Vous êtes sur la page 1sur 27

KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

PETUNJUK
Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i)

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama K epala Keluarga :

2. Jenis kelamin : (L / P)

3. Tanggal Lahir/Umur :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Agama :

7. Suku :

8. Alamat (No.Rumah, RT ) :

0
1
9. Komposisi Keluarga
:
Jenis Status Imunisasi
N kelamin Hub. dg B DPT Polio Hepatitis
Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan
o L P KK C
G
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan pengisian table komposisi keluarga :

1. KK tidak masuk lagi ke dalam tabel

2. Status imunisasi hanya diisi jika keluarga memiliki bayi dan atau balita

0
B. DATA EKONOMI

10. Penghasilan keluarga rata-rata tiap bulan

1. Kecil dari Rp. 1.000.000,-

2. Rp. 1.000.000,-s/d Rp.3.000.000,-

3. Lebih dari Rp. 3.000.000,-

11. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan

1. Kecil dari Rp. 1.000.000,-

2. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-

3. Lebih dari Rp. 3.000.000,-

12. Apakah keluarga dapat menabung

1. Ya 2. Tidak

C. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah

bapak/ibu:

a. Ya b. Tidak

2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi:

a. Ya b. Tidak

3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan

a. Sumur gali c. Sumur tadah hujan

b. PDAM d. Lain-lain, sebutkan…………….

4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?

a. < 10 meter b. > 10 meter

5. Bagaimana keadaan air minumnya

0
a. Berbau c. Berasa

b. Berwarna d. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna

6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut

a. Tertutup b. Tidak tertutup

7. Berapa kali tempat penampungan air minum dibersihkan

a. Setiap hari c. Kurang dari 1x seminggu

b. Lebih dari 1x seminggu d. Tidak pernah

8. Dimana anggota keluarga buang air besar :

a. WC/ Jamban

b. Sungai

c. Lain-lain, sebutkan..........................................

9. Jenis jamban keluarga :

a. cemplung

b. plengsengan

c. leher angsa

10. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu

a. Dibakar

b. Dibuang ketanah kosong

c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan

d. Dibuang sembarangan

e. Lain-lain, sebutkan..........................................

11. Apa sarana pembuangan air limbah ( spal ) dirumah tangga bapak/ibu

a. Got / Riol c. Tidak ada

b. Sungai d. Lain-lain, sebutkan………………

12. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut

1
a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang

b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang

c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi

13. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan

a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah

b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan…………..

c. Bila tersumbat

14. Apakah ada pekarangan keluarga

a. ya b. Tidak

15. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan

a. Ditanami tanaman obat-obatan.

b. Ditanami bunga

c. Ditanami pohon pelindung

d. Dibiarkan saja.

D. DATA IBU HAMIL (diisi jika terdapat ibu hamil di rumah)

1. Berapa usia ibu sekarang?

a. < 20 tahun b. 21 – 35 tahun c. >35 tahun

2. Berapa tinggi badan ibu ………………. Cm

3. Berapakah penambahan berat badan ibu selama kehamilan sekarang?

Sebutkan ……………kg

4. Berapa usia kehamilan ibu saat ini ?

a. Trimester I (0 – 3 bulan)

b. Trimester II (4 – 6 bulan)

2
c. Trimester III (7 – 9 bulan)

5. Kehamilan ke berapa ibu saat ini ?

a. ke-1 b. ke-2 c. > 3

6. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya?

a. < 1 tahun c. 2 – 5 tahun

b. 1 – 2 tahun d. > 5 tahun

7. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?

a. Dukun beranak b. Bidan c. Dokter

8. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang

a. Mual dan muntah yang berlebihan

b. Pusing dalam waktu yang lama

c. Perdarahan

d. Tidak ada nafsu makan

e. Lain-lain, sebutkan…………

9. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?

a. 3 bulan pertama………kali

b. 3 bulan ke dua………...kali

c. 3 bulan ke tiga………...kali

d. Tidak Teratur

e. Tidak sama sekali

10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?

a. Dukun

b. Pelayanan kesehatan (Puskesmas/Rumah Sakit/dokter

praktek/bidan)

c. Lain-lain, sebutkan….…………

3
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?

a. Ada b. Tidak

12. Berapa kali ibu makan pil penambah darah selama hamil?
a. Teratur (1x sehari)
b. Tidak teratur (kadang-kadang)
c. Tidak sama sekali
d. Lain-lain, sebutkan…………………..

13. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?

a. Ya, berapa kali……

b. Tidak, mengapa ?sebutkan……………..

E. DATA IBU MENYUSUI (Diisi jika ada ibu menyusui)

1. Berapakah usia bayi ibu saat ini? (………….)

2. Apakah ibu menyusui bayi ibu?

b. Ya b. Tidak

1. Jika ya, sejak kapan ?

a. Segera setelah bayi lahir

b. Setelah ASI banyak keluar

c. Tidak ingat

2. Apakah ibu ada memberikan susu jolong pada bayinya?

a. Ya

b. Tidak

1. Jika tidak apa alasannya ?

a. Pantangan

b. Kotor

c. Tidak tahu

4
d. Lain-lain, sebutkan………………..

2. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?

a. Memberi ASI saja sampai usia 3 bulan

b. Memberi ASI saja sampai usia 4 bulan

c. Memberi ASI saja sampai usia 6 bulan

3. Apakah ibu mengalami masalah dalam menyusui ?

a. Ya

b. b. Tidak

1. Jika ya, apa masalahnya ?

a. Puting susu lecet

b. Air Susu Ibu sedikit

c. Putting susu terbenam

d. Lain-lain, sebutkan………………..

2. Apakah ibu membersihkan puting susu sebelum menyusui?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah ibu mencuci tangan sebelum menyusui

a. Ya b. Tidak

4. Apakah ibu menggunakan kedua payudara ibu secara bergantian untuk

menyusui?

a.Ya b. Tidak, sebutkan alasannya…………………..

5. Apakah ibu menyendawakan bayi ibu setelah menyusui?

a. Ya b. Tidak

E. BAYI (1 hari – 1 hari sebelum ulang tahun pertama/1 tahun)

5
1. Berapa jumlah bayi dan bayi dirumah ?

a. 1 orang c. 2 orang

b. > 2 orang d. Tidak ada

2. Berat badan bayi baru lahir…………………..gram

3. Siapakah yang menolong kelahiran bayi ibu

a. Dukun

b. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter Praktek/Bidan)

c. Lain-lain, sebutkan…………….

4. Apakah bayi ibu cukup bulan saat dilahirkan?

a. Ya b. Tidak,……….bulan

5. Apakah di wilayah ibu tinggal ada posyandu?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu?

1. Ya, setiap bulan

2. Jarang

3. Tidak pernah, kenapa……………….

7. Bila jarang, alasannya apa ?

1. Malas

2. Anak sakit

3. Kesibukan

4. Posyandu jauh

5. Lain-lain sebutkan……………

8. Menurut ibu apa manfaat Posyandu ?

1. Tempat menimbang Balita

2. Tempat penyuluhan kesehatan

6
3. Tempat mendapatkan Imunisasi

4. Tempat mendapatkan PMT

9. Menurut ibu apa manfaat imunisasi ?

1. Untuk kekebalan penyakit tertentu

2. Untuk menghindari penyakit

3. Tidak ada kegunaannya

4. Lain-lain sebutkan…………….

10. Bila tidak mendapatkan imunisasi, kenapa ?

1. Takut anak sakit

2. Dilarang suami

3. Kesibukan

4. Posyandu jauh

5. Malas

6. Lain-lain sebutkan……………..

11. Sampai usia berapa bayi anda mendapatkan ASI saja ?

a. 3 bulan

b. 6 bulan

c. Di atas 6 bulan

d. Tidak pernah, kenapa………………

12. Apakah ibu sudah memberikan makanan tambahan pada bayi ibu?

1. Sudah, sejak usia berapa…………..

2. Belum, alasannya….……………….

13. Jika sudah, jenis makanan tambahan apa yang diberikan pada bayi ibu saat

ini (sebutkan)……………

7
14. Adakah penyakit yang diderita bayi selama 1 bulan terakhir ?

1. Ada

2. Tidak ada

15. Bila ada apa penyakitnya ?

1. Sesak nafas

2. Jantung

3. Demam, pilek, batuk

4. Cacingan

5. Lain-lain sebutkan…………….

F. BALITA (1 – 5 tahun)

1. Berapa usia balita ibu saat ini………………………………….th

2. Berat badan saat ini………………….kg

3. Berapa tinggi badan balita saat ini…………………..cm

4. Siapa yang menolong persalinan balita ibu...

a. Dukun

b. Pelayanan kesehatan (puskesmas/Rumah sakit/Dokter

praktek/bidan)

c. Lain-lain, sebutkan………….

