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Formato GeMa / 01

M TC
PROGRAMA DE CAMINOS RURALES

FICHA DE REGISTRO DE
INFORMACIÓN PERSONAL

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:

Código (Id personal) ( Número del Documento de Identidad)

Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. Libreta Militar: Partida de Nacimiento:

Sexo:
Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento: / /

Lugar de Nacimiento:
Departamento , Provincia , Distrito y Centro poblado
Lugar de Residencia
Departamento , Provincia , Distrito y Centro poblado
Dirección de calle:

Estado Civil:
Soltero Casado Conviviente Divorciado

Nivel Educativo:
Ninguno
Primaria Completa
Secundaria Incompleta
Superior

Especialidad Profesional:

Teléfonos:
(1) (2) Comunal

Frecuencia de Radio:

E-mail:
web:

Firma de la persona registrada

Id Registrador

Nombre:
Firma del Registrador
Fecha de Registro: / /

Nota: Las zonas sombreadas , no deberán ser llenadas


Formato GeMa / 02 (1/2)
M TC
PROVIAS RURAL
FICHA DE DATOS DEL
SECTOR DE MANTENIMIENTO

Ruta:
Sector:
Código Interno:
Ubigeo:

Región Geográfica
Costa: Sierra: Selva:

Progresivas
Inicial: Final: Longitud del Sector: [km]

Categoría de la Vía:
Nacional Departamental Vecinal

Número de conexiones de la ruta con vías:


Nacionales Departamentales Vecinales De herradura

DATOS DE LA REHABILITACIÓN

Código del expediente: Contratista:

DATOS DE TIPOLOGÍA (*)

Pendiente Índice de
# de Obras Ancho de Área de
PROGRESIVAS Longitudinal Estabilidad Pluviosidad
de Drenaje Calzada Roce
Ponderada de Talud
Km. Km. [%] s/u [#] [ mm/año ] [m] [ ha/km ]

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(*) Ver Guía para Determinar la Tipología de los Caminos (Formulario T-01 )
Formato GeMa / 02 (2/2)

M TC
PROVIAS RURAL

Pendiente Índice de
# de Obras Ancho de Área de
PROGRESIVAS Longitudinal Estabilidad Pluviosidad
de Drenaje Calzada Roce
Ponderada de Talud
Km. Km. [%] s/u [#] [ mm/año ] [m] [ ha/km ]

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Comentarios:

Código del Registrador Fecha de Registro: / /


( Id Personal )

Nombre:
Firma del Registrador

Nota: Las zonas sombreadas , no deberán ser llenadas


Formato GeMa / 03
M TC
PROGRAMA DE CAMINOS RURALES
FICHA DE DATOS DE
EMPRESA DE MANTENIMIENTO RUTINARIO

Razón Social: Código:

Tipo de Sociedad:
Asociación Civil Sociedad Anónima Comité Vial Otro
(especificar)

Siglas: R.U.C.

Representante Legal:
( Id Personal ) ( Nombres y Apellidos )
Domicilio Legal:
Ubigeo:
Departamento , Provincia , Distrito y Centro poblado
Fecha de Constitución: / /
Teléfono 1: Teléfono 2: Comunal:
Frecuencia de Radio:
Fax: E-mail:
Web:

Cuenta Bancaria: N° TIPO DE CUENTA


Ahorros
Cuenta Corriente
Banco:

Tiempo promedio de desplazamiento al Sector de Mantenimiento (*): [ min. ]

Medio de transporte predominante:


A Pie Bicicleta Automóvil Vía Fluvial

SOCIOS DE LA MICRO EMPRESA


Id Personal Cargo Nombres y Apellidos Código de
Cargo

1 Presidente
2 Tesorero
3 Administrador
4 Miembro

Comentarios:

Id Registrador

Nombre:
Firma del Registrador
Fecha de Registro: / /
(*) Medido desde el lugar de Residencia de cada miembro hasta el lugar de la obra, en promedio

Nota: Las zonas sombreadas , no deberán ser llenadas


Formato GeMa / 04
M TC
PROGRAMA DE CAMINOS RURALES
FICHA DE DATOS DE
CONTRATO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO

Código del Contrato: Zonal:


Tipo:
Principal Addenda Nº

Id. Empresa de Mantenimiento:


( Código ) (Razón Social )

SECTORES DE MANTENIMIENTO RUTINARIO

Código Sector ( Nombre )

TIPOLOGÍA Y NIVEL DE SERVICIO

Nivel de
Longitud Tipo
Código Servicio
(kilómetros)
I II III A B

Total

Fecha de firma del contrato: / /


Fecha prevista de término del contrato: / /
Fecha efectiva de término del contrato: / / Código de Resolución
de liquidación
MONTOS Y ADELANTOS
Monto total ( S/. ) ( Con I.G.V. )
Adelanto en Efectivo: ( S/. ) ( Con I.G.V. )
Adelanto en Especies: ( S/. ) ( Con I.G.V. )

Representante del PCR:


( Id Personal ) ( Nombres y Apellidos )

Comentarios:

Id Registrador

Nombre:
Firma del Registrador
Fecha de Registro: / /

Nota: Las zonas sombreadas , no deberán ser llenadas


Formato GeMa / 05
M TC
PROGRAMA DE CAMINOS RURALES FICHA DE RESUMEN DE INFORME MENSUAL DE SUPERVISIÓN

Fecha de elaboración: / / Fecha de recepción: / / Código de informe:

Elaborado por:
Id Personal Apellidos y nombres

Código del contrato:

Periodo supervisado: / / al / /

Id EMR: Razón social EMR:


Ruta: Nombre ruta:
Sector1: Nombre sector 1: Sector 2: Nombre sector 2:

Avance Carga de trabajo en el periodo supervisado Avance Rendimiento


Carga de # de # de días Verificación de
acumulado acumulado alcanzado
Código Actividades Unidad trabajo total % Ejecutado en trabajadores por Indicadores
al mes Programado en Ejecutado en el actual en el mes
según contrato el mes por actividad actividad
anterior el mes mes [9] = [12] = [13]

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]=[7]/[6]*100 [5]+[7] [10] [11] [7]/([10]*[11]) SÍ NO

MR101 Limpieza de Calzada Km.


MR102 Bacheo m2
MR103 Desquinche m3
MR104 Remoción de Derrumbes m3
MR201 Limpieza de Cunetas ml
MR202 Limpieza de Alcantarillas unid
MR203 Limpieza de Badén m2
MR204 Limpieza de Zanjas de Coronación ml
MR205 Limpieza de Pontones unid
MR206 Encauzamiento Pequeños cursos Agua ml
MR301 Roce y limpieza m2
MR401 Conservación de Señales unid
MR501 Reforestación unid
MR601 Vigilancia y Control Km.
MR701 Reparación de muros secos m3
MR702 Reparación de Pontones unid

Comentarios:

Id Jefe Zonal
Id Registrador Fecha de Registro: / /
Apellidos y nombres del Jefe Zonal

Nombre:
Firma del Registrador Firma del autor del informe Firma del Jefe Zonal

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