ASUHAN KEBIDANAN

PRODI DIII KEBIDANAN STIKES MAMBA’UL ‘ULUM SURAKARTA

Jl Ring Road Utara Tawangari Mojosongo Jebres Surakarta Telp (0271) 858172

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS

PADA NY. P UMUR 33 Tahun P2 A2
DI BPM YULI RUSNANI
TAHUN 2017

Tanggal / jam Masuk : 5 Desember 2017/23.00 WIB

Tempat : BPM YULI RUSNANI

I. PENGKAJIAN DATA

A. DATA SUBYEKTIF (S)

Tanggal/ Jam Pengkajian : 21 April 2017/16.00 WIB

1. Identitas :
Nama Ibu : Ny. P Nama Suami : Tn. S
Umur : 33 Tahun Umur : 40 Tahun
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jomblang Rt 03/10, Kaliwuluh, Kebakkramat, Karanganyar.

2. Alasan Datang / Keluhan :

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya terdapat nyeri pada luka jahitan

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan saat ini:

a. Para : 2 A : 2 Hidup : 1
b. Usia kehamilan : 41 minggu
c. Kelainan selama hamil : Tidak ada
d. Tanggal persalinan : 6 Desember 2017 Jam : 02.00 WIB
e. Jenis Persalinan : Spontan
f. Lama Persalinan : Kala I : 6 jam
Kala II : 20 menit
Kala III : 15 menit
Kala IV : 10 menit
+
6 jam 45 menit
g. Perdarahan : normal
h. Penyulit dalam persalinan : Dilakukan episiotomi karena jalan lahir sempit
i. Anak : hidup BB : 3600 gr PB : 49 cm
j. Kelainan bawaan : Tidak ada

1
4. Rawat Gabung : ya
Alasan:
Ibu mengatakan agar bisa lebih dekat dengan bayinya dan bisa memberi ASI eksklusif

5. Riwayat menstruasi :
- Menarche : 13 Tahun Lamanya : 7 hari
- Siklus : 28 Hari Banyaknya : ganti pembalut 2-3 x/hr
- Dismenorea : Tidak ada Keputihan : Tidak ada
- Keluhan : Tidak ada
6. Riwayat Perkawinan :
a. Umur waktu nikah : 21 Tahun
b. Lama : 12 Tahun
c. Perkawinan ke : 1 (Pertama)
d. Jumlah anak : 2 (Pertama)

7. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Keluhan utama : ibu mengatakan mengalami nyeri pada luka
jahitan
- Riwayat penyakit yang diderita : tidak ada
Jantung TBC
DM Asma
Hypertensi Epilepsi
Hepatitis PMS
Lain-lain, jelaskan :
- Pengobatan yang pernah didapat : Tidak ada
- Alergi terhadap obat : Tidak ada
b. Riwayat kesehatan yang lalu :
- Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
Riwayat penyakit yang diderita : tidak ada
Jantung TBC
DM Asma
Hypertensi Epilepsi
Hepatitis PMS
Lain-lain, jelaskan :
- Operasi yang pernah dialami : tidak ada

2
 c. Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat penyakit yang diderita : tidak ada
Jantung TBC
DM Hypertensi
Asma Epilepsi
Hepatitis PMS
Lain-lain, jelaskan :
- Operasi yang pernah dialami : tidak ada

8. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas /menyusui yang lalu

N KEHAMILAN PERSALINAN BAYI

O
Hamil Umur Jenis Tempat Kompli Penol JK BB / Keadaan Um
Ke Kehami Persalinan Melahirkan kasi ong PB lahir ur
(GPA) lan skrg
1 G2P0A 40 Spontan RSUD Dr. Tidak Dokte L 3400 Sehat, 11
2 Minggu Moewardi ada r gr/ 49 hidup tahu
cm n

NO NIFAS MENYUSUI
Lact Perdarahan Infeksi IMD ASI Eksklusif Masalah Payudara PASI/ MP-ASI
ASI Tidak ada Tidak Iya Iya Tidak ada Iya (umur 7 Bulan)
ada

