Clínica y Salud (1997) Vol 8 (3) 447-480

El cuestionario CBCL de Achenbach: Adaptación

española y aplicaciones
clínico-epidemiológicas (1)

Achenbach's CBCL Questionnaire: Spanish adaptation and

clinical-epistemological applications

Eva SARDINERO GARCIA (*)

J.L. PEDREIRA MASSA (**)

J. MUÑIZ (***)

RESUMEN

La taxonomía son sistemas de clasificación que intentan reflejar las similitudes y diferencias intrínsecas entre los
casos estudiados. Investigaciones cognitivas muestran que las valoraciones taxonómicas incluyen criterios
cuantitativos y características individuales de cada caso en las categorías de estudio. La taxometría hace referencia a
la capacidad de medida del proceso taxonómico, como ejemplo exponemos la siguiente secuencia: evaluación
cuantitativa de los hechos descriptivos; derivación a síndromes característicos por medio de análisis multivariante de
los índices obtenidos; transformación en síndromes por índices estandarizados según una norma clínica; agregación de
los índices sindrómicos en perfiles multidimensionales; construcción de tipologías de perfiles por análisis de cluster, y
clasificación de los niños/as según a índices cuantitativos según su cumplimiento de los perfiles. En nuestra opinión el
CBCL de Achenbach reúne las características taxométricas más adecuadas, porque incluye la necesidad de considerar
en la evaluación las múltiples facetas del funcionamiento infantil, permitiendo un acercamiento multiaxial tanto en la
evaluación como en la taxonomía. En nuestra investigación la muestra fue de 235 niños y niñas con edades
comprendidas entre 6-11 años, obtenidos por prevalencia puntual en Servicios de Atención Primaria Pediátrica.

ABSTRACT

Taxonomies are classifications intended to reflect similarities and differences between cases. Cognitive research
shows that taxonomic judgments involve quantitatively matching the features of individual cases to the prototypical
features of categories. Taxonometry refers to the measuring capacity of the taxonomic process. As an example, we show
the following sequence: quantitative scoring of descriptive features; derivation to prototypical syndromes through
multivariate analysis of scores; conversion of raw syndromes scores to norm-based standard socres; aggregation of
syndrome scores in multidimensional profiles; building of typologies of prolife patterns through cluster analysis; and
classification of children according to quantitative indices of their resemblance to profile types. In our opinion,
Achenbach's CBCL is the best taxometric instrument, as it includes the need to consider the multiple facets of children
functioning, allowing a multiaxial approach both in the evaluation and in the taxonomy. Our sample consisted of 235
children aged 6 to 11 years, from Primary Pediatric Health Services.
 PALABRAS CLAVE

CBCL, Validación española, Taxometría, Epidemiológia

KEY WORDS

Child Behavior Checklist, Spanish Adaptation, Taxometry, Epidemiology

(1) La aplicación Epidemiológica de este trabajo de investigación ha obtenido el Premio Dr. Escudero Valverde de la Real Academia
Nacional de Medicina, 1994.

(*) Doctora en Psicología. Unidad Salud Mental Infantil de Gijón (SESPA).

(**) Doctor en Psiquiatría Infantil. Unidad Salud Mental Infantil de Avilés (SESPA).

(***) Catedrático de Psicometría. Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo.

INTRODUCCION

A finales de 1976, la OMS convocó un Comité de Expertos para examinar los conocimientos existentes
acerca de la Salud Mental y el Desarrollo Psicosocial de la Infancia. Dicho Comité demostró que a pesar de la
severidad y extensión de los trastornos psíquicos de niños y adolescentes en el mundo industrializado, no se les
prestaba la suficiente atención. Como consecuencia no se realizaban los esfuerzos precisos para desarrollar
actividades tendentes al diagnóstico precoz y al tratamiento de dichos trastornos.

Una de las recomendaciones formuladas por este Comité de Expertos fue la necesidad de sistematizar técnicas
aplicables a la evaluación de los problemas de salud mental en la infancia, adecuando los recursos disponibles en
los diferentes países. Para desarrollar esta y otras recomendaciones de forma satisfactoria se propusieron, entre
otros, los siguientes objetivos:

— Facilitar información acerca de las necesidades de salud mental y de los recursos disponibles para hacer
frente a esas necesidades de la infancia en los diferentes países.

— Contribuir a obtener métodos que permitieran evaluar los problemas de salud mental de la infancia, y desarrollar
programas con los que los diferentes países pudieran recopilar la información que necesitaran para adoptar las medidas
correspondientes.

— Dar a conocer los problemas de salud mental existentes en la infancia y exponer las posibles soluciones en
aquellos países interesados, facilitando la preparación de programas en este campo.

La mayoría de los autores consultados afirman la necesidad de una estrategia activa que se dirija hacia una detección
temprana de los problemas, a la que debe seguir un tratamiento adecuado como objetivo deseable. Un camino favorable
para la detección precoz de los trastornos psíquicos en la población infanto-juvenil es la identificación de casos o
screening. Con frecuencia hemos comprobado que este tipo de instrumentos son usados solo en investigaciones
epidemiológicas. El instrumento mejor estandarizado, según una revisión de ellos (PEDREIRA y SANCHEZ, 1992), es
el Child Behavior Checklist (CBCL), que puede rellenarse de forma relativamente sencilla y rápida por los padres. Este
método puede ser idóneo para su aplicación en las consultas médicas ordinarias y/o en los exámenes periódicos de salud
escolar. Está por demostrar que la introducción de este tipo de instrumentos pueda mejorar realmente la detección de
trastornos mentales en la infancia y la adolescencia en las consultas pediátricas. Hasta el momento actual, los estudios
realizados sobre los efectos de la aplicación de este tipo de instrumentos, como el General Health Questionaire (GHQ)
de GOLDBERG (1970), comparable al CBCL pero solo para adultos, ha ofrecido resultados contradictorios.

Como antecedente de este tipo de investigaciones en la infancia y la adolescencia podrían establecerse los
estudios realizados en Chile por MONTENEGRO et al. (1983), en los Países Bajos por VERHULST (1985a) y
en Puerto Rico por BIRD et al. (1988) y PEDREIRA y SARDINERO en España (1994 y 1996) sobre el inicial
trabajo de ACHENBACH y EDELBROCK (1983).

MATERIAL Y METODOS

El objetivo general de esta investigación es evaluar la validez diagnóstica del Cuestionario de Comportamiento
Infantil (Child Behavior Checklist: CBCL) de ACHENBACH. La investigación se ha programado en dos fases para el
período de edad comprendido entre los 6 y 11 años.

Los objetivos específicos son los siguientes:

1º Determinar los caracteres psicométricos del CBCL en términos de fiabilidad y validez.

2º Evaluar la capacidad de discriminación entre «caso-no caso» en salud mental infanto-juvenil del instrumento
de screening elegido.

Marco y unidad de muestreo:

La población de estudio corresponde a niños y niñas comprendidos entre 6.0 años y 11 años y 11 meses de un sector
de atención primaria de salud en la Comunidad Autónoma de Asturias.

1. Muestra de la primera fase: Se consideró la totalidad de la población atendida por los Pediatras del
Centro de Atención Primaria seleccionado, dentro del rango de edad previamente establecido, durante un
período de 3 meses (concepto de preevalencia puntual en estudios epidemiológicos de campo en la
comunidad). La muestra quedó constituida por 235 casos (123 niños y 112 niñas), cuya distribución por
sexos aparecen especificados en la Fig. 1. La tasa global de respuesta obtenida para el CBCL fue de un
85,8%. Similar a las obtenidas por ACHENBACH et al. (1981), de 82,3% para su muestra de población
general, y por VERHULST (1985) de 85,1%.

2. Muestra de la segunda fase: Para obtener esta segunda submuestra se distribuyeron las
puntuaciones obtenidas en el CBCL en tres grupos: Puntuaciones altas, medias y bajas. A su vez se
estableció una segunda división de acuerdo a las escalas de internalización y de externalización, evitando
la coincidencia de casos de ambas escalas. Por fin, se dividió en los dos sexos de niños y niñas buscando
que se respetara, en la medida de lo posible, el porcentaje entre ambos, para cada grupo y escalas, con
relación a la muestra general. Cuando el número en alguna de las puntuaciones era reducido se
consideraba la totalidad de los casos, lo que se detectó en las puntuaciones altas para ambas escalas y para
los dos sexos.

El total de la segunda submuestra (Fig. 2), así obtenida, fue de 103 casos (43,8%), quedando finalmente
reducida a 98 casos (41.7%), después de la recapacitación de casos mediante una lista de sustitutos con las
mismas características de sexo y puntuación en las escalas para reemplazar los rechazos y no localizaciones. A
estos 98 casos (56 niños y 42 niñas) se les realizó la entrevista clínica semiestructurada, corresponde una tasa de
respuesta de 95,1%, mayor que la tasa de respuesta al CBCL por la imposibilidad de contar con una lista de
reemplazos en las circunstancias en que se realizó el trabajo de campo. En cuatro casos no se pudo realizar la
entrevista familiar por negativa familiar y en el quinto por haber aportado una dirección inexacta.