5. Berapa berat badan balita ibu saat lahir…………….

6. Apakah balita ibu ditimbang setiap bulannya

a. Ya, dimana…………………………

b. Tidak, kenapa………………………

7. Apakah balita ibu menderita penyakit tertentu 6 bulan terakhir ini

8
a. Ya, sakit apa……………………… b. Tidak

8. Apa jenis makanan yang ibu berikan kepada balita ibu setiap

hari…………………………………….

9. Apakah kepandaian anak ibu saat ini

a. 12 – 18 bulan…………………….

b. 18 – 23 bulan…………………………

c. 2 – 3 tahun……………………………

d. 4 – 5 tahun……………………………

10. Sehari-hari anak ibu diasuh oleh siapa

a. Ibu sendiri c. Nenek

b. Pembantu d. Lain-lain, sebutkan………….

G. ANAK USIA SEKOLAH DASAR (6 s/d 12 tahun)

1. Apakah anak anda bersekolah ?

a. Ya b. Tidak, alasannya.....................................

2. Berapakah usia anak anda masuk sekolah dasar?, sebutkan ....................................thn

3. Apakah anak anda pernah tinggal kelas ?

a. Ya, sebutkan................. b. Tidak

4. Apakah anak anda mengalami permasalahan berikut (jawaban lebih dari 1):

a. Gigi berlobang

b. Penyakit kulit, sebutkan ...........................

c. Penurunan prestasi belajar, sebutkan (kesulitan membaca, kesulitan

berhitung, kesulitan berkosentrasi, hiperaktif)

d.Gangguan personal hygiene

9
e. Gangguan penglihatan

5. Alat transportasi yang digunakan anak untuk berangkat dan pulang sekolah ?

a. jalan kaki

b. ojek

c. angkutan umum

d. mobil pribadi

6. Apakah anak bekerja disamping bersekolah ?

a. ya, sebutkan ................................ b. Tidak

H. DATA REMAJA ( 12 – 21 TH )

1. Berapakah umur anak remaja anda sekarang ……… tahun

2. Apakah pendidikan remaja anda sekarang ?

a. Tidak tamat SD

b. SD

c. SLTP

d. SLTA

e. Perguruan Tinggi

3. Apa kegiatan yang dilakukan remaja saat ini ?

a. Sekolah

b. Putus Sekolah

c. Bekerja

d. Pengangguran

10
4. Apa yang remaja anda lakukan dalam mengisi waktu luang

1. Kumpul dengan teman-teman

2. Nonton TV

3. Ikut kegiatan sekolah atau organisasi lain

4. Olah raga

5. Membantu orang tua

6. Tidak ada

7. Lain-lain, sebutkan……..

5. Organisasi remaja yang diikuti remaja anda ikuti saat ini

1. Remaja Mesjid

2. Perkumpulan Pemuda

3. Perkumpulan Olahraga

4. Tidak ada

6. Apakah remaja anda merokok ?

a. Ya, berapa batang dalam sehari ? sebutkan .................

b. Tidak

c. Kadang –kadang

I. KELUARGA BERENCANA (bagi PUS)

1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB

1. Untuk menjarangkan kehamilan

2. Membatasi jumlah anak

3. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi

11
4. Dan lain-lain, sebutkan………

2. Apakah Bapak/ Ibu menggunakan alat KB

1. Ya 2. Tidak

3. Kalau ya, alat KB apa ?

1. Suntik

2. Pil

3. Spiral

4. Kondom

5. Dan lain-lain, sebutkan……

4. Kalau tidak apa alasan ibu/bapak?

1. Dilarang suami, jelaskan………….

2. Tidak cocok dengan alat KB

3. Ingin menambah jumlah anak lagi

4. Belum punya anak

5. Lain-lain, sebutkan……………..

5. Apa efek samping pemakaian alat KB yang ibu alami?

1. Kegemukan

2. Keputihan

3. Perdarahan

4. Flek hitam pada wajah

5. Mengurangi kesuburan

6. dll, sebutkan…………………

12
J. LANSIA (bagi usia > 56 tahun)

1. Menurut Bapak / Ibu usia berapa yang dikatakan dengan lansia

a. 45-50 th b.51-56 th c. >56 th

2. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang Posyandu Lansia :

a. Pernah b. Tidak pernah

3. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu)

1. Darah tinggi 4. Rematik

2. Jantung 5. Sesak nafas

3. Sakit gula 6. Lain-lain, sebutkan…..

4. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?

