Vous êtes sur la page 1sur 26

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.K DENGAN DEPRESI

Disusun Oleh:
KELOMPOK 9

1. Tutut Anggraini (S15090)


2. Viana (S15091)
3. Wahyu Tri Utami (S15092)
4. Winda Fitriyani (S15093)
5. Widia Wulandari (S15094)
6. Yusuf Ramadhana (S15095)

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017
KASUS 1

Tn. K 65th ditggal di rumah dengan anak pertamanya. 2 bulan yang lalu istrinya meninggal

dunia karena stroke. Saat dilakukan wawancara, ekspresi Tn. K tampak sedih, banyak

menunduk, pandangan kosong dan menangis disaat ditanya tentang istrinya. Tn.K mengatakan

merasa gagal merawat istrinya. Tn.K mengeluh nafsu makan menurun, susah tidur pada malam

hari dan malas bergaul dengan tetangganya.


ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. K DENGAN DEPRESI

I. BIODATA

1. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Tn. K

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Alamat : Mojosongo, Surakarta

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. N

Umur : 39 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Mojosongo, Surakarta

Hubungan dengan klien : Anak Kandung


3. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama :Kurang nya nafsu makan susah tidur

Riwayat penyakit sekarang : Saat dilakukan wawancara, ekspresi Tn. K tampak

sedih, banyak menunduk, pandangan kosong dan menangis disaat ditanya

tentang istrinya. Tn.K mengatakan merasa gagal merawat istrinya. Tn.K

mengeluh nafsu makan menurun, susah tidur pada malam hari dan malas bergaul

dengan tetangganya

Riwayat penyakit dahulu : Tn.K mengatakan tidak pernah dirawat

sebelumnya. Apabila sakit hanya membeli obat diwarung atau dibawa

kepuskesmas. Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menurun ( DM, HT,

ASMA) atau penyakit menular. Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah

mengalami penyakit seperti ini.

Riwayat kesehatan keluarga : Tn.K mengatakan dalam keluarganya tidak ada

yang mepunyai penyakit menurun (DM, HT, ASMA) dan penyakit menular

II. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

a. Persepsi terhadap kesehatan

Tn.K mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang

sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.

b. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Perawatan Sebelum Sakit Selama Sakit

Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/ Minum √ √

Mandi √ √

Toileting √ √

Berpakaian √ √

Mobilitas ditempat tidur √ √

Berpindah √ √

Ambulasi/ ROM √ √

Keterangan :

1 : Mandiri

2 : Dengan alat bantu

3 : Dibantu orang lain

4 : Dibantu orang lain dan alat

5 : Tergantung total

c. Pola Istirahat dan Tidur

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

Jumlah jam tidur siang - 2 jam

Jumlah jam tidur malam 7 – 8 jam 6 jam

Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

(Penggunaan obat tidur)

Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

Perasaan waktu bangun Terasa segar , bugar Lelah dan Pegal – pegal
d. Pola Nutrisi/ Metabolik

1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)

- A : Antropometri

TB : 155 cm

BB : 45 kg

IMT : 18,75

- B : Biomechanical

Hb : 12,7 gr/dL

- C : Clinical Sign

Badan terlihat lemas, kurus, konjungtiva tidak anemis.

- D : Diet

Klien makan ½ porsi.

2) Pola Nutrisi

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 3x/hari 3x/hari

Jenis Nasi, sayur, lauk dan Nasi, sayur, lauk dan

teh teh

Porsi 1 porsi habis ½ porsi

Keluhan Tidak ada Tidak ada


e. Pola Eliminasi

1) BAB

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 2x/hari 2x/hari

Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Penggunaan Tidak ada Tidak ada

Obat Pencahar

2) BAK

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 3-4 x/hari 3-4 x/hari

Jumlah Urine ±150cc setiap kali ±150cc setiap kali

BAK BAK

Warna Kuning pekat Kuning pekat

Keluhan Tidak ada Tidak ada


ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN

Intake Output Analisa

Minuman : 1400 cc Urine : 600 cc Intake : 1600 cc

Feses : 100 cc Output : 1375cc

Makanan : 200 cc

IWL : 675 cc

Total : 1600 cc Total : 1375cc Balance : 225cc

IWL: 15 x 45 = 28,125 cc/jam

24

24 jam : 28,1 x 24= 675 cc/jam

f. Pola Kognitif dan Perseptual

1) Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)

Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor No. Pertanyaan Jawaban

+ -

+ 1. Tanggal berapa hari ini? 25 desember 2017

+ 2. Hari apa sekarang ini? senin


+ 3. Apa nama tempat ini? Rumah

+ 4a. Dimana alamat Anda? Mojosongo

Surakarta

+ 5. Berapa umur Anda? 65 tahun

+ 6. Kapan Anda lahir? 1952

+ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Joko Widodo

8. - Siapa presiden sebelumnya? Megawati

Soekarno Putri

9. - Siapa nama kecil ibu Anda? lupa

+ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 17, 14, 11, 8, 5, 2

3 dari setiap angka baru, semua secara

menurun

Jumlah kesalahan total 2

Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang


Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Penilaian SPMSQ

Berdasarkan data, Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuhmaka Tn. K memperoleh

kesalahan 2. Maka lansia tsb mempunyai fungsi intelektual utuh.

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : 2017 (Benar)

Musim : hujan (Benar)

Tanggal : 25 (Benar)

Hari : Minggu (Benar)

Bulan : desember (Benar)

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara : Indonesia (Benar)

Propinsi : jawa (Benar)

Kabupaten/kota : Surakarta (Benar)

Panti :-

Wisma:-

3 Registrasi 3 2 Sebutkan 3 nama obyek (kursi, meja,

kertas), kemudia ditanyakan kepada


klien, menjawab : Sofa, meja, kertas

1. kursi

2. meja

3. kertas

4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari

dan 100 kemudia kurangi 7 sampai 5

kalkulasi tingkat.

Jawaban :

1. 93

2. 86

3. 79

4. 72

5. 65

5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai

1)

6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang

benda (sambil menunjukan benda

tersebut).

Minta klien untuk mengulangi kata

berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )


Klien menjawab :tidak ada, jika dan

tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.

1. Ambil kertas ditangan anda

2. lipat dua

3. dan taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah

nilai satu poin.

“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk

menulis kalimat dan menyalin

gambar.

Total nilai 30 24

Interpretasi hasil :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang

0 - 17 : gangguan kognitif berat

Penilaian MMSE
Berdasarkan data, 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif, Maka Tn. K memperoleh

skor 24. Maka lansia tsb tidak ada gangguan kognitif.

g. Pola Persepsi Konsep Diri

1) Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai semangat

untuk melkukan pekerjaan sehari_hari.

2) Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera semangat lagi agar dapat

berkumpul dengan keluarga.

3) Harga diri : Klien mengatakan bahwa kondisi saat ini tidak dapat

bekerja.

4) Peran diri : Klien mengatakan bahwa sebagai seorang ayah

seharusnya ia mencari nafkah.

5) Identitas diri : Klien mengatakan bahwa sebagai seorang ayah dari 3

orang anak.

h. Pola Hubungan Peran

Klien mengatakan bahwa hubungannya dengan masyaraat berjalan harmonis.

i. Pola seksual Reproduksi

Klien sudah menikah dan memiliki satu istri yang sudah meninggal dan 3 orang

anak.

j. Pola Mekanisme Koping

Klien mengatakan ingin dapat melakukan aktivitas seperti semula dan dalam

pengambilan keputusan klien dibantu oleh keluarganya.

k. Pola Nilai dan Keyakinan


Klien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholat lima waktu dan selalu berdoa.

III. FAKTOR LINGKUNGAN

1. Luas Rumah :7x10m2 dengan 2 kamar, 1 kamar mandi, 1

dapur

2. Keadaan Lingkungan Dalam Rumah : Lingkungan rumah bersih,keluarga selalu

ada untuk klien

3. Keadaan Luar Rumah : Lingkungan rumah sejuk di tumbuhi

banyak tanaman,tetangga di sekitar rumah ramah

IV. PELAYANAN KESEHATAN

Tersedia fasilitas kesehatan di desa Tn.K seperti puskesmas tau terdekat dengan jumlah

tenaga kesehatan yang cukup memadai. Tn.K mengatakan bahwa terdapat pelayanan

kesehatan seperti posyandu lansia yang dilakukan setiap 1 bulan sekali oleh bu bidan.