Para análisis dicotómicos las puntuaciones altas y medias se corresponderían a la categoría de «rango
clínico» y las puntuaciones bajas a la categoría de «rango normal». Añadiendo a esta valoración el
diagnóstico CIE-10 (1992), según el criterio establecido con anterioridad.

INSTRUMENTOS:

1. Instrumento de la primera fase: Para esta parte del estudio se empleó el Child Behavior Checklist
(CBCL), cuestionario desarrollado por ACHENBACH y EDELBROCK (1983) para padres (Anexo I). El CBCL
contiene dos secciones: 20 ítems de competencia social y 118 ítems (5 de ellos se incluyen en el ítem 56 para
intentar perfilarlo de forma más precisa, por lo tanto la numeración general es de 113) de problemas de
comportamiento. El CBCL puede ser completado por los padres u otras personas que conozcan bien al niño en
un tiempo aproximado de 15-30 min.

Además del CBCL, EDELBROCK y ACHENBACH (1980) han desarrollado el Child Behavior Profile
(CBP) con el propósito de derivar síndromes empíricos de problemas de comportamiento que permita una mejor
discriminación de los trastornos presentados por los niños/as. Cada Listado de Comportamiento Infantil obtiene
así su traducción en un Perfil de Comportamiento.

2. Instrumentos de la segunda fase: Se seleccionó una entrevista semiestructurada que fuera sencilla
de utilizar y que pudiera informatizarse usando los criterios de caso según los parámetros CIE-10 citados
con anterioridad. Previamente se habían revisado varias de las que se utilizan en la evaluación clínica en
Salud Mental Infantil, pero la mayoría de ellas o se referían a problemas concretos o eran muy amplias o
no respondían a los criterios que se planteaban o no estaban estandarizadas para su uso en nuestro país.
Por estas razones y por economía a la hora de la supervisión se optó por la denominada Entrevista
Semiestructurada de Psiquiatría Infantil (ESPI) elaborada por PEDREIRA (1991B).

3. Puntuación y codificación del CBCL: La puntuación y codificación de cada cuestionario y su posterior

transcripción a perfiles fue realizada por un Psicólogo Clínico Infantil y un Médico Residente de Paidopsiquiatría, con la
supervisión de uno de los directores de la investigación. Se siguieron los siguientes criterios:

El sistema de puntuación fue el que nos recomendó el propio ACHENBACH, según los rangos que él
previamente tenía determinados. Según esta puntuación obtenida se clasificó, tanto para la subescala de
internalización como para la de externalización, en lo siguientes grupos:

— Puntuación alta: Mayor o igual a 61.

— Puntuación media:Entre 33 y 60.

— Puntuación baja: Inferior a 27.

Análisis de Datos:

Para evaluar las características psicométricas del instrumento de medición (CBCL) nos ocupamos,
dentro de la teoría clásica de los test, de las medidas de fiabilidad y validez (GRAZZIANO & RAULIN,
1984). Como las características y prevalencia del comportamiento podría diferir además de por la edad, ya
contemplado en la elección de rango, por el sexo, se hicieron análisis separados para cada uno de los
sexos.

Para estimar la fiabilidad en este caso, se utilizó uno de los procedimientos de consistencia interna, ya que no
disponíamos de la posibilidad de aplicación de la prueba en una segunda ocasión ni de obtener los resultados en una
prueba paralela. Así pues, para la obtención de la fiabilidad se utilizó en la práctica los procedimientos alpha de
Cronbach, de uso frecuente.

El análisis factorial fue elegido para el estudio de la interdependencia entre variables. Intentando descubrir qué
factores o dimensiones se dibujaban y cómo y dónde saturaban las distintas variables implicadas. Después de la
preparación de la matriz de correlaciones entre las nueve variables, por separado ambos sexos, la factorización por el
método de componentes principales informó de la conveniencia de mantener los dos factores, Internalización-
Externalización, como significativos.

Con los valores calculados hasta el momento se garantizan las propiedades psicométricas del instrumento empleado,
al mismo tiempo, que se da paso al segundo tipo de análisis: la validación del instrumento de medida.

Como parte integral del procedimiento de validación se establecieron datos normativos para la muestra de
población estudiada. Las normas se diferenciaron en función del esquema empleado con anterioridad para las
escalas de Internalización, Externalización y Totales de Problemas de Comportamiento, por separado para ambos
sexos. Empleando percentiles como sistema de puntuación se buscaba definir el límite crítico que mejor
precisara la categorización de sujetos en la muestra del estudio, probando con diferentes puntuaciones de corte
establecidos de antemano. Para el diagnóstico «caso»-«no caso» se obtuvo de los resultados de la entrevista
clínica semiestructurada ESPI tras la realización de un programa informático BASIC según un cuadernillo de
claves elaboradas de forma específica al respecto.

A efectos de cálculo nos ocuparemos de la validez relacionada con un criterio externo o validez de criterio. La
validez de criterio o validez empírica comprende, a su vez, dos problemas de cálculo: validez concurrente, cuyo objetivo
es la obtención de un diagnóstico y validez predictiva en la que el objetivo es la predicción. Para obtener el coeficiente
de validez se precisa calcular un coeficiente de correlación entre las puntuaciones en la prueba y en el criterio. Se
calcularon los siguientes coeficientes de correlación: «Chi» cuadrado, Coeficiente de contingencia, Coeficiente fi, e
«Indice Kappa» a niveles de significancia estadística de p<.01 y p<.001, ya que evaluaban diferentes grados de
«exigencia» estadística. El conjunto del procedimiento estadístico se realizó con el Paquete estadístico informatizado
SPSS.

Con fines predictivos son cuatro los resultados posibles: Falsos Positivos: Porcentaje de «no-casos»
clasificados como perteneciendo a la categoría de «casos». Falsos Negativos: Porcentaje de «casos» clasificados
como perteneciendo a la categoría de «no-casos».

A su vez, la clasificación con éxito «caso» y «no-caso» del instrumento de medida tiene dos componentes:
Sensibilidad y Especificidad:

Sensibilidad de la prueba: Porcentaje de «casos» correctamente identificados como «casos» en una población.
Precisa un punto de corte bajo:

Especificidad de la prueba: Porcentaje de «no-casos» correctamente identificados como «no -casos» en una
población. Se aumenta la especificidad subiendo el punto de corte:

En este caso el punto de corte ideal sería aquél que aportara una clasificación de «casos» y «no casos» lo más
similar posible a los conseguidos en la entrevista clínica semiestructurada.

RESULTADOS

Para mayor facilidad en la exposición se plantearán los resultados en dos grandes apartados: las cualidades
psicométricas del CBCL y su aplicación como posible instrumento de screening.

1. Cualidades psicométricas del CBCL: Corresponde a la primera fase del procedimiento de investigación, es
decir, a partir de los datos obtenidos de la totalidad de los 235 sujetos que completaron el CBCL.

La Tabla I muestra los valores obtenidos, siendo altamente consistentes para las escalas de Competencia Social (en
las niñas es de .55 y en los niños de .48). Por sexos, en las niñas los valores «alfa» son más altos tanto en
Externalización (.87) como en Internalización (.81), en relación a los valores obtenidos en los niños (.83 y .71,
respectivamente).

Con la técnica de análisis factorial se examinó la estructura de la prueba. Se obtuvieron las matrices de correlación de
9 factores que se correspon-dían con las subescalas del CBCL y, al igual que en la prueba precedente, los resultados se
diferenciaron en los dos sexos (Tabla II). Asimismo, se obtuvieron las matrices de correlación entre las subescalas de
internalización y de externalización tanto en niñas (Tabla III) como en niños (Tabla IV). En su mayor parte las
correlaciones fueron significativas a niveles p<.01 y p<.001.

Con el análisis de componentes principales en el interior de la muestra, separada por sexos, se comprobó la
agrupación empírica de los ítems en las escalas. Las matrices factoriales (Tabla V) dibujaron en ambos sexos la
existencia de dos factores definidos que agrupan al conjunto de las 9 subescalas independientes. En 3 de ellas existe una
diferencia en ambos sexos, mientras en niñas aparecen definidas como «Esquizo-Obsesivo», «Problemas Sexuales» y
«Crueldad», en niños figuran como «Esquizo-Ansioso», «Obsesivo-Compulsivo» e «Incomunicación», que viene
configurada por la agrupación diferenciada de los ítems y las subescalas que el autor realiza para ambos sexos.
Confirmándose la estructura estable del cuestionario CBCL, así como el mantenimiento definido de dos factores, uno de
Internalización y otro de Externalización como ya fue adelantado por el propio ACHENBACH en su estudio original.

En las niñas la matriz factorial de internalización informa de una saturación más significativa en las
subescalas de depresión y aislamiento social. Así como la matriz factorial de externalización muestra una
saturación más significativa en las subescalas de agresividad e hiperactividad. Explicando el factor de
internalización el mayor porcentaje de varianza (63%) en relación al factor de externalización (51,8%).

En los niños serían significativas las cargas de las subescalas obsesivo-compulsivas, depresión e incomunicación en
la matriz factorial de internalización. De igual manera en la matriz factorial de externalización las cargas más
significativas aparecen en las subescalas de agresividad, hiperactividad y delincuencia. En los niños, a diferencia de las
niñas, el factor de externalización explica un mayor porcentaje de varianza (65%) que el factor de internalización
(55,3%).

