CAPÍTULO

Control de placa
en el paciente periodontal
Dorothy A. Perry

• • •
CONTEN ID O

El CEPillO DENTAL CONTROL DE CARIES EN El PACIENTE PERIODONTAl

CEPilLOS ELÉCTRICOS CONTROL QUíMICO DE LA PLACA
DENTfFRICOS Clorhexidina
TÉCNICAS DE CEPILLADO Enjuague de aceite esencial
Técnica de Bass Otros productos
Técnica de Stillman modificada Recomendaciones
Técnica de Charten SUSTANCIAS REVELANTES
Técnicas de limpieza con cepillos dentales eléctricos FRECUENCIA DE ELIMINACIÓN DE PLACA
COMPLEMENTOS DE LIMPIEZA INTERDENTAL Recomendaciones
Hilo dental ENSEÑANZA DEL CONTROL DE PLACA
Aparatos de limpieza interdental Motivación para el control de placa eficaz
MASAJE GINGIVAL Educación
APARATOS DE IRRIGACiÓN BUCAL Enseñanza y de mostración
Irrigación supragingival RESUMEN
Irrigación subgingival

e l control de placa es la eliminación de la placa en

forma regular y la prevención de su acumulación
sobre los dientes y superficies gingivales adyacentes,
Es un componen te decisivo de.! ejercicio de la odontología
que hace posible el resultado favorable a largo plazo de la
atenció n periodontal y dental. Este difundido punto de
vista se refleja en la siguiente reso lución adoptada por el
Europetlll WorksllOp 011 Mecllllnical Plaque Control, de 1998:
"40 ai"los de investigación experi mental , ensayos clínicos y
proyectos de demostración en diferentes entornos geográ-
ficos y sociales confirman que la eliminación eficaz de la
placa es esencial para la salud dental y periodontal durante
la vida",U;¡
En 1965, LOe Y colaboradores realizaron el estudio con-
sagrado que demostró la relación entre la acumulación de
placa y la gingivitis experimental en seres humanos, Se
dejó acumular placa sin realiza r su eliminación, 10 que
llevó a la aparición de gingivitis en todos los sujetos, entre
siete y 21 días, La composición de las bacterias también se
modificó, de modo que predominaron microorganismos
gram negativos en la placa dental relacionada con la infla-
mación gingival. Además, se comprobó que la gingivitis era
reversible. La eliminación diaria de la placa llevó a la reso-
lución de la inflamación gingival en unos cuantos días, !OJ
Asimismo, se comprobó que el buen control de placa su-
pragingival retarda la formación de cálculos y afecta la
proliferación y composición de la placa subgingival. 110 Se
demostró que el control de placa minucioso efectuado en
el hogar, combinado con eliminació n frecuente realizada
por el profesional, reduce la placa supragingival, el numero
689
690 I'ARTE 5 • Tratamiento d.. 11I ..,,{,m/Nltul f'l'r¡()(lofltal
tota l de microorganismos en bolsas de profundidad mode-
rada, incluidas las ronas de furcación , y un numero consi-
derable de sitios subgingivales con I'orpl/)'romo/Uls gillsim-
lis, patógeno periodontal de Importancla. u Este control de
placa es una manera eficaz de tratar y prevenir la gingivitis
y es una parte decisiva de todos los procedimientos tera-
pl'uticOS y prevenc ión de las enfermedades pcriodon-
tales. u
Aunque todos los pacientes necesitan adoptar prácticas
adecuadas para el control de placa, se considera que los
enfermos periodontales se hallan en mayor Uriesgo" que la
población de Individuos dentales en general. Su control de
placa eS,crítico porque tienen infecciones activas o han
tenido una enfermedad tratada con anterioridad. En los
dos casos, los sujetos periodontales evidencian una pro-
pensión a las infecciones periodontales. [...1 destrucción de
tejido que experi mentan crea sitios y defectos proclives a
una mayor destrucción." El papel de otros fa cto res de
riesgo para las infecciones periodonta[es, como fumar, pre-
disposición genética o afección sistémica, también son
muy importan tes aunque no es fácil cuantificarlos. En rea-
lidad, el control de estos otros factores de riesgo está más
allá del dominio del odontólogo y requiere centrar la aten-
ción en ese factor causal bien establecido que es la placa
dental. Se puede confiar en el control de placa y los proce-
dimientos preventivos para mejorar las infecciones perio-
da nta les; empero, la resolución del padecimiento también
depende de[ tipo de infección perlodontal y la presencia de
otros factores de riesgo. 55
La profesión odontológica se apoya en el con trol mecá·
nlco de la placa (esto es, [a limpieza diaria con cepillo
dental y otros auxiliares de la higiene bucal) como la ma·
nera más segu ra de alcanzar los beneficios de la higiene
bucal para todos los pacientes dentales, incluidos los perio-
dontales. El creci miento de la placa se produce en horas y
hay que elimi narla por completo por lo menos cada 48
horas en personas con periodoncio sano para evitar su in-
flamaclón. 'oo El cepillado dental eslá completamente acep-
tado como parte de la vida diaria y la costumbre de una
buena higiene bucal. Pese a ello, el control de placa me-
diante el cepillado solo no es suficiente para controlar las
anormalidades gingivales y periodontales porque las lesio-
nes periodonta[es son en su mayor parte interdentales.M Se
ha demostrado en personas sanas que la formación de
placa comienza en [as superficies interprox imales, a las
cuales el cepillo dental no tiene acceso. Primero se acumula
placa en las zonas de molares y premolares; a continuación
se forma en las superficies proximales de los dientes ante-
riores y superficies vestibulares de molares y premolares.
Las menores cantidades de placa se hallan en las superficies
lingua les. En términos de eli minar la placa, [o habitual es
que las pe rsonas dejen mayor cantidad de placa en los
dientes posteriores que en los anteriores, y las superficies
interproxlmales retienen las mayores cantidades. 100 El es-
fuerzo por eliminar la placa se ve más complicado aun por
los defectos de la configuración glngival y superficies radi-
culares expuestas la rgas.
No se ha establffido cuál es la frecuencia óptima de
eliminación de placa rea lizada por el paciente, pero es ra-
zonable esperar que [os enfermos periodollla les eliminen
por completo la placa de los dientes por 10 menos una vez
cada 24 horas debido a la propensión de los individuos a
la e nfermedad y a la complejidad de la tarea .· Tomados en
conlunlO, estos datos sel1alan que los esfuerzos por eliml-
nM la placa deben enfocarse en algo más que si mpleme nte
mejorar el cepil[ado. Los paclentes periodonta[es de-
ben concentrarse en limpiar zonas iTllerprox imales y deben
alentarse para adoptar hábitos de higiene bucal de mayor
dificu ltad y tiempo que han de realiza r toclos los días.
Los inhibidores químicos de placa y cálculos incorpora-
dos a enjuagues y dentífricos también desempeflan un
papel Importante en la eliminación de la placa. Los fluoru·
ros son esenciales para el control de la caries. Estos produc-
los se han comercializado con profusión y se suelen utilizar
como complementos de las técnicas mecánicas. Dichos
fármacos, como cualquier otro, deben recomendarse y
prescribirse de acuerdo con las necesidades de cada sujeto.
El conlrol químico de la placa es un campo en expansión
y adquirirá aún mayor importancia para pacientes perio-
dontales en el futuro en [a medida en que productos de
eficacia creciente entren a[ mercado.
El control de placa es uno de los elementos clave del
ejercicio de la odontología. Hace posible que cada paciente
asuma la responsabilidad de su propia salud bucal diaria .
Sin ello no se logra ni se mantiene una salud bucal óptima
mediante el tratamiento periodontal. Es preciso que cada
sujeto de todo consultorio dental reciba educación sobre el
control de placa y estímulo para lle\lar a cabo un programa
personalizado diario. E[ buen control de placa facilita el
retorno a la salud para individuos con enfermedades gingi·
vales y periodontales, previe ne las caries y conserva la sao
lud bucal toda la vida.
El CEPilLO DENTAL
El cepillo de cerdas apareció alrededor del afio HiOO eJl
Chi na, se patentó por primera vez en Estados Unidos en
1857 y desde entonces ha ca mbiado poco. Por lo general,
el tarna l10 y el disel10 de [os cepillos den tales va rían, así
como su longitud, dureza y disposición de las cerdas (fig.
49- 1).IJO La Americal1 Oell((l/ ASSlXitdioll describió las dimen-
siones admisibles de los cepillos: superficie de cepillado de
25.4 a 31.8 mm de longitud y 7.9 a 9.5 mm de ancho,
entre dos y cuatro hileras de cerdas y entre cinco y 1Z
penachos por hilera.l Un cepillo dental debe alcanzar y
limpiar con eficacia la mayor parte de las áreas de los
dientes.
Ciertos fabricantes afirman tener sU¡x'rioridad de disel10
en cuanto a pcquel1as modificaciones de la ubicación de
las cerdas, la longitud o la rigidez. EsIOS anuncios se basan
en demostraciones de elim inación de placa al pa recer esta·
dísticamente significativas al compararse con cepillos simi-
lares en un estudio clínico o más. Sin embargo, la investi·
gación no revela que existan diferencias de importancia
respecto de los índices de gingivitis o hemorragia, que son
los parámetros más importantes de la mejoría de la salud
gingiva1. Cabe preguntarse si las sutiles diferencias en las
mediciones de ellminación de placa tienen en realidad
relevancia clínica ya que ningún cepillo remueve la totali-
 Control lit pillea f'II ti ¡x/Cif'lltt l'<'1iO"OIlIIlI • CAPiTULO 49

A B

Flg. 49· 1. Cepillos dentales manuales. A, cepillos de los siglos XIX y XX, dos con mangos de marfil de aproximadamente 1890 (izquitrdo), uno
con mango de plata esterlina (Ctntro) y un cepillo antiguo de viaje con mango de pljstico de alrededor de 1930 (derecha). Los cepillos con
mango de marfil pertenecieron a estudiantes de odontologfa que emplearon los mangos para practicar tallados y utilizéU materiales de obtura-
ción. l os diseños estjn NrellenosN con hoja1 de oro o amalgama. B, estj disponible una variedad de cepillos dentales; observense la variación de
la cabeza del cepillo y el diseño de los mangos. e, primer plano de cabezas de cepillos que mue1tran diferentes formas de cerdas. (l os cepillos
antiguos son de la colección histórica de la UCSF School of Dem'J/ty Historicol Co/lec/iOn, cortesia del decano Charles N . Bertolami, San Fra ncisco,
Calif.)

