LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.P

DENGAN MASALAH UTAMA DEFISIT PERAWATAN DIRI

DI RUANG 1 ARIMBI RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2017
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.P

DENGAN MASALAH UTAMA DEFISIT PERAWATAN DIRI

DI RUANG ARIMBI RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Ruang rawat :Graha Arimbi Tgl pengkajian : 26 Juli 2017

Tanggal dirawat :25 Juli 2017 Jam pengkajian :10.00 WIB

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Nn.P
Alamat : Pemalanag, Jawa Tengah
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Stastus Pernikahan: Belum kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.A
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Pemalang, Jawa Tengah
Hub. dengan klien: Saudara sepupu

c. Alasan masuk
d. Faktor Presdiposisi
± 2 tahun lalu klien pernah periksa di RSUD Pemalang . Obat tidak diminum. Pada
saat umur 3 tahun klien pernah jatuh, kepala terbentur dan mengalami trauma kepala.

e. Faktor Prespitatasi
Jika sedang sendiri di kamar dan sibuk menonton TV, klien merasa mals, BAB/BAK
di kamar. Klien sering marah-marah. Ayahnya jarang pulang karena kerja di luar kota.

f. Pengkajian fisik
1) Keadaan Umum
Baik.
Kesadaran Composmentis.
Sering menunduk, menutup mata, tidak rapi, hipoaktif dan selektif.
2) Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
S : 36 C
Nadi : 100 x/menit
RR : 18 x/menit
3) Pemeriksaan fisik
BB : 47 kg
TB :150 cm
IMT :BB (kg)/ TB (m)2 := 20.8, status gizi baik
Biokimia
Hb : 12.2 g/dl
GDS : 109.4 mg/dl
g. Pengkajian Psikososial

Ket :

= laki-laki X = meninggal

= perempuan ------ = tinggal serumah

= klien

Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan adik laki-lakinya. Ayah bekerja di luar
kota . dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
Pola komunikasi : klien mengalami masalah dalam berkomunikasi, klien tmerasa
tidak percaya diri, selalu menutupi wajah, dan saat diajak bicara tidak ada kontak
mata.
Pola asuh : demokratis, pola asuh yang mem[rioritaskan kepentingan anak, tetapi
tidak ragu mengendalikannya.
Pola pengambilan keputusan : pasien dapat mengambil keputusannya secara mandiri.

2) Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa tidak pede dengan kondisinya,
malas mandi
 b. Identitas diri : Klien mengatakan klien bernama P seorang perempuan dan
tinggal di Pemalang
c. Peran : Klien mengatakan kalau di rumah tinggal bersama keluarganya
berperan sebagai anak. Klien tidak pernah membantu pekerjaan rumah.
Sedangkan saat ini klien di rumah sakit berperan sebagai pasien dan harus
melakukan aktivitas sesuai jadwal di ruangan.
d. Ideal diri : klien mengatakan saat di rumah sakit ingin cepat pulang
e. Harga diri : Klien mengatakan malu dan tidak pede.

3) Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien hanya mau berbicara dengan orang-orang terdekatnya yaitu
keluarganya.
b. Peran serta kegiatan kelompok atau masyarakat
Keluarga klien mengatakan selama di rumah klien tidak pernah keluar rumah
dan tidak mengikuti kegitan di masyarakat.
c. Hambatan dalam hubungan sosial
Klien senang menyendiri karena klien tidak pede dengan dirinya. Klien hanya
mau berbicara dengan orang dekat dengannya yaitu keluarganya.

4) Nilai keyakinan dan spiritual

Keluarga klien mengatakan bahwa klien beragama Islam. Klien melakukan
ibadahnya 5 kali dalam sehari.

h. Stastus Mental
1) Penampilan
Rambut klien berantakan, tidak teratur, giginya kotor, badan bau karena malas
mandi
2) Pembicaraan
Klien hanya berbicara sedikit dengan intonasi rendah dan lambat. Klien hanya
mau menjawab sedikit pertanyaan.
3) Aktivitas Motorik
 Klien tidak kooperatif saat dilakukan wawancara, wajah klien selalu ditutupi
tangannya, gelisah, gerakan kaku. Klien lebih suka mengurung diri di kamar
daripada berkumpul dengan teman-temannya.