2. CBCL como instrumento de screening

2.1. Diagnóstico de caso: En la Fig. 3 se observa que la muestra de la segunda fase de la investigación se compuso de
98 sujetos, de los que 56 fueron catalogados como «caso» (57,1%), 34 fueron niños (60,7%) y el resto niñas (el 52,4%
de las 42 niñas entrevistadas).

2.2. Validez del CBCL: Las tablas de conversión de las puntuaciones directas a percentiles de nuestra muestra se
presentan en el Anexo II, para las niñas y en el Anexo III, para los niños. Corresponden a las escalas de Internalización y
Externalización y para el CBCL en su conjunto, excluida la escala de Competencia Social.

2.2.1. Sensibilidad y especificidad para las niñas: La Tabla VI resume los resultados obtenidos para diversos cortes
en las puntuaciones totales del CBCL. La mayor sensibilidad obtenida es de 0.863 para puntuaciones directas de 29.8,
31.45 y 35 que se corresponden con los percentiles de 60, 65 y 70, respectivamente, ofreciendo un porcentaje de falsos
negativos de 7.14% de los sujetos. La especificidad fue del 0.95 para puntuaciones directas de 35, 37, 39.8, 44.1 y 50.4,
que se corresponden respectivamente con percentiles de 70, 75, 80, 85 y 90, ofreciendo un 2.38% para los sujetos que
fueron catalogados como falsos positivos. Del conjunto de ambos valores pueden decirse que CBCL se comporta en
esta investigación como una prueba más específica que sensible. El corte que corresponde a una puntuación directa de
35 o a un percentil de 70 es en el que sensibilidad (0.863) y especificidad (0.95) obtienen los valores más adecuados
para poder ser considerada dicha prueba como instrumento de screening, obteniendo solo un 9.52 de casos mal
clasificados (7.14% como falsos negativos y 2.38% como falsos positivos).

La Tabla VII refleja los valores de sensibilidad y especificidad de la escala internalización: Los percentiles 65 y 70,
se corresponden con puntuaciones directas de 12.45 y 14 respectivamente, son los puntos de corte que maximizan y
equilibran las medidas de sensibilidad (0.636) y especificidad (0.85). Obteniendo una tasa de mal clasificados de un
26.16% (7.14% como falsos positivos y 19.05% como falsos negativos). Estas dos medidas de validación en la escala
externalización (Tabla VIII) obtienen su mejor resultado en el percentil 65, correspondiente a puntuación directa 18, con
unos valores de sensibilidad de 0.86 y de especificidad de 0.85 y con una tasa de mal clasificados inferior a la escala de
internalización (14.28% siendo para los falsos positivos y falsos negativos una tasa de 7.14%).

La comparación de estos últimos resultados a efectos de screening demuestra que la mejor puntuación de corte se
sitúa en el percentil 65, donde se sigue manteniendo una alta especificidad y una adecuada sensibilidad de la prueba,
apreciablemente más baja en internalización que en externalización que se corresponde con unos valores de error de
clasificación que oscilan entre 26.16%, para la escala internalización, y menor para la escala externalización, de 14.28%.

Además de las medidas de validación de tipo epidemiológico, expresadas con anterioridad, se realizaron una
serie de coeficientes de correlación estadística entre las medidas de patología obtenidas según diversos cortes en
el CBCL (Tabla IX) y la entrevista clínica (ESPI), los resultados son superponibles a los expuestos con
anterioridad, es decir: tanto el «chi» cuadrado de 27.80 para p<.001, el coeficiente de contingencia de 0.631 para
p<.001, una «fi» de 0.814 para p<.001 como el índice Kappa igual a 0.809 para p<.001 nos señalan el corte en el
percentil 70 como el más adecuado para el CBCL como prueba total. También se realizaron iguales medidas de
correlación para las escalas internalización (Tabla X) («Chi» Cuadrado=10.29, «C»=0.443, «Fi»=0.494 y
«K»=0.481, con niveles de significación estadística de p<.01) y escala de externalización (Tabla XI) («Chi»
Cuadrado=21.38, «C»=0.581, «Fi»=0.734 y «K»=0.695, con una significación estadística de p<.001), que
confirman al percentil 65 como punto de corte más satisfactorio para puntuaciones por escalas, inter y
externalización.

2.2.2. Sensibilidad y especificidad para los niños: La Tabla VI muestra los valores de sensibilidad y especificidad
para los mismos cortes realizados en puntuaciones totales del CBCL, hallados en los niños. Las sensibilidades más altas
de 0.735, 0.706 se encuentran en puntuaciones directas de 36, 39 y 44.6 que se corresponden con percentiles 60, 65 y
70, respectivamente, obteniendo un porcentaje de falsos negativos de 16.07% (P 60), 17.86% (P 65 y P 70). Los valores
más altos de especificidad fueron 0.863, 0.954 y 1 que se corresponden con puntuaciones directas de 44.6 (P 70), 47 (P
75) y 56 (P 80) respectivamente, ofreciendo un porcentaje de falsos positivos de 5.36% en el percentil 70, 1.79% en el
percentil 75 y 0% en el percentil 80. También en el caso de los niños el CBCL confirma ser una prueba altamente
específica y menos sensible. El corte que corresponde a puntuación directa 44.6 (P 70) es el que ofrece un mejor ajuste
entre las medidas de sensibilidad (0.706) y especificidad (0.863) se corresponde con una tasa menor de porcentaje de
mal clasificados de 23.22% (5.36% falsos positivos y 17.86% falsos negativos).,

La Tabla VII resume los valores de sensibilidad y especificidad en la escala internalización para niños: El percentil
65, al que corresponde una puntuación directa de 20, le corresponden medidas de sensibilidad y especificidad más
próximas, por encima del percentil 65 la sensibilidad disminuye y se incrementa la especificidad y viceversa,
manteniéndose el porcentaje de mal clasificados de un 25% (7.14% falsos positivos y 17.86% falsos negativos). Los
resultados de estas dos medidas en la escala externalización aparecen en la Tabla VIII: En la misma línea que en la
escala internalización, el mejor corte se sitúa en el percentil 65 por el equilibrio de las medidas de sensibilidad (0.706) y
especificidad (0.773), aunque en este caso el porcentaje de mal clasificados de 26.79% (8.93% falsos positivos y
17.86% falsos negativos) no es mantenido a lo largo de las puntuaciones de corte que se muestran en la tabla, la
diferencia es insignificante. En resumen: estos hallazgos confirman como mejor puntuación de corte para escalas
internalización y externalización en los niños el percentil 65 dado que ofrece una mejor equiparación entre medidas de
sensibilidad y especificidad y unos porcentajes de mal clasificados muy similares, 25% para la escala de internalización
y 26.79% para la escala de externalización.

Las medidas de correlacion entre distintos puntos de corte del CBCL y el diagnóstico de caso por entrevista clínica
en niños (Tabla IX) confirman el punto de corte en puntuación directa 44.6 (P 70) («chi» cuadrado=17.40, coeficiente
de contingencia=0.486, «fi»=0.556 e índice Kappa=0.539) a un nivel de significancia estadística de p<.001. La revisión
de los coeficientes de correlación en la escala de internalización (Tabla X) y escala de externalización (Tabla XI)
corroboran el mantenimiento de la puntuación directa 20 (p 65) como punto de corte a un nivel de significancia
estadística de p<.01.

DISCUSION Y COMENTARIOS

La validez del CBCL ha obtenido suficiente comparación con muestras recogidas en diversos paises además de
USA, donde originalmente se elaboró y estandarizó el cuestionario con población infanto-juvenil no clínica. Los datos
se han aportado por medio de la realización de estudios transversales, fundamentalmente fuera de nuestro país. Se quiere
resaltar, por la similitud metodológica con el presente trabajo, el que corresponde a una muestra holandesa
(VERHULST 1985) seleccionada al azar de entre la población infantil de los censos municipales y un segundo estudio
realizado sobre una muestra de población infantil general española (BONET, 1991). Ambos estudios mostraban
similares resultados en la puntuación total de problemas comportamentales comunicadas por ACHENBACH y
EDELBROCK (1983) en su estudio original.

Puntuaciones más elevadas fueron obtenidas en una muestra escolar de Canadá (SCHWAGER et al., 1982), en una
muestra de población infantil puertoriqueña (BIRD et al., 1988) y en una muestra de población escolar de Chile
(MONTENEGRO, 1983). En otro estudio americano de valoración de problemas de comportamiento en niños/as
atendidos en atención primaria de salud, las puntuaciones totales de problemas de comportamiento son
significativamente más altas que en la muestra no-clínica americana del CBCL. Los datos encontrados en el presente
estudio confirman lo aportado por los trabajos mencionados anteriormente, es decir: que las puntuaciones del CBCL
varían significativamente de acuerdo a las características demográficas de la muestra investigada, con lo que la escala de
puntuaciones para la muestra no-clínica americana del CBCL no es universalmente válida y necesita ser validada
cuidadosamente en cada contexto, cuando el cuestionario CBCL es empleado con muestras que son demográficamente
diferentes a la estandarizada americana.