dad de la placa . Un estudio recien te sobre cuatro disei'l os
de cepillos del mercado comparó la eliminación de placa
con un solo ce pillado. Los cuat ro cepillos eli minaron
placa de la misma manera y los autores llegaron a la con-
clusión de que ninguno de los disenos superó a los de-
más. JJ
Si el punto es recomendar un cepillo en particular, no se
ha comprobado la supe rioridad clínica de ninguno sobre
otro. Al seleccionar un cepillo es importante que el pa-
cien te lo pueda manipular con facilidad, además de que
lenga la sensación de que el cepillo trabaja bien. la eficacia
y la agresión potencial de los diferentes tipos de ct'pillos
dependen e n buena medida de la forma de usarlos. u Datos
de estudios ;11 l'irro sobre la abrasión producida por distin-
los cepillos manuales revelan que las diferencias de diseno
permiten a las cerdas aloiar mayor cantidad de pasta den-
tal, en tanto que el cepillado incrementa más la abrasiÓn
que las cerdas mismas.· ' El tipo de cepillo es, en gran me-
dida, cuestión de preferencia personal. Sin embargo, existe
acuerdo acerca de que el uso de un cepillo duro, con cepi-
llado horizontal vigoroso y posiblemente el uso de dentí-
fricos abrasivos pueden causar abrasiones cervicales de los
dientes y recesión gingiva l.&1
En fecha reciente se han descrito algunos disei\os nue-
vos que tratan de facili tar el cepillado y hacer accesibles
zonas difíciles de alcanzar. Uno tiene cerdas curvas a cada
lado de la cabeza del cepillo y cerdas más cortas que des-
cienden hllcia el cen tro . Está disenado para acceder al
......
6""92 PARTE 5 • Tmlum Ít?/ltQ de la el/{emledad per1odoll /tI/
mismo tiempo a superficies vestibulares, linguales, oclusi-
vas e incisales de los dientes. Un estudio que demostraba
su capacidad de remove.f placa reveló diferencias estadísti-
camente sign ificativas entre las cerdas curvas y las comu-
nes, pero las d ife rencias absolutas fueron pequeñas. JO Otro
diseño presentó una cabeza en U con cerdas que llegaban
también a las superficies vestibulares, linguales y oclusivas
al mismo tiempo. Este estudio también reveló ligeras dis-
crepancias entre la eliminación de placa y favoreció el di-
seño nuevo sobre un cepillo común y uno eléctrico. No se
efectuó la valoració n de variantes del estado gingival. 1S5 La
noción de un cepillo que llega a todas [as superficies acce-
sibles de los dientes al mismo tiempo es atractiva y estos
diseños creativos pueden ser útiles para que ciertos pacien-
tes logren un mejor control de placa. No hay razón para
desa lentar el uso de un diseño particular, especialmente si
a la persona le gusta y lo lisa más o mejor que un cepillo
corriente. Para llevar a cabo una mejor eliminación de la
placa y mejo rar la salud gingiva l, es probable que un di-
seño sea mejor e n las manos de un paciente en compara-
ción de o tro.
Son dos las clases de materiales usados para las cerdas
de los cepillos dentales: cerdas naturales de cerdo y fila-
mentos a rtificiales hechos predominanteme nte de n ylo n .
Ambos tipos eliminan la placa y los segundos tie nen una
vasta difusión en el mercado. 21 No obstante, en té rmi-
nos de la ho mogeneidad de los materiales, uniformidad
del tamaño de las cerdas, elasticidad, resistencia a la frac-
tura y rechazo del agua y desechos, los filamentos de nylon
son claram ente superio res. Debido a su forma tubuJar, las
cerdas naturales son muc ho más propensas a desme-
nuzarse, romperse, con taminarse con desechos microbia-
nos diluidos, reblandecefse y perder su elasticidad. Los
pacientes acostumbrados a la blandura de un cepillo anti-
guo de cerdas naturales pueden traumatizar su e ncía si
usan un cepillo nuevo con vigor similar. Es útil señalar esto
cuando un sujeto cambia de las cerdas naturales a las de
nylo n.
Las cerdas de los cepillos dentales se agrupa n en pena-
chos dispuestos por 10 general en tres o cuatro hileras. Los
cepillos dentales de penachos múltiples contienen más
cerdas y pueden limpiar con mayor efi cacia que otros más
espaciados. Las pu ntas redondeadas de las cerdas raspan
menos la encía que las cerdas cortadas al ras con extremos
agudos.J,·m No se ha establecido cuál es la dureza más con-
veniente de las cerdas. La dureza de las cerdas es proporcio-
nal al cuadrado del diámetro e inversamente proporcional
al cuadrado de la longitud de la cerda. ro Los diámetros de
las cerdas usadas con frecuencia varían de 0.2 mm para los
cepillos suaves a 0.3 mm para los med ia nos y 0.4 mm para
los duros." Los cepillos de cerdas suaves del tipo descrito
por Bass 18 son mu y aceptados. Bass sugirió un mango recto
y cerdas de nylon de 0.2 mm de diámetro y 10.3 mm de
lo ngi tud, con extremos redondeados, dispuestas en tres fi-
las de penachos, seis de éstos espaciados uniformemente
por hilera, con 80 a 86 cerdas por penacho. Para los niños
el cepillo es más pequeño, con cerdas más delgadas (0.1
mm) y más cortas (8.7 mm).'6
Las opiniones sobre las propiedades de las cerdas duras
y blandas radican en eshldios realizados en circunstan cias
diferentes. Los ensayos son a menudo ambivalentes y con-
tradictorios entre síF Las cerdas blandas son más fl exibles,
limpian por debajo del margen gingival cuando se usan
con una técnica de cepillado del sm co'7 y llegan más lejos
en las superficies proximales de los dientesY El uso de los
cepillos dentales de cerdas duras produce mayor recesión
gingival. Las personas que se cepillan regularmente con
cerdas duras sufren mayor recesió n respecto de los indivi-
duos que suelen cepillarse con cerdas blandas.'" Sin em-
bargo, la manera de manipular un cepillo y la abrasividad
del dentífrico afectan la acción y la abrasió n en mayor
grado que la dureza misma de las cerdas. l •l (),> La dureza de
las cerdas no afecta de modo notable el desgaste de las
superficies adamantinas. 1U1
El cepillado demasiado enérgico puede ocasionar rece-
sión gingival, bacteriemia, en especial en los pacientes con
gingivitis pronunciada, defectos cuneiform es en el área
cervical de las superficies radi cul a res~J27 y ulceración dolo-
rosa de la encía. l20 Hay que identificar y desalen tar esta
clase de cepillado.
Para conservar la eficacia de la Iimpiez.1 es preciso sus-
tituir los cepiUos dentales con periodicidad. Los patrones
de deterioro varían de forma notoria de una persona a
otra, pero con el uso regula r la mayor parte de los cepillos
se desgasta en unos meses. Si todas las cerdas se aplana n
al cabo de una sem ana, es probable que el cepillado sea
demasiado vigoroso. Si las cerdas siguen rectas después de
seis meses, e l cepillado es muy suave o bien el cepillo no
se usa todos los días. La cantidad de fu erza utilizada para
cepilla r no es decisiva e n la e liminación de pl aca. l . '
Tampoco la cantidad de desgaste visible de las cerdas afec-
ta la fun ción de elimi nació n de la placa por nueve sema-
nas.16 Es lamentable la tendencia a emplear e l cepillo el
mayor tiempo posible, a menudo hasta mucho después
que las cerdas están bastant e gastadas. Hoy e n día se
compran cepillos con recordatorios de desgaste (p. ej., un
tinte azul e n algunas cerdas). El pigmento se desva nece
con el uso y puede servir para que cada persona recuerde
que tiene que cambiar su cepillo dental de fo rma peri6--
dica.
La preferencia respecto de las características del mango
es asunto de gusto individual. El mango tiene q ue aloja rse
con comodidad en la palma de la mano. Puede ser recto o
angulado, grueso o delgado (fig. 49- 1). Existen cepillos con
poca angulación en tre la cabeza y el mango. Algunos odon-
tó logos afirman que esos cepillos mejoran la eli minación
de la placa en condiciones supervisadas.!1 En realidad, un
estudio reciente describe un cepillo con angulación doble
del cuello y el mango que consigu iÓ remover mayor canti-
dad de placa, especialmente en superficies vestibulares y
linguales.87 Aún falta determinar su importancia clínica,
pero es razonable suponer que las modificaciones q ue me-
joran el acceso ayudan a que ciertos sujetos se cepillen con
mayor eficacia.
Para la mayorfa de los ind ividuos se recomiendan ce-
pillos de cabeza corta con cerdas de nylon blandas a me-
dianas dispuestas en tres o cuatro hileras. No obstante, si
el paciente perCibe algún beneficio con un diseño de ce-
pillo en particular, es preciso alentar el uso de ese instru-
mento.
 COllrrul de plllm f'lI el p(/ciellte pt"'¡odollt(/I • CA I'(TUlO 49

CEPILLOS ELÉCTRICOS

Los cepillos eléctricos se inventaron en 1939 con la in ten-

ción de facilitar al pacien te el control de placa. El diseño
de los primeros cepillos trataba de imitar las técnicas de
cepillado manual con movimientos d e vaivén. Más tarde,
algunos se diseñaron con movimientos circulares o elípti-
cos y Ol ros más con movimientos combinados. En la act ua-
lidad hay muchas clases de cepillos eJéctricos disei'lados
para uso doméstico, algunos en la forma de penachos de
cerdas alternadas (ñg. 49-2) Y cepillos que usan e nergía
acústica de baja frecue ncia para mejorar la capacidad de
IimpieZil . Asimismo, están disponibles cepillos e léctricos
que tienen puntas diseñadas para limpieza interproximal
(fig. 49·3).
Todos los cepi llos eléctricos se basan en el con tacto me-
cánico entre las cerdas y el diente para remover la placa. El
agregad o de energía acusUca de baja frecuencia genera
movimiento flu id o di nám ico y limpia un poco más lejos
de las puntas de las cerdas. Se ha comprobado también que
las vibraciones interfieren con la adherencia bacteriana a
las sU¡x'rficles bucales. NI las vibracio nes sónicas ni e l mo-
vimiento mecán ico de los cepillos eléctricos afectan la
viabil idad celular bacteriana. loo Flg. 49-3, CepiUo eléctrico con puntas modelMlas para usarse en la
limpieza interproximal y otras zonas dif¡dl~ en tomo de los dientes.
Una revisiÓn seña la que Jos mecanismos posibles d e
acción de estos cepillos e léctricos son las fue rzas cortantes
de microcorrien tes hid rodinámicas arusticas q ue pueden
desorganizar la placa. Los au tores indicaron que la mayor
parte de los estud ios com pa rativos e ntre cepillos eléctricos, tan bien los cepillos e léctricos. Un estudio reciente revela
manuales u o tros aparatos eléctricos demuestra, en el me- que 88.9% de los pacientes que adoptaron e l cepillo eléc-
jo r de los casos, una eliminaciÓn de placa algo mejor para trico seguiria usándolo,lO' Los sujetos dejan de utilizar el
el aparato de inte rés del trabajo en ensayos clínicos a corto cepillo eléctrico a l cabo d e unos ci nco o seis meses, presu-
plazo. Aunque ello permite difundir su su periorid ad, no se miblemente porque deja de ser una novedad / ' Sin em-
ha demostrado que la salud bucal d e todas las personas o bargo, ciertos autores consid eran que los cepillos el&:tricos
de los pacientes periodon lales mejore. Los individuos acep- modernos con otras características a¡ladidas, como la tec-
no logía sónica pa ra alcanzar mejor las su perficies proxima-
les y las señales sono ras para recordar a los pacientes que
continue n el cepi llado, son superiores a los cepillos ma-
nuales. lts
Si n importar cuál sea el tipo de aparato, los mejores re-
sultados de el iminación de placa se obtienen cuando se
ensena al sujeto su uso adecuad o. Esto asegu ra que las cer-
das móviles se apliquen correctamente en to rno de los
dientes.ll . lt~ De hecho, se ha com probado q ue los videos de
ensei'lanza son una manera eficaz de educar a 105 pacientes
acerca del uso apropiado de los cepillos eléctricos. l2.1
Los indivlduosqueadquiercn la capacidad d e emplear un
cepillo de manera adecuada lo hacen igual de bien con
un cepillo manua l que con uno el&:trico. Personas menos
cuidadosas se cepillan me jo r con instrume ntos eléctricos,
que generan movimientos automáticos y ex igen un meno r
esfuerzo d el operado r.oO Se ha comprobado que los cepillos
e léct ricos mejoran la sa lud bucal en : a) niños y adolescen-
tes, b) niños con d isca pacidad física o mental, el pacientes
internados, incluid os los andanas, cuyos d ientes deben
li mpiar o tras personas y d) individuos con prótesis fijas. En
cambio, no se ha comprobado que sean me jo res pa ra per-
sonas con art ritis reu matoide, niños que cum plen su cepi-
Flg. 49-2. Los diseños de cepillos eléctriCOS ofrecen opciones en la llado con corrección y enfermos con periodon titis crÓ-
forma y tamaño de la cabeza. nica,7'
 I'ARTE S • Tmtllmierl/o dí' 11I í'1I{ermffllld f1eriodOlllal
Los cepillos eléctricos no suelen ser superio res a los ma-
nuales. Si bien algunos investigadores afirman que los
cepillos eléct ricos elim inan más placa que los manua-
les, reducen la acumulación de cálcu los y favorecen la sa-
lud gi ngival ,HII.11lt otros autores afirman que los mismos
cepillos no dan mejores resultados que las comparacio-
nes. 14,IUhO"1~'4S Las meioras identificadas tienden a ser
discretas y localizadas en lo referente a mejoras de la salud
ginglval,S pero es característico que se elimine más placa de
las caras proximales mediante aparatos más recientes. 1U Un
interesante estudio demostró reducciones del flujo de li-
quido gingival en pacientes con enfermedad periodontal
moderada cua ndo se usó un cepillo sónico durante un
periodo de ocho semanas. Los autores o pinan que el cepi-
[Jo sónico podría tener cierto efecto sobre la inflamación
superior a l alcanzado por el cepillado manual. m Por lo
general , los cepillos eléctricos son cuando menos tan bue-
nos para eliminar la placa como los manuales. Si un cepillo
el{-ctrico puede ser útil para cierto paciente, hay que reco-
mendarlo y alentar su uso.
Medido por la mejoría de la salud gingival, no hay un
cepillo que pueda destacarse como superior para la elimi-
nación de la placa de los dientes. Los requisitos de un buen
cepillo varían de acuerdo con las personas y se puede reco-
mendar todo cepillo, incluidos los eléctricos, en relación
con factores como interés del paciente, morfología de la
dentición, sal ud periodontal y destreza manual. En razón
de la gran aceptación de los principios de higiene bucal
establecidos por 8aS5, '7.'8 q uizá e l cepillo más recomendado
por los dentistas sea el cepmo manual, de nylo n, blando,
de múltiples penachos, de cuatro hileras. En este sentido,
este estilo de cepillo es adecuado pero no satisface las ne-
cesidades o no es lo mejor para todos los pacientes de todos
los consultorios.
Los cepi llos dentales eléctricos pueden ser sustitutos
valiosos de los manuales si se emplean de modo regular y
adecuado. Son muy útiles para la limpieza de superficies
proximales y para las personas con destreza limitada, los
niilos a quienes les agradan y los proveedores de atención
a pacientes enfermos. Algunos adultos prefieren tan sólo
los cepillos eléctricos y se adaptan más a los procedimien.
tos de higiene bucal cuando los emplean.
DENTfFRICOS
Son auxiliares para limpiar y pulir las superficies de los
dientes. Se usan casi siempre en la forma de pastas, aunque
también están disponibles en polvos y geles dentales. Los
dentífricos se elaboran con abrasivos como óxidos de sili-
cón, óx idos de aluminio y cloruros de polivini lo granula-
res, agua, humecta nt es, jabón o detergentes, sustancias
saborizantes y edulcorantes, sustancias terapéuticas como
fluoruros y pirofosfatos, así corno colorantes y conserva-
dores."
los dentífricos deben ser suficientemente abrasivos para
el pulido y limpieza satisfactorios. Sin embargo, deben
brindar un margen de seguridad para que la persona que se
cepilla de manera muy enérgica no desgaste la sustancia
dental y los materiales restaurativos blandos. '.IO los abrasi-
vos, por lo general en la forma de sales inorgánicas insolu-
bles, conforman 20 a 4{)1)(¡ de un dentífrico. El uso conve-
niente de un dentífrico puede mejorar hasta 40 veces la
acción abrasiva de un cepillo denta l.'1I9 Los polvos dentales
contienen aproximadame nte 95% de abrasivos y son cinco
veces más abrasivos que las pastas. La calidad abrasiva de
los dentífricos afecta el esmalte, pero la abrasión preocupa
más en el caso de los pacientes con exposición radicular,
dado que la dentina sufre abrasión 25 veces más rápido y
el cemen to 3S veces que el esmalte. Esto puede derivar en
sensibilidad radicular y abrasión superficial de la ra íz. 1" La
bibliografía actual sugiere que los dentífricos abrasivos son
la causa principal del daf'lo a los tej idos duros por procedi-
mientos de higiene bucal, en tanto que un cepillo dental
sólo puede producir lesiones ginglvales' zo,llS (fig. 49-4).
Las abrasiones son más preva lentes en los dientes supe-
riores que en los inferiores y aparecen más a menudo e n la
mitad Izquierda que en la derecha del arco denta l.... Esto
sugiere que el acceso yel hecho de ser diestro o zurdo tam o
bién pueden contribuir a la abrasió n. Se prefieren los den-
tífricos que proveen la eficacia requerida para el con trol de
la placa con un minimo de abrasión .
Existe un considerable interés en mejorar los dentífricos
con ob jeto de utilizarlos como vehícu los de sustandas qui.
mioterápicas para inhibir la placa, e l cá lculo, la caries o la
hipersensibilidad radicular. El pronunciado efecto antica-
ries de los fluoruros incorporados en los dentífricos está
probado más allá de cualquier duda. 1.l11 Para lograrlo, d ebe
haber en la pasta iones de fluoruro libres, no unidos a los
ingredientes del sistema abrasivo. La Americ(1/! Dellral
Associ{/tio/l (ADA) COll/lcil 011 Scielltific Aff(lirs' (en especial el
COlmcll 011 Delltld Tllf'mpeutics) ha va lo rado de forma volun·
tarla los dentífricos fluorados. Se sabe que varios poseen
fluoruro en la cantidad correcta (1 000 a 1 100 ppm), ade-
más de que algunos estudios clínicos documentan sus
efectos reductores de la caries. Las pastas dentales que ha
evaluado la ADA y que contienen los iones de fluoru ro en
Flg. 49-4. El cepillado vigoroso del diente con un dentífrico abrasivo
produce traumatismo y desgaste de las superficies dentarias, en espe-
cial superficies radiculares, y contribuye a la recesión gin9ival.

