Vous êtes sur la page 1sur 17

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : TUKIMAN
NIK : 3510220507670003
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 05-07-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : TENTARA NASIONAL INDONESIA (TNI)
Alamat : Dusun : SILIRBARU RT 07 RW 03
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR
Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten
Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini di buat yang bersangkutan Tidak Kehilangan hak
pilihnya dalam pelaksanaan Pemilihan Umum.

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 21 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2/ /429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj.Kepala Desa Sumberagung Kecamatan


Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi menerangkan bahwa :

NAMA JABATAN WARGA NOMOR KET


NEGARA PASPORT

MANUEL JR.CORPUZ GEOTECHNIC FILIPINO EC0703040 PERPANJANGAN II


IDMILAO ENGINEER

Adalah Benar Warga Negara Asing (WNA) tersebut sampai dengan surat keterangan ini dibuat
yang bersangkutan Masih bertempat tinggal/berdomosili di Dusun Pancer Rt.08 Rw.01
Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi, (Pemukiman
PT.Bumisuksesindo)

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tga) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung 21 Agustus 2017


Pj.KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2/ /429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj.Kepala Desa Sumberagung Kecamatan


Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi menerangkan bahwa :

NAMA JABATAN WARGA NOMOR KET


NEGARA PASPORT

JULIAN KAI ARTLETT SITE ENGINEER AUSTRALIA E4078207 PERPANJANGAN II

Adalah Benar Warga Negara Asing (WNA) tersebut sampai dengan surat keterangan ini dibuat
yang bersangkutan Masih bertempat tinggal/berdomosili di Dusun Pancer Rt.08 Rw.01
Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi, (Pemukiman
PT.Bumisuksesindo)

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tga) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung 21 Agustus 2017


Pj.KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : SUMIATI
NIK : 3510014108820002
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 01-08-1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat : Dusun : SILIRBARU RT 04 RW 03
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR
Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten
Banyuwangi, dan yang bersangkutan telah berangkat ke Luar Negri ( Singapura ) pada tanggal
26 Juli 2017.

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 21 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : VIVIN AGUSTIN


NIK : 3510015808690004
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 18-08-1969
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : CERAI MATI
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat : Dusun : SILIRBARU RT 03 RW 01
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR
Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten
Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan tidak pernah terlibat
masalah kriminal ataupun di hukum pidana.

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 22 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : JUMINAH
NIK : 3510227006650013
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 30-06-1965
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat : Dusun : PANCER RT 06 RW 03
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR
Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten
Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 22 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : SUNAJI
NIK : 3510012310430001
Tempat dan Tanggal Lahir : JEMBER, 23-10-1943
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : CERAI MATI
Pekerjaan :DAGANG
Alamat : Dusun : PANCER RT 06 RW 03
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR
Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten
Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 22 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : PUJI LESTARI


NIK : 3510016812800001
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 28-12-1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat : Dusun : REJOAGUNG RT 01 RW 02
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan berstatus
CERAI HIDUP

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 28 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 580 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : SUMIATI
NIK : 3510016108700001
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 21-08-1970
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dusun : SILIRBARU RT 05 RW 02
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan Memiliki usaha
dibidang perdagangan (Warung Makanan siap saji)

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 28 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : LESTARI
NIK : 3510014708850003
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 16-02-1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan :SWASTA
Alamat : Dusun : SILIRBARU RT 05 RW 01
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 28 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : SULISTIAWATI
NIK : 3510014501830005
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 05-01-1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan :SWASTA
Alamat : Dusun : PANCER RT 01 RW 01
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 29 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : M. NURSALIM
NIK : 3510012806650001
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 28-06-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : Dusun : SILIRBARU RT 05 RW 03
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 29 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : AGUS WAHYUDI


NIK : 3510010612890003
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 06-12-1989
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dusun : REJOAGUNG RT 02 RW 01
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 29 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : LONGSO
NIK : 1607150607650007
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 06-07-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : TANI
Alamat : Dusun : SILIRBARU RT 02 RW 01
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 30 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : BAYU ARIS WIDODO


NIK : 3510010303810004
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 03-03-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan :SWASTA
Alamat : Dusun : SILIRBARU RT 05 RW 01
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 04 September 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : ANJAR WATI


NIK : 1671075708550006
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 17-08-1955
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan :SWASTA
Alamat : Dusun : SILIRBARU RT 02 RW 01
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 04 September 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (081239111944) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Bnayuwangi menerangkan bahwa :

Nama : DENNY PUJI LESTARI


NIK : 3510016812800001
Tempat dan Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 28-12-1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Pekerjaan :SWASTA
Alamat : Dusun : REJOAGUNG RT 01 RW 02
Desa : SUMBERAGUNG
Kec : PESANGGARAN
Kab/Kota : BANYUWANGI
Prov : JAWA TIMUR

Adalah benar – benar Penduduk Desa Sumberagung,kecamatan pesanggaran kabupaten


Banyuwangi, dan hingga surat keterangan ini dibuat yang bersangkuatan bertempat
tinggal/berdomisili pada alamat tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 05 September 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003