Los análisis estadísticos realizados en este estudio garantizan las cualidades psicométricas del cuestionario en su
conjunto y por escalas. En consonancia con los estudios que aportan datos de fiabilidad de la prueba del CBCL (BIRD
et al., 1988; BONET, 1991; COSTELLO et al., 1988; MONTENEGRO, 1983; SCHWAGER et al., 1982 y
VERHULST, 1985).

Se ha aceptado como procedimiento de investigación el estudio en doble fase sobre una prevalencia puntual en
Atención Primaria, en primer lugar por el rigor del procedimiento de investigación y, en segundo lugar, por aportar una
referencia de tipo epidemiológico de tipo temporal y precisa. Para la segunda fase había que seleccionar el criterio de
caso y el instrumento para determinarlo. A pesar de todas las críticas que se puedan realizar (PEDREIRA y RINCON,
1989), se ha preferido utilizar un sistema mixto: clínico y epidemiológico-estadístico, que incluyera tanto criterios de
inclusión como criterios de exclusión a la hora de determinar los trastornos. Con estas características se optó por elegir
el sistema de la OMS:CIE-10. Como instrumento de evaluación se decidió una entrevista clínica semiestructurada como
base y que reuniera algunas características: planteamiento evolutivo y clínico, posibilidad de evaluarse según criterios
CIE-10 y que tuviera una base empírica tanto en la concepción como en el desarrollo. Tras una revisión adecuada, se
comprobó que la ESPI (PEDREIRA, 1990a y 1991b) podría reunir estas características, pero además permitía: evaluar
la co-morbilidad en la etapa infanto-juvenil, complementar los criterios CIE-10 eliminando los síntomas puramente de la
edad adulta manteniendo un nivel de equivalencias a la hora de los criterios de inclusión y, sobre todo, la accesibilidad
del autor del instrumento de evaluación clínica.

Con estas premisas de introducción se plantean una serie de preguntas a la hora de discutir: ¿El CBCL se demustra
para la población infantil asturiana con adecuadas propiedades psicométricas? ¿El CBCL tiene las suficientes
propiedades como para poder ser utilizado como instrumento de screening y en qué condiciones debe ser
utilizado? ¿Puede ser utilizado el CBCL como un instrumento adecuado a la relación entre la Atención primaria
Pediátrica y la Salud Mental Infantil y cómo utilizarlo? ¿Qué líneas de investigación y qué preguntas abre este
tipo de trabajos?

1. Escalas y listados de evaluación de la conducta infantil: Existen numerosas escalas y listados que están siendo
utilizados en diversas investigaciones sobre psicopatología infantil. Los ítems de que constan oscilan entre 10 y 600 y se
puntúan en agrupamientos que oscilan entre 1 y 33 subescalas. Los ítems fluctúan entre valoración de comportamientos
altamente específicos y cualidades más abstractas de funcionamiento personal o social, o constructos muy específicos
(p.e. nivel de actividad) o categorías psicopatológicas muy extensas (p.e. comportamientos de externalización). Varían
en su calidad, en el tipo de investigación desarrollada sobre sus cualidades psicométricas y en los objetivos para los que
se han diseñado.

La validez o fiabilidad de estas escalas puede estar comprometida por numerosos problemas de orden conceptual o
práctico tanto en su construcción como en su uso e interpretación (BEICHTMAN et al., 1985; MUÑOZ et al., 1979;
OFFORD et al., 1986 y RUTTER et al., 1968). Por ejemplo la puntuación en el orden temporal de una conducta:
puntuarla en el momento actual o no; también influyen en las puntuaciones las características del informante en cuanto a
su inteligencia, educación, etc. Otra fuente de variaciones proviene de la manera en que la escala ha sido construida, la
especificidad del enunciado de las preguntas, el período de tiempo sobre el que se han de recoger las observaciones, etc.
Otro problema es la decisión sobre el tipo de medidas que se utilizarán para valorar la validez del constructo de la escala,
p.e. las medidas de observación. Muchas escalas utilizan el análisis factorial para desarrollar subescalas que puedan
reflejar dimensiones parciales de la psicopatología infantil, pero estos nuevos factores pueden o no representar
dimensiones reales del comportamiento infantil.

A pesar de los problemas que se han descrito, el uso e interpretación de este tipo de escalas tienen
también numerosas ventajas: Tienen la capacidad de recoger información de personas que han convivido
con el niño/a durante varios años y en diversas situaciones. Permiten recoger algunos datos inusuales, que
podrían perderse en la observación directa. Son instrumentos baratos y eficientes referidos al tiempo que
se utiliza en rellenarlos. Pueden tener datos normativos para establecer la desviación estadística de las
puntuaciones obtenidas por el niño/a. Existen diversos formatos que abarcan una gran variedad de
dimensiones de la psicopatología infantil. Incorporan opiniones de personas significativas en el entorno
natural del niño/a responsables de su cuidado y tratamiento. Señalan la variación situacional, recogiendo
las características más estables del comportamiento infantil. Por último, permiten cuantificar ciertos
aspectos cualitativos del comportamiento que son de difícil obtención por otros métodos de observación
directa.

Las escalas tienen diversas funciones (ACHENBACH & EDELBROCK, 1983) tales como: investigación
epidemiológica, subagrupamiento de niños/as en grupos más homogé-neos, exploración de hipótesis etiológicas de
ciertos trastornos, pronóstico de grupos clínicos en seguimiento longitudinal a lo largo de intervalos más o menos largos
de tiempo. Por estas razones, entre otras, continuarán teniendo un importante papel para la investigación en temas de
psicopatología infantil.

Como fase previa a esta investigación, dentro de un proyecto más amplio del que este trabajo representa su
fase fundamental de aplicación empírica, PEDREIRA & SANCHEZ (1992) han revisado aquellas escalas de
utilización más amplias en trabajos epidemiológicos siguiendo y actualizando la sistematización realizada por
BARKLEY (1988), las han agrupado en tres apartados atendiendo a quien aportaba la información sobre las
características de la conducta de cada niño/a: escalas para padres, escalas para profesores y escalas destinadas a
informantes múltiples. Posteriormente se agrupó la información más significativa respecto de cada prueba/escala
localizada en base a autores, número de ítems, tiempo de cumplimentación, rango de edad, existencia de
programa informático, fiabilidad, validez, datos normativos y factores evaluados. La información aportada por
estos autores se pueden resumir de la siguiente forma: existen suficientes escalas para valorar los trastornos
psicopatológicos más comunes en la infancia y que no se precisaría desarrollar nuevas escalas de tipo general, de
banda ancha. Estos autores sugieren que el avance de la investigación vendría dado por la profundización en
nuevos estudios de las propiedades y utilidad de las escalas ya existentes, sobre todo de las que están bien
desarrolladas y estandarizadas como son el CBCL, RPBC y las escalas de CONNERS.
 Todo lo contrario ocurre cuando queremos valorar aspectos psicopatológicos muy específicos como la ansiedad,
depresión, quejas psicosomáticas o habilidades sociales, ya que apenas existen escalas. Aunque se pueden utilizar las
subescalas de instrumentos más amplios, sería interesante poder desarrollar escalas más específicas en la línea de las
formuladas para autocontrol, hiperactividad y miedos en la infancia.

Existen pocos trabajos valorando la utilidad de las escalas en el seguimiento de niños/as con trastornos
de conducta sometidos/as a tratamiento, bien sea farmacológico, conductual, familiar, psicoterapéutico,
etc. Las escalas pueden ser de gran utilidad si son capaces de ofrecer subagrupamientos de poblaciones
infantiles en categorías más específicas y relacionadas con diferentes pronósticos al inicio del tratamiento
(ACHENBACH & EDELBROCK, 1983), ya que ésto permitiría a otros investigadores replicar el estudio
empleando la misma escala y similares puntos de corte para la clasificación de los sujetos en vez de la
utilización de criterios subjetivos.

Es difícil determinar en esta revisión cuál es la «mejor» escala, ya que esta calificación dependerá de
lo que se quiera investigar. Parece que las escalas de la serie Child Behaviour Checklist de ACHENBACH
son las más desarrolladas y estandarizadas, permitiendo valorar una amplia gama psicopatológica, pero no
serían útiles en estudios altamente específicos, en autismo, psicosis infantiles, etc. El CBCL es uno de los
instrumentos más cuidadosamente validados, sus tres versiones en función de la edad (4-5 años, 6-11 años
y 12-16 años) y sexo del niño/a, así como la posibilidad de comparar la información de diversos
informantes (padres, profesores y el propio niño/a) lo hacen especialmente apto como instrumento de
screening y para la investigación en la psicopatologia infantil. Como inconveniente se podría citar su
extensión, que reduce su utilidad práctica por la necesidad de emplear más tiempo en su cumplimentación.

2. Comparación con otros estudios: La media de puntuación total de problemas de comportamiento obtenida en los
cuestionarios por los niños/as de esta investigación fue de 32.3 con una DS de 19.9. Por sexos, los niños obtienen una
puntuación media superior (37.3 con una DS de 22.7) y las niñas bastante inferior que los niños (27.2 con una DS de
17.0) (Tabla XII).