cantidad apropiada llevan el sello de aprobación de esta
insti tución para el contro l d e la caries y puede confiarse en
ellos para sumi nistrar pro tección contra la ca ries.
Las sustancias como clorhexid ina,·.I penicilina, fosfato
de amonio dibásico, vacunas, vitami nas, clorofila y formal -
dehído tuvieron poco valor te rapéulico en pastas dentales.
En la actualidad están disponibles dentífricos de control de
cálculos con pirofosfato como ingrediente acti vo. Este
agen te interfiere con la formació n de cristales de los cálcu-
los y no afecta el ion flúor de la pasta ni incrementa la
sensibilidad dentaria. Esta clase de de ntífrico ha reducido
la for mación nueva de cálculo supragingival en 30% o
más" u0 7'; 'u Tales pastas sirven sólo para el cálcu lo supragln-
giva l. No modifican la formación de cálculo subgingival o
la inflamación gi ngival. Para lograr un mayor efecto d e las
pastas anticálculos, los dientes d el pacien te deben estar por
completo limpios y sin cálculos supragingivales al comen-
zar el empleo del producto todos los días. El efecto Inhibi-
torio sólo actúa contra el depósito de cálculo nuevo.
TÉCNICAS DE CEPILLADO
Se han descrito muchas técnicas de cepillado de los die ntes
y p romocionado como eficient es y eficaces. Estas técnicas
se pueden dividir d e acuerdo con la forma del movimien to
al cepillar:"
Girato ria: técnica circula r' o d e Stillman m od ificada 7~
Vibrato ria: técnicas de Stilhna n,UI C harters:/ll o Bass ' 1
Circular: técnica d e Fo nes.!'
Vertica l: técnica de Leonard""
Horizontal: técnica d e fro tado' so
Estudios controlados q ue valoraron la e fi cacia de las
técnicas d e cepillado más comunes no probaron superio ri·
dad clara de ninguna de ellas. Probablemente la técnica de
fro tado sea la más simple y la más común . Es frecuente que
a los individuos con en fermedad pNiodontal se les ensei'\e
una técnica de cepillado su lcular medi ante un movimiento
A B
Flg. 49· 5 . Técnk<l de Sass. A. 5e coloca el cepillo de manet"a que las cerdas 5e hallen aproximadamente a 45" de la superficie denlaria. 8, debe
comenzar5e en el diente más distal en el arco y reallzar un movimiento vibratorio de vaivén.
Cmltrol ,11' plllca 1'11 t i fH,cit'llll' fI"IlXlolIUlI • CAPiTULO 49
vibra to rio para me jorar el acceso a las zonas gingivales. La
tl!cnica giratoria parece ser la de menor eficacia q uizá por-
que genera sólo p resión intermitente contra los dient es en
comparación con la h lerza sostenida ejercida con las técni·
cas sulcula r y de frotado .zz
Aquí se describen tres técnicas de cepillado denta l; cua l-
quiera de ellas, si se practica de manera adecuada, puede
lograr excelente contro l de placa . La finalidad del cepillado
es eli minar la mayor cantidad d e placa posible de las super-
fi cies d entarias accesibles. La mejor técnica de cepillado
para cada paciente es la que logra un programa ind ivid ua·
IIzado y completo d el control de placa. Hay que tomar en
cuenta que el cepillado con cepillo eléctrico es una alterna·
tiva igualmente buena.
Técnica de Ba ss
Técn ica. Se coloca la cabeza de un cepillo suave paralela
a l plano oclusivo, cubriendo tres a cuatro dientes yem pe·
zando en el diente más distal del arco.'1 Deben aplicarse las
cerdas en el margen gingival con un angu lo de 45 0 respecto
del e je longitudinal de los die ntes. Hay que ejercer presión
vib ratoria suave con movimientos cortos d e vaivl!n sin
desalojar las pun tas de las cerdas. Esto fuerza los extremos
de éstas con tra el surco gingival (fig. 49-5) así como, en
parte, contra los espacios in terp roximales. La presión debe
producir isquemia gingival perceptible (6g. 49-6). Se con-
cluyen 20 movimientos en la misma posición . Este movi-
miento reiterado limpia las superficies d entarias, concen·
trado en el tercio apical de las coro nas clínicas, tanto como
en los surcos gingivales y las superficies proximales tan
le jos como las cerdas alcancen. Se retira el cepillo, se d es·
plaza hacia los dientes contiguos y se repite la misma ope-
ración en los siguien tes tres o cuatro d ientes.
Debe con tin ua rse alrededor del arco; se cepillan unos
tres dientes a la vez y luego se aplica la misma técnica para
cepi llar las superficies linguales (figs. 49·7 y 49.8). Una vez
concl uido el max ilar superior, se lleva el cepillo a l arco
inferior y se cepilla de la misma manera hasta completar
toda la dentadura. Para ayuda r a alcanzar las supe rficies
 I'ARTE 5 • Tm/amim/o de la e,¡(ennedlld periodo/J/llj

A B

flg . 49·6 . Tknica de 8ass. A. la posición adecuada del cepillo en la boca orienta las puntas de las cerdas hacia el margen gingival. 8, esquema
de la posición ideal que permite la penetración subgingival leve de las puntas de las cerdas.

linguales de los d ientes anteriores, cuando el cepillo parece Dicha técnica posee las sigu ientes ventajas pecul iares
ser demasiado largo, debe colocarse en sentido vertical sobre otras:
(figs. 49-9 y 49-10). !-I ay que presionar el extremo del cepi-
llo en dirección del surco gingival y las superficies proxi- l. Es sencillo dominar el movimiento corto de vaivén ya
males en un ángulo de 45 en relación con el eje mayor de
0
que se requiere el mismo movimiento simple, familiar a
los dientes y cepilla r mediante movi mientos vibratorios la mayoría de los pacientes acostu mbrados a la técnica
cortos múltiples. de frotado.
Se presionan las cerdas con firmeza en las fosas y fi suras 2. Concentra la acción de limpieza sobre las porciones
de las superficies ocl usivas (fig. 49-11) Y se cepillan con cervical e interproxima l de los dientes, donde es más
aproximadamente 20 movimientos cortos de vaivén. Debe probable la acu mulación de la placa microbiana.
utilizarse esta técnica y cepillar pocos dientes a la vez hasta
limpiar todas las piezas den ta les posteriores en los cuat ro La técnica de Bass es eficaz y sirve para todos los sujetos
cuadran tes. con lesión periodontal o sin ella.
La técn ica de Bass exige paciencia y la colocación del
cepillo en muchas posiciones diferentes para abarcar toda
la dentición. En consecuencia, hay que enseñar al paciente
a cepillarse de manera ordenada y sistemática para opti mi-
zar la eliminación de la placa.

flg. 49· 8 . Tknica de Bass. la posición palatina del cepillo blando

flg. 49· 7. Tknica de Bass. En la posición palatina corre<:ta robre sobre molares y premolares permite la penetración de las pun tas de
molares y premolares las puntas de las cerdas están en el borde gin- las (erdas en las wnas interproximales y posiblemente un poco dentro
gival. como se ve en el esquema. no sobre las superficies oclusivas. de la zona subgingival.

