's correlatie analyse is gebruikt voor de concurrente 

validiteit  met  de  Illness  Perception  Questionnaire  (IPQ‐B).  Pearson’s  r  p  =  0,35  (95%  BI 

0,14 tot 0,53) en betekent een matige concurrente validiteit. 

Hoewel de predictieve validiteit van de schaal al is onderzocht bij patiënten met acute 

aspecifieke lage rugpijn in de eerstelijns huisartsenzorg, blijken de interne consistentie 

en de test her‐test betrouwbaarheid van de LBPPS in de eerstelijns fysiotherapie niet te 

voldoen  aan  de  criteria  waardoor  men  terughoudend  moet  zijn  om  de  LBPPS  toe  te 

passen  in  de  eerstelijns  fysiotherapie.  De  LBPPS  heeft  bovendien  een  matige 

concurrente validiteit.   

Onderzoeksvraag  4:  Is  manipulatieve  therapie  effectiever  dan  standaard  fysiotherapie 

bij patiënten met acute (<16 dagen) aspecifieke lage rugpijn zonder pijn distaal van de 


Een  gerandomiseerde  effectstudie,  de  EMPAL  studie  (n  =  64),  in  de  eerstelijns 

fysiotherapie, is uitgevoerd om de effectiviteit van manuele therapie te vergelijken met 

standaard fysiotherapeutische zorg volgens de Nederlandse Richtlijn van fysiotherapie 

bij acute aspecifieke lage rugpijn. De ‘clinical prediction rule’ volgens Flynn: duur van de 

symptomen  minder  dan  16  dagen  en  geen  pijn  distaal  van  de  knie,  is  gebruikt  om  de 

resultaten  analyseren  (3).  De  resultaten  van  deze  studie  toonden  een  statistisch 

significant effect voor beperkingen in activiteiten (P < 0,05, d = 0,20) in het voordeel van 

manuele therapie ten opzichte van fysiotherapeutische behandeling volgens de richtlijn.  

Er werd geen verschil gevonden voor pijnintensiteit en algehele mobiliteit. Conclusie is 

dat  manuele  therapie  in  de  acute  fase  van  aspecifieke  lage  rugpijn  effectiever  is  dan 

standaard fysiotherapie wanneer toename van activiteiten het doel van de behandeling 


Deze  ‘twee‐item  prediction  rule’  kan  als  middel  worden  ingezet  om  het  klinisch 

redeneerproces  verder  vorm  te  geven  en  te  onderbouwen.  Verdere  validatie  van  dit 

voorspellingsmodel is echter noodzakelijk. 

In tegenstelling tot nationale en internationale richtlijnen acute aspecifieke lage rugpijn 

kan manuele therapie als een effectieve behandeling in de acute fase worden ingezet. 

De resultaten van onze studie tonen een effect van manuele therapie op het gebied van 

activiteiten maar niet op pijnintensiteit en mobiliteit. 

Onderzoeksvraag  5:  Is  dagelijks  rekken  van  de  kuit  en  hamstrings  direct  voor  bedrust 

gedurende zes weken een effectieve strategie bij oudere volwassenen met nachtelijke 


Om  deze  vraag  te  beantwoorden  is  een  gerandomiseerd  gecontroleerde  trial  (n  =  80) 

uitgevoerd om het effect van rekken van de kuit en de hamstrings direct voor het slapen 

bij  ouderen  te    evalueren.  De  frequentie  van  nachtelijke  beenkramp  (NLC)  was  de 

primaire  uitkomstmaat.  Alle  80  deelnemers  voltooiden  het  onderzoek.  Na  zes  weken 

bleek de frequentie van NLC significant afgenomen in de experimentele groep met een 

gemiddeld  verschil  van  ‐1,2  krampaanvallen  per  nacht,  ten  opzichte  van  de 

controlegroep  die  geen  rekprocedure  uitvoerden  (95%  BI  ‐0,6  tot  ‐1,8).  Bovendien  was 

de pijn als gevolg van NLC significant verlaagd in de experimentele groep ten opzichte 

van de controle groep met een gemiddeld verschil van ‐1,3 cm (95% BI ‐0,9 tot ‐1,7) op de 

10‐cm  visuele  analoge  schaal  (VAS).  Rekken  van  de  kuit  en  hamstrings  direct  voor 

bedrust vermindert de frequentie en de pijn van NLC bij oudere volwassenen. 