9. Riwayat KB :
Jenis Lama penggunaan Kapan Drop Out Alasan berhenti
Pil KB 10 tahun 10 tahun Ingin punya anak
lagi

- Rencana KB : setelah 40 hari

- Jenis Kontrasepsi : Pil KB
- Kapan : setelah 40 hari
- Tanggapan suami : Mendukung
- Jumlah anak yang diinginkan :2

3
10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari : (Postpartum)

Kebutuhan Yang Terakhir Keluhan

 Pola makan
 Makan ya
Frekuensi 3x/ hari
Porsi 1 piring sedang
Jenis Nasi, sayur, buah
Pantangan Tidak ada Tidak Ada
 Minum Ya
Frekuensi 8-9 gelas/hari
Jenis Air putih
 Merokok Tidak
 Minuman keras Tidak
 Minum Jamu Tidak
 Istirahat
Lama Tidur 8 jam Tidak Ada
Keluhan Tidak ada
 Personal Hygiene
Mandi 2x/hari
Keramas 2x/seminggu
Sikat gigi 2x/hari Tidak Ada
Ganti pakaian 2x/hari
Keluhan Tidak ada
 Kehidupan Sexual
Frekuensi Tidak Tidak Ada
Keluhan Tidak
 Eliminasi
Frekuensi BAK 2-3/hari
Warna Kuning jernih
Bau khas
Konsistensi Cair
Keluhan Tidak ada Tidak Ada
Frekuensi BAB 2x/hari
Warna kuning
Bau khas
Konsistensi lunak
Keluhan Tidak ada

11. Riwayat Psikologis :

a. Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya :
Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya dan dapat lahir dengan
selamat
b. Tanggapan suami dan keluarga atas kelahiran bayinya :
Suami dan keluarga mendampingi dan memberi semangat pada ibu selama dan
sesudah persalinan

4
 c. Dukungan yang diberikan suami atau keluarga :
Suami memberi dukungan mental pada ibu dan menyediakan kebutuhan ibu dan
bayinya
d. Rencana ibu menyusui bayinya : ( ya/ tidak ? sampai kapan?)
Ya, sampai umur 2 tahun

12. Data Sosial – Budaya :

a. Hewan peliharaan : ibu mengatakan dirumahnya mempunyai hewan peliharaan
kucing
b. Lingkungan : ibu mengatakan hubungannya dengan tetangga baik, menempati
tempat yang aman dan bersih
c. Adat istiadat : ibu mengatakan dilingkungannya setiap tahun mengikuti tradisi
padusan
d. Hubungan dengan suami dan / keluarga : hubungan ibu dan suami sangat baik

13. Data Spiritual : ibu rajin menjalankan kewajibannya sebagai umat beragama

14. Pengetahuan Ibu :

a. Tentang masa nifas : ibu mengatakan bahwa nifas merupakan waktu sesudah
melahirkan
b. Tentang menyusui/ makanan bayi :
 Manfaat ASI : ibu mengatakan bahwa ASI lebih baik dari pada susu formula
 Perawatan payudara : ibu mengatakan belum mengetahui tentang cara
perawatan payudara
 Makanan bayi : ibu mengatakan bahwa akan memberikan makanan
pendamping ASI setelah usia 6 bulan
c. Tentang perawatan bayi : ibu mengatakan sudah mengetahui tentang cara
perawatan bayi
d. Pengetahuan ibu tentang senam nifas : ibu mengatakan belum mengetahui tentang
senam nifas
e. Tentang alat KB : ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat KB, ingin
berencana untuk KB 40 hari hari setelah persalinan dengan metode suntik 3 bulan,
suami mendukung.