Fig. 49-9. Técnica de Bass. La adaptación de la posición palatina del
cepillo sobre los incisivos, como se ve en el esquema, ofre<e mejor
acceso para eliminar la placa .
Flg. 49-10. Técnica de Bass. la colocación de las cerdas en la super-
ficie palatina de los incisivos puede ser difícil y suele requerir esta
posición modificada.
Flg. 49-11. Esta posición del cepillo sobre las superficies oclusivas de
los dientes se usa con cualquier técnica, incluidas las de Bass, Sti!lman
o Charters.
COII/rol de pla[{/ 1'11 el par il'lI/e perio(/olllal • CAPiTULO 49
Técnica de Stillman modificada
La técnica de Stillman modificada/I •m requiere que el cepi-
llo se coloque con los extremos de las cerdas apoyados en
parte sobre la porción cervical de los dientes y en parte
sobre la encía contigua, apuntando en d irección apical y
en un ángulo oblicuo con respecto al eje longitudinal de
los dientes (fig. 49-12) . Se aplica presión contra el margen
gingival a fin de producir isquemia perceptible. Luego debe
activarse el cepillo con 20 movimientos cortos de vaivén al
mismo tiempo que se mueve en sentido coronario a lo
largo de [a encía insertada, el margen gingival y la superfi-
cie dentaria. Con esta técnica se emplea un cepillo de
múltiples penachos blando o mediano para no lastimar la
encía.
Se repite lo mismo en todas las superficies de lo s dientes,
prosiguiendo de manera sistemática en torno de la boca.
Para alcanzar las superficies linguales de los incisivos supe-
riores e inferiores, se sostiene el mango del cepillo en posi-
ción vertical, tomando el talón del cepillo. Con esta téc-
n ica se usan los costados más que los extremos de las
cerdas. Las cerdas tienden a no penetrar en el surco gin-
givaJ.
Las superficies oclusivas de los molares y premolares se
limpian con las cerdas perpendiculares al plano oclusivo y
penetrando los surcos y los espacios interproximales (fig.
49-11).
Se puede recomendar la técnica de Stillman modificada
para limpiar zonas con recesión gingival progresiva yexpo-
sición radicular con objeto de m ini mizar la destrucción
abrasiva del tejido.
Técnica de Chartees
La técnica de Ch artersl'l exige la colocación de u n cepillo
de lIlÍlltiples penachos blando o media no sobre el diente,
con las cerdas hacia la corona en un ángulo de 45° con el
eje longitudi nal de los dientes (fig. 49.13). Se flexionan los
costados de las cerdas contra la encía y se efectÍla el m ovi-
miento vibratorio de vaivén para cepillar. La técnica se di-
señó para masajear la encía con suavidad, de tal manera
que las puntas de las cerdas no deben desplazarse a través
Flg. 49·12. Técnica de Stillman modificada. Esta técnica requiere la
colocación de los costados de las cerdas contra los dientes y la encía
mientras se desplaza el cepillo con movimientos cortos de vaivén en
sentido coronario.
 PARTE 5 • Tr(lt(lmiento ~le 1(1 en(erme(/(lll periot/QIJt¡11
Flg. 49-1 J. Técnica de Charters. La técnica de Charters e)lige que se
presionen las cerdas contra los costados de los dientes y la encía. El
cepillo se desplaza con movimientos c¡rculares cortos o de vaivén.
de la encía. Para limpiar las superficies oclusivas se colocan
los extremos de las cerdas en las fosas y fisuras y se activa
el cepillo con movimientos cortos de vaivén (fig. 49-11 ).
Estos proced imientos se repiten de manera sistemática
hasta limpiar todas las superficies.
La técnica de Charters es muy conveniente para la re-
moción suave de la placa y se recomienda para limpiar
zonas de heridas en vías de cicatrización después de inter-
venciones quirúrgicas periodon tales.
Técnicas de limpieza con cepillos dentales
eléctricos
Los diversos movimientos mecánicos que llevan a cabo los
cepitlos dentales eléctricos no presuponen técnicas especla-
les de aplicación. No obstante, debe recordarse a los pa-
cientes la necesidad de colocar la cabeza del cepillo junto
a los dientes en el margen gingival y proseguir sistemática-
mente alrededor de la dentadura. lO< Es posible realizar otros
movimientos manuales para limpiar zonas complicadas,
como las superficies distales de los terceros molares, las
furcacio nes o las fisuras gi ngivales. Las técnicas descritas
para el cepillado manual también son aptas para los cepi-
llos dentales eléctricos (fi g. 49- 14).
COMPLEMENTOS DE LIMPIEZA
INTERDENTAL
Cualguier cepillo dental , si n importar cuál sea la técnica
utilizada, es incapaz de eliminar ¡>OT completo la placa in-
terdental. Esto vale tanto para personas con salud perio-
dontal cuanto para los que tienen destrucción periodontal
generada por troneras abiertas.5I!,bl.IJ' La eliminación de la
placa interdental es crucial para aumentar los efectos del
B
Flg. 49-14. La ubicación de la cabeza y la5 cerda5 del cepillo eléctrico,
de manera que alcancen el margen gingival, es decisiva para lograr el
resultado de limpieza más eficaz. A, colocación de la cabeza recta. B,
colocación de la cabeza redonda.
cepillado dentario porque, como se señaló antes, la mayor
parte de las enfermedades dentales y periodontales se ori-
gina en las zonas interproximales. Otras lesiones halladas
en los padecimientos gingivales y periodontales también
exigen que se ponga énfasis en la limpieza inlerdenlal.
Cua ndo hay inflamación gingival, los tejidos gingivales se
inflaman y hacen que los mecanismos de autolimpieza
bucales sean menos eficaces que en el periodoncio sano.
Asimismo, la destrucción hística de la enfermedad perio-
don tal deja espacios abiertos grandes en tre los dientes y las
superficies radiculares largas expuestas, con concavidades
anatómicas y furcaciones. Esas zonas son difíciles de lim-
piar y el cepillo dental no llega bien a ellas. 811 L1 limpieza
interdental se efectúa todos los días con los mismos funda-
mentos que el cepillado diario.'
La finalidad de la lim pieza interdental es eliminar la
placa, no desa lojar los restos fibrosos de alimentos acuña-
dos entre los dientes. Si bien la limpieza inlerden lal re-
mueve fragmentos de alimentos, hay que corregir los
contactos proximales y las cúspides de émbolo para elimi-
nar la impacción crónica de alimentos.
Los complementos específi cos necesarios para la lim-
pieza interde.ntal dependen de diversos criterios, por ejem-
plo el tamaño de los espacios interdelltales, la presencia de
 COl/lrol dI' placa I'FII'I paC/(>/lIt' (H'rlQt/(}IIIIII • CAPiTULO 49 699

furcaciones, la alineación de los dientes y la presencia de

aparatos de ortodoncia o prótesis fijas.
Entre los diversos elementos disponibles, los que más se
recomiendan son el hilo dental y los limpiadores interden-
tales como los mondadientes de madera o de plástico y los
cepillos interdentales.

Hilo de ntal

Su empleo es el método más recomendado para eliminar la

placa de las su perficies dentarias p roximales.~ Se expende
como hilo de nylon de multifi lamento, retorcido o no,
unido o -separado, encerado o no, así como grueso o del-
gado. Ta mbién hay hilos dentales de monofila mento ela-
borados con un material simila r al teflón, preferido por
algu nos puesto que se desliza y no se deshilacha. Varios
factores individuales, como la firmeza de los con tactos
dentarios, la aspereza de las superficies proximales y la
destreza manual del paciente, y no la superioridad de algún
producto, determinan la selección del hilo dental. Hasta
ahora, la investigación clínica no ha comprobado diferen-
cias de importancia en la ca pacidad de los diversos tipos de
hilo para eliminar la placa dental. s ' .'~",".I12a En el pasado se
consideró q ue el hilo den tal encerado dejaba una película
cerosa en las superficies proximalt'S, lo q ue contribuía así a
la acumulación de placa y la gingivitis. Sin embargo, se ha
demostrado que no se deposit;¡ cera en las superficies den-
tari;¡s l2' y que la mejoría de la salud gingival no se relaciona
con el tipo de hllo empleado. l' En consecuencia, las suge-
rencias sobre el tipo de hilo deben basarse en la facilidad
de la utilización y la preferencia personal.
Téc n ica. El hilo debe toca r la superfic ie proximal de
arista a arista para limpiar con eficacia. Hay que limpia r
toda la superficie proximal , no sólo deslizar el hilo en sen-
tido apical hacia la zona de contacto. La siguiente descrip-
ción es una guía para la técnica del hilo dental:
Flg . 49-15. El hilo dental se sostiene con fil1T'lela entre los dedos o
se lo asegura envolviéndolo en el dedo.
• Se continüa en toda la dentadura, incluida la superficie
distal del ültimo diente en cada cuadrante. Cuando la
porción de trabajo del hilo se ensucia o empieza a des-
hilacharse, se cambia a ot ra sección entera.
Es posible si mplifica r el e mpleo del hilo dental si se
emplea un portahilo (fig. 49-17, Al. Si bien la utilización de
dichos dispositivos lleva mucho mas tiempo que usa r el
hilo con los dedos, son útiles para los individuos caren tes
de destreza manual y para el personal de e nfermería que
ayuda a los pacientes discapacitados e inte rnados en la
limpieza de sus dientes. Un portahilo debe poseer estas
ca racterísticas: a) una o dos horquetas suficien temente rí-
gidas para conservar tenso el hilo aun cuando se mueva
más allá de las áreas de contacto estrechas y b) un meca-
nismo simple y eficaz de montaje que sostenga con firmeza.
el hilo en su lugar. La desventaja es que debe rcenhebrarse
cada vez que e l hilo se ensucia o comienza a deshila-
charse.

• Se comienza con un tram o de hilo suficientemente lar-

go para asirlo con seguridad ; por lo general bastan 30 a
45 cm. Se puede enrollar alrededor de los dedos o atar
los extremos entre sí para formar un círculo.
• Se tensa el hilo con firmeza entre el pulgar y el dedo me-
dio (fig. 49-15) o enlre ambos dedos medios y se hace
avanzar con cuidado por cada área de contacto con un
movimien to firme de arriba abajo. No debe forzarse el
hilo más allá del área de con tacto, ya que puede lesionar
la encía in terdental. De hecho, se producen surcos pro-
ximales en la encía si el hilo pas.1 con fuerza por las
áreas de contacto.
• Una vez que el hilo se encuentra por debajo del área de
contacto entre los dientes, hay que rodear con él la su-
perficie proximal de un diente y llevarlo por debajo de
la enefa marginal. Se desplaza con firmeza el hilo a lo
largo del d iente hasta el á rea de contacto y con cuidado
hacia abajo al in terior del surco otra vez; este movi-
miento de arriba abajo se repite mas de una ocasión (6g. Flg. 49 -16. Técnica del hilo dental. Se desliza el hilo por la zona de
contacto de los dientes (en este caso entre 7 y 8), se rodea la super·
49-16). En seguida debe cruza rse sobre la encía in terden- ficie proximal y se remueve la placa mediante vMios movimientos
tal con el hilo y repetir la misma acción en la su perficie aKendentes y deKendentes. Se repite lo mismo en áreas distales
proximal del diente cont iguo. de 8.
 700 I'ARTE 5 • Tmwmi,'lIto (It' /11 t'IIII'(II""I<II1 ¡wri()(IOllt,,1
B Flg. 49-18. El apara to elktrico para hilo dental es más fácil de usar
Flg. 49-17. los portahilos simplifican 1/1 manipulación del hilo dentlll.
A, elemento reutilizCtble par/l hilo que lo enlr/l en tomo de diversos
botones y surcos para /lsegurarlo. 8, los portaMos desechables tienen
hilo preestlrado y son de facil uso, pero el hilo se deshace y rompe,
por lo que h/lcen falta varios tramos para completllr el paso del hilo
en los dientes.
Existell portahilos desechables, que se emplean una sola
vez, con hilo fijo y pueden ser utiJes para algunos sujetos.
Pruebas clínicas de corto plazo sugieren que la reducción
de la placa y la mejoría de los puntajes de la gingivitis son
similares para los pacientes aleccionados en e l uso de por·
lahilos desechables, en comparación con los valores alcan-
zados por los que reciben instrucción en el uso d igital del
hilo (fig. 49-17, B). 17W
Algunos aparatos eléctricos tienen función de hilo den-
tal (fig. 49-18). Tales dispositivos poseen una cerda única
con movimiento circular. Se ha comprobado que el instru-
mento es segu ro y eficaz pero no elimina la placa mejor
que el hilo manuap··...
Se trate de pacientes o de odontólogos, resulta difícil
adquirir el hábito de usar el hilo dental, tanto si se emplea
un aparato como si se pasa el hilo con los dedos. De hecho,
en todas partes se usa poco el hilo. En fecha reciente se
publicó que sólo cerca del 8% de los jóvenes de 12 a 16
años de edad en Gran Bretaña usa hilo dental todos los
días,'O\ un número similar al de otros países."" El análisis de
que el hilo manual. Se introduce la punta en el espacio proximal; la
cerda entra y sale de la punta y hace un movimiento circular cuando
se activa el aparato. La cerda elimina la placa de forma mecánica.
los adolescentes b rit ánicos reveló que había correlación
entre el uso diario del hilo dental y el lavado de manos y
bailo frecuente y visitas recientes al den tista. ' O'i No se dis-
pone de información acerca del establecimiento de hábitos
de uso del hilo p rolongados que comparen los d iferentes
elementos de higiene bucal con la utilización manual de
hilo. No obstante, los elementos complementarios ayudan
a que ciertas personas comiencen a emplear el hilo o posi-
bilitan el uso del hilo si tienen alguna limitación d e su
destreza. Los bcneflcios de la limpieza interproxima l con
hilo dental son indiscutibles. 1...1 manipulación adecuada
del hilo requiere destreza y el refuerzo reiterado.
Aparatos de limpieza interdental
El hilo dental es, probablemente, el complemento más
eficaz de la higiene dental para lim piar nichos gingivales
estrechos ocupados por papilas intactas y bordeadas por
zonas de con tacto ajustadas. Las supe rfl cies radiculares
cóncavas y furcaciones que suelen hallarse en pacienteS
pcriodontales que han sufrido pérdida de inse rción y rece-
sió n significaLivas no se limpian tan a fondo con hilo
denllll solo. Un estudio comparativo de hilo dental y cepi-
llos interdentales usados por personas con e nfermedad
periodontal entre moderada y avanzada reveló que los ce-
pillos interproxi m ales eliminan algo más de placa in -
terproximal. Sin embargo, no SE' observó diferencia en las
reducciones de profundidad al sondeo o índices de hemo-
rragia. Además, los participantes opinaron que era más fá-
cil usar cepillos interdentales que hilo dental. " Por lo

