ASSESMENT AWAL PASIEN

LABEL PASIEN Resiko Tinggi : Ruang : ...............

Nama Pasien : ..................................... 0 Tidak
Tgl.Lahir/Jenis Kel : ..................................... 0 Ya Tanggal :................
No.RM : ..................................... .......................................
Alamat : ...................................... ....................................... Jam : ................
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada )
DIISI OLEH PERAWAT
Cara masuk :  Jalan  Kursi Roda  Brankart
Asal Masuk :  IGD  Poliklinik
A. RIWAYAT ALERGI
Alergi :  Tidak  Ya, ..........................................................................................
Tindakan Penanganan :  Hindari penyebab  Periksa  Lain-lain,......................
B. SOSIAL DAN EKONOMI
Pekerjaan :
 Swasta  PNS  Wiraswasta  Lain-lain, .....................................................
Tingkat Pendidikan :
 SD  SMP  SMA  D3/Sarjana  S2/S3 Tidak Sekolah
Status Perkawinan :
 Menikah  Belum menikah  Janda  Duda
Pasien tinggal di :
 Rumah sendiri  Rumah orang tua  Kos/kontrak  Lainnya
C. DEKUBITUS
RISIKO DEKUBITUS (BRADEN SCORE) DEKUBITUS
 Sangat Tinggi  Klasifikasi I
 Tinggi 10 – 12  Klasifikasi II
 Sedang 13 – 14  Klasifikasi III
 Ringan 15 - 18  Klasifikasi IV
D. RESIKO JATUH
 ANAK-ANAK SCORE  DEWASA SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) ( MORSE FALL SCALE )
 Umur ..............  Riwayat jatuh .............
 Jenis Kelamin ..............  Mempunyai diagnosis sekunder .............
 Diagnosis ..............  Menggunakan alat bantu .............
 Gangguan Kognitif ..............  Pemakaian obat-obat tertentu .............
 Faktor Lingkungan ..............  Gaya Berjalan .............
 Respon terhadap operasi/Sedasi/Anestesi ..............  Status mental .............
 Penggunaan obat-obatan ..............
TOTAL SCORE TOTAL SCORE
E. NYERI
 Tidak  Ya, Pencetus : ...................................................., Kualitas : ...........................................................
Lokasi : ........................................................... Skala :................................................ Durasi :..........................
 0 - <1 bulan  1 bulan – 3 tahun Perawatan Intensif
Neonatus Infant Pain Scale Face Lengs Activity Cry Consolability Critical-care Pain Observation Tool
(NIPS) (FLACC) (CPOT)
 0 Tidak Nyeri  0 Tidak Nyeri  Tidak Nyeri
 1 – 2 Nyeri Ringan  1 – 3 Nyeri Ringan  1 – 2 Nyeri Ringan
 3 – 4 Nyeri Sedang  4 – 6 Nyeri Sedang  3 – 4 Nyeri Sedang
 >4 Nyeri berat  7 – 10 Nyeri Berat  5