Guía de estudio de Semiología I

Dra. Margarita Quesada Fernández

La Historia Clínica

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en

el que se atiende al paciente en cualquier servicio de salud al que acuda.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de

información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además
constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica confeccionada por el Naturópata puede

obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías
que son:

La anamnesis: es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el

propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia
del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los veterinarios).

Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y

auscultación del paciente, deben registrarse además: peso, talla, índice de masa corporal
y signos vitales.

Los siguientes aspectos serán estudiados posteriormente

Diagnóstico Alternativo: incluye las diferentes variantes de diagnóstico naturopático

aplicables según sea el caso y las habilidades del terapeuta.

Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio,

diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

Diagnóstico presuntivo: basado en la información extraída del interrogatorio y

exploración física, calificados de presuntivo ya que están sujetos a la confirmación
dependiendo de los exámenes complementarios, evolución del paciente y otros
elementos que puedan modificar este diagnóstico.
Diagnóstico definitivo: Diagnóstico final confirmado del paciente.

Pronóstico: Evolución que se espera en el paciente sea favorable o no.

Tratamiento: Plan terapéutico elaborado por el terapeuta.

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Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

Datos subjetivos: proporcionados por el paciente.

Datos objetivos: obtenidos de la exploración física y de las exploraciones

complementarias.

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan
a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

Datos de Identificación: Se recoge información relacionada con los datos del paciente
que permite identificar su origen y características fundamentales de su persona. Incluye:

- Nombre y apellidos

- Edad

- Lugar y fecha de nacimiento

- Residencia

- Nivel de instrucción

- Profesión

- Ocupación

- Estado civil

- Condiciones de vivienda

- Religión

- Persona de referencia

- Teléfono
Anamnesis: Consiste en una conversación entre el profesional de la salud y el paciente,
durante la cual el terapeuta (en el caso de los naturópatas) realiza preguntas sobre la
historia clínica, los hábitos de vida y los antecedentes familiares del paciente con el
objetivo de establecer un diagnóstico.

Incluye:

 Condiciones al llegar: No se interroga se redacta según la apreciación del

profesional refiriéndose a las características fundamentales que presenta el
paciente al momento de ingresar a la consulta.
 Motivo de consulta: Se redacta con las palabras del paciente sin utilizar lenguaje
vulgar o palabras de difícil comprensión. Define el/los motivos por los cuales el
paciente acude a solicitar sus servicios.
 Historia de la enfermedad actual: Se redactan los detalles del motivo de consulta
en orden cronológico tal cual lo refiere el paciente pudiendo en algunos casos
utilizar lenguaje técnico para explicar mejor o simplificar la redacción de los
síntomas referidos por el paciente.
 Pasado patológico: Interrogamos acerca de enfermedades, accidentes, cirugías y
alergias del paciente, entre otros. En el caso de cirugías si no podemos precisar
el nombre redactamos según la información que aporte el paciente y de ser
posible la fecha de la misma.
 Anamnesis Familiar: Se refiere a enfermedades agudas o crónicas que estén
presentes en la familia y en el caso de enfermedades infectocontagiosas se
interroga además sobre los convivientes del paciente en el trabajo o centro de
estudios y el hogar.
 Sociolaboral, trabajos y ambiente: Describir factores de riesgo de enfermedades
o accidentes que estén presentes en estos ambientes, los cuales pueden ser tanto
físicos como psicológicos.
 Ginecobstétrica: Sólo para pacientes femeninas. Se incluye en este acápite:
Fórmula Obstétrica: G (total de embarazos) P (total de partos) A (total de abortos)
Refiriéndonos en cada caso como uno así hayan sido embarazos múltiples como
los gemelares.
 Fórmula Menstrual: Se redacta en forma de fracción matemática donde el número
del dividendo sería el total de días de sangrado y el dividendo el número de días
de intervalo entre los ciclos. En el caso de pacientes con ciclos menstruales
irregulares no se puede realizar esta representación y sólo se escribe ciclos
menstruales irregulares.
FUM: (Fecha de última menstruación). Fecha de inicio del último ciclo menstrual.
En el caso de pacientes que ya estén en período menopáusico se coloca la fecha
o la edad o el año en que tuvo su último período.
Menarquia: Fecha del primer período menstrual o el año o la edad según los datos
que pueda aportar el paciente.
Se puede interrogar además la fecha de inicio de las relaciones sexuales
(cesarquia).
 Hábitos: Se interroga al paciente acerca de:

- Sueño: Horas de sueño y calidad del mismo.

- Miccional: Número de veces en el día y características relevantes.

- Defecatorio: Número de veces en el día y características relevantes.

- Ejercicio: Con qué frecuencia realiza ejercicio físico y si es posible describir el tipo
de ejercicio.

- Hábitos tóxicos: Describir si bebe o fuma y especificar que sustancia utiliza, las
cantidades y frecuencia. Se debe interrogar además el uso de drogas ilícitas.

- Medicamentos: Se define si el paciente lleva algún tratamiento con medicamentos

para patologías anteriores o para la actual. De ser posible precisar nombre,
presentación y dosis utilizada del medicamento referido.

- Terapias: Se describe la /las terapias naturales que ha recibido el paciente para esta
dolencia y se especifica si en el momento actual continúa recibiéndola.

Examen Físico: La exploración física o examen clínico es el conjunto de maniobras

que realiza un profesional de la salud para obtener información sobre el estado de
salud de una persona.
 Signos Vitales: Parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del organismo
humano, que nos darán las pautas para evaluar el estado homeostático del paciente.

Los signos vitales incluyen la medición de la temperatura, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria y tensión arterial.

 Temperatura: Es el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido.

Puede variar según la edad, hora del día, ejercicio o temperatura ambiental.

En el paciente sano oscila entre 36ºC y 37ºC.

Boca: hasta 37,3ºC.

Axila: hasta 37,0ºC .

Ingle: hasta 37,0ºC .

Recto: hasta 37,6ºC.

Hipertermia: elevación de la temperatura por encima de 38ºC.

Febrícula: temperaturas entre 37,1ºC y 37,9ºC.

Hipotermia: temperaturas inferiores a los 34ºC.

Para una buena valoración de los valores de la temperatura debe ser tomado en
cuenta la temperatura ambiental y la actividad física del paciente, así como la edad del
mismo.

 Frecuencia cardiaca: es el número de veces que el corazón late por minuto.

Se expresa en pulsaciones por minuto a nivel de las arterias periféricas y en latidos

por minuto (lat/min) a nivel del corazón, según la variante que se aplique en la
medición.

En un adulto la frecuencia cardiaca normal es de 60 a 100 lat/min o

pulsaciones/min.

Taquicardia: es la elevación de la frecuencia cardiaca por encima de 100 lat/min.

Bradicardia: es la disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 lat/min.

 Palpitaciones: Son sensaciones de latidos cardíacos que se perciben como si el
corazón estuviera latiendo con violencia o acelerando.

 Frecuencia respiratoria: es el número de veces que un individuo respira en un

minuto, definiendo como una respiración a un ciclo completo de respiración
(inspiración y espiración).

En un adulto la frecuencia respiratoria normal es de 15 a 20 resp/min.

Hiperventilación o taquipnea: Cuando la frecuencia respiratoria se eleva por encima de

20 resp/min.

Hipoventilación o bradipnea: Cuando la frecuencia respiratoria desciende por debajo de

12 resp/min.

 Tensión arterial: es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las
arterias. Cada vez que el corazón late, bombea sangre hacia las arterias, que
es cuando su presión es más alta. A esto se le llama presión sistólica. Cuando
su corazón está en reposo entre un latido y otro, la presión sanguínea
disminuye.
En los adultos la media poblacional maneja cifras tensionales que oscilan
alrededor de 120/80 mmHg.

