ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Alteraciones
psiquiátricas en la
adolescencia (I)
A. Ortiz Villalobos
Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Torrelodones.
Madrid.
Introducción
El inicio del desarrollo del sistema nervioso es relativamente
fácil de determinar, pero su finalización no tanto. La arqui-
tectura básica del mismo queda establecida en los primeros
momentos de la vida y la estructura superficial, que será casi
la del adulto, dentro de los primeros años de vida. Sin embar-
go, los cambios en las sinapsis y la mielinización continúan
durante la adolescencia e incluso algunas regiones, como la
corteza prefrontal, llegan hasta la primera juventud. Durante
este periodo, la máquina que conduce este desarrollo es la
interacción ente los genes y el ambiente. Los cambios en la
adolescencia son casi tan dramáticos como los de la infancia,
particularmente en el aspecto funcional. Estos cambios están
influidos por el desarrollo puberal mediado por las hormo-
nas, aunque todavía no se conoce el mecanismo exacto de
cómo se realiza esta influencia.
Diversos trastornos psicopatológicos se inician o mani-
fiestan por primera vez durante la pubertad e incluso es el
momento en el que las diferencias de género en la patología
aparecen.
Los estudios epidemiológicos1 han posibilitado la agru-
pación de los trastornos mentales en la infancia y la adoles-
cencia en dos grupos: los trastornos del neurodesarrollo (que
se inician en la primera infancia y que incluyen los trastornos
generalizados del desarrollo [TGD], los trastornos del len-
guaje y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
[TDAH]) y los trastornos que aparecen en la adolescencia
(depresión, trastornos de la conducta alimentaria [TCA], fo-
bia social y trastorno de pánico). De los grupos anteriores, el
primero es más prevalente en los varones y el segundo en las
mujeres. Aparte, en la adolescencia también suelen aparecer
los trastornos relacionados con tóxicos y un segundo grupo
de los trastornos de conducta. Según el estudio Dunedin, de
los adultos de 26 años que eran tratados en salud mental, el
50% ya cumplían criterios de trastorno mental a los 15
años.
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Hiperactividad y alteraciones de la atención. Diferentes
estudios convergen en una prevalencia del 1,5% del
TH y del 5% del TDAH (siendo menor la proporción
de mujeres que de varones). La impulsividad y la
sobreactividad (no la inatención aislada) podrían
evolucionar hacia conductas agresivas y
antisociales o delincuencia. El tratamiento de
primera elección son los psicoestimulantes.
Depresión. Los trastornos depresivos son raros en la
infancia y su incidencia aumenta de forma
importante en los primeros años de la adolescencia.
Existen tres tratamientos de la depresión de los
adolescentes con cierto apoyo empírico:
antidepresivos, TCC y terapia interpersonal.
Insomnio. Es una queja frecuente entre los
adolescentes, particularmente el insomnio de
conciliación.
Ansiedad. Engloba la fobia simple, la ansiedad de
separación, la fobia social, el trastorno de ansiedad
generalizada y el trastorno de pánico. Son los
trastornos mentales más comunes a todas las
edades. Se tratan con terapia cognitivo conductual,
a la que se puede añadir el tratamiento
farmacológico.
Abuso de sustancias. Las drogas más consumidas por
los estudiantes de 14 a 18 años son el alcohol, el
tabaco y el cannabis. Los estudiantes que
consumen drogas suelen consumir varias
sustancias y no una sola. Aún no se ha establecido
la eficacia de la terapia farmacológica en los
trastornos por uso de tóxicos en la adolescencia.
Implicaciones terapéuticas • Tratamiento de los
trastornos de conducta. El fármaco de elección es
la risperidona • Trastorno bipolar. Hasta este
momento existen tres fármacos aprobados para el
manejo psicofarmacológico del trastorno bipolar en
la población pediátrica: el litio para niños mayores
de 12 años y el aripripazol y la risperidona para
niños entre 10 y 17 años en episodios maniacos o
mixtos • Tratamiento del autismo y trastornos
generalizados del desarrollo. Incluye apoyo escolar,
fisioterapia y terapia ocupacional y entrenamiento
en habilidades sociales • Esquizofrenia. Los
tratamientos en adolescentes entre 13 y 17 años
con esquizofrenia actualmente aprobado por la FDA
son la risperidona y el aripiprazol.
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Investigaciones empíricas demuestran que a partir de los
14 años los adolescentes manifiestan ya una madurez emo-
cional, capacidades cognitivas y una capacidad y competencia
en las decisiones semejante a los adultos2.
Hiperactividad y alteraciones de la
atención
Presentaciones clínicas
Inatención
Incluye la desorganización y una escasa persistencia más que
los procesos psicológicos que se detectan con los tests de
atención. En la adolescencia se presenta como una persisten-
cia menor que la de sus pares (menos de 30 minutos), no
focalizan en los detalles de las tareas y apenas planifican con
antelación.
Hiperactividad
Se refiere simplemente a un exceso de movimientos. En la
adolescencia aparece como inquietud o impaciencia.
Impulsividad
Quiere decir actuar sin reflexionar. En la adolescencia
adquiere la forma de un autocontrol pobre y de temeridad
frente al riesgo.
Definiciones diagnósticas
La CIE-10 (clasificación multiaxial de los trastornos psiquiá-
tricos) utiliza la categoría diagnóstica de trastorno hiperciné-
tico (TH) y el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales) reconoce el trastorno por déficit de
atención/hiperactividad (TDAH). Están ambos basados en
las mismas descripciones conductuales pero valoran los sín-
tomas de forma algo diferente. El TH requiere que los tres
componentes señalados en el apartado anterior estén presen-
tes, mientras que el TDAH se divide en diferentes tipos (el
equivalente al TH sería el tipo combinado y luego estarían el
tipo inatento y el tipo hiperactivo e impulsivo).
Etiología y patofisiología
Este trastorno es una condición heterogénea y multifacética
que engloba la interacción entre diversos sistemas a múltiples
niveles dentro del mismo individuo. Por lo tanto, podemos de-
cir que interviene una alteración genética con una disfunción a
nivel ejecutivo/frontoestriatal y una alteración en las catecola-
minas. Posteriormente se añaden diferentes influencias medio-
ambientales durante el embarazo (tabaquismo materno) y du-
rante la crianza como aspectos nutricionales y el estilo parental
(rígido, duro y negativo). Según los estudios gemelares, el
TDAH está entre las condiciones más hereditarias con un
60-90%. En cambio, en contraste con este importante factor
hereditario, los efectos de genes específicos son pequeños.
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Alteraciones psiquiátricas en la adolescencia (I)
Entre los genes específicos encontrados está el del recep-
tor D4 y el DATI transportador de la dopamina. Sorprenden-
temente, a pesar de su papel en el trastorno, no se ha encon-
trado todavía una relación con los genes noradrenérgicos
(quizá esté por llegar). En modelos animales se ha encontrado
una relación con los polimorfismos de los genes encargados
de los receptores y los transportadores serotoninérgicos.
Neuroanatómicamente, la disfunción ejecutiva se situaría en
el circuito tálamo-córtico-estriado y sus proyecciones. La ac-
tividad de este circuito está mediada por el GABA y el gluta-
mato y modulada por la dopamina y la noradrenalina.
Epidemiología
Diferentes estudios convergen en una prevalencia del 1,5%
del TH y del 5% del TDAH (siendo menor la proporción de
mujeres que de varones). De estos, parece que sólo el 10%
han recibido un diagnóstico de TDAH y sólo el 3‰ de los
niños recibe medicación estimulante3,4.
La conducta hiperactiva parece haber sido relativamente
estable durante décadas, cosa que no ha sucedido con otros
trastornos mentales.
Curso
En los adolescentes es frecuente que encontremos que apenas
tienen amigos, trabajo o actividades de ocio constructivo, hay
riesgo de accidentes de tráfico (moto) y escasos logros acadé-
micos. La impulsividad y la sobreactividad (no la inatención
aislada) podrían evolucionar hacia conductas agresivas y anti-
sociales o delincuencia.
El TDAH se asocia al abuso de sustancias pero no por la
prescripción de psicoestimulantes, ya que los adolescentes en
tratamiento muestran menores índices de abuso5.
