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Resumen: M-001

Cortes anatómicos del torax aplicados a la enseñanza práctica del mediastino.

Gorodner, Arturo M. - Terraes, Antonio R. - De Los Reyes, Manuel - Recalde, Felipe

Catedra II de Anatomia Humana Normal. Facultad de Medicina. UNNE. Sargento Cabral 2.001. C.P. 3.400. Corrientes. Mail: artgorodner@yahoo.com

ANTECEDENTES:

El avance en las diferentes técnicas pedagógicas en la enseñanza de la Anatomía Humana y el auge de modernos procedimientos diagnósticos no invasivos e imagenológicos hacen imprescindible para el estudiante y el residente de cirugía, el conocimiento topográfico de las diferentes regiones a través de cortes seriados. La elaboración de guías prácticas de orientacíón de estudio en secciones con vistas anatómicas y tomográficas permiten conocer la interrelación dinámica de los órganos del mediastino. OBJETIVOS:

Reconocimiento de estructuras anatómicas del mediastino, a través de cortes seriados en cadáveres humanos, como base del aprendizaje quirúrgico. METODO:

Se utilizaron cortes seriados del tórax, en sentido transversal y longitudinal, en diferente material cadavérico humano, cuidando la necesidad de mantener una correlación de los niveles vertebrales. Se procedió a la construcción de recipientes para contener los mismos. Se obtuvieron, además, muestras fotográficas y elaboró una guía práctica escrita y en CD. RESULTADOS:

La enseñanza dinámica del mediastino a través de cortes seriados ayuda a comprender la interrelación de los diferentes órganos del mediastino, además de facilitar al estudiante una manera pedagógica y práctica de sentar sus bases topográficas para el diagnóstico, interpretación y tratamiento de problemas clínicos. CONCLUSIONES:

La enseñanza del mediastino a través de cortes seriados del tórax, efectuados a niveles establecidos, ayudan a la enseñanza de la topografía dinámica y establece las bases del reconocimiento quirúrgico. La confección de guías de trabajos prácticos con objetivos claros constituyen una herramienta de gran valor para la enseñanza anatómica

OBJETIVOS:

  • a) Conceptualizar y definir al mediastino.

  • b) Conocer mediante una mostración teórico-práctica los límites y división topográfica del mediastino. Destacar los

elementos anatómicos que lo integran.

  • c) Correlacionar la anatomía del mediastino en forma dinámica a través de cortes topográficos secuenciales y

seriados, a distintos niveles del tórax.

  • d) Relacionar la imagenología torácica con los elementos anatómicos, como base de la práctica médico-quirúrgica.

  • e) Destacar la importancia quirúrgica de la región.

  • f) Correspondencia con los objetivos específicos para el capítulo III (Estudio del tronco), del Programa de la Materia.

DESARROLLO:

  • A) Concepto: Se designa con el nombre de mediastino a la parte central de la cavidad torácica situada entre las dos

cavidades pleurales. Es una región de paso de los órganos del tórax, exceptuando los pulmones y comunicado hacia arriba ampliamente con el cuello y huecos supraclaviculares, y hacia abajo con el diafragma, a través del cual se relaciona con los órganos abdominales. Está limitado hacia delante por la cara posterior del esternón y los cartílagos costales; hacia atrás por el plano de la columna vertebral desde D1 hasta L1; lateralmente por las pleuras mediastínicas derecha e izquierda; por debajo por el tabique diafragmático (músculo diafragma) que lo separa del abdomen, atravesado por varios orificios; y hacia arriba por el opérculo torácico limitado por el esternón, el cuerpo de la vértebra D1 y la primera costilla. Tiene forma de una pirámide truncada de vértice superior y base inferior oblícua hacia abajo y hacia atrás, lo cual conforma la región tóracoabdominal. Si bien existen variaciones en cuanto a su conformación por edades y sexos, podría decirse que representa una quinta parte del espacio de la jaula torácica y que en el adulto, mide aproximadamente 15 a 20 cm. De altura media, desde su abertura superior al centro frénico, un ancho de 4 a 5cm. En su porción superior, de 12 a 15 cm., hacia abajo y un diámetro ánteroposterior de 12 a 16 cm.