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem muskuloskeletal

Pada sistem muskuloskeletal pada saat pemeriksaan fisik dijumpai

a) Atas

- Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal, 5

- ROM kanan dan kiri : Aktif

- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

b) Bawah

- Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal, 5


- ROM kanan dan kiri : Aktif

- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

2. Sistem kardivaskuler

Pada sistem kardivaskuler pada saat pemeriksaan fisik dijumpai

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak di dinding dada.

- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V midklavikula sinistra.

- Perkusi : Bersuara pekak karena merupakan organ padat.

- Auskutasi : Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada tambahan.

3. Sistem repirasi

Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai

- Inspeksi :Dada simetris kanan dan kiri,tidak ada lesi, bentuk dada parrel

chest.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

- Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru.

4. Sistem integumen

Pada sistem integumen pada saat pemeriksaan fisik dijumpai

- Perabaan akral : Hangat

- Pitting Oedema : Tidak ada

- Capilliary refill : Normal (Kurang dari 3 detik)

- tugor kulit menurun.

5. Sistem urinaria
Pada sistem urinaria pada saat pemeriksaan fisik dijumpai : Tidak terdapat

hemoroid, tidak terpasang DC.

6. sistem gastroinstetinal

Pada sistem gastroinstetinal pada saat pemeriksaan fisik dijumpai

- Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada pelebaran vena.

- Auskultasi : Suara bising usus normal

- Perkusi : Pada kuadran I : Pekak ; II – IV: timpani

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen, turgor kulit

menurun.

VI. TERAPI MEDIS

Lansia tidak mengkonsumsi obat-obatan.

VII. ANALISA DATA

Nama :Tn. k

Umur :65 Tahun

No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi Ttd

/Jam

1. Minggu, DS: - Pasien Gangguan pola depresi

31 mengatakan susah tidur

Desemb tidur

er 2017 DO : - Pandangan

kosong
2. Minggu, DS : Harga diri koping individu

31 -Pasien mengatakan rendah kronik tak efektif

Desemb gagal merawat istri sekunder

er 2017 nya terhadap respon

kehilangan

DO: pasangan.

-Pasien tampak

menunduk ketika

berbicara dengan

orang lain

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan pola tidur berhubungan dengan depresi

b. Harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif sekunder

terhadap respon kehilangan pasangan.

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama :Tn. k

Umur : 65 Tahun

No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd

Dx

1.Setelah dilakukan NIC 1. Dapat

tindakan selama 2x24 Sleep Enhancemen mengetah


jam diharapkan 1. Monitor kebutuhan ui

gangguan pola tidur tidur setiap hari dan kebutuhan

dapat teratasi dengan jam tidur

kriteria hasil : 2. Jelaskan pentingnya pasien

(NOC) tidur yang adekuat 2. Agar

1 jumlah jam tidur batas 3. Diskusikan dengan pasien

normal 6-8jam/hari pasien dan keluarga mengethu

tentang manfaat i
2.pola tidur kualitas
tidur pasien pentingny
dalam batas normal
4. Kolabrasi pemberin a tidur
3. perasaan segar
obat tidur 3. Pasien
sesudah tidur atau
dan
istirahat
keluarga

4.mampu mengerti

mengidentifikasikan hal- manfaat

hal yang meningkatkan tidur

tidur 4. Agar

pasien

dapat

tidur

dengan

maksimal

2 setelah dilakukan (NIC) 1. Untuk


tindakan selama 2x 24 Koping enhancrment mengetah

jam diharapkan 1. Kaji alasan-alasan ui alasan-

gangguan harga diri untuk mengkritik alasan

rendah dapat teratasi atau untuk

dengan kriteria hasil : menyalahkan diri mengkriti

(NOC) sendi k atau

1. Klien merasa 2. Ajarkan eyalahkan

harga diri nya keterampilan diri

naik. perilaku yang sendiri

2. Resolisi berduka positif melalui 2. Utuk

: penyesuaian diskusi mengetah

dengan 3. Dukung ui

kehilangan actual peningkatan kterampil

atau kehilangan tanggung jawab an

yang akan terjadi diri jika perilaku

3. Menggunakan diperlukan yang

strategi koping 4. Kolaborasi positif

efektif dengan sumber- melalui

4. Klien sumber lain diskusi

(petugas dinas 3. Untuk

social,perawat meningka

spesialis klinis tkan

dan layanan tanggung


keagamaan) jawab diri

4.