5
B. Data Obyektif (O)
1. Pemeriksaan umum
a) Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos
mentis
b) Vital Sign : T:100/60 mmHg R: 22 x/mnt
: N: 82 x/mnt S: 365C
c) BB Sebelum hamil : 68 kg BB Sekarang : 79 kg
TB : 150 cm LILA : 29 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala dan Wajah
- Rambut : Warna : Hitam Pertumbuhan : Baik
rambut
Lesi : Tidak ada Oedem kepala : Tidak ada
Kotor : Tidak ada Bau : Tidak
- Pipi : Cloasma : Ada sedikit
cloasma
gravidaru
m
- Mata : Sklera : Tidak Konjungtiva : Tidak anemis
ikterik
Sekret : Tidak ada
- Hidung : Sekret : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Polip : Tidak ada
- Telinga : Simetris : ya Sekret : Tidak ada
Nyeri : Tidak Bau : Tidak
- Mulut : Kotor : Bersih Simetris : Ya
Warna : Merah
muda
- Gigi : Caries : Tidak ada Karang Gigi : Tidak ada
- Gusi : Warna : Merah Oedema : Tidak ada
muda
Lesi : Tidak ada
- Bibir : Warna : Merah Kelembapan : Tidak ada
muda pembengkaka
n
Lesi : Tidak ada Simetris : Ya
b Leher Simetris : Ya Kekakuan : Tidak ada
)
Kelenjar : Tidak ada Kelenjar Parotis : Tidak ada
Tiroid pembesara pembesaran
n
c) Dada Type : Normal Bunyi Jantung : Normal
Pernapasan
- Payudara Pembesaran : Tidak Simetris : Ya
Warna : Cokelat Puting susu : Menonjol
Benjolan/mas : Tidak ada Retraksi : Tidak ada
a

6
 Nyeri : Tidak ada Hyperpigmentas : Aerola
i mamae
Pengeluaran : Ada Jenis : Cholostrom
pengeluaran
- KGB :Pembesaran : Tidak ada
Axila pembesara
n
d Abdomen :TFU : 2 jari di
) bawah
pusat
Kontraksi : Keras/baik Konsistensi : Normal
e) Pemeriksaan CVAT (Bila : Tidak ada keluhan
ada keluhan)
f) Pemeriksaan Hepar (Bila : Tidak ada keluhan
ada keluhan)
g Ekstremita : Oedema : Tidak ada Kuku Jari : Normal
) s
Varices : Tidak ada Reflek Patella : +/+
h Genetalia :
)
- Keadaan : Oedema : Tidak ada Varices : Tidak ada
Vulva Infeksi : Tidak ada
Vagina
- PPV : Warna : Merah Banyaknya : Normal
Jenis Lochea : Rubra Bau : Khas
- Kelenjar Oedema : Tidak ada Cairan : Tidak ada
Bartholin
i
Massa/ kista : Tidak ada Infeksi : Tidak ada
i) Perineum & Anus : : Ya
Episiotomi : Ya
Derajat Ruptur Perineum : Normal
Hecting : Ada
Keadaan Luka : Baik
Tanda Radang : Tidak ada
Anus (Hemoroid) : Tidak menonjol
Kelainan : Tidak ada
3. Pemeriksaan Penunjang :
- Pemeriksaan laborat : Tidak ada
-USG : Tidak ada
- Rontgen : Tidak ada
- Pemeriksaan lain : Tidak ada

4. Obat-obatan yang didapat : amoxicilyn 3 x 500 mg, Asam mefenamat 3 x 500 mg

7
II. INTERPRETASI DATA
Tanggal 05 Desember 2017 , Jam 23.20 WIB
1. Diagnosa Kebidanan
Ny. P umur 33 Tahun P2A2 post paertum dengan luka episiotomi pada hari ke 2
S : ibu mengatakan 1 hari yang lalu habis melahirkan anak pertamanya
mengalami nyeri pada luka jahitan
O : - Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
- Vital Sign : T : 100/60 mmHg S : 36,70C
N : 82 x/mnt R : 24 x/mnt
BB sebelum hamil : 68 Kg sekarang : 79 Kg
TB : 150 cm LILA : 29 cm
TFU : 2 jari dibawah pusat kontraksi : keras/baik
Lochea berwarna merah jenis lochea : rubra
Banyaknya : 60 cc
2. Masalah
S : ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
O : - luka episiotomi/jahitan : ada luka pada jahitan
- Keadaan luka : baik, tidak ada infeksi
- Tanda radang : tidak ada

III DIAGNOSA POTENSIAL & ANTISIPASI

Potensi terjadi infeksi pada luka episotomi
Antisipasi : observasi luka jahitan dan tanda infeksi dan jaga kebersihan pada luka

