Chile es un país en transición demográfica.

En 1960 sólo un 7% de la población era mayor de

60 años, mientras que actualmente este grupo es ya el 10% (más de 1,3 millones de
personas), estimándose que será un 16% para el año 2025. La esperanza de vida promedio se
ha desplazado de 45 años en 1930, a cerca de 75 años actualmente.

En la población de adultos mayores (PAM) el 55% tiene entre 60-69 años y el 13% tiene más
de 80 años. Se acepta que el contingente que más rápidamente aumentará en el futuro
próximo será el de las personas mayores de 75 años, observándose un gran incremento, sobre
todo en las mujeres muy mayores. Los escasos estudios nacionales describen que la mayoría
de la PAM (56,3%) son mujeres, 55,5% son casados o están conviviendo, cerca del 40% de
las mujeres son viudas, el 81,8% viven en zonas urbanas, el 17,1% son analfabetos (en
comparación con 5,4% en la población total nacional).

Si bien se estima que la mayoría de la PAM está en relativas buenas condiciones de salud,
existe un porcentaje de alrededor del 30% que se encuentra y vive en condiciones de
“fragilidad”, estimándose que sólo el 3-5% de los AM están postrados o son totalmente
dependientes de otros en el cuidado de su diario vivir. Estas cifras cambiarán en el futuro
próximo, debido al aumento del contingente de adultos muy mayores, lo que incrementará
aún más tanto el porcentaje de los frágiles como también el de los postrados o muy
dependientes, que a su vez concentran a los que más ocupan recursos socio-sanitaros.

Para conseguir una visión integral del AM y de toda su problemática, el equipo de salud, y
sobre todo el médico, debe identificar y evaluar en forma conjunta no solo los problemas
habituales de la esfera biomédica, sino también los aspectos cognitivos, emocionales,
funcionales y sociales. Las especiales características del paciente AM hacen necesaria una
sustancial modificación de los modelos de valoración clínica o biológica utilizados
tradicionalmente. En el paciente AM confluyen, por un lado, los aspectos intrínsecos del
envejecimiento fisiológico, con un declinar paulatino de la funcionalidad de los órganos y
sistemas, disminución de la reserva funcional y alteración de la homeostasia del organismo,
aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad, mientras que por otro
está la especial forma de presentación de la enfermedad en este grupo etario.

El grupo de AM representa un segmento singular de la población chilena ya que ellos tienen

sus propias características y problemas médicosociales, por lo que representa un desafío en el
diseño e implementación de servicios o programas eficaces destinados a ellos.

Esta situación demográfica nueva y actual, no vivida previamente en nuestro país, está
ocurriendo más rápidamente de lo presupuestado. Además, los cambios de la población se
están desarrollando a pesar de que todavía somos un país en vías de desarrollo. En contraste,
los países europeos y de Norteamérica envejecieron su población siendo más desarrollados y
ricos, por lo que fueron capaces de implementar programas para la PAM a tiempo. Hemos
observado que no siempre esos proyectos y experiencias pueden ser aplicados o traspasados a
nuestros países latinoamericanos, porque no contamos aún con el desarrollo económico y
social suficiente.

Sabemos que en Chile la PAM concentra un porcentaje importante del total de personas que
viven en con diciones de pobreza, de los que sienten soledad, de los que presentan
limitaciones funcionales, de los que han perdido su autonomía física o en la toma de
decisiones, de los que no participan ni tienen actividades productivas, de los con menor nivel
de escolaridad, así como de otras condiciones que los limitan en su desarrollo. También hay
que destacar que muchos AM participan activamente en la comunidad y no presentan
grandes problemas, ya que han sido capaces de adaptarse a los nuevos tiempos.

Para ser exitosos en el mediano plazo, a nivel internacional se recomienda que debemos
incorporar a la PAM activamente, a través de la educación de los mismos AM, para que sean
agentes activos en el cambio destinado a brindar una mejor calidad de vida o, como se ha
difundido, “agregar vida a los años”.