Estos resultados coinciden con los ofrecidos por BONET (1991) en una muestra de niños/as de 8, 11 y 15 años
obtenida en población infantil general, en la que informó de una puntuación media de 35.8 con una DS de 20.4 y son
sensiblemente superiores a los datos presentados por ACHENBACH & EDELBROCK (1983) y VERHULST (1985).
La puntuación media para problemas de comportamiento en la muestra americana
fue de 20.8 con un DS de 14.6 (Media=21.7 con DS=15.0 en niños y Media=19.9 con DS=14.2 en niñas). En la muestra
holandesa la puntuación media del CBCL fue de 21.8 con un DS de 16.2 (Media=23.2 con DS=17.3 en niños y
Media=20.5 con DS=15.2 en niñas), bastante semejante a la americana. Pero resultan inferiores a las puntuaciones
directas obtenidas en el estudio de prevalencia de inadaptación infantil en la comunidad de Puerto Rico (BIRD et al.,
1988) y al estudio realizado por MONTENEGRO y cols. (1983) en la población infantil chilena.

Las posibles explicaciones para las diferencias encontradas en las puntuaciones de problemas de comportamiento en
el CBCL en los niños/as asturianos/as pueden responder a dos tipos de razones. En primer lugar porque la muestra de
este estudio fue extraida de población infantil atendida en dispositivos de atención primaria pediátrica, a diferencia de
las muestras investigadas en los estudios mencionados que fueron seleccionadas de la población general. En segundo
lugar los efectos semánticos de la redacción de los ítems del cuestionario, a pesar de los esfuerzos de adaptación
realizados, pueden ser también responsables de algunas pequeñas diferencias.

Las diferencias sexuales también fueron contempladas en esta muestra de población infantil atendida en dispositivos
de atención primaria por los pediatras, los niños obtenían una media más alta de puntuación total de problemas que las
niñas (37.3 y 27.2, respectivamente). Estos resultados no apoyan la hipótesis de que los problemas de comportamiento
presentados por las niñas sean menos importantes que los presentados por los niños. La explicación más probable para
estas diferencias por sexos es que reflejan la diferencia en los patrones de comportamiento entre los niños y las niñas y
así es detectado por el CBCL. Esta interpretación se basa en los resultados del análisis factorial de los componentes
principales de cada categoría y que ofrece un resultado en el que los problemas de comportamiento en los niños parecen
tener una especial tendencia hacía la expresión de externalización, siendo las conductas relativas a la agresividad,
hiperactividad y delincuencia las que obtienen un mayor peso estadístico; mientras que en las niñas la expresión de
internalización alcanza un mayor peso estadístico en las conductas agrupadas en las subescalas de la depresión y
aislamiento social.

Similares resultados fueron también comunicados por ACHENBACH et al. (1981) y VERHULST (1985) que
obtuvieron diferencias significativas sexuales tanto al nivel de puntuación total de problemas de comportamiento como
de patrones específicos para niños y niñas. Este hallazgo hizo que ACHENBACH & EDELBROCK (1979) plantearan
los análisis por grupos separados en edad y sexo, con el fín de alcanzar una mejor discriminación de los trastornos
infantiles. La muestra de este estudio fue demasiado pequeña para extraer conclusiones sobre diferencias etareas por
patrones de comportamiento, además de no ser un objetivo directo de la investigación.

La principal conclusión que puede extraerse de la comparación de nuestros datos con otros estudios es que los niños
asturianos tienden a obtener puntuaciones más altas en el total de problemas de comportamiento, con una tendencia
más hacia la externalización (bajo control, «acting-out» y problemas de conducta) en relación con una tendencia más
hacia la internalización en las niñas (inhibición, ansiedad y problemas de personalidad), aunque muchas de ellas
también muestren como modo de expresión de conflictos la vía de la externalización frente a la internalización, como lo
demuestra el hecho de una media de puntuación total en la categoría externalización es mayor que la media de
puntuación total en la categoria internalización.

Es necesario investigar con más atención las diferencias culturales en los patrones de comportamiento de los niños/as
y el papel que juega la actitud parental en estas diferencias, quedando los datos para su explotación en posteriores
investigaciones.

3. Poder Discriminativo del CBCL: El CBCL representa un enfoque que está llegando a ser cada vez más popular
en la valoración del estado de la salud mental de los niños/as, por lo que era importante comprobar su utilidad y validez
como una medida de psicopatología infantil para su aplicación clínica.

En la segunda fase del estudio se empleó como criterio diagnóstico la presencia de uno o más diagnósticos CIE-10
basados en la entrevista semiestructurada con los padres (ESPI). Por este procedimiento de validación se llegó a un
diagnóstico de caso en un 57.1% de los sujetos entrevistados, con una distribución por sexos mayor para los niños
(60.7%) que para las niñas (52.4%) (Fig.3).

Un primer resultado a resaltar es que del CBCL solo utilizamos las puntuaciones relativas a los problemas de
comportamiento, dado que la escala de competencia social nos aportó unos datos poco fiables en nuestra muestra, al
igual que les ha sucedido a otros grupos de investigadores (VERHULST, 1985) y los propios autores originales intuían
(ACHENBACH & EDELBROCK, 1983). Por lo tanto dicha escala de competencia social se puede utilizar como
parámetros descriptivos, pero no con poder de discriminación clínica, además de los datos estadísticos obtenidos hay
que fundamentar esta sugerencia con las diferencias socio-culturales de la infancia que son muy distintas en cada
territorio y ello imposibilita una puntuación más o menos estandarizada.

La capacidad discriminativa del CBCL, separada por sexos, fue valorada en un principio para puntos de corte de
puntuaciones totales de problemas de comportamiento y puntuaciones totales de escalas de internalización y de
externalización, para los que las medidas de sensibilidad y especificidad estuvieran equiparadas. Siguiendo este
razonamiento se obtuvo que para una puntuación total de problemas de comportamiento en niñas (Tabla VI) la tasa de
error de clasificación fue de 9.6% y en niños (Tabla VI) fue de 23.2%. Para puntuaciones totales de los problemas por
escalas de internalización y de externalización, se obtuvieron un 26.2% (Tabla VII) y un 14.3% (Tabla VIII)
respectivamente en las niñas, así como un 25% (Tabla VII) y un 26.8% (Tabla VIII) respectivamente en los niños.

Como era de esperar los valores fueron más bajos para la sensibilidad y especificidad y más altos en el error de
clasificación en las puntuaciones totales por escalas de internalización y externalización, con respecto a los valores
obtenidos para la puntuación total de problemas de comportamiento, lo que muestra que esta última tiene una asociación
más fuerte con la categoría clínica que cualquiera de las otras dos puntuaciones. Como ya adelantaban ACHENBACH
& EDELBROCK (1983), también se ha comprobado en esta investigación que la puntuación total incluye todos los
ítems de las otras dos escalas de comportamiento y, por lo tanto, es un índice mejor de diferenciación entre los niños/as
que presentan problemas de comportamiento en el rango «clínico»-«normal».

Sin embargo, la elección de uno u otro de los procedimientos de análisis deberá estar basada en los objetivos del
estudio más que en la tasa total de error de clasificación en exclusiva. Teniendo siempre presente aquel procedimiento
que minimice lo más posible los falsos positivos y falsos negativos. Allí donde el grado o el tipo de desviación es
importante como resultado de la valoración, como es el caso de este estudio, el uso de una primera concentración de
problemas en los niños/as en combinación con la puntuación total de problemas de comportamiento puede ser preferible
al empleo de ésta última en exclusiva. El hecho de que un niño/a podría presentar algún grado de desviación en al menos
una de las escalas sin ser lo suficientemente desviado como para justificar preocupación clínica refuerza este
planteamiento.

En cualquier caso, la elección como demarcación de rango «clínico» del P 65 en puntuación total de problemas por
escalas de internalización y de externalización, a diferencia del P 70 elegido para puntuación total de problemas de
comportamiento, responde más a propósitos de abordaje clínico y terapéutico que de diagnóstico clínico, puesto que el
niño/a que puntuaba en el rango clínico en al menos una de las puntuaciones por escalas por lo general lo hacía también
en el rango «clínico» en la puntuación total de problemas de comportamiento. Lo que coincide con los resultados
comunicados por ACHENBACH & EDELBROCK (1983) en los análisis de validación del CBCL, cuando revisaron la
combinación de diferentes puntuaciones de corte con el fin de mejorar la capacidad discriminativa del CBCL.

Los valores de sensibilidad y especificidad hallados en este estudio (Tabla VI y VII) se encuentran dentro de los
valores encontrados por otros autores que informan de estas medidas de validación, como es el caso de ACHENBACH
& EDELBROCK (1981); BONET (1991) y VERHULST (1985). A diferencia del estudio de Puerto Rico (BIRD et al.,
1988) que comunica una baja especificidad y una alta sensibilidad, en nuestra muestra el CBCL demostró ser más
específico que sensible a lo largo de las tres puntuaciones de corte calculadas y en ambos sexos. Este rasgo de
especificidad del CBCL es también subrayado por ACHENBACH & EDELBROCK (1983), COSTELLO et al. (1988)
y VERHULST (1985) en sus respectivas investigaciones.

