Intervención en Crisis

Perfil CASIC

Variable cognitivo

1. Verifique cuál de las siguientes se aplica a usted.

2. El suceso de crisis me impide alcanzar una meta muy importante V __ F __
Especifique……………………………………………………………………………………………………………

Pienso en el suceso de crisis. V __ F __

Especifique……………………………………………………………………………………………………………

Sufro de pesadillas con respecto al suceso. V __ F __

Especifique……………………………………………………………………………………………………………

Cuando me imagino a mí mismo en este mismo momento, yo

……………………………………………………………………………………………………………
3. Cuando pienso ahora en lo que sucedió, me doy cuenta de que yo debería
……………………………………………………………………………………………………………
4.
Ahora que este suceso ha ocurrido, yo
……………………………………………………………………………………………………………

¿Tomo yo en consideración la posibilidad de quitarme la vida? Sí __ No __

¿Cuál sería el motivo? …………………………………………………………………………………………………………

¿Cuáles son los pensamientos recurrentes después del evento de crisis?

……………………………………………………………………………………………………………
5.
¿Si pudiera ponerle un nombre (título) al evento traumático cuál sería?
……………………………………………………………………………………………………………
6.
¿Se le vienen imágenes de una fatalidad inminente?
……………………………………………………………………………………………………………
7.
Me siento con ganas de hacerle daño a alguien
( ) Nunca. (. ) Algunas veces. (. ) Con mucha frecuencia
8.
¿Cuál sería el motivo?
……………………………………………………………………………………………………………
9.
Por favor, descríbase brevemente así mismo
……………………………………………………………………………………………………………
10.
Al tomar todo en cuenta, actualmente yo estoy:
( ) Muy satisfecho con mi vida
(. ) Satisfecho con mi vida
(. ) Un Moderadamente satisfecho con mi vida
(. ) Justificadamente poco insatisfecho con mi vida
(. ) Insatisfecho con mi vida

Variable Afectiva
11. Antes de__________________ (Crisis), usted se consideraba una persona:
Feliz ( )
Animado ( )
Relajado ( )
Satisfecho ( )
Ansioso ( )
Triste ( )
Solitario ( )
Fatigado ( )
Atemorizado ( )
Irritable ( )
Confundido ( )
12. Después de __________________________ (Crisis), ¿ha podido expresar sus emociones
o las ha guardado? ¿por qué?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________

13. Actualmente, usted se considera una persona:

Feliz ( )
Animado ( )
Relajado ( )
Satisfecho ( )
Ansioso ( )
Triste ( )
Solitario ( )
Fatigado ( )
Atemorizado ( )
Irritable ( )
Confundido ( )
a. ¿En qué situaciones o momentos del día se siente mejor emocionalmente?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
 14. ¿En qué situaciones o momentos del día se siente peor emocionalmente?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________

Variable somática

15. ¿El origen de la crisis es debido a una perdida corporal?

Si ( )

No ( )

Si su respuesta es SI, describa cómo le está afectando?

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16. ¿Desde que tuvo la crisis se ha reactivado algún malestar físico?

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17. ¿Desde el incidente de crisis, ha tenido?

( ) Dolores de cabeza, migraña ( ) Desmayos

( ) Taquicardias, presión cardiaca ( ) Problemas en el sueño

( ) Dolores estomacales, complicaciones estomacales ( ) Presenta cansancio físico y mental

( ) Disminución en interés por el sexo ( ) Diabetes

( ) Presión sanguínea alta/baja ( ) Cáncer

( ) ( ) Problemas menstruales, menstruación dolorosa ( ) Alergias, asma

( ) Tics

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( ) Pérdida o aumento de peso

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( ) ¿Cuáles?

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 18. ¿Usted recibe algún tratamiento médico?

No ( )

Sí ( )

Sí la respuesta es SÍ, cuales son:

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19. En una escala del 1 al 10, mencione el nivel de escala tensión física que experimenta,
siendo 1 completamente relajado y 7 completamente tenso:

Completamente Muy Relajado Normal Tenso Muy Completamente

relajado
relajado Tenso Tenso

1 2 3 4 5 6 7

20. ¿Usted cree que sus padres físicos necesitan del tratamiento de un médico?

Sí ( )

No ( )

Si la respuesta es sí:

Qué problema físico tiene?

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Y a qué especialista médico asistirá?