Según diferentes estudios, la mayoría de los adolescentes
con TDAH ya no reúnen criterios en la edad adulta, pero
muchos de ellos siguen mostrando altos niveles de inaten-
ción e impulsividad (entre el 10 y el 40%).
Evaluación clínica
A cualquier edad se requiere información de diferentes fuen-
tes: el adolescente, los padres o tutores y el instituto.
Existen escalas específicas para el TDAH además del
Conners cuya sensibilidad y especificidad puede ser del
80% o más. Pero la medida más fiable por sí sola es una
entrevista clínica detallada tanto con el adolescente como
con los padres. Dicha entrevista se debe centrar en la des-
cripción de la conducta en sí, más que en incidir en si es
anormal o no. A los padres habrá que preguntarles por la
presencia de síntomas en años anteriores, tanto en el pe-
riodo escolar como preescolar. La observación del adoles-
cente también es importante, aunque debe tener en cuen-
ta que la situación de la entrevista clínica puede modificar
la conducta.
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No debemos conformarnos con establecer un diagnósti-
co de TDAH, sino con establecer el subtipo y evaluar los
diferentes apoyos y vulnerabilidades sociales tanto en la fa-
milia como en el instituto.
Se debe descartar otra enfermedad médica y, por supues-
to, neurológica (excluir problemas auditivos, tiroideos y cro-
mosomales).
Tratamiento
La intervención debe comenzar con la explicación del tras-
torno al adolescente, a sus padres y al instituto, y cómo ade-
cuar las demandas sobre el adolescente a los síntomas del
trastorno marcando unas expectativas claras y unas sanciones
para la conducta inapropiada.
El tratamiento farmacológico se aborda en el apartado de
indicaciones. Se puede apoyar con terapia conductual.
Depresión
Los trastornos depresivos son raros en la infancia, y su inciden-
cia aumenta mucho en los primeros años de la adolescencia,
probablemente asociada a los cambios hormonales de la puber-
tad, relacionados con los cambios en la fisiología cerebral y del
procesamiento de la información, y posiblemente por un incre-
mento de la interacción de los genes y el ambiente. La predomi-
nancia femenina típica de este trastorno en la edad adulta apare-
ce en la adolescencia y permanecerá hasta los años de la crianza.
Gran parte de estas depresiones iniciadas en la adolescencia es-
tán precedidas por trastornos de ansiedad en la infancia. Poste-
riormente podría progresar, en la edad adulta, a ansiedad, tras-
torno antisocial de la personalidad o abuso de sustancias6.
La presencia de depresión en la adolescencia se correla-
ciona con depresión en el adulto, quizá por una mayor pre-
sencia de factores genéticos en la depresión adolescente que
en la infantil. Por otro lado, se ha comprobado que ciertas
variaciones genéticas afectan la vulnerabilidad a aconteci-
mientos vitales adversos.
Presentación clínica
Se caracterizan por una tristeza persistente y generalizada,
anhedonia, aburrimiento o irritabilidad incapacitantes, sin ape-
nas respuesta a las actividades placenteras o a la interacción y la
atención hacia los demás. En la depresión mayor deben apare-
cer al menos cinco de entre los siguientes síntomas: aislamiento
social, sentimientos de minusvalía, culpa, ideas, intención o in-
tentos autolíticos, alteración del sueño en forma de menor o
mayor cantidad, aumento o disminución del apetito, desmotiva-
ción y alteraciones en la atención y concentración.
Diagnóstico diferencial
Lo más importante es diferenciar la depresión unipolar de la
bipolar. En esta última deben aparecer episodios de manía en
el pasado o en la actualidad.
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Los trastornos de ansiedad se pueden asociar a disforia
que se alivia al desaparecer la situación ansiogénica. El aisla-
miento social de la depresión se debe distinguir de la evita-
ción social de determinados trastornos de ansiedad.
La desmoralización de los TDAH por el rechazo de pares
no se acompaña de otros síntomas de depresión, aunque sí
puede aparecer un trastorno depresivo comórbido.
La irritabilidad también aparece en los trastornos de con-
ducta oposicionista, pero si no se acompaña de otros síntomas
depresivos será entonces por el trastorno de conducta.
El abuso de sustancias puede mimetizar un trastorno de-
presivo, por lo que es imprescindible descartarlo mediante
un análisis de tóxicos.
No debemos realizar el diagnóstico de trastorno depresi-
vo en un paciente con trastorno de la conducta alimentaria
hasta que no se recupere un adecuado estado nutricional.
Comorbilidad
Especialmente en la población clínica, la comorbilidad es la
norma en los trastornos depresivos en los adolescentes. La
ansiedad precede con frecuencia al trastorno depresivo. Tam-
bién aparece la comorbilidad con los trastornos de la con-
ducta y con el abuso de sustancias.
Evaluación
Se debe basar en la entrevista psiquiátrica tanto del ado-
lescente como de los padres. Se pueden utilizar las entre-
vistas estructuradas como el DISC o el CIDI y las semies-
tructuradas como el K-SADS. Existen también algunas
escalas de síntomas como el Children Depression Rating
Scale revisada (CDRS-R) o el Depression Inventory (CDI)
análoga al Beck para adultos. Específicamente para ado-
lescentes cabe destacar la Reynolds Adolescent Depression
Scale (RADS).
Epidemiología
La prevalencia en la adolescencia está entre el 3 y el 8% con una
prevalencia acumulada al final de la adolescencia del 20%6.
Aparece un primer pico en la incidencia de la depresión
en la adolescencia con una mayor predominancia femenina y
una mayor carga genética que en la depresión infantil.
Las niñas con una pubertad temprana pueden tener ma-
yor predisposición a la depresión. Durante la adolescencia,
las chicas están más expuestas a los conflictos paterno-filiales
y con pares que podrían favorecer la depresión.
Curso y pronóstico
La depresión es una entidad crónica y recurrente. La dura-
ción de los episodios suele ser de entre 3 y 6 meses en la
comunidad y entre 5 y 8 meses en la población clínica6. Los
de mayor duración se asocian a la comorbilidad con otros
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trastornos, ideas de suicidio o intentos e historia familiar de
depresión y su cronicidad.
El riesgo de recurrencia se sitúa en el 40% a los dos años
y en el 72% a los cinco.
Otras secuelas
Estos adolescentes son más propensos a padecer trastornos
de conducta, trastornos de la personalidad, consumo de alco-
hol y tabaco y abuso de otros tóxicos y conducta suicida.
También tienen más riesgo de presentar obesidad, con-
ductas sexuales arriesgadas, relaciones sociales insatisfacto-
rias y problemáticas y fracaso escolar y laboral.
Factores de riesgo
Genéticos
En los estudios gemelares aparece una incidencia de la he-
rencia del 40%. Los familiares de primer grado de estos ado-
lescentes tienen de dos a cuatro veces más riesgo de padecer
depresión. Este riesgo se co-transmite con el riesgo de pade-
cer trastornos de ansiedad.
Sesgos cognitivos y regulación emocional
El sesgo cognitivo en la depresión consiste en tener una visión
negativa de uno mismo, del mundo y del futuro. Los síntomas
depresivos se correlacionan positivamente con incrementos en
la rumiación y negativamente con la distracción. Los adoles-
centes antes de padecer depresión presentaban mayor aten-
ción a los afectos negativos, las palabras tristes y otros distrac-
tores negativos.
Diagnósticos comórbidos
La personalidad temerosa, los trastornos de ansiedad y espe-
cialmente la fobia social incrementan el riesgo de trastorno
depresivo, también en pacientes con TDAH. Se han descrito
síntomas precoces de impulsividad e hiperactividad como
precursores de la depresión.
Acoso escolar
Tanto las víctimas como los victimarios tienen mayor riesgo
de padecer depresión.
Duelo y otros acontecimientos vitales estresantes
Incrementan el riesgo si se acompañan de otros factores has-
ta en un 30% en el primer año de la muerte.
