[zatvori]

Pratite srpskohrvatsku Wikipediju putem aplikacija za Android i iOS te društvenih mreža

Facebook i Twitter.

Angina pektoris
Iz Wikipedije, slobodne enciklopedije
Skoči na - Скочи на: navigacija- навигација, pretraga - претрага
Za ostale upotrebe, pogledajte članak Angina.
Angina pektoris
(lat. angina pectoris)
Klasifikacija i spoljašnji resursi

Tipična lokalizacija jakog bola u grudima (crveno) na prednjoj

strani tela i njegovog zračenja, (roze) kod angine pektoris.

ICD-10 I20.

ICD-9 413

DiseasesDB 8695

eMedicine med/133

MeSH D000787
Tipična lokalizacija jakog bola u grudima na zadnjoj strani tela kod angine pektoris.

Angina pektoris, stenokardija, stezanje u grudima[1] (od grč. reči, άγχειεν - stezati suziti i lat.
reči pectus - prsa ili od grč. reči στενός - uzak i χαρδία - srce) je skup simptoma, među kojima je
vodeći bol, karakteristan; specifičnom lokalizacijom, zračenjem, dužinom trajanja i
provokativnim faktorima.[2] Bol je najčešće lokalizovan u prekordijumu iza grudne kosti, i nastaje
kao posledica narušene ravnoteže između dostupnosti i potrebe srčanog mišića (miokarda) za
kiseonikom, usled nemogućnosti koronarne (arterijske) cirkulacije srca da zadovolji sopstvene
potrebe.[3][4]

Mehanizam nastanka bola u stenokardiji ili angini pektoris nije tačno poznat, ali se pouzdano zna
da se javlja kada je srčani mišić izložen ishemiji izazvanoj mnogobrojnim stanjima (uzrocima), u
kojima rastu potrebe srčanog mišića za kiseonikom. Bol u grudima opisuje se kao osećaj pritiska
i stezanja ili kao osećaj gušenja, najčešće iza grudne kosti, a koji se javlja u toku i/ili nakon
fizičkog napora, emotivnog stresa, nakon obilnog obroka, za vreme izlaganja hladnoći itd. Bol
može da zrači u predelu levog ramena ili duž unutrašnje strane leve ruke, niz leđa između
lopatica (češće kod žena), u grlu, donjoj vilici ili zubima. Ponekad se širi i niz desnu ruku. Mnogi
pacijenti anginozni bol više opisuju kao osećaj nelagodnosti, nego kao bol. On često ima karakter
naizmeničnog pojačavanja i smanjivanja i obično traje 10 do 15 minuta. Istraživanja su pokazala
da intenzitet bola u grudima nije uvek u korelaciji sa patoanatomski supstratom, patofiziološkim
tokom događaja i najtežim srčanim komplikacijama. Uz bol u anginoznom napadu se mogu javiti
i neurovegetativni simptomi; tahikardija (ubrzan rad srca), povišen krvni pritisak, mučnina itd.[5][6]
Zato je veoma je značajno diferencijalno dijagnostički tačno odrediti uzrok bola u grudima, tj.
razlučiti bol uzrokovan ishemijom srčanog mišića od neishemijskog bola u grudima, koji veoma
često, takođe može zahtevati hitno lečenje.[7][8]

Osoba koji ima anginu pektoris može voditi normalan život, a da bi to i ostvarila ona mora biti
upoznata sa svojim stvarnim zdravstvenim stanjem i mogućim rizicima, i da redovno uzima
propisanu terapiju, redovno posećuje lekara i istrajno do kraja života sprovodi pravilan i zdrav
način života.
Sadržaj/Садржај
[sakrij/сакриј]
 1 Istorijat
 2 Epidemiologija

o 2.1 Mortalitet/Morbiditet

o 2.2 Rasa

o 2.3 Pol

o 2.4 Starost

 3 Etiologija
 4 Patološka anatomija
 5 Patofiziologija
 6 Podela
o 6.1 Hronična stabilna angina

o 6.2 Nestabilna akutna angina

o 6.3 Princmetalova (varijantna-vazomotorna) angina

o 6.4 Ostale forme angine pektoris

 6.4.1 Tiha ili bezbolna angine pektoris

 6.4.2 Refraktorna angina
 7 Kliničke karakteristike
 8 Dijagnoza
o 8.1 Preporuke

o 8.2 Definicije nivoa dokaza i klasa preporuka

o 8.3 Anamneza

o 8.4 Fizikalni pregled

o 8.5 Dijagnostički testovi [70]

 8.5.1 Primena Bajesovog koncepta verovatnoće u izboru testa

 8.5.2 Laboratorijske analize
  8.5.3 EKG
 8.5.4 Test opterećenja
 8.5.5 Terapijska proba
 8.5.6 Dodatni testovi
 8.5.6.1 Holter EKG
 8.5.6.2 Radiološki testovi
 8.5.6.3 Stres-ehokardiografija
 8.5.6.4 Scintigrafija štitne žlezde
 9 Diferencijalna dijagnoza
o 9.1 Srčani bol

 9.1.1 Srčani ishemični bol

 9.1.2 Srčani neishemični bol
o 9.2 Nesrčani bol u grudima

 10 Terapija
o 10.1 Opšte preventivne mere

o 10.2 Lečenje manifestnih kliničkih simptoma i sprečavanje recidiva

 10.2.1 Inicijalni medicinski tretman

 10.2.2 Lečenje manifestnih simptoma i sprečavanje anginoznih napada
o 10.3 Invazivna i kardiohirurška terapija

o 10.4 Opšte higijensko-dijetetske mere

 11 Prognoza
 12 Napomene
 13 Vidi još
 14 Izvori
 15 Literatura
 16 Vanjske veze

Istorijat[uredi - уреди | uredi izvor]

Iako se otkriće cirkulacije krvi pripisuje Vilijamu Harviju,[9] jedan od najpoznatijih drevnih
indijskih lekara i učitelja Mahariši Sušruta još 500. p. n. e, poznavao je organ kao što je srce i
izučavao njegovu ulogu u kretanju „vitalne tečnosti kroz kanale“. Mahariši Sušruta je među
prvima uočio tegobe (bol iza grudne kosti) identične angini pektoris, koje je pod nazivom
„Hritshoola“-srčani bol opisao u svom čuvenom traktatu „Sušruta Samhita”.[10]

U autobiografiji Edvarda Hajda (1609—1674) otkriven je prvi opis kliničkog sindroma angine
pektoris

Prvi opis kliničkog sindroma angine pektoris datira iz 17. veka u autobiografiji engleskog
književnika Edvarda Hajda (Edward Hyde 1609—1674), grofa od Klarendona.[11]. U njoj je
Edvard ovako opisao tegobe njegovog oca, koje je on imao nakon napora; „bol u levoj ruci ga je
toliko mučio da bi on pobledeo“.[12]

Prvi naučni opis ovog sindroma objavio je patološki anatom Đovani Batista Morgani (Giovanni
Battista Morgani 1682—1771) u delu „O sedištu i uzrocima bolesti“ (lat. De sedibus et causis
morborum ...). Morgani je već 1707. secirao leš jednog bolesnika koji je umro nakon
stenokardičnog napada, ali je opažanja o ovom slučaju objavio tek 1761.[13][14]

Na veoma upečatljiv i stručan način kliničke simptome angine pektoris prikazao je Vilijam
Haberden (William Haberden 1710-1801) 1876.[15]. Dok su raniji autori ukazivali samo na bol i
dispneju Haberden je opisao i paroksizmalni osećaj stezanja u grudima. U jednom predavanju,
održanom 21. jula 1768. na Kraljevskom koledžu lekara Haberden je prvi put upotrebio izraz
angina pektoris.[16]

Pari (Paryy 1755-1882) je prvi pretpostavio da bi koronarne arterije mogle biti odgovorni faktor
u patogenezi stenokardije. Edvard DŽener (Edward Jenner (1749—1823) ukazao je takođe na
povezanost stenokardije i ateroskleroze srčanih krvnih sudova.[17]

Alan Burn (Allan Burns 1781—1813) je zaključio da se je sindroma angine pektoris, zapravo
klinička manifestacija koronarne opstrukcije[lower-alpha 1].[18]
Herman Notnagel (Hermann Nothnagel 1881—1905) opisao je vazomotorni oblik angine
pektoris, od koje je i sam bolovao. Na ovaj oblik angine ukazao je je 1806. i Leonard Landois. A
na aortalnu genezu tog sindroma posumnjao je Tomas Klajford Albut (Thomas Clifford Allbutt
1836—1925).

Zahvaljujući otkriću perkutane koronmarne intervencije životni vek bolesnika sa anginom

pektoris značajno je produžen

Za lečenje angine pektoris Tomas Brunton (Thomas Lauder Brunton), prvi je preporučio
amilnitrat 1876.[19], a dve godine kasnije Vilijam Murel (William Murrell) nitroglicerin. Askenazi
(S. Askanazi) je za lečenje anginoznih bolova primenio diuretin. Operativno lečenje angine
paktoris započeo je Tomas Jonesko (Thomas Jonnesco 1860—1926) koji je 1916. preporučio
primenu vratne simpatektomije.[20]

Tokom 1924 A. Leven u lečenju stenokardije uvodi primenu paravertebralne injekcije alkohola, a
R. Lerih 1936 (R.Lerich) stelektomiju.

Nakon što je 1974. Andreas Grincig izveo prvu angioplastiku na perifenim krvnim sudovima, u
lokalnoj anestaziji kod čoveka, on je nakon intervencije na animalnom modelu, prikazao i prvu
uspešnu dilataciju stenoziranog srčanog krvnog suda. Zajedno sa Milerom i Hanaom, 1977. u San
Francisku a potom u Cirihu, tokom elektivnog aortokoronarnog premošćavanja, Andreas Grincig
je uradio prvu koronarnu angioplastiku, a zatim 16. septembra 1977, po prvi put u istoriji
medicine i samostalnu perkutanu koronarnu intervenciju.[21]

Važna otkrića u interventnoj kardiologiji nastaju 1986. kada su, napre Žak Puel (fr. Jacques Puel)
u Tuluzu - Francuska, a zatim i Ulrih Sigvar (Ulrich Sigwar) sa saradnici 1987. godine
implantirali prvi intrakoronarni stent, kojim je omogućena još šira upotreba perkutanih
koronarnih intervencija širom sveta. Glavni razlog za njihovo uvođenje u interventnu radiologiju
bilo je smanjenje broj restenoza koje su se javljale nakon angioplastike i bolja podrška
dilatiranom (proširenom) krvnom sudu ili cevastom kanalu.[22]

Epidemiologija[uredi - уреди | uredi izvor]

Podaci o učestalosti angine pektoris variraju u različitim kliničkim studijama u zavisnosti od:
geografskog položaja proučavanog stanovništva, kriterijuma koji su primenjeni u testiranju
pacijenata i različito definisanih uslova istraživanja.[23]

Tako se procenjuje da u SAD od angine pektoris boluje oko 9,8 miliona Amerikanaca, kao i da se
ona svake godine javlja u 500.000 novih slučajeva. U 2009, oko 785.000 Amerikanaca je imalo
prvi srčani napad, a kod oko 470.000 on se ponovo javljao. Samo u oko 18% srčanih napada
prethodi angina pektoris. Takođe procenjuje se da je pojava prvog srčanog udara (infarkta
miokarda) sa anginoznim napadom prisutna kod 195.000 Amerikanaca svake godine.[24]

Pre 1990. godine, od kada je počela era savremenog načina lečenja IBS, 60-70% bolesnika
umiralo je u periodu do 5 godina od postavljanja dijagnoze, a prijemi u bolnicu zbog pogoršanje
simptoma bili su česti i ponavljajući, što je dovelo do „epidemije hospitalizacija“ u mnogim
zemljama sveta. Zahvaljujući savremenijim oblicima lečenja, smanjen je broj hospitalizovanih sa
IBS u poslednjih nekoliko godina 21. veka i za 30-50%, sa manje značajanim padom i u
mortalitetu.[25][26]

Oko 1-2% odraslog stanovništva u razvijenim zemljama ima insuficijenciju srca, sa prevalencom
raste do ≥ 10% među osobama od 70 godina ili stariji. Muškarci čine oko 70% pacijenata sa
anginom pektoris.[27]Tipični pacijenti muškog pola sa anginom su u dobi od 40 i 60 godina ili
ženskog pola između 65 i 75 godina starosti.[28]

Mortalitet/Morbiditet[uredi - уреди | uredi izvor]

U prim decenijama 20. veka, od kardiovaskularnih bolesti umro je svaki 10. stanovnik, da bi se u
prvim decenijama 21. veka, usled nove faze tzv. „epidemiološke tranzicije“, taj broj povećao na
30%. Svake godine u svetu od kardiovaskularnih bolesti umre preko 17 miliona stanovnika, dok
samo od akutnog srčanog udara oboli preko 6 miliona stanovnika, od čega se smrtni ishod javlja
kod približno 25% slučajeva.[29]

Smrtnost uzrokovana koronarnom bolešću, tri puta je veća kod muškaraca nego kod žena u dobi
ispod 65 godina. Kod starijih pacijenata smrtnost u oba pola je podjednaka, a u dobi preko 65
godina, dva puta veća je kod žena. Iako je u poslednje dve dekade ukupna smrtnost
nepromenjena, u dobi ispod 65 godina smrtnost je smanjena za preko 50%.

Na osnovu rezultata desetogodišnjeg mortaliteta od KVB (IBS i CVB) u 12 evropskih kohortnih

studija sa ukupno 205.178 ispitanika (88.080 žena i 117.098 muškaraca), sa ukupnim praćenjem
od 2,7 miliona bolesnika-godina, registrovana su 7.934 smrtna ishoda od KVB od kojih čak 5.652
od ishemijske bolesti srca.[30]
Svakih 25 sekundi, u Severnoj Americi javlja se koronarni događaj, a skoro svake minute neko će
umreti od posledica tog događaja. Koronarna bolest srca izazvala je najmanje jedan od pet
smrtnih slučajeva 2005. u Sjedinjenim Američkim Državama. Takođe u 2005. od koronarne
bolesti srca umrlo je 445.687 osoba (232.115 muškaraca i 213.572 žena). Na osnovu podataka o
smrtnosti u 2005, očekuje se da će u narednim godinama oko 2.400 Amerikanaca umreti od
kardiovaskularnih bolesti svaki dan, ili u proseku dogodiće se jedan smrtni slučaj svakih 37
sekundi.[24]

"Iako se različite zemlje nalaze u različitim fazama tranzicije, predviđa se da će do 2020.

godine bolesti srca i krvnih sudova vodeći uzrok umiranja postati u svim zemljama,
naročito u nerazvijenim. Već sada je procenjeno da preko 80% smrtnosti od svih
kardiovaskularnih bolesti i 60% opterećenja od ishemijske bolesti srca potiče iz zemalja u
razvoju i nerazvijenih zemalja.[31]"

Imajući u vidu napred iznete činjenice, brojni izvori navode da u strukturi umiranja od
kardiovaskularnih bolesti u svetu, s početka 21. veka, dominira mortalitet od ishemijske bolesti
srca, nakon čega sledi umiranje od cerebrovaskularnih i drugih bolesti srca i krvnih sudova. [32][33]
[34]

Analizom pojedinačnih uzroka smrti u Srbiji, u strukturi svih uzroka smrtnog ishoda, smrtnost od
pojedinih kliničkih oblika ishemijske bolesti srca je među prvih deset. Pomeranja uzrasne granice
mortaliteta/morbiditeta od ishemijske bolesti srca, kod osoba uzrasta 20 do 64 godine, smrtnost
od akutnog infarkta srca već je na drugom mestu, iza mortaliteta od raka pluća.[35]

Na donjoj tabeli prikazan je trend umiranja u Srbiji od angine pektoris, prema uzrastu i polu.

