Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific: Absolvent:

Asist. Univ. Dr. Man Lidia Lukacs Agneta Timea

TÎRGU-MUREȘ

2017
 Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș
Facultatea de Medicină Generală, Departamentul Clinice Medicale,
Disciplina Pediatrie I

ASPECTE CLINICE, EPIDEMIOLOGICE ȘI

IMUNOLOGICE ÎN INFECȚIILE DE TRACT
RESPIRATOR INFERIOR

Coordonator științific: Absolvent:

Asist. Univ. Dr. Man Lidia Lukacs Agneta Timea

TÎRGU-MUREȘ

2017
 CUPRINS

PARTEA GENERALĂ
1. BRONȘIOLITA .................................................................................................1
1.1.Definiție și fiziopatologie...............................................................................1
1.2.Epidemiologie și Etiologie.............................................................................2
1.3.Istoric și Manifestări clinice...........................................................................3
1.4.Diagnostic......................................................................................................4
1.5. Tratament......................................................................................................5
1.6. Prognostic și prevenție..................................................................................6
2. PNEUMONIA....................................................................................................7
2.1.Epidemiologie și etiologie.............................................................................7
2.2.Patogenia.......................................................................................................9
2.3.Manifestări clinice și diagnostic..................................................................10
2.4. Tratament și complicații..............................................................................11
2.5.Prognostic și prevenție.................................................................................12

PARTEA SPECIALĂ
1. Introducere.........................................................................................................14
2. Material și metodă..............................................................................................15
3. Rezultate.............................................................................................................19
4. Discuții................................................................................................................36
5. Concluzii.............................................................................................................38

Bibliografie.....................................................................................................................39
Anexe..............................................................................................................................42
PARTEA GENERALĂ
 1. BRONȘIOLITA

1.1 DEFINIȚIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

Bronșiolita este o infecție virală a tractului respirator inferior. Se întâlnește frecvent

la copii sub 3 ani, incidența fiind cea mai crescută la grupa de vârstă sub 1 an. Infecția
virală produce modificări de tip inflamator și de tip obstructiv la nivelul căilor
respiratorii inferioare, modificări ce au ca rezultat hiperinflația și atelectazia zonelor
afectate.[1,2,3]

Wheezingul este semnul auscultatoric din timpul expirului, perceput ca un sunet

muzical, continuu produs de oscilația aerului care trece prin căile respiratorii cu
diametrul scăzut din cauza inflamației sau a obstrucției. Acesta poate fi monofonic
atunci când provine din căile repiratorii cu diametrul mai mare și polifonic atunci când
există o scădere marcată a diametrului cailor respiratorii inferioare. Astfel, în timpul
expirului oscilațiile aerului vor produce sunete cu tonalități diferite, în funcție de gradul
de obstrucție.[4]La copii sub 5 ani, calibrul mic al căilor aeriene periferice contribuie cu
până la 50% la rezistența totală a căilor aeriene. Compoziția și structura diferită a
cartilajelor, precum și tonusul musculaturii netede cresc gradul de colaps al căilor
aeriene la copiii mici față de copiii peste 5 ani.[5]

Proprietățile imunologice și moleculare specifice vârstei contribuie de asemenea la

apariția wheezingului. Spre deosebire de copiii peste 5 ani și adulți, copiii sub 5 ani tind
să prezinte nivele mai mari de limfocite și neutrofile față de eozinofile în lavajul
bronhoalveolar. Wheezingul din timpul copilăriei a fost asociat cu factori precum:
nutriția fetală, fumatul în timpul sarcinii,expunerea prenatală și neonatală la antibiotice,
expunerea la alergeni.[6]

O serie de mediatori ai inflamației precum histamina, citokinele, leukotrienele și

interleukinele sunt de asemenea implicați în patogeneza wheezingului.[5]
Toți acești factori antenatali, neonatali precum și predispoziția genetică vor
influența dezvoltarea structurii și a funcției pulmonare a viitorului adult.

-1-
 1.2 EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOLOGIE

Potrivit datelor oferite de Organizația Mondială a Sănătății, infecțiile de tract

respirator inferior au reprezantat o cauza majoră a mortalității infantile în anul 2010.
Bronșiolita și pneumonia au fost prezente într-un procent de 21% printre cauzele de
mortalitate la copiii sub 5 ani din Africa și regiunile est-mediteraneene și într-un
procent de 12% printre cauzele de mortalitate în Statele Unite ale Americii și Europa.
De asemenea au fost a cincea cauză de deces la copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 14
ani, din regiunile subdezvoltate.[4]

Bronșiolita acută are ca agent etiologic Virusul sincițial respirator (70-80% din
cazuri), virusul parainfluenzei, adenovirusuri, rhinovirusuri și Mycoplasma.
Metapneumovirusul uman și bocavirusul uman par a fi agenți prezenți și în unele cazuri
de bronșiolită cu Virus sincițial respirator. Deși din punct de vedere al manifestărilor
clinice pneumonia bacteriană poate fi asemănătoare bronșiolitei, nu s-a demonstrat o
cauză bacteriană a acesteia. În schimb, pot exista cazuri de suprainfecție bacteriană la
pacienți cu bronșiolită.[7] Această afecțiune este mai frecventă la sexul masculin, la cei
care nu au fost alimentați natural, precum și la cei care trăiesc în condiții precare.
Riscul crește la copiii mamelor tinere sau a celor care au fumat în timpul sarcinii.

O sursă frecventă de infecție o reprezintă membrii familiei care prezintă

simptomatologia specifică infecțiilor respiratorii ușoare.[8-11] Nu vor dezvolta boala toți
copiii care vin în contact cu persoane cu infecții ale căilor respiratorii, deoarece apariția
bolii depinde de gazdă, de virulența factorului infectant, de factorii anatomici și
imunologici care joacă un rol deosebit de important în determinarea severitatății bolii și
a manifestărilor clinice.

Bronșiolita acută se caracterizează prin obstrucția bronhiolelor datorită edemului,

cu mucus și resturi celulare. Chiar și o îngroșare minimă a peretelui bronhiolar va
afecta sever funcția respiratorie deoarece va crește rezistența în căile respiratorii. Odată
cu scăderea diametrului căilor respiratorii mici se va produce obstrucția acestora apoi
aria afectată va fi resorbită, producându-se atelectazie.

-2-
 Hipoxemia este o consecință precoce a disfuncției raportului ventilație-perfuzie și
alături de obstrucția severă și de un efort respirator marcat, poate duce la apariția
hipercapniei.[6]

Copiii care au avut în antecedente numeroase episoade de bronșiolită, vor dezvolta

wheezing recurent într-un procent de 75%.[12] În funcție de momentul apariției și
evoluție există trei tipuri de wheezing: wheezing precoce, wheezing persistent și
wheezing cu debut tardiv. Pacienții cu wheezing precoce sunt aceia care prezintă cel
puțin un episod de wheezing asociat cu infecție de tract respirator inferior înainte de 3
ani, dar nu vor mai repeta episodul de wheezing ulterior. Wheezingul persistent apare
înainte de 3 ani și persistă încă și la vârsta de 6 ani. Pacienții cu wheezing cu debut
tardiv prezintă primul episod dupa vârsta de 6 ani. Se consideră ca aproximativ 60%
dintre pacienții care au prezentat wheezing înainte de vârsta de 3 ani, nu vor mai
prezenta această afecțiune după vârsta de 6 ani.[13]

1.3 ISTORIC ȘI MANIFESTĂRI CLINICE

Istoricul pacientului este important drept urmare se notează debutul bolii, durata și
eventualele terapii aplicate până în momentul internării. Se notează greutatea la naștere,
greutatea actuală, tipul alimentației, imunizările și vitaminizarea, complicații din timpul
sarcinii sau din timpul nașterii, antecedentele personale patologice și cele
heredocolaterale care urmăresc istoricul de fibroză chistică, imunodeficiențe, astm.
Condițiile sociale evaluează numărul de persoane/numărul de camere, expunerea la
mediu poluat cu fum de tutun sau fum de lemne, calitatea apei consumate.