Enfermedades médicas comórbidas
Las enfermedades (como la diabetes, la epilepsia o el asma) y
sus tratamientos por la interferencia con la práctica de acti-
vidades placenteras o que generen una sensación de dominio,
destreza o superioridad.
Factores neuroendocrinos
Una secreción aumentada de cortisol al acostarse se asocia
con depresión en la adolescencia y predice la recurrencia de-
presiva y el abuso de sustancias en jóvenes. Los adolescentes
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Alteraciones psiquiátricas en la adolescencia (I)
con riesgo alto de padecer depresión presentaban un aumen-
to matinal de dehidroepiandrosterona (DHEA) que se asoció
con el inicio del trastorno depresivo, y también niveles altos
de cortisol/DHEA matinal se asociaron a la persistencia de
la depresión. También se ha relacionado con una alteración
en la liberación de GH y de regulación en la neurotransmi-
sión serotoninérgica.
Sueño
Los adolescentes deprimidos presentan una disminución en
la latencia de la fase REM (rapid eye movementy) del sueño y
un aumento en la latencia de la conciliación6.
Estudios de neuroimagen
Se ha encontrado un menor volumen en el córtex prefrontal
izquierdo de los adolescentes con depresión. También se ha
encontrado una disminución en el tamaño de la amígdala.
Las concentraciones bajas de glutamato en el córtex cingula-
do anterior aparecen tanto en niños como en adolescentes
deprimidos.
Factores protectores
1. Conexión positiva con los padres y con la escuela: pro-
tegen tanto de la depresión como de las conductas asociadas
al riesgo de padecerla y del abuso de sustancias.
2. Supervisión parental activa con expectativas claras res-
pecto al adolescente y a sus objetivos académicos.
3. Que los padres compartan tiempo de ocio con los ado-
lescentes y también el tiempo de las comidas y los logros
académicos.
4. Grupo de pares prosocial.
Sorprendentemente, estos factores apenas aparecen en el
abordaje terapéutico de estos trastornos.
Manejo clínico
Primero se debe evaluar el riesgo suicida, para ver si el trata-
miento es ambulatorio o no, valorando los siguientes factores:
1. Intención suicida: evaluar el grado de intencionalidad,
planificación, etc.
2. Letalidad: la impulsividad propia de los adolescentes
puede engañar y existir más letalidad de la aparente.
3. Autoagresión no suicida con anterioridad.
4. Precipitante: conflictos con padres o con pares.
5. Motivación para llevarlo a cabo.
6. Desesperanza.
7. Impulsividad: a más estrés mayor impulsividad.
8. Factores familiares: incluido el abuso o la propia pato-
logía parental, como que uno de los padres esté deprimido y
no pueda ofrecer soporte.
9. Contrato de no-suicidio: debe incluir un plan para
afrontar situaciones de riesgo futuras y debe acordarse tanto
con el paciente como con su entorno más próximo, que sue-
len ser los padres.
De todos modos, como no existen estudios comparativos
entre los resultados del tratamiento en régimen hospitalario
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y las otras variedades de tratamiento, si se rechaza el ingreso
hospitalario no se debe forzar y sí realizar un intensivo con-
trol ambulatorio con citas varias veces a la semana y trabajar
sobre el contrato de no-suicidio.
Se debe proveer a la familia y al adolescente de informa-
ción (psicoeducación) sobre la enfermedad y su tratamiento,
y luego tomar las decisiones terapéuticas en colaboración. Se
debe abordar que la depresión es una enfermedad y no algo
que la familia o el paciente se han provocado, se debe ense-
ñar a reconocer y monitorizar los síntomas de la depresión
para detectar las recaídas y las recurrencias lo más pronto
posible y mostrar el curso modal de la enfermedad para ge-
nerar expectativas realistas.
El plan terapéutico debe considerar cuatro niveles en los
factores contextuales: padres, pares, escuela e individuo. En
cuanto a los padres, se debe abordar si ellos mismos necesi-
tan tratamiento o si hay violencia o discordia familiar o altos
niveles de criticismo. Si los padres no se ven capaces de ofre-
cer el apoyo necesario, podrían permitir que otros adultos
cercanos sí lo hagan en su lugar. Por otro lado, se debe ayu-
dar a promover relaciones prosociales a los adolescentes para
evitar amistades que favorezcan actitudes depresógenas o
que promuevan el abuso de sustancias. El clínico debe valo-
rar el funcionamiento escolar actual del adolescente, identi-
ficar cualquier estresor escolar y, si hay fracaso escolar, debe
desarrollar un plan de acuerdo con el instituto para reducir
la carga de trabajo pero que permita al adolescente ponerse
al nivel de la media. En cuanto al aspecto individual, es im-
prescindible abordar conductas de riesgo para la salud y tras-
tornos psiquiátricos comórbidos que pudieran interferir con
la vida del adolescente o con el tratamiento.
Existen tres tratamientos de la depresión de los adoles-
centes con cierto apoyo empírico: antidepresivos, terapia
cognitivo-conductual (TCC) y terapia interpersonal. El
abordaje farmacológico se enuncia posteriormente en el
apartado indicaciones, que también menciona estudios con
TCC sola y en combinación con fármacos.
La psicoterapia interpersonal de la depresión es una
adaptación para adolescentes de la de los adultos. El objetivo
es sustituir relaciones interpersonales conflictivas o insatis-
factorias por otras con bajo nivel de conflictividad y más sig-
nificativas7.
Insomnio
El insomnio es una queja frecuente entre los adolescentes,
particularmente el insomnio de conciliación. Existen dos pers-
pectivas teóricas que ayudan a conceptualizar el insomnio en
los niños y adolescentes. La primera trata de que, a un nivel
fundamental, el sueño y la vigilancia representan procesos
opuestos. Fisiológicamente, dormirse requiere no estar alerta
o no responder a las amenazas del entorno, por lo que se res-
tringiría a entornos y momentos seguros. En los adolescentes
las preocupaciones y rumiaciones al acostarse mantendrían el
estado de alerta. Un error entonces sería llenar ese tiempo
extra de alerta con tareas escolares, viendo la TV, en Internet
o con el móvil, retrasando así la hora de acostarse. Esto con-
llevaría menos horas de sueño de las deseadas, sobre todo los
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días lectivos. La segunda perspectiva sería las asociaciones que
hacen los adolescentes con la cama (como ver la TV en la
cama, o estar con mensajes de texto en el móvil en la cama,
etc.) que impedirían verla como un lugar de descanso.
Evaluación y diagnóstico
Debe iniciarse con una entrevista clínica con el adolescente y
sus padres. Se recogería información sobre la duración, fre-
cuencia y gravedad del insomnio, incluyendo el tiempo que
pasa hasta la conciliación del sueño, el número de despertares,
la cantidad de tiempo que pasa despierto, la cantidad total de
sueño y una estimación de la calidad del sueño. También debe
buscar las consecuencias del insomnio durante el día. Se le
debe pedir al adolescente que lleve un diario que escribirá por
las mañanas nada más levantarse. Debemos explorar los mie-
dos, preocupaciones y rumiaciones del adolescente.
Tratamiento
Debemos conseguir que el adolescente se sienta seguro tanto
física como emocionalmente. Se debe establecer una rutina
de irse a la cama; evitar la TV en la cama, Internet, el móvil;
no dejar que el adolescente vaya retrasando poco a poco la
hora de acostarse. También son útiles las pautas de los adultos
como el utilizar la cama sólo para dormir, levantarse de la
cama si tras 15 o 20 minutos no se ha cogido el sueño y volver
cuando uno siente que le entra sueño, y procurar mantener la
misma hora para levantarse y acostarse cada día con una va-
riación máxima de dos horas para los fines de semana. Hay
que trabajar específicamente las preocupaciones que surgen al
acostarse, adelantando su procesamiento algunas horas antes,
hacer una lista sobre qué hacer con ellas según las prioridades
y utilizar distractores placenteros en el momento anterior a
acostarse. Existe un gran número de fármacos prescritos tan-
to por los pediatras como por los médicos de familia o los
psiquiatras infantiles. Se utilizan desde antihistamínicos hasta
sedantes poderosos sin apoyo en la literatura8. Hasta que no
aparezcan datos empíricos y ensayos controlados con fárma-
cos (abordando dosis, efectos secundarios y eficacia) no se
deben recomendar. Se ha publicado algún estudio promete-
dor con melatonina en dosis de 5 mg por noche.