Es así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de

la Salud (OPS) propician que todos los gobiernos de los países impulsen una fuerte campaña
nacional de promoción y previsión en salud, pero también destinada a lograr un
envejecimiento que tenga principalmente las siguientes características: participativo –
saludable – productivo y activo. Para ello debemos incrementar la educación masiva de la
población nacional en el amplio tema gerontológico.

Fragilidad en el adulto mayor

Se ha demostrado que la edad por si sola no es el factor más determinante, ni tampoco el
número de enfermedades que presentan los AM.

Para ser costo-efectivo en los programas, es necesario focalizar los recursos socio-sanitarios
disponibles en el grupo de AM que están en riesgo o son ya frágiles. Es en este grupo que
debemos intervenir prontamente con los recursos locales, para prevenir y tratar a los AM
antes que se transformen en dependientes y requieran aún mayores costos en sus cuidados
integrales, si llegan a transformarse en discapacitados o postrados.

Por lo anterior es que es muy importante emplear el concepto de fragilidad (frailty) en el

anciano. La definición no está aún bien consensuada, ya que diferentes autores utilizan
variados conceptos.
De una forma u otra forma, la fragilidad resulta de la disminución de la capacidad de reserva
que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalización o muerte. Se sabe que el AM
presenta habitualmente una mayor vulnerabilidad al medio interno o externo, la que es
producida en gran parte por la pérdida normal de la reserva fisiológica con el paso de los
años. El organismo presenta una menor capacidad en la homeostasia fisiológica que un sujeto
más joven. Por ejemplo, se reduce su fuerza muscular, las horas de sueño, la capacidad de
regular la temperatura corporal, la capacidad de ingerir líquidos en caso de deshidratación,
etc.

Un AM puede llegar a estar frágil por una causa médica, pero también puede llegar a esta
condición por factores sociales (soledad, pobreza, tipo de vivienda, educación, etc.), por
razones farmacológicas (dosis y tipos de fármacos que usan) y psicológicas. También es
frecuente observar que se puede estar frágil con sumas de pequeños factores o insultos del
ambiente médico-social, ya sea del medio interno o externo.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo de fragilidad serían un compendio de los problemas

derivados de: • El envejecimiento biológico. Alteraciones del equilibrio y marcha por
múltiples discapacidades (sensoriales, muscular, equilibrio, etc.).

 Enfermedades agudas o crónicas reagudizadas (conocidas o no).

 Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales y
económicos).
 Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, déficit
nutricional).

Algunos de los factores determinantes de fragilidad en el AM aceptados por la mayoría de

los autores son los siguientes:

1. Mayor de 75 u 80 años.
2. Pluripatologías.
3. Polifarmacia.
4. Problemas cognitivos o afectivos.
5. Reingreso hospitalario frecuente o reciente.
6. Patología crónica invalidante.
7. Sin soporte/apoyo social adecuado.
8. Problemas en la deambulación (caídas frecuentes, miedo a caerse)
9. Pobreza.

Impedimento inestable

El concepto fragilidad debe complementarse con el de impedimento inestable (unstable

disability), ya que ambos pueden coexistir en un adulto mayor.

En personas jóvenes, el impedimento suele producirse por sólo una causa médica
catastrófica, como accidente vascular encefálico, amputación, fractura de cadera, etc., que al
ocurrir en un sujeto robusto, previamente sano, sin el deterioro normal del envejecimiento,
generalmente tiende a recuperarse o estabilizarse, por lo que presenta muy poca variación en
la función con el transcurso del tiempo. En estos casos la discapacidad permanece estable, ya
que el resto del organismo está fisiológicamente sano y es capaz de adaptarse nuevamente en
forma eficiente.