Als gevolg van het resultaat van dit onderzoek, dient rekken van de kuit en hamstrings 

te  worden  overwogen  in  de  eerstelijns  fysiotherapie  bij  oudere  volwassenen  met  een  

leeftijd  >  55  jaar  met  NLC.  Het  wordt  aanbevolen  om  deze  behandeling  te 

implementeren in een richtlijn van het KNGF. 

Deze  studie  toont  het  gunstige  effect  aan  van  rekken  zonder  enige  bijwerking,  en  is 

daarom een alternatief voor medicamenteuze behandeling. 





Dit  proefschrift  was  nooit  ontstaan  zonder  de  begeleiding  van  mijn  promotoren:  Cees 

van der Schans, Mathieu de Greef en Wim Krijnen.  


Beste Cees, jij zorgde immer voor een bijzonder prettige overlegstructuur. We hebben 

veel samengewerkt en ik voelde me altijd gesteund door jouw vertrouwen. Je feedback 

op  mijn  artikelen  was  opbouwend  en  ik  heb  er  veel  van  geleerd.  Ik  zal  je  heldere 

commentaar  op  teksten  tijdens  de  bijeenkomsten  in  jouw  werkkamer  niet  snel 

vergeten.  Ingewikkelde  statistische    analyses  of  zinsconstructies  werden  bovendien 

altijd  afgewisseld  met  ontspannende  momenten.  Het  Sinterklaasoverleg  was 

onvergetelijk  en  een  historisch  moment!  De  link  tussen  toegepast  wetenschappelijk 

onderzoek en de dagelijkse praktijk wordt door jou goed bewaakt. Bedankt dat je altijd 

snel  hebt  gereageerd  en  dat  iedere  exercitie  met  voldoening  tot  een  goed  einde  is 


Beste  Mathieu,  jij  als  mijn  directe  begeleider  en  copromotor.  Ik  heb  heel  veel  van  je 

geleerd! Onze eerste studie was gereed en tevens de start voor vervolgonderzoek met 

de mogelijkheid tot promoveren, een mogelijkheid die jij destijds hebt aangegeven. De 

zomer  van  2008,  aan  een  zonnig  strand,  heb  ik  benut  om  daar  over  na  te  denken  en 

hierna was het snel duidelijk dat deze uitdaging voor mij een perfecte gelegenheid zou 

zijn  om  me  met  veel  passie  te  storten  op  toegepast  wetenschappelijk  onderzoek.  Je 

zoekt  naar  oplossingen  en  je  creativiteit  om  een  probleem  van  diverse  kanten  te 

benaderen  heeft  me  geïnspireerd.  Daar  heb  ik  veel  van  geleerd.  Bovendien  ben  je  er 

altijd  geweest  om  de  focus  op  het  doel  te  bewaken  en  daar  waar  nodig  heb  je 

bijgestuurd.  Mijn  dank  is  bijzonder  groot  voor  de  kans  die  je  mij  geboden  hebt  en  me 

geleerd hebt hoe met wetenschappelijk onderzoek om te gaan waardoor ik me verder 

heb kunnen ontwikkelen als onderzoeker. Van begin tot eind ben je betrokken geweest 

en  zijn  we  samen  opgetrokken.  Het  mag  bovendien  niet  onvermeld  dat  soms  een 

kwinkslag onze werkzaamheden hebben begeleid! 

Beste  Wim,  jouw  uitstekende  analyses  hebben  me  doen  inzien  dat  zuiver 

wetenschappelijk onderzoek afhangt van een prachtige statistische analyse. Mijn kennis 

hierover is vergroot en ik heb meer inzicht gekregen in deze boeiende materie. Wim, jij 

blinkt  uit  in  biostatistiek  en  in  het  bewaken  van  consistentie  in  een  artikel.  Ik  ben  je 

dankbaar voor je adviezen. 

Ik kijk uit naar een voortzetting van de samenwerking op enigerlei wijze en dat nieuwe 

onderzoeksterreinen worden verkend binnen het Lectoraat. 

Beste leden van de Leescommissie. 

Voor het lezen en beoordelen van mijn proefschrift en inbreng van kennis en expertise 

wil ik Prof. Dr. I. Bautmans, Prof. Dr. P. Dijkstra en Prof. Dr. J. Groothoff bedanken voor 

hun bijdrage in de beoordelingscommissie. Ivan, wie had dat gedacht! 

