ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO

DI RUANG BOUGENVILE

RSUD “NGUDI WALUYO” WLINGI

Oleh:

Nama : Agus Jaipur

NIM : 201210461011034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013
 PENGUMPULAN/PENGKAJIAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 24-06-2013 No. Register : 162897

Jam Pengkajian : 11.00 WIB Tgl. MRS : 21-06-2013
Ruang/Kelas : Bougenvile/II

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Nama : Ny. W
Umur : 65 tahun Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- Pekerjaan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Sidoarjo
Suku : Jawa Hub dengan Klien : Anak
Alamat : Desa Slorok Kec. Garum

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri pada tangan, kaki, pinggang dan pantat
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri pada luka bakar dan mual
 P = Nyeri bertambah apabila klien bergerak
 Q = Nyeri dirasakan seperti digores
 R = Nyeri di tangan kanan, kaki kanan dan kiri, pinggang, pantat
 S = Skala 8
 T = Nyeri dirasakan bila bergerak kurang lebih 10 menit

III. DIAGNOSA MEDIS

Combustio

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 21-06-2013 jam 14.00 klien menyenggol air panas ketika memasak dan
terkenya pada bagian tangan, kaki, pinggang, dan pantat. Klien sempat meminta
pertolongan pada tetangganya, karena merasakan nyeri dan dilihat luka cukup parah maka
dibawalah klien ke RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi. Setibanya di UGD, klien langsung
dipasang oksigenasi nasal kanul 2-4 lpm dan diberikan resusitasi cairan 8 jam pertama dan
16 jam kedua. Keesokan harinya tanggal 22-06-2013 klien dilakukan pembedahan
debridement di ruang OK. Hingga hari ini klien dilakukan rawat luka yang pertama setelah
dilakukan pembedahan.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien memiliki riwayat hipertensi
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluaga sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami luka bakar

4. Genogram/Silsilah Keluarga :

65 59

40 37 37 35 33 32 31 28

Keterangan :

= Laki-laki = Meninggal dunia = Klien

= Perempuan = Dalam satu rumah

Penjelasan : Klien tinggal satu rumah dengan anak ketiganya. Suami klien sudah meninggal
dunia. Anak klien ada 4 orang dan sudah menikah semua, tiga anaknya yang
lain tinggal dengan keluarganya yang baru. Tidak ada riwayat keluarga klien
yang mengalami penyakit tertentu.

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan Makan
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 3x sehari 1 porsi Jumlah : 3x sehari tetapi
cairan Jenis : nasi, lauk pauk hanya ½ porsi
Pantangan : tidak ada Jenis : nasi, lauk pauk
Kesulitan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Usaha Mengatasi : - Kesulitan : membutuhkan
bantuan bila makan, mual
Usaha Mengatasi : disuapi
Minum Minum
Sering 2 botol aqua besar/hari
= 3 liter/hari
 Pola Eliminasi
b.a.k : Jumlah, Warna, b.a.k : warna kuning, darah (-) b.a.k : warna kuning, darah (-),
Bau, Masalah, Cara tidak ada keluhan b.a.k terpasang kateter, jumlah
Mengatasi. 1100cc/hari (N=720-1440cc),
tidak ada keluhan b.a.k

b.a.b : Jumlah, Warna, b.a.b : Tidak ada keluhan, b.a.b b.a.b : 5x/hari tetapi sedikit-
Bau, Konsistensi, lancar 1x sehari sedikit, warna kuning,
Masalah, Cara konsistensi lembek, keluhan :
Mengatasi. sedikit kesulitan bila b.a.b
karena ada luka di pantatnya

Pola Istirahat Tidur tidur malam jam 22.00 sampai jam
05.00.
siang kadang-kadang tidur sekitar
1 jam
Tidur setelah diberikan
perawatan pada malam hari
sampai pagi, tetapi sering
terbangun karena panas/nyeri
di badannya
Siang tidur sebentar kira-kira
1jam

Pola Kebersihan Diri mandi 2x sehari tdk pernah mandi ataupun seka,
(PH) tdk pernah gosok gigi selama di
rumah sakit.