tanto, para la limpieza proxi mal de dientes, cuando el ac-
ceso de los espacios interdentales lo permite, se pueden
recomendar otros complementos de manejo más fá cil y
mayor adaptación a las supe rficie~ radicula res expuestas
largas e irregu lares (fig. 49- 19).111 Es común hallar esta clase
de configuración gingival y exposición radicula r en los
individuos periodontales.
Existe una amplia variedad de elementos auxi liares de
lim pieza interden tal para eliminar residuos blandos de las
superficies dentarias inaccesi bles al cepillo entero y el hilo
den tal (fi g. 49-20). Los más comunes son los cepillos pe-
queños cónicos y cilíndricos, palillos de madera cónicos de
corte transversal circula r o triangular y cepillos de penacho
único. Muchos elementos interdentales se adaptan a un
mango para tener la manipulación conveniente e n torno
de los dientes y zonas posteriores. La investigación clínica
ha revelado que los com pl(,lllentos son eficaces en super-
ficies dentarias vestibulares y linguales, así como en su·
perficies proximales. 6II •u11 <6
Cepillos inte rdentales. Los cepillos interdentales son
cónicos o cilíndricos de cerda montados en un mango (6g.
49·20, e y D), de penacho único (6g. 49.20, E) o cilíndricos
pequeños (tig. 49-20, f). Los cepillos interdentales son en
particula r aptos para la limpieza de superficies dentarias
cóncavas, irregu lares y grandes adyacentes a espacios inter-
dentales amplios.
Téc n ica. Los cepillos interdentales de cualquier estilo se
insertan en los espacios interproximales y se los mueve
hacia delante y atrás entre los dientes con movimientos
cortos. Para tener mayor eficacia en la limpieza es mejor
seleccionar el diámetro de cepillo algo superior al del espa-
do gi ngival por limpiar. Este tamaño permite que las ct!r-
das ejerzan presión sobre ambas superficies proximales y
lim pien las concavidades de las raíces. Los cepillos de pe-
nacho único son muy eficaces en la sllperfide lingua l de
molares y premolares mandibulares, en los que la lengua
suele impedir un cepillado corriente y llega a zonas de
furcació n y zonas ai sladas de recesión profunda .
A B
Ftg. 49-19. Umpiez.t de superlicies dentarias proximitles cóncavas o
IIT~ulares. El hilo dental (A) puede ser menos eficaz que un cepillo
interdental (8) en superlicies radiculares largas con concavidades.
Control dt pIllea /'I/tl pIIcitl/tt' "modol/tlll • CApiTULO 49 701
A B e D E F G
Flg. 49-20. Existe una gran variedad de elementos de limpieza Inter-
proximal: puntas de madera (A y 8), cepillos interproximales (C·F) y
estimuladores con ptlnta de hule (G).
(Juntas d e m adera o hu le. Las puntas de madera se
utilizan con mango o sin él (fig. 49-20, A Y B). Las pun tas
sin mango acceden desde las superficies vestibulares, sobre
todo en zonas anteriores y de premolares. Las puntas de
hule están montadas en mangos o en los extremos de los
cepillos y se las adapta con facilidad a todas las sllperficies
proximales de la boca. Asimismo, están disponibles diver-
sas puntas de plástico, como [as de madera. Tanto las pun-
tas de hule como las de plástIco se lavan y vuelven a usar.
Se las lleva en el bolsIllo o la ca rtera, ventaja atractiva para
cIertos pacientes.
Técn ica. Las puntas de madera triangulares blandas o
sus alternativas de plástico se colocan en el espacio inter-
dental de tal forma que la base del triángulo se apoye sobre
la encía y los lados entren en contacto con las superficies
dentarias proximales (fig. 49-2 1). Entonces se la desplaza
hacia fuera y dentro del espacio, reti rando los depósitos
blandos de los dientes y realizando la estimulación mecá-
nica de la encía papilar. 1...1 desventaja de la punta triangu-
lar es que es muy dura para alcanzar superficies que no
sean las vestibulares de las zonas más anteriores de la
boca.
Las puntas de hule se colocan en los espacios y se utili-
zan con movimiento circular. Se las puede aplicar a los es-
pacios interproximales y otros defectos de la boca y adaptar
con facilidad a las superficies linguales.
Los mondadientes comunes también se pueden usa r
para la limpieza interproxima l. TIenen la ventaja de ser
comunes y están a la mano en muchos hogares. Se Jos
puede colocar en mangos disponibles en el mercado para
llegar mejor a zonas posteriores y linguales o usarlos en su
forma simple (fig. 49-20, B). Una vez montado e n el
mango, se rompe el mondadientes de maneta que sólo
tenga 6 o 7 mm de largo. Se usa su punta para recorrer el
margen gingival y las zonas Interproximales, en sentidos
\'estibular y lingual, en toda la boca. Asimismo, puede re·
moverse placa con los costados, a la manera de una punta
de madera (tig. 49-22, A) o punta del mondadientes (tig.
 02 I)ARTE 5 • r",wmit'IJ/(J lit' /tI r,,(rrllJedml f'I',;u(/uIIII/I
Flg . 49-21 . Punta de madera triangular. Se coloca la punta entre los
dientes con la parte triangular sobre la papila gingival y se desplaza
hacia dentro y fuera. Este elemento es de uso común pero resulta
dificil emplearlo en dientes posteriores y desde la lona lingual de to-
dos los dientes.
49-22, 8). Este dispositivo es en especia l eficaz para limpiar
el margen gingival!'> y dentro de las bolsas periodontales y
furcaciones.
Co n cl us io n es. Ex iste una gran y cambiante variedad de
complementos de limpieza interdenlal para los pacientes.
La experiencia y la preferencia de las personas ayudan a
establffer qué- es lo me jor para cada sujeto en cada caso
particular. Es importante recordar que el cepillado solo no
A B
fl g. 49·22. Mondadientes de madera. A, la punta es un mondadientes de madera partido y ~ostenido en un mango. Se usa para limpiar zonas
subgingivales y llegar a las bolsas periodontales. B, asimismo, la punta se emplea paril limpiar los márgenes 9in9ivale~ de los dientes y llegar
debajo de la encia.
es suficiente para eliminar la placa y que el paciente delx!-
usar algunos elementos interdentaies en forma sistemática
para el conlrol diario de la placa. Por lo general, cuanto
mayor sea el cepillo o elemento que se coloca en el espacio,
tanto mejor limpiará y, como es obvio, el más us.ldo será
el que prefiera el individuo.
El tamal10 y la forma de los espacios interdentales varía
de Illanera considerable. En la figura 49-23 se representan
tres ti pos de espacios interdentales y la dase de limpiador
¡nterden tal que se rffo mienda para cada uno. Como regla
general, cuanto mayor sea el espacio, mayor será el com-
plemenlo requerido. Sin emba rgo, algunos son más difí-
ciles de armar y usar que otros, de manera que la herra-
mienta favorita para una persona puede ser imposible de
usar para otra. Es útil poseer una variedad de complemen-
tos para que operador y paciente dffidan cuá l le viene
mejor y es de uso más fácil. Con frffuencia, los su jetos
nffesitan tres complemen tos p.ua su control de placa sis-
temático: una técnica de cepillado, hilo dental para limpiar
zonas subgingivales y espacios aj ustados y un elemento
interdental para espacios intcrdcntales más amplios y fur-
caciones. La sesión completa de eliminación de placa con
cepillo y complement os interdentales le lleva al pacientc
periodonull unos 30 minutos por día .
MASAJE GINGIVAL
El masaje de la encía con un cepillo dental o un elemento
de limpieza interdental produce engrosamiento epitelial.
aumento de la queratinización y mayor actividad mitótica
en el epitelio y el tejido conectivo. 20 ·a .• " ... La m:lyor quera-
tinlzaci6n se produce en la encía bucal y no en las zonas
más vulnerables al ataque microbiano, el epitelio del surco
y las zonas interdentales donde se halla el col gingiva l.
Nunca se ha demostrado que el engrosamiento epitelial, la
mayor queratinización y la circulación sanguínea brinden
protffclón cont ra microorganismos y otros irritantes loca-
 COII/rol de plum 1'11 el pticielltt periodo"'tll • CAPíTULO 49

A B e

Flg. 49· 23. En p3Cientes con enfermedad periodont,¡¡l, los espilcios interproximales vañan de forma considerable. Por lo general, los espacios
sin recesión gingival se limpian bien con hilo dental (A); los espacios de mayor am pl¡tud con superficies radiculares expuestas requieren el uso
de un cepillo in terpro"imal (8); los cepillos de penacho único limpian con efICiencia los espacios interproximales sin papilas ((J.

[es y que favorezcan la sa lud gingival o sean necesarios
para ello. u Es mucho más probable que [a mejoría de la
salud gingival relativa a la cslim ulación interdental sea el
resultado de la eliminación de la placa y no del masaje
gingiva l. Además, estudios de enjuagues quimioterápicos
que contienen c10rhcxidina revelaron que la salud gingiva l
se mantiene por algunos periodos sin procedimientos me-
cá nicos de higiene bucal. lOz Estos datos destacan la impor-
tancia de IX)fler el acento e n la modificación o la alteración
de la placa y no en la estimulación o el engrosamiento de
la superficie queratinizada en el programa de control de
placa.
Las técnicas de cepillado desti nadas al masaje de la encía
y los com plementos como el estimulador de punta de hule
(fig. 49·2 1, G) elimi nan la placa además de masajear. Es
probable que el efecto de la elimi nación de la placa sea
mucho más relevante para la salud periodontaL
APARATOS DE IRRIGACiÓN BUCAL
Irrigación supragingival
Los irrigadores buca les de uso casero diario por los pacien-
tes operan al dirigir a ¡as superficies dentarias un c horro
constante o pulsátil de agua a alta presión por una boquilla
(véase también cap. 44). Lo más común es que una bomba
incorporada genere la presión (fig. 49-24, A), si bien otros
aparatos se conectan al grifo del agua. Los irrigadores bu·
cales limpian con más eficacia las bacte rias y los desechos
sueltos de la boca que los cepillos dentales y los e njuagues
bucales. En particular son útiles para quitar los desechos no
estructurados de las zonas inaccesibles en torno de los apa-
ratos de ortodoncia y las prótesis fijas. Cuando se emplea n
corno auxiliares del cepillado dental, estos apara tos pueden
tener un efecto favorable sobre la salud periodontal al re·
tardar la acumulación de la placa y el cálrulo--loo,lZS y redu-
cir la inflama ció n y la profundidad de bolsa. ZS.IZS
Se sabe que la irrigación bucal desorganiza y destoxifica
la placa subgingival y puede servi r para llevar an timicrobia-
nos al interior de las bolsas periodontales. lI ' l..as irrigacio-
nes pueden ser supragingivales o subgingivalcs. Por seis
meses, la irrigación supragingival diaria con un anti sépt ico
de dorhexidina diluido produjO reducciones considerables
de la hemorragia y la gingivitis e n com paración con con-
tro les hechos con irrigación de agua y enjuagues de clor-
hexidina. La irrigación con agua sola también redujo la
gingivitis, pero no como la cJorhexidina diluida .~
Técnica. La pun ta de irrigación común de uso do-
méstico es una boquilla de plástico con el extremo doblado
a 90· (fi g. 49-24, B), que se fija a una bomba que emite
corpúsculos pulsátiles de agua a velocidades reguladas por
un disco. El paciente debe dirigir el chorro pulsátil a Irav6
de la papila proximal y sostene rlo ahí de 10 a 15 segundos;
luego se continúa a 10 largo del margen gingival hacia el
siguiente espacio proximal y se repite la misma operación.
Cuando el paciente termina de irrigar todos los espacios
proximales de la dentadura, el reservorio del irrigador debe
estar vacío. El irrigador se utiliza por las superficies vestibu-
lar y lingual. La limpieza se realiza inclinado sobre ellava-
manos del baño, ya que el agua escurre por el brazo del
individuo. Los sujetos con inflamación gingival comien1.an
con menor presión y luego pueden aumentarla cómoda·
mente hasta un valor medio conforme la salud del tej ido
mejora . Algunas personas gustan de usar el apa rato en la
 l'AHTt: s• Tnl/llmil'/I/u dI' /11 "/I/a//Jedad ¡H'rifKloll/a1