Inițial pacientul dezvoltă o infecție de tract respirator superior, însoțită de strănut și

rinoree seroasă, apoi de inapetență, febră 38.5-39 grade C. Treptat, simptomele se
accentuează, pacientul asociază tuse, dispnee cu cianoză perioronazală și la extremități
și semnele de insuficiență respiratorie acută precum: efort respirator crescut, bătăi ale
aripioarelor nazale, tiraj, cornaj. Auscultatoric se percep raluri sibilante, eventual
subcrepitante fine și expir prelungit. Când dispneea se accentuează și murmurul
vezicular diminuă, este iminentă insuficiența respiratorie acută prin obstrucția

-3-
bronșiolelor.[14] Iritabilitatea și tahipneea pot cauza dificultăți de alimentare în special la
sugari.[4]

1.4 DIAGNOSTIC

Efectuarea unei radiografii toracice în incidență postero-anterioară se recomandă la

toți pacienții cu insuficiență respiratori acută, dar nu se indică a fi efectuată de rutină la
pacienții cu bronșiolită necomplicată. Imaginea radiologică de infiltrate pulmonare
apare mai des la copiii cu saturația de O2<93% care prezintă expir prelungit și raluri.
Se evaluează gradul de hiperinflație care este frecvent întâlnit la pacienții cu bronșiolită
și pneumonie virală.[15]

Se recomandă evaluarea imunologică și efectuarea testului sudorii la pacienți cu

wheezing recurent, dificultăți de alimentare și deficit ponderal.

Diagnosticul de bronșiolită acută se bazează pe manifestările clinice specifice cu

debutul brusc la un copil sănătos. Radiografia toracică, deși neindicată la toți pacienții,
poate arăta zone de hipertransparență și zone de atelectazie.

Hemoleucograma nu prezintă modificări majore, poate evidenția inițial ușoară

leucopenie iar probele inflamatorii sunt negative. Dacă se produce suprainfecția
bacteriană apare leucocitoza cu neutrofilie.[12,14]

-4-
 Diagnosticul diferențial al bronșiolitei este redat în tabelul de mai jos:

1.1 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL BRONȘIOLITEI

Infecții Astm Malformații Disfuncție Alte afecțiuni
muco-ciliară
Virus sincițial Wheezing Anomalii ale Fibroza Boala de reflux
respirator persistent traheei, chistică gastroesofagian
Metapneumovirus Istoric laringelui Diskinezia Displazie
Parainfluenza familial Compresie ciliară bronhopulmonară
Adenovirus de astm, vasculară primară Insuficiența
Influenza atopie, extrinsecă Bronșiectazie cardiacă
Rhinovirus eozinofilie Formațiuni Șoc anafilactic
Bocavirus tumorale Arsuri
Coronavirus intrabronșice
Enterovirus Emfizem
Chlamydia congenital
Tuberculoza Boală cardiacă
Histoplasmoza congenitală
Papilomatoza Imunodeficiențe

1.5 TRATAMENTUL BRONȘIOLITEI

Pacienții cu bronșiolită acută, care prezintă semne de insuficiență respiratorie

necesită spitalizare. Factori de risc pentru forma severă includ: vârsta sub 12 săptămâni,
prematuritatea, boli cardiovasculare, pulmonare, neurologice sau imunologice asociate.
În principiu tratamentul este unul suportiv. La pacienții hipoxici se administrează
oxigen umidificat iar poziția trunchiului va fi ridicată la aproximativ 30 grade.

Aspirarea secrețiilor și dezobstrucția nazala cu ser fiziologic sunt proceduri

importante ce au rolul de a reduce dispneea și îmbunătațesc oxigenarea. Administrarea
bronhodilatatoarelor produce remisia temporară a simptomatologiei, iar administrarea
corticosteroizilor inhalatori sau pe cale orală este contraindicată în bronșiolita
necomplicată.

Utilizarea aerosolilor cu adrenalină si dexametazonă duce la remiterea

simptomatologiei precum și la scurtarea perioadei de spitalizare. Antibioterapia se
recomandă dacă există o supraifecție bacteriană.

-5-
 Toți pacienții cu bronșiolită acută necesită supraveghere medicală cel puțin 24 de
ore.[15, 16]

1.6 PROGNOSTIC ȘI PREVENȚIE

Copiii cu bronșiolită acută prezintă un risc crescut de a dezvolta complicații precum

apnee, acidoză și insuficientă respiratorie acută în primele 48-72 de ore de la debutul
simptomatologiei. Fatalitatea este sub 1%.

Durata medie a simptomatologiei la pacienți tratați ambulator este de 14 zile. Există

totuși un risc crescut de a dezvolta wheezing și astm la pacienții cu multiple infecții
virale ale tractului respirator în antecedente.

Respectarea normelor de igienă a locuinței, reducerea contactului cu persoane

bolnave, vaccinarea, vitaminizarea corespunzătoare și nu în ultimul rând alimentația,
reduc riscul apariției bronșiolitei.[17-21]

-6-
 2. PNEUMONIA

2.1 EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOLOGIE

Pneumonia este definită ca inflamația acută a parenchimului pulmonar (alveolar,

interstițial și uneori cu afectarea simultană a bronșiilor)[22-27] și se află printre
principalele cauze de mortalitate globală la copii sub vârsta de 5 ani.

Datele epidemiologice oferite de OMS estimează un număr de aproximativ 15

milioane de cazuri de pneumonie la copii sub 5 ani la nivel mondial, dintre care s-au
înregistrat în jur de 1.4 milioane de decese în 2010.[28]

Deși frecvența infecțiilor de tract respirator inferior este similară în țările dezvoltate
și în cele în curs de dezvoltare, morbiditatea și mortalitatea cazurilor este de 10-15 ori
mai mare în țările în curs de dezvoltare.[29,30]Mai mult de atât, se pare că incidența și
gravitatea pneumoniei este mult mai scăzută în țările dezvoltate.[30]

Studiile epidemiologice privind pneumonia, au demonstrat prezența anumitor

factori de risc.[31](tabel 2.1)

2.1 FACTORI DE RISC PRIVIND PNEUMONIA

Prematuritatea
Greutate mică la naștere
Familia numeroasă
Malnutriția
Infecții respiratorii recurente
Mediul poluat

-7-
 Etiologia

Majoritatea cazurilor de pneumonie au drept agenți cauzatori,

microorganismele. Printre cauzele noninfecțioase se găsesc pneumoniile de aspirație,
cele de hipersensibilitate și pneumonia indusă de medicamente și radiații.

