Código:TAN-NOP-IRR-

005-ANX-001
CARTA DE DECLARACION JURADA Y
Versión:00
LIBERACION DE RESPONSABILIDADES DE
Fecha de revisión:
CADA VISITANTE
13/4/2016

LEA CUIDADOSAMENTE:

Carta Declaración Jurada y Liberación de Responsabilidad

Con la firma de este documento, usted acepta su ingreso como visitante, libera de toda
responsabilidad a la Compañía Minera Antapaccay y renuncia a todo reclamo ulterior de
cualquier naturaleza

Yo, _____________________________________________ Identificado con DNI:

______________, en pleno uso de mis facultades, reconozco y acepto que el ingreso que
realizo a las instalaciones de la Compañía Minera Antapaccay es únicamente en calidad
de VISITANTE, es decir, no ingreso a realizar ningún tipo de trabajo. En virtud de ello,
declaro lo siguiente;

a) Libero a la Compañía Minera Antapaccay, sus directores, socios, representantes,

funcionarios, empleados, agentes, contratistas o subcontratistas; de toda reclamación,
demanda o denuncia de cualquier naturaleza, pago de costos y/o e indemnizaciones;
en caso de producirse muerte, lesiones, daños o cualquier detrimento en contra de mi
persona o los bienes de mi propiedad, dondequiera que se produzca, cual fuere la
causa.

b) Entiendo, reconozco y acepto:

Que, la Compañía Minera Antapaccay se reserva el derecho de aceptar o rechazar mi
ingreso e inclusive determinar mi expulsión de sus instalaciones en cualquier
momento, si mi conducta no se ajusta a las políticas internas de Antapaccay o ésta
cause perturbación, riesgo innecesario para mi persona o de cualquier otra persona.

c) He leído cuidadosamente el documento a la vista y entendido su contenido en su

integridad, por lo que declaro no haber sido presionado, coaccionado o inducido(a) a
error y acepto ingresar voluntariamente a las instalaciones bajo las condiciones
señaladas, únicamente como VISITANTE.

d) He leído y comprendido el contenido de la Carta Declaración Jurada y Liberación de

Responsabilidades y convengo asimismo en que esta Carta obligará a mis herederos
legales, administradores y cesionarios a honrarla y cumplirla.

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Código:TAN-NOP-IRR-
005-ANX-001
CARTA DE DECLARACION JURADA Y
Versión:00
LIBERACION DE RESPONSABILIDADES DE
Fecha de revisión:
CADA VISITANTE
13/4/2016

Empresa (Institución): ____________________________________

Nombres: ____________________________________

Apellidos: ____________________________________

DNI: ____________________________________

FECHA: ____________________________________

FIRMA: ____________________________________

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