La tasa global de error de clasificación para nuestra muestra en su conjunto (Tabla VI) de 16.4% para puntuaciones
de corte 35 en niñas y 44.6 en niños de la escala total de problemas de comportamiento es comparable a la obtenida por
VERHULST (1985) de 21.6% para puntos de corte donde sensibilidad y especificidad estaban más equiparadas en el
conjunto de la muestra estudiada de 4 a 16 años. ACHENBACH & EDELBROCK (1981) informaron de una tasa
global de error de clasificación de 17.9% usando la puntuación de corte establecida de P 90 como rango «clínico» de
problemas de comportamiento y BONET (1991) encontró un porcentaje de mal clasificados de 13.1% en función del
punto de corte que mejores medidas de sensibilidad y especifidad ofrecía. MONTENEGRO et al. (1983) informaron de
una tasa global de error de clasificación de 33% por el método de análisis discriminante de los ítems de problemas de
comportamiento, resultando la tasa más alta de error de clasificación de los estudios revisados.

Un comentario práctico de singular relevancia, que no aparece reseñado en la bibliografía consultada, es el

comportamiento diferente a la hora de contestar las madres el CBCL según es el sexo de los niños/as. En efecto, los
resultados anteriormente comentados ponen de manifiesto que las madres muestran mayor sensibilidad con las
conductas de las niñas mientras son más específicas con la de los niños. En primer lugar decimos las madres, pues ellas
fueron las que mayoritariamente cumplimentaron el cuestionario, dato que se confirma porque suele ser la figura
materna la que de forma mayoritaria acompaña a su hijo/a a las consultas pediátricas y en dicho encuadre se desarrolló
la recogida de información para este estudio. Un segundo comentario hace referencia a que los resultados hacen ver que
las madres puntúan cualquier conducta de las niñas con mayor precisión, por mínima que esta fuera, y ante pocas
diferencias son capaces de discriminar, lo que hace ver algo de interpretación subjetiva de la conducta puntuada hacia
una menor tolerancia hacia las conductas de las niñas, lo que es más evidente cuando estas conductas son de acción u
oposición (Anexo IV). Por el contrario las madres resultan ser más específicas a la hora de puntuar las conductas de los
niños, como si existiera un mayor umbral de tolerancia hacia las conductas de los niños aunque también señalan como
más prevalentes las conductas de acción. Esta situación es clave desde una perspectiva práctica, puesto que es la madre
la que acompaña a su hijo/a a la consulta pediátrica, es la madre quien narra al pediatra los síntomas y ella también
resulta ser quien «filtra» dicha información, de ahí la importancia de aportar instrumentos de evaluación que tiendan a
equilibrar de forma rigurosa ambos parámetros de sensibilidad y especificidad y que, como comentaremos con
posterioridad, la recogida de información se realice a varios informantes que incluyan a diferentes contextos y al mismo
niño/a.

Se puede concluir entonces: (1) Que siempre que se utilice el CBCL con propósitos de screening en investigación
epidemiológica o clínica se impone revisar los puntos de corte establecidos por ACHENBACH & EDELBROCK
(1983). (2) Idealmente podría ser usado en conjunto con el Teacher Report Form (TFR), versión para el profesor de los
mismos autores, con la finalidad de examinar si mejora la capacidad de screening y/o detección de niños con
problemas. Esta posibilidad abre una futura perspectiva de desarrollo de este trabajo en favor de resolver los problemas
del empleo de escalas amplias y buscar aproximaciones cada vez más sensibles a los problemas de salud mental de los
niños/as y adolescentes, desde la perspectiva de diferentes informantes (padre, madre, profesor y propio niño/a) y en
distintos contextos de vida. (3) De cualquier manera a efectos de validez predictiva de la prueba de CBCL es necesaria
su calibración con una valoración clínica paralela, extendiendose cada vez más el empleo de entrevistas estructuradas
o semiestructuradas dirigidas a los padres y donde se recoja información relevante que permita llegar a un diagnóstico
según un sistema de clasificación preferiblemente multiaxial, del tipo DSM-IV, CIE-10 u otro sistema más adecuado a
la etapa infanto-juvenil. (4) La detección de casos en las investigaciones de screening obliga a la existencia de recursos
clínicos adecuados que puedan dar respuesta y cobertura adecuada a los problemas de salud mental detectados,
existiendo una tendencia, cada vez mayor, a desaconsejar la realización de estudios de este tipo si no existen dichos
servicios asistenciales (PEDREIRA & SANCHEZ, 1992).

Merece la pena realizar algún comentario más acerca de la utilidad de otros posibles cortes en las puntuaciones del
CBCL, aunque no sea estrictamente el objetivo de la presente investigación, pero que pueden resultar de especial
relevancia. Tanto en niños como en niñas a partir del percentil 80 la especificidad se sitúa por encima de 0.95, por lo que
serían buenos cortes para ser utilizados por profesionales especializados como instrumento de evaluación clínica (p.e.
como entrevista estructurada). Si se elevan los percentiles la sensibilidad disminuye, con lo que la especificidad es
máxima, por lo que en cortes superiores a P 90 podría ser adecuado para tareas de selección de casos para la
investigación, así ha sido utilizado por DOMENECH & POLAINO (1990) en su investigación sobre depresión infantil
y por GUITIERREZ BENGOECHEA (1992) para la investigación epidemiológica de la hiperactividad infantil. Similar
ocurre con las puntuaciones para ambas escalas de internalización y externalización, aunque en este caso es más
específico el CBCL en los niños que en las niñas. En definitiva se puede decir: con cortes superiores a 85 el
CBCL puede ser utilizado por profesionales de la salud mental infantil como instrumento de evaluación
psicopatológica (p.e.como entrevista estructurada) y con cortes superiores al percentil 90 la especificidad es
máxima, por lo que puede utilizarse en investigaciones psicopatológicas, pero en este caso deben
corresponderse: puntuaciones altas en la subescala que se quiera investigar, en la escala en la que se encuentre
integrada dicha subescala y en el conjunto del CBCL.

4. Relación entre medidas: La única medida clínica de psicopatología empleada en la segunda fase de este estudio,
valorada con total independencia al resultado obtenido por los niños en el CBCL, fue la valoración clínica del niño/a a
través de la entrevista parental (ESPI). La elección de considerar a los padres como informantes claves en este estudio
respondía, por una parte a los objetivos de la valoración del niño, es decir, la detección de problemas de comportamiento
y de funcionamiento social que exhibe el niño/a, y por otra, en orden a la comparabilidad de la misma fuente de
información, los padres, medida con diferentes instrumentos, CBCL y entrevista clínica parental (ESPI).

El nivel de correspondencia entre la entrevista clínica parental y la puntuación total de problemas de comportamiento
en el CBCL (Tabla IX) estaba influenciada por el sexo, la correlación más alta entre ambas medidas se obtuvo en las
niñas. Aunque los coeficientes de correlación oscilan de moderados a altos en ambos sexos por igual, a un nivel de
significación estadística de p<.001.

La relación encontrada por VERHULST (1985) y VERHULST et al. (1985) entre puntuación total de problemas de
comportamiento y examen directo del niño/a fue más fuerte que entre puntuación total de problemas de comportamiento
y entrevista clínica a los padres. Considerando que los dos procedimientos de valoración clínica en su conjunto son
contribuciones importantes al diagnóstico final, en mayor medida que tomados por separado. Este resultado está en
desacuerdo con el estudio realizado por RUTTER et al. (1970), encontrando más valiosa la contribución de la entrevista
parental al diagnóstico clínico final que las otras dos fuentes de información investigadas, informe del profesor y
examen directo del niño/a. Estudios como el de EARLS (1980) y RICHMAN et al. (1975) sugieren que las valoraciones
clínicas que evalúan al niño/a en el propio domicilio están más de acuerdo con los informes de los padres.

Estos resultados se contraponen al encontrado por GARRISON & EARLS (1985) que obtuvieron un acuerdo más
eficiente entre los informes del profesor (TFR) y la evaluación psicológica y conductual del niño/a, en parte debido a
una mayor carga de las dimensiones cognitivas y conductuales utilizadas por parte de profesores y clínicos, a diferencia
de los padres, para basar sus observaciones y evaluaciones dentro del contexto escolar.

¿Cuál de las tres fuentes de información (padres, profesores y niños/as) contribuyen en mayor medida al diagnóstico
final? La respuesta es algo que necesita ser respondido en base a comparaciones más sistematizadas del valor de cada
una de ellas (ACHENBACH, 1978a). Desde esta perspectiva, mientras no haya reglas sistemáticamente investigadas
para la ponderación diferencial de información procedente de varias fuentes, los clínicos por su conocimiento y
entrenamiento profesional están en mejor posición de enjuiciar e intergrar la información procedente de diferentes
ángulos. No bostante, los profesionales del campo de la salud mental necesitan información de padres y profesores,
para formarse un criterio en su conjunto del funcionamiento del niño/a y de sus perspectivas de desarrollo mental. Así
como una valoración basada en el examen del propio niño/a podría mejorar la eficacia en el diagnóstico final, dado
que en síntomas más internos de la vida emocional y afectiva los niños/as son mejores informantes que los propios
padres y profesores, cuyos informes y/o valoraciones no dejan de estar influenciados por percepciones subjetivas,
actitudes e interacciones marcadas por su propio contexto de vida.