Este dificilă determinarea exactă a tipului de microorganism care cauzează

boala încât culturile obținute din secreții și spută pot fi contaminate de flora specifică a
cavității bucale. Folosind metode de diagnostic molecular, în 40-80% din cazurile cu
pneumonie s-a putut pune în evidență etiologia virală sau bacteriană. Streptococcus
pneumoniae este agentul etiologic cel mai frecvent identificat la pacienții cu vârsta între
3 săptămâni și 4 ani, în timp ce Mycoplasma pneumoniae și Chlamydia pneumoniae
predomină la pacienții peste 5 ani. Streprococcus pneumoniae, Hemofilus influenzae și
Stafilococcus aureus se numără printre agenții cauzatori de forme grave de pneumonie
care necesită spitalizare.

La grupa de vârstă cuprinsă între o lună și 5 ani agenții virali predomină în

etiologia infecțiilor de tract respirator inferior. Printre aceștia cel mai frecvent întalniți
sunt: Virusul sincițial respirator și Rhinovirus.

Infecția cu Rhinovirus este adesea asociată cu alți agenți virali cauzatori de

pneumonie: Influenza virus, Parainfluenza virus, Adenovirus, Enterovirus,
Metapneumovirus uman.

-8-
 Vârsta pacienților poate ajuta la identificarea agentului patogen.[28,32]( tabel 2.2)

2.2 AGENȚI ETIOLOGICI ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ

GRUPA DE VÂRSTĂ AGENȚI PATOGENI
Nou-nascuți Streptococ grup B, Escherichia coli, bacili Gram-
(<3 săptămâni) negativi, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae
3-săptămâni-3 luni Virus sincițial respirator și alte virusuri respiratorii, S.
Pneumoniae, H. Influenzae, Chlamydia trachomatis
4 luni-4 ani Virus sincițial respirator, alte virusuri respiratorii, S.
Pneumoniae, H. Influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Streproco grup A
>5 ani M. penumoniae, S. Pneumoniae, Chlamidophila
pneumoniae, H. Influenzae, virus influenza, adenovirus,
Legionella pneumophila

2.2 PATOGENIA

Tractul respirator inferior este menținut steril de mecanismele fiziologice de

apărare, care cuprind clearance-ul mucociliar, secreția de IgA și de tuse. Apărarea
imunologică a căilor aeriene are rolul de a limita invazia parenchimului pulmonar prin
activarea macrofagelor și secreția de imunoglobuline. Traumatismele, anestezia și
aspirarea diferitelor substanțe cresc riscul de infecție pulmonară.

Pneumonia virală rezultă în urma răspândiri infecției virale în căile respiratorii și

are ca rezultat lezarea epiteliului respirator. Aceasta din urmă are ca rezultat apariția
edemului, a hipersecreției bronșice care în cele din urmă scad capacitatea de ventilație-
perfuzie, duc la apariția hipoxiei, atelectaziei și totodată favorizează suprainfecția
bacteriană.[33]

Pneumonia bacteriană are ca punct de plecare colonizarea traheei, apoi invazia

căilor respiratorii inferioare sau prin diseminare sanguină în cazul bacteriemiilor.

-9-
Procesul patologic ce are loc în parenchimul pulmonar diferă în funcție de agentul
patogen. M. pneumoniae se atașează de epiteliul respirator, inhibă clearance-ul
mucociliar și produce edem al submucoasei prin activarea macrofagelor. S. pneumoniae
produce edem local cu rolul de a asigura înmulțirea microorganismelor și invazia
parenchimului pulmonar adiacent.[34]

2.3 MANIFESTĂRI CLINICE ȘI DIAGNOSTIC

Debutul bolii este mai frecvent lent, insidios, ca o continuare a unei infecți de căi
respiratorii superioare manifestată cu rinită, tuse, fatigabilitate sau cianoză în timpul
alimentației. În cazul pneumoniilor virale, febra este de obicei prezentă dar prezintă
valori mai mici față de pneumoniile bacteriene. Tahipneea împreună cu semnele de
insuficiență respiratorie, bătăi ale aripilor nazale, retracții intercostale și subcostale,
balansul toraco-abdominal orientează spre diagnosticul de pneumonie. În cazul
infecțiilor severe apar cianoza și letargia. Auscultatoric se percep raluri crepitante și
wheezing.[14,33]

Debutul pneumoniei bacteriene este brusc cu frison, febră înaltă în platou, tuse și
dureri toracice. Este însoțit de dispnee, tahipnee, polipnee, anxietate, alterarea stării
generale.[14]

La examenul fizic apare sindromul de condensare pulmonară cu diminuarea

sunetelor pulmonare, cracmente, ronchusuri, raluri crepitante fine. Simptomatologia
descrisă este frecvent comună cu cea a adultului, dar la copii mici tabloul clinic este
variat. Variabilitatea constă în debutul bolii cu apariția inapetenței, a simptomelor
gastrointestinale, a febrei instalate brusc, agitației, tahicardiei, semnelor de insuficiență
respiratorie, cianoză.

Diagnosticul bolii este sugerat de aspectul radiologic. Pneumoniile virale se

prezintă radiologic cu semne de hipertransparență, cu infiltrate interstițiale bilaterale.
Condensarea confluentă lobară este în schimb sugestivă pentru pneumonia bacteriană.

- 10 -
 Pe lângă imaginea radiologică, se recomandă efectuare unei hemoleucograme. În
caz de pneumonie virală vom avea valori normale ale leucocitelor sau leucocitoză mai
mică de 20 000/mm3 cu o predominanță a procentului limfocitelor. Pneumonia
bacteriană se asociază cu leucocitoză marcată 15 000-40 000/mm3, cu predominanța
granulocitelor, iar parametri inflamatori sunt pozitivi.[20] Criteriile care impun
spitalizarea sunt redate în tabelul 2.3.[35]

2.3 CRITERII DE SPITALIZARE

Vârsta sub 6 luni
Siclemia asociată cu simptome respiratorii grave
Implicarea multilobulară
Status imunocompromis
Sepsis
Insuficiența respiratorie moderată sau severă
Necesitatea administrării de oxigen
Pneumonia complicată
Sindrom de deshidratare acută
Intoleranța medicației orale
Lipsa răspunsului la antibioterapia ambulatorie
Caz social

2.4 TRATAMENT ȘI COMPLICAȚII

Tratamentul pneumoniei bacteriene se face în funcție de vârsta pacientului și în

funcție de tabloul clinic. Pacienții care nu îndeplinesc criteriile de spitalizare trebuie
tratați la domiciliu cu Amoxicilină, doza recomandată de OMS fiind de 40 mg/kg/zi. În
cazul infecției cu pneumococ penicilino-rezistent se administrează Amoxicilină 80-90
mg/kg/zi. Ca și alternativă terapeutică se poate apela la administrarea Cefuroximului
sauaAmoxicilinei/clavulanat. Pacienții diagnosticați cu M. pneumoniae sau C.
pneumoniae vor urma tratament cu macrolide, iar în cazul adolescenților se recomandă
administrarea de floroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin). Dacă agentul etiologic

- 11 -
este Staphiloccocul atunci tratamentul recomandat este cel cu Vancomicină sau
Clindamicină.[33,35,36,37]

În cazul pneumoniei virale, tratamentul este suportiv și patogenic, dar dacă se ridică
suspiciunea suprainfectării bacteriene, se inițiază tratamentul antibiotic empiric cu
cefalosporină de generație II-III. Perioada de administrare a tratamentului variază în
funcție de ameliorarea și dispariția simptomatologiei.