Stopa mortaliteta od nestabilne angine pektoris na 100.000 stanovnika prema uzrastu i polu,
u Srbiji, 2009. [35]

10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70-
Pol 0-4 5-9 >75
14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74

Muškarci 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.4 1.6 3.7 5.0 7.0 11.9 14.7 32.1

Žene 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.7 1.3 4.4 8.2 10.7 34.2

Rasa[uredi - уреди | uredi izvor]

Koronarna bolest pogađa ljude svih rasa. Godišnja stopa novih epizoda angine pektoris na 1.000
stanovnika u odnosu na rasu prema podacima iz SAD prikazana je u donjoj tabeli [24]

Godišnja stopa novih epizoda angine pektoris na 1.000 stanovnika u odnosu na rasu u SAD.
[24]
 Starost Bela rasa Crna i hispano rasa

 8.5 u muškaraca  11.8 u muškaraca

45 do 54 godina
 10,6 u žena  20,8 u žena

 11.9 u muškaraca  10.6 u muškaraca

55 do 64 godina
 11.2 u žena  19.3 u žena

 13,7 u muškarca  8.8 u muškarca

65 do 74 godina
 13.1 u žena  10.0 u žena

„Prema podacima Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) SAD, prevalenca angine i/ili
koronarne bolesti srca je najveća i stalno se uvećava u latino-amerikanaca (hispano porekla),
zatim kod belaca i crnaca koji nisu hispano porekla (5%, 4,2%, 3,7%). Ova informacija uključuje
50 američkih saveznih država, Distrikt Kolumbiju, Portoriko i Američka Devičanska Ostrva.“[36]
[24]

Pol[uredi - уреди | uredi izvor]

Muškarci čine oko 70% pacijenata sa anginom pektoris. Tipični pacijenti sa anginom su muškarci
u dobi od 40-60 godina ili žene između 65 i 75 godina. Prema podacima iz SAD angina pektoris
među Amerikancima starosti od 40-74 godina, bila je veća kod žena nego kod muškaraca [24], kao
jedan od simptoma koronarne bolesti, sa žensko muškim odnosom 1,7:1 i prevalencom od 4,6
miliona kod žena i 3,3 miliona u muškaraca. Učestalost atipičnih oblika angine je takođe češći
kod žena u odnosu na muškarce. Procenjuje se da je prevalenca angine u starosti veća kod žena
nego kod muškaraca. Žene imaju nešto višu stopu smrtnosti od koronarne bolesti u poređenju sa
muškarcima, zbog njene pojave u kasnijem životmom dobu (između 65 i 75 godina) zbog češćeg
odsustva klasičnih anginoznih simptoma.[24] Podaci CDC SAD iz 2005. ukazuju da muškarci
imaju povećanu prevalencu angine i/ili koronarne bolesti srca (5,5%), nego žene (3,4%).[36]

Starost[uredi - уреди | uredi izvor]

Prevalencija angine pektoris se povećava sa godinama. Starost je snažan faktor rizika smrtnosti.
Više od 150.000 Amerikanaca mlađih od 65 godina umrlo je od koronarne bolesti u 2005.
Međutim, u 2005, 32% smrtnih slučajeva od kardiovaskularnih bolesti nastalo je pre 75 godine
života, što je dobar pokazatelj ako se uzme u obzir da je prosečan očekivani životni vek čoveka
oko 77,9 godina. Učestalost novih i rekurentnih slučajeva angine pektoris se povećava sa
godinama, ali onda opada nakon 85 godina starosti.[36] [37].

Etiologija[uredi - уреди | uredi izvor]

Angina pektoris je urgentno stanje u kardiologiji, koje nastaje kao posledica ishemije srčanog
mišića, uzrokovane smanjenom ili poremećenom cirkulacijom krvi i smanjenim prilivom
kiseonika u tkivu i ćelijama srčanog mišića. Poremećaj cirkulacije krvi kroz srčani mišić uzrokuje
nesklad između njegove potreba i koncentracije kiseonika, usled anotomopatoloških promena na
srčanim (koronarnim) arterijama, u kojima dominira spazam ili suženje lumena u različitom
stepenu ili njihovo potpuno začepljenje.[38]

Jedna od najčešćih ishemija kod angine pektoris je hronična ishemija srčanog mišića, usled
arteritisom izazvanih promena na krvnim sudovima srca. Ona po Lucariniju i Picanu [39] može da
nastane na jedan od sledeća tri načina:

1. Suženja (stenoze) epikardijalnog dela koronarne cirkulacije kao posledica ;

 aterosklerozom izazvane opstrukcije lumena koronarne arterija;

 tromboze i tromboembolije lumena koronarne arterija;
 spazma zida koronarne arterije i posledične opstrukcije lumena koronarne arterije

2. Hipertofija (uvećanja) mase srčanog mišića, koja nije praćena uvećanjem

(umnožavanjem) cirkulacije

3. Promene u mikrocirkulaciji, koje mogu nastati u toku;

 povišenog krvnog pritiska (hipertenzivna kriza)

 šećerne i drugih sistemskih bolesti.

U etiopatogenezi ishemije srčanog mišića može da bude uključen samo jedan ili kombinacija dva,
pa i sva tri mehanizma. Tako na primer, bolesnik sa aterosklerotičnim oboljenjem koronarnih
arterija može da ima i hipertenzivnu hipertrofiju leve srčane komore, kao i mikrovaskularnu
bolest zbog dijabetesa.
Angina pektoris najčešće je rezultat delimične opstrukcije koronarne arterije ateromom koji
nastaje u procesu ateroskleroze. Zato se ateroskleroza u oko 95% slučajeva javlja kao najčešći
uzrok hroničnom ishemijom izazvane angine pektoris.

U ostalih 5% slučajeva uzroci mogu biti; kolagena bolest, sifilis, embolija koronarnih krvnih
sudova izazvana vegetacijama u bakterijskom endokardu itd. Takođe veoma je važno razlučiti šta
je uzrok grudnog bola, posebno ishemijskog, od neishemijskog bola u grudima. Neishemijski bol
može biti izazvan nekim drugim ozbiljnim uzrokom, koji takođe zahteva hitno lečenje, npr,
disekcija aorte, perikarditis ili plućna embolija. Takođe treba imati u vidu da kod pacijenata sa
visokim rizikom, uzroci mogu biti i udruženi, tj istovremeni.

Iako etiopatogeneza ateroskleroze u angini pektoris nije potpuno razjašnjena, veliku ulogu u
njenom razvoju igraju faktori rizika. Među ovim faktorima najznačajniji su; povišen krvni
pritisak, poremećaj srčanog ritma (npr tahikardija), povišen nivo masti u serumu uz nisku LDH
frakciju holesterola, netolerancija na ugljene hidrate, pušenje, ishrana bogata zasićenim mastima,
psihoemocionalna napetost. Uz sve navedeno od velikog značaja je i životna dob, pol i porodična
opterećenost ishemijskom bolešću srca.

Faktori rizika povezani sa koronarnom aterosklerozom.[40]

Stepen
Faktori Karakteristike
dokaza

Rizik od koronarnog oboljenja srca progresivno raste sa

Hipertenzija IIa
rastom krvnog pritiska

Zbog napora ili uzbuđenja, nakon obroka, statičkog napora,

Gojaznost IIa
za vreme hladnog vremena

Rizik od nastanka koronarne bolesti raste ako je povećan

Hiperlipidemija ukupni nivo holesterola u plazmi i/ili LDL, uz istovremeno IIa
nisku vrednost HDL u plazmi.[41]

Šećerna bolest Rizik za koronarnu bolest raste 2-3 puta za muškarce i 3-5 Ib
 puta za žene

Pušenje je značajan faktor rizika za koronarna srčana

Pušenje oboljenja. Prestanak pušenja značajno smanjuje rizik koji Ib
je upola manji nakon prve godine nepušenja.

Veza između koronarnog srčanog oboljenja i alkohola je

Alkohol korelativna - najniži rizik je pri umerenom konzumiranju IIb
alkohola.

Rizik od nastanka oštećenja koronarne cirkulacije je veći

Porodična anamneza ukoliko je u porodici bilo ishemijskog oboljenja srca u
IIa
ishemijske bolesti srca ranijem životnom dobu (<55 kod muškaraca; <65 godina
kod žena)

Pol Ugroženi su muškarci i žene nakon menopauze. IIb

Dob Rizik raste sa godinama. IIb

Patološka anatomija[uredi - уреди | uredi izvor]

Kliničaru je lako da opiše osnovne karakteristike sindroma angine pektoris. Patološkom anatomu
je to znatno teže, jer se pokazalo da jačina bola u grudima nije u korelaciji sa patoanatomski
supstratom, patofiziološki sledom događaja i najtežim komplikacijama, pa se i do današnjih dana
pouzdano ne zna pravi supstrat ovog sindroma. A ne može se znati zbog jednog od sledeća dva
razloga:

 U jednom slučaju, napad angine pektoris izaziva trenutnu smrt bolesnika; a patološki
nalazi detektuju eventualne promene na koronarnim arterijama (aterosklerozu, sifilis,
arteritis sa trombozom ili bez nje), ali bez promena na srčanom mišiću, jer nije bilo
dovoljno vremena da se one razviju. Još teže je ako je smrt nastala bez promena na
koronarnim arterijama a bolesnik je imao kliničku sliku angine pektoris. Tada je
obdukcioni nalaz negativan
 U drugom slučaju, blesnici umiru pod kliničkom slikom hronične insuficijencije srca,
koja je nastala zbog hronične koronarne insuficijencije, ali su promene srčanog mišića
toliko razvijene, da je teško reći, kako je izgledala početna lezija. Pored toga pojmovi
insuficijencija srca i koronarna insuficijencija nisu identični. Svaka koronarna
insuficijencija, pre ili kasnije dovodi do insuficijencije srčanog mišića, ali ne mora svaka
insuficijencija srčanog mišića obavezno dovesti do sindroma koronarne insuficijencije,
koja nastaje tek kod visokog stepena hipoksije, tako da pre sindroma angine pektoris
obično nastupa smrt zbog hipoksije vitalnih centara mozga.

Zato se patološki anatom u svom izveštaju o promenama kod angine pektoris uglavnom
ograničava na opisivanje koronarne insuficijencije, odnosno promena na koronarnim
arterijama[42].
Patofiziologija[uredi - уреди | uredi izvor]
U osnovi angine pektoris je ishemija srčanog mišića, koja nastaje kada protok krvi kroz
koronarne arterije postane nedovoljan za normalno snabdevanje kiseonikom. Tada ćelije srčanog
mišića prelaze sa aerobnog u anaerobni metabolizam, što je praćeno progresivnim oštećenjem
metaboličkih, mehaničkih i električnih funkcija. Zato se kaže da je angina pektoris najčešća
klinička manifestacija ishemije srčanog mišića, koja uzrokuje hemijsku i mehaničku stimulaciju
senzornih aferentnih nervnih završetaka u koronarnim krvnim sudovima i srčanom mišiću. Ova
nervna vlakana protežu se od prvog do četvrtog grudnog kičmenog nerva, pa preko kičmene
moždine dosežu do talamusa, a odatle do moždane kore.

Brojne studije navode adenozin kao jedan od glavnih hemijskih medijatora anginoznom bolu.
Tokom ishemije, ATP se razlaže do adenozina, koji, nakon difuzije u ekstracelularni prostor,
izaziva dilataciju arteriola i anginozni bol. Adenozin, najverovatnije, izaziva anginu tako što
stimuliše receptore u A1 aferentnim nervnim završecima srca [43]. Ishemija srčanog mišića može
biti posledica;

Među uzroci angine pektoris, dominira spazam ili suženje lumena krvnih sudova srca u
različitom stepenu ili njihovo potpuno začepljenje
 smanjenjnog protoka krvi kroz koronarne arterije izazvanog fiksnom i/ili dinamičkom
epikardijalnom stenozom koronarnih arterija (tj smanjenjem protoka kroz krvne sudove),
 abnormalnog suženja ili nedovoljnog širenja (dilatacije) koronarne mikrocirkulacije (tj.
povećanog otpora u krvnim sudovima),
 smanjenjenog prenosa kiseonika putem krvi.
 životne dobi, muškarci starosti > 55 godina i žene posle menopauze starosti > 65 godina.
Ishemija srčanog mišića može biti i posledica faktora koji utiču na sastav krvi, kao što su
smanjena sposobnost krvi za transport kiseonika, npr. kod teške anemije (hemoglobin, <8 g/dl),
ili povišenog nivoa karboksihemoglobina (kao posledica udisanja ugljen-monoksida u
zatvorenom prostoru ili dugorotranog pušenja).

Ateroskleroza je jedan od najčešćih uzroka oštećenja koronarnih arterija, pa samim tim i angine
pektoris. Pacijenti sa fiksnim koronarnim aterosklerotskim lezijama od najmanje 50% pokazuju
znake ishemije srčanog mišića tokom povećanih metaboličkih zahteva, kao rezultat značajnog
smanjenja koronarnog protoka krvi. Ovi pacijenti nisu u stanju da povećaju svoj koronarni protok
krvi tokom stresa, tako da zbog nastalog nesklada između povećane potražnje i poremećaja
metabolizma, nastaje angina. Fiksne aterosklerotske lezije od najmanje 90% skoro potpuno
ukidaju rezervni protok i zato se kod ovih pacijenata promene praćene anginom mogu javiti u
mirovanju.

Koronarni spazam takođe može da smanji koronarni protok krvi izazivanjem dinamičke stenoze
koronarnih arterija. Princmetalova angina se definiše kao anginozni sindrom sa elevacijom ST
segmenta, izazvane centralnim spazmom koronarnih arterija. I ako kod većine pacijenata sa
Princmetalovom anginom u osnovni postoji koronarna lezija, kod dela pacijenata angiografski
nalaz koronarnih arterija može biti normalan. Nekoliko mehanizama se navodi kao mogući uzrok
Princmetalove angine: kao glavni je nedostatak azotnog oksida zbog poremećaja u njegovoj
proizvodnji [44], hiperinsulinemija, nizak nivo intraćelijskog magnezijuma, pušenje cigareta, i
korišćenje kokaina.

Podela[uredi - уреди | uredi izvor]

Prema kliničkoj slici, toku bolesti, lečenju i prognozi može se razlikovati nekoliko tipova angine
pektoris. Tako je još Heberden vrlo tačno opisao nekoliko tipova angine pektoris.

Anginu pektoris (MKB 10: I20.) karakteriše reverzibilna ishemija i ona se prema patofiziološkom
mehanizmu, prognozi, težini kliničke slike i terapiji deli na; [45].

MKB 10: I20.1 — stabilna angina pektoris, (hronična i stabilna ishemijske bolesti srca)
[46]


MKB 10: I20 — nestabilna angina pektoris, (akutna i nestabilna forma ishemijske
bolesti srca) [46].