Het  Lectoraat  Transparante  Zorgverlening  van  de  Hanzehogeschool  ben  ik  speciale 

dank  verschuldigd  voor  de  mogelijkheid  die  ze  geboden  heeft  om  dit  proefschrift  te 

realiseren.  Ik  denk  hierbij  aan  alle  mede‐onderzoekers  voor  de  inspirerende 

bijeenkomsten.  Alle  contacten  en  uitwisseling  van  inzichten  en  gegevens  zijn  heel 

waardevol geweest en hebben bijgedragen tot de realisatie van dit proefschrift. Ik hoop 

dat we elkaar nog vaak tegenkomen!  

Judith  van  der  Boom,  als  eerste  aanspreekpunt  van  het  Lectoraat,  bedankt  voor  al  je 

ondersteuning, begrip en bijdragen.   


Mijn  dank  gaat  ook  uit  naar  de  faculteit  Bewegingswetenschappen  van  de 

Rijksuniversiteit en de hulp van studenten die in de NLC studie zeer vakkundig hebben 

geopereerd. Zonder jullie hulp was het niet zo’n mooie studie geworden. 

Kinese  Fysiotherapeuten  wil  ik  bedanken  voor  de  mogelijkheid  van  dataverzameling 

voor  het  onderzoek.  Niet  in  de  laatste  plaats  hulde  aan  alle  proefpersonen  die  geheel 

vrijwillig hun medewerking verleend hebben. 

Data  invoer  was  onmogelijk  geweest  zonder  de  hulp  van  Wouter,  Ilse  en  Svenja.  Alle 

data  is  zeer  nauwkeurig  ingevoerd  en  gecontroleerd.  Een  kort  verzoek  was  al 

voldoende; nooit was iets te veel gevraagd. Jullie hebben voortreffelijk werk geleverd! 

Bovendien Ilse, ‘your corrections in the final phase were excellent’.  

Alle vrijwillige medewerkers en collega’s in Friesland in de diverse praktijken die volledig 

belangeloos hun bijdrage hebben geleverd: zeer bedankt. In de EMPAL studie heeft Jan 

Winters op een spontane manier zijn ideeën ingebracht, hierdoor is Jan gevraagd om als 

mede auteur zijn bijdrage te leveren. 

Collega’s  van  de  SOMT  ontzettend  bedankt  voor  de  vele  interactiemomenten  en  het 

delen  van  kennis  en  expertise  op  vakinhoudelijk  gebied.  We  hebben  veel  van  elkaar 

geleerd en ik hoop van harte op een voortgaande samenwerking in de komende jaren.  

Ook de directie mijn hartelijke dank voor de spontane support! 

Marijke, jij verdient speciale dank voor de accurate hulp bij de afronding en opmaak van 

het proefschrift.   

De  verzorging  van  de  cover  van  het  proefschrift  was  in  prima  handen  van  jou  Peter, 

bovendien heb je veel geduld moeten betrachten. Soms hebben ideeën tijd nodig om te 


Lieve familie en vrienden. Jullie hebben dikwijls gevraagd waar ik mee bezig was. Er zijn 

wat afspraken verplaatst of uitgesteld als gevolg van andere belangen! Wellicht ligt hier 

voor jullie nu een tastbaar resultaat van deze inspanningen. Bob, als wetenschapper zou 

hiervan genoten hebben, oprecht jammer dat hij er niet meer bij kan zijn. 

Tot  slot  aandacht  voor  de  belangrijkste  persoon  in  mijn  leven.  Zonder  jou  en  zonder 

jouw steun was dit proefschrift nooit tot stand gekomen ondanks het feit dat de start 

van het proefschrift samenviel met een belangrijke periode in ons leven. Gonny, je hebt 

me de ruimte gegeven om dit promotie traject tot een goed einde te brengen ook al is 

veel  ten  koste  gegaan  van  tijd  samen.  Desondanks  hebben  we  er  veel  ‘quality  hours’ 

voor teruggekregen. Jouw adviezen heb ik altijd ter harte genomen en je support was 

onmisbaar. Ik blijf je er altijd dankbaar voor!  