Complicațiile pneumoniei se datorează răspândirii locale și la distanță a infecției.

Local apar pleurezia, empiemul pulmonar, iar la distanță apar pericardita, meningita,
artrita, osteomielita și sepsisul.[33, 35]

2.5 PROGNOSTIC ȘI PREVENȚIE

Cazurile clasice, necomplicate de pneumonie prezintă răspuns terapeutic favorabil

după 48-96 ore de la inițierea tratamentului. Imaginea radiologică evidențiază remiterea
modificărilor inițiale. Dacă nu se obține un răspuns terapeutic favorabil, cazul trebuie
reevaluat și se iau în considerare următoarele: prezența complicațiilor, rezistența
bacteriană, etiologia nonbacteriană, leziuni endobronșice, aspirarea de corpi străini,
imunodeficiențe prezente, fibroza chistică, malformații congenitale sau altă etiologie
nonbacteriană- pneumonia de hipersensibilitate, hipereozinofilia, granulomatoza
Wegener. Se repetă investigațiile radiologice, se efectuează investigații suplimentare și
se reconsidera diagnosticul și planul de tratament.

Profilaxia îmbolnăvirii se face prin evitarea factorilor de risc și prin vaccinare.

Studiile arată o reducere cu 35% a ratei de spitalizare după vaccinarea
antipneumococică în SUA.[33,38]

- 12 -
PARTEA SPECIALĂ

- 13 -
 1. INTRODUCERE

Infecțiile de tract respirator la copii se numără printre cele mai frecvente motive de
prezentare la medic, atât la medicul de familie cât și în ambulatorul de specialitate sau
la unitatea de primiri urgențe. În ciuda faptului că există posibilitatea administrării unui
tratament ambulator sau la domiciliu pentru copiii cu infecții respiratorii necomplicate,
numărul cazurilor care necesită internare și supraveghere medicală continuă este în
continuare crescut.

Diagnosticul și managementul pacienților cu infecții de tract respirator inferior

poate reprezenta o provocare pentru medicul curant. Cunoașterea aspectelor clinice, a
contextului epidemiologic precum și a existenței unei posibile imunodeficiențe, oferă
posibilitatea aplicării unui tratament corect.

1.1 SCOPUL LUCRĂRII

Scopul lucrării de față este:

• evidențierea caracteristicilor epidemiologice, clinice și imunologice din
infecțiile de tract respirator inferior la copiii internați în Clinica de Pediatrie
I a Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș, pe o perioadă de 2
ani, din ianuarie 2015 până în decembrie 2016.
• Determinarea corelațiilor între factorii de risc și aspectele clinice ale bolii

1.2 IPOTEZELE LUCRĂRII

1.2.1 Ipoteza nulă (H0)

Se presupune că nu există o corelație pozitivă semnificativă din punct de vedere
statistic între elementele studiate și boală.

1.2.2 Ipoteza alternativă (H1)

Se presupune că există o corelație pozitivă semnificativă din punct de vedere
statistic între elementele studiate și boală.

- 14 -
 2. MATERIAL ȘI METODE

2.1 MATERIALUL STUDIAT

Am efectuat un studiu retrospectiv, analitic și descriptiv pe un lot de 90 de pacienți

internați în perioada cuprinsă între ianuarie 2015 și decembrie 2016 în Clinica de
Pediatrie I din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș.

Datele necesare acestui studiu au fost colectate din foile de observație ale
pacienților internați în Clinica de Pediatrie I în perioada menționată și păstrate in arhiva
Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș. Colectarea datelor fost efectuată în
urma aprobării obținute de la conducerea Clinicii de Pediatrie I, de la conducerea
Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș și cu acordul Comisiei de Etică din
cadrul Universității de Medicină și Farmacie Târgu Mureș. (Anexa 1)

2.1.1 CONFLICT DE INTERESE

Autorii acestui studiu nu prezintă niciun conflict de interese în legătură de tema și

lucrarea de față.

2.1.2 CRITERII DE INCLUDERE ÎN STUDIU

Au fost incluși în acest studiu pacienții care au îndeplinit următoarele:

❖ Pacienți cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 18 ani

❖ Pacienți internați în Clinica de Pediatrie I
❖ Pacienții spitalizați în perioada ianuarie 2015-decembrie 2016
❖ Diagnosticul de la internare a fost cel de pneumonie
❖ Diagnostic de internare de bronșiolită
❖ Pacienții care au prezentat toate investigațiile paraclinice
necesare evaluărilor din acest studiu.

- 15 -
 2.1.3 CRITERII DE EXCLUDERE DIN STUDIU

Nu au fost incluși în acest studiu următoarele categorii de pacienți:

❖ Pacienții a căror vârstă nu se încadreaza în intervalul 1 lună-18

ani.
❖ Pacienții cu diagnostic de infecție de căi aeriene superioare sau
alt diagnostic.
❖ Pacienții care nu au prezentat investigațiile paraclinice necesare
acestui studiu.

2.2 ELEMENTELE STUDIATE

Datele colectate pentru acest studiu au fost grupate în trei categorii:

1) date epidemiologice
2) date clinice și paraclinice
3) date imunologice
Elementele urmărite în fiecare categorie sunt redate în tabelul de mai jos.(tabel 2.1)
2.1 ELEMENTE STUDIATE

DATE EPIDEMIOLOGICE DATE CLINICE ȘI DATE

PARACLINICE IMUNOLOGICE
Vârstă • Condiții de viață Simptome la internare Nivelul IgA
Sex • Expunerea la fum Saturația periferică O2 Nivelul IgG
Diagnosticul de tutun/lemne
Etiologia bolii • Tipul de Temperatura Nivelul IgM
Mediul de alimentație Aspectul radiologic
proveniență • Perioada
Factori de risc: diversificării Hemoleucograma
Durata • Schema de Proteina C reactivă
spitalizării vaccinare
• Vârsta mamei Viteza de sedimentare a
• Greutatea la hematiilor
naștere
• Antecedente
patologice
• Deficitul staturo-
ponderal
• Deficitul neuro-
motor

- 16 -
 2.1 METODE DE ANALIZĂ A DATELOR

Datele necesare acestui studiu au fost colectate cu ajutorul programului Microsoft

Office Excel 2007.

Fiind un studiu retrospectiv descriptiv și analitic, am aplicat teste de statistică

descriptiva și teste de statistică inferențială cu ajutorul programului GraphPadPrism 7
pentru sistemul de operare Windows.
Elementele aberante din lotul studiat au fost eliminate în urma aplicării testului
Grubbs pe întreg lotul de pacienți.

Prin aplicarea testelor de statistică descriptivă am urmărit modul, media, mediana,

frecvența de apariție a elementelor studiate, deviația standard, coeficientul de variație,
distribuția elementelor analizate.

Pentru a decide dacă diferențele obținute între mediile eșantionului analizat sunt sau
nu reale, am aplicat teste de statistică inferențială și am urmărit existența corelațiilor
între elementele studiate prin valoare lui p. O valoare a lui p < 0.05, într-un interval de
confidență de 95 %, este considerată semnificativă din punct de vedere statistic. Astfel,
rămâne valabilă ipoteza alternativă (H1).