MKB 10: I20.1 — angina pektoris s dokazanim spazmom (Princmetalovu, varijantnu,
vazomotornu anginu)

MKB 10: I20.8 — ostale posebne forme angine pektoris (anginu na napor i
stenokardija)

MKB 10: I20.9 — angina pektoris-neodređena (anginozni sindrom, ishemijski bol u
grudima)

Poslednjih godina u Srbiji u proseku 55% umrlih osoba, žrtva je neke od bolesti iz ove grupe [47]. U
odnosu na sve uzroke smrti tokom 2009, u Srbiji je od bolesti srca i krvnih sudova umrlo je 25.740
muškaraca (45,2 %) i 31.211 žena (54,8%). U periodu od 2002. do 2009. stope smrtnosti od
bolesti srca i krvnih sudova u Srbiji porasle su od 756,9 na 100.000 do 777,9 na 100.000
stanovnika

Kao najteži oblik ishemijskih bolesti srca, akutni koronarni sindrom (AKS) predstavlja vodeći
zdravstveni problem u razvijenim zemljama sveta, a poslednjih nekoliko decenija i u zemljama u
razvoju. Akutni koronarni sindrom (AKS) predstavljaju akutni infarkt miokarda i nestabilna angina
pektoris. Prema podacima registra za AKS, u Srbiji je u 2008. godini sa dijagnozom AKS
evidentirano 22.058 slučajeva. Incidencija AKS u Srbiji iznosila je 300,1 na 100.000 stanovnika.

Iste godine (2008) od ovog sindroma u Srbiji je umrlo 7.158 osoba. Mortalitet od AKS u Srbiji
iznosio je 97,4 na 100.000 stanovnika.

Hronična stabilna angina[uredi - уреди | uredi izvor]

Stabilna angina ili stabilna koronarna bolest srca, je klinički sindrom koji se uglavnom
karakteriše epizodama reverzibilnih promena u srčanom mišiću, ali bez njegove nekroze,
izazvanih neusklađenim odnosom između „tražnje i ponude“ (usled nesklada u snabdevanju i
potrebama za kiseonikom), koje se odnose na ishemiju ili hipoksiju, i obično su izazvane
vežbom, emocijama ili drugim vrstama stresa ili drugim psihofizičkim naprezanjima, koja se
mogu spontano dešavati. Takve epizode ishemije/hipoksije se obično povezuju sa pojavom
prolaznih nelagodnosti u grudima (angina pektoris). Najčešće je to bol, koji prolazi desetak
minuta nakon odmora, ali se ponavlja sa malim dnevnim promenama u intenzitetu.[48]

Kod pacijenta koji imaju stabilnu anginu pektoris (ili hroničnu i stabilnu ishemijsku bolest
srca[49]) bol se uvek pojavljuje u sličnim situacijama, pri određenom stepenu napora, koji je
individualno različit kod različitih osoba. Bol prolazi posle nekoliko minuta odmora ili primene
nitroglicerina sublingvalno (pod jezik). Anginozni bol najčešće označava aterosklerotsko
oštećenje srčanih arterija, ali se može javiti i kod bolesnika s aortnom stenozom, kod
hipertrofične kardiomiopatije ili hipertenzije (obično u drugom ili trećem stadijumu bolesti) bez
oštećenja srčanih arterija. [46].

U cilju brzog, boljeg i preciznijeg ocenjivanja težine anginoznih tegoba na osnovu anamnestičkih
podataka, Kanadsko kardiovaskularno udruženje (CCS – Canadian Cardiovascular Society)[50]
predložilo je primenu klasifikacije stabilne angine pektoris koja je predstavljena u ovoj tabeli,[51]

Klasifikacija stabilne angine pektoris prema Kanadskom kardiovaskularnom udruženju.

Klas
Anamnestički podaci
a

I Uobičajena fizička aktivnost ne izaziva bol (šetnja, penjanje uz stepenice)

 Lako ograničenje uobičajene aktivnosti dovodi do bola (šetnja ili penjanje uz stepenice,
II
hod uzbrdo, bol posle obroka, na hladnoću, vetar, zbog emocionalnih stresova)

III Mala fizička aktivnost dovodi do bola (šetnja po ravnom, penjanje uz stepenice)

Nemogućnost da se izvrši bilo koja fizička aktivnost bez bola (bolovi mogu biti prisutni iu
IV
miru)

Iako je ovaj sistem rangiranja angine pektoris Kanadskog kardiovaskularnog udruženja, prema
težini napora, prihvaćen širom sveta u poslednjih 30 godina, isto to udruženje danas smatra da je
revizija ove klasifikacije poželjna s obzirom na moguće nepravilnosti i nedoslednosti u odnosu na
stavovove koji su danas prisutni u lečenju ishemijske bolesti srca.[52]

Do skora se smatralo da pacijenti sa stabilnom anginom pektoris (bolovima u grudima) bez

opstruktivne koronarne bolesti srca, kao i osobe ženskog pola imaju niži rizik za
kardiovaskularne događaje (srčani udar ili smrtni ishod), međutim dokazi koji ovo podržavaju su
veoma retki. Naime, brojna istraživanja pokazuju suprotno, tj da su takve osobe u povećanom
riziku od smrtnog ishoda, u poređenju sa referentnim stanovništva bez ishemijske bolesti srca,
kao i da je rizik za osobe ženskog, isti kao kao za osobe muškog pola.[53][54]

Nestabilna akutna angina[uredi - уреди | uredi izvor]

Nestabilna angina, kao termin, primenjuje se za naglo pogoršanje angine pektoris:

 kada napadi postanu jačeg intenziteta ili se češće ponavljaju (≥ 3 epizode dnevno),
 kada ih uzrokuje manji stepen napora nego prethodno,
 kada se napadi angine javljju pri odmaranju,
 kada se angina javlja posle nedavno preležanog srčanog udara.

Kada su ove promene praćene objektivnim EKG nalazom ishemije srčanog mišića ((depresija ST
segmenta ili dinamika inverzije T talasa), znak su ozbiljne opstrukcije (začepljenja-tromboze)
nekog od glavnih krvnih sudova srca.

Ovaj oblik angine se često naziva i preinfarktno stanje, i može se javiti u više oblika, koji
međusobno nisu tačno razgraničeni:

 Progresivna angina pektoris — (lat. angina pectoris progresiva)

 Angina pektoris intraktabilis (sa kojom se teško radi) — (lat. angina pectoris
intractabilis)
 Inicijalna angina pektoris — (lat. angina pectoris initialis)
  Dekubitalna angina pektoris — (lat. angina pectoris decubitus)
 Noćna angina pektoris — (lat. angina pectoris nocturna)
 Anginozni status — (lat. status anginosus)

"Nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta, infarkt

miokarda sa elevacijom ST segmenta i iznenadna (nagla) srčana smrt predstavljaju
akutne, nestabilne oblike ishemijske bolesti srca pod zajedničkim nazivom akutni
koronarni sindrom (AKS)[46]."

Princmetalova (varijantna-vazomotorna) angina[uredi - уреди | uredi izvor]

Glavni članak: Princmetalova angina

U ovu grupu angina spadaju vazomotorni oblici angine pektoris kod kojih obično nema organske
stenoze, već je poremećaj u koranornim arterijama izazvan spazmom. Tu spadaju pored
varijantne-Princmetalove angine i: [5]

Nikotinska angina pektoris kod pušača.

Istraživanjima je utvrđeno da pušači imaju veću tendenciju ka nižim nivoima azotnog oksida u
krvnim sudovima nego nepušači, što povećava sklonsot ka vazospazmima praćenim anginoznim
bolovima. Zato se smatra da je pušenje jedan od glavni faktor rizika za pojavu koronarnog
spazama.[55][56]

Ergotaminska angina pektoris

Reflektorna vagovagalna angina pektoris

Varijantna (Princmetalova) angina-rezultat je grča koronarnih arterija, najčešće udruženog sa

postojećom koronarnom ateroskelrozom. Karakteristično je da se bol javlja u stanju mirovanja ili
budi pacijenta iz sna, a ne pri naporu, kao kod drugih oblika [57].

Promene na elektrokardiogramu (EKG) su tipične - u toku epizode angine dolazi do elevacije ili
rasta ST segmenta (označeno crvenom strelicom na slici). Da bi se utvrdila dijagnoza postoji
potreba za specijalizovanim proverama primenom različitih testova [48].

Oko 2% bolesnika sa anginom pektoris ima spazam koronarnih arterija. Spazam koronarnih
arterija javlja se otprilike kod 4 na svakih 100.000 stanovnika, sa različitom stopom učestalosti u
pojedinim delovima sveta.[58].

Učestalost Princmetalove angine među najnižim je u svetu u Sjedinjenim Američkim Državama.

Kod oko 4% pacijenata nakon koronarne angiografije postoje dokazi o fokalnim spazmima, (koji
su definisani kao 75% smanjenje lumena koronarne arterije nakon primene ergonovina [59].
U Francuskoj, učestalost je tri puta veća nego u Sjedinjenim Američkim Državama. Oko 12%
pacijenata imalo je pozitivan nalaz nakon sprovedenog, na ergonovinu zasnovanog, testiranja [60],
dok u japanskim studijama objavljenim u publikacijama, o spazmu koronarnih arterija, navode
pozitivan nalaz kod oko 30% pacijenata[61].

Ostale forme angine pektoris[uredi - уреди | uredi izvor]

Tiha ili bezbolna angine pektoris[uredi - уреди | uredi izvor]

Tiha ili bezbolna angine pektoris, ili nemanifestna ishemijska bolest srca, je u stvari, bezbolna
ishemija koja se u suštini ne razlikuje od uobičajene angine, ako uzmemo u obzir efekat ishemije
na srce u celini. Glavna razlika je praktično samo u njenom nazivu, jer srčani mišić dobija manje
kiseonika, a pacijent ne doživljava bol. Ova vrsta angine pektoris često je praćena osećajem
nedostatka vazduha ili zamaranjem.[62] U klinčkoj slici koronarne bolesti upravo je najčešće
prisutna bezbolna, tj. nemanifestna ishemija srčanog mišića, koju ne prati anginozni bol kao
najprepoznatljiviji simptom, već najčeće propratni simptomi nedostatak vazduha i prisutan
zamor.[63] Uz objektivne pokazatelje ishemije srčanog mišića, često nisu prisutni simptomi koji su
ekvivalentni angini.

"Nemanifestna ishemija se karakteriše izmenjenom dijastolni funkcijom leve komore,

povećanjem dijastolnog pritiska u plućnoj arteriji, poremećajem ritma srca pa i naprasnom
srčanom smrću. Smatra se da je nema ishemija posledica kombinacije različite
senzitivnosti na bolne draži i disfunkcije endotela u koronarnoj bolesti.[64]"

Zašto se to dešava, teško je sa potpunom tačnošću reći? Opisana su četri moguća mehanizma:

Postojanje autonomne neuropatije,

Visok prag za druge vrste bolnih draži, koji postoji kod određenog broja ljudi, koji
generalno dobro tolerišu bol, pa čak ga i ne osećaju.

Povećana produkcija endorfina, koji povećavaju prag za bol,

Različit stepen težine ishemije u bolesnika sa stabilnom i nestabilnom anginom pektoris.
[65]

Smanjena reakcija na bol u nekim slučajevima može se uočiti i kod bolesnika sa šećernoj bolesti.
Promene na krvnim sudovima i nervnim završecima, uključujući i srce u dijabetičara su takve, da
ponekad čak i srčani napad kod njih može proći bez bilo kakvi tegoba, ili su one toliko male da se
srčani udar dijagnostikuje tek nakon nekoliko godina kao slučajni nalaz.[66]

Dijagnostika bezbolane ishemije je moguća u toku testa fizičkim opterećenjem, kada lekar na
EKG konstatuje jasne znake ishemije, a pacijent ništa ne doživljava i nastoji da savlada
opterećenje još dugo vremena. Ako se test ne prekine, pacijent može doći čak i do ivice srčanog
udara, a da nije toga svestan.

Refraktorna angina[uredi - уреди | uredi izvor]

Ovaj oblik angine pektoris karakteriše stanje u kome pacijenti ne odgovaraju na konvencionalno
lečenje.

U današnje vreme sve je više pacijenata sa arterijskom bolešću srca, koji imaju česte anginozne
bolove, a više ne reaguju, ni na uobičajenu terapiju lekovima, niti na revaskularizaciju srčanog
mišića. Vrlo česti anginozni bolovi i nemogućnost njihovog ublažavanja otežavaju život i
onemogućavaju obolelom osnovne radne i životne aktivnosti, a njihova prognoza je vrlo loša.

Zato se u svetu sve više istražuju novi terapijski metodi i tehnike, među kojima su najbolje
rezultate pokazale; pojačana spoljašnja kontrapulzacija, transmiokardna revaskularizacija srčanog
mišića, kao i neurostimulacija, koje smanjuju broj anginoznih napada i popravljaju objektivne
pokazatelje ishemije srčanog mišića kod bolesnika sa refraktornom anginom pektoris[67].

Kliničke karakteristike[uredi - уреди | uredi izvor]

Kanadska klasifikacija angine pektoris kojom se određuje težina kliničke slike koronarne
arterijske bolesti

Stepen
Opis Primer
težine

Pri normalnom naporu se ne javlja angina,

I
javlja se samo pri teškom naporu.

Tegobe kod penjanja uz stepenice ili

II Angina se javlja pri naporu.
hodanja uzbrdo.

Tegobe u toku obavljanja

III Angina se javlja pri minimalnom naporu.
svakodnevnih kućnih poslova

Anginozni napadi se javljaju pri minimalnom

IV Tegobe se mogu javiti i u mirovanju
naporu, ali takođe u mirovanju.

Dijagnoza[uredi - уреди | uredi izvor]

Dijagnoza angine pektoris se postavlja na osnovu pažljivo uzete anamneze praćene usmerenim
fizikalnim pregledom, i procenom srčanih faktora rizika. Uz odgovarajuće dijagnostičke testove,
ovako sproveden dijagnostički postupak omogućava postavljanje precizne dijagnoze u 90%
slučajeva.

Preporuke[uredi - уреди | uredi izvor]

Verovatnoća za postojanje stabilne angine pektoris može se izračunati na osnovu kliničkih

karakteristika bola u grudima, godina starosti i pola bolesnika.[40]
Tri najvažnije kliničke karakteristike bola u grudima su:

1. retrosternalno (iza grudne kosti) lokalizacija karakterističnog kvaliteta i trajanja,

2. provociranost fizičkim naporom ili emocionalnim stresom,
3. prestanak bola pri odmoru ili na primenu nitroglicerina.

Na osnovu ovih karakteristika, bol u grudima se klasifikuje kao:

1. tipična ili definitivna angina pektoris - potrebno je da bol u grudima ima sve tri
navedene karakteristike,
2. atipična ili moguća angina pektoris - bol ima dve od tri navedene karakteristike,
3. nesrčani bol u grudima - postoji jedna ili nijedna od navedenih karakteristika.

Nakon što se ustanovi verovatnoći postojanja angine pektoris (ishemijska bolest srca - IBS) (tzv.
„pretest verovatnoća“ u Bejsovoj teoremi), bolesnik se prema verovatnoći za postojanje angine
pektoris (IBS) može svrstati u jednu od tri kategorije

1. Mala verovatnoća — manja od 10% (prema nekim autorima manja od 20%). Kod
ovih bolesnika nije potrebno dodatno ispitivanje neinvazivnim ili invazivnim testovima
(osim za procenu određenih sportskih ili profesionalnih sposobnosti).
2. Srednja verovatnoća — 10 - 90% (prema nekim autorima između 20 i 80%). Ove
bolesnike potrebno je testirati neinvazivnim funkcionalnim testovima kako bi se dokazalo
postojanje ishemije srčanog mišića.
3. Visoka verovatnoća — veća od 90% (prema nekim autorima veća od 80%). Kod ovih
bolesnika indikovana je koronarna angiografija i to bez prethodnog neinvazivnog
testiranja.