4) Alam Perasaan
Klien merasa sedih. Klien tidak pede dengan keadannya.
5) Afek
Tumpul. Klien tidak kooperatif dan tidak menunjukkan raut wajah apapun.
6) Interkasi saat wawancara
Klin tidak kooperatif. Saat wawancara mata selalu tertunduk ke bawah
7) Persepsi-sensori
Tidak ada perubahan perseosi sensori
8) Proses pikir
Klien berbicara sedikit tanpa berbelit-belit.
9) Isi pikir
Klien tanggap. Saat diajak berbicara mau menjawab sedikit pertanyaan sesuai
dengan isi yang dibicarakan.
10) Tingkat kesadaran dan orientasi
Klien saat diwawancara hanya diam, wajah dialihkan
11) Memori
Daya ingat saat ini (<24 jam) : klien mengatakan bahwa tadi paginsudah makan.
Daya ingat jangka pendek :
Daya ingat jangka panjang : klien mengatakan ingat nama ayah dan ibunya dan
alamat rumahnya.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak mampu konsentrasi dan tidak fokus pada pembicaraan. Klien tidak
mampu berhitung dan mengurutkan angka 1-10.
13) Kemampuan penilaian
Klien tidak mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri
14) Daya tilik diri
Klien tidak mengetahui mengapa drinya dibawa ke RSJ

i. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan

Kemampuan Ya Tidak
Makanan √
Keamanan √
Perawatan kesehatan √
Pakaian √
Transportasi √
Tempat tinggal √
Keuangan √

1) Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL)

a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari- Bantuan total Bantuan minimal
hari

√
Mandi
√
Kebersihan
√
Makan
√
BAK
√
BAB
√
Ganti pakaian

Klien mengatakan malas mandi, hanya mau mandi apabila diperintah. Hanya
mau makan apabila makanan di antar di kamar dan tidak mau bergabung makan
dengan temn-teman.

b. Nutrisi

Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien makan 3x sehari di ruang makan,
klien jarang membantu ibunya menyiapkan makanan.

Selama sakit : klien makan 3x sehari di kamar, makanan harus diambilkan. Klien
makan tidak habis 1 porsi.

BB saat ini : 47 kg

TB : 150 cm

IMT : 20.8 kg/m2

 Masalah keperawatan : perubahan nutrisi

c. Tidur
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien tidur selama 8 jam/hari mulai
pukul 21.00 WIB – 05.00 WIB. Klien tidak mengalami gangguan dalam tidur.
Selama sakit : Klien hanya berbaring di tempat tidur, bangun apabila ada yang
mengantar makan, perintah mandi, dan ada program pengobatan.
2) Kemampuan klien
a. Klien dapat mengantisipasi diri sendiri
b. Klien dapat membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri namun
bersifat negatif yatitu membuat keputusan bahwa dirinya rendah sehingga
sering menutupi wajah, tidak pede, pemalu, tidak mau bersosialisasi
dengan masyarakat
c. Klien bisa minum obat secara mandiri
d. Klien melakukan pemeriksaan kesehatan dengan bantuan perawat dan
tenaga kesehatan lain.
3) Sistem Pendukung
Klien memiliki keluarga yang utuh. Klien memiliki teman sejawat.
4) Kenikmsjalhfaslkflas AKU BINGUNG,,,,,,,,

j. Mekanisme koping
Adaptif Mal adaptif
√ Bicara dengan orang lain X Minum alkohol
X Mampu menyelesaikan √ Reaksi lambat/berlebihan
masalah
√ Teknik relaksasi X Bekerja berlebihan
X Olahraga X Menghindar
X Mencederai diri

k. Aspek medis
Diagnosa medis : Skizofrenia hebefrenik
Terapi medis :
- Risperidone 5mg/12 jam PO
- Fluoxetine 20 mg/24 jam PO
- Merlopam 2 mg/24 jam PO
l. Analisa Data
Tgl/jam Data fokus Diagnosis Paraf

26 Juli 2017 DS : Defisit perawatan √

10.00 WIB Klien mengatakan jarang diri Kelompok
mandi
DO :
-Klien tidak rapi
-Klien bau badan
-Klien BAK di kamar
-
26 Juli 2017 DS : Harga diri rendah √
11.00 WIB -Klien mengatakan tidak pede Kelompok
-klien mengatakan malu
-klien mengatakan tidak mau
keluar kamar
DO :
-klien sering wajah
-klien hanya mau berbicara
dengan orang tertentu
-klien sering menunduk
-kontak mata kurang
26 Juli 2017 DS : Gangguan √
11.15 WIB Klien mengeluh gatal pemeliharaan Kelompok
DO : kesehatan
-klien hanya mau mandi jika
diperintah
-klien tidak tau cara mandi
yang benar