Aktivitas Lain tidak terkaji tidak terkaji

2. Riwayat Psikologi
Klien menerima penyakitnya dan ingin cepat sembuh

3. Riwayat Sosial
Baik dengan tetangga dan tidak pernah ada masalah, sempat minta tolong tetangga juga
pada waktu kejadian, mampu berkomunikasi dengan petugas kesehatan dan keluarga
lainnya

4. Riwayat Spriritual
Klien sholat saat di rumah, dan tidak pernah sholat saat di rumah sakit.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, tampak menahan sakit bila bergerak, kesadaran compos mentis
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

tdk terkaji Suhu = 36 0C
Nadi = 104 x/mnt
TD = 100/70 mmHg
RR = 20 x/mnt
BB = 60 kg

3. Pemeriksaan Kepala
Wajah : Simetris
Rambut : pertumbuhan rambut merata, warna hitam beruban, penyebaran rambut alis
merata, alis simertris.
Mata : konjungtiva pucat, sclera kemerahan, kemampuan berkedip (+), pupil isokor.
Hidung : sinus (-), polip (-), nyeri tekan (-), kelaianan bentuk hidung (-), jalan nafas
paten
Telinga : serumen (+), pus (-), lesi (-), benda asing (-)
Mulut : mukosa lembab, gigi tampak kekuningan, lidah kotor, lesi (-), peradangan
tenggorokan (-), mulut sedikit berbau

4. Pemeriksaan Leher
Distensi vena jugular (-), tidak ada cidera servical, trachea simetris, pembengkakan
kelenjar limfe (-), pembengkakan kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI :dada simetris, ekspansi dada (+), pergerakan ka/ki sama
PALPASI : nyeri tekan (-),vocal fremitus kanan dan kiri sama
PERKUSI : sonor (+/+) - -
AUSKULTASI : tidak ada suara nafas tambahan , wheezing - - ronchi - -
- - - -
PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI : Dada simetris, ictus cordis unvisible
PALPASI : Pembesaran jantung (-), palpabel, Ictus cordis di ICS V Linea Medio
Clavikula Sinistra
PERKUSI : Normal, batas atas : ICS II, batas bawah : ICS V, batas Kiri : ICS V Mid
Clavikula Sinistra, batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
AUSKULTASI : BJ1 dan BJ2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI : kulit permukaan abdomen halus, tidal ada lesi
AUSKULTASI : Bising usus (+), 12x/menit
PERKUSI : tympani + +
+ +
PALPASI : nyeri tekan (-), tdk ada tanda-tanda pembesaran hepar dan lien, supel
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Terpasang kateter dan terdapat luka bakar

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Terdapat luka bakar di pinggang dan pantat

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra,
Kekuatan otok 5 5 Odema - -
5 5 + +

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tengorokan

Pendengaran (+), Pengidu (+), Nyeri telan (-)

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

Tidak ada keluhan

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

GCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran compes mentis

13. Pemeriksan Kulit/Integument

Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra,
pinggang, genetalia dan pantat. Jenis luka : akut. Tipe luka : Grade IIb (kedalaman sampai
ke dermis). Warna dasar luka : kemerahan. Luas luka : 35%. Exusade (-). Warna tepi luka
: coklat. Tidak berbau. Nyeri (+). Kulit lembab, lemak sub kutan tebal, akral hangat,
turgor 2 detik

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

24 Juni 2013
Darah Lengkap
Hb : 14,2 (N : 12-16 g/dl)
Hct : 43,4 (N : 32-54%)
Wbc : 12,3 (N : 4,5-11,0 x 109 /L)
Lymphosit : 1,0 (N : 1,4-3,0 x 109 /L)
Mid : 0,9 (N : 0,1-0,7 x 109 /L)
Granulosit : 9,6 (N : 2,8-5,8 x 109 /L)
Lymphosit % : 14,5 (N : 25,0-45,0 %)
Mid % : 7,6 (N : 4,0-7,0 %)
Granulosit % : 77,9 (N : 45,0-70,0 %)

Faal Hati
Albumine darah : 2,97 (N : 3,5-5,2 g/dl)
 Faal Ginjal
Ureum : 43 (N : 20-45 mg/dl)
Kreatinin :0,79 (N : 0,5-1,5 mg/dl)