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B) División: Topográficamente, el mediastino se divide en tres regiones: anterior, media y posterior, a través de los dos planos virtuales que pasan por las caras anterior y posterior de la tráquea, nomenclatura internacionalmente adoptada por varios autores.(Bouchet-Cuilleret). De tal manera que cada región está comprendida de la siguiente manera:

A-) Mediastino Anterior: situada por delante del plano que pasa por la cara anterior de la tráquea y que contiene esencialmente al corazón y los grandes vasos. B-) Mediastino Medio: limitado por detrás por el plano que pasa por la cara posterior de la tráquea ; por delante por un plano que pasa por su cara anterior y contiene a la tráquea, su bifurcación y los pedículos pulmonares. C-) Mediastino Posterior: situado por detrás del plano frontal que pasa por la cara posterior de la tráquea y contiene fundamentalmente al esófago y la aorta descendente, además de elementos nerviosos, vasculares y linfáticos.

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1-Mediastino Posterior 2-Mediastino Medio. 3-Madiastino Anterior.

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1-Regiones Pleuropulmonares. 2-Mediastino Anterior.

3-Mediastino Medio. 4-Mediastino Posterior.

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1-Niveles de Sección.

C) Contenido: esquemáticamente, pueden describirse en cada región, los siguientes elementos:

A-)Mediastino Anterior:

1-Región Cardíaca: contiene los elementos del corazón. Ocupa la porción inferior de esta región. Comprende las arterias coronarias y se relaciona con los demás elementos a través del pericardio. 2-Aorta Torácica: presenta una porción ascendente que se dirige hacia arriba y a la izquierda; una porción horizontal, ligeramente hacia atrás y hacia la izquierda, en relación al nervio recurrente izquierdo que lo enlaza. Presenta una porción descendente que se oblícua hacia atrás y la línea media. Esta porción, ya posterior constituye en sí la arteria aorta torácica. 3-Arteria Pulmonar: es vertical en su nacimiento y ligeramente oblícua hacia arriba y la izquierda para dividirse en sus ramas horizontales que buscan ambos pedículos pulmonares. 4-Vena Cava Inferior: en su corto trayecto torácico, va ascendiendo hacia la aurícula izquierda luego de atravesar el orificio diafragmático a nivel de D10. 5-Vena Cava Superior: es vertical desde su desembocadura en la aurícula derecha. Recibe como afluentes a los troncos braquiocefálicos venosos, cuyo vaso izquierdo es más horizontal. 6-Tronco Braquiocefálico Arterial: nace de la unión del segmento ascendente con el descendente, se dirige a la derecha y arriba para finaliza a la altura de la art. esternoclavicular derecha donde se divide en sus ramas carótida y subclavia derechas. 7-Carótida Primitiva Izquierda: surge de la porción horizontal y asciende en el espacio láterotraqueal izquierdo. 8-Arteria Subclavia Izquierda: se origina en la porción horizontal del cayado y es el elemento arterial más posterior de los últimos tres descriptos, casi en forma horizontal.

9-Ganglios Mediastinales Anteriores. 10-Porción Inferior de la Celda Tímica: constituye los restos de la glándula tímica en el adulto, cuyo espacio en importante en el niño, desapareciendo a los 25 a 30 años.

B-) Mediastino Medio:

1-Tráquea Torácica: le sigue al segmento vertical y desciende oblicua hacia abajo y atrás hasta la altura de D4, a nivel del ángulo de Louis se divide en ambos bronquios fuente. El bronquio fuente derecho es casi horizontal y de mayor diámetro, más corto que el izquierdo (el cual es más largo, vertical, sinuoso y de menor diámetro); ambos se dirigen al pedículo pulmonar y alrededor de los mismos discurren los vasos, nervios y linfáticos del pulmón. 2-Arterias Pulmonares: luego de dividirse ambas arterias buscan el pedículo pulmonar, de manera diferente a ambos lados, alrededor del bronquio fuente existiendo variaciones que serán descriptas oportunamente.