Para plantear hipertensión arterial en un paciente es necesaria la medición de la tensión

arterial en tres ocasiones donde sean confirmadas cifras iguales o superiores a
140/90mmHg. En casos donde se las cifras tensionales sean iguales o superiores a
160/100mmHg con una medición en suficiente para plantear hipertensión arterial.

En el caso de la hipotensión arterial, esta puede ser planteada cuando las cifras
tensionales son inferiores a 90/60mmHg y están acompañadas de sudoración fría,
decaimiento, malestar general, somnolencia, visión borrosa, confusión, vértigo,
desmayo, náuseas o vómitos, etc. En algunos pacientes es normal presentar cifras
tensionales inferiores a 90/60mmHg, estos no presentarán síntomas que sugieran
hipotensión arterial.
Técnicas básicas para el examen físico:

1. Inspección

2. Palpación

3. Percusión

4. Auscultación

1. Inspección: es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de

una lente de aumento, de las características del cuerpo en su superficie externa y de
algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación exterior, por
ejemplo, boca y fauces.

Para la inspección es necesario contar con una buena iluminación y siempre que sea
posible elegir la luz natural.

La inspección se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen físico

como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra
comunicación con él. Para su ejecución como operación siempre deben considerarse las
siguientes invariantes:

– Aspecto y/o simetría.

– Color.

– Forma.

– Tamaño.

– Movilidad.

Entre los elementos a tener en cuenta durante la inspección podemos mencionar:

- Condiciones generales

- Tipo constitucional

- Estado de nutrición

- Postura-posición y actitud

- Capacidad dinámica
- Facies

- Conciencia

- Movimientos y fuerza muscular

- Piel

- Entre otros.

2. Palpación: es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la

consistencia, la forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región explorada.

La palpación de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de

contaminación. La palpación puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola
mano o con ambas, bien por tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas
o yuxtapuestas. También puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios
dedos, como en la palpación del cuello o de los pulsos. Además puede ser superficial o
profunda según la profundidad de la palpación.

Siempre deben considerarse las siguientes invariantes:

– Situación.

– Forma.

– Tamaño.

– Consistencia.

– Sensibilidad (dolor y temperatura).

– Movilidad.

3. Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos,

generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.

La técnica de la percusión dígito-digital requiere algunos señalamientos importantes y su

práctica sistemática, si queremos obtener valor con su empleo.
El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el del medio o el índice, apoyado lo
suficiente para establecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la segunda y
tercera falanges con la pared. Para ello deben fijarse estas falanges con una ligera
hiperextensión del dedo que no permita que la primera falange toque la superficie.

En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo índice, el dedo del medio o
ambos, pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, de tal
modo que el borde distal del dedo golpee perpendicularmente sobre las falanges o la
articulación interfalángica distal del dedo plesímetro. Al propio tiempo la muñeca debe
realizar movimientos de extensión y flexión sucesivamente, acompañada de un muy
ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo deben darse dos golpes sucesivos en el
mismo lugar, de forma que se pueda comparar la percepción obtenida, con la de otra
zona.

Algoritmo para la ejecución de la percusión dígito-digital.

– Posición adecuada del dedo plesímetro.

– Posición adecuada del dedo percutor.

– Movimientos de extensión y flexión de muñeca con ligero balanceo de antebrazo y

brazo.

– Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga.

– Dar solo dos golpes en el mismo lugar.

– Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.

Tipos de sonidos obtenidos de la percusión:

Timpanismo: Sonido que se obtiene cuando se percute sobre un órgano que contiene
aire.

Matidez: Se obtiene cuando se percuten órganos sin aire como el músculo o vísceras
macizas.

Submatidez: Cuando se percute un órgano macizo que se encuentra cubierto

parcialmente con aire o cuando el contenido de la víscera no es sólido del todo.
4. Auscultación: Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie cutánea un
pequeño instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al
conducto auditivo externo y a la piel de la región.