A e

e o

flg . 49-24. Irngacion bucal. A, los aparatos más comunes tienen una bomba y un reservorio incorporados. S, puntas de plástico corrientes
usadas diariamente para irngación supraglnglval en el hogar. e, se utih~a una punta de hule blanda para la irrigación subgingival diaria realizada
por el paCiente en su casa D, se emplea una Ccinula para la irrigación subgingival efectuada por el dentista o higienista en el consultorio.

graduación de presión más alta, sin que ello cause daño. La
comodidad de la p('r~oila ó!be ser la guia para fijar la pre-
sión.
Irrigación subgingival
Se ha comprobado que la irrigación subgingival realizada
por el tlmico en el consultorio dental o por el paciente en
el hogar, en e~pt'Clal con suslanclas antimicrobianas, es un
tratamiento de sitio espedfico. Se realiza colocando la
punta irrigadora en la bol'51I periodontal, por 10 menos a
3 mm. Esto se logra mc<liante una punta de hule blando en
el hogar o una cánula en el consultorio dental tfig. 49-24,
e y D) ..... No se ha comprobado que la irrigación realizada
en el consultarlo dental, también denominada ltn-o;1' de la
OO/s(1 IJl'r;OIlontal, corno tratamiento de ocasión unica des-
pués del raspado y alisado radicular mejore la cicatrización
clínica. S{: ha notificado que el lavado de bolsas periodon-
tales no tratadas con fluoruro eSlai'loso retarda la repobla-
ción de bacterias subglnglvalcs, 111 Sin embargo, otros estu-
dios no confirmaron este efecto. Datos de estudios clínicos
sobre el lavado inmediato después del raspado y alisado
radiculares no ser'lalan una mejoría de la cicatrizació n gin-
gival y no dan sustento a su uso para obtener resul tados
terapéu ticos cstables. o1,"2
La irrigación subgingival con un irrigador bucal con
clorhexidina diluida a un tercio, realizada regularmcnte en
el hogar, después del raspado y alisado radiculares, y el
tratamiento por irrigación en el consultorio produjeron
mejoría gingival significativa comparada con los contro-
les. u Estas mejorías documentadas de la sa lud gingival,
junto con otros resultados clínicos positivos,OUJ2 sugieren
que los pacientes pueden y deben practicar la irrigación
subgingival por 10 menos una vez por día en sitios dificiles
como furcaclOl1es y bolsas residuales. Las puntas de irriga-
ción subgingivaJ disponibles en la actualidad desorganizan
la placa hasta la mitad de la profundidad de [as bolsas,
hasta 7 mm, mucho más en dirección apical de lo que llega
el cepillo o el hilo denta1. u
Hoy en día existen dos clases de irrigadores que sirven
para efectuar la irrigación subgi ngival (fig . .J9-24, e y O).
Una es la punta del tipo de la cá nula recomendada para
lIsar en el consultorio y la otra es una punta de hule blando
paTa uso casero. Ambas reducen la presión y el flujo del

chorro pulsátil de agua. Cuando se empleó la cánula para
bolsas más profundas, en simulación de laboratorio, se
comprobó una penetración efectiva de la sustancia irrigada
hasta 70%.7'9 Se observaron resultados similares con puntas
de hule blandas. l4 Estas últimas, diseñadas para irrigar a
baia presión y (luio reducido, se recomiendan para que el
paciente las use en su hoga r.J ¡
Es preciso tomar una precaución. Se ha comprobado
que hay bacteriemia transitoria después de la irrlgadón
con agua en pacientes con periodontitis'lO y sujetos en man-
tenimiento periodontal. lu Pese a ello, también se la identi-
ficó después del cepillado" l y se sabe que se desarrolla en
un número significativo de pacientes después del raspado
SOIO.I.1 Segú n el CO/lt/ejf 011 DmW/11lerapeutjes de la ADA,
también puede haber bactericmia si n procedi mientos den-
tales.u Por tal razón, los odontólogos deben tratar de redu-
cir la inflamación gingival en personas propensas mediante
el uso de cepillos dentales, hilo y enjuagues antisépticos.
La irrigación subgingival en el hogar no es la técnica de
higiene bucal adecuada para individuos que requieren pro-
filaxi s antibiótica antes del tratamiento dental, particular-
mente si hay inflamación ex tensa.tI! La irrigación supragin-
gival usada en combi na ción con el cepillado y otros
complementos de limpieza inte rdental es aceptable y
puede mejorar la salud clínica .
CONTROL DE CARIES EN El PAC IENTE
PERIODONTAl
La caries dental, particularmente la radicular, puede ser un
problema para los pacientes periodontales debido a que
hay pérdida de inserción generada por la enfermedad y las
maniobras terapéuticas perlodontales. Las ca ries radicula-
res se forman por un mecanismo similar a la caries coro-
naria, con ciclos alternados de desmineraHzación y remine--
ralización de las superflcies. H ' El proceso requiere la
fermentación de carbohidra tos que inducen las bacterias
bucales de la placa, lo cual da lugar a la pérdida del mine-
ral de la superficie radicular. Las especies L.actolwcilli y
Streptococci intervienen en la ca ries radicular, de modo si-
mllar a la coronaria .·7 La principal diferencia radica en que
la cantidad de material orgánico en las superficies radicu-
lares es mayor que en el esmalte, de manera que una vez
que la desmineralización ocurre. la matriz o rgánica --en su
mayor parte colágena- queda ex puesta. Por lo tanto, las
enzimas bacterianas continúan la destrucción del material
orgánico y se produce la destrucción de la superficie radi-
cu lar'"
El fluoruro actúa por efectos tópicos para preveni r y re-
vertir la ca ries, sea de esmalte, cemento o dentina. Las
concentraciones bajas de fluoruro tópico inhiben la desmi-
neralización, favorecen la remineralización y suprimen la
adividad enzimática en las bacterias al acidificar las célu-
las.......
Se ha comprobado que la aplicación tópica de fluoruros
previene y revierte caries de la superficie radicular i" vi·
lTO.l ~ Los pacientes adultos se benefician con la prevención
y reversión de las caries radiculares proporcionadas por el
fluoruro tópico de bala concentración que liberan las pas-
Colltrol de plf/C" m el pacie"te perio.'I(J/Itrll • CArfTULO 49
tas dentales u otras aplicaciones tópicas ..oa También se ha
comprobado que el uso de un dentifrlco fluorado que con-
tiene 5000 ppm de OUOTUro revierte las caries radiculares
activas con mayor eficacia que la concentración de fluo-
ruro de I 100 ppm de las pastas comunes. l'
Para proteger y remineralizar las superficies radiculares
y las superficies coronarias expuestas de los dien tes, los
pacientes perlodontales deben utilizar fluoruros tópicos
adecuados en el control de placa diario.
CONTROL QUíMICO DE LA PLACA
La eliminación mecánica de la placa es todavía la técnica
básica empleada para evi tar las enfermedades den tarias y
conserva r la salud bucal. Sin emba rgo, una mejor compren-
sión de la naturaleza infectante de los padecimientos den-
tales revitaliza de modo notable el interés por los métodos
químicos de control de placa .
El CO/lllcil 011 Sci~utific Affairs de la ADA instrumentó un
programa de aceptación de sustancias de control de placa.
Esas sustancias se valoran en estudios clínicos controlados
con placebos de seis meses o más y deben demostrar mu-
cha mejor sa lud gingival comparada con los cont roles.
Hasta la fecha, la ADA ha aceptado dos sustancias para
tratar la gingivitis: soluciones en enjuague bucal de diglu-
conato de cJorhex.idina que se adquieren con receta y un
enjuague bucal de aceites esenciales que se compra sin re-
ceta.
Clo rhexidina
Hasta el momento, la susta ncia que ha suministrado resul-
tados más positivos es la clorhexldina, un diguanido-
hexano con relevantes propiedades antisépticas. Diversas
investigaciones clínicas han confi rmado el hallazgo inicial
de que dos enjuagues diarios con 10 mI de una solución
acuosa de digluconato de clorhexidina al 0.2% casi Inhibie-
ron por completo la producción de la placa dental, el cál-
culo y la gingivitis en un modelo en seres humanos para
gingivitis experimental.') Estudios clínicos de variOs meses
de duración revelaron que la placa disminuye de 4S a 61%
y, más importante aún , la gingivitis de 27 a 67%.M.'1 La
preparación de digluconato de clorhexldina al 0.12% es el
agente más eficaz disponible hoy en día en Estados Unidos
para atenuar la placa y la glngivltls. 1.tQ
El uso de la clorhexidina conlleva efectos secundarios
locales reversibles, en especial manchas pardas de los dien-
tes, la lengua y las restauraciones de si licato y resina,9l así
como la alteración pasajera de la percepción gustativa. ll>< L,.1
clorhexidina posee actividad tóxica sistémica muy baja en
los seres humanos, no produce resistencia reconocible de
microorganismos bucales y no genera al teraciones terat6-
genas. 90 La preparadón con tiene alcohol al 12%, lo que
preocupa a los profesionales y pacientes que saben que el
uso regular del alcohol incrementa el riesgo de cáncer bu-
cofaríngeo. Sin embargo, una revisión extensa de las prue-
bas epidemiológicas que relacIonan preparaciones de en-
juagues que contienen alcohol con cáncer llega a la
conclusión de que los datos existentes no fundam en tan
 PARTE S • Tra/ml//ellto di' la 1'1I(f'nllellml {H'riodolltal
esta vinculación." Sin embargo, no por ello muchos pa-
cientes dejan de expresar su preocupación o simplemente
rechazan consumir alcohol e n cua lquier forma.
Enjuague de aceite esencial
Los enjuagues de acelles esencia les contienen timol. euca-
lipto, mentol y salici lato de metilo. 1 Se los ha evaluado en
Ires estudios a largo plazo y se ha comprobado que hubo
reducciones de placa de 20 a 35% y de gingivitis de 25 a
35%..J\I·~·" Este tipo de enjuague tiene una larga historia de
uso dia rio y seguridad que se remonta a l siglo XIX y mu-
chos pacientes han empleado estos productos por décadas.
Tales agentes también contienen alcohol (hasta 24% segun
la fórmu la) de modo que muchos Individuos y profesio na-
les son renuentes a utilizarlos.
Otros productos
Una preparación q ue contiene triclosán redujo la placa y
gingivitis con cierta eficacia. Está disponible en forma de
pasta y el ingrediente activo tiene mayor eficacia en com-
binación con citrato de cinc o un copolímero de metoxi-
etileno.6'J
Diversos e njuagues del mercado evidenciaron cierta ca-
pacidad de reducir la placa, aunque no se confirmó que
produzcan mejoría de la salud gingiva l a largo plaw. Ellos
son el f1uoruro estaí'l.oso,"-'u cloruro de cetilpiridina (com-
puestos de amo nio cuaternario)'t.'J y sanguinarina."G.'" Las
pruebas sugieren que éstos y otros productos para enj uague
no poseen el potencial antlmicrobia no de cualquiera de los
productos de la c10rhexidina o fó rm ulas de aceites esenda-
les. Asimismo, hay fórmulas de enjuagues sin contenido de
alcohol, que a lgunos pacientes pre fi e ren. Sin emba rgo,
cualq uiera de estos productos es benéfico para las per-
sonas.
Un tipo de sustancia se ha comercializado como enj ua-
gue anterior al cepillado para melorar la efi cacia del cepi-
llado. El ingrediente activo es e l benzoato de sodio. Las
investigaciones que apoya n su eficacia son con tradictorias,
pero hay preponde rancia de pruebas que seña lan que e l
uso del en juague antes del cepillado no es más eficaz q ue
el cepillado so l o. zo.~1
Se ha com probado que el control q uím ico de la placa es
eficaz para la reducció n de la placa y la me jo r cicatrización
de heridas después de la intervenció n pcriodontal .' 2!lI Tanto
la clorhexidina~ como los en juagues de aceites esencialesl.l.l
poseen efectos positivos significativos cuando se los receta
después de Intervenciones quirú rgicas periodontales por
periodos de una a cuatro semanas.
Recomendaciones
El control mecánico de la placa es necesario y no lo reem-
plaza el control químico. Las pastas f1uoradas son parte
esencial del programa de con trol de placa a largo plazo. Los
productos tópicos de f1u o ruro apropiados, tales como en-
juagues y geles de concen traciones mayores, se usan según
se requ ieran para el cont rol de caries. Es probable que la
adición de en juagues a ntim lcrobianos reduzca la gi ngivitis
en pacientes periodon tales.1 Los enjuagues con clorhexi·
dina son sustancias m uy eficaces6'J y pueden usarse para
mejorar e l control de placa durante la fase 1 del trata-
miento, solucionar problemas recurrentes, tratar el control
ineficaz por cualquier razón de la placa, atender ciertas
enfermedades raras de la mucosa bucal y como terapéutica
de intervenciones quirtirgicas perlodontales o bucales. Los
enjuagues de aceites esenciales también son eficaces, pero
en menor grado." Pueden ser convenientes porque poseen
efectos colaterales menores y se expenden sin receta. Las
irrigaciones bucales basadas en soluciones diluidas de sus-
tancias an timicrobianas efectivas mejoran el control diario
de placa realizado por el paciente.~l No hay que desalentar
el uso de otras sustancias como enjuagues cosméticos y
anteriores al cepillado si ejercen efecto en el ind ivid uo,
pero no se los debe usar como susti tutos de medios mecá-
nicos y químicos probados de eliminación de placa. La re-
comendación actIva del uso de todas las sustancias comple-
mentarias se basa en evidencias de eficacia confirmadas por
la investigació n clinica sobre pacientes.
SUSTANCIAS REVELANTES
Las sustancias revclantes son sol uciones o comprimidos
que colo rean los depósitos bacterianos acumu lados sobre
la superficie dentaria, lengua o encía. Son auxiliares exce-
lentes de la higiene bucal porque dan a l paciente una he-
rra mienta de educación y motivación para mejorar la efi·
cacia de las tl!cnicas de control de placa'" (fig. 49-25).
En el comercio están disponibles soluciones y compri-
midos. Las sol ucio nes se aplican a los dientes como con-
centrados con hisopos de a lgodón o se los diluye como
e n juagues. Por lo regular ti ñen intensamen te la placa bac-
teriana, encía, lengua, labios y dedos, así como el lavama-
nos. Los comprimidos se trituran con los dientes y se los
disuelve en la boca por unos segu ndos y se escupen . Se
utilizan en el consultorio para las instrucciones del control
de placa y se consum en según se requieran pa ra e l uso
do méstico y ayudar a pacientes pe riodon tales a valorar la
eficacia de su técnica de higiene bucal.
FRECUENCIA DE ELIMINACiÓN DE PLACA
En el entorno controlado y supervisado de la investigació n
clínica, en el cual personas bien ca pacitadas eli mi nan toda
la placa visible, la sa lud gingiva l se mantiene mediante un
ejercicio estricto con cepillo, hilo y palillos cada 24 a 48
horas .......·' Sin emba rgo, la mayoría de los individuos no
alcanza esta meta. La limpieza promedio d ura menos de
dos minutos cada día y se retira sólo 40% de la placa.-
Varios estudios registraron mejor elimi nació n de placa y
por lo tanto mejor salud pcriodonta l cuando hubo mayor
frecuencia de cepillado hasta dos veces por día." 1U La lim-
pieza de tres o más veces por dla no mejora las lesiones
pcriodontales. Es suficiente con la limpieza una vez por día
con todos los elemen tos necesarios, si se la realiza con co-
rrección . Cuando el control de placa no es el adecuado, un
segu ndo cepil lado es de ayuda.