Existența asocierilor positive între elementele studiate s-a analizat pe baza valorilor
OR, astfel: pentru OR mai mic de 1, am considerat factorul analizat ca fiind factor
protectiv; pentru OR egal cu 1, am considerat factorul analizat ca fiind indiferent;
pentru OR mai mare ca 1, am cosiderat factorul analizat ca fiind factor de risc.

Prelucrarea statistică a datelor s-a realizat astfel: analiza și prelucrarea descriptivă a

datelor, prin calculare procentuală după diferite criterii și construirea graficelor.
Prelucrarea statistică descriptivă a datelor s-a realizat folosind tehnici ale statisticii
descriptive.

Datele au fost înregistrate în tabele, iar pentru evaluarea corectă a acestora, au fost
efectuate reprezentări grafice.
- 17 -
 3. REZULTATE

Analizând grupul datelor epidemiologice, am obținut următoarele rezultate:

• Media de vârsta a grupului studiat a fost de 4 ani, valoarea minimă fiind
cea de 1 lună, iar valoarea maximă fiind cea de 17 ani.
• Distribuția vârstei este redată în graficul de mai jos, astfel dintre cele 90
de cazuri incluse în studiu, am avut 32 de pacienți cu vârsta de sub 1 an,
18 pacenți cu vârsta cuprinsă între 1-2 ani, 7 cu vârsta între 2-3 ani, 9
pacienți între 3-4 ani, 5 pacienți între 4-5 ani, câte 3 pacienți in grupele
de vârstă 5-6 ani, 6-7 ani, 7-8 ani, respectiv 15-16 ani. Nu am avut
pacienți în grupele de vârstă 9-10, 10-11, 12-13 ani (graficul 1).

Distribuția în funcție de vârstă

35

30

25
Numărul de pacienți

20

15

10

Vârsta

Grafic-1 Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă

- 18 -
 10 luni 1 lună
9 luni 7% 10%
13% 2 luni
20%
8 luni
13%

3 luni
6 luni 14%
10% 4 luni
7%
7 luni
3%

5 luni
3%

Grafic-2 Distribuția cazurilor la grupa de vârstă sub 1 an

• Din tabelul de mai jos se observă că cei mai mulți dintre pacienți au avut
vârsta cuprinsă între 0-3 ani.

Tabel 3.1
Grupe de vârstă Număr cazuri Ponderea cazurilor
0-3 ani 58 64%
4-7 ani 19 21%
Peste 7 ani 13 14%

• În lotul studiat au fost 51 de pacienți de sex masculin și 39 de pacienți de

sex feminin.

43%
57% Sex M
Sex F

Grafic-3 Distribuția cazurilor în funcție de sex

- 19 -
 Distribuția sexului pacienților pe grupe de vârstă
70%

60% 29%
50%

40%
Sex F
30% Sex M
20%
8%
10% 7%
0%
0-3 ani 4-7 ani peste 7 ani

Grafic-4 Distribuția pe sexe și în funcție de vârstă

• 52 (58%) de pacienți provin din mediul rural și 38 (42%) provin din mediul
urban.

Mediul
Urban
Mediul
42%
Rural
58%

Grafic-5 Mediul de proveniență

• 88% dintre pacienții lotului studiat au prezentat pneumonie, iar 12% au

prezentat bronșiolită. Numărul cazurilor în funcție de grupe de vârstă și sex
sunt redate în graficele de mai jos.

- 20 -
 Numărul cazurilor în funcție de grupa de vârstă
Pneumonie Bronșiolită

6
52 4 1
15 12
0-3ani 4-7ani peste 7 ani

Grafic-6 Tipul infecției în funcție de grupa de vârstă

49%

50% 39%

40%

30%

20% 8%
4%
10%

0%
Bronșiolită Pneumonie

fete băieți

Grafic-7 Tipul de infecție în funcție de sex

• Etiologia infecțiilor de tract respirator inferior, identificată în grupul studiat

a fost: bacteriană, virală și aspirația conținutului gastric ca urmare a
regurgitărilor sau a bolii de reflux gastro esofagian (graficul8).

- 21 -
 Virală
Aspirație 19%
8%

Bacteriană
73%

Grafic-8 Etiologia

Pneumonia de aspirație

peste 6 luni
14% 1 lună
3-6 luni 29%
14%

1-3 luni
43%

Grafic-9 Distribuția pneumoniei de aspirație

• Analizând factorii de risc, la grupul studiat, am obținut următoarele

rezultate:
- Media internărilor în ultimul an pentru infecție a tractului respirator
inferior a fost de 1.
- 14% dintre pacienți au prezentat mai mult de 2 internări pentru
infecție de tract respirator inferior în ultimul an.
- Există asociere semnificativă din punct de vedere statistic între
frecvența internărilor anterioare și vârsta pacienților (tabel 3.2).

- 22 -
 Tabel 3.2
Unpaired t test with Welch's correction

Column B Vârsta
vs. vs.
Column A Internări în ultimul an
P value <0.0001
95% Confidence Interval Yes

- Nu există asociere semnificativă statistic între vârsta mamei la

nașterea copilului și apariția pneumoniei la copil.

Tabel 3.3
Fisher's exact test

P value 0.4188

Odds 0.5556 0.1366

ratio to 2.13

- Există însă asociere semnificativă între vârsta mamei în momentul

internării pacientului și numărul zilelor de spitalizare.

Tabel 3.4
Wilcoxon matched-pairs signed rank test

Zile spitalizare vs.Vârsta mamei

P value <0.0001

- Greutatea la naștere a pacienților a fost cuprinsă între 1,2 kg și 6,5

kg. Aplicând testul Fisher pentru date nonparametrice am obținut o
asociere semnificativă din punct de vedere statistic între greutatea de
la naștere sub 2.5 kg și numărul zilelor de spitalizare (tabel 3.5).

- 23 -
 Tabel 3.5 greutatea la nastere(kg)
Mean 3.02
Median 3
Standard Deviation 0.73
Minimum 1.2
Maximum 6.5
Confidence 0.16
Level(95.0%)

Fisher`s exact test

Zile spitalizare vs. greutatea la

nastere«2.5kg

P value 0.027

Odds ratio 3.36

- 56% dintre pacienții lotului studiat au prezentat deficit staturo-

ponderal de diferite grade. În funcție de sexul pacienților am obținut
următorul grafic:

Cazuri cu deficit
sex M Sex F

45%
55%

Grafic-10 Deficitul staturo-ponderal

- 24 -
- Analizând felul alimentației, momentul diversificării și posibila
asociere cu infecțiile de tract respirator inferior, am obținut
următoarele:
▪ 56% dintre pacienți au fost alimentați natural, iar 18% au
avut alimentație exclusiv artificială (graficul 11).
▪ Aplicând testul de corelație Spearman pentru date
nonparametrice, am obținut corelații semnificative din punct
de vedere statistic între alimentația artificială și pneumonie,
precum și între diversificarea alimentației înainte de 6 luni și
infecțiile de tract respirator inferior (tabel 3.6).

alimentație alimentație
artificială artificială
18% și naturală
26%

alimentație
naturală
56%

Grafic-11 Tipul alimentației

Tabel 3.6

Spearman correlation p

Alimentație artificială vs.