Navedenih preporuka, u dijagnostici se treba obavezno pridržavati; zato što kod bolesnika sa
niskom (odnosno visokom) pretest verovatnoćom za postojanje angine pektoris (IBS),
neinvazivno funkcionalno testiranje i u slučaju lažno pozitivnog(odnosno negativnog) rezultata i
dalje daje nisku (odnosno visoku) post-test verovatnoću postojanja angine pektoris (IBS) koja
utiče na donošenje kliničkih odluka nezavisno od rezultata testa.[68]

Definicije nivoa dokaza i klasa preporuka[uredi - уреди | uredi izvor]

Definicije klasa preporuka i nivoa dokaza, koji su korišćeni u daljem tekstu, prikazane su na osnovu
preporuka u kliničkim vodičima koji su kao literatura korišćeni za pisanje ove stranice, i predstavljeni su u
dole navedenim tabelama:

Definicije klasa preporuka.[2]

Klasa
Definicija
preporuke

Postoje dokazi i/ili opšta saglasnost da je određeni tretman ili procedura

Klasa I
delotvoran, koristan i efektan.
 Postoje protivrečni dokazi i/ili različiti stavovi oko koristi/efikasnosti
Klasa II
određenog tretmana ili procedure.

Klasa IIa Najveći broj dokaza govori u prilog koristi/efikasnosti.

Klasa IIb Korist/efikasnost je mnogo manje zasnovana na dokazima/stavovima.

Postoje dokazi ili opšta saglasnost da određeni tretman ili procedura nije
Klasa III
koristan/efikasan, i u nekim slučajevima može biti štetan.

Definicije nivoa dokaza.[2]

Nivo dokaza
Dokazi potiču iz više randomizovanih kliničkih studija ili meta-analiza.
A

Nivo dokaza Dokazi potiču iz jedne randomizovane studije ili velikih nerandomizovanih
B studija.

Nivo dokaza Konsenzus ili mišljenje eksperata i/ili male studije, retrospektivne studije,
C registri .

"Postoje nedoumice i među autorima preporuka, kakva je npr razlika između I, IIa ili IIb.
Diplomatsko objašnjenje je da preporuka I znači da ona ima prednost, preporuka IIa je
nešto što se mora razmatrati u multidisciplinarnom timu i sa bolesnikom, a preporuka IIb
se može, ali i ne mora razmatrati i uzimati u obzir. Preporuka III, smatra se da je
procedura nekorisna ili čak štetna.[2]"

Anamneza[uredi - уреди | uredi izvor]

U anamnezi angine pektoris najznačajnije podaci su oni koji opisuju osobine ili karakteristike
bola;[40]

Karakteristike bola u angini pektoris

Bol Prezentacija bola

Karakter Obično čvrst, stežući, u vidu pritiska, tuposti, težine, žarenja, osećaja gušenja
(dispneja), ponekad praćen povraćanjem. Disanje i promena položaja nemaju
uticaja na oštrinu bola
 Odsutna nelagodnost u grudima (npr., dispneja, povraćanje, izmenjeni senzorijum)

Centralni prostor grudnog koša, iza grudne kosti (često difuzno u bilo kom predelu
između C7-T4 dermatoma)

Retrosternalnno ili substernalno, iznad dojke, levo jednostrano, napred

Lokalizacija
jednostrano, gornji deo trbuha, rame, vrat, ruke, pozadi u predeo lopatice.

Lokacija bola u zubima, vilici, donjem delu lica (iznad C7 dermatoma) često je
nejasne etiologije.

Jedonstrano ili obostrano u ruke, ramena, vrat, donji deo lica, vilice, uvo ili nazad
Širenje
u leđa i epigastrijum

Zbog napora ili uzbuđenja, nakon obroka, statičkog napora, za vreme hladnog
Precipitacija
vremena

Trajanje Do 15 minuta, ako traje duže - sumnjati na srčani udar

Pogoršanje Ako se napor nastavi

Nakon par minuta odmora ili primene nitroglicerina sublingvalno (pod jezik),
Olakšanje kiseonika, smanjenjenja stresnog nadražaja, lekova protiv bolova ili placebo
koktela.

Ozbiljnost Blaga do ozbiljna (1/10 do > 10/10)

Većina pacijenata anginu pektoris češće doživljava kao nelagodnost u grudima iza grudne kosti,
nego kao jasno definisan bol. Jedan deo pacijenata anginu pektoris opisuje kao pritisak, težinu,
stiskanje, žarenje, ili osećaj davljenja ili gušenja. Drugi deo pacijenata koristi prideve za
anginozne tegobe, opisujući ih kao dosadne, bolove, ili stiskanje. Raznolikost anamnestičkih
podataka u istoriji bolesti verovatno je povezana sa starošću pacijenata, polom, rasom, kulturom i
obrazovanjem.

Anginozni bol može biti lokalizovan pre svega u epigastrijumu, leđima, vratu, vilici ili ramenima.
Karakteristične lokacije u koje zrači bol su ruke, ramena i vrat. Tipično, za anginu je da se ona
javlja nakon napora, jela, izlaganja hladnoći, ili emocionalnom stresu. Tegobe obično traju od 1
do 5 minuta i povlače se nakon odmora ili primene nitroglicerina. Bol u grudima kod jednostavne
angine pektoris traje samo nekoliko sekundi. Intenzitet anginoznih tegoba ne menja se disanjem,
kašaljem ili promenom položaja tela. Bol kod Princmetalove angine često je slabo izražen pa se
ponekad naziva i tihi bol u grudima. Ovi pacijenti mogu tegobe opisati kao „kratak dah“,
mučninu ili bol u stomaku. [69] Bol iznad donje vilice i ispod epigastrijumu retko je anginozni.

Takođe, pri uzimanju anamneze treba imati u vidu da sistemske bolesti, kao što su šećerna bolest
ili hronični bolni sindromi, mogu izmeniti karakteristike anginoznih simptoma, dok druga
oboljenja, kao što su prethodna cerebralna vaskularna bolest ili demencije, mogu da ograniče
sposobnost pacijenta da da pravilan opis simptoma.
Fizikalni pregled[uredi - уреди | uredi izvor]

Auskultacija bolesnika sa anginom pektoris najčešće je bez patoloških znakova, ali se mogu
otkriti i srčani šumovi kao znak oštećenja srca.

Ovim pregledom moraju se ustanoviti svi međusobno povezani uslovi ili faktori rizika.
Obavezno, prvo se proverava krvni pritisak i puls, pošto bol obično povećava obe izmerene
vrednosti. Kod većine pacijenata fizikalni nalaz pokazuje da nema patoloških znakova.[40]

 Inspekcija: pomodrelost, bledilo kože i vidljivih sluzokoža (ukazuje na anemiju),

povećane pulsacije vratnih vena i uvećanje jetre (hronična srčana insuficijencija),
generalizovani edam može biti znak perifernog vaskularnog oboljenja.

 Palpacija: pozitivan Levinov znak (izvodi ga lekar pritiskom pesnice na grudnu kost
pacijenta) pri čemu pacijent navodi pojavu nelagodnosti, što pouzdano govori o angini
pektoris.

 Auskultacija srca: čest je S4 srčani ton, koji je tih i teško se čuje. Pojava S3 tona i blagog
apikalnog mitralnog šuma znak je da su oštećene srčane funkcije.

 Topografska (granična) perkusija: kod promena na srcu služi za određivanje njegove

veličine i eventualnih nfiltrativnih promena u sredogruđu i prisustvo izliva (kod
perikarditisa) u srčanoj kesi.

Dijagnostički testovi [70][uredi - уреди | uredi izvor]

Kod svih bolesnika sa suspektnom ili stabilnom anginom pektoris potrebno je uraditi sledeće:
biohemijske analize krvi, EKG u miru, test opterećenja, na pokretnoj traci ili ergociklu, terapijsku
probu nitroglicerinom i dodatna ispitivanja.

Primena Bajesovog koncepta verovatnoće u izboru testa[uredi - уреди | uredi izvor]

Osnova svakog kliničkog odlučivanja baziranog na primeni neinvazivnih testova za procenu

prisustva angine pektoris je dijagnostička mogućnost testa da proceni njeno prisustvo, odnosno
odsustvo. Ovo se konvencionalno prikazuje senzitivnošću, specifičnošću i
prediktivnomvrednošću datog testa i zasniva se najčešće na Bajesovom konceptu verovatnoće.[71]
 "Implikacija Bajesovog koncepta u interpretaciji nekog kardiološkog testa proizilazi iz
analize odnosa verovatnoća bolesti pre i posle testa, u funkciji pozitivnih ili negativnih
rezultata primenjenog testa. Po pravilu, kada lekar želi da potvrdi postojanje angine
pektoris - bira test visoke specifičnosti, a ako želi da isključi neku bolest - izabrani test bi
trebalo da je visoko senzitivan.[72]"

Idealni test za procenu angine pektoris mora daima senzitivnost i specifičnost 100%, a njegova
prediktivna vrednost je 100% u slučaju pozitivnog testa i 100% u slučaju negativnog, bez
obzirana na verovatnoću prisustva bolesti u testiranoj populaciji pre testa.

 Senzitivnost testa označava njegovu sposobnost da u odnosu na zlatni standard (koronarna

angiografija ili autopsija) otkrije bolesnika. Ako je test npr 75% senzitivan, to znači da je
on u 75 od 100 bolesnika bio pravo pozitivan, a u 25 lažno negativan.
 Specifičnost testa je sposobnost testa da prepozna zdravog ispitanika u odnosu na zlatni
standard. Ako je test npr 70% specifičan, to znači da je on u 70 zdravih ispitanika bio pravo
negativan, a u 30 lažno pozitivan.

Dijagnostička tačnost testa.[2]

Senzitivnost (Sn)
% bolesnika kod kojih angina pektoris postoji
koji se mogu otkriti sa pozitivnim testom PP/
(PP+LN)

Specifičnost (Sp)
% zdravih osoba koje se mogu identifikovati
negativnim testom PN/(PN+LP)

PP = pravo pozitivan, LP = lažno pozitivan,

Skraćenice
PN = pravo negativan, LN = lažno negativan

Laboratorijske analize[uredi - уреди | uredi izvor]

 Kompletna krvna slika (obratiti pažnju na anemiju - može biti uzrok angine),
 Glikemija — nivo šećera u krvi — (natašte),
 Lipidni status,
 Kreatinin, urea, hepatogram, mokraćna kiselina, fibrinogen, hsCRP,
 Srčani enzimi ako je bol oštar i traje duže od 10 minuta.

Preporuke za laboratorijske analize kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris. [51]

 Preporuke za laboratorijske analize u početnoj proceni angine Klasa Nivo
pektoris (kod svih pacijenata) preporuke dokaza

Lipidni profil našte, ukupni holesterol, HDL, LDL i trigliceridi I B

Glukoza našte I B

Kompletna krvna slika: hemoglobin (Hb), leukociti I B

Kreatinin I C

Preporuke za laboratorijske analize u početnoj proceni angine

pektoris (zasnovane na kliničkoj slici)

Markeri oštećenja srčanog mišića, ako klinička slika ukazuje na

I A
nestabilnost ili akutni koronarni sindrom

Markeri tireoidne funkcije ako je klinički indikovano I C

Oralni test opterećenja glukozom IIa B

hsCRP [73][74] IIb B

Lp(a),[75] ApoA-1, [76] i ApoB.[77][78][79] IIb. B

Homocistein IIb B

HbA1c [lower-alpha 2] IIb B

NT-proBNP [80][81][82] IIb B

Preporuke za laboratorijske analize za redovnu ponovnu procenu
kod bolesnika sa hroničnom stabilnom anginom pektoris

Lipidni profil i glukoza našte jednom godišnje IIa C

EKG[uredi - уреди | uredi izvor]

Ova metoda u angini pektoris omogućava objektivizaciju nalaza, jer razvoj koronarne
insuficijencije sa pratećom ishemijom i promenama na EKG može nastati naglo, akutno ali može
postojati i tokom dugog intervala, da bi se pri fizičkim ili psihičkim naprezanjima ispoljila u vidu
tipičnog anginoznog napada. Zbog toga se sa kliničkog i EKG stanovišta uočavaju sledeći oblici
promena:

 U miru, EKG je obično normalan kod 30 - 50% pacijenata,

 Nalaz u toku napada može biti od koristi. Reverzibilna depresija ST segmenta je snažan
znak koronarne arterijske bolesti,
 Nalaz kratkotrajna ST depresija, inverzija T talasa ili pojava uspravnih T talasa, čest je
kod angine pektoris,
 Dokaz o ranijem srčanom udaru, hipertrofija leve komore ili prisustvo bloka leve grane od
koristi su pri postavljanju tačne dijagnoze.

Manifestne promena na ST segmentu EKG kod bolesnika sa ishemijskim bolom

U zavisnosti od elektrokardiogramskih promena u ranoj fazi angine pektoris, izdvajaju se dve

kategorije bolesnika:

1. Bolesnici sa ishemijskim bolom ili njegovim ekvivalentima (najčešće dispnejom), kod kojih se
elektrokardiogramski registruje perzistentna elevacija ST segmenta ili novonastali blok leve
grane. Kod ovih bolesnika se najčešće kasnije razvije akutni srčani udar sa „Q“ zupcem;
2. Bolesnici sa ishemijskim bolom ili njegovim ekvivalentima bez perzistentne elevacije ST
segmenta i bez novonastalog bloka leve grane. Kod njih se najčešće registruje trajna ili prolazna
depresija ST segmenta, inverzija, aplatiranost ili pseudonormalizacija T talasa, nespecifične
promene ST segmenta, a nekada i nema promena na elektrokardiogramu. Najveći deo ovih
bolesnika nema biohemijske markere nekroze srčanog mišića i predstavlja grupu bolesnika sa
nestabilnom anginom pektoris. Ako su prisutni biohemijski markeri to je grupa bolesnika sa
srčanim udarom, bez elevacije ST segmenta, odnosno to su uglavnom bolesnici koji imaju akutni
srčani udar, bez „Q“ zupca. Takođe, mali procenat može imati akutni srčani udar, sa „Q“ zupcem
[46] [83]

Test opterećenja[uredi - уреди | uredi izvor]

Test opterećenja, koji se po standardizovanim protokolima izvodi na pokretnoj traci ili ergociklu, kao opšte
prihvaćena metoda, rutinski se primenjuje za dijagnostikovanje angine pektoris ili ishemijskom bolesti
srca (IBS) ili pak kod bolesnika sa već postavljenom dijagnozom IBS, a kod kojih se test izvodi pre svega u
prognostičke svrhe.

Test se smatra pozitivnim za koronarnu bolest ukoliko dođe do pada krvnog pritiska za više od
15 mmHg, pojave ventrikularne tahiaritmije, ili pojave nishodne depresije ST segmenta veće od
1 mm, trajanja 0,08 sec.

Ovim testom se može otkriti IBS tek kada je aterosklerozom zahvaćeno više od 75% površine
poprečnog preseka srčane arterije (što odgovara 50% dijametra stenoze).