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21. ¿Cree usted que para solucionar su problema físico necesita un cambio de estilo de vida?

Sí ( )

No ( )

Si la respuesta es sí:

Que le gustaría cambiar?

( ) Realizar más ejercicio

( ) Realizar menos ejercicio

( ) Cambio de actividad recreativas

( ) Cambios de ocupación
( ) Cambios en la alimentación

( ) Cuales

Relaciones Interpersonales

22. Tiene el paciente lazos familiares estrechos

No ( ) Si ( ) ¿Con quién? ………………………………………………………..
23. Tiene el paciente amigos cercaos
No ( ) Si ( ) ¿Cuantos/Quienes?……………………………………………………………………...
24. El paciente es miembro de una organización social (Empresas, comunidad, etc.)
No ( ) Si ( ) Especifique………………………………………………………...
25. ¿Quiénes son las personas más importantes en la vida del paciente?
…………………………………………………………………………………………….
26. ¿Cuáles son las personas que brindan apoyo al paciente durante un incidente de crisis?
………………………………………………………………………………………..…..
27. ¿El paciente está dispuesto a aceptar ayuda de la familia o amigos?
No ( ) Si ( ) Por qué………………………………………………………………..
28. ¿Qué persona podría afectar o interrumpir la resolución exitosa de la crisis?
………………………………………………………………………………………..…..
29. Describa las formas de actuar del paciente en relación a los otros durante el tiempo de
crisis
( ) Aislamiento
( ) Agresividad
( ) Dependencia
( ) Asertividad
( ) Integrante
( ) Independencia
( ) Rechazante
( ) Otros ……………

30. Describa sus relaciones interpersonales antes del incidente de crisis:

Satisfactorio Aceptable Conflictiva
Con sus padres
Con sus parientes
Con su cónyuge
Con sus hijos
Con sus
compañeros
Con sus amigos
Con sus vecinos

31. Describa sus relaciones interpersonales despues del incidente de crisis:

Satisfactorio Aceptable Conflictiva

Con sus padres
Con sus parientes
Con su cónyuge
Con sus hijos
Con sus compañeros
Con sus amigos
Con sus vecinos

Variable conductual

32. ¿Cuántas actividades “acudir trabajo, comer, dormir, sexo” han sido los más afectados
por el incidente de crisis?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________

33. ¿Cuáles áreas no han sido afectadas por la crisis?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________

34. - ¿Cuáles estrategias de enfrentamiento se han intentado, y cuál fue el relativo

éxito/fracaso de cada uno?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________

 Específicos

No Hubo Ocurrió un Especifique

Impacto Cambio

( ) ( ) Trabajo…………………………………………………………………………………………………

( ) ( ) Ejercicio………………………………………………………………………………………………

( ) ( ) Uso del tiempo de descanso………………………………………………………………

( ) ( ) Hábitos de alimentación………………………………………………………………………

( ) ( ) Fumar………………………………………………………………………………………………….
( ) ( ) Hábitos de bebida……………………………………………………………………………….

( ) ( ) Uso de drogas……………………………………………………………………………………..

( ) ( ) Sueño………………………………………………………………………………………………….

( ) ( ) Control sobre los sentimientos (ejem ascenso de la temperatura,

llanto frecuente, etc.)…………………………………………………………………………

SI NO

( ) ( ) Indicaciones de conducta agresivo y/o autodestructiva……………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

SI NO

( ) ( ) ¿Existen comportamientos o hábitos específicos que el paciente quiere

cambiar? ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

( ) ( ) El paciente quiere aprender un nuevo comportamiento…………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

( ) ( ) El paciente quiere hacer con más frecuencia……………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

( ) ( ) El paciente quiere hacer con menos frecuencia…………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

( ) ( ) El paciente quiere detener por ccompleto…………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

35. Enliste 3 de las actividades favoritas del paciente:

1. ……………………………………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………………………………..
 3. ……………………………………………………………………………………………..
36. En promedio, ¿Cuánto tiempo emplea/empleaba, el paciente en el desempeño de estas
actividades?

AHORA ANTES DEL INCIDENTE DE CRISIS

1.- ……………………………………..hrs/semana 1.- ……………………………………..hrs/semana

2.- ……………………………………..hrs/semana 2.- ……………………………………..hrs/semana

3.- ……………………………………..hrs/semana 3.- ……………………………………..hrs/semana