Ansiedad
La distinción entre ansiedad normal y patológica puede ser
problemática, porque la ansiedad en la infancia y la adolescen-
cia no es sólo común sino que además puede ser adaptativa.
Nosología
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV tienen diagnósticos si-
milares para los trastornos de ansiedad en la infancia y la
adolescencia. La diferencia principal está en la comorbili-
dad con los trastornos de conducta, que en el CIE se pue-
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den englobar en el mismo diagnóstico y en el DSM son dos
diagnósticos diferentes; además, el trastorno obsesivo com-
pulsivo (TOC) y el trastorno por estrés postraumático
(TEP) se engloban dentro de los trastornos de ansiedad en
el DSM pero aparte en la CIE.
Presentación clínica
Fobia simple
Se define como un miedo intenso e irracional hacia un obje-
to específico que no es intrínsecamente peligroso como los
animales o las alturas. El nivel de miedo se considera extre-
mo y la exposición al objeto lo desencadena invariablemente.
Se suele iniciar en la infancia.
Ansiedad de separación
Es el único trastorno de ansiedad que debe comenzar en la
infancia. Se suele iniciar antes de la adolescencia y va dismi-
nuyendo conforme el niño madura y entra en la adolescen-
cia. Refleja el temor a separarse del hogar o los cuidadores y
puede llevar a la evitación. En ocasiones adquiere la forma de
una fobia a la escuela. Suele acompañarse de dificultades para
dormir solo.
Fobia social
Se caracteriza por ansiedad en diferentes situaciones sociales
por el miedo al escrutinio, el ridículo, la humillación o la
vergüenza. La ansiedad se presenta también ante pares, no
sólo ante adultos. Se debe diferenciar de los trastornos gene-
ralizados del desarrollo, porque en la fobia social los adoles-
centes sí están interesados en el contacto social y no están
incapacitados para ello.
Trastorno de ansiedad generalizada
Incluye múltiples preocupaciones sobre diferentes circuns-
tancias vitales como el trabajo escolar, la apariencia personal
o el futuro. Presenta altos índices de comorbilidad, la más
frecuente con la depresión mayor. En general, este trastorno
no conlleva evitación.
Trastorno de pánico
El dato clínico esencial es la presencia de ataques de pánico
repetidos que pueden conducir a la agorafobia. Los síntomas
durante el ataque son un miedo atroz a morir, y síntomas
físicos como taquicardia, disnea, sudoración, despersonaliza-
ción y desrealización. Normalmente se inicia en la adoles-
cencia. Las crisis aparecen sin un desencadenante claro.
Comorbilidad
Puede presentarse con otros tipos de trastornos de ansiedad
(el que presenta un índice más alto de comorbilidad es el
trastorno de ansiedad generalizada, hasta en un 90%) o con
otros trastornos psiquiátricos (el más frecuente es la depre-
sión mayor y la probabilidad aumenta con la edad, también
existen algunas evidencias para los trastornos por abuso de
sustancias y los trastornos de conducta).
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Alteraciones psiquiátricas en la adolescencia (I)
Evaluación
Existen múltiples instrumentos de medida: escalas autoapli-
cadas para los adolescentes, para los padres y profesores, para
el clínico y entrevistas para el adolescente y para los padres.
Epidemiología
Prevalencia
Son los trastornos mentales más comunes a todas las edades.
Los trastornos de pánico son los menos frecuentes a estas
edades. El trastorno de ansiedad de separación es menos fre-
cuente en los adolescentes que en los niños, en cambio, es
más frecuente el trastorno de ansiedad social (que parece que
se inicia en esta etapa) y la ansiedad generalizada. El 5-10%
de los adolescentes padecen trastornos de ansiedad que oca-
sionan importantes interferencias en su vida cotidiana9.
Factores de riesgo
El género es el principal factor de riesgo, puesto que estos
trastornos son más frecuentes en las adolescentes. También se
ha asociado a diferentes condiciones médicas, entre las que
destacan las respiratorias, sobre todo el asma que se ha relacio-
nado con el trastorno de ansiedad de separación y los ataques
de pánico. Por otro lado, parece que se ha asociado también la
conducta inhibitoria con ansiedad social en la adolescencia y
la timidez en la infancia con ansiedad en la adolescencia tem-
prana.
Pronóstico
Cualquier trastorno afectivo y de ansiedad predice trastornos
de ansiedad más tarde en niñas, pero no en niños. La mayo-
ría de los menores tienen un pronóstico favorable con cursos
benignos del trastorno y no presentarán ni trastornos de an-
siedad ni depresión de adultos. Sin embargo, la mayoría de
los adultos que presentan trastornos de ansiedad o depresión
sí tienen historia de trastornos de ansiedad en la infancia9.
Tratamiento
El tratamiento farmacológico se aborda en el apartado de
indicaciones de este artículo.
En cuanto a las intervenciones psicoterapéuticas, como
se refleja en dicho apartado, la más estudiada es la TCC que se
puede aplicar aisladamente o en combinación con el trata-
miento farmacológico. El éxito de la TCC ha hecho pensar
que podría utilizarse como tratamiento preventivo9.
Abuso de sustancias
El uso y abuso de sustancias en la adolescencia conlleva ries-
gos inmediatos. Los efectos agudos de la intoxicación pue-
den ser devastadores. Los accidentes de tráfico son la princi-
pal causa de mortalidad en la juventud y las intoxicaciones
agudas se han asociado con una asunción de mayor riesgo en
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 MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
las relaciones sexuales, la victimización y el daño no intencio-
nal. El exceso de alcohol se ha relacionado con déficits neu-
rocognitivos y el consumo de tabaco con un perjuicio para la
salud. Pero a pesar de todo, ha sido un tema generalmente
ignorado o apenas abordado. Algunos estudios dicen que si el
consumo no se ha iniciado a los 21 años, será raro que se
inicie posteriormente. Incluso, la edad de inicio se ha relacio-
nado consistentemente con la duración del consumo, con
pautas de consumo más arrriesgadas y con la instauración,
duración y gravedad de la dependencia10.
Epidemiología
En el año 2006 se ha realizado una nueva ESTUDES11,
enmarcada en la serie de encuestas que vienen desarrollán-
dose en España de forma bienal desde el año 1994, dirigidas
a los estudiantes de 14-18 años que cursan Enseñanzas Se-
cundarias. Estas encuestas se financian y promueven desde la
Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Dro-
gas (DGPNSD) y cuentan con la colaboración de los Go-
biernos de las Comunidades Autónomas (Planes Autonómi-
cos sobre Drogas y Consejerías de Educación) y del
Ministerio de Educación y Ciencia12.
En el año 2006 las drogas más consumidas por los estu-
diantes de 14 a 18 años seguían siendo el alcohol, el tabaco y
el cannabis. Un 79,6% había ingerido bebidas alcohólicas
alguna vez en la vida, un 46,1% tabaco y un 36,2% cannabis.
La proporción de consumidores de estas sustancias en los 30
días previos a la encuesta fue del 58% para el alcohol, 27,8%
para el tabaco y 20,1% para el cannabis.
La proporción de estudiantes que había tomado alguna
vez en su vida tranquilizantes fue de un 12,6%, y la de los que
los habían tomado sin receta de un 7,6%. La prevalencia de
consumo en los últimos 30 días fue de un 3,6% y un 2,4%,
respectivamente. El uso del resto de sustancias (cocaína,
éxtasis, alucinógenos, anfetaminas, sustancias volátiles y he-
roína) estaba mucho menos extendido, situándose la preva-
lencia alguna vez en la vida entre el 1 y el 5,7% y la preva-
lencia en los últimos 30 días entre el 0,5 y el 2,3%. Si se
comparan estos resultados con los de las encuestas preceden-
tes, se observa una disminución de la prevalencia del consu-
mo de la mayoría de las sustancias, más acusado en el caso del
tabaco, el cannabis y la cocaína. Estas dos últimas sustancias
son, por otra parte, las drogas ilegales más extendidas y cuyo
consumo había crecido más en los últimos años11.