El impedimento inestable ocurre principalmente en el AM. La función fluctúa ampliamente

con eventos menores, como por ejemplo fármacos, infección, síndrome febril,
deshidratación, cambio en el medio ambiente/vivienda o socio-familiar, etc. En general, estos
casos se producen cuando ya existe un deterioro fisiológico, que muchas veces va asociado a
múltiples enfermedades crónicas no transmisibles que limitan, pero en general no matan. El
AM se ve enfrentado a pequeños cambios o insultos internos y/o externos que comprometen
su independencia en las actividades del diario vivir; al corregirse estas alteraciones vuelve a
la situación habitual, pero si vuelve a presentar algunos de esos factores, el AM nuevamente
se transforma en impedido (limitado). Estas fluctaciones pueden producirse en horas, días o
semanas, por lo que se denomina impedimento inestable, ya que la limitación es variable o
inestable (puede entrar o salir de esa condición).

Estos conceptos permiten comprender que la fragilidad en un adulto mayor es la causa del
impedimento inestable. Los miembros del equipo de salud debemos prevenir el avance en la
cascada que lleva desde el deterioro al impedimento y de ahí a la discapacidad y/o muerte,
empleando estrategias educacionales destinadas a la población general y a los AM en
particular.

En suma, el deterioro afecta un órgano o sistema, el impedimento afecta una función

orgánica, la que finalmente puede producir discapacidad, que afecta a todo el organismo y
también a la sociedad.

Valoración geriatrica integral

Así se ha denominado a la nueva tecnología, que es la herramienta esencial que aporta la
Geriatría a la medicina de la década de los noventa.

La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso diagnóstico multidisciplinario e

idealmente transdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos,
funcionales, sociales y psíquicos que presenta el anciano, con el objeto de desarrollar un plan
de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los
recursos necesarios para afrontarlos.

Esta herramienta o metodología es practicada por el médico, que usando escalas de

valoración validadas internacionalmente, obtiene una visión integral, ya que evalúa los
aspectos médico-sociales más relevantes. Además, la VGI es dinámica, ya que permite
evaluar y observar los cambios del AM durante el seguimiento. Por otro lado, la VGI bien
realizada permite pesquisar y seleccionar a los AM frágiles que viven en la comunidad o que
se encuentran hospitalizados.

La VGI efectúa una caracterización actualizada en cuatro componentes básicos: clínica–

mental–funcional– social. Con dicha información objetiva valora los déficit y las necesidades
actuales del individuo y prepara un plan de tratamiento integral que incluye al cuidador.

Algunos de los beneficios demostrados en los estudios que emplean el meta-análisis de la

VGI son:

 Mayor precisión diagnóstica.

 Reducción de la mortalidad.
 Mejoría del estado funcional.
 Utilización correcta de los recursos.
 Disminución de la institucionalización.
 Disminución de la estadía hospitalaria.

La VGI es el mejor instrumento que disponemos para la correcta atención geriátrica, tanto a
nivel hospitalario como en atención primaria de salud. La VGI no es un fin en sí mismo, sino
un método validado en diferentes poblaciones de AM y en distintos países, que posibilita el
diseño de un plan de cuidados integrales e individualizados, especialmente en los AM más
frágiles. Se ha demostrado que este grupo concentra a la PAM más vulnerable y a su vez los
más susceptibles de ser beneficiados por los programas de intervención socio-sanitaria. Está
demostrado que muchas veces es posible revertir los problemas que están afectando al AM o
desarrollando la fragilidad, los que si continúan presentes, serán el primer paso del
impedimento.

Además, al practicar la VGI se alivian y se capacitan los familiares y/o al cuidador

responsable. Hay numerosas experiencias publicadas que demuestran que la VGI es
costoefectiva y que mejora la calidad de vida de los adultos mayores. La VGI 22 facilita
además la adecuada utilización de los diferentes niveles asistenciales, brinda una mayor
eficiencia en la administración de los recursos que demanda una población cada vez más
envejecida.

Aparte de utilizar los métodos clásicos, como la historia clínica y exploración física, la VGI
emplea como instrumentos más específicos las escalas de valoración, que facilitan la
detección de problemas y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y
reproducibilidad de la valoración y ayudan a la comunicación entre los diferentes
profesionales que atienden al paciente. Estas escalas deben ser aplicadas con criterio y en el
contexto adecuado, sin caer en la tentación de excedernos en el número de ellas ni en la
excesiva repetición de las mismas.