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3-Venas Pulmonares: son dos por cada lado, nacen de la aurícula izquierda y confluyen a ambos pedículos pulmonares por debajo y por delante de las arterias homónimas, aunque existen disposiciones diferentes que serán abordadas en el trabajo práctico correspondiente. 4-Segmento Horizontal del Cayado Aórtico: de donde nacen las ramas carótida y subclavia izquierdas y el tronco arterial braquiocefálico derecho. 5-Cayado de la Vena Acigos: que desemboca en la vena cava superior. 6-Vena Intercostal Superior Izquierda: drena en la vena en el tronco braquiocefálico venoso izquierdo. 7-Nervio Neumogástrico Izquierdo: primero en el ángulo tráqueoesofágico y luego por detrás del pedículo pulmonar, donde forme un plexo, se sitúa finalmente en la cara anterior del esófago. 8-Nervio Neumogástrico Derecho: luego de relacionarse con el cayado de la ácigos, desde el ángulo tráqueoesofágico derecho, pasa por detrás del pedículo pulmonar derecho, para finalmente, alcanzar el borde pósterolateral derecho del esófago.

9-Nervio Recurrente Izquierdo. 10-Nervios Cardíacos. 11-Ganglios Linfáticos: mediastínicos anteriores izquierdos, intertraqueobrónquicos, cadenas láterotraqueales izquierda y derecha.

C-) Mediastino Posterior:

1-Esófago Torácico: de aproximadamente 16 a 18 cm. de longitud, apoyado sobre la columna vertebral y a la derecha de la aorta descendente hacia arriba y por encima de la aorta torácica hacia abajo. Su diámetro es de 2 a 3 cm. Relacionado íntimamente con la misma y con los nervios neumogástricos. 2-Aorta Torácica o Descendente: continúa al cayado de la aorta con el que forma un ángulo de 90º, penetra en esta región a nivel de D4, describiendo un trayecto descendente y vertical (curva de concavidad posterior), desde la izquierda hacia la línea media, apoyándose sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales dorsales, donde parece enroscarse al esófago, el cual se coloca por detrás. Pasa a nivel de D12 el diafragma, para convertirse en abdominal. Emite aquí sus ramas parietales intercostales, que en esta región acompañan a su paquete vasculonervioso homónimo, en sentido transversal. Además emite las arterias bronquiales que migran a ambos pedículos pulmonares; las arterias esófagotraqueales para los órganos correspondientes, las arterias esofágicas propiamente dichas y las mediastinales posteriores-diafragmáticas pósterosuperiores que discurren por la cara superior y posterior del diafragma. 3-Vena Hemiácigos Mayor: nace de la vena lumbar ascendente derecha y de una rama de la cara posterior de la vena cava. Se dirige hacia arriba, donde a nivel de D4 efectúa una curva en cayado hacia delante del pedículo pulmonar derecho, para desembocar luego en la vena cava superior. 4-Vena Hemiácigos Inferior Izquierda: se origina de la raíz lumbar ascendente izquierda y del conducto renoacigolumbar de la vena renal izquierda. Su tronco pasa por delante de la columna vertebral y por detrás de la aorta para desembocar en la vena ácigos mayor. 5-Vena Hemiácigos Superior Izquierda: nace de las primeras tres ramas intercostales venosas para descender y desembocar en un trayecto paralelo a la anterior en la vena ácigos mayor. 6-Grupos Ganglionares Linfáticos: mediastínicos posteriores, cadena láterotraqueal izquierda, conducto torácico , elemento vascular que resume la linfa de la mitad inferior del cuerpo y se sitúa por detrás de la arteria aorta torácica, ascendiendo hacia la izquierda para finalizar vertiéndose en el confluente venoso yugulosubclavio izquierdo, en el ángulo de Pirogoff, luego de atravesar en trígono de Waldeyer. 7-Cadena Nerviosa Simpática Láterovertebral: desciende en sentido vertical, en el límite de del mediastino posterior con los canales costoverterales. Es par y simétrica, presentando engrosamientos (ganglios). 8-Nervios Esplácnicos: de destino abdominal, son tres: el mayor, el menor y el inferior. El Esplácnico Mayor nace de tres raíces: la 7ª, 8ª y 9ª de los ganglios esplácnicos, se dirige al borde de la aorta a la izquierda y de la ácigos a la derecha, atravesando el diafragma a nivel de D10. El Esplácnico Menor nace de raíces homónimas del 10ª y 11ª, atravesando el diafragma por el orificio de la cadena simpática, al igual que el Esplácnico Inferior Estos nervios pertenecen al sistema vegetativo y constituyen parte del Plexo Solar que inerva vísceras del abdomen. 9-Nervios Neumogástricos: el derecho discurre por la cara posterior del esófago y el izquierdo por su cara anterior. Atraviesan el diafragma a ala altura de D10 con el órgano citado. 10-Nervio Recurrente Izquierdo: o laríngeo inferior cruza la cara posterior y externa del cayado aórtico (mediastino posterior), adosándose luego al espacio tráqueoesofágico izquierdo.