"Test fizičkim opterećenjem izvodi se sa ciljem postavljanja (ili odbacivanja) dijagnoze

IBS. Svim ispitanicima bi trebalo isključiti digoksin, beta blokatore, antagoniste
kalcijuma i nitrate, najmanje 24 h (optimalno 48 h) pre izvođenja testa (pod uslovom da
isključenje ovih lekova ne utiče značajno na zdravstveno stanje pacijenta). Beta blokatore
bi trebalo isključiti postepeno.[2]"

Zbog visoke dostupnosti i niske cene, test fizičkim opterećenjem sa EKG monitoringom se
najčešće koristi za potvrđivanje uzroka bola u grudima i obezbeđivanje objektivnog dokaza
postojanja IBS.
 Ispitivanje opterećenja, na pokretnoj traci rutinski se primenjuje za dijagnostikovanje angine
pektoris.

Međutim ovaj test ima mnoga ograničenja, zbog nedostatke i probleme pri interpretaciji;

 osetljivost i specifičnost testa je oko 60-80%,

 javlja se i veliki broj lažno pozitivnih rezultata, posebno kod žena posle menopauze,
 javlja se i veliki broj lažno pozitivnih rezultata kod hipertoničara, hipertrofije leve
komore, hiperlipidemija sa posledičnom endotelne disfunkcijom.

Takođe test se ne može primeniti kod bolesnika sa blokom leve grane Hisovog snopa srca,
nespecifičnih promena u ST segmentu i T talasu, VPV sindroma, kao i kod prisustva ritma
pejsmejkera. U tim stanjima prednost treba dati vizuelnim metodama, u kojima se prikazuje
funkcija ili perfuzija leve komore srčanog mišića (stres ehokardiografiji ili stres perfuzionoj
scintigrafiji).[2]

Preporuke za primenu testa fizičkim opterećenjem sa vizuelizacionim tehnikama.[51]

Preporuke za primenu testa fizičkog opterećenja sa vizuelizacionim

Klasa Nivo
tehnikama(ehokardiografija ili nuklearne metode) u inicijalnoj
preporuka dokaza
dijagnostici angine pektoris

I V
Stres ehokardiografija sa testom fizičkog opterećenja kod bolesnika sa
srednjom pre-test verovatnoćom za koronarnu bolest koji imaju jednu od
sledećih promena na EKG-u u miru:

 VPV sindrom (sindrom preekscitacije),

 ST-depresija u miru ≥ 1 mm,
 LBBB (blok leve grane),

 Ritam pejsmejkera
Bolesnici sa neodređenim testom opterećenja na EKG-u, kod kojih
postoji velika verovatnoća postojanja koronarne bolesti, gde je dijagnoza I V
još uvek sumnjiva.
Bolesnici sa prethodnom revaskularizacijom srčanog mišića (PCI ili
I A
CABG) kod kojih je lokalizacija ishemije značajna.
Farmakološko stres-test (dobutamin, adenozin, dipiridamol) kod
bolesnika sa srednjom pretest verovatnoćom za IBS koji nisu sposobni V
da izvedu adekvatan test fizičkim opterećenjem
Bolesnici sa malom verovatnoćom preopterećenja za postojanje IBS, kao
IIa V
što su žene sa atipičnim bolom u grudima
Procena funkcionalne značajnosti intermedijarnih lezija nakon koronarne
IIa S
arteriografije
Za određivanje lokalizacije ishemije srčanog mišića, kada se razmatra
mogućnost ili planira revaskularizacija (PCI ili CABG) kod bolesnika IIa V
kod kojih je već urađena arteriografija

Terapijska proba[uredi - уреди | uredi izvor]

Ona se obavezno primenjuje. Izvodi se tako što se pacijentu probno daje nitroglicerin, (1 tableta
bukalno, ispod jezika ili u obliku spreja). Ukoliko pacijent nakon nitroglicerina oseti olakšanje, to
ukazuje na anginu pektoris.

Dodatni testovi[uredi - уреди | uredi izvor]

U dodatne testove, koji se primenjuju u dijagnostici angine pektoris spadaju:

Holter EKG[uredi - уреди | uredi izvor]

Savremeni bežični holter EKG

Holter EKG je dijagnostička metoda kontinuiranog snimanja EKG, koje pokriva višečasovni
period rada srca pacijenta (najčešće od 24 do 48 časa a prema potrebi i od 5 do 7 dana).
Primenom, holter monitoringa mnogo je veća verovatnoća za utvrđivanje asimptomatske srčane
ishemije, i abnormalnih poremećaja srčanog ritma, prisutnih u periodu anginoznih napada, u
odnosu na klasični EKG čije registrovanje traje manje od jedne minute.[84]

Holter EKG ima i nedostatak kada se simptomi srčanih poremećaj, ne javljaju svakodnevno, i
često je, najviše primenjivan, 24 časovni holter EKG bez revolucionarnih otkrića. U ovim
slučajevima, duža snimanja, više dana, primenom holter EKG, često mogu pomoći da se otkriju
srčane aritmija ili da se one isključe kao uzrok tegoba. Zato danas postoje holter EKG aparati koji
mogu i do 7 dana da registruju signale srca i da na ovaj način pomognu u otkrivanju, napada
panike i anksiozni poremećaj i koje su često posledica aritmija, a ne angine pektoris.[84]

Za 24 časovni holter EKG-a važe slična ograničanja kao i za EKG u opterećenju, a indikacije za
njegovu primenu su bolesnici sa suspektnom vazospastičnom anginom pektoris (Prinzmetal) (klasa
preporuka IIa, nivo dokaza C), kao i bolesnici sa anginom pektoris i pridruženim poremećajima
srčanog ritma (klasa preporuka I, nivo dokaza B).

Radiološki testovi[uredi - уреди | uredi izvor]

Ehokardiografija

Trodimenzionalni ehokardiogram vrha srca.

Ehokardiografija je opšteprihvaćen termin koji se koristi da označi sve ultrazvučne tehnike
snimanja srca, uključujući dvodimenzionalnu/trodimenzionalnu ehokardiografijue, pulsirajući i
kontinuirani talasni dopler, kolor dopler protoka, TDI dopler (Tissue Doppler imaging). U toku
ovog snimanja uz pomoću ultrazvučnih talasa dobija se slikovni prikaz srca i njegovih funkcija
(ehokardiogram).[85][86][87][88][89] [90] (TDI) .8,27-34,61-64

Ehokardiografija pruža informacije o anatomija srca (npr. zapremine, geometrija, masa) i

njegovim funkcijama (npr. funkciji leve komore i zida, funkciji srčanih zalistaka, funkciji desne
komore, pritisku u plućnoj arteriji, funkciji i izgledu srčane kese...). Ehokardiogram se snima u
mirovanju i pri maksimalnom opterećenju (ehokardiografija sa opterećenjem). Ukoliko je
prisutna ishemija pokreti zida leve komore su nenormalni.[40]

Rendgrenografije srca i pluća

Korist od rutinske rendgrenografije srca i pluća nije dokazana kod svih bolesnika sa IBS. Iako se
u dijagnostičkim priručnicima ona preporučuje, treba je primenjivati prvenstveno:

 kod bolesnika sa ishemijskom kardiomiopatijom (klasa preporuke I, nivo dokaza C),

 bolesnika sa klinički dokazanom značajnom bolešću pluća (klasa preporuke I, nivo
dokaza B).

Multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT)

Multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT)[lower-alpha 3] je relativno dobra metoda za

vizuelizaciju koronarnih arterija, dok je magnetna rezonanca (MRT) prihvatljivija u prikazivanju
strukture srčanog mišića.

MDCT koronarnih arterija ima senzitivnost 94% i specifičnost 84%, pozitivnu prediktivnu
vrednost 84% i visoku negativnu prediktivnu vrednost 94%. Sugerišući pri tome da je MDCT
odlična metoda za isključivanje IBS, dok je njena pozitivna prediktivna vrednost umerena,
diskutabilno je jer MDCT angiografijom ne može precizno da se predvidi hemodinamski značaj
koronarne stenoze, s obzirom na to u toku obrade ne uzima u obzir veličinu perfuzionog polja
nishodno od mesta stenoze sužene koronarne arterije.

U Srbiji i drugim manje razvijenim zemljama sveta dostupnost ove tehnologije i njena masovnija
pristupačnost za bolesnika je relativno mala, u poređenju sa drugim neinvazivnim dijagnostičkim
testovima. Uglavnom je namenjena za bolesnike koji se tim drugim testovima ne mogu proceniti
(npr. loš akustički prozor).

Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja

Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja, iako dans veoma interesantan koncept koji
u Srbiji još nije zaživeo, za sada se primenjuje samo u malom broju medicinskih centara u svetu.
Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja se može postići uređajima koji u sebi imaju
objedinjene dve različite vizuelizacione tehnike (MDCT i SPECT-Single-photon emission
computed tomography; MDCT i PET ).
Koronarna arteriografija (angiografija)

Angiografija srčanih arterija jedna je od radioloških invazivan metod i predstavlja „zlatni

standard“ u dijagnostici koronarne bolesti. Kod bolesnika sa nemanifestnim oblikom angine
pektoris (IBS) opravdano je uraditi koronarnu arteriografiju:[91]

Angiografija je jedna od metoda u dijagnostici koronarna arterijska bolest


ako su prisutni znaci velikog rizika pri neinvazivnom ispitivanje,

znaci multisegmentnih pokreta zidova leve komore u stres eho-testu,

nalaz segmentnih defekata u više vaskularnih regiona u Tl201 scintigrafija u testu fizičkim
opterećenjem,

povećano zadržavanje Tl201 u plućima u odsustvu znajne disfunkcije leve komore srčanog
mišića pri mirovanju,[92]

kod osoba koja je uspešno reanimirana od komorske fibrilacije, bez jasnog uzroka, a sa
sumnjom na koronarnu bolest (opravdano je uraditi koronarografiju).

Angiogram srca precizno otkriva obim i ozbiljnost promena na svim koronarnim arterijama i
jasno lokalizuje mesto suženja-blokade. Kod bolenika sa teškom anginom pektoris ili srčanim
udarom, ili kod onih bolesnika koji imaju izrazito patološke neinvazivni testove za IBS (kao što
su stres testovi), angiograma takođe pomaže lekaru da izabere optimalnu terapiju, koja uključuju
primenu lekova, balon angioplastiku, ugradnju koronarnog stenta, aterektomiju („roto-ruterom“),
ili primenu neke od metoda koronarne bajpas hirurgije.[93]

Stres-ehokardiografija[uredi - уреди | uredi izvor]

Stres ehokardiografija kao dijagnostika metoda primenjuje se pre odlaska bolesnika sa

suspektnom anginom pektoris na invazivnu kardiološku obradu. ili u mnogim slučajevima gde je
primena testa opterećenja na tredmilu (ergometru) ili ergobiciklu kontraindikovana ili
neizvodljiva.[94]

Kod ehokardiografskih stres-testova (farmakolških i fizičkih), normalan odgovor leve komore na

stres je hiperkinezija. Pokazatelj tranzitorne ishemije srčanog mišića je regionalna disinergija,
koja omogućava sagledavanje lokalizacije, obima i trajanja ishemije.

Scintigrafija štitne žlezde[uredi - уреди | uredi izvor]

Scintigrafija štitne žlezde, ima za cilj da utvrdi funkciju štitne žlezde i utvrdi nivo T3, T4, TSH
hormona (zbog moguće tireotoksikoze)

Diferencijalna dijagnoza[uredi - уреди | uredi izvor]

Veoma je značajno tačno diferencijalno dijagnostički odrediti uzrok anginoznog bola u grudima,
tj razlučiti bol uzrokovan ishemijom miokarda od neishemičnog grudnog bola koji takođe može
zahtevati hitno lečenje.

Pre nego što se postavi konačna dijagnoza uzroka angine pektoris, diferencijalno dijagnostički
treba imati u vidu sledeće poremećaje koji mogu da izazovu simptome slične anginoznim ili
vazospastičnim bolovima; [95]

Uzroci bola u grudima u različite kliničkim studijama.[96][97][98][99]

Opšta Dispečerski Ekipa hitne Urgentni

Uzroci
praksa % centar % pomoći % centar %

Srčani 20 60 69 45

Mišićno-
43 6 5 14
skeletni
Plućni 4 4 4 5

Želudačno-
5 6 3 6
crevni
Psihijatriski 11 5 5 8

Ostalo 16 19 18 26

Diferencijalno dijagnostički treba imati u vidu da prevalenca bola u grudima ili nelagodnosti u
grudima varira u različitim delovima sveta. Veliki deo ljudi, prema objavljenim podacima pati od
neke vrste nelagodnosti u grudima (što najbolje ilustuje gornja tabela). U britanskoj studiji u
7.735 ispitanika, angina pektoris ili u istoriji bolesti naveden akutni srčani udar, zabeležen je u
14% ispitanika, dok je oko 24% bolovalo od atipičnog bola u grudima.[100][101]

Srčani bol[uredi - уреди | uredi izvor]

Srčani ishemični bol[uredi - уреди | uredi izvor]

Kao posledica akutne ishemije i/ili nekroze srčanog mišića, čiji je uzrok najčešće akutna
koronarna lezija, nastala rupturom aterosklerotičnog plaka u koronarnoj atreriji, sa pratećom
trombozom, inflamacijom, vazokonstrikcijom i mikroembolizacijom nastaje akutni koronarni
sindrom (AKS), koji podrazumeva grupu različitih kliničkih stanja.[102][46].
Akutni koronarni sindrom može da se ispolji kao: nestabilna angina pektoris, akutni srčani udar,
bez i sa elevacijom ST segmenta ili kao iznenadna srčana smrt [46]

Srčani udar (infarkt miokarda)

Kad se radi o bolu uzrokovanom ishemijom srčanog mišića, treba jasno razlikovati anginozni bol od
srčanog udara. Diferencijalno dijagnostički kriterijumi dati su u tabeli:

Diferencijalna dijagnoza angine pektoris i srčanog udara [46]

Karakteristike bola
i pratećih Angina pektoris Srčani udar
simptoma

Bol u grudima obično se dešava Bol u grudima obično se dešava naglo i

Početak i trajanje bez napora ili pri naporu i traje traje najmanje 30 minuta, a može
bola oko 10 minuta, ali ne duže od 30 potrajati i do 1-2 sata ili čak nekoliko
minuta dana.

 Blag do umeren,  Jak i težak pritisak,

 Stezanje,  Gnječenje,
Karakteristike bola
(prema opisu  Težak pritisak,  Gušenje,
bolesnika)
 Duboki bol,  Stezanje,

 Napetost u grudima.  Duboki bol i pečenje.

 Nedostatak vazduha,
 Nestanak daha,  Obilno znojenje,
 Znojenje,  Mučninu,
Ostale tegobe koje
prate bol  Mučnina,  slabost i zamor,

 Teskoba.  Vrtoglavicu,

 Veliku uznemirenost.

Anginozni bol kao prethodnik srčanom udaru

Preinfarktna angina pektoris ili anginozni bol kao prethodnik srčanom udaru javlja se u sledećim
situacijama:

 iznenadni napad angine pektoris;

 ubrzan razvoj bola, veća učestalost i porasta inteniteta tegoba i dužine njihovog trajanje;
  izražene promena sa tipičnom lokalizacijom ili zračenjem bola za srčani udar;
 bol je udružene sa mukom ili povraćanjem
 stalni ili ponovljeni anginozni dekubitus;
 potpuna refrakternost na gliceril trinitrat.