A B
Flg. 49· 25. Efecto de la sustancia revelante. A. ~in tei'\ir. 8, la placa se observa como una sustancia particulada de color rojo oscuro cuando la
tiñe un colorante revelador. e, la falta de placa se demuestra al volver a tenir los dientes una vez realizada la eliminación mecánica de la placa.
Recomendaciones
Hay que poner énfasis en la eficacia de la eliminación com-
pleta de la placa por lo menos una vez al día en lugar de la
frecuencia del cepillado solo. Sin embargo, la poca eficacia
de la eliminación de la placa se mejora mediante el cepi-
llado efectuado dos vcces al día.
ENSEÑANZA DEL CONTROL DE PLACA
El control de placa tiene dos finalidades importan tes en el
tratamiento periodonta l: reduci r al mín imo la inflamación
gingival y prevenir la recurrencia o el avance de la enfer-
medad periodon tal. La eliminación mecánica diaria de
placa realizada por el paciente, incluido el uso de sustan-
cias antimicroblanas apropiadas, es la única manera prác-
tica de mejorar la higiene bucal a largo plazo. Esto exige
motivación del paciente, educación y enseñanza, con esti-
mulo y refuerzo de lo anterior. En la figura 49-26 se pre-
senta un ejemplo de un registro de control de placa que
permite mediciones y comparaciones reiteradas en el
tiempo.
Motivación para el control de placa eficaz
Es indudable que los hábitos de higiene bucal por medios
me<:ánicos, estén complementados por el control químico
de placa o no, son dccisivos en [a restauración de la salud
de [a enfermedad y su prevención en ooontología. Lo an-
terior es válido para las dos enfermedades bucales mayores,
Corrtrol de placer 1'11 1'1 paci¡'IIIf' /lffiQdalltal • CAPiTULO 4 9
caries dental y enfermedad periodontal.'· Aunque este ca-
pitulo se ha enfocado en el control de placa de pacientes
con enfermedad periodontal, el uso apropiado de produc-
tos fluo rados para promover la remineralización de la su·
perficie den taria y de tener la desmineralización también es
un elemento esencial en el programa de control de placa
de todas las personas. Tales productos se utilizan junl'O con
los im plementos mecán icos y soluciones desi nfec tan tes
apropiados.
Una vez que el paciente y el profesional establecen el
programa adecuado, cambiar y mejorar el comportamiento
de la persona es aú n un desafío de consideración. La moti·
vación de los individuos para que realicen el control de
placa eficaz es uno de los elementos más decisivos y difíci-
les del resultado favorable y duradero del trata miento pe-
riodonta l. Es preciso que el su jeto adquiera hábitos nuevos
de control de placa diario y realice visitas periódicas de
man tenimiento y refuerzo.
El incu m plimiento del paciente de los programas de
higiene bucal indicados y de las visi tas regulares es común
en el ejercicio de la odon tología. PaJa dar sentido a la mag-
nitud del problema con los elementos de con trol de placa,
se ha observado que los pacientes dejan de usar comple-
mentos de higiene interdental en poco tiempo. Heasman y
colaboradores efectuaron el seguimiento de 100 pacien tes
tratados por enfermedad pcriodontal entre mooerada y
avanzada.' : A todos se les había ensenado el uso de un
elemen to de higiene interdental, o más, pero sólo el 20%
usó los complementos hasta seis meses después. De los que
comenzaron con la util ización de tres complementos, un
tercio abandonó toda li m pieza interdental a los seis meses
_ -'oos" PARTE 5 • Tl"ata"'¡/'IIto di' lo I'rlfrrllledad periodolltal
:~:~_O_"_""'_I"'__ ~ _P_~_"_I:_:"_._
_ de placa
Focha _ _ _
_ de placa
Focha_~
Flg. 49· 26. El registro del control de placa es un motivador eftCaZ para los pacientes. Esl<! formil permite la comparación sen<:illa de Io~ registros
de plata respe<:to del tiempo. (Cortesía del decano Charles N. 8ertolami, UCSf SdIooI o/ DMristry. San Francisco, (alif.)
y Jos demás emplearon uno o dos de los complementos. La
si tuación no es mejor cuando se considera la voluntad de
las personas por volver al consultorio. Un estudio de pa-
cientes privados en una clínica dental reveló un cumpli-
miento decepcionante de los mantenimientos periódicos,
el refuerzo a largo plazo y la prevención de la recurrencia
del cuidado periodontal. De I 280 sujetos, la mayoría de
los cuales se sometió a operaciones pcriodontales en varios
sitios después del raspado y alisamlento radicular y ense-
fianza de control de placa intensIvos, el 25% jamás volvió
a los cont roles periódicos. Con regularidad, s610 regresó el
40%. 11$ Wllson publicó que el 67% de los individuos perio-
danta les no cumplió con las visitas periódicas de control
en los 20 afias retrospectivos de un consultorio periodontal
privado. m
No obstante, la motivación de los pacientes para que
adquieran hábitos nuevos y vuelvan a los controles perió-
dicos no es una tarea imposible. Para lograr resultados fa-
vorables, el Individuo debe observar lo siguiente:
l. Una actltud receptiva para comprender los conceptos de
patogenia, tratamiento y prevención de la enfermedad
pcriodontal.
2. Un deseo de cambiar hábitos de vida: necesario para
adquirir un régimen de cont rol de placa favorable, au-
toadministrado y diario.
3. Capacidad de realizar cambios de comportamien to: re-
querido para adaptar la jerarquía de creencias, costum-
bres y valores personales para acomodarlos a los hábitos
nuevos de higiene bucal y regresar a las visitas de mano
tenimiento pcriodontales.
El paciente tiene que comprender qué es la enfermedad
perlodontal, cuáles son sus efectos, su propensión a ella y
cuál es su responsabilidad en la consecución y conserva-
ción de la salud bucal. Es preciso desarrollar habilidades
manuales y aplicarlas con el fin de establecer un régimen
para contro lar la placa . Asimismo, es convenien te entender
los beneficios de poseer una boca limpia. El paciente debe
aprender y adoptar las medidas necesarias pa ra el control
de la placa y acudi.r a los tratamientos periódicos para lo-
grar beneficios de salud a largo plazo. U. De no ser asi, el
puntuadón
_ __
Puntuación
_ _
fracaso ulterior de cualquier programa individual para con-
trolar la placa es inevitable y lleva a la frustración del pro-
fesional y del paciente. Es difícil conseguir cambios en las
costumbres de toda la vida de las personas, pero son esen-
ciales. Este proceso comienza con la educación del indivi-
duo: desarrollo de conductas aceptables del control de
placa y reforzamient o de los cambios positivos de con-
ductas.
Educación
Muchos pacientes estiman que las visitas al consultorio
dental a fin de recibir cuidado periodontaJ eliminan el
proceso patolÓgico. Incumbe al dentista educar e informar
al sujeto para reforzar su responsabilidad en el éxito a largo
plazo del tratamiento y la curación . En la actualidad, el
procedimiento preventivo y terapéutico más importante
del tratamiento periodontal es el cont rol de la placa reali-
zado por el paciente. Es una ventaja contar con una socie-
dad consciente de la salud en relación con la educación del
paciente. La mayoría de los individuos sabe algo acerca de
la gingivitis porque escucha sobre eJla en la televisión o lec
al respecto en revistas. Los pacientes está n deseosos por
dedicar tiempo y gastar dinero con objeto de probar pro-
ductos nuevos como cepillos dentales y enjuagues bucales.
Es preciso individualizar la experiencia educaciona l de
cada paciente según sean la necesidad y el nivel de com-
prensión.
Hay que informar a los pacientes que la valoración pe-
rlócllca y el desbridamiento de los dientes en el consultorio
dental son medidas preventivas üliles contra la recurrencla
de la enfermedad periodontal y sirven para identificar pro-
bables anorma lidades. Estas medIdas funcionan SÓlo si se
combinan con los procedimientos individualizados de hi-
giene bucal llevados a cabo todos los días en casa. En con-
secuencia , el tiempo dedicado en el consultorio a ensenar
al sujeto cómo realizar los procedimientos para con trolar
la placa es un servicio tan valioso como efectuar el raspado
de los dientes. La finalidad de las visitas de mantenimiento
no es remover la placa, porque ésta se forma todos los días.
Algunas veces los pacientes presuponen que las "limpie-
zas" que realizan el odontólogo o la higienista cada cierto