Los estudiantes de 14 a 18 años comienzan a consumir
drogas a una edad temprana. En 2006 las sustancias que se
empezaban a consumir más tempranamente eran el tabaco,
las sustancias volátiles y el alcohol, cuyas edades medias de
inicio se situaron entre los 13 y los 14 años. Le siguen los
tranquilizantes y el cannabis (14,2 y 14,6 años, respectiva-
mente). La cocaína, el éxtasis, los alucinógenos y las anfeta-
minas fueron las que se empezaron a consumir a una edad
más tardía (15,4; 15,5; 15,5 y 15,6 años respectivamente)11.
La extensión del consumo de drogas varía mucho según
el sexo. En el año 2006 los chicos consumían en mayor pro-
porción que las chicas todas las drogas ilegales, mientras que
el consumo de tabaco y tranquilizantes estaba más extendido
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entre ellas. Para las bebidas alcohólicas la prevalencia era si-
milar en ambos sexos. No obstante, la prevalencia del consu-
mo intensivo de tabaco o alcohol era mayor en los varones
que en las mujeres.
Consumo de tabaco11
El consumo de tabaco estaba bastante extendido entre los
estudiantes de 14 a 18 años, siendo la segunda sustancia más
consumida. El porcentaje de estudiantes que fumaba diaria-
mente era de un 14,8%, porcentaje que llegaba al 29,6% en
los estudiantes de 18 años. El consumo aumentaba con la
edad y estaba más extendido en las chicas que en los chicos
en todas las edades. Entre los consumidores de tabaco en el
último mes, el consumo medio de cigarrillos al día era de 5,5.
Los datos del año 2006 nos muestran un descenso importan-
te del consumo de tabaco con respecto a años anteriores. La
gran mayoría de los estudiantes que fumaban se habían plan-
teado dejar de fumar en alguna ocasión (72,9%), aunque los
que afirman haberlo intentado son menos (38,6%).
Consumo de bebidas alcohólicas11
El alcohol es la sustancia cuyo consumo estaba más extendido
en el año 2006 entre los estudiantes de 14 a 18 años. El 79,6%
lo había probado alguna vez, un 74,9% lo había consumido en
el último año y el 58% en el último mes. A medida que avanza
la edad el porcentaje de estudiantes que bebía aumentaba. El
consumo de alcohol entre los estudiantes se concentra en el
fin de semana. Con respecto al consumo intensivo o proble-
mático, se investigaron las borracheras, un 55,3% de los estu-
diantes entre 14-18 años se había emborrachado alguna vez en
la vida y el 25,6% lo había hecho en el último mes.
Los estudiantes consumían alcohol sobre todo en bares o
pubs (73,5% de los consumidores en los últimos 30 días), en
espacios abiertos, como calles, plazas o parques (64,5%) o en
discotecas (61,4%). En general, la bebida más consumida
eran los combinados/cubatas, si bien en días laborables era
la cerveza. El consumo de alcohol entre los estudiantes ha
descendido, pero aumenta la frecuencia de episodios de con-
sumo intensivo o problemático entre los que beben.
Consumo de cannabis11
El cannabis es la droga ilegal más consumida por los estu-
diantes de 14 a 18 años, con bastante diferencia sobre las
demás. En 2006 un 36,2% lo habían consumido alguna vez
en la vida, un 29,8% en el último año y un 20,1% en los úl-
timos 30 días. El consumo estaba más extendido en los chicos
en todos los indicadores, sin bien esta diferencia no era tan
acusada como para otras drogas ilegales. La prevalencia de
consumo diario era de un 3,2%.
En el año 2006 se ha observado un importante descenso
del consumo después de muchos años de aumento continua-
do. Paralelamente, ha aumentado la percepción de riesgo
sobre el consumo de cannabis.
Consumo de cocaína11
La cocaína es, después del cannabis, la droga ilegal cuyo con-
sumo está más extendido entre los estudiantes. Un 5,7% la
había consumido alguna vez en la vida, un 4,1% en los últi-
mos 12 meses y un 2,3% en el último mes. Se trata, en gene-
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ral, de un consumo esporádico. La forma de consumo más
extendida, con diferencia, entre los estudiantes es la cocaína
en polvo. Los datos del año 2006 nos muestran que ha habi-
do un descenso acusado del consumo de cocaína entre los
estudiantes de 14 a 18 años, rompiendo con la tendencia cre-
ciente de los últimos años.
Consumo de éxtasis11
El éxtasis es una denominación genérica para varias drogas
sintéticas estimulantes derivadas de la feniletilamina. En el
cuestionario de la encuesta se hace referencia a estas sustan-
cias con los nombres de éxtasis, pastis o pirulas. En el año
2006 un 3,3% de los estudiantes de Secundaria habían con-
sumido estas sustancias alguna vez en la vida, un 2,4% en el
último año y un 1,4% en el último mes. Como sucedía con
la cocaína y otros psicoestimulantes y alucinógenos, se trata
de un consumo generalmente esporádico. En el año 2006 la
prevalencia de consumo de estas sustancias continuó descen-
diendo ligeramente.
Consumo de anfetaminas11
En el cuestionario se hace referencia a estas sustancias con el
nombre de speed, anfetaminas, anfetas, metanfetamina, ice o
cristal. La extensión del consumo de estos psicoestimulantes
en el año 2006 fue similar a la del éxtasis.
Consumo de alucinógenos11
En el cuestionario se hace referencia a los alucinógenos, inclu-
yendo LSD, ácido, tripi, setas mágicas, mescalina, ketamina,
special-K, ketolar, imalgene. En el año 2006 un 4,1% de es-
tudiantes de Secundaria los había consumido alguna vez en
la vida, un 2,8 % en el último año y un 1,3% en los últimos
30 días. La tendencia del consumo en los últimos años pare-
ce decreciente.
Consumo de heroína11
La heroína es la droga menos consumida por los estudiantes
de 14 a 18 años. En el año 2006 un 1% la había consumido
alguna vez en la vida, un 0,8% en el último año y un 0,5% en
el último mes. En el año 2006 se observó un aumento del
consumo de heroína con respecto a años precedentes, aunque
es pronto para saber si se trata de un cambio de tendencia.
Consumo de inhalables volátiles11
En el cuestionario se incluyen bajo esta denominación: colas,
pegamentos, disolventes, poppers, nitritos y gasolina. Su
consumo es reducido entre los estudiantes de Enseñanzas
Secundarias.
Los estudiantes que consumen drogas suelen consumir
varias sustancias y no una sola. Existe una estrecha asocia-
ción entre el consumo de alcohol, tabaco y cannabis. Tam-
bién existe asociación entre el consumo de los distintos
psicoestimulantes (cocaína, éxtasis, anfetaminas) y los aluci-
nógenos.
El consumo de drogas entre los estudiantes se realiza ha-
bitualmente en el contexto del ocio y en grupo. Por otra par-
te, el consumo o no de drogas por parte de los amigos puede
influir en el consumo propio. Las prevalencias de consumo
de drogas de los estudiantes en que todos o la mayoría de sus
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Alteraciones psiquiátricas en la adolescencia (I)
amigos las consumían eran muy superiores a las de los estu-
diantes en que sólo unos pocos amigos las consumían.
Diagnóstico
Aplicar los criterios diagnósticos de los adultos es controver-
tido por varias razones: todavía faltan estudios en población
adolescente de la magnitud necesaria (la mayor parte de la
información proviene de estudios sobre adultos y sus recuer-
dos del consumo en la adolescencia), tampoco existen estu-
dios de seguimiento sobre adolescentes tratados con mues-
tras suficientes, los estudios existentes no consideran los
criterios diagnósticos actuales y, por último, porque predo-
minan los estudios que focalizan en un solo tóxico. Además,
los criterios adultos de dependencia pueden excluir a adoles-
centes con problemas graves con los tóxicos, aparte de que la
identificación subjetiva de daño o deterioro en los adolescen-
tes puede que no sea muy fiable.
La conceptualización actual de la dependencia de tóxicos
se basa en la existencia del síndrome de dependencia.