Toda VGI debe contener los siguientes datos: • Biomédicos, diagnósticos actuales y pasados.

 Farmacológicos.
 Nutricionales.
 Psicológicos, cognitivos y emocionales.
 Funcionales, básicos e instrumentales de la vida diaria.
  Sociales, capacidad social y sistemas de apoyo.

La evaluación clínica debe tener en cuenta la especial forma de presentación de la

enfermedad en el paciente AM, que se caracteriza por:

 Pluripatología.
 Presentación atípica, sintomatología larvada.
 Frecuentes complicaciones clínicas.
 Tendencia a la cronicidad e incapacidad.
 Presentación frecuente como pérdida de la capacidad funcional.
 Aumento del consumo de fármacos.
 Mayor dificultad diagnóstica.
 Frecuente tendencia a la gravedad y muerte.

A modo de ejemplo, algunas formas de presentación atípicas de enfermedades comunes en el

AM son:

 Infarto del miocardio: muchas veces indoloro, donde prevalece la disnea o el síncope
como forma de presentación.
 Insuficiencia cardíaca: hay menos disnea, probablemente por inmovilidad, muchas
veces se presenta como síndrome confusional, anorexia y astenia.
 Abdomen agudo por apendicitis, perforación o isquemia, sin dolor e incluso con un
abdomen blando al examen.
 Infecciones sin fiebre ni leucocitosis al laboratorio, presencia de confusión.
 Neumonías sin tos, expectoración ni fiebre, a veces únicamente taquipnea.
 Diabetes mellitus sin la tríada clásica ni cetoacidosis.

Los fines de la geriatría

La Geriatría es una subespecialidad de la Medicina Interna, que ha sido desarrollada e
impulsada desde el Reino Unido después de la segunda guerra mundial, donde actualmente
todos los hospitales generales cuentan con una unidad de Geriatría que ofrece un abanico de
servicios destinados a la PAM y a sus familiares o cuidadores.

Debido al buen impacto general obtenido a lo largo de estos años, sus principios y prácticas
fueron replicadas con éxito también en los otros países europeos como también en Canadá y
USA. La Geriatría está muy poco desarrollada en los países latinoamericanos, donde muchos
de lo médicos dedicados a la atención de los AM no tienen una base sólida en Medicina
Interna ni una formación de postgrado estructurada y bien calificada.

La Geriatría se preocupa de prevenir- tratar-rehabilitar las enfermedades que afectan a las

personas mayores, así como también de lograr una buena reinserción social de ellos en la
comunidad.

Los fines de la Geriatría son lograr que todo anciano tenga una evaluación médica integral y
un tratamiento apropiado/adecuado, no sólo para alargar la vida, sino que para lograr que los
adultos mayores tengan una vida útil y feliz.

Sabemos que la planificación de la atención socio-sanitaria a la ancianidad debe empezar

desde la edad adulta y antes aún, puesto que gran parte de las circunstancias que conducen a
enfermedades capaces de provocar pérdida de la autonomía personal pueden ser prevenidas
en una parte muy importante, especialmente a través de la adopción de estilos de vida
saludables.

La educación sanitaria y la prevención de accidentes, así como los exámenes de salud en una
atención integral al anciano, son capaces de optimizar el empleo de los recursos que la
sociedad dedica aquellos que no pueden ser atendidos de modo completo y equilibrado
dentro de su ambiente familiar. La difusión del concepto de fragilidad y el conocimiento del
aporte de la VGI son muy importantes, si nuestras sociedades pretenden abarcar
exitosamente el desafío que presenta el adulto mayor y sus cuidados.

Para esto es necesario capacitar en los conceptos y tratamientos modernos de la Geriatría a

los miembros de los equipos de salud que atienden a los AM, tanto en la comunidad como
intrahospitalariamente.

Hay que señalar que existe una importante carencia de recursos profesionales capacitados en
Gerontología, que limita la implementación eficaz de los programas, lo que representa un
gran desafío a nuestras universidades y a los programas municipales y del gobierno central.

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P. P. Marin L.