I.

Ectoscopía

II. Anamnesis
( ) Directa ( ) Indirecta ( ) Mixta
1. Filiación
1.1. Establecimiento
Identificación

Categoría Nro. de H. Clínica

1.2. Paciente
Apellidos y Nombres

Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento

Edad Sexo ()M ()F

Residencia

Procedencia

Teléfono Identificación
Colaboración Confiabilidad
Estado civil
Grado de Instrucción
Ocupación
Religión Idioma
Nacionalidad
1.3. Persona Responsable
Apellidos y Nombres

Teléfono Identificación
Domicilio

Parentesco con paciente

Ingreso Fecha de Ingreso
Sala Cama
Elaborador de H.C. Fecha
2. Enfermedad actual
Tiempo de Enfermedad
Inicio Curso
Síntomas Principales

Relato de la enfermedad

3. Funciones Biológicas
Apetito
Sed
Micción
Defecación
Sueño
Peso
Sudor
Libido
4. Antecedentes
4.1. Personales
4.1.1. Generales
Residencias Anteriores

Ocupaciones Anteriores
Residencia actual
Material ( ) Ventilación
( ) Agua ( ) Luz ( ) Desagüe
Vestimenta Crianza de animales
Alimentación
Viajes
4.1.2. Fisiológicos
Parto
Crecimiento y Desarrollo
4.1.3. Ginecológicos
Menarquia F.U.R
Rég. catamenial Inicio de R.S.
Nro. Parejas sex. Fórm. obstétrica G( )P( )V( )A( )
Último Papanicolau Última Mamografía
Anticoncepción
4.1.4. Patológicos
4.1.4.1. Médicos
De la infancia

De la Juventud

De la Vida Adulta
Enf. Tropicales
Enf. Infecciosas
Enf. Dermatológicas
Enf. Oftalmológicas
Enf. de órg. de los sentidos
Enf. Respiratorias
Enf. Cardiovasculares
Enf. Digestivas
Enf. Renales
Enf. Hematológicas
Enf. Neurológicas
Enf. Osteomusculares
Enf. Endocrinológicas
Enf. Inmunológicas
Enf. Articulares
Enf. Endocrinas
Enf. Psiquiátricas
Enf. De transmisión sexual
4.1.4.2. Antecedentes Inmunológicos
Alergias
Alimentarias Ambientales
Farmacológicas (RAM)
Inmunizaciones
4.1.4.3. Quirúrgicos/traumáticos
Cirugías Previas

Traumatismos de importancia

Intoxicaciones
4.1.4.4. Hábitos Nocivos
Tabaco (+) (-) Alcohol (+) (-)
Café (+) (-) Té (+) (-)
Drogas (+) (-)
Conducta sex. de riesgo
4.2. Heredo-familiares
Padre Heredograma dirigido

Madre

Hermanos

Hijos

Pareja

Familiar con Patología sugerente

5. Revisión por aparatos y sistemas

General
Piel y faneras
Cabeza
Ojos
Nariz
Oídos
Orofaringe
Cuello
Respiratorio
Cardiovascular
Gastrointestinal
Urológico
Ginecológico
Neurológico
Endocrino
Articular
Músculoesquelético
Hematopoyético
Linforreticular
Psiquiátrico
III. Examen Físico
1. Controles Vitales
Presión Arterial Temperatura
Decúbito Sentado Bipedest.
Pulso periférico
Radial

Frec. Respiratoria Saturación de O2

2. Antropometría
Peso Talla IMC
Perím. Abdominal Brazada
Vértex-Pubis Pubis-Piso
3. Evaluación Clínica General
3.1. Impresión General
E° de consciencia
Actitud
Constitución
Facies
3.2. Piel y Faneras
Piel

Uñas
Manos
Pies
Pelo
3.3. Tejido Celular Subcutáneo

3.4. Sistema Linfático

Cervical
Axilares
Epitrocleares
Inguinal
Poplíteo
3.5. Sistema Osteomuscular
MM Superiores
MM Inferiores
Col. Vertebral
4. Evaluación Clínica Regional
4.1. Cabeza
Cráneo
Cuero Cabelludo
Ojos
Oídos
Nariz
Boca
Faringe y amígdalas
4.2. Cuello
Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

4.3. Tórax y Pulmones

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación
4.4. Sistema Cardiovascular
Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

4.5. Sistema Vascular Periférico

Arterial

Venoso

4.6. Abdomen
Inspección

Auscultación

Palpación

Percusión

Tacto Rectal
Margen Anal
Esfínter anal
Ampolla rectal
Próstata
4.7. Genitourinario
Renal
Puño-percusión lumbar
Ptos. renoureterales
Ptos. costovertebrales
Pto. Lumbosacro
Genital
Inspección
Palpación
Tacto vaginal
4.8. Neurológico
Nivel de consciencia
Glasgow ( /15) AO ( ) RV ( ) RM ( )
Contenido de Consciencia
Minimental de Folstein ( /30)
Funciones Mentales Superiores
Atención
Cálculo
Gnosia
Praxia
Nerviosa craneales
I Olfatorio
II Óptico
Agudeza visual Campos visuales
Visión de colores Fondo de Ojo
III, IV, VI
Mov. oculares Nistagmo
Ref. fotomotor Acomodación
V
Sensitivo Motor
VII
Sensitivo Motor
VIII
Weber Rinne
IX Glosofaríngeo Velo del paladar
X Ref. Nauseoso
XI
Músc. Trapecio Músc. ECM
XII
Trofismo y fuerza Desviación
Función Motora
Fuerza muscular
Tono muscular
Trofismo muscular
Ref. Osteotendinosos (Derecho) (Izquierdo)
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo estilorradial
Reflejo cubitopronador
Reflejo mediopubiano
Reflejo patelar
Reflejo aquíleo
Reflejos cutáneo-mucosos

Reflejos Patológicos
Babinski Hoffman Trommer
Función sensitiva
Tacto
Temperatura
Dolor
Vibración
Coordinación y Marcha
M. tándem Romberg Ind. Barany
Índice-nariz Talón-rodilla
Signos Meníngeos
Rigidez de nuca Kernig
Brudzinski
IV. Diagnóstico
1. Sindrómico

2. Presuntivo

3. Diferencial

4. Definitivo
V. Plan de Trabajo

VI. Exámenes auxiliares

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