2. Ya

3. Tidak

5. Jika ya, berapa kali dalam setahun :

1. 1-5 kali

2. > 6 kali

6. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ?

1. Duduk-duduk

2. Mengasuh cucu

3. Kegiatan rumah tangga

4. Membaca / menonton TV

5. Lain-lain, sebutkan…………………

7. Kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ?

2. Jalan pagi

3. Senam pagi

4. Berkebun

13
5. Kegiatan rumah tangga

6. Lain-lain, sebutkan……………….

8.Kegiatan sosial apa saja bapak/ibu lakukan ?

2. Pengurus RT / RW

3. Pengurus Mesjid

4. Pengajian / wirid

5. Lain-lain, sebutkan…………

14
Lampiran 3

FORMAT WHINSHIELD SURVEY

ELEMEN DESKRIPSI
Perumahan dan Jelaskan tentang mayoritas jenis bangunan, bentuk
lingkungan rumah, kondisi lantai serta jarak antar rumah. Jelaskan
pula kondisi pekarangan rumah dan penggunaannya
Lingkungan terbuka Jelaskan apakah di kelurahan terdapat lahan kosong yang
bersemak, tidak dimanfaatkan dan kotor, ataukah semua
lahan sudah dimanfaatkan secara maksimal untuk
perumahan, perkebunan, apakah terdapat lapangan olah
raga
Batas wilayah Jelaskan batas-batas wilayah menurut batasan geografis
Tingkat sosial ekonomi Jelaskan bagaimana hubungan antar masyarakat, kegiatan
bersama yang dilakukan oleh masyarakat, jenis pekerjaan
masyarakat
Kebiasaan Jelaskan kebiasaan penduduk berdasarkan kelompok usia,
misal :
Usia produktif, umumnya bekerja ; PNS, wiraswasta,
bertani, berdagang dll
Usia sekolah, umumnya sekolah, kalau sore hari biasanya
menonton TV, mengaji ke TPA dll
Transportasi Jelaskan transportasi utama yang digunakan sebagian
besar masyarakat, apakah mudah mengeaksesnya,
bagaimana kondisi jalan yang dilalui, bagaimana
penerangannya bila malam hari
Fasilitas umum Jelaskan fasilitas kesehatan, sekolah, agama, ekonomi,
warung maupun tempat-tempat politik
Suku bangsa Jelaskan mayoritas suku penduduk
Agama Jelaskan agama mayoritas yang di anut penduduk
Media Informasi Jelaskan media informasi yang dimiliki oleh masyarakat,
TV, radio, koran, dll

15
Lampiran 3

FORMAT WHINSHIELD SURVEY

ELEMEN DESKRIPSI
Perumahan dan lingkungan

Lingkungan terbuka

25
Batas wilayah

Tingkat sosial ekonomi

26
Kebiasaan

Transportasi

Fasilitas umum

27
Suku bangsa

Agama

Media Informasi

Lampiran 4

28
FORMAT PENAPISAN MASALAH (SCORING)

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Total Keterangan


A B C D E F G H I J K L Score
Keterangan kriteria :
A. Sesuai dengan peran
perawat komunitas
B. Resiko terjadi
C. Resiko parah
D. Potensi untuk diberikan
pendidikan kesehatan
E. Interest untuk
komunitas
F. Kemungkinan diatasi
G. Relevan dengan
program pemerintah
H. Tersedia tempat
I. Tersedia waktu
J. Tersedia dana
K. Tersedia fasilitas
L. Tersedia sumberdaya

Keterangan pembobotan :
1. Sangat rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat tinggi
-

29
Lampiran 5
RENSTRA (POA) KEPERAWATAN KOMUNITAS
Kelompok remaja

No Diagnosa Tujuan (Outcome) Rencana Aktifitas Strategi Sasaran Hari/tan Temp Evaluasi
keperawatan kegiatan ggal at Krite Standar
(Interventions) ria

30
Lampiran 6
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi


Keperawatan
Evaluasi struktur :

Evaluasi proses :

Evaluasi hasil :

31
28