Preinfarktna angina pektoris se terpijski tretira kao da bolesnik boluju od srčanog udara. Ako se
angina pektoris ponovo javlja, posle dužeg vremenskog perioda bez simptoma, može se ali i ne
mora tretirati kao srčani udar.

Ateroskleroza koronarnih arterija

Ateroskleroza je bolest velikih i srednjih mišićnih arterija. Karakteriše se disfunkcijom endotela

srčanog krvnog suda, vaskulitisom, i nakuplanjem masti, holesterola, kalcijuma i ćelijskih
elemenata u zidu krvnog suda. Ovaj proces za posledicu ima formiranje plaka, vaskularno
remodelovanje, akutnu i hroničnu opstrukciju lumena krvnog suda, poremećen protok krvi i
smanjeno snabdevanje srčanog mišića kiseonikom, što se manifestuje anginoznim tegobama.

Srčani neishemični bol[uredi - уреди | uredi izvor]

Perikarditis

Zapaljenje srčane maramice može biti praćeno simptomima anginoznog bola sličnog onom kod
pleuritisu ili upali pluća. Bol kod perikarditisa izazvan je iritacijom ili zapaljenjem srčane
maramice i izlivom u perikardnu šupljinu, koji vrši pritisak na srčani mišić i rasteže perikardnu
kesu.

Miokarditis

Izolovane anomalije koronarnih arterija

Kardiomiopatije

Nesrčani bol u grudima[uredi - уреди | uredi izvor]

Anksiozni poremećaji i panični poremećaj

Anksioznost i napadi panike često mogu izazivati bol u grudima, koji traje od nekoliko minuta,
do nekoliko dana. Bol može biti oštar i jak u vidu uboda strele ili noža na vrhu srca ili preko
prekordijuma. Takođe, je često praćen kratkim dahom, ili dubokim udisajima. Bol može biti
pogoršan emocionalnim uzbuđenjem i obično nije povezan sa fizičkom aktivnošću. Ne prolazi
posle uzimanja nitroglicerina. Pacijenti zbog ubrzanog i površnog disanja (hiperventilacija), jako
često imaju blagu vrtoglavicu, trnjenje i peckanje u usnama i prstima i česte žalbe na stalnu
iscrpljenost. Kako često napad panike ne može odmah biti potvrđen od strane lekara, pacijent
mora obavezno da prođe kroz uobičajene testove kako bi se isključila angina izazvana
arterijskom bolesti srca ili drugim bolestima.

Poremećaji motaliteta jednjaka (gastroezofagealni refluks)

Jednjak je mišićna cev obložena sluzokožom koja povezuje usnu duplju i želudac. Refluks ili
regurgitacija-vraćanje hrane i kiselog sadržaja želuca u jednjak može izazvati gorušicu i bol u
grudima sličan anginoznom.

Spazam (grč) jednjaka

Kada nastane spazam mišića jednjaka može doći do pojave bola u grudima, koji je veoma sličan
anginoznom ili srčanom udaru. Uzrok grča mišića jednjaka je nepoznat. Bol izazvan spazmom
jednjaka može prestati posle uzimanja nitroglicerina, kao i anginozni.

Hijatus hernija

Bol kod hijatus hernije se javlja u donjim delovima grudnog koša ili gornjim delovima abdomena
i to najčešće posle unosa obilnog obroka hrane u ležećem položaju ili posle savijanja. Bol se
smiruje blagom dijetom, antacidima, polufovlerovim položajem i kretanjem.

Zapaljenje pluća i pleuritis

Upala pluća (bakterijska ili virusna) kao i pleuritis mogu biti praćeni bolom u grudima ali i
visokom temperaturom. Bol kod bakterijske pneumonije izazvan je iritacijom ili zapaljenjem
plućne maramice i njenim rastazanjem pojavom izliva u njenoj šupljini.

Trovanje kokainom

Pri dugotrajnoj i prekomernoj upotrebi, kokain dovodi do trovanja. Znaci trovanja kokainom na
srcu mogu biti praćeni, ubrzanim radom srčanog mišića (tahikardijom) i drugim srčanim
aritmijama koje prati i značajan rast krvnog pritiska. Ovi poremećaji mogu dovesti i do pojave
bolova sličnih angineoznim, i mogu se u terminalnoj fazi trovanja završiti smrtnim ishodom,
ukoliko korisnik kokaina ima srčane probleme i druge kardiovaskularne bolesti.[103]

Embolija pluća

Peptički ulkus (čir)

Često se pomišlja i na peptične ulkuse, ali se neki bolesnici oslobađaju anginoznih teškoća
povraćanjem. U ovom poremećaju simptomi su povezani sa uzimanjem hrane, ali ne i sa
zamaranjem. Radiografije i skopije su od izuzetnog značaja za postavljanje dijagnoze. Bol
popušta nakon odgovarajuće dijete i terapije antiulkusnim lekovima.

Sindrom prednjeg zida grudnog koša

Ovaj sindrom se karakteriše jasno ograničenim bolom u međurebarnoj muskulaturi i izazvan je
pritiskom koji se reprodukuje bolom u grudima. Iščašenje ili inflamacija hondrokostalnih pripoja,
koji su topli, natečeni i crveni (tzv. Titceov sindrom) daju bolove difuznog karaktera u grudnom
košu koji su takođe izazvani lokalnim pritiskom. Dijagnozu može otežati međurebarni neuritis
(herpes zoster, šećerna bolest itd).

Pankreatitis

Akutna disekcija aorte

Poremećaj aorte koji se karakteriše uzdužnim cepanjem njenog zida, pri čemu krv ulazi u
pukotinu i tako nastaje drugi, lažni lumen aorte. Najčešće nastaje kod aneurizme aorte i
karakteriše se pojavom simptoma u vidu jakih, oštrih bolova (koji se šetaju), šoka i gubitka svesti
zbog iskrvarenja.

Kompresija nerva

Bol sličan anginoznom može biti i posledica kompresije (pritiska) na nervne korenove kičmene
moždine, na mestima gde oni izlaze iz kičmenog kanala. Pored bola kompresiju nerva karakterišu
i simptomi slabosti mišića i utrnulost u predelu podlaktice i grudima. Vratno ili grudno oboljenje
kičmene moždine (degenerativno oboljenje diska, određena urođene anomalije kičme, artritis
međupršljenskih zglobova), zahvataju dorzalne puteve i izazivaju oštar i jak bol sličan angini po
lokalizaciji i širenju, ali je on uslovljen posebnim pokretima vrata ili kičme pri ležanju,
naprezanju ili vožnji. Bol zbog oboljenja cervikalnotorakalnog međupršljenskog diska zahvata
češće spoljnu stranu dorzalnog dela ruke, palca i srednjeg prsta, ponekad i do malog prsta.

Kamen u žučnim putevima

Prisustvo kamenja može ometati rad žučne kese ili žučnih puteva i izazvati oštar bol u gornjem
delu stomaka, leđima i grudima. Bol može biti sličan onom kod angine pektoris i infarkta.

Herpes zoster

Herpes zoster je infektivna virusna bolest koja ako napadne međurebarne živace može biti
praćena jakim bolom u predelu grudnog koša, koji treju nekoliko dana pre nego što se pojavi
tipična ospa.

Terapija[uredi - уреди | uredi izvor]

Lečenje i prevencija angine pektoris kao i kod ostalih oblika koronarne bolesti srca zasniva se na
sledećim principima:[40]

Opšte preventivne mere[uredi - уреди | uredi izvor]

Imaju za cilj zaštitu bolesnika od daljeg pogoršanja bolesti i zaustavljanje pojave (ili učestalosti)
novih napada bolova uz istovremeno usporavanje razvoja koronarnog procesa. U ovu grupu mera
prvenstveno spada prestanak pušenja i izbegavanje boravka u prostoru zagađenom duvanskim
dimom i drugim štetnim isparenjima, fizička aktivnost itd.

Evropsko udruženje kardiologa je kao svoj cilj zacrtalo da nijedno novorođeno dete u trećem
milenijumu ne umre i ne oboli od kardiovaskularnih bolesti, pre svoje 65 godine života [30] i kao
primarnu prevenciju preporučilo je „šifru“ koja upućuje na zdrav način života i kontrolu faktora
rizika, koja glasi:

 — bez pušenja (ni aktivnog ni pasivnog),

 — najmanje 3 km šetnje dnevno,

 — preporučljivo je konzumirati 5 obroka dnevno sa voćem i povrćem (minimum

400-600 g),

 140 — sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg,

 — ukupni holesterol manji od 5 mmol/l,

 — LDL holesterol manji od 3 mmol/l,

 — bez gojaznosti i šećerne bolesti.

Lečenje manifestnih kliničkih simptoma i sprečavanje recidiva[uredi - уреди |

uredi izvor]

Pored inicijalne terapije (kupiranje akutnih napada bola) lečenje mora da uključi i sanaciju ili
smanjenje uticaja osnovnih bolesti koji izazivaju nastanak ovog oboljenja, i zato se sprovodi u
dva pravca; kao inicijalni medicinski tretman, sprečavanje manifestnih kliničkih simptoma i
sprečavanje anginoznih napada.[104]

Inicijalni medicinski tretman[uredi - уреди | uredi izvor]

Inicijalni medicinski tretman ima za cilj ublažavanje anginoznog napada i kupiranje bola i treba
da uključi; eliminaciju provocirajućeg faktora i medikamentozno lečenje.[105]

1. Eliminacija provocirajućeg faktora

Zaustaviti hodanje, prestanak sa fizičkim ili psihičkim naprezanjima, a kod noćnih napada
sedanje u krevetu ili ustajanje, su najznačajniji provocirajući faktori koje treba eliminisati.
Nekada dobro deluju i tople kupke ili topli oblozi podlaktica, i ako je to moguće treba ih odmah
primeniti (po preporuci dr Fridberga)

2. Medikamentozno lečenje

Osnovni ciljevi medikamentoznog lečenja su otklanjanje ili smanjenje anginoznih simptoma i

poboljšanje prognoze. Kako ishemija u srčanom mišiću nastaje usled nesklada u njegovom
snabdevanju kiseonikom i njegovim potrebama, koje su definisane tzv. „duplim proizvodom“
(srčana frekvenca h sistolni krvni pritisak), svi antianginozni lekovi koji se koriste u lečenju
napada angine pektoris usmereni su na smanjenje potrošnje kiseonika od strane srčanog mišića
(smanjenjem srčane frekvence i/ili krvnog pritiska).[106]

U grupu medikamenata za lečenje angine pektoris spadaju; beta blokatori, nedihidropiridinski

kalcijumski antagonisti, svi vazodilatatori antihipertenzivi).

Kod lečenja vazospastične angine (Prinzmetal) bitni su i vazodilatatori (dugo i kratkodelujući

nitrati i kalcijumske antagonisti).

Medikamentozno lečenje treba započeti podjezičnom, peroralnuom ili intravenskom terapijom.

Na primer; nitroglicerola podjezično 0,3-0,6 mg ili nifedipina 10 mg podjezično ili 10–15 mg
izosobrid dinitrata podjezično .
Standardni terapija, može da uključujuči i primenu antiagregacionih/antitrombotičkih lekova,
statina, i beta-blokatora (npr. atenolol ili metoprolol. Kada se postavi dijagnoza koronarnog
arterijskog vaszospazma, mogu se primeniti blokatori kalcijumskih kanala i dugotrajna terapija
nitratima npr. izosobrid dinitrat ili mononitratom (kao dugoročna profilaksa).

Lečenje manifestnih simptoma i sprečavanje anginoznih napada[uredi - уреди | uredi izvor]

Kako svaki ishemijski napad oštećuje srčani mišić i predstavlja potencijalnu opasnost od
koronarne fibrilacije sa smrtnim ishodom, lečenje mora da obuhvati i kupiranje manifestnih
kliničkih simptoma i sprečavanje anginoznih napada.[107]

"Na progresiju koronarne ateroskleroze, koja je u stvari proces aterotromboze, a samim

tim i na simptome, a što je još važnije, na prognozu esencijalno deluju sledeće grupe
lekova: statini, antiagregacioni lekovi (prevashodno aspirin), ace-inhibitori i beta
blokatori.[108]"

Invazivna i kardiohirurška terapija[uredi - уреди | uredi izvor]

Revaskularizacija (stentovanje) koronarnih arterija i druge invazivne metode lečenja u ovih

bolesnika, uglavnom se primenjuju kod težih oblika anginoznih bolova sa čestim recidivima koji
se ne mogu lečiti konzervativnim načinom.[109]
Revaskularizacija srčanog mišića ima za cilj da bolesnika oslobodi od anginoznih tegoba, skrati
njegov boravak u bolnici i poboljša prognozu. Postavljanje indikacija i određivanje optimalnog
vremena za revaskularizaciju, kao i izbor adekvatnog pristupa, koji može biti perkutana
koronarna intervencija (PCI)[110] ili ugradnja koronarnog arterijskog bajpas grafta (CABG),[111] što
zavisi od brojnih faktora; trenutnog bolesnikovog stanja, faktora rizika, komorbiditete, i
ekstenzivnosti bolesti i značajnosti lezija otkrivenih na koronarnoj angiografiji.

Perkutana koronarna intervencija Ugradnja koronarnog

arterijskog bajpas grafta

Opšte higijensko-dijetetske mere[uredi - уреди | uredi izvor]

Dijetalna ishrana je jedan od najvažnijih preventivnih faktora. Pod uticajem stroge dijete
evolucija bolesti je sporija, a komplikacije su značajno ređe. Jedan od glavnih pozitivnih uticaja
dijete je smanjenje hiperkoagulabilnosti krvi, kao glavnog uzroka arterijske bolesti srca.

Redovna fizička aktivnost[112]

Mentalna higijena

Prestanak pušenja[113][114]

Sprečavanje naglog opterećenja koronarnog krvotoka

Poznato je da svađe, teži psihički stresovi (npr kod smrtnih slučajeva, rata itd) mogu izazvati
teške koronarne krize, pa čak i naglu smrt.[115] Zato, takve situacije treba maksimalno izbegavati,
kao i nagla fizička opterećenja (trčanje ili žurbu za autobusom ili vozom uz nošenje tereta),
izlaganje naglim promenama temperature (kao npr hladan tuš ili skakanje u hladnu vodu bazena
ili mora itd). Naglo opterećenje koronornog sistema, ne samo da može da izazove anginozni bol,
već i paroksizmalnu tahikardiju, pa ih zato treba preventivno sprečiti.[116]

Prognoza[uredi - уреди | uredi izvor]

Sa dužinom trajanja angine pektoris tok i tegobe se produžavaju različitom učestalošću, i
intenzitetom napada i naglašenim, povremeno kompletnim remisijama i epizodama srčanog
udara, ili se mogu završiti iznenadnom smrću.[117]

Prosečna, dužina preživljavanje nakon prvog napada angine pektoris iznosi 8 do 10 godina.
Smrtnost nastaje u oko 5-8% bolenika, i van učestalosti koja se očekuje na osnovu starosti i pola
bolesnika.[118]

Dužinu života kod bolenika sa manifestnom anginom pektoris skraćuje i šećerna bolest, povišen
krvni pritisak, kardiomegalija, kongestivna insuficijencija, srčanog udara, aritmija srca izazvane
poremećajem u sprovodnom sistemu srca itd.[119]

Prognoza angine pektoris je značajno lošija kod bolesnika koji su doživeli prve anginozne napade
pre 40 godine života, kao i kod onih iz čije se porodične anamneze doznaje za ranu srčanu smrt
nekog od bližih rođaka. Insuficijencija srca prognostički takođe spada u jedan od mogućih uzroka
prevremene smrti u angini pektoris.[120]

Od ukupnog broja bolesnika sa anginom pektoris 50% umire iznenada, a oko 33% posle srčanog
udara.[34]

Napomene[uredi - уреди | uredi izvor]

Vidi još[uredi - уреди | uredi izvor]
 Srce
 Krvni sudovi
 Krvni pritisak
 Ishemija
 Ishemijska bolest srca

Izvori[uredi - уреди | uredi izvor]

1. Vrati se na vrh ↑ "MerckMedicus : Dorland's Medical Dictionary".
http://merckmedicus.com/pp/us/hcp/search/searchresults.jsp?
ip_text=angina+pectoris&offset=&hitsPerPage=15&drillDown=&drillFdr=&modifier=&queryter
m=angina+pectoris&refModifierStrByFedSrc=&breadCrumbID=&reExecute=N&keyAllWords=
&keyExactPhrase=&keyAtLeastOne=&searchType=B&refinmentType=&searchKey=0.
pristupljeno 20. 1. 2011.
2. ↑ Vrati se na: 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i
lečenje ishemijske bolesti srca, Nacionalni vodič kliničke prakse Ministarstva zdravlja Srbije,
Beograd, 2012. [1] Pristupljeno 7.9.2013.