CONCLUSIONES

Validación del instrumento de screening

1. El presente estudio ha permitido la confirmación de las medidas de fiabilidad y validez del CBCL para una
muestra de niños/as asturianos de 6 a 11 años que puede ser considerada como una importante contribución a la utilidad
de este instrumento con propósitos de screening en su forma actual.

2. El problema de las relaciones entre las medidas del CBCL y la valoración clínica mediante el examen directo del
niño/a y/o mediante entrevista a los padres, como mejor/peor criterio de validación, debería ser contrastado con otro
criterio tal como adaptación social y/o funcionamiento escolar del niño/a.
 3. Cuando el CBCL es usado dentro de un contexto clínico, debe tenerse en cuenta que un 20% de los problemas de
los niños/as son mal clasificados por el CBCL. En servicios sanitarios orientados hacia la prevención y cuidados de
salud de niños/as, el CBCL puede servir de punto de partida para la entrevista clínica en salud mental infantil y como
complemento con datos obtenidos de otras fuentes.

4. Se ha confirmado la alta especificidad del cuestionario a costa de una baja sensibilidad. Cuando el objetivo de la
evaluación sea el diagnóstico de trastornos límites, el CBCL puede ser complementado con el TRF.

Aplicaciones del CBCL

5. El CBCL es un buen instrumento para la evaluación de los perfiles de comportamiento y conducta de la infancia,
por lo que puede ser utilizado con éxito tanto en dispositivos sanitarios como sociales.

6.Dependiendo de la puntuación de los cortes permite que el CBCL pueda ser usado tanto para screening en servicios
de atención primaria, como entrevista estructurada en servicios de atención especializada o como un instrumento para
seleccionar muestras para la investigación epidemiológica y psicopatológica de la infancia.

AGRADECIMIENTOS

A Paula Fernández García y Ana Isabel García Alvarez que materializaron todo el análisis de datos con seriedad e
interés profesionales y calidez humana. A Alfredo Sardinero que realizó la programación informática pertinente de la
segunda fase de la investigación y de la co-morbilidad. A todos los pediatras, enfermeras y auxiliares del Centro de
Salud de «La Magdalena» (Avilés) que con su paciencia y colaboración desinteresada hicieron posible el encuentro con
los niños/as y sus familias en las salas de espera de las consultas de pediatría. A las madres y los padres, a los niños/as
por haber colaborado eficazmente a la conclusión de esta investigación.

BIBLIOGRAFÍA

Achenbach, T. (1978): Psychopathology of Childhood: Research problems and issues. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
46, 759-776.

Achenbach, T. & Edelbrock, C. (1979): The Child Behavior Profile: II Boys aged 12-16 and Girls aged 6-11 and 12-16. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 47, 223-233.

Achenbach, T. & Edelbrock, C. (1981): Behavioral problems and competencies reported by parents of normal and disturbed children
aged four through sixteen. Monogr. Soc. Res. in Child Dev., 188.

Achenbach, T. & Edelbrock, C. (1983): Manual for the Child Behavior Checklist and revised Child Behavior Profile. Ed. Department of
Psychiatry, University of Vermont. Burlington.

Barkley, R.A. (1988): Child Behavior Rating Scales and Checklist in Assessment and Diagnosis in Child Psychopathology. En M. Rutter;
A.H. Tuma & I.S. Lann (Edts.). Ed. David Fulton Publishers Limited. London.

Beichtman, J.H.; Raman, S. & Carlson, J. (1985): The development and validation of Children's Self Report Rating Scale. J.Am. Acad. Child
Adolesc. Psychiatry, 24 413-428.

Bird, H.R. & al. (1988): Estimates of the prevalence of Childhood maladjustement in a community survey in Puerto Rico. Arch. Gen
Psychiatry, 45, (Dec.), 1120-1126.

Bonet Pla, A. (1990): Estudio epidemiológico de la prevalencia de los trastornos psiquiátricos infantiles en una muestra del niño de 8, 11
y 15 años del Municipio de Valencia. (Tesis Doctoral.Universidad de Valencia), 1991.

Costello, E.J. & al. (1988): Psychopathology in Pediatric Primary Care: The new hidden morbitdity. Pediatrics, 82, 3, 415-424.

Domenech, E. & Polaino, A. (1990): Epidemiología de la depresión infantil. Ed. Espax. Barcelona.

Earls, F. (1980): Prevalence of Behavior problems in 3 years-old children: cross-national replication. Arch. Gen Psychiatry, 37, 1153-
1157.
 Edelbrock, C.S. & Achenbach, TH. (1980): A typology of Child Behavior Profile Patterns: Distribution and Correlates for
disturbed children aged 6-16. Journal of Abnormal Child Psychology, 8, 4, 441-470.

Garrison, W. & Ears. F (1985): The Child Behavior Chekclist as screening instrument in a normal population of young children. J. Am. Acad. Child
Adol. Psychiatry, 24, 1, 76-80

Goldberg, D.P. & Blackwell, B. (1970):Psychiatric illness in general practice. A detailed study using a new method of case identification.
Br. Med. J., 2, 439-433.

Graziano, A.M. & Raulin, M.L. (1989): Research Methods: A process of inquiry. Ney York: Harper & Row Publishers.

Gutierrez Bengoechea, M. (1992): Hiper-actividad Infantil: Una aproximación a su epidemiología en el Area Sanitaria VII de Asturias.
Tesis Doctoral, Universidad de Oviedo.

Montenegro, A. & al. (1983): Salud Mental del Escolar. Estandarización del inventario de problemas conductuales y destrezas sociales
de T. Achenbach en niños de 6 a 11 años. Ed. UNICEF-CIDE. Santiago de Chile.

Muñoz, P.E. & al. (1979): Adaptación española de GHQ de Goldberg. Archivos de Neurobiología, XLII, 2, 139-158.

Offord, D.R. & Boyle, M.H. (1986): Problems in setting up and executing large-scale Psychiatric Epidemiological Studies. Psychiatric
Developments, 3, 257-272.

Organización Mundial de la Salud (OMS, WHO) (1977): Salud Mental y desarrollo psicosocial del niño. Informe Comité Expertos. Serie
Informes Técnicos, nº 613. Ed. OMS. Ginebra, 1983.

Pedreira, J.L. (1988): Análisis de la demanda en Salud Mental Infanto-juvenil en una asistencia territorializada en Asturias. Tesis
Doctoral. Universidad de Sevilla. Microficha, nª 10. Ed. Universidad de Sevilla. Barcelona 1990.

Pedreira, J.L. (1991): Diagnostic problems in Child and Adolescent Psychiatry. En A. Seva (Dir.): The European Handbook of Psychiatry
and Mental Health. Ed. ANTRHOPOS-Prensas Universitarias de Zaragoza. Barcelona. Tomo I, págs. 497-512.

Pedreira, J.L. & Rincon, F. (1989): La clasificación de los trastornos en Psiquiatría Infantil. Comparación de los sistemas más frecuentes.
Act. Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr., 17, 6, 407-416.

Pedreira, J.L. & Sanchez, B. (1992): Primary Care and Screening instruments for Mental Disorders in Children and Adolescents. Eur. J.
Psychiatry, 6, 2 (april/june), 109-120.

Pedreira, J.L. & Sardinero, E. (1994): Trastornos mentales en la infancia de 6-11 años en atención primaria de salud: estudio de la
prevalencia de los trastornos e instrumentos para su detección precoz. Premio Dr. Escudero Valverde de la Real Academia Nacional de
Medicina, Madrid.

Pedreira, J.L. & Sardinero, J.L. (1996): Prevalencia de trastornos mentales de la infancia en antención primaria pediátrica. Act. Luso-Esp.
Neurol. Psiquiatría, 24, 4, 173-90

Richman, N.; Stevenson, J. & Graham, P.J. (1975): Prevalence of behaviour problems in 3-year-old children: An epidemological study in a London
borough. Journal Child Psychology and Psychiatry, 16, 277-287.

Rutther, M. & Graham, P. (1968): The reliabitlity and validity of the psychiatric assessment of the child: Interview with the child. Br. J.
Psychiat., 114, 563-579.

Rutter, M., Tizard, J. & Whitmore, K. (Edts.) (1970): Education, Health and Behaviour. Ed. Longmans. London.

Schwager, W.; Denni, E.D. & Smith, M. (1982): Franco-Ontarian Children in Sudbury: A Mental Health Study. Department of
Sociology and Anthropology. Laurentian University. Sudbury, Ontario.

Verhulst, F.C. (1985a): Mental Health in Dutch Children. Rotterdam: Proefschrift.

Verhulst, F.C.; Akkerhuis, G.W. & Althaus, M. (1985b): Mental Health in Dutch Children: (I) A cross cultural comparison. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 72 (Suppl. 323).

Verhulst, F.C. (1997): Epidemiology in Child Psychiatry. Oxford:Oxford University Press.