Elektrolit
Kalium : 3,60 (N : 3,4-5,3 mmol/L)
Natrium : 146,3 (N : 135-150 mmol/L)
Kalsiun ion : 1,12 (N : 1,00-1,40 mmol/L)
Clorida : 103 (N : 98-107 mmol/L)

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tanggal 21-06-2013  Nasal kanul 2-4 lpm

 Infus RL 8400 cc = 4200cc/8jam pertama : 175
tpm macro, 4200cc/16jam kedua : 85 tpm
macro
 Pasang Kateter
 Inj. Ceftazidin 3 x 1 gr per i.v
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v
 Inj. Ketorolac 3 x 1 amp per i.v
 Inj. Tetagram 250 ui per i.m

Tanggal 22-06-2013  Pembedahan Debridement

 Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v
 Inj. Antrain 3 x 1 gr per i.v

Tanggal 23-06-2013  Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v

 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v
 Inj. Novaldo 3 x 1 amp per i.v
 Infus NS = 40 tetes/menit Macro
 Infus HES = 1 flash/hari

Tanggal 24-06-2013  Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v

 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v
 Inj. Novaldo 3 x 1 amp per i.v
 Infus NS = 40 tetes/menit Macro
 Infus HES = 1 flash/hari
VIII. ANALISA DATA

No. Tgl/Jam Data Focus Etiologi Problem

1. 24-06-2013 DS : Agen cidera Nyeri akut
Pukul 12.00 Klien mengatakan nyeri pada luka fisiologis
 P = Nyeri bertambah apabila (combustio)
klien bergerak
 Q = Nyeri dirasakan seperti
digores
 R = Nyeri di tangan kanan, kaki
kanan dan kiri, pinggang, pantat
 S = Skala 8
 T = Nyeri dirasakan bila bergerak
kurang lebih 10 menit

DO :
 Tampak menahan sakit bila
bergerak
 Nadi = 104 x/mnt
 TD = 100/70 mmHg
 Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, pinggang,
genetalia dan pantat
 Jenis luka : akut
 Tipe luka : Grade IIb (kedalaman
sampai ke dermis)
 Warna dasar luka : kemerahan
 Luas luka : 35%
 Exusade (-)
 Warna tepi luka : coklat
 Tidak berbau
 Nyeri (+)

2. 24-06-2013 DS : Faktor mekanik Kerusakan

Pukul 12.00 (combustio) intregitas kulit
DO :
 Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, pinggang,
genetalia dan pantat
 Jenis luka : akut
  Tipe luka : Grade IIb (kedalaman
sampai ke dermis)
 Warna dasar luka : kemerahan
 Luas luka : 35%
 Exusade (-)
 Warna tepi luka : coklat
 Tidak berbau
 Nyeri (+)

DS : Keluarga klien mengatakan Faktor biologis Resiko ketidak

makanan dari RS jarang dihabiskan (Mual) seimbangan
nutrisi : kurang
DO : dari kebutuhan
 Jumlah : 3x sehari ½ porsi tubuh
 Klien tampak lemah
 Mual
 Membutuhkan bantuan bila makan
 Bising usus (+), 12x/menit
 Lemak sub kutan tebal
 Albumine : 2,97 (N : 3,5-5,2 g/dl)
 Hb : 14,2 (N : 12-16 g/dl)
 Hct : 43,4 (N : 32-54 %)

24-06-2013 DS : Kerusakan Resiko infeksi

Pukul 12.00 intregitas kulit
DO :
 Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, pinggang,
genetalia dan pantat
 Jenis luka : akut
 Tipe luka : Grade IIb (kedalaman
sampai ke dermis)
 Warna dasar luka : kemerahan
 Luas luka : 35%
 Exusade (-)
 Warna tepi luka : coklat
 Tidak berbau
 Nyeri (+)
 Wbc : 12,3 (N : 4,5-11,0 x 109 /L)
 Lymph : 1,0 (N : 1,4-3,0 x 109 /L)
  Mid : 0,9 (N : 0,1-0,7 x 109 /L)
 Granu : 9,6 (N : 2,8-5,8 x 109 /L)
 Albumine : 2,97 (N : 3,5-5,2 g/dl)
 Hct : 43,4 (N : 32-54 %)