En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente:

– Colocación correcta del auricular al auscultar.

– Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del
medio).

– Calentar por fricción el diafragma si es necesario.

– Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.

– Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.

En el caso de la auscultación del corazón vamos a escuchar los ruidos cardiacos los
cuales deben ser audibles y rítmicos; además podríamos encontrar la presencia de
soplos (no siempre son patológicos).

Focos de auscultación cardiaca

En el caso de la auscultación de los pulmones vamos a auscultar el murmullo vesicular

(es un sonido suave y de tonalidad relativamente baja, que se ausculta en el tórax de un
paciente sano. Este sonido es el resultado de las vibraciones producidas por el
movimiento del aire al pasar por las vías aéreas.)

La auscultación de estertores en la región pulmonar es siempre patológica.

Los estertores pueden ser secos (roncos o sibilantes) o húmedos (crepitantes o
subcrepitantes).

En el caso del sistema digestivo en la auscultación del abdomen vamos a escuchar los
ruidos hidroaereos (son hechos por el movimiento de los intestinos a medida que
impulsan el alimento).

Examen Físico de Sistema Respiratorio:

Inspección:

- Simetría del tórax

- Deformidades óseas

- Lesiones en piel

- Expansibilidad torácica

- Retracciones o abombamientos del tórax

- Cianosis

- Otros

Palpación:

- Dolor

- Aumento de volumen o deformidades no visibles

- Se confirma la expansibilidad torácica

- Vibraciones vocales

- Otros

Percusión: (descritos anteriormente)

- Matidez

- Timpanismo

- Submatidez
Auscultación: (descritos anteriormente)

- Murmullo vesicular

- Estertores secos y/o húmedos

Examen Físico del Sistema Cardiovascular

Inspección:

- Latido de la punta

- Cianosis

- Abombamientos en el área cardiaca

- Lesiones de los vasos sanguíneos (várices, etc.)

Palpación:

-Frémito o Thrill (es una vibración palpable de la pared torácica procedente del corazón,
consecuencia del paso de la sangre de régimen laminar a turbulento. Se podría describir
como la sensación de roce que percibe la mano que es comparable con el ronroneo de
un gato y que tiene siempre significación patológica).

- Latido de la punta en el 5to espacio intercostal en la línea medioclavicular.

- Pulsos periféricos (temporal, carotideo, braquial, radial, humeral, poplíteo, pedio, tibial
posterior, entre otros). La palpación de los pulsos periféricos informa sobre la irrigación
sanguínea de los tejidos y sobre el correcto funcionamiento del corazón.

Percusión: no ofrece datos clínicos relevantes más que la definición del área cardiaca.

Auscultación: (descrito anteriormente)

- Ruidos cardiacos

- Soplos

- Arritmias (es un trastorno de la frecuencia cardíaca (pulso) o del ritmo cardíaco. El

corazón puede latir demasiado rápido (taquicardia), demasiado lento (bradicardia) o de
manera irregular.

- Otros
Examen Físico del Sistema Digestivo

Inspección:

Boca

- Fórmula dental

- Oclusión dentaria

- Presencia de caries u otras lesiones que dificulten la calidad de la masticación

- Encías

- Lengua

- Carrillos o mejillas

Ano

- Fisuras (es un pequeño corte o abertura en el revestimiento del canal anal).

- Fístulas (es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que
rodea la región perianal).

- Hemorroides (son venas dilatas e inflamadas en el ano y en el recto, que pueden causar
dolor, comezón y sangrado anal).