Riesgos psicosociales y genéticos
Genéticos
Se reconoce una gran influencia familiar en el consumo de
alcohol, también se ha visto mayor riesgo familiar para el
consumo de tóxicos ilegales pero no para el tabaco. Los efec-
tos genéticos también influyen en el patrón de consumo. Las
diferencias individuales en la respuesta a los tóxicos también
determinan el riesgo.
Ambientales
Dichos factores son comunes para el riesgo de consumo de
tóxicos, para los trastornos de la conducta e incluso para otros
trastornos como, por ejemplo, el consumo de tóxicos en los
progenitores. La negligencia en la crianza, el maltrato físico y
el abuso sexual predicen un inicio temprano en el consumo de
tabaco, alcohol, cannabis y otros tóxicos, especialmente entre
las mujeres. También se puede decir que los niños de familias
disfuncionales muestran un aumento del riesgo de relación
temprana con los tóxicos y el abuso y/o dependencia, pero los
mecanismos subyacentes todavía son inciertos. En cuanto a la
crianza, una disciplina inconsistente e inefectiva, una supervi-
sión parental pobre, una relación padre-hijo conflictiva, poco
apoyo parental y actitudes permisivas o tolerantes con el con-
sumo de tóxicos predicen un inicio temprano y problemático
de consumo de tóxicos en la adolescencia. No debemos olvi-
darnos de que el grupo de pares sigue siendo uno de los
mejores predictores del consumo de tóxicos temprano y pro-
blemático en la adolescencia sin determinar todavía los meca-
nismos que lo ocasionan.
Tratamiento
Aún no se ha establecido la eficacia de la terapia farmaco-
lógica en los trastornos por uso de tóxicos en la adolescencia.
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 MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
Sí hay estudios en los que se utiliza una compleja combi-
nación de intervenciones cognitivo-conductuales que han
demostrado incrementar los índices de abandono de la sus-
tancia sin saber por qué mecanismos, ni si existen factores
de riesgo o protectores que han influido en estos resulta-
dos dentro o fuera del tratamiento. Por tanto, existe la ten-
dencia de extrapolar los resultados de los estudios en adul-
tos, olvidando que en el caso de los adolescentes rara vez
son ellos los que han solicitado ayuda a diferencia de los
adultos.
Tabaco
Los parches de nicotina no han producido resultado en los
adolescentes. Algún éxito se ha encontrado con intervencio-
nes de estilo cognitivo y/o conductual.
Alcoholismo y otros tóxicos ilegales
El tratamiento de elección en el caso del alcoholismo vuelve
a ser la intervención conductual. Para los adolescentes que
han desarrollado una dependencia grave de la heroína u otros
opioides, quizá los tratamientos con metadona o análogos
reduzcan el uso de dichos tóxicos a largo plazo.
Cannabis y otros tóxicos ilegales no opioides
Existen algunas posibilidades terapéuticas a considerar como
los antidepresivos (más si hay un trastorno depresivo comór-
bido) o agonistas del receptor CB1 específicamente en el
caso del tabaco, o un tratamiento estimulante de manteni-
miento en el caso de la cocaína y otros tóxicos estimulantes
ilegales.
Las intervenciones breves en aquellos consumidores que no
buscan tratamiento o que no reúnen criterios de dependencia
pueden reducir el consumo de la sustancia y prevenir la escalada
a otro tipo de consumo más grave. Dichas intervenciones breves
suelen ser del tipo motivacional y han tenido éxito en adoles-
centes de 13 a 17 años que acudían al Servicio de Urgencias de
un hospital por algún problema relacionado con el alcohol; no
parecen tan efectivas con el consumo de tabaco10.
Prevención
Se conoce el efecto positivo de las medidas legislativas (como
elevar la edad permitida de consumo, restringir los espacios
en los que está permitido el consumo o aumentar el precio
de venta), las campañas publicitarias, las intervenciones so-
ciales y educativas en la escuela y el instituto y los programas
de escuela de padres.
Implicaciones terapéuticas
Un importante número de niños y adolescentes padecen un
trastorno psiquiátrico mayor. Para muchos de ellos, la medi-
cación puede ser una opción terapéutica importante.
Existen algunas consideraciones primordiales antes de
prescribir medicaciones psicotrópicas a niños y adolescen-
tes13. La más importante de estas es que los agentes que son
efectivos en adultos no tienen por qué serlo en menores.
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Más o menos igual es también la consideración de las medi-
caciones que son bien toleradas por los adultos, ya que pue-
den asociarse a riesgos mayores o adicionales si son prescri-
tas en los niños. Por otro lado, también existen una serie de
consideraciones éticas: los niños son más vulnerables que los
adultos; las habilidades de los niños son más variables y
cambian con el tiempo; los niños confían mucho más en los
demás y en su entorno; los principios y prácticas éticas del
tratamiento de los adultos deben ser modificadas según el
desarrollo y el estatus legal del niño en ese determinado mo-
mento; los límites y el papel del clínico suelen ser más im-
portantes y complejos cuando se trata del cuidado de niños
y no de adultos; los profesionales deben desarrollar habili-
dades suficientes como para trabajar con familias, agencias y
sistemas; es fundamental monitorizar las propias acciones
y motivaciones; se debe buscar consejo, supervisión y ayuda
en las situaciones difíciles y es absolutamente esencial man-
tener el compromiso con la seguridad y el bienestar del pa-
ciente por encima de todo.
Consideraciones farmacológicas
La mayor parte de los tratamientos farmacológicos de niños
y adolescentes está basada en evidencias derivadas de estu-
dios realizados en adultos (a excepción de los tratamientos de
TDAH)14. Los estudios en niños son raros o tienen el diseño
limitado (muestras pequeñas, cortos en el tiempo, etc.). No
sólo estos estudios son difíciles de llevar a cabo, sino que
hasta hace muy poco se consideraba que eran difíciles de de-
fender de una forma ética. Además, la evidencia de los estu-
dios en adultos se consideraba aplicable a los niños y adoles-
centes, ajustando sólo las dosis por el menor peso corporal.
Dada la escasez de la evidencia en los niños, es una práctica
común el tratamiento en los menores no incluido en la ficha
técnica.
Por otro lado, los trastornos psiquiátricos en los niños
se caracterizan por una alta comorbilidad, más alta que en
los adultos. Sigue sin estar claro cuándo la comorbilidad se
debe a la existencia de una relación entre los diferentes tras-
tornos o a un factor causal común. La mayoría de los trastornos
psiquiátricos en los niños y adolescentes, particularmente
los trastornos del desarrollo, son crónicos. Los tratamien-
tos farmacológicos no son curativos y, debido a la cronici-
dad de los trastornos, serán de larga duración.
También cabe destacar el alto efecto placebo encontrado
en los estudios de eficacia de psicofármacos en esta pobla-
ción.
Parece que la farmacocinética en los adolescentes se ase-
meja a la de los adultos.
Estudios realizados en animales sugieren que los paráme-
tros farmacodinámicos en los animales jóvenes pueden ser
diferentes de los de los animales adultos. Dichas diferencias
también se encuentran en cuanto a la susceptibilidad de efec-
tos adversos.
Por todo ello, también se deben considerar estudios dife-
renciados en niños y adolescentes. El desarrollo según la
edad hace que la información de datos relevantes en cuanto
a síntomas sea diferente en cada momento.
27/9/10 09:06:05

Indicaciones
Trastorno por déficit de atención/
hiperactividad13
El tratamiento de primera elección y con el que se compa-
ran todos los demás en las investigaciones son los psicoesti-
mulantes. Actualmente se pueden clasificar en dos grupos:
los afines al metilfenidato y los derivados de las anfetaminas.
Ambos grupos son bien tolerados y superiores al placebo.