pneumonie

p value 0.0311

Spearman correlation p

Alimentație naturală vs pneumonie

p value 0.1097

- 25 -
 Tabel 3.7
Spearman correlation p

Diversificare înainte de 6 luni vs. Infecție tract respirator inferior

p value <0.0001

- În ceea ce privește respectarea schemei de vaccinare, am obținut

următoarele grafice și corelații:

Tabel 3.8
Vaccinare
Număr de cazuri
Respectarea schemei de vaccinare 67
Nevaccinați 21

24%
schema
completă
nevaccinați

76%

Grafic-12 Situația vaccinărilor

Tabel 3.9
Wilcoxon matched-pairs signed rank test
Nevaccinați vs. Numărul internărilor anterioare
P value 0.0002

- 26 -
 - Analizând expunerea pacienților la noxele din mediul înconjurător
(tutun și fumul de lemne) am observat că 44% dintre pacienți au fost
expuși la ambele noxe (graficul 13).

expuși expuși
ambele fum tutun
44% 39%

expuși
fum lemne
17%

Grafic-11 Expunerea la noxe

Tabel 3.10
Teste tip chi-pătrat
Expunere fum Expunere fum Expunere Expunere
tutun vs. tutun vs. fum lemne fum lemne
pneumonie bronșiolită vs. vs.
pneumonie bronșiolită
Pvalue 0.0037 <0.0001 <0.0001 <0.0001

- Pe lângă expunerea la noxe de tipul fumului de tutun sau de lemne,

am urmărit existența asocierilor între boală și supraaglomerarea
locuinței, de asemenea și asocierea între supraaglomerare și numărul
internărilor anterioare pentru infecții de tract respirator (tabel 3.11).

- 27 -
 Tabel 3.11
Wilcoxon matched-pairs signed rank test
Supraaglomerare vs. Supraaglomerare vs.
infecție de tract respirator numărul internărilor
inferior anterioare
P value 0.0009 <0.0001

• Adițional factorilor de risc am urmărit și patologiile asociate fiecărui caz.

Cele mai frecvente au fost: astmul bronșic, wheezingul recurent,
malformațiile cardiace congenitale, dermatita atopică și boala de reflux
gastro-esofagian (tabel 3.12).

Tabel 3.12
Fishers`s exact test
Astm Wheezing Malformații Dermatită Boală de
bronșic vs. recurent vs. cardiace atopică vs. reflux
infecții de numărul zilelor congenitale vs. numărul gastro-
tract de spitalizare numărul zilelor zileor de esofagian
respirator de spitalizare spitalizare vs. zile de
inferior spitalizare
P value 0.0341 <0.0001 <0.0001 0.239 0.445
OR 1.49 2.783 1.872 0.76 0.834

Prin aplicarea metodelor de analiză statistică descriptivă si analiză statistică

inferențială pe grupul de date clinice și paraclinice, am evidențiat următoarele:

• Simptomele de prezentare la camera de gardă au fost tuse, rinoree, dispnee,

vărsături (graficul 14).

- 28 -
 doar tuse tuse, rinoree
tuse, dispnee tuse,dispnee,rinoree
tuse, varsaturi doar dispnee
5%
5% 11% 28%

12%
39%

Grafic-14 Simptome
• 26% dintre pacienți au prezentat la internare febra moderată, iar 25% au
prezentat febră înaltă (graficul 15).

t <37 t 37-38 t 38-39 t39-41 t >41

1%

21%
25%

27%
26%

Grafic-15 Temperatura la internare

• 46 din cei 90 de pacienți s-au prezentat la internare cu SaO2 periferic sub

95%, cu dispnee și semne de insuficiență respiratorie acută. Perioada de
spitalizare s-a lungit semnificativ în cazul pacienților cu SaO2 periferic sub
95% (graficul 16).

- 29 -
 97.00
96.17
96.00

95.00

94.00
93.14
92.90
92.68
93.00

92.00

91.00

90.00
sub 1 an 1-3ani 4-7 ani >7ani

media SaO2

Grafic-16 SaO2 periferic

Tabel 3.13
Wilcoxon matched-pairs signed rank test

SaO2 periferic vs. Numărul zilelor de spitalizare

p value 0.001

• Radiografia toracică în incidență postero-anterioară a fost efectuată la 55 de

pacienți dintre care 60% au prezentat afectare unilaterală (graficul 17).

4%
afectare unilaterală
36%
afectare bilaterală
60%
fără modificări

Grafic-17 Aspectul radiologic

- 30 -
• Parametrii evaluați de hemoleucogramă au fost interpretați în funcție de
vârsta pacienților (graficul 18).

25 22
19 20
18
20
15
10
4 4
5 2 1
0
0
1-23 luni (6-14 2-9ani (4-12^1000) 10-17ani (4-
^1000) 10.5^1000)

leucocitoza leucopenie valori normale

Grafic-16 Numărul de leucocite în funcție de vârstă

fără
anemie
42%
anemie
58%

Grafic-19 Frecvența anemiei

- 31 -
Datele imunologice au fost colectate din imunogramă după cum urmează:

Tabel 3.14
Cazuri fără imunodeficiență
43
Cazuri cu imunodeficiență
47
Fete băieți
17 30

30

25

20

15

10

0
<1an 1-3ani 4-7ani >7ani
total

Grafic-20 Distribuția cazurilor cu imunodeficiență pe grupe de vârstă

- 32 -
 Tipul de deficit
14
12
10
8
6
4
2
0
deficit deficit deficit
deficit deficit deficit deficit
IgA si IgA si IgM si
IgA IgG IgM toate Ig
IgG IgM IgG
<1an 12 1 0 1 3 1 2
1-3ani 0 2 7 0 0 1 0
4-7ani 3 1 0 0 0 0 0
>7ani 2 1 5 0 2 0 3

Grafic-21 Tipul de deficit imunologic pe grupe de vârstă

11%
deficit IgA
4%
deficit IgG
36%
11% deficit IgM
2%
deficit IgA si IgG
25% 11% deficit IgA si IgM
deficit IgM si IgG
deficit toate Ig

Grafic-22 Ponderea deficitului imunologic

• La grupa de vârstă sub 1 an, am obținut o asociere pozitivă și semnificativă

din punct de vedere statistic între prezența deficienței IgA și diversificarea
alimentație înainte de vârsta de 6 luni a sugarului. P= 0.0042

- 33 -
• Media zilelor de spitalizare diferă la pacienții cu imunodeficiențe față de cei
fără imunodeficiență, dar valorile obținute la aplicarea testelor statistice nu
am obținut valori semnificative.

Tabel 3.15
Cu deficit Fără deficit

Media zilelor de 9.45 8.35

spitalizare

p value 0.586

- 34 -
 4. DISCUȚII

Prin această lucrare am urmărit și sintetizat caracteristicile clinice, epidemiologice

și imunologice din infecțiile de tract respirator inferior la un grup de 91 de pacienți cu
vârsta cuprinsă între 1 lună și 17 ani, din Clinica de Pediatrie I, Târgu Mureș.

Datele epidemiologice din literatură susțin că aproximativ 15% din totalul

cazurilor de infecții de tract respirator inferior au mai mulți factori predispozanți.
Printre acești factori se numără expunerea la aer poluat, nerespectarea schemelor
de imunizare, retardul în dezvoltare staturo-ponderală sau neuro-motorie, condițiile
socio-economice precare, precum și existența patologiilor asociate, chiar a unor
posibile imunodeficiențe.