Curriculum vitae 


Joannes Marinus (Hank) Hallegraeff (3 november 1955, Haarlem) behaalde het bachelor 

diploma fysiotherapie in 1981 aan de Hogeschool van Amsterdam. Hij heeft in 1987 het 

diploma  Manueel  therapeut  behaald  aan  de  Stichting  Opleiding  Musculoskeletale 

Therapie  (SOMT).  Gedurende  deze  jaren  was  hij  werkzaam  als  fysiotherapeut  en 

manueel  therapeut  in  de  eerstelijns  gezondheidszorg.  Op  zoek  naar  een  nieuwe 

uitdaging en ingegeven door de opkomst van EBP (evidence based practice) heeft hij in 

2005  zijn  Master  of  Science  Klinische  Epidemiologie  behaald  aan  de  Universiteit  van 

Amsterdam met als afstudeeropdracht manuele therapie bij acute lage rugpijn. 

Van  2006  tot  2012  is  hij  als  redactielid  werkzaam  geweest  voor  het  Tijdschrift  voor 

Manuele Therapie.    

Vanaf  2006  is  hij  naast  zijn  werkzaamheden  in  een  multidisciplinaire  eerstelijns 

omgeving ook werkzaam als docent aan de Masteropleiding Musculoskeletale Therapie 

aan  de  SOMT.  Naast  onderwijskundige  taken  is  zijn  aandacht  gericht  op 

wetenschappelijk  onderzoek en de inhoud van het curriculum van ‘Life Long Learning’.  

Vanaf  2008  is  hij  verbonden  aan  de  onderzoeksgroep  van  het  Lectoraat  Transparante 

Zorgverlening  van  de  Hanzehogeschool  Groningen.  In  2009  waren  er  tevens 

onderwijsactiviteiten  aan  de  Hanzehogeschool.  Het  promotieonderzoek  ‘Common 

musculoskeletal  disorders  in  primary  care  physiotherapy’  is  in  2008  gestart  in 

samenwerking met SHARE onder leiding van prof. dr. CP van der Schans.  

Sinds  2012  is  hij  lid  van  het  BOCK  (BeleidsOrgaan  Centraal  Kwaliteitsregister)  van  het 


Als  onderzoeker,  clinicus  en  docent  is  Hank  overtuigd  van  het  feit  dat  de 

professionalisering  van  het  vak  fysiotherapie  zich  momenteel  in  een  noodzakelijke 

stroomversnelling bevindt en wil daar graag een bijdrage aan blijven leveren. Blijvende 

wetenschappelijke onderbouwing van het fysiotherapeutisch handelen is een noodzaak 

om de evolutie naar verdere  professionalisering  mogelijk te maken.  

Hierin ligt een blijvende onderzoeksinteresse besloten.  


Expectations about recovery from acute non‐specific low back pain predict absence 

from usual work due to chronic low back pain: a systematic review. 

Hallegraeff JM, van der Schans CP, Krijnen WP, de Greef MH 

Journal of Physiotherapy 2012, 58(3)165‐172.   

Measurement of acute nonspecific low back pain perception in primary care physical 

therapy: reliability and validity of the brief illness perception questionnaire.  

Hallegraeff JM, van der Schans CP, Krijnen WP, de Greef MH.  

BMC Musculoskelet Disord. 2013 Feb 1;14:53. 

Manipulative  treatment  and  clinical  prediction  criteria  in  nonspecific  acute  low  back 

pain. Hallegraeff JM, de Greef MH. Winters JC, Lucas C.   

Perceptual and Motor Skills, 2009, 108, 196‐208.  

Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in 

older adults: a randomised trial.   

Hallegraeff JM, van der Schans CP, de Ruiter R, de Greef MH.  

Journal of Physiotherapy 2012, 58(1)17‐22.    


Wetenschappelijk onderzoek afdeling Revalidatiegeneeskunde – Centrum voor 

Revalidatie UMCG 


Extremities, Pain and Disability 

Missie:  EXPAND  draagt  bij  aan  participatie  en  kwaliteit  van  leven  van  mensen  met 

aandoeningen  en  amputaties  van  de  extremiteiten  of  met  pijn  aan  het 


EXPAND  omvat  twee  speerpunten:  onderzoek  naar  aandoeningen  aan  en  amputaties 

van extremiteiten met nadruk op  stoornissen, activiteiten en participatie en onderzoek 

naar  chronische  pijn  en  arbeidsparticipatie.  EXPAND  draagt  bij  aan  het  UMCG‐brede 

thema Healthy Ageing.  