Originariamente se utilizaban fórmulas de liberación inme-
diata que requerían una dosificación múltiple a lo largo del
día, incluso durante el tiempo de permanencia en el colegio,
por la corta vida media (metilfenidato de 0,2-0,5 mg/kg al
día en varias dosis). Por ello se han desarrollado fórmulas de
mayor duración disponibles desde la década de los años
ochenta (no en España). Desde hace aproximadamente una
década, aparecieron diferentes versiones orales de metilfeni-
dato de larga duración como Concerta® y algo más tarde
Medikinet®. También se ha comercializado (tampoco en Es-
paña todavía) una formulación transdérmica de metilfeni­
dato. Estos tratamientos con psicoestimulantes han levanta-
do alarma por los posibles efectos adversos cardiacos en el
pasado. La tasa de dichos efectos adversos, incluyendo la
muerte súbita, no parece ser superior a la encontrada en la
población general pediátrica. Hoy en día, las diferentes guías
clínicas no recomiendan una evaluación cardíaca de rutina
previa a la instauración del tratamiento con psicoestimulan-
tes, sí se recomienda realizar una cuidadosa anamnesis car-
diaca tanto de enfermedad cardiaca como de sus síntomas en
los antecedentes personales y en los antecedentes familiares,
explorando especialmente las muertes súbitas de dicho ori-
gen. En casos positivos, como una enfermedad cardiaca pre-
existente o una historia clínica sugestiva de ello, se aconseja
consultar con un cardiólogo. Aparte de los psicoestimulan-
tes existe un inhibidor de la recaptación de noradrenalina
como es la atomoxetina (Strattera®). Se ha mostrado segura
y efectiva en el tratamiento de niños, adolescentes y adultos
con este trastorno (dosis de inicio de 0,5 mg/kg al día y au-
mentar después de 7 días hasta 1,2 mg/kg al día). Muchas
guías clínicas lo recomiendan como fármaco de segunda
elección en la población general. En cambio, en aquellos
niños que no toleran los psicoestimulantes, bien por deter-
minadas condiciones médicas subyacentes, trastornos de
ansiedad, tics, abuso de sustancias o efectos secundarios in-
tolerables, dichas guías sí lo recomiendan como fármaco de
primera elección. Finalmente, los agonistas de los recepto-
res α-adrenérgicos como la clonidina o la guanfacina se
prescriben fuera de ficha técnica como alternativas o adyu-
vantes al tratamiento con estimulantes, y sobre todo ante la
existencia de tics. Encontramos datos en la literatura que
sugieren que dichos fármacos son seguros y efectivos tanto
en TDAH aislado o comórbido con tics. Además, algunos
clínicos lo utilizan como inductor del sueño, aunque la evi-
dencia que apoya esta práctica es escasa. Parecido a lo que
les pasó a los psicoestimulantes, los agonistas de los recep-
tores α-adrenérgicos requerían dosificaciones múltiples, por
ello se está intentando desarrollar formulaciones de larga
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Alteraciones psiquiátricas en la adolescencia (I)
duración, pero que todavía no están lo suficientemente en-
sayadas en comparación con las clásicas de corta duración.
Por otro lado, existe un estudio15 que demuestra que el
Hypericum perforatum en un tratamiento de 8 semanas no
mejora los síntomas de TDAH.
Trastornos de conducta13
Las agresiones y las conductas agresivas son síntomas que
habitualmente se intentan atajar con farmacoterapia. Cuan-
do se evalúa a estos niños es importante caracterizar el tipo
de agresión para tomar las decisiones terapéuticas. La agre-
sión puede ser del tipo que implica una planificación y un
control, o por el contrario del tipo impulsivo/afectivo carac-
terizada por ser reactiva, sin planificación y con un mínimo
control. Esta segunda, la impulsiva, es la que aparentemente
responde mejor a la terapia farmacológica. Datos recientes
sugieren que el tratamiento de la agresividad del tipo impul-
sivo/afectivo asociada a los trastornos de conducta puede
reducir muchas de las consecuencias negativas a largo plazo
de dichos trastornos. De todos modos, se debe enfatizar que
las intervenciones psicosociales como las intervenciones fa-
miliares y en la escuela además de la psicoterapia son trata-
mientos de primera elección, según la mayoría de las guías
clínicas. Las agresiones son un grupo de conductas inespecí-
ficas que pueden darse tanto en un desarrollo normal como
en muchos trastornos psiquiátricos de la infancia. En su tra-
tamiento se han empleado estabilizadores del ánimo, antipsi-
cóticos clásicos y antipsicóticos atípicos sin estar recogida
dicha indicación en las respectivas fichas técnicas. Ni siquie-
ra en la actualidad existe ningún tratamiento farmacológico
aprobado por las agencias europeas ni por la americana para
su tratamiento en la infancia o la adolescencia. De entre las
alternativas farmacológicas el haloperidol (antipsicótico clá-
sico) se ha mostrado efectivo para disminuir la agresividad en
menores, particularmente si se acompaña de irritabilidad. De
entre los estabilizadores del estado de ánimo los más utiliza-
dos han sido el litio y el ácido valproico, que han probado ser
más efectivos que el placebo. En cambio, los más prescritos
en la actualidad son los antipsicóticos atípicos. La risperido-
na, dentro de este grupo, es la que cuenta con más estudios
que apoyen su uso, tanto a corto como a largo plazo, en las
conductas agresivas de los trastornos de conducta. La olan-
zapina se ha mostrado efectiva en el tratamiento de los sín-
tomas de agresividad en menores cuando se combinan trastor-
nos de conducta y bajo cociente intelectual (CI), pero los
efectos secundarios fueron significativos, sobre todo la ga-
nancia de peso. Otros estudios han demostrado que la que-
tiapina es beneficiosa y relativamente bien tolerada. El ari-
pripazol ha mostrado en un estudio evidencias tanto de segu-
ridad como de eficacia.
Trastorno depresivo mayor
Los antidepresivos tricíclicos no se recomiendan para el tra-
tamiento del trastorno depresivo mayor en menores de 18
años13. Actualmente el único antidepresivo aprobado tanto
por la Agencia Europea del Medicamento como por la ame-
ricana es la fluoxetina. Se debe iniciar un tratamiento con 10
mg durante la primera semana, luego se aumentará a 20 mg
durante las siguientes 3 semanas y si aun así no hay mejoría,
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 MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
se puede seguir aumentando de 20 en 20 mg cada 4 semanas
hasta los 80 mg. El tratamiento hay que mantenerlo entre 6
y 12 meses tras el alivio sintomático. Varios estudios han de-
mostrado que es más efectivo que el placebo. También se ha
mostrado efectivo en el retraso de la aparición de recaídas.
En el TADS16 (The Treatment for Adolescents with Depression
Study) que fue un estudio multicéntrico, aleatorizado diseña-
do para estudiar la fluoxetina sola, la TCC también sola, la
combinación de ambas y el placebo como tratamientos de la
depresión en los adolescentes, se encontró que la fluoxetina
era superior al placebo y a la TCC, pero la combinación de
la fluoxetina y la TCC fue superior a la fluoxetina sola. Tam-
bién demostró que añadir TCC a la fluoxetina ofrecía una
protección frente al riesgo de aparición de ideas de suicidio
o de intención autolítica. Aunque han aparecido reciente-
mente preocupaciones sobre el incremento del suicidio por
el uso de antidepresivos, los estudios epidemiológicos no lo
han fundamentado. Dichos estudios, en realidad, demuestran
una disminución de los suicidios en niños y adolescentes
desde el uso de los antidepresivos para el tratamiento del
trastorno depresivo mayor. Por ello, varias guías clínicas con-
cluyen que dado el riesgo/beneficio de tratar trastornos de-
presivos moderados y graves en los niños y adolescentes,
deben utilizarse preferentemente los inhibidores selectivos
de recaptación de la serotonina (ISRS). De todos modos, es-
tas guías clínicas reconocen el riesgo asociado a la medica-
ción antidepresiva y enfatizan la importancia de una cuida-
dosa monitorización del adolescente durante el tratamiento
farmacológico. Las recomendaciones serían de una vigilancia
semanal durante las primeras 4 semanas tras el inicio del tra-
tamiento, luego cada dos semanas durante 8 semanas y tras
esas 12 semanas la monitorización se realizará según lo indi-
que la clínica del paciente. También recomiendan, según lo
anteriormente expuesto, añadir TCC en los adolescentes
sólo, pues en los niños todavía no hay estudios que lo ava-
len16. Las razones por las que los antidepresivos habitual-
mente utilizados no son efectivos en la población infantil y
adolescente podrían ser los parámetros relacionados con la
dosificación y la posología, dada la farmacocinética en esta
población17.