3. 24-06-2013 DS : Ketidak Hambatan

Pukul 12.00 Klien mengatakan kesulitan nyamanan mobilitas fisik
membalikkan badan (nyeri)

DO :
 Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, punggung,
genetalia dan pantat
 Klien membutuhkan bantuan saat
memenuhi ADLnya

IX. DIAGNOSA PRIORITAS

Diagnosa Prioritas Dx
Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis (combustio) ke- 1
Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor ke- 2
biologis (mual)
Kerusakan intregitas kulit b.d faktor mekanik (combustio) ke- 3
Resiko infeksi dengan factor resiko Kerusakan intregitas kulit ke- 4
Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan (nyeri) ke- 5
X. INTERVENSI

Prioritas NOC NIC

Dx
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri,
keperawatan selama 3x24 jam, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan
nyeri terkontrol dengan criteria onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas,
hasil : dan faktor-faktor presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
No Kriteria Score ketidaknyamanan
1 Mengenal faktor 5 3. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien
penyebab nyeri
dapat mengekspresikan nyeri
2 Mengenali tanda 5
dan gejala nyeri 4. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
3 Mengetahui onset 5 mengontrol nyeri yang telah digunakan
nyeri 5. Berikan dukungan terhadap klien dan
4 Menggunakan 5 keluarga
langkah-langkah 6. Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
pencegahan nyeri
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
5 Menggunakan 5
teknik relaksasi 7. Motivasi klien untuk memonitor nyerinya
6 Menggunakan 5 8. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas
analgesic yang tepat dalam
7 Melaporkan nyeri 5 9. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
terkontrol
10. Monitor TTV
11. Kolabirasi dengan dokter dalam penberian
analgetik

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan makanan dalam keadaan hangat,

keperawatan selama 3x24 jam, berikan makanan yang bervariasi untuk
status nutrisi adekuat ditandai menarik minat makan klien
dengan : 2. Catat intake makanan dan minuman klien
3. Kolaborasikan pemberian terapi nutrisi
No NOC Score 4. Monitor status nutrisi secara komprehensif
1. Intake makanan 5 meliputi kebiasaan makan, berat badan dan
dan minuman
porsi makan
adekuat
2. Albumin dbn 5 5. Monitor makanan kesukaan klien, berikan
3. Hematokrit dbn 5 apabila tidak bertentangan dengan program
4. Hemoglobin dbn 5 diet
6. Monitor keterbatasan aktifitas fisik klien
7. Kolabirasi dengan dokter

3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15x24 jam,
kerusakan integritas kulit pasien
teratasi dengan criteria hasil:
1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
4. Monitor status nutrisi pasien
 5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
No NOC Score luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
1. Integritas kulit 5 jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
yang baik bisa
formasi traktus
dipertahankan
2. Perfusi jaringan 5 6. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
baik 7. Berikan posisi yang mengurangi tekanan
3. Menunjukkan 5 pada luka
terjadinya proses
penyembuhan luka

4 Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan teknik aseptif

keperawatan selama 3x24 jam, 2. Batasi pengunjung bila perlu
pasien tidak mengalami infeksi 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
dengan criteria hasil: tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
No NOC Score pelindung
1. Klien bebas dari 5 5. Tingkatkan intake nutrisi
tanda dan gejala
6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
infeksi
2. Menunjukkan 5 lokal
kemampuan untuk 7. Inspeksi kulit dan membran mukosa
mencegah terhadap kemerahan, panas, drainase
timbulnya infeksi 8. Dorong masukan cairan
3. Jumlah leukosit 5 9. Dorong istirahat
dalam batas
normal
10. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
11. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberikan terapi antibiotik

5 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan

keperawatan selama 3x24 jam, mobilitas fisik
terjadi peningkatan mobilisasi 2. Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat
dengan criteria hasil: latihan
3. Kaji lokasi nyeri/ketidaknyamanan selama
No NOC Score latihan
1. ROM aktif / pasif 5 4. Jaga keamanan klien
meningkat
5. Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi
2. Perubahan pposisi 5
adekuat pasif manpun aktif
6. Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan
7. Ukur TTV sebelum sesudah latihan