CBCL
1. Se comporta de una manera más infantil de lo que se espera
para la edad que tiene: .................................. 0 1 2
2. Padece alergia. Especifique:..........
............................................................
.......................................................................
3. Discute mucho: ........................................
4. Tiene asma: ..............................................
5. Siendo niño/a tiende a comportarse como los niños/as del sexo
opuesto: ........................................................ 0 1 2
6. Hace la caca fuera de la taza del retrete (en la ropa, en el
suelo, etc.): ................................................... 0 1 2
7. Fanfarronea: .............................................
8. No se puede concentrar, no puede estar atento mucho rato:
....................................................................... 0 1 2
9. No se puede quitar ciertas ideas de la cabeza, manías,
obsesiones. Especifique:........................................
.......................................................................
10. No está quieto nunca, no para de moverse:
.......................................................................
11. Está muy pendiente de su madre, maestra, etc, no se aparta
del lado de las personas adultas, queda pegado a la falda:
....................................................................... 0 1 2
12. Se queja de que se encuentra solo: ........
13. Está en las nubes, se mueve en otro mundo, está confuso:
....................................................................... 0 1 2
14. Llora mucho: ..........................................
15. Maltrata a los animales, los hace sufrir:
16. Mete miedo a los demás, amenaza, se mete e intimida a la gente:
....................................................................... 0 1 2
17. Se pierde en sus pensamientos, sueña con los ojos abiertos:
....................................................................... 0 1 2
18. Se hace intencionadamente daño ha hecho algún intento de
suicidio, etc: …………………………… ........ 0 1 2
19. Reclama mucho la atención: ..................
20. Rompe o destroza sus cosas, juguetes: ..
21. Rompe o destroza las cosas o juguetes de los demás:
....................................................................... 0 1 2
22. No obedece en casa: ............................... 0 1 2
23. No obedece en la escuela: ...................... 0 1 2
0 1 2 24. No come bien: ........................................ 0 1 2
0 1 2 25. No se entiende con los demás niños/as: . 0 1 2
0 1 2 26. No parece tener remordimientos tras haber hecho algo mal:
....................................................................... 0 1 2
27. Tiene celos de cualquier cosa con mucha facilidad:
....................................................................... 0 1 2
28. Come o bebe cosas que no son para comer (p.e. tierra,
piedrecitas, etc). Especifique: ............... ....... 0 1 2
0 1 2
29. Tiene miedo a ciertos animales, sitios o situaciones (excepto
el colegio). Especifique: ........................................
....................................................................... 0 1 2
30. Tiene miedo al colegio: .......................... 0 1 2
0 1 2
31. Tiene miedo a hacer o pensar algo malo: 0 1 2
0 1 2 32. Piensa que tiene que ser perfecto/a: ....... 0 1 2
33. Siente o se queja de que nadie lo quiere: 0 1 2
34. Piensa que es perseguido/a por alguien, que van a por él/ella:
....................................................................... 0 1 2
0 1 2
35. Se siente inútil, inferior a los demás: ............ 0 1 2
36. Suele caerse, tropezar con cosas, es propenso a tener
accidentes: .................................................... 0 1 2
0 1 2
37. Se pelea mucho: con los hermanos/as, en la calle, en el colegio:
0 1 2 ....................................................................... 0 1 2
38. Le/la toman mucho el pelo: .................... 0 1 2
39. Va mucho con niños/as que suelen tener dificultades (malas
compañías): .................................................... 0 1 2
40. Oye cosas que no existen, p.e. voces. Especifique: 0 1 2
41. Es muy impulsivo/a, actúa sin pensar: ... 0 1 2
0 1 2
42. Le/la gusta estar solo/a: .......................... 0 1 2
0 1 2
43. Es mentiroso/a: ....................................... 0 1 2
44. Se muerde las uñas: ............................... 0 1 2
45. Es nervioso/a, sensible, tenso/a: ............. 0 1 2
46. Tiene gestos o movimientos nerviosos, tics.
Describa:..................................... ....... 0 1 2
47. Tiene pesadillas: .................................... 0 1 2
48. Los demás no le/la quieren no le/la aceptan, le/la evitan:
....................................................................... 0 1 2
49. Es estreñido, defeca con dificultad:….......... 0 1 2
50. Es demasiado miedoso/a: ....................... 0 1 2
51. Se marea: ................................................ 0 1 2
52. Se siente demasiado culpable: ............... 0 1 2
53. Come demasiado: ................................... 0 1 2
54. Se siente cansado/a: ............................... 0 1 2
55. Tiene demasiado peso para su edad: ..... 0 1 2
56. Tiene problemas físicos sin causa médica conocida:
a) Dolores (especifique):...............
................................................................. 0 1 2
b) Dolor de cabeza: ................................. 0 1 2
c) Naúseas y se siente enfermo/a:............ 0 1 2
d) Problemas con la vista (describa):
................................................................. 0 1 2
e) Problema con la piel: enrojecimiento u otros problemas
con la piel:.................................................... 0 1 2
f) Dolor de estómago, espasmos: ............ 0 1 2
g) Vómitos: .............................................. 0 1 2
h) Otros (describir): .........................
.................................................................. 0 1 2
57. Ataca físicamente a la gente: ................. 0 1 2
58. Se rasca contínuamente, se arranca las costras de la piel:
....................................................................... 0 1 2
59. Juega en público con sus genitales: ............. 0 1 2
60. Juega mucho con sus genitales, se masturba mucho:
....................................................................... 0 1 2
61. Trabaja mal en la escuela: ...................... 0 1 2
62. Torpe, poca coordinación: ...................... 0 1 2
63. Prefiere jugar con niños/as mayores que él/ella: 0 1 2
64. Prefiere jugar con niños/as más pequeños que él/ella:
....................................................................... 0 1 2
65. Se niega a hablar fuera de la
familia: .......................................................... 0 1 2
66. Repite algunos actos de forma sucesiva, de forma
compulsiva (describa): ..........................................
....................................................................... 0 1 2
67. Se fuga de casa: ...................................... 0 1 2
68. Grita y chilla mucho: .............................. 0 1 2
69. Reservado/a, se guarda las cosas
para sí mismo/a: ............................................ 0 1 2
70. Ve cosas que no están. Describir:.
............................................................
....................................................................... 0 1 2
71. Se aturde con facilidad, sentido del ridículo: 0 1 2
72. Quema cosas: .......................................... 0 1 2
73. Tiene problemas sexuales.
Describir: ...................................................... 0 1 2
74. Hace payasadas, llama la atención: ........ 0 1 2
75. Es tímido/a, retraido/a: ........................... 0 1 2
76. Duerme menos que la mayoría de los niños/as de su edad:
....................................................................... 0 1 2
77. Duerme más que la mayoría de los niños/as de su edad,
durante el día y/o la noche. Describir:
....................................................................... 0 1 2
78. Se mancha o juega con su caca: ................. 0 1 2
79. Tiene dificultades al hablar. Describir:
....................................................................... 0 1 2 100. Duerme con dificultad. Describir:

80. Se queda en blanco, se bloquea: ................ 0 1 2 . ...................................................................... 0 1 2

81. Roba en casa: ......................................... 0 1 2 101. Hace novillos, se fuga de la escuela: ... 0 1 2

82. Roba fuera de casa: ................................ 0 1 2 102. Es poco activo/a, lento/a, le falta energía: 0 1 2

83. Almacena cosas que no necesita. 103. Está infeliz, triste o deprimido/a: ......... 0 1 2

Describir: ...................................................... 0 1 2 104. Demasiado alborotador: ....................... 0 1 2

84. Comportamiento extraño. 105. Consume alcohol o drogas.

Describir:....................................................... 0 1 2 Describir: ...................................................... 0 1 2

85. Tiene ideas extrañas. Describir: ..... 106. Vandalismo, destruye cosas públicas: .. 0 1 2

....................................................................... 0 1 2 107. Se hace pis encima durante el día: .. 0 1 2

86. Es irritable, testarudo/a, repugnante:........... 0 1 2 108. Se hace pis encima durante la noche: .. 0 1 2

87. Cambia rápido de humor: ...................... 0 1 2 109. Lloriquea mucho: ................................. 0 1 2

88. Es arisco/a, solitario/a: ........................... 0 1 2 110. Quiere ser del sexo opuesto: ................ 0 1 2

89. Es suspicaz, desconfiado/a: ................... 0 1 2 111. No se relaciona con los demás niños/as, no tiene amigos/as:
....................................................................... 0 1 2
90. Dice palabrotas, lenguaje obsceno:… .......... 0 1 2
112. Está preocupado/a: ............................... 0 1 2
91. Habla de suicidio: .................................. 0 1 2
113. Por favor, describa cualquier problema que tenga su hijo/a y
que no aparezca en la lista: ......................
92. Habla o se levanta o camina cuando está dormido/a.
Describir: ...................................................... 0 1 2
....................................................................... 0 1 2
93. Habla demasiado: ................................... 0 1 2

94. Molesta mucho: ..................................... 0 1 2

95. Tiene muchas rabietas: .......................... 0 1 2 POR FAVOR: no olvide revisar todo el cuestionario una vez
que lo haya finalizado. Conteste a todas las preguntas.
96. Piensa mucho en cosas sexuales:…........ 0 1 2

97. Amenaza a la gente: ............................... 0 1 2

98. Se chupa el dedo: ................................... 0 1 2

GRACIAS POR SU COLABORACION
99. Está demasiado preocupado/a por el aseo o la limpieza:
....................................................................... 0 1 2