numero de meses son suficientes para la eliminación de la
placa yel control de la enfernledad. Es ne<:esario explicar
que las visitas dentales dos o tres ve<:es al ano no son tan
eficaces como el cuidado dIario de la boca en casa. Esta
información otorga a cada persona la responsabilidad del
cuidado de la salud y el con trol sobre la enfernledad. Sólo
la combinación de las visitas regula res al consu ltorio dental
con un cuidado estricto en casa reduce de modo conside·
rabie a la rgo plazo la gingivitis y la pérdida de soporte de
los tejidos periodontales ...·.. '
Es necesario mostrar al paciente que la enfermedad pe.
riodonlal se manifestó en su propia boca. La placa dental
tei'lida,.Ia hemorragia de la encía inflamada y una sonda
periodontal in sertada e n una bolsa son demost raciones
impresionantes y convincentes acerca de la presencia de
patógenos y síntomas de la afección real. También es de
valor ed ucacional para un su jeto registrar de manera perió·
dica el grado de limpieza y el estado periodontal. l • El indio
viduo y el profesional pueden usar esto como información
de refuerzo sobre el grado de desempei'lo y mejoría. El re·
gist ro del control de la placa y el índice de puntos hema-.
rrágicos son med iciones sim ples y se emplean por lo gene·
ral pa ra reforzar al padente.
Registro del con t rol de placa (índice de O ' Lea·
ry) .111 Se aplica una sustancia revela nte a todas las super·
ficies den tales supragingivales. Luego que el paciente se
enjuaga, se exa mina cada superficie dental (excepto las
oclUSivas) respecto de la presencia o ausencia de depósit os
tenidos en la unión dentogi ngival. en cuatro superficies
por cada diente. De estar presente, se registra la placa mar·
ca ndo el cuadro apropiado en un esquema . Luego de cali·
ficar todos los dientes, se calcula el índice dividiendo la
cantidad de superficies con placa entre el número tota l de
superficies calificadas y en seguida se multiplica por 100 a
fin de obtener un porcentaje de las superficies con placa
presen te. Un objetivo razonable para los pacientes es 10%
o menos de superficies con placa, a menos que siempre
haya placa en las mismas zonas. De ser así, es preciso su-
ministrar instrucciones especiales para mejorar el desem·
peño en esa zona. Es muy difícil lograr un puntaje perfecto
de cero, por 10 que es necesario recompensar a los pacien.
tes si se aproximan a él.
Ciertos índices de placa de uso común no requieren el
teñido de los dientes, como el indlce de placa de Silness y
LOe.U! Se puede considerar que son más convenientes para
uti lizarlos, y quizá mejor aceptados por los pacientes, pero
tienen ciertas desventajas para su educación. La iden tifica·
clón de la placa no es tan rápida y fácil cuando el operador
toma nota en el registro y, puesto que la placa no está ca·
loreada, no se delinea lo suficiente para que el paciente la
vea y la elimine.
índice de los puntos hemorrágicos. QS Sirve para
valorar la encía sangrante alrededor de cada diente. Se se-
para el carrillo y se coloca la sonda periodon tal 1 mm en
el surco o la bolsa, en sentido distal respecto del diente más
posterior del cuadrante. Hay que trasladar la sonda ligera·
mente por el surco hasta la zona interproximal mesial de
la ca ra vestibula r. Debe continuarse a lo largo de todos los
COl/trol elf' placa f'fl rI padf'IIft' pt'riodo/1/¡II • CAl'h'ULO ~9
dientes en el cuadrante desde el punto vestibular. Se espe-
ran 30 segundos y se registra la presencia de hemorragia en
las superficies distal, vestibular y mesia l. Hay que repetir el
procedimiento en áreas llnguopalatinas, registrando sólo la
hemorragia para la superficie lingual di recta, no para las
superficies rnesial o distal. Esto arroja cuatro va lores sepa·
radas para cada diente y no registra las su perficies rnesiales
y distales dos veces. Se repiten los mismos pasos en cada
cuad rante.
Entonces se calcu la el porcentaje del número de super-
ficies sangran tes para obtener la pun tuación del paciente.
Debe d ividirse la cantidad de superficies que sangraron
entre el número total de supe rficies den tales (cuatro por
diente) y convertir el nu mero en porcentaje multiplica ndo
por 100.
Este índice sirve para com probar que la encía sa ngra, no
tanto para reconocer la presencia de la placa. De nueva
cuenta, el objetivo de \()<)(¡ o menos puntos hemorrágicos
es bueno, aunque lo idea l es cero. Si algun os puntos san-
grantes aparecen reiteradamente e.n las mismas zonas, es
preciso reinstruir al paciente respecto del control de la
placa en esas zonas.
Importancia de los índices de placa y hemorra·
gia. Los índices de placa son útiles como indicadores del
cum plimient o del paciente y el resultado de las técn icas de
control de placa diario. Alguna vez se utilizaron como he·
rramie nta educativa para mostrar mejorías de la técnica del
pacien te y brindar refuerzo positivo. Sin embargo, los nive·
les de placa por si mismos no reflejan salud gi ngival o
riesgo de progresión de la enfermedad, aunque la placa
tenga una correlación alta con la presencia de gingivltis. ' OJ
En términos de predecir el logro del control de la inflam a·
clón y la reducción de la probabi lidad de avance de la
anormalidad, la hemorragia sería el mejor indicador. La
hemorragia al sondeo no es la medida más específica ni
más sensible de salud; sin embargo, posee una sólida corre·
lación negativa con la progresión de la enfermedad. SI no
hay hemorragia en un sitio de la boca, lo que refl eja con·
trol de placa y tratamiento adecuados, es poco probable
que el padecimiento periodontal avance. Q
)
Enseñanza y demostración
Si los pacientes reciben ense¡lanza y estímulo reiterados
pueden reducir la incidencia de placa y gingivitis con muo
cha mayor eficacia que con hábitos de higiene bucal au·
toadquiridos .... 1•, No obstante, [a enseña nza de la forma de
limpiar los dientes ha de ser mucho más que una demos·
tración su maria sobre el uso del cepillo dental. Es una tarea
ardua que exige la participación del individuo, la supervl.
sión mjnuciosa con corrección de errores y el refu erzo duo
rante las visitas periódicas hasta que el sujeto demuestre
que ha adquirido la destreza necesaria."']
Un recurso útil para presentar el control de placa al pa.
ciente periodontal incluye varios elementos. En la primera
visita de ensenanza se entrega a la persona un cepillo, un
limpiador interdental y una sustancia ievelante nuevos. Se
le muestra placa. Si no la identifica, al paciente le resulta
difícil ver cantidades pequeñas de placa (fi g. 49·25, A); las
....."1,,0 PARTE 5 • TmtamiFllto de la enfermedad peri(}(lolI/tI/
acumulaciones más abundantes de placa y residuos se ob-
servan como material gris, amarillo o blanco sobre los
dientes, a lo largo del margen gingival y en los espacios
vestibulolinguales. En la actualidad se usa una solución
o comprimidos revelantes para teñir la placa invisible.
Después de un enjuague breve con agua para eliminar el
exceso de colorante y sa!lva coloreada, que puede enmas-
carar la visión de los dien tes, se puede mostrar con claridad
la placa y la película coloreadas al paciente (fig. 49-25, B).
Las restauraciones dentales pulidas no absorben el color,
pero la mucosa bucal y los labios llegan a retenerlo por
varias horas. Conviene cubrir los labios levemente con
vaselina ~mtes de usar el colora nte.
Se lleva a cabo la demostración del cepillado mientras el
paciente lo observa en un espejo de mano. A continuación,
el sujeto repite la operación sobre sus dientes y el instructor
lo ayuda, lo corrige y hace el refuerzo positivo.
Se repite la demostración y la enseñanza con el hilo
dental y los complementos de limpieza interdental según
sean las necesidades del paciente. Se pueden volver a teñir
los dientes para valorar la eficacia de la e(¡minación de
placa, pero incluso después del frotado vigoroso quedan
manchas en las superficies proximales (fig. 49-25, C). Es
posible utilizar videos y folletos educativos para aumentar
la instrucción personalizada, pero no son un sustituto; se
le pueden obsequiar al paciente recordatorios impresos.
Es preciso suministra rle los complementos de higiene
necesarios para comenzar. Hay que a.lentarlo a que limpie
sus dientes por 10 menos una vez por día, con atención
particular en todas las zonas. La tarea doméstica de toda la
dentadura lleva entre cinco y 10 minutos; en casos perio-
dontales complejos esta tarea puede tomar hasta 30 m inu-
tos. E.1 paciente debe reservar un tiempo conveniente para
realizar en forma confiable su tarea diaria.
Las sesiones sucesivas de enseñanza llenen por finalidad
reforzar o modificar instrucciones previas, efectuar el regis-
tro periódico del estado de salud gingival y la cantidad de
placa.
Por lo general, ciertos recursos ayudan a mejorar el cum-
plimiento del paciente, entre ellos los siguientes:
• Estímulo proveniente del profesional
• Demostración de la fo rma en que opera n los elementos
de higiene
• Suministrar muestras
• Señalar los adelantos
• Por lo regula r, practicar el refuerzo positivo" 2
Además, existen recursos que no sirven, por ejemplo los si-
guientes:
• Mostrar insensibilidad hacia las necesidades y la situa-
ción del paciente.
• Enseí\ar a l final de la sesión, cuando el profesional eli-
minó ya la placa o el paciente está fatigado o adolo-
rido.
• No llevar a cabo el refuerzo en sesiones sucesivas.
• Ofrecer al paciente demasiadas herramientas.
• Confiar sólo en la información impresa para realizar la
enseñanza.
Muchas veces, el refuerzo y estímulo se ofrecen al pa-
ciente para modifica r hábitos arraigados, ad optar nuevos y
comprender q ue su control de placa también es importante
para el profesional.
La sensibilidad hacia las necesidades del individuo, la
paciencia por parte del profesional y el refuerw positivo
son los secretos del éxito en la ensei\anza del cont rol de
placa.
RESUMEN
1. Todos los pacientes deben usar regularmente un cepillo
dental, manual o eléctrico, por lo menos una vez al día.
La técnica de cepillado debe llegar al margen gingival de
todas las superficies accesibles y extenderse tan lejos
cuanto sea posible en las superficies proximales.
2. Hay que usar hilo den tal en todos los espacios interden-
tales ocupados por encía . La técnica rodea las superficies
proximales con el hilo y lleva el hilo lo más posible en
dirección subgingival. El hilo se pasa con un portahilo
o con los dedos.
3. Los e lementos complementarios interdentales de hi-
giene bucal como cepillos interproximales, palillos de
madera, puntas de hule o mondadientes se usan en todo
lugar donde el cepillo y el hilo no consigan eliminar la
placa, por ejemplo en largos espacios de troneras y áreas
de furcaciones.
4. Todos los pacientes periodontales deben usar diaria-
mente alguna forma de fluoruro tópico en baja concen-
tración, por lo menos un dentífrico fluorado. Si el sujeto
presenta riesgo de caries o antecedentes de ca ries radi-
culares, debe utilizar enjua&'lles Y geles tópicos.
S. La irrigación subgingival diaria doméstica puede servir
para reduo! la inflamación y man tenim iento en pacien-
tes con bolsas residuales profundas y los que utilizan
aparatos de limpieza in terproxi males. La efectividad de
la irrigación se refuerza con la adición de clorhexid ina
o aceites esenciales a la solución de irrigación.
6. Se pueden prescribir sustancias antimicrobianas quím i-
cas como clorhexidina o enjuagues de aceites esenciales
para desinfectar la boca del paciente y elimi nar la infec-
ción. Se las puede usar en form a indefinida, ya q ue no
se ha recomendado plazo alguno para esos productos.
De hecho, muchos pacientes han empleado enjuagues
de aceites esenciales por ai\os. Las manchas de los dien-
tes y las alteraciones del gusto son efectos secundarios
que limitan el uso de tales productos.
7. El refuerzo d iario de las técnicas de control de placa y
las visitas periódicas al consultorio dental para realizar
el mantenimiento son esenciales para el control ade-
cuado de la placa y el resultado favorable y duradero del
tratamiento.
REFERENCIAS
1. Abraslvity of current den tifrices: Report of the Counctl of
Dental Therapeutlcs. J Am Den! Assoc 1970; 81: 1177.
2. Accepted Dental Therapeutics. ed 3. Chicago. American
Dental Assoclation, 1969~1970.