3. Vrati se na vrh ↑ Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS:

Nacionalni vodič kliničke prakse – Prevencija ishemijske bolesti, septembar 2002.

4. Vrati se na vrh ↑ Vulić D, Ostojić M, Marinković J, (2007) Primarna i sekundarna

prevencija ateroskleroze, Novi pogledi u prevenciji i tretmanu ateroskleroze, Akedemija nauka i
umjetnosti Republike Srpske, Naučni skupovi, Knjiga XI, Odeljenje medicinskih nauka, Knjiga
2,Banja Luka

5. ↑ Vrati se na: 5,0 5,1 Popović Miodrag, Liječenje bolesti srca, Svijetlost, Sarajevo, 1987. pp. 110-
129.

6. Vrati se na vrh ↑ Dr Ratomir Antić Interna propedevtika fizička dijagnostika Dečje novine
1990.

7. Vrati se na vrh ↑ Harrison's Principles of Internal medicine, fifteenth edition, CD version,

2001.

8. Vrati se na vrh ↑ Lakka HM, Laaksonen DE et al: The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288: 2709-2716.

9. Vrati se na vrh ↑ Harvey, William (1993). The Circulation of the Blood and Other
Writings. London: Everyman: Orion Publishing Group. ISBN 0-460-87362-8.

10. Vrati se na vrh ↑ Dwivedi, Girish & Dwivedi, Shridhar (2007). History of Medicine:
Sushruta – the Clinician – Teacher par Excellence. National Informatics Centre (Government of
India). Pristupljeno 7.9.2013.

11. Vrati se na vrh ↑ ((en)) EDWARD HYDE Biography, Essays by Edward Hyde
Pristupljeno 7.9.2013.

12. Vrati se na vrh ↑ Clarendon E. The Life of Edward, Earl of Clarendon. Oxford at the
Clarendon Press; 1827:18.

13. Vrati se na vrh ↑ Ventura, H O (October 2000). "Giovanni Battista Morgagni and the
foundation of modern medicine". Clinical cardiology 23 (10): 792–4.
doi:10.1002/clc.4960231021. PMID 11061062.

14. Vrati se na vrh ↑ Thiene, G; Pennelli N (October 1983). "Third centenary of the birth of
Giovanni Battista Morgagni (1682-1982): is there still need for the autopsy?". Giornale Italiano di
Cardiologia 13 (10): 262–4. PMID 6365669.

15. Vrati se na vrh ↑ ((en))William Heberden, biografija Pristupljeno 7.9.2013.

16. Vrati se na vrh ↑ Jay V. The legacy of William Heberden. Arch Pathol Lab Med. Dec
2000;124(12):1750-1.

17. Vrati se na vrh ↑ ((en))Cardiology Explained Chapter 5Coronary artery disease, Ashley
EA, Niebauer J, London 2004, ISBN-10: 1-901346-22-6, Pristupljeno 14. 9. 2013.

18. Vrati se na vrh ↑ Hodder, Edwin (1890). Sir George Burns: his time and friends. Hodder
and Stoughton. http://books.google.com/books?id=Vzp0cs1DRUQC.

19. Vrati se na vrh ↑ Fye, W. Bruce (1986). "T. Lauder Brunton and Amyl Nitrite: A Victorian
Vasodilator" (PDF) 74 (2). pp. 222–229.

20. Vrati se na vrh ↑ ((en))Târcoveanu E, Angelescu N. (2009). "A European surgeon: Thoma
Ionescu (Thomas Jonnesco)--founder of the Romanian school of surgery (1860-1926) Acta Chir
Belg." 109 (2). pp. 824–828. Pristupljeno 2012-06-12.

21. Vrati se na vrh ↑ Biographic sketch of Andreas Gruentzig. [2] Pristupljeno 7.9.2013.

22. Vrati se na vrh ↑ Mueller RL, Sanborn TA. The history of interventional cardiology:
cardiac catheterization, angioplasty, and related interventions. Am Heart J 1995;129:146-72

23. Vrati se na vrh ↑ Adlam D, Azeem T, Ali T, Gershlick A. Is there a role for provocation
testing to diagnose coronary artery spasm?. Int J Cardiol. Jun 22 2005;102(1):1-7

24. ↑ Vrati se na: 24,0 24,1 24,2 24,3 24,4 24,5 24,6 Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G,
Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the
American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation.
Jan 27 2009;119(3):e21-181. [Medline].

25. Vrati se na vrh ↑ Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ.
More‘malignant’ than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur
J Heart Fail 2001;3:315–322

26. Vrati se na vrh ↑ Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath A,
Chalmers JW, Capewell S, McMurray JJ. Long-term trends in first hospitalization for heart
failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people.
Circulation 2009;119:515–523.

27. Vrati se na vrh ↑ Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart
2007;93: 1137–1146.

28. Vrati se na vrh ↑ Stewart S, Ekman I, Ekman T, Oden A, Rosengren A. Population impact
of heart failure and the most common forms of cancer: a study of 1 162 309 hospital cases in
Sweden (1988 to 2004). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:573–580

29. Vrati se na vrh ↑ WhO. World health Report 2004: Changing history. Geneva: WhO;
2004.

30. ↑ Vrati se na: 30,0 30,1 Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth
Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular
disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by
invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:S1-113.
31. Vrati se na vrh ↑ Mackay J, Mensah G. Atlas of heart Disease and Stroke. Geneva: WhO;
2004.

32. Vrati se na vrh ↑ Vasiljević Z, Mickovski-Katalina N, Panić G, i sar. Klinička obeležja,

lečenje i smrtnost bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom u Srbiji od 2002. do 2005.
godine: analiza podataka Nacionalnog registra za akutni koronarni sindrom. Srp Arh Celok Lek
2007;135(11-12):645-658.

33. Vrati se na vrh ↑ Mickovski-Katalina N. Socijalno-demografske, bihevioralne i kliničke

karakteristike bolesnika sa akutnim infarktom miokarda kao činioci načina njihovog zbrinjavanja
(Magistraska teza). Beograd: Medicinski fakultet univerziteta u Beogradu, 2005.

34. ↑ Vrati se na: 34,0 34,1 Matić D. Analiza bolesnika sa akutnim koronarnim sindromima na
teritoriji Srbije u jednogodišnjem periodu (Magistarska teza). Beograd: Medicinski fakultet
univerziteta u Beogradu, 2011.

35. ↑ Vrati se na: 35,0 35,1 Incidencija i mortalitet od akutnog koronarnog sindroma u 2006, 2007,
2008, 2009, Srbija. Institut za javno zdravlje republike Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”, na
[http:// www.batut.org.rs.] Pristupljeno 11.9.2013.

36. ↑ Vrati se na: 36,0 36,1 36,2 ((en)) Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of heart
disease--United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Feb 16 2007;56(6):113-8. Full
Text Pristupljeno 7.9.2013.

37. Vrati se na vrh ↑ Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB,

Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American
Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. Jan 27
2009;119(3):e21-181.

38. Vrati se na vrh ↑ McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M,
Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY,
Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J,
Seferovic P, Stepinska J, Seferovic P, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A, ESC
Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.

39. Vrati se na vrh ↑ Lucarini AR, Picano E, Lattenyi F, Camici P, Marini C, Salvetti A,
L`Abbate A. Dipirydamole echocardiography stress testing in hypertensive patients. Target and
Tools. Circulation 1991; 83 (suppl III): III68-III74.

40. ↑ Vrati se na: 40,0 40,1 40,2 40,3 40,4 40,5 ((en)) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2012. Addenda. 2012. 8 p. Electronic copies: Available in Portable
Document Format (PDF) from the European Society of Cardiology (ESC) Pristupljeno 14. 9.
2013.

41. Vrati se na vrh ↑ Grundy SM: Cholesterol and coronary heart disease. A new era. JAMA
256 (20): 2849-2858, 1986

42. Vrati se na vrh ↑ Kannel WB, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the
Framingham study. Prognosis and survival. Am J Cardiol. Feb 1972;29(2):154-63.

43. Vrati se na vrh ↑ Crea F, Pupita G, Galassi AR, et al. Role of adenosine in pathogenesis of
anginal pain. Circulation. Jan 1990;81(1):164-72.
44. Vrati se na vrh ↑ Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, et al. Nitric oxide activity is
deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic angina. Circulation. Aug 1
1996;94(3):266-71.

45. Vrati se na vrh ↑ ((en)) MKB 10, Ischaemic heart diseases (I20-I25) Angina pectoris I20
Pristupljeno 7.9.2013.

46. ↑ Vrati se na: 46,0 46,1 46,2 46,3 46,4 46,5 46,6 46,7 Vasiljević Z. Akutni koronarni sindrom: patofiziološki
mehanizam, klasifikacija i klinički oblici: Acta Clinica 2006;6(1):29-36.

47. Vrati se na vrh ↑ REPUBLIKA SRBIJA ODABRANI ZDRAVSTVENI POKAZATELJI ZA

2009. GODINU Bolesti sistema krvotoka Pristupljeno 7.9.2013.

48. ↑ Vrati se na: 48,0 48,1 ((en)) ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of
Cardiology, Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht296 First published online: August 30,
2013 [3] Pristupljeno 9.9.2013.

49. Vrati se na vrh ↑ Crea F. ESC textbook of cardiology. Oxford: Oxford University Press;
2010. Chronic ischaemic heart disease.

50. Vrati se na vrh ↑ Canadian Cardiovascular Society Pristupljeno 9.9.2013.

51. ↑ Vrati se na: 51,0 51,1 51,2 Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, et al.
Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on
the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
2006 Jun;27(11):1341- 81.

52. Vrati se na vrh ↑ Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina
pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol 2002;18:371-379.

53. Vrati se na vrh ↑ Glaser R, Selzer F, Jacobs AK, Laskey WK, Kelsey SF, Holper EM,
Cohen HA, Abbott JD, Wilensky RL. Effect of gender on prognosis following percutaneous
coronary intervention for stable angina pectoris and acute coronary syndromes. Am J Cardiol.
2006 Dec 1;98(11):1446-50. Epub 2006 Oct 13.

54. Vrati se na vrh ↑ Hemingway H, McCallum A, Shipley M, Manderbacka K, Martikainen

P, Keskimäki I. Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women
and men. JAMA. 2006 Mar 22;295(12):1404-11.

55. Vrati se na vrh ↑ ((en)) Prinzmetal's Angina na HeartHealthyWomen.org, Pristupljeno 24.

4. 2013.

56. Vrati se na vrh ↑ U.S. Department of Health and Human Services. The Health
Consequences of Smoking: Nicotine Addiction: A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S.
Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control
and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on
Smoking and Health, 1988 [accessed 2010 Jun 6.]

57. Vrati se na vrh ↑ Coronary Artery Vasospasm Pristupljeno 7.9.2013.

58. Vrati se na vrh ↑ Sueda S, Kohno H, Oshita A, Fukuda H, Kondou T, Yano K, et al.
Coronary abnormal response has increased in Japanese patients: Analysis of 17 years' spasm
provocation tests in 2093 cases. J Cardiol. May 2010;55(3):354-361

59. Vrati se na vrh ↑ Harding MB, Leithe ME, Mark DB, Nelson CL, Harrison JK, Hermiller
JB, et al. Ergonovine maleate testing during cardiac catheterization: a 10-year perspective in
3,447 patients without significant coronary artery disease or Prinzmetal's variant angina. J Am
Coll Cardiol. Jul 1992;20(1):107-11.

60. Vrati se na vrh ↑ Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, Thieuleux FA, Delforge MR,
Carre AG, et al. Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive patients
undergoing coronary arteriography. Circulation. Jun 1982;65(7):1299-306.

61. Vrati se na vrh ↑ Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y, et al.
Frequency of provoked coronary spasms in patients undergoing coronary arteriography using a
spasm provocation test via intracoronary administration of ergonovine. Angiology. Jul-Aug
2004;55(4):403-11

62. Vrati se na vrh ↑ Knatterud GL, Bourassa MG, Pepine CJ, et al. Effects of treatment
strategies to suppress ischemia in patients with coronary artery disease: 12-week results of the
asymptomatic cardiac ischemia pilot (ACIP) study. J Am Coll Cardiol, 1994;24:1-6.

63. Vrati se na vrh ↑ Đorđević P, Lalić M. Koronarna bolest. U: Kardiologija III izdanje.
Nedeljković S. Ed. 1956-59. D.P. za izdavačko trgovinsku delatnost. Beograd, 2000.

64. Vrati se na vrh ↑ Zoran Čeperković, Nemanifestna ishemijska bolest srca, Saopštenja,
Opšta medicina 2005; 11 (1-2): 14-18

65. Vrati se na vrh ↑ Nešković A, Vlahović A, Otašević P. Nema ishemija miokarda. U:

Kardiologija principi i praksa. Beograd, 2000.

66. Vrati se na vrh ↑ Boland LL, Folsom AR, Sorlie PD, Taylor HA, Rosamond WD,
Chambless LE, Cooper LS. Occurrence of unrecognized myocardial infarction in subjects aged
45 to 65 years (the ARIC study). Am J Cardiol. 2002;90:927-931.

67. Vrati se na vrh ↑ Ristić A, Angelkov L, Damjanović M, Baškot B. Lečenje refraktorne

angine pektoris. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. 2004; 132(11-12):453-457. scindeks
Pristupljeno 7.9.2013.

68. Vrati se na vrh ↑ Ostojic M. Preporuke za prevenciju ishemijske bolesti srca. Beograd:
Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2002.