Research Department of Rehabilitation Medicine – Center for Rehabilitation UMCG 


Extremities, Pain and Disability 

Mission:    EXPAND  contributes  to  participation  and  quality  of  life  of  people  with 

conditions and amputations of the extremities and musculoskeletal pain. 

EXPAND focuses on two spearheads: research on the conditions and amputations of the 

extremities  with  emphasis  on  body  functions  and  structures,  activities  and 

participations, and chronic pain and work participation. EXPAND contributes to Healthy 

Aging, the focus of the UMCG. 


Research Institute for Health Research SHARE 
This thesis is published within the Research Institute SHARE of the Graduate 
School of Medical Sciences (embedded in the University Medical Center 
Groningen / University of Groningen). More recent theses can be found in the 
list below. 
Further information regarding the institute and its research can be obtained 
from our internetsite: www.rug.nl/share. 
((co‐) supervisors are between brackets) 

Fortington LV.  Enabling the elderly person with lower limb amputation through  
surgery, rehabilitation and long term care 
  (prof JHB Geertzen, prof PU Dijkstra, dr GM Rommers) 
Lako IM. Depressive symptoms in patients with schizophrenia; count symptoms  
that count 
  (prof K Taxis, prof D Wiersma) 
Arnardottir AH. Regulatory benefit‐risk assessment; different perspectives 
(prof FM Haaijer‐Ruskamp, prof PA de Graeff, dr PGM Mol, SMJM 
Meijer A. The forest trough the trees; investigating depression in patients with 
cancer and patients  with myocardial infarction using systematic reviews and 
meta‐analytic techniques 
(prof P de Jonge, dr HJ Conradi, dr BD Thombs) 
Kuchenbecker WKH. Obesity and female infertility 
  (prof JA Land, prof BHR Wolffenbuttel, dr A Hoek, dr H Groen) 
Rozenbaum MH. Costs and effectiveness of extended vaccination strategies  
against pertussis and  pneumococcal disease 
  (prof MJ Postma, prof E Hak) 
Kingma EM. Intelligence and functional somatic symptoms and syndromes 
  (prof JGM Rosmalen, prof J Ormel, prof P de Jonge) 
Kedde JH.  Sexual health of people with disability and chronic illness 
  (prof HBM van de Wiel, prof WCM Weijmar Schultz) 
Horst PGJ ter. Clinical pharmacology of antidepressants during pregnancy 

  (prof B Wilffert, prof LTW de Jong‐van den Berg) 
Sinha R. Adjustment to amputation and artificial limg, and quality of life in lower 
   limb amputees 
  (prof WJA van den Heuvel, prof P Arokiasamy, dr JP van Dijk) 
Pechlivanoglou P. Applying and extending mixed‐effects models in health in  
  health economics and outcomes research 
  (prof MP Postma, prof JE Wieringa, dr HH Le) 
Verboom CE. Depression and role functioning; their relation during adolescence  
and adulthood 
  (prof J Ormel, prof WA Nolen, prof BWJH Penninx, dr JJ Sijtsema) 
Benka J. Living with rheumatoid arthritis: do personal and social resources make  
a difference? 
(prof JW Groothoff, prof JJL van der Klink, dr JP van Dijk, dr I Rajnicova‐
Kalina O. Sexual risky behaviour among Slovak adolescents and young adults;  
  social and psychological factors 
  (prof SA Reijneveld, dr JP van Dijk, dr A Madarasova‐Geckova) 
Crijns HJMJ. Drug related safety issues affecting pregnancy outcome and  
concerning risk minimisation measures; emphasis on pregnancy 
prevention programmes 
(prof LTW de Jong‐van den Berg, dr SMJM Straus) 
Vries HJ de. Working with pain; sustainable work participation of workers with  
chronic non‐specific musculoskeletal pain   
(prof JHB Geertzen, JW Groothoff, MF Reneman, dr S Brouwer) 
Karsten J. On the threshold of disorder; definition and course of subthreshold  
depression and subthreshold anxiety   
(prof WA Nolen, prof BWJH Penninx, dr CA Hartman) 
Abma FI.  Work functioning: development and evaluation of a measurement tool 
  (prof JJL van der Klink, prof  U Bültmann) 
Rodrigues HCML.  Who’s the patient? Ethics in and around maternal‐fetal  
  (prof PP van den Berg, prof M. Düwell) 
For more 2012 and earlier SHARE‐theses see our website.