Rezultate asemănătoare am obținut și în acest studiu. Am găsit asocieri pozitive și

corelații semnificative din punct de vedere statistic între expunerea la factorii de risc
urmăriți și perioada de spitalizare sau numărul internărilor anterioare.

Studiul de tipul metaanaliză realizat de Igor Rudan et al. și publicat în 2008 în

Bulletin of the World Health Organization, a avut ca și obiective descrierea
caracteristicilor epidemiologice ale pneumoniilor la nivel mondial și identificarea
factorilor de risc majori pentru producerea infecției.

Astfel, autorii au clasificat factorii de risc în 3 categori: factori de risc siguri

(malnutriția, greutatea mică la naștere, alimentația artificială, lipsa vaccinărilor,
poluarea aerului din locuință și supraaglomerarea locuinței), factori de risc probabili
(părinți fumători, deficitul de zinc, experiența matenă în ceea ce privește îngrijirea
copilului, boli asociate), factori de risc posibili (nivelul de educație al părinților,
frecventarea creșelor, anotimp ploios, altitudine ridicată, deficitul de vitamina A,
poluarea aerului atmosferic). [32]
Toate elementele din categoria de factori de risc siguri au fost evidențiate și în
studiul nostru.

- 35 -
 Condițiile socio-economice precare, precum supraaglomerarea spațiului de
locuit, nerespectarea schemei naționale de vaccinare, alimentația necorespunzătoare,
expunerea la noxe de tipul fumului de tutun și lemne, au ca repercursiuni gravitatea
crescută a infecțiilor de tract respirator inferior, precum și prelungirea perioadei de
spitalizare cu cel puțin 1 zi.

Printr-o metaanaliză, Stewart Jackson et al., au urmărit 19 posibili factori de risc

pentru dezvoltarea infecțiilor de tract resprator inferior. Printre factorii de risc urmăriți
regăsim: greutatea mică la naștere, expunerea la aer poluat, alimentația, statusul
vaccinal incomplet, supraaglomerarea locuinței, deficitul nutrițional, infecția HIV,
fumatul pasiv, lipsa educației materne, sexul masculin, deficiența de vitamina D,
prematuritatea, anemia, deficitul de Zn, numărul de antecedente de infecție de tract
respirator inferior.
Studiul a fost efectuat din ianuarie 1990 până în martie 2013 și publicat în Croatian
Medical Journal April 2013.

Asemănător studiului nostru, Stewart Jackson et al., au obținut un OR cuprins între

3.2 și 1.8 (IC 95%) în ceea ce privește asocierea greutății sub 2,5 kg la naștere și
severitatea infecției de tract respirator inferior.[40]

În ceea ce privește supraaglomerarea spațiului de locuit, în studiile analizate de

Stewart Jackson et al., găsim 2 definiții ale supraaglomerării. În 7 dintre studiile
analizate de acestia, s-a considerat ca fiind supraaglomerare dacă familia avea mai mult
de 7 membri, fără a se specifica numărul de camere de locuit. Alte 6 studii, au folosit ca
și criteriu de definire, existența a mai mult de 2 persoane într-o cameră. În primele 7
studii analizate, OR a fost de 1.9, iar în următoarele 6 studii analizate, OR a fost de 2.2.

În cazul studiului de față, am evaluat supraaglomerarea spațiului de locuit, folosind

ca și criteriu existența a mai mult de 2 persoane/cameră. Am obținut o asociere cu
semnificație statistică crescută între factorul de risc analizat și infecția de tract
respirator inferior (p=0,0009).

- 36 -
 Majoritatea cazurilor cu imunodeficiență au fost în grupul sub 1 an, aspect explicat
prin nedezvoltarea suficientă a sistemului imun. De altfel la această grupă s-a observat
predominanța deficitul de IgA. Au fost doar 2 cazuri cu deficit pe toate liniile de
imunoglobuline, iar deficiența de IgA s-a corelat pozitiv cu diversificarea precoce a
sugarului.

Un studiu efectuat pe 225 de cazuri cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 6 ani, a

descris deficitul de IgA în procent de 9.3% și deficitul de IgG în procent de 8.4% la
grupul studiat.
De asemenea, prevalența deficitului de IgA sau/și IgG a fost de 22% în cazul
pacienților cu infecții recurente de tract respirator inferior și de 12.3% în cazul
pacienților cu bronșiolită.[41]

Scopul acestui studiu, de a evidenția caracteristicile epidemiologice, clinice și

imunologice din infecțiile de tract respirator inferior la copiii internați în Clinica de
Pediatrie I a Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș, pe o perioadă de 2 ani,
din ianuarie 2015 până în decembrie 2016; și determinarea corelațiilor între factorii de
risc și aspectele clinice ale bolii, a fost atins.

Pe baza analizei statistice s-a confirmat ipoteza alternativă (H1), în cazul obținerii
unui p<0.05, într-un interval de confidență de 95%.

- 37 -
5. CONCLUZII

1. Majoritatea pacienților afectați de infecțiile de tract respirator au fost pacienții

de sex masculin și pacienții din grupa de vârstă sub 3 ani.
2. Cei mai mulți pacienți din lotul studiat au prezentat pneumonie, etiologia cea
mai frecventă fiind cea bacteriană.
3. Conform rezultatelor obținute, există o asociere pozitivă între vârsta mamei în
momentul internării copilului și numărul zilelor de spitalizare, astfel, copiii cu
mame sub 18 ani necesită spitalizare mai îndelungată în comparație cu copiii
mamelor peste 18 ani.
4. Atât copiii alimentați artificial cât și cei nevaccinați corespunzător sunt
predispuși la pneumonie și la repetate spitalizări pentru infecții de tract
respirator inferior.
5. Dintre bolile asociate, cele mai importante de urmărit sunt malformațiile
cardiace congenitale, wheezingul recurent și astmul bronșic, deoarece acestea
pot influența perioada de spitalizare și riscul de recurență a infecțiilor
respiratorii.
6. În urma evaluării statusului imunologic, jumătate dintre pacienții incluși în acest
studiu au prezentat modificări ale valorilor imunoglobulinelor studiate. Cea mai
puternică asociere s-a evidențiat între diversificarea precoce și deficitul de IgA
la pacienții sub 1 an.

- 38 -
BIBLIOGRAFIE:

1. Cherian T, Simoes EA, Steinhoff MC, Chitra K, et al. – Bronchiolitis in tropical

south India, Am J Dis Child, 2012, 144:1026-1030.
2. World Health Organization. Acute respiratory infections.Geneva: WHO; 2010.
Al-Muhsen SZ. Clinical profile of respiratory syncytial virus (RSV)
bronchiolitis in the intensive care unit at a tertiary care hospital. Curr Pediatr
Res. 2010;14:75–80.
3. Spurling GK, Fonseka K, Doust J, Del Mar C. Antibiotics for bronchiolitis in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD005189.
4. Bria M. Coates, Lauren E. Carnada, Denise M. Goodman - NELSON
TEXTBOOK OF PEDIATRICS, TWENTIETH EDITION, Elsevier, Philadelphia,
2016, 2044-2048.
5. OpenStax College, Anatomy&Physiology, OpenStax College, Huston, 2013,
987-1031.
6. Edward ML- Acute bronchiolitis and croup, Pediatr. Clin. North Am.,2009,
56:119-133.
7. Ashok P. Sarnaik, Sabrina M. Haidemann, andJeff A. Clark – NELSON
TEXTBOOK OF PEDIATRICS, TWENTIETH EDITION, Elsevier, Philadelphia,
2016, 1981.
8. Boloursaz MR, Lotfian F, Farjah A, et al. – Epidemiology of LowerRespiratory
Tract Infections in Children. J ComprPed. 2013, 4:93-98.
9. Khan S, Singh P, Ansari M, Gurung K. Bacteria etiological agents causing
lower respiratory tract infections at western part of Nepal. Ibnosina J Med BS:
2014; 6: 3-8
10. Brad GF, Sabau I, Boia M, Marcovici T, Craciun A, Nilima K, et al. Trends in
bacterial pathogens of lower respiratory tract infections in children. Timisoara
Med J 2011; 61: 193-198. .
11. Johnson WBR, Abdulkarim AA. Childhood pneumonia in developing countries
Afr J Resp Med 2013; 8: 4-9.
12. Kliegman, Stanton, St Geme et al. – Nelson Textbook of Pediatrics, 19th
Edition, Elsevier Saunders,1456-1459.

- 39 -
13. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al –duration of symptoms of respiratory
tract infection in children: systematic review, BMJ, 2013, 347:f7072.
14. Mărginean C, Togănel R, Cucerea M, et al. – Pediatrie: note de curs, University
Press, 2013, 65-66.
15. Ducharme FM – Management of acute bronchiolitis, BMJ, 2011, 324:1658.
16. Alansari K, Sakran M, Davidson BL, et al – Oral dexamethazone for
bronchiolitis: a randomized trial,Pediatrics, 2013, 132:e810-e816.
17. Karr CJ, Demers PA, KooehornMW,et al. – Influence of ambient airpollution
sources on clinical encounters for infant bronchiolitis, Am J Respir Crit Care
Med, 2009, 180:995-1001.
18. Edwards KM, Zhu Y, Griffin MR, et al – Burden of human metapneumovirus
infection in joung children, N Engl J Med, 2013, 368:633
19. Madhi SA, Ludewick H, Kuwanda L, van Niekerk N, Cutland C, Klugman KP.
Seasonality, incidence, and repeat human metapneumovirus lower respiratory
tract infections in an area with a high prevalence of human immunodeficiency
virus type-1 infection. Pediatr Infect Dis J 2007;26:693-699
20. Boivin G, De Serres G, Hamelin ME, et al. An outbreak of severe respiratory
tract infection due to human metapneumovirus in a long-term care facility. Clin
Infect Dis 2007;44:1152-1158
21. Shahda S, Carlos WG, Kiel PJ, Khan BA, Hage CA. The human
metapneumovirus: a case series and review of the literature. Transpl Infect
Dis 2011;13:324-328
22. Koehorn M, Karr CJ, Demers PA, et al – Descriptive epidemiologic features of
bronchiolitis in a population based cohort, Pediatrics,2008, 122:1196-1203.(14)
23. L.J. Stockman, A.T. Curns, L.J. Anderson, G. Fischer-Langley - Respiratory
Syncytial Virus-associated Hospitalizations Among Infants and Young Children
in the United States, 1997-2006; Pediatr Infect Dis J., 31 (2012), pp. 5-9
24. J.P. Fryzek, W.J. Martone, J.R. Groothuis-Trends in chronologic age and infant
respiratory syncytial virus hospitalization: an 8-year cohort study; Adv Ther., 28
(2011), pp. 195-201
25. C.C. Sung, H. Chi, N.C. Chiu, D.T. Huang, L.C. Weng, N.Y. Wang, et al.-Viral
etiology of acute lower respiratory tract infections in hospitalized young
children in Northern Taiwan; J Microbiol Immunol Infect., 44 (2011), pp. 184-
190
- 40 -
26. J.B. Salomão Junior, L.G. Gardinassi, P.V. Simas, C.O. Bittar, F.P. Souza, P.
Rahal, et al.-Human respiratory syncytial virus in children hospitalized for acute
lower respiratory infection; J Pediatr (Rio J)., 87 (2011), pp. 219-224
27. M.S. Nascimento, A.V. Souza, A.V. Ferreira, J.C. Rodrigues, S. Abramovici,
L.V. Silva Filho-High rate of viral identification and coinfections in infants with
acute bronchiolitis; Clinics (São Paulo)., 65 (2010), pp. 1133-1137
28. Mohammad JafarSaffar, Mohammad SadeghRezai – Management of Lower
Respiratory Tract Illnesses in Developing Countries: A Narrative Review, J
PediatrRev, 2014, 2: 47-56.
29. Pio A – Standard case management of pneumonia in children in developing
countries: the cornerstone of the acute respiratory infection program. Bull
World HealthOrganization, 2003, 81:298-300.
30. Nair H, Somoes EA, Rudan I, Gessner BD, et al. – Global and regional burden
of hospital admission for severe acute lower respiratory tract infections in
young children in 2010: a systematic analysis, Lancet, 2013, 381:1380-1390.
31. Singh V. – The burden of pneumonia in children: An Asian perspective.
Paediatr Respir Rev, 2005, 6:88-93.
32. Rudan I., Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbel H. –
Epidemiology and etiology of Childhood pneumonia, Bull World Health Organ,
2008, 86:408-416.
33. Matthew S. Kellyand Thomas J. Sandora - NELSON TEXTBOOK OF
PEDIATRICS, TWENTIETH EDITION, Elsevier, Philadelphia, 2016, 2088-
2094.
34. Asuncion Mejias and Octavio Ramilo - NELSON TEXTBOOK OF
PEDIATRICS, TWENTIETH EDITION, Elsevier, Philadelphia, 2016, 1488.
35. Ayieko P, English M, - Case management of childhood pneumonia in
developing countries, Pediatr Infect Dis J., 2007, 432-440.
36. Ochoa C, Inglada L, Eiros JM, Solis G et al – Appropiateness of antibiotic
prescriptions in community aquired acute pediatric respiratory infections in
Spanish emergency rooms. Pediatr Infect Dis J, 2001, 20:751-758.
37. Grant GB, Campbell H, Dowell SF, Graham SM, Klugman KP et al –
Recommendations for treatment of childhood non-severe pneumonia. Lancet
Infect Dis, 2009, 9:185-196.

- 41 -
38. Samir S. Sah – Current Diagnosis & Treatment of Comunity Aquired
Pneaumonia in Children, Highlights of the PIDS/IDSA National Guidlines,
American Academy of Pediatrics, 2012.
39. Agata Raniszewska, ElizbietaGorska et al. - Recurrent respiratory tract
infectionsin children – analysis of immunological examinations, CentrEur J
Immunol 2015; 40 (2): 167-173.
40. Ozkan H, Atilihan F, Genel F, Targan S, Gunvar T. – IgA and/or IgG subclass
deficiency in children with recurrent respiratory infections and its relationship
with chronic pulmonary damage, J Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2005;
15(1):69-74.
41. Stewart Jackson, Kyle Mathews, Harry Campbell et al. – Risk factors for severe
acute lower respiratory infections in children- a systematic review and meta-
analysis, Croat Med J. 2013 Apr; 54(2): 110-121.

- 42 -
ANEXE

Anexa 1

- 43 -
Anexa 2

- 44 -
Anexa 3

- 45 -