69. Vrati se na vrh ↑ Almeda FQ, Kason TT, Nathan S, Kavinsky CJ. Silent myocardial
ischemia: concepts and controversies. Am J Med. Jan 15 2004;116(2):112-8

70. Vrati se na vrh ↑ ((en)) Marc D Haber Angina Pectoris in Emergency Medicine Workup
emedicine

71. Vrati se na vrh ↑ M.Ostojić, P.Mitrović, J.Milosavljević, N.Milić, J.Marinković–Erić, 3.2.

Bayes-ov koncept verovatnoće za prisustvo koronarne bolesti: primena Bayesoveteoreme u
kliničkom odlučivanju u: Preporuke za prevenciju ishemijske bolesti srca, Pod pokroviteljstvom
Ministarstva zdravlja Republike Srbije, pp. 28 (2002)
72. Vrati se na vrh ↑ Dotlić R, Maksimović R, Dragićević T, Gajić M. Edukacija medicinske
informatike na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Srp Arh Celok Lek 1995, 123 Suppl 2: 1-4.

73. Vrati se na vrh ↑ Kim H, Yang DH, Park Y, Han J, Lee H, Kang H, Park HS, Cho Y, Chae
SC, Jun JE, Park WH (November 2006). "Incremental prognostic value of C-reactive protein and
N-terminal proB-type natriuretic peptide in acute coronary syndrome". Circ. J. 70 (11): 1379–84.
PMID 17062957.

74. Vrati se na vrh ↑ Clearfield MB (September 2005). "C-reactive protein: a new risk
assessment tool for cardiovascular disease". The Journal of the American Osteopathic Association
105 (9): 409–16. PMID 16239491.

75. Vrati se na vrh ↑ Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Borén J, Andreotti F, Watts GF,
Ginsberg H, Amarenco P, Catapano A, Descamps OS, Fisher E, Kovanen PT, Kuivenhoven JA,
Lesnik P, Masana L, Reiner Z, Taskinen MR, Tokgözoglu L, Tybjærg-Hansen A (December 2010).
"Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status". Eur. Heart J. 31 (23): 2844–53.
doi:10.1093/eurheartj/ehq386. PMC 3295201. PMID 20965889.

76. Vrati se na vrh ↑ Franceschini G, Sirtori CR, Capurso A, Weisgraber KH, Mahley RW
(1980). "A-IMilano apoprotein. Decreased high density lipoprotein cholesterol levels with
significant lipoprotein modifications and without clinical atherosclerosis in an Italian family"
(PDF). J. Clin. Invest. 66 (5): 892–900. doi:10.1172/JCI109956. PMC 371523. PMID 7430351.

77. Vrati se na vrh ↑ Contois JH, Warnick GR, Sniderman AD (2011). Reliability of low-
density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B
measurement. JOURNAL OF CLINICAL LIPIDOLOGY 5 (4): 264–272.
doi:10.1016/j.jacl.2011.05.004. PMID 17478563.

78. Vrati se na vrh ↑ McQueen MJ, Hawken S, Wang X et al. (July 2008). Lipids,
lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the
INTERHEART study): a case-control study. Lancet 372 (9634): 224–33. doi:10.1016/S0140-
6736(08)61076-4. PMID 18640459

79. Vrati se na vrh ↑ Benn M, Nordestgaard BG, Jensen GB, Tybjaerg-Hansen A (2007).
Improving prediction of ischemic cardiovascular disease in the general population using
apolipoprotein B: the Copenhagen City Heart Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 27 (3): 661–
70. doi:10.1161/01.ATV.0000255580.73689.8e. PMID 17170368

80. Vrati se na vrh ↑ Atisha D, Bhalla MA, Morrison LK, Felicio L, Clopton P, Gardetto N,
Kazanegra R, Chiu A, Maisel AS (September 2004). "A prospective study in search of an optimal
B-natriuretic peptide level to screen patients for cardiac dysfunction". Am. Heart J. 148 (3): 518–
23. PMID 15389242. doi:10.1016/j.ahj.2004.03.014.

81. Vrati se na vrh ↑ Nakamura T, Sakamoto K, Yamano T, Kikkawa M, Zen K, Hikosaka T,

Kubota T, Azuma A, Nishimura T (May 2002). "Increased plasma brain natriuretic peptide level as
a guide for silent myocardial ischemia in patients with non-obstructive hypertrophic
cardiomyopathy". J. Am. Coll. Cardiol. 39 (10): 1657–63. PMID 12020494.

82. Vrati se na vrh ↑ Talwar S, Squire IB, Downie PF, Davies JE, Ng LL (October 2000).
"Plasma N terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable
angina". Heart 84 (4): 421–4. PMC 1729429. PMID 10995414.
83. Vrati se na vrh ↑ Braunwald E, et al. ACC/AHA Guideline Update for the Management of
Patients With Unstable Angina and Non–ST–Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). ACC/AHA; 2002

84. ↑ Vrati se na: 84,0 84,1 ((ru)) "Holterovskoe monitorirovanie".

http://www.kardio.ru/profi_1/holter.htm.

85. Vrati se na vrh ↑ Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD,
Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the echocardiographic
assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography
endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European
Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
2010;23:685–713; quiz 786–688

86. Vrati se na vrh ↑ Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA,
Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I,
Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to
diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with
normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539–2550

87. Vrati se na vrh ↑ Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, Goswami R, Lakkis NM. Assessment
of theAmerican Society of Echocardiography-European Association of Echocardiography
guidelines for diastolic function in patients with depressed ejection fraction: an
echocardiographic and invasive haemodynamic study. Eur JEchocardiogr 2011;12:857–864.

88. Vrati se na vrh ↑ Kirkpatrick JN, Vannan MA, Narula J, Lang RM. Echocardiography in
heart failure:applications, utility, and new horizons. J Am Coll Cardiol 2007;50:381–396.

89. Vrati se na vrh ↑ Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy
C,Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL. European Association ofEchocardiography
recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid
regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307–332.

90. Vrati se na vrh ↑ Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Moura L, Popescu BA,

Agricola E,Monin JL, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL. European Association of
Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1:aortic and
pulmonary regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:223–244

91. Vrati se na vrh ↑ Boncher CA, Brewster DC, Darling RC et al. Determination of cardiac
risk by dipyridamole-thallium imaging before periferal vascular surgery. N Eng J Med,
1985;312:389- 94

92. Vrati se na vrh ↑ Pohost GM, Ingwall JS, Strauss W et al. Thalium redistribution.
Mechanism and clinical utility, Sem Nucl Med. 1980;10:70-92.

93. Vrati se na vrh ↑ ((en)) Dennis Lee, Coronary Angiogram na MedicineNet.com [4]
Pristupljeno 13. 9. 2013.

94. Vrati se na vrh ↑ Picano E. Stress echocardiography. 3rd Ed. Berlin-Heidelberg, Springer-
Veralg, 1997.
95. Vrati se na vrh ↑ ((en)) Prinzmetal's Angina, Making a Diagnosis, na heart-
disease.emedtv.com Pristupljeno 7.9.2013.

96. Vrati se na vrh ↑ Lamberts H, Brouwer H, Mohrs J. Reason for encounter and episode
oriented standard output form the transition project. Department of General Practice/Family
medicine, University of Amsterdam, Amsterdam 1991

97. Vrati se na vrh ↑ Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of carefor chest pain.
J Fam Pract 1994; 38: 345–52.

98. Vrati se na vrh ↑ Svavarsdo´ttir AE, Jo´nasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Chest
pain in family practice. Diagnosis and long-term outcome in a community setting. Can Fam
Physician 1996; 42: 1122–8.

99. Vrati se na vrh ↑ Herlitz J, Ba˚ng A, Isaksson L, Karlsson T. Outcome for patients who
call for an ambulance for chest pain in relation to dispatcher’s initial suspicion of acute
myocardial infarction. Eur J Emerg Med 1995; 2: 75–82.

100. Vrati se na vrh ↑ Rose GA, Blackburn H, Gillum RF, Prineas RJ. Cardiovascular Survey
Methods (2nd edn). Geneva: WHO, 1982.

101. Vrati se na vrh ↑ Schaper AG, Cook DG, Walker M, Macfarlane PW. Prevalence of
ischaemic heart disease in middle-aged British men. Br Heart J 1984; 51: 595–605.

102. Vrati se na vrh ↑ Grech ED, Ramsdale DR. Acute coronary syndrome: unstable angina
and non-ST segment elevation myocardial infarction. B M J 2003;326:259-1261.

103. Vrati se na vrh ↑ Goldacre, Ben (juni 2008). "Cocaine study that got up the nose of the
US". Bad Science. The Guardian. http://www.guardian.co.uk/commentisfree/2009/jun/13/bad-
science-cocaine-study. - International study on cocaine executed by the World Health
Organization Pristupljeno 7.9.2013.

104. Vrati se na vrh ↑ Angina pektoris na scribd.com Pristupljeno 7.9.2013.

105. Vrati se na vrh ↑ Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS:Liječenje

stabilne angine pektoris – farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi, novembar 2000.

106. Vrati se na vrh ↑ Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS: Liječenje
stabilne angine pektoris – farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi, novembar 2000.

107. Vrati se na vrh ↑ WHO,Prevention of Cardiovascular disease:Pocket Guidelines for

Assessment and Management of Cardiovascular Ris,Geneva 2007.

108. Vrati se na vrh ↑ Sever PS, Dahlof B et al: Prevention of coronary and stroke events with
atorvastatin in hypertensive patients wha have average or lowerthan-average cholesterol
concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering
Arm(ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial.

109. Vrati se na vrh ↑ Shanmugam G, Legare JF. Revascularization for ischaemic

cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol. 2008 Mar;23(2):148-52.

110. Vrati se na vrh ↑ Čolić M., Dragica JJadranin D, Marković D,Davidović L. Lazar
Perkutana transluminalna angioplastika i 'stenting' karotidnih arterija - rani rezultati BIBLID:
 0370-8179, 136(2008) 9-10, pp. 494-497 DOI: 10.2298/SARH0810494C UDC: 616.133-007.27-
089.819.8 [5], Pristupljeno 23. 4. 2013.

111. Vrati se na vrh ↑ Bypass Surgery, Coronary Artery. American Heart Association.
Retrieved March 26, 2010.

112. Vrati se na vrh ↑ Laughlin MH, Oltman C, Bowles DK. Exercise training-induced
adaptations in the coronary circulation. Med Sci Sports Exerc. 1998; 30: 352–360

113. Vrati se na vrh ↑ Daly, L E; Mulcahy, R; Graham, I M; Hickey, N (1983). "Long term
effect on mortality of stopping smoking after unstable angina and myocardial infarction". BMJ
287 (6388): 324–6. doi:10.1136/bmj.287.6388.324. PMC 1548591. PMID 6409291.

114. Vrati se na vrh ↑ Daly, L E; Graham, I M; Hickey, N; Mulcahy, R (1985). "Does stopping
smoking delay onset of angina after infarction?". BMJ 291 (6500): 935–7.
doi:10.1136/bmj.291.6500.935. PMC 1417185. PMID 3929970.

115. Vrati se na vrh ↑ ↵ Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et
al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart
Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on
Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity,
and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111(3):369-376.

116. Vrati se na vrh ↑ Linden, Wolfgang; Stossel, Carmen; Maurice, Jeffrey (1996).
"Psychosocial Interventions for Patients with Coronary Artery Disease: A Meta-analysis".
Archives of Internal Medicine 156 (7): 745–52. doi:10.1001/archinte.1996.00440070065008.
PMID 8615707.

117. Vrati se na vrh ↑ Allen LA, Felker GM, Pocock S, McMurray JJ, Pfeffer MA, Swedberg
K, Wang D, Yusuf S, Michelson EL, Granger CB. Liver function abnormalities and outcome in
patients with chronic heart failure: data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of
Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Eur J Heart Fail 2009;11:170–177.

118. Vrati se na vrh ↑ Ketchum ES, Levy WC. Establishing prognosis in heart failure: a
multimarker approach. Prog Cardiovasc Dis 2011;54:86–96.

119. Vrati se na vrh ↑ Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, Zetterstrand S, Olofsson B,
Michelson EL, Granger CB, Swedberg K, Pfeffer MA, Yusuf S, McMurray JJ. Albuminuria in
chronic heart failure: prevalence and prognostic importance. Lancet 2009;374:543–550.

120. Vrati se na vrh ↑ Rocco MB, Nabel EG, Campbell S, et al. Prognostic importance of
myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery
disease. Circulation. Oct 1988;78(4):877-84.

Literatura[uredi - уреди | uredi izvor]

 Hodder, Edwin (1890). Sir George Burns: his time and friends. Hodder and Stoughton.
http://books.google.com/books?id=Vzp0cs1DRUQC.

Vanjske veze[uredi - уреди | uredi izvor]

  ((sh)) Angina pektoris Moj lekar, baza zdravstvenih resursa Srbije
 ((sh)) Angina pektoris i bol u grudima
 ((es)) Angina pectoris on line na medline plus
 ((ru)) Kliničeskaя klassifikaciя išemičeskoй bolezni serdca VKNC AMN SSSR (1984),
razrabotannaя na osnove rekomendaciй эkspertov VOZ (1979)

 ((ru)) Serdečnaя hirurgiя i vspomogatelьnoe krovoobraщenie. Stenokardiя

 ((ru)) Da-med.ru ::: Stenokardiя
 ((ru)) Libemed.ru Vse o stenokardii
 ((en)) Angina pectoris na Medline Plus.
 ((en)) Angina di Prinzmetal na Medline Plus

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi tema o zdravlju (medicini).

Greška kod citiranja: <ref> oznake postoje za grupu pod imenom "lower-alpha", ali nije
pronađena pripadajuća <references group="lower-alpha"/> oznaka, ili zatvarajući </ref>
nedostaje

<img src="//sh.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1x1" alt="" title=""

width="1" height="1" style="border: none; position: absolute;" />
Dobavljeno iz "https://sh.wikipedia.org/w/index.php?title=Angina_pektoris&oldid=14132342"
Kategorije:
 Kardiologija
 Srčane bolesti

Sakrivene kategorije:
 Stranice sadrže cite šablone sa zastarelim parametrima
 Stranice sa ISBN magičnim vezama

 Stranice s čarobnim PMID poveznicama

 Stranice s greškama u referencama

Navigacijski meni
Lični/osobni alati

 Niste prijavljeni
  Razgovor sa IP adresom
 Doprinosi
 Izradi račun
 Prijava

Imenski prostori

 Stranica
 Razgovor

Varijante

Pregledi

 Čitaj
 Uredi
 Uredi izvor
 Vidi historiju

Više

Traži-Тражи

Idi

Orijentacija-Оријентација

 Glavna stranica
 Izabrani članci
 Nedavne izmene
 Slučajna strana

interakcija - интеракција

 Pomoć/Помоћ
 Pijaca/Пијаца
 Portal zajednice

Ispis/izvoz
  Napravi knjigu
 Preuzmi kao PDF
 Verzija za ispis

Drugi projekti

 Wikimedia Commons

Alatke-Алатке

 Što vodi ovdje/Шта води овде?

 Vezane izmjene
 Posebno/Посебно
 Verzije članka/Верзије чланка
 Informacije o stranici
 Wikipodaci stavka
 Citiraj ovaj članak

Na drugim jezicima

 English
 Español

 हहिन्दद

 Magyar
 Română
 Shqip
 Српски / srpski
 Українська
 中文

Još 47
Uredi veze
 Ova stranica je zadnji put izmijenjena 23:35, 10 maj 2015.
 Tekst je dostupan pod Creative Commons Attribution/Share-Alike licencom; dodatni
uslovi se mogu primijeniti. Za detalje pogledajte uslove korištenja.
 Politika privatnosti - Политика приватности
 O Wikipediji - О Википедији
 Odricanje od odgovornosti
 Razvijači
 Izjava o kolačićima
 Mobilni prikaz