IV TINDAKAN SEGARA
Kolaborasi dengan dokter spog untuk pemberian terapi

V PERENCANAAN
Tanggal/ Jam : 5 Desember 2017/23.20 WIB
- Observasi KU dan VS
- Observasi TFU dan perdarahan
- Observasi eliminasi BAB/BAK
- Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan pada luka jahitan
- Ganti pembalut 2-3x
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
- Amoxicilyn 3x 500 mg
- Asam mefenamat 3x 500 mg
- Anjurkan ibu untuk mobilisasi miring kir/kanan secara bertahap

8
VI PELAKSANAAN
Tanggal/ Jam : 5 Desember 2017/23.20 WIB
- Observasi KU dan VS
- Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
- Vital Sign : T : 100/80 mmHg S : 36,70C
N : 82 x/mnt R : 24 x/mnt
- Observasi PPV dan kontraksi uterus
- Kontraksi uterus baik
- Beri penjelasan pada ibu tentang cara merawat luka jahitan dirumah
ibu sudah mengerti cara merawat luka jahitan dirumah
- Beri penjelasan pada ibu tentang perawatan bayi dirumah dan tanda bahaya pada
bayi
Ibu sudah mengerti tentang perawatan bayi dirumah dan tanda bahaya bayi
- Anjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi dan berserat
Ibu telah makan dari menu makanan yang diberikan dirumah sakit
- Anjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya
Ibu telah memberikan ASI pada bayinya
- Anjurkan untuk memberi imunisasi HB dan polio pada bayinya
Bayi telah diberikan imunisasi hepatitis dan polio
- Menganjurkan ibu agar tidak lupa untuk minum obat
Amoxicilyn 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg

VII EVALUASI
Tanggal/ Jam : 5 Desember 2017/23.20 WIB
- Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
- Vital Sign : T : 120/80 mmHg S : 36,70C
N : 82 x/mnt R : 24 x/mnt
- Selama perawatan tidak terjadi perdarahan dan infeksi
- Ibu sudah merawat luka jahitan pada pereniium dengan menjaga kebersihan pada
luka jahitan
- Ibu telah minum obat amoxicilyn 3 x 500 mg, asam mefenamat 3 x 500 mg

9
 DATA PERKEMBANGAN

Tanggal/ Jam : 5 Desember 2017/23.20 WIB

DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan pada luka jahitan masih terasa nyeri
- Ibu mengatakan hari ini sudah bisa BAB

DATA OBJEKTIF
- Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
- Vital Sign : T : 120/80 mmHg S : 36,70C
N : 82 x/mnt R : 24 x/mnt
- TFU 3 jari dibawah pusat
- Lochea rubra, merah muda, bau khas
- Kontraksi uterus keras/baik
- ASI sudah keluar
- Ibu sudah bisa duduk dan berjalan
- Tidak ada tanda pada luka episotomi

ASSESMENT
Ny. P umur 33 Tahun P2A2 post paertum dengan luka episiotomi pada hari ke 2

PENATALAKSANAAN
Tanggal/ Jam : 5 Desember 2017/23.20WIB
- Observasi KU dan VS
- Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
- Vital Sign : T : 120/80 mmHg S : 36,70C
N : 82 x/mnt R : 24 x/mnt
- Observasi PPV dan kontraksi uterus
- Kontraksi uterus baik
- Beri penjelasan pada ibu tentang cara merawat luka jahitan dirumah
ibu sudah mengerti cara merawat luka jahitan dirumah
- Beri penjelasan pada ibu tentang perawatan bayi dirumah dan tanda bahaya pada
bayi
Ibu sudah mengerti tentang perawatan bayi dirumah dan tanda bahaya bayi
- Anjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi dan berserat
Ibu telah makan dari menu makanan yang diberikan dirumah sakit
- Anjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya
Ibu telah memberikan ASI pada bayinya
- Anjurkan untuk memberi imunisasi HB dan polio pada bayinya
Bayi telah diberikan imunisasi hepatitis dan polio
- Menganjurkan ibu agar tidak lupa untuk minum obat
Amoxicilyn 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg

10
 Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) (Etik Budiyanti)

Mengetahui
Pembimbing Institusi

( )

11