Trastorno bipolar 13
La mayoría de las investigaciones se han centrado en los epi-
sodios maníacos o mixtos. Por lo tanto, todavía se sabe poco
del tratamiento de la depresión bipolar, del tratamiento de
mantenimiento y de la terapia farmacológica en el trastorno
depresivo mayor de los menores con historia familiar de tras-
torno bipolar. Hasta este momento, existen tres fármacos
aprobados para el manejo psicofarmacológico del trastorno
bipolar en la población pediátrica: el litio para niños mayores
de 12 años y el aripripazol y la risperidona para niños entre
10 y 17 años con episodios maniacos o mixtos. El litio es una
medicación relativamente segura y efectiva en episodios ma-
niacos agudos y mixtos. Además del litio, originalmente tam-
bién se utilizaron fármacos anticonvulsivantes. Varios estu-
dios encontraron el divalproato tan eficaz como el litio en el
tratamiento de los episodios agudos del trastorno bipolar. Los
resultados sobre la carbamacepina se reducen a informes de
casos. No hay datos que apoyen o desaprueben su utilización.
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La oxcarbacepina se estudió en un ensayo aleatorizado y con-
trolado sin encontrar diferencias significativas con el placebo.
Sobre el topiramato se recomienda realizar más estudios.
Existen diversos estudios de los antipsicóticos atípicos (rispe-
ridona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona) que
los muestran superiores al placebo en el tratamiento agudo de
los episodios maníacos o mixtos, mejor en dosis terapéuticas
mínimas, puesto que las superiores no aumentaban los bene-
ficios terapéuticos pero sí los efectos adversos.
Trastornos de la ansiedad
Los trastornos y/o síntomas de ansiedad son frecuentes en
la infancia y la adolescencia (aparece el trastorno de ansie-
dad en el 10-20% de la población menor de 18 años). La
mayor evidencia científica la poseen los ISRS. También se
recomienda añadir TCC. Podemos distinguir cuatro gru-
pos entre los trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad
generalizada, fobia social y ansiedad de separación por un
lado, TOC por otro, trastorno por estrés postraumático y,
finalmente, trastorno de pánico. En cuanto al primer grupo,
los fármacos más estudiados son los ISRS, que son superio-
res al placebo. También se ha mostrado efectiva la venla-
faxina, pero todavía no está aprobado su uso. En el caso del
TOC, la sertralina está aprobada para niños mayores de
6 años, la fluoxetina para los mayores de 7, la fluvoxamina
para los mayores de 8 y la clomipramina en los mayores
de 10. El tratamiento más efectivo es la combinación de
sertralina con TCC, siendo ambas por separado más efecti-
vas que el placebo, pero la TCC aislada es más eficaz que la
sertralina sin TCC. En cambio, en el TOC de inicio tem-
prano (antes de la pubertad) lo más efectivo fue la TCC
familiar. No existe tratamiento farmacológico aprobado
para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático,
aunque se han estudiado varios como el citalopram, la clo-
nidina, la quetiapina y el propranolol. Tampoco existen da-
tos controlados respecto al tratamiento farmacológico del
trastorno de pánico. Se ha sugerido que quizá los ISRS dis-
minuyan los síntomas, pero requieren añadir benzodiacepi-
nas al inicio del tratamiento.
Autismo y trastornos generalizados del desarrollo13
Estos trastornos incluyen síntomas de inatención, hiperactivi-
dad, inestabilidad emocional y agresividad. Dado esto, se han
utilizado diferentes fármacos en el tratamiento de dichos sín-
tomas como parte de un tratamiento más complejo que inclu-
ye apoyo escolar, fisioterapia y terapia ocupacional y entrena-
miento en habilidades sociales. Como en los pacientes con
TOC, los ISRS se han utilizado para disminuir las compulsio-
nes en los niños con autismo. La fluoxetina disminuiría las
conductas estereotipadas y suele ser bien tolerada. El citalo-
pram, el escitalopram y la sertralina también reducirían las
conductas compulsivas. De todos modos también se ha en­
contrado lo que se denomina efectos adversos de activación
conductual (agresividad, agitación e hiperactividad) al utilizar
ISRS en niños con autismo. La clomipramina también se ha
empleado, pero los efectos secundarios la desaconsejan (como
la retención urinaria, un empeoramiento de la conducta y la
sedación). En cuanto a los síntomas de inatención e hiperacti-
vidad, los psicoestimulantes como el metilfenidato han mos-
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trado su efectividad, aunque en menor grado que en los niños
no autistas y con mayores efectos adversos. Tampoco toleran
bien los agonistas alfa-adrenérgicos como la clonidina y la
guanfacina (producen importantes alteraciones en el sueño,
fatiga y alteración del apetito). Las conductas agresivas y auto-
lesivas se tratan con risperidona como único fármaco aproba-
do, así como para la irritabilidad. La risperidona reduce tam-
bién las rabietas en estos niños. La quetiapina tiene menos
efectos terapéuticos y peores efectos adversos. La olanzapina
tampoco es más efectiva y también es mal tolerada por la ga-
nancia de peso. La ziprasidona y el aripiprazol requieren más
estudios. También se han utilizado los estabilizadores del áni-
mo como el divalproato sódico que reduciría la agresividad y
la labilidad emocional. Finalmente, para el tratamiento de los
síntomas nucleares, los déficits en el funcionamiento social, no
hay ningún fármaco aprobado pero sí continúan las investiga-
ciones como por ejemplo con la D-cicloserina y la tetrahidro-
bioterina. Finalmente, lo más importante en cuanto a los tra-
tamientos farmacológicos en esta población es que con
frecuencia presentan efectos terapéuticos y reacciones adver-
sas diferentes a los presentados por la población general.
Trastornos psicóticos
Desde su aparición, los antipsicóticos atípicos fueron las me-
dicaciones más usadas en esta población. Sin embargo, estu-
dios recientes han demostrado que los antipsicóticos de pri-
mera generación pueden ser efectivos en el tratamiento
agudo. Todavía no están disponibles recomendaciones sobre
cuáles utilizar en primera línea. Actualmente los aprobados
por la Food and Drug Administration (FDA) son la risperidona
y el aripiprazol para el tratamiento de adolescentes entre 13 y
17 años con esquizofrenia. También se pueden utilizar el ha-
loperidol y la loxapina, pero se asocian con síntomas extrapi-
ramidales significativos además de sedación. El tiotixeno y la
tioridacina también reducen los síntomas psicóticos, pero
producen una importante sedación dosis-dependiente. Tam-
bién se comprobó que la risperidona en dosis altas (a partir de
4 mg al día) tiene efectos extrapiramidales significativos con
una efectividad similar a las dosis más bajas. Los problemas de
la olanzapina son el aumento de peso, la sedación y el aumen-
to de las enzimas hepáticas. Aripiprazol también reduce los
síntomas psicóticos, pero produce efectos extrapiramidales y
aumento de peso. La molindona produce importante acatisia.
En cuanto al tratamiento de la esquizofrenia resistente, igual
que en los adultos, la primera elección es la clozapina. De
todos modos, la posible neutropenia y la disminución del um-
bral convulsivo hacen que su utilización se monitorice minu-
ciosamente. Dado que esta enfermedad es crónica y grave no
podemos olvidar que los niños y los adolescentes son mucho
más susceptibles a los efectos adversos, y estos pueden ser más
graves que en los adultos.
En resumen, se ha incrementado el número de estudios
rigurosos metodológicamente sobre el tratamiento psicofar-
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Alteraciones psiquiátricas en la adolescencia (I)
macológico en niños y adolescentes en los últimos años. Esto
ha permitido que los clínicos estén mejor informados y to-
men decisiones basadas en la evidencia. Todavía queda mu-
cho por estudiar, como la seguridad de los tratamientos a
largo plazo, las comparaciones entre los diferentes fármacos
y los predictores de respuesta y de tolerabilidad13.
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