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : Tn. K

Umur : 65 Tahun

Hari/Tgl/Jam No Implementasi Respon Ttd

Dx

Minggu, 31 1 Meonitoring kebutuhan tidur setiap S : Klien

Desember hari dan jam mengatakan dapat

2017 tidur dengan pulas

08.30 WIB O : Klien terlihat

segar

09.00 WIB 1 Menjelaskan pentingnya tidur yang S : Klien

adekuat mengatakan sudah

paham

O : Klien terlihat

mengerti dengan

apa yang di
jelaskan oleh

perawat

11.00 WIB Mendiskusikan dengan pasien dan S: klien

keluarga tentang manfaat tidur pasien mengatakan sudah

paham dan

mengerti apa

manfaat tidur bagi

kesehatannya

O:klien terlihat

kooperatif

13.00 WIB Mengkolabolarasi pemberian obat S :-

tidur O :klien bersedia

meminum obat
09.00 WIB 2 Mendukung peningkatan tanggung S :klien

jawab diri jika diperlukan mengatakan

dukungan dari

seseorang itu perlu

untuk dirinya

O : klien terlihat

galau

09.15 WIB Mengkolaborasi


2 dengan sumber- S : klien

sumber
2 lain (petugas dinas mengatakan bahwa

social,perawat
2 spesialis klinis dan dirinya sering di

layanan keagamaan) kunjungi petugas

pelayanan

kesehatan

O : klien terlihat

antusias terhadap

pelayanan

kesehatan

Senin 1 Mengkaji
2 alasan-alasan untuk S : klien

Januari mengkritik atau menyalahkan diri mengatakan bahwa

2017 sendiri dirinya merarasa

09.00 WIB bersalah terhadap

kematian istrinya

O : klien terlihat
murung

09.15 WIB Mengajarkan


2 keterampilan perilaku S :klien

yang positif melalui diskusi mengatakan mau

di ajarkan diskusi

tentang

ketrampilan

perilaku positif

O :pasien terlihat

kooperatif

09.30 WIB Mendiskusikan


1 dengan pasien dan S : Klien dan

keluarga tentang teknik tidur pasien keluarga

mengatakan sudah

paham tetang

pentingnya Teknik

tidur

O : klien dan

keluarga terlihat

mengerti

09.45 WIB Mengkolaborasikan


1 pemberian obat S : Klien

tidur mengatakan mau

minum obat

O : Klien terlihat

minum obat
3xsehari

Selasa, 2 Meonitoring kebutuhan tidur setiap S : Klien

januari 2017 hari dan jam mengatakan dapat

tidur dengan pulas

O : Klien terlihat

segar

Menjelaskan pentingnya tidur yang S : Klien

adekuat mengatakan sudah

paham

O : Klien terlihat

mengerti apa yang

di jelaskan oleh

perawat

Mengajarkan keterampilan perilaku S :klien

yang positif melalui diskusi mengatakan mau

di ajarkan diskusi

tentang

ketrampilan

perilaku positif

O :pasien terlihat

kooperatif
XI. EVALUASI

Nama : Tn. K

Umur : 65 Tahun

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

Dx

1.Senin 1 S : Pasien mengatakan susah tidur

januari 2018 O : Pandangan kosong

10.00 WIB A : Masalah belum teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2. Kolabrasi pemberin obat tidur

2 Senin, 1 S : Pasien mengatakan gagal merawat istrinya

januari 2018 O: Pasien tampak menunduk ketika berbicara dengan

11.11 WIB orang lain

A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

1. Ajarkan keterampilan perilaku yang positif

melalui diskusi