CORTES TOPOGRAFICOS. Deben ser estudiados de manera anatómica, es decir a nivel cráneo-caudal, posicionándonos desde arriba hacia abajo. Es recomendable guiarse por la posición de la arteria aorta torácica. De forma contraria observamos las imágenes en las tomografías y resonancias. (Imagenología-Caudo-cefálica)

CONCLUSIONES:

  • a) El mediastino es una región medial y central del tórax de vital importancia anatómica, debido a los elementos vasculares, nerviosos, digestivos, respiratorios y linfáticos que la atraviesan.

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  • b) El estudio topográfico por cortes seriados brinda el concepto de una anatomía

dinámica, según lo definiera el

anatomista español Orts Llorca, expresado en los objetivos de esta currícula.

  • c) La imagenología es la anatomía del diagnóstico clínico-quirúrgico y se fundamenta en los conocimientos anatómicos clásicos.

  • d) Los procedimientos quirúrgicos y miniinvasivos sobre una basta y diversa patología que asienta en esta región, hacen que su conocimiento anatómico sea de vital importancia, sobre todo desde el punto de vista topográfico.

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Fig. 1. Corte que pasa por D3.

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Fig. 2. Corte que secciona D3-4. Se apre- cia la Aorta u la división Treaqueal y de la Arteria Pulmonar.

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Fig. 4. Sección que pasa por D6, donde se observa el VI y la AD, aorta y esófago.

Fig. 5. Corte sagital del tórax.

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Fig. 7. Corte que pasa por D10, donde se exponen grandes vasos y esófago a través del diafragma.

BIBLIOGRAFIA :

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Fig. 3. Corte por D5, con la división traqueobronquial.

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Fig. 6. Corte aproximado en D7

donde se aprecian venas pulmonares AI.

-A. Bouchet-J. Cuilleret. “Anatomía Descriptiva, Topográfica y Funcional”. Tórax. Pág. 120. Ed. Panamericana.1.971. -H. Rouvière-A. Delmas. “Anatomía Humana. Descriptiva, Topográfica y Funcional”. Tomo II.Novena Edición. Ed. Masson.1989. -Han-Kim. “Cortes Anatómicos Correlacionados con Tc y Rm”. Ed. Marban. -Moore. “Anatomía con Orientación Clínica”. Ed. Panamericana. II Edición 1.989. -Rohen-Yokochi. “Atlas de Anatomía Humana”. Segunda Edición. Editorial Dogma. 1989. -Mc Minn. “Gran Atlas de Anatomía”. 4ª Edición. Editorial Océano-Centrum. 1998.

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