ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN TN. R DENGAN CEREBRO VASKULER DISEASE (CVD)

DI IGD RS HAJI JAKARTA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
No. Rekam Medis : 55-13-XX
Diagnosa Medis : Cerebro Vaskuler Disease (CVD) – SH
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Sumber Informasi : Adik
Alamat : Jalan Pasar Kecapi No. 46 RT 004 RW 003

TRIAGE : P1 Merah

GENERAL IMPRESSION
a. Keluhan Utama :
Tiba-tiba pasien tidak sadar

b. Mekanisme Cedera :
Pasien tiba-tiba tidak sadar, sehingga terjatuh di kamar mandi

c. Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) :

Tidak ada respon

2. PRIMARY SURVEY
a. Airway
Jalan nafas tidak paten, terdapat obstruksi jalan nafas berupa cairan/muntahan, suara
nafas gargling.
 b. Breathing
Gerakan dinding dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur, tampak
bernafas menggunakan otot bantu pernafasan (otot diafragma, otot interkostalis
eksterna, dan otot leher). Pasien tampak sesak nafas, RR 20x/menit.

c. Circulation
Nadi teraba, tampak sianosis pada wajah, ekstremitas atas pada kedua telapak tangan
dan ekstremitas bawah pada kedua telapak kaki. CRT >2 detik, berdasarkan hasil CT-
Scan terdapat perdarah pada batang otak.

d. Disability
Pasien tidak ada respon (unrespon), kedasaran koma, GCS : 3 (E1, V1, M1), pupil
unishokor, refleks terhadap cahaya tidak ada.

e. Exposure
Tidak terdapat deformitas, contusion, abrasi, penetrasi, laserasi maupun udem.
Terdapat varises pada kedua kaki.

3. SECONDARY SURVEY
a. Anamnesa
1) Riwayat Penyakit Saat Ini :
Pada saat pasien ingin kekamar mandi, tiba-tiba pasien tidak sadar, hingga
terjatuh di kamar mandi. Sehingga pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Haji
Jakarta.

2) Alergi :
Istri pasien mengatakan, pasien tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan,
ataupun yang lainnya.

3) Medikasi :
Pasien langsung dibawa ke IGD RS Haji Jakarta oleh keluarga, pasien tidak ada
diobati ataupun ditangani di tempat lain sebelumnya.

4) Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Istri pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat darah tinggi dan kencing
manis.

5) Makan Minum Terakhir :

Pasien terakhir mengkonsumsi kopi sebelum tidak sadarkan diri.
 6) Even/Peristiwa Penyebab :
-

7) Tanda-tanda Vital :
- TD = 233/125 mmHg
- Nadi = 116 x/menit
- RR = 32 x/menit
- Temp. = 40ºC

b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan Leher
Berdasarkan hasil inspeksi kepala dan leher tampak bersih, rambut tumbuh merata
berwarna hitam, bentuk keriting dan pendek, tidak terdapat luka, jejas dan udem.
Berdasarkan hasil palpasi bentuk kepala dan leher normal, tidak ada benjolan.

2) Dada
a) Jantung :
Berdasarkan hasil inspeksi, tidak tampak iktus kordis. Berdasarkan hasil
palpasi, iktus kordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan. Berdasarkan hasil
perkusi, bunyi jantung pekak. Berdasarkan hasil auskultasi, bunyi jantung
S1/S2 tunggal.

b) Paru :
Berdasarkan hasil inspeksi, pergerakan dinding dada simetris, tampak
penggunaan otot bantu pernafasan.

3) Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, perut tampak asites, tidak terdapat lesi. Berdasarkan
hasil palpasi, terdapat distensi abdomen, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Berdasarkan hasil perkusi, abdomen terdengar bunyi redup. Berdasarkan hasil
auskultasi, bising usus positif.