- Otros

Abdomen (el orden del examen físico del abdomen sería: inspección, auscultación,
percusión y palpación)

Inspección:

- Tipo de abdomen (plano, escavado, globuloso)

- Simetría

- Sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos

- Aumento de volumen (hernias, etc)

- Piel

Auscultación (descrito anteriormente)

- Ruidos hidroaereos (normales de 3 a 35)

Percusión: (descrito anteriormente)

- Timpanismo

- Matidez

- Submatidez

Examen Físico del Sistema Nervioso

Estado de la conciencia

- Alerta: Es el nivel de conciencia más alto, caracterizado por la capacidad de responder

a todos los tipos de estímulos sensoriales de intensidad mínima, cuando las condiciones
externas necesitan que el individuo reaccione lo más rápido posible, y se manifiesta
incluso en modificaciones electroencefalográficas. Este nivel más alto que el de la
conciencia normal o vigil, puede ser incluso patológico.

- Vigil o consciente: Nivel de conciencia en el cual el individuo está completamente

despierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Además, la persona es capaz de
responder a las órdenes verbales.

Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar completamente consciente, pero

continuar desorientado.

- Obnubilado: El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor parte del tiempo,

pero es capaz de realizar movimientos espontáneos. Es posible despertarlo, pero
habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida adicional, para que diga su
nombre. Un sujeto obnubilado tiende a volver a dormirse fácilmente y puede estar
desorientado.

- Estuporoso: El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos

corporales espontáneos. Se necesitan estímulos más vigorosos como gritarle o sacudirlo
para poder despertarlo. Él es aun capaz de responder verbalmente a estos estímulos,
aunque lo hace erróneamente y por poco tiempo, pero está menos apto o es incapaz de
cumplir órdenes y, si pretende hacerlo, sus respuestas son equivocadas. Un sujeto
estuporoso raramente se orienta o se despierta completamente, incluso cuando el
examinador le esté realizando pruebas de respuesta a estimulaciones sensoriales.

- Comatoso: El sujeto está inconsciente la mayor parte del tiempo y no muestra actividad
motora espontánea. Se necesitan estímulos nocivos fuertes como el dolor, para provocar
una respuesta motora, que habitualmente es un intento dirigido a quitar el estímulo. Las
respuestas verbales están limitadas a algún monosílabo o ausentes. Si no ocurre
respuesta refleja, el individuo está en coma profundo.

Orientación

1. Tiempo:

Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:

a) ¿Cuál es la fecha (día, mes, año)?

b) ¿Qué día de la semana es?

c) ¿Qué hora del día es (mañana, tarde, noche)?

d) ¿Cuál fue la última comida que comió (desayuno, almuerzo, comida)?

e) ¿En qué estación estamos?

f) ¿Cuál fue el último día feriado?

2. Espacio

Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:

a) ¿Dónde está usted ahora?

b) ¿Cuál es el nombre de este edificio?

c) ¿Cuál es el nombre de esta ciudad?

d) ¿Qué provincia es esta?

3. Persona

Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:

a) ¿Cuál es su nombre?

b) ¿Quién estaba ahora aquí de visita?

c) ¿Quién es este? (indique visitantes o miembros de

la familia que estén presentes).

d) ¿De qué usted vive? ¿Qué hace? ¿En qué trabaja?

e) ¿Qué edad tiene?

f) ¿Dónde vive?

g) ¿Cuál es el nombre de su esposa (esposo)?

Toma Motora

Definir la existencia de disminución o pérdida de la fuerza muscular en un segmento o

segmentos del cuerpo del paciente.

Paresia: Disminución de la fuerza muscular.

Plejía: Pérdida total de la fuerza muscular.

Mono: Un solo miembro (superior o inferior, derecho o izquierdo)

Hemi: Dos miembros de un lado del cuerpo (superior e inferior de lado derecho o del
lado izquierdo)

Para: Dos miembros del segmento superior o del segmento inferior (ambos miembros
superiores o ambos miembros inferiores)

Cuadri: Los cuatro miembros (ambos miembros superiores y ambos miembros

inferiores)

Ejemplo: Hemiplejía Derecha (pérdida de la fuerza muscular de los miembros superior

e inferior derechos).