4) Pelvis
(Tidak terkaji)

5) Ekstremitas Atas/Bawah
Berdasarkan hasil inspeksi, tidak terdapat jejas maupun udem pada ekstremitas
atas dan bawah, terdapat varises pada kedua kaki.
 6) Punggung
(Tidak terkaji)

7) Neurologis
Pupil unishokor, refleks mata terhadap cahaya tidak ada.

c. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

1) Laboratorium (20-03-2017)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA
Glukosa Sewaktu 147 mg/dL 70-200

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA
PH Arteri 7,00 7,38 – 7,44
PCO2 Arteri 94 mmHg 35 – 40
PO2 Arteri 146 mm 95 – 100
HCO3 Arteri 23,2 mmol/L 22 – 26
TCO2 Arteri 26,1 mmol 23 – 27
BE ECF Arteri - 8,1 - 3,3 – (+) 2,3
SBC Arteri 17,8 mmol 22 – 26
BEVT Arteri - 9,2 - 3,3 – (+) 2,3
% SO2 Arteri 98 % 94 – 100
2) CT-Scan (20-03-2017)

Kesimpulan : Perdarahan pada batang otak

 3) EKG (20-03-2017)

Tanggal Pengkajian : 20 - 03 – 2017

Jam : 20.20 WIB

Terapi Medis :
- Nipediphine 10 mg
- Citicoline 1000 mg
- Manitol 200 cc
B. ANALISA DATA

NO HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH

TANGGAL
1. Senin, 20 DS : Fisiologis Ketidakefektifan
Maret 2017 - Keluarga pasien (Perdarahan bersihan jalan
mengatakan, batang otak) napas
terakhir kali pasien
minum kopi
sebelum
mengalami
penurunan
kesadaran/koma

DO :
- Terdengar suara
gargling
- Pasien tampak
sesak nafas
(Dispnea)
- Pasien muntah
- Pasien terpasang
oropharingeal
airway (OPA)
- Pasien terpasang
NGT
- TD = 233/125
mmHg
- Nadi = 116
x/menit
- RR = 32 x/menit
- Temp. = 40ºC
- GCS = 3, (E1, M1,
V1)
- Kesadaran = Koma
- Tampak sianosis
pada wajah,
ekstremitas atas
pada kedua telapak
tangan dan
 ekstremitas bawah
pada kedua telapak
kaki

2. Senin, 20 DS : - Kerusakan Ketidakefektifan

Maret 2017 neurologis pola nafas
DO : (Perdarahan
- Pasien tampak pusat nafas)
sesak nafas
(Dispnea)
- TD = 233/125
mmHg
- Nadi = 116
x/menit
- RR = 32 x/menit
- Temp. = 40ºC
- Irama nafas cepat
dan dangkal
- Tampak bernafas
menggunakan otot
bantu pernafasan
(Otot diafragma,
otot interkostalis
eksterna, dan otot
leher)
- Hasil AGD :
PH = 7,00
PCO2 = 94
PO2 = 146
HCO3 = 23,6
SPO2 = 98%
(Asidosis
respiratorik murni)
3. Senin, 20 DS : Peningkatan Ketidakefektifan
Maret 2017 - Keluarga pasien tekanan TIK perfusi jaringan
mengatakan tiba- serebral
tiba pasien jatuh
kemudian tidak
sadar
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat
hipertensi dan DM

DO :
- TD = 233/125
mmHg
- Nadi = 116
x/menit
- RR = 32 x/menit
- Temp. = 40ºC
- GCS = 3, (E1, M1,
V1)
- Kesadaran = Koma
- Pupil anishokor
- Tampak sianosis
pada wajah,
ekstremitas atas
pada kedua telapak
tangan dan
ekstremitas bawah
pada kedua telapak
kaki
- CRT = >2 detik
- Hasil CT-Scan :
Perdarahan pada
batang otak
- Hasil EKG : Atrial
fibrilasis disertai
RBBB
- Pasien muntah
4. Senin, 20 DS : - Fisiologis Hipotermia
Maret 2017 (Perdarahan
DO : batang otak)
- Temp. = 40ºC
- TD = 233/125
mmHg
- Nadi = 116
x/menit
- RR = 32 x/menit
- Akral teraba panas
- Pasien tampak
sesak nafas
(Dispnea)
- Irama nafas cepat
dan dangkal
- Tampak bernafas
menggunakan otot
bantu pernafasan
(Otot diafragma,
otot interkostalis
eksterna, dan otot
leher)

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan fisiologis (Perdarahan batang
otak) : Qori Dian Laksita
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis (Perdarahan pusat
nafas) : Rini Sohartinah
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial (TIK) : Rizqa Hayati
4. Hipertermia berhubungan dengan fisiologis (Perdarahan batang otak) : Rizky Audina